ACTUALITES SUR LA MALADIE DE KAWASAKI

Marie-Paule GUILLAUME Cardiologie Infantile et Congénitale

CHU Lille

Maladie de Kawasaki

• Vascularite touchant les artères de petit et moyen calibre

• Etiologie inconnue. Hypothèse: origine infectieuse sur prédisposition génétique

• Enfant < 5 ans

• Prédominance masculine: 1,5:1

• Pronostic dépend de l’atteinte coronaire

• Pas de test diagnostic

Physiopathologie

• Réponse inflammatoire à un agent extérieur

• Différentes voies de l’inflammation activées : - Anatomopathologie : PNN, puis LT CD8+, cellules dendritiques et macrophages

- Production de plusieurs protéines pro inflammatoires :

IL-1,

Il-6, TGF-β -> activation de la voie Th-17, activité pro- inflammatoire

Il-12, INF-γ, TNF-α -> activation de la voie Th-1, activité pro- inflammatoire

Artériopathie dans la maladie de Kawasaki

Artérite nécrosante aiguë auto-limitée (processus neutrophilique) dans les

2 semaines suivant l'apparition de la fièvre,

détruisant la paroi artérielle

Vascularite subaiguë / chronique (infiltration de lymphocytes, de cellules

plasmatiques, d'éosinophiles et de

macrophages) au cours des deux premières semaines pouvant

persister pendant des mois ou des années et endommager la paroi

artérielle

Prolifération myofibroblastique

luminale (myofibroblastes et

cellules inflammatoires) à partir des deux

premières semaines et se poursuivant pendant des années, responsables de

la sténose et de la thrombose artérielles

Phases cliniques

Phase aigue:

15 premiers jours

Apparition successive des signes classiques de la

maladie

Syndrome inflammatoire et hyperleucocytose

Atteinte des tuniques cardiaques

Phase subaiguë :

Disparition progressive de la fièvre et de

l’éruption cutanée

Desquamation

Thrombocytose

Convalescence:

Après environ 3 semaines à 1 mois d’évolution

Retour à la normale des constantes biologiques

Desquamation se poursuit

Principaux enjeux

• Diagnostiquer la maladie de Kawasaki

• Evaluer les lésions coronaires et leur étendue

• Traiter efficacement la maladie de Kawasaki

• Le pronostic et le suivi à long terme

Diagnostic de la maladie de Kawasaki

Clinique

• Fièvre > 4 jours

+ 4 critères parmi :

Conjonctivite bilatérale

Exanthème

Chéilite ou atteinte endo-buccale

Adénopathie cervicales ( > 1,5 cm, unilatérale)

Atteinte des extrémités

Biologie

Syndrome inflammatoire biologique aspécifique • CRP ≥ 30 mg/l

• VS ≥ 40 mm/h

• GB ≥ 15 G/l

• Albumine < 30 g/l

• Anémie

• ↗ ASAT/ALAT

• Thrombocytose ≥ 450 G/l pendant ≥ 7 jours après le début de la fièvre

• Leucocyturie aseptique

Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association, Volume: 135,

Issue: 17, Pages: e927-e999, DOI: (10.1161/CIR.0000000000000484)

Pièges courants dans le diagnostic

• Nourrissons de moins de 6 mois avec fièvre prolongée et irritabilité

• Fièvre prolongée et méningite aseptique inexpliquée

• Fièvre prolongée et pyurie aseptique

• Nourrissons ou enfants présentant un état de choc inexpliqué

• Nourrissons ou enfants présentant une fièvre prolongée et une lymphadénite cervicale ne répondant pas à l'antibiothérapie

Pièges courants dans le diagnostic

• Nourrissons ou enfants atteints de fièvre prolongée et de phlegmon rétropharyngé ou parapharyngé ne répondant pas à l'antibiothérapie

• Enfants plus âgés et adolescents atteints de MK

• Autres manifestations inhabituelles :

- Respiratoire: nodules pulmonaires, pneumopathie interstitielle

- Musculosquelettique: arthrite, arthralgies

- Gastro-intestinales : pancréatite, abdomen aigu,…

Atteintes cardiovasculaires dans la maladie de kawasaki

Atteintes cardiovasculaires

• Anomalies ECG

• Choc cardiogénique

• Dysfonction myocardique

• Anomalies aortiques et valvulaires

• Anomalies coronaires

• Autres anomalies vasculaires

L.K. Phuong et al. / Vaccine 34 (2016) 6582–6596

Echographie cardiaque

Classification des anomalies coronaires

• Classification selon le Z-score

Pas d’atteinte: toujours <2

Dilatation seulement: 2 à <2,5; ou si initialement <2, une diminution du score Z pendant le suivi ≥1

Petit anévrisme: ≥2,5 à <5

Anévrisme moyen: ≥5 à <10 et dimension absolue <8 mm

Anévrisme grand ou géant: ≥ 10 ou dimension absolue ≥ 8 mm

Evaluation des anomalies cardiovasculaires

• Echographie cardiaque

• Autres imageries

CT scan

IRM cardiaque

Echovasculaire

Traitement de la maladie de Kawasaki

But:

• réduction du syndrome inflammatoire

• Réduction des dommages coronaires

• Prévenir la thrombose en cas de lésions coronaires installées

Qui traiter ?

• Kawasaki classique : dans les 10j du début de la maladie

• Kawasaki incomplet

• Kawasaki de diagnostic plus tardif mais avec persistance de syndrome inflammatoire

• Fièvre prolongée inexpliquée

• Fièvre prolongée avec atteinte coronaire

• Kawasaki récurrent

Traitement de première ligne

• Immunoglobulines polyvalentes

effet anti-inflammatoire généralisé

2g/kg 10-12h

• Acide acétylsalicylique

dose anti-inflammatoire : 80-100mg/kg/j ou 30-50mg/kg/j en 4 prises

dose anti-aggrégante: 3-5mg/kg/j en 1 prise

Traitement adjuvant à la première ligne

• Corticosteroïdes

Prednisolone IV 2 mg/kg/j , relais par Prednisolone per os à doses dégressive

Methylprednisolone en bolus 30 mg/kg par dose

• Infliximab

= anti-TNF-α

• Etanercept

= TNF recepteur TNF soluble

Résistance aux Immunoglobulines

• 10% à 20% des patients avec MK

• Scores de risque prédictif de non réponse : uniqement valables pour les populations asiatiques

Résistance aux Immunoglobulines

• Retraiter aux IVIG

• Corticosteroïdes

• Infliximab

• Autres traitements:

Anakinra : prometteur

Cyclosporine : anticalcineurine

Echanges plasmatiques

Cyclophosphamide

Anakinra

• Anti-IL1

• Caspase et IL rôle clef dans les lésions coronaires de la maladie kawasaki

• utilisé dans l’arthrite juvénile idiopathique

• Prometteur

Recommendations for Prevention of Thrombosis During the Acute Illness 1. Low-dose ASA (3–5 mg·kg−1·d−1) should be administered to patients without evidence

of coronary artery changes until 4 to 6 weeks after onset of illness (Class I; Level of Evidence C)

2. For patients with rapidly expanding coronary artery aneurysms or a maximum Z score of ≥10, systemic anticoagulation with LMWH or warfarin (international normalized ratio target 2.0–3.0) in addition to low- dose ASA is reasonable (Class IIa; Level of Evidence B.

3. For patients at increased risk of thrombosis, for example, with large or giant aneurysms (≥8 mm or Z score ≥10) and a recent history of coronary artery thrombosis, “triple therapy” with ASA, a second antiplatelet agent, and anticoagulation with warfarin or LMWH may be considered (Class IIb; Level of Evidence C)

4. Ibuprofen and other nonsteroidal anti- inflammatory drugs with known or potential involvement of cyclooxygenase pathway may be harmful in patients taking ASA for its antiplatelet effects (Class III; Level of Evidence B)

Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association, Volume: 135,

Issue: 17, Pages: e927-e999, DOI: (10.1161/CIR.0000000000000484)

Le pronostic et le suivi

Le suivi

Newburger, J.W. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(14):1738–49.

Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association, Volume: 135,

Issue: 17, Pages: e927-e999, DOI: (10.1161/CIR.0000000000000484)

Chez les patients avec anévrysmes coronaires Traitement thromboprophylactique - Acide acétylisalicylique - AVK - Autre: clopidogrel Evaluation régulière de la perfusion myocardique: -échocardiographie -IRM ou scintigraphie de stress - PET-scan

Newburger, J.W. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(14):1738–49.

LES ENJEUX

• Diagnostiquer la maladie de Kawasaki

• Evaluer les lésions coronaires et leur étendue

• Traiter efficacement la maladie de Kawasaki

• Le pronostic et le suivi à long terme