Adverse Reactions Associated with  Methylene Blue 

Inactivated Fresh Frozen Plasma (MB‐FFP)

Constantina

Politis

Hellenic Coordinating Haemovigilance

Centre (SKAE)

Background 

Pathogen 

inactivation 

is 

expected 

to 

reduce 

the 

risk 

of 

transfusion‐associated 

infections

and 

immunomodulation

disturbances

Pathogen 

reduction 

technologies 

applied 

for 

the 

safety 

of 

therapeutic FFP ‐

•S/D procedure used in plasma pools

•Methylene

Blue and light used in single FFP units

•Intercept Blood System used in single FFP units

•Mirasol

PRT System used in single FFP units

•Octaplas/ OctaplasLG

Background 

Directive 

2002/98/EC 

instructs 

EU 

Member 

States 

to 

make 

use of scientific progress in the 

– Detection– Inactivation– Elimination

The Council of Europe recommends active haemovigilance

and 

post‐marketing 

assessment 

of 

pathogen 

reduced 

products 

of transfusion‐transmissible 

pathogenic agents 

Aim of the study

The 

safety 

and 

quality 

of 

MB‐FFP 

for 

transfusion 

of 

patients 

with 

coagulopathy

with 

or 

without 

bleeding 

and 

other 

clinical 

indications 

for 

plasma 

transfusion, 

over 

a 

period 

of 

10 years in comparison with the use of quarantine FFP

Disease categories•TTP•3rd

degree burns, wounds‐trauma •Massive transfusion•Septicaemia•Cardiovascular disorders•Other

Methods

• Use  of 

the 

Theraflex

MB‐Plasma 

system 

including 

the 

Plasmaflex

for 

leucodepletion

and 

Blueflex

for 

MB 

and 

photoproduct removal

• Use of Quarantine FFP (40% leucoreduced prior to storage)

• Data from 8 Blood Establishments supplying FFP to 13 

large hospitals including 4 university clinics

Type of FFP

Units

Patients 

Theraflex

MB‐FFP

132,325

26,320

Quarantine FFP

314,895

57,718

Total FFP

447,220

84,038

QualityCoagulation changes

Fibrinogen and

Factors V and VIIIStago

Diagnostica

assays

Cytokine concentration

IL‐6, IL‐8

MCSF free and totalBiosource

and Diacel

Elisa testing

Examined in 0.5% of MB‐FFP 

units in the initial years of the 

study

(C.Politis

et al,  Vox

Sang. 

2007;92)

SafetySeroconversion

In patients negative for HIV, 

HCV, HBV 6 months after 

transfusion with MB‐FFP 

(period before NAT)

Adverse  reactions

Non‐infectious

Infectious

Viral, bacterial, other

Parameters examined

AllergicNHFTRTRALITADOther

Results 

Coagulation Factor Activity and  Cytokines Concentrations in FFP following MB inactivation 

(n=88 units)

Parameter Before MB  mean (SD)     After MB mean (SD) Loss (%)

Fibrinogen (mg/dl) 253.5 (47.5) 206.6 (37.4) 18

Factor VII (%) 81.9 (17.1) 63.1 (13.3) 18

Factor  V (%) 116.3 (18.3) 95.5 (19.1) 22

IL‐6 (pg/ml) 2.18 (1.93) 0.73 (0.91) 63.1

IL‐8 (pg/ml) 6.77 (3.87) 4.34 (2.72) 68.5

GMCSF free (pg/ml) 2.14 (1.46) 1.42 (1.11) 65.3

GMCSF total (pg/ml) 0.73 (0.78) 0.4 (0.63) 58.3

C.Politis et al,  Vox Sang. (2007);92;319‐326 

Coagulation Factor Losses

30%

Cytokine Concentrations

58% - 68%Within internationally

accepted range

Clinical use of FFP

MB‐FFP

5.0 units / patient

Quarantine‐FFP

5.5 units / patient

Use of both types of FFP varies considerably among the 13 

hospitals 

reporting 

to 

the 

8 

blood 

establishments 

of 

the 

study

Greece Total Adverse Reactions, 2001‐2011

Adverse Reaction MB‐FFP Quarantine FFP

n Incidence n IncidenceAllergic/Anaphylactic 3* 1:44,108 29 1:10,858NHFTR 0 0:132,325 18 1:17,494TRALI 0 0:132,325 3 1:104,695TACO 0 0:132,325 1 1:314,895TAD 0 0:132,325 2 1:157,447Bacterial 0 0:132,325 6 1:52,482Other 0 0:132,325 1 1:314,895Total  3 1:44,108 60 1:5,248

Difference between MB‐FFP and quarantine FFP p<0.0001*Mild allergic reactions in three patients with TTP, trauma and septicaemia respectively

Greece Total Adverse Reactions by severity, 2001‐2011 

Adverse ReactionMB‐FFP Quarantine FFP

(314,895 units)(132,325 units)Grade 1 Grades 2‐3 Grade 1 Grades 2‐3

Allergic/Anaphylactic 3* 0 21 8

NHFTR 0 0 15 3TRALI 0 0 2 1TACO 0 0 1 0TAD 0 0 1 1Bacterial 0 0 3 3Other 0 0 1 0Total  3 0 44 16Incidence 1:44,108 0:132,325 1:7,157 1:19,681

*all mild (grade 1)

Distribution of Adverse Reactions by Severity

Grade 1 Grade 2-3

Q‐FFP

MB‐FFP

n=44(1:7,157)

n=16(1:19,681)

n=0

Type of FFP

AARs Severity grades Imputability levels

n Incidence 1 2‐3 1 2 3

MB‐FFP 3* 1:44,108 3 0 0 1 2

Quarantine 

FFP 29 1:10,853 21 8 9 12 8

Total  32 1:13,975 24 8 9 13 10

Greece Allergic adverse reactions (AARs), 2001‐2011

Difference p<0.0001*1 in 2005 and 2 in 2009

Safety Parameters

No 

seroconversion 

or 

viral 

ARs 

associated 

with 

either 

type 

of 

FFP arose within this study

Report of HIV transmissionA 

hospital, 

not 

using 

MB‐FFP 

and 

NAT 

for 

blood   screening 

for 

HIV/HCV/HBV, 

reported 

to 

SKAE 

the 

transmission 

of 

HIV 

with 

the 

transfusion 

of 

one 

unit 

of 

whole 

blood 

derived 

quarantine 

FFP in 2005Investigation 

of 

the 

implicated 

donor 

showed 

that 

donation 

took place during the serological window period

Conclusions

• The  incidence 

of 

ARs 

is 

statistically 

significantly 

higher 

in 

quarantine FFP than in MB‐FFP

• Only  three 

mild 

allergic 

ARs 

associated 

with 

transfusion 

of 

MB‐FFP (imputability level 2‐3) were observed 

• High frequencies of allergic and anaphylactic as well as NHFTR  and 

bacterial 

ARs 

were 

observed 

in 

association 

with 

quarantine 

FFP. 

TRALI 

(3 

cases), 

TACO 

(1 

case) 

and 

TAD 

(1 

case) associated with quarantine FFP were also reported

This study demonstrates the safety and quality of MB‐FFP

Next steps 

Future  work 

focusing 

on 

clinical 

endpoints 

and 

cost‐effectiveness  modeling 

of 

risk 

assessment 

for 

emerging infections should be done in compliance  with 

the 

recommendations 

of 

the 

Council 

of 

Europe

Sources of European haemovigilance data

• Greece• France, the Agence Française de Sécurité

Sanitaire des 

Produits de Santé

(Afssaps)

• Austria, the Central Institute for Blood Transfusion,  University Clinic Innsbruck

• United Kingdom, (SHOT) 2007‐2010 Annual Reports

• Spain, the Centro de Transfusión de Galicia (CTG) and the  Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana

• Belgium, the Agence Fédérale des Médicaments et des 

Produits de Santé

(AFMPS)

European haemovigilance dataCountry

Number of 

units 

transfused

YEARTOTAL

2007 2008 2009 2010Greece n 12,616 33,522 33,610 29,413 109,161

% of total 1.1% 2.8% 2.8% 2.5% 9.75%France n 0 58,725 204,812 246,452 509,989

% of total 0.0% 4.9% 17.2% 20.7% 45.58%Austria n 0 0 2,962 4,592 7,554

% of total 0.0% 0.0% 0.2% 0.4% 0.67%UK n 9,228 19,860 18,408 14,268 61,764

% of total 0.8% 1.7% 1.5% 1.2% 5.52%Spain n 37,500 39,062 41,075 36,721 154,358

% of total 3.2% 3.3% 3.5% 3.1% 13.8%Belgium n 83,419 88,953 84,625 90,099 347,096

% of total 7.0 7.5 7.1 7.6 31.2%TOTAL n 142,763 240,122 385,492 421,545 1,189,922

% of total 12.0 20.2 32.4 35.4 100.0

Global distribution of  Severity Grade 2 ‐

4 

AARs by country 

Greece France Austria UK Spain BelgiumAARs 0 64 0 4 4 10/10,000 by country 0.0 1.25 0.0 0.65 0.26 0.29No AARs 109,161 509,925 7,554 61,760 154,354 347,086Total 109,161 509,989 7,554 61,764 154,358 347,096

Comparing the rates in the different countries (association 

Fisher’s exact test with the Bonferroni’s correction of the α‐

error, the comparisons are considered significant at the limit 

of 0.003), the rate of AAR is significantly higher in France 

than in Greece, Spain and Belgium (p < 0.05). No other 

differences between countries were found.

Greece France Austria UK Spain BelgiumAAR 0 15 0 1 4 0/10,000 by 

country

0.0 0.29 0.0 0.19 0.34 0.0

No Grade 2 AAR 96,545 509,974 7,554 52,535 116,854 263,677Total 96,545 509,989 7,554 52,536 116,858 263,677

Comparing the rates in the different countries (association 

Fisher’s exact test), the rates of Grade 2 AAR were not 

significantly different between countries.  

Global distribution of Grade 2 AAR by  country 

Greece France Austria UK Spain BelgiumAAR 0 49 0 3 0 6/10,000 by country 0.0 0.96 0.0 0.57 0.0 0.23No Grade 3‐4 AAR 96,545 509,940 7,554 52,533 116,858 263,671Total 96,545 509,989 7,554 52,536 116,858 263,677

Comparing the Grade 3‐4 AAR rates in the different countries 

(association 

Fisher’s 

exact 

test 

with 

the 

Bonferroni’s 

correction 

of 

the  α‐error, 

the 

comparisons 

are 

considered 

significant at the limit of 0.003), the rate of Grade 3‐4 AAR is 

significantly lower in Greece, Spain and Belgium compared to 

France 

(p 

< 

0.05). 

No 

other 

differences 

between 

countries 

were found.

Global distribution of Grade 3 to 4 AAR  by country 

• The incidence of AARs is significantly higher with Quarantine plasma compared to MB‐FFP in Greece

• In  contrast 

to 

France 

based 

on 

their 

respective 

haemovigilance data in Belgium, Greece,  UK, 

Spain 

and  Austria 

no 

unusual 

allergic 

event 

rates 

have 

been  observed 

leading 

to 

continuous 

usage 

of 

MB 

plasma

Overall conclusion

Thank you 

Nikos Beloyiannis - Idealist Greek partisan, victim of the civil warHungarian Village named after “The man with the red carnation”