Analgesia EpiduralQue evidencia tenemos?David Eduardo RamírezResidente primer año de Anestesiología

Contenido

•Historia•Anatomía•Fisiología•Dolor posquirúrgico•Anestésicos locales•Técnica•Evidencia

Historia

Analgesia epidural

1901: Anestesia epidural caudalJean Anthanse Sicard -Ferdinan Cathelin

1921: Descripción técnica lumbarFidel Pagés

1931: Perdida de resistenciaArchile Dogliotti

1947: Aguja TuohyEdwards Tuohy

Historia

Analgesia epidural

1947: Cateter para infusión continuaManuel Curbelo

1979: Peri-raqui en niveles diferentesCurelau

1982: Peri-raqui con técnica de doble agujaCoates y Mumtaz

Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management, 2006

Anatomía

Analgesia epidural

Anatomía• 33 vertebras:

▫ 7 cervicales▫ 12 torácicas▫ 5 lumbares▫ 5 sacras▫ 4 coccígeas

• Curvaturas• Apófisis espinosas

▫ Horizontal▫ Agudo

Analgesia epidural

Anatomía

•T6 •T12

Analgesia epidural

Anatomía• Vertebras lumbares

Analgesia epidural

Anatomía

Analgesia epidural

50% esta a 4 cm80% esta entre 4 – 6 cm

Anatomía

•Medula•Cauda

equina•Raíces

Analgesia epidural

Anatomía

Analgesia epidural

Analgesia epidural

Efectos fisiológicos

•Niveles bloqueados

•S. Simpático▫T1-T4, Corazón▫T5-L1

Vasos TGI

•Bloqueo Motor

Analgesia epidural

Efectos fisiológicos

Analgesia epidural

CardiovascularesArriba T4 - Debajo T4

Respiratorio

Gastrointestinales

Riñón y vías urinarias

Neuroendocrinos

Conducción Nerviosa

Analgesia epidural

Conducción NerviosaAnestésico Local

•Bloqueo de 3 nódulos de Ranvier•Fibras gruesas nódulos mas espaciados•Bloqueo diferencial fibras: C - Aδ

Simpáticas – Dolor Temperatura

AγTono

muscular

Aβ - AαMotor –

Propiocepcion

Analgesia epidural

Dolor pos-operatorio

Analgesia epidural

Wall and Melzack's Textbook of Pain, 5th ed.

SensibilizaciónPeriférica

Analgesia epidural

Analgesia epidural

Vias Perifericas y Centrales del DolorTractos ascendentesTractos descendentes

Corteza

Mesencefalo

Medula

Medula espinal

Talamo

Puente

Analgesia epidural

D B Carr et al “ Acute Pain” The Lancet Junio1999Analgesia epidural

Anestésicos locales

• Ester▫ Cloroprocaina

• Amida▫ Lidocaína▫ Bupivacaina

• Inicio de acción: pK – Liposolubilidad

• Duración: Unión proteínas

Anestésico local

Na

Analgesia epidural

Anestésicos locales

Lidocaina Bupivacaina Levobupivacaina

Peso Molecular 234 288 288

pKa 7.7 8.1 8.1

Liposolubilidad 4 30 30

Union a proteinas 65% 95% 95%

Inicio 10 - 15 min 15 - 20 min 15 - 20 min

Duracion80 - 120

min160 - 220

min160 - 220 min

Concentracion equipotente 2% 0.5% 0.5%

Analgesia epidural

Técnica

Punción Epidural: Equipo

Analgesia epidural

•Aguja Tuohy 16 – 18 G, 8-10 cm•Estilete•Adaptador •Jeringa para perdida de resistencia•Filtro•Luer lok•Catéter epidural

Punción Epidural: Técnica• Colocar posición adecuada, Decúbito o Sentado• Asepsia y antisepsia• Preparar dosis de prueba

▫ 45 mg lidocaína + 15 mcg de adrenalina

Analgesia epidural

Punción Epidural: Paramediana

•Nivel torácico•45° medial y cefálica

Analgesia epidural

Analgesia epidural

Identificación de espacio epidural

Analgesia epidural

Solución SalinaMejora la perdida de la resistenciaMenos punciones dúralesMenos bloqueos en parchesAire

Mejora la habilidad de identificar LCRMayores complicaciones

Dificultad para insertar el catéterParestesiasInserción intravascularPunción durar

Identificación de espacio epidural

• No diferencia efectos adversos significativa• En pacientes con dolor crónico, menor incidencia de

cefalea pos punción dural en el grupo de solución salina

Use la técnica preferida que le brinde mayor seguridad

Analgesia epidural

Largo del catéter epidural• Catéteres en el espacio epidural entre 2 – 3 cm,

proveen adecuada analgesia.• Entre 3-4 cm aumenta el riesgo de migración

fuera del espacio epidural• Catéteres mas largos aumentan el riesgo de

bloqueo unilateral o canulacion venosa

La mayoría de los estudios recomienda una distancia de 5 cm en el espacio epidural

Analgesia epidural

Dosis de prueba• Propuesta por el Dr. Moore y Batra en 1981

▫ 45 mg lidocaina + 15 mcg epinefrina

• Descartar inyeccion de anestesico intratecal, subdural o endovenosa

• Es positiva si se observa▫ Aumento FC > 10 lpm, TAS> 15 mm Hg▫ Aumento amplitud onda T > 25%

• No se recomienda en población obstétrica▫ Dosis bajas de anestésico▫ Falsos positivos▫ Fentanil 100 mcg

Guay J. The epidural test dose: a review. Anesth Analg 2006;102:921–9

Analgesia epidural

Factores que afectan el bloqueo epidural: Paciente• Edad

▫>60 años, req. <40%: >bloqueo motor y simpático

• Altura▫No se relaciona. Excepto tallas extremas

• Embarazo▫Req. < anestésico. Injurtacion venosa,

progesterona•Peso/IMC

▫No afectaVisser WA, Lee RA, Gielen MJ. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. Anesth Analg. 2008 Aug;107(2):708-21.

Analgesia epidural

Factores que afectan el bloqueo epidural: TécnicosSitio de punción• Lumbar: No cambia los niveles bloqueados

▫Cefálico = Caudal• Torácico: según el sitio cambia los niveles

bloqueados▫Alto: predominio caudal▫Medio: Cefálico = Caudal▫Bajo: predominio cefálico▫Algunos autores refiere una dosis 30%

menor. Visser WA, Lee RA, Gielen MJ. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. Anesth Analg. 2008 Aug;107(2):708-21.

Analgesia epidural

Factores que afectan el bloqueo epidural: Técnicos• Posición

▫ Inicio mas rápido en decúbito o sentado que supino• Dirección de la aguja y posición del catéter

▫ No significancia• Velocidad de inyección

▫ > velocidad mayor nivel de bloqueo▫ Inicio mas rápido▫ Mejor bloqueo perineal en epidural lumbar

Visser WA, Lee RA, Gielen MJ. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. Anesth Analg. 2008 Aug;107(2):708-21.

Analgesia epidural

Factores que afectan el bloqueo epidural: Técnicos• Anestésico local (AL)

▫ La cantidad de anestésico se relaciona con el nivel▫ No existe una relación lineal.▫ La masa de anestésico es mas importante mas que

el volumen• Aditivos a los AL

▫ Bicarbonato, disminuye el tiempo de acción

Visser WA, Lee RA, Gielen MJ. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. Anesth Analg. 2008 Aug;107(2):708-21.

Analgesia epidural

Nivel de punción Epidural

Tipo de cirugía Área de analgesia deseada Nivel de colocación de catéter epidural

Cardiaca T1-T10 T2-T4Torácica T3-T9 T6-T7Toracoabdominal T4-T12 T7-T9Abdomen superior T6-T12 T8-T10Abdomen inferior T8-L2 T10-T12 y lumbarAorta abdominal T8-L2 T10-T12Extremidades inferiores T12-S1 L1-L4

BM Block, SS Liu, AJ Rowlingson, AR Cowan, JA Cowan and CL Wu, Efficacy of postoperative epidural analgesia : a meta-analysis, . JAMA , 290 (2003), pp  2455-2463 

Posición del catéter epidural congruente con el nivel de la incisión

Analgesia epidural

Analgésicos• Los AL+ opiodes no proveen una mejor control

del dolor que los AL solos• El uso de solo AL se asocia a hipotensión• Los AL + opiodes tienen un efecto sinérgico

▫Disminución de efectos adversos• Los opiodes lipofilicos solos epidurales no son

mejores que los parenterales

BM Block, SS Liu, AJ Rowlingson, AR Cowan, JA Cowan and CL Wu, Efficacy of postoperative epidural analgesia : a meta-analysis, . JAMA , 290 (2003), pp  2455-2463 

Analgesia epidural

Mezclas recomendadas

Manion SC, Brennan TJ. Thoracic epidural analgesia and acute pain management. Anesthesiology. 2011 Jul;115(1):181-8.

Analgesia epidural

Mezclas recomendadas• Curatolo, 2000. Modelo de optimización:

▫ 13 mg/h bupivacaina + 25 mcg/h fentanil▫ 8 mg/h bupivacaina + 30 mcg/h fentanil▫ Mejores puntajes de dolor con menos efectos adversos

• Las mezclas lidocaína/bupivacaina no aceleran el inicio del bloqueo sensitivo. ▫ Puede producir una recuperación mas rápida

Analgesia epidural

•Curatolo M, Schnider TW, Scaramozzino P, Zbinden AM. A direct search procedure to optimize combinations of epidural bupivacaine, fentanyl, and clonidine for postoperative analgesia. Anesthesiology. 2000 Feb;92(2):325-37.

•Lee SJ, Bai SJ, Lee KY. The duration of intrathecal bupivacaine mixed with lidocaine. Anesth Analg. 2008 Sep;107(3):824-7.

Métodos de administración

•Infusión continua•Analgesia epidural controlada por el

paciente (PCEA)•Bolos

Todos los métodos de administración son efectivos

Analgesia epiduralY. Lim, A. T. H. Sia, C. Ocampo. Automated regular boluses for epidural analgesia:a comparison with continuous infusión. International Journal of Obstetric Anesthesia (2005) 14, 305–309 P. D. W. Fettes, C. S. Moore. Intermittent vs continuous administration of epidural ropivacaine with fentanyl for analgesia during labour. British Journal of Anaesthesia 97 (3): 359–64 (2006) Leo S, Ocampo CE, Lim Y, Sia AT. A randomized comparison of automated intermittent mandatory boluses with a basal infusion in combination with patient-controlled epidural analgesia for labor and delivery. Int J Obstet Anesth. 2010 Oct;19(4):357-64. Epub 2010 Sep 15. Capogna G, Camorcia M, Stirparo S, Farcomeni A. Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for labor analgesia: the effects on maternal motor function and labor outcome. A randomized double-blind study in nulliparous women. Anesth Analg. 2011 Oct;113(4):826-31. Epub 2011 Jul 25.

Y la evidencia???

Analgesia epidural

Evidencia• Meta análisis iniciales evidenciaban grandes beneficios para

analgesia epidural▫ ↓ Mortalidad, 30%▫ ↓ IAM, 30%▫ Neumonía 39%▫ Depresión respiratoria 50%▫ TVP 44%▫ TEP 55%

• Cuestionamientos de diseño▫ Estudios viejo, previo a la profilaxis con Heparinas▫ Mortalidad peri operatorias altas▫ Cambio en técnicas quirúrgicas

Rodgers A,Walker N,Schug S,McKee A,Kehlet H,Van Zundert A. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinalanesthesia: results from over view of randomised trials.BMJ.2000;321:276–81.

Analgesia epidural

Evidencia• Estudio MASTER

▫Cirugía abdominal mayor▫6 años, 900 pacientes

• Analgesia epidural▫No Cambios en morbi-mortalidad

Solo menor incidencia de fracasos respiratorios

▫Mejor control POP, primeros 3 dias Diferencia 1 – 1.5 en EVA 0-10

RiggJ RA,Janrozi KK,Myles PS,Silver BS,Peyton PJ,Parsons RAW. For the MASTER Anaesthesia Trial Study Group. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomisedtrial.Lancet.2002;359:1276–82.

Analgesia epidural

Evidencia

• Se evaluaron 100 estudios• Incluyo cirugía:

▫ Abdominal▫ Torácica▫ Miembros inferiores▫ Cesarea▫ Pelvica▫ Columna

• Comparando Vs Opiodes (Bolo, Infusion, PCA)

Valor promedio EVA en POP Mejor control del dolor :•En reposo•Incidental

Analgesia epidural

Evidencia

Analgesia epidural

Que evidencia entonces tenemos?

Analgesia epidural

Beneficios

•Cx Abdominal▫ Mejor analgesia que parenteral, primeras 48 H▫ Mejora tolerancia a glucosa ▫ Disminución consumo de oxigeno y catabolismo▫ Disminución episodios de isquemia y arritmias cardiacas▫ Mejora la oxigenación arterial y mecánica respiratoria,

menos episodios de falla respiratoria▫ No reduce complicaciones tromboembolicas▫ Acelera la recuperación del Ilio, epidural torácica▫ Reduce la duración de la hospitalización

Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis. PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001893 Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ, Parsons RW, et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002;359:1276–82

Analgesia epidural

Beneficios

•Cx Ginecológica▫ Los estudios han sido en histerectomía▫ Adecuada analgesia pos operatoria▫ No beneficios en mortalidad ni morbilidad▫ No beneficios uso intraoperatorio

Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis. PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001893 Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ, Parsons RW, et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002;359:1276–82

Analgesia epidural

Beneficios

•Cx de Aorta▫ Mejor control dolor en primeras 24 h, 48 h para

dolor incidental▫ Extubacion mas rápida ▫ ↓ a la mitad de complicaciones respiratorias▫ No reducen las complicaciones cardiacas▫ Reducción de hipertensión intraoperatoria

Nishimori M, Ballantyne JC, Low JHS. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD005059. DOI: 10.1002/14651858.CD005059.pub2

Analgesia epidural

Beneficios

•Cx Vascular periférica▫ No evidencia sobre mejor control de dolor▫ No impacto cardiovascular▫ Factor protector para trombosis del injerto▫ No indicación para uso intra operatorio

Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group, Christopherson R, Beattie C, Frank SM, Norris EJ, Meinert CL, Gottlieb SO, et al. Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery. Anesthesiology 1993;79:422–34

Analgesia epidural

Beneficios

•Amputación de miembros▫ Analgesia POP mejor que sistémica▫ Igual analgesia que bloqueo periférico▫ No previene la aparición del Sd de miembro

fantasma

The PIRAT Study Group, Breslow MJ, Parker SD, Frank SM, Norris EJ, Yates H, Raff H, et al. Determinants of catecholamine and cortisol responses to lower extremity revascularization.. Anesthesiology 1993;79:1202–9

Nikolajsen L, Ilkjaer S, Christensen JH, Kroner K, Jensen TS. Randomised trial of epidural bupivacaine and morphine in prevention of stump and phantom pain in lower-limb amputation. Lancet 1997;350:1353–7

Analgesia epidural

BeneficiosCirugía de Tórax• Muy dolorosa• Adecuado analgesia

▫ Otras técnicas son equivalentes, Bloq. Intercostal• ↓ la aparición de arritmias

▫ Frecuente FA, 8-16%, baja hasta 1%

• ↓ de complicaciones pulmonares

207] Savage C, McQuitty C, Wang D, Zwischenberger JB. Postthoracotomypain management. Chest Surg Clin N Am 2002;12:251–63

Analgesia epidural

Beneficios• Cx Urológica

▫ Mejor analgesia que parenteral en cirugía Prostatectomia Radical Cistectomía Radical

▫ Uso intraoperatorio prostatectomia Disminuye sangrado hasta un 30%

▫ Disminución de trombosis periférica y TEP▫ Disminución íleo en Cistectectomia▫ Nefrectomía, No estudios controlados que apoyen su eficacia

Estudios descriptivos sugiere adecuada analgesia

Allaire PH, Messick Jr JM, Oesterling JE, Byer DE, Myers RP, Lieber MM. A prospective randomized comparison of epidural infusion of fentanyl and intravenous administration of morphine by patient-controlled analgesia after radical retropubic prostatectomy. Mayo Clin Proc 1992;67:1031–41

Suarez-Sanchez L, Perales-Caldera E, Pelaez-Luna MC, Bernal-Flores R. Postoperative outcome of open donor nephrectomy under epidural analgesia: a descriptive analysis. Transplant Proc. 2006 Apr;38(3):877-81.

Analgesia epidural

Beneficios• Cx Ortopédica: Reemplazo de Cadera

▫ Adecuada respuesta analgésica▫ No superior al bloqueo femoral, mas efectos adversos▫ No beneficios durante la recuperación, Terapia física▫ Intraoperatoriamente se ha visto que reduce el sangrado

Singelyn FJ, Ferrant T, Malisse MF, Joris D. Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous femoral nerve sheath block on rehabilitation after unilateral total-hip arthroplasty. Reg Anesth Pain Med. 2005 Sep-Oct;30(5):452-7.

Choi PT, Bhandari M, Scott J, Douketis J. Epidural analgesia for pain relief following hip or knee replacement. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003071.

Analgesia epidural

Beneficios• Cx Ortopédica: Fractura de Cadera

▫ Pocos estudios▫ Mejor analgesia▫ Mejor recuperación▫ Estudios sugieren disminución de eventos cardiovasculares

Matot I, Oppenheim-Eden A, Ratrot R, Baranova J, Davidson E, Eylon S, et al. Preoperative cardiac events in elderly patients with hip fracture randomized to epidural or conventional analgesia. Anesthesiology 2003;98:156–63

Morrison RS, Magaziner J, McLaughlin MA, Orosz G, Silberzweig SB, Koval KJ, et al. The impact of post-operative pain on outcomes following hip fracture. Pain 2003;103:303–11

Analgesia epidural

Beneficios• Cx Ortopédica: Artroplastia de rodilla

▫ Mas efectiva que PCA▫ Mejor recuperación

Mayor flexión de rodilla: Terapia física Disminución de estancia hospitalaria

▫ Papel limitado por el bloqueo femoral Igual analgesia Menos efectos adversos

Matot I, Oppenheim-Eden A, Ratrot R, Baranova J, Davidson E, Eylon S, et al. Preoperative cardiac events in elderly patients with hip fracture randomized to epidural or conventional analgesia. Anesthesiology 2003;98:156–63

Morrison RS, Magaziner J, McLaughlin MA, Orosz G, Silberzweig SB, Koval KJ, et al. The impact of post-operative pain on outcomes following hip fracture. Pain 2003;103:303–11

Analgesia epidural

BeneficiosCx de tórax• Muy dolorosa• Adecuado analgesia

▫ Otras técnicas son equivalentes, Bloq. Intercostal• Disminuye la aparicion de arritmias

▫ Frecuente FA, 8-16%, baja hasta 1%• Disminución de complicaciones pulmonares

Savage C, McQuitty C, Wang D, Zwischenberger JB. Postthoracotomypain management. Chest Surg Clin N Am 2002;12:251–63

Analgesia epidural

BeneficiosCx Cardiaca• Adecuada analgesia• No reduce mortalidad, ni tasa de IAM• Reduce la aparición de arritmias cardicacas• Menor tiempo de extubacion

Savage C, McQuitty C, Wang D, Zwischenberger JB. Postthoracotomypain management. Chest Surg Clin N Am 2002;12:251–63

Analgesia epidural

BeneficiosTrabajo de Parto• El dolor es de la intensidad

causada por un síndrome regional complejo

ACGO y ASA

“No hay un circunstancia aceptable para que un individuo experimente un dolor severo,

tratable con una intervención segura, mientras este bajo supervisión medica. En

ausencia de una contraindicación medica, la solicitud materna es suficiente indicación para mejorar el dolor durante el trabajo de

parto.”

Joy L. Hawkins, M.D. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. N Engl J Med 2010; 362:1503-1510April 22, 2010

Analgesia epidural

BeneficiosTrabajo de Parto• La analgesia epidural no aumenta el riesgo de

cesárea, aun cuando se inicie temprano. D<4 cm• Aumenta discretamente el riesgo de parto

instrumentado• En una escala de 0 a 100, el promedio de dolor

en un estudio fue 85 con una reduccion a 27 puntos con analgesia epidural Vs Opiodes sistemicos

•Dickinson JE, Paech MJ, McDonald SJ, Evans SF. Maternal satisfaction with childbirth and intrapartum analgesia in nulliparous labor. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2003;43:463-468•MD Smyth, Charlotte J Howell. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. The Cochrane Library 15 Aug 2005•Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM, et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. N Engl J Med 2005;352:655-665

Analgesia epidural

Efectos Adversos• Hipotensión, 7%

▫Disminuir dosis: Goteo o Concentración• Bloqueo Motor, 2-3%

▫Selectivo, Retirar Cateter 1 – 2 cm▫Suspender infusión

• Nausea/Vomito 20 -50% -> 45%-80%• Prurito 60% con opioides• Retención Urinaria 10 – 30%

Miller’s Anesthesia, Seventh Edition

Analgesia epidural

Contraindicaciones• Rechazo del paciente• Hipovolemia grave no corregida• Incremento de presión endocraneana• Infección sitio inserción• Alergia a los componentes• Trombocitopenia 50.000 a 80.000

Analgesia epidural

Recomendación para terapia antitrombotica

Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine ASRA (Third Edition)

Analgesia epidural

Conclusiones• La analgesia epidural persiste vigente• Flexibilidad de uso• No impone una gran dificultad Vs otras técnicas

regionales• Debe Articularse con otras técnicas de analgesia

multimodal• Su uso en el paciente adecuado e indicado se

traduce en POP de calidad sin dolor• El dolor POP nunca debe ser considerado como

un suceso normal, debe ser intervenido