Adolescence et AddictionsAdolescence et AddictionsEtat des lieuxEtat des lieux

Dr Amine BenjellounDr Amine Benjelloun

1

2

Recherchez de préférence, non le plus facile, mais le plus difficile

Non ce qui plaît, mais ce qui déplaîtNon ce qui console, mais ce qui affligeNon ce qui repose, mais ce qui fatigue

Non le plus, mais le moins. »

Saint Jean de la Croix

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• Presque toutes les addictions débutent:– Durant l’adolescence, période particulièrement

importante pour l’identité– Avec les « pairs »,– Corrélées avec l’installation du tabagisme: la

première toxicomanie qui s’installe, la dernière qui reste

4

• Une très grande proportion d’adolescents « essayent » les produits, surtout tabac, alcool et cannabis…

• Très peu vont devenir dépendants ou évoluer vers une poly addiction – (Selon les études seulement 5 à 10% des personnes

consommant du cannabis)

• Excepté pour le tabac

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ADOLESCENCEADOLESCENCEPROCESSUS DE REMANIEMENTSPROCESSUS DE REMANIEMENTS

VULNERABILITE

EFFETS

SOMATIQUES PSYCHOLOGIQUES

COMPLICATIONS

SOMATIQUES PSYCHIATRIQUES

USAGE NOCIF ABUS

DEPENDANCE

Produit   ’’drogue’’

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UN PEU

D’EPIDEMIOLOGIE:

7

Estimation du nombre de consommateurs de Estimation du nombre de consommateurs de substances psychoactives en France métropolitaine substances psychoactives en France métropolitaine parmi les 18 - 75 ans, 2002parmi les 18 - 75 ans, 2002(Nombre d’individus de 18 à 75 ans en 2001, environ 41,7 millions)(Nombre d’individus de 18 à 75 ans en 2001, environ 41,7 millions)

AlcoolAlcool TabacTabac Médicaments Médicaments psychotropespsychotropes

CannabisCannabis HéroïneHéroïne CocaïneCocaïne EcstasyEcstasy

ExpérimentateurExpérimentateurss

40,7m40,7m 34,2m34,2m //// 9,5m9,5m 300.000300.000 850.000850.000 350.000350.000

OccasionnelsOccasionnels 38,6m38,6m 14,2m14,2m 8,3m8,3m 3,1m3,1m //// 150.000150.000 150.000150.000

RéguliersRéguliers 12,9m12,9m 11,9m11,9m 3,8m3,8m 600.000600.000 //// //// ////

QuotidiensQuotidiens 7,8m7,8m 11,9m11,9m 2,4m2,4m 350.000350.000 //// //// ////

Expérimentateurs: personnes ayant déclaré avoir consommé au moins une fois au cours de la vieOccasionnels: consommateurs dans l’annéeRéguliers: au moins trois consommations d’alcool dans la semaine, tabac quotidien, somnifère ou tranquillisant dans la semaine, 10 consommations de cannabis dans le moisQuotidien: usage quotidien dans le mois (Sauf médicaments: usage quotidien ou presque) 8

Les consommations des jeunes

91,9

80,7

45,2

31,1

93,3

78,7

55,7

12,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Alcool (boissonalcoolisée)

Tabac Cannabis Médicamentspsychotropes*

%

Filles Garçons

Source : ESCAPAD 2001 (OFDT) n=12 512 * Intitulé utilisé dans le questionnaire : « médicaments pour les nerfs, pour dormir »

Fréquence de l’expérimentation de produits psychoactifs chez les jeunes à 18 ans, en 2001

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Comorbidités addictives

10

ADDICTION :

Quelques définitions

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"Pratiques addictives" : intérêts du concept

• Concept fédérateur indispensable pour dépasser les conséquences cliniques, sociales et organisationnelles négatives dues aux clivages entres les différentes addictions

• Permet un abord commun, plus objectif et comparatif, des troubles liés à l'abus et à la dépendance

• Sortir du piège des vocables stigmatisants : "alcoolisme", "toxicomanie", et pouvoir réfléchir sur les conduites d'abus.

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Définition de l'addiction

L'addiction se caractérise par :

• L'impossibilité répétée de contrôler un comportement de consommation de substance

• La poursuite de ce comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives

Sources : Pecle 1985 - Goodman 1990 13

Remarques : Pondération….!

• Une même clinique mais des prises de positions différentes: problématiques vues et explorées différemment (ce qui pourrait constituer une force…mais...)

• La marginalisation, voie finale du processus, a impose des « solutions thérapeutiques » :– « Rapidement efficaces »;– « Peu cher »;« Plutôt qu’inventer une nouvelle clinique, on invente une nouvelle

phraséologie ,une nouvelle grammaire, plaque sur une clinique de base …on favorise les approches mécanistes au détriment de la psychopathologie ». Loas.

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Débats:

• Matysiak, 2002:« Le regroupement en un vaste ensemble

d’entités diverses sous le terme générique d’addictions est en fait de moins en moins discuté donnant ainsi une valeur transnosographique et non plus seulement une valeur pharmacologique » .

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Débats (suite)

Rigaud (2000): « On mesure à ces divergences combien le référence

sous jacente à la définition du modèle conditionne jusqu'au territoire clinique de l’addiction, et combien à partir de là, le concept, à la croisée de différents champs sémantiques et épistémologiques, cherche toujours sa place et s’avère plus une voie de recherche et de remise en question qu’une entité bien établie .»

16

Débats (suite)

• Juillet (2000): « …une dépendance à une substance, mais aussi à un

comportement ou à une situation (boulimie, jeu pathologique, TS répétées, anorexie, conduites sexuelles, kleptomanie), voire à une relation affective même, si sont souvent ressenties une souffrance, une fréquente culpabilité, et des tentatives répétées de maitrise ou d’interruption. »

17

Débats (suite)

• Goodman: »Un processus par lequel un comportement, qui peut fonctionner à la fois pour produire du plaisir et pour soulager un malaise intérieur, est utilisé sous un mode caractérisé par l’échec répété dans le contrôle de ce comportement (impuissance) et la persistance de ce comportement en dépit des conséquences négatives significatives »

• DSMIV: « Une dépendance compulsive à une action extérieure

(auto initiée et auto contrôlée) dans le but de réguler l’état interne »

18

Débats (suite et presque fin)

• Pédinelli (1997):« …la recherche avide d’un objet, la répétition,

l’apparente dépendance, l’utilisation risquée du corps, la recherche de satisfactions immédiates et la proximité de la mort et de la destruction. »

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Débats (fin)

• Corcos et Jeammet (2002):« Les addictions sont certainement parmi les conduites qui

concernent la psychopathologie celles qui interrogent le plus le clinicien sur les frontières du normal et du pathologique (…).C’est probablement parce que ce sont celles qui apparaissent le plus intimement liées a cette capacité propre à l’espèce humaine de détourner de leur finalités naturelles un certain nombre de ses fonctions physiologiques: la faim, la soif, la sexualité, la régulation du plaisir et de l’alternance tension/détente, ou la recherche de sensations »

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L'usage

Les comportements de consommation de substances psychoactives

L'abus (DSM) ou l'usage nocif (CIM)

de substances psychoactives

La dépendance

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Les comportements de consommation de substances psychoactives

• Non consommation• Consommation socialement réglée• Consommation à risque :

– Risques potentiellement aigus • Conduite auto, machines-outils• Tâches nécessitant une coordination

psychomotrice• Sujets présentant des troubles du

comportement• Grossesse

– Risque peut être statistique sur le long terme

L'usage

Consommation de substances psychoactives n'entraînant ni complications somatiques, ni dommages

Ne relevant pas d'une problématique pathologiqueSubstance illicite critère de pathologie

Sources DSMIV - CIM10 22

Les comportements de consommation de substances psychoactives

• Consommation répétée induisant des dommages dans les domaines somatiques, psychoaffectifs ou sociaux– soit pour le sujet lui-même– soit pour son environnement proche – ou à distance, les autres, la société

• Caractère pathologique de cette consommation défini à la fois par

– la répétition de la consommation

– la constatation de dommages induits

L'abus (DSM) ou l'usage nocif (CIM) de substances

psychoactives

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Les comportements de consommation de substances psychoactives

• "L'impossibilité de s'abstenir de consommer"– Existence d'une tolérance– Existence d'un syndrome de

sevrage

• Dépendance psychique ou "craving" :

– dysfonctionnement durable des systèmes dopaminergiques, mésolimbiques et opioïdes.

• Dépendance physique ou syndrome de sevrage

– lié au dysfonctionnement d'autres systèmes neurobiologiques.

La dépendance

Sources DSMIV - CIM10 24

ADDICTION :

de quelques autres notions

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Interactions : Produit (P) x Individu (I) x Environnement (E)

P = Facteurs de risque liés au

Produit• dépendance• complications

sanitaires psychologiques et sociales

• statut social du produit

I = Facteurs Individuels (de vulnérabilité et de résistance)

• génétiques • biologiques• psychologiques• psychiatriques

E = Facteurs d ’Environnement• familiaux :

fonctionnement familial, consommation familiale

• sociauxexposition : consommation nationale (par âge, sexe, groupe social) et marginalité

• copains

Usage nocif et dépendance

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Les déterminants de vulnérabilité

Fragilisation personnelle

Situation déclenchante

Addiction

Augmente

Augmente

• Satisfaction éprouvée• Evitement souffrance• Evitement sentiment

d'incompétence

Conséquences cognitives, émotionnelles, comportementales et sociales

Produit

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Les déterminants de vulnérabilité

Des phénomènes invariants constitueraient le "noyau dur" de l'addiction

INSTALLATIONINITIATION

Une initiation à l'origine de

ce comporteme

nt

La répétition de ce comportement avec

l'utilisation de l'addiction comme solution à tous les

problèmes

Phase d'installation de la dépendance

REPETITION

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Pour devenir « addict » il faut donc la rencontre entre:

• Une prédisposition individuelle:– En partie génétiquement programmée– En partie d’origine éducationnelle, essentiellement

issue des « modèles parentaux »

• & Un produit

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• Il n’y a pas « d’égalité»entre les personnes: certains sont plus prédisposés que d’autres

• Les produits n’entraînent pas tous le même type de dépendance– Certains produits sont très addictogènes:

• Le tabac, la cocaïne, l’héroïne, les amphétamines,

– D’autres moins:• Le cannabis, l’alcool

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Tabac

Tabac + Alcool

Tabac + autres produits licites et illicites

Moins de problèmes psychiatriques

Plus de problèmes psychiatriques

31

PHYSIOPATHOLOGIE

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Developpement du cortex (SG)de l’enfance à l’age adulte.

Gogtay et al., PNAS May 25, 2004 vol. 101 no. 21: 8174-8179 33

L’addiction est un comportement complexe neurobiologique ,avec une fragilité génétiqueL’addiction est un comportement complexe

neurobiologique ,avec une fragilité génétique

ENVIRONMENT & DRUGEXPOSURE

SYNAPTIC PLASTICITY

BRAINCHANGES

GENETIC VARIANTS

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NEUROBIOLOGIE

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ImpulsivitéImpulsivitérecherche recherche de sensationde sensation

Vulnérabilité au stressVulnérabilité au stress

Evitement Evitement du dangerdu dangerrecherche recherche du plaisirdu plaisir

axeaxe corticotropecorticotropenoradrénalinenoradrénalinedopaminedopamine sérotoninesérotonine

MODELE PSYCHOPATHOLOGIQUE DES ADDICTIONSMODELE PSYCHOPATHOLOGIQUE DES ADDICTIONS

HYPOTHESEHYPOTHESEADDICTION = DYSREGULATION DE CES SYSTEMESADDICTION = DYSREGULATION DE CES SYSTEMES

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QUID DU CANNABIS?

37

Baudelaire, 1860

« Ce que le haschisch te donne d’un côté, ilte le retire de l’autre... Il te donne le pouvoir de l’imagination mais t’enlève la possibilitéd’en profiter »

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Remarques:

• France : pays de l’UE à la plus forte consommation de cannabis chez les jeunes adultes (15-34 ans) avec le Royaume-Uni et l’Irlande (OEDT, 2002)

• Problème de santé publique, sanitaire (psychiatrique) et socio-politico-judiciaire

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Effets généraux

• La substance (quantité, fréquence, mode, technique, taux de THC)

• Age• L’expérience du consommateur• Attentes du consommateur• État mental (santé psychique)• Contexte de la consommation

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ATV

Noyau accumbens

Noyau caudé

Hippocampe

Cervelet

Cannabis et fonctionnement neurocognitif

Dysmétrie cognitive

Transfert et stockage de la mémoire

Attention

Intégration de l’action

volontaire

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L’addiction à une substance est un trouble développe-mental qui débute à l’enfance et à l’adolescence

L’addiction à une substance est un trouble développe-mental qui débute à l’enfance et à l’adolescence

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55 1010 1515 1818 2525 3030 3535 4040 4545 5050 5555 6060 6565 7070AgeAge

Brain areas where volumes are smaller in adolescents than young adults

Age at cannabis use disorder as per DSM IV

NIAAA National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, 2003

Sowell et al., Nature Neuroscience, 2: 859-861, 1999

42

Cannabis et scolarité

Lien chez les 12-13 ans et 17-18 ans entre consommation cannabis, démotivation scolaire et absentéisme régulierNotion de symptôme alarme d’une souffrance psychique

Espad, 200343

infirmière scolaire infirmière scolaire médecin scolairemédecin scolaire

médecin généraliste médecin généraliste pédiatrespédiatres

éducateuréducateur

école

privé

foyer, centre de loisir

QUI ?

QUAND ?

COMMENT ? questionnaires de dépistage

dès 12 ans (ou plutôt ?)

pairs

Dépistage clinique

44

Comprendre

• Pourquoi fumer du cannabis ?

• Vulnérabilité psychologique et neurobiologique de l’adolescence

• Effet de groupe social (appartenance)

• Représentations sociales du cannabis

45

Combattre les idées reçues

• Le cannabis est-il une drogue douce ?

• Le cannabis entraîne-t-il la consommation d’autre drogues (héroïne) ?

• Le cannabis est-il dangereux pour la santé ?

• Le cannabis rend-t-il fou ?

• Le cannabis rend-t-il stérile ?46

47

NOUVELLES DROGUES(Design Drugs)

48

“Club Drugs”

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Empathogène, entactogène, et…

• « Empathogène » : Qui génère de l'empathie ( Ralph Metzner 1983) .

• « Enthéogène »: Qui libére un

sentiment divin à l’intérieur de soi.

• « Entactogène »  : Qui facilite le contact, (David E. Nichols) comme alternative à « empathogène » à qui il reprochait la possible association avec la racine pathos.

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MDMA

51

PROPRIETES• EXCITANT/STIMULANT : AMPHET-METAMPHETAMINE

• EUPHORISANT : MDMA, MDEA, MDA, MDE…• HALLUCINOGENE : PMA, 2C-B, TMA-2…

• CONCENTRATION MOYENNE EN MDMA / CP : 66 Mg (1-268)• CONCENTRATION EN PRINCIPE ACTIF VARIABLE POUR UN MEME LOGO• MELANGE AVEC: !!! • CHLOROQUINE, BZD, CAFEINE, PARACETAMOL, AINS, • COCAINE (5% POUDRES), KETAMINE, GHB, ASPIRINE, BARBITURIQUES• AMIDON, GLUCOSE• CONSOMMATION ASSOCIEE A !!!• CANNABIS 77%, ALCOOL 8%, AMPHET. 19%, LSD 18%, COCAINE 17%• HEROINE 4%, MEDICAMENTS 4%• ( OFDT Ecstasy et autres produits de synthèse en France . Tendances N° 32

septembre 2003)

52

GHB

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Partial Recovery of Brain Dopamine Transportersin Methamphetamine (METH)

Abuser After Protracted Abstinence

Normal Control METH Abuser(1 month detox)

METH Abuser(24 months detox)

0

3

ml/gm

Source: Volkow, ND et al., Journal of Neuroscience 21, 9414-9418, 2001. 54

ADDICTIONS SANS DROGUES

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Cyberaddiction

• La cyberaddiction prend diverses formes :

- l’outil informatique

- jeux pathologiques, addictions sexuelles et pornographiques, achat compulsif

- jeux d’argent et de hasard

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PREVENTION

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Les domaines classiques de la prévention

sont insuffisants !!!

CONCLUSION

58

59

?

60