CASE 5

GASTROINTESTINAL SYSTEM

Acute Appendicitis

D2// Nuri. Hilda. Wulan. Rere. Aang. Salman. Aam. Tomi. Aul. Jack.

EMBRIOLOGI APPENDIX

Selama minggu ke 10, intestinal loops mulai kembali ke abdominal cavity Kembalinya intestinal loops dikarenakan regresi dari mesonephric kidney, menurunnya

pertumbuhan liver, dan perluasan rongga perut Bagian proximal jejunum (bagian pertama yang masuk ke rongga perut), menempatkan diri di

bagian kiri. Lalu mengakibatkan pertumbuhan loop lebih jauh ke bagian kanan Cecal bud yang sudah muncul pada minggu ke 6 , berbentuk dilation berbentuk kerucut pada

bagian caudal dari primary intestinal loop, dan merupakan bagian paling akhir dari usus yang masuk kembali ke rongga perut

Secara temporary, cecal buds terletak di right upper quadrant persis dibawah lobus kanan liver,lalu lama kelamaan menurun ke right illiac fossa , menjadi ascending colon dan hepatic felxure pada bagian kanan dari rongga perut.

Selama proses tersebut berlangsung , bagian ujung distal dari cecal bud membentuk diverticulum yang sempit yaitu appendix

Karena appendix berkembang saat penurunan colon, posisi akhirnya sering terdapat pada posterior cecum atau colon. Posisi appendix ini disebut retrocecal atau retrocolic

Pada anak, pangkal appendix lebih lebar daripada ujungnya sehingga berbentuk seperti corong. Oleh karena itu, etiologi tersering appendisitis pada anak adalah infeksi yang berasal dari tempat lain. Sedangkan pada orang tua, bentuk appendix seperti umbai cacing dan etiologi tersering adalah vaskularisasi yang buruk dan adanya sumbatan

ANATOMI CECUM

Cecum merupakan bagian pertama dari usus besar dan berhubungan langsung dengan ascending colon. Cecum mmerupakan blind intestinal pouch sekitar 7,5 cm panjangnya da lebarnya. Ceum trrletak pada iliac fossa dari kuadran kanan bawah dari abdomen , sebelah inferior dari junction terminal ileum dan cecum. Jika terdistensi dengan feses atau gas, cecum menjadi dapat terpalpasi melalui anterolateral abdominal wall.

Cecum biasanya terletak 3,5 cm dari inguinal ligament,dan hampir seluruhnya diselimuti oleh peritoneum m dan dapat diangkat bebas. Bagaimanapun cecum tidak memiliki mesentery. Karena gerakannya cukup bebas,cecum dapat keluar dari iliac fossa tetapi biasanya berikatan dengan lateral abdominal wall oleh 1 atau lebih cecal folds dari peritoneum. Terminal ileum memasuki cecum secara obliq dan sebagiannya invaginasi ke dalam cecum. Lubang ileum memasuki cecum diantara lipatan ileocolic lips (superior dan inferior) yang pada sisi lateralnya membentuk ridges disebut frenula ileal orifice (fig 2.53A) . Lubang tersbut ditahan ketika cecum terdistensi atau saat cecum berkontraksi, sehingga lips dan frenula tighten dengan aktif,menutup katup untuk mncegah refulks dari cecum ke ileum. Otot sirkulernya tidak berkembang dengan baik, oleh karena itu katup ini tidak memiliki aksi spinchteric yang mengkontrol masuknya isi intenstine dari ileum ke cecum. Orifice ini biasanya ditutup oleh kontraksi tonik dan muncul sebagai ileal papilla pada sisi cecal.(Fig 2.53b)

ANATOMI APPENDIX

Appendiks merupakan (traditionally, vermiform appendix; L. vermis, worm-like) blind intestinal diverticulum (6-10 cm ) yang memiliki banyak jaringan limfoid.

Appendiks muncul dari posteromedial aspek dari cecum, dan inferior terhadap ileocecal juntion. Appendix memiliki mesentery pendek berbentuk sirkuler, disebut mesoappendix yang berasal dari posterior mesentery dari terminal ileum.( Fig. 2.52A). Mesoappendiks menempel pada cecum dan bagian proksimal dari appendiks. Posisi dari appendiks bermacam-macam tetapi biasanya terletak di retrocecal (Fig. 2.53C).Suplai arteri dari cecum dan appendix berasal dari ileocolic arteri ,yang merupakan cabang terminal dari SMA (Figs. 2.54 and 2.55; Table 2.10). Lalu bercabang menjadi appendicular artery yang mensuplai appendiks. Aliran vena dari cecum dan appendiks mengalir melalui tributari SMV,yaitu ileocolic vein (Fig. 2.56A).

Aliran limfatik dari cecum dan appendiks melewati lymph nodes pada mesoappendix lalu menuju ileocolic lymph nodes yang terdapat di sepanjang ileocolic artery (Fig. 2.56B). Efferent lymphatic vessels menuju superior mesenteric lymph nodes.

The nerve supply to the cecum and appendix derives from the sympathetic and parasympathetic nerves from the superior mesenteric plexus (Fig. 2.56C). The sympathetic nerve fibers originate in the lower thoracic part of the spinal cord, and the parasympathetic nerve fibers derive from the vagus nerves. Afferent nerve fibers from the appendix accompany the sympathetic nerves to the T10 segment of the spinal cord .

HISTOLOGI APPENDIX

Near the beginning of the large intestine, the appendix is an evagination of the cecum. It is characterized by a relatively small and irregular lumen, shorter and less dense tubular glands, and no taeniae coli. Appendix has the same 4 layers as the remainder of the gut and possesses a colonic-type mucosa. Walaupun tidak memiliki fungsi dalam pencernaan, the appendix is a significant component of the MALT, dengan banyak folikel limfoid pada dinding mucosa and submucosa,dimana pada remaja membentuk seluruh lapisan dari germinal folikel dan limfoid pulp (Figure 15–39).Limfoid ini mengalami atrofi yang progresif selama hidup hingga menjadi hilang seluruhnya pada dewasa. Pada orang tua, appendix terutama bagian disalnya kadang-kadang mengalami fibrous obliteration.

Region :

a. Mucosa : - epithelium : simple columnar,shorter microvilli, banyak goblet

- Lamina propria : banyak limfoid nodules

- Muscularis mucosae : discontinuous

b. Submucosa : limfoid nodul

c. Muscularis externa : sangat tipis

d. Serosa

Appendix.

A blind evagination off the cecum, the appendix, has a very small lumen, fewer glands in its mucosa, and no taeniae coli. The laminar propria and submucosa are generally filled with lymphocytes and lymphoid follicles, making the appendix a significant part of the MALT. X40. H&E.

Because the appendix is a closed sac and its contents are relatively static, it can easily become a site of inflammation (appendicitis). With the small lumen and relatively thin wall of the appendix, inflammation and the growth of lymphoid follicles in the wall can produce swelling that can lead to bursting of the appendix. Severe appendicitis is a medical emergency since a burst appendix will produce infection of the peritoneal cavity.

ABDOMINAL PAIN

1. Inflammation of the parietal peritoneum

Rasa sakit dari inflammation of the parietal peritoneum stabil dan berada tepat di atas area inflamasi, karena dipersarafi oleh somatic nerve yang menyupai parietal peritoneum.

Intensitas sakit tergantung dari besarnya area inflamasi dan durasi dari inflamasi itu sendiri. Sakit dari peritoneal inflamasi sangat bergantung dari tekanan atau perubahan tensi dari

peritoneum, oleh karena itu pasien dengan peritonitis diam di atas kasur, dan tidak bergerak agar tidak bertambah sakit.

Ciri selanjutnya dari sakit karena peritoneal inflamasi adalah teradpat tonic reflex spasm dari abdominal musculature.

2. Obstruction of Hollow Viscera

Rasa sakit karena obstruksi hollow abdominal viscera dideskripsikan dengan sakit “colicky”. Sakitnya berkala, hanya pada saat eksaserbasi dan tidak dapat ditentukan lokasi sakitnya

secara pasti. Berasal dari aktivasi nocireceptor pada abdominal viscera Sensitive terhadap distention, ischemia, dan infalamasi. Dan kurang sensitive terhadap

cutting atau burning. Sakitnya diffuse dan sulit untuk di lokalisasi. Sakitnya bisa dideskripsikan sebgai sickening,

deep, squeezing, dull.

3. Referred pain in abdominal disease

Intensitas referred pain berhubungan dengan durasi sakit itu sendiri Pada abdomen, general visceral afferent (GVA) pain fiber mengikuti saraf sympathethic

kembali ke segment spinal cord yang juga memiliki preganglionic sympathethic fiber. Hal ini disebut 1 ganglion.

APPENDICITISAngkasa R H – 1301-1010-0117

DefinisiApendicitis adalah inflamasi akibat infeksi pada usus buntu (apendiks), acute appendicitis adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran kanan rongga abdomen atau inflamasi dinding apendiks yang dapat mengakibatkan inflamasi transmural, perforasi, atau peritonitis.

EpidemiologiDengan lebih dari 250.000 appendectomy dilakukan setiap tahunnya, penyakit ini adalah keadaan darurat untuk pembedahan abdomen yang paling sering terjadi di United States dan menyerang 7-12% dari populasi. Jarang terjadi pada usia ekstrem, kejadian paling sering terjadi pada usia 20-30 tahun, meskipun dapat terjadi pada semua usia.

Perforasi lebih sering pada bayi dan usia tua, saat periode tingkat mortalitas tertinggi. Pria dan wanita perbandingannya seimbang, kecuali di antara pubertas dan usia 25 tahun, pria lebih dominan dengan rasio 3:2. Insidensi appendicitis stabil di US dalam 30 tahun. Insidensinya jauh lebih rendah pada negara belum maju seperti di bagian Afrika, dan pada sosioekonomi yang rendah. Mortalitas di US menurun 8 kali lipat dari tahun 1941 dan 1970 tetapi tetap <1 per 100.000 setelah itu.

KlasifikasiSecara umum, diklasifikasikan menjadi 3 tipe:

Acute appendicitis : tipe paling sering. Berkembang dalam beberapa hari atau kurang dapat dengan mudah didiagnosis, dan biasanya membutuhkan operasi yang segera untuk melepas appendix-nya.

Recurrent appendicitis : tipe appendicitis seperti acute appendicitis namun membaik dengan sendirinya, lalu terulang kembali sakitnya. Jenis ini jarang terjadi.

Chronic appendicitis : tipe appendicitis yang berkembang lebih lambat, memiliki gejala yang kurang terlihat dan lebih sulit untuk didiagnosis. Chronic appendicitis tidak selalu membutuhkan operasi namun butuh terapi untuk inflamasi kronis pada appendix-nya. Kadang-kadang disebut grumbling appendicitis dan terjadi pada 1-2% dari seluruh kasus appendicitis.

Etiologi dan Patofisiologi

Penyebab pasti appendicitis masih kontroversial. Obstruksi lumen dengan feses, tumor, atau benda asing yang konsekuen, ditambah tekanan intraluminal, iskemik, infeksi bakteri, dan inflamasi adalah teori yang biasa muncul.Lumen yang terobstruksi menyebabkan tidak adanya drainase appendix, dan sering dengan sekresi mukosa yang berlanjut, terjadi peningkatan tekanan intraluminal. Peningkatan tekanan resultan akan menurunkan aliran darah mukosa, dan appendix menjadi hipoksia. Mukosa yang menjadi ulkus, membantu invasi bakteri dan mikroba lainnya dengan inflamasi dan edema. Inflamasi dapat terjadi pada distal atau keseluruhan appendix. Gangrene berkembang dari thrombosis pembuluh darah luminal, dikuti dengan perforasi.

Appendicitis disebabkan oleh obstruksi di appendiceal lumen. Penyebab paling sering obstruksi luminal termasuk lymphoid hyperplasia secondary ke inflammatory bowel disease (IBD) atau infeksi (anak-anak dan dewasa muda), fecal stasis dan fecalith (pada pasien usia tua), parasit (negara timur), dan yang jarang adalah benda asing dan neoplasma.

Fecalith terbantuk saat garam kalsium dan fecal debris menjadi lapisan sekitar nidus dari inspissated fecal material yang terletak pada appendix. Lymphoid hyperplasia berhubungan dengan beberapa inflamasi dan kelainan infeksi termasuk Crohn disease, gastroenteritis, amebiasis, infeksi pernapasan, measles, dan mononucleosis.

1. Obstruksi lumen apendiks → distensi pada apendiks karena terkumpulnya cairan intraluminal. Hal ini disebabkan karena beberapa hal yaitu :

a. Obstruksi pada kolon oleh fecalith (feses yang mengeras) dan sering pada dewasab. Hipertrofi jaringan limfoid karena infeksi virus (sering pada anak)c. Inspissated barium dari pemeriksaan X-Ray sebelumnyad. Tumore. Parasit ( Cth : Enterobius vermicularis, Taenia, Ascaris )

2. Anatomi apendiksa. Apendiks merupakan bagian dari sekum secara embriologis. Karena itu ada hubungan

mikroorganisme antar keduanyab. Sirkulasi dari cabang ileocoelic saja ( satu arah ) sehingga bila ada bagian yang buntu maka bagian yang terletak dibawahnya akan mati.c. Apendiks merupakan tabung yang ujungnya buntu pada satu tempat dan satu tempat lagi ada valvula dan lumennya relatif kecil, tapi memproduksi mucus. Kalau ada obstruksi → mucus tetap diproduksi → tekanan akan meningkat → pecah → nekrosis

3. Ras dan makanana. Lebih banyak pada orang baratb. Makan daging → kemungkinannya lebih besar

4. Konstipasi dan pemakaian laksatifFlora usus normal apatogen menjadi patogen

5. Infeksi fokal dari tempat lain yang menjalar secara hematologis

Dalam patogenesis acute appendicitis urutan kejadiannya adalah :1. Obstruksi lumen menyebabkan sekresi mukus dan cairan yang menyebabkan peningkatan tekanan

intraluminal.2. Ketika tekanan intraluminal meningkat, tekanan dalam mukosa venula dan limfatik meningkat,

aliran darah dan limfe terhambat karena tekanan meningkat pada dinding appendiceal.3. Ketika tekanan kapiler meningkat, terjadi iskemia mukosa inflamasi dan ulserasi kemudian bakteri tumbuh pesat didalam lumen dan bakteri menyerang mukosa dan submukosa sehingga terjadi

inflamasi transmural, edema, nekrosis dari muskular. Perforasi mungkin dapat terjadi.

Komplikasi

1. Perforasi

Komplikasi yang paling sering adalah perforasi usus buntu. Perforasi appendicitis dapat menyebabkan peri-appendiceal abses (kumpulan nanah yang terinfeksi) atau difus peritonitis (infeksi selaput seluruh perut dan panggul). Alasan utama untuk perforasi appendiceal adalah keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan. Secara umum, semakin lama penundaan antara diagnosis dan operasi, semakin besar kemungkinan adalah perforasi. Risiko perforasi 36 jam setelah timbulnya gejala adalah minimal 15%. Oleh karena itu, sekali appendicitis didiagnosa, operasi harus dilakukan tanpa penundaan yang tidak perlu.Perforasi disertai nyeri abdomen yang hebat, dan demam yang lebih tinggi. Dikatakan lekosit >18.000/mm3 mengindikasikan telah terjadi perforasi.

2. Peritonitis

Merupakan komplikasi paling sering (30- 45% penderita). Peritonitis lokal disebabkan karena mikroperforasi dari apendiks gangrenosa dan diblokade oleh omentum. Bila perforasi berlanjut terjadilah peritonitis generalisata.

3. Abses apendiks

Terjadi karena infeksi periapendiceal diliputi oleh omentum dan viscera yang berdekatan. Gejala klinis sama dengan apendisitis akut dan ditemukan masa pada kuadran kanan bawah. Sekitar 10 % anak-anak dengan apendisitis mengalami komplikasi ini.

4. Pylephlebitis

Merupakan thrombophlebitis akut sistem vena porta. Gejala berupa demam tinggi, menggigil, icterus ringan dan abses hepar .

5. Obstruksi Usus

Sebuah komplikasi yang kurang umum pada appendicitis adalah penyumbatan atau obstruksi usus. Penyumbatan terjadi ketika peradangan di sekitar appendicitis menyebabkan otot usus untuk berhenti bekerja, dan ini mencegah isi usus lewat. Jika usus terdapat penyumbatan maka usus akan terisi dengan cairan dan gas, perut distends kemudian mual dan muntah dapat terjadi. Kemudian mungkin diperlukan untuk menguras isi usus melalui tabung melewati hidung dan kerongkongan dan kedalam lambung dan usus. 6. Sepsis

Jika sudah terjadi abses apendiks, sebuah komplikasi yang dikhawatirkan lainnyaadalah sepsis, suatu kondisi di mana bakteri menginfeksi memasuki darah dan perjalanan ke bagian lain dari tubuh. Ini sangat serius bahkan dapat mengancam jiwa. Untungnya, hal itu terjadi jarang.

Komplikasi yang dapat terjadi setelah operasi: Uncontrolled vomiting Increased pain in abdomen Dizziness/feelings of faintness Blood in vomit or urine Increased pain and redness in incision Fever Pus in the wound

DiagnosisDiagnosis apendisitis dimulai dengan anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan fisik (auskultasi dan palpasi). Pasien sering memiliki suhu tinggi, dan biasanya akan ada nyeri sedang sampai berat di perut kanan bawah ketika kita mendorong . Jika peradangan telah menyebar ke peritoneum, sering ada rebound tenderness. Rebound tenderness adalah nyeri yang parah ketika cepat melepaskan tangan atau setelah menekan dengan gentle pada perut atas wilayah tenderness.

White Blood Cell CountJumlah sel darah putih dalam darah biasanya menjadi tinggi karena infeksi. Dalam early appendicitis, sebelum infeksi masuk, itu bisa normal, tetapi paling sering ada setidaknya ketinggiannya sedang bahkan pada awal proses. Sayangnya, appendicitis bukan satu-satunya syarat yang menyebabkan jumlah sel darah putih. Hampir semua infeksi atau peradangan dapat menyebabkan jumlah ini menjadi abnormal tinggi. Oleh karena itu, suatu jumlah sel darah putih saja tidak dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis apendisitis.

Urinalisis

Urinalisis adalah pemeriksaan mikroskopis dari urin yang mendeteksi sel-sel darah merah, sel darah putih dan bakteri dalam urin. Urinalisis biasanya normal bila ada peradangan atau batu di ginjal atau kandung kemih. Urinalisis juga mungkin abnormal dengan appendicitis karena appendicitis terletak dekat ureter dan kandung kemih. Jika radang appendicitis cukup besar, dapat menyebar ke ureter dan kandung kemih menyebabkan urinalysis yang abnormal. Kebanyakan pasien dengan appendicitis, bagaimanapun, memiliki urine yang normal. Oleh karena itu, urine normal menunjukkan appendicitislebih dari masalah saluran kemih.

Abdominal X-RaySebuah x-ray perut mungkin mendeteksi fecalith (yang, mengeras dan kalsifikasi seukuran kacang sepotong tinja yang menghalangi pembukaan appendiceal) yang mungkin menjadi penyebab radang usus buntu. Hal ini terutama berlaku pada anak-anak.

UltrasoundUSG adalah prosedur yang menggunakan gelombang suara untuk memberikan gambar mengidentifikasi organ dalam tubuh. Ultrasound dapat mengidentifikasi lampiran membesar atau abses. Namun demikian, saat usus buntu, appendicitis dapat dilihat hanya dalam 50% dari pasien. Oleh karena itu, tidak melihat adanya appendix selama USG tidak membuktikan adanya usus buntu. USG juga sangat membantu pada wanita karena dapat menyingkirkan adanya kondisi yang melibatkan ovarium, saluran telur dan rahim yang dapat meniru appendicitis.

Computerized tomography (CT) ScanPada pasien yang tidak hamil, CT scan dari daerah appendicitis berguna dalam mendiagnosis appendicitis dan peri-appendiceal abses serta termasuk penyakit lain di dalam perut dan panggul yang dapat meniru appendicitis.

LaparoskopiLaparoscopy adalah prosedur pembedahan di mana tabung serat optik kecil dengan kamera dimasukkan ke dalam perut melalui tusukan kecil dibuat pada dinding perut. Laparoskopi memungkinkan pandangan langsung dari appendicitisserta organ perut dan panggul lainnya. Jika appendicitisditemukan, appendicitis meradang dapat dihilangkan dengan laparoskop tersebut. Kerugian dari laparoskopi dibandingkan dengan USG dan CT adalah bahwa ia memerlukan anestesi umum.

Dunphy's sign/ Caugh sign (+) → sakit semakin meningkat di McBurney ketika sedang batukRovsing sign (+) → pada penekanan perut bagian kontra McBurney (kiri) terasa nyeri di McBurney karena tekanan tersebut merangsang peristaltic usus dan juga udara dalam usus, sehingga bergerak dan menggerakkan peritonium sekitar apendiks yang sedang meradang sehingga terasa nyeri.Psoas sign (+) → m. Psoas ditekan maka akan terasa sakit di titik McBurney (pada appendiks retrocaecal) karena merangsang peritonium sekitar app yang juga meradang.

Differential DiagnosisKondisi yang paling umum ditemukan pada operasi saat apendisitis akut keliru didiagnosis adalah,

- limfadenitis mesenterika- no organic disease- acute pelvic inflammatory disease- ruptured graafian follicle atau corpus luteum cyst- gastroenteritis akut- kolesistitis akut, perforated ulcer- pankreatitis akut, divertikulitis akut- strangulating intestinal obstruction- ureteral calculus- pyelonephritis- kehamilan di luar kandunganDiferensiasi pelvic inflammatory disease dari apendisitis akut atas dasar klinis mungkin hampir tidak

mungkin. Nyeri pada pergerakan serviks tidak spesifik dan dapat terjadi pada appendicitisjika perforasi telah terjadi atau jika apendiks terletak berdekatan dengan rahim atau adneksa.

Pecahnya folikel Graafian (mittelschmerz) terjadi pada pertengahan siklus, spill off blood dan cairan untuk menghasilkan rasa sakit dan nyeri lebih menyebar dan biasanya derajatnya kurang parah daripada di usus buntu. Demam dan leukositosis biasanya tidak ada. Pecahnya kista korpus luteum identik secara klinis pada pecahnya folikel Graafian tetapi berkembang sesuai waktu menstruasi. Kehadiran massa adneksa, bukti kehilangan darah, dan positive pregnancy test membantu membedakan ruptured tubal pregnancy, namun tes kehamilan negatif mucul ketika aborsi tuba telah terjadi. Kista ovarium dan endometriosis kadang-kadang sulit dibedakan dengan usus buntu. Dalam semua kondisi wanita, ultrasonografi, laparoskopi, dan kadang-kadang CT mungkin nilai diagnosisnya besar.

Acute mesenteric lymphadenitis adalah diagnosis yang biasanya terdapat pembesaran, kelenjar getah bening yang sedikit memerah di pangkal mesenterium dan appendicitisyang normal ditemui pada pasien operasi yang biasanya memiliki right lower quadrant tenderness. Beberapa dari pasien ini memiliki infeksi Y. pseudotuberculosis atau Y. enterocolytica, dalam hal diagnosis dapat dibentuk oleh kultur node mesenterika atau dengan titer serologi.

Gastroenteritis akut biasanya menyebabkan diare berair, sering dengan mual dan muntah, tetapi tanpa temuan lokal. Pada gastroenteritis Salmonella, temuan perut mirip, meskipun rasa sakit mungkin lebih parah dan lebih terlokalisasi, juga demam dan menggigil yang umum. Terjadinya gejala yang sama di antara anggota keluarga lainnya dapat membantu. Persistent abdominal atau rectal tenderness harus menghilangkan diagnosis gastroenteritis. Regional enteritis (penyakit Crohn) biasanya dikaitkan dengan sejarah yang lebih lama, sering dengan eksaserbasi sebelumnya dianggap sebagai episode gastroenteritis kecuali diagnosis telah ditetapkan sebelumnya.

PrognosisKomplikasi dari Acute appendicitis adalah 4-15%, dan berkaitan dengan biaya dan ketidaknyamanan setelah operasi. Oleh karena itu para ahli bedah diharuskan untuk menegakkan diagnosis seakurat

mungkin. Diagnosis dan treatment yang terlambat akan meningkatkan mortalitas and morbiditas yang berkaitan dengan appendicitis.Secara keseluruhan mortality rate dari apendisitis adalah 0.2-0.8% dan ini merupakan komplikasi dari penyakit itu sendiri dibandingkan dengan prosedur operasi. pada anak berkisar 0.1% to 1%; pada pasien >70 tahun, resiko meningkat sampai 20%.Appendiceal perforation dapat meningkatkan laju morbidity and mortality sampai 0.6%. Laju perforasi itu sendiri beragam dari 16-40%, sering terjadi pada younger age groups (40-57%) dan di pasien lebih tua dari 50 tahun (55-70%), bagi yang mengalami misdiagnosis and delayed juga sering terjadi. Kemungkinan infeksi postoperative terjadi pada 1-5%pasien.

INTERPRETATION PAGE

Page 1

Right lower abdominal pain bisa disebabkan karena :

Appendicitis Inflammatory bowel disease Right-sided diverticulitis Gastroenteritis Inguinal hernia Ovarian tumor/torsion Pelvic inflammatory disease Pyelonephritis Perinephritic abscess Nephrolithiasis

Page 2

Sakitnya dimulai dengan epigastric pain kemudian berpindah ke right abdomen merupakan pathognomonic pada acute appendicitis.

Periumbilical abdominal pain merupakan tipe visceral, dihasilkan dari distensi appendiceal lumen. Sakitnya dibawa oleh slow-conducting C fibers dan biasanya poorly localized di periumbilical atau epigastric region.

Pain became stedy and more severe inflammasi menyebar ke permukaan parietal peritoneum, sakitnya menjadi somatik dan makin sakit saat bergerak atau batuk.

Parietal afferent fiber merupakan A delta fibers yang fast-conducting dan unilateral, localized pada right lower quadrant.

Anorexia, nausea, & vomitting gejala acute appendicitis.

Nausea dan vomit bisa disebabkan karena iritasi atau infeksi peritoneal atau mukosa yang menstmulasi afferent vagal fibers [rich in serotonin 5 hydroxy-tryptamine (5-HT3) receptors] dan splancnic fibers dari GI viscera yang nantinya dikirim ke pusat muntah di medulla.

Page 3

Mc Burney’s region : secara anatomis berlokasi di 1/3 garis antara anterior iliac spine dan umbilicus.

Rovsing’s sign Press deeply and evenly in the left lower quadrant. Then quickly withdraw your fingers. Pain in the right lower quadrant during left-sided pressure suggests appendicitis (a positive Rovsing’s sign). So does right lower quadrant pain on quick withdrawal (referred rebound tenderness).

Rebound tenderness menanadakan adanya inflammasi peritoneal dari appendicitis. Psoas sign Place your hand just above the patient’s right knee and ask the patient to raise that

thigh against your hand. Alternatively, ask the patient to turn onto the left side. Then extend the patient’s right leg at the hip. Flexion of the leg at the hip makes the psoas muscle contract; extension stretches it. Increased abdominal pain on either maneuver constitutes a positive psoas sign, suggesting irritation of the psoas muscle by an inflamed appendix.

Obturator sign Flex the patient’s right thigh at the hip, with the knee bent, and rotate the leg internally at the hip. This maneuver stretches the internal obturator muscle. Right hypogastric pain constitutes a positive obturator sign, suggesting irritation of the obturator muscle by an inflamed appendix.

Digital rectal examination Ask the patient to lie on his left side with his buttocks close to the edge of the examining table near you. Flexing the patient’s hips and knees, especially in the top leg, stabilizes his position and improves visibility. Drape the patient appropriately and adjust the light for the best view. Glove your hands and spread the buttocks apart. Lubricate your gloved index finger, explain to the patient what you are going to do, and tell him that the examination may make him feel as if he were moving his bowels but that he will not do so. Ask him to strain down. Inspect the anus, noting any lesions. As the patient strains, place the pad of your lubricated and gloved index finger over the anus. As the sphincter relaxes, gently insert your fingertip into the anal canal, in a direction pointing toward the umbilicus.

If you feel the sphincter tighten, pause and reassure the patient. When in a moment the sphincter relaxes, proceed. Occasionally, severe tenderness prevents you from examining the anus. Do not try to force it. Instead, place your fingers on both sides of the anus, gently spread the orifice, and ask the patient to strain down. Look for a lesion, such as an anal fissure, that might explain the tenderness.note:_ The sphincter tone of the anus. Normally, the muscles of the anal sphincterclose snugly around your finger._ Tenderness, if any_ Induration_ Irregularities or nodulesInsert your finger into the rectum as far as possible. Rotate your hand clockwise to palpate as much of the rectal surface as possible on the patient’s right side, then counterclockwise to palpate the surface posteriorly and on the patient’s left side.Gently withdraw your finger, and wipe the patient’s anus or give him tissues to do it himself. Note the color of any fecal matter on your glove, and test it for occult blood.Right-sided rectal tenderness may be caused by, for example, inflamed adnexa or an inflamed seminal vesicle, as well as by an inflamed appendix.

Page 4

Urine sediment examination :

• Methods for Examining Urine Sediment:

– Brightfield microscopy

– Phase-contrast microscopy,

– Polarized microscopy,

– Quantitative counts

Microscopic components in Urine Sediment

1. Blood cells (erythrocytes, leucocytes)2. Casts (matrix, cellular, inclusion, pigmented, broad cast)3. Crystals (amorph, crystalline urates, uric acid)4. Microorganisms5. Epithelial cells6. Others

Page 5

USG : appendix is found at the compression test

The patient should be placed in the supine position for the ultrasound examination, and a high-frequency linear array transducer should be applied to the anterior abdominal wall over the area of maximal tenderness (Fig. 1). All studies should be performed in both the transverse and longitudinal planes with a technique referred to as "graded compression," where the examiner exerts gentle pressure in the area of interest using the ultrasound probe and either one or two hands to palpate the RLQ in the same way as when performing an abdominal examination. Utilizing varying pressure, this method is used to decrease the distance between the ultrasound probe and the pathology and eliminate overlying bowel gas, which can cause overlying bowel gas artifact.

The patient should be given adequate analgesia (a short-acting narcotic is recommended), as the inability to tolerate compression may obscure the image, decreasing the accuracy of the scan due to bowel gas. The ascending colon should be identified first as it appears as a nonperistaltic structure containing gas and fluid (Fig. 2). The probe should then be moved inferiorly to identify the peristaltic and compressible terminal ileum; the terminal ileum lacks haustra, which helps differentiate it from the cecum. These structures are best visualized in the longitudinal view. The appendix should arise from the cecal tip approximately 1 cm below the terminal ileum. The psoas muscle and iliac vessels can be used as landmarks, as the appendix will generally appear anterior to these structures.18 Once the appendix has been visualized, its diameter should be measured from outer wall to outer wall.

Dagnosing Acute Appendicitisi The accepted criteria for diagnosing acute appendicitis by ultrasonography are the identification of a noncompressible, blind-ending tubular structure in the longitudinal axis that measures greater than 6 mm in diameter and lacks peristalsis (Fig. 3).13, 19-21 In the transverse view, the distended appendix has a target-like appearance (Fig. 4).