ACTUALIZACIONES EN TÉCNICAS ANESTÉSICAS, VÍAAÉREA Y RCP PARA PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL

ÁREA QUIRÚRGICA27-30 mayo de 2013

ANESTESIA REGIONAL Y TRATAMIENTO DEL DOLOR

Dr. Borja Mugabure Bujedo

INTRODUCCIÓN

I. TIPOS DE ANESTESIA REGIONALI. Neuroaxial: epidural, intraduralII. Periférica: paravertebral, plexos nerviososIII. Herida quirúrgica: catéter subfascialIV. Regional intravenosa

II. MEDICACIÓNI. Anestésicos locales, opioidesII. Tratamiento de los efectos 2ºIII. Manejo del catéter

III. ANESTESIA COMBINADAI. Regional/sedación II. Regional/general

IV. TTO DEL DOLOR I. PCA-IVII. Analgesia multimodal

Mortalidad General vs Regional

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

INTRADURAL: Cirugía infraumbilical COT: PTC, PTR, fracturas de EEII, partes blandas C GRAL: hernias umbilicales, inguinales, apendicitis,

abscesos perineales, laparotomías infraumbilicales GINE: cesáreas, HTA con Phnnaestiel UROLOGÍA: RTU, prostatectomías

EPIDURAL: Las mismas para dolor postoperatorio Cirugia torácica o abdominal alta + Anestesia general

PARAVERTEBRAL: Torácico: toracotomías Lumbar: Bloqueo del Psoas

INDICACIONES QUIRÚRGICAS II

PLEXOS NERVIOSOS: Cirugía de extremidades EESS: interescalénico, supra e infraclavicular,

axilar EEII: femoral, ciático, poplíteo

HERIDA QUIRÚRGICA: Catéter subfascial en la mini laparotomía de c.

laparoscopia de colon Cesárea

RIV: Cirugía de la mano

BLOQUEOS CENTRALES

August Bier: 1ª Anestesia raquídea con cocaína en 1898

Analgesia epidural metamérica: Dr. Pagés 1921 (novocaína 2%)

BLOQUEOS NEUROAXIALES

Proximidad de la médula espinalEpidural o intraduralPosibilidad de AL y/o opioidesMecanismo de acción:

Sobre las raíces nerviosas (+++)Sobre la propia médula espinal (+)

Inicio de acción:3´-10´: intradural20´-30´: epidural

BLOQUEO SECUENCIAL

1º

• Fibras simpáticas• + precoz y extenso• Hipotensión → VD

2º• Fibras termoalgésicas

• dolor y tºC• Analgesia

3º

• Fibras motoras • + tardío y 1º en revertir• ¡OJO! Alta de URPA

PRUEBA DEL ALGODÓN

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS:Negativa del paciente Infección local o sepsisAlteración de la coagulación

RELATIVAS:Cardiopatías: estenosis aórtica/mitral, ICC,

pericarditisNeurológicas: HTE, tumores, enf.

Desmielinizantes, ACVA hemorrágicoSangrado activoDeformidades de columna o medularesTatuajes

NIVEL DE BLOQUEO ALCANZADO

Intradural:Velocidad de inyecciónBaricidad y mg del AL

Epidural:Volumen y % de AL

Lugar de punciónPosición tras el bloqueo;

> intradural hiperbaricaPresión ↑ en espacio

epidural:Embarazo, obesidad,

ascitis, grandes tumoraciones abdominales

LUGAR DE PUNCIÓN INTRADURAL

Posición tumbado

Referencias difícilesPosición sentado

LUGAR DE PUNCIÓN LUMBAR

BARRERA MENINGEA

AGUJAS DE A. RAQUÍDEA

ANALGESIA INTRADURAL

Administración intraoperatoriaPosibilidad de catéter → epidural/raquideaBupivacaína 0,5% hiperbárica (5-15 mg)Fentanilo:

cirugía ambulatoria20-40 µg (2-4 h)Vigilancia 4h

Morfina: cirugía con ingreso100-500 µg (12-24h)Vigilancia: 1ª12h (frec resp y sedación /h)

Posible a varios niveles

Más fácil a nivel lumbar

Espacio entre el ligamento amarillo y la duramadre

BLOQUEO EPIDURAL

La grasa epidural ejerce de reservorio de fármacos lipofílicos

La grasa protege a la médula en la flexo-extensión de la columna

ESPACIO EPIDURAL

ANATOMÍA DEL ESPACIO EPIDURAL

POSICIÓN DE EPIDURAL

Analgesia epidural

VENTAJAS: < consumo de opioides > control de dolor dinámico < complicaciones respiratorias < complicaciones digestivas < tiempo alimentación oral < incidencia de isquemia

cardiaca postoperatoria < tiempo de retorno a su entorno

habitual

INCONVENIENTES: Hematoma 1/200.000 Infección 1/10.000 trastornos de coagulación Hipotensión en pacientes

inestables Fallo de técnica 5-20%

Retirada accidental Analgesia incompleta Migración intravascular o intradural

MBE: EPIDURAL

Liu SS, et al. A meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Anal 2005; 101(6):1631-3

Mejor control del dolor dinámico que la pca i.v.↓ de la morbimortalidad respecto a la a. generalAnalgesia preventiva desde el intraoperatorioControl analgésico de mayor calidad en cirugías

dolorosas: toracotomía, laparotomía, PTR (NE I-A)

Parálisis intestinal

AL epidural en pacientes sometidos a una laparotomía reduce la parálisis gastrointestinal comparado con los opioides sistémicos o epidurales.

Resultados demuestran una reducción del tiempo hasta la recuperación de la función gastrointestinal (17 h) en el grupo de AL epidural comparado con los grupos que recibieron opioides sistémicos o epidurales (37 h y 24 h).

Jorgensen H et al.Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD001893. Links

Bloqueo paravertebral

Analgesia unilateral sobre procesos quirúrgicos y traumáticos del torax y abdomen

Efectividad global comparable a la epiduralMenor % de hipotensión, retención de orina y vómitos Índice de fallo de técnica 6-10 % Extensión bloqueo variable (4 metámeras /20 ml) Inicio de acción a los 45 min ¿analgesia preventiva?Bolo 0.3 ml/kg bupi 0.5% + perfusión bupi 0.2% 10 ml/h

Davies RG et al. Br J Anaesth 2006 Apr;96(4):418-26.

Bloqueo paravertebral

BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFERICOSIndicados en cirugía OSTEO-ARTICULAR dolorosa

Bloqueo INTERESCALÉNICO:

Cirugía de HOMBRO

Bloqueo POPLITEO:

Cirugía de PIE

( hallux valgus)

Bloqueo FEMORAL:

Cirugía de RODILLA y cadera (prótesis)

NEUROESTIMULACIÓN

VENTAJAS: > TASA DE ÉXITO< IATROGENIA< DOSIS DE A.L.> DOCENCIA

ECOGRAFÍA DE PLEXOS

CATÉTER PERI-INCISIONAL

Cirugía laparoscópica de colon y cesárea

Cateter multiperforado 7.5 cmLocalización

subfascial/preperitonealAL: bupivacaína 0.2% sin

adrenalinaReservorio de 270 mlRitmo fijo a 5 ml/hDuración de 2 dias y 1/2

REGIONAL INTRAVENOSA (RIV)

Cirugia de la mano Cateter intravenoso Manguito de isquemia doble Hinchado: PAS + 100 mmhg (max 300) AL: Lidocaína

12-15 ml 2% Hasta 50 ml 0.5%

Desinflado: min 45 min Soltar 10 seg e reinflar 1 min Desinflado definitivo

MEDICACIÓN A. REGIONAL

ANESTESICOS LOCALES

Mecanismo: bloqueo canales Na+

Efectos tóxicos de los A. locales

TRATAMIENTO EFECTOS 2º AL

BRADICARDIA:Atropina 0,5-1 mg iv

NAUSEASOndasetron, DHBP

RETENCIÓN DE ORINAHIPOTENSIÓN:

Reposición con suerosTrendelemburgEfedrina 5-10 mg iv/5 min

NEUROLOGICOS Y CARDIACOS:Tto de soporte: IOT INTRALIPID

TTO de la sobredosis de AL

TRATAMIENTO PRÁCTCO DE LA TOXICIDAD SISTÉMICA POR ANESTÉSICOS LOCALES 1- Pedir ayuda 2- Soporte básico:

- Ventilar al paciente con oxígeno al 100% - Benzodiacepinas son de elección para el manejo de las convulsiones - RCP básica y avanzada

3- Emulsión lipídica 20% (INTRALIPID ®): - Bolo de 1.5 mg/kg IV en 1min - Infusión de 0.25 ml/kg/min - Repetir Bolo 1-2 veces si persiste colapso cardiaco - Subir la infusión a 0.5 mg/kg/min si persiste la hipotensión - Mantener al menos 10 min tras conseguir la estabilidad cardiaca - Dosis máxima: 10 ml/kg en los primeros 30 min

4- Evitar dosis altas de adrenalina, vasopresina, antagonistas del calcio, β-bloqueantes o A L 5- Evitar propofol si existen signos de inestabilidad cardiaca 6- Valorar la posibilidad de circulación extracorporea ASRA (AMERICAN SOCIETY OF REGIONAL ANESTHESIA AND PAIN MEDICINE) 2010

LIDOCAÍNA

Útil como antiarritmico vía IVAnestesico tópico en mucosa oral, faringea o traqueal Inicio de acción rápido y duración corta 1,5 hUso clínico: 0.5 – 2 %Todo tipo de bloqueos

MEPIVACAÍNA (SCANDICAIN®)

No útil via iv ni tópica Inicio de acción rápido similar a lidocainaDuracion 20% más larga; hasta 120 minEfecto vasoconstrictor propio↓ flujo placentario (peor para el embarazo)Uso clinico: 1-2% infiltración piel y plexos

BUPIVACAINA (SVEDOCAIN®)

4 veces más potente y más toxica que lidocaína y mepivacaína

Dosis máxima:sin epinefrina 2.5 mg/kg y con epinefrina 4 mg/kg

Inicio de acción lento pero muy duradero: 4-8 h0.25% y 0.5% con o sin epinefrina 1/200.000Uso clinico: partos (< bloqueo motor), plexos, epidural e

intradural

BUPIVACAINA HIPERBÁRICA

Para que un fármaco sea hipobárico o hiperbárico con respecto al LCR deberá tener menor o mayor densidad que este.

A la bupivacaína pura:disuelta en ClNa se la considera isobáricacon glucosa 8 % se la considera hiperbárica

Se deposita en las zonas más declives por gravedad → anestesia raquídea

OPIOIDES EPIDURALES

Potencian el efecto de los ALAsociación de AL y opioide:Bupivacaína 0.125%, + fentanilo 2 μg/ml

Sólo opioide:morfina 3-5 mg/díametadona 8-10 mg/día sin bloqueo motor ni simpático

OPIOIDESNEUROAXIALES

MANEJO DEL CATÉTER epidural

Asepsia básicaControl de constantes

No arrastrar la zona de punciónNo deambular con AL

Vigilar no haya acodamientosAspirar antes de inyectar medicación

Sólo AL y OpioidesNo infecciones en 3-5 dias

Retirada:Coagulación (INR <1.4)

Plaquetas > 100.000

ANESTESIA COMBINADA REGIONAL-GENERAL

Metaanálisis 5402 pacientes Menor % de arritmias, de tiempo hasta la

extubación, de estancia en URPA < EVA en reposo y movimiento y hormonas de

estrés (A, NA, Cortisol, glucosa) Reducción del consumo de morfina en las 1ª 24

horas Guay J. The benefits of adding epidural analgesia to general

anesthesia: a metaanalysis. Journal of Anesthesia. 2006;20:335-40

TRATAMIENTO DEL DOLOR

Definición del Dolor

“El Dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o que se describe con las características propias de dicho daño.”

( I.A.S.P. 1979)

“Experiencia perceptiva compleja multidimensional: factores físicos, cognitivos, emocionales, culturales y contextuales”

(Actualidad)

Dolor agudo hospitalario (DAH)

PostoperatorioPacientes críticosDolor del parto Dolor en urgenciasDolor en pediatríaRelacionado con técnicas intervencionistas

Enfermedades sistémicas

El 80% de pacientes postoperados padece dolor 40-60% moderado a severo

Shang AB, et al. Drugs. 2003;63(9):855-867

¿Por qué se trata mal el DAP?

El dolor es solamente un síntoma Gran dificultad de mediciónLa analgesia dificulta el diagnósticoGran variabilidad de respuesta individualMiedo a los opioides (Opiofobia):

depresión respiratoria, nauseas, adicciónFalta de conocimiento de farmacocinéticaFalta de organización, tiempo o motivación“Licencias” al interpretar las órdenes

DOLOR → 5ª CONSTANTE

VITAL

Escala E.V.A.

0 – 3 = Dolor LEVE

4 – 7 = Dolor MODERADO

8 – 10 = Dolor INTENSO

Respiratorio<tos

AtelectasiaNeumonías

Cardiovascular>Fc>TA

>Gasto cardiaco

Digestivo>secreciones<motilidadVómitos

MetabólicoHiperglucemia<Inmunidad

Lipólisis

PsíquicoAnsiedad

<umbral dolor

Respuesta al estrés

Estímulos nociceptivos

SNC

Morbimortalidad Morbimortalidad

AnalgésicosAnalgésicos

Respuesta fisiológica del DAP

Confort Confort

Factores localesHistamina, PG, sustancia PFactores tisularesFactor necrosis tisular,interleucinas

Factores localesHistamina, PG, sustancia PFactores tisularesFactor necrosis tisular,interleucinas

Otras complicaciones del DAP

Psicológicas: InsomnioAnsiedadAsteniaDelirio

Otras: InmunosupresiónDolor crónicoProlongación de la

estancia hospitalaria

Encarecimiento de los costes sanitarios

ANALGESIA MULTIMODAL O BALANCEADACombinación de diversas técnicas y fármacos

analgésicos : ↑ efectividad y ↓ efectos 2ºBuenos cuidados perioperatorosRehabilitación, nutrición y movilización precoz

Ascensor analgésico DAP

1º •Aines, analgésicos menores y coadyuvantes

2º •Opioides menores (tramadol)

3º •Opioides mayores (morfina)

4º •Bloqueos nerviosos

MEDIADORES INFLAMATORIOS:

Prostaglandinas

Bradiquinina

Histamina

Leucotrienos

Sustancia P

Glutamato

Óxido Nítrico

PRGC

COX-3

Serotonina

Noradrenalina

PGB, ADT

KETAMINA

AINES

OPIOIDES

PARACETAMOL

ANESTÉSICO

S

LOCALES

TIPO DE CIRUGÍA

OPCIONES TERAPÉUTICAS

- Paracetamol/AINE /opioides débiles- Infiltración de la herida con anestésicos locales

- Paracetamol/AINE +- Infiltración de la herida con anestésicos locales y/o- Bloqueo nervioso periférico +- Opioides fuertes (IV/SC)

- Paracetamol/AINE +- Anestesia epidural +- Opioides sistémicos (PCA)

DOLOR LEVE- Herniotomía- Varices- Laparoscopia exploradora- CMA

DOLOR MODERADO- Artroplastia de cadera- Histerectomía- Cirugía maxilofacial- Laparoscopia

quirúrgica

DOLOR SEVERO- Toracotomía- Cirugía mayor abdominal- Artroplastia de

rodilla- Cirugía de columna

EuroPain - European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain - 1998

Estrategias de tratamiento del DAP

The PROSPECT GROUPevidence-based, procedure-specific

postoperative pain managementwww.postoppain.org

Henrik Kehelt Section for Surgical Pathophysiology Copenhagen Denmark

PCA-IV

Opioides PCA - CAEM

Individualizar la dosisRango terapéutico

estrechoPersonal CAEM

Subtipos receptoresNativo o en tto habitual

con opioidesNivel endorfinas LCR

CAEM

PARACETAMOL + AINE Morfina 2-4 mg /5-10 min URPA EVA< 4

PCA- 1MG MORFINA /6-10 minNO INFUSIÓN BASAL

(excepto tto previo con opioides) CIERRE 4 HORAS

Analgesia ok

NO- reeducarSI- ¿grado sedación?

Control inadecuado¿2-3 bolos/h?

Continuar hasta vía oral

SEDADO fármacos no opioides

Técnicas regionales

NO bolos de 1.5-2 mg

Perfusión basal de 0.5-1mg/h de morfina

< 50% del total

PARACETAMOL

AINES

OPIOIDESA. REGIONAL

COADYUVANTESANALGESIA

MULTIMODAL

CONCLUSIONES

DAP INFRAVALORADO E INFRATRATADO

DISPONER Y CONOCER DEL ARSENAL TERAPEUTICO

DEFICIT ORGANIZATIVO Y DE RECURSOS HUMANOS

CURSOS DE FORMACIÓN CONTINUADA

Gracias por su atención