ADQUISICIONSISTEMAS DE - sefh.es · (250 mg IM, 250 mg IV, 500 mg IM, 500 mg IV, 1 g IM, 1 g IV, 2 g IV) ... prende desde aspectos generales de microeconomía y teoría económica

ENTORNO Y PROTAGONISTAS DEL MERCADO FARMACÉUTICO

DirecciónM.ª Cinta Gamundi Planas

AutorJosé M. Alonso Herreros

CP-G

NA-15

CP-G

NA-15

S I S T EMAS DEADQUIS IC ION

INTERIOR CONTRAPORTADA 23/1/04 08:36 Pagina 1

Compuesta

C M Y CM MY CY CMY K

ACICLOVIR Combino Pharm EFG(250 mg IV)

ACICLOVIR Combino Pharm EFG(800 mg)

ACICLOVIR Combino Pharm EFG(5% crema)

AMIKACINA Combino Pharm EFG(125 mg/ml, 250 mg/ml)

AMOXICILINA-ÁC. CLAVULÁNICOCombino Pharm EFG(1 g/200 mg, 2 g/200 mg, 500/50 mg)

CEFONICID Combino Pharm EFG(500 mg IM, 500 mg IV, 1 g IM, 1 g IV)

CEFTRIAXONA Combino Pharm EFG(250 mg IM, 250 mg IV, 500 mg IM,500 mg IV, 1 g IM, 1 g IV, 2 g IV)

CEFOTAXIMA Combino Pharm EFG(250 mg, 500 mg, 1 g IM, IV, 2 g IV)

CEFUROXIMA Combino Pharm EFG(750 mg, 1500 mg)

CLINDAMICINA Combino Pharm EFG(150 mg/ml)

DOXAZOSINA Combino Pharm EFG(2 mg, 4 mg)

FLUMAZENILO Combino Pharm EFG(0,5 mg/5 ml, 1 mg/10 ml)

FLUOXETINA Combino Pharm EFG(20 mg)

GABAPENTINA Combino Pharm EFG(300 mg, 400 mg)

LOVASTATINA Combino Pharm EFG(20 mg, 40 mg)

MIDAZOLAM Combino Pharm EFG(1 mg/ml, 5 mg/ml)

SOMATOSTATINA Combino Pharm EFG(0,25 mg, 3 mg)

VANCOMICINA Combino Pharm EFG(500 mg, 1 g)

ZIDOVUDINA Combino Pharm EFG(100 mg, 250 mg, 300 mg)

ZIDOVUDINA Combino Pharm EFG(50,0 mg/5 ml Solución Oral

ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS EFGDE TODA CONFIANZA

www.combino-pharm.es

NUESTROS PRINCIPIOS

adquisiciónJosé M. Alonso HerrerosHospital General Universitario de Murcia

Entorno y protagonistas del mercado farmacéutico

sistemas de

SISTEMA DE ADQUISICION (3C) 23/1/04 08:20 Página 111

© 2004 Ediciones Mayo, S.A.Reservados todos los derechos. No se puede reproducir ninguna parte de esta publicación,ni almacenarla en cualquier sistema recuperable, ni transmitirla por ningún medio electrónico, mecánico, fotocopiado, en discos, ni de cualquier otra forma de transmisión de información, sin la previa autorización porescrito del titular del copyright.Depósito legal: B-2.849-04Impreso por Press Line

AGRADECIMIENTOSLos sistemas de compras en farmacia hospitalaria constituyen un tema amplio, que com-prende desde aspectos generales de microeconomía y teoría económica (ley de la ofertay la demanda, normas de funcionamiento de los mercados, etc.) a aspectos legales (Leyde Contratos de las Administraciones Públicas, Ley del Medicamento, leyes autonómicasde ordenación farmacéutica, etc.), pasando por las particularidades propias de los mer-cados farmacéutico y hospitalario. Por ello debemos agradecer a la SEFH y a los respon-sables de esta serie de monografías, la confianza depositada en nosotros para hacer un re-sumen de todos estos temas, así como por considerar que la experiencia del HospitalGeneral Universitario de Murcia y de sus centros asociados (Hospital Los Arcos, HospitalRomán Alberca, Residencia Luis Valenciano, CAD, CSM, etc.) merece la atención de losrestantes miembros de la SEFH.

También debemos agradecer la confianza que han depositado en nosotros los responsablesde estos centros, y hasta las críticas que nos han hecho, ya que nos han permitido mejorar.

Por supuesto que no podemos olvidarnos de los demás farmacéuticos implicados (Dra.M.D. Azorín, Dr. J.J. Franco, y Dra. M. del Pozo), ni del personal auxiliar y administrativoque permiten que, día a día, podamos realizar con eficiencia nuestro trabajo.

Por último, debemos citar a los profesionales que, desde distintas áreas, han leído y cri-ticado nuestro trabajo. Sus comentarios y sugerencias han mejorado, sin duda, la cali-dad de esta monografía:

• Capitán Jurídico Dña. María Victoria García. (Asesoría Jurídica MACEN).• Don Adolfo G. De Tiedra. MBA-IESE. Gerente Tarbis SL (Compañía de Genéricos del

Grupo Ferrer Internacional).• Doctora Mª Amelia de la Rubia. Coordinadora Área Farmacéutica. Hospital Universi-

tario Virgen de la Arrixaca. Murcia.• Doctora Mª Dolores Azorín. Jefe Unidad Técnica de Farmacia Hospitalaria. Hospital

Los Arcos. Santiago de la Ribera.• Doctor José Ramón del Prado Llergo. Jefe de Servicio del Hospital Reina Sofía. Córdoba.• Doctor Francisco Javier Bautista. Jefe de Servicio de Farmacia de los Hospitales Vir-

gen de Rocío. Sevilla.• Doctor Vicente Fernández Gómez. Jefe de Servicio de Farmacia. Clínica Nuestra Se-

ñora de Belén. ASISA. Murcia.


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LAS LEYES BÁSICAS DEL MERCADOComo es bien sabido, en el mundo occi-dental está implantado el modelo econó-mico capitalista y la economía de merca-do. En este modelo, el objetivo de lasempresas es obtener beneficios económi-cos de sus actividades.

El caso más favorable para una empre-sa sería sacar al mercado un producto oservicio novedoso, y del que hubiese grandemanda. Inicialmente no tendría compe-tencia en el sector, y para cualquier otraempresa, desarrollar un producto similar lecostaría un cierto tiempo, en que la pri-mera podría ocupar una posición predomi-nante en el mercado, que dificultase la en-trada de cualquier competidor.

En este caso tan favorable para la em-presa, ¿cómo fijaría el precio de su pro-ducto?

Situar un producto en el mercado tieneunos costes para la empresa, y debe gene-rar unos beneficios para que esa actividadsea rentable y atractiva para el inversor.Así que, de forma sencilla, el precio que uncliente tendría que pagar por un producto,vendría dado por la siguiente fórmula:

P = I+F+P+L+B (1)Donde:

P = precio, suponiendo que no hay pro-blemas de demora de pago, o queesta demora es igual para todos losclientes y para todos los proveedo-res.

I = coste de la investigación y desarrolloimputable al producto

F = coste de fabricación del productoP = coste de la promoción imputable al

productoL = coste de logística (gestión pedidos,

transporte, embalajes, acondiciona-miento, etc.)

B = beneficio

Dicha fórmula se complica si considera-mos que los tres primeros sumandos sonvariables en función de las unidades fa-bricadas, y que los costes de logística pue-den variar en función de las unidades ad-quiridas por un comprador. Es evidenteque una gran instalación industrial no pue-de fabricar lotes pequeños de productos.El precio unitario de cada uno de ellos se-ría altísimo y el beneficio generado dismi-nuiría. Paralelamente, unas pequeñas ins-talaciones tampoco podrían fabricar ocomercializar grandes lotes de materiales,o productos de elevado nivel tecnológico.

SISTEMAS DE ADQUISICIÓNENTORNO Y PROTAGONISTAS DEL MERCADO FARMACÉUTICO

José M. Alonso HerrerosHospital General Universitario de Murcia


Esto hace que cada empresa tenga lo quese denomina curva de beneficios en fun-ción de la producción1 (figura 1).

También hay que tener en cuenta que elbeneficio de la empresa puede variar enfunción de las condiciones del mercado (de-manda, competencia, ciclos de recesión oexpansión económica, etc).

Efectivamente, un producto puede ser no-vedoso y de alta calidad, pero si no satisfa-ce las necesidades del mercado, si no tienedemanda, difícilmente se venderá y genera-rá beneficios al fabricante. Por ello, siguien-do la conocida ley de la oferta y la deman-da, la única posibilidad que tendría elfabricante en esta situación sería bajar pre-cios para facilitar el consumo de su produc-to. Si, por el contrario, el producto tiene unaalta demanda el fabricante podrá subir pre-cios puesto que siempre habrá compradoresdispuestos a pagar. De forma similar, si apa-recen nuevos competidores ofreciendo unproducto similar (aumento de la oferta) losprecios tenderán a bajar, ya que siempre ha-brá alguna empresa dispuesta a reducir pre-cios para tomar cuota de mercado y recupe-rar la inversión realizada.

Por ello, uno de los objetivos de las em-presas es obtener productos o servicios úni-

cos, sin competencia, de tal forma que elconsumidor no tenga posibilidad de elec-ción, y por tanto no pueda influir en el preciofinal del producto. Para ello, básicamente,las empresas tienen tres estrategias:

a) Desarrollar productos y servicios no-vedosos a partir del I+D+I (investiga-ción, desarrollo e innovación)

b) Crear una imagen de marca por me-dio de la publicidad y diversas herra-mientas de márqueting que, a ojosdel consumidor, diferencie sus pro-ductos.

c) Lograr una posición dominante en elmercado, sin competencia de otrasempresas que pudieran ofrecer a losconsumidores productos y serviciossimilares a precios menores.

Si en un determinado sector una em-presa, o grupo de empresas, lograse alcan-zar una posición totalmente dominante,es muy posible que implantase una políti-ca de precios abusivos que podría afectarincluso a otras áreas de la actividad econó-mica. Por otro lado, es muy posible queimpidiese por distintos mecanismos la in-troducción de productos nuevos, de otrasempresas, que pudieran hacer peligrar suposición dominante y sus beneficios eco-nómicos.

Por todo ello, en todo el mundo occi-dental existen unas leyes y organismosdestinados a garantizar la competencia,es decir, a garantizar tanto la libertad deelección del consumidor a la hora de ad-quirir bienes y servicios, como la posibi-lidad de que las nuevas empresas quesurjan puedan introducir sus productosen el mercado. La frecuencia con quesaltan a los medios de comunicación lasnoticias sobre denuncias por competen-cia desleal, o prácticas monopolísticas,en diversos sectores puede ser represen-

SISTEMAS DE ADQUISICIÓN

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Costeunitario

CM2CM1

BeneficioB2

B1

Unidades deproducto

Unidades deproducto

X2X1

CMg

Figura 1. Curva de beneficios


tativa de la importancia que concedenlos diversos agentes económicos a estetema.

Por ello, podríamos decir que el preciode un producto está determinado por lacompetencia que tenga, aunque evidente-mente existe un límite inferior dado por loscuatro primeros sumandos de la fórmula 1(y eso si todas las empresas implicadas enel proceso de comercialización renunciasena sus beneficios). Con estos antecedentespodríamos encontrarnos varias posibilida-des:

a) La empresa con menores costes ofertamenores precios y acaba dominandoel mercado. Si al cabo de cierto tiem-po consigue que sus competidores de-saparezcan, podría volver a subir losprecios. Si los precios de mercado seelevan, el mercado volverá a ser inte-resante para otros competidores, quepara introducirse en el mercado ofer-tarán precios mejores, reestableciendola competencia hasta que el precio demercado vuelva a situarse en un puntode equilibrio que satisfaga a todas lasempresas competidoras.

b) Varias empresas coexisten con unosprecios similares, bien porque tienencostes de producción y distribuciónsimilares, o porque alguna de ellasacepta trabajar con unos márgenesde beneficios menores para permane-cer en el mercado.

c) Una nueva empresa penetra en elmercado. Para ello debe presentarunos precios competitivos. Si lasempresas que ya están en el merca-do desean mantener su cuota debe-rán mejorar sus precios. Las que nolo hagan, acabarán perdiendo susventas y desapareciendo. El resulta-do final será un nuevo punto deequilibrio previsiblemente más bajo

que el anterior, al haber un númerode proveedores mayor.

Por supuesto, es posible que se den ca-sos extremos que aparentemente no cum-plan la ley de la oferta y la demanda. Unode ellos podría ser la formación de un trusto asociación entre empresas para modifi-car los precios (evidentemente, al alza) delmercado. Otra posibilidad es la de la em-presa que, por hacerse con un mercado,vende sus productos por debajo de los pre-cios de coste, no sólo renunciando a sumargen de beneficios, sino incluso asu-miendo pérdidas. Esta técnica, denomina-da «dumping comercial», se realiza paraque los competidores abandonen el merca-do y, a partir de ese momento, comenzar elascenso de los precios, el aumento de losmárgenes y la recuperación del capital per-dido por las ventas. Ambas situaciones es-tán perseguidas y penadas en práctica-mente todos los países occidentales.

TEORÍA DEL JUEGO. IMPLICACIONES ENLAS RELACIONES ECONÓMICASLo que se ha venido en llamar «Teoría delJuego»2 fue inicialmente propuesta porNash y desarrollada posteriormente por,entre otros, Selten y Harsanyi. Aunque laspropuestas iniciales son bastante senci-llas e intuitivas, los modelos matemáticosque se utilizan para aplicarlas en distintascircunstancias son extremadamente com-plejos. Tanto que, por su desarrollo, lostres científicos anteriores compartieron elPremio Nobel de Economía3 el año 1994.

Básicamente, la Teoría del Juego apli-cada a las relaciones económicas supon-dría que cada una de las partes implicadasen la relación actuaría, en cada momento,de la forma en que piensa que va a obtenerel máximo beneficio. De esta forma, cadaparte implicada puede prever cuál va a ser


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el próximo movimiento del resto de las par-tes. Si estos procesos los asimilamos a unapartida de algún juego (el modelo más uti-lizado es el ajedrez) podríamos afirmar queel ganador de la partida (la parte que ma-yor beneficio económico obtendría en lasrelaciones económicas) será aquel quepueda prever las acciones del resto de laspartes con mayor exactitud, con mayor an-telación, y sepa poner en marcha medidasque contrarrestasen esas acciones.

Este tipo de planteamiento, que es elmás conocido y estudiado, supone una re-lación de perdedor o ganador para cadauna de las partes (win to lose). Como casitodos los modelos, esta forma de entenderlas relaciones económicas es aplicable amuy pocas situaciones reales. En casi to-das las áreas económicas, se propugnanlas relaciones a largo plazo y la fidelizaciónde los clientes como uno de los requisitospara obtener resultados excelentes. A estetipo de relaciones en que todas las partesimplicadas tienen algo que ganar en ella,se las suele denominar relaciones win-to-win, todos-ganan, o modelos cooperativos(frente a los competitivos). Para este tipode relaciones son válidas las premisas bá-sicas de la Teoría del Juego, aunque losmodelos matemáticos son mucho máscomplejos.

Si bien la Teoría del Juego no es excesi-vamente conocida, muchas veces se aplicade forma inconsciente, y subyace al plan-teamiento de muchos problemas relacio-nados no sólo con la economía, sino tam-bién con la sociología, la política, o las«simples» relaciones interpersonales. Unanálisis desde este punto de vista de lasleyes de la oferta y la demanda, y de unmercado competitivo como hemos explica-do en el punto anterior, puede ayudar acomprender lo útil de este planteamientopara analizar muchas situaciones conflicti-

vas. Sobre esta teoría volveremos cuandohablemos de las técnicas de negociación,y su aplicabilidad a los procedimientos ne-gociados de compras.

Por último, si bien el modelo de juegomás estudiado y que más simulacionesmatemáticas utiliza es el ajedrez (win tolose), éste no siempre es un modelo válido.No sólo porque en muchas ocasiones seaconveniente para nuestros propios intere-ses buscar un modelo win to win, sino por-que en el ajedrez, como en otros juegos,sólo hay un objetivo (comer al rey), mien-tras que en muchas relaciones económicasy empresariales (o humanas y sociales) sedeben combinar varios objetivos (calidadde un producto, precio, servicio posventa,periodo de reposición, etc.) de forma queun «mal resultado» en uno de ellos pudie-ra compensarse con «buenos resultados»en el resto. (Si bien el propio planteamien-to de la teoría del juego nos indica que lomás conveniente para nuestros intereseses un equilibrio entre los resultados de to-dos los objetivos.) Por esta razón, juntocon algunos aspectos de la programaciónneurolingüística (PNL) de la que hablare-mos más tarde, un juego que pudiera ser-vir mucho mejor como modelo, al menosde forma cualitativa y en nuestra humildeopinión, es el mus.

PARTICULARIDADES DEL MERCADO SANITARIOTodo lo expuesto en el apartado anteriorsería aplicable a lo que se denomina mer-cado competitivo perfecto. Sin embargo, elmercado sanitario en general, y el farma-céutico en particular, tienen algunas par-ticularidades que impiden que pueda cla-sificarse como tal (al menos en la Europaoccidental):

a) Fijación de los precios de medica-mentos.


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b) Mercado con una demanda creciente.c) Escisión entre el consumidor, el deci-

sor del consumo y el pagador.d) Mercado sensible a determinados es-

tímulos.e) Mercado con proveedores en crecien-

te concentración.

Fijación de precios de medicamentosEn la actualidad el precio de los medica-mentos está fijado por las autoridades sa-nitarias4, por lo que estamos hablando deun mercado intervenido en donde las empre-sas no pueden modificar libremente el pre-cio de sus productos. Incluso está prohibi-da la realización de descuentos o cualquiertipo de promoción al consumidor final5.

Si bien está pendiente de regular eltema de las bonificaciones a oficinas defarmacia, desde la aparición de la Ley deContratos de las Administraciones Públi-cas, y la adopción del sistema de concur-sos para la adquisición de medicamentospor distintas instituciones, se pueden con-siderar los precios fijados por las autorida-des (Precio Venta Laboratorio), como pre-cios industriales máximos6. Así pues, paraaquellos medicamentos manufacturadospor varios fabricantes sí puede establecer-se un mercado competitivo en que las le-yes básicas del mercado sean válidas. Sinembargo, numerosos medicamentos, espe-cialmente aquellos de reciente aparición,son sólo comercializados por una empresa(o por varias de ellas en comarqueting ycon políticas comerciales comunes). Enestos casos, además, es frecuente que laautorización para su comercialización pro-ceda de las autoridades sanitarias europe-as. Por esta razón, se podría hablar, en lapráctica, de dos mercados farmacéuticosparalelos:–Medicamentos de reciente comercializacióncon un único proveedor (compras cautivas):

A nivel hospitalario hay un claro predomi-nio de productos procedentes de un únicoproveedor (compras cautivas) que puedenllegar al 80% del consumo total de medi-camentos7. La creciente importancia de ladispensación a pacientes ambulatorios y,sobre todo, la incorporación de nuevos fár-macos procedentes de biotecnología, y dealto coste de adquisición, indican que enun futuro a corto y medio plazo este por-centaje de compras cautivas continuará in-crementándose.

Dado que estos productos tienen unprecio oficial, la única posibilidad de con-seguir un ahorro en la adquisición de és-tos es por la introducción del concepto de«equivalentes terapéuticos»8. Aunqueexiste una experiencia limitada en estaaplicación, debemos constatar que es unsistema que debe contar, necesariamente,con la colaboración del personal sanitario(si no se correría el riesgo de cometer im-portantes errores de medicación)9. –Medicamentos con varios proveedores(especialmente genéricos) en donde fun-cionan las leyes de la oferta y la demanday de la competencia.Si bien el mercado de genéricos en aten-ción primaria no ha tenido el crecimientoesperado10, 11 y en los hospitales, con ante-rioridad a la regulación de las Especiali-dades Farmacéuticas Genéricas (EFG), yaexistían sistemas de optimización de com-pras por el elevado número de productoscopia que existían de algunos medicamen-tos12, la aparición de genéricos de medica-mentos hospitalarios ha logrado incremen-tar la competencia y ha logrado undescenso de los costes de adquisición dealgunos medicamentos (figuras 2 y 3).

Mercado con una demanda crecienteA diferencia de otros mercados en quepuede haber fases de estancamiento o re-


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cesión, el mercado sanitario es un merca-do creciente por diversos factores14:

• Envejecimiento de la población conse-cuencia del aumento de la esperanzade vida.

• Aumento de las enfermedades cróni-cas y degenerativas, tanto como con-secuencia del punto anterior como porlos avances médicos que logran croni-ficar enfermedades que no hace mu-chos años eran procesos agudos conresultados fatales.

• Constante innovación en el sector sa-nitario (aunque no siempre esté sufi-cientemente probada la relación coste-eficacia de estas innovaciones).

• Abordaje terapéutico de los factoresde riesgo (que producirán ahorro en eltratamiento de futuras enfermedades).

• Mayor preocupación por parte de losciudadanos por la salud y su calidadde vida.

• La atención a inmigrantes.

En cierto modo, el gasto sanitario generauna especie de círculo vicioso. Cuantomás se incrementan los gastos sanitarios ymejora la esperanza de vida de la pobla-ción, se crean nuevas necesidades que


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2

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1988

Proveedores Euros198

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8199

9200

0200

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Figura 3. Evolución del coste de adquisicióndel medicamento ciprofloxacino 200 mg IVen el Hospital General Universitario deMurcia frente al número de proveedoresestablecidos en España. La mayoría de ellosantes de la comercialización de genéricos.

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15

10

5

0

Ene-98

Abr-98

Jul-98

Oct-98

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Abr-99

Jul-99

Oct-99

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Jul-02

Oct-02

Ene-03

Proveedores Euros

Figura 2. Evolución del coste de adquisición del medicamento ceftriaxona 2 g IV en el HospitalGeneral Universitario de Murcia frente al número de proveedores establecidos en España. Todosellos son EFG salvo la molécula original. Obsérvese la tendencia asintótica del coste frente a lacreciente de proveedores.


van a generar un nuevo incremento delgasto.

El fin de este círculo vicioso es difícilde prever, primero porque debería pasar,necesariamente, por un replanteamientode la financiación y de lo que se entiendepor estado del bienestar. Segundo, porqueno debemos olvidar que, aunque se dedi-casen recursos infinitos a su prolongación,la existencia humana es finita.

Escisión entre el consumidor, el decisordel consumo y el pagador (Figura 4)En prácticamente todos los mercados, elconsumidor final de un producto es a lavez el decisor (el que decide qué adquirirtras estudiar el mercado), y el pagador. Enel mercado sanitario no es así15. Mientras elconsumidor final de los bienes y servicioses el paciente, el decisor de lo que consu-me es el personal facultativo que lo atien-de, y los pagadores son, en la gran mayoríade los casos, los sistemas públicos de sa-lud o aseguradoras privadas. Los interesesde las tres partes implicadas no siempreson los mismos. Para los sistemas de saludo las aseguradoras, el problema presu-puestario es casi siempre prioritario. El de-seo de una pronta recuperación hace queel paciente, con frecuencia, equivoque losmejores remedios con los más caros. Por

último, aunque tradicionalmente el perso-nal sanitario ha considerado poco menosque poco ético incluir consideracioneseconómicas en sus decisiones, poco apoco las relaciones coste-eficacia van ca-lando en las distintas profesiones sanita-rias. En concreto, la farmacia hospitalariaque ha tenido siempre como uno de susobjetivos el «uso racional del medicamen-to», ha sido especialmente sensible a laeficiencia de las nuevas incorporaciones alarsenal terapéutico de los hospitales.

En esta especie de juego a tres habríaque considerar un cuarto elemento, queevidentemente es la industria (tanto far-macéutica, de material sanitario, como deservicios) que, siguiendo sus lícitos inte-reses, intenta incrementar las ventas desus productos para amortizar sus inversio-nes y obtener beneficios.

En algunos casos, cabría la posibilidadde hablar de un quinto elemento que esla distribución. Éste, que en otros mer-cados puede tener gran importancia, conel actual modelo sanitario apenas puedeinfluir en la evolución del mercado sani-tario en general, y el farmacéutico en par-ticular. Es lógico si pensamos lo estre-chamente legislados que se encuentranlos márgenes comerciales para las empre-sas de distribución de medicamentos, lacompetencia que hay entre ellas, y el he-cho de que las grandes empresas prefie-ren trabajar directamente con sus clien-tes más que introducir un intermediariopara la distribución de sus productos quereduzca su margen comercial. Por supues-to, un cambio en el modelo de distribución(simplemente una gran concentración em-presarial) podría modificar el margen demaniobra de este elemento y deberían te-nerse en cuenta sus posibles acciones.

Volviendo al papel de la industria, cual-quier acción que emprendan las autorida-


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Industria

Pagador

Consumidor (pacientes)

Decisor(médicos,comisionesclínicas, etc.)

Figura 4. Escisión en el mercado sanitario deldecisor, del consumidor y del pagador, y surelación con la industria.


des sanitarias contra el incremento delgasto sanitario conllevará una reacción deeste agente, en un intento de salvaguardarsus beneficios. Estas reacciones, previsi-blemente, estarán dirigidas sobre todo alos decisores del consumo, aunque tam-bién es posible la reacción sobre los paga-dores y sobre los consumidores.

Reacciones sobre los decisoresRespecto a las medidas de contencióndel gasto farmacéutico, casi todas hantenido escaso éxito cuando no han ter-minado en fracasos absolutos. Y la ma-yoría de estos fracasos han sido porqueno se ha sabido prever o contrarrestar laréplica de la industria sobre los deciso-res. Las listas negativas no han reducidoel gasto farmacéutico (aunque pareceque lo han desplazado al grupo de medi-camentos más eficientes)12. El controldel precio, o la política de genéricos,también ha conducido a la introducciónde nuevos principios activos más caros,con un nivel de innovación terapéuticaescasa, basándose en ensayos clínicosno orientados a dilucidar controversiasterapéuticas, sino claramente a promo-cionar alguno de los aspectos «ventajo-sos» del nuevo producto10-13, y emple-ando en muchos casos «estrategias demercado agresivas por parte de la indus-tria»12. No debemos olvidar que el INSA-LUD llegó a detectar casos de médicosque recetaban 90.000 recetas por valorde 100 millones de pesetas al año, fren-te a una media de 16.000 recetas y 21millones.

En conclusión, cualquier medida ten-dente a controlar el gasto sanitario sin con-tar con los decisores está condenada alfracaso. En este sentido, es importantedestacar que distintos expertos insistenen la importancia de incentivar al prescrip-

tor para la racionalización en la utilizaciónde los recursos disponibles14-17.

Reacciones sobre los consumidoresAunque en España está expresamenteprohibido, en países como Estados Uni-dos es una realidad llamada marketingDTC (direct-to-consumer o directo alconsumidor). Por este mecanismo, la in-dustria tiene un conducto para actuar so-bre este elemento del mercado sanitario,que a su vez presiona sobre los deciso-res para que prescriban productos que,en condiciones normales, no serían laprimera opción. Aunque para los defen-sores del sistema sería equivalente, no sedebe confundir el marketing DTC con lainformación al paciente. Mientras la pri-mera está destinada a incrementar ven-tas, el objetivo de la segunda es propor-cionar al paciente una formación que leayude a comprender y superar su enfer-medad18. Por otro lado, aunque se pudie-ra pensar que la influencia del DTC sobrelos prescriptores es escasa dada la for-mación de éstos, varios estudios18-20 de-muestran su influencia creciente confor-me aumentan las inversiones de lasgrandes multinacionales en este campo(sólo en EE.UU., de 56 millones de dóla-res en 1991 a 2,38 mil millones de dó-lares en el 2001)21.

Por otro lado, aunque este tipo de accio-nes estén prohibidas en España, no debe-mos olvidar que los actuales medios de co-municación desconocen las fronteras(internet, televisión por cable o satélite,etc.) y, por tanto, el efecto del marketingDTC puede llegar fácilmente a los pacien-tes españoles. Incluso, la manera de in-formar sobre los avances médicos de al-gunos medios de comunicación pudiera,de forma inconsciente, colaborar con elDTC.


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Otra forma de la industria de incidir so-bre los consumidores finales, es por mediode las cada vez más frecuentes e influyen-tes asociaciones de pacientes y familia-res. Si bien estas asociaciones puedenprestar un apoyo importante a los afecta-dos por distintas patologías, un estudioreciente denuncia que en ocasiones la in-dustria las subvenciona, de forma quepuede influir en sus prioridades y en susactuaciones sobre los prescriptores y lasautoridades sanitarias22.

Reacciones sobre los pagadoresComo ya hemos comentado, en Europa oc-cidental los pagadores finales de los servi-cios sanitarios son, en su mayoría, serviciospúblicos. Como tales, su preocupación noes únicamente el coste de los servicios sa-nitarios. También deben atender a lospuestos de trabajo (directos e indirectos)que genera la industria, sus inversionesen I+D, las relaciones institucionales conlas universidades, centros de investigacióny otros organismos, etc. En concreto, en elcaso español, el escaso tamaño de las em-presas españolas (especialmente si lascomparamos con las resultantes de las úl-timas fusiones de multinacionales), y lapoca inversión en investigación, son razo-nes poderosas para que se intente, desdela administración, favorecer este sector dela actividad económica12.

Mercado sensible a determinados estímulosEspecialmente en el consumo de medica-mentos, es frecuente que algunas nove-dades científicas puedan cambiar rápi-damente su perfil de utilización. Lascampañas promocionales consiguen, fre-cuentemente, que los nuevos medica-mentos recién comercializados se trans-formen rápidamente en éxitos de ventas

(starts-up); la publicación de protocolos orecomendaciones de utilización de socie-dades científicas también puede modifi-car las ventas de los medicamentos encuestión (tanto al alza como a la baja); deforma parecida la publicación de reac-ciones adversas graves causadas por al-gún medicamento también puede tenerimportantes consecuencias en su comer-cialización (figuras 5 y 6).

El problema realmente es conocer hastaqué punto estos cambios rápidos de utili-zación responden a criterios basados en la


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0

300.000

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PTAS

ene-99 feb-99 mar-99abr-99 may-99 jun-99

Figura 6. Evolución del consumo detrovafloxacino inyectable en el HospitalGeneral Universitario de Murcia desde sucomercialización, protocolización (mayo de1999) y posterior retirada del mercado enjulio de 1999 por hepatotoxicidad.

IMIPENEM MEROPENEM

02468

101214161820

96 97 98

Figura 5. Inversión del consumo (en millonesde pesetas) de dos carbapenems en elHospital General Universitario de Murcia.


evidencia científica disponible, o son res-puesta, simplemente, a acciones comer-ciales de los laboratorios13, 15, 16. El papelde las comisiones de farmacoterapia y an-tibióticos en los hospitales se ha mostradofundamental en la selección de medica-mentos según criterios científicos. Encambio, el efecto de estas comisiones enatención primaria es mucho menor, aun-que en estos casos hay otras alternativas,como los estudios de utilización de medi-camentos por facultativo y sus variacio-nes12.

Mercado con proveedores en creciente concentraciónEspecialmente la industria farmacéuticaestá experimentando un proceso de con-centración empresarial en los últimos años,reduciéndose el número de empresas fabri-cantes e investigadoras12, 23. La consecuen-cia más obvia a corto y medio plazo es quela oferta en el mercado farmacéutico va adisminuir, y por tanto se producirá un in-cremento de los costes, al menos en elmercado de nuevos medicamentos.

Como ya comentamos anteriormente,en paralelo al mercado de empresas fa-bricantes e investigadoras, se encuentrael mercado de los fabricantes de genéri-cos (fabricantes no investigadores). Elnúmero de empresas dedicadas a estecampo ha ido creciendo (especialmenteen nuestro país) aumentando la oferta ypermitiendo, en consecuencia, la reduc-ción de costes. Sin embargo, el hecho deque la mayor parte del consumo farma-céutico se centre en compras cautivas re-duce la importancia relativa de este au-mento de competencia. De nuevo, esfundamental que se establezcan criteriosclaros de utilización y selección de losnuevos medicamentos, valorando la evi-dencia disponible sobre su supuesta su-

perioridad frente a otras alternativas másexperimentadas.

AGREGACIÓN DE COMPRAS: EN BUSCA DEL TAMAÑO ÓPTIMORelación entre el volumen de compra y el precioComo ya hemos comentado en el primerapartado, el precio de un producto puedevariar en función del tamaño del compra-dor. Desde el punto de vista del vendedor,un gran volumen de compra le permite re-ducir los costes de logística, y por tantopuede repercutir estos ahorros en el pre-cio final unitario que deba pagar el com-prador. Incluso el vendedor podría plante-arse una reducción del beneficio porunidad vendida, para asegurarse un altovolumen de ventas, una recuperación rá-pida del capital invertido, y una reducciónrápida de sus existencias y de sus costesde inmovilizado.

Por esta razón es lógico que pequeñoscompradores se asocien para mejorar loscostes, con el supuesto de que la inversiónnecesaria para hacer efectiva la agregaciónde compras se amorticen con los ahorrosgenerados. Si estos ahorros no son lo sufi-cientemente elevados, o la inversión parahacer operativa la agregación es excesiva,el resultado total puede ser deficitario paralos miembros. No debemos de olvidar que,como en toda actividad económica, parauna determinada inversión de medios, losbeneficios generados frente a las unida-des de producción (en este caso las uni-dades adquiridas a precio de la agrega-ción de compras) serían una curva debeneficios típica (figura 1).

En parte, esa forma curva en los bene-ficios se origina porque no existe una re-lación directa entre el tamaño de la com-pra y la reducción de precios. Y no existeesta relación directa por dos razones:


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• Porque no siempre existe la suficientecompetencia de precios y/o serviciosentre los proveedores.

• El fabricante/distribuidor tiene unprecio de venta mínimo, (ecuación1) por debajo del cual entraría enpérdidas.

En algunos casos es posible que un grancomprador tenga la suficiente capacidadde compra como para conseguir que la in-dustria fabrique lotes con unas caracterís-ticas especiales en exclusiva para él (comopuede ocurrir con los productos de mar-cas blancas de las grandes cadenas de dis-tribución)24. De esta forma, ese compra-dor puede lograr que el fabricantedisminuya los costes de fabricación res-pecto a otros productos similares, que in-cluso son fabricados por la misma empre-sa. En consecuencia, el gran compradorpuede reducir el coste de adquisición deestos productos.

Sin embargo, en el mercado de suminis-tros sanitarios es difícil que funcione estesistema por varias razones:

• Las características tanto de materialsanitario como de medicamentos vie-nen determinados por sus correspon-dientes registros sanitarios, por lo quees muy difícil que un comprador con-siga la fabricación de grandes lotes deproductos «a medida» de sus necesi-dades, y que la inversión que tengaque hacer el fabricante para lograrlosea rentable. A pesar de ello sí quehan existido algunas experiencias deeste tipo25.

• Las peculiaridades del mercado sani-tario de las que hemos hablado en elpunto anterior hacen, cuanto menosarriesgado, el compromiso de fabrica-ción y compra de grandes lotes de me-dicamentos o productos sanitarios.

Aparte del análisis anterior, contra elque se podría argumentar su carácter emi-nentemente teórico, el propio Tribunal deCuentas en su último informe26 ha consta-tado «...notables diferencias en los preciosy condiciones ofertadas por los mismos la-boratorios a distintos hospitales» y que«estas diferencias de precio se han produ-cido independientemente del volumen decompras efectuados por los hospitales» yque «...el ahorro en su adquisición ha de-pendido más de la capacidad de negocia-ción y del procedimiento de adquisiciónutilizado por cada hospital» (extraído delos puntos 6.1.1.3, 6.1.1.4, 6.1.1.5 delinforme del Tribunal de Cuentas).

La agregación de compras desde el punto de vista del vendedorAl considerar los aspectos logísticos deuna agregación de compras, y analizar lacuestión desde el punto de vista del ven-dedor, tendremos que fijarnos en tres as-pectos:

• La relación entre el coste de transpor-te y el precio unitario del producto.

• El tamaño de cada pedido.• La dispersión geográfica y la conectivi-

dad de los distintos miembros de laagregación de compras.

La relación entre el coste de transporte y el precio unitario del productoTanto en material sanitario como en medi-camentos, encontramos gran variedad deprecios unitarios, y también gran variedadde precios de transporte. Desde sueros ogasas de muy bajo precio, pero de altopeso o volumen y por tanto de altos costesde distribución, a medicamentos de bio-tecnología o prótesis, con un elevado costeunitario pero cuyos costes de transporte noson elevados por su poco peso y/o volu-men.


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En el primer grupo la importancia rela-tiva de los gastos de transporte y distribu-ción son altos, y será un factor que el ven-dedor tendrá que analizar para fijar elprecio mínimo de venta de sus productos.

En el segundo, el coste de la distribu-ción tiene poco peso relativo en el preciofinal que debe pagar el comprador que,por otro lado, tendrá que mejorar el índicede rotación de estos productos si no quiereincrementar inútilmente sus costes de in-movilizado. Por ello, en este tipo de pro-ductos puede ser más interesante un buenservicio, como bajo periodo de aprovisiona-miento, inexistencia de cantidades míni-mas de pedido, o la gestión del inventariopor parte del proveedor (VMI o vendor ma-naged inventory)28.

La cantidad a servir por pedidoAunque en otras áreas de la actividad eco-nómica puede que se establezca un procesode negociación para un único pedido o com-pra, lo más habitual en los suministros delsector sanitario es que se fijen unas condi-ciones para un periodo de tiempo indepen-dientemente del número de pedidos o com-pras que se produzcan en ese periodo.

Para el vendedor, especialmente enaquellos productos en que el coste de dis-tribución tiene un peso relativo importan-te en el precio final que pueda ofertar, au-mentar el número de pedidos multiplicarásus costes de distribución y administrati-vos. Por tanto, un número de centros de-masiado elevado podría ser también unfactor limitador a la hora de obtener reduc-ción de precios.

La dispersión geográfica y la conectividad de los distintos miembros de la agregación de comprasSupongamos una serie de centros de con-sumo, que compran los mismos artículos

en las mismas condiciones (periodo deentrega, cantidades mínimas de pedido,etc.). Si la dispersión geográfica de estoscentros es elevada y su conectividad esbaja, los costes de distribución de un mis-mo producto y de un mismo vendedor noserán iguales para todos los centros. Portanto, en aquellos productos cuyo cocien-te precio unitario/costes de distribuciónsea bajo, es lógico que el precio ofertado alos distintos centros no sea el mismo: serámás alto en aquellos centros peor comuni-cados. Si estos centros se asocian paraagregar compras, el vendedor tendrá quevalorar qué precio oferta al conjunto paraque ninguna de las partes le haga perderdinero, o reducir la calidad del servicioque reciben esos centros. Según sean lascondiciones del acuerdo entre el vendedory la agregación de comprar, podría pasarque alguno de los centros empeorase suscondiciones de compra por igualarla acentros más pequeños, o peor comunica-dos.

La agregación de compras desde el punto de vista del compradorDesde el punto de vista del comprador,agregar sus compras a otros centros deconsumo tiene ventajas si:

• Reduce precios de adquisición.• Reduce tiempo de gestión de compras.En cambio, puede suponerle pérdidas si:• No se logran los objetivos previstos de

reducción de precios (pues, como afir-ma el Tribunal de Cuentas, el precioobtenido depende más de la capaci-dad de negociación y del procedimien-to de adquisición que del tamaño26).

• Las gestiones y la inversión necesariapara participar en la agregación decompras superan a las realizadascuando se compraba independiente-mente.


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• Se pierden los retornos y/o prorrateosque se suelen incluir en la negociacióncon los proveedores, y que suelen serla fuente de financiación de determi-nadas centrales de compras28.

• Se deben adquirir productos con carac-terísticas a lo mejor útiles para otrosmiembros de la agregación pero no paranuestro centro. Un caso que se puededar en relación a los medicamentos esel envasado en unidosis, o la presenciade código de barras en los mismos. Alos centros que tengan implantados es-tos sistemas muy probablemente lescompensará pagar un cierto sobrepreciopor productos que vengan adecuada-mente acondicionados. Si están inte-grados en una central de compras pue-den verse en la obligación de adquirirproductos sin estas características, yforzados a un proceso de reacondicio-namiento con sus correspondientescostes. La otra posibilidad es que lacentral de compras adquiera unos pro-ductos algo más caros pero adecuada-mente acondicionados. Entonces otroscentros que no tengan implantados es-tos sistemas de distribución serán losque tengan que pagar un sobrecoste porunas ventajas que no pueden disfrutar.

Algunas consideraciones prácticas en cuanto a la agregación de comprasAunque hay numerosas experiencias deagregación de compras, existen pocos es-tudios comparativos sobre las ventajas rea-les que aportan, y si la inversión realizadapor los socios ha sido amortizada. Aunque,en ocasiones, los responsables de algunascentrales de compras han presentado da-tos de ahorro espectaculares, en diversosmedios, estos datos no han sido contras-tados, ni verificados, por revisores inde-pendientes29, 30.

Por otro lado, se debería especificar elmétodo de cálculo del ahorro generado.Desde la perspectiva de un análisis de mi-nimización de costes (¿qué ahorro genera-ría a un comprador la pertenencia a unaagregación de compras?), se deberían cal-cular los ahorros obtenidos frente a otrossistemas de adquisición como otras cen-trales de compras, o las condiciones decompras de cada uno de los miembros porseparado. Si se desea realmente analizarsu eficiencia, debería incluirse en el aná-lisis la inversión necesaria para el funcio-namiento de la central, y el posible ahorroen cada uno de los centros integrados porreducir la inversión de recursos en la nego-ciación de compras.

También debemos recordar el informedel Tribunal de Cuentas sobre la no corre-lación del tamaño del hospital y los preciosobtenidos, o el retraso de los pagos y losintereses de demora que se deben pagarpor ellos. No hace más que constatar algoobvio: no sólo es importante la capacidadde compra, sino también la de gestión, y laeficiencia en el proceso de compra y ne-gociación.

Como último comentario respecto a laagregación y centrales de compras, y re-cordando la curva de beneficios de cual-quier estructura económica, citaremos unade las conclusiones del trabajo presenta-do por González AM y cols. sobre la adqui-sición centralizada de medicamentos enhospitales militares del Ejército de Tierradurante tres años31, al hablar de los aho-rros generados por la centralización: «seobtienen mejores precios que en los hospi-tales pequeños, pero iguales o peores queen hospitales más grandes, de más de 600camas». O, lo que es lo mismo, los hospi-tales de más de 600 camas pagaban unsobreprecio por tener que comprar de for-ma centralizada.


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LOS MARKETPLACES Y LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS EN LA GESTIÓN DE COMPRASEl desarrollo de Internet y la denominadaburbuja tecnológica de hace unos añospropiciaron el desarrollo de portales desti-nados al comercio electrónico. En funcióndel destinatario pueden dividirse en dosgrandes grupos:

• B2B (business to business): si estándestinados a las relaciones comercia-les entre empresas.

• B2C (business to consumer): si estándestinados a las relaciones comercia-les con el consumidor final.

Los marketplaces son servicios de co-mercio electrónico de compra-venta en-tre comunidades comerciales32. En sumayoría son portales B2B, aunque algu-nos se crearon con la intención de agru-par pequeños compradores para mejorarcondiciones (como Letsbuy.com), entran-do claramente en los B2C. La financia-ción de estos servicios se realiza, segúnlos casos, por una cuota de socio, porporcentaje del importe de la venta, o másfrecuentemente por un fijo por línea depedido que se reparte entre comprador yvendedor.

En Estados Unidos entraron con fuerzaen el mundo sanitario, en un intento de so-lucionar bolsas de ineficiencia presentes enel proceso global de aprovisionamiento. Es-pecialmente estaban dirigidos a reducir loscostes administrativos de los pedidos, a ho-mogeneizar los catálogos de productos delos proveedores y de los centros de consu-mo, y a reducir los costes de adquisición alincrementar la capacidad de compra. Enmuchos aspectos podrían considerarse cen-trales de compras con soporte en la web,constituyendo parte de lo que se ha venidoen llamar e-logística.

Los resultados de estos marketplaces enEstados Unidos, tanto en el campo sanitariocomo en otros campos, no han sido bue-nos33. En parte porque las limitaciones pro-pias de las centrales de compra se suelenmultiplicar en un marketplace (fracciona-miento de pedidos, dispersión geográfica,etc.) y en parte porque el «...el B2B es ex-tremadamente caro y las plataformas nopueden automatizarlo todo», según declaróLaura Pellisé, de Smartmission.com, a Dia-rio Médico33. A pesar de estos resultados,en España39 hay varios marketplaces sanita-rios con distinto grado de funcionamiento ypenetración en el mercado (tabla 1).


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Tabla 1. Marketplaces sanitarios (B2B) con presencia en España

WEB SERVICIOS

www.hosup.com

www.plazasalud24.com Compra por catálogo. Publicación de previsiones del sector

www.saniline.com Gestión del aprovisionamiento de productos yservicios para el sector

www.glomedix.com

www.smartmission.com

www.hospit-hall.com


Respecto al campo concreto de los me-dicamentos, y dejando aparte considera-ciones de tipo legal, se pierde una de lasventajas de los marketplaces: el catálogode productos y proveedores. Efectiva-mente, a diferencia de otros sectores, to-dos los proveedores y todos los medica-mentos están perfectamente registrados ycatalogados en diversas bases de datos, al-gunas de libre acceso en Internet34.

En cuanto a la reducción de los gastosadministrativos, la tecnología EDI (electro-nic data interchange)35-37 se está abriendopaso en el sector sanitario, tanto a nivel dematerial sanitario como de medicamen-tos, con interesantes experiencias tanto enhospitales como en servicios autonómicosde salud27, 38.

LA LEY DE CONTRATOS DE LASADMINISTRACIONES PÚBLICAS. SU APLICACIÓN EN HOSPITALES Y EN LA COMPRA DE MEDICAMENTOSAspectos previosDado que la mayoría de la actividad asisten-cial que se desarrolla en España se realizaen centros de titularidad pública, es nece-sario tratar, aunque de manera muy sucinta,la Ley de Contratos de las AdministracionesPúblicas (Ley 18/1995, de 18 de mayo),sus posteriores modificaciones que se reco-gen en el Texto Refundido de la Ley de Con-tratos de las Administraciones Públicas(TRLCAP, Real Decreto Legislativo 2/2000,de 16 de junio), y sus implicaciones en lacompra de suministros sanitarios (en gene-ral) y de medicamentos (en particular).

Como antecedentes, deberíamos recor-dar la sentencia de 3 de mayo de 1994 delTribunal de Justicia de las ComunidadesEuropeas que declaraba que España ha-bía incumplido sus obligaciones en virtudde la directiva 77/62/CEE de 1976, al exi-gir en la legislación básica relativa a la Se-

guridad Social que la administración adju-dicase por procedimientos de contratacióndirecta los contratos de suministros omi-tiendo la publicación en el Diario Oficialde las Comunidades Europeas. Y debemosresaltar este aspecto puesto que, en elcaso de medicamentos, no tiene sentido lapublicación de un expediente de compraen el Diario de las Comunidades Europeaspuesto que en territorio nacional sólo sepueden adquirir las especialidades farma-céuticas reconocidas en España por las au-toridades competentes. Incluso si repasa-mos las últimas sentencias al respecto dela venta de medicamentos por Internet apaíses que no tienen contemplada estapráctica, desde otros que sí la tienen, lostribunales europeos aceptan sólo estapráctica si la especialidad farmacéuticaestá reconocida en el país receptor.

Desde el mismo momento de la publica-ción de la Ley 18/1995 hubo polémica enla aplicabilidad al mundo sanitario, tantoen el orden práctico como a la hora de ase-gurar la máxima eficiencia en la funciónde aprovisionamiento en hospitales y de-más centros sanitarios.

El Profesor Suñé y cols.40 en un amplioestudio publicado en 1996, expresaba susdudas sobre qué órgano de la Administra-ción estaba legalmente capacitado paraefectuar un concurso para la adquisiciónde medicamentos, y terminaba dicho tra-bajo estimando que «...La Ley de Contra-tos de la Administración Pública puedeaplicarse a la adquisición de medicamen-tos por concurso siempre que se adoptenlas medidas pertinentes basadas en la le-gislación especial que rige el producto,pero no puede existir la obligatoriedad deefectuarla y debería disponerse como ex-cepción a la regla general».

En el seminario «El Marco Legal de laAdquisición de Medicamentos», celebrado


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durante el XLI Congreso de la SociedadEspañola de Farmacia Hospitalaria en1996, Miguel Moreno Verdugo, de la Sub-dirección Económico-Administrativa delHospital Carlos Haya de Málaga, destacólos problemas que podrían producirse conlos plazos previsto por la LCAP41. Paraeste especialista «la duración de los con-tratos suele ser de un año y, además, exis-te una limitación cuantitativa (en el casode Andalucía del 40%, en el resto del Es-tado del 70%) del importe máximo de cré-ditos que se pueden comprometer en elejercicio inmediato, de acuerdo a los cré-ditos iniciales del ejercicio correspondien-te... esto significa que durante el ejerciciocorrespondiente se pueden tener contrata-dos los suministros de bienes del año si-guiente, aproximadamente hasta el mesde mayo... los diversos plazos que esta-blece la nueva ley en la tramitación de ex-pedientes de contratación de suministrosnos llevan a que la formalización de losnuevos contratos y recepción de mercan-cías no se realice hasta, por lo menos, elmes de agosto, como en la práctica estásucediendo. Sin embargo, los hospitalespúblicos necesitan continuar con el apro-visionamiento... y la única forma es me-diante el procedimiento de contrato me-nor. La intervención consideraría que seestá produciendo un fraccionamiento enel objeto del contrato. Este sistema gene-ra importantes desventajas en la adquisi-ción de medicamentos respecto al proce-dimiento regulado en el ConciertoSNS-Farmaindustria, desde un punto devista económico, presupuestario y conta-ble».

En sentido parecido se pronunció Joa-quín Esteve, presidente de la Sociedad deGerentes de Hospitales, cuando apostabapor la transformación de los hospitales a«entes públicos de derecho privado que fa-

ciliten la gestión empresarial» y solicitabamayor autonomía en la compra de medi-camentos42.

Tampoco debemos olvidar que, en unmomento en que es casi una obsesión re-ducir costes en sanidad, el propio Tribunalde Cuentas26 (cuyos informes sobre lascondiciones de compra de medicamentospor parte de los hospitales han saltado enmás de una ocasión a los medios de comu-nicación social), al analizar la compra porconcurso de medicamentos afirma «... seha puesto de manifiesto la escasa eficaciaobtenida por los hospitales con el recursoa esta forma de contratación» (punto6.1.2.5). Que comprar por concurso nosiempre significa comprar en mejores con-diciones es un hecho conocido (aunqueen ocasiones no reconocido) desde la pu-blicación del ya citado trabajo de GonzálezAM y cols. sobre la adquisición centraliza-da de medicamentos en hospitales milita-res del Ejército de Tierra31, o de los datospresentados en el III Encuentro de Com-pras y Logística Hospitalaria43 (Tabla 2).

Este hecho ha sido observado por diver-sos analistas, no sólo en el mercado sani-tario44. En muchas ocasiones, la adquisi-ción por concurso favorece a grandesempresas con facilidad para el desarrollode grandes proyectos y capacidad finan-ciera suficiente como para pagar las garan-tías, o soportar los frecuentes retrasos enel pago de los contratos. De esta forma, sedificulta la entrada en el mercado de pe-queños y medianos competidores y se fa-vorece la concentración empresarial. A lalarga, la reducción de la competencia pro-ducirá, como hemos analizado ampliamen-te, un incremento de los precios. Por otrolado, con frecuencia se ha insinuado la po-sibilidad de que algunas empresas pactenprecios o condiciones ante determinadosconcursos, con el fin de asegurar una cuo-


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ta de mercado26. Evidentemente, estapráctica se podría considerar contraria ala libre competencia. Sin embargo, unade las peculiaridades del mercado de me-dicamentos es que es un mercado interve-nido, en donde existe un precio venta la-boratorio, oficial, que se considera elprecio industrial máximo. En estas condi-ciones, ante un acuerdo de precios entrevarios laboratorios ¿sería posible acusarlosde prácticas monopolísticas? Y si así fue-se, ¿hasta qué punto se podría demostrar?De hecho, existen informes que lo queconsideran ilegal es la oferta de preciospor debajo de los autorizados por las auto-ridades sanitarias40 y, si su interpretaciónes correcta, difícilmente prosperaría unademanda contra el pacto de precio o con-diciones.

Si añadimos a lo anteriormente expues-tos otros problemas como los derivados dela innovación tecnológica, no es extrañoque en algunos documentos de la UniónEuropea se esté hablando de una flexibili-zación general de los contratos de las ad-ministraciones públicas y se está introdu-ciendo el concepto de «procedimiento dedialogo competitivo», que bien pudiera

asimilarse a los procedimientos negocia-dos del actual TRLCAP45.

A pesar de los resultados, cuanto me-nos dudosos, del método de la compra porconcurso de medicamentos, y las opinio-nes de expertos y representantes de diver-sos colectivos que solicitan su flexibiliza-ción42, 46 para el mercado sanitario, elTRLCAP es una ley en vigor que debe sercumplida por todos los implicados en elproceso de compras y suministros hospi-talarios del sistema público. Sin embargo,hay ciertos aspectos de esta ley que estánsujetos a interpretación y sobre los que nohay jurisprudencia. Debemos recordar quelos informes del Tribunal de Cuentas o dela Junta Consultiva de Contratación Admi-nistrativa no son vinculantes, ni tienen ca-rácter jurisprudencial. En consecuencia,los centros sanitarios tienen, en muchoscasos, un margen de maniobra bastanteamplio para recurrir a los procedimientosnegociados.

Actuaciones preparatorias de los contratosEl capítulo V libro I del TRLCAP trata dela elaboración de expediente de compra


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Tabla 2. Datos presentados en el III Encuentro de Compras y Logística Hospitalaria sobre los diferen-tes precios de adquisición logrados por concurso en centrales de compra, y los obtenidos por el Hos-pital General Universitario de Murcia por procedimiento negociado o compras menores en un plazode más o menos 3 meses de la fecha de publicación de la adjudicación

Producto Referencia Concurso Proc. negoc. %

SUERO FISIOLÓGICO 100 ML BOLSA BOPV 8-3-2001 193,7 117 65,56

CEFTRIAXONA 2 G IV BOE 28-12-1999 1800 1100 63,64

MIDAZOLAM 5 MG AMPOLLAS BOPV 8-3-2001 57,46 53,3 7,80

MIDAZOLAM 15 MG AMPOLLAS BOPV 8-3-2001 120,52 111,8 7,80

MIDAZOLAM 50 MG AMPOLLAS BOPV 8-3-2001 336 335,72 0,08

CLOXACILINA 1 G IV BOPV 2-2-2001 142 130 9,23

OMEPRAZOL 40 MG IV BOPV 8-8-2001 810,76 824 –1,61


que será iniciado por el órgano de contra-tación y que justificará la necesidad deaquélla. Este expediente irá acompañadodel pliego de cláusulas administrativas ytécnicas así como del certificado de exis-tencia de crédito. Este expediente deberáfijar la duración del contrato y las condi-ciones de prórroga (artículo 67).

Un caso especial sería el expediente decompra de un contrato menor (artículo 56)en el que sólo se exige la aprobación delgasto y la incorporación a éste de la factu-ra correspondiente con los requisitos regla-mentariamente establecidos. El importemáximo de estos contratos menores para elcaso de contratos de suministros viene es-tablecido por el artículo 176, y es de12.020,24 euros (2.000.000 pts). Estetipo de contratos no podrá tener una dura-ción superior a un año, ni ser objeto deprórroga, ni revisión de precios.

En el artículo 68 se prohíbe expresa-mente el fraccionamiento de un contratopara reducir su cuantía, y transformarlo envarios contratos menores, sin los requisi-tos de publicidad o procedimiento. En losinformes del Tribunal de Cuentas, éstesiempre ha sido uno de los puntos más cri-ticados. La alta frecuencia de pedidos quese realiza en los servicios de farmacia, conel fin de reducir las existencias y los cos-tes del inmovilizado (que puede ser entreel 11 y el 25%47) se interpreta como unaforma de fraccionamiento con el fin deeludir los requisitos del TRLCAP (conclu-sión 6.1.2.4 informe del Tribunal deCuentas26). Sin embargo, en ningún mo-mento se especifica en el texto el periodomínimo para el que se debe considerar elcontrato de suministros. La interpretaciónmás frecuente es de un año, pero no dejade ser una interpretación. Incluso, comohemos visto, este periodo puede fijarse enel expediente de contratación. Si, por otro

lado, analizamos la dificultad para hacerprevisiones a largo plazo en el consumo demedicamentos, y la incorporación progre-siva de diversos principios activos al mer-cado de genéricos, con el aumento de lacompetencia y la reducción de preciosconsecuente, deberíamos analizar porme-norizadamente la eficiencia de comprome-ter el consumo de un producto a un únicoproveedor a largo plazo. Además, está pen-diente de interpretación legal el hecho decambiar el proveedor con cierta frecuenciasegún mejoren las condiciones económi-cas (hecho bastante frecuente por la apa-rición de nuevos genéricos). Este casobien podría interpretarse como diversascompras, a diversos proveedores, en dis-tintas condiciones, y si además el cambiode proveedores está causado por una me-jora progresiva de las condiciones de com-pra, sería muy difícil considerarlo un frac-cionamiento de contrato.

Por último, los expedientes de contrata-ción podrán ser de tres tipos:

• Normales.• Urgentes: si la necesidad es inaplaza-

ble o cuya adjudicación sea precisoacelerar por razones de interés públi-co, y siempre que se declare en el ex-pediente su carácter de urgencia.

• Emergencia: Cuando la Administra-ción tenga que actuar de manera in-mediata a causa de acontecimientoscatastróficos, situaciones que supon-gan grave peligro o de necesidadesque afecten a la seguridad nacional.Aunque la adquisición de medicamen-tos difícilmente pudiera entrar en estacategoría (salvo en alguna catástrofe),es bueno saber que esta opción tieneun régimen especial descrito en el ar-tículo 72 y que, según interpretacio-nes, podría incluir hasta el contratoverbal (artículo 55).


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Actuaciones relativas a la contrataciónUna vez iniciado el expediente, se deberáelaborar un pliego de cláusulas adminis-trativas y otro de prescripciones técnicas.Todas ellas deben ser aprobadas por el ór-gano de contratación competente, antes oconjuntamente a la autorización del gasto.

Es evidente que el farmacéutico debeformar parte al menos del equipo que ela-bore los pliegos de prescripciones técnicas,pues la Ley del Medicamento y las leyesautonómicas hasta la fecha publicadas es-pecifican como una de las misiones de losservicios de farmacia hospitalaria «...garan-tizar y asumir la responsabilidad técnica dela adquisición....de los medicamentos pre-cisos para las actividades intrahospitala-rias...» (punto 2.a del artículo 91 de la Leydel Medicamento). Es importante destacarque se habla de la responsabilidad técnicade la adquisición, y queda por interpretarlos límites de esa responsabilidad. Para elProfesor Suñé y cols., incluiría el sistemade gestión40, aunque en la mayoría de loscasos en que se convocan concursos o lasadministraciones organizan grandes centra-les de compras, el farmacéutico aparececomo una especie de consultor técnico, sinque ninguna instancia judicial haya inter-venido.

Sea cual sea el papel de farmacéuticoen esta fase, creemos que debe ser cons-ciente de su deber, y de sus obligacionescon las instituciones para las que trabaja.Los requisitos técnicos pueden hacerse tanestrictos que reduzcan en gran medida losproveedores que pueden presentarse alconcurso, por lo que la reducción del pre-cio de adquisición no será tan alta comocabría esperar.

Contratos de suministrosDentro de todos los tipos de contratos querecoge el TRLCAP, la adquisición de me-

dicamentos y material sanitario se englo-baría en el contrato de suministros, quese describe en el Título III del Libro II.

Como ya hemos comentado, los contra-tos menores se fijan con un máximo de2.000.000 ptas (artículo 176).

Los requisitos de publicidad en el Dia-rio Oficial de las Comunidades Europeasse determinan en el artículo siguiente (ar-tículo 177) aunque también hemos co-mentado la poca utilidad de este mediopara el suministro de medicamentos, porla imposibilidad de que un proveedor ex-tranjero no legalmente reconocido en Es-paña comercialice medicamentos. De to-das formas, debemos destacar que losplazos de presentación de proposicionesvarían según los casos entre 52 y 10 díasdesde el envío del anuncio del contrato.

Respecto a las formas de adjudicacióndel contrato de suministros existen cuatroposibilidades:

• Subasta.• Concurso.• Procedimiento negociado y publicidad

comunitaria.• Procedimiento negociado sin publicidad.

SubastasSólo se podrá utilizar en las adquisicionesde pequeña cuantía, y en que los produc-tos que se adquieran estén perfectamentedefinidos por estar normalizados, quedan-do el precio como único factor determi-nante de la adjudicación.

ConcursosEl punto 2 del artículo 180 dice que «en losdemás casos (cuando no sea por subasta) elcontrato de suministro se adjudicará por con-curso, salvo que, a tenor de lo dispuesto enlos artículos siguientes (arts. 181 y 182),pueda utilizarse el procedimiento negocia-do». Destacamos lo que aparece en cursi-


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va, porque contrariamente a lo que pudieraparecer, siempre que se pueda aplicar, laprimera opción que marca el TRLCAP parael contrato de suministros no es el concur-so, sino el procedimiento negociado.

Procedimiento negociado y publicidad comunitariaEl artículo 181 posibilita que el órgano decontratación pueda acordar este procedi-miento cuando las proposiciones recibi-das sean irregulares o inaceptables. Lascondiciones económicas para las que sehace obligatoria la publicación en el DiarioOficial de las Comunidades Europeas sonlas mismas que para el resto de procedi-mientos (artículo 177.2).

Procedimiento negociado sin publicidadPosiblemente, esta opción (artículo 182)sea la más interesante para que la adquisi-ción de medicamentos se realice de la for-ma más eficiente. Por un lado, suprime losplazos y los costes de publicidad que sonnecesarios cumplir en el resto de procedi-mientos. Por otro, es válido en una serie decircunstancias especialmente aplicables ala adquisición de medicamentos. (La únicacondición que se impone es la justifica-ción de cuál de ellas se aplica en el expe-diente.)

Artículo 182 apartado c: «cuando a cau-sa de su especificidad técnica o artística...sólo pueda encomendarse la fabricación osuministro del producto en cuestión a unúnico proveedor». Evidentemente esteapartado es aplicable a la gran cantidad demedicamentos que son compras cautivas yque ocupan los primeros puestos en el es-calafón de la facturación de cualquier hos-pital.

Artículo 182 apartado d: «Cuando unaimperiosa urgencia, resultante de aconteci-mientos imprevisibles para el órgano de

contratación y no imputables a ésta, que nopueda lograrse por el procedimiento de ur-gencia regulado en el artículo 71 o por apli-cación de los plazos de publicidad en elDiario Oficial de las Comunidades Europeasprevistos para los casos de urgencias».

Artículo 182 apartado k: «Los de adqui-sición de productos consumibles, perece-deros, o de fácil deterioro» (¿alguien dudaque un medicamento cumpla las tres con-diciones?) «de cuantía inferior a10.000.000 ptas. (60.101,21 euros)».Curiosamente los informes del Tribunal deCuentas no mencionan la posibilidad de laadquisición de medicamentos bajo esteapartado, y que es la forma probablemen-te más frecuente de adquisición de medi-camentos en los hospitales españoles.Pero sin duda alguna, este apartado esaplicable a los medicamentos que siem-pre cumplen las dos primeras condicio-nes, y en muchas ocasiones también latercera.

TÉCNICAS BÁSICAS DE NEGOCIACIÓNIntroducciónDe una forma u otra, el farmacéutico se veenvuelto en el sistema de adquisición demedicamentos, y en muchas ocasiones (porejemplo, en los contratos menores, u hospi-tales privados no sujetos al TRLCAP) esprácticamente el único responsable. Estoobliga al farmacéutico a entablar negocia-ciones con diversos proveedores para asegu-rar la mayor eficiencia en el proceso. Sicomo parece, es nuestro interés seguir te-niendo parte activa y creciente en la políticade aprovisionamiento de medicamentos ymaterial sanitario, deberemos asumir res-ponsabilidades crecientes en los procedi-mientos negociados con y sin publicidad. Yla mejor forma (por no decir la única) de in-crementar nuestro papel en estos procedi-mientos es conseguir buenos resultados y


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demostrarlos. En consecuencia, el farma-céutico necesita conocer las técnicas de ne-gociación y ejercitarlas. Por otro lado, estastécnicas de negociación no sólo son útiles enlos procedimientos de compra. Aunque hayalgunas técnicas específicas para las rela-ciones económicas, las técnicas generalesson útiles para casi cualquier relación inter-personal, y muy especialmente en el campoprofesional. Estas técnicas pueden ser váli-das para atraer a un colectivo médico hacialas ventajas que proporcionará el sistema dedistribución de dosis unitaria o la prescrip-ción asistida por ordenador, para convenceral personal de enfermería de las ventajas deprotocolizar y/o centralizar la elaboración demezclas intravenosas, o para conseguir quelos responsables de la gestión del hospitalrespalden los procedimientos negociadospropuestos por el servicio de farmacia,aprueben la integración del servicio en unadeterminada central de compras, celebrenlos concursos o subastas que propongan, opara que un paciente confíe en su farma-céutico y siga las recomendaciones que le dapara mejorar el cumplimiento al tratamientoprescrito.

Evidentemente, en el espacio que he-mos reservado en esta monografía a lastécnicas básicas de negociación no po-demos hacer un ensayo completo sobreellas. Hemos optado por resaltar algunosaspectos (tanto prácticos como teóricos)que pueden servir para proporcionar unacierta base al lector. Somos conscientesde que hemos dejado aspectos interesan-tes en el tintero, y que incluso, desde unpunto de vista formal, puede haber ciertadesconexión entre los aspectos señala-dos. Pero ya hemos dejado claro nuestrosobjetivos más bien modestos en estecampo. Si además conseguimos desper-tar el interés por este tema, tan intere-sante como útil, nos sentiremos más que

satisfechos. Para este último grupo delectores nos hemos permitido seleccionaralgunas obras que nos han parecido inte-resantes y que añadimos al final de la bi-bliografía.

Negociación y Teoría del JuegoHay diversas formas de analizar los proce-sos de negociación. Una de las más senci-llas e intuitivas es la aplicación de la yamencionada Teoría del Juego (punto 2). Yen todo juego, si queremos tener algunaposibilidad, debemos conocer antes deempezar el objetivo del juego y sus reglas.Esto, traducido a una negociación, seríalo mismo que conocer:

• Lo que se va a negociar (el objetivo,tabla 3).

• Cuál es nuestro margen de maniobra y eldel contrincante (las reglas del juego).

• Cómo juega nuestro contrincante (y sino tenemos esa información pregun-témonos ¿cómo jugaríamos nosotrosen sus circunstancias?)

Otro de los aspectos claves que debe-mos considerar cuando aplicamos dichateoría a la negociación es que podemos va-lorar las posibles respuestas de nuestrooponente y, en función de ellas, tener pre-vistas nuestras contrarrespuestas. Las po-sibilidades de éxito se multiplicarán con elnúmero de «jugadas» que podamos prever,y más aún si somos capaces de asignaracertadamente la probabilidad con la queel contrincante realizará cada jugada. Deesta forma, podremos seleccionar nuestrasacciones de forma que las respuestas delcontrario sean las más acordes a nuestrosintereses (figura 7).

Podremos tener negociaciones en queambas partes salgan beneficiadas (win towin, procesos cooperativos, o de suma nocero) o en que una de las partes salga bene-ficiada frente a la otra (win to lose, procesos


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competitivos o de suma cero). Cuando enlas relaciones económicas se produce estetipo de relaciones hay autores que prefie-ren usar el término de regateo, que no debeconsiderarse un término peyorativo. Es fre-cuente en la negociación de compras demedicamentos que el único objetivo sea lareducción de precio pues la calidad y el ser-vicio pueden ser considerados equivalentesen la mayoría de proveedores.

Lo que se debe evitar a toda costa en es-tos regateos es el enfrentamiento abierto conla otra parte. Esta situación crea desavenen-cias y bloqueos para siguientes conversacio-nes que pueden lastrar el resultado de lasmismas. Si nos referimos al campo con-

creto de la farmacia hospitalaria y la adqui-sición de medicamentos, estos enfrenta-mientos pueden hacer que nuestro interlo-cutor actúe sobre el resto de los elementosdel mercado (apartado 3.c). Todos conoce-mos casos en que representantes de la in-dustria, que se han sentido perjudicadospor los servicios de farmacia, han acudido alos órganos directivos del hospital o al per-sonal facultativo. Estas situaciones sólopueden comportar al servicio de farmaciadesprestigio y desconfianza. Por ello esesencial comprender que el servicio de far-macia trabaja para el hospital y tiene quevelar por sus intereses, que en ocasionespueden no ser totalmente coincidentes con


22

Tabla 3. Objetivos para negociar en la adquisición de medicamentos

En este apartado hay que reconocer un problema grave, y del que, en muchos casos, somos losfarmacéuticos de hospital responsables en gran medida: es realmente difícil conocer el preciode mercado de muchos medicamentos. Nos referimos al precio real que se está pagando por losmedicamentos, a las condiciones de compra (descuentos, bonificaciones, prorrateo, etc.), y aotros tipos de medidas compensatorias (donaciones, colaboraciones científicas, negociación enbloques de varios medicamentos, etc.). Esta dificultad imposibilita en muchos casos que la ne-gociación sea realmente eficaz, pues el objetivo mínimo de este procedimiento será obtener lascondiciones promedio del mercado.

Como ya hemos comentado, los precios obtenidos en los concursos, algunos de los cuales sepueden conseguir de las adjudicaciones publicadas en los distintos Diarios Oficiales, puedenestar sobrevalorados con respecto al mercado. Así que en la mayoría de los casos en que un far-macéutico quiera ajustar realmente sus condiciones de compra debe recurrir a las relaciones in-formales para tener una idea del precio y las condiciones del mercado.

No debemos tampoco olvidar que el Tribunal de Cuentas26 (punto 6.2.3.4) recomienda que«...las distintas administraciones públicas competentes en materia de sanidad establezcan cau-ces de coordinación voluntaria e información recíproca, que permitan conocer las condicionesde compra más favorables obtenidas por los hospitales...». Si como parece los farmacéuticos dehospital queremos seguir teniendo un papel en la adquisición de medicamentos y material sani-tario, deberíamos liderar (como en tantas otras ocasiones) el establecimiento de estos cauces.Entre otras cosas, porque estamos en una situación realmente envidiable para conocer las con-diciones reales del mercado, casi a tiempo real (los informes del Tribunal de Cuentas tienen de2 a 3 años de retraso), y en todo tipo de centros hospitalarios y sociosanitarios (centros públi-cos, privados, de todos los tamaños, integrados en centrales de compra, con adquisiciones portodo tipo de procedimientos, etc.). También hay otra razón importante para que los farmacéuti-cos de hospital tomemos cartas en el asunto: Si no lo hacemos nosotros alguien, tarde o tem-prano, lo hará, y habremos perdido otra ocasión de desarrollo profesional, de realizar las funcio-nes que nos tienen encomendadas las diversas empresas para las que trabajamos, y de servirdesde nuestro puesto a la sociedad a la que pertenecemos.


los suyos. Por ello, también debemos man-tener una gestión de compras totalmentetransparente (ofertas por escrito, compara-ción de precios y condiciones actualiza-das, negociación con la dirección de losdestinos de prorrateos y donaciones, etc.).

Hay otra razón de orden práctico por laque se deben evitar confrontaciones abier-tas: el delegado de hoy puede ser el pro-duct manager o el director comercial delmañana...

Como también hemos comentado es de-seable establecer siempre que se puedarelaciones cooperativas, en las que am-bas partes salgan beneficiadas (win towin). Para algunos autores, este tipo derelaciones serían los auténticos procesosde negociación (tabla 4). En orden prácti-co, una forma de transformar un procesode regateo en uno de negociación es acor-darlo con el proveedor seleccionado tras elregateo, que siempre tendrá la posibilidadde mejorar las nuevas ofertas que poda-mos recibir de la competencia. De esta

forma, se le concede cierta ventaja com-petitiva frente a nuevos competidores, yestablecemos una relación con él a me-dio-largo plazo. La posibilidad de esteacuerdo también sirve para que los prove-edores se esfuercen en presentar sus me-jores ofertas.

La negociación y la programaciónneurolingüística (PNL)En el fondo, cualquier proceso de nego-ciación supone un proceso de comunica-ción entre las partes implicadas. Hacia losaños sesenta surgió en Estados Unidosuna disciplina de comunicación denomi-nada programación neurolingüistica(PNL), y cuyos principales artífices fue-ron John Grinder y Richard Bandler. Eltérmino programación hace referencia a laanalogía entre nuestro cerebro y un orde-nador, pues con frecuencia creamos, apli-camos y repetimos «programas» de com-portamiento (respondemos de la mismaforma a los mismos estímulos). El término


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Nosotros Ellos Nosotros Ellos N.E.N.E....... Resultados

N1

Hasta

x op

cione

s

E1

E2

E3

EX

N111

N112

N121

N122

N131

N132

E1111 R111...

R121...

RX...Y

� y «jugadas»

Figura 7. Esquema de un modelo de negociación basado en la Teoría del Juego. Cada posibleresultado se puede prever para elegir nuestros movimientos más favorables. También existe laposibilidad de varios resultados favorables.


neurolingüístico evidentemente hace refe-rencia a aspectos fisiológicos del procesode comunicación, a cómo el sistema ner-vioso central procesa la información perci-bida, a cómo influye en ese proceso el es-tado mental previo, y a cómo se va aresponder a esos estímulos tanto por me-dios de comunicación verbales como noverbales (lingüísticos).

Algunas obras (de bastante baja cali-dad en nuestra humilde opinión) ofrecenla PNL como una serie de recetas capa-ces de solucionar cualquier problema,desde cuestiones de autoestima, a pro-blemas familiares y generacionales, pa-sando incluso por el tratamiento de algu-nas enfermedades.

La PNL no son «recetas» que sirvan paraadivinar las intenciones de nuestros interlo-cutores, ni mucho menos para manipularlosa nuestro antojo, sino que nos ofrece mode-los que nos permiten adaptarnos mejor anuestro interlocutor, y mejorar la comunica-ción con él. En tanto en cuanto mejoremos lacomunicación en un proceso de negociaciónpodremos conseguir mejores resultados.

Pero para obtener esos resultados, nosólo es necesaria la comunicación con elinterlocutor. Precisaremos un análisis pre-vio de la situación, unos conocimientostécnicos según el campo en el que este-mos desarrollando la comunicación, unmargen de maniobra suficientemente reco-nocido...

Desde ese punto de vista, un buen ne-gociador debe ser un buen comunicador ydesarrollar habilidades como:

• Saber argumentar correctamente.• Tener capacidad de persuasión.• Saber «escuchar» tanto el lenguaje

verbal como el no verbal.• Controlar y expresarse adecuadamente

con el lenguaje no verbal.Como comunicador debe tener en

cuenta que cualquier mensaje que emitao reciba es una representación simplifi-cada de las ideas que existen en el cere-bro, de forma que emitimos mensajesque fácilmente son mal interpretados pornuestro interlocutor. La PNL desarrollóuna herramienta denominada metamode-lo que se encarga de obtener la informa-


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Tabla 4. Las reglas de oro de la negociación win-to-win

1. Determinar el objetivo

2. Lo que más le interesa a un ser humano es él mismo

Hay que hablar a nuestro interlocutor de él mismo, de lo que le preocupa y de sus intereses. Esonos ayudará a conocer sus objetivos y sus puntos de vista.

3. Usar preguntas abiertas en vez de afirmaciones

Las afirmaciones pueden cerrarnos puertas, y poner al interlocutor a la defensiva. Las preguntasabiertas nos proporcionan información. Cuanto más hábiles seamos a la hora de hacer las pre-guntas más información podremos obtener.

4. Valore a su interlocutor

Todos necesitamos signos positivos de reconocimiento. En una negociación estos signos daránconfianza a nuestro interlocutor y favorecerán la comunicación con él.

5. Transformar las dificultades en oportunidades, las objeciones en trampolines.

Si lo conseguimos, nuestro interlocutor será nuestro aliado en la próxima ocasión.


ción correcta a partir del propio lenguaje.Según el metamodelo, las simplificacio-nes del mensaje pueden ser básicamenteomisiones (información que se consideraexplícita en el mensaje), generalizacio-nes (se sabe que las reglas generales sonla forma generalmente más fácil de equi-vocarse) y las distorsiones. Combina, encierta manera, lo que algunos autores lla-man la escucha activa y la capacidad demanejar adecuadamente las preguntas,ya que tras esas imprecisiones debere-mos preguntar para aclararlas. Depen-diendo de la forma en que se realicen laspreguntas, podremos obtener más y me-jor información, o dar pie a que nos sigallegando información simplificada y/oparcial.

Por ejemplo, en el mensaje emitido porun delegado «este nuevo medicamentoahorra costes» hay una evidente omisiónde información. Si simplemente pregunta-mos ¿por qué?, daremos pie a que nossiga dando respuestas vagas, o nos désimplemente la información que él desea(con más omisiones, generalizaciones, odistorsiones). En cambio, podemos pre-guntar ¿cuánto coste ahorra?, ¿son costesdirectos o indirectos?, ¿en cuánto tiempose genera el ahorro?, ¿qué trabajos tienenque avalen esos datos?, etc. Alguien dijoque no se debe hacer una pregunta parala que se hayan pensado las posibles res-puestas.

Otro aspecto importante que estudia laPNL es el lenguaje no verbal. Este tipo delenguaje es inconsciente, no puede mentir(aunque sí controlarse), por lo que el nego-ciador observador puede conocer el estadode ánimo del interlocutor, o contrastar esainformación con la verbal para detectar in-congruencias.

Para valorar adecuadamente el lenguajeno verbal de alguien, tendremos que cono-

cer su sistema de representación sensorialpredominante, o lo que es lo mismo, quésentido prefiere utilizar para comprender yrepresentar las ideas y pensamientos. Estossistemas de representación sensorial sereúnen en tres categorías:

• Visual.• Auditivo• Kinestésico, cuando predominan el

resto de los sentidos (olfato, gusto ytacto).

Conocer el sistema de representaciónsensorial predominante en nuestro interlo-cutor también nos puede permitir adaptarnuestro lenguaje no verbal al suyo. De estaforma, podremos llegar a lo que se deno-mina sincronización de lenguaje no verbal,de manera que podamos conectar mejor ylograr un alto grado de empatía (capacidadde ponernos en el lugar del otro) que es elmejor camino de la persuasión, y a su vezes uno de los requisitos para una buenanegociación.

Hay multitud de métodos para conocerel sistema de representación sensorialpreferido por nuestro interlocutor. Desdeel movimiento de las manos o del resto delcuerpo, hasta el tipo de palabras que uti-liza para explicar sus puntos de vista opara demandar información, pasando porla forma de sentarse o acercarse a la mesade trabajo. Una de las formas más conoci-das, aunque también de las que necesitamás practica, es observar el movimientode los ojos. Se ha comprobado que, pordiversas razones neurológicas, los ojos sedirigen a distintos puntos según el siste-ma de representación que se esté utilizan-do, e incluso si es evocado (recordado) osi es creado (figura 8).

Hay que ser cuidadoso a la hora de uti-lizar este recurso. Para que sean realmen-te útiles tienen que ser realizados de formasistemática. De una observación aislada


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apenas se puede obtener información. Porotro lado, si no estamos acostumbrados autilizar estos recursos, y tenemos que re-cordarlos, nuestros movimientos ocularespodrán dar información equivocada anuestro interlocutor, que según en que ám-bito se mueva posiblemente tenga más co-nocimientos que nosotros de las técnicasde negociación y PNL.

El proceso de negociaciónHay multitud de aspectos en el proceso denegociación que no podemos tratar porfalta de espacio en esta monografía. Des-de el lugar físico donde se realiza, el nú-mero de participantes y su ubicación, ladistribución de papeles entre los miem-bros del mismo equipo, cómo jugar con eltiempo durante la reunión, o cómo actuaren un proceso que se divide en varias reu-niones, son sólo algunos aspectos fre-cuentes que hemos tenido que obviar, ysobre los que damos algunas referenciastras la bibliografía.

De todas formas, no podíamos acabareste apartado sin dar al menos un esque-ma básico de un proceso de negociación,como el de la figura 9.

A MODO DE CONCLUSIÓN, ¿QUIÉN DEBECOMPRAR LOS MEDICAMENTOS?Inmersos en una sociedad preocupadapor el gasto sanitario, y perteneciendo aun estamento que con frecuencia ha he-cho de la eficiencia una bandera, la res-puesta a esta pregunta es muy sencilla: elresponsable de la compra de medicamen-tos debe ser quien mejor lo haga. A la lar-ga, no sirven justificaciones de tipo jurí-dico. Las leyes pueden cambiarse y secambian a conveniencia del legislador.Si un estamento profesional ha demostra-do su valía en un área, y ha colaboradoabiertamente en la solución del proble-ma, es difícil que el legislador actúe con-tra él. Pero a menudo si no se forma par-te de la solución, se forma parte delproblema. Así que si los farmacéuticos dehospital no colaboramos en la optimiza-ción de las compras, y lo demostramos,tarde o temprano nos veremos excluidosde esta función. Función que, para prác-ticamente todos los responsables hospita-larios, no nos engañemos, es la prioritariadel servicio de farmacia...

Sin embargo, las experiencias realizadashasta la fecha no han demostrado real-


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Contrucción de imágenes(por ejemplo, si imagina una respuesta)

Modo auditivo construido(construye un argumento,

busca las palabras...)

Modo cinestésico(siente, emociones agradables o no...)

Memoria de imágenes(por ejemplo, si recuerda

una situación pasada)

Memoria auditiva(recuerda las palabras...)

Diálogo interno(frecuentemente con

la cabeza agachada...)

Lo que usted observa(¡ojo! en los zurdos es al revés)

Figura 8.


mente que mejoren mucho lo que ya ha-bía. El Tribunal de Cuentas ha denuncia-do la baja eficiencia obtenida por el siste-ma de concursos, y que las mejorescondiciones de compra no se consiguencon un mayor número de camas. Resulta-dos parecidos aparecen en otras publica-ciones y estudios, y son coherentes con lasleyes del mercado y con otros aspectos dela teoría económica.

Creemos que ha llegado el momentoen que el farmacéutico de hospital debedejar de contemplar las nuevas tenden-cias de aprovisionamiento hospitalariocon una sensación entre impotencia («Sigerencia lo dice...») o de suficiencia(«¡Nos van a enseñar a nosotros...!»), yformar parte activa de ellas, en colabo-ración con las empresas para las quetrabajamos, y mirando sus intereses

aunque no siempre sean los mismos quelos nuestros. Nuestro conocimiento so-bre los productos, el medio hospitalarioy el funcionamiento del mercado y lastécnicas de venta de la industria nos co-loca en una situación envidiable para li-derar una política de compras realmen-te eficiente y demostrarla, superandoviejos recelos y secretismos con los quehemos llevado nuestra relación con laindustria.

Y muy probablemente nuestro primerreto sea establecer de una forma veraz yactualizada el precio de mercado de losmedicamentos que, teniendo competen-cia, influyen significativamente en loscostes hospitalarios. Éstos son los prime-ros datos que necesitamos para conocerla calidad de nuestros sistemas de com-pras, y a partir de ahí iniciar las modifi-


27

Información previaObjetivos de la negociación

Situación del mercadoInformación sobre la otra parte

Recibimiento

Búsqueda de informaciónCalibración del interlocutor

Determinación de su estilo de negociaciónDeterminación de su canal sensorial prioritario

Sincronización con el interlocutor

Crear buen ambiente(lugar, luz,

posiciones en la mesa...)

Propuesta del interlocutor

Valoración y calibración

Preguntas eficientes (metamodelo PNL)

Contrapropuesta

Acuerdo

Figura 9.


caciones necesarias para hacerlos máseficientes.

La Ley de Contratos de las Administra-ciones Públicas, las asociaciones de inte-rés económico (recogidas en la Ley12/1991, de 29 de abril), y las nuevastecnologías ofrecen sistemas flexibles,con pocas bolsas de ineficiencia para aco-meter este reto.

Si queremos realmente que nuestraprofesión siga creciendo, y desarrollaráreas tan esenciales como la atenciónfarmacéutica, no podemos olvidarnos delas funciones básicas e iniciales de unservicio de farmacia. Ni podemos permi-tir que el Tribunal de Cuentas nos repitaque «los servicios de farmacia deberíanadecuarse a las necesidades del hospitaly no a la inversa» o que deberíamos«...optimizar el uso de las aplicaciones ysistemas informáticos de gestión» (pun-tos 6.2.4.1 y 6.2.4.3 del informe deabril 200326), porque afirmaciones comoéstas minan toda nuestra credibilidad, ycon una credibilidad minada no podemosavanzar mucho en nuestra tarea profesio-nal. Especialmente cuando hay otros es-tamentos que están luchando por hacer-se con las funciones de los servicios defarmacia.

La tarea es ardua y posiblemente pocoagradecida comparada con otras activida-des. Pero nuestra profesión ha demostradoen numerosas ocasiones que se crece antelas dificultades.

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