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ADIAM Atención al paciente con
DIAbetes Mellitus tipo 2
en la Atención Primaria de Salud
David Martínez Hernández
José González Núñez
Cristina Rodriguez Rieiro
Juana Santos Sancho
ADIAM
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Contenido 1. INTRODUCCIÓN: LA DM 2 EN LA ACTUALIDAD……………………………………………..
1.1 Concepto y Alcance ………………………………………………………………………………….
1.2 Clasificación…………………………………………………………………………………………..
1.3. La DM tipo 2 …………………………………………………………………………………………..
1.4 Presentación clínica…………………………………………………………………………………..
1.5 Diagnóstico……………………………………………………………………………………………..
1.6 Tratamiento…………………………………………………………………………………………….
1.7 Prevención……………………………………………………………………………………………..
1.8 Bibliografía…………………………………………………………………………………………….
2. ACTUACIÓN MÉDICA ANTE LA DM 2 (Estudio ADIAM)……………………………………….
2.1 Introducción…………………………………………………………………………………………..
2.2. Justificación .............................................................................................................................
2.3. Descripción .............................................................................................................................
2.4. Objetivos .................................................................................................................................
2.5. Metodología ............................................................................................................................
2.6. Muestra ...................................................................................................................................
2.7. Procedencia de los participantes y distribución por comunidades autónomas (CCAA) ..........
2.8. Datos clave a recoger en el cuestionario ................................................................................
2.9. Coordinación ...........................................................................................................................
2.10. Beneficios derivados del Proyecto .......................................................................................
3. RESULTADOS DEL ESTUDIO ADIAM................................................................................
3..1. datos del participante en el estudio ..............................................................................
3.2. Datos de la última consulta ..........................................................................................
3.3. Motivo de consulta .......................................................................................................
3.4. Comorbilidad ................................................................................................................
3.5. Recomendaciones acerca del tratamiento ...................................................................
3.6. Criterios generales en el manejo y seguimiento de la DM 2 ........................................
3.7. Evaluación ...................................................................................................................
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1. INTRODUCCIÓN: LA DM 2 EN LA ACTUALIDAD
1. 1. CONCEPTO Y ALCANCE
La Diabetes Mellitus (DM) engloba un grupo de trastornos de origen metabólico
que tienen en común la elevación crónica de la glucemia en sangre. Los
distintos tipos de DM están causados por un conjunto de factores genéticos y
ambientales que interaccionan de forma compleja pudiendo producir bien
alteraciones en la secreción de insulina, bien defectos en su acción, o ambos.
La hiperglucemia crónica mantenida en la diabetes provoca a largo plazo
lesiones tisulares y complicaciones micro y macrovasculares con alteraciones
funcionales en distintos órganos, especialmente en el sistema nervioso, el
sistema vascular, en los ojos, en los riñones, o en el corazón (1).
Se estima que más de 371 millones de personas en el mundo sufren DM, una
cifra que aumenta anualmente. La mitad de las personas con diabetes no
conocen su diagnóstico, y anualmente mueren en el mundo 4,8 millones de
personas por complicaciones derivadas de la enfermedad (2).
La distribución de DM en el mundo es variable. La mayor prevalencia se
encuentra en la población de las islas del Pacífico (Micronesia, Nauru) donde
ronda el 30%, seguido de países de Oriente medio (Kuwait, Arabia Saudita)
con un 23% de prevalencia (3). La prevalencia de DM en España se sitúa en
cifras intermedias, ya que según los últimos estudios publicados, sería
aproximadamente del 13,8% en pacientes con una edad superior a los 18 años
(4).
La relevancia de esta patología aumenta debido al gran numero de
complicaciones y costes que conlleva. Se estima que en España anualmente
se generan entre 7 y 12 altas por 100.000 habitantes derivadas de las
complicaciones de la diabetes, lo que supone un 10% de los ingresos
hospitalarios por todos los motivos.
En cuanto a los costes, se calcula que un paciente diabético puede consumir
entre un 4 y un 14% del gasto sanitario global en los países occidentales (5),
estimándose para las administraciones públicas de salud en España un gasto
total en el año 2011 de 3.297.095,3 € (6).
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En cuanto a la mortalidad por esta causa, una de cada 10 muertes en adultos
de la región europea se puede atribuir a la diabetes, lo cual representa cerca
de 600.000 personas en 2011(7). En España, según datos del INE del año
2011, murieron por esta causa 9.995 personas, cerca del 2% de los
fallecimientos ocurridos (8).
Figura 1. Distribución de la diabetes mellitus en el mundo.
Fuente: Atlas de Diabetes de la FDI. International Diabetes Federation, 2012. www.idf.org/diabetesatlas (3).
1. 2. CLASIFICACION DE LA DM
En la actualidad, se clasifica a la diabetes en función del proceso patogénico
que origina la hiperglucemia, y ha quedado obsoleta la nomenclatura basada
en el tipo de tratamiento (insulino dependiente o no insulino dependiente) (9).
La mayoría de los casos de diabetes se clasifican dentro de dos grupos.
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- En la diabetes mellitus tipo 1(DM1, anteriormente conocida como
insulinodepdendiente, DMID, juvenil o de aparición en la infancia) se
produce una déficit de la secreción de insulina, generalmente derivada
de un proceso autoimune que tiene como diana las células beta del
páncreas. Los factores relacionados con la destrucción selectiva de la
célula beta son, por un lado, la predisposición genética; la existencia de
factores ambientales no claramente establecidos, y por último, el
desarrollo de una respuesta autoinmunitaria.
Este tipo de diabetes constituye el 5-10% de todas las formas de
diabetes en el mundo occidental y su prevalencia se sitúa entre 0,2 y
0,3% con una incidencia anual por 100.000 habitantes que oscila entre
9,5 y 16 en menores de 14 años, sin existir diferencias entre sexos, y en
un 9,9 entre los 15 y 29 años, con un predominio en los varones (10). En
Europa existe un gradiente norte-sur en su distribución, con mayores
incidencias en países del norte.
Aunque la DM1 normalmente representa una minoría de la carga total
de la diabetes en la población global, es la forma predominante de la
enfermedad en los grupos de edad más jóvenes en la mayor parte de
países desarrollados.En la clasificación actual, la DM1 se divide a su vez
en (9):
Autoinmune (DM1a): Se origina por una destrucción autoinmunitaria de
las células β pancreáticas y presenta marcadores de autoinmunidad
pancreática. Se asocia fuertemente al HLA. Tras un periodo preclínico
de duración variable en el que el paciente permanece asintomático, la
masa de células productoras de insulina llega a un nivel crítico y el
paciente presenta la sintomatología clásica generada por la
insulinopenia y la hiperglucemia, con una marcada tendencia a la cetosis
si no se instaura tratamiento con insulina exógena. Suele manifestarse
de forma más frecuente en la infancia y en la adolescencia, con un pico
sobre los 11-14 años, pero puede presentarse a cualquier edad.
Idiopática (DM1b): Se caracteriza por una ausencia de marcadores de
autoinmunidad pancreática y una falta de asociación a haplotipos HLA.
Se asocia a insulinopenia fluctuante. Hay autores que consideran que
esta categoría de diabetes correspondería más a un subtipo de diabetes
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tipo 2 con tendencia a la cetosis(11)..
- En la diabetes mellitus tipo 2 (DM2, en la anterior nomenclatura
llamada no insulino dependiente, DMNID o del adulto) la causa de la
hiperglucemia se debe a un conjunto de mecanismos que generan
resistencia tisular a la acción de la insulina, una respuesta secretora
deficiente de la misma y un aumento en la síntesis de glucosa.
Este tipo de diabetes es más frecuente que la DM de tipo 1 en un ratio
10:1, es decir, el 90% de los diabéticos son diagnosticados bajo esta
categoría.
La DM 2 es el objeto del presente estudio.
Otras causas de DM agrupan defectos genéticos específicos de la secreción o
acción de la insulina, alteraciones metabólicas que trastornan la secreción de
insulina, trastornos mitocondriales y otras situaciones que alteran la tolerancia
a la glucosa. La diabetes del joven de inicio en la madurez (maturityonset
diabetes of theyoung, MODY) es un subtipo de DM causada por un defecto
genético de la función de la célula beta, que se caracteriza por ser transmitido
por herencia autosómica dominante, comienzo precoz de la hiperglucemia
(generalmente antes de los 25 años de edad) y trastorno de la secreción de
insulina.
Por último, la diabetes gestacional se caracteriza por presentar resistencia a
la insulina relacionada con las alteraciones metabólicas del final del embarazo,
lo que aumenta las necesidades de insulina y provoca hiperglucemia o
intolerancia a la glucosa en el 2%-4% de las mujeres embarazadas.Si bien es
cierto que muchos casos de diabetes gestacional remiten tras el parto, no
puede excluirse la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa haya
comenzado previamente o durante el embarazo, y que se desarrolle
posteriormente en forma de DM tipo 2, más aun teniendo en cuenta el aumento
de esta patología debido a la obesidad creciente de la población.
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Tabla 1. Clasificación de la DM según American Diabetes Association (2013).
Diabetes tipo 1
Autoinmune
Idiopática
Diabetes tipo 2
Otros tipos específicos
Defectos genéticos de la función de las células b
Defectos genéticos en la acción de la insulina
Enfermedades del páncreas exocrino
Endocrinopatías
Diabetes inducida químicamente o por fármacos
Infecciones
Formas infrecuentes de diabetes inmunitaria ( síndrome
del hombre rígido)
Otros síndromes genéticos asociados con la diabetes
Diabetes gravídica o gestacional
Fuente: American Diabetes Association (12).
1.3. DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM 2)
Se trata de la forma más frecuente de DM. Afecta entre el 90 y 95% de las
personas que sufren DM y se caracteriza por presentar distintos grados de
resistencia a la insulina y una relativa insuficiencia en la secreción insulínica,
por lo que es posible que estos pacientes no lleguen a necesitar durante su
vida tratamiento de insulina (13). Además la DM2 se acompaña de un aumento
en la producción de glucosa en el hígado y un metabolismo alterado de los
lípidos (1, 12, 13).
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Frecuentemente esta patología viene precedida de un periodo de tiempo con
alteración de la homeostasis de la glucosa, clasificada como tolerancia
anormal de la glucosa (intolerancia a la glucosa, impairedglucosetolerance, o
IGT), o glucemia de ayuno anormal (impairedfastingglucose, IFG). Esta
situación se denomina prediabetes o categorías de riesgo aumentado de
diabetes. No deben considerarse una entidad clínica en sí mismas, sino
factores de riesgo para la aparición futura de diabetes, ya que del 10% al 70%
de estos pacientes la desarrollará en los 10-15 años siguientes (1, 12).
Tanto la prevalencia de la DM1 como la de la DM2 aumentan a nivel mundial,
pero la DM2 lo hace a mayor rapidez, debido al incremento en la frecuencia de
obesidad y la disminución de los niveles de actividad física.
Si bien clásicamente se ha descrito la DM2 como propia de la población adulta,
en las últimas décadas ha habido un incremento importante de la incidencia de
DM2 en población pediátrica (14), tanto que en países como Japón y Taiwan
los casos de niños diagnosticados de DM2 han superado a los de DM1. En
Estados Unidos, la DM2 representa el 8-45% de los pacientes diagnosticados
de diabetes en la edad pediátrica, y su incidencia es mayor en ciertas etnias.
La tolerancia anormal a la glucosa propia de la prediabetes constituye otro
importante problema de salud pública. Se calcula que alrededor de 344
millones de personas en el mundo, 7,9% del grupo de edad de 20 a 79 años, la
padecían en 2010. Esta cifra podría aumentar hasta 472 millones en 2030, un
8,4% de la población adulta (2).
En España, según el estudio de Soriguer, que incluía una muestra
representativa de la población, se estima que la prevalencia de DM2 es del
13,8%, con un 7% de población que desconocía su situación, y casi el 30% de
la población estudiada tenía alguna alteración de la glucosa (4). La importancia
del infradiagnóstico y del diagnostico tardío de esta enfermedad se deriva de
que, cuando los pacientes son finalmente diagnosticados de DM2, ya
presentan una serie de complicaciones crónicas, sobretodo de tipo vascular, lo
que origina elevados gastos sanitarios, estimados en España en 4,278 €
/paciente/año (15).
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1.3.1. ETIOPATOGENIA DE LA DM2
La DM2 tiene un componente genético, según diversos estudios que han
mostrado concordancia entre individuos gemelos. Se trata de una patología
poligénica y multifactorial, ya que intervienen en su desarrollo la susceptibilidad
genética y la interacción con diversos factores ambientales, como la obesidad y
la inactividad física, con la que se asocia en un 85% de las ocasiones.Otros
factores ambientales descritos en la literatura incluirían la distribución
abdominal (central) de la grasa, bajo peso al nacer, dieta predominante de
hidratos de carbono con alto índice glucémico y tabaquismo.
En primer lugar, seguramente aparece una resistencia a la insulina
especialmente en el tejido muscular, hepático y adiposo, originada por la
obesidad y el sedentarismo, que es compensada por una sobreproducción de
insulina por las células beta del páncreas. Esta situación continúa hasta que la
célula beta no puede mantener la hiperinsulinemia y surge la prediabetes con
hiperglucemia postprandial. Finalmente, la disminución en la secreción de
insulina y el incremento de la producción de glucosa por el hígado culminan en
la diabetes franca con hiperglucemia en el ayuno seguida por la insuficiencia de
las células beta. Este tipo de diabetes esta frecuentemente infradiagnosticada
ya que la hiperglucemia se instaura de manera gradual y el paciente puede no
desarrollar los síntomas clásicos de diabetes.
1.4 PRESENTACION CLINICA DE LA DM
Forma clásica. La hiperglucemia sin acidosis metabólica suele ser la
forma más habitual de presentación en la DM1y en algunos DM2 con
componente insulopénico. Los síntomas derivados de la hiperglucemia
incluyen poliuria, polidipsia y pérdida de peso a pesar del aumento de
apetito (polifagia) que aparecen de forma brusca en pocos meses. La
poliuria es franca de 3 a 5 litros por día y especialmente llamativa en la
noche, lo que orienta al diagnostico en niños que vuelven a padecer
enuresis.
Cetoacidosis diabética. Es una forma de presentación con síntomas
similares pero de mayor severidad que los observados en pacientes sin
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acidosis. Si el déficit de insulina es grave, la formación de cuerpos
cetónicos origina nauseas, vómitos, taquibatipnea, alteraciones de la
conciencia, deshidratación y coma. Suele requerir atención hospitalaria.
Forma de presentación no metabólica. Es la forma de diagnóstico en la
fase previa a la aparición de los síntomas metabólicos típicos.
Habitualmente se sospecha por la presencia de fenómenos asociados,
como infecciones genitourinarias, o complicaciones de la enfermedad,
como retinopatías, y el diagnóstico se realiza de manera tardía de forma
casual a raíz de analíticas de rutina, de empresa o practicadas por otras
patologías.
1.5 DIAGNOSTICO DE LA DM
Los criterios diagnósticos de la diabetes se basan en los propuestos por la
Asociación Americana de Diabetes (ADA) y se define como la presencia de uno
de los siguientes:
Tabla 2: Criterios diagnósticos de DM
Hb A1C ≥6.5%. La prueba se debe realizar en un laboratorio que utilice
un método estandarizado según el
NationalGlycohemoglobinStandarizationProgram (NGSP), certificado y
estandarizado para el Diabetes Control and Complications trial.
O bien
Glucemia en ayunas (GA) ≥126 mg/dl (7 mmol/L). El ayuno se define
como la no ingesta calórica durante por lo menos 8 horas.
O bien
Glucemia 2 horas postprandial (GP) ≥200 mg/dl (11.1 mmol/L) durante la
prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). La prueba debe ser
realizada con las indicaciones de la OMS, con una carga de hidratos de
carbono equivalente a 75 g glucosa anhidra disuelta en agua.
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O bien
Glucemia al azar ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) en un paciente con síntomas
clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia.
*En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe ser
confirmado por repetición de la prueba.
Fuente: American Diabetes Association (12).
Asimismo, para el diagnóstico de prediabetes o personas con riesgo
aumentado de diabetes), se consideran las siguientes categorías:
Tabla 3: Criterios diagnósticos de la prediabetes
Glucemia de ayuno anormal (impairedfastingglucose, IFG) para una
concentración plasmática de glucosa en ayunas de 5.6 a 6.9 mmol/L (100
a 125 mg/100 ml).
O bien
Tolerancia anormal de la glucosa (impairedglucosetolerance, IGT) para
las concentraciones plasmáticas de glucosa de 7.8 a 11.1 mmol/L (140 a
199 mg/100 ml) 2 h después de una carga de glucosa oral de 75 g.
O bien
Hb A1C 5.7–6.4%
Fuente: American Diabetes Association (12).
Las pruebas diagnósticas de la DM gestacional según la ADA consisten en
realizar:
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Tabla 4: Criterios diagnósticos de la DM gestacional
pruebas para detección de la diabetes tipo 2 en la primera visita
prenatal de las embarazadas con factores de riesgo, utilizando los
criterios diagnósticos estándar de DM
O bien
una PTOG en las semanas 24-28 de gestación con 75 g de glucosa,
midiendo glucemia 1 y 2 h después de la misma. Se considera DMG si
excede los siguientes valores:
o Glucemia en ayunas >92 mg/dl (5.1 mmol/L)
o Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl (10 mmol/L)
o Glucemia 2 h pos-carga > 153 mg/dl (8.5 mmol/L)
Fuente: American Diabetes Association(12).
1.4.1 CONSIDERACIONES ESPECIALES DEL DIAGNÓSTICO DE DM
No se recomienda la medición de autoanticuerpos, de manera regular
para confirmar el diagnóstico de DM1, pero debería considerarse para
determinar la etiología autoinmune de la diabetes en casos dudosos
(16).
El aumento de incidencia de DM2 en población infantil y juvenil y el
hecho de que se estime que entre 5 y 10% de las personas que padecen
DM después de los 30 años tiene DM1, hace que en ocasiones resulte
difícil realizar un diagnóstico preciso en un niño o joven al que se acaba
de diagnosticar de DM, especialmente si se asocia sobrepeso u
obesidad(17). La presencia de determinadas características clínicas
pueden orientar al diagnostico, si bien podría ser necesaria la
determinación de anticuerpos antipancreáticos y realizar pruebas de
reserva pancreática para confirmar el mismo (18).
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En los casos en los que se identifica una hiperglucemia mantenida en
unapersona joven, sin obesidad y/o con historia de diabetes en dos
generaciones,en ausencia de autoinmunidad antipancreática y con HLA
no compatiblepara diabetes mellitus tipo 1, hay que descartar una
diabetes MODY. La confirmación diagnóstica debe realizarse mediante
estudio genético(16).
1.4.2 EXPLORACIONES ADICIONALES EN LOS PACIENTES CON DM
Para el control de la evolución de la DM y la detección temprana de posibles
complicaciones de la misma es recomendable realizar (10, 18, 19):
Determinación periódica de HbA1C (al menos 2 veces al año si hay
buen control glucémico)
Análisis de orina con determinación de la microalbuminuria en orina de
24 h o cociente albúmina/creatinina.
Exploración oftalmológica anual para cribado de retinopatía diabética
(retinografía con midriasis de la retina idealmente al principio; en la
evolución puede realizarse no midriática).
Perfil lipídico una vez estabilizado el perfil glucémico y anualmente.
Medición trimestral de la presión arterial
Exploración del pie (1-2 veces al año por el médico; diaria por el
paciente)
Inmunización contra la gripe (anual)y contra el neumococo (una dosis o
dos en aquellos mayores de 64 años si fueron vacunados antes de los
65 añosy ya pasaron más de 5 años)
Educación al paciente : nutrición, actividad física, ajuste de dosis,
tratamiento, aparición de complicaciones, etc.
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1.5 COMPLICACIONES DE LA DM
1.5.1 COMPLICACIONES AGUDAS
La cetoacidosis diabética y el estado hiperglucémico hiperosmolar son
complicaciones agudas de la diabetes. Ambos trastornos se acompañan de
deficiencia de insulina absoluta o relativa, depleción de volumen intravascular y
anomalías delequilibrio acidobásico (1).
Cetoacidosis diabética (CAD)
La CAD es el resultado de déficit relativo o absoluto de insulina combinado con
exceso de hormonas antagonistas (glucagón,catecolaminas, cortisol y hormona
del crecimiento). El descenso de la proporción entre insulina y glucagón
incrementa la gluconeogénesis, la glucogenólisis y la formación de cuerpos
cetónicos en el hígado a partir de los ácidos grasos libres procedentes de la
grasa y el músculo.
La CAD puede ser la primera manifestación de la DM1 en un 25-30% de los
casos. El desencadenante de la CAD es el aumento de las necesidades de
insulina, como sucede en caso de enfermedades concomitantes como
infecciones, endocrinopatías, trasgresiones dietéticas, inyección de insulina en
mal estado o abandono de insulinoterapia en los diabéticos ya conocidos.
Clínicamente, la CAD se manifiesta por nauseas, vómitos y dolor abdominal,
junto con los síntomas típicos de la DM. SI no se trata pronto produce
obnubilación y coma. En la exploración destaca la taquipnea, respiración de
Kussmaul y signos de deshidratación.
Es fundamental diagnosticar a tiempo la CAD, lo que permite iniciar el
tratamiento con rapidez. En la analítica se caracteriza por hiperglucemia,cetosis
y acidosis metabólica (con aumento del desequilibrio aniónico) además de
algunas otras alteraciones metabólicas secundarias. Es frecuente que el
bicarbonato sérico sea <10mmol/L, y el pH arterial oscile entre 6.8 y 7.3,
dependiendo de la gravedad de la acidosis. A pesar del déficit de potasio
corporal total es frecuente que en el momento de la presentación el potasio
sérico esté ligeramente elevado, como consecuencia de la acidosis.
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El diagnóstico diferencial de la cetoacidosis diabética incluye cetoacidosis por
inanición, cetoacidosis alcohólica (bicarbonato >15 meq/L) y otras acidosis con
aumento del desequilibrio aniónico.
Una vez instaurados la reposición de líquidos por vía IV y el tratamiento con
insulina, se debe buscar y tratar el evento que desencadenó el episodio de
CAD. El tratamiento consiste en administrar insulina de acción corta: IV (0.1
unidades/kg) y acto seguido 0.1 unidades/kg/h en solución IV continua; es
posible aumentar dos a tres veces la dosis si no hay reacción en un plazo de 2
a 4 h. Si la concentración sérica inicial de potasio es <3.3 mmol/L (3.3 meq/L),
no se debe administrar insulina hasta que la concentración de potasio se haya
corregido. Si el potasio sérico al inicio es >5.2 mmol/L (5.2 meq/L), no se debe
suplementar K+ hasta que el potasio se haya corregido.
Con tratamiento adecuado, la mortalidad de la CAD es baja (<1%) y está más
relacionada con el suceso desencadenante. En ocasiones puede complicarse
con trombosis venosa, hemorragia de tubo digestivo y síndromeapneico del
adulto. La principal complicación es el edema cerebral, que ocurre más a
menudo en niños a medida que se resuelve la cetoacidosis. No están bien
establecidos la etiología y el tratamiento óptimo del edema cerebral, pero se
debe evitar la reposición excesiva de agua libre.
Síndrome hiperglucémico hiperosmolar
El paciente prototípico con síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) es un
anciano con DM2 con antecedentes de varias semanas de duración de poliuria,
pérdida de peso y disminución del consumo oral que culminan en confusión
mental, letargo o coma. Los datos de la exploración física reflejan
deshidratación grave e hiperosmolalidad, así como hipotensión, taquicardia y
trastorno del estado mental. Es notable la ausencia de síntomas como náusea,
vómito, dolor abdominal y la respiración de Kussmaul. La diferencia principal
con la CAD es que, en el caso del SHH existe cierta capacidad de la insulina
para minimizar la cetosis, aunque no pueda evitar la hiperglucemia.
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Con frecuencia el SHH es precipitado por una enfermedad concurrente grave,
como infarto del miocardio o apoplejía, septicemia, neumonía y otras
infecciones, y por tanto, se debe investigar la presencia de patologías
concomitantes. Asimismo, pueden contribuir aldesarrollo de este trastorno
padecimientos debilitantes o situaciones sociales que impidan o disminuyan el
consumode agua
El déficit relativo de insulina y el aporte insuficiente de líquidos son las causas
que subyacen al SHH. En el tratamiento es crucial la vigilancia cuidadosa del
estado de hidratación, y es necesario buscar y tratar las posibles patologías
desencadenantes. La rehidratación y la expansión de volumen disminuyen
inicialmente la glucosa plasmática, y puede ser suficiente, si bien suele ser
necesario la administración de insulina IV.
La mortalidad del SHH es más elevada que la de la CDA (hasta 15%) debido a
las condiciones del paciente (ancianos) y a la existencia de patologías
concomitantes (infecciones, demencia, etc.)
1.5.2 COMPLICACIONES CRÓNICAS
Las complicaciones crónicas de la DM pueden afectar muchos sistemas
orgánicos y son causa de gran parte de la morbilidad y mortalidad, pudiendo
dividirse en complicaciones vasculares y no vasculares. Este tipo de
complicaciones son especialmente relevantes en el caso de pacientes con
DM2, ya que en ocasiones el retraso diagnóstico implica que ya existan
complicaciones crónicas en el momento en que se instaura el tratamiento y
control de la enfermedad (20).
Las complicaciones vasculares se subdividen en aquellas derivadas de la
microangiopatía (retinopatía, neuropatía y nefropatía) y aquellas cuya causa es
la macroangiopatía (coronariopatía, enfermedad vascular periférica y
enfermedad vascular cerebral).
Las complicaciones no vasculares comprenden problemas como gastroparesia,
infecciones y afecciones de la piel. La diabetes de larga duración puede
acompañarse de hipoacusia y aún se desconoce si la DM tipo 2 en ancianos se
relaciona con afectación de la función mental (1).
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Figura 2: Principales complicaciones de la DM
Fuente: Elaboración propia
En Estados Unidos, la DM es la primera causa de ceguera entre los 20 y 74
años de edad y se estima que los diabéticos tienen 25 veces más probabilidad
de convertirse en sujetos ciegos y hasta un 20% de los diabéticos tipo 2
presentan retinopatía diabética en el momentodel diagnóstico. Según el trabajo
de Vila, en España la prevalencia general de retinopatía diabética en pacientes
diabéticos alcanza el 40 %, la prevalencia de retinopatía diabética proliferativa
entre 4 y 6 % y la de edema macular entre 1,4 y 7,9 % (21).
La ceguera es el resultado de la retinopatía diabética progresiva y del edema
macular. La prevención de ambas pasa por las exploraciones efectuadas con
regularidad y el control intensivo de la glucosa y de la presión arterial, lo que
retrasa eldesarrollo o disminuye el avance de la retinopatía tanto en sujetos con
DM tipo 1 como de tipo 2.
Una vez que aparece la retinopatía proliferativa suele tratarse mediante
fotocoagulación panretiniana con láser, mientras que el edema macular se trata
con fotocoagulación focal con láser. Puede ser recomendable limitar las
actividades físicas que conllevan maniobras de Valsalva repetidas en los
pacientes con oftalmopatía diabética avanzada.
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La nefropatía diabética es la primera causa de nefropatía en etapa terminal y
una de las primeras causas demorbilidad y mortalidad relacionada con la DM.
En España se estima que aproximadamente el 30% de los pacientes de DM 2
tiene algún tipo de nefropatía crónica (22). Además, la microalbuminuria y la
macroalbuminuria se acompañan de un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular en estos pacientes. Suele existir asociación entre la nefropatía
diabética y la retinopatía.
La nefropatía que se desarrolla en la DM tipo 2 difiere de la de tipo 1 en que
puede acompañarse de microalbuminuria omacroalbuminuria en el momento
en que se diagnostica la DM tipo 2, ambas pueden ser menos predictivas de
nefropatía, y es más frecuente que vaya acompañada de hipertensión.
Otras alteraciones renales incluyen acidosis tubular renal de tipo IV
(hipoaldosteronismohiporreninémico). Además, los pacientes con DM están
predispuestos a la nefrotoxicidad inducida por medio de contraste radiográfico,
por lo que cuando vayan a someterse a procedimientos radiográficos con
medio de contraste, estos pacientes deben hidratarse bien antes y después de
su exposición a dicho material, la concentración sérica de creatinina debe ser
controlada durante 24h después del procedimiento diagnóstico.
En España se cifra la prevalencia de neuropatía de origen diabético en un 24,1
% de la población con DM 2 con 10 años o más de evolución de la enfermedad
(23). Se puede manifestar en la forma de polineuropatía y mononeuropatía,
neuropatía autonómica o ambas. Un factor adicional de riesgo para el
desarrollo de polineuropatía es el índice de masa corporal (cuanto mayor es el
índice, más grande es el peligro de neuropatía) y el tabaquismo. La presencia
de enfermedad cardiovascular, incremento de triglicéridos e hipertensión
también estánasociados con la neuropatía periférica de origen diabético.
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La neuropatía diabética, unida a la disminución de la perfusión tisular debida a
la macroangiopatía, favorece que cualquier erosión o pequeña herida del pie
pase desapercibida por el paciente y derive en la aparición de úlceras, lo que
se conoce como pie diabético. La exploración periódica del pie es fundamental
para detectar su aparición y comenzar la aplicación de un tratamiento lo más
precoz posible basado en curas, aplicación de antibióticos, desbridamiento
quirúrgico y reposo.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) están incrementadas en quienes
experimentan DM tipo 1 o 2. Los pacientes con DM2 se consideran pacientes
con alto riesgo cardiovascular tanto por la hiperglucemia como por las
enfermedades asociadas que presentan, y estos pacientes tienen peor
pronóstico ante eventos cardiovasculares. El estudio Framingham reveló un
incremento notable de arteriopatía periférica insuficiencia cardiaca congestiva,
cardiopatía coronaria, infarto de miocardio y muerte súbita en la DM, razón por
lo que la DM está definida como un factor mayor de riesgo de enfermedad
cardiovascular.La ECV es la principal causa de morbimortalidad en los
individuos con diabetes (24). Los adultos con DM presentan un riesgo de ECV
de dos a cuatro veces superior al de los que no tienen diabetes. En España, la
ECV es la causa de muerte en al menos la mitad de los individuos con DM2 y
según algunos estudios responsable de hasta el 70-80% (7).
1.6 TRATAMIENTO DE LA DM
Los objetivos que persigue el tratamiento de la DM son, por un lado, eliminar
los síntomas relacionados con la hiperglucemia, eliminar o reducir las
complicaciones, y por último, tratar que el paciente tenga un estilo de vida lo
más normal posible.
Para conseguirlo se deberá identificar una meta de control glucémico y tratar
de conseguirla mediante los recursos educativos y farmacológicos adecuados,
así como vigilar y tratar las complicaciones relacionadas con la DM (18).
1.6.1 RECOMENDACIONES SOBRE ESTILO DE VIDA
Las recomendaciones sobre el estilo de vida del paciente deben tener en
cuenta las siguientes consideraciones:
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- Las modificaciones dietéticas, el ejercicio físico planificado, el abandono
del hábito tabáquico (si lo hubiera) y las terapias conductuales son
eficaces en el control glucémico y la disminución del peso en los
pacientes con DM 2, aumentando la efectividad la adecuada
combinación de las mismas.
- Las dietas con alto contenido en fibra y una proporción de hidratos de
carbono (HC) del 55-60% son más eficaces en el control glucémico que
las dietas con moderada proporción de los mismos (30-55%) y bajo o
moderado contenido en fibra.
- Los programas de ejercicio físico, de forma regular y continuada, son
eficaces en la mejora del control glucémico, la respuesta a la insulina y
reducción de triglicéridos. La combinación del ejercicio aeróbico y
anaeróbico es más efectivo que cualquiera de las dos modalidades por
separado.
- La realización de ejercicio físico, de forma regular y continuada, reduce
el riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular, así como la
morbimortalidad cardiovascular.
- Aunque la mayoría de los pacientes probablemente requerirán
tratamiento farmacológico ya desde el momento del diagnóstico, las
modificaciones del estilo de vida deben ser la primera medida a instaurar
y deben mantenerse a lo largo de todo el proceso, incluyendo la
educación en salud continuada y estructurada.
Educación al paciente: Los programas educativos estructurados
dirigidos a adultos con DM mejoran su calidad de vida. Preferiblemente
deben ser impartidos por un equipo multidisciplinar, no sólo en el
momento del diagnóstico sino de manera continuada a largo plazo, e
incluir formación específica sobre nutrición, ejercicio, atención a la
diabetes durante otras enfermedades y fármacos que disminuyen la
glucosa plasmática.La información sobre la existencia de grupos de
apoyo también es recomendable (12, 16, 25, 26).
Aspectos nutricionales: La dieta es un pilar básico del tratamiento de
la DM, llegando a denominarse como Terapia Medica Nutricional (TNM).
Incluye entre sus objetivos el logro de un peso adecuado, con el
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mantenimiento de los niveles de glucosa lo más próximos al rango de
normalidad, y la mejoría del perfil lipídico y de la presión arterial. Es
necesario ajustar el plan de alimentación a la edad, pauta de insulina
(ajustando la dosis de insulina al consumo de hidratos de carbono),
actividad física, peso, o mejor IMC, y situación personal (embarazo,
hipercolesterolemia, etc.) del paciente y a su capacidad de comprensión.
En general, las recomendaciones sobre cuestiones dietéticas son
similares para los pacientes con DM y para la población general,
incluyendo mantener una dieta hipocalórica si hay obesidad asociada, el
consumo de frutas, verduras, alimentos con fibra, y pocas grasas. El
índice glucémico es un estimador del incremento postprandial de la
glucemia cuando la persona consume una cantidad precisa de glucosa.
El consumo de alimentos con bajo índice glucémico y de manera
distribuida a lo largo del día disminuye las oscilaciones postprandiales
de la glucemia y mejora el control de la misma.
Las recomendaciones dietéticas deben incluir consideraciones
específicas para prevenir las enfermedades cardiovasculares, y en el
caso de que existiera nefropatía diabética se recomienda una ingesta
proteica inferior a 0,8 g/kg/d (12, 18, 25, 26).
Actividad física: El ejercicio tiene múltiples beneficios entre los
pacientes con DM, entre ellos disminución del riesgo cardiovascular y de
la presión arterial, conservación de la masa muscular, reducción de la
grasa corporal y pérdida de peso, disminución de la glucosa plasmática
y aumento de la sensibilidad a la insulina.
Para los pacientes con DM 2 se recomienda la realización de ejercicio
físico regular y continuado, de intensidad aeróbica o anaeróbica, o
preferiblemente una combinación de ambas. La frecuencia recomendada
es de tres sesiones semanales en días alternos, progresivas en duración
e intensidad, y preferiblemente supervisadas (12, 18, 25, 26).
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1.6.2 CONTROL GLUCÉMICO
La vigilancia del control glucémico se basa en las mediciones de
glucosa plasmática efectuadas por el paciente y la valoración del control
a largo plazo llevado a cabo por el médico mediante la determinación de
la HbA1C.
La autovigilancia de la glucemia permite al paciente monitorizar sus
niveles plasmáticos, calcular y seleccionar los bolos de insulina de
acción corta de antes de las comidas, y modificar las dosis de insulina
de acción prolongada. En los pacientes con DM1 se considera adecuado
evaluar los niveles de glucemia en diferentes momentos a lo largo del
día: antes y después de las comidas, antes, durante y después del
ejercicio, y ocasionalmente durante la noche.
En pacientes con DM2 no tratados con insulina, la autovigilancia de la
glucemia es una herramienta controvertida, si bien, un reciente
metanálisis demostró que los pacientes con DM2 que realizaban la
autovigilancia conseguían mejores cifras de control de HbA1C y
detectaban hipoglucemias con mayor facilidad que aquellos pacientes
que no realizaban la autovigilancia (27).
Control de la Hemoglobina glicosilada A1C (HbA1C):
El riesgo de enfermedad arterial y de complicaciones microvasculares en
personas con diabetes está relacionado con un inadecuado control
metabólico a lo largo del tiempo. Cuando la glucosa plasmática está
elevada de manera sistemática, aumenta la glucosilación no enzimática
de la hemoglobina. Tal alteración refleja la historia de la glucemia en los
dos o tres meses previos, por lo que la HbA1C ha demostrado ser un
buen índice del control metabólico. El objetivo terapéutico en pacientes
con DM es conseguir mantener unos niveles de HbA1C inferiores a 7%
(46 mmol/mol) sin hipoglucemias incapacitantes (12, 18, 25, 26).
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Para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza
de vida limitada, enfermedad microvascular avanzada o complicaciones
macrovasculares, condiciones comórbidas extensas y personas con
diabetes de larga duración, el objetivo de la HbA1C podría ser menos
estricto (8%) (12, 18).
La ADA recomienda realizar determinaciones de HbA1C cada 2 años en
pacientes que cumplen el objetivo terapéutico y cada 3 meses en los
pacientes que no consigan un control glucémico o en los que se haya
cambiado el tratamiento farmacológico (12).
Tabla 5: Valores recomendados en el control de la glucemia
A1C <7.0
Glucosa plasmática preprandial70-130 mg/100 ml (3.9 a 7.2 mmol/L )
Glucosa plasmática postprandial <180 mg/100 ml (<10.0 <1.7 mmol/L)
Otros:
Presión arterial <130/80
Lipoproteína de baja densidad <100 mg/100 ml (<2.6 mmol/L)
Lipoproteína de alta densidad >40 mg/100 ml (>1 mmol/L) en varones y >50 mg/100
ml (>1.3 mmol/L) en mujeres
Triglicéridos<1.7 mmol/L (<150 mg/100 ml )
1.6.3 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antidiabéticos orales (ADO)
El tratamiento farmacológico de la DM tipo 2 se lleva a cabo con
antidiabéticos orales, en monoterapia, en terapia combinada o combinados
con insulina si el paciente lo requiere (12, 18, 25, 26, 28, 29). Los
antidiabéticos orales (ADO) se clasifican en:
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Fármacos secretagogos de insulina: sulfonilureas, meglitinidas,
inhibidores de dipeptidil-peptidasa 4 (iDPP4).
Fármacos que estimulan la acción periférica de la insulina:
metformina, pioglitazona.
Fármacos que inhiben la α-glucosidasa a nivel intestinal (retrasan la
absorción de glucosa): acarbosa, miglitol.
Sulfonilureas: Se absorben por vía oral , se metabolizan en el hígado y se
eliminan por el riñón. Se ligan a proteínas plasmáticas por lo que compiten con
determinados fármacos. Están indicadas en pacientes con reserva pancreática
y constituyen el segundo escalón terapéutico. Estimulan la liberación de
insulina de las células beta. Su efecto secundario principal son las
hipoglucemias y el aumento de peso, y están contraindicadas en el embarazo
por su potencial teratogénico y causante de hipoglucemia neonatal, y en los
pacientes con insuficiencia hepática o renal.
Meglitinidas:Repaglinida y nateglinida. Su acción es similar a las sulfonilureas
y sus indicaciones son las mismas. Tienen un espectro de acción rápido y vida
media breve por lo que se recomienda en pacientes con predominio de
hiperglucemia postprandial, administrándose antes de las comidas. Están
contraindicadas en el embarazo y en pacientes con hepatopatías graves,
aunque pueden utilizarse en pacientes con insuficiencia renal leve.
Biguanidas: Metformina. Constituye la primera línea de tratamiento junto con
las modificaciones nutricionales y el aumento de actividad física. Actúa
disminuyendo la resistencia a la insulina en el hígado y la gluconogénesis
hepática, potenciando la acción de la insulina y reduciendo la absorción
intestinal de glucosa. Su efecto adverso más grave es la aparición de acidosis
láctica y los más frecuentes son de tipo gastrointestinal, incluyendo diarrea y
náuseas. Su uso está contraindicado en personas en las que exista mayor
riesgo de acidosis láctica (alcoholismo, insuficiencia cardiaca y respiratoria,
hepatopatía, nefropatía, etc). Su uso debe suspenderse durante enfermedades
intercurrentes, cirugía o exploraciones con contrastes yodados.
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Tiazolidinedionas: rosiglitazona (actualmente retirada del mercado en Europa)
y pioglitazona. Disminuyen la resistencia insulínica en el tejido muscular y
adiposo. La hepatotoxicidad es su efecto secundario de mayor gravedad, por lo
que se recomienda monitorizar los niveles de transaminasas estando
contraindicadas en casos de hepatopatía. Además, producen aumento de peso
por retención hídrica, se han asociado a pérdida de densidad ósea y no deben
utilizarse durante el embarazo.
Inhibidores de la a-glucosidasa: acarbosa, miglitol. Su acción impide la
fragmentación de los disacáridos, retrasando y dificultando su absorción, y
disminuyen el pico de glucemia postprandial. Producen efectos adversos
gastrointestinales y no están indicado en embarazadas, menores, o en
pacientes con patologías intestinales crónicas.
Inhibidores de la dipeptidilpedtisada-IV: sitagliptina, vildagliptina y
saxagliptina. Estimulan la secreción de insulina, retrasan el vaciamiento
gástrico. Pueden producir cefalea, elevación de las transaminasas y cierto
aumento de infecciones del tracto respiratorio y urinario. Están contraindicadas
en el embrazo, en población infantil y en la insuficiencia renal o hepática.
Análogos de GLP-1: exenatida y liraglutida. Son moléculas similares al
glucagón. Aumentan la secreción de insulina y enlentecen el vaciado gástrico.
Sus principales efectos secundarios incluyen trastornos gastrointestinales que
suelen mejorar con el aumento paulatino de la dosis. Se contraindica en el
embarazo, en población infantil y en la insuficiencia renal grave.
Insulinas
El tratamiento farmacológico de la DM1 se basa en la administración de
insulina. En la DM2 también puede ser necesario administrar insulina a los
pacientes cuando el tratamiento con antidiabéticos orales no es suficiente para
lograr el objetivo terapéutico (12, 18, 25, 26, 28, 29).
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Actualmente existen en el mercado distintas presentaciones de insulina:
insulinas biosintéticas, y análogos de la insulina en los que se busca un patrón
de acción más rápido. El objetivo del tratamiento con insulina es tratar de
conseguir el patrón normal de secreción de insulina.
Según el tiempo de acción y su duración media, podemos distinguir las
siguientes insulinas: a) insulina rápida (humana o simple o regular); b) análogos
de acción rápida (lispro, aspart y glulisina); c) insulina de acción prolongada
(NPH y NPL), y d) análogos de acción prolongada (detemir, glargina).
Tabla 6: Tipos de insulina para el tratamiento de la DM
Tipo de
insulina Características Inicio Duración
Insulina rápida:
Forma hexámeros que ralentizan su
absorción por el torrente sanguíneo,
por lo que precisa ser inyectada 20 o
30 minutos antes de las comidas para
hacer coincidir el pico de acción con la
hiperglucemia postprandial.
30
minutos
6-8
horas
Análogos de la
insulina rápida:
Insulina lispro, aspart y gluisina.
Se administran en el momento de
comenzar la ingesta de alimentos y
según diversos estudios han
demostrado disminuir la incidencia de
hipoglucemias.
10
minutos
2-3
horas
Insulina de
acción
retardada
Insulina NPH, NPL.
Llevan una molécula de protamina por
lo que su liberación se retarda.
2 horas 12 horas
Análogos de
acción
Insulina glargina y detemir.
Se administran una o 2 veces al día, 2 horas
12-24
horas
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retardada: según requiera el paciente. Su
liberación es retardada y permanece
estable durante 24 horas. Parce que
se asocian a menor incidencia de
hipoglucemias que la insulina NPH
Además de estas presentaciones existen en el mercado combinaciones ya
prefijadas de insulinas de acción rápida y de insulinas de acción retardada en
distintos porcentajes.
Bombas de insulina
La infusión subcutánea continua de insulina consiste en la administración de
insulina de acción corta mediante una bomba de infusión conectada a un
catéter en el tejido subcutáneo del abdomen. Existen pocos estudios y de poca
duración comparando el uso de bombas de insulina con el tratamiento basado
en inyecciones múltiples, pero según las conclusiones de los últimos estudios
parece que no existen diferencias en cuanto al control de HbA1C o tasa de
hipoglucemia entre ambos tipos de tratamientos.
Tabla 7: Efectos secundarios del tratamiento con insulina
Características
Hipoglucemia Por exceso de dosificación respecto a las necesidades
Alergia a la insulina Poco frecuente. Mediada por IgE. Desde reacciones locales al
punto de inyección hasta reacciones anafilácticas graves.
Lipodistrofia Alteración del tejido graso en el punto de inyección. Para
evitarlo se debe rotar la zona de administración
Resistencia a la
insulina
Por creación de anticuerpos, lo que puede ocurrir hasta en el
60% de los casos a los 6 meses de tratamiento, aunque con
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poca relevancia clínica
Edema insulínico
En extremidades inferiores, región sacra y párpados en las
primeras horas de tratamiento tras una descompensación
hiperglucémica
Presbicia insulínica
Debido a cambios osmóticos en el cristalino sobretodo al
iniciar el tratamiento con insulina. Se corrige a las 2-4
semanas de tratamiento.
Fenómeno Somogyi
Elevación de la glucemia en ayunas en respuesta a la acción
de las hormonas contrareguladoras secretadas por la
hipoglucemia nocturna
Fenómeno del alba
Elevación de la glucemia por las mañanas en respuesta a la
elevación de cortisol o GH nocturno. Para diferenciarlo del
Somogyi se determina la glucemia en la madrugada, si los
valores son normales, está presente el fenómeno del alba.
Pauta de tratamiento farmacológico en la DM tipo 2
(12, 18, 25, 26, 28, 29).
Actualmente la estrategia actual del manejo de la DM 2 pasa por la
individualización del tratamiento en función de las necesidades, características
y preferencias de los pacientes, así como de las ventajas farmacológicas,
comodidad de administración, facilitación del cumplimiento y coste del
tratamiento.
En la elección de un fármaco hipoglucemiante hay que considerar:
- Evidencia de reducción de morbimortalidad
- Efectividad a corto y largo plazo para reducir glucosa
- Efectos secundarios adversos
- Capacidad de interacciones medicamentosas
- Riesgo de inducir hipoglucemias
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- Coste
- Facilidad de uso
El tratamiento farmacológico de la DM 2 debe plantearse de acuerdo con un
esquema de escalonamiento terapéutico, en el que los hipoglucemiantes
deberían prescribirse con un período de prueba y supervisar su respuesta,
utilizando como medida la HbA1c.
Las terapias de combinación tienen un efecto aditivo y reducen la HbA1c más
que la monoterapia. Es recomendable que los fármacos asociados tengan un
mecanismo de acción diferente y complementario.
En el paciente anciano conviene evitar aquellos antidiabéticos que puedan
producir bajadas en los niveles de glucosa.
En el paciente diabético con sobrepeso u obesidad conviene evitar aquellos
antidiabéticos que puedan producir aumento de peso.
Si tras un periodo de tres a seis meses, al menos, con tratamiento no
farmacológico (dieta y ejercicio) no se consigue un adecuado control
glucémico, se debe plantear el inicio de tratamiento farmacológico. Debe
comenzarse con un tratamiento en monoterapia en un periodo de prueba en el
que se supervisará su respuesta utilizando como medida la HbA1C.
El tratamiento farmacológico inicial variará de acuerdo con el grado de control
previo, la edad, las enfermedades asociadas y el uso concomitante de
fármacos.
La metformina suele constituir el primer escalón del tratamiento, tanto en
personas con sobrepeso u obesidad (IMC≥25,0 kg/m2) como en personas sin
sobrepeso. La ADA como la AACE proponen su utilización (salvo
contraindicaciones) a partir de una HbA1c > 6,5%. desde el momento del
diagnóstico; sin embargo, otras guías (IDF, NICE Canadiense, Ministerio de
Sanidad, REdGEDAPS) difieren su instauración unos meses, hasta valorar los
resultados de la modificación de los estilos de vida. Sin embargo, subrayan la
importancia de alcanzar el objetivo glucémico en un período de 6-12 meses.
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En aquellos pacientes en los que no pueda emplearse la metformina se puede
considerar el uso de sulfonilureas como tratamiento farmacológico inicial,
aunque algunas guías recientes consideran ya otros antidiabéticos orales como
alternativa en monoterapia a la mettformina (poliglitazona, inhibidores
alfaglucosidasa, inhibidores de la DPP-4, como la sitagliptina).
Si el control glucémico no es adecuado tras un periodo de prueba en
monoterapia, se debería añadir un segundo fármaco. Asimismo, el tratamiento
combinado puede hacerse necesario después de un tiempo, dado la evoloción
de la enfermedad, pues no se debe olvidar que la DM 2 es una enfermedad
crónica y progresiva que, con el tiempo, produce un progresivo deterioro de las
células beta, lo que provoca que la mayoría de los pacientes necesiten la
combinación de varios fármacos para mantener los objetivos glucémicos.
La primera opción, si el paciente está tomando metformina sería añadir una
sulfonilurea, y viceversa si el fármaco en monoterapia es la sulfonilurea.
Aunque la combinación metformina-sulfonilurea es la asociación de
antidiabéticos orales con mayor experiencia de uso, la actualización de la Guía
NICE y de otras guías nacionales e internacionales reconocen a los nuevos
fármacos (iDPP-4, glitazonas, análogos del GLP-1 y análogos de insulina de
acción corta o rápida) como fármacos a utilizar en el tratamiento combinado en
determinadas situaciones.
Los tratamientos que combinan varios fármacos reducen más la HbA1c que la
monoterapia. La adición al tratamiento con metformina del resto de
hipoglucemiantes se asocia a reducciones similares de los valores de HbA1c
(entre 0,64% y 0,97%), aunque difieren en el aumento de peso producido y el
riesgo de hipoglucemia. El mayor aumento de peso se produce con la
combinación de metformina con sulfonilureas, glinidas, glitazonas o insulina
basal, mientras que la mayor tasa de hipoglucemias se produce con la
combinación de metformina más insulina, glinidas o sulfonilureas. Solamente
los análogos del GLP-1 se han asociado a una reducción significativa de peso
frente a la metformina en monoterapia. La adición de iDPP-4 a la metformina
tiene un efecto neutro sobre el peso.
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En caso de un inadecuado control de la glucemia a pesar de utilizar una pauta
de doble terapia oral se recomienda ofrecer el tratamiento con insulina, y si la
insulinización no es posible podría recomendarse la triple terapia oral en
pacientes seleccionados. Cuando se inicia un tratamiento con insulina, se
recomienda mantener al comienzo la terapia doble con metformina y/o
sulfonilureas, revisando si es necesario disminuir las dosis de ADO debido al
riesgo de hipoglucemia que el paciente puede presentar. La administración de
insulina suele iniciarse con una dosis única de preparados insulínicos de acción
prolongada (0.3 a 0.4 U/kg/día)administrados antes del desayuno y en la cena,
o inmediatamente antes de acostarse.
En general, en estos casos, no se recomienda el uso generalizado de análogos
de insulina, excepto en aquellos pacientes con riesgo aumentado de
hipoglucemias nocturnas, en los que se indicará tratamiento con análogos de
insulina de acción prolongada, ya que la insulina glargina a la hora dedormir
causa menos hipoglucemia nocturna que la NPH.
Para algunos pacientes con DM2 con hiperglucemias muy marcadas, no
obesidad y HbA1c elevadas se recomienda comenzar con tratamiento
insulínico de primera opción.
El siguiente algoritmo resume de forma gráfica, sencilla y práctica la situación
actual en relación al tratamiento farmacológico y no farmacológico de la DM 2.
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Dieta + Ejercicio + Educación
HbA1c > 7%*
Metformina
HbA1c > 7%*
Añadir sulfonilureao glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4,
o inhibidor a-glucosidasas, o agonista GLP-1**
HbA1c > 7%*
Añadir insulina basalo tercer fármaco oral **
HbA1c > 7%*
Metformina + insulinaInsulina en monoterapia HbA1c > 7%*
Criterios mayoresde insulinizazión
• Hiperglucemia grave• Cetosis• Pérdida de peso• Embarazo
*El objetivo de HbA1c > 7% se debe individualizar en cada paciente.**El segundo fármaco oral se elegirá en función de las necesidades, características y preferencias del paciente. En algunos casos se puede optar por añadir insulina basal en el segundo escalón.
(Adaptado de REDGEDAPS, de acuerdo con las últimas recomendaciones ADA/EASD)
Figura 3. Algoritmo de tratamiento de la DM2
1.6.4. OTROS TRATAMIENTOS EN LA DM 2
En estos momentos se encuentran en desarrollo nuevas terapias para la DM
tipo 2, que incluyen un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa en el riñón,
activadores de glucocinasa, un inhibidor de la 11 -hidroxiesteroide
deshidrogenasa 1 y un salsalato.
La cirugía bariátrica para individuos considerablemente obesos con DM2 ha
mostrado ser muy prometedora, en ocasiones con la resolución de la diabetes
o con disminuciones importantes en la dosis requerida de fármacos
hipoglucemiantes. Las guías clínicas dela ADA establecen que debe
considerarse dicha cirugía en individuos con DM eIMC>35 kg/m2 (12).
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1.7 PREVENCION DE LA DM
No se ha demostrado que ninguna intervención preventiva sea beneficiosa para
la DM1.Sin embargo, para la DM2 sí hay evidencia de la eficacia de estrategias
preventivas basadas en la reducción de peso y el aumento de actividad física,
mientras que otros estudios han mostrado la utilidad de consumir cereales
integrales, fibra cereal y magnesio (12).
Para los pacientes con prediabetes, la ADA recomienda perder el 7% del peso
corporal y aumentar la actividad física (al menos 150 minutos/semana de
actividad moderada). Además de la modificación del estilo de vida, la ADA
considera que puede ser beneficioso el tratamiento con metformina,
especialmente para los que tienen un IMC ≥35 kg/m2, menores de 60 años o,
mujeres con DM gestacional previa. En este punto las recomendaciones de la
ADA difieren con las de la Guía Clínica vigente en España, ya que esta última
no recomienda el tratamiento farmacológico para la prevención de la aparición
de diabetes (12, 18).
Se puede considerar realizar analíticas para detectar DM2 y prediabetes en
pacientes asintomáticos adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad
(índice de masa corporal ≥25 kg/m2) y que tienen 1 o más factores de riesgo
adicionales para diabetes. En las personas sin estos factores de riesgo se
recomienda que los análisis comiencen a realizarse a partir de los 45 años
(18).
Es importante el consejo educativo para que la población conozca:
- Qué alimentos elevan la glucosa en sangre (la glucosa en sangre aumenta
tanto al tomar azúcares directamente como con cualquier alimento que
contenga hidratos de carbono) y cuáles no.
- Que la alimentación debe ser equilibrada, tanto en el número de comidas al
día (5 mejor que 3, y 3 mejor que 2) como en la composición de cada una de
ellas.
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- Que el ejercicio ayuda a controlar los niveles de glucosa en sangre, además
de mejorar el estado de forma física y mental, aumentar el gasto calórico y
reducir la grasa corporal, mejorar la acción de la insulina sobre las células y
disminuir el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares.
- Que, al contrario, el estado de vida sedentario (< 3 sesiones de ejercicio de
30 minutos de duración o caminar < 30 minutos al día), aumenta el riesgo de
padecer/empeorar diabetes y otras muchas enfermedades.
- Que introducir pequeñas actividades a diario es fácil y está al alcance de
cualquier persona
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1.8 BIBLIOGRAFIA
1. Powers AC. Diabetes mellitus. In: MacGraw-Hill International de España
S.A., editor. Harrison Principios de Medicina Interna. 18 ed. Madrid: 2012. p.
2968-3002.
2. World Health Organization. Diabetes.Fact sheet N°312. Updated March
2013. 2013 [cited 2013/10/08]; Available from:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/index.html.
3. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 5th edn.
Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, update 2012. ; 2012
[cited 2013/10/08]; Available from: http://www.idf.org/diabetesatlas.
4. Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiu E, Calle-Pascual A,
Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose
regulation in Spain: the [email protected] Study. Diabetologia. 2012 Jan; 55(1): 88-93.
5. Ruiz-Ramos M, Escolar-Pujolar A, Mayoral-Sanchez E, Corral-San
Laureano F, Fernandez-Fernandez I. [Diabetes mellitus in Spain: death rates,
prevalence, impact, costs and inequalities]. Gac Sanit. 2006 Mar; 20 Suppl
1:15-24.
6. Vicente-Herrero MT, Terradillos Garcia MJ, Capdevila Garcia LM,
Ramirez Iniguez de la Torre MV, Lopez-Gonzalez AA. Costs of temporary
disability in Spain related to diabetes mellitus and its complications. Endocrinol
Nutr. 2013 May 29.
7. Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud. Actualización.
Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2012.
8. Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según causa de muerte.
Año 2011. 2013 [cited 2013 10/08]; Available from:
http://www.ine.es/prensa/np767.pdf.
9. Standards of medical care in diabetes--2013. Diabetes Care. 2013
Jan;36 Suppl 1: S11-66.
10. Serra E, Guanybens E, Aguilera E. Diagnóstico y manejo del paciente
adulto con diabetes tipo1A al inicio de la enfermedad. Av Diabetol. 2013; 29
(2): 8.
ADIAM
Página 36 de 89
11. Balasubramanyam A, Garza G, Rodriguez L, Hampe CS, Gaur L,
Lernmark A, et al. Accuracy and predictive value of classification schemes for
ketosis-prone diabetes. Diabetes Care. 2006 Dec; 29 (12): 2575-9.
12. Executive summary: Standards of medical care in diabetes--2013.
Diabetes Care. 2013 Jan; 36 Suppl 1:S4-10.
13. Handelsman Y, Mechanick JI, Blonde L, Grunberger G, Bloomgarden ZT,
Bray GA, et al. American Association of Clinical Endocrinologists Medical
Guidelines for Clinical Practice for developing a diabetes mellitus
comprehensive care plan. Endocr Pract. 2011 Mar-Apr; 17 Suppl 2: 1-53.
14. Pinhas-Hamiel O, Zeitler P. The global spread of type 2 diabetes mellitus
in children and adolescents. J Pediatr. 2005 May;146 (5): 693-700.
15. Ballesta M, Carral F, Olveira G, Giron JA, Aguilar M. Economic cost
associated with type II diabetes in Spanish patients. Eur J Health Econ. 2006
Dec; 7 (4): 270-5.
16. Grupo de trabajo de las Guias de Practica Clínica sobre Diabetes
Mellitus tipo 1. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes mellitus tipo 1. Plan de
Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política
Social. 2012: 2009/10.
17. Springer SC, Silverstein J, Copeland K, Moore KR, Prazar GE, Raymer
T, et al. Management of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents.
Pediatrics. 2013 Feb;131(2): e 648-64.
18. Grupo de trabajo de las Guias de Practica Clínica sobre Diabetes tipo 2.
Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid 2008: 2006/08.
19. Mediavilla Bravo J. Documentos Clínicos SEMERGEN. Guía Rápida.
Diabetes Mellitus. Saned EG, editor. Madrid 2008.
20. Brown JB, Nichols GA, Glauber HS, Bakst AW. Type 2 diabetes:
incremental medical care costs during the first 8 years after diagnosis. Diabetes
Care. 1999 Jul; 22 (7): 1116-24.
21. Vila L, Viguera J, Aleman R. Diabetic retinopathy and blindness in Spain:
epidemiology and prevention. Endocrinol Nutr. 2008 Dec; 55 (10): 459-75.
ADIAM
Página 37 de 89
22. Rodriguez-Poncelas A, Garre-Olmo J, Franch-Nadal J, Diez-Espino J,
Mundet-Tuduri X, Barrot-De la Puente J, et al. Prevalence of chronic kidney
disease in patients with type 2 diabetes in Spain: PERCEDIME2 study. BMC
Nephrol. 2013; 14: 46.
23. Cabezas-Cerrato J. The prevalence of clinical diabetic polyneuropathy in
Spain: a study in primary care and hospital clinic groups. Neuropathy Spanish
Study Group of the Spanish Diabetes Society (SDS). Diabetologia. 1998 Nov;
41 (11): 1263-9.
24. Eckel RH, Kahn R, Robertson RM, Rizza RA. Preventing cardiovascular
disease and diabetes: a call to action from the American Diabetes Association
and the American Heart Association. Circulation. 2006 Jun 27;113 (25): 2943-6.
25. Sibal L, Home PD. Management of type 2 diabetes: NICE guidelines.
Clin Med. 2009 Aug; 9 (4): 353-7.
26. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert
Committee. Canadian Diabetes Association 2013. Canadian Diabetes
Association 2013 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and
Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2013 Jun; 37 (suppl 1):
S1-S2012.
27. Allemann S, Houriet C, Diem P, Stettler C. Self-monitoring of blood
glucose in non-insulin treated patients with type 2 diabetes: a systematic review
and meta-analysis. Curr Med Res Opin. 2009 Dec; 25 (12): 2903-13.
28. Fernández I. Actualización en antidiabéticos orales. Inf Ter Sist Nac
Salud. 2001; 25: 33-45.
29. Alfaro J, Simal A, Botella F. Tratamiento de la Diabetes Mellitus. Inf Ter
Sist Nac Salud 2000; 24: 33-43.
ADIAM
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2. ACTUACIÓN MÉDICA ANTE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
(ESTUDIO ADIAM)
2.1 INTRODUCCIÓN
La diabetes tipo 2 es una enfermedad caracterizada por una hiperglucemia
crónica secundaria a un doble mecanismo patogénico: resistencia celular a las
acciones de la insulina combinada con un fallo progresivo en la secreción
pancreática de insulina. por lo general, se desarrolla de forma lenta y
asintomática durante mucho tiempo, siendo más común en las personas
mayores. para la confirmación del diagnóstico se necesita realizar diferentes
exámenes.
Generalmente, el paciente diabético presenta complicaciones a largo plazo,
suele tratarse de un paciente pluripatológico y polimedicado, con las
consecuencias sociosanitarias y económicas que ello lleva consigo.
Actualmente se puede estimar que entre el 10 y el 15% de la población adulta
española tiene diabetes (13,8% de acuerdo con los datos del estudio
[email protected]), pero en los mayores de 75 años esta cifra se sitúa en torno al
40%. Este importante segmento de población con DM 2 (más de 4,5 millones
de personas) son atendidas a nivel primario por el médico de familia y a nivel
hospitalario, bien en régimen de ingreso o de consulta, por diferentes
especialistas (endocrinólogos, internistas, cardiólogos, etc.) dependiendo del
tipo de hospital.
Los diferentes niveles asistenciales resultan, con frecuencia, compartimentos
estancos, cada uno de los cuales tiene sus propios protocolos de actuación y
defrentas formas de gestionar el manejo de los pacientes y el abordaje de la
enfermedad. Esta falta de coordinación se traduce en una importante
variabilidad clínica, observada no solo entre diferentes CCAA o áreas de salud,
sino incluso en los propios centros sanitarios. Todo ello ha llevado en los
últimos años a la creación por parte de las administraciones sanitarias de
proyectos de atención a pacientes crónicos, contemplando equipos de trabajo
entre la atención primaria y la especializada para el intercambio de
conocimientos (interconsultas), creación de protocolos de actuación, incluyendo
criterios de derivación, caracterización de pacientes, etc.
ADIAM
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2.2 JUSTIFICACIÓN
La DM 2 es una de las enfermedades más relevantes actualmente en la
medicina asistencial. En las consultas de la atención primaria de salud (APS)
se constata día a día el continuo aumento de la prevalencia y de la incidencia
de la enfermedad. Las consecuencias más importantes derivadas del aumento
de la enfermedad son el incremento de recursos humanos y económicos
dedicados a la atención del enfermo diabético y los problemas relacionados:
complicaciones, incumplimiento, interacciones, etc.
Por otra parte, la importancia de la DM 2 viene dada por la necesidad de un
buen control para evitar sus complicaciones, especialmente las complicaciones
crónicas, así como las repercusiones personales, laborales, sanitarias, sociales
y económicas que la enfermedad lleva consigo.
Documentar la atención a los pacientes, analizar la variabilidad de la práctica
clínica, estudiar sus causas y adoptar estrategias orientadas a reducirla o
eliminarla, han demostrado ser iniciativas que fomentan la toma de decisiones
efectivas y seguras por parte de los profesionales sanitarios.
A pesar de los estudios realizados hasta ahora, no existe un mapa general de
la atención primaria al paciente diabético en España como el que se plantea en
el presente estudio.
2.3 DESCRIPCIÓN
Los Sistemas Nacionales de Salud (SNS) se enfrentan en todo el mundo
desarrollado al creciente desafío de proporcionar atención sanitaria a un
número cada vez más elevado de pacientes diabéticos, muchos con
comorbilidad y, por tanto, polimedicados, otros con complicaciones y,
consecuentemente, con necesidades de asistencia sanitaria adicionales. Todo
ello como consecuencia, principalmente, del envejecimiento creciente de la
población y el avance científico (mejor diagnóstico y tratamiento), aunque las
tasas de infradiagnóstico e infratratamiento son todavía importantes.
ADIAM, Actuación médica ante el paciente con DIAbetes Mellitus tipo 2, es un
proyecto inédito en el ámbito de la sanidad española que trata de poner de
manifiesto la realidad sociosanitaria del paciente diabético, recoger el día a día
de la atención en las consultas de APS y obtener una “radiografía” precisa de la
misma, elaborando un “estado del arte” hasta ahora inédito, que permita
detectar áreas de mejora tanto en la prevención como en el control y
seguimiento de los pacientes diabéticos.
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2.4 OBJETIVOS
ADIAM se plantea los siguientes objetivos:
Establecer el patrón del paciente con diabetes tipo 2 atendido en las
consultas de APS, analizando posibles variabilidades entre CCAA y
características de los profesionales sanitarios.
Realizar un mapa epidemiológico, mediante el “corte” de un día, acerca
de las consultas realizadas, la tipología del paciente, la comorbilidad
asociada [tanto con otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV)
como con otro tipo de enfermedades], sus complicaciones, su
tratamiento y su seguimiento (incluyendo posible derivación a la atención
especializada).
Determinar áreas de optimización de la calidad asistencial al paciente
con diabetes tipo 2 en los CAPS.
Extraer una amplia casuística, fundamentada en la experiencia clínica
diaria del médico de familia, que permita ir de la evidencia científica a la
práctica clínica real tanto en el diagnóstico como en el tratamiento y
seguimiento del paciente.
Como objetivo secundario, se plantea desarrollar programas de gestión
del conocimiento en base a los resultados obtenidos.
2.5 METODOLOGÍA
ADIAM consiste en un estudio de investigación sociosanitario, descriptivo, de
carácter transversal, sobre la atención al paciente con DM tipo 2 en la APS,
fundamentado en la opinión del médico y sobre su actitud y comportamiento en
relación a la última consulta realizada en un día determinado.
ADIAM se fundamenta simplemente en la opinión, actitud y comportamiento
del médico de APS y no aborda de forma prospectiva, retrospectiva o
transversal evaluación de pacientes, ni plantea obtener los datos de ningún
registro de información, como pueden ser las historias clínicas de los pacientes
o cualquier otro archivo.
El eje central del estudio es un cuestionario estructurado, diseñado por el Dpto.
de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Complutense de Madrid
(UCM), que será cumplimentado de manera anónima por los médicos de
familia participantes.
Previamente a la realización del estudio, se plantea una revisión crítica de la
mejor literatura científica disponible que sirva de base al desarrollo del mismo.
ADIAM
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2.6 DISEÑO
2.6.1 HIPÓTESIS DE TRABAJO
Cada médico de APS atiende cada día a varios pacientes con DM 2 conocida y
probablemente algunas personas más con la enfermedad todavía no
diagnosticada, dada la alta prevalencia y el infradiagnóstico existentes en
España. Cada una de estas personas presenta unas necesidades de
tratamiento distinto en función de la evolución de la enfermedad, existencia de
otras patologías concomitantes, respuesta al tratamiento previo, etc.
Por otra parte, en los últimos años se han elaborado distintas Guías de Práctica
Clínica y Protocolos de Actuación por diferentes Sociedades científicas a nivel
nacional e internacional y de diversos Organismos, siendo el seguimiento de
las mismas muy variable entre los médicos de familia, incluso dentro de una
misma CCAA o de un área de salud.
Por tanto, evaluar no solo la opinión, sino también la actitud y comportamiento
del médico de familia ante las propias consultas de los pacientes es una
manera de obtener una radiografía precisa del “estado del arte” actual y
observar variabilidades.
Dada la frecuencia de consulta de la DM 2 en APS, el grado de recuerdo en
relación a la última consulta es elevado y no necesita de grandes ejercicios
memorísticos (seguramente el mismo día de cumplimentación del cuestionario
el médico de familia ha recibido la visita en consulta de varios pacientes
diabéticos).
2.6.2 TIPOLOGÍA
Evaluación descriptiva de la práctica clínica habitual en la atención primaria de
salud, transversal, de carácter multicéntrico y nacional.
2.6.3 ESTRUCTURA
Cuestionario estructurado dividido en 6 grandes apartados:
- Datos relativos a la última consulta
- Motivos de consulta
- Evaluación de la comorbilidad
- Recomendaciones de tratamiento
- Criterios seguidos en el manejo y seguimiento
- Evaluación de las herramientas a la ayuda de toma de decisiones
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Los resultados no recogen datos individuales, sino datos generales agregados,
como un conjunto. Información general para las distintas variables en
porcentaje o valor medio.
2.6.4 PREMISAS
- Prevalencia: 9,2% de DM 2 conocida y 4,6% no conocida
- Médicos de Familia que ejercen en APS: Actualmente existen
alrededor de 37.600 médicos de familia que trabajan en los
aproximadamente 2.900 CAPS existentes en España, los cuales
atienden como media entre 30 y 40 consultas al día.
- Estimación: Se considera que cada médico de familia puede atender a
3-4 pacientes diarios con DM 2 diagnosticada y a 1-2 personas todavía
no diagnosticados.
2.6.5 CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL:
Se trata, por tanto, de un universo infinito y, como tal, debe evaluarse para el
cálculo estadístico. Para el cálculo del tamaño muestral se ha partido de la
necesidad de obtener un error muestral inferior al 5% para el colectivo de
médicos de familia, una vez fijado un nivel de confianza del 95,5%, con una
situación de máxima dispersión en las respuestas: p = q = 50% (por tanto, p =
0,5 y q = 1-0,5 = 0,5) en ambas situaciones. A partir de estas premisas, se ha
establecido una muestra mínima de 420 cuestionarios válidos, distribuidos
proporcionalmente entre las diversas CCAA.
Para los cálculos, se ha aplicado la fórmula: n= Z2 α pq/e2,
en donde: Z2 = 2,00 (valor constante para el nivel de confianza del 95,5%).
- Margen de confianza: 95,5%
- Error muestral: +/- 4,9%
- Probabilidad: p = q = 50
- Criterios de Distribución:
Representatividad y Proporcionalidad a nivel de CCAA
Significación Estadística a nivel nacional
- Distribución por CCAA:
La distribución de los cuestionarios analizados por CCAA aparece en la
siguiente tabla:
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Frecuencia Porcentaje
Andalucía 73 17,5
Aragón 10 2,4
Cantabria 5 1,3
Castilla y León 22 5,3
Castilla La Mancha 18 4,3
Cataluña 70 16,7
Madrid 63 15,1
Valencia 43 10,3
Extremadura 10 2,3
Galicia 27 6,5
Baleares 10 2,4
Canarias 16 3,8
La Rioja 4 0,8
Navarra 5 1,3
País Vasco 20 4,8
Asturias 10 2,4
Murcia 14 3,0
Total 420 100
2.6.6 TRABAJO DE CAMPO: Realizado entre el 1 de septiembre de 2013 al
30 de noviembre de 2013.
2.7 COORDINACIÓN
- Dirección Científica del Estudio:
Prof. David Martínez (Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pública, UCM).
- Coordinación técnica y logística:
D. José González (SESFORDEP).
- Documentación:
Dra. Juana Sancho (Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pública, UCM).
Dra Cristina Rodriguez (Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pública,
UCM).
-Asesoría APS:
Dra. Ana Orero (Coord. CAPS, Puerta del Ángel. Madrid).
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2.8 BENEFICIOS DERIVADOS DEL PROYECTO
Proyecto inédito en la sanidad española, que cuenta con el apoyo y dirección
científica del Prof. David Martínez (Dpto. de Medicina Preventiva y Salud
Pública, UCM).
El mapa resultante permitirá sacar a la luz importantes áreas de mejora y dirigir
las políticas sanitarias de forma mucho más precisa, en línea con lo acordado
por el Consejo Interterritorial.
Las conclusiones de la investigación permitirán poner de manifiesto
áreas en las que el incremento de la eficiencia y la mejora de la calidad
asistencial pueden ser importantes.
Se trata de un proyecto con gran capacidad de comunicación de
“información útil” y para el desarrollo de programas de gestión del
conocimiento, pues constituye el punto de partida para otras acciones
derivadas y/o complementarias: elaboración Guías Razonadas de
Actuación, Programas de Activación del Paciente para evitar reacciones
adversas a medicamentos (RAM) e interacciones farmacológicas (IF),
Formación Médica Activa, etc., dirigidas a mejorar la calidad de vida y la
calidad de los tratamientos en las personas con diabetes mellitus tipo 2.
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3. RESULTADOS ESTUDIO ADIAM
3.1. DATOS DEL PARTICIPANTE EN EL ESTUDIO
3.1.1. SEXO
La distribución por la variable sexo de los participantes en el estudio aparece en la siguiente
tabla:
Frecuencia Porcentaje
Hombre 262 65,5
Mujer 138 34,5
Total 400 100
3.1.2. EDAD
Los estadísticos decriptivos de la variable edad en años de los particpantes en el estudio
aparece en la siguiente tabla:
Estadístico Error típico
Media 50,4 0,43
IC95% de la media Límite inferior 49,6
Límite superior 51,2
Mediana 53
Desviación típica 8,6
Mínimo 28
Máximo 71
Rango 43
Amplitud Intercuartílica 13
3.1.3. AÑOS DE EJERCICIO PROFESIONAL
Los estadísticos decriptivos de la variable años de ejrcicio profesional de los particpantes en el
estudio aparece en la siguiente tabla:
Estadístico Error típico
Media 23,6 0,45
IC95% de la media Límite inferior 22,7
Límite superior 24,4
Mediana 25
Desviación típica 8,9
Mínimo 3
Máximo 48
Rango 45
Amplitud Intercuartílica 13
ADIAM
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3.1.4 MEDIO EN EL QUE TRABAJA
La distribución de frecuencia de la variable medio en el que trabajan los participantes en el
estudio aparece en la siguiente tabla:
Frecuencia Porcentaje
Urbano 278 69,5
Rural 122 30,5
Total 400 100
3.1.5 NÚMERO DE PACIENTES ATENDIDOS
Los estadísticos decriptivos del número de pacientes atendidos al día por los particpantes en el
estudio aparece en la siguiente tabla:
Estadístico Error típico
Media 37,3 0,63
IC95% de la media Límite inferior 36
Límite superior 38,5
Mediana 36
Desviación típica 12,6
Mínimo 3
Máximo 94
Rango 91
Amplitud Intercuartílica 15
3.1.6 Nº PACIENTES ATENDIDOS POR TEMAS ADMINISTRATIVOS
Los estadísticos decriptivos de la número de pacientes atendidos por temas administrativos por
los particpantes en el estudio aparece en la siguiente tabla:
Estadístico Error típico
Media 10,0 0,41
IC95% de la media Límite inferior 9,23
Límite superior 10,8
Mediana 9,5
Desviación típica 8,1
Mínimo 0
Máximo 45
Rango 45
Amplitud Intercuartílica 11
3.1.7 Nº PACIENTES ATENDIDOS POR TEMAS CLÍNICOS
Los estadísticos decriptivos de la número de pacientes atendidos por temas clínicos por los
particpantes en el estudio aparece en la siguiente tabla:
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Estadístico Error típico
Media 25,5 0,6
IC95% de la media Límite inferior 24,4
Límite superior 26,6
Mediana 24,5
Desviación típica 11,1
Mínimo 0
Máximo 82
Rango 82
Amplitud Intercuartílica 11
3.1.8 Nº PACIENTES ATENDIDOS POR UN PROBLEMA DE DM 2
Los estadísticos decriptivos de la número de pacientes atendidos por un problema de DM 2
por los particpantes en el estudio aparece en la siguiente tabla:
Estadístico Error típico
Media 6,29 0,21
IC95% de la media Límite inferior 5,88
Límite superior 6,69
Mediana 5
Desviación típica 4,11
Mínimo 1
Máximo 30
Rango 30
Amplitud Intercuartílica 6
RESUMEN DEL COLECTIVO DE MÉDICOS DE APS PARTICIPANTES
Se trata de un médico de alrededor de 50 años y 23-24 de ejercicio profesional, en 2 de cada 3
casos varón y ejerciendo en el ámbito urbano, que atiende una media de 37 pacientes por día,
25-26 de los cuales responden a la atención de un problema clínico.
Como media, cada médico de APS ve diariamente unos 6 pacientes con DM 2, por lo que
la prevalencia de la DM 2 en las consultas de los médicos de familia puede establecerse
en torno al 17%.
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3.2 DATOS DE LA ÚLTIMA CONSULTA
3.2.1 SEXO
La districbución por la variable sexo de la última conulta por diabetes aparece en la siguiente
tabla:
Frecuencia Porcentaje
Hombre 211 52,8
Mujer 189 47,3
Total 400 100
3.2.2 EDAD APROXIMADA
Los estadísticos decriptivos de la variable edad aproximada en años del paciente con DM 2
atendido en la última consulta aparece en la siguiente tabla:
Estadístico Error típico
Media 63,6 0,53
IC95% de la media Límite inferior 62,6
Límite superior 64,6
Mediana 65
Desviación típica 10,5
Mínimo 23
Máximo 88
Rango 65
Amplitud Intercuartílica 14
3.2.3 SITUACIÓN LABORAL
La situación laboral de las personas atendidas por DM 2 es la siguiente:
Frecuencia Porcentaje (%)
Activa 124 31,0
En paro 41 10,3
Pensionista 235 58,8
Total 400 100
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3.2.4 SITUACIÓN DE DEPENDENCIA
La distribución por la variable situación de dependencia de la persona atendida en la última
consulta por diabetes aparece en la siguiente tabla:
Frecuencia Porcentaje (%)
No 358 90
Sí 42 10
Total 400 100
RESUMEN DE PACIENTES ATENDIDOS EN LA ÚLTIMA CONSULTA POR DM 2
Se trata de un paciente, indistintamente hombre o mujer (proporción de casi 1:1, de unos 63-64
años de media de edad (mayoritariamente a partir de los 55 años de edad), fundamentalmente
pensionista, pero no en situación de dependencia.
3.3 MOTIVO DE CONSULTA
3.3.1 CONSIDERACIÓN DE NUEVO DIAGNÓSTICO
La distribución por la variable nuevo diagnóstico de DM 2 aparece en la siguiente tabla:
Frecuencia Porcentaje (%)
No 334 83,5
Sí 66 16,5
Total 400 100
3.3.1.1 En caso de nuevo diagnóstico ¿se realizó en función de la glucemia
basal?
La distribución de los pacientes de nuevo diagnóstico mediante glucemia basal fue la siguiente:
Frecuencia Porcentaje (%)
No 16 24,2
Sí 50 75,8
Total 66 100
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3.3.1.2 En caso de nuevo diagnóstico ¿se realizó por sintomatología clásica
asociada a hiperglucemia?
La distribución de los pacientes de nuevo diagnóstico mediante la sintomatología clásica
asociada a hiperglucemia aparece en la siguiente tabla:
Frecuencia Porcentaje (%)
No 47 71,2
Sí 19 28,8
Total 66 100
3.3.1.3 En caso de nuevo diagnóstico ¿se realizó por la detección de
complicaciones de la DM II?
La distribución de los pacientes de nuevo diagnóstico por la detección de complicaciones de la
DM 2 aparece en la siguiente tabla:
Frecuencia Porcentaje (%)
No 55 83,3
Sí 11 16,7
Total 66 100
3.3.1.4 En caso de nuevo diagnóstico ¿se realizó por cribado o individual?
La distribución de la forma de diagnóstico en los pacientes de nuevo diagnóstico aparece en la
siguiente tabla:
Frecuencia Porcentaje (%)
Cribado 12 18,2
Individual 54 81,8
Total 66 100
3.3.1.5 En caso de nuevo diagnóstico ¿se derivó al especialista?
La distribución de la forma derivación a especialistas en los pacientes de nuevo diagnóstico
aparece en la siguiente tabla:
Frecuencia Porcentaje (%)
No 47 71,2
Sí 19 28,8
Total 66 100
3.3.1.6 En caso de derivación en nuevo diagnóstico ¿a qué especialista
derivó?
La districbución del tipo de especialista a los se derivó en los pacientes de nuevo diagnóstico
aparece en la siguiente tabla:
Frecuencia Porcentaje (%)
Endocrinólogo 18 27,3
Cardiólogo 2 3
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Internista 1 1,5
Nefrólogo 1 1,5
Oftalmólogo 1 1,5
Cirujano 1 1,5
Neurólogo 1 1,5
3.3.2 CONSIDERACIÓN DE NO NUEVO DIAGNÓSTICO
La distribución de los antecedentes de los pacientes que NO son de nuevo diagnóstico aparece
en la siguiente tabla:
Frecuencia Porcentaje (%) Porcentaje válido (%)
Ya en tratamiento 291 87,1 89
Remitido por el especialista 36 10,8 11
Total 327 97,9 100
Desconocido 7 2,1
334 100
3.3.2.1 En caso de derivación en nuevo diagnóstico ¿a qué especialista
derivó?
La districbución del tipo de especialista desde el que se derivó a los pacientes aparece en la
siguiente tabla:
Frecuencia Porcentaje (%)
Cardiólogo 8 22,2
Endocrinólogo 21 58,3
Internista 4 11,1
Nefrólogo 2 5,6
Neurólogo 1 2,8
Total 36 100
RESUMEN DEL MOTIVO DE CONSULTA (DIAGNÓSTICO NUEVO O ESTABLECIDO)
Solamente en 1 caso de que cada 6 pacientes atendidos por DM 2 se trató de un nuevo
diagnóstico. En el resto de los casos, el paciente ya se encontraba diagnosticado.
En los casos de nuevo diagnóstico, 3 de cada 4 se realizaron en función de la glucemia basal,
1 de cada 3-4 por la sintomatología clínica asociada a la glucemia basal y en 1 de cada 6, por
detección de compliacciones de la DM 2, lo que quiere decir quer, en algunos casos se utilizó
más de un criterio diagnóstico. En 8 de cada 10 pacientes el nuevo diagnóstico no respondió a
una estrategia de cribado, sino a un planteamiento individual, y 3 de cada 10 pacientes recién
diagnosticados se derivaron al especialista, fundamentalmente al endocrinólogo.
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En los casos de pacientes con diagnóstico establecido, la gran mayoría de ellos (9 de cada 10)
se encontraban ya en tratamiento por el propio médico de familia, mientras que una pequeña
proporción (1 de cada 10) había sido remitido por el especialista, procediendo más de la mitad
de ellos del endocrinólogo.
Datos de la última consulta. Nuevo diagnóstico
En caso de derivación en nuevo diagnóstico ¿a qué especialista derivó?
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3.4 COMORBILIDAD
3.4.1 PRESENCIA DE OTROS FRCV
La distribución de la presencia de factores de riesgo cardiovascular en los pacientes atendidos
fue la siguiente:
Frecuencia Porcentaje (%)
No 28 7
Sí 372 93
Total 400 100
La distribución del tipo de factor de riesgo que presentaban estos pacientes, aparecen en la
siguiente tabla, en la que la dislipemia, obesidad y, sobre todo, HTA ocupan un lugar destacado:
Frecuencia Porcentaje (%)
Hipertensión arterial 318 85,5
Obesidad 237 63,7
Dislipemia 234 62,9
Sedentarismo 190 51,1
Tabaquismo 105 28,2
Enfermedad isquémica 53 14,2
Microalbuminuria 46 12,4
La distribución del número de factores de riesgo cardiovascular que presentaron los pacientes
atendidos aparecen en la siguiente tabla, en la que puede observarse que la práctica totalidad
presentaban más de un FRCV asociado (92,5%) y que tan solo 1 de cada 3-4 (27,4%)
presentaba menos de 3 FRCV asociados.
Número de FRCV Frecuencia Porcentaje (%) Porcentaje acumulado (%)
1 28 7,5 7,5
2 74 19,9 27,4
3 136 36,6 64,0
4 84 22,6 86,6
5 37 9,9 96,5
6 13 3,5 100
Total 372 100
3.4.2 PRESENCIA DE COMPLICACIONES A CAUSA DE LA DM 2
En la prácticamente la mitad (49,5%) de los pacientes atendidos se constató la presencia de
complicaciones debidas a la DM2:
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Frecuencia
Porcentaje (%)
No 202 50,5
Sí 198 49,5
Total 400 100
Entre los que presentaban compolicaciones, la distribución de las mismas fue la siguiente:
Frecuencia
Porcentaje (%)
Enfermedad cardiovascular 98 49,5
Retinopatía diabética 72 36,4
Neuropatía diabética 29 14,6
Nefropatía diabética 69 34,8
Pie diabético 25 12,6
La distribución del número de complicaciones de la DM2 que presentaron los pacientes
atendidos aparecen en la siguiente tabla, en la que se puede apreciar que en 4 de cada 10 casos
(41,4%) existían dos o más complicaciones.
Frecuencia
Porcentaje (%)
Porcentaje acumulado (%)
1 110 55,6 58,6
2 66 33,3 91,9
3 13 6,6 98,5
4 3 1,5 100
Total 198 100
3.4.2 PRESENCIA DE OTRAS ENFERMEDADES
La distribución de la presencia de otras enfermedades asociadas, diferentes de FRCV y
complicaciones de la propia DM 2, presentes en los pacientes atendidos aparece en la siguiente
tabla:
Frecuencia Porcentaje (%)
No 137 34,2
Sí 263 65,8
Total 400 100
La distribución del tipo de enfermedad asociada que presentaban estos pacientes fue la
siguiente:
ADIAM
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Frecuencia Porcentaje (%)
Artrosis 142 54,0
Ansiedad 73 27,8
Depresión 67 25,5
EPOC 58 22,1
Osteoporosis 58 22,1
Dispepsia 39 14,8
Asma bronquial 17 6,5
Úlcera péptica 17 6,5
Demencia 7 2,7
Tumor sólido 7 2,7
Tumor blando 4 1,5
Como se puede observar, las enfermedades reumáticas, quizás influido por la relativa alta edad
media de los pacientes, junto con los problemas de depresión/ansiedad, a veces derivados de la
propia situación originada por la enfermedad, fueron los más prevalentes.
La distribución del número de enfermedades asociadas que presentaron los pacientes atendidos
muestra que en 2 de cada 3 casos se trataba de un paciente pluripatológico, con 2 o más
enfermedades, aparte de la DM, sus complicaciones y otros FRCV.
Frecuencia Porcentaje (%) Porcentaje acumulado (%)
1 90 34,2 38,8
2 99 37,6 76,4
3 49 18,6 95,1
4 11 4,2 99,2
5 2 0,76 100
Total 263 100
RESUMEN DE COMORBILIDAD
El 93% de los pacientes atendidos por DM 2 presentaba otros FRCV asociados, especialmente
HTA, obesidad/sedentarismo y dislipemia; la mitad presentaba complicaciones de la propia
enfermedad, fundamentalmente ECV y el trípode retinopatía, nefropatía y neuropatía, y 1 de
cada 3 presntaba otras enfermedades concomitantes, especialmente enfermedades
reumatológicas y preblemas de salud mental. Por tanto, el paciente diabético debe ser
considerado como un paciente pluripatológico y consiguientemente polimedicado.
ADIAM
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0 50 100 150 200 250 300 350
Hipertensión arterial
Obesidad
Dislipemia
Sedentarismo
Tabaquismo
Enfermedad isquémica
Microalbuminuria
Otros FRCV presentes en el paciente con DM 2
Número de factores de riesgos cardiovascular qie presentaron los pacientes
ADIAM
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Complicaciones a causa de la DM 2?
Enfermedades concomitantes
ADIAM
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3.5 ACTITUD, COMPORTAMIENTO Y EVALUACIÓN ACERCA
DEL TRATAMIENTO
3.5.1 NUEVO DIAGNÓSTICO
3.5.1.1 En caso de nuevo diagnóstico ¿instauró de forma inmediata tratamiento
farmacológico?
En los casos de pacientes de nuevo diagnóstico, 1 de cada 3-4 (27,3%) de los médicos de
familia participantes en el estudio no instauró tratamiento farmacológico de forma más o menos
inmediata, mientras que la gran mayoría, sí lo hizo.
Frecuencia
Porcentaje (%)
No 18 27,3
Sí 48 72,7
Total 66 100
3.5.1.1.1 En caso negativo, por favor, ¿podría indicar qué tipo de medidas no
farmacológicas llevó a cabo?
Las recomendaciones sobtre el ejercicio físico regular y la dieta fueron el tipo de medidas
terapéuticas más frecuentemente utilizadas en los pacientes que no se instauró tratamiento
farmacológico de forma inmediata (9 de cada 10), aunque en general se utilizaron una
combinación de todas ellas.
Frecuencia Porcentaje (%)
¿Hizo recomendaciones sobre alimentación sana? 16 88,9
¿Hizo recomendaciones sobre ejercicio físico regular? 17 94,4
¿Hizo recomendaciones sobre prevención de hábitos tóxicos? 11 61,1
¿Hizo recomendaciones sobre promoción de hábitos saludables? 14 77,8
3.5.1.1.2 En caso afirmativo ¿qué tipo de tratamiento farmacológico realizó?
Prácticamente en casi la mitad de los pacientes de nuevo diagnóstico se realizó tratamiento
simple, y en la otra mitad, tratamiento combinado.
ADIAM
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Frecuencia Porcentaje (%)
Simple 23 47,9
Combinado 25 52,1
Total 48 100
3.5.1.1.2 (a) En caso de tratamiento simple, ¿recuerda qué tratamiento instauró?
La metformina fue el tratamiento esdtablecido en 9 de cada 10 casos de nuevo diagnóstico en
los que se inició tratamiento farmacológico.
Frecuencia
Porcentaje (%)
Insulinas 1 4,3
Metformina 20 87,0
iDPP4 2 8,7
Total 23 100
3.5.1.1.2 (b) En caso de tratamiento combinado, ¿recuerda qué tratamiento
instauró?
La combinación de metformina e iDPP4 resultó el tratamiento asociado establecido en la mayoría
de los pacientes (8-9 de cada 10) de nuevo diagnóstico en los que se inició tratamiento
farmacológico.
Frecuencia
Porcentaje (%)
Metformina y sulfonilureas 1 4,0
Metformina e iDPP4 21 84,0
Triple terapia oral 1 4,0
Doble terapia oral más insulina 2 8,0
Total 25 100
3.5.2 DIAGNÓSTICO YA ESTABLECIDO
3.5.2.1 En caso de tratarse de un diagnóstico ya establecido, ¿el paciente
estaba bajo tratamiento farmacológico?
En los pacientes con diagnóstico ya establecido, en 9 de cada 10 casos existía ya tratamiento
farmacológico previo, como aparece en la siguiente tabla:
Frecuencia
Porcentaje (%)
Porcentaje válido (%)
No 25 7,5 7,7
ADIAM
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Sí 300 89,8 92,3
Total 325 97,3 100
Desconocido 9 2,7
334 100
3.5.2.1.1 En caso negativo, ¿podría indicar qué tipo de medidas no
farmacológicas estaba realizando el paciente?
La distribución del tipo de medidas no farmacológicas que se llevó a cabo en los paceintes de
diagnóstico ya establecido y en los que no instauró de forma inmediata tratamiento
farmacológico aparece en la siguiente tabla. Se ha de tener en cuenta que en la mayotría de los
casos se plantearon una combinación de las distintas medidas.
Frecuencia
Porcentaje (%)
¿Hizo recomendaciones sobre alimentación sana? 16 64
¿Hizo recomendaciones sobre ejercicio físico regular? 17 68
¿Hizo recomendaciones sobre prevención de hábitos tóxicos? 16 64
¿Hizo recomendaciones sobre promoción de hábitos saludables? 16 64
3.5.2.1.2 En caso afirmativo ¿puede señalar qué tipo de tratamiento estaba
llevando a cabo el paciente
En 2 de cada 3 casos en los que sel paciente estaba ya con tratamiento farmnacológico se
trataba de un tratamiento combinado.
Frecuencia
Porcentaje (%)
Porcentaje válido (%)
Simple 102 34,0 34,2
Combinado 196 65,3 65,8
Total 298 99,3 100
En blanco 2 0,67
300 100
3.5.2.1.2 (a) En caso de tratamiento simple, ¿recuerda cuál era el tratamiento?
La distribución de los farmacos utilizados en los pacientes en los que estaba instaurado
tratamiento farmacológico simple aparece en la siguiente tabla, en la que se observa una
utilización mayoritaria de metformina como monofármaco (2 de cada 3 casos).
Frecuencia
Porcentaje (%)
Insulinas 10 9,8
Metformina 69 67,6
Sulfonilurea 10 9,8
Glinidas 1 1,0
ADIAM
Página 61 de 89
iDPP4 12 11,8
Total 102 100
3.5.2.1.2 (b) En caso de tratamiento combinado, ¿recuerda cuál era el
tratamiento?
La asociación metformina + iDPP4 fue, con mucho, el tratamiento combinado más establecido en
los pacientes (6 de cada 10 casos), detectándose la triple terapia (completamente oral o doble
terapia oral + insulina) en 1 de cada 5 casos.
Frecuencia Porcentaje (%)
Metformina más insulina 20 10,2
Metformina más sulfonilureas 11 5,61
Metformina más glitazonas 6 3,06
Metformina más iDPP4 119 60,7
Triple terapia oral 10 5,10
Doble terapia oral más insulina 30 15,3
Total 196 100
3.5.2.2 ¿Realizó Vd. algún cambio en el tratamiento farmacológico que ya
tenía el paciente?
En casi la mitad de los casos (43,3%), el médico de familia realizó algún cambio de terapia
farmacológica en relación al tratamiento que ya tenía establecido el paciente.
Frecuencia
Porcentaje (%)
No 170 56,7
Sí 130 43,3
Total 300 100
3.5.3 OTROS TRATAMIENTOS (NUEVO DIAGNÓSTICO O
DIAGNÓSTICO YA ESTABLECIDO)
3.5.3.1 Tanto si se trataba de un caso de nuevo diagnóstico o de diagnóstico
establecido, ¿realizó Vd. o recuerda si el paciente estaba ya bajo tratamiento
farmacológico (distinto al tratamiento antidiabético) frente a otros FRCV
asociados, en caso de presentarlos?
3 de cada 4 pacientes (73,7%) presentaba tratamiento farmacológico específico frente a otros
FRCV asociados.
ADIAM
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Frecuencia Porcentaje (%) Porcentaje válido (%)
No 96 25,8 26,3 Sí 269 72,3 73,7 Total 365 98,1 100 Perdidos 7 1,88
Total 372 100
3.5.3.2 Tanto si se trataba de un caso de nuevo diagnóstico o de diagnóstico
establecido, ¿realizó Vd. o recuerda si el paciente estaba con tratamiento
farmacológico (distinto al tratamiento antidiabético) frente a las mismas, en el
caso de presentar complicaciones de la DM 2?
Como recoge la tabla, 2 de cada 3 pacientes presentaba otros tratamientos, distintos al
tratamiento antidiabético, frente a las complicaciones de la enfermedad.
Frecuencia Porcentaje (%) Porcentaje válido (%)
No 67 33,8 34,5
Sí 127 64,1 65,5
Total 194 98,0 100
Perdidos 4 2,02 Total 198 100
3.5.3.3 Tanto si se trataba de un caso de nuevo diagnóstico o de diagnóstico
establecido, ¿realizó Vd. o recuerda si el paciente estaba ya bajo tratamiento
farmacológico (distinto al tratamiento antidiabético) frente a dichas enfermedades,
en el caso de presentar enfermedades asociadas (comorbilidad)?
En 7 de cada 10 casos, los pacientes presentaban ya tratamiento específico frente a otras
enfermedades concomitantes.
Frecuencia Porcentaje (%) Porcentaje válido (%)
No 76 28,9 29,6
Sí 181 68,8 70,4
Total 257 97,7 100
Perdidos 6 2,3
263 100
ADIAM
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3.5.3.4 En caso de tratarse de un paciente polimedicado, ¿cuántos fármacos está
tomando actualmente, incluyendo el tratamiento para la DM 2?
La distribución del número de fármacos que consumen los pacientes atendidos en la última
consulta, sean o no de nuevo diagnóstico aparece en la siguiente tabla, en la que puede
observarse como solo 1 de cada 3-4 pacientes (27,1%) toma 3 o menos fármacos y, por el
contrario, como 1 de cada 3 (36,3%) toma 6 o más fármacos. Por tanto, en general, puede
decirse que el paciente diabético se trata de una persona polimedicada debido tanto a la propia
enfermedad como a sus complicaciones y a otros FRCV asociados y a otras enfermedades
concomitantes que se pueden presentar al tratarse de un paciente generalmente de edad
avanzada.
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido (%) Porcentaje acumulado (%)
0 1 0,25 0,26 0,26
1 12 3 3,16 3,42
2 31 7,75 8,16 11,6
3 59 14,75 15,5 27,1
4 67 16,75 17,6 44,7
5 72 18 18,9 63,7
6 39 9,75 10,3 73,9
7 40 10 10,5 84,5
8 32 8 8,42 92,9
9 7 1,75 1,84 94,7
10 10 2,5 2,63 97,4
>10 10 2,5 2,63 100
Total 380 95 100
Perdidos 20 5
Total 400 100
RESUMEN ACERCA DEL TRATAMIENTO
En prácticamente 3 de cada 4 casos de nuevo diagnóstico se instauró tratamiento
farmacológico, el cual se trató en la mitad de ellos de tipo simple, mientras que en la otra mitad
fue de carácter combinado. La metformina resultó el tratamiento simple establecido en la
mayoría de los casos (9 de cada 10), mientras que la asociación metformina + iDDP4 fue el
tratamiento combinado más ampliamente instaurado en los casos de asociación (8-9 de cada
10).
ADIAM
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En los casos de diagnóstico ya establecido, existía tratamiento farmacológico instaurado en 9
de cada 10 casos, tratándose en 1 de cada 3 de terapia simple y en 2 de cada 3, de terapia
combinada. La metformina era el tratamiento simple establecido en más del 67% de los casos,
seguido de los iDDP4 con casi el 12% y las sulfonilureas con casi el 10%; asimismo, en 1 de
cada 10 casos se había hecho necesario el tratamiento con insulinas. En los casos de
tratamiento combinado, la asociación más utilizada era metformina + iDDP4 (casi 61%), aunque
la necesidad de triple terapia se hizo evidente en 1 de cada 5 casos, bien en forma de triple
terapia oral (5,1%) o de doble terapia oral + insuñlina (15,3%). En casi la mitad de los casos, el
médico de familia (43,3%) realizó algún cambio en el tratamiento, tanto si se trataba de un
tratamiento simple como combinado.
En los pacientes de nuevo diagnóstivo parece existir una mayos intensificación en las
recomendaciones del ejercicio físico y de las medidas relacionadas con una alimentación sana
que en los pacientes con diagnóstico ya establecido.
El paciente con DM 2 se encuentra habitualmente bajo otros tratamientos, aparte del
antidiabético específico. Así, 3 de cada 4 (73,7%) está utilizando fármacos frente a otros FRCV,
2 de cada 3 (65,5%) utiliza otros medicamentos distintos dirigidos a las complicaciones de la DM
2. Por otra parte, 7 de cada 10 emplean medicamentos para el tratamiento de otras patologías
concomitantes. Por tanto, de acuerdo con los resultados del estudio, cuando se habla de
paciente diabético ha de tenerse en cuenta que, en general, se trata de un paciente
pluripatológico y ampliamente polimedicado más de la mitad de los pacientes toma 5 o más
fármacos y 1 de cada 4, toma 7 o más fármacos), por lo que es necesario prestar atención tanto
a los secundarismos como a las posibles interacciones farmacológicas.
ADIAM
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En caso de nuevo diagnóstico ¿instauró de forma inmediata tratamiento farmacológico?
Nuevo Diagnóstico: Tratamiento Simple
ADIAM
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Nuevo Diagnóstico: Tratamiento Combinado
ADIAM
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Diagnóstico establecido: Tratamiento Simple
Diagnóstico Establecido: Tratamiento Combinado
ADIAM
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¿Realizó Vd. algún cambio en el tratamiento farmacológico que ya tenía el paciente?
3.6 CRITERIOS GENERALES EN EL MANEJO Y SEGUIMIENTO
DE LA DM 2
3.6.1 EVALUCIÓN DE LA TASA DE INCUMPLIMIENTO
3.6.1.1 En su experiencia, ¿cuál es el porcentaje (%) de incumplimiento terapéutico
en el tratamiento de la DM 2 por parte del paciente?
De acuerdo con la opinión de la mayoría de los médicos participantes (6 de cada 10), el
porcentaje de incumplimiento terapéutico en el tratamiento de la DM 2 es del 20% o más, para 1
de cada 3 se sitúa entre el 21 y el 30%, mientras que para casi uno 1 de cada 4 médicos
participantes la tasa de incumplimiento se eleva a más del 30%.
Frecuencia Porcentaje (%)
0-10 56 14,0
11-20 106 26,5
21-30 127 31,8
31-40 49 12,3
41-50 25 6,3
51-60 19 4,8
61-70 13 3,3
>71 5 1,3
Total 400 100
ADIAM
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3.6.2 EVALUACIÓN DE LA INERCIA TERAPÉUTICA
3.6.2.1 En su experiencia, ¿en qué medida (%) considera que existe inercia
terapéutica?
Prácticamente un tercio de los médicos participantes consideran que la tasa de inercia clínica,
entendida como “rutina terapéutica” o falta de modificación del tratamiento a pesar de que el
paciente no está bien controlado, se sitúa por debajo del 20%, mientras que para más de otro
tercio (39,3%) se sitúa entre el 21% y el 40% y, finalmente, una cuarta parte (24%), se eleva por
encima del 40%.
Frecuencia Porcentaje (%)
0-10 58 14,5
11-20 89 22,3
21-30 87 21,8
31-40 70 17,5
41-50 46 11,5
51-60 34 8,5
61-70 15 3,8
>71 1 0,2
Total 400 100
3.6.3 EVALUACIÓN DE EFECTOS SECUNDARIOS ADVERSOS
3.6.3.1 En su experiencia, ¿en qué medida influye la presentación de efectos
secundarios para realizar un cambio de tratamiento?
Para 8 de cada 10 médicos participantes los efectos o reacciones secundarias adversas a
medicamentos (RAM) pueden influir bastante/mucho en la realización de un cambio de
tratamiento.
Frecuencia Porcentaje (%)
Poco 19 4,8
Regular 56 14,0
Bastante 238 59,5
Mucho 87 21,8
Total 400 100
ADIAM
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3.6.4 EVALUACIÓN DE LA INFLUENCIA DE INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS (IM) EN EL TRATAMIENTO
3.6.4.1 En su experiencia, ¿en qué medida se tienen en cuenta las
interacciones medicamentosas a la hora del tratamiento y seguimiento del
paciente con DM 2?
Para 2 de cada 3 médicos participantes las interacciones medicamentosas pueden influir
bastante/mucho en el tratamiento, seguimiento y control del paciente con DM 2, pudiendo ser en
determinados casos motivo de cambio o interrupción del tratamiento.
Frecuencia Porcentaje (%)
Nada 2 0,5 Poco 49 12,2
Regular 82 20,5
Bastante 203 50,8
Mucho 64 16,0
Total 400 100
3.6.5. EVALUACIÓN DEL COSTE DEL TRATAMIENTO
3.6.5.1 En su experiencia, ¿en qué medida se suele tener en cuenta el coste del
tratamiento?
El coste del tratamiento influye bastante/mucho para 1 de cada 3 médicos participantes, mientras
que 4 de cada 10 considera que lo tiene en cuenta solo de manera regular y 1 de cada 4-5 no lo
considera o lo tiene poco en cuenta.
Frecuencia Porcentaje (%)
Nada 15 3,8
Poco 83 20,8
Regular 166 41,5
Bastante 108 27,0
Mucho 28 7,0
Total 400 100
ADIAM
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3.6.5.1.1 Para cualquiera de las preguntas anteriores, salvo la contestación Nada,
¿cuál de los siguientes parámetros se suele considerar?
La mayoría de los médicos participantes (3 de cada 4) consideran el coste/efectividad, siendo la
consideración de este parámetro muy superior a la del precio simplemente o la del cote
tratamiento/día.
Frecuencia
Porcentaje (%)
Precio 42 10,5
Coste tratamiento / día 64 16,0
Coste / efectividad 294 73,5
Total 400 100
3.6.6. CONTROL DE VISITAS
3.6.6.1 En su experiencia, ¿cuántas visitas/control de media suele establecer al
año con sus pacientes con DM 2?
Casi la mitad de los médicos (46,3%) participantes establecen 10 o menos visitas al año,
mientras que casi un tercio (31,0%) suele establecer 11-20% y 1 de cada 6-7,entre 21 y 40%.
Únicamente un 8% establece más de 40 visitas.
Frecuencia Porcentaje (%)
0-10 185 46,3
11-20 124 31,0
21-30 43 10,8
31-40 17 4,3
41-50 3 0,8
51-60 13 3,3
61-70 9 2,3
>71 6 1,5
Total 400 100
RESUMEN DE MANEJO Y SEGUIMIENTO
La mayoría de los médicos participantes considersan una amplia tasa de incumplimiento
terapéutico en cualquiera de sus formas: abandono, vacaciones terapéuticas, interrupción
temporal del tratamiento, por parte de los pacientes, considerándose por parte de casi el 60%
que el incumplimiento puede llegar a ser superior al 20%; de ellos, prácticamente la mitad
considera que el porcentaje de incumplimiento asciende a más del 30%.
ADIAM
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Los médicos de familia consideran asimismo que en el colectivo se produce una alta tasa de
inercia terapéutica, situándose para 1 de cada 2 médicos en la banda 21-50%.
En relación a las RAM y las IM, los médicos participantes consideran que sí tienen
bastante/mucha influencia en el tratamiento y la posible modificación del mismo: así opinan 4 de
cada 5 médicos acerca de RAM y 2 de cada 3 sobre IM.
Al menos, 1 de cada 3 médicos tiene en cuenta bastante/mucho el coste del tratamiento, siendo
valorado éste mayoritariamente como coste/efectividad (3 de cada 4 médicos)
0-1014,0%
11-2026,5%
21-3031,8%
31-4012,3%
41-506,3%
51-604,8%
61-703,3%
>711,3%
Porcentaje (%) de incumplimiento terapéutico
ADIAM
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0-1014,5%
11-2022,3%
21-3021,8%
31-4017,5%
41-5011,5%
51-608,5%
61-703,8%
>710,3%
Medida de inercia terapéutica (falta de modificación del tratamiento, a pesar de que el paciente no está bien controlado)
¿En qué medida influye la presentación de efectos secundarios para realizar un cambio de tratamiento?
ADIAM
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¿En qué medida se suele tener en cuenta el coste del tratamiento?
0-1046,3%
11-2031,0%
21-3010,8%
31-404,3%
41-500,8%
51-603,3%
61-702,3%
>711,5%
visitas/control de media al año
ADIAM
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3.7 EVALUACIÓN
3.7.1 EVALUACIÓN DE HERRAMIENTAS DE AYUDA A LA TOMA DE
DECISIONES CLÍNICAS Y TERAPÉUTICAS
3.7.1.1 Guías de Práctica Clínica (GPC)
3.7.1.1.1 ¿Podría evaluar, teniendo en cuenta la ayuda que proporcionan para el
diagnóstico y el tratamiento del paciente con DM 2, las Guías de Práctica Clínica?
La distribución de la valoración de la ayuda que proporcionan para el diagnóstico y el tratamiento
del paciente con DM 2, las Guías de Práctica Clínica (GPC) aparecen en la siguiente tabla, en el
que el valor 1 representa la menor importancia y el valor 5, la mayor importancia. Prácticamente
la mitad de los médicos participantes otorgan a las GPC la mayor importancia y 3 de cada 4 la
consideran de gran ayuda (valoración 4 o 5, es decir, mucho/bastante)
Frecuencia Porcentaje (%) Porcentaje válido (%)
1 17 4,25 4,7
2 19 4,75 5,25
3 61 15,3 16,9
4 96 24 26,5
5 169 42,3 46,7
Total 362 90,5 100
Perdidos 38 9,5
Total 400 100
3.7.1.2 Documentos de Consenso y similares
3.7.1.2.1 ¿Podría evaluar, teniendo en cuenta la ayuda que proporcionan para el
diagnóstico y el tratamiento del paciente con DM 2, los consensos y documentos
de las Sociedades Científicas
La distribución de la valoración de la ayuda que proporcionan para el diagnóstico y el tratamiento
del paciente con DM 2, los consensos y docuementos de las Sociedades Científicas aparecen en
la siguiente tabla, siguiendo el mismo criterio que en la anterior (1: menor importancia y 5: mayor
importancia). En este caso, el porcentaje de médicos que consideran este tipo de documentos de
la “mayor importancia” disminuye a 1 de cada 3, mientras que los que le dan gran importancia
(valoración 4 o 5) pasa a 2 de cada 3.
ADIAM
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Frecuencia Porcentaje (%) Porcentaje válido (%)
1 15 3,75 4,3
2 26 6,5 7,45
3 71 17,8 20,3
4 126 31,5 36,1
5 111 27,8 31,8
Total 349 87,3 100
Perdidos 51 12,8
Total 400 100
3.7.1.3 Protocolos de Actuación (Áreas de Salud)
3.7.1.3.1 ¿Podría evaluar, teniendo en cuenta la ayuda que proporcionan para el
diagnóstico y el tratamiento del paciente con DM 2, los Protocolos de Actuación de las
Áreas de Salud
Solo 1 de cada 7 médicos participantes dan la mayor importancia a los protocolos de actuación
elaborados por el área de salud, mientras que menos de la mitad (43,5%) le otorgan una gran
importancia (valoración de 4 o 5), tal y como puede observarse en la tabla siguiente.
Frecuencia Porcentaje (%) Porcentaje válido (%)
0 2 0,50 0,58
1 37 9,25 10,7
2 58 14,5 16,7
3 99 24,8 28,5
4 101 25,3 29,1
5 50 12,5 14,4
Total 347 86,8 100
Perdidos 53 13,3
Total 400 100
3.7.1.4 Protocolos de Actuación (Grupos de Trabajo independientes)
3.7.1.4.1 ¿Podría evaluar, teniendo en cuenta la ayuda que proporcionan para el
diagnóstico y el tratamiento del paciente con DM 2, los Protocolos de actuación
independientes (Grupos de Trabajo)
Únicamente el 6% de los médicos participantes consideran de la mayor importancia los
protocolos de actuación realizados por grupos de trabajo independientes y tan solo 1 de cada 3
los consideran de gran importancia (valoración 4 o 5); también 1 de cada 3 le confieren una
importancia regular y el tercio restante, poca o nula importancia.
ADIAM
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Frecuencia Porcentaje (%) Porcentaje válido (%)
0 1 0,25 0,3
1 30 7,5 9,3
2 67 16,8 20,9
3 111 27,8 34,6
4 93 23,3 29,0
5 19 4,75 5,9
Total 321 80,3 100
Perdidos 79 19,8
Total 400 100
3.7.1.5 Recomendación del especialista
3.7.1.5.1 ¿Podría evaluar, teniendo en cuenta la ayuda que proporcionan para el
diagnóstico y el tratamiento del paciente con DM 2, las recomendaciones del
especialista
1 de cada 5 médicos de atención primaria consideran de la mayor importancia la recomendación
del especialista y presumiblemente la tienen en cuenta, mientras que 3 de cada 5 parecen darle
gran importancia, apreciándola en buena medida, tal y como recoge la tabla.
Frecuencia Porcentaje (%) Porcentaje válido (%)
1 15 3,75 4,35
2 39 9,75 11,3
3 92 23 26,7
4 133 33,3 38,6
5 66 16,5 19,1
Total 345 86,3 100
Perdidos 55 13,8
Total 400 100
3.7.1.6 Recomendación del farmacéutico de área
3.7.1.6.1 ¿Podría evaluar, teniendo en cuenta la ayuda que proporcionan para el
diagnóstico y el tratamiento del paciente con DM 2, las recomendaciones del
farmacéutico de área
La valoración de las recomendaciones del farmacéutico de área parece ser mínima para la gran
mayoría de los médicos participantes, ya que menos de un 3% le dan la mayor importancia y
solo 1 de cada 10 le otroga gran importancia. En cambio, 3 de cada 4 le confieren poca o nula
importancia.
ADIAM
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Frecuencia Porcentaje (%) Porcentaje válido (%)
0 12 3 3,93
1 138 34,5 45,2
2 67 16,8 22,0
3 56 14 18,4
4 24 6 7,87
5 8 2 2,62
Total 305 76,3 100
Perdidos 95 23,8
Total 400 100
3.7.1.7 Artículos originales en revistas científicas
3.7.1.7.1 ¿Podría evaluar, teniendo en cuenta la ayuda que proporcionan para el
diagnóstico y el tratamiento del paciente con DM 2, los artículos originales en revistas
científicas
1 de cada 9 médicos participantes valoran muy positivamente, dándole la mayor importancia, a
los artículos originales en revistas científicas, mientras que aproximadamente 1 de cada 3 lo
valoran muy positivamente, dándole una gran importancia (valoración 4 o 5).
Frecuencia Porcentaje (%) Porcentaje válido (%)
0 3 0,8 0,9
1 26 6,5 8,1
2 64 16,0 19,9
3 113 28,3 35,1
4 81 20,2 25,1
5 35 8,7 10,9
Total 322 80,5 100
Perdidos 78 19,5
Total 400 100
3.7.1.8 Artículos de revisión en revistas científicas
3.7.1.8.1 ¿Podría evaluar, teniendo en cuenta la ayuda que proporcionan para el
diagnóstico y el tratamiento del paciente con DM 2, los artículos de revisión en revistas
científicas
La distribución de la valoración de la ayuda que proporcionan para el diagnóstico y el tratamiento
del paciente con DM 2, los artículos de revisión en revistas científicas aparecen en la
siguiente tabla: 1 (menor importancia) al 5 (mayor importancia). En ella puede observarse que
los resultados son ligeramente superiores a los de la pregunta anterior sobre artículos de
revisión, dado que casi la mitad (44,8%) le confieren gran importancia (valoración 4 o 5).
ADIAM
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Frecuencia Porcentaje (%) Porcentaje válido (%)
0 2 0,5 0,6
1 25 6,3 7,8
2 51 12,8 15,9
3 99 24,8 30,9
4 106 26,5 33,2
5 37 9,1 11,6
Total 320 80 100
Perdidos 80 20
Total 400 100
3.1.7.9 Comunicaciones a Congresos
3.1.7.9.1 ¿Podría evaluar, teniendo en cuenta la ayuda que proporcionan para el
diagnóstico y el tratamiento del paciente con DM 2, las comunicaciones a congresos
Únicamente 1 de cada 20 médicos participantes otorgan la máxima puntuación a las
comunicaciones a congresos científicos y 1 de cada 4 lo consideran de gran importancia
(valoración 4 o 5). En cambio, para 4 de cada 10 tienen poca o nula importancia.
Frecuencia Porcentaje (%) Porcentaje válido (%)
0 3 0,7 0,9
1 53 13,3 16,5
2 76 19,0 23,7
3 106 26,5 33,0
4 67 16,8 20,9
5 16 4,0 5.0
Total 321 80,3 100
Perdidos 79 19,7
Total 400 100
3.7.1.10 Libros
3.7.1.10.1 ¿Podría evaluar, teniendo en cuenta la ayuda que proporcionan para el
diagnóstico y el tratamiento del paciente con DM 2, los libros (formato papel o
multimedia)
La distribución de la valoración de la ayuda que proporcionan para el diagnóstico y el tratamiento
del paciente con DM 2, los libros (formato papel o multimedia) aparecen en la siguiente
tabla:1 (menos importancia) al 5 (más importancia), en la que puede observarse que 1 de cada 9
médicos participantes le otrogan la máxima valoración y más del 40% entienden que tienen una
gran importancia.
ADIAM
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Frecuencia Porcentaje (%) Porcentaje válido (%)
0 1 0,3 0,3
1 30 7,5 9,12
2 61 15,3 18,5
3 104 26,0 31,6
4 96 24,0 29,2
5 37 9, 2 11,3
Total 329 82,3 100
Perdidos 71 17,8
Total 400 100
3.7.2 EVALUACIÓN DEL GRADO DE SATISFACCIÓN DE LOS PACIENTES
CON SU CALIDAD DE VIDA
3.7.2.1 En relción a los antidiabéticos orales (ADO)
3.7.2.1.1 En su opinión, ¿cuál cree que es el grado de satisfacción de los pacientes
diabéticos con su calidad de vida en relación a antidiabéticos orales (ADO).
La distribución de la valoración del grado de satisfacción de los pacientes diabéticos con su
calidad de vida en relación a antidiabéticos orales (ADO) aparecen en la siguiente tabla: 1
(menos elevado) al 5 (más elevado), en la que podemos observar que, en opinión de la mayoría
de los médicos (8-9 de cada 10), los pacientes bajo tratamiento con ADO muestran una alta
satisfacción con su calidad de vida (valoración 4 o 5).
Frecuencia Porcentaje (%) Porcentaje válido (%)
1 15 3,7 3,9
2 3 0,8 0,8
3 41 10,3 10,8
4 152 38,0 40,0
5 169 42,2 44,5
Total 380 95,0 100
Perdidos 20 5,0
Total 400 100
ADIAM
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3.7.2.2 En relación a las insulinas
3.7.2.2.1 En su opinión, ¿cuál cree que es el grado de satisfacción de los pacientes
diabéticos con su calidad de vida en relación a Insulinas.
La distribución de la valoración del grado de satisfacción de los pacientes diabéticos con su
calidad de vida en relación a Insulinas es bastante menor que con los ADO, como puede
observarse en la siguiente tabla, que muestra cómo solo 1 de cada 4-5 médicos participantes
piensa que el paciente bajo tratamiento insulínico tiene una alta satisfacción (valoración 4 o 5)
con su calidad de vida; en cambio, casi la mitad piensan que la calidad de vida es regular y 1/3
que es bastante baja (valoración 0 o 1).
Frecuencia
Porcentaje (%)
Porcentaje válido (%)
1 44 11,0 11,6
2 85 21,3 22,4
3 164 41,0 43,2
4 72 18,0 18,9
5 15 3,7 3,9
Total 380 95,0 100
Perdidos 20 5,0
Total 400 100
3.7.2.3 En relación a la combinación ADO + insulinas
3.7.2.3.1. En su opinión, ¿cuál cree que es el grado de satisfacción de los pacientes
diabéticos con su calidad de vida en relación a tratamientos combinados (ADO +
insulinas).
En este caso, los resultados se sitúan en un nivel intermedio entre los anteriores: para 4 de cada
10 médicos participantes (37,9%), los pacientes bajo tratamiento combinado de ADO + insulinas
tienen una alta satisfacción con su calidad de vida.
Frecuencia
Porcentaje (%)
Porcentaje válido (%)
1 20 5,0 5,3
2 84 21,0 22,1
3 132 33,0 34,7
4 108 27,0 28,4
5 36 9,0 9,5
Total 380 95,0 100
Perdidos 20 5,0
Total 400 100
ADIAM
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RESUMEN DE EVALUACIÓN
Las guías de práctica clínica (GPC), los documentos de consenso (DC), las recomendaciones de
los especialistas son las herramientas de ayuda a la toma de decisiones más valoradas por parte
de los médicos de atención primaria. En el primer caso, prácticamente la mitad de los médicos
participantes dan a las GPC la máxima importancia y 3 de cada 4 las consideran de gran ayuda;
en el caso de los DC, 1 de cada 3 médicos los consideran de la mayor importancia y 2 de cada 3
ven en ellos una gran utilidad; en relación a las recomendaciones de los especialistas,
prácticamente 1 de cada 5 las estiman en su mayor importancia, mientras que 6 de cada 10 les
confieren una gran importancia. El resto de herramientas analizadas quedan muy alejadas, si
bien conviene destacar el mayor aprecio por los protocolos de actuación de las propias áreas de
salud que por los realizados por grupos de trabajo independientes. Asimismo llama la atención el
escaso aprecio por las recomendaciones del farmacéutico de área. Los artículos en revistas
parecen preferirse a las comunicaciones en congresos, mientras que los libros parecen
apreciarse, pero no se les confiere un valor determinante.
En cuanto a la evaluación que realizan los médicos participantes en relación al grado de
satisfacción de los pacientes bajo tratamiento antidiabético con su calidad de vida, existe una
consideración mucho mayor por los ADO que por los tratamientosd insulínicos, ocupando los
tratamientos combinados una posición intermedia.
En su opinión, ¿cuál cree que es el grado de satisfacción de los pacientes diabéticos con su calidad de vida en relación a Antidiabéticos Orales (ADO): 1 (menor) a 5 (mayor)?
ADIAM
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4. CONCLUSIONES
La DM 2 es actualmente una de las enfermedades más relevantes en la
medicina asistencial, tanto a nivel de la atención primaria como de la
especializada. Se trata de la forma más frecuente de DM (más del 90%) y se
caracteriza por la presencia de hiperglucemia crónica, incluso en ausencia de
síntomas. La DM 2 conlleva el desarrollo de lesiones en múltiples órganos y
tejidos, especialmente en la retina, riñones y nervios periféricos, y asismismo
es un importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, tanto por sí
misma como por su asociación con otros FRCV, como la obesidad, la HTA y la
dislipemia.
En la actualidad no existe cura para la DM 2, por lo que el objetivo del
tratamiento consiste en mejorar la calidad de vida de los pacientes que la
sufren y evitar la aparición de complicaciones, lo cual se trata de conseguir
mediante un tratamiento individualizado que implica la observación de dietas
planificadas, la realización de actividades físicas, el control del peso, la
administración de fármacos cuando las medidas no farmacológicas son
insuficientes, el seguimiento y el control periódico del paciente.
La DM 2 ha adqurido en las últimas décadas carácter casi epidémico en todo el
mundo, con un importante aumento de la prevalencia y la incidencia, lo que ha
llevado consigo un importante incremento de las consultas de los pacientes en
la atención primaria de salud, al tiermpo que se han producido importantes
avances en el tratamiento, con la aparición de nuevas familias de antidiabéticos
orales, nuevas formas de producción y administración de insulinas y nuevos
medicamentos no insulínicos de administración parenteral.
Ante este panorama resulta comprensible que se hayan planteado nuevas
estrategias en el abordaje y manejo del paciente con DM 2, habiéndose
desarrollado interesantes Guías de Práctica Clínica y Documentos de
Consenso por parte de las principales sociedades científicas, como los de la
Asociación Americana de Diabetes (ADA), Sociedad Europea para el Estudio
ADIAM
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de la Diabetes (EASD) y Sociedad Española de Diabetes (SED), en las que se
pone de manifiesto la necesidad de la individualización del tratamiento, la
intensificación de los esfuerzos para potenciar los estilos de vida saludables y
un cambio de paradigma en el planteamiento del tratamiento farmacológico,
con planteamiento más estrictos, especialmente para disminuir las
complicaciones microvasculares.
Por otra parte, se ha tratado de tener aproximaciones más realistas a la
realidad de la prevalencia de la DM 2, que permitan tomar decisiones eficientes
tanto sobre los recursos humanos y económicos derivados de la atención al
paciente con DM 2. En España, la Estrategia Nacional sobre la Diabetes
impulsó la realización del estudio [email protected], el cual puso de manifiesto una
mayor prevalencia que la de los datos de referencia anteriores (sobre todo la
Encuesta Nacional de Salud), sacando a la luz una alta proporción de casos
desconocidos (prácticamente 1/3 parte del total).
Sin embargo, se echaba en falta en el mometo actualun estudio crítico de
situación del “día a día” de la atención a los pacientes con DM 2 por parte de
los médicos de familia en las consultas de APS. El Estudio ADIAM constituye
una gran oportunidad para determinar la dimensión del incremento de la DM 2,
así como detectar áreas de mejora en la prevención, tratamiento y control de
los pacientes. Se trata de un estudio descriptivo, transversal, basado en la
opinión, actitud y comportamiento del médico de APS ante el paciente con DM
2, tomando como referencia la última consulta.
En el estudio ADIAM han participado 420 médicos de familia, distribuidos
proporcioanalmente a su universo en las diferentes CCAA. Partiendo de un
grado de confianza del 95,5%, se plantea un erro muestral del 4,9% y un grado
de dispersión de p = q = 50. El estudio tiene significación estadística a nivel
nacional y proporcionalidad y representatividad en las CCAA, pero no
significación estadística para alguna de ellas.
ADIAM
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De acuerdo con los resultados del estudio, cada médico de familia atiende una
media de 37 pacientes al día, de los cuales 25-26 lo son por un problema
clínico. La prevalencia de la DM 2 en las consultas de APS es de alrededor del
17%, ya que se ha puesto de manifiesto que cada médico atiende diariamente
como media 6 pacientes con DM 2 al día (16,9% del total de pacientes
atendidos y 24,7% de los pacientes atendidos por un problema clínico). Es
decir, uno de cada seis pacientes que el médico de familia atiende cada día
presenta un problema de diabetes. La diferencia entre la prevalencia general
señalada por el Estudio [email protected] (13,8%) de la población mayor de 18 años y
la prevalencia en las consultas de APS mostrada por el estudio se justifica por
el carácter crónico de la enfermedad y la necesidad de controles periódicos del
paciente por parte de su médico de cabecera.
Los resultados del estudio muestran una proporción similar entre hombres y
mujeres, con un ligero incremento en el sexo masculino, en relación con los
datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS, 2009), con una proporción
mayoritaria en el segmento de edad a partir de los 55 años, estando 1 de cada
10 pacientes en situación de dependencia. El estudio confirma lo apuntado en
un buen número de estudios de la última década que ponen de manifiesto la no
dependencia de la DM 2 del sexo y de su aumento con la edad en uno y otro
sexo.
De los pacientes de DM 2 atendidos por el médico, solamente 1 de cada 6
resultó ser un nevo diagnóstico, aunque en 8 de cada 10 casos no se debió a
una estrategia de cribado, sino a un planteamiento individual. Aunque se utilizó
más de un criterio diagnóstico, el mayoritario fue la determinación de la
glucemia basal. 3 decada 10 pacientes recién diagnosticados se derivaron a la
atención especializada, fundamentalmente el endocrinólogo, y los demás
continuaron bajo la atención del médico de familia.
ADIAM
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En los casos de pacientes con diagnóstico establecido, solo 1 de cada 10 había
sido remitido directamente por el especialista, especialmente el endocrinólogo,
mientras que el resto se encontraba ya bajo tratamiento por parte del médico
de familia.
Según la opinión de los médicos participantes, el paciente con DM 2 es un
paciente crónico pluripatológico. La inmensa mayoría presentaba otros FRCV,
sobre todo HTA, obesidad/sedentarismo y dislipemia, en línea con lo mostrado
por otros estudios epidemiológicos. Por otra parte, en opinión de los médicos la
mitad de los pacientes presentaba complicaciones de la propia enfermedad,
como ECV, retinopatía, nefropatía y neuropatía, aunque las proporciones
difieren algo de las encontradas en otros estudios. Finalmente, 1 de cada 3
pacientes con DM 2 atendidos en la última consulta presentaba otras
enfermedades concomitantes aparte de los FRCV y complicaciones de la
propia enfermedad, especialmente enfermedades reumatológicas y problemas
de salud mental.
De acuerdo con la opinión de los médicos participantes, en la gran mayoría de
los pacientes atendidos, tanto de nuevo diagnóstico como de diagnósatico
establecido, se plantearon recomendaciones sobre medidas no farmacológicas,
especialmente la realización de ejercicio físico regular adecuado a las
circunstancias de los pacientes y el establecimiento de un régimen dietético
saludable.
En cuanto al tratamiento farmacológico, parece haberse instaurado en 3 de
cada 4 casos de nuevo diagnóstico, tratándose en la mitad de ellos de un
tratamiento simple (fundamentalmente mettformina) y en la otra mitad, de un
tratamiento combinado (mayoritariamente mettformina + iDDP4). En los
pacientes con diagnóstico ya establecido parece existir ya tratamiento
farmacológico en 9 de cada 10 pacientes, bien de forma simple (1 de cada 3) o
de forma combinada (2 de cada 3); en este caso, la mettformina fue el
tratamiento simple más ampliamente instaurado, mientras que la asociación
mettformina + iDDP4 lo fue en los casos de tratamiento combinado.
ADIAM
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Para el médico de APS, el paciente diabético es un paciente polimedicado,
pues, aparte del tratamiento antidiabético, está siendo tratado con fármacos
frente a otros FCRCV (3 de cada 4 casos), las complicaciones de la propia DM
2 (2 de cada 3 casos) y para otras patologías concomitantes (7 de cada 10
casos), sobre todo enfermedades reumáticas y problemas de salud mental.
Una cuarta parte de los pacientes estaba tomando 7 o más fármacos en el
momento del estudio y más de la mitad, 5 o más fármacos.
Todo ello puede comprometer la calidad de los tratamientos y la calidad de vida
de los pacientes, al traer consigo la polimedicación incremento de los
secundarismos y de las interacciones medicamentosas, mayor tasa de
incumplimiento terapéutico, modificación de los estilos de vida de las personas
por las frecuentes tomas de medicamentos durante el día e incremento en los
costes no solo de la medicación, sino también de la atención sanitaria global.
Las intervenciones farmacológicas pueden modficar positivamente tanto la
calidad de vida como la calidad de los tratamientos.
Referido específicamente a los antidiabéticos, los médicos de familia
consideran que el grado de satisfacción de los pacientes con su calidad de vida
es mayor con los antidiabéticos orales que con las insulinas. Hay que
considerar que la calidad de vida de los pacientes con DM 2 ya está más
alterada que en la población normal, sobre todo en lo que se refiere en la
libertad para comer, y no conviene añadir más problemas a los ya propios de la
enfermedad y sus complicaciones.
Hay que tener en cuenta que 6 de cada 10 médicos participantes consideran
que la tasa de incumplimiento puede llegar a ser del 20% y prácticamente la
mitad estima que puede ser incluso del 30% o más. Asimismo, una importante
mayoría de participantes considera que tanto los efectos secundarios como las
interacciones medicamentosas influyen considerablemente en el tratamiento y
en la posible modificación del mismo, lo mismo que también lo hace el coste
del tratamiento, entendido principalmente como coste/efectividad.
ADIAM
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Por otra parte, un amplio grupo de participantes entiende que existe una alta
tasa de inercia terapéutica, situándose para la mitad de ellos en la banda del
21-50%. También es importante considerar que casi la mitad de los médicos
participantes suelen establecer menos de 10 visitas al año para los controles
de la enfermedad; sin embargo, 1/3 parte dice realizar entre 11 y 20 y más de
un 10% entre 21 y 30.
A través de las respuestas de los médicos se puede apreciar el conocimiento
de los mismos de los nuevos esquemas de tratamiento propuestos en las
últimas guías editadas por las diversas Sociedades científicas nacionales e
internacionales en las que se propone un papel más relevante de los nuevos
fármacos, situándolos como alternativa a la mettformina o asociada a ella en
igualdad de condiciones a las sulfonilureas.
Los médicos de familia aprecian fundamentalmente las Guías de Práctica
Clínica (GPC), los Documentos de Consenso (DC) y las recomendaciones de
los especialistas como herramientas valiosas para ayudar a la toma de
decisiones clínicas y terapéuticas. Los protocolos de actuación diseñados por
las propias áreas de salud también parece ser tenidos en cuenta por los
médicos de APS.
A pesar de sus limitaciones metodológicas (cuestionario basado en la opinión
del médico y en su actitud y comportamiento en relación a la última consulta),
el Estudio ADIAM pone de manifiesto, de manera bastante aproximada, la
realidad de la atención al paciente con DM 2 en las consultas de los Centros de
Atención Primaria de Salud y permite determinar una prevalencia del 17% en
los pacientes atendidos por el médico de familia, una de las más elevadas en
relación a los problemas de salud crónicos.
Investigaciones más profundas en algunos de los aspectos más relevantes
que aquí salen a la luz, como el elevado incumplimiento y la amplia inercia
clínica, la utilización de las distintas herramientas de ayuda a la toma de
decisiones, los criterios de seguimiento y control, así como otros aspectos
relacionados con el carácter pluripatológico y polimedicado del paciente con
DM 2, pueden contribuir en un futuro próximo a mejorar la calidad de vida y de
tratamiento y lograr una mayor eficiencia en el conjunto de la atención sanitaria
al paciente con DM 2.
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5. RESUMEN Y RECOMENDACIONES
De acuerdo con los resultados del estudio, cada médico de APS atiende en
consulta una media de 6 pacientes con DM 2 al día (prevalencia del 17%). En
general, se trata de un paciente pluripatológico y polimedicado, habitualmente
con una edad por encima de los 55 años, sin que apenas se parecien
diferencia entre sexos.
Se trata sobre todo de pacientes con diagnóstico ya establecido, que
mayoritariamente están siguiendo un tratamiento y cuyo control está en manos
del médico de APS. Solo en 1 de cada 6 casos se trata de un nuevo
diagnóstico. Existe una relativa baja derivación entre niveles asistenciales tanto
en los casos de nuevo diagnóstico como de diagnóstico establecido, siendo el
especialista de referencia mayoritariamente el endocrinólogo.
En opinión de los médicos de APS existe un elevado porcentaje incumplimiento
terapéutico por parte de los pacientes y una alta tasa de inercia clínica por
parte de los pacientes.
Las GPC, DC y PA de las áreas de salud son las herramientas de ayuda a la
toma de decisiones más seguidas, y los médicos parecen estar incorporando
los nuevos esquemas de tratamiento y control propuestos en las últimas
versiones de las GPC y DC de las principales Sociedades científicas,
otorgando un papel cada vez más relevante a los nuevos ADO, dado que
consideran una mayor satisfacción del paciente con la calidad de vida
proporcionada por los mismos.
La individualización del tratamiento, con la incorporación de medidas no
farmacológicas y farmacológicas, de acuerdo con las características de los
pacientes y de los tratamientos (secundarismos, interacciones,
coste/efectividad) parece imponerse como estrategia de actuación.
La realización y difusión al colectivo de médicos de familia de publicaciones
didácticas y sencillas o de cursos de formación prácticos dirigidos a favorecer
la adherencia terapéutica, a reducir la inercia clínica y a establecer pautas de
actuación específicas (farmacológicas y no farmacológicas), a partir de las
pautas generales contenidas en las GPC de las principales Sociedades
científicas y en función de la existencia de otros FRCV asociados, el tipo de
complicación diabética desarrollada y la posible patología concomitante,
pueden ser de gran utilidad para mejorar los resultados en la atención al
paciente con DM 2.
