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NOTAS TERAPÉUTICAS

Actualización sobreel queloide y la cicatrizhipertrófica

Dr. Alejandro Arosemena S.* y Dr. Reynaldo Arosemena S.**

* MÉDICO ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL 1° AÑO DEL CURSO DE SUBESPECIALIDAD EN CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA.UNIVERSIDAD DEL SALVADOR, BUENOS AIRES, ARGENTINA.

** MÉDICO DERMATÓLOGO, SUBESPECIALISTA EN CIRUGÍA DERMATOLÓGICA.CLÍNICA DERMATOLÓGICA AROSEMENA, CIUDAD DE PANAMÁ, PANAMÁ.

Actualización sobre el queloidey la cicatriz hipertrófica

Dr. A. Arosemena y Dr. R. ArosemenaAct Terap Dermatol 2007; 30: 238

INTRODUCCIÓN

La piel es un órgano que se encuen-tra en contacto con el medio ambientey tiene como función proteger al orga-nismo de las agresiones externas.

Una vez que se produce una injuriasobre la piel, se desencadena una seriede mecanismos para reparar y mante-ner la integridad de la misma. La for-mación de una cicatriz es el final deeste evento. Esta cicatriz puede ser casiimperceptible o exagerada. Una cica-trización exagerada ya habia sido des-crita en el Papiro de Smith alrededordel año 1700 antes de Cristo1, pero nofue hasta el año 1802 en que Alibert2

describió este cuadro. Mancini3 en1962 y Peacock4 en 1970, definieroncicatriz hipertrófica como una cicatrizexcesiva que sobresale encima del nivelcutáneo y cuyos límites se mantienenconfinados dentro de la lesión original,mientras que en el queloide, estos lími-tes sobrepasan la lesión original.

La incidencia de cicatrización queloi-dea es difícil de determinar. Cosman ycol.5 en una revisión de tres grandesseries, encontraron una incidencia ba-

sada en impresión clínica de entre 4.5 y16 % en una población predominante-mente negra e hispana. La incidenciade cicatrización hipertrofica es más ele-vada que la del queloide, según la revi-sión de la literatura.6

El mecanismo preciso de la cicatriza-ción normal y anormal siempre ha sidoun misterio, que ahora se esta enten-diendo. Conceptualmente se basa enuna serie de señales bioquímicas com-plejas que regulan este proceso. Estarevisión hace hincapié en la cicatriza-ción normal y sus variantes, asociandolas novedades en el tratamiento del que-loide y la cicatriz hipertrófica.

PROCESO NORMALDE CICATRIZACIÓN

El proceso normal de cicatrización esla sumación de pasos que se sobrepo-nen, los cuales incluyen la inflamación,proliferación y la remodelación.

La inflamación es el proceso inicial yestá dado como respuesta a la injuriainicial y activado por la cascada de lacoagulación la cual se caracteriza por

la liberación de citoquinas que esti-mulan la quimiotaxis de los neutrófi-los y los macrófagos hacia la herida.Después de 48-72 h el proceso decicatrización sufre una transiciónhacia una fase proliferativa quepuede durar hasta 6 semanas. Losfibroblastos son reclutados en la heri-da para sintetizar una serie de pro-ductos que van a reparar el tejido yque eventualmente se llamaránmatriz extracelular. El tejido de gra-nulación está compuesto por proco-lágeno, elastina, proteoglicanos yácido hialurónico y estos darán comoconsecuencia la formación de unsoporte estructural para reparar eldefecto.

Los miofibroblastos son fibroblastosmodificados ricos en una sustanciallamada actina que inician la contrac-ción de la herida y una vez cerradala misma favorecen su maduración.

La matriz extracelular es degrada-da y la fibras inmaduras de colágenotipo III son modificada a fibras madu-ras de colágeno tipo I. El balanceentre la producción y degradación delos componentes de la cicatriz son lamanera de regular el proceso cicatri-zación y esto traerá como consecuen-cia una óptima organización de lasfibras y la mayor elasticidad posibleen el tejido cicatrizal.

Este proceso de cicatrización ame-rita de múltiples pasos que son regu-lados por señales bioquímicas muycomplejas que hasta ahora se estáncomprendiendo.

El factor transformador de creci-miento (TGF)-ß, las proteínas mitóge-nas activadas(MAP) y las metalopro-teinas de la matriz (MMPs) trabajanjuntas para regular el proceso de ci-catrización normal. Estas moléculasefectoras son reguladas por señales yestas a su vez controlan las fases dela cicatrización. Este sistema comple-jo, es muy vulnerable y cualquier se-ñal anómala puede producir unacicatrización anormal.7-9

CICATRIZ HIPERTRÓFICAVERSUS QUELOIDE

La cicatriz hipertrófica y el queloideson patologías o desórdenes fibropro-liferativos de la dermis, que se presen-tan sólo en humanos y que ocurrendespués de una cirugía, quemaduras,inflamación o cualquier tipo de trau-ma.

La cicatriz hipertrófica es una lesiónfibrosa, eritematosa, levantada y pru-riginosa que se forma dentro de losbordes iniciales de una herida, habi-tualmente en un área de tensión.Suelen tener un patrón de regresiónespontánea, aunque sea parcial ytiene poca tendencia a la recidivaposterior a la resección quirúrgica.

La cicatriz queloidea es una lesióncon aspecto tumoral, color rojo rosa-do o púrpura y a veces hiperpigmen-tada. Los contornos están bien demar-cados, pero son irregulares sobrepa-sando los márgenes iniciales de laherida. El epitelio sobre la lesión esdelgado y puede presentar áreasfocales de ulceración. Puede presentarprurito y dolor. Raramente involucio-na en forma espontánea y la recidivaes muy frecuente posterior a la resec-ción quirúrgica.10

Los términos de cicatriz hipertróficay queloide se usan de forman inter-cambiable, aunque tienen similitudesclínicas, existen muchas diferenciashistopatologicas y bioquímicas quesugieren entidades distintas.

Cabe resaltar que dentro de lasdiferencias histopatológicas de lascicatrices hipertróficas están la com-posición fibras de colágeno tipo IIIorientadas de forma paralela a la epi-dermis con abundantes nódulos quecontienen miofibroblastos y filamentosde colágeno de gran tamaño.

En contraste el queloide esta com-puesto por fibras de colágeno tipo I yIII desorganizadas, con pocas celula-ridad y sin nódulos ni fibroblastos enexceso.

Ambas lesiones demuestran un exce-so de producción de múltiples proteí-nas originadas por los fibroblastos quesugieren una persistencia patológica ouna falla en mecanismo contraregula-dor de la células que se encargan dela cicatrización. Se puede afirmar quela verdadera diferencia entre el queloi-de y la cicatriz hipertrófica es la fallaen la fase de remodelación que existeen el queloide.¹¹

El mecanismo por el cual se veaumentada la cantidad de colágenono es por un exceso en el número defibroblastos, sino por un aumento enla producción de proteínas de matriz,

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en este caso el colágeno, lo cual se hadocumentado mediante estudios ex-perimentales que muestran un incre-mento en el RNAm encargado enparte de la producción de dichas sus-tancias. Asimismo, se ha podido docu-mentar el hecho de que la degrada-ción en estas proteínas de matriz estádisminuida. El RNAm encargado departe de la síntesis de colagenasasestá disminuido en estos tejidos, lo quese va a traducir en una disminución enla síntesis de la colagenasa. Esto traecomo consecuencia la persistencia deun colágeno viejo, reparado de mane-ra aleatoria, sin una degradación niorganización adecuada (remodela-ción). La alteración en la remodela-ción de la cicatriz también se ve alte-rada por una diferencia en la compo-sición de los proteoglicanos de la heri-da. Estas heridas suelen tener unamayor concentración de "versican" unproteoglicano que aumenta el conteni-do de agua en la matriz, alterando elproceso de reorganización de lasfibras de colágeno, traduciendo en lapresencia de un tejido más rígido.Asimismo la disminución en la concen-tración del proteoglicano "decorin"afecta la remodelación, pues no va apermitir la formación de fibras másfinas de colágeno.

Los factores de crecimiento son sus-tancias indispensables en la modula-ción de los procesos durante la cicatri-

zación. Específicamente se hanencontrado que el Factor de Cre-cimiento derivado de Plaquetas(PDGF), el Factor de CrecimientoTisular Beta (TGF-ß), Factor deCrecimiento parecido a la Insulina(IGF) estimulan la proliferación, lamigración fibroblástica y la síntesis decolágeno pero también tienen quever con la modulación de la acción dela colagenasas. Bajo cierto efectodeletéreo alteran su acción coordina-da de estas sustancias trayendo comoconsecuencia problemas en la cicatri-zación. También se conoce factoresautorreguladores antifibróticos, sehan encontrado la acción del interfe-ron I y II, los cuales tienen receptoresuniversales en todas las células huma-nas. Su acción sobre los fibroblastoses disminuir la tasa de transcripciónde algunos genes que específicamen-te en los fibroblastos, se traduce enuna disminución en la tasa de prolife-ración fibroblastica y en una disminu-ción en la síntesis de colágeno y fibro-nectina.¹²

Si se observa un queloide al mi-croscopio electrónico, se denotan for-maciones nodulares que están com-

puestas de colágeno compacto inters-ticial reducido. Entre éstos se puedenobservar procesos citoplasmáticos conabundantes filamentos intracelulares ycisternas del retículo endoplasmáticorugoso. Los vasos sanguíneos presen-tan su lúmen parcial o totalmente oclu-ído. La lámina basal se encuentraengrosada. Los fibroblastos tiene unaforma estrellada con grandes procesoscitoplasmáticos (filipodias) y un núcleolobulado en el centro de la célula. Estelos procesos citoplasmáticos se puedeobservar con frecuencia la presenciade colágeno intracelular. Existennumerosas células plasmáticas peri-vasculares con gránulos intracelulares.

Con técnicas histoquímicas es posi-ble distinguir algunas característicasde los queloides. Con anticuerposmonoclonales contra el antígenonuclear de proliferación celular sepuede observar que los queloidesexpresan una alta densidad de éste yque es mantenida en el tiempo, lo cualque indica una actividad proliferativacontinua. Se ha observado tambiénque existe una relación inversa entrela presencia de células fusadas dérmi-cas CD34+ y la síntesis de colágeno

CLASIFICACIÓN DE LAS CICATRICES: (VANCOUVER SCAR SCALE)³²

Cicatriz madura Plana, ligeramente coloreada.

Cicatriz inmadura: Ligeramente elevada, rojiza, asocia prurito ydolor.

Cicatriz hipertrófica lineal: Elevada, asocia prurito y se limita al borde de laincisión. Aparece semanas después de la ciru-gía. La maduración completa es a los 2 años.

Cicatriz hipertrófica: Abarca toda la extensión de la lesión, es eleva-da, rojiza y asocia prurito.Cicatriz de quemadu-ra.

Queloide menor: Una elevación focal, pruriginosa que se extien-de sobre tejido nornal, no tiene regresión. Si sereseca, asocia alto porcentaje de recidiva.

Queloide mayor: De gran tamaño, elevado (>0.5 cm), asociadolor y prurito, se extiende sobre tejido normal.

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tipo I en los queloides, cuyo significa-do no está aún aclarado. Otro mar-cador de actividad y proliferación esla tinción de plata de las regionesnucleares, que es mayor en los fibro-blastos de los queloides comparadoscon los fibroblastos de la piel nor-mal.¹³

ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

Tratamiento preventivo:

Si bien algunos queloides y/o cica-trices hipertróficas se desarrollansobre sitios de trauma o infección yllegan a ser evaluados por los médi-cos una vez establecidos, nuestrodeber es prevenir aquellos en que elcirujano interviene.

Primero que todo debemos estaratentos a pacientes o heridas con altoriesgo de desarrollar una cicatriz que-loidea. Se trata de pacientes de razanegra, antecedentes personales ofamiliares de alteraciones en la cica-trización, cierres cutáneos a tensión,cicatrices ubicadas en la región ester-nal, lóbulo de la oreja u hombros ylas heridas que presentaron cicatriza-ción retardada (2da. intención, 3ra.intención).

En todas las cirugías y especialmen-te en aquellas con algunos factores deriesgo para desarrollar una cicatrizhipertrófica o queloidea, debemostomar las siguientes considera-ciones14:

✓ Evitar intervenciones quirúrgicasen áreas de mayor incidencia decicatrización queloidea, como porejemplo hombros, dorso, región pec-toral.

✓ Tener en cuenta la raza negra.

✓ Orientar las incisiones cutáneassegún las líneas de fuerza de piel.

✓ Manipular la piel en formaatraumática.

✓ Regular el uso del electrocaute-rio.

✓ Suturar las incisiones con el míni-mo de tensión posible.

✓ Evitar todos aquellos elementosque favorezcan la inflamación: cuer-pos extraños, material de suturainadecuado (sutura trenzada tiposeda o poliglactina).

✓ Evitar la infección de la heridaquirúrgica.

✓ Tratamiento compresivo (presote-rapia):

Ropa compresiva.

Placas y geles de silicona.

Botones auriculares.

Tratamiento curativo:

En la mayoría de los casos de lascicatrices hipertroficas, la resección yel cierre simple sin tensión tiene unabuena respuesta.15,16

En cuanto a los queloides sonmuchas las alternativas que se han uti-lizado con distintos grados de éxito yrecurrencias. La principal dificultad

para su análisis es la falta, en lamayoría de los casos de estudios, demétodos estandarizados de tratamien-to y de medición de los resultados.

A continuación se revisarán algu-nas alternativas terapéuticas utiliza-das en la actualidad.

Tratamiento quirúrgico: La exci-sión quirúrgica simple de los queloi-des se asocia a una tasa de recurren-cia de 50 al 100%, por lo que es unaalternativa que eventualmente caeráen desuso. La tasa de recurrencia sepuede disminuir en parte al utilizartécnicas de colgajos de rotación quedisminuyan la tensión en la zonaafectada. Por definición propia delqueloide, la cirugía puede únicamen-te concebirse asociada a otros trata-mientos, dado que ésta ocasionaráuna reactivación del proceso inflama-torio. Permite esencialmente reducir elvolumen del queloide lo que permitedisminuir las dosis de los tratamientoscomplementarios.15

Corticoides Intralesionales: Es unade las terapias más utilizadas en laactualidad, en especial con acetónido

1. Más frecuente en orejas, hombros yregión preesternal.

2. No se relaciona directamente contensión cutánea.

3. Puede aparecer meses después dela cirugía.

4. Tamaño desproporcionado respec-to a la injuria.

5. Límites sobrepasan la cicatriz ini-cial.

6. No mejora con el tiempo de evolu-ción.

7. No desaparece con terapia com-presiva.

8. Recidiva frecuente post cirugía.

RESUMEN DE CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

CICATRIZ HIPERTRÓFICA CICATRIZ QUELOIDEA

1. Más frecuente en superficie de fle-xión (articulaciones, abdomen).

2. Casi siempre en zonas de tensión.3. Aparece precozmente después de

la cirugía. 4. Tamaño se relaciona con la injuria.5. Límites dentro de la cicatriz inicial.6. Tendencia a mejorar espontánea-

mente con el tiempo.7. Desaparece con terapia compresi-

va.8. Recidiva rara después de cirugía.

de triamcinolona. Las comunicacio-nes sobre su efectividad son muyvariables, estimándose en un 50% a80% de acuerdo a diversos estudios.El efecto de esta terapéutica sería lainhibición de la transcripción de cier-tos genes de proteínas de la matrizextracelular ( procolágeno a1 (I) y a1(III), fibronectina, TGF-ß y otras cito-quinas), además de reducir la síntesisde a-macroglobulina, un inhibidor dela síntesis de colagenasa. También seha observado que produce una dismi-nución en la viscosidad de la matrizextracelular.

Entre los efectos adversos de trata-miento con la inyección intralesionalde corticoides se puede mencionardolor, atrofia de la piel, lesiones vas-culares tipo telangectasias, necrosisde la piel infiltrada, ulceración,des-pigmentación.7,14,17

Presoterapia: Esta se popularizóen la década de los 70 luego que losmédicos se dieron cuenta de que lasmedias compresivas utilizadas en lospacientes quemados hacían que lascicatrices "maduraran" más rápidoasociando una disminución notabledel eritema y el grosor de las mis-mas18. El fenómeno de la compresiónsobre las heridas no está claro deltodo, pero se postula que una dege-neración local de los fibroblastos porhipoxia o por gradientes de tempera-turas hacen la diferencia. Sólo es efi-caz en los queloides jóvenes y paraprevenir las recidivas después de laexéresis quirúrgica. Posee una acciónantiinflamatoria, principalmente an-tiedematosa.

La presión ejercida debe ser supe-rior a los 25 mmHg, permanente yprolongada de 6 meses a 1 año. Si seutiliza como terapia de prevencióntiene una tasa de éxito de un 75%.19

Algunas zonas corporales se prestanpara utilización de este método, comoson la región frontal, esternal, extre-

midades mientras que otras son másdifícil de manejar con esta opcióncomo son la región inguinal y cervi-cal.

Se utilizan diferentes métodos:

✓ Ropa compresiva: Debe adap-tarse perfectamente a la región delcuerpo a tratar. Generalmente de telaelástica tipo lycra de diferentes diá-metros, otras opciones son el neopre-no. Mientras más tiempo se utiliza laprenda, mejor será el resultado.

✓ Botones en los lóbulos de la ore-ja: Generalmente se aplican luego dela resección del queloide y se extien-de su uso por un lapso de tiempo de4-6 semanas luego del retiro de lasutura.

Placas de silicona: Debe aplicarsecomo mínimo durante 12 horas en eltranscurso del día y ser lavado con elfin de no irritar la piel. Cada placapuede utilizarse por un período máxi-mo de 2 semanas o cuando la placapierda la adhesividad y deben tenerun tamaño mayor al área a tratar (1-2 cm mayor al borde de la cicatriz).Su efectividad se ha estimado enaproximadamente un 60%, en espe-cial cuando son utilizados en cicatri-ces recientes. También se pueden uti-lizar en forma de gel o cremas consimilares resultados. La silicona, fun-ciona como una membrana imper-meable que mantiene la herida hidra-tada, simulando un estrato córneo,sin embargo no altera la temperatu-ra, ni la presión de oxígeno ni ejercepresión local. Efectos adversos sonmínimos e incluyen maceración de lapiel, erosión y rash, los cuales resuel-ven con el retiro del producto.

Láser: Aunque se ha utilizado parael tratamiento de los queloides, los re-sultados no han sido muy alentadores.

El láser de dióxido de carbonotiene las ventaja de reducir la pérdi-da de sangre, disminución del dolor

posoperatorio y deja menos cicatri-ces, sin embargo la excisión con elláser de CO2 tiene un porcentaje derecidiva de 50%, que si se comparacon una excisión simple es muy simi-lar.20

Lo que se está utilizando es la com-binación del láser CO2 con otrasmodalidades que incluyen interferón,triamcinolona y placas de silicona.Debido al costo del equipo y susresultados, que son muy similares aotros métodos, hacen que no sea unabuena opción.²¹

Otra posibilidad es el láser de luzpulsada de 585 nm. El mecanismode acción consiste en la termolisis dela molécula de hemoglobina, que traecomo consecuencia un daño micro-vascular, una necrosis coagulativa yeventualmente hipoxia. También diso-cia los haces de colágeno. Tiene elinconveniente de que la melanina esun cromóforo competitivo de la luzpulsada de 585 nm y esto reduce suefecto en especial en pieles oscurasque son las más propensas a los que-loides.²²

Radioterapia: Generalmente se uti-liza luego de la resección del queloi-de, su dosis total recomendada es de10-15Gy. La radiación logra actuarsobre las estructuras de colágeno yaumenta la apoptosis de los fibroblas-tos, trayendo como consecuencia unanormalización de la población celu-lar. El riesgo de carcinogénesis exis-te pero es muy bajo, no se recomien-da irradiar a pacientes pediátricos,mujeres embarazadas ni áreas conestructuras viscerales vecinas. La efi-cacia de este tratamiento va desde65-99%.23,24

Crioterapia: Consiste en un enfria-miento y calentamiento secuencialque trae como consecuencia muertecelular y reorganización tisular enespecial en la disposición de lasfibras de colágeno. Tiene una eficacia

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reportada del 50-85% asociandoaplanamiento de la herida y mejoríade los síntomas. La hipopigmentacióno la despigmentación son las compli-caciones más temidas.25

Tratamiento farmacológico: Hayvarios medicamentos, además de loscorticoides, que se están utilizandoactualmente para el tratamiento de lacicatriz hipertrófica y queloide. Losmás importantes son:

✓ 5-Fluorouracilo: Es un agenteantiproliferativo análogo a la pirimi-dina, con reconocida trayectoria paraotros desórdenes. Su acción sobre losfibroblastos es inhibitoria y producecierto grado de remodelación siendomás efectivo sobre la cicatrices hiper-tróficas que para los queloides. Suaplicación es intralesional y ameritamúltiples aplicaciones para sostenerrespuestas aceptables.26 La dosisrecomendada es de 0,2-0,4 ml/cm2

de lesión, de una solución de 25mg/ml de 5 FU, dos veces por sema-na, 2 o 3 meses según evolución.27

✓ Bleomicina: Es otro agente anti-proliferativo, de uso tópico e intralesio-nal de uso reciente y con poca expe-riencia, actúa de forma directa sobrefibroblastos y así produce regresión dela cicatriz. Efectos secundarios repor-tados son hiperpigmentación, fiebre,rash y fibrosis pulmonar.28

✓ Bloqueadores de canales de cal-cio: El verapamilo, utilizado comoantihipertensivo, se está aplicando deforma intralesional luego de unaresección de queloides reduciendo la

inflamación debido a una disminuciónde la agregación plaquetaria y dismi-nución de la actividad de los neutrofi-los, asociando una inhibición de lasíntesis de colágeno por los fibroblas-tos y la activación de las colagenasasque traen como consecuencia unremodelamiento de la cicatriz.29

✓ Interferón: Citoquina secretadapor los Linfocitos T cooperadores queactúa como agente antifibrótico. Lautilización del interferón de formaintralesional es una terapia que cursacon efectos secundarios importantes.Hay varios subtipos que se están utili-zando (&,α2b).31

✓ El Imiquimod al 5%, que se usóinicialmente para las verrugas geni-tales, carcinoma basocelula y quera-tosis actínica ,se puede utilizar en loscasos de queloides de los lóbulos dela oreja una vez que han sido reseca-dos, con buena respuesta, ya queinduce la codificación de citoquinasen el sitio de aplicación, principal-mente del interferón. Los efectosadversos incluyen pirexia, síndromecatarral y mialgias.30

✓ Acido retinoico: Conocido deri-vado de la vitamina A, promueve laregresión de tejido cicatrizal patoló-gico e inhibe la proliferación de fibro-blastos favoreciendo la epitelización.Se recomienda aplicar una soluciónde ácido retinoico al 0.05% tresveces por semana. Efectos secunda-rios descritos son fotosensibilidad,irritación de la herida y atrofia de lapiel.32

✓ Vitamina E: El tocoferol es unagente antioxidante liposoluble queactúa a nivel de la dermis reticular redu-ciendo la cantidad de radicales libres ycomo estabilizador de membrana. Apesar de múltiples estudios utilizándolode forma tópica no se ha podido docu-mentar ninguna acción benéfica ni acorto ni a largo plazo sobre las cicatri-ces hipertróficas ni en queloides.32,33

✓ Terapia Futura: El TGF-ß es elfactor de crecimiento que más tieneque ver con la patogénesis del queloi-de. Se sabe que TGF-ß1, TGF-ß2 pro-mueven la cicatrización excesiva,mientras que TGF-ß3 promueve unacicatrización fisiológica. El nuevoarmamentario terapéutico apunta ha-cia los agonistas de TGF-ß3 y losantagonistas TGF-ß1 y TGF-ß2.30

CONCLUSIONES

A pesar de múltiples décadas deinvestigación y mucha devoción sobreel tema de la cicatrización de las heri-das, la fisiopatología de la cicatrizhipertrófica y el queloide todavía noestá completamente comprendida y estotrae como consecuencia que tengamosun arsenal terapéutico que ofrecenresultados inconsistentes y subóptimos.

El total conocimiento de la bioquí-mica de la cicatrización mediada porlos factores de crecimiento y su efectosobre la matriz, hará que se puedaobtener los mejores resultados posi-bles para resolver estas cicatrices;hay que recordar que la mejor tera-pia es la prevención.

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1. Berman B, Bieley HC:Keloids. J Am Acad Dermatol.1995;3:117-23.

2. Alibert JLM: Description des maladies de la peau observees all'Hospital Saint Lauest et expositiondes meilleures. Methods sui-ves pour leur traitment. Paris: Barrios l'Aines et Fils, 1806; 113.

3. Mancini RE, Quaife JV: Histogenesis of experimentally pro-duce keloids. J Invest Dermatol. 1962; 38:143-81.

4. Peacockee JR, Madden JW, Trier WC: Biological basis for thetreatment of keloids and hypertrophic scars. South Med J.1970; 63(7): 755-60.

5. Cosman B, Crikeleair GF, Ju DM: The surgical treatment ofkeloids.Plast Reconstr Surg 1961; 27:335.

6. Sasaki A, Mueller RV et al. Intralesional cryoterapia forenhancing the involution of hypertrophic scars and keloids.Plast Reconstr Surg. 2003;111:1841-1852.

7. Niessen FB, Spauwen PH, Schalkwijk J, Kon M. On the natu-re of hypertrophic scars and keloids. Plast Reconstr Surg.1999;104:1435-458.

8. Fujiwara M, Muragaki Y, Ooshima A. Keloid-derived fibro-blasts show increased secretion of factors involved in colla-gen turnover and depend on matrix metalloproteinase formigration. Br J Dermatol 2005; 153:295-300.

9. Scott JR, Muangman PR, Tamura RN. Substance P levels andneutral endopeptidase activity in acute burn wounds andhypertrophic scar. Plast Reconst Surg 2005; 115: 1095-1102.

10. Rockwell WB, Cohen IK, Ehrlich HP. Keloids and hypertro-phic scars: a comprehensive review. Plast Reconstr Surg1989; 84: 827-837.

11. Linares HA, Larson DL. Elastic tissue and hypertrophic scars.Burns 1976;3:407.

12. Atiyed BS, Costagliola M, Hayek SN. Keloid or Hypertroficscar: the controversy: review of the literature. Ann Plast Surg2005; 54:676-680.

13. Nakaoka H, Miyauchi S, Miki Y: Proliferating activity of der-mal fibroblast in keloids and hypertrophic scars. Acta DermVenereol 1995; 75:102-4.

14. Al-Attar A, Mess S, Thomassen JM. Keloids pathogenesis andtreatment. Plast Reconst Surg 2006; 117:286-300.

15. Shaffer JJ, Taylor SC, Cook-Bolden F. Keloidal scars: areview with a critical look at therapeutic options.J Am AcadDermatol 2002; 46:S63-S97.

16. Mustoe TA. Scar and Keloids. BMJ 2004; 328:1329-1330. 17. Kauh YC., Rouda S, Mondragon G. Major supression of pro-

alpha1(I) type I collagen gene expression in the dermis afterkeloid excision and immediate intrawound injection of triam-cinolone acetonide. J Am Acad Dermatol 1997;37:586-589.

18. Linares HA, Larson DL, Willis Galstaun BA. Historical notes onthe use of pressure in the treatment of hypertrophic scars orkeloids. Burns 1993; 19:17-21.

19. Salem CZ, Vidal AV, Mariangel PP. Cicatrices hipertróficas yqueloides. Cuad.Cir. 2002; 16:77-86.

20. Norris JE. The effect of carbon dioxide laser surgery on therecurrence of keloids. Plast Reconstr Surg 1991; 87:44.

21. Alster, TS. Laser treatment of hypertrophic scars, keloids andstriae. Dermatol. Clin 1997;15: 419.

22. Alters, TS. Improvement of erythematous and hypertrophicscars by the 585nm flashlamp-pumped pulsed dye laser. AnnPlast Surg 1994; 32:186-190.

23. Malaker K, Hodson I, Al Yafi T. Retrospective analysis of tre-atment of unresectable keloids with primary radiation over 25years. Clin Oncol 2004; 16:290-298.

24. Klumper DI, Murray JC, Anscher M. Keloids treated with exci-sion followed by radiation therapy. J Am Acad Dermatol1994; 31(2 Pt 1):225-231.

25. Har-Shai Y, Amar M, Sabo E. Intralesional cryotherapy forenhancing the involution of hyperthophic scars and keloids.Plast Reconst Surg 2003; 111:1841.

26. Kontochristopoulos G, Stefanaki C, Panagiotopoulos A. In-tralesional 5-fluoruracil in the treatment of keloids: an openclinical and histopathologic study. J Am Acad Dermatol 2005;52(3 Pt 1): 474-479.

27. Burgo Iturra G. Queloides .Desde la fisiopatogenia a la tera-péutica. Act Terap Dermatol 2006 : 156

28. Saray Y, Gulec AT. Treatment of keloids and hypertrophicscars dermojet injections of bleomicina: a preliminary study.Int J Dermatol 2005;44: 777-784.

29. D'Andrea F, Brongo S, Baroni A. Prevention and treatment ofkeloids and intralesional verapamil. Dermatology 2002; 204:60-62.

30. Berman B, Kaufman J. Pilot study of the effect of postoperativeimiquimod 5% cream on the recurrence rate of excidedkeloids. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 209-211.

31. Davison SP, Mess S, Kaffman LC, Al-Attar A. Ineffective treat-ment of keloids with interferon alpha-2b. Plast Reconstr Surg2006; 117: 247-252.

32. Nedelec B, Shankosky, A, Tredgett E. Rating the resolvinghypertrophic scar: Comparasion of the Vancouver Scar Scaleand scar volume. J Burn Care Rehabil 2000:21;205

33. Zurada JM, Kriegel D, Davis IC. Topical treatments forhypertrophic scars. J Am Acad Dermatolol 2006;55:1024-31.

BIBLIOGRAFÍA