24
Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission Form.doc Date: ________________________ Name:____________________________________________ __________ __________________ Last First Middle Date of birth Social Security number Admitted by order of : __________________________of on (Social Worker, Probation Officer, Judge) (County) (Date) Picture Taken: Placement Status:(Circle one) 72 Hr Detention Short Term Services 30-Day Program Other:______ Detention/Hold Have the parents been notified? Yes - No By Whom _____________ Time: Officer/s Involved: Agency: Reason(s) for placement/offense:__________________________________________________ Person transporting: of___________________________ (Name) (Agency) Relationship:___________________________ Signature:______________________________ (Person Transporting/Placing) Referring County: ________________________ Referring Agency: ______________________ Agency Address: ______________________________________________________________ City State Zip Probation Officer: _____________________________ Phone #: ________________________ Agent/Social Worker: __________________________ Phone #: ________________________ Medical/Emergency Contact Information In An Emergency Contact: ___________________________ Relationship: _________________ Address:____________________________________________ Phone: ___________________ City State Zip Alt. Emergency Contact: ___________________________ Relationship: _________________ Address:____________________________________________ Phone: ___________________ City State Zip Family Information Custodial Parent(s) / Guardian(s): Name:_________________________________________________________________ Phone #: ______________ Work #________________ Cell# ___________________ Name:_________________________________________________________________ Phone #: ______________ Work #________________ Cell# ___________________ Home Address: ________________________________________________________

Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

  • Upload
    dokhue

  • View
    226

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

Admission Form PORT Group Homes

Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission Form.doc

Date: ________________________

Name:____________________________________________ __________ __________________Last First Middle Date of birth Social Security number

Admitted by order of : __________________________of on (Social Worker, Probation Officer, Judge) (County) (Date)

Picture Taken: �Placement Status:(Circle one) 72 Hr Detention Short Term Services 30-Day Program Other:______

Detention/Hold

Have the parents been notified? Yes - No By Whom _____________ Time:

Officer/s Involved: Agency:

Reason(s) for placement/offense:__________________________________________________

Person transporting: of___________________________

(Name) (Agency)

Relationship:___________________________ Signature:______________________________ (Person Transporting/Placing)

Referring County: ________________________ Referring Agency: ______________________

Agency Address: ______________________________________________________________ City State Zip

Probation Officer: _____________________________ Phone #: ________________________

Agent/Social Worker: __________________________ Phone #: ________________________

Medical/Emergency Contact Information

In An Emergency Contact: ___________________________ Relationship: _________________

Address:____________________________________________ Phone: ___________________ City State Zip

Alt. Emergency Contact: ___________________________ Relationship: _________________

Address:____________________________________________ Phone: ___________________ City State Zip

Family Information Custodial Parent(s) / Guardian(s):

Name:_________________________________________________________________

Phone #: ______________ Work #________________ Cell# ___________________

Name:_________________________________________________________________

Phone #: ______________ Work #________________ Cell# ___________________

Home Address: ________________________________________________________

Page 2: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

Admission Form PORT Group Homes

Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission Form.doc

Non-Custodial Parent(s) / Significant Others /Guardian(s):

Name____________________________ Relationship to child___________________________

Name____________________________ Relationship to child___________________________

Name____________________________ Relationship to child___________________________

Name____________________________ Relationship to child___________________________

Sibling Information

Name: ____________________________ Age: ___________ Brother/Sister - Full/Half/Step

Name: ____________________________ Age: ___________ Brother/Sister - Full/Half/Step

Name: ____________________________ Age: ___________ Brother/Sister - Full/Half/Step

Name: ____________________________ Age: ___________ Brother/Sister - Full/Half/Step

Additional Comments/Observations:______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

This section will be completed by PORT Staff during intake

Resident Money and Valuables Verification/Inventory

I (do) (do not) have money or valuables in my belongings.

I have $ __________ in my belongings. (Staff should immediately secure this money in a lockedarea and issue a receipt per SOP policy).

Please list any documents (i.e. I.D., SSN card) and valuables that you need secured until they canbe returned home or held until discharge. PORT is not responsible for locating money orvaluables that are not specified on this form. Complete the following inventory.

Item Description (include condition) Quantity

Where were the items secured? _______________________________________________________

Resident Signature_________________________________________________ Date__________

________________________________________________________________________________ Date__________Signature of staff Completing This Form

*File a copy with Resident Intake Inventory

Page 3: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

OUT-OF-HOME CARE - AUTHORIZATION FOR PLACEMENT

I. POLICY

It is the policy of PORT Group Homes pre-authorize all new placements in ResidentialGroup Homes, as well as review requests for placement extensions to ensure adherence toproviding quality care to youth in the safest, least restrictive setting. The purpose of theOut-of-Home Care Authorization/Agreement is to document the legal authority for out ofhome placement prior to the placement of the resident in residential services.

ALL YOUTH PLACED IN RESIDENTIAL OR GROUP HOME CARE MUST HAVE ANAPPROVED OUT-OF-HOME CARE AUTHORIZATION/AGREEMENT UPON ADMISSION.

Name:____________________________________________is being or will admitted to

PORT Group Homes, Brainerd MN

by order of or under the authority of: ____________________________________________________ (Law Enforcement, Social Worker, Probation Officer, Judge)

of ____________________ ON __________________________ (County) (Date)

____________________________________________________________________Signature of placing authority or placing authority representative

Placement Status:(Check one)

_______Short Term Services (72 Hrs or less)

_______Short Term Services (72 Hrs or more)

_______30-Day Evaluation

_______Program

_______Other

Have the parents been notified? Yes - No

By Whom _____________ Time: ____________________

Officer/s Involved: Agency: _________________________

Reason(s) for placement/offense:__________________________________________________

Page 4: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

Consent for Release of Confidential Information

F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Consent Release for conf.info.doc Created on 11/05/07 9:19 AM

I, , parent/guardian of, ,

, , D.O.B. Address

hereby authorize PORT Group Homes to obtain and exchange confidential information regarding the above named client. The purposefor which this information will be used is to coordinate comprehensive treatment and treatment planning. The agencies with which

information may be exchanged are listed below. (Please, initial the white boxes. The initialed boxes authorize exchange of

information.)

Agencies All Information Medical / Diagnostic Authorized to Transport Child

________________County Court Services ________________County Social Services ADAPT outpatient chemical dependency treatment Brainerd Medical Center Brainerd School District #181 CARE outpatient chemical dependency treatment The Counseling Center Core Professional Services Crow Wing County Family Services Collaborative Dr Richard Carlson, Dental Good Neighbors Home Health Care Holistic Psychological Services Lake Country Dental Lakes Area Counseling Lutheran Social Services Medicine Shoppe Northern Pines Mental Health Center Nystrom’s and Associates School District # (home school) St. Joseph’s Medical Center Other:

Other:

I understand that I have a right to refuse to release this information, and I understand my consent is voluntary. This consent may be revokedupon written notice, unless the information has already been released. This release automatically expires after one year. I further understandthat a photocopy of this authorization will be accepted with the same authority as the original.

Signed: Date: Parent/Guardian

Signed: Date: Resident

Page 5: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

������������� ���������������

������������ ������� ���

��������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������

�������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������

������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������

�����!����������������"�#$������%���������&���"���������&��'��!���(����)���)�*

�����������+����������,��(����)���)�����,���������������)�����!��������,����������((��,������,�����-./"���

��,������(����)���)��-�/�&��(��)�'���)��)0����0��������(�)���(��,����*

��� �

� ���� ����������� ����������� �������

���������������������������)�������)�����)�������,���������+����������"���������&��'�����������#$�����

%���������&���1��-����)��)�(���!�)����������/

�����������+�������������,��(����)���)�����,���������������)�����������,�������������((��,������,�����-./"

�����,������(����)���)��-�/�&��(��)�'���)��)0����0��������(�)���(��,����*

����� �

� ���� ����������� ����������� �������

������������������������ ������������ �!����"

��������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������

��������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������

��������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������

��������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������

����������������������������������������������������� 2���

������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������

���&������!!�)�����)�������0�� ������������ 2����

Page 6: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

���������������� ��������������

������������ ������ ���

������������������������������������������������������ ���������!���"#$�%���&�'����������(��������������������

������������������������������������)��������������������********************************************

)��������������������"#$+

���������������������������������������������������������������������������������������

,� ���� �����������������������������������������������������������������������������������������������

��������������!�������������������� ��������������&������&��������� �� ��������������������������

��������������&������***********************************************************************

���������������&�-�����************************************************************************

������������.�-����,,/�-�����********************************************************************

��������0��,,/�-�����***************************************************************************

��������0����������1���������-����****************************************************************

�����������������������������������������������������������������������������������������������

,� ���� ����**********************************************************************************

��������������������&��0��������������*********************************************************

���.������.�-����,,/�-������********************************************************************

��������������������������������(����************************************************************

����������������������������������2����������������3�4��5�����������3�4�/�

���������6&�����************************************************************************

7��������������0��&���������*********************************************************************

1����������&������ ����*********************************************************************

8���������������)������� ����&��������************************************************************

�������������)� �����������������****************************************************************

�������������������������������������������)����*****************************************************

********************************************************************************************

���&����������&�����������*********************************************************************

,������**********************************�#���������&��*********************�.�����**************

99������������������&���������������0�������������������������������������������+����������������:�����������&�����������������������0��������������������������������,������,������������������������������������:����

��&������+

Page 7: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

������������������������������������������

��������������������������������

����������������������������������

������������������ ������������������������� �

���� �����������������

������� ������!����"#"��"��!���!��������

��$�!����%��#��"�&������#��'

�"%��$��"#"��"(��������������� ������������� ����������������������������

������� ���������������� ���� ��������������������������������� ������ ���

��� ���������������������� ���������������������������������� ���!�� ����

�"� ��� ���� #��#����� ��� #���� ��� � �� ��� ������ "� #����� �� � �� ������ #�������

������� ���������

����)��"�����!��"�"!���(������������#���� ���������������������� ����

������ ������������� ���������������� ������������� �������������� �����������

� ������ �������� � ���������#� �������������"��� ����������������������� ����

��� ���� �����������

$��� ��������� � ����� ������� ����"��� "� ������� ��� ��� ���� ������� �� ���

#����� �� ���� �������� �������� ��� ���� %���#�&�� ������� �� ���� ��� ������ ������

��������

��#���������#������������������ ������������ �#��������������" ���

'�$())))))))))))))))))

��*+�$,-()))))))))))))))))))))))))))) -����� ��#���#��� ������� ��.))))))))))))))))))))))))))))))))))!

-�������/0

Page 8: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

Revised 3/22/05

AREA EDUCATION CENTER

INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT 181

311 10th AVE NE

BRAINERD, MINNESOTA 56401

TELEPHONE (218) 454-4500

FAX (218) 454-4501

AUTHORIZATION TO RELEASE PUPIL INFORMATIONThe following student is enrolling in the Area Education Center

Please forward the following information as soon as possible:

1. State Reporting Number ------------------------------------------------

2. BST Scores Reading_________ Math_________ Writing____________

3. Graduation Standards

4. Explanation of grading system

5. Date of Last Attendance

6. Immunization and health records

7. Courses currently being taken with marks to date

8. IEP & Evaluation Report

_________________________ ________________________________

Student Signature Parent/Guardian Signature

Date of Last Attendance:__________________

Telephone:_____________________________

Name of Former School:

_____________________________________

Address:_____________________

________________________________

State Zip Code

Date: -------------------------------------------------

-----------------------------------------------

Last Name First Middle

-----------------------------------------------

Grade Year of Graduation

Date of Birth________________________

Page 9: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

������������ �����������

��������������������� �������

������������������������������������������������������������������������������� ���� !�������"�����

� �#�������!��������������������!�$�����%��#����� !� ��!!$���"���������"���������� ������&��'

�������(�!������� �#����$����&��'������������&#�!�����������������)*+�,�� ��-����.

��� ��#����������#����$������ �#������$��������$�����!!�����#����!!�&����/�!�����������$�($����#��'����'0

��������+��������!���!��# ��#����"�����/� �����0����#����#����#����

��������+���������!$����"�����/� �����0�����#���������������������������.

��������1�(!���� �$�/2��'!$�����)*+0

3�������������������������������������������������4�������������������������������

*�!�����#�����������������������������������������

Page 10: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

������������� �� ������ ������ �������� ������� �������������� �����������

� �������������������������

����������������������������������������������������������� !"���������#����������$���������������������������%�

�����������������#�� !"������������������������������&�����������������'��%��%����������������������#�(�����

��'��%������'������)�����������������$������������������&�������'�������������*��$��+%*#�(�**��*�������������

��������������������������������������#�� !"�������������%�������%������'������������#

������ �!�"����# ��$ ���$

,��������-����� �

.������� / �

-���������� �

0��� � �

,������������ �

-��$� / �

-��������1�������2 �

-������1�������2 �

-���*���� �

0�������

-��**��� �*�

3�����-���� �*�

,��������-���� �*�

���%���-���� �*�

4�����0�����1����������������2 �*� �*�

4�����5��$���1����������������2 �

-��������1���%�������������2

�������6��&���1����������������2 �

-���$�����*�1����������������2 �

-����

4���0���$���+�������5��$��

-����%��

3����� %�����1�$���)�������*���2

���"�� ��"����# ��� �

7����3����

�%�����(��

8��������!�9��

0���

0����0������* �

4����

:��$���� ;

8������ ��*�

!����*������

-�%�����,����� �

����$

��$�+%*�1 ������������������%�#�:���������������)

*���%����������������)���<%�������������+�����

*���%���#2

"��������� ���%�&#

����$�!����

��������"�����

=���

!�9���1����������������2

�%������"�*����3-����"�*���3�������

��������0�����

"������)�,�����������������*���*������������������

������$���1���%������������2

,�������*���%����������$���1�#�#�������*���)�*���%��)

��%���2

>���������*����������������&��

����� '���� ��� ��� ������ �( �(������ ���� $

�'����� '����)�����"���������*������������ !"��������<%��������*������

�������?������������%���������#�����������������*����

��%�������?����������?������������%���������)������������

������)����� !"#�(����%���������&����������)�*�����

���������%�������?������������%�����������%�������

-������-��%���������������������������������&����

�%*������#

� ��'���"����'

-����������������������� !")���%�������������<%�������

��&����*���������'�������#��"�����������������

������������)��%������*������*����)����������&����

���&����#�4������%�������?��*�����������������)���

������������������������������������%����#�(��*��&���

��%��������������*���)���%������**��������������

7��������������������1�,)�6,��)��:�����2������%�

��������%�������������&�����������#��(����%����������

�%������������&�����������������������,��������)��$���%�������������$���������������������%�����������

,��������)���������*��&�������%�������%���������

*��&�������&����#

Page 11: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

������������ ��� ������������ ��� ��

������������ ����� ���

��� ������ ����������������������������������������������

�� �� ����� � ��� ����������� ������������ ��� �������� ���� ��� ������� !

��������������� �"������������ ����� � !� #��� �� � ������� ��$���!���

��������� ��%���!����"

���� �&�'������ � �(����#�� �� � ������������� � ��������)��� �"

���� �&*'������ � �(����#�� �� � �������������� ����������� �"

+ �� ��� � �(� ���)����������� ��� ������ � ����������� ����"

� � �����

�� ��

��� �����

���!���

��� �����

���!���� �������, ���������

��������������������������������������������

����������������

��������������������

���������������������������������������������

���������������������������������������������������

���������!�����"�#��$����%%�����#����"�������������

��!����������������������������������!�%�����

&���������%%�����#�����������������������������!�%�����

'������!������(#��$����)����������$��%�������

&���������%%�����#��������������$��%��������

�������%��������$������!������$���#�����*�������������!

$����%��������

�����������������#�������%�����%"����%"���

���������%�

&���������%�����������������

�����������������+�������!�������"���,��������������

���,�"�����%�%�����������-���,�%�$���#�����

.��������!�$���,�%���������%"�������%"���������

����%�������#����

���$���������������������������������������$�

�������

������������������#��$���#����

/���������%����������$����

Page 12: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

������������ �������������� ��������������������������������� �!"

���������������� ��

#������"�������!�����������"���������������������������������$%��&'�%������(������������������������$

��%��$��&������%&�������������������������������������&��������%��)����*�+�����$���)���, +�-���%�.�$�

%��$���������)������������$�������/������)����)���������������������������)������������, +�������&�$������

���������$�&������*�+�����������/������$�����������������&�/��������������������������, +�-���%�.�$�*

0�������1�����������&�����������������������������������������������������������������������������������������2#,3�������������������������������4(����� 2�������,��4��������������������������������������2 ������4������������������������������������������������������������/�������&�$��������������%��������)��������$�&����������&��������%����$��������, +

-���%�.�$�*

������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������

#�����'�5�������� #���

������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������

"��������������& �����6�$���

3���/����������������������������������$�&������)����)�������$���������������&�����, +*

���������� 3��������"���������������2������4

���������� 5�*�7��%'�"�������������

���������� 3��������8&������

���������� #�*�"����#�*�"������#�*�������(�##5

���������� 6�������,���%����

���������� !��%�����"��������9����%���������$�������%������&������$������)���

���������� ,�������������������������������������������������������������������������2:����������&4

��������������������������/����

��� ����������������

�� ����������������

Page 13: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

Face Sheet

Full Name: _____________________________________________ DOB: ______________ Age: _______First Middle Last

Intake Date: ___________________ Gender: � Male � Female Race: _____________________

SS#: __________________________ Primary Counselor: _______________________________

Placement County: ________________________________

Social Worker: ____________________________________ Phone: ____________________________

Agency: ___________________________________ Fax: ____________________________

Address: ____________________________________ Email: _____________________________

Probation Officer: ________________________________ Phone: ____________________________

Agency: ___________________________________ Fax: ____________________________

Address: ____________________________________ Email: _____________________________

Other Contact: ____________________________________ Phone: ____________________________

Agency: ___________________________________ Fax: ____________________________

Address: ____________________________________ Email: _____________________________

Family Information

Mother: ____________________________________ Phone: ____________________________

Address: ____________________________________ Work: _____________________________

____________________________________ Cell: ____________________________

Father: ____________________________________ Phone: ____________________________

Address: ____________________________________ Work: _____________________________

____________________________________ Cell: ____________________________

Medical Information

Allergies:_________________________________ Insurance Co: ____________________________

ID#: _____________________________________ Grp#: __________________ BIN#: ____________

Cardholder Name: ________________________ Relationship: _____________________________

DOB: _________________ SS#: ____________________ Employer: ______________________________

Any tattoos or other identifying body marks? _________________________________________________

School Information

IEP: � Yes � No Grade: ____________ Last School Attended:____________________________

Last Date Attended: ________________ Graduation Year: ______________

Special Education: � Yes � No If yes, what classes: _____________________________________

Page 14: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

�����������

��� ����

�������������������������������������������������

���������������� �!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

��������������� ��������������������������������"�#��$%����&%'(������������������������������������������

������������� ���������

!������"� ���#���$��� �%���������������&���'�(�)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

!������"� ���#���$��� �%���������������&�*�����"��(�))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

+���(�)))))))))))))))))))

,�����������"�����������$��� �%��������������#������ ��- �&.()))))))))))))))))))))))))))))))

./���-����0"���������������������������������������������������"�

�"���$)���*��%+(

1��'���������� ������������������-����������������� ����'��������������������������������������������(

2������������ ����'�����" ������-���-�������-��"��(

3 !������"� ����"�����������

3 ,�''"��������-�������������-������-���������������� ����'���

3 ����'����������"����������������"�����'��-������������ ����'���

3 4�����#� �����������&(

Page 15: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

����������

���������

��������� ������ ����

���������������������������

������������ ������� ������� ������������

������������ ������������ ������������������������������������������������������������������������ ������������� �������� ������

�������� ���!���� "����#$��%���%#�&#���"�#'��!(%�)"#*%!��+%�#��%��

����������� �������������� ���������������������������������������������� ��������������������������������������� ������������� ��������������� ������������� ���������������������������� ����������������������������� ��������������� ������ �������������������������������� ������������� !

�� �������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������� �����������������

�� ������������ ���������������������������������������� ���������"�������������������������������#�������������������������� �����������������#�����������������������������������������$������� ��������������������������� ������$�����

������������������������������������� ������$������������������������ �������� ������������� ������$������������%����������������������� ������ �������������������������������������������������������������� ������%�������������������������������������������������������������������������������������������������

�*!!�,%#"��"#*�!#�%!,�!#�(%���*,&�%,���,&�������������������� �������������� ��������������������������'����� �(��������)���������������������������� ��������������������������������������*������)�������������������������������������� ����� �� ��������������������� ���� ��������������� ������������������������������������������������������������������������������������������ ��������������������������� ������� ��*�����

� � ������� �� ��� ��������������������������������

�� �,�,�"!���*,&�%,���,�%(��%�����%#�&#�����"�#'��!(%�)"#*%!�(%�����-%,�,�%(����"#)�!#.��"$)�!#�"!����"�#'"����-��"#*%!,�

��������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������� ��������������������������������� ���� �������������������������� ������ �� ��������������� �����������������������������&����"�������������������������������������������������������������������������%����"+������������������������������������������������������������������������������������ ����� ���������������������������������

������������������������������������������� ������������������������������������������ ��������������������������������������������&����"����!�,��������������������������������������������������� ��������������������� ��������������������� ������������������ ������������������������� ������������������������������������-� ��������������������������������������������� ����������������������������������������������.�/���'���� ��� ��������������������%� ������� ����������������������������� ����������� ���������� ����������������������������������������������������� �������������� ����������������� ������� !�0/�-����� �����������1�2/�3���������������������� �����1�4/�������������������������������������� �������������������������� �1�5/�6����*��������������������������������������������������������%��������������������������������������������������� ���������������������7���1���8/�3���������������� � ������.�� ���������������/�

Page 16: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

����������

������������������������������������������������������ ����� �����������������������������������������������������&����"����!�(�������� ������� ��������������%������������������������� ���������������� ������������������������������������ ������������������������������������������������������������������������������%������������ �������������������������������� ���������������������������������������� ����������� ���������������������������������

������������������������������������������������������������������ ��*���������� ������������������������������9"������������������������������������9��� ����:������������;����� ����������������������������������������������������%�� �������� ���������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������ ��������7�����<����%������������������������������������������������� ���������������������'������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������� ��������������������������������������������������������$����������������������� � ����������� ��������

� �,�,�"!���*,&�%,���,�%(��%�����%#�&#�����"�#'��!(%�)"#*%!�#'"#� �/�*����%�����#'%�*0"#*%!�

����������� ������������ ������������ �� �������� ��� ���������������������������������������������� ��������������������*�������� ������ ��������(���������������3���������������������������� ���������������������������������� ���������������� ����� ���������������*�����������������%�������������� �������������=���������������������� �����������������������������������������������*��������������������� �����6���������� ����������������������*����������������������������������������� �������� �������������"���������������������������$�����

�� ��������!����������������� ������������"��������������������������������*����������������������������������������������������������������������������

�� ������ !�������������������������������������������������������� ��������������������� ������������� ��%���� ����������������������������*������������������������������ ����� ��������������������������������������������������������������������������������� �����������������

�� ���������� ��������������#�������������������������������� ��������������� ����������������������������������� ��������� ��*����������������������������������� ��������������������������������������������������������� ���������� ������������������������������������������������������ ����������� �������������������������������$�����

�� �,�,�"!���*,&�%,���,�%(��%�����%#�&#�����"�#'��!(%�)"#*%!�#'"#� �/�*����%����--%�#�!*#$�#%�� ����%��+1�&#�

������� ������� ������������������������������������������������ ���������7������������������������� ���������!

�� ����������������!�6�������������� ���������������7���������������������������������������� ������� ���������������������� ����� �������� ����������������������������� ����������������������������������� ������� �������"���� ������� ����� �����������������������������%� ��������������

�� ����������!������������������������ ��������������� ������������������ ��� �� ���������������������������������������������������������������� ���������������������������� ���������������

�� �����������������������!���������� �������������� ������������7�� ���������������������� ���������������������������������������� ����������������������������������� ����������� �����������������������������<����������������������������������������������������

� �������������%�������7���������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������� ��� ������$�����

� �,���!���*,&�%,������#'%�*0���+$��"2�#'"#��%��%#� �/�*����%���%!,�!#.���#'%�*0"#*%!�%���--%�#�!*#$�#%� ����%���+1�&#�

6���������������������������������*���������������������������������� ����������������������� �����������������*����� ����������� ���� ������������������������ ���������7�����������������!

�� ���������������#����������������������*�����������������������&����"������������������������������������ �������������������������������7������������������������������ �

�� ���������������#������������������������ ��������������������������&����"��������������������������������� ���������������"���������������������������������������������������%�� �������� ����������� ��������������������

�� ������������������������������������� ��������� �����������������������

Page 17: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

����������

�� ���������������#���������������� ��������������� ��������������&����"�������������������������������������������� ������������������ ��� ������������������*����������������������������������

�� ���������������������� ���7������������������������������ ����&����"�������������������������������������������������������� �������������������������������

�� ���������������������� �������� �������������������&����"����������������������������������������������������������������������������������� �� �������������� ��������������������������7������

�� ���������������#����������������������������������&����"�����������������������������������������������������"�����������������������������������������������������������

�� ���������������#��������������������������������� �������������&�������:�� �,�������������.&:,/!���������������������&:,��������� ������������������������������������������������ ������������������������������������ ��������������%���� �������������� ���������������������������������������������������

�� ���������������#������������������������������� ������������������������������������3������������������������������������������������ ������������� ��������������� ��*�������������������������� �����������������������%�� ������������������� ��� ��� ���������������� ����������������������������

�� ���������������#��������������������������%��>��3������������� ������������������������������ ����������������"�����������*�����������������"������������������������������������� �������%��������������������������������� ���������������������

�� ���������������#���������������������������������������������������� ������&����"������������������������������������������������������������������������������������������������ ����� ����������������������

�� ���������������#�����������������������������*��� ���������� ����������&����"��������������������������������� ��������������������������������>������������������������������������ ������������������������������� �������������������������������������������������������� �����:���������� �'����

�� ���������������#��������������������������������������������������������������� ���������������������������&����"���������������������������������������������������������������������������������� ��� ����������� �����

��������������� ����

��� * '#�#%� �/��,#� �,#�*&#*%!,�%!��,�,�"!���*,&�%,���,�%(�����

=������������� ��������������������������������������������������� �������������������������������������� �������������������������������������������������� ���� ������������������������������������������������������������������� ����������������������������������� ��������������������������������'�������� �����:���������� ��������������'����������������������������������������������������5�� ���������������������� ������$�������=������������������������������������� ����������������������� ��������������������� ������� ���������������� ��������������������

��� * '#�#%� �/��,#�%))�!*&"#*%!,�3*"���#��!"#*3����"!,�%��#%���#��!"#*3���%&"#*%!,�

������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������� ������������������������ �������������������=������������� ������������������������������������������� �������������������������������������������&����"����������������������������������������������%����������������������������������������������������������������� ��������������������������������%�� ������������������������������������=������������������������������������� �

�� * '#�#%�����"!��%-$�����

=������������� ������������������������������������� ����������������������������� ��������������������������%���������������������=����������������������������� ����������� ������������� �������������� ��������� ����������� �������� ���������������� ��������������������"��������� �������������������� ����� ������������������� ����������� ����������������"����������������������������������������������������������������������������������������6������������������������������������������������������ ������� ����������������� ���������������������������� ����� ����������������������������������� �����������

��� * '#�#%� �/��,#��)�!�)�!#�%(�����

=������������� ����������������������%���������������������� ��������������������+��������� ��������������������������������%����������������������=����������������������������� ����������"���������������.�/� ���������������������������������������������������� ���������������������������������������� !�0/������� ��������������������������.���������������������������� ������� ����������������� ���������������������������/1�2/������ �������������������� ���������������������%�������������������1�4/������������������ �������������������

Page 18: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

���������

�������1����5/������������������������� ������������������������������������������� ����4�������������������������������� ������������ ������������������������������� ������� ���������������������������� ����� ������������������ ���������������������������������� ������������������%������������ ���������� ������������ ���������������������� ����������������������������������������������������������������������

�� * '#�#%� �/��,#�"!���&&%�!#*! �%(��*,&�%,���,�%(�����

=������������� ������������� �� ������������������������������ ������������=������������������������������ ���=������%� ��������������������������"�.?/�������� ������������� ��������������.����������� �������������������������,�����05�2@@4/���������������������������������� ������������������������.������������ �������/�� ����������������� ��*����������� ������� �������������� ������������� ������� ���������������������������������� ������������������ ���������������������������������������������������������� ���������������� �����������7������������������������� ������������� ��� ����������� �������������������� ����������������������������02���������������� ��������������� ���

��� * '#�#%� �&�*3��"�%-$�%(��'*,��%#*&��

=������������� ����������������������������������� ������$��������������������������������������� ������$���������������������������� ������������������� �������.�"���� ������� ������������������������ �������������������������������������������������������$�����������������������������/������������%�������$������������������������ ������������������������������

4�� ��� ����������

� ���������������� �������������������������������������������������������������������������������A ����� ��������������������������������������������������� ��������������� ������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ ������������� ���������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������A ������=����������������������������������������6�'��:���������� ���������������'����������������������������������������������� ��������������������������6�'��:���������� ���������������'��������������������

������������������ ����������������� �������������� ���������������������������������������� �������������� ��������������������������������6�'��:���������� ���������������'�������

��*3"&$��((*&*"��%!#"&#��!(%�)"#*%!5

������������

�� �������������������

�����������

�������������� �!"

�#�$%���&��'("�)��(�* (+�

,���'("�)��(�*�(!-

Page 19: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

��������������������� ���������

�������������� �����������������������������������������������������������������

�������������������������������������������� �����������

���������� �����������

������������� ��� ������������������ ������������������!��������������������

"����������������##��$

����� %������%��&���� ������������� ��� ��������������������������������"����$ "'���$

������ (������������������������� ��� ��������������������������������"����$ "'���$

������ %������ ������������������� ��� ��������������������������������"��������������$ "'���$

�����������������������������!�����������������������������#�#������������������

���#�������&���������#�������)�������*�������������������

������ +������ ������������������������� ��������������(����

����� ,�������� ������(������������ ����������������%�����

����� ���������������������������������������������������������"'���$

������������������&�������������������������������������������������������������

&������)����������������������&�����#��� ������������������������������������������

�������������)����������������#������������������)�����������������������#�����#��������

����� ����� �����������#��� ��������������������������������)

%������������������������������������������������� ��������������������"(����!-������$

%������������������������������������������������� ��������������������"�����$

%������������������������������������������������� ��������������������"%���$

./(��������/0��������#����/������������������

0�&�����1!12!31

Page 20: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

�������������� ��������� �� ������ ��������� ����� ��� �!"

��������������� ���

����������������������#��� $$$$$$$$$$$$$

����$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ �%�$$$$$$$ #�� � &���'�$$$$$$$$$$$$$$$$

�������$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ �'���$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ (����� (�)���* +�$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

������,)������ -� �'���.�$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ �'���$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

�������$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

����� (�)���$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ �'���$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

���)���� ���/��*�$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

������������ +�$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ ,��)/ +$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

������ �������$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

���)���� �'�� �)�0�� $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

()0����0� ����$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ (����� (�)���* +�$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$-� ������0�.

()0����0� #�� � &���'� $$$$$$$$$$$$$$$$$$ -� �� ���)���� ����.

()0����0�1� 2�/��*��$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

� ���������������������������������������� �� �

�������������������������������� ��������

� 32�2&4 �5637��82 ���� ��� ��)�����% �� ���� ��* ���������� ������* �� /����� �* ���)������������ �����9 ��:)��� �� �'

��)�� � �* ;��������� �� �������� �� ����� � /'�����/* � �* ��%���)� �� 0 )�� �� /����� �* ���)�����<������ ����� �� �' /����

� �� *�� ��� ��%���)� ��� �� )���� ���������� � ������� � ����� ��* ���)���� 0���� �) � �� ������ ����� ���� ���

��)�����%9 ��� �)�'���= ��� ����� �* ������ �� ���) /�*��� �'�� -�. ������* �� ���� ��� ��)�����%� �%������ � �* ���)����

0����9 � ��*9 � )�������� �'�� � �� )��* ���������* ��/����0� �� ��* ��� ��� � ���)���9 ��� � �%� �� /�* �)�' � �� )���

6' ���)���� ���������� )����'� '� �/����� � )�� �������)� � �' ���)������'��� /���* 0���� �� �'��' � �� ������� � )��������

�'�� ���)� �� ������� /������������ �:)������ �� ��* ��� ��� /���� �� �'��' � �)0����09 ��* ��)� � �� ���)� )�� ���0����* ��

/��������� �'��%�9 �� � ��)�� � ���>/�*��� 0* ��* �������

� '�0* �)�'���= �' /������� � /�*�'���%���� ������ ����)���% �������)��9 %��)/9 �� ����* �'��/* -�� �//��/����.9 ��������9 ���

/�*�'���%���� �����%�

� '�0* ���� ���� ��� ��)�����% ��� ��* ���0����* ������% ��9 ��� �%� �� '��� ���� ��� ��)�����% ��� ��� �/��*� ���

���/���� ����������� '������ ��� ��* ��� ��)�� ������* �� ��������* ��� /�*�'���%���� ������ ����)���% ���%������ �����%9 ���

���)������

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

���������/����0� ����* (�%���)� #��

Page 21: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

������������ ������ ��� ���������

���������������

�� ��� ������������������������������������������������������ � �����������������������

�!��������"��� #����!!�"��$�%&�� �����������'!� �!(����'����)!�*�+�&���������&�����(���������

��������������&!!(�"� #�(�&�� #���'�� *�� ����(�&���#�����"#� #�������� � �����"�����(�%&�� ����,

)& �(�&���������&��$��� �����'���� ����� ���� #��� ������������� ��'�������(�&�� #���'�� �"� #

��-��&��������� ���*

.*� /#� �'��)!���)���$��(�&� �������������&���!��$0�/#�������� �)�$��0�1�"�!��$�#����

!�� ��0

�*� /#� �� #�������������)�& �(�&���!�����(�&�#���0

�*� /#� �� �'��#����(�&� ����� �� �(� ����!��� #����'��)!���0

2*� /#� ����(�&�#�'�� �������'!��#� #��&$#�(�&����� �� �"� #������������&���!��$0

3*� ���&�����(�#�� ��(�����#�����!���'������(�

4*� ���&�����(�#�� ��(���� ��� ��� �������'�(�#�!�$���!����������

5*� ���(�&� ����$���(�'������' ������&$�0�6��,�(��,�"#��#�����07

�*� ���&�����(���$������� �������!����&���

Page 22: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

������������� �������� ������������������������

������������� �

��������������� �������������������� ���������������������

��������������

��� ��������� �������������������� �������� ������������������ ��

��� ��������� ��� �������������� ������������������������������� ������� �

� ������� ��� ��� � ����������� ������������ ��� ����� ������ �� ���������������� �

� �� ����� ��

��� ��������� �������������������� �������� ���������������� ��������������������������������

������������������� ���������������������� ��

��� ��������� ������������������������������� ����������������������� ��� ��������� �����

��������� ��� ������������ ������������� �� ��������������� ����� ���� ����������� ���������

������� ��

!�� ��������� �������������������������������������������� ��� ��� ������"�������

��� ������������������ ������ ������������������

#�� $���� �������������������� ������� ������������������������������ �������� �����

����������������� �%

�� &�������� ���������� ������������������������������������������ �������

��� '��������� ������������������������ ��������������������������(������)����������������

���� ���������� ������� �������

��� '���������� ��"� ����������� ����� �������������������� ������ ���������������

��� ��������������������������(�����*��+���� � ��,�����&���+���� � ��,��������

�� ������������ ���� ������ ��-��������������� ����������� ���&���(�����

)��������������������������������� ���� ������������ ��� ������������ ������"� ������

&��������� ������ ������������������� ����������������������������������+���� � �

,������������������ ���������� ���� �������������������������������� ���$ �����

���� ����������� �*�������� ������������������� �� ��"� ����������� ���

���� �� ����������� ��

��� ' ������������������������ ���������������� ���������������������������������

������������� ���������� ��������������

Page 23: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

������������� �������� ������������������������

������������� �

�����

��� ."���$���/�� ���� ��� ������ �����������������������������������������������

��� ����������0��� �������������������������������������� ���������������������������

����� �������������������� �������������������� ����������'�������������� �����������

�����1���������"����� ������������������� ������� �� ���������������������� ��

��� '���������� �������������������������������� �� ������� ��������������������

� ��� ��������� ����������

��� 2� �����3����.����4������������������� ������������������������� �������������

����������������

��� 5����� ������� ��� �."���$���/�� ���� �������������� ����� �������������)���������

��������������� ����������������������� ��������������������������������������

� ������������� ������� ����' ���������������������� ��������"���������������"��������

�������

����������������

��� ' ������� ������������."���$���/�� ���� ���������������� ��� ���� ������������6 ��

���� ����������������������������� ��������������� ������ �����7 ������� �� ������

����� ������� ��������������������"���� ��������������������������&���������

������� �%

�� $����� ���������������� �����2� �����3����.����������� ���������������������

��� �������

��� 0������������ ���������8)�������0� 9�������������� ���������������������� � ����

���� ���������� �������������������������������������"������� ���������������� ���

�������� �������� ������� �����������

��� 2� �����������������������4��������������������������������������������������� ����&���

������ ���� ��������� ��������������������2� ��������� ������."���$���/�� ���� ��������

����� ����������������������������������������� ����&�����4���������������� ���������

� �������������� �������� �� ���� ��������������� ��������������� ������������ ���

."���$���/�� ���� ��������������������� ������� ����������� ����������� ����������������� ���

Page 24: Admission Form PORT Group Homesportgrouphomes.org/ALL_FORMS.pdf · Admission Form PORT Group Homes Revised 10/18/05 4:19 PM/2008 F:\Forms\INTRANET DOCfiles\Referral Intake\Admission

������������� �������� ������������������������

������������� �

��������������� �������������������� ���������������������

2����� ������������ �����������'��������������������������� �������������������

�������� ����������������������'�������������������� �� ���������

����� ����������������������������

'������������������ ���������."���$���/�� ���� ��

::::::::::::::::::::::::::::::::::::::�������::::::::::::::

(��� ��3�� ���� )��

::::::::::::::::::::::::::::::::::::::�������::::::::::::::

3����3�� ���� )��

•� &������ ���"������������������%����������������� ��������������������

•� &������� ��������������������������������"��� �������� �������� �*������