Embed Size (px)
Citation preview
ADÖLESAN
DÖNEMİ MERKEZİ SİNİR
SİSTEMİ TÜMÖRLERİ
DR. BİLGEHAN YALÇIN
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ
ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ
ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI 06100-ANKARA
ADÖLESAN DÖNEMİ MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TÜMÖRLERİ
Epidemiyolojik özellikler
Tedavi sorunları: Kim tedavi etmeli ?
Hangi merkezler ? Hangi protokoller ?
MED/PNET; Yüksek grade’li gliomlar;
Maliyn germ hücreli tm; Ependimom
Genel sorunlar / tedaviye bağlı etkiler /
Öneriler
SEER Data
SEER Data
SSS
SSS
Epitel
Lenfoma
Germ
hücreli
Lösemi
Kemik
Yum. doku
Table 69-2. Distribution of All Primary CNS Tumors in Childhood by Histologic Type. Data from Central Brain Tumor Registry of the United States, Statistical Report 2002–2003,
analysis of data collected from 1995 to 1999.
TUMOR
AGE 0–14 (N = 2302)
AGE 15–19 (N = 731)
FREQUENCY (%) FREQUENCY (%)
Pilocytic astrocytoma 19.6 12.2
Glioblastoma 3.8 3.8
All other astrocytomas 13.0 13.0
Ependymoma 6.9 5.2
Oligodendroglioma 2.3 4.5
Embryonal, including PNET/medulloblastomas
18.7 7.3
Pituitary 0.7 10.4
Craniopharyngioma 3.4 3.3
Germ cell tumor 3.5 6.8
All others 27.9 33.5
Gliomas account for 57% of all tumors in the age group 0–14 years and 46% of all tumors in the age group 15–19 years.
Abeloff: Clinical Oncology, 3rd ed., Copyright © 2004 Churchill Livingstone
Table 69-4. Hereditary Syndromes Associated with Brain Tumors
HEREDITARY SYNDROME ASSOCIATED CNS TUMORS GENE LOCUS
Neurofibromatosis 1 Optic pathway gliomas,
meningiomas, neuromas NF1 17q11-12
Neurofibromatosis 2 Bilateral acoustic neuromas,
meningiomas, gliomas NF2 22q12
Tuberous sclerosis Cerebral hamartomas TSC1 9q34
Subependymal giant cell
astrocytoma (SEGA) TSC2 16p13
von Hippel-Lindau syndrome Hemangioblastomas VHL 3p25-29
Li-Fraumeni syndrome Malignant gliomas p53 17p13
Cowden's syndrome Meningiomas PTEN 10q23
Gorlin's syndrome (nevoid basal
cell carcinoma syndrome) Medulloblastomas PTCH 9q22
Turcot's syndrome Medulloblastomas APC 5q21
Malignant gliomas hMLH1 3p21
Malignant gliomas PMS2 7p22
Familial retinoblastoma Pineoblastomas Rb 13q14
Ataxia-telangiectasia CNS lymphoma ATM 11q22-23
Multiple endocrine neoplasia
syndrome 1 (MEN-1) Pituitary adenomas MEN-1 11q13
Abeloff: Clinical Oncology, 3rd ed., Copyright © 2004 Churchill Livingstone
514 vaka
Ortancayaş 7 yıl
Erkek/Kız 1.25
Yerleşim Posterior fossa %49.8
Supratentorial %32.1
Embriyonal tümörler %36.8
1971-2006 6800 vaka 1380 SSS tümörü
Yaş > 14 yıl 66 (%4.8) [Ortalama, 15.6 ±0.9 Ortanca, 15; 14.1-19.0] Erkek/kız = 1.45
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk
Onkolojisi Bölümü Adölesan SSS Tümörleri
‘GRADE’
Yüksek
%53
Düşük
%47
YERLEŞİM
Posterior
Fossa
%43.5
Supratent.
%46.8
Spinal
%9.7
Kutluk MT, Şahiner ÜM, Akyüz C, Yalçın B, Varan A, Büyükpamukçu M. A hospital based cancer registry for childhood cancer in Turkey. XXXIV. Meeting of SIOP, Porto-Portugal, 18-21 September 2002 (P158). Med Pediatr Oncol 2002; 39 (4): 317.
Yüksek grade’li AST %17.7
Pons Gliomu %1.6
PNET %3.2
Pinealoblastoma %1.6
Optik gliom %1.6
Oligodendroglioma %1.6
Meningioma %1.6
Medulloblastoma %19.4
Kraniofaringioma %1.6 Germinom %8.1
Gangliogliom %1.6
Ependimom %17.7
Ependimoblastom %1.6
Düşük grade’li AST %21
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Onkolojisi Bölümü
Adölesan SSS Tümörleri (n=66) – Histolojik Tipler
ICCC Sınıflaması
(a) Epend.
%13
(b) Astrositom
%38.7
(c) PNET
%24.2
(d) Diğer
gliomlar %1.6 (e)Diğer/çeşitli
%16.1
Kutluk MT, Şahiner ÜM, Akyüz C, Yalçın B, Varan A, Büyükpamukçu M. A hospital based cancer registry for childhood cancer in Turkey. XXXIV. Meeting of SIOP, Porto-Portugal, 18-21 Sep. 2002 (P158). Med Pediatr Oncol 2002;39(4): 317.
Histopatolojik Kod
0-4 5-9 10-14 15-19 19+ TOPLAM
Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde
I Lösemi 766 24,85 528 24,80 332 19,24 90 18,37 1 6,67 1717 23,07
II Lenfoma ve RES 346 11,22 581 27,29 436 25,26 114 23,27 4 26,67 1481 19,90
III SSS 359 11,64 385 18,08 279 16,16 62 12,65 4 26,67 1089 14,63
IV Sempatik Sinir Sist. 441 14,30 88 4,13 39 2,26 7 1,43 0 0,00 575 7,73
IX Yumuşak Doku 187 6,07 131 6,15 113 6,55 45 9,18 0 0,00 476 6,40
V Retinoblastom 252 8,17 30 1,41 5 0,29 2 0,41 0 0,00 289 3,88
VI Böbrek Tüm. 304 9,86 117 5,50 24 1,39 5 1,02 3 20,00 453 6,09
VII Karaciğer Tüm. 72 2,34 8 0,38 24 1,39 8 1,63 0 0,00 112 1,50
VIII Malign Kemik 41 1,33 111 5,21 215 12,46 81 16,53 1 6,67 449 6,03
X Germ/Trofoblastik/Diğer Gonadal 173 5,61 64 3,01 87 5,04 23 4,69 1 6,67 348 4,68
XI Karsinomlar/Diğer Epitelyal 28 0,91 41 1,93 123 7,13 35 7,14 0 0,00 227 3,05
XII Diğer Spesifiye Edilmemiş Malign 60 1,95 19 0,89 38 2,20 14 2,86 0 0,00 131 1,76
LCH 54 1,75 26 1,22 11 0,64 4 0,82 1 6,67 96 1,29
TOPLAM 3083 100,00 2129 100,00 1726 100,00 490 100,0 15 100,00 7443 100,00
Türk Pediatrik Onkoloji Grubu (TPOG) /
Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD)
Pediatrik Tümör Kayıtları, 2002-2006
Tanı Gruplarının Yaşlara Dağılımı
T.Kutluk & A. Yeşilipek, TPOG/TPHD adına
0-4 5-9 10-14 15-19 20+
(a) Ependimoma 25 16 25 2 68
(b) Astrositoma 43 60 44 11 158
(c) Primitif nöroektodermal tümör 37 48 35 7 127
(d) Diğer gliomlar 17 23 10 4 54
(e) Diğer spesifiye intrakr. + intraspinal tüm. 12 10 7 3 1 33
(f) Non-spesifiye 8 6 7 1 22
TOPLAM 142 163 128 28 1 462
Toplam
Yaş Grupları III-SSS ve Çeşitli İntrakranial ve
İntraspinal Tümörler
Türk Pediatrik Onkoloji Grubu (TPOG) /
Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD)
Pediatrik Tümör Kayıtları
SSS Tümörlerinde Histopatolojik Alt Gruplar ve
Yaş Dağılımı
T.Kutluk & A. Yeşilipek, TPOG/TPHD adına
Adölesan ALL’de pediatrik ve erişkin protokolleri ile
hastalıksız ve genel yaşam
Klinik çalışmalara dahil edilmede engeller
Coğrafi / etnik etkenler önemli değil
Klinik çalışmalar/protokoller
zaman/enerji/maliyet gerektirir
Sosyal güvence sorunları
Adölesanlar ile çalışmak zor Ayrıca onam gerekir
Protokoller karmaşık, adölesan uyumu güvenilir değil
‘Adölesana bir de protokolün yükü eklenmesin’
Pediatrik protokoller < 15 yaş; erişkin protokolleri >18 yaş
Protokolleri bilmeme / ulaşama
İlgili merkeze sevk/devir etmede isteksizlik
Ailelere yeterli bilgi verilmiyor olabilir
………………
MED&PNET veya maliyn gliomlu 732 çocuk
Beyin cerrahının niteliği X
rezeksiyon derecesi ve komplikasyonlar
(A) 213 Genel beyin cerrahı : Ortalama OP 1.8
(B) 29 kurumunda ped. beyin cerrahı : Ortalama OP 4.9
(C) 27 ASPN üyesi ped. beyin cerrahı: Ortalama OP 7.6
(B) ve (C)’ler (A)’lardan anlamlı olarak daha fazla
vakada >%90 rezeksiyon yapıyor, (p<0.05)
Rezeksiyon miktarı yapılan ameliyat sayısı ile ilişkili (p<0.01)
Nörolojik komplikasyonlar: (A), %23; (B), %32; (C), %18.
Pediatrik beyin cerrahları daha yüksek oranda total tümör
rezeksiyonu yapıyor,
Rezeksiyonun derecesi prognoz için çok önemli.
Adölesanlar genellikle MED protokollerinde yok:
SIOP 1 ve PNET 3 <15 yaş kabul
GPOH & SFOP & COG dahil etmiş
Cerrahi ve standart doz kraniyospinal RT ile
‘makul’ (?) %60 yaşam sağlanır.
RT sonrası KT’yi tolere edemezler (?)
Bu grup hastalarda RT doz ve alanlar çok değişkindir.
Bu hastalar uygun merkezlere yönlendirilerek
klinik (KT/RT) çalışmalara dahil edilmelidir
Çocuklar Erişkin
MIB1 ‘Labeling index’ 28.3 19.1
Apoptotik indeks 2.86 3.73
AI / LI 0.108 0.207
P53 ve BCL2 ekspr. Çok nadir Çok nadir
ADÖLESAN / ERİŞKİN MEDULLOBLASTOMDA:
Dezmoplastik varyant daha sık,
Lateral yerleşim daha sık
Proliferasyon indeksi düşük, apoptozis daha fazla
Daha yavaş seyirli, daha az agresif
Geç rekürrensler daha sık.
1986-2003 arası,
10-20 yaş arası 72 vaka
Beş yıllık genel yaşam %78, hastalıksız yaşam %68
Rekürrense kadar süre: ortanca 3 yıl (0.3-6.8 yıl)
Yaş büyüdükçe rekürrensler daha geç
Rekürrens sonrası genel yaşam: 1. yıl %55; 2. yıl %10
(%10’u >14 yaş)
ÖNERİLER
Doğru beyin cerrahları ‘Total rezeksiyon’
Pediatrik Onkoloji merkezlerinde izlem ve tedavi,
Klinik çalışma protokollerine alınmalı,
Yeni RT yöntem ve yaklaşımları uygulanmalı,
Destek tedaviler daha yoğun kullanılmalı,
KT protokollerinde modifikasyonlar gerekebilir,
Relapslar için daha uzun süre yakın izlenmelidir.
ADÖLESANDA MEDULLOBLASTOMLAR
Küçük çocuklardan biyolojik olarak farklı,
Daha yavaş seyirli
Yaşam hızları daha yüksek
Geç relapslar daha sık
KT toksisitesi daha fazla
Relaps sonrası yaşam daha uzun
Yüksek ‘grade’li gliomlar
Erişkin Çocuklar/
Adölesan
p53 ekspr. %40 %36
EGFR ekspr. Sık Nadir
Agresiv cerrahi Tartışmalı Önerilir
Kemoterapi 5-y yaşam %10 %33
Radyoterapi Palyatif Yaşam uzar
ERİŞKİN VE ADÖLESAN/ÇOCUK BİYOLOJİLER FARKLI
Capra M, et al. CNS tumors in adolescents. Eur J Cancer 2003; 39: 2643.
Kramm CM, et al.
Improved survival after gross total resection
of malignant gliomas in pediatric patients
from the HIT-GBM studies.
Anticancer Res. 2006 Sep-Oct;26(5B):3773-9.
85 çocuk ve adölesan
‘Gross’ total rezeksiyon sonrası
4-yıllık genel yaşam %48
4-yıllık hastalıksız yaşam %13
‘Gross total’ rezeksiyon ve histolojik ‘grade’
bağımsız prognostik göstergeler
15/98 vaka (%15.3) 15 yaş,
%44 yüksek grade’li AST
¾’ü supratentorial
ÖNERİLER
‘Küratif’ yaklaşılmalı
Doğru beyin cerrahları ‘‘Gross’ total rezeksiyon’
Pediatrik Onkoloji merkezlerinde izlem ve tedavi,
Klinik çalışma protokollerine alınmalı,
Yeni RT yöntem ve yaklaşımları uygulanmalı,
KT protokollerinde modifikasyonlar gerekebilir,
ADÖLESANDA YÜKSEK GRADE’Lİ GLİOMLAR
Erişkinden biyolojik olarak farklı,
‘Gross’ total rezeksiyon prognoz için önemli
KT ve RT daha etkin
Yaşam hızları daha yüksek
Çocuklarda %70’i posterior fossa
(beyin sapı ilişkili)
Küçük çocuklarda etkin RT zor
Adölesanda supratentorial yerleşim daha sık,
Adölesanda cerrahi ve RT daha etkin uygulanır
Metastatik hastalık tanıda sık değil
Ana sorun lokal kontrol
Tam rezeksiyon ile prognoz daha iyi
(<%50 vakada mümkün)
Kraniyospinal RT rutin önerilmez
Rezidü yoksa KT tartışmalı
Ependimomlar
Ependimomlar
ÖNERİLER
Doğru beyin cerrahları ‘Total rezeksiyon’
Pediatrik Onkoloji merkezlerinde izlem ve tedavi,
Klinik çalışma protokollerine alınmalı,
Yeni RT yöntem ve yaklaşımları uygulanmalı,
KT protokollerinde modifikasyonlar gerekebilir,
Maliyn Germ Hücreli Tümörler
Maliyn GHT’ler en sık adölesan ve genç erişkinlerde
Küratif cerrahi önerilmez
Germinomda kraniyospinal RT küratif olabilir
KT + fokal RT seçenektir.
Diğer maliyn GHT’lerde
KT + RT (fokal veya kraniyospinal) önerilir
Genel yaşam Germinom >%90
Diğer histolojiler %70
Diabetes ins. + elektrolit bozukl. + endokrin sorunlar
Erken – geç yan etkiler / Uzun dönemde yaşam kalitesi
SIOP, COG, SFOP, GPOH prot. (erişkinleri de kapsar)
Capra M, et al. CNS tumors in adolescents. Eur J Cancer 2003; 39: 2643.
Akyüz C, Köseoğlu V, Bertan V, Söylemezoğlu F,
Kutluk MT, Büyükpamukçu M.
Primary intracranial germ cell tumors in children:
a report of eight cases and review of the literature.
Turk J Pediatr. 1999 Apr-Jun;41(2):161-72
1974-1995, Sekiz hasta
Kız/erkek 4/4; Ortanca yaş 8 yıl (13 ay-12 yıl)
Diabetes insipidus 3/8; Kusma 3/8
Suprasellar 3, III. ventr. 2,
Beyin parenkimi/pineal/hipotalamus 1’er
Germinom 3, maliyn teratoma,2 miks GHT
Sadece 2 hasta KT + RT,
3 hasta öldü, 3’ü terk, 2’si remisyonda izlemde
Bu vakalar dışında >14 yaş tanı konulmuş 5 GHT:
4 germinom, 1 miks GHT.
İntrakranial Maliyn Germ Hücreli Tümörler
ÖNERİLER
‘Küratif’ yaklaşılmalı
Pediatrik Onkoloji merkezlerinde izlem ve tedavi,
Klinik çalışma protokollerine alınmalı,
KT + fokal/düşük doz RT
Yeni RT yaklaşımları uygulanmalı,
Tedavi dönemi ve sonrasında çok
yakın izlem gerekir.
Relapslar/Dirençli hastalık
Reddetme / uyumsuzluk
Tümör tipine göre: küratif veya palyatif yaklaşım
Amaç palyasyon ise;
Faz I / II çalışmalar önerilmeli
Çoğu erişkin Faz I / II çalışma <18 yaşı almaz.
Ağrı dindirilmeli
Beslenme / fizik tedavi
Etkin ‘evde bakım pogramları'
Aile ile yakın işbirliği / destek
(0-6 yaş) (7-13 yaş) (14-18 yaş)
Adölesan & Nöroonkoloji ekibi - I
Bağımsızlık tehdidi
Vücut imajı sorunları
Cinsellik ile ilgili kaygılar, karşı cins ile ilişkiler
Hastalık ve tedavilerin fiziksel ve zihinsel etkileri
Çocuk sahibi olabilme kaygıları/sorunları
Doğrudan iletişim ve bilgilendirme gerekir
Karar aşamalarına katmak/görüş almak gerekir
Adölesan & Nöroonkoloji ekibi Adölesan & Nöroonkoloji ekibi - II
Tedaviyi red / ikna etme sorunları
Özellikle ağızdan ilaçlarda uyum sorunu
Sosyal güvence, ilaç temini sorunları
Deksametazon etkileri
Yatış sorunları:
Çocuk servisi (?), Erişkin servisi (?)
Erişkine devir (?), ortak izlem (?)
Multidisipliner yaklaşım
Rehabilitasyon (Fiziksel / sosyal / bilişsel)
Fizyoterapi / uğraşı terapisi / konuşma terapisi
Sosyal hizmet / psikolog / öğretmen / okul
