Actuación Ante Una Crisis Asmática

7/24/2019 Actuacin Ante Una Crisis Asmtica

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ACTUACIN ANTE UNA CRISIS ASMTICA

M Carmen Rodrguez Garca.

Hospital Virgen del Roco. Sevilla

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A1 ASMA 2RON3UIA4

*(5 INTRO6UCCIN

El asma bronquial es una enermedad cr!nica que e"iste en todos los pases del mundo#

siendo los pases industrializados los que tienen porcenta$es ma%ores de casos.

Se considera una enermedad de alta prevalencia. En Espa&a est' alrededor del (#)* +,-*en ni&os % /0* en adultos1.

En la inancia es m's recuente que se de en ni&os# pero el n2mero de casos por se"o seiguala en la adolescencia % en la edad adulta se invierte# siendo m's recuente en mu$eres.

Cada a&o en Espa&a se dan apro"imadamente ,--.--- casos nuevos.

3ortunadamente# e"isten nuevas alternativas para diagnosticar# tratar % controlar el asma %las repercusiones sociales# personales % econ!micas pueden minimizarse# adem's laeducaci!n sanitaria 4acia los pacientes est' me$orando la probabilidad de 5"ito a largoplazo.

6o obstante# la morbilidad % la mortalidad del asma siguen siendo importantes# debido aque a2n es una enermedad inradiagnosticada# a menudo tratada inadecuademente % con unmal control por parte de algunos pacientes.


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7or otra parte# el n2mero de ingresos 4ospitalarios por crisis aguda de asma# es cada vezma%or# aunque aortunadamente# pocos enermos mueren en una crisis.

II(5 6E7INICIN

3unque el asma es una entidad conocida desde 4ace siglos# 4asta mu% recientemente no se4a establecido una deinici!n suicientemente aceptada.

8oolcoc9 en el a&o ,):) la deina as ;El asma es una orma de inlamaci!n de las vasa5reas caracterizada por edema# iniltraci!n por c5lulas inlamatorias +eosin!ilos14ipertroia de las gl'ndulas % del m2sculo liso % lesi!n epitelial. Esta inlamaci!n es el

resultado de la liberaci!n anormal de mediadores# pero las causas % mecanismospatog5nicos no son conocidos completamente.

Este proceso inlamatorio acilita el cierre de las vas a5reas rente a una amplia variedad deestmulos que se traducir'n en crisis o ataques. En general cuanto m's severa sea el asma#m's recuentes e intensos ser'n los ataques.6FARM3CA6 A3G6S=AC3


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Cuando el m5dico sospec4a la e"istencia de asma# pide la realizaci!n de una

ES7AR>ME=RA3 F>R33 C>6 7RIE3 R>6C>A?3=3>R3 +7...1.

?a espirometra orzada mide el volumen de aire de una espiraci!n orzada# en unci!n deltiempo# a partir de una inspiraci!n m'"ima. Es imprescindible que utilicemos unespir!metro 4omologado % calibrado peri!dicamente# % que el personal de enermera est5ormado especicamente en esta t5cnica.

?as variables m's importantes a considerar en una espirometra sonB

/ FEV, o VEMS / Volumen espiratorio m'"imo en el primer segundo.

/ FVC / Capacidad vital orzada.

/ Relaci!n FEV,JFVC

?a prueba broncodilatadora consiste en repetir la espirometra orzada a los ,( minutos de4aber administrado S3?I=3M>? o=ERI=3?A63 in4alados.

Se considera positiva +reversibilidad signiicativa1 si el FEV, aumenta m's de un )* de suvalor de reerencia o un mnimo de D-- ml en valor absoluto.

Si se comprueba un patr!n obstructivo# es decir# descenso de la relaci!n FEV,JFVC %

adem's la 7 es signiicativa# se conirma el diagn!stico.

>tra prueba diagn!stica importante es la V3RA3A?A3 E? F?IK> ES7AR3=>RA>MLAM> +F.E.M.1 % consiste en determinar la variaci!n de la unci!n pulmonar#ob$etivada mediante la medici!n diaria de F.E.M.# por el propio paciente en su domicilio.Se considera positiva una variaci!n superior al D-*.

ebe e"aminarse la e"istencia de la posible sensibilizaci!n a los neumoal5rgenos m'sprevalentes mediante pruebas cut'neas +t5cnica de 7ric91

Se cuenta adem's con la prueba de broncoprovocaci!n o broncoconstricci!n medianteME=3C>?A63 in4alada que debe realizarse en un laboratorio de unci!n pulmonar.

>tra medida diagn!stica es la carrera libre.

Es conveniente adem's contar con un 4emograma# bioqumica % radiograa de t!ra" +7.3.1que ser' normal pero sirve al acultativo para 4acer un diagn!stico dierencial % paradescartar complicaciones.


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I;(5 C4ASI7ICACIN

V./ =R3=3MAE6=>

?os ob$etivos del tratamiento van dirigidos a me$orar la unci!n pulmonar del enermo#mantenerlo sin o con la mnima sintomatologa# me$orar o mantener al m'"imo su calidadde vida % mnimos eectos adversos de los 'rmacos.

?a va in4alatoria es la elegida en la ma%ora de los 'rmacos# por conseguir con muc4a

menos dosis igual eicacia# m's rapidez +en NDadren5rgicos1 % menos eectos secundariosque si se administra por va oral.

Esta va requiere un adiestramiento por parte del paciente para conseguir que los 'rmacosact2en correctamente. Es unci!n de Enermera ense&ar al paciente el uncionamientocorrecto del sistema de in4alaci!n indicado.

En general los 'rmacos sonB

3. R>6C>A?3=3>RES

/ ND adren5rgicos de vida media larga

/NDadren5rgicos de vida media corta

/3nticolin5rgicos

/Metil"antinas

. 36=AA6F?3M3=>RA>S


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/Corticoides

/Cromoglicato % 6edocromil S!dico

C. >=R>S


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21 CRISIS ASMTICAS( A8U6I


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El acultativo realiza el diagn!stico m5dico a%ud'ndose de la e"ploraci!n sica# con una4istoria clnica donde se ven los sntomas % prestando atenci!n a los siguientes aspectosB

,. Epoca# recuencia e intensidad de los ataques

D. Adentiicaci!n de los actores de riesgo que 4acen pensar en una evoluci!ndesavorable de la crisis. Estos sonB

a1 7roblemas psicosociales e incumplimiento del tratamiento.

b1 3ntecedentes de agudizaciones graves previas.

c1 3lta 4ospitalaria reciente o ingreso en ICA a causa del asma.

d1 eterioro lento % gradual del paciente

e1 Variaciones amplias diurnas de F.E.M.

1 Comienzo de las crisis en 4oras de la tarde o de la noc4e.

g1 Mala respuesta a los ND agonistas.

. 7osibles causas desencadenantesB

a1 Anecci!n respiratoria# sobre todo virica.

b1 Supresi!n brusca de corticoides.

c1 Angesta de 33So 3A6E.

d1 3dministraci!n de e"tracto 4iposensibilizante.

e1 3l5rgenos.

1 E$ercicio.

g1 Factores laboralesB determinados sustancias como sales met'licas# polvo de madera% vegetales# productos industriales# etc.

41 =ensi!n emocional e"trema.


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E"isten distintas pruebas diagn!sticas# como %a 4emos mencionado F.E.M. % gasometraarterial# que est' indicada cuando el F.E.M. sea inerior al (-* del valor te!rico o e"istansntomas % signos de riesgo vital inminente# como sonB

/ 3lteraci!n del nivel de conciencia.

/ iicultad para 4ablar.

/ Sudoraci!n +iaoresis1.

/ Cianosis.

/ Hipotensi!n.

/ Fr. RespiratoriaP - r.p.m.

/ 3lteraci!n de la r. Cardaca# %a sea taquicardia o bradicardia.

/ 7resencia de pulso parad!$ico.

/ Itilizaci!n de la musculatura accesoria espiratoria

/ Antensidad de las sibilancias +en crisis graves pueden estar ausentes1

3 veces el paciente no llega a un servicio de urgencias tan grave como para que peligre suvida % presenta tambi5n una e"acerbaci!n asm'tica. ?os sntomas son los siguientesB

/ =os. 3 veces es el 2nico sntoma % suele ser no productiva % Qretumbona que leimpide al paciente descansar durante la noc4e. Suele cursar con lu$os espiratoriosnormales.

/ isnea.

/ Sibilancias. Guardan una buena relaci!n con el grado de obstrucci!n si est'ndurante toda la ase espiratoria.

/ >presi!n tor'cica. Es la sensaci!n de sentirse incapaz de realizar una espiraci!ncompleta. Se asocia con lu$os normales.


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?as pruebas uncionales# cuando la situaci!n lo permite# son decisivas para conirmar eldiagn!stico# valorar el grado de severidad de la e"acerbaci!n % predecir la respuesta altratamiento.

?a medici!n del lu$o espiratorio m'"imo utilizando los dispositivos port'tiles +pea9

loT/meters1 tiene un papel primordial en la valoraci!n de la e"acerbaci!n asm'tica# tantopor la sencillez de la realizaci!n como por su ba$o coste econ!mico. 'sicamente miden elndice m's alto al cual se mueve el aire a trav5s de las vas respiratorias# en una espiraci!norzada.

?a precisi!n de la medida del F.E.M. depende del esuerzo del paciente % de una t5cnicacorrecta. Cuando no se disponga de este dispositivo % si de una espir!metro# los niveles degravedad se establecen en unci!n del F.E.V,# e"presado como porcenta$e del te!rico.

Cuando no se puede contar con la colaboraci!n del paciente para obtener estos valores# s!lo

contaremos con la clnica % la 4istoria.

6i que decir tiene# que cuando el paciente presenta signos de riesgo vital# todos estos pasosse saltan pasando directamente al tratamiento % recuperaci!n de las unciones vitales.

E"ploraciones complementariasB

/ R" de t!ra"B se realiza cuando se sospec4a de enermedad a&adida.

/ HemogramaB debe realizarse en caso de iebre o sospec4a de inecci!n pulmonara&adida. En general va a delatar un ma%or n2mero de eosin!ilos.

/ ioqumicaB es recomendable una determinaci!n de potasio +91 cuando 4a% queadministrar dosis altas de ,D/ adren5rgicos o de corticoides sist5micos.

III(5C4ASI7ICACIN

e acuerdo con la medici!n del F.E.M# la gravedad de la crisis se clasiica enB

?eveB cuando el F.E.M es ma%or del U-* del te!rico o P-- ,Jmm.

ModeradaB F.E.M entre (-/U-* o entre ,(-/-- ,Jmm.

GraveB F.E.M (-* o ,(- ,Jmm.


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I;(5 TRATAMIENTO

Ina vez evaluada la gravedad de la e"acerbaci!n se comienza con el tratamiento.

El tratamiento de la crisis no grave podra iniciarse en el domicilio del enermo siempre quese 4a%a realizado una correcta educaci!n sanitaria % sepamos que el paciente responde.

?as crisis leves % moderadas pueden tratarse# en principio# en los centros de 3tenci!n7rimaria +si se posee e"periencia % ormaci!n1.

?a crisis grave % la de mala evoluci!n deben remitirse a un 4ospital# si es posible# tras 4aberiniciado el tratamiento.

?os criterios de derivaci!n urgente al 4ospital sonB

/ Crisis grave.

/ Anicio o deterioro r'pidos.

/ Empeoramiento clnico o del F.E.M. a pesar del tratamiento.

/ Sospec4a de complicaciones +neumot!ra"1

/ 3ntecedentes de crisis de asma de riesgo vital.

En 3tenci!n 7rimaria se siguen unas pautas de tratamiento seg2n los sntomas % la lecturadel F.E.M. +E"plicado en el gr'ico ad$unto1. =to en 3tenci!n 7rimaria.

?a eicacia de los esteroides in4alados en el tratamiento del asma# est' 4o% uera de dudas.Cuando es necesario# pueden tomarse por va oral % se dispone tambi5n de la va parenteral.

En las e"acerbaciones moderadas# si se instaura el tratamiento pueden evitar la progresi!n

de la crisis % reducen la necesidad de trasladarse a Irgencias# previenen tambi5n la recidivatemprana % disminu%e la morbilidad de la enermedad. 3ct2an reduciendo el edema % lassecreciones % potencian la acci!n de los ,D adren5rgicos.

Wstos 2ltimos por va in4alada +en c'mara o nebulizados1 son los 'rmacos de elecci!n porsu eicacia % rapidez broncodilatadora.


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?a aminoilina no tiene ninguna venta$a sobre los ,D /adren5rgicos# pero si ma%oreseectos secundarios.

?a , medida terap5utica en pacientes con F.E.M. U-* del valor te!rico o menor de --,Jmm. Es la administraci!n de >"geno# si es posible# con mascarilla acial tipo VE6=IRA#

a concentraciones superiores al (*. Si se dispone de pulsio"metro en el lugar de lavaloraci!n de la crisis# se recomienda la administraci!n de o"geno siempre que lasaturaci!n sea menor al )D*.

Cuando la e"acerbaci!n asm'tica es grave# adem's de administrar o"igeno# es necesariorealizar gasometra arterial. El tratamiento armacol!gico se inicia inmediatamente +s.p..1con =ERI=3?A63o S3?I=3M>?# %a sean nebulizados con lu$os altos de o"geno obien mediante cartuc4os presurizados unidos a una c'mara de in4alaci!n. Seguiremos entodo momento las indicaciones del acultativo con respecto a los 'rmacos % otrostratamientos.

?os corticoides sist5micos que se suelen administrar sonB Metilprednisona o Hidrocortisona+ambas por va i.v.1

3 veces tambi5n se indican los anticolin5rgicos in4alados# +romuro de Apratropio1.

Ver esquema de tratamiento a nivel 4ospitalario +gr'ico1


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C1 CUI6A6OS 6E EN7ERMER%A A4 PACIENTE 3UE =A SU7RI6OCRISIS

6E ASMA( E6UCACIN SANITARIA

P4AN ASISTENCIA4 EN UNA P4ANTA 6E =OSPITA4I


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Si la crisis es grave# se puede prever la necesidad de medir con recuencia los gasessanguneos e insertar un cat5ter arterial permanente para evitar las punciones repetidas.

Evaluaremos la intensidad de la disnea % el esuerzo necesario para respirar.

Controlaremos tambi5n el equilibrio de lquidos durante una crisis prolongada# %a queestos pacientes suelen e"perimentar e"cesiva disnea para poder ingerir lquidos# quepierden en e"ceso a causa de la elevada ventilaci!n por minuto.

Ina vez estabilizado el paciente# el personal de Enermera intentar' identiicar la causa dela crisis# %a que esta inormaci!n es necesaria para a%udar a controlar sus crisis.

urante el cuidado de los pacientes en el conte"to comunitario# la valoraci!n de Enermerase centra en los patrones de sntomas# los m5todos utilizados para prevenir las crisis % last5cnicas de autocuidado# dirigidas a controlar los episodios agudos.

II(5 6IA8NSTICO 6E EN7ERMERA

Entre los diagn!sticos de Enermera asociados con una crisis de asma se inclu%enB

D.,./ 7atr!n de respiraci!n ineicaz# relacionado con aumento de resistencia de la va a5rea.

D.D./ =rastorno de intercambio gaseoso# relacionado con desequilibrio ventilaci!n/perusi!n % alteraci!n de la diusi!n.

D../ 3nsiedad % miedo relacionado con la sensaci!n de muerte inminente.

D.O./ Fatiga % p5rdida de energa relacionada con el aumento del esuerzo necesario pararespirar.

D.(./ 5icit del volumen de lquidos relacionado con disminuci!n de la ingesta % aumentode la p5rdida insensible.

III(5 P4ANI7ICACIN

?os criterios de evoluci!n son los siguientesB


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/ El paciente recupera un patr!n de respiraci!n normal# inclu%endo recuencia %proundidad de las respiraciones.

/ El paciente mantiene una 7a CoD en la lnea basal normal +alrededor de O- mm Hg1

/ Sonidos respiratorios claros en la auscultaci!n# con evidencia escasa o nula desibilancias

/ El paciente mantiene una 7a -D alrededor de ,-- mm Hg.

/ El paciente comunica ausencia de disnea en reposo.

I;(5 E>ECUCIN

7ara establecer una ventilaci!n % un intercambio gaseoso adecuados# administraremosbroncodilatadores# corticoides % -D prescritos por el acultativo.

El sntoma principal del asma suele ser la disnea# por lo que nuestras intervenciones ir'nencaminadas a reducir su intensidad. 3dem's de la medicaci!n prescrita una buena medidaes colocar al paciente en semi/oTler +cabecero de la cama elevado1.

Mantendremos un balance de lquidos# sin sobrecargar al paciente. Si no es posible la va

oral# se administrar' por va intravenosaX las cantidades no ser'n e"cesivas %a que ellopuede aumentar el agua e"travascular pulmonar % agravar el desequilibrio entre ventilaci!n% perusi!n.

Facilitaremos el entorno sico siempre que se pueda para conservar la energa de estospacientes % evitar la e"cesiva atiga. 7or e$emplo# el cuidado matinal ir' seguido de unperiodo de reposo antes de cualquier otra actividad.

Realizaremos las gasometras pertinentes % resto de analtica necesaria.

Favoreceremos la e"pulsi!n de secreciones % si no es posible de una orma espont'nea#aspiraremos secreciones cada vez que sea necesario para evitar tapones mucosos# einecci!n concomitante.

3plicaremos isioterapia respiratoria cuando est5 indicada# que no suele ser precisamenteen plena crisis.


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Si el paciente est' ingresado en ICA# nuestra vigilancia ser' m's estrec4a# sobre todo si est'conectado a ventilaci!n mec'nica.

En este caso# Enermera controlar' las constantes vitales cada 4ora# vigilar' valores depulsio"imetra % realizar' todas las actividades propias de esta unidad.

?a administraci!n de medicamentos prescritos# tiene distintas vas# la m's recuente en elmedio 4ospitalario es la intravenosa pero no debemos olvidar la importancia en estapatologa de la va in4alatoria en la cual Enermera tiene un papel importante tanto en lae$ecuci!n como en la educaci!n sanitaria.

=ambi5n a veces se administran medicamentos mediante nebulizaci!n# sobre todobroncodilatadores.

Controlaremos tambi5n la posible aparici!n de eectos secundarios de algunos 'rmacos.

Estos pacientes suelen mostrarse tensos % ansiosos durante las crisis. =ranquilizaremos alpaciente con una inormaci!n adecuada en cada caso % no perderemos la calma en nuestrasintervenciones# mostrando siempre control sobre la situaci!n.

Reduciremos tambi5n la ansiedad# aconse$ando tambi5n una respiraci!n lenta % prounda#siempre que las circunstancias lo permitan +en estado grave# no ser' posible1.

;(5 E;A4UACIN

?a ventilaci!n adecuada se mu5stra por una 7C -D arterial de O>mm Hg o inerior % elintercambio gaseoso adecuado se conirma por una saturaci!n de o"i4emoglobina arterialsuperior al :(*# una 7-D arterial ma%or de 0- mm Hg. 3dem's# la me$ora del FEV, % ellu$o m'"imo evidencian que el paciente responde adecuadamente al tratamiento.

>tros datos que nos indican me$ora de la ventilaci!n % la o"igenaci!n son normalidad en larecuencia respiratoria % del volumen circulante# sonidos respiratorios claros % respiraci!n

tranquila sin usar los m2sculos accesorios. Ina vez que los sntomas me$oran# el pacientecomunicar' disminuci!n de la disnea % del esuerzo necesario para respirar % se mostrar'alerta# rela$ado % menos ansioso.

3dem's ob$etivaremos ausencia de cianosis % me$or coloraci!n de la piel.


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;I(5 6OCUMENTACIN

Registraremos todo el plan de cuidados incluidos los procedimientos# el aspecto delpaciente# as como datos sub$etivos que describan la intensidad de la disnea.

ocumentaremos tambi5n la ense&anza al paciente# inclu%endo conocimiento de lamedicaci!n esencial# uso de in4aladores % evitaci!n de actores desencadenantes.

;II(5 ME6I6AS 6E E6UCACIN SANITARIA

3ntes de ser dado de alta un paciente que 4a surido crisis asm'tica debemos asegurarnos

de que conoce % domina las t5cnicas de in4alaci!n % empleo del medidor del F.E.M.=ambi5n averiguaremos si conoce las se&ales de empeoramiento del asma % los actoresque desencadenan estas crisis % le daremos unos conse$osB

/ Medidas de control ambiental# evitando la e"posici!n a al5rgenos en pacientessensibilizados.

/ Ansistir# si el paciente es umador# en el conse$o antitabaco % tambi5n evitar lae"posici!n al 4umo.

/ Evitar 'rmacos desencadenantes de las crisis.

/ E"plicar que el e$ercicio sico no 4a% que evitarlo# en todo caso# tomar un in4alador,D adren5rgico antes de realizarlo.

Con respecto a trata#iento $ar#aco-"ico. que sepa que 4a% 'rmacos Qaliviadores delos sntomas +broncodilatadores1 % los que Qdisminu%en la inlamaci!n % los posibleseectos secundarios % adversos adem's de c!mo evitarlos en caso de que sea posible.

ebemos e"plicarles la importancia del cumplimiento del tratamiento %a que se trata de unaenermedad cr!nica que bien tratada puede proporcionar una buena calidad de vida a lama%or parte de los pacientes que la padecen.

Re/isare#os ta#0i?n si tiene a"@n pan de auto#aneo en su do#iciio(

Nos ase"urare#os de ,ue e/a e trata#iento por escrito y de ,ue o entiende(


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4a nor#a cuando se da de ata a paciente es re#itire a #?dico de Atenci-n Pri#ariayBoneu#-o"o para su se"ui#iento en as pr-xi#as ' horas. ya ,ue a atenci-n depaciente as#+tico es responsa0iidad co#partida de os pro$esionaes D#?dicos yen$er#er%a1 de Atenci-n Pri#aria y Neu#oo"%a Dconsutas externas yhospitai&aci-n1(


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