SECRETARIA DE SALUD

SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD DIRECCION GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACION EN SALUD

DIRECCION DE EDUCACION EN SALUD

PROGRAMA NACIONAL DE SERVICIO SOCIAL ACUSE DE REGISTRO DE SOLICITUD DE CAMPO CLINICO

Fecha: 23 de Mayo de 2015

I IDENTIFICACION DEL PRESTADOR

HIDALGO TOLEDO VIRIDIANAAPELLIDO PATERNO / APELLIDO MATERNO / NOMBRE(S)

EDAD: 24 SEXO: Femenino NACIONALIDAD: Mexicana RFC: HITV910419SF6 CURP: HITV910419MCSDLR07

DOMICILIO HABITUAL: CIRCUITO LÁZARO CARDENAS NORTE MZA. 4 LTE. 7, Col. FRACCIONAMIENTO EL CARMEN FONHAPO, Tapachula, CHIAPAS,

MUNICIPIO: Tapachula ENTIDAD FEDERATIVA: CHIAPAS

INSTITUCIÓN EDUCATIVA DE PROCEDENCIA: ESC.SUPERIOR DE TRABAJO SOCIAL JESUS AQUINO JUAN

CARRERA: TEC. TRABAJO SOCIAL

III ACUSE DE REGISTRO DE SOLICITUD DE CAMPO CLÍNICO

Con esta fecha ha quedado registrada su solicitud para realizar su servicio social en el sector salud, en la promociónAgo-2015. Posteriormente deberá presentarse al Acto Público para la selección de campo clínico, llevando consigo losdocumentos que para tal evento se soliciten, así como este acuse firmado.

______________________________________________EL PRESTADOR

FECHA DE FIRMA:______________________________

FOLIO: 65497