ADULTES ADHS UND SUCHT - und... · ADULTES ADHS UND SUCHT ... ÆKomorbidität ADHS und Sucht: Moderate

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  • ADULTES ADHS UND SUCHT

    Priv.-Doz. Dr. med. Monika Ridinger Johann Fachrztin Psychiatrie und Psychotherapie FMH Systemische Einzel-, Paar- und Familientherapie Suchtmedizin Lehrdozentin Universitt Regensburg

  • berblick ber ADHS Diagnose Komorbiditt Sucht Pharmakotherapie Therapieoptionen Psychotherapeutische Anstze

    Inhalt

  • Prvalenz Kindesalter: 2 (ICD-10) 7% (DSM-IV): Metaanalyse: ca. 5.3% (Polanczyk et al., 2007)

    Persistenz: (Barkley, 1997; Wilens, 2006; Faraone et al., 2006) In bis zu 80% bei Adoleszenten In bis zu 60% bei Erwachsenen

    Prvalenz Erwachsene (Simon et al., 2009): 2,5-3.5% Deutschland 3.1% (Fayyad et al., 2007) 4.7% (DeZwaan et al., 2011) USA 4.4%-5.2% (Kessler et al., 2006; Fayyad et al., 2007) Niederlande 1.0-2.5% (Kooij et al., 2005)

    Bis 90% komorbide Strungen (Wilens et al., 2002; Edel et al., 2003; Biederman et al., 2004; Fallgatter et al., 2009) Achse-I-Strungen + ADS: 46% (National Comorbidity

    Survey Replication (NCS-R) (Kessler et al., 2005)

    Epidemiologie ADHS

  • Aufmerksamkeits-strung (6/9)

    Hyperaktivitt (6/9) Impulsivitt Affektive Labilitt Desorganisation

    Planung, Organisation, zielorientiertes Verhalten

    Problemlsung

    Symptome 6./7. Lebensjahr

    Symptomatik in mindestens 2 Umgebungen

    Erhebliche Beeintrchtigungen in Schule, Beruf, Familie, soziales Umfeld

    Keine Rckfhrung auf andere psychiatrische Strung

    Barkley, 1997; Barkley, 1998; Brown, 2000; Jakob et al., 2006; Volkow et al., 2007

    Funktional Hohes

    Aktivitts- niveau

    Begeisterungs- fhigkeit

    Kreativitt Spontaneitt

    Symptome des ADHS

  • Gehirnfunktionen

    Hirnstamm Formatio reticularis Wachheit, Aufmerksamkeit Schlaf, Muskeltonus Noradrenalin

    Stressanflligkeit Serotonin

    Erwartungshaltung Lernen, Erinnern

    Mittelhirn Ventrales Tegmentum, Subst. nigra Verbindungen zu Basalganglien (Gl. Pallidus, Nc. Accumbens) Amygdala Belohnungssystem Dopamin

    Frustrationstoleranz motorische Kontrolle

    Acetylcholin Gedchtnis Emotionssteuerung

    Frontostriataler Loop Kortex, Basalganglien, ventraler Thalamus

    Exekutivfunktionen Dopamin Frontale Aktivierung Prsenz Serotonin (Zenmeditation, Yu et al., 2011)

    Innere Stabilitt Strukturierung (zwanghafte Anteile)

    Thalamus Sensorische Impulse gehen ein, werden gefiltert Kortex Zentrale Steuerstelle Noradrenalin

    Aufmerksamkeit, Priorisierung

    http://www.google.ch/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=yEjtBIGnoDgF0M&tbnid=Ii3qHdX9cZ9tUM:&ved=0CAgQjRwwAA&url=http://www.adhd-brain.com/&ei=8rWMUq_RJYTX7AbP9IGwCA&psig=AFQjCNHGSJ74x0aMBi4LoPdnQw7VO9IkVw&ust=1385039730674331

  • Strungsmodelle I Bedrfnisse werden nicht aufgeschoben (Sagvolden et al., 2005)

    Hyperaktiv/impulsiver, gemischter Typ Dopaminvermittelt (emotionale Steuerung)

    Schnellere Verstrkung eines Reizes (Was gefllt, macht man fters, lnger) Geringere Lschung von verstrktem Verhalten (Was gefllt, wird nicht unterdrckt)

    Hyperaktivitt, Impulsivitt, mangelnde Reaktionsunterdrckung, niedrige Frustrationstoleranz oder direkte usserung der emotionalen Befindlichkeit

    Impulse werden nicht gefiltert (Barkley, 1997) Frontostriataler Loop (Reflexhaftes Verhalten) und Thalamus (Bewertung)

    (Kroptov, 2009) Noradrenalin-, Dopaminvermittelt

    Defizitre Hemmung von Reaktionen, die nicht zu momentanen Aufgaben gehren (Entscheidung, was wichtig und richtig und im Moment gerade dran ist, wird nicht

    nach aussen delegiert; Frage: Wem bringt es was? wird nicht gestellt, sondern Ist es im Moment spannend und interessant?) Zielorientierte Reaktionen Durchhaltevermgen (Ist gegeben, wenn es als interessant bewertet wird) Komplexe Reaktionen Strung Wiederaufnahme einer Aufgabe nach Unterbrechung

  • Strungsmodelle II Motivation (Castellanos et al., 2009)

    Unteraktivierung des Kortex, Verbindung zum Limb. System Serotoninvermittelt

    Negative Emotionen (traurig, pessimistisch, etc.) Einschrnkung von zielorientiertem Handeln Abwgung, was richtig und was falsch ist Steuerung von Handlungsanweisungen

    Defizite im Arbeitsgedchtnis (Klingberg et al., 2002; McNab et al., 2009) Frontostriataler Loop Dopaminvermittelt Defizite im Rechnen, Sprachverstndnis Durch Training erhhte sich die Dichte der Dopamin-D1-

    Rezeptoren

  • A

    B A

    B: 40 %

    Diagnostik ADHS im Erwachsenenalter (Leitlinie: Ebert et al., 2003; Kooij et al., 2010)

    Achse-I Diagnostik nach ICD-10/DSM-IV (nach Abschluss der Entzugsbehandlung bei Sucht)

    Psychopathologischer Befund Anamnestisch erfassbare Symptome und Syndrome Verlauf der Symptomatik Testpsychologie, Fragebgen (WURS, CAARS, ADHS-SB, -

    DC, Exekutivfunktionen, etc.) Fremdanamnese, wenn mglich

    Beeintrchtigungen Schule, Arbeit, Familie, soziale Beziehungen, Freizeitverhalten

    Fam. Belastung: ADHS, Tics, Teilleistungsstrungen, affekt. Erkrankungen, Angst-, Persnlichkeitsstrungen

    Psych. Komorbiditten, Ausschluss organischer psychischer Strungen (insbes. Anfallsleiden, Schilddrsenfktsstrungen, SHT)

    Medikation, insbes. Antihistaminika, Theophyllin, Sympathomimetika, Kortikosteroide, Schilddrsenhormone

  • Verlauf des ADHS

    Lebensalter

    ADHS Symptomatik

    50% CD ASPD

    50% Lernstrungen Schule, Beruf

    60% Persnlichkeitsstrung

    35% Affektive Strungen

    25% Sucht; Angststrungen (VanEmmerik et al., 2012)

    Delinquenz

  • ZUSAMMENHNGE MIT SUCHT

  • Alkohol- abhngigkeit

    ADHS

    32% Clure et al., 1999; N=136; Kokain/Alkohol 36,8% Schubiner et al., 2000; N=117;retrosp. 42,5% Krause et al., 2002; N=153 20% Johann et al., 2003; N=314 23% Ohlmeier et al., 2005; 2008; N=91

    Sucht und ADHS

    15 35%Carroll & Rounsa-ville, 1993; Clure et al., 1999; Levin et al., 1998; 2004; Soler et al., 2004

    Kokain-abhngigkeit

    Opiat-abhngigkeit

    ~ 35%Knig, Johann, et al., 2007

  • PD Dr. med. M. Ridinger

    A

    B A

    B: 40 %

    7,9

    5,22

    7,5

    5,8

    2,4

    1,9

    6,3

    1,34

    3

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

    Biederman et al., 1997

    Molina et al., 2003

    Biederman et al., 1999

    Biederman et al., 1999

    Molina et al., 2003

    Biederman et al., 1995

    Biederman et al., 1999

    Molina et al., 2003

    Katusic et al., 2003ADHS Substanz- abhngigkeit

    Odds ratio

    1,5 - 3

    ADHS Kokainabhngigkeit

    ADHS Alkoholabhngigkeit

    2 - 4

    7,5

    ADHS + CD Substanzabhngigkeit

  • Genetische Prdisposition Gemeinsame genetische Endstrecke (Coolidge et al., 2000) Selbstmedikation Aktivierung des Belohnungssystems Risikofaktoren, z.B. frher Beginn, hohe Konsummengen durch ADHS Gateway Effekt?

    Erhhtes Risiko durch zustzliche psychiatrische Komorbiditten (z.B. CD), Umfeldeinflsse, die Sucht begnstigen

    Grant et al., 2001; Mulder et al., 2002; Hingson et al., 2006; Biederman et al., 2006; Sartor et al., 2007; McQuown et al., 2007; Ohlmeier et al., 2008

    Komorbidittsentwicklung

  • Faraone et al., 2004; Faraone et al., 2005

    Zwillingsstudien Compton et al., 2007 Australia N=5899 Heath et al., 1997 USA (Virginia) N=9529 Prescott et al., 1999

    64%

    51-56% 55-66%

    ADHS

    Alkoholabhngigkeit

    Her

    itabi

    litt

    Gemeinsame genetische End-strecke? ADHS Alkoholismus

  • DA DA

    DAT erhht Dopamin-

    Verfgbarkeit reduziert

    DA DA

    Selbstmedikation

  • Alkoholabhngigkeit und ADHS

    Allgemeine Charakteristika Werte Untersuchte Patienten 602 DSM IV 3; primre Alkoholabhngigkeit (Schuckit, 1985); keine weitere Substanzabhngigkeit (Ausnahme: Nikotin), keine andere Achse-I-Strung

    Alter, Jahre

    43.3 9.1

    Geschlecht (M/F) 472 / 130

    ADHS Charakteristika Life-Time ADHS 115

    Johann et al., 2003; Wodarz, Johann et al., 2004; Lange, Johann et al., 2005; Johann et al., 2006; Ridinger et al., in Vorbereitung

  • 10

    15

    20

    25

    30

    35

    40

    45

    ADHS(+)ADHS(-)

    Alte

    rVerlaufsparameter

    *p0.05 **p

  • ASPD Justiz Suizidged. Suizidal0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    35

    40

    45

    50

    55

    60

    ADHS(+)ADHS(-)

    %

    Koinzidenzen: Antisoziale Persnlichkeit, Delinquenz, Suizidalitt

    Johann et al., 2003; Johann et al., 2004; Johann et al., 2007 *p0.05 **p

  • 1 Jahr 2 Jahre50

    55

    60

    65

    70

    75

    80

    85

    90ADHS(+)ADHS(-)

    %

    Katamnesen Gesamt N=437 1-Jahr N=283 (64.8%); 2-Jahre N=238 (53.7%)

    *p0.05 **p

  • THERAPEUTISCHE ANSTZE

  • Multimodaler Therapieansatz = Medikation plus Psychotherapie

    Pharmakotherapie allein bessert in ca. 50% ADH-Symptomatik (Wilens et al., 2000; Prince, 2006)

    PT zur Besserung von

    Zeitmanagement Organisation/Priorisierung Planung Selbstwert

    Multimodaler Behandlungsansatz

  • A

    B A

    Erhhung des im Gehirn verfgbaren Dopamins (NA)

    Methylphenidat seit 1944, Kinder < 6 Jahre nur mit strenger Indikations- Ritalin stellung (DL-Enantiomer), Titrationsmethode: 2,5 30 mg (und hher), Wirkungseintritt nach 15-30 Min., Dauer 3-5 Std. Retardiertes MPH Equasym retard , Medikinet ret. , Ritalin SR , Ritalin LA , Concerta Transdermales Daytrana , seit 06/2006 in USA zugelassen, fr 9 Std. Pflaster getragen, Wirkdauer bis 12 Std.