1

Addiktológia

Rácz József Az addiktológia a széles értelemben vett addikciókkal, szenvedély-betegségekkel foglalkozik. Az Egészségügyi Világszervezet legújabb jelentése szerint (WHO, 2004) a világban a teljes betegségteher 8,9%-át adják a pszichoaktív szerhasználattal összefüggő betegségek, ebből egyedül a dohányzás 4,1%-ot, az alkohol 4%-ot, az összes illegitim drog pedig kb. 0,8%-ot. A fejlett országokban a dohányzás előfordulása a férfiak körében 35%, nőknél 22%, az arányok csökkenő tendenciát mutatnak; a fejlődő országokban ugyanez az arány 50 – 9%, és a dohányzás előfordulása nő. Az alkoholhasználat mértéke a nyugati féltekén 5-9 liter alkohol/fő. A Földön kb. 200 millió ember használ illegális szereket, elsősorban kender-származékokat. Ez a teljes populáció 3,4%-a (a 15 évesnél idősebb népességnek pedig a 4,7%-a).

Különösen az angol nyelvű szakirodalomban figyelhető meg, hogy az „addikció” kifejezést elsősorban a neurobiológiával, pszichofarmakológiával foglalkozó kutatók használják, míg a betegségekkel, illetve azok társadalmi-kulturális összetevőivel foglalkozó kutatók inkább kerülik e fogalom használatát. Ennek oka a kifejezés nehezen definiálható volta, és az, hogy „laikus körökben” nagyon tág értelemben alkalmazzák. Ilyenkor inkább negatív, stigmatizáló szerepet tölt be. Ugyanakkor a neurobiológiai és pszichofarmakológiai kutatásokban az „addikció” kifejezés azt hivatott tükrözni, hogy ma a legkülönfélébb pszichoaktív-anyagok hatását egy közös hatásmechanizmussal magyarázzuk, és ugyanez a hatásmechanizmus felel az agy érzelem- és viselkedés-szabályozásáért is. Ez a mechanizmus azonban szerepet kap számos olyan kóros állapotban is, amikor pszichoaktív használatra nem kerül sor. Ezeket a magatartásokat nevezzük viselkedéses vagy folyamat-addikcióknak. A pszichoaktív-anyagokhoz és a viselkedéses folyamathoz kapcsolódó addikciók közös vonása:

a viselkedés (az anyag-használat vagy az ismétlődő viselkedés) kényszeres, kompulzív jellegű,

a viselkedés a negatív következmények ellenére is fennmarad, és már nem szolgálja a szervezet vagy az egyén adaptációját;

a viselkedés megerősítő, jutalmazó, örömszerző, eufória-kereső jellegű (ez kapcsolatot jelent az agyi jutalmazó-szabályozással). Az agyi jutalmazó rendszer fontos szerepet tölt be a szer iránti sóvárgásnál, „drogéhségnél”.

Az egyén már nem tudja kontrollálni a szerhasználattal (az ismétlődő viselkedés-szekvenciával) összefüggő viselkedését.

Korábban ezeket a jellemzőket a kémiai addikciókkal kapcsolatban írták le, tehát amikor

az egyén pszichoaktív-szereket, vagy drogokat használt, később azonban más viselkedéseknél is tapasztalták ugyanezeket a jellemzőket: pl. kóros játékszenvedélyben, étkezési zavaroknál (soványság-addikció, hányás-addikció, kóros falánkság: bulímia; lásd pl. Túry, 1995), szexuális zavaroknál (szexuális addikciók: ebbe a csoportba sorolják a korábban perverzióként számontartott viselkedéseket is), kórós vásárlásnál, Internet-függőségnél, munka-szenvedélynél, társfüggőségnél (kodependencia) stb. – részletesebben lásd Németh és Gerevich (2000). A viselkedéses addikciók köre szinte végtelen, mert elvileg minden viselkedéses folyamattal (lásd folyamat-addikció) kapcsolatban kialakulhat addiktív viszonyulás (kényszeresség, kontrollvesztés, a negatív következmények ellenére fennmaradó viselkedés). Az angolszász népszerű irodalomban szokás ezeket az alkoholista (alcoholic) szóval összevonni: munka-alkoholista (work-aholic), mozgás-addikt, futás-függő (runaholic), Internet- (web-aholic) és cset-függő (chat-aholic). Ezekben az esetekben azonban az egészséges és a beteg közötti határ meghúzása igen nehéz; kérdéses az is, hogy ilyenkor

2

önálló pszichiátriai kórképekről beszélhetünk-e, vagy valamilyen viselkedészavar (az impulzivitás zavarának vagy a kényszerességnek) speciális tünet-együttesként történő megjelenéséről. A klinikai gyakorlatban eligazíthat bennünket az, hogy a fellépő tünetek mennyire veszélyeztetik az egyén mindennapi életvezetését, a körülményekhez való alkalmazkodását, illetve mennyire okoznak panaszokat, az egyén mennyire éli át betegségként a tüneteket. Ilyenkor a kezelés szükségessé válhat, akkor is, ha önálló betegségnek nem is tartjuk a tüneteket. Addikció és függőség Az addikció kialakulásában elsősorban az agyi jutalmazó-rendszereknek van szerepük, a függőségnél a középagy bizonyos részei (talamusz és agytörzs), amelyek a fájdalom-szabályozásában jutnak egyébként szerephez. Így például morfin esetében a két folyamat különválhat (bár többnyire együtt fordul elő): pl. egy beteget súlyos fájdalmai miatt morfinnal kezelnek, kialakulhat a függőség (a kezelés abbahagyásakor elvonási tünetek lépnek fel), a kezelés abbahagyását követően azonban többnyire nem lép fel addikció (nem fogja kényszeresen keresni és használni a morfint). Másik példa: ha valaki sebészeti beavatkozáshoz morfint kap, nem alakul ki függőség, de kellemesen érezheti magát (eufória), de ő sem fogja a későbbiekben kényszeresen használni a morfint (nem alakul ki addikció). Az addikció és a dependencia fogalmak használatát némileg bonyolítják a klinikumban alkalmazott definíciók. Itt ugyanis nem beszélünk addikcióról, hanem a pszichoaktív-anyagokkal kapcsolatban két betegségről vagy kóros állapotról: abúzusról és függőségről (dependenciáról).

A drog a WHO szerint minden olyan anyagot jelöl, amely a szervezet, illetve a központi idegrendszer működését befolyásolja, és abúzushoz vagy függőséghez vezet(het). A mindennapi szóhasználatban azonban sokszor csak a kábítószereket nevezzük drognak. Emiatt terjed manapság a pszichoaktív-szer kifejezés. A legális és az illegális drog a szerek jogi státuszára utal; pontosabban a szerek ellenőrzésére. A kábítószer (és a veszélyes pszichotróp-szer) a szokásos értelemben nem orvosi kifejezés, hanem azt jelenti, hogy az adott anyag a nemzetközi egyezmények értelmében a kábítószerek (az 1961-ben aláírt, azóta bővülő Egységes Kábítószer-egyezmény hatálya alá eső szerek) listáján szerepel (a gyakorlatban idesorolódnak a veszélyes pszichotróp-anyagok, melyek az 1971-es Pszichotróp Anyagokra vonatkozó Egyezmény szintén bővülő jegyzékein szerepelnek). A besorolás a hatás minőségéről semmit sem árul el, hiszen az orvosi értelemben vett kábítószerek (=kábító hatású fájdalomcsillapítók, pl. morfin) és a stimuláns szerek egy része egyformán kábítószernek minősülnek. A kábítószerek között is van, amit legálisan használunk, pl. a morfint, ugyanakkor az ellenőrizetlen, vagy a nem orvosi indikáció szerinti használat illegálisnak minősül.

Visszatérve az addiktológia meghatározására, az előzőekben a kémiai szerekkel kapcsolatban ismertetett tünetek a medicinális addiktológiában játszanak központi szerepet (addiction medicine), azonban az addiktológia a pszichoaktív-anyagokkal és addiktív viselkedési mintázatokkal kapcsolatos kulturális, történeti, pszichológiai és szociológiai elméletekkel és jelenségekkel foglalkozó, tág tudományterület, valójában több tudományterület (szociológia, pszichológia, művelődéstörténet, antropológia, epidemiológia, kriminológia) határterületein helyezkedik el. A másik irányú megközelítést is említettük, amikor az addikciók hatásmechanizmusa és tünettani jellemzése felől közelítünk, és elsősorban a neurobiológiára, a pszichofarmakológiára, pszichiátriára és pszichológiára gondolunk. Az addiktológia szűkebben egy olyan orvosi, pszichiátriai – klinikai pszichológiai szakterület, amely a kémiai, és ma már egyre inkább a viselkedéses addikciók kialakulásával, jellemzésével, megelőzésével és gyógyításával foglalkozik (lásd Gerevich, 2003). E szűkítő

3

értelmezésnél sem feledkezhetünk meg azonban a szakterület más tudományágakkal történő érintkezési felületeiről. Történet Az addiktológia (addiction science and medicine) megjelenéséről a 19. század közepétől beszélhetünk, amikor nemzetközileg is jelentős mértékletességi mozgalmak jelentek meg, melyek közvetlen módon céloztak meg – mai kifejezéssel – addiktológiai problémákat (az alkoholfogyasztással kapcsolatban). Az első világháború után különböző prohibícionalista törvények születtek (melyek közül az amerikai szesztilalom a legismertebb), illetve a Népszövetség egyes kábítószerekkel kapcsolatban rendelt el nemzetközi ellenőrzést (mely a korábbi, 1912-es egyezmény folytatásának tekinthető, Bayer, 2000). A tudományág létrejöttében fontos szerepe volt az első amerikai kábítószer-törvénynek (Harrison Act, 1914); ezzel ugyanis a 19. században legálisan forgalmazott és használt szerekből „megszülettek” a kábítószerek. Az alkoholfogyasztás káros hatásait leíró közlemények ellenére (pl. Benjamin Rush 1784-es közlése) az alkoholizmus modern, betegség-koncepciója csak az 1940-50-es években jelent meg (elsősorban Jellinek, 1952, 1985, munkássága révén), amit az Amerikai Orvosszövetség 1956-ban tett a magáévá, azaz betegségnek nyilvánította az alkoholizmust (Kelemen, 1994, 2001). Ekkor került a középpontba a kontrollvesztés problémája, ami már nem akaratgyengeség, morális zavar, mint azt korábban gondolták, hanem betegség. A nikotin addiktív hatásaira az amerikai tisztifőorvos 1988-as jelentése irányította rá a figyelmet. Az 1960-70-es évektől ugrásszerűen nőtt a témával kapcsolatos publikációk száma, és a természet- , illetve orvostudományi felfedezések pedig az addiktológiát – vagy legalábbis egy meghatározó részét - az orvostudományokhoz kötötték. Az addikció konstrukcionista, Foucault szemléletén alapuló történetfilozófiai megközelítése összeköti a hatalomgyakorlás (politikai technológia vagy biopolitika) és az emberi szubjektum-definiálás kérdéseit az addikciókról folyó diskurzusban. A 19. század végén és a 20. század elején a mértékletességi mozgalmak a vágyakozó, kívánó szubjektumot és testet állították a középpontba, megoldásként pedig az önfegyelmezés különböző eszközeit javasolták. A 20. század végén, ezzel szemben, a szubjektumot asszertív, önmeghatározó és kockázatvállaló tényezőként tételezték, amely a korábbiaknál jóval inkább képes önmaga kormányzására. A szenvedélybeteg személyiség helyébe – mellé – a motivációs és más magatartástani magyarázatok kerültek, továbbá a kockázat különböző értelmezései. Ezzel együtt a szenvedélybeteg mint kockázatvállaló, kockázatmenedzselő, esetenként rekreációs szerhasználó ágens jelent meg, aki számára az addikció nem az élet végéig tartó identitásbeli elköteleződés. A népesség szintjén a szenvedélybetegek helyett pszichoaktív-szerekkel kapcsolatos problémákról esik szó; a „veszélyes” szubjektumokat felváltják a kockázati csoportok és populációk fogalma. A társadalmi szabályozás központjában nem a „helytelen viselkedést folytató” egyén, hanem a kockázati csoport áll, melyet különböző, egészségügyi, jóléti és epidemiológiai módszerekkel monitoroznak és menedzselnek. A szenvedélybetegről folyó beszéd részévé válik a társadalmi kirekesztődésről szóló tágabb társadalmi diskurzusnak. Mindez azt eredményezi, hogy a szenvedélybetegekkel foglalkozó hagyományos szakmák mellett egészen új szereplők is megjelennek: a szociálpolitikai és a jóléti rendszerek szereplői, politikusok és bürokraták, az önsegítő csoportok tagjai, a „laikus” segítők, összességében multiprofesszionális és multiszektoriális csoportok és szervezetek lépnek színre, melyek egyre inkább a piaci versenyszektor menedzselési eljárásait követik (Bunton, 2001, Rácz, 2002).

4

Az addiktológia jelenlegi helyzete Pszichiátria és klinikai pszichológia Klinikai szempontból az addikciók betegség-elmélete egy jól kialakult nézőpontnak tekinthető. A témában meghatározó szerepet játszó Amerikai Pszichiátriai Társaság Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve negyedik kiadása (APA - DSM-IV., 1996), valamint a WHO által kidolgozott Betegségek Nemzetközi Osztályozásának 10. kiadása (BNO-10., 1996) kétféle betegséget különböztet meg: az abúzust és a dependenciát. A DSM-IV. alapján tekintsük át ezek tüneteit!

Az abúzus kritériumai: a pszichoaktívanyag-használat maladaptív formája, mely klinikailag jelentős károsodáshoz vagy distresszhez vezet, továbbá ugyanabban a 12 hónapos időtartamban bármikor megjelenik (legalább egy az alábbiak közül):

visszatérő használat, melynek eredménye alapvető szerepkövetelményeknek való meg nem felelés a munkában, az iskolában vagy otthon (pl. ismételt hiányzás vagy rossz munkateljesítmény az anyag-használat miatt; az anyag-használathoz kapcsolódó hiányzások, felfüggesztés vagy az iskolából történő kizárás; a gyerekek vagy a háztartás elhanyagolása)

visszatérő anyag-használat olyan helyzetekben, ahol az fizikailag veszélyes (pl. autóvezetés vagy veszélyes gépen dolgozás szerhasználat által befolyásolt állapotban)

visszatérő szerhasználathoz kapcsolódó jogi problémák (pl. szerhasználattal kapcsolatos viselkedések miatti letartóztatások)

folytatódó szerhasználat annak ellenére, hogy folyamatos vagy visszatérő szociális vagy interperszonális problémák jelentkeznek, melyeket az anyag hatása vált ki vagy ront (pl. vitatkozás a házastárssal az intoxikáció következményeiről, verekedések)

A függőség tünetei: a visszatérő, rendszeres használat során a következő tünetek

jelenhetnek meg. Hangsúlyozzuk, ahhoz, hogy függőségről beszéljünk, nem szükséges, hogy a következő tünetek mindegyike jelen legyen:

tolerancia (hozzászokás): ez két dolgot jelent: o a, jelentős dózis növelés annak érdekében, hogy a kívánt hatás létre jöjjön; o b, ugyanolyan dózis alkalmazása mellett jelentősen csökkent hatás;

megvonási tünetegyüttes: a szer hirtelen abbahagyásakor jelentkező, elsősorban testi tünetek (pl. remegés, izzadás, hasmenés, de ezek a tünetek szerenként különböznek).

Az 1.és a 2. pontban leírtakat összefoglalóan testi függőségnek is nevezzük. Nem minden

szerre jellemzők, elsősorban az ópiátokra (heroin), a depresszánsokra (altatók, nyugtatók, az alkohol hosszabb használata) jellemző, de tolerancia (azaz a dózis növelése) stimuláns-használóknál is megfigyelhető.

Az eltervezettnél nagyobb mennyiségű anyag használata vagy hosszabb idejű használat: az egyén nem tudja szabályozni a szerhasználatát, elvesztette a kontrollt a szerhasználat felett. Lehet, hogy azt mondja, abba tudná hagyni, ha akarja, de ez nem igaz, ha akarja, vagy akarná, sem tudná abbahagyni. Ha abba tudná hagyni, akkor nem beszélnénk függőségről.

Állandó vágy, vagy eredménytelen próbálkozások a szerhasználat abbahagyására vagy kontrollálására: a szerhasználó sokszor megpróbál leszokni, néhány napos-hetes-hónapos szermentes időszakok is megjelenhetnek, azonban -- függőség esetén -- újra meg újra visszaesik. A visszaesésekben a szerhiányos állapotokban jelentkező

5

sóvárgásnak, "drogéhségnek" van szerepe, amely az éhség vagy a szomjúság elemi erejével tör rá a szerhasználóra, ha nem jutott hozzá a szükséges adaghoz. Ilyenkor nem ritkák a túladagolások; ennek eredményeképpen szermentes állapotok (a kísérő elvonási tünetekkel) váltakoznak a túladagolásokkal.

Az egyén jelentős időt tölt el az anyag megszerzéséhez szükséges tevékenységekkel (pl. több ismerősét látogatja végig, hogy pénzt szerezzen az anyagra), illetve az anyag használatával (pl. egész nap "lövi" magát ), illetve a hatásból történő felépüléssel (a hétvégi szerhasználat után 16-20 órát alszik és több napig lehangolt).

Fontos társadalmi, foglalkozási vagy szabadidős tevékenységek feladása: az egyénnek nincs már se ideje, se kedve a szerhasználaton kívül mást csinálni, teljesen a szerhasználat tölti ki a mindennapjait, a gondolkodását, a fantáziáját.

A szerhasználat annak ellenére folytatódik, hogy az egyén tudja, hogy állandó vagy visszatérő testi vagy lelki problémák jelentkeznek, melyeket az anyag okozott vagy erősített fel (pl. jelenleg is folytatódó Ecstasy-használat, a szer okozta depresszió felismerése ellenére is; vagy folytatódó heroin-használat annak ellenére is, hogy az egyén tudja, hogy bőrfekélyét, fertőzéseit az injekciózás okozza).

Az utolsó öt tételt -- főleg régebben -- szokás lelki függőségnek nevezni, bár láttuk, hogy itt többről van szó, mint lelki következményekről, hiszen a tünetek felsorolása érinti a szerhasználó mindennapi életének megszervezését, feladatainak ellátását stb.

A Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO) 10. kiadása az abúzust veszélyes használatnak nevezi, és a fizikai veszély jelenségét emeli ki. Az előző osztályozásnál tágabb kört fog át az alkohollal és az illegitim drogokkal összefüggő problémák köre, vagy az előbbivel kapcsolatban az ártalmas, vagy kockázati ivás illetve a problémaivás fogalma. Az ivással kapcsolatos kockázatok meghatározása arra tett kísérlet, hogy a szociálisan elfogadható, felelősségteljes alkoholfogyasztást elkülönítsük a kockázati ivástól, elsősorban az elfogyasztott alkohol mennyisége alapján. Az addikciók kialakulása Az etiológia és a patogenezis az addikciók kialakulásának és fennmaradásának, lefolyásának oki tényezőivel foglalkozik. Az addikció multikauzális eredetű, melynek kialakulásában pszicho-biológiai okok, hatótényezők mellett erős kulturális hatások is érvényesülnek. A pszichoaktív-anyag használatot egyetlen okra vagy okcsoportra nem lehet visszavezetni, csak az egyes tényezők erősebb vagy gyengébb hatásáról beszélhetünk. Ez érvényes a genetikai és biológiai okokra is, a környezeti nevelés, a szocializáció, a kultúra erősen befolyásolja hatásukat (lásd Buda, 1992). A genetikai állomány és a környezet interakciójára világít rá az a vizsgálat, melyeket majmokkal végeztek. Kiderült, hogy egy dopamin-receptor altípus (D2 receptor) addikciókban kisebb mennyiségben van jelen, ugyanakkor a társas viselkedésben domináns majmoknál több található. A vizsgálatok során kiderült, hogy a majmok nem születnek csoportos helyzetben dominánsnak, hanem a környezet és a szociális interakciók hatására válnak azzá. A kísérleti elrendezésben az alárendelődő majmok nagyobb valószínűséggel adagolják maguknak a kokaint, kevesebb dopamin (D2)-receptor manifesztálódik náluk. A szociális intervenciók tehát neurobiológiai hatásokat válthatnak ki (több dopamin D2 receptor aktiválódik), melyek ellenállóbbakká tesznek az addikciók kialakulásával szemben (Morgan és mtsai, 2002). Az oksági modellek mellett megjelentek a kockázati és a protektív tényezőket számításba vevő leírások is. Mindkét tényező - kockázati vagy protektív - lehet biológiai, pszichoszociális és társadalmi-kulturális. A kockázati és a protektív tényezők nemcsak a serdülőkori pszichoaktív-anyag használatot magyarázzák (ahol elsőként határozták meg őket),

6

hanem azt, ahogy a serdülő-, illetve felnőttkori pszichoaktív-anyag használat kórossá, nem-adaptívvá (abúzussá vagy dependenciává) alakul. Addikció és változás Ma az előzőekben tárgyalt megközelítések mellett egyre inkább előtérbe kerül az addikciók felépülés-központú megközelítése. Itt a hangsúly más, mint eddig volt: nem az a kérdés, hogy az addikció hogyan és miért alakult ki, hanem az, hogyan lehet belőle felépülni, meggyógyulni. A hangsúly nem az addikció előtti állapotra és nem is a kialakulására, hanem az addikció folyamatára és „befejeződésére” helyeződik át.

A Prochaska-DiClemente-féle felépülési-modell (1983, 1986, DiClemente, 2003) azt vizsgálja, hogy a pszichoaktív-anyag használó (vagy valamilyen viselkedéses addikcióban szenvedő) egyén mennyire kész megváltoztatni viselkedését. Ma már „transzteoretikus modellről” beszélünk, és az ehhez hasonló modellekre úgy tekintünk, mint amelyek eligazítanak a viselkedés változás folyamatában, bármilyen viselkedés változásról is legyen szó. Tapasztalatok szerint a legkülönbözőbb pszichoaktívszer-függőségekben a felépülő személy hasonló stádiumokon megy keresztül, függetlenül attól, hogy legális szert (pl. dohány) vagy illegális szert (pl. kábítószer) használ, illetve a „felépülés”, a leszokás spontán módon történik (külső segítség igénybevétele nélkül) vagy terápiás segítséggel. A változás folyamatában különböző stádiumok különíthetők el, melyekben az egyénnek különböző célokat kell elérnie. A stádiumok hossza egyénenként és az egyén motivációs állapotától függően nagyon különböző lehet, egy-egy stádiumban akár éveket is el lehet tölteni. 1. A változásra elszánás előtti (pre-kontemplatív) állapot: ebben a fázisban a kliens nem akar változni: élvezi a szerhasználatot. A szerhasználat szubjektíve érzett előnyei meghaladják annak „költségeit”. Nem jön el kezelőintézménybe, hacsak nem kényszerítik erre. Leginkább az alapellátásban bukkan fel. Az akció (leszokás)-orientált intervenció ebben a fázisban nem hatékony, leginkább az információ-nyújtás célravezető. Az ebben a stádiumban levő kliensekre mondják, hogy „ellenállásban” vannak, „tagadják” szerhasználatukat. A változás-modellje, és mint később látjuk, ennek egyik legfontosabb terápiás eszköze, a motivációs interjú szemlélete az „ellenállást” és a „tagadást” a szerhasználó szubjektív érzései leegyszerűsítésének látja. Ezért kerülik e kifejezések használatát, hiszen alkalmazásuk nem segíti elő a kliens viselkedés-változását, felelősség-vállalását. 2. Az elszánás (kontempláció) szakasza: ebben a szakaszban a kliens egyre jobban tudatában van szerhasználata testi, lelki és szociális költségeinek és a változás előnyeinek, de még ambivalens a változást illetően. Ekkor a leghatékonyabb intervenció változásra történő motiváció felkeltése és fokozása. 3. Az előkészületi stádium: a kliens előkészületeket tesz az akcióra (a konkrét leszokásra) az elkövetkezendő egy hónapon belül. Ekkor már a kliens pontosan tudja, hogy szerhasználata „költségei” meghaladják annak előnyeit. Ebben a fázisban a kliens számára a segítés legfontosabb eszköze a célok meghatározása. 4. Az akció stádiuma: a kliens aktív lépéseket tesz a leszokás vagy a szerhasználat mérséklése érdekében. A kliens ekkor bevonható a terápiás folyamatba. 5. A fenntartás stádiuma: ez a fázis akkor kezdődik, amikor a kliens már megváltoztatta szerhasználatát (mérsékelte vagy elhagyta), és addig tart, amíg szükséges ezt a változást fenntartani. Ekkor a visszaesés (ez a tulajdonképpeni 6. pont) többször előfordulhat, és a kliens visszakerülhet egy korábbi stádiumba. Ekkor relapszus prevencióra, illetve jól tervezett utógondozásra van szükség. Ebben a szakaszban a kezelés nemhogy nem ér véget, hanem éppen ekkor teljesedik ki. Hiszen a kliens további erőfeszítések nélkül visszaesne! A

7

felépülési-modell alapján (is) el kell felejtenünk az olyan megfogalmazásokat, mint a leszoktató kúra; vagy egyáltalán, a „kúra-szerű” kezeléseket. A kliens lineáris módon is végigmehet az egyes stádiumokon, azonban ez inkább kivétel, mint szabály. A kliens - mielőtt elérné célját - , többször visszaesik és egy korábbi stádiumba kerül. Minden alkalmat úgy kell felfogni, hogy a kliens új és új dolgokat tanulhat meg viselkedését illetően, amiket aztán az újabb kísérlethez fel tud használni. Ezek a visszaesések a változásnak ciklikus jelleget adnak. Az elszánás-előtti stádiumban levő kliens feladata például, hogy a következő stádiumba kerüljön. Ekkor a leszokás (az akció) eredménytelen. A felépülési-modell egyes stádiumaiban más-más feladat vár a segítőre. A felépülés és a segítő teendői szorosan összekapcsolódnak, a kettőt nem is lehet egymástól elválasztani (hiszen a segítő azt teszi, amit egyébként, spontán felépülés mellett a kliens is tenne). Szem előtt kell tartanunk ugyanakkor, hogy mások azok, akik a változásra, és mások, akik a terápiára motiváltak (még ha a két csoport között átfedés is van). A változás modelljének egy szemléletes bemutatása: a dohányzásról való leszokás 3-6% körül mozog egy éven túl, ez az arány kezeléssel 13%-ra megy fel. Ugyanakkor az Egyesült Államokban a népesség 42%-a dohányzott az 1960-as években, míg a 2000-es években csak 21%-a. A kis terápiás eredményesség a népesség szintjén, hosszabb időtávban „sikertörténet”. Ez aláhúzza a változás-modellben érintett tényezők, elsősorban a különböző tartalmú és erősségű motivációk szerepét. A korszerű addiktológiában a relapszus prevenció középponti kérdést foglal el. A meghatározás valójában kettős célt takar: megelőzni a visszaesést és megbirkózni vele, ha előfordul. A droghasználat jelenségét el kell különíteni a teljes, kezelés előtti droghasználó magatartás kibomlásától (Marlatt és Barrett, 1994). Az absztinencia során megjelenő, kezdődő droghasználat így „megcsúszás”, míg a teljes, korábbi kontrollálhatatlan viselkedés ismételt jelentkezése a „visszaesés”. A „megcsúszás” így tehát nem kudarc, hanem sokkal inkább a terápia menetében szinte mindig bekövetkező átmeneti fázis. Addikció és személyiség Az addikciók kialakulásában a kutatások – elsősorban a serdülőkorban – két tényezősor fontosságára mutatnak rá. Az egyik esetében izgalom-, élmény-kereső személyiségről van szó, aki emiatt fordul kockázatos magatartásokhoz, így pszichoaktív-szerhasználathoz. A másik esetben valamilyen klinikai, vagy szubklinikai probléma húzódik meg a háttérben (pl. depresszió, szorongás, önértékelési problémák), amikor egyfajta „öngyógyítási” törekvés a pszichoaktív-anyag használat. Így a heroin-használat a fokozott agresszív késztetések öngyógyítási kísérlete, a stimuláns használat pedig a depresszió öngyógyítási kísérlete lenne. Az 1970-es években virágzó, korszerűbb pszichoanalitikus elméletek a droghasználat adaptív, és nem annyira a regresszív voltát hangsúlyozták (azaz nem pusztán örömszerző jellegét); a droghasználatot a hiányzó vagy fejletlen hárító-mechanizmusok kiegészítéseként fogták fel (lásd Khantzian és Treece, 1977). Ma a terápiás tapasztalatok a kognitív-viselkedéses elméleteket igazolják vissza (Galanter és Kleber, 1994). Külső vagy belső ingerekre, jelzésekre a személyiség belsőbb rétegeiben elhelyezkedő hiedelmek aktiválódnak („nem érek semmit, „reménytelen a helyzetem”), melyek automatikus gondolatokhoz vezetnek („ha iszom, jobban érzem magam”, „már megint kudarcot vallottam”), majd ezek pszichoaktív-szer használatot eredményeznek, félelem, szorongás és szomorúság érzésétől kísérve (Beck és mtsai, 1993). Az automatikus gondolatok a visszaesések előrejelzésénél is szerepet játszanak.

8

Az addikciók kezelése Az addikciók kezelésében ma a kognitív-viselkedéses terápiák vezetnek, szükség és lehetőség szerint kiegészítve farmakoterápiákkal. Heroin-használók kezelésében a metadon-fenntartó kezelések dominálnak, melyeket konzultáció vagy pszichoterápia egészít ki. Az alkoholizmus kezelésében is kombinált farmako- és pszichoterápiával találkozunk, sok esetben a család bevonásával (Kurimay és Füredi, 1998). A korszerű terápiás intervenciók figyelembe veszik a kliens vagy a beteg motivációs állapotát, motivációs-fokozó beavatkozást végeznek, és tekintettel vannak arra is, hogy a változás mely stádiumában van a kliens/beteg, és ehhez igazítják a terápiát. A szermentes életstílus kialakítása és fenntartása gyakran az iskoláztatással, munkahelyi elhelyezkedéssel, a lakhatási körülmények javításával kapcsolatos intervenciókat is igényel. Kiemelten eredményesek a „közösségi megerősítő” terápiák, melyek mindezen tényezőket integrált módon célozzák meg (lásd Rácz, 1999). Fontos szempont a szenvedélybetegséggel együttjáró más pszichiátriai állapotok felismerése és kezelése. A lelki zavarokban szenvedőknél 50%-ban található kémiai szerfüggőség (míg az általános populációban csak 6%-ban). Alkoholbetegeknél a súlyos depresszió előfordulása 38-44% (a nem-alkoholbetegeknél csak 7%; WHO, 2004).

A különböző terápiás eredményesség-vizsgálatok szerint az egy éves eredményesség (jelentős csökkenés a szerhasználatban vagy absztinencia kialakulása) 50-60% volt (Hubbard és mtsai, 1989, 1997, Harrison, Hoffman és Sneed, 1991, Galanter és Kleber, 1994). Az eredményesség általában 90 napos kezelést követően nőtt meg; a szerzők legalább egy éves gondozást javasolnak. Ezek az eredmények nem rosszabbak, mint a krónikus belgyógyászati betegségeké (pl. magasvérnyomás, cukorbetegség): gyógyszerszedés, tünetek-kiújulása, compliance (az orvos utasításainak betartása) tekintetében. A szenvedély-betegségek gyógykezelésében az önsegítő csoportoknak kiemelkedő jelentőségük van (legismertebbek az ún. anonim csoportok: Anonim Alkoholisták, Anonim Narkósok, Anonim Szerencsejátékosok, Szexaddiktok stb.). Addikció és megelőzés Az Egészségügyi Világszervezet hármas prevenció-felfogása mellett ma az amerikai Center for Disease Control and Prevention (CDC) intézmény szintén hármas megközelítése terjed. Előbbi szerint elsődleges prevenció a betegség megelőzése, másodlagos a korai felismerés és kezelésbevétel, valamint a kockázati csoportokkal és tényezőkkel történő foglalkozás, míg a harmadlagos a későbbi egészségkárosodások megelőzése a rehabilitáció és a reszocializáció eszközeivel. Ide szokták sorolni az ártalomcsökkentő beavatkozásokat is, amikor a pszichoaktív-szerhasználók nem tudják vagy nem akarják abbahagyni szerhasználatukat, de a szerhasználattal összefüggő ártalmakat csökkenteni szándékozunk: mind az egyén, mind pedig a társadalom vonatkozásában. Ilyen beavatkozás pl. a biztonságosabb injekciós kábítószer-használat elérése steril eszközökkel (tűcsere-programok). A CDC felosztása nem a problémán, hanem a célcsoportokon alapul; az univerzális prevenció mindenkit érint (egy ország vagy egy város lakosságát), a szelektív prevenció valamely tényező alapján rizikócsoportnak tartott populációt (pl. életkor szerint a serdülőket, szociodemográfiai helyzet szerint a hátrányos helyzetű családok gyermekeit stb.), az indikatív prevenció pedig már egyénekkel, illetve családokkal foglalkozik. Itt egyéni és vagy család szinten jelentkezik a probléma, a – többnyire szakosodott - intervenció is egyedi esetekkel foglalkozik, általában valamilyen beutalást vagy jelzést követően. A megelőzés bemutatott modelljei erősen kötődnek az addikciók betegség-felfogásához. A bio-pszichoszociális megközelítést jobban figyelembe veszik az Egészségügyi Világszervezet Ottawa Kartáján (1986) nyugvó megközelítések, melyek a prevenciót az egészségfejlesztés holisztikus keretében értelmezik

9

(lásd pl. Buda és Veér, 1998). Az eredményes prevenciós módszerek a program közvetítője és a hallgatóság közötti interakciókat állítják a középpontba (Tobler és mtsai, 2000). Neurobiológia és pszichofarmakológia Ma a legkülönfélébb pszichoaktív-szerek esetében eltérő támadáspontok mellett hasonló hatásmechanizmust feltételezünk. Az akut hatás egy specifikus kötőhelyen keresztül egy fehérjét, illetve a fehérjét előállító neuront érinti. Ezek a kötőhelyek olyan neuronokon helyezkednek el, melyek az agyi jutalom-szabályozásban (a viselkedések pozitív megerősítésében) játszanak szerepet. A szerek ismétlődő hatása olyan hosszan tartó molekuláris és celluláris válaszokhoz vezet, melyek az idegsejteket tartalmazó hálózatok működését befolyásolják, és olyan élettani és viselkedéses válaszokhoz vezetnek, mint a tolerancia, elvonási tünetek, függőség (a „testi” függőség értelmében), a szenzitizáció (azaz a toleranciával ellentétesen növekvő válasz a drog adagolására, vagy a kevesebb drog ugyanolyan választ vált ki, mint korábban a nagyobb mennyiség), a drogéhség vagy a visszaesés. Ezek a drog-indukálta változások ellentétes adaptációhoz vezetnek, azaz a diszfória és a diszfunkció tünetei jelentkeznek, melyek folytatódó droghasználatot okoznak.

A közös hatásmechanizmusban a dopamin neurotranszmitter felszaporodása játssza a fő szerepet az agy bizonyos régióiban, elsősorban a nucleus accumbens-ben, de a középagyi dopaminerg struktúrákban is (ventrális tegmentális area, VTA, limbikus rendszer, különösen az említett nucleus accumbens, a frontális lebeny egyes részei, lásd: Nestler, 2004, Fürst és Wenger, 2001). Ez a rendszer felelős a motivációért, kapcsolatban van a tanulási folyamatokkal, ez szabályozza a táplálékkal kapcsolatos viselkedésünket, és összefüggésbe hozzák a depresszió kialakulásával is. Az érzelmek, a motiváció, összekapcsolódva a tanulás folyamatába, felelősek azért, hogy a pszichoaktív szerek és a környezeti ingerek (jelek) között milyen szoros kapcsolat áll fenn. Az említett területen fejti ki hatását a kokain, a heroin, az alkohol, a nikotin és a marihuána is. A kokain elsősorban dopamin felszaporodást okoz, de lényegében a kokain hatás elárasztja ezeket a sejteket szerotoninnal és noradrenalinnal is. Az ópiátok (pl. a heroin) a gamma-aminovajsav-tartalmú, (GABA)-erg neuronok gátlásán keresztül okoznak dopamin felszaporodást. Az ópiátok hatásában középponti jelentőségűek az ún. mü-opioid-receptorok; és az alkohol is – egyebek mellett – ezen az úton hat (pl. olyan egereknél, amelyeknél genetikai módosítással „kiütötték” ezt a receptort, tehát nem rendelkeznek ilyennel, az alkohol önadagolása folytatódik – az önadagolás folytatódása pedig a droghasználó viselkedésnek felel meg). A mü-opioid-receptor, valamint a dopamin-rendszer mellett más neurotranszmitterek, illetve receptor-rendszerek is szerepet játszanak. A droghatás végső, molekuláris szintű közös útja a cAMP szintjének és a hozzá kapcsolódó folyamatoknak a szabályozása (Nestler, 2004). Ezek a sejt- és molekula-szintű ismeretek elsősorban az addikciók gyógyszeres kezelésében fontosak (Kreek, LaForge és Butelman, 2002). A közvetlen, jutalmazó hatás mellett a pszichoaktív szerek hosszú távú hatása is fontos – sőt, talán fontosabb is, mert az addikciók kezelésében ezek a hatások inkább szerepet kapnak (a drogéhségen és a visszaesésen keresztül). Ezekben a folyamatokban más agyi struktúrák vesznek részt; az utóbbi időben pl. elsősorban az agytörzsben elhelyezkedő locus coeruleust hozták ilyen hatásokkal összefüggésbe (Nestler, 2004), ami az agy egyik legnagyobb noradrenalin-tartalmú magva, és neuronjai a limbikus rendszerbe, a hippocampusba valamint a kortexbe is eljutnak. A hosszú távú hatások a jutalmazó-rendszerben pedig sejtszintű átalakulásokat okozhatnak: a dopamin-tartalmú neuronok nagysága csökkenhet és megváltozik a dendrit sűrűség. Hasonló változásokat tapasztaltak a tanulási és a memória folyamatok vizsgálata során; ez pedig felveti a kérdést, hogy talán

10

éppen ezen az úton kapcsolható össze a krónikus droghatás a tanulás és a memória – viselkedésszinten már ismert - szerepével (Nestler, 2004).

Például, a mü-opioid-rendszeren hat a metadon, amely így a heroin-használók terápiájában játszik kiemelkedő szerepet. Dole és Nyswander (1965) a heroin-használókat a cukorbetegekhez hasonlították, akiket folyamatos inzulin-kezeléssel lehet egyensúlyban tartani. A metadonnak ugyanis nincs euforizáló hatása, de megakadályozza a heroin-megvonás kialakulását (ópiát agonista szer), ezért a metadon-fenntartó-kezelésben részesülők a szokásos módon tudják élni az életüket. A naltrexon, ami egy antagonista hatású opioid, tehát az opioid-receptokat blokkolja, használható a heroin túladagolásban (mert leszorítja a heroin molekulákat a kötőhelyről) és fenntartó kezelésben is (mert a heroin szervezetbe vitele hatás nélkül marad, és csökkenti a heroin utáni sóvárgást is). Ugyanakkor az opioid-rendszer kitűntetett jelentőségénél fogva, ez a szer az alkoholizmus kezelésében, az alkohol utáni sóvárgás csökkentésében is eredményesen alkalmazható.

A pszichoaktív-anyagok a hipotalamusz - agyalapi mirigy - mellékvese tengelyre is hatnak, feltehetően ezzel magyarázható, hogy a szerhasználók fokozottan érzékenyek a stresszekre, és a stresszek és a stresszteli helyzetek kiemelkedő szerepet töltenek be a visszaesésekben is (Kreek, LaForge és Butelman, 2002). Például az a hatás, amiről a heroin-használók beszámolnak, hogy megszabadulnak a mindennapi élet aggodalmaitól és nyugalomra lelnek, e kutatások fényében ennek a tengelynek a blokkolásával magyarázható. Megvonáskor pedig ez a tengely fokozottan aktiválódik, és az elvonás elviselhetetlen fájdalmát és az apró ingerekre adott felfokozott, fájdalmas rossz érzését okozza. Alkohol-, dohányzás- és drogpolitika Nemzetközi szinten az ENSZ foglalkozik a kábítószerek (és a pszichotróp anyagok) ellenőrzésével. Az Európai Unió a kábítószerekkel kapcsolatos stratégiája 2004-ben fejeződik be, és ebben az évben kerül megfogalmazásra az elkövetkező időszakra vonatkozó stratégia. Az Egészségügyi Világszervezet elsősorban a dohányzás-ellenes küzdelmet állította tevékenysége középpontjába, valamint második helyen az alkoholizmus visszaszorítását. Magyarországon a népegészségügyi program keretében foglalkoznak mind a három nagy szercsoporttal (alkohol, dohány, kábítószerek), illetve az Országgyűlés 2000-ben elfogta a „Nemzeti stratégia a kábítószer-probléma visszaszorítására” programot. Az addikciókkal kapcsolatos kérdéseket a társadalmi közpolitikák (policy) szintjén szabályozzák. Az addiktológia hazai helyzete Jól ismert, hogy Magyarország az egy főre eső alkohol-fogyasztás tekintetében a világelsők között van. Ennek ellenére viszonylag alacsony fejlettségűnek mondható az alkoholbetegeket kezelő intézményrendszer. Ez a megállapítás akkor igaz, ha az alkoholbetegséget mint addikciót gyógyító intézményekre gondolunk; az alkohol-használat szomatikus és pszichiátriai szövődményeivel és következményeivel nagyságrendileg nagyobb hálózat foglalkozik; szinte nincs is olyan orvosi vagy klinikai pszichológiai szakterület, ahol ilyen szövődményes betegekkel vagy következményes állapotokkal ne találkoznánk. Azonban a szövődmények kezelése nem egyenlő a háttérben álló addikció kezelésével! A dohányzás tekintetében még riasztóbb a helyzet. A kábítószer-betegek ellátása területén az utóbbi időben történtek változások; de a betegek ellátása lényeges kapacitásbővülést kívánna. Magyarországon folyik addiktológiai konzultánsképzés, az addiktológia egyes témakörei részei a segítő szakmákra történő egyetemi-főiskolai felkészítésnek. Azonban a szenvedélybetegekkel foglalkozás ma is „devianciának” számít és az orvosi-pszichológiai szakmák között alacsony presztízsű. Hiába van addiktológus szakorvosi és szakpszichológusi

11

vizsga, ezen a tényen nem változtatott. Mindez összefüggésben van a magyar társadalom alkohol iránti túlzottan elfogadó, de az alkohollal (vagy a kábítószerekkel) kapcsolatban problémát mutató ember extrém elutasításával. Ha a magyarországi szenvedélybetegekről gondolkodunk, nem találhatunk Levendel László (1987) „Alkoholbetegek gyógykezelése és gondozása” című könyvének mottójánál pontosabbat: „Minden megvetett és megalázott embernek”. Intézményrendszer, szakfolyóiratok A kábítószerek ellenőrzésében játszik szerepet az ENSZ Droggal és Bűnözéssel foglalkozó Hivatala (Office on Drugs and Crime: ODC). Az amerikai kormány – a világon a legnagyobb és tudományos téren a legbefolyásosabb - droggal és alkohollal foglalkozó részben kutató, részben tudományos támogatást biztosító intézményei a National Institute on Drug Abuse (NIDA) és a National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Az Európai Uniónak Lisszabonban van az Európai Drog- és Drogfüggőséget Megfigyelő Központja (European Monitoring Centre on Drugs and Drug Addictions: EMCDDA). Ennek minden uniós országban – így Magyarországon is - van egy ún. adatgyűjtő és -elemző fókuszpontja. Magyarországon az Országos Addiktológiai Intézet végzi az - elsősorban - orvosi-egészségügyi módszertani-szervező munkát. Az orvosi szakmai protokollok kidolgozását és elfogadását a Pszichiátriai Szakmai Kollégium Addiktológiai Szakbizottsága végzi. A kábítószerekkel kapcsolatban a legmagasabb szintű közigazgatási egyeztetésért a Kábítószerügyi Koordinációs Bizottság (KKB) és annak titkársági funkciókat ellátó szerve, a Gyermek-, Ifjúsági és Sportminisztérium kábítószerügyi helyettes államtitkársága felelős. A megelőzés kérdéseit a Nemzeti Drogmegelőzési Intézet koordinálja. Az addiktológiával foglalkozó – egészségügyi – szakemberek szervezete a Magyar Addiktológiai Társaság. A témával foglalkozó lap az Addiktológia (Addictologia Hungarica), mely a Szenvedélybetegségek lap utódja (annak elődje pedig az Alkohológia volt). A területnek számos nemzetközi folyóirata van, a teljesség igénye nélkül, pl. Addiction, Drug and Alcohol Dependence, American Journal of Drug and Alcohol Abuse, European Addiction Research, Journal of Drug Issues, Drug and Alcohol Review, International Journal of Drug Policy, Journal of Studies on Alcohol, Nicotine and Tobacco Research, Journal of Substance Abuse Treatment, Alcoholism Treatment Quarterly. Addikciókkal kapcsolatos cikkek természetesen más szakterület és tudomány folyóirataiban is megjelennek. Összefoglalás Az addiktológia kémiai és viselkedéses addikciókkal foglalkozó tudomány; ezekben az esetekben a viselkedés kényszeres, eufória-kereső, és a negatív következmények ellenére is fennálló, kontrollvesztő típusú. A tudományterület fontos népegészségügyi problémákat tárgyal (alkoholizmus, dohányzás, kábítószer-használat). Klinikai irányultsága mellett az egyik vonulata e viselkedések közös neurobiológiai alapjaival, az agy jutalmazó mechanizmusaival foglalkozik, másik, társadalomtudományi vonulata pedig e viselkedések és társadalmi jelenségek szociológiai, kriminológiai, kulturális, közgazdaságtani és pszichológiai okaival és következményeivel, szabályozásuk közpolitikai (policy) kérdéseivel. Hivatkozások American Psychiatric Association (1994): Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth edition. Washington, DC.

12

Bayer I (2000): A drogok történelme. A kábítószerek története az ókortól napjainkig. Aranyhal Könyvkiadó, Budapest. Beck AT, Wright FD, Newman CF és Liese BS (1993): Cognitive therapy of substance abuse. The Guilford Press, New York. BNO-10 Zsebkönyv. (1996) Animula Egyesület, Budapest. Buda B (1992): Az alkohológia új távlatai. Válogatott tanulmányok. Alkoholizmus Elleni Állami Bizottság, Budapest. Buda B és Veér A (1998): A megelőzés és az egészségvédelem perspektívái a pszichiátriában. In: Füredi J, Buda B, Németh A és Tariska P (szerk.): A pszichiátria magyar kézikönyve. Medicina, Bp., 605-625. Bunton R (2001): Knowledge, embodiment and neo-liberal drug policy. Contempopary Drug Problems, 28,2:221. DiClemente CC. Addiction and Change: How Addictions Develop and Addicted People Recover. New York: Guilford Press; 2003. Dole V P és Nyswander M E (1965): A medical treatment for diacetylmorphine (heroin) addiction. JAMA 193, 646. Fürst Zs és Wenger T (2001): A kábítószerkérdés orvosi, jogi és társadalmi vonatkozásai. Semmelweis Egyetem, Ifjúsági és Sportminisztérium, Budapest. Galanter M és Kleber HD (szerk.)(1994): The American Psychiatric Press textbook of substance abuse treatment. American Psychiatric Press, Inc., Washington, DC. Gerevich J (2003): A drogok használatával összefüggő pszichiátriai problémák és betegségek. In: Füredi J, Németh A és Tariska P (szerk.): A Pszichiátria nagy kézikönyve. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 325-343. Harrison PA, Hoffman NH és Sneed SG (1991): Drug and alcohol treatment outcome. In: Miller NS (szerk.): Comprehensive handbook of drugs and alcohol addiction. Marcel-Decker, Inc., New York, 1163-1200. Hubbard RL, Craddock G, Flynn PM, Anderson J és Etheridge RM (1997): Overview of 1- year follow-up outcomes in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychology of Addictive Behaviors, 11,4:261-278. Hubbard RL, Marsden ME, Rachal JV, Harwood HJ, Cavanaugh ER és Ginzburg HM (1989): Drug abuse treatment: A national study of effectiveness. University of North Carolina Press, Chapel Hill. Jellinek EM (1952, 1985): Az alkoholfüggőség kialakulásának fázisai. In: Buda B és Bonta M (szerk.): Viselkedés? – Betegség? – Társadalmi probléma? (Szemelvények az alkohológia szakirodalmából). Medicina Könyvkiadó, Budapest, 15-35.

13

Kelemen G (1994): Az addikciók széles spektruma. Országos Alkohológiai Intézet, Budapest. Kelemen G (2001): Szenvedélybetegség, család, pszichoterápia (Addiktológiai és pszichoterápiai tanulmányok). Pannónia Könyvek. Pro Pannonia Kiadói Alapítvány, Pécs. Khantzian EJ és Treece CJ (1977): Psychodynamics of drug dependence: An overview. In: Blaine JD és Julius DA (szerk.): Psychodynamics of drug dependence. NIDA Research Monograph 12. Government Printing Office: Washington, DC., 11-25. Kreek MJ, LaForge KS és Butelman E (2002): Pharmacotherapy of addictions. Nature rviews. Drug Discovery. 1, September, 710-726. Kurimay T és Füredi J (1998): Család- és párterápiák. In: Füredi J, Buda B, Németh A és Tariska P (szerk.): A pszichiátria magyar kézikönyve. Medicina, Bp., 564-579. Levendel L (1987): Alkoholbetegek gyógykezelése és gondozása. Akadémiai Kiadó, Budapest. Marlatt GA és Barrett K (1994): Relapse prevention. In: Galanter M és Kleber HD (szerk.): The American Psychiatric Press Textbook of substance abuse treatment. American Psychiatric Press, Inc., Washington, DC,285-299. Morgan D, Grant KA, Gage HD, et al. (2002): Social dominance in monkeys: dopamine D2 receptors and cocaine self-administration. Nat Neurosci.5:169-174. Németh A és Gerevich J (szerk.) (2000): Addikciók. Medicina Könyvkiadó, Budapest. Nestler EJ (2004): Historical review: Molecular and cellular mechanisms of opiate and cocaine addiction. Trends in Pharmacological Sciences, 25,4:210-218. Prochaska J és DiClemente C (1983): Stages and process ofself-change of smoking: toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 390-395. Prochaska JO és DiClemente CC (1986): Toward a comprehensive model of change. In: Miller WR és Heather N (szerk.): Treating addictive behaviors: Process of change. Plenum Press, New York. 3-27. Rácz J (1999): Addiktológia. Tünettan és intervenció. HIETE, Budapest. Rácz J (szerk.) (2002): Drog és társadalom. Az addikció mintázatai. Új Mandátum Könyvkiadó, Budapest. Tobler N S, Roona M R, Ochshorn P, Marshall D G, Streke A V és Stackpole K M(2000): School-based adolescent drug prevention programmes: 1998 meta-analysis. Journal of Primary Prevention, 20, 275–336. Túry F (1995): Gondolatok az evészavarok addikciós elméletéhez. Szenvedélybetegségek (Addictologia Hungarica), 3,5:367-368.

14

WHO (2004): Neuroscience of psychoactive substance use and dependence: Summary. Geneva. Rácz J (2006): Addiktológia. In: Bagdy E és Kleins S (szerk.): Alkalmazott pszichológia. Edge 2000 Kiadó, Budapest, 362-377.