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ACTUALIZACIÓN PARA EL MANEJO DEL CÁNCER DE OVARIO
FRANCISCO MÁRQUEZ MARAVERSECCIÓN DE GINECOLOGÍA ONCOLÓGICAU.G.C. DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍAH.U.VIRGEN MACARENASEVILLA
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN GuidelinesTM)
Ovarian CancerIncluding Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal CancerVersion 2.2011NCCN.org
2
FUENTE PRINCIPAL...
GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?
2. FACTORES ETIOLÓGICOS
3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ
4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL
5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA
6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA
7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA
8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO
9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA
10.ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE
11.MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO
3
4
¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?
Cáncer de ovario: ¿ Ante qué problema de salud estamos?
! Tasa de mortalidad más elevada de todos los tumores malignos ginecológicos
! El 75% se diagnostica en etapas avanzadas (ausencia de screening)
! Supone un desafío quirúrgico, tratamientos intensivos y complejos
! Demanda una gran energía física y psíquica a la paciente y su entorno
Datos epidemiológicos
! 5º cáncer más frecuente en la mujer (tras pulmón, mama, colon y útero)
! 5% de los cánceres de la mujer en general! 1ª causa de muerte por cáncer ginecológico
en paises industrializados (52%)! Su incidencia ha aumentado en las últimas
3 décadas! 23,000 nuevos casos/año y 14,000
muertes/año! Riesgo de cáncer de ovario de la mujer al
nacer: 1,5 %; Riesgo de fallecer: 1%.
Unos datos para la esperanza?…
! La supervivencia a los 5 años ha mejorado…
! La mortalidad ha disminuido un 8%
0%
12,50%
25,00%
37,50%
50,00%
37,50%
45,00%
10% 9%
1975-77 1996-2003
supervivenciamortalidad
MUJER CON MASA ANEXIAL...
! Incidencia máxima: 56-60 años! Los tumores b-l se dan como
promedio a los 46 años8
probabilidad de malignidad o borderline de una masa anexialprobabilidad de malignidad o borderline de una masa anexialprobabilidad de malignidad o borderline de una masa anexialprobabilidad de malignidad o borderline de una masa anexialpaciente menor de 40 años
1/10 Paciente postmenopaúsica 30%
paciente mayor de 40 años
1/3 Paciente premenopaúsica
7%
GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?
2. FACTORES ETIOLÓGICOS3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ
4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL
5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA
6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA
7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA
8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO
9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA
10.ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE
11. LA HIPEC: ¿DEBE IMPLEMENTARSE EN EL MANEJO ACTUAL DEL CANCER DE OVARIO AVANZADO?
12.MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO
9
ETIOLOGÍA???
Multifactorial• Factores genéticos• Factores endocrinos:
• Teoría de ovulación incesante (Fathalla)• Teoría de estimulación excesiva por
gonadotropinas• Teoría de niveles elevados de andrógenos
• Agentes ambientales (talco)
FÁRMACOS INDUCTORES DE LA OVULACIÓN Y CÁNCER DE OVARIO! Aunque se les ha
imputado un aumento del riesgo en las mujeres que reciben estos tratamientos, parece que dicho aumento proviene no de los tratamientos.
! Provendría de" la propia esterilidad per se
durante 5 años o más (RR 2,7)
" y de la nuliparidad (RR 2,42).
Tratamiento hormonal sustitutivo y cáncer de ovario…
! Sólo en mujeres con más de 10 años de tratamiento con estrógenos sin progestágenos se detecta un aumento del riesgo según datos del BCDDP (44241 mujeres postmenopaúsicas con 329 cánceres de ovario)
GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?
2. FACTORES ETIOLÓGICOS
3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL
5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA
6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA
7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA
8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO
9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA
10.ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE
11. LA HIPEC: ¿DEBE IMPLEMENTARSE EN EL MANEJO ACTUAL DEL CANCER DE OVARIO AVANZADO?
12.MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO
13
C-
Cómo podríamos aumentar la supervivencia por cancer de ovario?
1.PREVENCIÓN PRIMARIA
2.CRIBADO POBLACIONAL EN MUJERES SANAS
3.DETECCIÓN TEMPRANA: CLASIFICACIÓN ADECUADA DE LA MASA ANEXIAL
4.ADECUADA CIRUGÍA
1.POR ESPECIALISTA EN ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA
2.EN CENTROS CON SUFICIENTE CASUÍSTICA
5.ADECUADA QUIMIOTERAPIA
6.ADECUADO SEGUIMIENTO
PREVENCIÓN
15
PREVENCIÓN ¿Es posible?
! Evitar factores de riesgo: aumentar la paridad!!
! QUIMIOPREVENCIÓN: Uso de anticonceptivos orales (si más de 5 años… reducción 50 %)" ¡Ojo a las mujeres con historia familiar!
! CIRUGÍA PROFILÁCTICA: " ANEXECTOMÍA (trompas y ovarios) en mujeres
BRCA-1 Y 2 POSITIVAS (REDUCCIÓN EN UN 95 % EL RIESGO DE COV)
" OJO!!!: ¡¡NO SE ELIMINA COMPLETAMENTE EL RIESGO DE CÁNCER PERITONEAL!!
DETECCIÓN PRECOZ
17
PARA LA DETECCIÓN PRECOZ...๏ES NECESARIO DESCUBRIR QUÉ
MUJERES TIENEN MASAS PÉLVICAS (CRIBADO POBLACIONAL??)
๏EN ELLAS ES NECESARIO DISCRIMINAR ๏LAS QUE TIENEN MASAS
ANEXIALES SOSPECHOSAS DE MALIGNIDAD
๏DE LAS SOSPECHOSAS DE BENIGNIDAD
18
1,5 DE CADA 5 MUJERES TENDRÁN MASAS PÉLVICAS
19
80%
20%
CON MASA ANEXIALSIN MASA ANEXIAL
90%
10%
CIRUGÍA POR SOSPECHA DE MASA ANEXIAL MALIGNASIN MASA ANEXIAL
• 5 - 10% de las mujeres tendrán cirugía por SOSPECHA de neoplasia ovárica
80%
20%MASA MALIGNAMASA ANEXIAL BENIGNA
• 13 - 21% de dichas masas serán malignas
• 1Curtin JP. Gynecol Oncol. 1994;55:S42-S46.
DETECCIÓN PRECOZ ¿?
! NO HAY MÉTODO EFECTIVO PARA LA POBLACIÓN GENERAL: " ¿ALTÍSIMO NÚM. DE FALSOS POSITIVOS?" ¡¡DE 10 A 15 LAPAROTOMÍAS POR CÁNCER
DETECTADO!!! PODRÍA SERVIR EN PACIENTES CON FUERTE
HISTORIA FAMILIAR! SE HAN USADO:
" Ecografía abdominal y transvaginal con doppler" Ca 125 (DETECTA 50 % EN EST. I Y 60 % EN EST.
II) POCO ESPECÍFICO." Combinación eco/Ca125…Mejora la especificidad
(CÁLCULO DEL IRM)" SE HAN DETECTADO MÁS DE 50 BIOMARCADORES
EN ORINA O SUERO DE PACIENTES CON C.O.
BIOMARCADORES ESTUDIADOS EN CÁNCER DE OVARIO
• CA 125• HE4• CA 15-3• CA 72-4• B7-H4
(Ov-110)• PROSTASINA
21
• Transthyretin• IGFBP-2• SMRP
(Mesomark™)• HK6• Cytokeratin 19
(CYFRA 21-1)
Y SIGUEN APARECIENDO MÁS Y MAS...
ESTUDIOS EN MARCHA! UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening [UKCTOCS]
" using multimodality screening with ultrasound and cancer antigen 125 (CA-125) versus either ultrasound alone or no screening
! (Risk of Ovarian Cancer Algorithm [ROCA])! The Society of Gynecologic Oncologists (SGO) and the Food and Drug Administration
(FDA) have stated that the OVA-1 test should not be used as a screening tool to detect ovarian cancer." The OVA-1 screening test uses 5 markers (including transthyretin, apolipoprotein
A1, transferrin, beta-2 microglobulin, and CA-125! The SGO has stated that additional research is necessary to validate the OvaSure
screening test before making it available outside of a clinical trial (http://www.sgo.org/WorkArea/showcontent.aspx?id=1754). " The OvaSure test uses 6 biomarkers, including leptin, prolactin, osteopontin,
insulin-like growth factor II, macrophage inhibitory factor, and CA-125.2! Although human epididymis protein 4 (HE4) and CA-125 appear to be useful in
detecting ovarian cancer,28, 29 recent data show that several markers (including CA-125, HE4, mesothelin, B7-H4, decoy receptor 3 [DcR3], and spondin-2) do not increase early enough to be useful in detecting early-stage ovarian cancer.
! Randomized data do not yet support routine screening for ovarian cancer in the general population, and routine screening is not currently recommended by any professional society
22
GUIÓN A DESARROLLAR
1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?
2. FACTORES ETIOLÓGICOS
3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ
4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O
MALIGNA
6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA
7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA
8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO
9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA
10.ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE
11. LA HIPEC: ¿DEBE IMPLEMENTARSE EN EL MANEJO ACTUAL DEL CANCER DE OVARIO AVANZADO?
12.MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO 23
ANTES DE LA CIRUGÍACÓMO DISCRIMINAR LAS MASAS MALIGNAS
24
3
Tabla 1. Metodología de evaluación preoperatoria y evidencia científica
Tipo estudio
Características Evidencia científica
Anamnesis Identificación de factores de riesgo (antecedentes familiares de neoplasias y factores individuales)
Evidencia 1C Consenso E
Exploración Valoración del estado general Exploración física (tumor irregular, fijo y/o Douglas nodular)
Evidencia 1C Consenso E
Ecografía
Signos ecográficos de malignidad:Tamaño > 10 cm
Coexistencia de áreas sólidas y líquidas en el interior del tumor Bordes mal definidos Presencia de papilas en el interior del tumor Tabiques >3mm Ascitis
Evidencia 1B Consenso E
Doppler Aumento de la vascularización peri e intratumoral Flujos de baja resistencia (IR< 0,60)
Evidencia 1C Consenso E
Marcadores tumorales CA 125
Evidencia 2B Consenso E
TAC abdomino
pélvico
Morfología tumoral Valoración de extensión extrapélvica (implantes peritoneales, afectación
visceral, afectación retroperitoneal)
Evidencia 1C Consenso E
1.2 ABORDAJE QUIRÚRGICO
(LAPAROSCOPIA / LAPAROTOMÍA)
La aproximación quirúrgica tiene un papel diag-
nóstico primario mediante la evaluación de las
características morfológicas macroscópicas de
la tumoración, identificando los signos de alta
sospecha de malignidad (Evidencia 1C. Consenso
E) (ver Tabla 2). La laparoscopia es útil para des-
cartar posibles falsos positivos de la evaluación
prequirúrgica, evitando abordajes laparotómicos
de mayor agresividad.
Tabla 2. Evaluación intraquirúrgica. Características morfológicas macroscópicas de alto riesgo neoplásico (Evidencia 1C. Consenso E)
o mucinoso
Tabla 3. Procedimientos quirúrgicos con criterio oncológico a practicar ante una masa anexial sospechosa (Evidencia 1C. Consenso E)
existente
si es técnicamente posible (1)
Ante cualquier masa sospechosa y especialmente
en la postmenopausia, se recomienda actuar bajo
la precaución de un protocolo oncológico como
se indica en la Tabla 3.
1.3 CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
DE CERTEZA
El diagnóstico de certeza de malignidad es siem-
pre anátomo-patológico. Para ello se puede prac-
ticar: biopsia diferida, citología diferida y/o histo-
logía intraoperatoria (si se dispone).
(1) Integro y/o en compartimento estanco.
(2) Si se dispone de Patólogo y de medios para proseguir con una estadificación completa en caso de confirmación de malignidad.
abdominal y transvaginal
en mujeres con menos de 30 añosBeta-HCG y alfafetoproteina Y LDH
CEA y Ca 199 elevados sugieren tumor mucinoso o de origen digestivo
INDICE DE RIESGO DE MALIGNIDAD (IRM O RMI) DE JACOBS (1990)
1. ESTADO MENOPAÚSICO (M)
2. PUNTUACIÓN ECOGRÁFICA (U)
3. CONCENTRACIÓN SÉRICA DE CA 125
25
RMI = U x M x NIVELES SÉRICOS CA 125
U = 0 SI EL RESULTADO ES 0 = 1 SI EL RESULTADO ES 1 = 3 SI EL RESULTADO ES 2-5
M = 1 SI premenopausica = 3 SI postmenopausica
Jacobs I et al. Br J Obstet Gynecol.1990; 97:992-929.
IRM: Características ecográficas valoradas.
26
HALLAZGO ECOGRÁFICO VALORADO
QUISTE MILTILOCULAREVIDENCIA DE ÁREAS SÓLIDAS
LESIÓN BILATERAL
EVIDENCIA DE METÁSTASIS
PRESENCIA DE ASCITIS
SE ADJUDICARÁ UN PUNTO POR CADA UNA
VALORACIÓN IRM > 200 PARA TUMORES MALIGNOS O B-L
! SENSIBILIDAD: " 85 %
! ESPECIFICIDAD: " 97 %
! VALOR PREDICTIVO POSITIVO: " 76 %
! VALOR PREDICTIVO NEGATIVO:" 85 %
27
C-
VALIDACIÓN DEL ROMA™ COMO HERRAMIENTA DE VALORACIÓN DEL RIESGO Y BENEFICIOS PARA LOS PACIENTES
C-
OBJETIVO PRIMARIO
• VALIDAR UN MODELO PREDICTIVO UTILIZANDO LA VALORACIÓN DE DOS MARCADORES –HE4 (PROTEINA EPIDIDIMAL HUMANA 4)–y CA 125
• PARA EVALUAR EL RIESGO DE CÁNCER EPITELIAL INCLUYENDO LOS BORDERLINE EN MUJERES CON MASAS PÉLVICAS
FDI-03 Clinical Study Report.
C-
ROMA
• Se desarrolló un algoritmo (ROMA) para la estimación del riesgo de cáncer ovárico epitelial
• Este algoritmo tiene en cuenta los valores de HE4 y CA125, así como el estado menopáusico de la paciente
• El algoritmo calcula una probabilidad pronóstica de encontrar cáncer ovárico epitelial al realizar cirugía
• En el estudio prospectivo se incluyó un total de 502 pacientes y se determinó– la probabilidad pronóstica de cáncer ovárico– así como la posibilidad de separación en grupos
de bajo y alto riesgo basada en valores de ROMA
C-
BIOMARCADORES DEL COV
CA 125• “Gold Standard” biomarker in ovarian cancer• Elevated CA 125 in 50% of Stage I disease and 80% of epithelial
ovarian cancers1
• Elevated in the pre-clinical asymptomatic phase of the disease Limitations
– Elevated levels in benign gynecological disease1,2
– Low sensitivity in Stage I ovarian cancer– CA 125 alone is not a sensitive marker
HE4• A commonly up-regulated biomarker in ovarian cancer• Serum HE4 is a useful biomarker in the early diagnosis of ovarian
cancer1NIH Consensus Development Conference Statement. Gynecol Oncol. 1994;55:S4-S14.
2ACOG Practice Bulletin. Obstet Gynecol. 2007;110:201-213.
C-
Longitudinal Performance of HE4
Progression Total
Upper 95% Limit 98.3Estimate 93.1Lower 95% Limit 86.0
85.0 76.2 66.2
Progression No Progression TotalChange in HE4
>25% 54 15 69
< 25% 4 7 11
Total 58 22 80
HE4 FDA-cleared for monitoring of recurrent ovarian cancer
Concordance between change in HE4 levels and clinical status
Change in Disease State
FDI HE4 Clinical Study Report.
C-
LA MAYORÍA DE LAS PACIENTES CON COV FUERON CORRECTAMENTE CLASIFICADAS
All Patients: Distribution of Benign vs EOC + LMP TumorsAll Patients: Distribution of Benign vs EOC + LMP TumorsAll Patients: Distribution of Benign vs EOC + LMP TumorsAll Patients: Distribution of Benign vs EOC + LMP TumorsAll Patients: Distribution of Benign vs EOC + LMP TumorsAll Patients: Distribution of Benign vs EOC + LMP TumorsAll Patients: Distribution of Benign vs EOC + LMP TumorsAll Patients: Distribution of Benign vs EOC + LMP Tumors
DiseaseLow Risk(N)
High Risk(N)
All(N)
Sensitivity Specificity PPV NPV
Benign 262 89 351
89% 75% 60% 94%EOC + LMP
17 134 151 89% 75% 60% 94%
Total 279 223 502
89% 75% 60% 94%
FDI-03 Clinical Study Report.
C-
Age GroupsLMP
EOC StageEOC StageEOC StageEOC Stage% EOC
incorrectly classified
% EOC correctly classified
Age GroupsLMP I II
III & IV
NotStaged
% EOC incorrectly classified
% EOC correctly classified
Postmenopausal(n=111)
3 1 3 1 1 5% 95%
Premenopausal(n=18)
6 1 - - 1 11% 89%
All Ages(n=129)
9 2 3 1 2 6% 94%
LA MAYORÍA DE LOS COV: CORRECTAMENTE CLASIFICADOS
FDI-03 Clinical Study Report.
C-
LA MAYORÍA DE LOS COV EN ESTADIO TEMPRANO FUERON CORRECTAMENTE CLASIFICADOS
Correctly Identified
Total Cases
Percentage correctly Identified
Stage I & II 30 35 86%
Stage III & IV 89 90 99%
All Invasive EOC* 121 129 94%
*All EOC including unstaged EOCFDI-03 Clinical Study Report.
C-
ROMA™ ha incrementado la sensibilidad frente al IRM
Pre & PostMenopausal
Benign (n=315) vs EOC (n=124)Benign (n=315) vs EOC (n=124)Pre & Post
Menopausal
Sensitivity* (95% CI) Specificity (95% CI)
RMI 85% (77% to 90%) 75% (70% to 80%)
ROMA™ 94% (89% to 98%) 75% (70% to 80%)
Benign and EOC: All Stages
*Two Sample Test of Equality of Proportions p=0.0129CI: Confidence Interval
Data on file, FDI.
C-
ROMA™ has Increased Sensitivity vs RMI for Early Stage Cancer
Pre & PostMenopausal
Benign (n=315) vs Stage I-II EOC (n=35)
Benign (n=315) vs Stage I-II EOC (n=35)Pre & Post
Menopausal
Sensitivity* (95% CI) Specificity (95% CI)
RMI 66% (48% to 81%) 75% (70% to 80%)
ROMA™ 86% (70% to 95%) 75% (70% to 80%)
Benign and EOC: Stage I & II
*Two Sample Test of Equality of Proportions p=0.0510CI: Confidence Interval
Data on file, FDI.
C-
ROMA™ DEMUESTRA UNA MAYOR FACILIDAD EN LA IMPLEMENTACION EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
• identificación correcta del 94% de los COV
• MAS FÁCIL DE IMPLEMENTAR QUE EL RMI
• USO SIMPLE Y FÁCIL• TEST CUANTITATIVO• NO ES UN DATO SUBJETIVO• ASIGNA UN RIESGO PARA MALIGNIDAD
Data on file, FDI.
Cómo integramos todo lo anterior en nuestro medio?
39
40
MASA ANEXIAL
DESCARTAR PROBLEMASNO GINECOLÓGICOS SI ES NECESARIO
ECOGRAFÍA PÉLVICACA 125CÁLCULO RMI
RMI > 200 RMI < 200
ONCÓLOGO GINECOLÓGICO
LAPAROTOMÍA Y BIOPSIA INTRAOPERATORIA
BENIGNO CÁNCER OVÁRICO INVASIVOTUMOR OVÁRICO BORDERLINE
ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICALIMITADA
INDIVIDUALIZAR ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICACOMPLETA
GINECOLÓGO
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADOCIRUGÍA SI ESTÁ INDICADA
si malignidaden biopsia diferida
GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?
2. FACTORES ETIOLÓGICOS
3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ
4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL
5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA
6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA
7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA
8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO
9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA
10.ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE
11. LA HIPEC: ¿DEBE IMPLEMENTARSE EN EL MANEJO ACTUAL DEL CANCER DE OVARIO AVANZADO?
12.MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO
41
Diagnóstico, estadificación y tratamiento primario del cáncer epitelial de ovario
PROCESO DE MANEJO DEL CA DE OVARIO
43
DIA
GN
ÓS
TIC
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IMIE
NTO
SOSPECHA/DIAGNÓSTICOENFERMEDAD DE OVARIO
MASA PÉLVICA DE ALTORIESGO NEOPLÁSICO (1)
CÁNCER DE OVARIO CON CIRUGÍA PREVIA Y/O ESTADIFICACIÓN INCOMPLETAS
Sospecha/masa pélvica palpable y/o ascitis, distensión abdominal y/o inflamación, dolor pélvico-abdominal, dispepsia, regurgitación, sensación de plenitud, síntomas urinarios ecografía y/o prueba de imagen diagnostican MASA PÉLVICA DE ALTO RIESGO NEOPLÁSICO
•Obtener historia familiar de cáncer•Exploración abominal y pélvica•Estudios gastrointestinales (si hay indicación)•ECO Y TC ABD-PÉLV, Si hay indicación•Rx Tórax PA/L•Ca-125 y/o ca 199 yBeta-hcg, alfafetoproteina, LDH •Hemograma y bioquímica completa•Citología si derrame pleural y/o paracentesis
cirugía radical de estadiaje o cirugía conservadora si deseode fertilidad con estadiaje completo(estadio I A o C, cualquier grado)
cirugía radical de estadiaje con citorreducción completa en estadios II, III y IV
Si estadiosIII/IV no resecables o no candidatas a cirugía (tras diagnóstico con PAAF, biopsia o paracentesis) considerar QT NEOADYUVANTE/CITORREDUCCIÓN 1ª de intervalo
LAPAROTOMÍA CON BIOConfirmación patológicade cáncer de ovario
ESTADIFICACIÓN PATOLÓGICA
APARTE DE LA ECOGRAFÍA ABD Y TRASNVAG ¿QUÉ PRUEBAS DE IMAGEN HAY QUE SOLICITAR EN EL PREOPERATORIO DE UNA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA
! RX TORAX...SIEMPRE! TC Y RNM....!!!NO DE RUTINA¡¡¡
" NO TIENEN INDICACIÓN EN LA MASA PÉLVICA AISLADA Y DEFINIDA" SI HAY ASCITIS Y NO HAY MASA PÉLVICA.....SI HAY QUE HACERLA PARA
DESCARTAR TUMORES HEPÁTICOS O PANCREÁTICOS" RARAMENTE LOS HALLAZGOS HACEN DESCARTAR LA LAPAROTOMÍA." LA TC NO DETECTA TUMORES MENORES DE 2 CMS" LA RNM ESTARÍA INDICADA EN EMBARAZADAS
! PARA DESCARTAR OTROS CÁNCERES PRIMARIOS CON METÁSTASIS EN LOS OVARIOS" SI HAY RECTORRAGIA O DIARREA O ESTREÑIMIENTO DE
NUEVA APARICIÓN...COLONOSCOPIA/ENEMA OPACO" SI NAUSEAS, VÓMITOS O HEMATEMESIS...SERIE
GASTROINTESTINAL O FIBROGASTROSCOPIA" SI MASA MAMARIA....MAMOGRAFÍA BILATERAL
47
ES ÚTIL EL PET?
! ESTADIFICACIÓN PREQUIRÚRGICA:" EN ALGUNAS PUBLICACIONES ES SUPERIOR
AL TAC PREOPERATORIO! EVALUACIÓN DEL LA RESPUESTA A LA
QUIMIOTERAPIA" SIRVE PARA ESTABLECER EL PRONÓSTICO
! TRAS COMPLETAR EL TRATAMIENTO" PODRÍA SUSTITUIR A LA CIRUGÍA DE
SECOND-LOOK! PODRÍA SER SUPERIOR AL TAC O RNM EN
LA DETECCIÓN DE LA RECIDIVA EN PACIENTES CON CA 125 ELEVADOS48
Completar procedimiento quirúrgico(estadificación y/o citorreducción)
Cáncer de ovario con cirugía previay/o estadificación incompletas
•Obtener historia familiar de cáncer•Exploración abominal y pélvica•Estudios gastrointestinales (si hay indicación)•ECO Y TC ABD-PÉLV, Si hay indicación•Rx Tórax PA/L•Ca-125 y/o ca 199 yBeta-hcg, alfafetoproteina, LDH •Hemograma y bioquímica completa•Citología si derrame pleural y/o paracentesis•REVISIÓN DE LA ANATOMÍA PATOLÓGICA
Evaluación intraquirúrgica de la masa anexial: características macroscópicas sospechosas de malignidad
50
3
Tabla 1. Metodología de evaluación preoperatoria y evidencia científica
Tipo estudio
Características Evidencia científica
Anamnesis Identificación de factores de riesgo (antecedentes familiares de neoplasias y factores individuales)
Evidencia 1C Consenso E
Exploración Valoración del estado general Exploración física (tumor irregular, fijo y/o Douglas nodular)
Evidencia 1C Consenso E
Ecografía
Signos ecográficos de malignidad:Tamaño > 10 cm
Coexistencia de áreas sólidas y líquidas en el interior del tumor Bordes mal definidos Presencia de papilas en el interior del tumor Tabiques >3mm Ascitis
Evidencia 1B Consenso E
Doppler Aumento de la vascularización peri e intratumoral Flujos de baja resistencia (IR< 0,60)
Evidencia 1C Consenso E
Marcadores tumorales CA 125
Evidencia 2B Consenso E
TAC abdomino
pélvico
Morfología tumoral Valoración de extensión extrapélvica (implantes peritoneales, afectación
visceral, afectación retroperitoneal)
Evidencia 1C Consenso E
1.2 ABORDAJE QUIRÚRGICO
(LAPAROSCOPIA / LAPAROTOMÍA)
La aproximación quirúrgica tiene un papel diag-
nóstico primario mediante la evaluación de las
características morfológicas macroscópicas de
la tumoración, identificando los signos de alta
sospecha de malignidad (Evidencia 1C. Consenso
E) (ver Tabla 2). La laparoscopia es útil para des-
cartar posibles falsos positivos de la evaluación
prequirúrgica, evitando abordajes laparotómicos
de mayor agresividad.
Tabla 2. Evaluación intraquirúrgica. Características morfológicas macroscópicas de alto riesgo neoplásico (Evidencia 1C. Consenso E)
o mucinoso
Tabla 3. Procedimientos quirúrgicos con criterio oncológico a practicar ante una masa anexial sospechosa (Evidencia 1C. Consenso E)
existente
si es técnicamente posible (1)
Ante cualquier masa sospechosa y especialmente
en la postmenopausia, se recomienda actuar bajo
la precaución de un protocolo oncológico como
se indica en la Tabla 3.
1.3 CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
DE CERTEZA
El diagnóstico de certeza de malignidad es siem-
pre anátomo-patológico. Para ello se puede prac-
ticar: biopsia diferida, citología diferida y/o histo-
logía intraoperatoria (si se dispone).
(1) Integro y/o en compartimento estanco.
(2) Si se dispone de Patólogo y de medios para proseguir con una estadificación completa en caso de confirmación de malignidad.
GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?
2. FACTORES ETIOLÓGICOS
3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ
4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL
5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA
6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA
7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA
8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO
9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA
10.ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE
11. LA HIPEC: ¿DEBE IMPLEMENTARSE EN EL MANEJO ACTUAL DEL CANCER DE OVARIO AVANZADO?
12.MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO
51
IMPORTANTÍSIMO...¡¡ADECUADA CIRUGÍA!!
52
53
3
Tabla 1. Metodología de evaluación preoperatoria y evidencia científica
Tipo estudio
Características Evidencia científica
Anamnesis Identificación de factores de riesgo (antecedentes familiares de neoplasias y factores individuales)
Evidencia 1C Consenso E
Exploración Valoración del estado general Exploración física (tumor irregular, fijo y/o Douglas nodular)
Evidencia 1C Consenso E
Ecografía
Signos ecográficos de malignidad:Tamaño > 10 cm Coexistencia de áreas sólidas y líquidas en el interior del tumor Bordes mal definidos Presencia de papilas en el interior del tumor Tabiques >3mm Ascitis
Evidencia 1B Consenso E
Doppler Aumento de la vascularización peri e intratumoral Flujos de baja resistencia (IR< 0,60)
Evidencia 1C Consenso E
Marcadores tumorales CA 125
Evidencia 2B Consenso E
TAC abdomino
pélvico
Morfología tumoral Valoración de extensión extrapélvica (implantes peritoneales, afectación
visceral, afectación retroperitoneal)
Evidencia 1C Consenso E
1.2 ABORDAJE QUIRÚRGICO
(LAPAROSCOPIA / LAPAROTOMÍA)
La aproximación quirúrgica tiene un papel diag-
nóstico primario mediante la evaluación de las
características morfológicas macroscópicas de
la tumoración, identificando los signos de alta
sospecha de malignidad (Evidencia 1C. Consenso
E) (ver Tabla 2). La laparoscopia es útil para des-
cartar posibles falsos positivos de la evaluación
prequirúrgica, evitando abordajes laparotómicos
de mayor agresividad.
Tabla 2. Evaluación intraquirúrgica. Características morfológicas macroscópicas de alto riesgo neoplásico (Evidencia 1C. Consenso E)
o mucinoso
Tabla 3. Procedimientos quirúrgicos con criterio oncológico a practicar ante una masa anexial sospechosa (Evidencia 1C. Consenso E)
existente
si es técnicamente posible (1)
Ante cualquier masa sospechosa y especialmente
en la postmenopausia, se recomienda actuar bajo
la precaución de un protocolo oncológico como
se indica en la Tabla 3.
1.3 CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
DE CERTEZA
El diagnóstico de certeza de malignidad es siem-
pre anátomo-patológico. Para ello se puede prac-
ticar: biopsia diferida, citología diferida y/o histo-
logía intraoperatoria (si se dispone).
(1) Integro y/o en compartimento estanco.
(2) Si se dispone de Patólogo y de medios para proseguir con una estadificación completa en caso de confirmación de malignidad.
3
Tabla 1. Metodología de evaluación preoperatoria y evidencia científica
Tipo estudio
Características Evidencia científica
Anamnesis Identificación de factores de riesgo (antecedentes familiares de neoplasias y factores individuales)
Evidencia 1C Consenso E
Exploración Valoración del estado general Exploración física (tumor irregular, fijo y/o Douglas nodular)
Evidencia 1C Consenso E
Ecografía
Signos ecográficos de malignidad:Tamaño > 10 cm Coexistencia de áreas sólidas y líquidas en el interior del tumor Bordes mal definidos Presencia de papilas en el interior del tumor Tabiques >3mm Ascitis
Evidencia 1B Consenso E
Doppler Aumento de la vascularización peri e intratumoral Flujos de baja resistencia (IR< 0,60)
Evidencia 1C Consenso E
Marcadores tumorales CA 125
Evidencia 2B Consenso E
TAC abdomino
pélvico
Morfología tumoral Valoración de extensión extrapélvica (implantes peritoneales, afectación
visceral, afectación retroperitoneal)
Evidencia 1C Consenso E
1.2 ABORDAJE QUIRÚRGICO
(LAPAROSCOPIA / LAPAROTOMÍA)
La aproximación quirúrgica tiene un papel diag-
nóstico primario mediante la evaluación de las
características morfológicas macroscópicas de
la tumoración, identificando los signos de alta
sospecha de malignidad (Evidencia 1C. Consenso
E) (ver Tabla 2). La laparoscopia es útil para des-
cartar posibles falsos positivos de la evaluación
prequirúrgica, evitando abordajes laparotómicos
de mayor agresividad.
Tabla 2. Evaluación intraquirúrgica. Características morfológicas macroscópicas de alto riesgo neoplásico (Evidencia 1C. Consenso E)
o mucinoso
Tabla 3. Procedimientos quirúrgicos con criterio oncológico a practicar ante una masa anexial sospechosa (Evidencia 1C. Consenso E)
existente
si es técnicamente posible (1)
Ante cualquier masa sospechosa y especialmente
en la postmenopausia, se recomienda actuar bajo
la precaución de un protocolo oncológico como
se indica en la Tabla 3.
1.3 CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
DE CERTEZA
El diagnóstico de certeza de malignidad es siem-
pre anátomo-patológico. Para ello se puede prac-
ticar: biopsia diferida, citología diferida y/o histo-
logía intraoperatoria (si se dispone).
(1) Integro y/o en compartimento estanco.
(2) Si se dispone de Patólogo y de medios para proseguir con una estadificación completa en caso de confirmación de malignidad.
LA BIOPSIA INTRAOPERATORIA๏ QUÉ DEBE DEFINIR:• Definir si el material es representativo para diagnóstico y tratamiento• Benigno vs maligno. • Ginecológico vs no ginecológico๏ Consideraciones:
•El examen debe ser histológico y no citológico.
๏ Causas de error:
a.Hiperplasia mesotelialb.Cirugías previasc. Granulomas inflamatorios inespecíficosd. Infecciones específicas (TBC - Actinomyces)
54
LA BIOPSIA INTRAOPERATORIA!Informe de la biopsia intraoperatoria: posibles diagnósticos
" Benigno
" Maligno
" Borderline
" Benigno no se descarta borderline
" Borderline no se descarta invasión
" Diferido
!El estudio intraoperatorio con cortes por congelación puede confirmar enfermedad maligna, pero no siempre permite definir proliferación borderline.
!El cirujano debe estar al tanto de estas limitaciones.
!No hay evidencia de que se pueda establecer el grado histológico de una lesión en cortes por congelación. 55
METODOLOGÍA DE LA ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA EN EL CÁNCER DE OVARIO
(GOG Y GSOC EORT)
56
Tabla 4. Procedimientos quirúrgicos para la correcta estadificación de un cáncer de ovario (Evidencia 1C. Consenso E)
Abordaje quirúrgico amplio: laparotomía
media supra-infraumbilical (1)
Cuidadosa inspección intra-abdominal y palpa-ción de todas las superficies peritoneales y mesen-téricas: hígado, estómago, vesícula, bazo y riñones
Lavado peritoneal para evaluación citológica, preferiblemente por compartimentos anatómicos
Omentectomía
Apendicectomía (ante sospechosa o confirmación de histología de tumor mucinoso)
Histerectomía total abdominal (2)
Anexectomía bilateral (2)
Biopsias peritoneales de zonas sopechosas o aleatorias en su defecto (peritoneo vesical, fondo de saco, ambos parietocólicos, fosa ovárica del lado afecto y cúpula diafragmática)
Liberación y biopsias de adherencias adyacentes al tumor primario
Biopsia de cualquier lesión sospechosa
Linfadenectomía pélvica y paraórtica, a lo largo de vasos ilíacos, aorta y cava entre arteria mesentérica inferior y vena renal izquierda
Junto al objetivo fundamental de la exéresis ade-
cuada del tumor, la cirugía en el cáncer de ovario
posee un papel transcendental en la estadifica-
ción de la enfermedad. Las diferencias entre la
supervivencia de los estadios iniciales y avanza-
dos es muy significativa.
Actualmente la exploración quirúrgica es el mé-
todo que se considera más apropiado, y por ello
de elección, para estadificar esta enfermedad. El
diagnóstico de los estadios iniciales, sólo es po-
sible tras la exclusión de metástasis abdominales
y/o retroperitoneales mediante una exploración
quirúrgica que ha de ser extensa y rigurosa (Evi-
dencia 1C. Consenso E). La metodología de esta
revisión quirúrgica basada en las vías naturales de
diseminación y extensión del cáncer epitelial de
ovario, ha sido recomendada por el Gynecologic
Oncology Group (GOG), y por la European Gui-
delines for Staging of Ovarian Cancer del grupo
ginecológico de la EORTC y debe incluir los pasos
y procedimientos descritos en la tabla 4 (Eviden-
cia 1C. Consenso E), con su consiguiente estudio
histológico final (ver tabla 5).
2. METODOLOGÍA DE ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA DEL CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
(1) Algunos grupos de ginecólogos especializados han demostrado que técnicamente es posible realizar por vía laparoscópica el estudio de extensión del cáncer de ovario en estadio inicial (Evidencia 1C. Consenso E).
(2) En pacientes con deseo genésico, estadio FIGO IA/IB y grado histológico bien diferenciado es aceptable practicar una estadificación completa preservando útero y/o ovario contralateral con finalidad reproductiva posterior (Evidencia 1C. Consenso E).
4
Tabla 4. Procedimientos quirúrgicos para la correcta estadificación de un cáncer de ovario (Evidencia 1C. Consenso E)
Abordaje quirúrgico amplio: laparotomía
media supra-infraumbilical (1)
Cuidadosa inspección intra-abdominal y palpa-ción de todas las superficies peritoneales y mesen-téricas: hígado, estómago, vesícula, bazo y riñones
Lavado peritoneal para evaluación citológica, preferiblemente por compartimentos anatómicos
Omentectomía
Apendicectomía (ante sospechosa o confirmación de histología de tumor mucinoso)
Histerectomía total abdominal (2)
Anexectomía bilateral (2)
Biopsias peritoneales de zonas sopechosas o aleatorias en su defecto (peritoneo vesical, fondo de saco, ambos parietocólicos, fosa ovárica del lado afecto y cúpula diafragmática)
Liberación y biopsias de adherencias adyacentes al tumor primario
Biopsia de cualquier lesión sospechosa
Linfadenectomía pélvica y paraórtica, a lo largo de vasos ilíacos, aorta y cava entre arteria mesentérica inferior y vena renal izquierda
Junto al objetivo fundamental de la exéresis ade-
cuada del tumor, la cirugía en el cáncer de ovario
posee un papel transcendental en la estadifica-
ción de la enfermedad. Las diferencias entre la
supervivencia de los estadios iniciales y avanza-
dos es muy significativa.
Actualmente la exploración quirúrgica es el mé-
todo que se considera más apropiado, y por ello
de elección, para estadificar esta enfermedad. El
diagnóstico de los estadios iniciales, sólo es po-
sible tras la exclusión de metástasis abdominales
y/o retroperitoneales mediante una exploración
quirúrgica que ha de ser extensa y rigurosa (Evi-
dencia 1C. Consenso E). La metodología de esta
revisión quirúrgica basada en las vías naturales de
diseminación y extensión del cáncer epitelial de
ovario, ha sido recomendada por el Gynecologic
Oncology Group (GOG), y por la European Gui-
delines for Staging of Ovarian Cancer del grupo
ginecológico de la EORTC y debe incluir los pasos
y procedimientos descritos en la tabla 4 (Eviden-
cia 1C. Consenso E), con su consiguiente estudio
histológico final (ver tabla 5).
2. METODOLOGÍA DE ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA DEL CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
(1) Algunos grupos de ginecólogos especializados han demostrado que técnicamente es posible realizar por vía laparoscópica el estudio de extensión del cáncer de ovario en estadio inicial (Evidencia 1C. Consenso E).
(2) En pacientes con deseo genésico, estadio FIGO IA/IB y grado histológico bien diferenciado es aceptable practicar una estadificación completa preservando útero y/o ovario contralateral con finalidad reproductiva posterior (Evidencia 1C. Consenso E).
4
Tabla 4. Procedimientos quirúrgicos para la correcta estadificación de un cáncer de ovario (Evidencia 1C. Consenso E)
Abordaje quirúrgico amplio: laparotomía
media supra-infraumbilical (1)
Cuidadosa inspección intra-abdominal y palpa-ción de todas las superficies peritoneales y mesen-téricas: hígado, estómago, vesícula, bazo y riñones
Lavado peritoneal para evaluación citológica, preferiblemente por compartimentos anatómicos
Omentectomía
Apendicectomía (ante sospechosa o confirmación de histología de tumor mucinoso)
Histerectomía total abdominal (2)
Anexectomía bilateral (2)
Biopsias peritoneales de zonas sopechosas o aleatorias en su defecto (peritoneo vesical, fondo de saco, ambos parietocólicos, fosa ovárica del lado afecto y cúpula diafragmática)
Liberación y biopsias de adherencias adyacentes al tumor primario
Biopsia de cualquier lesión sospechosa
Linfadenectomía pélvica y paraórtica, a lo largo de vasos ilíacos, aorta y cava entre arteria mesentérica inferior y vena renal izquierda
Junto al objetivo fundamental de la exéresis ade-
cuada del tumor, la cirugía en el cáncer de ovario
posee un papel transcendental en la estadifica-
ción de la enfermedad. Las diferencias entre la
supervivencia de los estadios iniciales y avanza-
dos es muy significativa.
Actualmente la exploración quirúrgica es el mé-
todo que se considera más apropiado, y por ello
de elección, para estadificar esta enfermedad. El
diagnóstico de los estadios iniciales, sólo es po-
sible tras la exclusión de metástasis abdominales
y/o retroperitoneales mediante una exploración
quirúrgica que ha de ser extensa y rigurosa (Evi-
dencia 1C. Consenso E). La metodología de esta
revisión quirúrgica basada en las vías naturales de
diseminación y extensión del cáncer epitelial de
ovario, ha sido recomendada por el Gynecologic
Oncology Group (GOG), y por la European Gui-
delines for Staging of Ovarian Cancer del grupo
ginecológico de la EORTC y debe incluir los pasos
y procedimientos descritos en la tabla 4 (Eviden-
cia 1C. Consenso E), con su consiguiente estudio
histológico final (ver tabla 5).
2. METODOLOGÍA DE ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA DEL CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
(1) Algunos grupos de ginecólogos especializados han demostrado que técnicamente es posible realizar por vía laparoscópica el estudio de extensión del cáncer de ovario en estadio inicial (Evidencia 1C. Consenso E).
(2) En pacientes con deseo genésico, estadio FIGO IA/IB y grado histológico bien diferenciado es aceptable practicar una estadificación completa preservando útero y/o ovario contralateral con finalidad reproductiva posterior (Evidencia 1C. Consenso E).
4
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
57
7
3.3 CIRUGÍA DE REEVALUACIÓN. SEGUNDA
MIRADA (SECOND LOOK)
Se considera cirugía de reevaluación la que se
practica en una paciente correctamente estadia-
da después de la quimioterapia de primera línea y
que presenta remisión completa de la enfermedad
(clínica, biológica y/o por exploraciones comple-
mentarias).
Actualmente, no se recomienda practicarla de ma-
nera sistemática, salvo en ensayos clínicos, ya que
no está demostrado que aporte ningún beneficio
en la supervivencia final de las pacientes (Evidencia
1B. Consenso E).
3.4 CITORREDUCCIÓN SECUNDARIA
Se define como el rescate quirúrgico de la enfer-
medad recidivada o persistente (ver Tabla 6). Mien-
tras que el papel de la citorreducción primaria está
plenamente aceptado en el tratamiento del cáncer
de ovario, el lugar de la citorreducción secundaria
no está bien establecido, y probablemente, alguno
de los beneficios que le son atribuidos se deba a
la selección de pacientes de buen pronóstico y a la
biología tumoral que permitió realizar una cirugía
óptima. La citorreducción secundaria sólo produce
beneficios en la supervivencia cuando se consigue
cirugía óptima (ver Tabla 7).
Cirugía citorreductora secundaria tras
persistencia de enfermedad
Aquella que se realiza tras citorreducción primaria
subóptima después de 3-6 ciclos de quimioterapia
de inducción. Podría estar indicada si los paráme-
tros clínicos, bioquímicos y radiológicos son indica-
tivos de respuesta favorable, aunque posiblemen-
te sólo aporta beneficios a las pacientes en las que
no se realizó un esfuerzo quirúrgico inicial máximo
(Evidencia 2C. Consenso E).
Cirugía de citorreducción secundaria tras
recidiva de la enfermedad
Se entiende por cirugía de citorreducción secunda-
ria la realizada en una paciente cuya enfermedad
recidiva después de un periodo libre de enferme-
dad tras el tratamiento primario. El periodo libre
de enfermedad mínimo para recomendar la rea-
lización de una citorreducción secundaria es de 6
meses desde la finalización de la quimioterapia, si
bien los beneficios son mayores cuanto mayor es
este periodo, especialmente si es superior a los 30
meses (Evidencia 1C. Consenso E).
Tabla 8. Criterios de irresecabilidad óptima primaria
pulmón (en caso de lesiones únicas puede contem-plarse su exéresis)
-terio, que afectan a arteria mesentérica superior
obligara a extensa resección intestinal (síndrome de intestino corto)
voluminosos por encima de los vasos renales
penetración en tórax
patología asociada severa
¿CUANDO HACER CIRUGÍA CONSERVADORA?" Cirugía Conservadora. Nivel de evidencia IIA
En mujeres jóvenes con deseo de procrear procurando que se cumplan las siguientes condiciones:
• Consentimiento informado, solicitando la cirugía conservadora
• Compromiso ovárico unilateral, con cualquier grado de diferenciación.
• La realización de la misma en estadio Ic o mayores es controvertido.
" La cirugía conservadora- Técnica quirúrgica (11) (12):
• CIRUGÍA DE ESTADIAJE COMPLETA CONSERVANDO ÚTERO Y OVARIO CONTRALATERAL
• OJO:
• Evaluación macroscópica visual y palpatoria del ovario contralateral.
• No recomienda la biopsia contralateral del ovario, ya que se la considera causa de por sí, de infertilidad. 58
Y LA LAPAROSCOPIA??! ES ÚTIL PARA DESCARTAR FALSOS
POSITIVOS DE LA EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA, EVITANDO ABORDAJES LAPAROTÓMICOS DE MAYOR AGRESIVIDAD
59
Tabla 4. Procedimientos quirúrgicos para la correcta estadificación de un cáncer de ovario (Evidencia 1C. Consenso E)
Abordaje quirúrgico amplio: laparotomía
media supra-infraumbilical (1)
Cuidadosa inspección intra-abdominal y palpa-ción de todas las superficies peritoneales y mesen-téricas: hígado, estómago, vesícula, bazo y riñones
Lavado peritoneal para evaluación citológica, preferiblemente por compartimentos anatómicos
Omentectomía
Apendicectomía (ante sospechosa o confirmación de histología de tumor mucinoso)
Histerectomía total abdominal (2)
Anexectomía bilateral (2)
Biopsias peritoneales de zonas sopechosas o aleatorias en su defecto (peritoneo vesical, fondo de saco, ambos parietocólicos, fosa ovárica del lado afecto y cúpula diafragmática)
Liberación y biopsias de adherencias adyacentes al tumor primario
Biopsia de cualquier lesión sospechosa
Linfadenectomía pélvica y paraórtica, a lo largo de vasos ilíacos, aorta y cava entre arteria mesentérica inferior y vena renal izquierda
Junto al objetivo fundamental de la exéresis ade-
cuada del tumor, la cirugía en el cáncer de ovario
posee un papel transcendental en la estadifica-
ción de la enfermedad. Las diferencias entre la
supervivencia de los estadios iniciales y avanza-
dos es muy significativa.
Actualmente la exploración quirúrgica es el mé-
todo que se considera más apropiado, y por ello
de elección, para estadificar esta enfermedad. El
diagnóstico de los estadios iniciales, sólo es po-
sible tras la exclusión de metástasis abdominales
y/o retroperitoneales mediante una exploración
quirúrgica que ha de ser extensa y rigurosa (Evi-
dencia 1C. Consenso E). La metodología de esta
revisión quirúrgica basada en las vías naturales de
diseminación y extensión del cáncer epitelial de
ovario, ha sido recomendada por el Gynecologic
Oncology Group (GOG), y por la European Gui-
delines for Staging of Ovarian Cancer del grupo
ginecológico de la EORTC y debe incluir los pasos
y procedimientos descritos en la tabla 4 (Eviden-
cia 1C. Consenso E), con su consiguiente estudio
histológico final (ver tabla 5).
2. METODOLOGÍA DE ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA DEL CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
(1) Algunos grupos de ginecólogos especializados han demostrado que técnicamente es posible realizar por vía laparoscópica el estudio de extensión del cáncer de ovario en estadio inicial (Evidencia 1C. Consenso E).
(2) En pacientes con deseo genésico, estadio FIGO IA/IB y grado histológico bien diferenciado es aceptable practicar una estadificación completa preservando útero y/o ovario contralateral con finalidad reproductiva posterior (Evidencia 1C. Consenso E).
4
LA LAPAROSCOPIA EN EL MANEJO DEL CÁNCER DE OVARIO Laparoscopic management of early ovarian and Fallopian tube cancers: Surgical and survival outcome Farr R. Nezhat, et al. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 83.e1-83.e6
! Objetivo: Evaluar el papel de la laparoscopía en la estadificación de los Cán. de ov.
! Diseño: Serie de casos del Hosp. Univ.o de la Fac de Med de la Univ. Monte Sinai en NY con 36 pacientes con cáncer de anexos en estadios tempranos. Se les realizó laparoscopía estadificadora/reestadiificadora.
60
LA LAPAROSCOPIA EN EL MANEJO DEL CÁNCER DE OVARIO Laparoscopic management of early ovarian and Fallopian tube cancers: Surgical and survival outcome Farr R. Nezhat, et al. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 83.e1-83.e6
! Resultados: " El grupo de casos estuvo constituido por 20 tumores epiteliales invasores, 11
limítrofes y 5 tumores no-epiteliales." La media para el número de biopsias peritoneales, ganglios paraaórticos y
ganglios pélvicos fue de 6, 12.23 y 14.84, respectivamente. " A 83% de las pacientes se les realizó omentectomía laparoscópica. " Al analizar el reporte final de patología, 7 pacientes fueron sobreestadificadas. " Las complicaciones en el postoperatorio incluyeron
! una obstrucción del intestino delgado, 2 linfoceles pélvicos y 1 linfocele paraaórtico.
" La media del tiempo de seguimiento fue de 55.9 meses. Tres pacientes presentaron recurrencia. Todas las pacientes están con vida y sin evidencia de enfermedad.
! Conclusiones: Este estudio representa una de las series más grandes y con mayor seguimiento de estadificación laparoscópica para tumores tempranos anexiales. La estadificación laparoscópica de este tipo de cánceres parece factible y completa sin comprometer la sobrevida cuando se lleva a cabo por ginecólogos oncólogos experimentados con entrenamiento en laparoscopía. 61
LA LAPAROSCOPIA EN EL MANEJO DEL CÁNCER DE OVARIO Laparoscopic management of early ovarian and Fallopian tube cancers: Surgical and survival outcome Farr R. Nezhat, et al. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 83.e1-83.e6
! Conclusiones: " Este estudio representa una de las series
más grandes y con mayor seguimiento de estadificación laparoscópica para tumores tempranos anexiales.
" La estadificación laparoscópica de este tipo de cánceres parece factible y completa sin comprometer la sobrevida cuando se lleva a cabo por ginecólogos oncólogos experimentados con entrenamiento en laparoscopía.
62
IMPORTANCIA DE LA CIRUGÍA ADECUADA
• UNICO MODO DE HACER EL ESTADIAJE COMPLETO
• RAZÓN DEL ESTADIAJE QUIRÚRGICO:– DEFINE LA EXTENSIÓN DE LA
ENFERMEDAD– DETERMINA LA NECESIDAD DE
TRATAMIENTO ADYUVANTE– ESTABLECE EL PRONÓSTICO – OPTIMIZA EL PLAN DE CUIDADOS
63
C-
La citorreducción quirúrgica adecuada aumente la supervivencia de las pacientes con cov
Múltiples estudios y grandes metaanálisis han demostrado que el volumen de enfermedad residual tras cirugía es el factor pronóstico más importante:
53 estudios, 6,885 pacientes
Citorreducción óptima ! supervivencia de 22.7 a 33.9 meses
(50% !)
Bristow RE et al. J Clin Oncol. 2002;20(5):1248-1259.
ALGUNOS CONCEPTOS DEBEN TENERSE CLAROS
65
Tabla 6. Definiciones de tipos de cirugía en cáncer de ovario.
Tabla 7. Criterios de citorreducción quirúrgica en cáncer de ovario
CITORREDUCCIÓN PRIMARIA
Tiene como objetivo resecar la mayor masa tumoral posible antes del inicio de cualquier otro tratamiento (ver criterios de citorreducción en Tabla 7).
CIRUGÍA SECUNDARIA
Cuando se realiza un tiempo después de haber completado el tratamiento primario (cirugía inicial y/o quimioterapia). 1-“SECOND-LOOK”: en pacientes clínicamente libres de enfermedad tras haber completado su tratamiento primario inicial (ensayos clínicos). 2-CITORREDUCCIÓN SECUNDARIA: rescate quirúrgico de la enfermedad recidivada o persistente.
CIRUGÍA DE INTERVALOPacientes a los que de manera electiva se decide inicialmente tratar con qui-mioterapia neaoadyuvante y citorreducción de intervalo como tratamiento primario en protocolo prestablecido.
COMPLETA Sin evidencia macroscópica de tumor residual tras cirugía
ÓPTIMA Implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía < 1 cm
SUBÓPTIMA Implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía 1 cm
3. CONCEPTO E INDICACIONES DE LA CITORREDUCIÓN “ÓPTIMA” EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE OVARIO
3.1. CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA
PRIMARIA
En el tratamiento inicial del cáncer epitelial de ova-
rio, los únicos factores independientes relaciona-
dos con la supervivencia que mantienen relevancia
estadística, son el tamaño del tumor residual tras
la cirugía y la quimiosensibilidad a platino.
Se denomina cirugía citorreductora o cirugía de
debulking al conjunto de maniobras quirúrgicas
que tienen por objetivo resecar la mayor cantidad
de tumor con intención curativa.
La respuesta a la quimioterapia y la supervivencia,
están directamente relacionadas con la enferme-
dad residual tras cirugía. De ahí la necesidad de
insistir en el que se efectue el máximo esfuerzo
quirúrgico para obtener una citorreducción pri-
maria óptima, o aún mejor, completa (ausencia
de tumor residual macroscópico) (Evidencia 1A.
Consenso E). La extensión de la enfermedad y las
características de cada paciente pueden influir y
limitar el resultado citorreductor deseado (ver ca-
pítulo 3.2). A pesar de ello, los altos índices des-
critos de estadificación incompleta y de cirugías
citorreductoras “subóptimas” en este tipo de
tumores orientan hacia una necesaria especiali-
zación en el tratamiento del cáncer de ovario, y
son numerosas las opiniones que definen el cán-
cer de ovario como un tumor de tratamiento con
resultados “equipo-dependientes”.
3.2 QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON
CIRUGÍA DE INTERVALO
Quimioterapia neoadyuvante es la que se admi-
nistra tras la verificación histológica de cáncer de
ovario, sin intento citorreductor, puesto que se
considera que el caso no es operable de inicio,
bien sea por criterios de irresecabilidad (Tabla 8)
o por contraindicación quirúrgica formal. Este
protocolo puede resultar una alternativa válida a
la citorreducción subóptima que, además de ca-
recer de impacto sobre la supervivencia, se asocia
a una alta tasa de morbi-mortalidad.
El protocolo de neoadyuvancia utiliza, usualmen-
te, el mismo esquema farmacológico de la adyu-
vancia basado en Platino (asociado a Paclitaxel),
evaluando después de los 3 ciclos (y antes de los
6) la respuesta clínica, por marcadores y radioló-
gica (TAC), antes de proceder a la consiguiente
cirugía de intervalo. Posteriormente se completan
los ciclos restantes de quimioterapia. Un estudio
desarrollado por la EORTC / NCIC, ya cerrado para
reclutamiento, ayudará a resolver la pregunta so-
bre el papel de la quimoterapia neoadyuvante en
cualquier caso. Su publicación se prevee para prin-
cipios de 2009.
6
Tabla 6. Definiciones de tipos de cirugía en cáncer de ovario.
Tabla 7. Criterios de citorreducción quirúrgica en cáncer de ovario
CITORREDUCCIÓN PRIMARIA
Tiene como objetivo resecar la mayor masa tumoral posible antes del inicio de cualquier otro tratamiento (ver criterios de citorreducción en Tabla 7).
CIRUGÍA SECUNDARIA
Cuando se realiza un tiempo después de haber completado el tratamiento primario (cirugía inicial y/o quimioterapia). 1-“SECOND-LOOK”: en pacientes clínicamente libres de enfermedad tras haber completado su tratamiento primario inicial (ensayos clínicos). 2-CITORREDUCCIÓN SECUNDARIA: rescate quirúrgico de la enfermedad recidivada o persistente.
CIRUGÍA DE INTERVALOPacientes a los que de manera electiva se decide inicialmente tratar con qui-mioterapia neaoadyuvante y citorreducción de intervalo como tratamiento primario en protocolo prestablecido.
COMPLETA Sin evidencia macroscópica de tumor residual tras cirugía
ÓPTIMA Implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía < 1 cm
SUBÓPTIMA Implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía 1 cm
3. CONCEPTO E INDICACIONES DE LA CITORREDUCIÓN “ÓPTIMA” EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE OVARIO
3.1. CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA
PRIMARIA
En el tratamiento inicial del cáncer epitelial de ova-
rio, los únicos factores independientes relaciona-
dos con la supervivencia que mantienen relevancia
estadística, son el tamaño del tumor residual tras
la cirugía y la quimiosensibilidad a platino.
Se denomina cirugía citorreductora o cirugía de
debulking al conjunto de maniobras quirúrgicas
que tienen por objetivo resecar la mayor cantidad
de tumor con intención curativa.
La respuesta a la quimioterapia y la supervivencia,
están directamente relacionadas con la enferme-
dad residual tras cirugía. De ahí la necesidad de
insistir en el que se efectue el máximo esfuerzo
quirúrgico para obtener una citorreducción pri-
maria óptima, o aún mejor, completa (ausencia
de tumor residual macroscópico) (Evidencia 1A.
Consenso E). La extensión de la enfermedad y las
características de cada paciente pueden influir y
limitar el resultado citorreductor deseado (ver ca-
pítulo 3.2). A pesar de ello, los altos índices des-
critos de estadificación incompleta y de cirugías
citorreductoras “subóptimas” en este tipo de
tumores orientan hacia una necesaria especiali-
zación en el tratamiento del cáncer de ovario, y
son numerosas las opiniones que definen el cán-
cer de ovario como un tumor de tratamiento con
resultados “equipo-dependientes”.
3.2 QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON
CIRUGÍA DE INTERVALO
Quimioterapia neoadyuvante es la que se admi-
nistra tras la verificación histológica de cáncer de
ovario, sin intento citorreductor, puesto que se
considera que el caso no es operable de inicio,
bien sea por criterios de irresecabilidad (Tabla 8)
o por contraindicación quirúrgica formal. Este
protocolo puede resultar una alternativa válida a
la citorreducción subóptima que, además de ca-
recer de impacto sobre la supervivencia, se asocia
a una alta tasa de morbi-mortalidad.
El protocolo de neoadyuvancia utiliza, usualmen-
te, el mismo esquema farmacológico de la adyu-
vancia basado en Platino (asociado a Paclitaxel),
evaluando después de los 3 ciclos (y antes de los
6) la respuesta clínica, por marcadores y radioló-
gica (TAC), antes de proceder a la consiguiente
cirugía de intervalo. Posteriormente se completan
los ciclos restantes de quimioterapia. Un estudio
desarrollado por la EORTC / NCIC, ya cerrado para
reclutamiento, ayudará a resolver la pregunta so-
bre el papel de la quimoterapia neoadyuvante en
cualquier caso. Su publicación se prevee para prin-
cipios de 2009.
6
Tabla 6. Definiciones de tipos de cirugía en cáncer de ovario.
Tabla 7. Criterios de citorreducción quirúrgica en cáncer de ovario
CITORREDUCCIÓN PRIMARIA
Tiene como objetivo resecar la mayor masa tumoral posible antes del inicio de cualquier otro tratamiento (ver criterios de citorreducción en Tabla 7).
CIRUGÍA SECUNDARIA
Cuando se realiza un tiempo después de haber completado el tratamiento primario (cirugía inicial y/o quimioterapia). 1-“SECOND-LOOK”: en pacientes clínicamente libres de enfermedad tras haber completado su tratamiento primario inicial (ensayos clínicos). 2-CITORREDUCCIÓN SECUNDARIA: rescate quirúrgico de la enfermedad recidivada o persistente.
CIRUGÍA DE INTERVALOPacientes a los que de manera electiva se decide inicialmente tratar con qui-mioterapia neaoadyuvante y citorreducción de intervalo como tratamiento primario en protocolo prestablecido.
COMPLETA Sin evidencia macroscópica de tumor residual tras cirugía
ÓPTIMA Implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía < 1 cm
SUBÓPTIMA Implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía 1 cm
3. CONCEPTO E INDICACIONES DE LA CITORREDUCIÓN “ÓPTIMA” EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE OVARIO
3.1. CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA
PRIMARIA
En el tratamiento inicial del cáncer epitelial de ova-
rio, los únicos factores independientes relaciona-
dos con la supervivencia que mantienen relevancia
estadística, son el tamaño del tumor residual tras
la cirugía y la quimiosensibilidad a platino.
Se denomina cirugía citorreductora o cirugía de
debulking al conjunto de maniobras quirúrgicas
que tienen por objetivo resecar la mayor cantidad
de tumor con intención curativa.
La respuesta a la quimioterapia y la supervivencia,
están directamente relacionadas con la enferme-
dad residual tras cirugía. De ahí la necesidad de
insistir en el que se efectue el máximo esfuerzo
quirúrgico para obtener una citorreducción pri-
maria óptima, o aún mejor, completa (ausencia
de tumor residual macroscópico) (Evidencia 1A.
Consenso E). La extensión de la enfermedad y las
características de cada paciente pueden influir y
limitar el resultado citorreductor deseado (ver ca-
pítulo 3.2). A pesar de ello, los altos índices des-
critos de estadificación incompleta y de cirugías
citorreductoras “subóptimas” en este tipo de
tumores orientan hacia una necesaria especiali-
zación en el tratamiento del cáncer de ovario, y
son numerosas las opiniones que definen el cán-
cer de ovario como un tumor de tratamiento con
resultados “equipo-dependientes”.
3.2 QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON
CIRUGÍA DE INTERVALO
Quimioterapia neoadyuvante es la que se admi-
nistra tras la verificación histológica de cáncer de
ovario, sin intento citorreductor, puesto que se
considera que el caso no es operable de inicio,
bien sea por criterios de irresecabilidad (Tabla 8)
o por contraindicación quirúrgica formal. Este
protocolo puede resultar una alternativa válida a
la citorreducción subóptima que, además de ca-
recer de impacto sobre la supervivencia, se asocia
a una alta tasa de morbi-mortalidad.
El protocolo de neoadyuvancia utiliza, usualmen-
te, el mismo esquema farmacológico de la adyu-
vancia basado en Platino (asociado a Paclitaxel),
evaluando después de los 3 ciclos (y antes de los
6) la respuesta clínica, por marcadores y radioló-
gica (TAC), antes de proceder a la consiguiente
cirugía de intervalo. Posteriormente se completan
los ciclos restantes de quimioterapia. Un estudio
desarrollado por la EORTC / NCIC, ya cerrado para
reclutamiento, ayudará a resolver la pregunta so-
bre el papel de la quimoterapia neoadyuvante en
cualquier caso. Su publicación se prevee para prin-
cipios de 2009.
6
LA GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA DEBE SER UNA SUBESPECIALIDAD
• Ginecólogo oncólogo– Especialidad reconocida en USA
• RESIDENCIA EN Obstetricia y Ginecología (4 años)• Fellowship in Gynecologic Oncology (3-4 años)
– Acreditación de centros hospitalarios con alto volumen de casos de ginecología oncológica
• Experiencia en:– Cirugía (pre y postoperatorios)– Manejo médico– Quimioterapia– historia natural del cáncer ginecológico
66
C-
En todo el mundo la cirugía del cov en general es subóptima
• Solo en USA el 50% de las mujeres con cov son operados por cirujanos con experiencia y en centros con gran volumen de casos1
• Estudios en todo el mundo demuestra que las tasas de supervivencia mejoran cuando las pacientes son intervenidas por cirujanos y centros acreditados en el manejo del cov2
1Goff BA et al. Cancer. 2007;109(10):2031-2042.2ACOG Practice Bulletin. Obstet Gynecol. 2007;110:201-213.
C-
El oncólogo ginecólogo es el que consigue una mejor cirugía
Resultado de la Cirugía del cáncer de ovario según el especialista que lo opere
Resultado de la Cirugía del cáncer de ovario según el especialista que lo opere
Especialidad quirúrgica
Tasa de cirugía completa
Ginecólogo oncólogo 75.7%
Obstetra-ginecólogo 37.3%
Cirujano General 38.5%
Goff BA et al. Cancer. 2007;109(10):2031-2042.
* South Carolina admissions
C-
Según el número de casos tratados así será el resultado de la cirugía del cov
Resultado de la Cirugía del cáncer de ovario según el especialista que lo opere
Resultado de la Cirugía del cáncer de ovario según el especialista que lo opere
Resultado de la Cirugía del cáncer de ovario según el especialista que lo opere
Cantidad de casos tratados
% de casos analizados
Tasa de cirugía satisfactoria
Muy bajo 1 caso/ año
25.2% 55.2%
Bajo medio 2-9 casos/año
22.7% 65.1%
Alto>= 10 casos /año
52.1% 75.2%
Goff BA et al. Cancer. 2007;109(10):2031-2042.
C-
Menos de la mitad de los cov se operan en instituciones con alto volumen de casos
Cirugía del cáncer de Ovario según el hospital que se trate
Cirugía del cáncer de Ovario según el hospital que se trate
Cirugía del cáncer de Ovario según el hospital que se trate
Cantidad de casos tratados
% de casos analizados
Tasa de cirugía satisfactoria
Bajo 1-9 casos/año
33.3% 57.4%
Medio 10-19 casos/ año 18.1% 69.5%
Alto! 20 casos/año
48.6% 73.7%
Goff BA et al. Cancer. 2007;109(10):2031-2042.
C-
Hay una significativa más alta supervivencia si la cirugía la hace el ginecólgo oncólogo
Type of Surgeon Impacts Survival Rates
Type of Hospital Impacts Survival Rates
Paulsen T et al. Int J Gynecol Cancer. 2006;16(Suppl 1):11-17.
TH: Teaching hospitalNTH: Nonteaching hospital
C-
Tasas de supervivencia según el especialista que trate el cov
Estudio Ginecólogo Oncólogo
Ginecólogo general/cirujano p value
Eisenkop 1992
35 meses 17 meses <0.001
Junor 1999 18 meses 13 meses <0.005
Carney 2002 26 meses 15 meses <0.01
Tingulstad 2003
21 meses 12 meses 0.01
Eisenkop SM et al. Gynecol Oncol. 1992;47(2):203-209.Junor EJ et al. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(11):1130-1136.Carney ME et al. Gynecol Oncol. 2002;84:36-42.Tingulstad S et al. Obstet Gynecol. 2003;102(3):499-505.
ESTADIO FIGO
73
5
Tabla 5. Estadificación anatomo-patológica final (Estadíos FIGO)
Estadio I limitado a los ovarios
IA Tumor limitado a un ovario; cápsula intacta, ausencia de tumor en la superficie ovárica; au-sencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales (1)
IB Tumor limitado a ambos ovarios; cápsulas intactas, ausencia de tumor en la superficie ovárica; ausencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales (1)
IC Tumor limitado a uno o ambos ovarios con una de las siguientes afectaciones: cápsula rota, tumor en superficie ovárica, presencia de células malignas en la ascitis o en los lavados perito-neales
Estadio II envuelve a uno o ambos ovarios con extensión pélvica
IIA Extensión y/o implantes en el útero y/o trompas de Falopio; ausencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales
IIB Extensión a otros tejidos pélvicos; ausencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales
IIC Extensión pélvica y/o implantes (estadio IIA o IIB) con células malignas en ascitis o lavados peritoneales
Estadio III envuelve a uno o ambos ovarios con metástasis peritoneales confirmadas micros-cópicamente fuera de la pelvis y/o metástasis ganglionares regionales. Las metástasis de la cápsula hepática se clasifican como estadio III
IIIA Metástasis microscópica peritoneal fuera de la pelvis (no tumor macroscópico)
IIIB Metástasis macroscópica peritoneal fuera de la pelvis de un tamaño de igual o menor a 2cm
IIIC Metástasis macroscópica peritoneal fuera de la pelvis de un tamaño mayor de 2 cm y/o me-tástasis en los ganglios regionales
Estadio IV afecta a uno o ambos ovarios con metástasis a distancia (excluidas las metástasis peritoneales). Si hay derrame pleural, se considerará estadio IV si hay citología positiva para células malignas. Metástasis en el parénquima hepático es igual a estadio IV
(1) La presencia de ascitis no debe afectar a la estadificación, a menos de que las células malignas estén presentes.
BIBLIOGRAFÍA
Pecorelli S, Odicino F, Maisonneuve P, Creasman W, She-perd J, Sideri M et al. Carcinoma on the ovary. J Epidemiol Biostat 1998;3:75-102.
Soper JT. Management of early-stage epithelial ovarian can-cer. Clin Obstet Gynecol 1994;37:423-38.
Young RC, Walton LA, Ellenberg SS, Homesley HD, Wi-banks GD, Decker DG et al. Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer. Results of two prospective randomized trials. N Engl J Med 1990;322:1021-7.
Trimbos JB, Parmar M, Vergotte I, et al. International Co-llaborative Ovarian Neoplasm trial I and Adjuvant Chemothe-rapy in Ovarian Neoplasm trial: two parallel randomized phase III trials of adjuvant chemotherapy in patients with early-stage ovarian carcinoma. J Natl Cancer Inst 2003;95:105-12.
Piver MS, Barlow JJ, Lele SB. Incidence of subclinical me-tastasis in stage I and II ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 1978;52:100-4.
Young RH, Decker DG, Wharton JT, et al. Staging laparo-tomy in early ovarian cancer. JAMA 1983;250:3072-76.
Clarke-Pearson DL, Kohler MF, Hurteau JA, Elbendary A. Surgery for advanced ovarian cancer. Clin Obstet Gynecol 1994;37:439-460.
Hoskins WJ. Surgical staging and cytoreductive surgery of epithelial ovarian cancer. Cancer 1993;71(4 Suppl):1534-40.
McGowan L, Lesher LP, Norris HJ, Barnett M. Misstaging of ovarian cancer. Obstet Gynecol 1985;65:568-72.
Trimbos JB. Surgical staging; surgical guidelines and the im-portance of lymphadenectomy vs lymphnode sampling in ear-ly ovarian cancer. Advanced ovarian cancer: optimal therapy. Update. Valencia: International Symposium. 1999.
Soper JT, Jonson P, Jonson V, Berchuck, Clarke.Pearson DL. Comprehensive restaging laparotomy in women with apparent early ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 1992;80: 949-53.
Amara DP, Nezhat C, Teng NN, Nezhat F, Nezhat C, Ro-sati M. Operative laparoscopy in the management of ovarian cancer. Sug Laparosc Endosc 1996;6:38-45.
Childers JM, Lang J, Surwit EA, Hatch KD. Laparoscopic surgical staging of ovarian cancer. Gynecol Oncol 1995;59:25-33.
Zanetta G, Chiari S, Rota S, et al. Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing age. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:1030-5.
Duska LR, Chang YC, Flynn CE, et al. Epithelial ovarian carci-noma in the reproductive age group. Cancer 1999;85:2623-9.
Coukos G, Rubin SC: Early ovarian cancer. Curr Treat Options Oncol 2000; 1:129-137.
Mc Hale MT, Disaia PJ. Fertility-sparing treatment of patients with ovarian cancer. Comp Ther 1999; 25:144-150.
ESTADIFICACIÓN FIGO
74
5
Tabla 5. Estadificación anatomo-patológica final (Estadíos FIGO)
Estadio I limitado a los ovarios
IA Tumor limitado a un ovario; cápsula intacta, ausencia de tumor en la superficie ovárica; au-sencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales (1)
IB Tumor limitado a ambos ovarios; cápsulas intactas, ausencia de tumor en la superficie ovárica; ausencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales (1)
IC Tumor limitado a uno o ambos ovarios con una de las siguientes afectaciones: cápsula rota, tumor en superficie ovárica, presencia de células malignas en la ascitis o en los lavados perito-neales
Estadio II envuelve a uno o ambos ovarios con extensión pélvica
IIA Extensión y/o implantes en el útero y/o trompas de Falopio; ausencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales
IIB Extensión a otros tejidos pélvicos; ausencia de células malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales
IIC Extensión pélvica y/o implantes (estadio IIA o IIB) con células malignas en ascitis o lavados peritoneales
Estadio III envuelve a uno o ambos ovarios con metástasis peritoneales confirmadas micros-cópicamente fuera de la pelvis y/o metástasis ganglionares regionales. Las metástasis de la cápsula hepática se clasifican como estadio III
IIIA Metástasis microscópica peritoneal fuera de la pelvis (no tumor macroscópico)
IIIB Metástasis macroscópica peritoneal fuera de la pelvis de un tamaño de igual o menor a 2cm
IIIC Metástasis macroscópica peritoneal fuera de la pelvis de un tamaño mayor de 2 cm y/o me-tástasis en los ganglios regionales
Estadio IV afecta a uno o ambos ovarios con metástasis a distancia (excluidas las metástasis peritoneales). Si hay derrame pleural, se considerará estadio IV si hay citología positiva para células malignas. Metástasis en el parénquima hepático es igual a estadio IV
(1) La presencia de ascitis no debe afectar a la estadificación, a menos de que las células malignas estén presentes.
BIBLIOGRAFÍA
Pecorelli S, Odicino F, Maisonneuve P, Creasman W, She-perd J, Sideri M et al. Carcinoma on the ovary. J Epidemiol Biostat 1998;3:75-102.
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Piver MS, Barlow JJ, Lele SB. Incidence of subclinical me-tastasis in stage I and II ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 1978;52:100-4.
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Hoskins WJ. Surgical staging and cytoreductive surgery of epithelial ovarian cancer. Cancer 1993;71(4 Suppl):1534-40.
McGowan L, Lesher LP, Norris HJ, Barnett M. Misstaging of ovarian cancer. Obstet Gynecol 1985;65:568-72.
Trimbos JB. Surgical staging; surgical guidelines and the im-portance of lymphadenectomy vs lymphnode sampling in ear-ly ovarian cancer. Advanced ovarian cancer: optimal therapy. Update. Valencia: International Symposium. 1999.
Soper JT, Jonson P, Jonson V, Berchuck, Clarke.Pearson DL. Comprehensive restaging laparotomy in women with apparent early ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 1992;80: 949-53.
Amara DP, Nezhat C, Teng NN, Nezhat F, Nezhat C, Ro-sati M. Operative laparoscopy in the management of ovarian cancer. Sug Laparosc Endosc 1996;6:38-45.
Childers JM, Lang J, Surwit EA, Hatch KD. Laparoscopic surgical staging of ovarian cancer. Gynecol Oncol 1995;59:25-33.
Zanetta G, Chiari S, Rota S, et al. Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing age. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:1030-5.
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Coukos G, Rubin SC: Early ovarian cancer. Curr Treat Options Oncol 2000; 1:129-137.
Mc Hale MT, Disaia PJ. Fertility-sparing treatment of patients with ovarian cancer. Comp Ther 1999; 25:144-150.
CORRELACIÓN FIGO-TNM
75
ANEXO 2. Correlación entre las clasificaciones FIGO y TNM en el Cáncer de Ovario
CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA PTNM
Las categorías pT, pN y pM se corresponden con las categorías T, N y M
Estadios
IIAIBICII
IIAIIB
T1T1AT1BT1CT2
T2AT2B
N0N0N0N0N0N0N0
M0M0M0M0M0M0M0
IICIII
IIIAIIIBIIIC
IV
T2CT3
T3AT3BT3C
cualquier Tcualquier T
N0N0N0N0N0N1
Cualquier N
M0M0M0M0M0M0M1
ANEXO 3. Recomendaciones generales para la redacción de un informe de anatomía
patológica de cáncer de ovario
TIPO DEMUESTRA
DIAGNÓSTICO
1. Medidas del tumor 7. Invasión vascular
2. Estado de la cápsula 8. Lesiones acompañantes
3. Crecimiento superficial 9. Lavado peritoneal
4. Necrosis 10. Extensión aparato genital
5. Hemorragia 11. Extensión extragenital
6. Porcentaje de tumor sólido 12. Ganglios linfáticos
De manera opcional se puede incluir el pTNM en el informe.
PROTOCOLO SUGERIDO. TUMORES DEL OVARIO
TIPO DE MUESTRA
DIAGNÓSTICO
Tumores del epitelio de superficie/estroma
Serosos
Tumor seroso borderline M84601
Cistoadenocarcinoma seroso, adenocarcinoma seroso M84603
Mucinosos
Tumor mucinoso borderline M84711
Carcinoma mucinoso intraepitelial --------
Adenocarcinoma, cistoadenocarcinoma mucinoso M84703
Adenofibroma cistadenofibroma maligno ------
18
GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?
2. FACTORES ETIOLÓGICOS
3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ
4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL
5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA
6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA
7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO
9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA
10.ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE
11. LA HIPEC: ¿DEBE IMPLEMENTARSE EN EL MANEJO ACTUAL DEL CANCER DE OVARIO AVANZADO?
12.MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO
76
ADECUADA QUIMIOTERAPIA
77
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
78
ESTADIO IA O IB ESTADIO IC Y II ESTADIO III Y IV
GRADO 1 Y 2 GRADO 3 Y TUMORES DE CÉLULAS CLARAS
OBSERVACIÓN QUIMIOTERAPIA ADYUVANTECON PACLITAXEL-CARBOPLATINO3-6 CICLOS
QUIMIOTERAPIA CON PACLITAXEL-CARBOPLATINO6 CICLOS
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
REMISIÓN PARCIAL O PROGRESIÓNREMISIÓN COMPLETA
SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE OVARIO TRATAMIENTO DE RESCATE
En los casos de estadio III, bajo volumen y con citorreducción óptima
colocación de un catéter con puerto para la administración postoperatoria de 4 ciclos de QT intraperitoneal y 2 a 6 ciclos de QT sistémica
79
4.1 QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
ESTADIOS I Y II
La mayoría de pacientes con cáncer epitelial de
ovario en estadios precoces recibirán quimiotera-
pia adyuvante. De los estudios publicados, se des-
prende que las pacientes de bajo riesgo, estadios
IA-IB grado I y una correcta cirugía de estadifica-
ción, no requieren tratamiento adyuvante, ya que
la supervivencia a largo plazo en estos casos es su-
perior al 90% (Evidencia 1B. Consenso E).
Sin embargo, existe aún bastante discordancia
respecto a estos mismos estadios IA-IB con mo-
derado grado de diferenciación, moderado riesgo,
para los que no hay un claro acuerdo sobre la ne-
cesidad de tratar, por tanto, se puede recomendar
observación o quimioterapia adyuvante.
Para el grupo de alto riesgo: estadio IA-IB mal di-
ferenciados; los estadios IC y II o cualquier estadio
con histología de células claras, el alto riesgo de
recidiva (20-30%) y el resultado de algunos es-
tudios randomizados justifica el tratamiento con
quimioterapia adyuvante. Datos maduros de estos
estudios mantienen la diferencia en supervivencia
libre de recaida y global a favor del grupo tratado
(Evidencia 1A. Consenso E). Las pautas recomen-
dadas son las mismas que se utilizan en la enfer-
medad avanzada, la asociación de platino (prefe-
rentemente carboplatino) y paclitaxel (3-6 ciclos).
4.2 QUIMIOTERAPIA EN ESTADIOS
AVANZADOS
El tratamiento sistémico primario resulta preceptivo
en el cáncer de ovario avanzado, recomendándose
de primera elección la asociación de paclitaxel con
carboplatino (Evidencia 1A. Consenso E). Se pre-
fiere esta combinación a la de paclitaxel-cisplatino
por su menor toxicidad. Datos recientes permiten
incluir también la asociación de carboplatino-do-
cetaxel como una alternativa en el caso de riesgo
de toxicidad a paclitaxel.
El esquema de tratamiento aceptado y recomen-
dado es carboplatino, dosis AUC de 5 a 7,5, más
paclitaxel 175 mg/m2 en 3 horas. Los regímenes
alternativos incluyen: cisplatino 75 mg/m2 más pa-
clitaxel 175 mg/m2 en 3 horas o carboplatino AUC
de 5 a 6 más docetaxel 75 mg/m2.
El número de ciclos de quimioterapia recomenda-
do es de seis. No hay evidencia de que administrar
más de 6 ciclos como tratamiento adyuvante me-
jore los resultados. Ningún estudio aleatorizado ha
demostrado que el tratamiento de mantenimiento
prolongue la supervivencia de las pacientes (Evi-
dencia 1B. Consenso E).
4.3. QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
Existen estudios aleatorizados que demuestran
que el tratamiento adyuvante con quimioterapia
intraperitoneal aumenta la supervivencia en pa-
cientes con estadio avanzado (FIGO IIIC) y cirugía
de citorreducción óptima (tumor residual <1 cm).
Aunque debería considerarse de elección, la toxici-
dad asociada a esta vía de administración dificulta
su implantación como tratamiento estándar (Evi-
dencia 2B. Consenso OC).
10
AVANCES EN EL MANEJO QUIMIOTERÁPICO DEL CÁNCER DE OVARIO
! Si tras cirugía los implantes son menores de 2.5 mm se tiene la alternativa de dar" Quimioterapia intraperitoneal normotérmica
postoperatoria (Intraperitoneal chemotherapy for women with epithelial ovarian cancer Edward L, Trimble, et al. A National Cancer Institute, Be- thesda, Maryland, USA; Johns Hopkins Hospital, Baltimo- re, Maryland, USA.)
! Se han publicado 7 trabajos en los últimos 20 años que en com- binación muestran un beneficio de 9 meses en supervivencia global, con riesgo de recurrencia y muerte significativamente menor. 21.9% de reducción de muerte, lo que se traduce en ganancia de 12 meses de supervivencia.
" QT intraoperitoneal con hipertermia transoperatoria (HIPEC).
! Esta última modalidad de tratamiento, sólo se justifica ser realizada en protocolos de investigación, que hasta el momento han evidenciado ligera mejoría en la supervivencia
80
HIPEC Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with and without cytoreductive surgery for epithelial ovarian cancer Helm CW, Bristow, Deraco M, et al. J Surg Oncol 2008; 98: 283-90.
! PACIENTES ELEGIBLES:" Suficientemente sanos para resistir cirugía y HIPEC," Enfermedad residual menor a 5 mm, confinado a la cavidad peritoneal
! RAZONES" El cáncer de ovario es un buen objetivo para esta modalidad de
tratamiento ya que es un cáncer quimiosensible y permanece confinado a la cavidad peritoneal por mucho tiempo durante su historia natural.
" La hipertermia es tumoricida e incrementa la citotoxicidad de muchos agentes. Permite una mayor penetración del agente quimioterápico en implantes tumorales.
" La penetración de la quimioterapia intraperitoneal aun con hipertermia es de 2.5 a 5 mm, por lo que la enfermedad residual no debe de ser mayor a 2.5 mm.
81
¿Cuándo usariamos la HIPEC?
! TRATAMIENTO INICIAL:" Pacientes con esquema de
tratamiento clásico (CCR+Qt)! 20-30% de las pacientes son
resistentes al platino! 60-70% de las pacientes presentarán
recaída, ! con supervivencia global a 5 años de
50%.
! VENTAJAS" Se disecan adherencias, permitiendo
buena distribución" Se deja el menor tumor residual y" El tratamiento se da muchos días
antes comparado con el tratamiento estándar
" alta concentración de la droga" mayor vida media en cavidad
abdominal," con menor exposición sistémica a la
droga
82
" Cirugía de intervalo: Utilizado en pacientes que por diferentes condiciones no pueden ser resecados de primera intención
" podría aumentar en periodo libre de enfer- medad y supervivencia en pacientes que tienen peor pro- nóstico comparados con pacientes sometidos a cirugía inicial. (pocos trabajos, área importante de investigación).
" Consolidación: no existe método de consolidación estándar para pacientes sometidos a tratamiento de primera línea
" Recurrencia: Existen estudios en pacientes con persistencia/recurrencia desde el año 2000 que han mostrado supervivencia media de 28.1 a 57 meses, con supervivencia a 5 años de 15%.
83
EVOLUCIÓN DE LAS PACIENTES CON CÁNCER DE OVARIO AVANZADO TRATADAS MEDIANTE CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL CON HIPERTERMIA. Álvaro Morales González, Patricia Ferrando Marco, María de Las Flores Vera Márquez, Juan Torres Melero, Gabriel Fiol RuizTorrecardenas
Objetivos: Describir la evolución de las pacientes con cáncer de ovario estadío III tratadas en nuestro centro mediante cirugía y quimioterapia intraperitoneal con hipertermia (HIPEC).
Métodos: Desde el año 2003 hasta la fecha se han tratado mediante HIPEC un total de 25 pacientes con cáncer de ovario tras quimioterapia neoadyuvante, recidiva tumoral o mala respuesta a la primera línea de quimioterapia. Se realiza estudio descriptivo retrospectivo de la evolución presentada por estas pacientes.
Resultados: Se intervinieron 25 pacientes de las cuales 21 presentaban histología de carcinoma seroso, 3 adenocarcinoma y 1 paciente con carcinoma de células claras. Esta última falleció a los 19 meses de este tratamiento. Dos pacientes se encuentran vivas con enfermedad y las 22 pacientes restantes se encuentran actualmente libres de enfermedad. La primera paciente intervenida, en el año 2003 por recidiva tumoral ha alcanzado los 73 meses de supervivencia global.
Conclusiones: La citorreducción con quimioterapia intraperitoneal con hipertermia en la carcinomatosis por carcinoma ovárico puede mejorar los resultados en las pacientes tratadas por recidiva, progresión o tras neoadyuvancia por carcinoma ovárico avanzado.
GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?
2. FACTORES ETIOLÓGICOS
3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ
4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL
5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA
6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA
7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA
8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA
10.ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE
11. LA HIPEC: ¿DEBE IMPLEMENTARSE EN EL MANEJO ACTUAL DEL CANCER DE OVARIO AVANZADO?
12.MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO
84
SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE OVARIO EN REMISIÓN COMPLETA
85
11
Algoritmo 3. Protocolo de seguimiento posterapéutico
en el cáncer epitelial de ovario en remisión completa
5. SEGUIMIENTO DEL CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
BIBLIOGRAFÍA
Skates SJ et al. Calculation of the risk of ovarian cancer from serial CA 125 values for preclinical detection in postmenopau-sal women. J Clin Oncol 2003;21:206-210.
Im SS et al. Validation of referral guidelines for women with pelvic masses. Obstet Gynecol 2005;105:35-41.
Stratton JF et al. A systematic review and meta-analysis of family history and risk of ovarian cancer.Br J Obstet Gynaecol 105: 493-9 1998.
ESMO Mininum Clinical Recommendations, www.esmo.org.
Analitica completa
Exploración físicaExploración general que incluya valoración pélvico
Marcadores tumorales(sobretodo si estaban elevados preterapéuticamente)
Ecografía pélvica (opcional)
Periodicidad:Primeros dos años: cuatrimestralHasta cinco años: semestralPosteriormente: anual
Periodicidad: anual
A partir del 5o año seguir control clínico anual
Si CA 125 aumentado(o CA 19.9 si aumentado al inicio)
u otras alteraciones
ReevaluaciónRecidiva y tratamiento de rescate
(Algoritmo 4)
Otras pruebas más específicas (TAC, Rx Tórax...) sólo en función
de hallazgos clínicos
Las pautas de seguimiento para los cánceres de
ovario son similares para todos los estadios. No
existe un programa universalmente aceptado, sin
embargo existen guías orientativas que nos per-
miten realizar un seguimiento de manera homo-
génea en la practica asistencial.
Una vez completado el tratamiento quirúrgico y
quimioterápico en los casos que lo precisaban, el
seguimiento recomendado es el siguiente:
exploración física con valoración pélvica
marcadores tumorales (de especial interés si se
encontraban elevados preterapéuticamente)
(Evidencia 1A. Consenso E):
- CA 125 en tumores epiteliales
- CA 19.9 especialmente en tumores de estir-
pe mucinosa
- Alfafetoproteina, betaHCG y LDH en los tu-
mores no epiteliales
TAC abdominopélvico y RX tórax sólo en caso
de indicación clínica
Los controles se realizarán cada 3-6 meses du-
rante los dos primeros años, cada 6 meses los
siguientes tres años y con carácter anual a partir
de los cinco años.
El papel de la cirugía de second look no forma
parte del seguimiento estándar del cáncer de
ovario avanzado y se reserva exclusivamente para
protocolos de investigación (ver apartado 3.3)
(Evidencia 1B. Consenso E).
GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?
2. FACTORES ETIOLÓGICOS
3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ
4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL
5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA
6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA
7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA
8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO
9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA10.ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE
11. LA HIPEC: ¿DEBE IMPLEMENTARSE EN EL MANEJO ACTUAL DEL CANCER DE OVARIO AVANZADO?
12.MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO
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TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA
87
Algoritmo 4. Recidiva y tratamiento de rescate en el cáncer epitelial de ovario
6. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA
< 6 meses después de
quimioterapia
En casos seleccionadossegún resacabilidad
y tiempo libre de enfermedad
Cirugía decitorreducción
secundaria
Quimioterapia de segunda linia
Quimioterapia basada en platino
>– 6 meses después de
quimioterapia
Ensayo clínico
El tratamiento de la recidiva del cáncer epitelial
de ovario y el pronóstico de la enfermedad en
ese momento dependen de varios factores. Los
más importantes son: la respuesta al tratamiento
de quimioterapia inicial y el intervalo transcurrido
desde que finalizó dicho tratamiento hasta la apa-
rición de la recidiva (Evidencia 1B. Consenso E).
Pacientes platino resistentes
Las pacientes que progresan durante el tratamien-
to o en los 6 primeros meses después de finalizado
se consideran platinoresistentes y por ello la inten-
ción del tratamiento es exclusivamente paliativa.
En este caso no se recomienda volver a tratar con
compuestos de platino dada la escasa probabilidad
de respuesta. Lo más recomendable es participar en
ensayos clínicos o utilizar alguno de los siguientes
agentes de segunda línea que tienen una actividad
similar alrededor del 20% (topotecan, adriamicina
liposomal, gemcitabina, etopósido, altetramina,
ifosfamida) u hormonoterapia.
Pacientes platino sensibles
Las pacientes que responden al tratamiento inicial
con platino y tienen un intervalo libre de progre-
sión superior a los 6 meses tienen mayor probabili-
dad de responder nuevamente al platino, conside-
rándose platinosensibles. A mayor intervalo libre,
mayor porcentaje de respuesta a platino (Evidencia
1B. Consenso E).
Así pués, la recomendación es tratar a estas pa-
cientes con régimenes que incluyan platino
(Taxol+Carboplatino, Gemcitabina+ Carboplatino),
puesto que han demostrado mejoría en el tiempo
a la progresión y supervivencia global respecto al
carboplatino en monoterapia.
Para pacientes con un intervalo libre de enferme-
dad 6 meses y recidiva resecable quirúrgicamen-
te, puede considerarse la cirugía citorreductora
secundaria (Evidencia 1C. Consenso E), especial-
mente en recidivas focalizadas de bajo volumen
y/o con largos períodos libres de enfermedad (>18
meses).
Recidiva
12
GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?
2. FACTORES ETIOLÓGICOS
3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ
4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL
5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA
6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA
7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA
8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO
9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA
10.ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE
11. LA HIPEC: ¿DEBE IMPLEMENTARSE EN EL MANEJO ACTUAL DEL CANCER DE OVARIO AVANZADO?
12.MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO
88
TUMORES DE OVARIO BORDERLINE
! DEFINICIÓN: CITOHISTOLOGÍA MALIGNA SIN INVASIÓN DEL ESTROMA
! FACTORES PRONÓSTICOS" ESTADIO" ANATOMÍA PATOLÓGICA DE RIESGO
(MICROINVASIÓN/ MICROPAPILAR)" PRESENCIA DE IMPLANTES
89
TUMORES DE OVARIO BORDERLINE
90
Tabla 9. Estadificación mínima del TOBL (Evidencia 1C. Consenso E)
de la cavidad abdominal
extensión y profundidad adecuada para una correcta evaluación histológica de la posible infiltración
que la afectación ganglionar no influye en la conducta terapéutica posterior
ni la anexectomía contralateral
7.1. INTRODUCCIÓN.
Definición y rasgos diferenciales
Se trata de tumores con actividad proliferativa
de las células epiteliales y atípias nucleares, pero
sin invasión destructiva del estroma. Los tumores
ováricos borderline (TOBL) se comportan biológi-
camente como una entidad nosológica separada
del cáncer epitelial de ovario, por su historia na-
tural, factores pronósticos y respuesta a la qui-
mioterapia, por lo tanto, se ha de establecer un
protocolo diferenciado de estadificación y trata-
miento. Su supervivencia global superior 90%.
Suelen aparecer en mujeres en edad reproductiva
por lo que se plantea la posibilidad de conser-
vación de la fertilidad. El hecho de no extirpar
el ovario contralateral no empeora el pronóstico
de las pacientes por lo que puede plantearse una
opción quirúrgica conservadora (Evidencia 1B.
Consenso E).
Factores pronósticos
Estadio el más importante indicador pronósti-
co, incluso en enfermedad más avanzada.
Anatomía patológica de riesgo:
- Microinvasión factor de riesgo indepen-
diente para recidiva (OR 5,5).
- Histología micropapilar. Parece ser que la
baja supervivencia descrita en pacientes con
tumores avanzados con patrón micropapilar
está más asociada a la presencia de implantes
invasivos que al patrón micropapilar.
Presencia de implantes: Es un factor de ries-
go independiente para recidiva (OR 3,4). El fac-
tor pronóstico que parece más importante para
establecer las tasas de supervivencia es la existen-
cia de implantes invasivos.
7.2. CIRUGIA RECOMENDADA EN LOS TOBL
Pacientes con deseo de gestación
o preservación de función ovárica
Se puede practicar un tratamiento conservador,
variable entre quistectomía, salpingo-ooforecto-
mía unilateral con quistectomía contralateral en
los bilaterales, o bien anexectomía bilateral con
conservación de utero. En todos los casos, siem-
pre debe acompañarse de cirugía de estadifica-
ción (ver Tabla 9).
Con implantes no invasivos
Se puede practicar un tratamiento conservador
incluso en estadios avanzados, salpingo-ooforec-
tomía unilateral con quistectomía contralateral o
quistectomía bilateral con citorreducción.
Con implantes invasivos
Cirugía radical: histerectomía con salpingo-oofo-
rectomía bilateral, con citorreducción.
En caso de practicar cirugía conservadora, se debe-
rá advertir a la paciente del alto riesgo de recidiva.
Pacientes sin deseo de gestación y/o sin
deseo de preservación de función ovárica
Cirugía radical: histerectomía con salpingo-oofo-
rectomía bilateral, más cirugía de estadificación.
Cuando el diagnóstico de TOBL se obtiene “a
posteriori”, no sería necesario reestadificar en
aquellos casos en los que hubiera una detalla-
da descripción de la cavidad abdominal y de los
actos quirúrgicos practicados así como evidencia
suficiente de ausencia de enfermedad residual.
7. TUMORES OVÁRICOS SEROSOS DE BAJO POTENCIAL DE MALIGNIDAD (BORDERLINE)
(1) Preceptiva en los tumores borderline mucinosos.
14
ALGORITMO DE MANEJO DEL TOBL
91
TUMOR OV. B-LDIAGNÓSTICO EN REVISIÓNPATOLÓGICA
MASA PÉLVIA B-L
SI PREVIAMENTECIRUGÍA ESTÁNDARCON ESTADIFICACIÓN COMPLETA
SI CIRUGÍA PREVIAINCOMPLETA
CIRUGÍA CONSERVADORACON ESTADIFICACIÓNCOMPLETA
SOSPECHA DEENFERMEDAD RESIDUAL
NO SOSPECHA DEENFERMEDAD RESIDUAL
PACIENTE QUE SIDESEA FERTILIDAD
PACIENTE QUE NODESEA FERTILIDAD
CIRUGÍA ESTÁNDARCON ESTADIFICACIÓNCOMPLETA
NO REQUIERE REESTADIFICACIÓNQUIRÚRGICA
IMPLANTESINVASIVOS
ESTADIO I O IMPLANTES NO INVASIVOS
OBSERVACIÓN ENSAYO CLÍNICO CONSIDERAR TRATAMIENTO ADYUVANTE COMOCÁNCER DE OVARIO EPITELIAL
GUIÓN A DESARROLLAR1. ¿ANTE QUÉ PROBLEMA DE SALUD ESTAMOS?
2. FACTORES ETIOLÓGICOS
3. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ
4. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL EN GENERAL
5. MANEJO DE LA MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD O MALIGNA
6. FACTORES INFLUYENTES EN DE LA ADECUADA CIRUGÍA Y CÓMO CONSEGUIRLA
7. COMO CONSEGUIR UNA ADECUADA QUIMIOTERAPIA
8. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON CA DE OVARIO
9. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA
10.ACTULIZACIÓN EN EL MANEJO DEL TUMOR BORDERLINE
11.MANEJO DE LA MUJER/FAMILIA DE ALTO RIESGO DE CÁNCER DE OVARIO 92
Tipos de cánceres ováricos
• Esporádico 90 a 95%• Familiar 5 a 10%
" Riesgo de por vida 1.4 - 1.8%
! Sin historia familiar 0.6%! Con historia familiar 9.4%
CÁNCER DE OVARIO HEREDITARIO
94
CÁNCER DE OVARIO HEREDITARIO
! LA MAYORÍA: MUTACIONES DEL BRCA-1 (CR.17) Y, MUCHO MENOS, DEL BRCA-2 (CR. 13)
! SE DAN EN MUJERES 10 AÑOS MÁS JÓVENES
! OTROS SÍNDROMES: SÍNDROME LYNCH II (CA ENDOMETRIO, CA COLORECTAL SIN POLIPOSIS 95
PROBABILIDAD DE DESARROLLAR CA DE OVARIO Y/O DE MAMA
DE CA OVARIO DE CA MAMA Y OVARIO
! BRCA1 (+) DEL 28 AL 44 % 54%
! BRCA2 (+) DEL 27 % 82%
MANEJO DE LA PACIENTE DE ALTO RIESGO! FACTORES A TENER EN CUENTA:
" EDAD" PLANIFICACIÓN FAMILIAR" NIVEL DE RIESGO
! Es necesario el análisis completo del árbol genealógico! ANÁLISIS BRCA 1 Y 2! CRIBADO CON ECO TRANSVAG. Y CA 125...RECOMENDADO POR
NIHCCOC...PERO NO PROBADO EN ESTUDIOS (HOLANDA Y REINO UNIDO)
! REVISIÓN GINECOLÓGICA ANUAL: NO SIRVE...ALTO NÚM. CA. DE INTERVALO Y AVANZADOS
! EN MARCHA: ESTUDIO DEL GOG 199 (2605 MUJERES REGISTRADAS)...CONCLUSIONES EN NOV 2011!!
! USO DE CONTRACEPTIVOS ORALES: SI MÁS DE 5 AÑOS, LA REDUCCIÓN ES DEL 60 %
! OOFORECTOMÍA PROFILÁCTICA96
OOFORECTOMÍA PROFILÁCTICA
! RIESGO DE NEOP. OCULTA: 3%! REDUCCIÓN DEL RIESGO RELACIONADO
CON EL BRCA: 96 %! QUEDA PEQUEÑO RIESGO DE CA
PERITONEAL: 0,8-1 %! REDUCCIÓN DEL 50-80% DE RIESGO DE
CA MAMA EN PREMENOPAÚSICAS CON ANEXECTOMÍA
! ES RAZONABLE LA HISTERECTOMÍA PROFILÁCTICA PARA DISMINUIR RIESGO DE CA ENDOMETRIO SEROSO-PAPILAR Y POR LA TOMA DE TAMOXIFENO 97
RECOMENDACIONES
1. SI DESEA REPRODUCCIÓN O RETRASAR CIRUGÍA PROFILÁCTICA: 1. REVISIONES
PERIÓDICAS CON ECO TVG C/6 MESES
2. USAR ANOVULADORES ORALES
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1. SI NO DESEA REPRODUCCIÓN:
1. A LOS 40 AÑOS...SALPIGO-OFORECTOMÍA BILATERAL PROFILÁCTICA
2. ACONSEJAR HISTERECTOMÍA PROFILÁCTICA
1. ASESORAMIENTO GENÉTICO COMPLETO2. OFRECER EL ANÁLISIS BRCA 1 Y 2
1. SI Hª FAM. DE CA MAMA O OVARIO:
1. MAMOGRAFÍAS Y RM ANUALES DESDE 30 AÑOS O ANTES
2. SI SÍNDROME HNPCC (LYNCH II):
1. MX, COLONOSCOPIA Y BIOPSIA ENDOMERIAL PERIÓDICAS