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O MÉTODO DAÁRVORE DE CAUSASNA INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO
Engº Leonidas Ramos Pandaggis
Objetivo
Aspectos históricosO fatalismo religioso
O Direito e o Trabalho
Teorias subjetivistas
Evolução do direito comum para o direito do trabalho
Teorias objetivistas
A culpa
A culpa
FFDelito, crime, falta;Delito, crime, falta;falta voluntfalta voluntáária a uma ria a uma obrigaobrigaçção ou a um ão ou a um princprincíípio pio éético;tico;
FF Conduta negligente Conduta negligente ou ou imprudente, imprudente, sem sem proppropóósito sito de de lesar, mas lesar, mas da da qual qual proveio proveio dano dano ou ou ofensa ofensa a a outrem;outrem;
A culpa
FF Responsabilidade por Responsabilidade por aaçção ou omissão ão ou omissão prejudicial, prejudicial, reprovreprováável vel ou criminosa.ou criminosa.
A culpa
Estudo americano da Estudo americano da ddéécada de 40cada de 40
75.000 75.000 acidentes acidentes industriais industriais foram foram analisadosanalisados
Acidentes
2% causas 2% causas imprevisimprevisííveisveis
98% causas 98% causas previsprevisííveisveis
88% fatores 88% fatores humanos ou humanos ou ““atos atos
insegurosinseguros””
10% fatores 10% fatores materiais ou materiais ou ““condicondiçções ões insegurasinseguras”
Estudo brasileiro da Estudo brasileiro da ddéécada de 90cada de 90
Programa de SaPrograma de Saúúde do Trabalhador de Botucatu de do Trabalhador de Botucatu
Subdelegacia Regional do Trabalho de Osasco/SPSubdelegacia Regional do Trabalho de Osasco/SP
Fonte: ComunicaFonte: Comunicaçções de Acidentes do Trabalho e ões de Acidentes do Trabalho e fichas de investigafichas de investigaçções (modelo do anexo II da ões (modelo do anexo II da NR 5) de 125 acidentes ocorridos no perNR 5) de 125 acidentes ocorridos no perííodo de odo de janeiro a junho (inclusive) de 1990.janeiro a junho (inclusive) de 1990.
INVESTIGAINVESTIGA ÇÇÃO DO ACIDENTEÃO DO ACIDENTE
Como ocorreu....................................................Como ocorreu................................................................
Causa apurada...................................................Causa apurada...............................................................
..................................................................................................
Membro da comissãoMembro da comissão
CONCLUSÕES DA COMISSÃOCONCLUSÕES DA COMISSÃO
Causa apurada...................................................Causa apurada.........................................................................
Responsabilidade................................................Responsabilidade..................................................................
Medidas propostas...............................................Medidas propostas.............................................................
........................................ ........................................
SECRETSECRETÁÁRIORIO PRESIDENTEPRESIDENTE
DistribuiDistribuiçção das conclusõesão das conclusões
%NºConclusão
Acidentes de trabalho
DistribuiDistribuiçção das conclusõesão das conclusões
70,488 (1)Ato inseguro
%NºConclusão
Acidentes de trabalho
DistribuiDistribuiçção das conclusõesão das conclusões
20,826Condição insegura
70,488 (1)Ato inseguro
%NºConclusão
Acidentes de trabalho
DistribuiDistribuiçção das conclusõesão das conclusões
3,24Ato e condição insegura
20,826Condição insegura
70,488 (1)Ato inseguro
%NºConclusão
Acidentes de trabalho
DistribuiDistribuiçção das conclusõesão das conclusões
5,67Sem informação
3,24Ato e condição insegura
20,826Condição insegura
70,488 (1)Ato inseguro
%NºConclusão
Acidentes de trabalho
DistribuiDistribuiçção das conclusõesão das conclusões
100125Total
5,67Sem informação
3,24Ato e condição insegura
20,826Condição insegura
70,488 (1)Ato inseguro
%NºConclusão
Acidentes de trabalho
DistribuiDistribuiçção das responsabilidadesão das responsabilidades
%NºRESPONSÁVEL
DistribuiDistribuiçção das responsabilidadesão das responsabilidades
55,269ACIDENTADO
%NºRESPONSÁVEL
DistribuiDistribuiçção das responsabilidadesão das responsabilidades
3,24OUTRO TRABALHADOR
55,269ACIDENTADO
%NºRESPONSÁVEL
DistribuiDistribuiçção das responsabilidadesão das responsabilidades
1,62EMPRESA E ACIDENTADO
3,24OUTRO TRABALHADOR
55,269ACIDENTADO
%NºRESPONSÁVEL
DistribuiDistribuiçção das responsabilidadesão das responsabilidades
6,48EMPRESA
1,62EMPRESA E ACIDENTADO
3,24OUTRO TRABALHADOR
55,269ACIDENTADO
%NºRESPONSÁVEL
DistribuiDistribuiçção das responsabilidadesão das responsabilidades
-83SUB-TOTAL
6,48EMPRESA
1,62EMPRESA E ACIDENTADO
3,24OUTRO TRABALHADOR
55,269ACIDENTADO
%NºRESPONSÁVEL
DistribuiDistribuiçção das responsabilidadesão das responsabilidades
33,642SEM INFORMAÇÃO
-83SUB-TOTAL
6,48EMPRESA
1,62EMPRESA E ACIDENTADO
3,24OUTRO TRABALHADOR
55,269ACIDENTADO
%NºRESPONSÁVEL
DistribuiDistribuiçção das responsabilidadesão das responsabilidades
33,642SEM INFORMAÇÃO
-83SUB-TOTAL
6,48EMPRESA
1,62EMPRESA E ACIDENTADO
3,24OUTRO TRABALHADOR
55,269ACIDENTADO
100125TOTAL
%NºRESPONSÁVEL
O modelo de Heinrich
O modelo de Heinrich
O modelo de Heinrich
O modelo de Heinrich
O modelo de Heinrich
O modelo de Heinrich
O modelo de Heinrich
O modelo de Heinrich
A qualificação do ato
Meio
Tecnologia empregada e
respectivo domínio
A qualificação do ato
Organização da produção
Sistemas de proteção
O elo e a corrente
Os modelos causais
Indivíduo
Engenharia
Base sistêmica
ÁÁrvore: ferramenta de rvore: ferramenta de ananááliselise
ÁÁrvore de rvore de falhasfalhasLaboratLaboratóórios rios Bell Bell TelephoneTelephone19621962
ÁRVORE DE FALHAS PARA SISTEMA
Fogo sem
alarme
Alarme incapaz
de responder
a fogo no 1º piso1º Piso
Fogo no 1ºpiso sem
alarme
T
Alarme
inoperante
Alarme
falhousensor
Linhas do
falharampotência
Não há
no sistema
Sensor1º pisofalhou
potêncialinha de
Falha na
comercial
Não hápotência
Fogo no
2º pisofalhou
Sensor
Alarme incapaz
de responder
a fogo no 2º piso
Fogo no
2º Piso
Fogo no 2ºpiso sem
alarme
inoperante
Alarme
T
DE ALARME DE FOGO DOMICILIAR
ÁÁrvore: ferramenta de rvore: ferramenta de ananááliselise
Companhias seguradoras
ÁÁrvore: ferramenta de rvore: ferramenta de ananááliselise
Engenharia Engenharia de produde produççãoão
RepresentaRepresentaçção ão e planificae planificaçção ão da manufaturada manufatura
ÁÁrvore: ferramenta de rvore: ferramenta de ananááliselise
ÁÁrvore de causas rvore de causas
InstitutInstitut NationalNational de de RechercheRecherche etet SSéécuritcuritééINRS INRS (1975)(1975)
OITOIT (1983)(1983)
Por quê investigar?
Discriminação das causas;
Identificação e eliminação de focos de riscos.
A empresaA empresa pode ser entendida como um grupamento de indivíduos que agem de forma coordenada e cooperativa visando atingir um objetivo econômico pré-estabelecido.
A empresa
A empresa é um sistema; éa somatória de partes com interdependência e articulação cujo sinergismo se fundamenta em determinado fim.
O acidente
Acidente é um acontecimento casual, fortuito, imprevisto ou acontecimento infeliz, casual ou não, e que resulta ferimento, dano, estrago, prejuízo, avaria, ruína, etc.(Dicionário Aurélio Buarque de Holanda)
O acaso
A teoria das probabilidades
O acidenteAcidente do trabalho é aquele que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou a redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho.(Definição legal)
O acidente
Acidente é um acontecimento inesperado, não planejado que pode implicar numa lesão.(Enciclopédia da OIT)
O acidente
Acidente cidente éé uma uma manifestamanifestaçção de ão de disfundisfunçção do sistema; ão do sistema; ééa materializaa materializaçção de uma ão de uma anomalia.(INRS)anomalia.(INRS)
Os componentes da atividade
Indivíduo (I): compreende a pessoa física e psicológica que exerce suas atividades na empresa..
Os componentes da atividade
Material (M): termo utilizado para referir-se a todos os meios técnicos e materiais colocados àdisposição do indivíduo para a execução da tarefa.
Os componentes da atividade
Tarefa (T): refere-se de maneira geral às ações do indivíduo que intervêm na produção parcial ou total de um bem ou serviço.
Os componentes da atividade
Meio de trabalho (MT): designa o contexto físico esocial que circunscreve a execução da tarefapelo indivíduo.
Os antecedentes
Antecedentes-estado: são estados de fato permanentes à situação de trabalho. São as condições que não sofreram mudanças nas circunstâncias que envolveram o acidente permanentes;
Os antecedentes
Antecedentes-variações: são os estados de fato não habituais ou modificações que surgem durante a feitura do trabalho. São as condições que sofreram mudanças nas circunstâncias que envolveram o acidente.
Quadro de registro de variações
Meio de Trabalho
Material
Tarefa
Indivíduo
Natureza da variação
Lista de variações
Componente
Atividade do indivíduo A
Os tipos de ligações
Seqüência
Representação
X Y
Seqüência
DefiniDefiniçção:ão: um antecedente (y) um antecedente (y) tem uma tem uma úúnica causa direta (x)nica causa direta (x)
Propriedade:Propriedade: x x éé necessnecessáário e rio e suficiente para a ocorrência de ysuficiente para a ocorrência de y
Os tipos de ligações
DisjunçãoRepresentação
X
Y1
Y2
DefiniDefiniçção:ão: dois ou mais dois ou mais antecedentes (y1, y2) têm antecedentes (y1, y2) têm uma uma úúnica causa direta (x)nica causa direta (x)
Propriedade:Propriedade: x x éé necessnecessáário e rio e suficiente para a ocorrência de y1 suficiente para a ocorrência de y1 e y2e y2
Disjunção
Os tipos de ligações
Conjunção
Representação
X1
Y
X2
DefiniDefiniçção: um antecedente ão: um antecedente (y) tem mais de uma causa (y) tem mais de uma causa diretadireta
Propriedade: cada um dos Propriedade: cada um dos antecedentes x1 antecedentes x1 éé necessnecessáário rio para a ocorrência de y e nenhum para a ocorrência de y e nenhum deles isoladamente deles isoladamente éé suficiente. suficiente. sua conjugasua conjugaçção ão éé necessnecessááriaria
Conjunção
A anA anáálise de um lise de um acidenteacidentee as medidas de e as medidas de prevenprevenççãoão
1Recolher os dados Recolher os dados pertinentespertinentes
Construir a árvore de causas
2
Escolher os Escolher os alvos ealvos eformular aformular açções ões de prevende prevençção ão posspossííveis.veis.
3
Discutir para Discutir para escolher as escolher as melhores melhores medidas de medidas de prevenprevençção.ão.
4