T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI

ADÖLESAN İDİOPATİK SKOLYOZUN CERRAHİ TEDAVİSİNDE ANTERİOR ve POSTERİOR

ENSTRÜMENTASYON SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. CÜNEYT KAVAK

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. MAHİR GÜLŞEN

ADANA - 2005

İÇİNDEKİLER Sayfa No İÇİNDEKİLER i-ii TABLO LİSTESİ iii

ŞEKİL LİSTESİ iv

KISALTMALAR v

ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER vi

ABSTRACT AND KEY WORDS vii

1. GİRİŞ 1

2. GENEL BİLGİLER. 4

2.1 Omurganın Anotomisi ve Biyomekaniği 4

2.2 İdiopatik Skolyozun Özellikleri 6

2.2.1 Sınıflandırma ve Terminoloji 6

2.2.2 İdiopatik skolyozun Prevelansı ve Progresyonu 9

2.2.3 Etiyoloji 9

2.2.4 İdiopatik skolyozun Patolojik Anotomisi 10

2.3 Değerlendirme 11

2.3.1 Klinik değerlendirme 11

2.3.2 Radyolojik değerlendirme 13

2.3.3 Eğrilik Tipleri 19

2.4 İdiopatik Skolyozun Tedavisi 22

2.4.1 İdiopatik Skolyozun Konservatif Tedavisi 23

2.4.2 İdiopatik Skolyozun Cerrahi Tedavisi 25

2.4.2.1 Posterior Girişim 29

2.4.2.2 Anterior Girişim 33

2.4.3 Cerrahi Tedavi Komplikasyonları 34

3.GEREÇ VE YÖNTEM 37

3.1 Gereç 37

3.2 Yöntem 37

4. BULGULAR 41

5.TARTIŞMA 53

6. SONUÇ VE ÖNERİLER 63

i

7. KAYNAKLAR 65

8. ÖZGEÇMİŞ 71

ii

TABLO LİSTESİ Tablo No: Sayfa No: Tablo 1 Etiyolojiye göre skolyoz sınıflandırılması 7

Tablo 2 AIS’da Risser evresi ve eğrilik derecesine göre ilerleme olasılıkları 9

Tablo 3 Tip I, II, III, IV, V, VI eğrilikler, proksimal torasik (PT),

ana torasik (MT), torakolomber/lomber (TL/L),

bölgesel yapısal özelliklerle tanımlanmıştır.

(Yapısal olmayan (NS), yapısal (S)) 21

Tablo 4 Radyolojik değerlendirme kriterleri 38

Tablo 5 Olguların eğrilik tipine, lomber omurga niteleyiciye, torasik

sagital niteleyiciye göre dağılımı 41

Tablo 6 Olguların Risser belirtisine göre dağılımı 42

Tablo 7 Uygulanan cerrahi yöntem 42

Tablo 8 Preop ve postop ortalama Cobb açıları korreksiyon ve fleksibilite oranları 43

Tablo 9 Sagital plandaki açı değşiklikleri 44

Tablo 10 Torakal kifoz açısındaki ortalama değişiklikler 44

Tablo 11 Cerrahi yönteme göre ortalama Cobb açısı değerleri 45

Tablo 12 Cerrahi yönteme göre torakal kifozdaki açı değişimleri 46

Tablo 13 Cerrahi yönteme göre lomber lordozdaki açı değişimleri 46

Tablo 14 Lenke tip I eğriliklerde her iki yöntemde füzyona uğratılmayan

minör eğriliklerdeki açı değişimi 47

Tablo 15 C7-CSVL ortalama sapma değerleri 47

Tablo 16 Gövde deviasyonu ortalama değerleri 48

Tablo 17 AVR ortalama değerleri 48

Tablo 18 AVT ortalama değerleri 48

Tablo 19 Füzyona uğratılan segment sayısı 49

Tablo 20 Lenke tipV olgulardaki majör eğriliğin, lomber lordozun

preop postop ortalama değerleri 49

Tablo 21 Lenke tipV olgulardaki AVT, AVR’nun preop ve postop ortalama değerleri 50

Tablo 22 ASF yapılan tip V olgolarda C7-CSVL, pelvik tilt,

gövde deviasyonu ortalama değerleri 50

Tablo 23 PSF yapılan tip 5 olgularda C7-CSVL, pelvik tilt,

gövde deviasyonu ortalama değerleri 51

Tablo 24 Komplikasyon oranları 52

iii

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil No: Sayfa No:

Şekil 1 Vetebral Kolonun görünüşü 4

Şekil 2 Omurganın her üç düzlemdeki hareketi 5

Şekil 3 Dengenin araştırılması A,B: Dengenin araştırılması

C: Kostal kamburluk 13

Şekil 4 Skolyotik eğriliğin ölçüm yöntemleri A.Cobb B.

Ferguson Risser 14

Şekil 5 A: Nötral B: Sağ eğilme C: Sola eğilme grafisi 15

Şekil 6 Cobb yöntemine göre rotasyon tayini 15

Şekil 7 Nash ve Moe’ ye göre rotasyon tayini 16

Şekil 8 Pedriolle-Vidal’ e göre rotasyon tayini 16

Şekil 9 Risser belirtisi 17

Şekil 10 A: C7 spinöz çıkıntı midsakral çizgi mesafesi

B: Gövdenin laterale kayması

C: Stabil ve apikal vertebraların midsakral çizgiye gore pozisyonu 18

Şekil 11 King klasifikasyon sistemine göre eğrilik tipleri 20

Şekil 12 Lomber vertebra etkilenim derecesi 22

Şekil 13 A: Milwakue ortezi B: Tedavi öncesi AP grafi

C: Tedavi sonrası AP grafi 24

Şekil 14 Boston ortezi 25

Şekil 15 Posterior girişimde hasta pozisyonu 29

Şekil 16 A: Moe tekniğiyle faset eksizyonu

B: Hall tekniğiyle faset eksizyonu 30

Şekil 17 A. Harrington enstrümantasyon sisteminde

eğrilik düzeldikçe moment kolu kısalmaktadır.

B. Luque yönteminde eğrilik düzeldikçe

moment kolu uzamaktadır. 32

Şekil 18 Üçüncü kuşak enstrümantasyon yönteminde vertebranın

derotasyonel ve translasyonel hareketi 33

iv

KISALTMALAR AIS : Adolesan idiopatik skolyoz

ASF : Anterior spinal füzyon

AVR : Apikal vertebra rotasyonu

AVT : Apikal vertebra translasyonu

CD : Cotrel Dubousset

CSVL : Santral sakral vertikal çizgi

L : Lomber

LIV : Lower ınstrumented vertebra

MT : Main torasik

NS : Nonstrüktürel

PT : Proksimal torasik

PSF : Posterior spinal füzyon

SIAS : Spina iliaka anterior superior

SIPS : Spina iliaka posterior superior

S : Strüktürel

TL : Torokolomber

TSRH : Texas Scottish Rite Hospital

UIV : Upper ınstrumented vertebra

v

ÖZET

Adölesan İdiopatik Skolyozun Cerrahi Tedavisinde Anterior ve Posterior

Enstrümantasyon Sonuçlarının Karşılaştırılması

Omurganın en yaygın deformitelerinden biri olan skolyoz eski çağlardan beri

bilinmekte olup hastalar üzerinde sosyal ve psikolojik baskı oluşturmaya devam etmektedir.

İdiopatik skolyoz kompleks üç boyutlu bir deformitedir. Doğal seyri konusunda yeterli bilgi sahibi olunmakla birlikte, etiyolojisi tam anlamıyla ortaya konamamıştır. Tüm skolyozların %80’ni oluşturan AIS’ de bel ve sırt ağrısı, dengenin bozulması ve kozmetik deformite doktora başvuru sebebidir.

Vertebral kolonun hareketliliğini koruyarak eğriliği düzeltmek her zaman mümkün olmamaktadır. Cerrahi girişimler hareketli segmentleri ortadan kaldırmakta, hatta bazen belirgin denge bozukluklarına neden olabilmektedir. Bu nedenle AIS tedavisinde arayışlar halen devam etmektedir.

Bu çalışmanın amacı cerrahi tedavi gerektiren AIS hastalarında üçünçü kuşak enstrümantasyon sistemi kullanılarak gerçekleştirilmiş olan anterior ve posterior girişimleri retrospektif olarak değerlendirerek, deformitenin her üç düzlemde düzeltilmesinde etkinlikleri, elde edilen düzelmenin takip süresi içindeki seyri, her iki yöntemin denge parametrelerine etkilerini, ortaya çıkmış olan komplikasyonları belirlemek, her iki yöntemin birbirilerine göre avantaj ve dezavantajlarını ortaya koymaktır.

Her iki girişimde de uygun alt ve üst enstrümantasyon seviyeleri seçildiğinde koronal planda ve denge parametrelerinde tatminkar düzelme sağlanmakta, fizyolojik sagital eğimler korunmaktadır. Koronal ve transvers düzlemde, denge parametrelerinde daha anlamlı düzelme sağlaması, daha az segmentin füzyona uğratılması dekompansasyon riskinin daha düşük olması, nörolojik hasar riskinin çok az olması, zayıf hastalarda cilt altında implant belirgenleşmesi riskinin olmaması anterior girişimin avantajlarıdır. Anahtar Kelimeler: Anterior spinal füzyon ve enstrümantasyon, cerrahi tedavi, idiopatik skolyoz, Lenke klasifikasyonu, posterior spinal füzyon ve enstrümantasyon.

vi

ABSTRACT

Comparison of Anterior and Posterior İnstrumentation in the Surgical Treatment of Adolescent İdiopathic Scoliosis

Scoliosis has been known as one of the common spinal deformities that has been a social and psychological problem since old ages.

Idiopathic scoliosis is a complex three dimentional deformity. Although there is enough information about the progression, the ethiology of the disease has not still been clarified.

Back pain, imbalance, cosmetic deformity are the leading complaints of AIS which is 80 % of all the scoliotic cases.

Correction of the deformity while preserving the mobility of the spine is not always possible.Surgical procedures often interefering with the mobile segments sometimes cause evident imbalance.Therefore treatment of AIS is still an issue of interest.

The aim of this study is to evaluate the anterior and posterior interventions using third generation instrumentation system on the patients who required surgical treatment, the effect on correction of deformities on each three planes, the follow up of the provided correction, the effect of both techniques on balance parameters, to determine complications, to expose the advantages and disadvantages of both techniques retrospectively.

Both procedures provide satisfactory balance parameters and correction in coronal plane, and the phsiologic sagittal curves are preserved if the proximal and distal levels of instrumentation are appropriate. Significant improvement of balance paraneters on coronal and transverse planes, more limited fusion of segments, having a lower decompensation and neurologic deficit risk and giving no chance of feeling the instrument under the skin of even thin patients are the advantages of anterior instrumentation.

Key Words: Anterior spinal fusion and instrumentation, idiopathic scoliosis, Lenke Classification, posterior spinal fusion and instrumentation, surgical treatment.

vii

1. GİRİŞ

Skolyoz terimi Yunanca’dan türetilmiş olup eğri (creeped), çarpık anlamına

gelmektedir. Tıbbi literatürde omurganın yana eğriliklerini belirtmede kullanılmıştır.

Vertebranın en sık görülen ve antik çağlardan beri tanınan bu omurga deformitesi, ilk kez

Hipokrat tarafından tanımlanmıştır.1,2

Galen (MS 131-201) kifoz, lordoz ve skolyoz kelimelerini ilk olarak ortaya

atmıştır.1,2 Beş ile onbeşinci yüzyıllar arasında omurga deformitelerinin tedavisi konusunda

çok az ilerleme kaydedilmiştir. Paul Aegina’nın (625-690) konuya ilişkin yaptığı

çalışmalar olmuştur. Gövdenin atellerle sarılması suretiyle deformitenin düzeltilmesi bir

tedavi yöntemi olarak uygulanmıştır. Paul Aegina’dan sonra çok uzun süre bilinen bir

çalışma yapılmamıştır. Ancak 16. yüzyılın başlarında (1510-1590) Ambroise Pare

skolyozun nedenlerini araştırmış ve postural nedenlerin skolyoza yol açabileceğini

belirtmiştir. Bu yazar konjenital skolyozu ve omurilik basısına bağlı paraplejiyi tarif ederek

deformiteyi düzeltmek için çelik korseler yaptırmıştır.1,2

Andre 1741’ de kötü duruş ve oturma alışkanlıklarının önemine dikkati çekerek

bunların skolyoza yol açabileceğini ve alınması gereken karşı önlemleri belirtmiştir.

Skolyoz için korse ve bir takım egzersizleri önermiştir.1,2 1764’de Levacher baştan yapılan

traksiyonu geliştirmiş, 1839’da Guerin skolyozun düzeltilmesine yönelik ilk cerrahi tedavi

tekniği olan myotomiyi ortaya atmıştır.1,2

Skolyozun başarılı cerrahi tedavisi Hibbs ile başlamıştır. 1911 yılında omurga

tüberkülozunda uyguladığı kendi yöntemi olan posterior füzyonun skolyozun cerrahi

tedavisinde kullanılabileceğini bildirmiştir. 1924‘te ellidokuz skolyoz vakasında

uyguladığı posterior füzyon sonuçlarını yayınlamıştır.1,2

1940 yılında Cobb ve Risser’in çalışmalarıyla skolyozun cerrahi tedavisi giderek

belli bir temel üzerine oturmuştur. Cobb deformitenin radyolojik ölçüm metodunu tarif

etmiştir. Risser deformiteyi alçıyla mümkün olduğu kadar düzeltildikten sonra füzyon

uygulamıştır.1,2

1945 yılında Walter Blount ve Al Schmidt skolyozun konservatif tedavisinde

kullanılacak olan Milwaukee korsesini geliştirmişlerdir.3,4 Yine aynı yıllarda Boston

gurubunun geliştirdiği ortez ortaya çıkmıştır. 4,5,6

1

Skolyoz cerrahisinde en büyük devrim ise Harrington’un implantını geliştirmesiyle

olmuştur. 1960 yılında Harrington distraksiyon kompresyon çubuklarını geliştirmiş,

yöntemiyle ilgili ilk sonuçları 1962 yılında yayınlamıştır. Harrington çubukları vertebra

cerrahisine çok yönlü bir boyut kazandırmıştır.1,2,7

1966 yılında skolyoz araştırma derneğinin kurulması ile skolyoza bir

standardizasyon getirilmiş, skolyozun cerrahi tedavisinde çok büyük aşamalar elde

edilmiştir. 1969 yılında Dwyer, takiben Zielke posteriordan distraksiyon yerine

anteriolateralden kompresyon yapan cerrahi tedavi prensibini ortaya atmış anterior füzyon

ve internal fiksasyonun ilk sonuçlarını yayınlamışlardır.8 Zielke tarafından daha rijit

internal tespitler kullanılmış, Dwyer telleri yerine yivli çubuklar kullanarak sistemi 1976

yılında “Ventral Derotasyon Spondilezisi” adı altında sonuçlarını yayınlanmasıyla bu

yöntem popülarize olmuştur.9

1970’ li yıllarda Luque10,11 önce Harrington enstrümantasyonunu sublaminal teller

geçirmek suretiyle kuvvetlendirmiş, 1976 yılında çengellerin gereksiz olduğunu savunarak

düz çubuklar ile her omurdan sublaminer tel geçirerek yapılan segmental spinal

enstrümantasyonu geliştirmiştir. Yine Luque kullanılan çubuğa dikdörtgen şeklini

vermiştir. Nörolojik komplikasyonlar nedeniyle Durummond segmental stabilizasyonu

spinöz proçeslerden yapmıştır.11 Önceleri sadece nöromusküler skolyozda kullanılan bu

yöntem daha sonraları idiopatik skolyozda kullanılır olmuştur.10

1980’ li yılların başlarında geç dönem sonuçlarda birinci ve ikinci kuşak anterior

enstrümantasyonlarda yüksek oranda korreksiyon kaybı, psödoartroz, implant

yetersizliğiyle karşılaşılması üzerine anterior enstürmanın kullanımı giderek azalmıştır.12

İdiyopatik skolyozda deformitenin üç boyutlu olduğunun anlaşılması

araştırmacıları tedavide üç boyutlu düzeltmeyi sağlayacak sistemleri geliştirmeye

yöneltmiştir. Cotrel-Dubousset, TSRH, İsola, Alıcı gibi üç boyutlu düzlemde düzeltme

sağlayan sistemler geliştirilmiştir.13 Vertebranın posterior elamanlarının her iki tarafına

yerleştirilen ve iki çubuğun birden fazla çengel ve vidalarla omurgaya tespitine dayanan bu

yeni segmental enstrümantasyon sistemleri ile, skolyozun tedavisinde üç boyutlu bir

düzeltme ve eksternal tespite gerek bırakmayan güçlü bir internal fiksasyon

sağlanmıştır.11,13,14,15

Güçlü bir internal tespite olanak sağlayan üçüncü kuşak posterior sistemler yaygın

olarak kullanılmaya başlanmıştır. Ancak, 1990’ lı yılların başlarında birinci kuşak ve ikinci

2

kuşak enstrümantasyonlarda görülmeyen yeni komplikasyonlar bildirilmiştir. Bunlar; omuz

asimetrisi, lomber eğrilikte dekompensasyon, gövde deviasyonu, kaburga kamburluğu,

apikal vertebra rotasyonunun tam düzeltilememesi sonucu sagital dengenin tam

sağlanamamasıdır.12,16,17 1990’ lı yıllardan itibaren tek çubuklu ve çift çubuklu üçüncü

kuşak anterior enstrümantasyon sistemleri kullanılmaya başlanmıştır.12

Üçüncü kuşak anterior enstrümantasyon sistemlerinin geliştirilmesiyle adölesan

idiopatik skolyozun cerrahi tedavisinde anterior enstrümantasyon, posterior

enstrümantasyona iyi bir alternatif olmuştur.12

Üç boyutlu düzeltmeye olanak sağlayan enstrümantasyon sistemlerinin

geliştirilmesiyle üç boyutlu değerlere uygulanabilen yeni sınıflama sistemi ihtiyacı

doğmuştur. Lenke ve ark. tarafından yeni bir sınıflama yöntemi olan Lenke klasifikasyon

sistemi geliştirilmiştir.18,19

Amacımız kliniğimizde Lenke klasifikasyon sistemine göre sınıflandırıp cerrahi

olarak tedavi edilen, üçüncü kuşak enstrümantasyon sistemi kullanılan AIS vakalarının

sonuçlarını değerlendirmek, anterior girişimle posterior girişimi karşılaştırmaktır.

3

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Omurganın Anatomisi ve Biyomekaniği

Vertebral kolon: 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral, (Birleşerek sakrumu

oluşturur) 4 koksigeal, olmak üzere 33 vertebradan oluşmaktadır.Vertebralar esnek yapıya

sahip diskus intervertebralis olarak adlandırılan fibrokartilaginöz yastıkçıklar aracılığıyla

birleşir. Kolumna vertebralisin görevi medulla spinalisi korumak, gövde ağırlığını alt

ekstremitelere iletmektir. Vertebral kolon önden bakıldığında düz bir kolon şeklindedir.

Yandan bakıldığında ise vertebral kolonun dört fizyolojik eğriliği bulunmaktadır. Bunlar

servikal lordoz (C1-T2), Torakal kifoz (T2- T12), lomber lordoz (T12-S1) ve sakral

kifozdur20 (Şekil 1).

Şekil 1. Vertebral kolonun görünüşü20,21

4

Omurganın vucut ağırlığının pelvise aktarılması, baş, gövde, pelvis, arasında

hareketli bir bağlantının oluşturulması, iç organların desteklenmesi gibi önemli

fonksiyonları vardır. Biomekanik olarak segmenter yapıdaki bir elastik çubuğa

benzemektedir.22,23,24,25,26

İntervertebral diskler vertebranın fleksibilitesini sağlayan ana komponenttir. Yarı sıvı

özelliğindeki nukleus pulpozus ve anulus fibrozisten oluşmaktadır. Omurganın universal

bir eklem gibi üç boyutlu düzlemde altı yönde hareketi bulunmaktadır ( Şekil 2). Her üç

aksta hem rotasyonel hemde translasyonel hareket mümkündür. Genelde omurganın

hareketi her ikisinin kombinasyonu şeklindedir. Vertebranın hareketini faset eklemler

sınırlamaktadır.

Şekil 2. Omurganın her üç düzlemdeki hareketi23

Omurganın stabilizasyonunda longutidinal ligamentler, diskler, fasetler (intrensek

stabilizatörler), torakal abdominal paravertebral kaslar, göğüs kafesi, sternum (ekstrensek

stabilizatörler) omurganın stabilizasyonunda önemli rol oynamaktadır. Ligamentlerin

gerilim disklerin ise baskı altında olduğu mekanik bir denge bulunmaktadır. Fizyolojik

hareketler sırasındaki stabilitenin ve normal postürün korunması için yumuşak doku

desteğine muhtaçtır. Diskleri ve faset eklemleri sağlam ancak kasları ve göğüs kafesi

uzaklaştırılmış bir omurga iki kg dan büyük bir aksiyel yüklenme karşısında bükülmeye

başladığı gözlenmiştir. Bu omurganın oldukça küçük bir intrensek bir stabiliteye sahip

olduğunu göstermektedir. İntrensek stabilizatörler hareket açıklığının belirlenmesinde rol

oynarken postürü sağlayamamaktadır.22,23,24,25,26

5

2.2 İdiopatik Skolyozun özellikleri

Skolyoz; ortahat anatomik pozisyona göre bir grup vertebranın rotasyonla birlikte

olan yana eğilmesidir. Skolyoz kelimesi ilk olarak Galen1,2 tarafından kullanılmış olup

Yunancada creeped (eğri) kelimesinden ortaya çıkmıştır. Vertebranın en sık görülen ve

antik çağlardan beri tanınan bu omurga deformitesi ilk kez Hipokrat tarafından

tanımlanmıştır.1,2

İdiopatik skolyoz terimi etiyolojisi bilinmeyen yapısal skolyozlara verilen

tanımlamadır. İdiopatik skolyoz büyüme periyodu içerisinde herhangi bir dönemde

başlayabilmektedir.

2.2.1. Sınıflandırma ve Terminoloji

Skolyoz araştırma derneği etiyolojiye göre skolyozu sınıflamıştır (Tablo 1).

Tezimizin konusu olan idiopatik skolyoz etiyolojisi bilinmeyen skolyoza verilen isimdir.

İdiopatik skolyoz strüktürel bir skolyoz olup bütün skolyozların %80 ‘ini

oluşturmaktadır. En sık rastlanan adölesan idiopatik skolyoz pubertenin belirmesinden

önce ortaya çıkan, eğrilik yönü genelde torakal bölgede sağa, lomber bölgede sola doğru

bulunmakta, kızlarda daha sık görülmektedir. Yirmi yaşından sonra görülen eğrilikler adult

skolyoz olarak adlandırılmaktadır.27,28,29

İdiopatik skolyoz yaş göz önünde bulundurularak dört kategoriye ayrılmıştır.

1. İnfantil (0-3 yaş)

2. Jüvenil(4-10yaş)

3. Adölesan (10 yaş üzeri)

4. Adult (20 yaş üzeri)

Eğrilikler apikal vertebranın seviyesine göre.

1. Servikal (C1-C7)

2. Servikotorakal (C7 T1),

3. Torakal (T2-T11)

4. Thorakolomber (T12-L1),

5. Lomber( L2-L4) ,

6. Lombosakral(L5-S1) skolyoz olarak adlandırılmaktadır

6

Tablo 1. Etiyolojiye göre skolyoz sınıflandırılması

I- İdiopatik skolyoz

A- İnfantil (3 yaş altı) B- Jüvenil (3-10 yaş) C- Adölesan ’10 yaşından iskelet olgunlaşmasına kadar) D- Adult

II- Nöromüsküler skolyoz

A- Nöropatik 1.Üst motor nöron

a- Serebral palsi b- Charcot-Marie-Tooth hastalığı c- Sringomyeli d- Spinal kord yaralanması

2. Alt motor nöron a- Poliomyelit b- Spinal müsküler atrofi c- Myelomeningosel

B- Myopatik 1- Artrogripozis 2- Müsküler distrofi

III- Konjenital Skolyoz A-Oluşma (Formasyon) bozukluğu

B-Ayrışma (Segmentasyon) bozukluğu C-Oluşma ve ayrışmanın birlikte bozukluğu

IV. Nörofibromatozis V. Bağ dokusu skolyozu A-Marfan sendromu

B-Ehlers –Danlos sendromu

VI. Osteokondrodistrofi A- Diastrofik cücelik B- Mukopolisakkaridoz C- Spondiloepifizyal displazi D- Multipl epifizyal displazi E- Akondrodisplazi

VII. Metabolik skolyoz VIII. Nonstrüktürel skolyoz

A- Postürel, histerik B- Sinir kökü irritasyonuna sekonder

7

Terminoloji

Skolyoz: Vertebral kolonun rotasyonla beraber, anterior posterior planda 10

dereceden fazla yana olan eğriliklerine skolyoz denir.

Kifoz: Vertebral kolonun sagital planda dorsale olan eğriliğidir.

Lordoz: Omurganın sagital planda ventrale olan eğrilikleridir servikal lomber

bölgede fizyolojiktir lomber bölgede -20 ile -50 derece arasındadır.

Kifoskolyoz: Skolyozun kifozla beraber olan eğrilikleridir.

Strüktürel skolyoz: Normal fleksibilitesini kaybetmiş, fikse, lateral angulasyonu

ve rotasyonu olan eğriliklerdir. Traksiyon ve eğilme grafilerinde tam düzelme gözlenmez .

Nonstrüktürel skolyoz: Yapısal olmayan eğilme ve traksiyon grafilerinde tama

yakın düzelme eğilimi gösteren eğriliklerdir. Lenke ve ark. tarafından ayrıntılı şekilde

yapısal kriterler tanımlanmıştır.18,19

Apikal vertebra: Eğrilikte en fazla rotasyonu bulunan hastanın vertikal aksından

en fazla uzaklaşan vertebraya apikal vertebra denir.

Major eğrilik: En geniş Cobb açısına sahip, yapısal olan eğriliklerdir.

Minör eğrilik (kompansatuar eğrilik): Major eğriliğin alt ve üstünde olan, ters

istikametteki, yapısal olmayan, ya da daha az yapısal olan, dengeleyici eğriliklere minör

eğrilik adı verilir. Zamanla minör eğrilikler yapısal olabilir. Ancak bazen eşit derecede

yapısal olan iki eğrilik karşımıza çıkabilmektedir bu tür eğriliklere çift majör eğrilik adı

verilir.30,31

End vertebra: Eğriliğin en proksimalinde ve en distalinde eğriliğin konkavitesine

en fazla eğimi olan ve eğriliğe katılan vertebralara end vertebra adı verilir.28

Apikal vertebra translasyonu: Apikal vertebra ya da diskin orta noktasının orta

sakral çizgiye uzaklık miktarıdır. Özellikle torakolomber ve lomber skolyozlu hastalarda

dekompansasyonu belirlemek ve takip etmek için bunun ölçülmesi gerekmektedir.28,30,31

Nötral vertebra: Rotasyonu olmayan eğriliğin altında ve üstünde olan vertebra.

Stabil vertebra: Midsakral çizginin tam artasından geçtiği vertebra.

Pelvik çarpıklık: Koronal planda pelvisin horizantal düzlemdeki deviasyonudur.

Rotasyon: Vertebranın transvers plandan angulasyonudur.

8

2.2.2. İdiopatik Skolyozun Prevelansı ve Progresyonu

Shands ve Eisberg akciğer tuberkülozu tarama amaçlı çekilen grafileri inceleyerek

yaptıkları çalışmada % 1,9 oranında 10o den büyük skolyoz saptamışlardır. Yurdumuzda

V. Lök ve ark. tarafından yapılan benzeri bir çalışmada % 1,3 oranında 27,32, E. Alıcı

tarafından yapılan araştırmada da % 1,5 oranında skolyoz tespit edilmiştir.27,33

İdiopatik skolyozun cinsiyete göre dağılımı değişiklik göstermektedir. İnfantil

idiopatik skolyoz erkeklerde daha sık gözlenirken jüvenil idiopatik skolyoz 6 yaşına kadar

her iki cinste eşit dağılım göstermekte, altı yaşından sonra kızlarda daha sık

rastlanmaktadır. Buna karşılık adölesan idiopatik skolyoz kadınlarda erkeklere göre daha

sık gözlenmektedir kız erkek oranı 3,6/1 olarak bulunmuştur.27,28,34

Saptanan eğriliğin progresyon riskinin ve bu progresyona etki eden faktörlerin

bilinmesi hastaya uygulanacak tedavi yöntemlerinin seçiminde önemlidir. Toplum

taramalarında tespit edilen deformitelerin ancak % 0,2’ si tedavi gerektirecek düzeye

ulastığı için progresyon faktörlerinin bilinmesi gereksiz tedaviyi engelleyecektir.

Progresyonun belirlenmesi için yapılan en geniş araştırmalardan biri olan Lonstein

Carlson’un çalışmasında 19 dereceden küçük eğriliğin iki muayene arasında 10 derece

artması, 20-29 derece arasıdaki eğriliklerde 5o’den fazla artış progresyon olarak

değerlendirilmektedir. Retrospektif olarak yaptıkları çalışmada eğriliğin ilerlemesinde en

önemli iki faktör iskelet maturitesi ve eğriliğin tanı anındaki büyüklüğüdür.35,36

Cobb açısı büyük, Risser’i düşük olan olgularda progresyon riski daha yüksektir

(Tablo 2).

Tablo 2. AIS’ da Risser evresi ve eğrilik derecesine göre ilerleme olasılıkları

Eğrilik açısı Risser 0-1 Risser 2-4 19o % 22 %2

20-29o %68 %23

2.2.3. Etiyoloji

İdiopatik skolyozun etiyolojisi ve patogenezi karanlıktır. Bu konuda bir çok hipotez

ortaya konulmasına karşın hiçbirisi ikna edici olamamıştır. Son yıllarda ise adölesan

9

idiopatik skolyozun etiyolojisinin herediter faktörlerin öne çıktığı multifaktöriyel

nedenlerden oluştuğu üzerinde görüş birliği vardır. Suçlanan faktörler;

Herediter Faktörler

Yapılan çalışmalarda skolyozlu hastaların ailelerinde skolyoz görülme oranı yüksek

bulunmuştur. Torakal hipokifozu mevcut olan ailelerde genetik olarak skolyozun gelişme

oranı daha fazla bulunmuştur.37

Biyomekanik faktörler

Çevresel faktörler

Nöromüsküler faktörler

Vestibüler disfonksiyon

Asimetrik vertebral büyüme

Posterior kolon disfonksiyonu refleks postural kontrol sistem aferent defisiti

Nukleus pulpozus kollejen bozukluğu

Büyüme hormonu disregülasyonu

Paravertebral kaslar

Sonuç olarak idiopatik skolyozun henüz nedeni bilinmemektedir. Tek bir faktörden

ziyade multifaktöryel olduğu düşünülmektedir.1,33,37

2.2.4. İdiopatik Skolyozun Patolojik Anotomisi

Omurganın sagital planda dört simetrik fizyolojik eğriliği bulunmaktadır. Bunlar

servikal ve lomber lordoz, torakal ve sakral kifozdur. Omurga frontal planda düz bir yapı

göstermektedir. Omurganın rotasyon aksı lordoz bulunan lomber ve servikal bölgelerde

omurganın arkasından kifoz bulunan torakal ve sakral bölgede ise omurganın önünden

geçmektedir. Lordoz bölgesindeki rotasyonel instabilite bu vertebraların anatomik yapısı,

adele, ligamanlar ve fasiyaların etkisiyle dengelenmekte rotasyonel stabilite

sağlanmaktadır. Buna karşılık torakal vertebraların anatomik yapısı nedeniyle torakal

bölgede büyük bir rotasyonel instabilite bulunmaktadır. Stabilitesini ancak kifoz varlığında

koruyabilmekte, burada lordoz oluşması instabilite yaratmaktadır.38,39

İdiopatik skolyozda normal sagital spinal eğrilikler değişir torakal bölgedeki kifoz

azalır daima lordoza eğilim mevcuttur. Vertebra anterior cisim yüksekliği posteriordan

daha fazladır. Torakal kifoz normalde büyüme sırasında 8-14 yaşları arasında azalmakta 12

10

yaşında minimuma inmektedir. Kızlar daha erken maturasyona uğradıklarından kızlarda

adölesan hızlı büyüme dönemi kifozun minimum olduğu döneme rastlamaktadır, bu da

idiopatik skolyozun kızlarda daha fazla rastlanmasına, progresyon potansiyelinin yüksek

olmasına neden olmaktadır.38,40,41

İdiopatik skolyozda deformite arttıkca strüktürel değişikliklerinde miktarı

artmaktadır. Bu değişiklik en fazla apekste meydana gelirken uçlara gidildikce

azalmaktadır. Eğriliğin ilerlemesiyle birlikte büyümekte olan omurgada kompressif

distraktif kuvvetler büyüme plaklarını etkileyerek konkav tarafta büyüme azalmakta

konveks tarafta artmakta, vertebra cisminde kamalaşma meydana gelmektedir. Konveks

tarafta kostal kamburluk, laminalarda kalınlaşma, pedikülde kısalma, konveks tarafta

akciğer kapasitesinde artma, konkav tarafta ise azalma olmaktadır.38,39,40,41

Dickson35 ve ark. idiopatik skolyozu anormal sagital yapının biyomekanik yanıtı

olarak tanımlamışlardır. İdiopatik skolyozda torakal eğriliklerde kifoz düzleşerek lordoza

dönüşür; lomber eğriliklerde ise fizyolojik lordoz azalmakta kifoza dönüşmektedir.40

2.3. Değerlendirme

2.3. 1. Klinik Değerlendirme

AIS tanısı skolyoza sebep olacak diğer sebepler ekarte edildikten sonra konur.

Hastalar detaylı hikaye alındıktan sonra fizik ve nörolojik muayene ile

değerlendirilmelidir.

İdiopatik skolyozda hastalar genelde yüksek omuz, göğüste asimetri, bir kalçanın

yüksekte durması, gövde asimetrisi, kötü postür şikayeti veya fark ettiği eğrilik şikayeti ile

başvururlar. Bazen de hiçbir şikayet olmadan tesadüfen çekilen grafilerde tesbit

edilmektedir.1,42

Çocuklarda deformiteye ağrı eşlik etmesi nadirdir; eğer ağrı eşik ediyorsa

spondilolistezis, osteoid osteoma, osteoblastoma, spinal kord tümörü araştırılmalıdır. Buna

karşılık erişkin idiopatik skolyozda ağrı doktora başvuru sebebidir. Hastalar

kardiyopulmoner yetersizlik belirtileriyle de karşımıza çıkabilmektedir. Spinal kord

kompresyonu ile ilgili belirtilere hızlı büyüme döneminde nadir de olsa rastlanmaktadır.1,38

11

Hastalığın başlangıç yaşı, artıp artmadığı, aile öyküsü, menarş, sekonder seks

karakterlerinin gelişimi progresyon riskinin belirlenmesinde önemlidir.1,42

Hastaların maturitesinin değerlendirilmesi çok önemlidir. Menarş, memelerin

gelişimi aksiler ve pubik kılların başlangıç zamanları eğriliğin progresyon riskinin

belirlenmesinde önemlidir. Kızlarda pubik kıllanma ve meme gelişimi hızlı büyüme

döneminden hemen önce meydana gelmektedir. Menarş bundan iki, ikibuçuk yıl sonra

başlar ve hızlı büyüme döneminin yavaşladığını göstermektedir. Erkeklerde ise pubik

kıllanma hızlı büyüme döneminden daha önce meydana gelmektedir. Aksiler kıllanma her

iki cinste büyüme hızının azaldığını göstermektedir.37,42

Fizik muayene hasta çıplakken yapılmalıdır. Deride pigmentasyon varlığı

nörofibromatozisi, hemanjiom, kıllanma, lipom gibi lezyonlar doğumsal omurga

anomalisini, diastometamiyeliyi düşündürür. Eğriliğin yönü, lokalizasyonu belirlendikten

sonra fizyolojik sagital eğriliklerdeki değişiklikler araştırılmalıdır (özellikle lomber

lordozun azalması veya düzleşmesi, torakal kifozun azalması veya lordoza dönüşmesi).

Skolyotik eğriliğin dengeli olup olmadığı, tesbit edilmelidir. C7 spinöz

çıkıntısından ya da oksipital kemiğin protuberasından sarkıtılan sakülün gluteal aralıktan

sapma miktarı (Şekil 3A), her iki akromiyoklaviküler eklem (Şekil 3B), her iki SIAS ve

SIPS arasındaki yükseklik farkı cm cinsinden ölçülerek denge bozukluğu belirtilmelidir.42

Omurgaya fleksiyon, ekstansiyon, lateral fleksiyon hareketleri yaptırılır. Özellikle

lateral fleksiyon eğriliğin fleksibilitesi hakkında bilgi vermektedir. Baştan traksiyon

uygulanması suretiyle fleksibilitenin yanında dekompanse eğriliklerde toraksın pelvis

üzerine ne kadar kompanse olabileceği gözlenmelidir

Vertebral rotasyona bağlı kostal kamburluk öne eğilmekle daha iyi anlaşılmaktadır

(Şekil 3C).

Hastanın değerlendirilmesinde nörolojik ayrıntılı muayene mutlaka yapılmalıdır.

Kas tonusu kas güçleri refleksler değerlendirilir. Hastanın entellektüel düzeyi özellikle

ortez kullanımında işbirliği yapması bakımından önemlidir.

Bunun dışında kardiyovasküler ve pulmoner sistemin araştırılması gerekmektedir.

Skolyoz pulmoner fonksyonları olumsuz yönde etkilemektedir. Özellikle altmış derece

üzerindeki eğriliklerde belirginleşir.43

12

A B C

Şekil 3. Dengenin araştırılması A,B: Dengenin araştırılması C:Kostsal kanburluk 1

2.3.2. Radyolojik Değerlendirme

Radyografi tedavi ve takip süresince hastanın değerlendirilmesinin temelini

oluşturmaktadır. Rutin grafiler ayakta AP ve lateral olarak çekilmelidir. Tanı amacıyla

ayakta çekilen ilk grafilerden sonra konservatif ya da cerahi tedavi endikasyonu doğarsa

traksiyon, eğilme, kifozda artış varsa hiperekstansiyon grafileri çekilmeli eğriliğin

fleksibilitesi değerlendirilmelidir. Radyolojik incelemeyle skolyozun etiyolojisi saptanır.

Segmentasyon bozukluğu konjenital skolyozu, kısa keskin açılı skolyoz nörofibromatozisi

düşündürür.

Frontal düzlemin (eğriliğin ölçümü) değerlendirilmesi

Eğriliğin ölçümünde ilk adım end vertebraların saptanmasıdır. Üst end vertebranın

üst ucuna alt end vertebranın alt ucuna çizilen çizgiler ya da bunlara dik çizilen çizgiler

arasındaki açı skolyoz açısıdır (Cobb yöntemi)1 Diğer bir ölçüm yöntemi de Ferguson

yöntemidir. Bu yöntemde üst ve alt end vertebranın merkezi ile apikal vertebra merkezi

arasında çizilen çizgilerin kesişmesi ile oluşan açı eğriliğin derecesini vermektedir.27,42

13

İki ölçüm arasında açısal farklılığın 4 derceden az olması nedeniyle her iki yöntem

de popularitesini korumuştur. Skolyoz araştırma derneği tarafından önerilen Cobb

metodudur1,42 (Şekil 4).

A B

Şekil 4. Skolyotik eğriliğin ölçüm yöntemleri A:Cobb1 B: Ferguson Risser27 42

Fleksibilitenin araştırılması

Skolyozda fleksibilite aktif yana eğilme grafileriyle araştırılmalıdır. Nötral grafide

yapılan ölçümle traksiyon ve eğilme grafileri ölçüleri arasındaki fark korreksiyon

derecesini, ölçülen farkın nötral grafide ölçülen açıya oranı fleksibilite oranını

vermektedir1,37 (Şekil 5).

Transvers düzlemin (vertebral rotasyonun ölçülmesi) değerlendirilmesi

Skolyozu oluşturan deformitelerden biri olan rotasyonun değerlendirilmesi için

değişik metodlar geliştirilmiştir. Bunlardan ilki Cobb tarafından ortaya atılmış olup spinöz

çıkıntının orta çizgiye ve vertebranın lateral kenarına göre olan ilişkisine dayanmaktadır.

Bu yönteme göre vertebranın orta hat üzerinde olması rotasyonun olmadığını, lateral kenarı

geçmesi halinde vertebral rotasyonun 4+ olduğunu göstermektedir42 (Şekil 6).

14

A B C

Şekil 5. A: Nötral B: sola eğilme C: sağa eğilme grafisi 1

Şekil 6. Cobb yötemine göre rotasyon tayini.42

Daha yaygın kullanılan diğer yöntem Nash Moe tarafından tarif edilen apikal

vertebranın pedikül gölgesinin hareketidir.44 Buna göre rotasyon beş dereceye

ayrılmaktadır pediküllerin simetrik olması sıfır rotasyonu, orta hattı geçmesi ise grade 4

rotasyonu göstermektedir (Şekil 7).

15

Şekil 7. Nash ve Moe’ye göre rotasyon tayini.42

Yaygın kullanımı olan diğer bir yöntemde Pedriole ve Vidal’ın torsionmetre ile

yapılan ölçümüdür. Bu yöntemle apikal vertebranın konveks taraftaki pedikül ile cismin

lateral kenarlarının oluşturdukları noktalara torsionmetrenin yerleştirilerek rotasyon

derecesinin bunun üzerinde okunmasına dayanmaktadır42 (Şekil 8).

Şekil 8. Pedriolle-Vidal’e göre rotasyon ölçümü42

Skolyozda vertebral rotasyonun ölçümünde, bilgisayarlı tomografi kullanımı da son

yıllarda giderek yaygınlaşmıştır.2,43,45

16

Sagital düzlemin değerlendirilmesi

Sagital plandaki fizyolojik eğrilikler yazardan yazara farklılık göstermektedir.

Yapılan araştırmalar sonucunda T4-12 arasındaki torakal kifozun 20-40oarasında, L1-5

arasındaki lomber lordozun ise -35 ile -55o arasında olduğu belirtilmiştir. T11-L2

arasındaki açı -5 ile +5o olduğu belirtilmiştir. Lenke T5-12 arasındaki on dereceden küçük

eğimleri hipokifoz, on ile kırk derece arasındaki eğimleri normokifoz, kırk derece

üzerindeki eğimleri hiperkifoz olarak tanımlamıştır. Ayrıca proksimal torasik bölgede (T2-

5) ya da torakolomber bileşkede (T10-L2) yirmi derece ve üzeri eğimleri hiperkifoz olarak

tanımlamış, eğimlerin yapısal olduğunu ve füzyona uğratılması gerektiğini bildirmiştir.46

Maturitenin tayini

Maturitenin tayininde en basit yöntemlerden biri de Risser tarafından ilk olarak

tanımlanan iliak apofizin ossifikasyonunun değerlendirilmesidir. Ossifkasyon

değerlendirilirken beş evreye ayrılmaktadır. Risser 5 apofizin iliak krista ile kaynaşmasıdır.

Risser 4 spinal büyümenin sonunu, Risser 5 ise boy uzamasının sonunu

göstermektedir1,37,42 (Şekil 9).

Şekil 9. Risser Belirtisi1

Maturitenin tayininde kullanılan diğer bir belirti de vertebral halka apofizidir.

Bunlar vertebra cisminin alt ve üst kenarında büyüme kıkırdaklarının üzerinde sekonder

asifikasyon merkezleri olarak ortaya çıkmakta daha sonra yeniden vertebra cismiyle

kaynaşmaktadır. Lateral vertebra grafisinde net olarak görülebilen apofizlerin cisim ile

kaynaşması vertebral büyümenin oluştuğunu göstermektedir.1,37,42

Frontal ve sagital dengenin değerlendirilmesi

Frontal dengenin değerlendirilmesinde en çok kullanılan parametreler C7 spinöz

çıkıntı ile midsakral çizgi arasındaki mesafe, toraksta laterale doğru gelişen kayma, stabil

17

ve apikal vertebranın midsakral çizgiye göre pozisyonundaki değişikliklerdir (Şekil 10)

Midsakral çizgiye göre 10 mm üzerindeki translasyonel kaymalar denge bozukluğu olarak

değerlendirilmektedir.37,42

Özel radyografik tetkikler

Ferguson grafisi, lumbosakral bölgedeki anomalilerin incelenmesinde kullanılır.

Işın tüpü başa doğru 30-35 derece eğimlendirilir.42

Çok ileri eğriliklerde omurganın rotasyonel deformitesi omurganın AP

görüntülerdeki detayları bozabilir. Bu nedenle özel Stagnara görüntüsü alımalıdır. Bu

görüntü hastaya ya da radyografi tüpüne uygun pozisyon verilerek vertebral rotasyon

ekarte edildikten sonra alınan görüntüdür.42

Tomogram direkt grafilerin kemik detayları iyi gösteremediği durumlarda

kullanılır.

Myelogram spinal kord tümörü düşünülen olgularda bası seviyesini ve intradural

patolojiyi göstermek amacıyla kullanılır.

BT MRG; özellikle konjenital skolyoz ve kord kompresyonu düşünülen aşırı

skolyozlularda,atipik torakolomber ve lomber skolyozlu hastalarda endikedir. BT ayrıca

rotasyon tayininde kullanılmaktadır.

Şekil 10. A: C7 spinöz çıkıntı midsakral çizgi mesafesi B: Gövdenin laterale kayması C: Stabil ve apikal vertebraların midsakral çizgiye gore pozisyonu 27

18

2.3.3. Eğrilik Tipleri

Skolyotik eğrilikler çok çesitli şekilde sınıflandırılmıştır. King-Moe klasifikasyon

sistemi 1980’lerin başlarından bu yana AIS ‘un temel sıflandırma yöntemidir.30,31 1983

yılında King ve ark. torasik eğriliklerde füzyon sahası seçimi amaçlı olarak beş idiopatik

eğrilik paterni tanımlamışlardır47 (Şekil 11).

Tip I: S şeklinde çift eğrilik mevcuttur. Lomber eğrilik torakal eğrilikten büyüktür

ve lomber eğrilik torakal eğriliğe göre daha az esnektir.

Tip II : S şeklinde çift eğrilik mevcuttur. Torakal eğrilik lomber eğrilikten büyük ya

da eşittir ve torakal eğrilik lomber eğriliğe göre daha az esnektir. Lomber eğrilik santral

sakral çizgiye değmez.

Tip III: Tek majör torasik eğrilik mevcuttur. Lomber eğrilik santral sakral çizgiye

değer.

Tip IV: Tek majör uzun torasik eğrilik mevcuttur. L4 eğriliğin içine tilt etmiştir.

Tip V: Çift yapısal torasik eğrilik mevcuttur.

Şekil 11. King klasifikasyon sistemine göre eğrilik tipleri1

Bu sistem bütün AIS tiplerinin cerrahi tedavisinin değerlendirilmesinde kullanılmak

istendiğinde bir çok zayıf yönü bulunmuştur. Bunlar King tip 2 ile tip3 eğriliğin ayırt-

edilmesindeki güçlük, tüm eğrilik tipleri için ayrıntılı olmaması ve deneyimli skolyoz

cerrahları tarafından güvenilir bulunmamasıdır.18,19,48,49 King klasifikasyon sistemi eğriliği

sadece koronal düzlemdeki eğriliklere göre sınıflandırmaktadır. Deformitenin üç boyutlu

olduğunun anlaşılması üç boyutlu düzeltmeye imkan sağlayan enstrümantasyon

sistemlerinin geliştirilmesiyle yeni bir sınıflandırma yöntemine ihtiyaç duyulmuştur.

19

Harms skolyozis gurubu tarafından bütün eğrilik türlerini kapsayan, iki üç boyutlu

değerlere uygulanabilen, tedaviye temel oluşturacak, eğrilik türlerini radyografik kriterlere

göre ayıran, güvenilir, kolay anlaşılır, kullanışlı yeni bir sınıflama yöntemi olan Lenke

sınıflama yöntemi geliştirilmiştir.18,19,30,31

1) Bu sınıflama sisteminde üç komponent mevcuttur:

2) Eğriliğin tipi

3) Sagital torasik niteleyici

Lomber omurga niteleyici

Bu komponentlerin her biri ayrı ayrı tanımlanmalı daha sonra yeni sınıflandırmayı

oluşturmak için birleştirilmelidir.

Sınıflandırma AP, yan, traksiyon ve eğilme grafilerinin incelenmesiyle başlar.

Spinal kolon üç bölgeye ayrılır;

1) Proksimal torasik (PT): Apeks genelde T3 düzeyindedir (T1-T5)

2) Main Torasik (MT): Apeks genelde T8-9 düzeyindedir. (T2-T12)

3) Torakolomber/lomber(TL/L): Tepe noktası T12-L1 / L1-L4 disklerini kapsar

Eğriliğin tipi

Öncelikle yapısal olan ve yapısal olmayan eğrilikler tespit edilir.

PT: Eğilme grafisinde Cobb açısı 25 derecenin üzerinde

T2-5 kifoz +20 dereceden büyük

MT: Eğilme grafisinde Cobb açısı 25 derecenin üzerinde

TL/L: Eğilme grafisinde Cobb açısı 25 derecenin üzerinde

T10-L2 kifoz +20 dereceden büyük olan ve apikal lomber rotasyonu Nash

Moe grade I üzerinde olan eğrilikler yapısal olarak kabul edilmiştir. En geniş Cobb açısına

sahip, yapısal olan eğrilik major eğrilik olarak dikkate alınarak altı eğrilik tipi

tanımlanmıştır (Tablo 3).

Bu sınıflandırma sistemi tedavi temelli bir sınıflandırma sistemidir. Yapısal

olmayan bölgelere enstrümantasyon gerekmezken yapısal deformitesi olan bölgelere

enstrümantasyon ve füzyon gereklidir.18,19,30,31

Lomber vertebra niteleyici

Lomber omurga, omurganın hareketli bir bölgesidir, pelvis ve omurganın temeli

gibi hareket etmektedir. Omurga dengesinin önemli bir komponentidir. Bu yüzden lomber

20

etkilenim derecesi önemlidir. Başarılı bir tedavi için lomber vertebralardaki değişim

sınıflandırmaya dahil edilmiştir.

Tablo 3. Tip I, II, III, IV, V, VI eğrilikler, proksimal torasik (PT), ana torasik (MT), torakolomber/lomber

(TL/L), bölgesel yapısal özelliklerle tanımlanmıştır (Yapısal olmayan (NS), yapısal (S).

Eğrilik Tipi PT MT TL/L Tanım

1

2

3

4

5

6

NS

S

NS

S

NS

NS

S (Major)

S (Major)

S (Major)

S (Major)

NS

S

NS

NS

S

S

S(Major)

S(Major)

Ana Torasik (MT)

Çift Torasik (DT)

Çift Majör (DM)

Üçlü majör (TM)

Torakolomber/lomber(TL/L)

Torakolomber/lomber-MT(TL/L- MT)

AP grafide merkez sakral vertikal çizginin (CSVL) lomber vertebra ile arsındaki

ilişkiye dayandırılarak lomber etkilenim derecesi A,B,C olarak üçe ayrılmıştır.

A- CSVL lomber vertebra pedikülleri arasından stabil vertebra üstüne kadar

geçmektedir. Bu eğrilik çoğunlukla torasik apekse sahip (körv tip l)

B- Major torasik eğrilik bulunuyor. CSVL lomber apikal vertebra pedikülünün

medial kenarı ile konkav lateral kenarı arasından geçmektedir.

C- CSVL TL/lomber apikal vertebranın iç bükey tarafına düşmektedir. Körv I-VI

tipinden herhengi birinde var olmaktadır. Eğriliklerden TipV ve VI daima

lomber niteleyici C’ye sahiptir 18,19,30,31 (Şekil 12).

Şekil 12. Lomber vertebra etkilenim derecesi18

21

Sagital torasik niteleyici

Sagital düzlemdeki torakal eğim skolyozun oluşumunda önemlidir. Torasik

hipokifoz progresyon açısından risk faktörü olarak değerlendirilir. Enstrümantasyon

tekniklerinin üç boyutlu düzeltmeye imkan vermesiyle sagital düzlemdeki deformiteyi

monitörize etmek için sagital torasik niteleyici tanımlanmıştır. Tam yan çekilmiş grafide

T5 üst endplate ile T12 alt endplate arasında ölçüm yapılır. Açı +10 derece altındaysa

hipokifoz (-) , 10-40 derece normal (N), +40 derece üzeri hiperkifoz (+) olarak gösterilir.

Üç bileşen (Eğrilik tipi, lomber omurga niteleyici, sagital torasik niteleyici) ayrı

ayrı tanımlandıktan sonra bir araya getirilerek sınıflandırma sistemi oluşturulmuş.

En sık gözlenen eğrilik tipleri lC, llC, lllC eğriliklerdir.

Torakolomber kifoz mevcudiyeti ya da oldukça büyük temel torasik eğriliklerden

kaynaklanan kompanzatris eğrilikler dışında, lomber niteleyici A ve B’ye sahip

eğriliklerde lomber füzyon gerekmemektedir.

Lomber niteleyici C’ye sahip olan eğriliklerde lomber bölgenin füzyona dahil

edilmesi gerekebilir - gerekmeyebilir. Füzyon seviyeleri cerrahi tedavi bölümünde daha

ayrıntılı olarak anlatılacaktır.

2.4. İdiopatik Skolyozun Tedavisi

10-20 derece arasındaki eğrilikler progresyon risklerine göre dört ya da altı aylık

aralarla radyolojik ve klinik olarak değerlendirilmelidir. Bu takip iskelet maturitesi oluşana

kadar sürdürülmelidir.50,51

20-40 derece arasındaki eğrilikler progresyon riskine göre ele alınmalıdır. Özellikle

inmatür hastalarda progresyon riski yüksek bulunduğundan (Kızlarda premenarş ve Risser

0 ya da 1, erkeklerde Risser2 ya da 3) mevcut eğim 25 derecenin altındaysa hasta dört –altı

ay aralarla takip edilmelidir. Şayet eğrilik 25 dereceden küçük ve takiplerde 5 dereceden

fazla, çok küçük eğimlerde 10 dereceden fazla progresyon gösteriyorsa veya ilk gelişinde

25 dereceden büyük ise konservatif tedavi yöntemleri uygulanır. 20-40o arasında eğriliğe

sahip hastalar iskelet maturitesinin tamamlanmasından sonra iki yıl süreyle progresyon

yönünden takip edilmelidir. Progresyon saptanmaması halinde tedavi gerekmemektedir.

45-50 derecenin üzerindeki tüm AIS’lar cerrahi tedavi açısından

değerlendirilmelidir.35,37,50,51,52

22

2.4.1 İdiopatik Skolyozun Konservatif Tedavisi

İdiyopatik skolyozun konservatif tedavisi; egzersiz, yüzeyel elektirik

sütümülasyonu, ortez tedavisi, düzeltici alçılardan oluşmaktadır.

Egzersiz

Geçmiş yıllarda kas dengesizliği skolyozu başlatan bir faktör olduğu kabul

edildiğinden, idiopatik skolyoz egzersizle tedavi edilmeye çalışılmıştır. Ancak daha

sonraki yılarda yapılan çalışmalarda egzersizin tek başına hiçbir değerinin olmadığı tespit

edilmiştir. Breys içinde yapılan egzersizler ise eğriliğin düzelmesi üzerinde dinamik etki

etmekte, korseyle sağlanan pasif düzelmeyi korumaktadır.27,37,50

Elektrik uyarımı

Eğriliğin konveks tarafındaki kaslara yüzeyel elektrotlar yardımı ile elektiriksel

uyarım verilmiş paravertebral kaslar güçlendirilerek düzeltme amaçlanmış, fakat sonradan

yapılan geniş çalışmalarda skolyozun doğal seyrini değiştirmediği görülmüştür.37,50,53

Düzeltici alçı

Günümüzde düzeltici alçının yerini ortez tedavisi almıştır. Alçı omurgaya pasif

düzeltici kuvetler uygulamaktaydı. Ortezlerin geliştirilmesiyle pasif düzeltmeye aktif

kuvvetlerde eklenmiş ortezler daha yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Progressif

infantil idiopatik skolyoz, breys ile kontrol edilemeyen jüvenil idiopatik skolyoz

olgularında korrektif alçının değeri vardır.50

Ortez tedavisi

Ortezlerin dizayn edildikleri merkezlere göre çeşitli isimleri mevcuttur.

Günümüzde ortezler genel olarak iki kategoride toplanmaktadır; Servikotorakolumbosakral

ortez (Milwaukee korsesi), torakolumbosakral ortez (Boston Wilmington, Lyon, Miami )

Ortez tedavisinin skolyozun doğal seyrini değiştirip değiştirmediği konularında

çelişkili yayınlar mevcuttur. Etkinliği kanıtlanmış ortezler; Milwaukee ve Boston tipi

ortezlerdir.6,54

Nachemson tarafından yapılan ve sonuçları 1993 yılında yayınlanan prospektif

randomize kontrollü çalışmada seçilmiş hastalarda ortez tedavisinin skolyozun doğal

seyrini değiştirdiği yönündedir.54 Montgomery ve Willner iki yillık korse bırakma

programı ile güvenilir sonuçlar bildirmişlerdir.4

23

Noonan ve Wenstein ise ortez ile ilerleme riski yüksek hastalarda doğal seyrin

değişmesinin düşük olasılık olduğunu belirtmişlerdir.55

Ortez seçiminde kişisel tercihlerden çok eğriliğin tipi ve yerleşimi önemlidir. Genel

olarak apeksi T7 ve üzerinde olan eğriliklerde CTLSO, lomber ve torakolomber

eğriliklerde iyi tasarlanmış TLSO’ ların daha üstün olduğu kabul edilmektedir.35

Milwaukee korsesi

Milwaukee korsesi (servikotorakolumbosakral ortez) AIS tedavisinde ilk başarılı

ortezdir. İlk olarak 1945 te Dr. Walker Blount, Dr. Al Schmidt tarafından polio skolyozunda

kullanılmıştır.35,56 Bu ortez omurgaya transvers ve longutidinal planda korrektif kuvvetler

uygulamaktadır. Breys içinde yapılan aktif egzersizler ile transvers korrektif kuvvetlerin

etkisi artmaktadır. Özellikle torakal deformiteler için tasarlanmıştır35 (Şekil 13).

İskelet maturitesine ulaşmamış 25-40 derece arasındaki progresyon riski yüksek

veya progresyon gösteren sağ torasik ya da sağ torasik komponenti olan çift eğrilikler primer

endikasyonu oluşturmaktadır.

Eğriliğin fleksibl ve kompanze olması gereklidir. Fleksibilitesi % 50 den fazla olan

eğrilikler tedaviye daha iyi yanıt vermektedir.

Kostal kanburluğun keskin açılı olmaması gerekmektedir. Aksi halde omurgaya

kostalar aracılığıyla aktarılan transvers kuvvette azalma olacaktır.

Şekil 13. Milwaukee ortezi1

24

45o’den büyük eğriliğe sahip hastalarda kullanılmamalıdır. 40-45 derece arasında

bulunan fleksibl kompanze eğriliğe sahip ve sadece bir yıllık büyüme potansiyeli bulunan

adölesanlarda kullanılabilmektedir.

Psikolojik olarak tolere edemeyen hastalarda kullanılmamalıdır.

Torasik hipokifoz ve lordoz bulunan olgularda Milwaukee korsesinin bu

deformiteyi arttırması sebebiyle kullanılması sakıncalıdır.

İskelet maturitesine ulaşmış olgularda kontrendikedir.

Yüksek torakal ve servikal eğriliklerde breysin korrektif etkisi

bulunmamaktadır.35,37,50

Boston ortezi

Torakolumbosakral ortez özellikle alt torasik, torakolomber, lomber eğrilikler için

tasarlanmıştır.Uygulandığı bölgelere göre farklı tipleri vardır. Düzeltici kuvvetler transvers

planda etkili olmaktadır.6

Boston breysin avantajları 2-3 saat içinde yapılabilmesi, başlangıçta eğriliğin % 50’

sinden fazla düzelme sağlaması, hastalar tarafından daha kolay kabul edilerek tolere

edilmesidir.6

Şekil 14. Boston ortezi1

2.4.2 İdiopatik Skolyozun Cerrahi Tedavisi

45o üzerindeki eğriliklerin ortezler ile kontrol edilmesi, düzelme sağlamak için

uygulanması gereken kuvvetlerin fazlalığı nedeniyle güçtür. Ayrıca bu eğrilikler erişkin

dönemde de ilerleme riski taşıdıklarından cerrahi tedavi edilmeleri gerekir.50

25

Cerrahide amaçlanan solid füzyon sağlayarak progresyonu engellemek, mümkün

olduğunca her üç planda deformiteyi düzeltmek, simetrik bir gövde, dengeli bir vertebral

kolon oluşturmaktır.37,50,51

Bu amaca ulaşmada kullanılan yöntemlerin temel prensibi spinal artrodez yapılarak

deformitenin internal fiksasyon aracıyla düzeltilmesi ve düzeltmenin füzyon gelişinceye

kadar korunmasına dayanmaktadır.

Günümüzde adölesan idiopatik skolyozun cerrahi tedavisinde kullanılan yöntem

anterior ve posterior girişim ya da her ikisinin kombinasyonundan oluşmaktadır. Posterior

girişimlerde eğriliğin füzyonuyla beraber enstrümantasyonu söz konusu olurken, anterior

girişimler rijit eğriliklerde daha sonra yapılacak posterior girişimlere hazırlık olarak

gevşetme amacıyla enstrümantasyonsuz olarak ya da eğrilik direkt anteriordan düzeltilerek

füzyon amacıyla enstrümantasyon ile birlikte uygulanmaktadır. Bazı olgularda hem

anterior hem posterior enstrümantasyon gerekmektedir.

Erken yaşlarda cerrahi gereken hastalarda kısalığa yol açmamak için füzyonsuz

posterior enstrümantasyon yapılabilmektedir.

Cerrahi tedavi endikasyonları

Cerrahiye karar vermede eğriliğin açısıyla birlikte, eğriliğin dengesi, rotasyonu,

kostal kamburluğun miktarı, sagital konturdaki eğimler göz önünde

bulundurulmalıdır.1,35,37,50,51

Endikasyonlar:

1. Cobb açısı 45-50o ‘nin üzerinde olan eğriliklerde,51

2. Sagital konturun bozulduğu yani lomber kifoz ve torakolomber kifozun olduğu

durumlarda,

3. İskelet maturitesine erişmemiş korse kullanımına rağmen kırk derecenin üzerine

progresyon gösteren eğriliklerde,50,51

4. Kompanse olmayan, denge problemi olan eğriliklerde,

5. Konservatif yöntemlerle kontrol edilemeyen bel ve sırt ağrısı olan hastalarda,

6. Torakal eğriliklerde pulmoner fonksiyonlarda bozukluk oluşmaya başladıysa,

7. Deformitenin hastanın üzerinde belirgin psikolojik etkisinin bulunduğu

durumlar.50,51

Çift idiopatik torakal eğrilikler birbirini dengeler ve majör kozmetik deformiteye

yol açmaz. Büyüme tamamlandığında 60 dereceden fazla olmadıkları sürece belirgin

26

ilerleme göstermezler. Cerrahide tüm omurgaya enstrümantasyon uygulanacağından çift

eğriliklerde cerrahiye karar vermeden önce belirgin progresyon bulgularının gösterilmesi

gerekir.50,51

Füzyon sahasının seçimi

Füzyon alanının seçimi konusunda tartışmalar mevcuttur. Moe ve Godstein füzyon

seviyesinin üstteki nötral rotasyonlu vertebradan alttaki nötral rotasyonlu vertebraya kadar

uzanması gerektiğini savunmuşlardır.Genel olarak otorler bazı temel prensipler üzerinde

görüş birliğine varmışlardır1,2,15,37,52.

• Torakal eğriliklerde füzyon seviyesi ölçülen eğriliğin tüm seviyelerini içine

almalıdır,

• Normal sagital denge olacak şekilde C7 sakruma santralize olmalıdır,

• Uzun segment füzyonlardan kaçınılmalı sadece yapısal eğrilikler füzyona

dahil edilmelidir. Olabildiğince hareketli lomber segment bırakılmalıdır,

• Normal fizyolojik eğrilikler korunmalıdır,

• Füzyon notral rotasyonlu vertebrada sonlandırılmalıdır.57

Yapılan çalışmalarda füzyon lomber omurgada ne kadar ilerlerse uzun süreli takipte

bel ağrısı şikayetinin o kadar fazla olduğu bulunmuştur.49,58

Lenke selektif füzyonu savunmuş sadece yapısal olan eğriliklerin füzyona

uğratılması gerektiğini söylemiştir.30,31,48 Anterior girişimde Cobb açısına dahil bütün

segmentler füzyona uğratılırken posteriorda ise füzyon stabil vertebraya kadar

uzatılmıştır.30,31,48.

Lenke grubuna göre füzyon seviyesinin seçim kriterleri aşağıdadır.30,31,48

Lenke majör torasik, kompansatuvar niteleyici tip C grubu lomber minör eğriliği

olan hastalarda; major eğrilik her zaman füzyona dahil edilmiş, sadece yapısal minör

eğriliği olan olgularda lomber bölge füzyona dahil edilmiştir. Minör eğrilikler için yapısal

kriterler tanımlamıştır.

Eğilme grafilerinde Cobb açısı 25o üzerinde olan ayrıca proksimal torasik, TL

bölgede (T2-5 / T10-L2 kifoz > +20) hiperkifoz olması, MT eğriliğin üstünde ve altında

yapısal olan bir minör eğrilik olduğunu göstermektedir. Minör eğriliğin yapısal olmadığı

durumlarda selektif torasik füzyon uygulamıştır.

27

Selektif torasik füzyon uygulamak için diğer bir yapısal kriter MT, TL-L Cobb

açısı, AVT, AVR oranıdır. Selektif torasik füzyonun başarılı olabilmesi için MT / TL-L

oranlarının 1,25’ ten büyük olması gerekmektedir.48

Majör TL, L, minör ana torasik eğime sahip olan hastalarda torakolomber bileşkede

(T10-L2 kifoz > +20) hiperkifoz olması, TL eğrilik üzerinde yapısal bir minör eğrilik

olduğunu göstermektedir.

Selektif lomber füzyon uygulamak için TL-L / MT, Cobb açısı, AVT, AVR

oranlarının 1,25’ten büyük olması gerekmektedir.

Anterior füzyon ve enstrümantasyon uygulanan vakalarda Cobb açısına katılan

bütün segmentlerin füzyona uğratılması gerekir. Posterior spinal füzyon uygulanan

vakalarda füzyon distalde stabil vertebrada sonlandırılmalıdır.

Cerrahi teknikler

İdiyopatik skolyozda uygulanan cerrahi girişimler iki ana guruba ayrılır.

• Posterior füzyon ve enstrümantasyon

• Anterior füzyon ve enstrümantasyon

Aşırı rijit tam düzelme sağlanamayan eğriliklerde önce anterior gevşetme ve

diskektomi daha sonra posterior füzyon enstrümantasyon uygulanır.

Lenke klasifikasyon sistemi seçilecek cerrahi tedavi yönteminin seçiminde

yönlendirici bir sınıflama sistemidir. Bütün eğrilik tipleri posterior yaklaşımla tedavi

edilebilir. Fakat tip I ve tip V eğriliklerde anterior cerrahi girişim seçeneği de mevcuttur.

Yöntem seçimini cerraha bırakmıştır.

Literatürde anterior girişimin tip I ve tip V eğriliklerde, posterior girişime tercih

edilmesinin nedeni; anterior girişimle daha iyi düzelme sağlanması, daha az segment

füzyona katılarak distalde daha fazla hareketli segment kalmasıdır. Yapılan çalışmalarda

füzyon lomber omurgada ne kadar ilerlerse uzun süreli takipte bel ağrısı şikayetinin o

kadar fazla olduğu bulunmuştur.58

Skolyozda cerrahi girişimin başarısı omurganın stabilitesi ile birlikte solid

artrodezin sağlanmasına bağlıdır. Enstrümantasyon stabilite ve füzyon için bir

araçtır.1,37,50,51

28

2.4.2.1. Posterior Girişim

Bütün eğrilik tiplerinde tercih edilebilecek bir cerrahi tedavi yöntemidir. Hastanın

ameliyat sırasındaki pozisyonu önemlidir. Hasta intraabdominal basıncı düşük tutacak

şekilde hazırlanan ameliyat masasına yatırılmalıdır. İntraabdominal basıncın düşürülmesi

venöz basıncı minimalize etmekte ve cerrahi sırasında kanama azalmaktadır (Şekil 15).

İnsizyon spinöz çıkıntılar üzerinden yapılmakta, diseksiyon subperiostal planda

sürdürülmektedir. Diseksiyon transvers çıkıntılara kadar ilerletilerek vertebranın posterior

yüzündeki yumuşak dokular temizlenmektedir. Faset eklem kapsülleri ile spinöz çıkıntılar

arsındaki interspinöz supraspinöz ligamentler kesilerek hiç yumuşak doku

bırakılmamalıdır.

Şekil 15. Posterior girişimde hasta pozisyonu 59

Solid bir posterior artrodezin elde edilebilmesi için günümüzde yaygın olarak

kabul edilen teknik; faset eksizyonu, dekortikasyon, otojen kemik grefti uygulamasından

oluşmaktadır.

Faset eklem rezeksiyonu ve füzyonu ile ilgili değişik teknikler bildirilmiştir (Moe,

Hall)10. Hepsinin ortak yönü artiküler fasetin kartilajinöz materyalinin uzaklaştırılması ve

oluşan boşluğa spongioz greftlerin yerleştirilmesidir. Dekortikasyon işleminin gereksiz

kanamaya yol açmamak için enstrümantasyondan sonra yapılması daha uygundur37,59

(Şekil 16).

Enstrümantasyon tamamlandıktan sonra Wake-up testi yapılarak hastada nörolojik

komplikasyon gelişip gelişmediği araştırılmalıdır. Test negatifse iliak kanattan alınan

otogreft dekortike edilen bölgelere yerleştirilmektedir.

Skolyoz cerrahisinde kullanılan posterior enstrümantasyon sistemleri uyguladıkları

düzeltici kuvvete göre 4 guruba ayrılır.

29

1) Distraksiyon sistemleri

Harrington spinal sistem

2)Transvers traksiyon sistemleri

Luque spinal sistem

Drummond spinal sistem

İSOLA spinal sistem

3)Derotasyon sistemleri

Cotrel-Dubousset spinal sistem

TSRH (Texas Scottish Rite Hospital)

ALICI spinal sistemi

4.Kombine sistemler

Colorado sistemi

A B

Şekil 16. A. Moe tekniğiyle faset eksizyonu B. Hall tekniğiyle faset eksizyonu 10

Skolyoz cerrahisinde enstrümantasyonun rolü deformiteyi mümkün olan en fazla

oranda düzeltmek füzyon kitlesi solid oluncaya kadar omurgayı stabilize etmektir.51,59

Geçmişte standart tedavi posterior füzyon ve Harrington rot enstrümantasyonundan

ibaret idi. Bu uygulama bir rot üzerine çengeller yerleştirilerek füzyon yapılacak sahanın

uçlarından distraksiyon daha sonra da füzyon ve kemik greftlemesinden ibaret idi.7,51,59

Daha sonra spinöz çıkıntılar üzerinden segmenter tel tespiti (Drummond)

sublaminar tel tespiti (Luque) yapılmaya başlanmış, daha etkin düzelme sağlanması

başarılmış, operasyon sonrası eksternal tespit ihtiyacı azalmıştır. Sublaminer tel kullanımı

nörolojik komplikasyon oranını artırmıştır.11,51,59

30

Harrington enstrümantasyon sistemi sadece frontal düzlemdeki deformiteleri

düzeltmekte, normal sagital eğimleri kötüleştirmektedir. Sublaminar tel kullanılan

sistemlerde ise aksiyel rotasyonun düzeldiği görülmüştür.11,51,59

Skolyozun üç boyutlu bir deformite olduğunun anlaşılması üzerine koronal, sagital,

ve aksiyel plandaki deformitelerin düzeltilmesi amacıyla üçüncü kuşak enstrümantasyon

sistemleri geliştirilmiştir (CD, Alıcı, TSRH)12.

Üçüncü kuşak enstrümantasyon sistemleri üç düzlemde de düzeltmeye olanak

sağlayan fizyolojik spinal eğimleri koruyan, güçlü, implant yetersizliği ve kırılma oranı

düşük postop eksternal tespite ihtiyaç bırakmayan, korreksiyon kaybına izin vermeyen,

teknik olarak kolay uygulanabilir, Luque enstrümantasyon sistemine göre düşük

Harrington enstrümantasyon sistemine göre yüksek komplikasyon oranına sahip bu

sistemler hook, rot, transvers gerdiricilerden oluşmaktadır. Bu sistemler birden fazla çengel

ve vidanın belirli alanlarda deformite boyunca yerleştirilmesi ile deformiteyi düzeltecek

uygun distraksiyon ve kompresyonu sağlamaktadır. Temel prensip deformitenin konkav

tarafının distrakte, konveks tarafının komprese edilmesidir.59

Sagital kontürler kompresyon distraksiyonla sağlanabileceği gibi, rot

yerleştirilmeden önce eğilerek, rota derotasyon uygulandığında koronal eğriliğin sagital

kifoza dönüşmesi sağlanarak iyileşme sağlanabilir. Transvers gerdiriciler sistemin

dayanıklılığını artırır, postop eksternal tespite ihtiyaç bırakmaz.

Korreksiyonun biyomekaniği

Skolyotik deformitenin düzeltilmesi intervertebral disklerde düzeltici momentin

oluşturulmasıyla gerçekleşmektedir. Oluşturulan düzeltici momentin büyüklüğüyle

düzeltme miktarı birbirleri ile orantılıdır.60,61

Frontal düzlemdeki deformitenin düzeltilmesi longutidinal kuvvet, (aksiyal

distraksiyon), transvers kuvvet veya her ikisinin kombinasyonuyla sağlanmaktadır.

Harrington enstrümantasyon sistemi primer düzeltici kuvvet olarak, aksiyel

distraksiyon (konkav tarafa) ve kompresyon (konveks tarafa) kullanılmaktadır. Eğriliğin

apeksine dik olan moment kolu boyunca uygulanan kuvvetle düzeltme sağlanır. Eğrilik

azaldıkça moment kolu kısalır uygulanacak daha büyük kuvvet ile daha az düzeltme

sağlanır.46,61

Lugue enstrümantasyon sisteminde primer düzeltici kuvvet olarak transvers

traksiyon temeline dayanır. Moment kolu eğriliğin apeksinden ucuna doğru longutidinal

31

olarak uzanır; eğrilik azaldıkça omurga dolayısıyla moment kolu uzar daha az bir kuvvetle

daha etkili bir düzeltme sağlanır.27,34

Sonuç olarak Harrington enstrümantasyon sisteminde düzeltme sağlandıkça

moment kolu kısalacağından eğrilik düzeldikce Harrington distraksiyon rodu yetersiz

kalmaktadır. 53o den büyük eğriliklerde distraksiyon sistemi ile daha etkili bir düzeltme

sağlanırken, eğrilik bu derecenin altına indirildikten sonra daha fazla korreksiyon ve

stabilizasyon, segmental spinal enstrümantasyonla daha kolay sağlanmaktadır27,34 (Şekil

17).

Distraksiyon rodunun sagital planda torakal kifozu ve lomber lordozu azaltma

etkisi bulunurken Lugue yönteminde normal sagital kontur korunabilmektedir. Distraktif

sistemde transvers planda rotasyonel korreksiyon sağlamak mümkün değildir Luque

sisteminde konkav taraftaki tellerin bükülmesinin derotasyon etkisi bulunmaktadır.27,28,34

Şekil 17. A. Harrington enstrümantasyon sisteminde eğrilik düzeldikçe moment kolu kısalmaktadır. B.Luque yönteminde eğrilik düzeldikçe moment kolu uzamaktadır.27

CD enstrümantasyonu ile korreksiyonda ise derotasyonel moment etkili olmaktadır.

Posteriora yönelik olan kuvvet vektörü roddan çengele, çengelden konkav taraftaki

pediküle aktarılmakta vertebra kendi ekseni etrafında rotasyona uğrarken aynı zamanda

fizyolojik pozisyona gelecek şekilde translasyonel hareket yapmaktadır. Torakal planda

sagital kifoz artmakta sistemdeki distraktif kompressif kuvvetler sekonder

kalmaktadır27,28,34 (Şekil 18).

32

Şekil 18. Üçüncü kuşak enstrümantasyon yönteminde vertebranın derotasyonel ve translasyonel hareketi.27

2.4.2.2 Anterior Girişim

Eğrilik tipine göre anterior girişim transtorasik, torakoabdominal veya

retroperitonal olarak yapılmaktadır. Lenke tipI ve tipV eğriliklerde anterior cerrahi girişim

seçeneği mevcuttur.

Solid bir anterior artrodez elde edilebilmesi için anterior longutidinal ligament

kesilerek bütün disk materyali çıkarılmalı vertebra cisimlerinin end plaklarındaki kıkırdak

dokusu uzaklaştırıldıktan sonra çıkartılan kaburga araya greft olarak yerleştirilmelidir.

Anterior füzyon ile füzyon alanı mümkün olduğu kadar kısa tutulmakta bunun

sonucunda daha fazla lomber hareketli segment korunmuş olmaktadır. Dwyer

enstrümantasyon sisteminde eğriliğin konveks tarafının ventralinden kompresyon

uygulayarak kısaltma yapmak suretiyle koreksiyon sağlanmaktadır. Bu yöntemde disklerin

çıkartılmasıyla daha iyi bir korreksiyon sağlanmakta, nörolojik komplikasyon riski

azalmakta, interkorperal füzyon ile daha güçlü bir stabilizasyon sağlanmaktadır.59,62

Zielke enstrümantasyon sisteminde derotasyon ve vertebra cisimlerine uygulanan

segmenter kuvvetler yardımıyla üç boyutlu düzeltme sağlanmaktadır. Dwyer ve Zielke

postoperatif korreksiyon kaybı ve psödoartroz riskini azaltmak amaçlı 6 ay süreyle TLSO

önermektedir.59

33

1990’ dan itibaren daha stabil anterior enstrümantasyon sistemlerinin kullanılmaya

başlanmasıyla (TSRH, CD, Kanedea, Alıcı) postop eksternal tespite ihtiyaç kalmamıştır.

Zielke enstrümantasyon sistemiyle aynı prensiplere dayanarak düzeltme sağlanmaktadır.

Vidalar eğriliğin konveks tarafından vertebra korpusu içine yerleştirilir ve rotlar

yardımıyla birbirine bağlanır. Düzeltme derotasyon ve kompressif kuvvetler yardımıyla

sağlanır.28

Anterior girişimde, füzyona uğratılan segment sayısı daha azdır. Bu özellikle

lomber vertebralarda istenen bir durumdur. Lomber bölgedeki haraketli segment sayısının

artması geç dönemde dejenerasyon ve bel ağrısı insidansını azaltır.63

2.4.3. Cerrahi Tedavi Komplikasyonları

Skolyoz cerrahisinde komplikasyonlar üç kategoriye ayrılır

1) Genel tibbi komplikasyonlar: Anesteziye bağlı komplikasyonlar, yara

enfeksiyonu, pulmoner problemler, gastrointestinal, genitoüriner sistem

problemleri.

2) Tekniğe bağlı komplikasyonlar: Posterior teknikte nörolojik defisit riski,

anterior tekniğe bağlı aorta, vena kava, intraabdominal, retroperitonal organ

yaralanmaları

Nörolojik hasar

Harrington sisteminde nörolojik defisit oranı %0,23 olarak bulunmuştur.

Sublaminar tellerin kullanılmasıyla nörolojik komplikasyonlarda (%0,86-17) artış

gözlenmiştir.59,64 CD enstrümantasyonunda nörolojik komplikasyon riski (%0,60),

Harringtona göre 3 kat fazla bulunmuştur.59,65,66,67

AIS’un cerrahi tedavisinde iatrojenik paraliz insidansı skolyoz araştırma derneğince

%0,26 bildirilmiştir. İatrojenik paralizin en sık sebebi fark edilmemiş spinal kord

sıkışması, transpediküler vidaların kanala girmesi, çengel veya rodların spinal kanala

deplesmanı, aşırı düzeltmeye bağlı olarak spinal kordun dolaşımının bozulmasıdır.1,2,37

Spinal cerrahi merkezlerinin büyük bir kısmı operasyon esnasında spinal kord

monitörizasyonu yapmaktadır. Stagnaranın Wake-up uyandırma testi ve Hoppenfield’in

klonus testi klinik testlerdir.59 Wake-up testinde pozitif sonuç alınması halinde yapılacak

34

ilk iş enstrümantasyonun çıkarılmasıdır. Enstrümantasyonun çıkarılma süresiyle

fonksyonların dönmesi arasında direk ilişki saptanmıştır. Altı saatten sonra semptomların

geri dönme şansı azalır. Luque enstrümantasyon sisteminde sublaminar tel geçirildiğinden

nörolojik hasar riski fazladır.59,64

3) Geç komplikasyonlar.

İmplant yetmezliği: Vida kırılması, hookların çıkması, rod kırılması, vidaların

roddan kurtulması gibi komplikasyonlar görülebilmektedir. Eğer füzyon gelişmişse tedavi

gerekmemektedir. Cilt altında bulunması hastayı rahatsız etmesi durumunda sistem

çıkarılmalıdır.

Psödoartroz: Faset füzyonu, dekortikasyon, grefleme, stabil enstrümanların

kullanılmaya başlanmasıyla psödoartroz gitikçe azalmıştır. Psödoartroz genelde

torakolomber, lombosakral bileşkede ve füzyon segmentinin en distalinde bulunur.

Literatürde % 2 ile %5 arasında psödoartroz oranı bildirilmiştir.12

Psödoartroz teşhis edildiğinde immatür trabekülasyon bulunmamaktaysa sadece

immobilizasyon yeterlidir. Açıkça defektin görüldüğü ve trabekülasyonun bulunması

durumunda ise cerrahi gereklidir. Gerekirse kombine füzyon yapılmalıdır.

Vücut dengesinin bozulması

Koronal dengesizlik; Ana eğriliğin aşırı düzeltilmesi sonucu oluşur. Bulunan

kompansatuar eğriliğin esnekliği hastanın düz durması için yetersizdir. Bunu engellemek

için aşırı korreksiyondan kaçınılması gerekir.

Sagital dengesizlik; üçüncü kuşak enstrümantasyon sistemlerinin kullanılmaya

başlanmasıyla ortaya çıkan bu problemler azalmıştır. Normal sagital fizyolojik eğimler

korunmalıdır.

Crankschaft fenomeni: Özellikle 12 yaşından küçük çocuklarda posterior

füzyondan sonra anteriordaki büyümenin devam etmesi nedeniyle lordozun artması ve

eğriliğin progresyon göstermesi ile karekterizedir. Posteriordan önce anterior füzyonla

önlenebilir.1,37,59

Lomber lordozun kaybı (flat-back deformitesi) : Alt lomber vertebraya kadar

uzanan distraktif enstrümantasyonlardan sonra görülen lomber lordozun düzleşmesi,

füzyon üzerinde kifoz gelişmesi gövdenin öne doğru eğilmesiyle karekterizedir. Bu

komplikasyonun önlenmesi için lomber lordoz korunarak enstrümantasyon yapılmalı,

lordotik bölgeye kompressif yöntemler uygulanmamalıdır. Lomber lordozun azalması

35

sonucu enstrümante edilen bölgenin altında lordoz artışı olmakta bunun sonucunda disk

dejenerasyonu gelişmekte bu da bel ağrısına yol açmaktadır.37,59

Enfeksiyonlar

Geç dönemde enfeksiyon, aylar hatta yıllar sonra fistül şeklinde karşımıza

çıkabilmektedir. Fistülografi çekilip fistül eksize edilmelidir. Eğer füzyon gelişmişse

sistem çıkarılmalıdır.

36

3. GEREÇ VE YÖNTEM

3.1.Gereç

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı

04.10.1989 ile 11.07.2003 tarihleri arasında adölesan idiopatik skolyoz teşhisi konarak

cerrahi olarak tedavi edilen, en az 1,5 yıl takip edilmiş olan, üçüncü kuşak

enstrümantasyon sistemi uygulanan, yeterli dökümantasyona sahip 63 olgu tez kapsamına

alınarak gereci oluşturdu. Olgular restrospektif olarak incelendi

3.2.Yöntem

Çalışmaya alınan hastaların cerrahi tadavisinde hem anterior hemde posterior

enstrümantasyona izin veren üçüncü kuşak (Alıcı, CD) enstrümantasyon sistemleri

kullanılmıştır. Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların ameliyat öncesi, ameliyat sonrası

radyografileri değerlendirildi. Ameliyat öncesi değerlendirmede ve füzyon alanının

tayininde standart ayakta AP, lateral, yatarak traksiyonda AP, sağa ve sola eğilme grafileri

kullanılmış, bütün hastalara ortorontgenogram çekilmiştir. Ameliyat sonrası ve son

kontrolde ayakta AP ve lateral ortorontgenografiler çekilmiştir.

Radyolojik değerlendirmede sınıflandırma yöntemi olarak Lenke klasifikasyon

sistemi kullanıldı. Cobb yöntemiyle; skolyoz açısı, Torakal kifoz açısı (T4-12 arasında),

lomber lordoz açısı (L1-5 arasında) ölçüldü. Torakolomber geçiş bölgesinde lokalize

kifozun araştırılması için T10-L2 arasındaki açı, proksimal torasik bölgedeki kifozun

araştırılması için T2-5 arasındaki açı ölçüldü. 20o’den büyük kifoz açısına sahip eğrilikler

yapısal kabul edilmiş ve füzyona dahil edilmiştir.

Apikal vertebra rotasyonu (AVR), Nash-Moe kriterlerine göre belirlendi. Apikal

vertebra translasyonu (AVT); apikal vertebra ortasının midsakral çizgiye olan uzaklığı

olarak değerlendirildi.

Denge ölçümü için CSVL ile C7 ortası arasındaki mesafe, gövde deviasyonu,

pelvik tilt ölçüldü. Olguların grafileri Lenke klasifikasyon sistemi kriterleri kullanılarak

incelendi. Yapısal olan ve yapısal olmayan eğrilikler, muhtemel füzyon seviyeleri ve

37

uygulanan cerrahi yöntem belirlendi. Radyolojik değerlendirme kriterleri tablo 4’te

gösterilmiştir.

Tablo 4. Radyolojik değerlendirme kriterleri

Radyolojik kriterler Frontal planda Cobb açısı Sagital planda Cobb açısı T2-5 T5-12 T10-L2 L1-5 Rotasyon: Nash-Moe Radyolojik Sınıflama(Lenke) Eğrilik tipi Sagital torasik niteleyici Lomber vertebra niteleyici Fleksibilite : Sağa eğilme Sola eğilme End vertebralar : Apikal vertebra : Denge C7 – CSVL Gövde asimetrisi Pelvik tilt: Korreksiyon oranı: Risser belirtisi: Korreksiyon kaybı

Tip I ve tip V eğriliğe sahip olan hastalara anterior ya da posterior spinal füzyon, tip

II, III, IV, VI eğriliye sahip olan hastalara posterior spinal füzyon yapılmıştır. Tüm

olgularda oto+allogreft karışımıyla greftleme yapılmıştır.

Cerrahi teknik

Bütün olgularda operasyondan yarım saat önce ve postop 48 saat süreyle proflaktik

antibiotik olarak birinci kuşak sefalasporin kullanılmış.

Anterior spinal füzyon

Bütün hastalar lateral dekubitus pozisyonunda konveks taraf üstte kalacak şekilde

ameliyat masasına yatırılmış, torakal, torakoabdominal veya retroabdominal olarak

girilmiş, torakal eğriliklerde gerektiğinde aynı cilt insizyonundan ikinci torakotomi

yapılmış, üst lomber enstrümantasyon gereken durumlarda diyafragma kası periferde 2 cm

38

bırakılarak kesilip retroperitonal olarak çalışılmış. Segmenter damarlar eksplore edilip

koterize edilmiş, diskler ve end plate üzerindeki kıkırdak tabakasının iyice temizlenmesine

özen gösterilmiş, üçüncü kuşak vidalar staple kullanılarak bikortikal olarak yerleştirilmiş,

sagital kontur verilmiş olan çubuk vidalar fikse edildikten sonra translasyon manevrası

kullanılarak, apikal vetebra proksimalindeki ve distalindeki vidalar apikal vertebraya doğru

komprese edilerek korreksiyon yapılmıştır. Bütün olgularda tek rijit rod kullanılmıştır.

Disk mesafeleri torakal bölgede Kosta grefti+allogreft karışımıyla, lomber bölgede

otogreft+allogreft karışımıyla greftlenmiştir.

Cobb açısına dahil segmentler füzyona dahil edilmiş.

Spinal kord monitörizasyonu yapılmamış, bütün olgulara postop torakolumbosakral

ortez altı ay süre ile kullandırılmıştır.

Posterior spinal füzyon

Bütün hastalar pron pozisyonunda batına hiçbir bası gelmeyecek şekilde ameliyat

masasına yatırılmış, insizyon spinöz proçesler üzerinden yapıldıktan sonra diseksiyon

subperiostal olarak transvers çıkıntılara kadar sürdürülmüş, faset eklem kapsülü

interspinöz, supraspinöz ligamanlar kesilerek hiçbir yumuşak doku bırakılmamıştır.

Olgularda kullanılan posterior enstrümantasyon sistemleri, bir çift rod bunları

bağlayan transvers bağlayıcılar ile sistemin omurgaya fiksasyonunu sağlayan vida ve

çengellerden oluşmaktadır. Vida hook kombinasyonuyla cerrahi girişim yapılmıştır.

Füze edilecek üst ve alt end vertebralar apikal vertebra intermediyer vertebralardan

oluşan stratejik vertebralar belirlenmiştir. Eğriliğin en kaudalinde stabil vertebra

enstrumante edilmiş (LIV); eğriliğin en kranialinde enstrümantasyon nötral vertebrada

sonlandırılmıştir (UIV).

Stratejik vertebralar belirlendikten sonra enstrümantasyona konveks taraftan

başlanmış, pediküler vida konabilecek seviyelerde özellikle apikal bölgeye pediküler vida

yerleştirmiştir.

Eğriliğin düzeltilmesi konveks taraftan kompresyon, apikal bölgeden derotasyon,

konkav taraftan distraksiyon kuvvetlerinin kombinasyonuyla sağlanmıştır. Düzeltme

sırasında roda gereken eğim verilerek normal sagital fizyolojik eğrilikler korunmuş, iki rod

transvers bağlayıcılar yardımıyla birbirine bağlanarak sistemin stabilitesi artırılmıştır.

39

Torakal bölgede bütün vertebralar enstrümantasyona dahil edilmememiş sadece

stratejik vertebraların enstrümantasyonu yapılmış. Lomber bölgede ise genellikle eğriliğe

katılan bütün vertebralar enstrümante edilmiştir.

Bütün hastalara Wake-up testi uygulanmıştır.

Bütün vakalar postop 2. gün mobilize edilmiş ve altı ay süreyle TLSO

kullandırılmıştır.

40

4. BULGULAR

Gereci oluşturan AIS vakalarının 51’i kız, 12’si erkektir. Ameliyat sırasındaki

yaşları 10 ile 18 arasında değişen olguların ortalama yaşı 14,1 olarak bulunmuştur.

Olgular 18 ay ile 177 ay arasında takip edilmiş olup ortalama takip süresi 54 ay

olarak bulunmuştur.

Radyolojik değerlendirmede Lenke klasifikasyonuna göre olguların eğrilik tipleri

sagital, torasik niteleyici lomber omurga niteleyicinin dağılımı tablo 5’te özetlenmiştir.

Tablo 5. Olguların eğrilik tipine, lomber omurga niteleyiciye, torasik sagital niteleyiciye göre dağılımı

Vaka Sayısı

Lomber Omurga Niteleyici

Torasik Sagital Niteleyici

Eğrilik Tipi

Adet Oran A B C - N +

Tipl 40 %63 17 18 5 14 12 14

Tipll 2 % 3,1 - 2 - - - 2

Tiplll 2 %3,1 - 1 1 - - 2

TiplV - - - - - - - -

TipV 15 %23 - - 15 - 11 4

Tip Vl 4 %6,3 - - 4 2 1 1

Lenke Tip l,ll eğriliklerinde majör torakal eğrilik yönünün sağa , Lomber eğrilik

yönünün sola doğru, Tip V eğriliklerinde 9 olguda eğrilik yönünün sola doğru 6 olguda

eğrilik yönünün sağa doğru, Tip Vl eğriliklerinde TL/L eğrilik yönünün sola, torasik

eğrilik yönünün sağa doğru olduğu görülmüştür. Tip V eğriliğe sahip 15 olgudan 12 olguda

TL, 3 olguda L majör körv mevcuttu.

Olguların lomber omurga niteleyiciye, sagital torasik niteleyiciye göre dağılımı

tablo 5 te özetlenmiştir. Tip V ve tip Vl eğrilik daima lomber niteleyici C’ ye sahiptir

(Tablo 5).

Olguların iskelet matüritesinin radyolojik değerlendirilmesinde Risser belirtisine

göre dağılımı tablo 6’da gösterilmiştir.

41

Tablo 6. Olguların Risser belirtisine göre dağılımı

Risser Olgu Sayısı Oran

0 2 % 3,1

1 12 % 19

2 6 % 9

3 16 % 25,3

4 23 % 36

5 4 % 6 Olguların hepsine yöntemde anlatıldığı gibi anterior ya da posterior cerrahi teknik

uygulanmış hiçbir olguya kombine füzyon uygulanmamıştır.

Lenke klasifikasyon sisteminde tanımlanan yapısal kriterlere göre yapısal ve

yapısal olmayan eğrilikler tespit edilmiş. Lenke’ nin selektif füzyon konsepsiyona uyularak

sadece yapısal olan eğimler füzyona uğratılmıştır.

Anterior spinal füzyonda Cobb açısına dahil olan bütün segmentler füzyona

uğratılırken, posterior spinal füzyonda füzyon Kaudal’de stabil vertebrada, kranialde ise

nötral vertebrada sonlandırılmış. Eğrilik tipine göre uygulanan cerrahi yöntem tablo 7’de

özetlenmiştir.

Tablo 7. Uygulanan cerrahi yöntem

Eğriliğin Tipi Vaka Sayısı ASF PSF

Tip l 40 20 20

Tip ll 2 - 2

Tip lll 2 - 2

Tip lV - - -

Tip V 15 11 4

Tip Vl 4 - 4

42

63 olgunun 32’ sine PSF, 31’ine ASF yapılmıştır. ASF yapılan olgular Tip I ve Tip

V eğriliğe sahip olan olgulardan oluşmaktadır.

ASF füzyona dahil edilen vertebra sayısı 4 ile 9 arasında değişmekte olup ortalama

füzyona uğratılan vertebra sayısı 6,5’ tur. Enstrümante edilen en üst vertebra T4 olup

anatomik nedenlerden dolayı daha üst seviyelere enstrümantasyon yapılamamıştır. En uzun

füzyon T4 – T12 arasında yapılmış olup bütün olgularda tek rijid rod kullanılmıştır.

PSF füzyona dahil edilen vertebra sayısı 5 ile 14 arasında değişmekte olup füzyona

uğratılan ortalama vertebra sayısı 9,8’ dir. En uzun füzyon T3-L4 arasında yapılmış olup

hiçbir hastada lombosakral füzyon yapılmamıştır.

Majör eğriliğin ameliyat öncesi Cobb açısı ortalama 59o (40-90) iken, bu değer

ameliyat sonrası 19,3o (0-43), son kontrolde 23,4o olarak bulunmuştur.

Major eğrilik ameliyat öncesi yana eğilme grafilerinde %40 fleksibilite gösterirken,

postop majör eğrilikte ortalama %68,2 korreksiyon sağlanmıştır.

Eğrilik tiplerine göre operasyon öncesi, operasyon sonrası son kontrolde belirlenen

ortalama Cobb açısı değerleri ile, fleksibilite ve korreksiyon oranları tablo 8’de

gösterilmiştir.

Tablo 8. Preop ve postop ortalama Cobb açıları korreksiyon ve fleksibilite oranları

Eğrilik Tipi

Majör

Preop

Cobb

Postop

Cobb

Flexibilite

Derece Oran %

Son

Kontrol

Korreksiyon

Derece Oran %

Tip l 57,9 18 20,6 35 22,2 39,6 68

Tip ll 85 35 37 43 40 45 52

Tip lll 74 31,5 16,6 22 32,5 35 57

Tip lV - - - - - - -

Tip V 55,9 18,2 25,3 46 26,6 21,3 68

Tip Vl 61,25 18,5 35,2 60 23,7 32,6 53

Füzyona uğratılan minör eğriliğin ameliyat öncesi ortalama değeri 32,4o iken son

kontrolde 16,2o olarak saptanmıştır. Bu eğrilik yana eğilme grafilerinde preop % 46

oranında fleksibilite gösterirken, postop ortalama % 52 korreksiyon oranı tespit edilmiştir.

Olguların sagital plandaki ortalama değerleri tablo 9’da görülmektedir. L1-5 arası

lomber lordoz açısı preop 27 olguda 35o den küçük, 31 olguda 35-55o arası, 5 olguda 55o

43

den büyüktü. Postop 12 olguda 35o den küçük, 50 olguda 35-55o arası, 1 olguda 55o’den

büyük lordoz açısı saptanmıştır.

Tablo 9. Sagital plandaki açı değişiklikleri

Preop Postop Son Kontrol

Torakal Kifoz

( T5 – T12 ) 35,5 33,1 35,1

Lomber Lordoz

( L1 – L5 ) 37,1 36,7 37,3

Preop değerlendirmede 16 olgu hipokifotik ( < 10 ), 23 olgu hiperkifotik ( >40), 24

olguda normokifotik ( 10 – 40 arası ) olarak tespit edildi (Tablo 12). Ortalama kifoz açısı

preop 35,5o, postop 33,1o olarak hesaplanmıştır (Tablo 11). Ameliyat öncesi hipokifoz

mevcut olan 16 olgunun tamamında kifoz normal sınırlara dönmüş ortalama 23,6o artış

sağlanmıştır. Normokifotik vakalarda kifoz açısında ortalama 1,6o azalma saptanmıştır.

Hiperkifotik vakalardan 13 tanesi normokifotik sınırlara gelirken, 10 tanesi hiperkifotik

olarak kalmıştır, kifoz açısında ortalama 17,3o lik iyileşme sağlanmıştır. Torakal kifoz

açısındaki değişiklikler tablo 10’da görülmektedir.

Tablo 10. Torakal kifoz açısındaki ortalama değişiklikler.

Vaka

Sayısı Preop Postop

Son

Kontrol

Açı

Değişikliği

Hipokifoz ( - ) 16 5,1 28,6 31 23,6

Normokifoz ( N ) 24 34,07 32,46 34,23 1,6

Hiperkifoz ( + ) 23 56,8 39,5 41,4 17,3 Lenke tip I ve tip V eğriliklerde hem anterior hem de posterior cerrahi girişim

seçeneği mevcuttur. Tip V eğriliğe sahip olgular carrahi girişim yöntemine göre

karşılaştırılmıştır. Hastalar iki guruba ayrılmış.

44

1. grup ASF yapılan olgular

2. grup PSF yapılan olgular

Lenke tip I eğriliğe sahip 40 olgunun 20’sine ASF, 20’sine PSF yapılmıştır.

Olguların yaş (p=0,6), cinsiyet (p=0,9), majör eğriliğin preop Cobb açısına (p=0,08),

fleksibilite derecesine göre (p>0,05) dağılımı her iki grupta benzerdi. Risser belirtisi

açısından olguların dağılımında istatistiki anlamlı fark mevcuttu (p=0.001 Mann Whitney

U testi). İki gurubu kıyaslamak için student t testi kullanıldı.

1. grupta yaş ortalaması 14,4, ikinci gruptaki hastaların yaş ortalaması 15,4 idi.

1.grupta Risser ortalaması 2,3, ikinci grupta Risser ortalaması 3,6 olarak bulundu.

Her iki gruptaki preop, postop, son kontrol, eğrilik derecesi ortalamaları tablo11’ de

özetlenmiştir.

Tablo 11. Cerrahi yönteme göre ortalama Cobb açısı değerleri

Yöntemler ASF PSF Olgu sayısı 20 20

Alınan Ölçümler

Ortalama Cobb

Standart Sapma

Ortalama Cobb

Standart Sapma

P değeri (Significant)

Preop 55,2 9,3 60,6 9,8 0,081 (p>0,05)

Postop 14,2 a 8 21,8 b 8,9 0,007 (P<0,05)

Son Kontrol 18,7 9,8 25,6 8,5 0,02 P<0,05)

Major eğriliğin preop ortalama Cobb açısı ASF yapılan olgularda 55,2o, postop

14,2o, son kontrolde ise 18,7o bulundu. Postop enstrümante edilen alanda korreksiyon oranı

ortalaması %73 idi. Son kontrolde bu oran %66 olarak bulundu. PSF yapılan olgularda

major eğriliğin preop ortalama Cobb açısı 60,6o , postop 21.8o, son kontolde 25,6o bulundu.

Enstrümante edilen alanda korreksiyon oranı ortalaması postop %65, son kontrolde %57

olarak bulundu. Cobb açısındaki değişimde iki grup arasında anlamlı farlılık gözlendi

(p<0,05 student t testi).

Preop değere göre postop ASF yapılan olgularda kifoz açısında 4,6o artış, PSF

yapılan olgularda 8,9o azalma tespit edildi. Son kontrolde postop değere göre torakal kifoz

açısında ASF’da 1,6o artış, PSF’da 2,3o artış bulundu. İki grup arasında istatiksel anlamlı

fark yoktu (p>0,05) (Tablo 12).

45

Tablo 12. Cerrahi yönteme torakal kifozdaki açı değişimleri Yöntemler ASF PSF

Olgu sayısı 20 20 Alınan

Ölçümler Torasik

Kifoz (T4-12) Standart Sapma

Torasik kifoz(T4-12)

Standart Sapma

P değeri (Significant)

Preop 28,1 20,7 38,9 4,07 0,088 (p>0,05)

Postop 32,7 1,39 30,7 3,06 0,3 (P>0,05)

Son Kontrol 34,3 2,31 32,3 2,88 0,5 (P>0,05)

Değişim postop-preop 4,6 - 8,9 - -

Değişim postop-son

kontrol 1,6 - 2,3 - -

Preop değere göre postop ASF yapılan olgularda lomber lordoz açısında 2,7o artış,

PSF yapılan olgularda 0,4o azalma tespit edildi. Son kontrolde postop değere göre lomber

lordoz açısında ASF’da 3,4o artış, PSF’da 0,2o artış bulundu (p<0,05) (Tablo 13).

Tablo 13. Cerrahi yönteme göre lomber lordozdaki açı değişimleri

Yöntemler ASF PSF

Olgu sayısı 20 20 Alınan

Ölçümler Lomber lordoz

(L1-5) Standart Sapma

Lomber lordoz (L1-5)

Standart Sapma

P değeri (Significant)

Preop 36,2 20,7 37,2 3,81 0. 81 (p>0.05)

Postop 38,9 1,12 36,8 2,01 0,35 (P>0.05)

Son Kontrol 42,3 a 1,46 36,6 b 1,98 0,02 (P<0.05)

Değişim postop-preop 2,7 - 0,4 - -

Değişim postop-son

kontrol 3,4 - 0,2 - -

Minör eğriliğin hiçbirinde progresyon gözlenmedi. Preop ortalama Cobb açısı ASF

yapılan olgularda preop 23,3o, postop 10,8o, son kontrolde 10,8o, spontan korreksiyon

ortalaması 11,9o (%53) bulundu. PSF yapılan olgularda minör eğriliğin preop ortalama

46

Cobb açısı 24,2o, postop 11,9o, son kontrolde 10o, spontan korreksiyon ortalaması 11,6o

(%51) bulundu. Her iki grupta minör eğimdeki spontan korreksiyon oranları benzerdi

(p<0,05) (Tablo 14).

Tablo 14. Lenke tip I eğriliklerde her iki yöntemde füzyona uğratılmayan minör eğriliklerdeki açı değişimi

Yöntemler ASF PSF Olgu sayısı 20 20

Alınan Ölçümler

Ortalama Cobb

Standart Sapma

Ortalama Cobb

Standart Sapma

P değeri (Significant)

Preop 22,3 2,63 24,2 1,65 0,52 (p>0,05)

Postop 10,8 1,62 11,9 0,89 0,52 (P>0,05)

Son Kontrol 10,4 1,19 10 1,29 0,84 P>0,05)

Tablo 15. C7-CSVL ortalama sapma değerleri

Yöntemler ASF PSF Olgu sayısı 20 20

Alınan Ölçümler

C7-CSVL (mm)

Standart Sapma

C7-CSVL (mm)

Standart Sapma

P değeri (Significant)

Preop 16,1 1,99 14,1 2,15 0.51 (p>0.05)

Postop 6,3 1,39 5,2 5,9 0,57 (P>0.05)

Son Kontrol 5,6 1,94 6,6 1,60 0,69 P>0.05)

Preop toplam 8 olguda saptanan (C7-CSVL) 2 cm üzerindeki denge bozukluğu, son

kontrolde 3 olguda görüldü. Denge bozukluğu PSF yapılan grupta iki olguda, ASF yapılan

grupta bir olguda tespit edildi. Her iki grup kıyaslandığında istatiksel anlamlı fark mevcut

değildi (p>0,05) (Tablo15).

ASF yapılan olgularda gövde deviasyonunda ortalama 31,4 mm’ lik düzeltme

sağlanırken PSF yapılan olgularda 27,6mm’ lik düzelme sağlanmıştır. İki grup arasında

anlamlı fark mevcuttur, ASF gurubunda gövde deviasyonunda daha etkin bir düzelme

sağlanmıştır (p<0,05) (Tablo 16).

47

Tablo 16. Gövde deviasyonu ortalama değerleri

Yöntemler ASF PSF Olgu sayısı 20 20

Alınan Ölçümler

Gövde Deviasyonu

(mm)

Standart Sapma

Gövde Deviasyonu

(mm)

Standart Sapma

P değeri (Significant)

Preop 41 2,7 39,6 6,6 0,08 (p>0,05)

Postop 12,5 1,26 13,9 2,12 0,05 (P=0,05)

Son kontrol 9,6a 1,40 12b 1,8 0,03 P<0,05)

Lenke tip l eğimlerde Nash Moe yöntemine göre ASF rotasyonda %50 iyileşme

sağlanırken, PSF ile %35 düzelme tespit edilmiştir. İki grup arasındaki fark anlamlıydı

(P<0,05) (Tablo 17).

Tablo 17. AVR deviasyonu ortalama değerleri Yöntemler ASF PSF

Olgu sayısı 20 20 Alınan

Ölçümler AVR

(Nash-Moe) Standart Sapma

AVR (Nash-Moe)

Standart Sapma

P değeri (Significant)

Preop 2,1 6,8 2 7,2 0,3 (p>0,05)

Postop 0,9 6,8 1,3 0,1 0,003 (P<0,05)

Son kontrol 1,05 5 1,3 0,1 0,03 P<0,05)

ASF gurubunda son kontrolde AVT’ da %75 (37,9mm) düzelme sağlanırken, PSF

gurubunda %57 (24,9mm) düzelme elde edilmiştir. İki grup arasındaki fark anlamlı

bulundu (p<0,05) (Tablo18).

Tablo 18. AVT deviasyonu ortalama değerleri

Yöntemler ASF PSF Olgu sayısı 20 20

Alınan Ölçümler AVT (mm) Standart

Sapma AVT (mm) Standart Sapma

P değeri (Significant)

Preop 50,5 2,44 43,1 5,57 0,22 (p>0,05)

Postop 11 1,64 17,8 2,05 0,001 (P<0,05)

Son kontrol 12,6 1,96 18,2 2,56 0,09 P>0,05)

48

Tablo 19. Füzyona uğratılan segment sayısı Yöntemler

ASF PSF 20 20

Füzyona uğratılan segment

sayısı

Standart Sapma

Füzyona uğratılan segment sayısı Standart Sapma

P değeri (Significant)

7,4 0,25 9,1 0,44 0,002 (p<0,05)

ASF’da füzyona uğratılan seviye sayısı ortalama 7,4, PSF’da füzyona uğratılan

segment sayısı ortalama 9,1 bulundu. ASF’da ortalama 2,7 segment füzyondan

kurtarılmıştır.

Lenke tip V eğriliklerde de hem anterior hem posterior cerrahi girişim seçeneği

mevcuttur. Lenke tip V eğriliğe sahip 15 olgumuzun 11’ine ASF, 5’ine PSF yapılmıştır.

Tablo 20. Lenke tipV olgulardaki majör eğriliğin, lomber lordozun preop postop ortalama değerleri

Yöntemler

ASF PSF

Olgu sayısı 11 4

Alınan Ölçümler

Ortalama Cobb

Lomber lordoz Ortalama Cobb

Lomber lordoz

Preop 53,5 42 62,5 30,5

Postop 16,5 39,9 22,7 30

Son kontrol 19,5 36,4 26,2 31,5

ASF yapılan ve tip V eğriliğe sahip onbir olguda major eğriliğin preop ortalama

Cobb açısı 53,5o, postop16,5o, son kontrolde 19,5o, postop enstrümante edilen alanda

korreksiyon oranı ortalaması %70 idi. Preop ortalama 42o olan lomber lordoz açısı, postop

39,9o, son kontrolde 36,4o olarak tespit edildi. Son kontrolde postop değere göre ortalama

3,3o lik kayıp gözlendi (Tablo 20).

PSF yapılan ve tip V eğriliğe sahip dört olguda major eğriliğin preop ortalama

Cobb açısı 62,5o, postop 22,7o, son kontrolde 26,2o bulundu. Enstrümante edilen alanda

korreksiyon oranı ortalaması %64 idi. Preop 30,5o ölçülen lomber lordoz açısı, postop 30o,

49

son kontrolde 31,5o olarak ölçüldü. Sagital planda iki yöntem arasında anlamlı fark tespit

edilmezken, koronal planda iki yöntem arasındaki fark anlamlıydı (Tablo 20).

Tablo 21. Lenke tip 5 olgulardaki AVT, AVR’nun preop ve postop ortalama değerleri

Yöntemler ASF PSF Olgu sayısı 11 4

Alınan Ölçümler AVT (mm) AVR

(Nash-Moe) AVT (mm) AVR (Nash-Moe)

Preop 47 2,27 41,2 2,25 Postop 14,3 0,9 13 1,25

Son Kontrol 14,8 1,09 13,1 1,5

ASF yapılan olgularda son kontrolde apikal vertebra rotasyonunda %53 iyileşme

sağlanırken PSF yapılan olgularda %33, apikal vertebra translasyonunda ASF’de % 69,

PSF’de %68 iyileşme sağlanmıştır. AVT’da iki grup arasında anlamlı fark gözlenmezken

AVR’da iki grup arasındaki fark anlamlıydı (Tablo 21).

Minör eğriliğin hiçbirinde progresyon gözlenmedi. Preop ortalama Cobb açısı ASF

yapılan olgularda 21,3o, postop 16o, spontan korreksiyon ortalaması 5,3o bulundu. PSF

yapılan olgulardan hiçbirinde minör eğrilik mevcut değildi.

Tablo 22. ASF yapılan tip 5 olgolarda C7-CSVL, pelvik tilt, gövde deviasyonu ortalama değerleri

ASF

Preop

Postop

Son Kontrol

Düzelme Miktarı

C7 – CSVL(mm) 11,4 6 5,6 5,8

Pelvik Tilt (mm) 6 4,9 1,1 4,9

Gövde Deviasyonu

(mm) 25,4 7,4 6,5 18,5

ASF yapılan tip 5 olgularda C7-CSVL, pelvik tilt, gövde deviasyonu ortalama

değerleri tablo 22’de özetlenmiştir. Preop 12 olguda gözlenen 2cm üzeri denge bozukluğu

50

postop hiçbir olguda gözlenmedi. ASF olgularda gövde deviasyonunda 18,5mm’ lik

iyileşme sağlanırken, PSF yapılan olgularda 11,2mm’ lik iyileşme sağlanmıştır (Tablo 23).

Tablo 23. PSF yapılan tip 5 olgolarda C7-CSVL, pelvik tilt, gövde deviasyonu ortalama değerleri

PSF

Preop

Postop

Son Kontrol

Düzelme Miktarı

C7 – CSVL(mm) 23,7 9,5 8,7 15

Pelvik Tilt (mm) 15 4,2 3 12

Gövde Deviasyonu

(mm) 35 26,2 23,7 11,2

Füzyona uğratılan ortalama seviye sayısı ASF yapılan olgularda 5,4, PSF yapılan

olgularda 7,7 olarak bulundu. Bu iki yöntem karşılaştırıldığında ortalama 2,3 seviyenin

ASF’da füzyondan kurtarıldığı saptandı.

PSF’da en alt enstrumante edilen vertebra ortalama L 3,7 olarak tespit edilirken

ASF’da L 3 olarak bulundu. PSF’da ortalama 1,3 hareketli segment kalırken ASF’da

hareketli segment sayısı 2 olarak bulunmuştur.

Lenke tip l ve tip V eğriliğe sahip, ASF yapılan olgularda ameliyat süresi 120 ile

210 dakika arasında değişmekle beraber ortalama 150 dakika, kan ihtiyacı ortalama 900cc,

hastanede kalış süresi ortalama yedi gün tespit edilmiştir.

PSF’da ise ameliyat süresi 2,5 saat ile 5 saat arasında değişmekle beraber ortalama

3 saat, kan ihtiyacı ortalama 1100cc, hastanede kalış süresi ortalama dört gün tespit

edilmiştir.

Her iki yöntem implant maliyeti açısından kıyaslandığında ASF’ da tek rod

kullanılması, daha kısa segmentin füzyona uğratılması nedeniyle implant maliyeti daha

düşük olarak bulunmuştur. Ortalama implant maliyeti ASF’ da 3.370 YTL olarak

hesaplanırken, PSF için maliyet 5.681 YTL olarak hesaplanmıştır. Maliyet CD

enstrümantyasyon sistemi fiyatları baz alınarak hesaplanmış olup, yerli sistemlerde maliyet

daha düşüktür.

Olguların tamamında füzyon geliştiği saptandı, hiçbir olguda nörolojik defisite

rastlanmadı.

51

Komplikasyonlar

Posterior füzyon yapılan bir olguda insizyon bölgesinde yüzeyel enfeksiyon

gelişmiş, antibiyoterapi ve yara bakımıyla enfeksiyon kontrol altına alınmıştır. Diğer bir

olguda da postop erken dönemde derin enfeksiyon (%2,3) gelişmiş debridman ve

entibiyoterapiyle enfeksiyon kontrol altına alınmıştır.

Tablo 24. Komplikasyon oranları

Komplikasyonlar ASF PSF

İnfeksiyon - 2

Tespit Kırılması - -

Tespit gevşemesi 1 -

Bileşke Kifozu 2 -

Psödoartroz - -

Dekompansayon 1 2

Nörolojik defisit - -

Hiçbir hastaya postop erken dönemde tespit kaybı nedeniyle revizyon

yapılmamıştır. Lenke tip I eğriliğe sahip ASF yapılan bir olguda postop 5. ayda

proksimaldeki vidanın sıyrıldığı tespit edilmiş, eksternal tespit süresi füzyon gelişinceye

kadar uzatılmıştır, postop 8. ayda füzyon gelişmiştir. Bu olguda skolyoz açısında 9o lik

korreksiyon kaybıyla birlikte torakal kifoz açısında 5o lik artış saptanmıştır.

Tip I, tip V eğriliğe sahip ASF yapılan iki ayrı vakada torakolomber geçiş

bölgesinde geç dönemde kifoz gelişmiş, PSF ile füzyon kifoz giderilmiştir.

Lenke tip 1 eğriliğe sahip posterior füzyon yapılan iki olguda aşırı düzeltmeye bağlı

olarak dekompansasyon tespit edilmiştir. Lenke tip I eğriliğe sahip bir olguda eksik

segment füzyonu nedeniyle denge problemi oluşmuş denge sağlanamamıştır ( Tablo 24).

Anterior girişim yapılan olgulardan hiçbirinde kardiyovasküler, gastrointestinal,

genitoüriner sistem yaralanmalarıyla karşılaşılmamıştır.

52

5. TARTIŞMA

İdiopatik skolyoz etiyolojisi tam olarak bilinmeyen kompleks üç boyutlu bir

deformitedir. Etiyoloji konusunda birçok hipotez ortaya konulmasına karşın, herediter

faktörlerin öne çıktığı multifaktöriyel nedenlerden oluştuğu üzerinde görüş birliği

vardır.1,2,37,33

AIS’ un radyolojik değerlendirmesinde sınıflama skolyoz cerrahları arasında ortak

bir dil oluşturulması benzer eğrilik patenlerinde farklı tedavilerin karşılaştırılmasına olanak

sağlaması nedeniyle önemlidir.

Skolyotik eğrilikler şimdiye kadar çok çeşitli şekilde sınıflandırılmıştır. 1983

yılında King ve ark. 405 skolyotik hastayı inceleyerek 5 tip torasik eğrilik saptamışlardır.

Ancak primer torakolomber ve lomber skolyotik eğrilikleri tarif etmemişlerdir.49

Moe torasik eğrilik paternerini inceleyip füzyon seviyelerinin seçiminde vertebra

rotasyonunun kullanımını ortaya koymuş. Eğriliklerin fleksibilitesini inceleyerek hareketli

ve fleksibl lomber eğrilikleri bırakarak sadece yapısal torakal eğriliğe füzyon uygulamış ve

yaygın uzun seviyeli füzyondan kaçınmıştır.49

1980’ li yılların başlarından bu yana King Moe klasifikasyon sistemi AIS ‘un temel

sınıflandırma yöntemi olarak kullanılmıştır. King klasifikasyon sisteminin King tip 2-3

eğriliklerini ayırt etmesindeki güçlük, tüm eğrilik tipleri için ayrıntılı olmaması

güvenilirliğinin düşük olması, tüm eğrilik tiplerini kapsamaması önemli

eksikliğidir.18,19,68,69

Deformitenin 3 boyutlu olduğunun anlaşılması üzerine Lenke ve ark. tarafından

eğrilik tiplerini yapısal kriterlere göre ayıran cerrahiye temel oluşturan iki, üç boyutlu

değerlere uygulanabilen güvenilir yeni bir sınıflama yöntemi olan Lenke klasifikasyon

sistemi geliştirilmiştir. Yapısal majör eğriliğin apeksinin lokalizasyonuna göre altı eğrilik

tipi tanımlanmış, sagital plandaki etkilenimleri monitörize etmek için sagital torasik

niteleyici, lomber etkilenim derecesini değerlendirmek için lomber omurga niteleyici

tanımlanmıştır.18,19,30,31,48 Bu sınıflama sistemi tedavi temelli bir sınıflama sistemidir.

Yapısal olmayan bölgelere enstrümantasyon gerekmezken yapısal eğrilik olan bölgelere

enstrümantasyon ve füzyon gerekliliği vurgulanmıştır.

53

Tez vakalarımızda eğriliğin sınıflandırılması Lenke sınıflamasının King

sınıflamasına göre daha güvenilir, daha ayrıntılı olması nedeniyle Lenke sınıflamasına göre

yapılmıştır.

Cerrahiye karar vermede eğriliğin büyüklüğü ile beraber eğriliğin dengesi,

rotasyonu, kostal kamburluğun miktarı, sagital kontürdeki eğimler göz önüne alınmalıdır.

Cobb açısı 45o üzerinde olan eğriliklerde, konservatif tedaviyle kontrol edilemeyen

progresyon gösteren, denge problemi olan, ciddi bel ve sırt ağrısı olan eğriliklerde,

deformitenin hastanın üzerinde belirgin pulmoner ve psikolojik etkisinin bulunduğu

durumlar genel kabul görmüş cerrahi tedavi endikasyonlardır.50,51

Cerrahide amaçlanan solid füzyon sağlayarak progresyonu engellemek mümkün

olduğunca her üç planda deformiteyi düzeltmek simetrik bir gövde, dengeli bir vertebral

kolon oluşturmaktır.37,50,51 Bütün bunları yaparken mümkün olduğunca fazla hareketli

segment bırakılmalıdır.

İdeal bir enstrümantasyon sistemi, güvenilir, üç düzlemde de düzeltmeye olanak

sağlayan, fizyolojik spinal eğimleri koruyan, güçlü, implant yetersizliği, komplikasyon

oranı düşük, yeni deformitelere yol açmayan, kolay uygulanabilir, maliyeti düşük, postop

eksternal tespite ihtiyaç bırakmayan bir sistem olmalıdır. Mevcut enstrümantasyon

sistemleri arasında bu kriterleri karşılayan ideal bir sistem yoktur. Üçüncü kuşak

enstrümantasyon sistemleri bu özelliklerin bir çoğuna sahip sistemlerdir. Posterior

sistemler 1980’li yılların başlarında, anterior sistemler ise 1990’lı yıllarda

geliştirilmiştir.14,12,62

Üçüncü kuşak enstrümantasyon sistemleri yukarıda sayılan avantajları yanında

implant maliyetinin yüksek olması, nörolojik komplikasyon oranının Harrington sistemine

göre daha yüksek olması, uygulamanın deneyim gerektirmesi, güçlü bir implant olduğu

için over korreksiyona yol açabilmesi önemli dezavantajlarıdır.59,65,66,67,70

Füzyon sahasının seçimi üzerinde yoğun tartışmalar halen devam etmektedir.

Birçok skolyoz cerrahı yakın geçmişe kadar torokal ve lomber eğriliklerde T4-L4 füzyonu

önermekteydi. King füzyon seviyelerini ölçülen eğrilik eğer stabil alan içindeyse bir seviye

üzerinden eğriliğin iki seviye altına kadar uzanması gerektiğini belirtmiştir.49

Moe ise füzyon seviyelerinin seçiminde vertebral rotasyonun kullanımını ortaya

koymuş sadece yapısal olan eğriliğe sınırlı torasik füzyon uygulamış ve yaygın uzun

seviyeli füzyondan kaçınmıştır. Moe ve Godstein füzyon seviyesinin üstteki nötral

54

rotasyonlu vertebradan alttaki nötral rotasyonlu vertebraya kadar uzanması gerektiğini

savunmuşlardır. Lomber fleksibl eğriliği olan çift eğriliklerde selektif torakal füzyonun

füzyon uygulanmayan lomber eğrilikte spontan düzelme sağladığı görüşünü

savunmuşlardır.1,2,37,52

Üçüncü kuşak enstrümantasyon sistemlerinin kulanılmaya başlanmasıyla King

prensiplerine uyularak füzyon seviyesi tespiti yapılan olgularda dekompansasyon sorunları

ortaya çıkmıştır. Thompson ve ark. King kriterlerine göre yaptıkları operasyonlardan sonra

%75 oranında dekompansasyon ile karşılaşmışlardır. Dekompansasyondan korunmak için

Massey ve Thompson füzyon sahasını kısa tutmuşlardır.70

King kriterleri Harrington enstrümantasyonu için geliştirilmiş olup aynı kriterler

üçüncü kusak enstrümantasyon sistemleri için geçerli değildir. King kriterlerinin

geçerliliğini yitirmesi ile yeni füzyon seviyelerinin tespiti ihtiyacı doğmuştur.

Lenke ve ark. yirmisekiz skolyoz cerrahına yedi olgunun slaytlarını gönderek distal

füzyon seviyesinin belirlenmesi istenmiş, sonuçlar değerlendirildiğinde cerrahlar arasında

çok fazla değişkenlik tespit edilmiş; Lenke klasifikasyon sistemi anlatılarak aynı işlem

tekrarlanmış ve füzyon seviyelerinin tespitinde daha yüksek bir uyum elde edilmiştir. Yine

de bu klasifikasyon sisteminin füzyon alanının tarifinde çok yeterli olmadığı

savunulmuştur.19

Lenke ve ark. tarafından geliştirilen yeni sınıflama sistemi füzyon seviyesinin

tespitinde yönlendirici olmaktadır. Füzyon sahasını belirlenmesinde koronal, sagital ve

transvers plandaki deformiteleri göz önünde bulundurarak eğriliğin yapısal olma

kriterlerini tanımlamış ve yapısal olan eğriliğin füzyona uğratılması gerektiğini savunmuş

ve birçok klinik çalışmayla bunu desteklemiştir. Yapısal olmayan minör eğriliğin

progresyona uğramadığını klinik çalışmalarla desteklemiştir. Lenke anterior girişimde

yapısal olan eğriliğin Cobb açısına dahil olan bütün segmentlerin füzyona uğratılması

gerektiğini, posterior girişimde ise füzyonun distalde stabil vertebrada sonlandırılması

gerektiğini bildirmiştir. Proksimal torasik ya da torokalomber bölgede (T2-5, T10-L2) 20o

üzeri kifoz varlığında, füzyon sahasını bu segmentleri kapsıyacak şekilde

uzatmıştır.18,19,30,31

Kliniğimizde cerrahi olarak tedavi edilmiş ve Lenke’nin tarif ettiği selektif füzyon

kriterlerine uyan vakalar çalışma kapsamına alınmıştır.

55

AIS’in cerrahi tedavisi anterior, posterior ya da kombine girişimle yapılabilir. Eğer

eğrilik rijit ise hem anterior hem posterior girişim yapmak gerekebilir. Bütün eğrilik tipleri

posterior spinal füzyonla tedavi edilebilirken Lenke tipI ve V eğriliklerde anterior girişim

seçeneği de mevcuttur.18,19

Adölesan idiopatik skolyozun cerrahi tedavisinde posterior entrümantasyon ve

füzyon Harrington tekniğinin kullanıma girdiği 1970’li yıllardan bu yana tercih edilen

yöntem olmuştur. Harrington yöntemi yerini 1980’li yılların başlarında Harri-Luque

yöntemine bırakmıştır. Harrington ve Harri-Luque yöntemlerinin torasik hipokifozu

giderememesi, torakolomber bölgede kifoz gelişimi, fazla sayıda füze lomber vertebranın

altında uzun takiplerde bel ağrısının ortaya çıkması iskelet olgunluğunu tamamlamamış

hastalarda krankshaft fenomeni gelişme riski ve ameliyat sonrası alçı veya breys kullanma

zorluğu gibi dezavantajları vardır.71,72,73,74

Bu dezavantajları ortadan kaldırmak için ilk olarak 1969’da Dwyer tarafından75,76

daha sonra da 1976’da Dwyer yönteminin modifikasyonu olarak Zielke ve ark.77 tarafından

anteriordan düzeltme ve stabilizasyon yöntemleri bildirmişlerdir. Bu şekilde disklerin

çıkartılması ve segmenter stabilizasyon ile daha iyi düzeltme kazanıldığı; Harringtonun

distraksiyon ile vertebrayı uzatan sistemlerin yerine konveks kompresyon ile vertebranın

kısaltılması sonucu nörolojik hasar riskinin azaldığı ve kısa segment füzyonun yeterli

olabileceği belirtilmiştir.75,77 Birinci kuşak Dwyer ve Zielke sistemlerinin sonuçlarını

bildiren yayınlarda %75-82 oranında korreksiyon oranları verilirken, ikinci kuşak Harms

anterior sistemiyle %58 korreksiyon oranı verilmiştir. Gerek birinci kuşak gerekse ikinci

kuşak anterior enstrümantasyon kullanılan serilerde implant yetersizliği psödoartroz ve

korreksiyon kaybı olayları kabul edilmeyecek kadar yüksek bildirilmiştir.78,79

1980’li yılların ortalarında tüm dünya da üç düzlemde korreksiyon yapan üçüncü

kuşak posterior sistemlerin yaygın kullanımı sonucu 1990’lı yılların başına kadar anterior

enstrümantasyonların kullanımı azalmıştır. Üçüncü kuşak posterior enstrümantasyonların

yüksek korreksiyon ve füzyon oranları ameliyat sonrasında eksternal immobilizasyon

gerektirmemesi gibi avantajlarına rağmen fazla düzeltmeden kaynaklanan omuz asimetrisi

distal lomber eğrilikte artış gövde deviasyonu ve derotasyon etkisinin tüm vertebraya

yansıması gibi yeni sorunları görülmüştür. Ayrıca füzyon alanının uzun tutulması yetersiz

apikal vertebra derotasyonu sonucu sagital düzeltmenin tam sağlanamaması, kaburga

56

kamburluğunun uzun dönemde nüksü, implantların cilt altında belirgenleşmesi gibi

dezavantajları görülmüştür.16,80

Üçüncü kuşak posterior enstrümantasyonların yukarıda belirtilen sorunları, spinal

cerrahları yeni anterior implantların geliştirilmesi ve kullanılması arayışlarına yöneltmiştir.

Dwyer, Zielke, Harms-Moss’a göre üçüncü kuşak anterior implantlar daha rijit biomekanik

olarak daha güçlü implantlardır ve önceki anterior implantların dezavantajlarını ortadan

kaldırmıştır. Bu yeni kuşak anterior implantlar özellikle üçüncü kuşak posterior

enstrümantasyonların yetersiz korreksiyon sağladığı aksiyel ve sagital planda daha iyi

korreksiyon sağlamak, daha kısa segmentli füzyon yapmak, dekompansasyonları önlemek

ve daha iyi kozmetik sonuçlar elde etmek için kullanılmaya başlanmıştır. Aynı dönemde

disk yüksekliğini korumak primer stabiliteyi arttırmak ve ameliyat sonrası kifoz gelişme

riskini azaltmak amacıyla yapısal allogreft ve titanyum meshler geliştirilmiş ve

kullanılmaya başlanmıştır.81,82

Majd ve ark.72 eğrilik tip ayrımı yapılmayan anterior girişim uygulanan 22 olguda

koronal plandaki korreksiyon oranını ortalama %82 bildirmişlerdir. Turi ve ark.81 ise

anterior tek çubuk TSRH enstrümantasyonu uygulanan torakolomber ve lomber AIS’li

ondört hastada bir yıl sonunda %76 korreksiyon oranı bildirmişlerdir. Kaneda ve ark.

anterior çift çubuk sistemini kullanarak korreksiyon oranını TL, L eğriliklerde %8382,

torakal eğriliklerde %71 bulmuşlardır. Hopf CG ve ark. idiopatik CD enstrümantasyon

sistemiyle anterior girişimde %69 korreksiyon oranını bildirmişlerdir.83 Goshi K ve ark.

posterior selektif füzyon yaptıkları torasik olgularda %67, lomber olgularda %60

korreksiyon ortalaması elde etmişlerdir.84

ASF yapılan olgularımızdan Lenke tip I eğime sahip olanlarda koronal planda %73,

Lenke tip V eğime sahip olanlarda %70’lik korreksiyon ortalaması elde edilmiş olup

literatür bilgisiyle uyumludur.

PSF yapılan olgularımızdan Tip I eğime sahip olanlarda %65, tip 5 eğriliğe sahip

olanlarda %64 korreksiyon ortalaması elde edilmiş olup literatür bilgisiyle uyumludur.

Bets ve ark. ise lomber ve torakal bölgede iyi bir düzeltme için geniş ve tam

diskektomonin önemini vurgulamışlardır.78

Enstrümantasyon kifozu Dwyer, Zielke, Harms-Moss enstrümantasyonlarıyla

süregelen bir problemdir. Oluşumunda rijit olmayan birinci ve ikinci kuşak

enstrümantasyonların kullanılması ve disk mesafe koruyucularının kullanılmaması

57

gösterilmiştir.75,76,78,79 Ancak üçüncü kuşak rijit sistem olan TSRH kullanan Turi ve ark.81

kompresyon kuvvetleri uygulamadan önce intervertebral aralığa spongöz greft

uygulamalarına rağmen torakolomber veya lomber ondört hastanın altısında kifoz açısında

artış saptamışlardır. Betz ve ark.78 yapısal ve yapısal olmayan kemik grefti kullanmadıkları

ve ameliyat öncesi kifoz açısı 20o üzerinde olan torakal eğriliklerin %40’ında ameliyat

sonrasında hiperkifoz geliştiğini bildirmişlerdir. Yazarlar ameliyat öncesinde torasik kifoz

açısının 20o üzerinde olduğu olgularda bütün disk aralıklarının bol şekilde kortikal veya

spongöz kaburga cips greftleriyle greftlenmesini alt torokal ve torakolomber geçiş

bölgesine disk aralıklarına titanyum mesh veya femoral allogreftlerin kullanılmasını

önermişlerdir. Kaneda ve ark.62,82 ise hem torokal hemde lomber ve torakolomber

eğriliklerde disk mesafelerine sadece kosta grefti kullanmışlar. Ameliyat sonrası erken

enstrümantasyon kifozu, geç takiplerde sagital konturda kifoz artışı saptamamışlardır.

Linda P ve ark. anterior enstrümantasyonla tedavi edilen Risseri düşük (Risser 0) torasik

adölesan idiopatik skolyozda büyümeye sekonder sagital kifoz açısında ortalama 15o

ortalama artış tespit etmişlerdir.85

Olgularımızda lomber seviyede tüm vertebral aralıklarda yapısal olmayan kortikal

ve yapısal olan kortikospongöz greft karışımıyla greftleme yapılarak disk yüksekliğini ve

böylece lomber lordozu korumaya ve restore etmeye dikkat edilmiş. Torakal bölgede ise

kifozu önlemek ve normal torasik kifozu oluşturmak için kaburga greftleri ile yapısal

olmayan greft karışımı kullanılmış, PSF’da roda gereken eğim verilerek normal sagital

eğim sağlanmaya çalışılmış. Preop değere göre postop ASF yapılan olgularda kifoz

açısında 4,6o artış, PSF yapılan olgularda 8,9o azalma tespit edildi. Son kontrolde postop

değere göre torakal kifoz açısında ASF’da 1,6o artış, PSF’da 2,3o artış bulundu. İki grup

arasında istatiksel anlamlı fark yoktu (p>0,05).

Rhee JM ve ark. en az iki yıl takip edilmiş 50’sine ASF, 60’ına PSF yapılan

olguların sagital plandaki açı değişimlerini incelemiş anterior torasik girişim uygulanan

vakalarda preop değere göre 1o artış, son kontrolde postop değere göre 3o, lomber lordozda

preop değere göre 1o artış tespit etmiş. Posterior torasik girişimi uygulanan vakalarda

preop değere göre kifoz açısında 3o azalma, postop değere göre 2o kayıp, lomber lordozda

preop değere göre 2o artış tespit etmiş, ASF’nun kifojenik, PSF’nun kifozu azalttığını,

değişimlerin küçük olduğunu uygun teknikle uygulanan her iki cerrahi girişimin de kabul

edilebilir sagital profille sonuçlandığı kanısına varmıştır. Anterior torakolomber girişim

58

yapılan olgularda torakal kifoz açısında preop değere göre 6o artış, posterior girişim yapılan

olgularda 3o azalma, lomber lordoz açısında ise anterior girişimde 3o azalma, posterior

girişimde ise 4o azalma gözlemiştir.86

Lenke tip V eğriliğe sahip olgularımızdan anterior spinal füzyon yapılan olgularda

lomber lordoz açısında 5o kayıp, posterior spinal füzyon yapılan olgularda 1o artış gözlendi.

Skolyoz cerrahisinin amacı sagital ve koronal düzlemde dengeli bir füzyon elde

etmektir. Apikal vertebranın rotasyonu, translasyonu prognoz açısından önemlidir. Turi ve

ark. TL, L skolyozu mevcut olan ASF yapılan olgularda apikal vertebra rotasyonunda

%4681, Kaneda ve ark.’da torakolomber lomber eğriliklerde %83, torakal eğriliklerde %58

iyileşme bildirmişlerdir.62,82 Echer, Betz ve ark. CD ile PSF yapılan AIS’da apikal vertebra

rotasyonunda %14,3 derotasyon bildirmişlerdir.45 Sonuç olarak literatüre bakıldığında

anterior enstrümantasyon sistemlerinde rotasyon korreksiyonundaki başarının oldukça

yüksek olduğu görülmektedir.

Apikal vertebra rotasyonunda ASF yapılan olgularımızdan tip l eğriliğe sahip

olanlarda %50, tip V eğriliğe sahip olanlarda %60, PSF yapılan olgulardan tip 1 eğriliğe

sahip olanlarda %35, tip V eğriliğe sahip olanlarda % 33 iyileşme sağlanmış olup iki grup

arasında anlamlı fark tespit edilmiştir. Vertebra rotasyonunu düzeltmede anterior girişimler

daha üstün olarak bulunmuştur.

Üçüncü kuşak PSF enstrümantasyon sistemlerinin kulanılmaya başlanması

beraberinde yeni problemler getirmiştir. Selektif füzyon sonrası dekompansasyon rapor

edilmiştir. Literaturde %4 ile %75 arasında değişken oranlar rapor edilmiştir.70,87,88

Richards ve ark. TSRH uygulamalarında %77 oranında dengenin sağlandığını 17 Kanedea

ve ark. çift rod sistemiyle preoperatif 25mm olan gövde deviasyonunu 4mm’ ye

düşürmüşlerdir.

Çalışmamızın denge parametrelerine bakıldığında Lenke tipI eğrilige sahip

olgularda C7-CSVL mesafesi 8 olguda 2cm üzerinde tespit edildi. Son kontrolde denge

bozukluğu 3 olguda görüldü. Bu %62’ lik düzelmeye denk gelmektedir. ASF ile PSF grubu

arasında istatiksel anlamlı fark yoktu. AVT ve gövde deviasyonunda ASF yapılan grupta

daha başarılı denge korreksiyonu ve dengeli eğriliklerin korunduğu saptandı.

Modern rijit üçüncü kuşak anterior enstrümantasyon sistemleri sayesinde implant

yetersizliğine bağlı korreksiyon kaybı ve psödoartroz oranı azalmıştır. Literatürde %089,90

59

%5 arasında bildirilmiştir.62,72 Kaneda ve ark. anterior çift rod sistemlerinin tek rod

sistemlerine göre biomekanik olarak daha üstün olduğunu ileri sürmüşlerdir.62,82

ASF yapılan olgularımızın tümünde tek rijit rod kullandık. İmplant yetersizliğine

hiçbir olguda rastlanmadı. Sadece bir olguda T4 teki vidanın sıyrıldığı görüldü. Hiçbir

olguda psödoartroz görülmedi. En az 1,5 yıllık takip sonunda 8o’ nin üzerinde koronal ve

sagital plan korreksiyon kaybına rastlamadık. Düzeltme kaybı ve implant yetersizliği

oranlarının düşük çıkmasının; etkin diskektomi end-plate’ lerin temizlenmesi ve etkin

greftleme ile sağlandığını düşünüyoruz.

ASF yapılan tip I ve tip V eğriliğe sahip iki olguda junksionel kifoz gelişti (%3,1).

PSF’da geçiş bölgesinde kifoza hiçbir olgumuzda rastlanmadı. Lowe ve ark. distal

junktional kifoz oranın PSF’da ASF’dan iki kat yüksek olduğunu bildirmişlerdir.

Olgularımızda ASF’da kifoz gelişmesini preop yetersiz değerlendirmeden kaynaklandığını

düşünüyoruz.

Ortez kullanımı konusunda literatürde görüş birliği yoktur. Lenke postop eksternal

tespit kullanmazken olgularımızda postop altı ay süreyle rutin olarak TLSO kullandık.

Selektif füzyon için Lenke’nin yapısal kriterleri göz önünde bulundurularak eğilme

grafilerinde Cobb açısı 25 derecenin altında olan eğrilikler yapısal olarak kabul edilmemiş

ve bu eğrilikler füzyona dahil edilmemiştir. Hiçbir olgumuzda sekonder eğrilikde

dekompansasyon gelişmedi. Lenke tip I eğriliklerde lomber minör eğriliğin kendiliğinden

düzelme ortalaması ASF’de %52, PSF’de %51 olarak tespit edildi. Her iki grupta sonuçlar

benzerdi.

Olgularımızdan tip V eğriliğe sahip anterior spinal füzyon yapılan olgularda

kompansatuar minör torakal eğriliğin spontan korreksiyon oranı %51 olarak bulunmuştur.

PSF yapılan olguların hiçbirinde minör eğrilik mevcut değildi. Lenke ve ark. selektif

toprasik füzyon uygulanan olgularda lomber minör eğriliğin spontan korreksiyon oranı

anterior enstrümantasyonda %56, posterior enstrümantasyonda %37 olarak bildirmişlerdir.

İki yöntem arasındaki fark istatistik olarak anlamlı bulunmuştur.91 Albert ve ark. selektif

anterior TL füzyon uyguladıkları vakada torasik minör eğrilikte %40 oranında spontan

korreksiyon bildirmişlerdir.92

Anterior cerrahide kompresyon kuvvetleri ile çalışıldığından vertebra sisteminde

uzama değil de kısalma olmaktadır. Bu nedenle ameliyat sonrası iatrojenik nörolojik hasar

60

yaratma şansı daha azdır. Serimizde nörolojik hasar ile karşılaşılmazken literatürdede

bildirilmemiştir.72,78,81,82

Anterior enstrümantasyonun bir başka avantajı da özellikle zayıf hastalarda sırt

bölgesinde belirgin metalik implantların olmamasıdır.78 Ayrıca Krankshaft fenomeni ile

karşılaşılmamaktadır. Buna karşılık porterior büyümenin devam etmesi nedeniyle kifoz

açısında artış riski mevcuttur. Andrea ve ark.93 ikinci kuşak enstrümantasyon kullanılan ve

yapısal greftlerin kullanılmadığı Risser 0 olgularda kifozun arttığına dikkat çekmiştir.

Hiperkifozun önlenmesi ve sagital profilin korunması için intervertebral spacer

kullanılması ve rijit çubuk kullanımını önermiştir.

Anterior cerrahi ile distal hareketli lomber segment kazanımı ve bu sayede uzun

dönemde dejeneratif değişikliklerden korunma diğer önemli bir noktadır. Posterior

enstrümantasyon sonrası ortaya çıkan bel ağrısı Rinella ve ark.94 tarafından incelenmiş.

Her iki çalışmadada füzyon alanının lomber uzanım miktarı ile bel ağrısı arasında direk

ilişki bildirilmiştir. L2 düzeyine göre L3, L4 düzeyinde bel ağrısı oranı daha yüksek

bulunmuştur. Ginsburg ve ark. 113 hastanın ortalama 28 yıllık takibinde bel ağrısı

sıklığında L4-L5 ile L1-L2-L3 arasında anlamlı fark olmadığını bu nedenle skolyoz

tedavisinde füzyonun mümkün olduğunca az lomber segmenti içermesinin faydalı

olduğunu bildirmişlerdir.73,74

Anterior enstrümantasyon ile kazanılan segment sayısı cerrahın kullandığı posterior

füzyon sahası seçim kriterlerine bağlı olarak değişmektedir. Literatürde anterior

enstrümantasyon sayesinde kazanılan segment sayısı Betz ve ark.78 1,1-2,4 seviye

Hammerberg ve Zielke95 2,3 seviye, Majd ve ark.72 1 seviye olarak bildirmişlerdir. Füzyon

seviyelerinin seçiminde Lenke’ nin kriterlerini kullanarak füzyon yaptığımız olgularda

Lenke tip 1 olgularda 2,7 segmentin, lenke tip V olgularda ortalama 2,3 seviyenin ASF’da

füzyondan kurtarıldığı, ASF’da distalde ortalama 2 hareketli segment kalırken, PSF’da

hareketli segment sayısı ortalama 1,3 olarak bulunmuştur. Lomber bölgede mümkün

olduğunca fazla hareketli segment bırakmanın kısa vadede normal vertebra hareketliliği,

uzun vadede ise ortaya çıkabilecek dejeneratif bel ağrısı açısından önemli olduğu

düşüncesindeyiz. Hiçbir olgumuzda revizyon gerektirecek bel ağrısı şikayeti olmamıştır.

PSF yapılan olgularımızdan birinde derin enfeksiyon (%2,3), iki olguda

dekompansayon (%3,2) tespit edildi , hiçbir olguda tespit yetersizliği, nörolojik defisit

izlenmedi. Harrington sisteminde nörolojik defisit %0,23 olarak bulunmuştur. Sublaminar

61

tellerin kullanılmasıyla nörolojik komplikasyonlarda artış gözlenmiştir.64 CD

enstrümantasyonunda nörolojik komplikasyon riski Harringtona göre 3 kat fazla

bulunmuştur.59,65,66,67

ASF yapılan olgularımızdan birinde yetersiz segment füzyonu sonrası

dekompansasyon (%3,2), iki olgumuzda junksionel kifoz (%6,4), bir olgumuzda da

proksimaldeki vidanın postop 5. ayda sıyrıldığı gözlendi (%3,2), eksternal tespit süresi

füzyon gelişinceye kadar uzatıldı, denge problemi yaratacak korreksiyon kaybına

rastlanmadı. Hiçbir olgumuzda nörolojik defisit ve enfeksiyona rastlanmadı.

ASF’ da olgularımızdan hiçbirinde perop majör komplikasyon gelişmedi.

Literatürde anterior girişim yapılan olgularda %1 oranında majör komplikasyon

bildirmiştir.96

62

6. SONUÇ VE ÖNERİLER

1) AIS cerrahi tedaviye karar vermeden önce mutlaka hastanın ayakta AP ve yan,

yatarak eğilme ve traksiyon grafileri çekilmelidir. Ölçümler yapılarak majör ve minör

eğriliğin rijiditesi değerlendirilmeli, minör eğrilik rijit ise minör eğrilik te füzyona dahil

edilmelidir. Proksimal torasik (TT2-5), torakolomber bölgede (T10-L2) patolojik kifoz

varlığında bu bölgeler füzyona dahil edilmelidir. Geniş segment füzyon yerine sadece

yapısal olan eğrilikler füzyona uğratılmalıdır.

2) Skolyoz üç boyutlu bir deformitedir. Üçüncü kuşak enstrümantasyon

sistemleriyle üç boyutlu düzeltme imkanı doğmuştur. Kullanılacak sınıflama sistemi üç

boyutlu değerlere uygulanabilir olmalıdır. Lenke klasifikasyon sistemi King klasifikasyon

sistemine göre üç boyutlu değerlere uygulanabilmesi nedeniyle daha üstün bir sınıflama

sistemidir.

3) Üçüncü kuşak enstrümantasyon sistemleri güçlü enstrümantasyon sistemleridir.

Bu enstrümantasyon sistemleriyle yeterli düzeltme elde edilebilmekte, düzeltme

korunabilmektedir. İmplant yetrsizliğine bağlı psödoartroz ve korreksiyon kaybı oranları

düşüktür.

4) Anterior girişim yapılan olgularda diskektominin eğrilik korreksiyonunu artırdığı

ve korreksiyonun korunmasında etkili olduğu tespit edildi. Koronal planda Lenke tip1

eğriliklerde ASF’da %73, PSF’da %66, tip V eğriliklerde ASF’da %70, PSF’da %64

düzeltme sağlanmış ve bu düzeltme korunmuş.

5) Selektif torasik füzyon yapılan olgularda lomber minör eğrilikte progresyon

gözlenmedi. ASF’da minör eğrilikte %53, PSF’da minör eğrilikte %51 spontan

korreksiyon ortalaması bulundu. Her iki grupta minör eğriliğin spontan korreksiyon

ortalaması benzerdi.

6) Sagital fizyolojik eğimlerin her iki teknikte de korunduğu, torakal bölgede

anterior girişimin kifojenik posterior girişimin kifozu azalttığı, lomber bölgede ise anterior

girişimin lomber lordozu azalttığı, posterior girişimin lomber lordozu arttırdığı bu

değişimlerin küçük olduğu ve her iki cerrahi girişiminde kabul edilir sagital profille

sonuçlandığı tespit edildi.

63

7) Anterior spinal füzyon, apikal vertebra rotasyonunu düzeltmede daha etkin

bulundu. İki grup arsındaki fark anlamlıydı.

8) Her iki yöntemde de denge parametrelerinde anlamlı düzeltme elde edilmekle

beraber, ASF yapılan grupta denge parametrelerinde daha anlamlı iyileşme elde edildi.

9) Torakolomber ve lomber skolyotik eğriliklerin cerrahi tedavi sonrasında ortaya

çıkan bel ağrısı insidansı distalde kalan hareketli segment sayısıyla ilişki içindedir. ASF

yapılan olgularda ortalama 2,3 seviye füzyondan kurtarılmış olup, ASF’la distalde kalan

hareketli segment sayısı daha fazladır.

10) Anterior girişimin koronal planda, transvers planda, denge premetrelerinde

daha etkin korreksiyon sağlaması, lomber bölgede daha fazla hareketli segment

korunabilmesi, operasyon süresinin daha kısa olması, implant maliyetinin daha düşük

olması anterior girişimi ön plana çıkarmıştır.

64

7. KAYNAKLAR

1. Herring JA. Tachjian’s Pediatrik Orthopeadics. 4th Ed, New York: W.B. Saunders Company, 2002: 213-299.

2. Ogilvie JW. Historical Aspect of scoliosis. Winter RB, Bredford DS, Lonstein JH, Ogilvie JW.

MOE’S Textbook of Scoliosis and Other Spinal Deformities. 3rd Ed, Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995: 1-5

3. Moe JH, Kettlesson D. Idiopathic scoliosis: Analysis of curve paterns and pereliminary result of

Milwaukee brace treatment in 169 patients. J Bone Joint Surg,, 1970; 52 A: 1509-33. 4. Montgomery F, Willner S, Applegren G. Long-term follow up of patients with adolescent

idiopathic Scoliosis treated conservatively: An Analysis of the clinical value of progression. J Ped Orthop, 1990; 10: 48-52.

5. Emans JB, Kaelin A, Bancel P. Boston brace system treatmant for idiopathic scoliosis. J Bone

Joint Surg,, 1985; 67 B: 176-81. 6. Olafsson Y, Saraste H, Soderlund V, Hoffsten M. Boston brace in the treatment of idiopathic

Scoliosis. J Ped Orthop, 1995; 15: 524-527. 7. Harrington PR. Treatmant of scoliosis: Correction and internal fixation by spine ensturmentation. J

Bone Joint Surg,,1962; 44 A: 591-610. 8. Dwyer AF, Newton NC, Sherwood AA. An anterior aproach to scoliosis. Aprelminary report. Clin

Orthop, 1969; 62: 192- 202 9. Zielke K, Stundart R, Beaujean F. Ventrale derotation spondylodese. Vorlaufiger

Ergebnissbericht uber 26 operiete Falle. Arch Orthop Unfall-Chir, 1976; 85: 257-277 10. Winter RB, Denis F, Lonstein JH, Garemella J. Techniques of surgery. Winter RB, Bredford DS,

Lonstein JE, Ogilvie JW. MOE’S Textbook of Scoliosis and Other Spinal Deformities. 3rd Ed, Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995: 133-218.

11. Luque ER. The anatomic basis and development of segmental spinal instrumentation. Spine, 1982;

7:256-259. 12. Göğüş A, Akman Ş, Talu U, Şar C, Hamzaoğlu A. Adölesan idiyopatik skolyozun anterior

ensturmentasyon ile tedavisi ve erken sonuçlar. Acta Orthop Traumatol Turc, 2001; 35: 196-207 13. Cotrel Y, Dubousset J. Nouvello technique d’osteosynthese rachidienne semaentaire par voie

posterieure. Rev. Chir. Orthop, 1984; 70: 489-494.

65

14. Turi M, Charles EJ, Richards BS. Anterior correction of idiopathic scoliosis using TSRH ınsturmentation. Spine, 1993; 18(4): 417-422.

15. Denis F. Cotrel-Dubousset ınstrumentation in treatment idiopathic scoliosis. Orthop Clin. North

Am, 1988; 19: 291-312. 16. Lenke LG, Bridwell KH, Baldus C, Blanke K, Schoenecker PL. Cotrel-Dubousset

instrumentation for adolescent adiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg [Am], 1992; 74: 1056-67. 17. Richards BS, Herring JA, Johnston CE, Birch JG, Roach JW. Treatment of adolescent

idiopathic scoliosis using Texas Scottish Rite Hospital instrumentation. Spine, 1994; 19: 1598-605. 18. Lenke LG, Edwards CC, Bridwell KH. The Lenke classification of adolescent idiopathic

scoliosis: how it organizes curve Patterns as a template to perform selective Fusions of the Spine. Spine, 2003; 28(20): 199-207.

19. Lenke LG, Betz RR, Haher TR, Lapp MA. Multisurgeon assessment of surgicial decision-making

in adolescent idiopathic scoliosis. Spine, 2001; 26(21): 2347-2353. 20. Özkan O, Usta A, Sindel M. Sırt. Yıldırım M. Klinik Anotomi. 5. baskı, İstanbul: Nobel Tıp

Kitapevleri Ltd Şti, 1997; 821-859. 21. Arıncı K. Sobotta İnsan Anotomisi Atlası. 3. Baskı, İstanbul: BETA Basım Yayım Dağıtım A.Ş,

1990; 4-43. 22. Özdemir HM. Torakolomber Spinal Anterior Dekompresyon İnsturmentasyon ve Füzyon.

Uzmanlık tezi, Ankara, 1998. 23. Ogilvie JW. Spinal Biomechanics. Winter RB, Bredford DS, Lonstein JH, Ogilvie JW. MOE’S

Textbook of Scoliosis and Other Spinal Deformities. 3rd Ed, Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995: 7-21.

24. Cochran G. VB: A Primer of Orthopaedics Biomechanics, Churchill Livingstone, 1982: 293-310.

25. Esses SI, White AA. Normal Biomechanics of the Lumbar Spine. In White AH, Rothman RH, Ray

CD. Lumbar Spine Surgery, St Louis, Mosby, 1987. 26. Çakırgil GS, Dinçer MD, Turanlı S, Ocaklılar MG. Omurganın Biomekaniği. Acta Orthop.

Traum. Turc, 1986; 20: 1-18. 27. Şar C. İdiopatik Skolyozun Cerrahi Tedavisinde Cotrel-Dubousset Enstrürmentasyonunun Yeri.

Uzmanlık tezi, İstanbul, 1992.

66

28. Temirci E. İdiopatik Adölesan Torakolomber ve lomber Skolyoz Vakalarında Posterior ensturmentasyon Sonuçlarımız. Uzmanlık tezi, İstanbul, 2002.

29. Winter RB. Clasification and terminology. Winter RB, Bredford DS, Lonstein JH, Ogilvie JW.

MOE’S Textbook of Scoliosis and Other Spinal Deformities. 3rd Ed, Philadelphia: W.B Saunders Company, 1995: 39-43.

30. Lenke LG, Edwards CC, Bridwel KH. The lenke classification of adolescent idiopathic scoliosis:

how it organizes curve patterns as a Template to perform selective Fusion of the spine. Spine, 2003; 28(20): 199-207.

31. Lenke LG. New classification system in AIS impact on surgery. İnternational Congress on Spinal

Surgery. METU ,ANKARA/TURKEY, 2002; 42. 32. Lök V, Önçağ H, Yüce N. Türkiye hakkında skolyoz insidensi. 6. Milli Türk ortopedi ve

Travmatoloji Kongre Kitabı. 1980: 86-90 33. Alıcı E. Omurga hastalıkları ve deformiteleri. T.C. Dokuz Eylül Üniversitesi Yayınları, 1991. 34. Ogilvie JW. Techniques of Surgery. MOE’S Textbook of Scoliosis and Other Spinal Deformities.

Winter RB, Bredford DS, Lonstein JE, Ogilvie JW. 3rd Ed, Philadelphia: W.B Saunders Company, 1995: 133-179

35. Acaroğlu E. Adölesan idiopatik skolyozda Genel değerlendirme ve Konservatif Tedavi. Totbid

Dergisi, 2002; 1(1): 10-13. 36. Bunnel WP. The natural history of idiopathic scoliosis before skeletal maturity. Spine, 1986; 11:

773-6. 37. Weinstein SL. The Pediatric spine. New York, Raven baskı. 2000. 38. Milner PA, Dickson RA. Idiopathic scoliosis; biomechanics and biology. Eur Spine,J, 1996; 5:

362-373. 39. Göçen S. İdiopatik skolyozda her üç plandaki deformitenin biribiriyle olan ilşkisinin incelenmesi ve

gelişimindeki tetik mekanizmasının saptanması. Uzmanlık tezi, İzmir, 1997. 40. Howell FR, Dickson RA. The deformity of idiopathic scoliosis made visible by computer graphics.

J Bone Joint Surg,, 1989; 71B: 399-403. 41. Alıcı E, Berk RH, Özkan M. Natural history and pathogenesis of idiopathic Scoliosis. The Journal

of Turkish Spinal Surgery, 1992; 3: 1-5.

67

42. Lonstein JE. Patient Evaluation. MOE’S Textbook of Scoliosis and Other Spinal Deformities. Winter RB, Bredford DS, Lonstein JE, Ogilvie JW. 3rd Ed, Philadelphia: W.B Saunders Company, 1995; 45-85.

43. Lenke LG, Betz RR, Bridwell KH, et al. Analysis of pulmanery function and axis rotation in

adolescent and young adult idiopathic scoliosis patients treated with Cotrel-Dubousset instrumentation. J Spinal Disord, 1992; 5(1): 16-25

44. Nash CL, Moe JH. A Study of Vertebral Rotation. J Bone Joint Surg, 1969; 51 A: 223-29. 45. Echer ML, Btez RR, Trent PS, et al. Computer tomography evaluation of Cotrel-Dubousset

instrumentation in idiopathic scoliosis. Spine, 1988; 13: 1141 46. Philips WA, Hensinger RN: Wisconsin and other instrumentation for posterior spinal fusion. Clin

Orthop, 1988; 229: 44-51. 47. King HA, Moe JH, Bradford DS, Winter RB. The selection of fusion level in thorasic idiopathic

scoliosis. J Bone Joint Surg, 1983; 65A 1302-1313. 48. Sweet FA, Lenke LG, Bridwell KH, et al. Prospective radiographic and clinical autcomes and

complications of single rot instrumented anterior spinal fusion in adolecent idiopathic scoliosis. Spine, 2002; 27(19): 2135-2136

49. King HA. Selection of fusion levels for posterior instrumentation and fusion in idiopathic scoliosis.

Orthop Clin North Am, 1988; 19:247-255 50. Lonstein JE. Idiopathic Scoliosis. MOE’S Textbook of Scoliosis and Other Spinal Deformities. 3rd

Ed, Philadelphia: W.B Saunders Company, 1995; 219-256 51. Koustuik JP. Current concepts review operative treatment of idiopathic scoliosis. J Bone Joint

Surg,, 1990; 72A: 1108-1112. 52. Monney G, Kaelin JA. Short posterior Fusion for patients with thorakolomber idiopathic scoliosis.

Clinical Orthopeadicsand Related Research, 1999; 364: 32-39. 53. Axelhard JN, Brovn JK. Correction of spineal curvature by transcuteneus electrical muscle

stimulation. Spine, 1983; 8(5): 463-81. 54. Nachemson A. Result of controlled clinical trial of bracing versus non-treatment for adolescent

idiopathic scoliosis. Proceedings of the Scoliosis Research Society, Dublin, İrlanda, 1993. 55. Noonan KJ, Weinstein SL, Jacobson WC, Dolan LA. Use of the Milwaukee brace for progressive

Idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg, 1996; 78 A: 557-567.

68

56. Carr WA, Moe JH, Winter RB et al. Treatment of idiopathic scoliosis in the Milwaukee brace: Long-term result. J Bone Joint Surg, 1980; 62A 599-612

57. Halm H, Niemeyer T, Link T, Liljenqvist U. Segmentel pedicle screw in instrumentation

idiopathic Thorakolombal anb lombal scoliosis. Eur Spine J,, 2000; 9: 191-197. 58. Parsch D, Geartner V, Brocai DRC, Carstens C. The effect of spinal fusion on the long-term

outcome of idiopthic scoliosis. J Bone Joint Surgery, 2003; 1133 -1136. 59. Winter RB, Denis F, Lonstein JE, Garemella J. Techniques of surgery. Winter RB, Bredford DS,

Lonstein JE, Ogilvie JW. MOE’S Textbook of Scoliosis and Other Spinal Deformities. 3rd Ed, Philadelphia: W.B Saunders Company, 1995: 133-217.

60. Schultz AB, Hirsh C. Mechanical Analysis of Harrington Rod Correction of Idiopathic Scoliosis.

Clin. Orthop. Rel. Res, 1974; 100: 66-73. 61. Wenger DR, Carollo JJ, Wilkerson JA. Biomechanics of Scoliosis Correction by Segmental

Spinal Instrumentation. Spine, 1982; 7: 260-264. 62. Kaneda K, Shono Y, Satoh S, Abumi K. Anterior correction of thoracic scoliosis with Kaneda

anterior spinal system. A preliminary report. Spine, 1997; 22: 1358-68 63. Rinella A, Bridwell K, Kim Y, Rudzki J , Edwards C, Roh M, Lenke LG, Berra A. Late

complications of adult idiopathic scoliosis primary fusio L4 and above: the effect of age and distal fusion level. Spine, 2004; 29(3): 318-25.

64. Wilber RG, Thompson GH, Shaffer JW, et al. Postoperative Neurolojikal Deficits in segmental

spinal instrumentation: A study using spinal kord monitoring. J Bone Joint Surg, 1984; 66A: 1178-87.

65. Fitch RD, Turi M, Brovman BE. Comparison of Cotrel-Dubousset and Harrington rod

instrumentations in idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop, 1990; 10: 44-47. 66. Çeliker Ö, Tözüner MM, Benli T, Çıtak M. Skolyoz Cerrahisinde Cotrel-Dubousset Tekniği. II.

Milli Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, 1990: 288-290. 67. Gioia G, M’Rabet A, Dubousset J. Reconstruction frontale et sagittale des courbures scolitiques

idiopathiques apres intervention de Cotrel Dubousset. Rev. Chir. Orthop., 1988; 74 :558-562. 68. Ogon M, Giesinger K, Behensky H, Wimmer C. İnterobserver and İntraobserver reliability of

Lenke’s new scoliosis classification system. Spine, 2002; 8(27): 858-863. 69. Cummings RJ, Loveless EA, Camphell J, et al. İnterobserver reliablty and intraobserver

reproducibility of the system of King et al for the classification of adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am, 1998; 80: 1107-1111.

69

70. Thompson JG, Emans JB. A comprasion between spinous prosses sublaminar wiring combined with harrington distraction instrumentation in the manegement of adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop, 1988; 8: 129-34.

71. Luk KD, Leong JC, Reyes L, Hsu LC. The comperative results of treatment in idiopathic

thoracolumbar and lumbar scoliosis using the Harrington, Dwyer and Zielke instrumentations. Spine, 1989; 14: 275-80.

72. Madj ME, Castro FP, Holt RT. Anterior fusion for idiopathic scoliosis. Spine, 2000; 25: 696-702. 73. Cochran T, Irstam L, Nachemson A. Long-term anatomic and functional changes in patients with

adolescent idiopathic scoliosis treated by Harrington rod fusion. Spine, 1983; 8: 576-84. 74. Ginsburg HH, Goldstein L, Haake PW, Perkins S, Gilbert K. Longitudinal study of back pain in

postoperative idiopatric scoliosis: long-term follow-up,Phase IV. İn: Scoliosis Research Society 30th Annual Meeting, Asheville, North Carolina, 1995; 168.

75. Dwyer AF, Newton NC, Sherwood AA. An anterior approach to scoliosis. A preliminary report.

Clin Orthop, 1969; 62: 192-202. 76. Dwyer AF. Experience of anterior correction of scoliosis. Clin Orthop, 1973; 93: 191-214. 77. Zielke K, Stunkat R, Beaujean F. Ventrale Derotations-Spondylodesis. Arch Orthop Unfallchir,

1976; 85: 257-77. 78. Betz RR, Harms J, Clements DH, Lenke LG, Lowe TG, Shufflebarger HL, et al. Comparison of

anterior and posterior instrumentation for correction of adolescent thoracic idiopathic scoliosis. Spine, 1999; 24: 225-39.

79. Moe JH, Purcell GA, Bradford DS. Zielke instrumentation (VDS) for the correction of spinal

curvature. Analysis of results in 66 patients. Clin Orthop, 1983; 180: 133-53. 80. Puno RM, An KC, Puno RL, Jacob A, Chung SS. Treatment recommendationals for idiopathic

scoliosis: an assessment of the Lenke classification. Spine, 2003; 28(18): 2102-14. 81. Turi M, Johnston CE, Richards BS. Anterior correction of idiopathic scoliosis using TSRH

instrumentation. Spine, 1993; 18: 417-22. 82. Kaneda K, Shono Y, Satoh S, Abumi K. New anterior instrumentation for the management of

thoracolumbar and lumbar scoliosis. Application of the Kaneda two-rod system. Spine, 1996; 21: 1250-61.

83. Hopf CG, Eysel P, Dubousset J. Operative treatment of scoliosis With Cotrel-Dubousset-Hopf

instrumentation. New anterior spinal device. Spine, 1997; 22(6): 618-27.

70

84. Goski K, Boachie-Adjei O, Moore C, Nishiyama M. Thoracic scoliosis fusion in adolescent and adult idiopathic scoliosis using posterior translational corrective techniques (Isola): is maximum correction of the thoracic curve detrimental to the unfused lumbar curve ? Spine J, 2004; 2: 192-201.

85. Andrea LP, Betz RR, Lenke LG, et al. The effect of continued posterior spinal growth on sagittal

Contour in patients treated by anterior instrumentation for idiopathic scoliosis. . Spine, 2000; 7(25): 813-818.

86. Rhee JM, Bridwell KH, Won DS, Lenke LG, Chotigavanichaya C, HDS. Sagittal plane analysis

of adolescent idiopathic scoliosis: the effect of anterior versus posterior instrumentation. Spine, 2002; 27(21): 2350-6.

87. Schlenzka D, Poussa M, Muschik M. Operative treatment of adolescent idiopathic thoracic

scoliosis Harrington-DTT versus Coterl-Dubousset instrumenmtation. Clin Orthop, 1993; 297: 155-160

88. Richard BS, Birch JG, Herring JA, et al. Frontal plane and sagital plane balance following

Cotrel-Dubousset instrumentation. Spine, 1989; 14: 733. 89. Dubousset J, Herring JA, Shufflebarger H. The crankshaft phenomenon. J Pediatr Orthop,

1989; 9: 541-50. 90. Bridwell KH, McAlliter JW, Betz RR, Huss G, Clancy M, Schoenecker PL. Coronal

decompensation produced by Cotrel-Dubousset “derotation” maneuver for idiopathic right thoracic scoliosis. Spine, 1991; 16:769-77.

91. Lenke LG, Betz RR, Bridwell KH, Harms J, Clements DH, Lowe TG. Spontaneous lumbar

curve coronal correction after selective anterior or posterior thoracic fusion in adolescent idiopathic scoliosis. Spine, 1999; 24: 1663-71.

92. Sanders AE, Baumann R, Brown H, Johnston CE, Lenke LG, Sink E. Selective anterior fusion

of thoracolumbar/lumbar curves in adolescent. Spine, 2003; 7(28): 706-714. 93. D’Andrea LP, Betz RR, Lenke LG, Harms J, Clements DH, Lowe TG. The effect of continued

posterior spinal growth on sagittal contour in patients treated by anterior instrumentation for idiopathic scoliosis. Spine, 2000; 25: 813-8.

94. Rinella A, Bridwell K, Kim Y, Rudzki J , Edwards C, Roh M, Lenke LG, Berra A. Late

complications of adult idiopathic scoliosis primary fusio L4 and above: the effect of age and distal fusion level. Spine, 2004; 29(3): 318-25.

95. Hammerberg KW, Rodts MF, DeWald RL. Zielke instrumentation. Orthopedics, 1988; 11: 1365-

71. 96. Weis JC, Betz RR, Clements DH, Balsara RK. Prevalence of perioperative complications after

anterior spin fusion for patients with idiopathic scoliosis. J Spinal Disord, 1997; 10(5): 371-5.

71

8. ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Cüneyt KAVAK

Doğum Tarihi ve Yeri : 05.06.1975 - SAVUR / MARDİN

Medeni Durumu : Evli

Adres : Güzelyalı Mh. 21 Sk. Esma Apt. Kat:2 D:4

ADANA

Telefon : 0-322-235 48 86

E-mail : ckavak@yahoo.com

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Ankara Üniversitesi

Varsa Mezuniyet Derecesi : -

Görev Yerleri : -

Dernek Üyelikleri : -

Alına Burslar : -

Yabancı Diller : İngilizce

Diğer Hususlar : -

72