Domicilio:Carretera Estatal 420 S/NEl Marqués, Querétaro. C.P. 76240Tel: (442) 101.9000 www.upq.mx

REGISTRO DE PROYECTO INGENIERÍA EN TELEMÁTICA

Proceso: Estancia I Estancia II EstadíaPeriodo: Ene-Abr May-Ago Sep-Dic Año:

INFORMACIÓN DEL ALUMNONombre: _ Matrícula: _NSS: _ I.M.S.S. Seguro Facultativo Carrera: _ Cuatrimestre: _ Domicilio particular: _

Municipio: _ Estado: _

Teléfono celular: Teléfono de Casa: _ Correo electrónico institucional: _

INFORMACIÓN DE LA EMPRESA Razón Social de la Empresa (según RFC): _ _ . Domicilio: _ .Página Web: .Área de adscripción donde participarás: .

Persona con la cual podemos contactarnos

Nombre: .

Cargo o puesto: .

Teléfono: ___________ ______ Correo Electrónico: .

DATOS DEL PROYECTONombre: .

Objetivo general: _

_

.

Fecha de Inicio: Fecha de Término: _

Cantidad de alumnos: Horario de trabajo: .

Apoyo económico: Si ____ No ___ Cantidad: _

Otros apoyos: _

DATOS DEL RESPONSABLE DEL PROYECTONombre: .

Cargo o puesto: .

Teléfono: ___ Correo Electrónico: .

Materia a cursar

Tipo de evaluación Forma de evaluación

(Materia que estarás tomando al mismo tiempo que el proceso)

(Normal, Segunda oportunidad, Especial)

(Presencial, ETC)

_

NOMBRE Y FIRMA DEL CONTACTO DE LA EMPRESA

_

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO

_

NOMBRE Y FIRMA DEL TUTOR

CRONOGRAMA PRELIMINAR DE ACTIVIDADES A DESARROLLAR

Actividad Periodo en fechas(dd/mm/aa – dd/mm/aa)