JACT+

INTENDED USEThe Hemochron® Jr. ACT+ is a quantitative assay for monitoring heparin anticoagulation during various medical procedures. The ACT+ demonstrates linear correlation to the anticoagulation effects of heparin between 1.0 and 6.0 units/ml of blood. It is intended for use in monitoring moderate to high heparin doses frequently associated with cardiac catheterization and cardiopulmonary bypass surgery. The test is unaffected by aprotinin. The ACT+ is not sensitive to very low levels of heparin such as those encountered in critical care. The Hemochron Jr. APTT and ACT-LR are available for monitoring low levels of heparin.The ACT+ test is performed on any Hemochron Jr. model using a fresh whole blood sample. Each instrument is portable and intended for bedside use. The instrument is not intended for home use.For in vitro Diagnostic Use, For Professional Use, Rx Only

SUMMARY AND EXPLANATIONClose monitoring and control of anticoagulation is desirable to ensure clot free blood flow while minimizing bleeding complications following the procedure. 2,3,4

The Activated Clotting Time (ACT) test, first described by Hattersley in 19665, is the method of choice for monitoring heparin therapy during cardiac surgery and cardiac angioplasty. While heparin therapy is essential in maintaining hemostasis during these procedures, its administration can pose significant risk to the patient. Patients can vary as much as twelve fold in heparin sensitivity.1 Overdosing heparin can result in dangerous bleeding, whereas underdosing heparin can lead to thrombosis. Therefore, monitoring heparin therapy is vital in guarding against these undesirable side effects.The ACT+ test result is automatically converted to a reference Celite® ACT value. Upon test completion, the instrument’s digital timer will display only the Celite equivalent ACT value in seconds. Display of this Celite equivalent ACT value improves the ease of test result interpretation.

PRINCIPLE OF OPERATIONThe Hemochron Jr. instruments utilize a mechanical endpoint clotting mechanism in which testing occurs within the disposable ACT+ cuvette. Following whole blood sample introduction, the instrument precisely measures 15 microliters of blood and automatically moves it into the test channel within the ACT+ cuvette. The remainder of the blood sample, not needed for testing, is automatically drawn into the waste channel of the cuvette. Sample/reagent mixing and test initiation are performed automatically, requiring no operator interaction. After mixing with the reagent, the sample is then moved back and forth within the test channel and monitored for clot formation.The clot detection mechanism consists of a series of LED optical detectors aligned with the test channel of the cuvette. The speed at which the blood sample moves between the detectors is measured. As clot formation begins, blood flow is impeded and the movement slows. The instrument recognizes that the clot endpoint has been achieved when the movement decreases below a predetermined rate. The instrument reports Celite equivalent ACT value in seconds.

REAGENTSEach box of ACT+ test cuvettes contains: - 45 pouches, each containing one Hemochron Jr. ACT+ test cuvette and

one desiccantThe ACT+ test cuvette is a self contained disposable test chamber preloaded with a dried preparation of silica, kaolin, phospholipid, stabilizers and buffers. Each cuvette is individually packaged in a pouch. Cuvette pouches are stamped with a lot specific expiration date.CAUTION: All used test cuvettes should be considered as potentially infectious, handled with care and disposed of using standard medical waste disposal policy.

WARNINGS AND PRECAUTIONSDo NOT use cuvettes that are past their marked expiration date, or which have been improperly stored.Do NOT force a cuvette into the instrument. If resistance to insertion is encountered, gently remove the cuvette and examine the cuvette slot. Remove any obstruction before attempting further use of the instrument (see Service and Maintenance in the appropriate Hemochron Jr. Operator’s Manual).

STORAGE AND STABILITYWhen refrigerated (2–8°C), the foil pouched ACT+ cuvettes are stable until the marked expiration date. Room temperature storage (15–30°C) is optional for unopened, pouched cuvettes. ACT+ cuvettes should not be exposed to temperatures in excess of 37°C.NOTE: Room temperature re-dating is to a maximum of 12 weeks, but must never exceed the marked expiration date. Re-dating is necessary if stored at room temperature and should be indicated by completing the storage information section of the “Performance Verified” table on the side panel of each cuvette box. The opened pouch, properly folded at the open end, and refrigerated, is stable for one day. For optimal shelf life, it is recommended to open the cuvette pouch immediately before use.

OPERATING INSTRUCTIONSBefore performing any assay, the user should refer to the appropriate Hemochron Jr. Operator’s Manual for detailed operating instructions.The instrument is operated by inserting a cuvette into the instrument, allowing it to warm, introducing a whole blood sample and depressing the START key. Sample measurement, sample/reagent mixing, test initiation and clot detection will then proceed automatically.Material Provided - Preloaded Hemochron Jr. ACT+ test cuvettesMaterial Required, but Not Provided - Hemochron Jr., Hemochron Jr. II or Hemochron Jr. Signature - 1 mL or 3 mL plastic syringes with 23 or 21 gauge needle (optional)

SAMPLE COLLECTION AND HANDLINGTo obtain blood specimen, follow institutional and NCCLS (H21-A3) guidelines for obtaining samples for coagulation testing.Do not collect fresh whole blood samples using glass blood collection tubes.Do not obtain blood from heparinized access line, lock or indwelling heparin lock.

When sampling through indwelling blood lines, flush access port thoroughly following institutional procedures.1. Obtain 0.2 mL of blood with the syringe.2. Immediately dispense one drop of blood into the sample well of the test

cuvette; filling from the bottom of the well up. This may be done either with or without a transfer needle. A sufficient quantity of blood must be added directly to the center sample well to fill it flush to the top. Should a large drop of blood extend above the center sample well, push it over into the outer sample well.

3. Depress the START key.

QUALITY CONTROL (QC)Routine quality control testing and tracking should be part of a comprehensive quality assurance program. Hemochron Jr. quality control products are available to make routine QC convenient and affordable.Daily QC of the InstrumentThe Hemochron Jr. should be quality controlled at two levels of control once every 8 hours of operation. To assist in accomplishing daily QC, Electronic Quality Control is available and can provide a two-level check of the instrument. Refer to the Operator’s Manual for the specific Hemochron Instrument in use for detailed instructions.QC of the Hemochron Jr. Test CuvettesEach lot of Hemochron Jr. ACT+ cuvettes should be validated for performance at two liquid quality control levels:• When a new shipment is received, AND • Once per 30 calendar days thereafterFollowing successful performance validation as above, the cuvettes will not require any further liquid quality control unless a shift in clinical results is suspected.Performance validation can be accomplished using the appropriate Hemochron Jr. Microcoagulation Whole Blood Quality Control products. Acceptable performance ranges and how to apply them for the ACT+ test cuvettes are included with each quality control product kit.

LIMITATIONSThe Hemochron Jr. ACT+ test is intended for use in monitoring patients receiving heparin anticoagulation therapy with a heparin concentration of more than 1.0 unit of heparin/ml of blood but less than 6.0 units of heparin/ml of blood. Celite equivalent ACT values exceeding 1005 seconds are not reported on the instrument. Instead, an “Out of Range - Hi” message will be displayed on the Hemochron Jr. II and Hemochron Jr. Signature, while all earlier versions of the Hemochron Jr. will display an “ACT>1005 sec” message.The Celite ACT equivalent clotting times expressed for the ACT+ are based on the results of correlation studies. Linear regression models such as that shown on Fig. 1 measure similarity of test results between different methods but do not assure identity. Thus, for any similarly conducted side by side comparison of the ACT+ and a reference ACT, actual differences of clotting time may be observed on the order of that seen in Fig. 1. Correlations are also influenced by the use of adjunctive therapies such as the aforementioned agents, which may affect the ACT+ and the reference ACT in a dissimilar fashion.Samples with a hematocrit less than 20% or greater than 55% are not recommended due to an optical density outside the level of detection of the instruments.As with all diagnostic tests, Hemochron Jr. test results should be scrutinized in light of a specific patient’s condition and anticoagulant therapy. Any results exhibiting inconsistency with the patient’s clinical status should be repeated or supplemented with additional test data.Interference of AprotininThe ACT test is influenced to varying degrees by aprotinin depending on the ACT activator employed.9 The Celite ACT is artificially prolonged while the kaolin ACT is unaffected.Fresh blood was obtained from normal donors (N=4) and heparinized in vitro up to 6.0 units of heparin/ml. An appropriate amount of aprotinin was added to the blood samples to attain 500 KIU/ml concentration. Each sample was aliquoted and tested using the Hemochron Jr. ACT+ test and the reference Hemochron kaolin ACT test (FTK-ACT). Each sample was also tested with the ACT+ prior to the addition of aprotinin. In these evaluations the ACT+ test was not influenced by the presence of aprotinin up to 500 KIU/ml of blood.The ACT+ is affected by poor technique including blood collection and the transfer of blood to the sample well. The quality of the blood specimen may be affected by: – Foaming or hemolysis of the sample – Clotted or partially clotted blood – Unsuspected anticoagulation – Lupus anticoagulantAs with all diagnostic tests, Hemochron Jr. test results should be scrutinized in light of a specific patient’s condition and anticoagulant therapy. Any results exhibiting inconsistency with the patient’s clinical status should be repeated or supplemented with additional test data.

PERFORMANCE CHARACTERISTICSNOTE: The following data was collected using the Hemochron Jr. with ACT+ cuvettes.Normal RangeThe Hemochron Jr. was evaluated using fresh whole blood from normal volunteer donors (N=20) and hospitalized patients not receiving heparin treatment (N=100). The results are shown in Celite equivalent Hemochron ACT values.

N Mean SD Range (secs) (secs) (mean ±2SD)Normal Donors 20 103 11 81 - 125Patients 100 124 14 96 – 152NOTE: Each institution should establish its own normal range and target range of therapeutic anticoagulation based on their patient population.Celite Equivalent Clotting Time ValuesThe unique ACT+ reagent clots a blood specimen more quickly than the corresponding Celite reagent. The ACT+ clotting time is displayed as a Celite equivalent ACT value based on a correlation established in a clinical study. The linear regression describing the relationship of the two tests has been programmed into the Hemochron Jr., Hemochron Jr. II and the Hemochron Jr. Signature such that the corresponding Celite ACT clotting time is displayed upon completion of the assay.

Heparin SensitivityThe ACT+ test is optimized for sensitivity of response over a range of heparin concentrations from 1.0 to 6.0 heparin units/ml of blood. The ACT+ is not sensitive to heparin levels below the 1.0 units/ml threshold. Heparin sensitivity is established in a laboratory study in which heparin is added in vitro in increasing concentrations to aliquots of a single donor blood specimen. Sensitivity is defined as the slope of a plot of the ACT+ clotting time to the heparin concentration. It is well known that sensitivity varies widely among individual normal donors. In vitro studies employing heparinized normal donor blood demonstrate a positive correlation (r=0.95) of the ACT+ to the reference Celite ACT (Hemochron CA510).Correlation of the Hemochron Jr. ACT+ and a reference Hemochron Celite ACT (Fig. 1)Clinical studies were conducted using blood specimens collected from cardiac surgery patients (N=79) before and following heparinization and while on cardiopulmonary bypass. Additional specimens were collected from cardiology patients (N=53) before and following heparinization for catheterization and angioplasty. A total of 574 samples were collected from the patients and simultaneously evaluated using the Hemochron Jr. ACT+ and the reference Celite ACT.8 The results shown on Fig. 1 demonstrate a high degree of correlation (r=0.93) between the two tests. In spite of the high correlation between the two tests, differences of more than 100 seconds have been observed as the clotting time increases.Anticoagulation Target TimesEach institution should establish their own reference normal range and desired target time for specific interventional procedures .1,6,7,10 Analysis of the post-heparin bolus clotting time during percutaneous transluminal cardiac angioplasty and cardiac surgery requiring cardiopulmonary bypass indicates that the ACT+ clotting time may yield target ranges approximately 10-15% shorter than corresponding Celite ACT values. This represents approximately 260-270 ACT+ seconds at a 300 second Celite ACT in percutaneous transluminal cardiac angioplasty and approximately 410-440 seconds at a 480 second Celite ACT in cardiac surgery prior to cardiopulmonary bypass initiation.Target anticoagulation ranges tend to be institution specific based upon the medical treatment history of the patient population. Blood preserving agents such as aprotinin (Trasylol®, Miles Inc.), for example, will prolong the Celite ACT while not affecting the ACT+. The effect of agents such as aspirin, tranexamic acid, DDAVP, anti-fibrinolytics, defibrinating agents (e.g., Ancrod), direct thrombin inhibitors (e.g.,hirudin) and platelet preserving agents such as GPIIb/IIIa inhibitors (e.g., ReoPro®, Eli Lilly and Co., Centocor B.V.) are not established. NOTE: Institutions must establish their own normal and target anticoagulation ranges and review them on a regular basis as potentially influencing medications become increasingly used in interventional cardiology and cardiac surgery.

PRECISIONIn-house Precision StudiesThe precision of the ACT+ test was evaluated by performing multiple ACT+ tests using normal and abnormal whole blood controls. Assays were performed on three separate days using three instruments with the following results: N Mean SD CV (sec) (sec) (%)

Normal 36 155.5 9.8 6.3Abnormal 36 397.1 31.8 8.0Repeated testing was performed on a single Hemochron Jr. on three consecutive days yielding precision results on each day as follows: Normal Abnormal N Mean SD CV Mean SD CV (sec) (sec) (%) (sec) (sec) (%)Day 1 4 151.4 6.8 4.5 393.3 30.3 7.7Day 2 4 163.7 8.8 5.4 395.6 22.9 5.8Day 3 4 155.5 3.0 1.9 398.3 27.1 6.8Total 12 156.9 8.3 5.3 395.7 27.7 7.0Clinical Precision Data (Fig. 2)Hemochron Jr. ACT+ tests and duplicate reference Celite ACT tests were performed simultaneously using blood samples from bypass and angioplasty patients (N=24 paired data)

Package InsertEnglish

Activated Clotting Time Plus (ACT+)

ÚČEL POUŽITÍHemochron® Jr. ACT+ je kvantitativní test na sledování heparinové antikoagulace během různých lékařských zákroků. ACT+ prokazuje lineární korelaci antikoagulačního vlivu heparinu v rozmezí od 1,0 do 6,0 jednotek/ml krve. Účelem jeho použití je sledování středních až vysokých heparinových dávek, často spojených se zákroky jako je srdeční katetrizace a kardiopulmonární bypass. Aprotinin nemá na tento test žádný vliv. ACT+ není citlivý na velmi nízké hladiny heparinu, s kterými se setkáváme při kritické péči. Hemochron Jr. APTT a ACT–LR jsou k dispozici pro sledování nízkých až středních hladin heparinu.ACT+ se provádí na kterémkoliv modelu Hemochron Jr. při použití vzorku čerstvé periferní krve. Přístroje jsou přenosné a jsou určené k použití u lůžka pacienta. Přístroje nejsou určeny k domácímu použití.Pro diagnostické použití in vitro

SOUHRN A POPISPečlivé sledování a kontrola antikoagulace je žádaná, aby došlo k zabezpečení volného toku krve bez koagula a zároveň ke snížení komplikace krvácení, které může následovat po zákroku.2,3,4 Test aktivovaného koagulačního času (ACT), poprvé popsán Hattersleyem v roce 1966,5 je neobvyklejší metodou kontroly heparinové léčby během srdeční operace a srdeční angioplastiky. Zatímco heparinová léčba je nezbytná k udržování hemostáze během zákroku, její podávání může značně ohrozit stav pacienta. Různí pacienti se mohou od sebe lišit v citlivosti na heparin až dvanáctinásobně.1 Předávkování heparinem může způsobit nebezpečné krvácení, zatímco poddávkování heparinem může zapřičinit trombózu. Z těchto důvodů je kontrola heparinové léčby životně důležitá k ochraně proti těmto nežádoucím vedlejším účinkům.Výsledek ACT+ testu je automaticky převeden na referenční hodnotu Celite® ACT. Po dokončení testu digitální časovač zobrazí v sekundách pouze ekvivalentní hodnotu Celite ACT. Zobrazení této ekvivalentní Celite ACT hodnoty zjednoduší výklad výsledku testu.

PRINCIP METODYPřístroje Hemochron Jr. využívají koagulačního mechanismu s mechanickým koncovým bodem, při němž se koagulum vytvoří v jednorázové ACT+ kyvetě. Po zavedení vzorku periferní krve, přístroj přesně naměří 15 mikrolitrů krve a automaticky je převede do pokusného kanálku uvnitř kyvety ACT+. Zbytek krevního vzorku, který není potřebný k výzkumu, je automaticky odsán do odpadového kanálku kyvety. Smíchání vzorku a činidla a spuštění testu je také provedeno automaticky, bez jakéhokoliv zásahu operátora. Po smíchání s činidlem se vzorek pohybuje ze strany na stranu ve výzkumném kanálku a sleduje se tvoření koagula.Mechanismus na detekci koagula se skládá z řady optických detektorů LED zarovnaných s testovacím kanálkem kyvety. Rychlost, kterou se krevní vzorek pohybuje mezi detektory, se měří. Jakmile krev začne koagulovat, zabraňuje toku krve a pohyb se zpomalí. Přístroj pozná, kdy byl dosažen koncový bod koagulace, když se pohyb zpomalí pod předem určenou hodnotu. Přístroj ohlásí ekvivalentní Celite ACT hodnoty v sekundách.

ČINIDLA Každý kartón testu ACT+ testovacích kyvet obsahuje:

- 45 sáčků, obsahujících jednu Hemochron Jr. ACT+ testovací kyvetu a jedno vysoušedlo

Testovaví kyveta ACT+ je samostatná jednorázová pokusná komora naplněná suchým přípravkem křemíku, kaolinu, fosfolipidu, stabilizátory a pufrem. Každá kyveta je balená v individuálním sáčku. Na sáčku kyvety je vytištěné datum použitelnosti pro specifickou šarži.VAROVÁNÍ: Všechny použité kyvety považujte za potenciálně infekční, zacházejte s nimi opatrně a odstraňte je v souladu se směrnicemi zásad odstraňování lékařského odpadu.

BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍNEpoužívejte kyvety s prošlou dobou použitelnosti, nebo které nebyly správně skladovány.NEvsunujte kyvetu do přístroje násilím. Pokud se při vsunutí setkáte s odporovou silou, zvolna kyvetu vyjměte a prohlédněte si kyvetní drážku. Odstraňte všechny překážky před tím než se znovu pokusíte přístroj použít (viz Služba a údržba v Příručce k použití Hemochron Jr.).

SKLADOVÁNÍ A STÁLOSTPokud jsou uchovávány v chladícím prostoru (2–8 °C), ACT+ kyvety balené ve fólii jsou stálé až do vyznačené doby použitelnosti. Skladování při pokojové teplotě (15–30 °C) je možné pro neotevřené kyvetové sáčky. ACT+ kyvety nevystavujte teplotám nad 37 °C.POZNÁMKA: Znovu datovaní je možné pro udržování při pokojové teplotě na maximálně 12 týdny, ale nesmí přesáhnout vyznačený den použitelnosti.Znovu datování je nutné v případě udržování při pokojových teplotách a musí být označeno vyplněním části tabulky s informacemi o skladování označené „Ověření funkce“na boční straně každého kyvetového kartónu. Otevřený sáček se správně přeloženým otevřeným koncem, uchovaný v chladícím prostoru, si udrží stálost jeden den. Pro optimální trvanlivost doporučujeme, abyste kyvetní sáček otevřeli těsně před použitím.

POKYNY K POSTUPUPřed výkonem každého testu se obraťte na patřičnou Příručku pro operátora Hemochron Jr., která obsahuje detailní pokyny k postupu.Přístroj se ovládá vsunutím kyvety do přístroje, jejím zahřátím, zavedením vzorku periferní krve a stisknutím tlačítka START. Odměření vzorku, smíchání vzorku a činidla, spuštění testu a detekce koagula je provedeno automaticky.

Activated Clotting Time Plus Aktivovaný koagulační čas Plus (ACT+)

Příbalová informaceČesky / Czech

Dodané látky- Předem naplněné Hemochron Jr. ACT+ testovací kyvety.

Nedodané, ale nezbytné látky- Hemochron Jr., Hemochron Jr. II nebo Hemochron Jr. Signature- 1 ml nebo 3 ml stříkačka z plastické hmoty, jehla na odběr vzorků kalibrovaná

23 nebo 21 (libovolná)

ODBĚR A ZACHÁZENÍ SE VZORKYPři získání krevních vzorků postupujte podle pokynů ústavních a pokynů CLSI(Institut pro klinické laboratorní standardy) (H21-A) k odběru vzorků pro koagulační testy. Neodebírejte čerstvé vzorky periferní krve pomocí skleněných odebíracích zkumavek.Neodebírejte krev z heparinizované přístupové linky, uzávěru nebo z dlouhodobě zavedeného heparinového uzávěru.Při odebírání vzorků přes zavedené krevní link, důkladně vypláchněte přístupový otvor podle ústavních pokynů.1. Injekční stříkačkou odeberte 0,2 ml krve.2. Okamžitě odkápněte jednu kapku krve do vzorkové jamky testovací kyvety; naplňte

ji od spodní části až po horní. Toto můžete učinit za/anebo bez pomoci přepouštěcí jehlz. Přiměřené množství krve musí být přidáno přímo do středu vzorkové jamky, aby byla zaplněná až po okraj. Pokud velká kapka přesáhne nad střed vzorkové jamky, postrčte ji do strany vzorkové jamky.

3. Zmáčkněte tlačítko START.

KONTROLA KVALITYPravidelné zkoušky kvality a sledování by mělo být součástí celkového programu zabezpečení kvality. Výrobky Hemochron Jr. pro kontrolu kvality jsou k dispozici k výhodnému a cenově přijatelnému výkonu běžné kontroly kvality.Každodenní kontrola kvality přístrojeKontrola kvality by měla být u Hemochron Jr. prováděna ve dvou stupních, jednou za každých 8 hodin provozu. Aby bylo možné uskutečnit každodenní kontrolu kvality, je k dispozici systém elektronické kontroly kvality a umožňuje dvoustupňovou kontrolu přístroje. Detailní pokyny naleznete v provozní příručce k danému přístroji Hemochron, který je používán.Kontrola kvality testovacích kyvet HemochronJr.Parametry každé šarže kyvet Hemochron Jr. ACT+ by měly být ověřeny ve dvou úrovních kontroly kvality tekutiny:• Při doručení nové zásilky a • pak po každých 30-ti kalendářních dnech Po úspěšném ověření parametrů popsaném výše nebude nutné kyvety podrobovat žádné další kontrole kvality tekutiny, pokud není podezření na posun klinických výsledků. Ověření parametrů je možné provést pomocí příslušných Hemochron Jr. mikrokoagulačních výrobků pro kontrolu kvality plné krve. Přijatelné meze parametrů a způsob jejich aplikace pro ACT+ zkušební kyvety jsou přiloženy ke každé soupravě na kontrolu kvality.

OMEZENÍHemochron Jr. ACT+ test je určený ke kontrole pacientů, kteří dostávají heparinovou antikoagulační terapii s heparinovou koncentrací větší než 1,0 jednotka heparinu/ml krve ale menší než 6,0 jednotek heparinu/ml krve. Ekvivalentní hodnoty Celite ACT přesahující 1005 sekund nejsou přístrojem zobrazeny. Místo toho se zobrazí zpráva „Mimo rozmezí - nad“ na přístrojích Hemochron Jr. II a Hemochron Jr. Signature, zatímco dřívější model přístroje Hemochron Jr. zobrazí zprávu “ACT>1005 sec” .Ekvivalentní hodnoty Celite ACT koagulačního času udané pro ACT+ se zakládají na výsledcích korelačních studií. Modely lineární regrese, jako ty uvedené na Fig. 1, měří podobnost výsledků testů mezi různými metodami ale nezabezpečují shodnost. Tedy, pro kterékoliv podobně provedené vedle sebe srovnané testy ACT+ a referenční ACT, skutečné rozdíly koagulačního času mohou být shlédnuty v pořadí uvedeném na Fig. 1. Korelace jsou také ovlivněny kombinační lěčbou výše uvedenými látkami, které mohou ovlivnit ACT+ různým způsobem.Vzorky s poměrem plazmy ke krvinkám menším než 20% nebo větším než 55% se nedoporučují, protože jejich optická hustota se pohybuje ve vnější části přístrojem zaznamenatelného rozmezí. ACT+ je ovlivněn špatným pracovním postupem, což zahrnuje odběr krve a převod krve do vzorkové jamky. Kvalita krevního vzorku může být ovlivněná:

- Pěněním nebo hemolýzou vzorku - Koagulovanou nebo částečně koagulovanou krví - Nečekanou antikoagulací - Antikoagulačním lupusem

Stejně jako při jiných diagnostických zkouškách, výsledky testu Hemochron Jr. by měly být zváženy s ohledem na stav každého pacienta a na antikoagulační léčbu. Výsledky, které neodpovídají klinickému stavu pacienta by se měly zopakovat nebo by měly být doplněny dodatečnými údaji testů.Interpretace AprotininuTest ACT je do určité míry ovlivněn aprotininem a závisí na použitém ACT aktivátoru.9 Celite ACT je uměle prodloužen, zatímco kaolinový ACT není ovlivněn.Čerstvá krev byla odebrána od normálních dárců (N=4) a heparizována in vitro až do 6,0 jednotek heparinu/ml. Přibližné množství aprotininu bylo přidáno ke krevním vzorkům, aby se udržela koncentrace 500 KIU/ml. Poměrné množství každého vzorku bylo testováno na Hemochron Jr. ACT+ a referenčním kaolinovém Hemochron ACT testu (FTK-ACT). Každý vzorek byl také podroben testu ACT+ před přidáním aprotininu. Při těchto vyhodnoceních test ACT+ nebyl ovlivněn přítomností aprotininu až do 500 KIU/ml krve.

FUNKČNÍ CHARAKTERISTIKYPOZNÁMKA:Následující údaje byly získány pomocí Hemochron Jr. s ACT+ kyvetami. Normální rozmezíHemochron Jr. byl zhodnocen při použití čerstvé periferní krve od normálních dobrovolných dárců (N=20) a pacientů v nemocnici, kteří nedostávají heparinovou terapii (N=100). Výsledky jsou udány v ekvivalentních Celite Hemochron ACT hodnotách. N Průměr SD Rozmezí (s) (s) (průměr ±2SD)Normální dárci 20 103 11 81–125Pacienti 100 124 14 96–152POZNÁMKA: Každá instituce by si měla zavést své vlastní normální rozmezí a cílové rozmezí terapeutické antikoagulace podle své populace pacientů.Ekvivalentní Celite hodnoty koagulačního času Unikátní činidlo ACT+ koaguluje krevní vzorek mnohem rychleji než jemu odpovídající Celite činidlo. Koagulační čas ACT+ je zobrazen jako ekvivalentní Celite hodnota ACT, založená na korelaci určené při klinické studii. Lineární regrese popisující vztah těchto dvou testů byla naprogramována do přístrojů Hemochron Jr., Hemochron Jr. II, a Hemochron Signature tak, že odpovídající koagulační čas Celite ACT se zobrazí po skončení testu.Heparinová citivostTest ACT+ je optimalizovaný pro citlivost reakce v rozmezí heparinové koncentrace od 1,0 do 6,0 heparinových jednotek/ml krve. ACT+ není citlivý pod mezní hladinu heparinu 1,0 jednotek/ml. Heparinová citlivost je určená laboratorní studií, při které je heparin přidáván ve zvyšující se koncentraci in vitro na poměrné množství krevního vzorku od jednoho dárce. Citlivost je definována jako sklon v diagramu koagulačního času ACT+ na koncentraci heparinu. Je všeobecně známo, že se citlivost velmi liší u individuálních normálních dárců. Studie in vitro, při použití heparizované krve od normálních dárců, prokazují pozitivní korelaci (r=0,95) testu ACT+ na referenční Celite ACT (Hemochron CA510).Korelace Hemochron Jr. ACT+ a referenčního Hemochron Celite ACT (Fig. 1)Klinické studie byly provedeny při použití krevních vzorků odebraných od pacientů srdečních operací (N=79) před a po heparinizaci a během kardiopulmonárního bypassu. Dodatečné vzorky byly odebrány od kardiologických pacientů (N=53) před a po heparinizaci pro katetrizaci a angioplastiku. Celkem bylo odebráno 574 vzorků od pacientů, ktere byly simultánně ohodnoceny na Hemochron Jr ACT+ a referenčním Celite ACT.8 Výsledky uvedené na Fig. 1 vykazují vysoký stupeň korelace (r=0,93) mezi těmito dvěma testy. Navzdory vysoké korelace mezi těmito dvěma testy,více než 100 sekundové rozdíly byly zaznamenány, když se koagulační čas zvýšil. Antikoagulační cílové hodnotyKaždá instituce by si měla určit své vlastní referenční normální rozmezí a žádaný cílový čas pro specifické intervenční procedury.1,6,7,10 Analýza koagulačního času poheparinového bolusu během perkutánní transluminální kardiační angioplastiky a srdečního chirurgického zákroku, který vyžaduje kardiopulmonární bypass určuje, že koagulační čas ACT+ může vynášet cílová rozmezí přibližně 10-15 % kratší než odpovídající hodnoty Celite ACT. Toto představuje přibližně 260-270 ACT+ sekund při 300 sekundách Celite ACT u perkutánní transluminální kardiační angioplastiky a přibližně 410-440 sekund při 480 sekundách Celite ACT u srdeční operace před zahájením kardiopulmonárního bypassu. Cílová antikoagulační rozmezí mají tendenci být specifická pro jednotlivé instituce a závisí na historii léčby jejich pacientů. Látky na krevní zachovávání, jako je např. aprotinin (Trasylol®, Miles Inc.), například prodlouží Celite ACT, zatímco nebudou mít vliv na ACT+. Vliv látek, jako je aspirin, acidum tranexamicum, DDAVP, antifibrinolytické látky, defibrinační činidla (jako je Ancrod), přímé trombinové inhibitory (jako je hirudin) a látky zachovávající krevní destičky, jako jsou činidla GPIIb/IIIa inhibitory (např. ReoPro®, Eli Lilly and Co., Centocor B.V.), není určen. POZNÁMKA: Instituce si musí určit své vlastní normální a cílové antikoagulační rozmezí a pravidelně je kontrolovat z důvodu vzrůstajícího použití potenciálně ovlivňujících léků v intervenční kardiologické a srdeční chirurgii.

PŘESNOSTInterní studie přesnostiPřesnost ACT+ byla zhodnocena výkonem mnohanásobných ACT+ testů a s použitím normálních a abnormálních kontrol periferní krve. Testy se prováděly během tří následných dnů, byly použité tři přístroje s následujícími výsledky: N Průměr SD CV (s) (s) (%)Normální 36 155,5 9,8 6,3Abnormální 36 397,1 31,8 8,0

Opakované testy byly provedeny na jednom Hemochron Jr. během tří následných dnů, udávajících následující výsledky přesnosti: Normální Abnormální N Průměr SD CV Průměr SD CV (s) (s) (%) (s) (s) (%)Den 1 4 151,4 6,8 4,5 393,3 30,3 7,7Den 2 4 163,7 8,8 5,4 395,6 22,9 5,8Den 3 4 155,5 3,0 1,9 398,3 27,1 6,8Celkem 12 156,9 8,3 5,3 395,7 27,7 7,0

Klinické údaje přesnosti (Fig.2)Testy Hemochron Jr. ACT+ a duplikátní referenční Celite ACT testy byly provedeny simultánně za použití krevních vzorků od pacientů bypassu a angioplastiky (N=24 párových údajů).

UTILIZARE PRECONIZATĂHemochron® Jr. ACT + este un test cantitativ pentru monitorizarea anticoagulării cu heparină în timpul diverselor proceduri medicale. ACT + demonstrează corelația liniară cu efectele anticoagulante ale heparinei între 1,0 și 6,0 unități/ml de sânge. Acesta este destinat monitorizării dozelor moderate până la ridicate de heparină asociate frecvent cu cateterizarea cardiacă și intervenția chirurgicală de bypass cardiopulmonar. Testul nu este afectat de aprotinină. ACT + nu este sensibil la niveluri foarte scăzute de heparină, cum ar fi cele întâlnite în cadrul îngrijirii critice. Hemochron Jr. APTT și ACT-LR sunt disponibile pentru monitorizarea nivelurilor scăzute de heparină.Testul ACT + se efectuează pe orice model de Hemochron Jr., utilizând o probă de sânge integral proaspăt. Fiecare instrument este portabil și este destinat utilizării la pat. Instrumentele nu sunt destinate utilizării la domiciliu.Pentru utilizare ca diagnostic in vitro, pentru utilizare profesională, numai Rx

REZUMAT ȘI EXPLICAȚIE Monitorizarea atentă și controlul anticoagulării sunt de dorit, pentru a asigura absența cheagurilor din fluxul sanguin, reducând în același timp la minimum complicațiile hemoragice în urma procedurii. 2,3,4

Testul timpului de coagulare activată (ACT), descris inițial de Hattersley în 19665, este metoda la alegere pentru monitorizarea tratamentului cu heparină în timpul intervenției chirurgicale cardiace și angioplastiei cardiace. Deși tratamentul cu heparină este vital pentru menținerea hemostazei în timpul acestor proceduri, administrarea sa poate prezenta riscuri semnificative pentru pacient. Pacienții pot avea o sensibilitate la heparină care poate varia până la de doisprezece ori.1 Supradozarea cu heparină poate duce la hemoragie periculoasă, în timp ce subdozarea poate duce la tromboză. Prin urmare, monitorizarea tratamentului cu heparină este vitală pentru protejarea împotriva acestor reacții adverse nedorite.Rezultatul testului ACT + este convertit automat la o valoare ACT Celite® de referință. După finalizarea testului, cronometrul digital al instrumentului va afișa numai valoarea ACT echivalent Celite în secunde. Afișarea acestei valori ACT echivalent Celite îmbunătățește ușurința interpretării rezultatului testului.

PRINCIPIUL DE FUNCȚIONAREInstrumentele Hemochron Jr. utilizează un mecanism cu obiectiv final coagularea în cadrul căruia survine formarea coagulării în cuveta ACT+ de unică folosință. După introducerea probei de sânge integral, instrumentul măsoară cu precizie 15 microlitri de sânge și o deplasează automat în canalul de testare din cuveta ACT+. Restul probei de sânge care nu este necesară pentru testare, este extrasă automat într-un canal de reziduuri al cuvetei. Amestecarea probei/reactivului și inițierea testului se efectuează automat, fără necesitatea interacțiunii operatorului. După amestecarea cu reactivul, proba este mișcată înainte și înapoi în canalul de testare și este monitorizată pentru formarea coagulării.Mecanismul de detectare a coagulării constă dintr-o serie de detectori optici LED aliniați cu canalul de testare al cuvetei. Se măsoară viteza cu care se deplasează proba de sânge între detectori. În timp ce debutează formarea coagulării, debitul de sânge este obstrucționat, iar mișcarea încetinește. Instrumentul confirmă că s-a atins obiectivul final de coagulare la reducerea mișcării sub o frecvență predeterminată. Instrumentul raportează valoarea ACT Celite echivalentă în secunde.

REACTIVIFiecare cutie de cuvete de testare ACT+ conține: - 45 pungi, fiecare conținând o cuvetă de testare ACT+ Hemochron Jr. și

un desicantCuveta de testare ACT+ este o cameră de testare de unică folosință autonomă, preîncărcată cu un preparat uscat din siliciu, caolin, fosfolipidă, stabilizatori și soluții tampon. Fiecare cuvetă este ambalată individual într-o pungă. Pungile cuvetelor sunt ștampilate cu o dată de expirare specifică.ATENȚIE: Toate cuvetele de testare utilizate trebuie considerate ca având potențial infecțios, trebuie manipulate cu atenție și eliminate utilizând politica standard de eliminare a reziduurilor medicale.

AVERTISMENTE ȘI PRECAUȚIINU utilizați cuvetele după data lor de expirare marcată sau care nu au fost depozitate corespunzător.NU forțați o cuvetă în instrument. Dacă întâmpinați rezistență la introducere, scoateți ușor cuveta și examinați fanta cuvetei. Eliminați orice obstrucție înainte de a încerca să utilizați mai departe instrumentul (consultați Service and Maintenance (Service și întreținere în Manualul utilizatorului Hemochron Jr.).

DEPOZITARE ȘI STABILITATELa refrigerare (2 - 8 °C), cuvetele ACT+ în pungile de folie sunt stabile până la data de expirare marcată. Depozitarea la temperatura camerei (15 - 30 °C) este opțională pentru cuvetele nedeschise, în pungi. Cuvetele ACT + nu trebuie expuse la temperaturi care depășesc 37 ° C.NOTĂ: Redatarea la temperatura camerei este de până la maxim 12 săptămâni, dar nu trebuie să depășească niciodată data de expirare marcată. Redatarea este necesară dacă se depozitează la temperatura camerei și trebuie indicată prin completarea secțiunilor de informații privind depozitarea din tabelul „Performanță verificată” de pe panoul lateral al fiecărei cutii a cuvetei. Punga deschisă, pliată adecvată la capătul deschis și refrigerată, este stabilă timp o zi. Pentru o durată de viață optimă, se recomandă deschiderea cuvetei cu puțin înainte de utilizare.

INSTRUCȚIUNI DE UTILIZAREÎnainte de efectuarea oricărui test, utilizatorul trebuie să consulte Manualul utilizatorului Hemochron Jr. pentru instrucțiuni de operare detaliate.Instrumentul este operat prin introducerea unei cuvete în instrument, permițând încălzirea acesteia, introducând o probă de sânge integral și apăsând tasta

START. Măsurarea probei, amestecarea probei/reactivului, inițierea testului și detectarea coagulării vor începe automat.Materiale furnizate - Cuvete de testare ACT+ Hemochron Jr. preîncărcateMateriale necesare, dar care nu sunt furnizate - Hemochron Jr., Hemochron Jr. II sau Hemochron Jr. Signature - seringi din plastic de 1 ml sau 3 ml cu ac de calibrul 23 sau 21 (opțional)

RECOLTAREA ȘI MANIPULAREA PROBEIPentru a obține probe de sânge, respectați liniile directoare instituționale și NCCLS (H21-A3) pentru obținerea probelor în vederea testării coagulării.Nu recoltați probe de sânge integral proaspăt utilizând eprubete de recoltare a sângelui din sticlă.Nu obțineți sânge din perfuzia de acces cu heparină, conector sau conector autostatic cu heparină.La recoltarea probelor din perfuziile autostatice, amorsați portul de acces respectând procedurile instituționale.1. Obțineți 0,2 ml de sânge cu seringa.2. Puneți imediat o picătură de sânge în godeul de probe al cuvetei de

testare; umpleți de jos în sus. Acest lucru se poate efectua cu și fără un ac de transfer. O cantitate suficientă de sânge trebuie adăugată direct în centrul godeului de probe pentru a se umple până sus. În cazul în care o picătură mare se extinde deasupra centrului godeului de probe, împingeți-l peste exteriorul godeul de probe.

3. Apăsați tasta START.

CONTROLUL CALITĂȚII (QC)Testarea de rutină a controlului calității trebuie să facă parte dintr-un program cuprinzător de asigurare a calității. Pentru a efectua QC de rutină confortabil și accesibil sunt disponibile produsele de control al calității Hemochron Jr.QC zilnic a instrumentuluiHemochron Jr. trebuie controlat din punct de vedere al calității o dată la fiecare 8 ore de funcționare. Pentru a ajuta la efectuarea QC zilnic, este disponibil controlul electronic al calității și poate furniza o verificare la două niveluri a instrumentului. Consultați Manualul utilizatorului pentru instrucțiuni detaliate specifice a instrumentului Hemochron Jr. în curs de utilizare.

QC Hemochron Jr. Cuvete de testareFiecare lot de cuvete ACT+ Hemochron Jr. trebuie validat pentru performanța la două niveluri de control al calității în mediu lichid:• Când un nou transfer este primit, ȘI • O dată la 30 de zile calendaristice după aceeaDupă validarea reușită a performanței conform descrierii de mai sus, cuvetele nu necesită controlul calității în mediu lichid decât dacă se suspectează o modificare a rezultatelor clinice.Validarea performanței poate fi obținută utilizând produsele adecvate de control al calității microcoagulării sângelui integral cu Hemochron Jr. Intervalele acceptabile de performanță și modul de aplicare a acestora pentru cuvetele ACT+ sunt incluse în fiecare trusă de control al calității.

LIMITĂRIHemochron Jr. Testul ACT + este destinat utilizării la pacienții cărora li se administrează tratament de anticoagulare cu heparină cu o concentrație a heparinei mai mare de 1,0 unități de heparină/ml de sânge, dar mai mică de 6,0 unități de hepraină/ml de sânge. Valorile ACT Celite echivalente care depășesc 1005 secunde nu sunt raportate pe instrument. În schimb, va fi afișat un mesaj „În afara intervalului” pe Hemochron Jr. II și Hemochron Jr. Signature, în timp ce toate versiunile anterioare ale Hemochron Jr. vor afișa un mesaj „ACT > 1005 sec”.Timpul de coagulare ACT echivalent Celite exprimat pentru ACT+ se bazează pe rezultatele studiilor de corelare. Modelele de regresie liniară, cum ar fi cele ilustrate în Fig. 1., măsoară similaritatea rezultatelor testului între diverse metode, dar nu asigură identitatea. Astfel, pentru orice comparații privind similaritatea desfășurate în paralel a ACT+ și a ACT de referință, se pot observa diferențele actuale ale timpului de coagulare în ordinea care se vede în Fig. 1. Corelațiile sunt influențate și de utilizarea tratamentelor asociate, cum ar fi agenții menționați mai sus, care pot afecta XACT+ și ACT de referință într-o manieră similară.Probele cu un hematocrit mai mic de 20% sau mai mare de 55% nu sunt recomandate datorită unei densități optice în afara nivelului de detectare a instrumentelor.În mod similar tuturor testelor diagnostice, rezultatele testului Hemochron Jr. trebuie examinate având în vedere afecțiunea pacientului și tratamentul anticoagulant. Orice rezultate inconsecvente cu starea clinică a pacientului trebuie repetate sau suplimentate cu date suplimentare ale testului.Interferența aprotinineiTestul ACT este influențat în anumite măsuri de aprotinină în funcție de activatorul ACT utilizat.9 ACT Celite este prelungit artificial în timp ce ACT cu caolin nu este afectat.

S-a obținut sânge proaspăt de la donatori normali (N=4) și heparinizat in vitro până la 6,0 unități de heparină/ml. La probele de sânge s-a adăugat o cantitate adecvată de aprotinină pentru a atinge concentrația de 500 KIU/ml. Fiecare probă a fost împărțită în alicote și a fost testată utilizând testul ACT+ Hemochron Jr. și testul ACT Hemochron cu caolin (FTK-ACT). Fiecare probă a fost testată cu ACT+ înainte de adăugarea aprotininei. În cadrul acestor evaluări, testul ACT+ nu a fost influențat de prezența aprotininei până la 500 KIU/ml de sânge.ACT+ este afectat de tehnica greșită inclusiv recoltarea sângelui și transferul sângelui în godeul de probe. Calitatea probei de sânge poate fi afectată de: - Spumare sau hemoliza probei - Sânge coagulat sau parțial coagulat - Anticoagulare nesuspectată - Anticoagulant LupusÎn mod similar tuturor testelor diagnostice, rezultatele testului Hemochron Jr. trebuie examinate având în vedere afecțiunea pacientului și tratamentul anticoagulant. Orice rezultate inconsecvente cu starea clinică a pacientului trebuie repetate sau suplimentate cu date suplimentare ale testului.

CARACTERISTICI DE PERFORMANȚĂNOTĂ: S-au colectat următoarele date cu ajutorul cuvetelor Hemochron Jr. ACT+.

Interval normalHemochron Jr. a fost evaluat utilizând sânge integral proaspăt de la donatori voluntari normali (N=20) și pacienți spitalizați cărora nu li se administra tratament cu heparină (N=100). Rezultatele sunt prezentate în valori ACT Hemochron Celite echivalente. SD (abatere N Medie standard) Interval (secunde) (secunde) (Medie ± 2SD)

Donatori normali 20 103 11 81 - 125Pacienți 100 124 14 96 – 152NOTĂ: Fiecare instituție trebuie să stabilească intervalul său normal și intervalul vizat al anticoagulării terapeutice pe baza populației sale de pacienți.Valorile timpului de coagulare echivalent CeliteReactivul unic ACT+ coagulează o probă de sânge mai repede față de reactivul Celite corespunzător. Timpul de coagulare ACT+ este afișat sub forma valorii ACT echivalente Celite pe baza unei corelații stabilite în cadrul unui studiu clinic. Regresia liniară care descrie relația celor două teste a fost programată în Hemochron Jr., Hemochron Jr. II și Hemochron Jr. Signature, astfel încât timpul de coagulare ACT Celite corespunzător este afișat la finalizarea analizei.

Sensibilitatea la heparinăTestul ACT+ este optimizat pentru sensibilitatea răspunsului în cadrul unui interval de concentrații ale heparinei de la 1,0 la 6,0 unități de heparină/ml de sânge. ACT + nu este sensibil la niveluri de heparină sub pragul de 1,0 unități/ml. Sensibilitatea la heparină a fost stabilită în cadrul unui studiu de laborator în care s-a adăugat heparină in vitro în concentrații crescătoare la alicotele unei singure probe de sânge de la donator. Sensibilitatea este definită drept curba unei trasări a timpului de coagulare ACT+ la concentrația de heparină. Se știe că sensibilitatea variază la scară largă în rândul donatorilor individuali normali. Studiile In vitro care au utilizat sânge heparinizat de la donatori normali demonstrează o corelație pozitivă (r=0,95) a ACT+ față de ACT Celite de referință (Hemochron CA510).Corelarea ACT+ Hemochron Jr. și ACT Hemochron Celite (Fig. 1)S-au efectuat studii clinice utilizând probe recoltate de la pacienți cu intervenție chirurgicală cardiacă (N=79) înainte și după heparinizare și în timpul bypass-ului cardiopulmonar. S-au colectat probe suplimentare de la pacienții cardiaci (N=53) înainte și după heparinizare pentru cateterizare și angioplastie. În total, s-au recoltat 574 de probe de la pacienți și au fost evaluate simultan utilizând ACT+ Hemochron Jr. și ACT Celite de referință.8 Rezultatele prezentate în Fig. 1 demonstrează un grad ridicat de corelare (r=0,93) între cele două teste. În ciuda corelației ridicate între cele două teste, s-au observat diferențe mai mari de 100 de secunde pe măsură ce timpul de coagulare crește.Timpii țintă de anticoagulareFiecare instituție trebuie să-și stabilească propriul interval de referință normal și timpul țintă dorit pentru anumite proceduri intervenționale.1,6,7,10 Analiza timpului de coagulare după heparina în bolus în timpul angioplastiei percutanate transluminale și intervenției chirurgicale cardiace care necesită bypass-ul cardiopulmonar indică faptul că timpul de coagulare ACT+ poate duce la intervale vizate mai scurte cu aproximativ 10-15% față de valorile ACT Celite corespunzătoare. Aceasta reprezintă aproximativ 260-270 secunde ACT+ la un ACT Celite de 300 de secunde în cadrul angioplastiei transluminale percutanate și aproximativ 410-440 de secunde la ACT Celite de 480 secunde în intervenția chirurgicală înainte de inițierea bypass-ului cardiopulmonar.Intervalele de anticoagulare vizate tind să fie specifice instituției pe baza antecedentelor de tratament medical ale populației de pacienți. Agenții de conservare a sângelui, cum ar fi aprotinina, (Trasylol®, Miles Inc.), de exemplu, vor prelungi ACT Celite, dar nu vor afecta ACT+. Nu s-a stabilit efectul unor agenți, cum ar fi aspirina, acidul traxenamic, DDAVP, anti-fibrinoliticele, agenții de defibrinare (de ex., Ancrod), inhibitorii direcți ai trombinei (de ex., hirudina) și agenții de conservare trombocitară, cum ar fi inhibitorii GP IIb/IIIa (de ex., ReoPro®, Eli Lilly and Co, Centocor BV). NOTĂ: Instituțiile trebuie să-și stabilească propriile lor intervale normale și țintă de anticoagulare și să le revizuiască periodic întrucât medicamentele cu potențial de influență devin din ce în ce mai utilizate în cadrul cardiologiei intervenționale și intervenției chirurgicale cardiace.

PRECIZIAStudiile interne privind preciziaPrecizia testului ACT+ a fost evaluată prin efectuarea mai multor teste ACT+ utilizând controalele normale și anormale ale sângelui integral Testele s-au efectuat în trei zile diferite utilizând instrumentele bine păstrate cu următoarele rezultate. SD (abatere N Medie (standard) CV-UL (secunde) (secunde) (%)

Normal 36 155,5 9,8 6,3

Anormal 36 397,1 31,8 8,0S-au efectuate teste repetate pe un singur instrument Hemochron Jr. în trei zile consecutive indicând rezultatele de precizie în fiecare zi, după cum urmează: Normal Anormal

SD (abatere SD (abatere N Medie standard) CV-UL Medie standard) CV-UL

(secunde) (secunde) (%) (secunde) (secunde) (%)

Ziua 1 4 151,4 6,8 4,5 393,3 30,3 7,7

Ziua 2 4 163,7 8,8 5,4 395,6 22,9 5,8

Ziua 3 4 155,5 3,0 1,9 398,3 27,1 6,8

Total 12 156,9 8,3 5,3 395,7 27,7 7,0

Date privind precizia clinică (Fig. 2)Testele ACT+ Hemochron Jr. și testele ACT Celite în dublu exemplar au fost efectuate simultan utilizând probe de sânge de la pacienții cu bypass și cu angioplastie (N=24 date pereche)

ProspectLimba română / Romanian

Activated Clotting Time Plus Timp de coagulare activat (ACT+)

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯHemochron® Jr. ACT+ — это количественный анализ для мониторинга антикоагуляции при вводе гепарина во время различных медицинских процедур. Анализ ACT+ демонстрирует линейную корреляцию с антикоагуляционным эффектом гепарина в пределах между 1,0 и 6,0 ЕД/мл крови. Он предназначен для мониторинга при введении умеренных и высоких доз гепарина, которые часто связаны с катетеризацией сердца и операций с искусственным кровообращением. На результаты теста не влияет апротинин. ACT+ не отличается чувствительностью к очень низким уровням гепарина, которые встречаются, например, в условиях проведения интенсивной терапии. Анализы на APPT (активированное частичное тромбопластиновое время) и ACT-LR на приборах Hemochron Jr. позволяют осуществлять мониторинг низких уровней гепарина.ACT+ тест проводится на приборах Hemochron Jr. с использованием пробы свежей цельной крови. Каждый прибор является переносным и предназначен для использования в клинических условиях у постели больного. Прибор не предназначен для использования в домашних условиях.

Для диагностики in vitro, для профессионального использования, только по предписанию врача

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ И ПОЯСНЕНИЯ Тщательный мониторинг и контроль антикоагуляции необходим для обеспечения свободного движения крови без образования сгустков и сведения к минимуму риска геморрагических осложнений. 2,3,4

Анализ на активированное время свертывания крови (ACT), который был впервые описан Hattersley [Гаттерсли] в 19665 году, является предпочтительным методом мониторинга терапии гепарином во время операций на сердце и процедур коронарной ангиопластики. И хотя терапия гепарином имеет очень большое значение для поддержания гемостаза во время этих процедур, его введение может представлять значительный риск для пациента. Чувствительность пациентов к гепарину может отличаться в двенадцать раз.1 Передозировка гепарина может привести к опасному кровотечению, а недостаточная доза гепарина может привести к тромбозу. Таким образом, мониторинг гепаринотерапии является жизненно важным для защиты от этих нежелательных побочных эффектов.Результат теста ACT+ автоматически преобразуется в референсное значение ACT для Celite®. По завершении теста цифровой таймер прибора отобразит только эквивалентное Celite значение ACT в секундах. Отображение эквивалентного Celite значения ACT позволяет облегчить интерпретацию результата теста.

ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯПриборы Hemochron Jr. используют автоматический механизм конечного свертывания, при котором тестирование происходит в одноразовой кювете для ACT+ теста. После введения пробы цельной крови прибор точно отмеряет 15 микролитров крови и автоматически подает ее в тестовый канал кюветы для ACT+ теста. Остатки крови, которые не нужны для проведения теста, автоматически выводятся в сливной канал кюветы. Смешивание пробы с реагентом и запуск тестирования происходят автоматически, не требуя вмешательства оператора. После смешивания с реагентом проба затем двигается вперед и назад по тестовому каналу и отслеживается формирование сгустка.В механизме детекции сгустка используется ряд светодиодных оптических датчиков, расположенных по всей длине тест-канала кюветы. Измеряется скорость, с которой проба крови двигается между датчиками. Когда начинается формирование сгустка, поток крови блокируется и движение замедляется. Прибор определяет, что был достигнут конечный этап формирования сгустка, когда скорость движения падает ниже заданного показателя. Прибор сообщает значение ACT, эквивалентное значению Celite, в секундах.

РЕАГЕНТЫКаждый контейнер кювет для ACT+ теста содержит: — 45 упаковок, в каждой из которых содержится по одной кювете для ACT+

теста одну кювету для ACT+ теста и один осушитель.Кювета для ACT+ теста — это автономная одноразовая емкость для тестирования, которая содержит сухой препарат кремния, каолин, фосфолипид, стабилизаторы и буферы. Каждая кювета имеет индивидуальную упаковку. На упаковке проставлен номер партии и срок годности.

ВНИМАНИЕ!Любая использованная тест-кювета считается потенциально инфицированной, обращаться с ней нужно осторожно. Кювета подлежит утилизации согласно стандартному порядку утилизации медицинских отходов.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ И МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИЗапрещается использовать кюветы, срок годности которых истек или которые хранились неправильно.Запрещается применять силу при введении кюветы в прибор. Если возникает сопротивление при вводе кюветы, нужно аккуратно ее достать и осмотреть кюветное отделение. Удалите все препятствия перед дальнейшей попыткой использования аппарата (см. раздел «Техническое и сервисное обслуживание» соответствующего руководства по эксплуатации аппарата Hemochron Jr.).

ХРАНЕНИЕ И СТАБИЛЬНОСТЬПри хранении в холодном месте (2–8 °C), кюветы для ACT+ теста, упакованные в фольгу, остаются стабильными вплоть до истечения указанного срока годности. Для упакованных кювет допускается хранение при комнатной температуре (15–30 °C). Кюветы для ACT+ теста не должны подвергаться воздействию температур свыше 37 °C.

ПРИМЕЧАНИЕ.Срок хранения при комнатной температуре может быть продлен не более чем на 12 недели, но не должен превышать указанный срок годности. Изменение срока годности необходимо в случае хранения при

комнатной температуре и должно быть обозначено в разделе «Информация о хранении» в таблице «Эксплуатационные данные проверены» на боковой панели каждого контейнера с кюветами. Открытая упаковка, свернутая должным образом с открытого конца и помещенная на хранение в холодное место, остается стабильной на протяжении одного дня. Для оптимального хранения рекомендуется открывать упаковку кюветы непосредственно перед использованием.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЭКСПЛУАТАЦИИПеред проведением любого анализа пользователь должен прочитать соответствующее руководство по эксплуатации Hemochron Jr. для получения детальных инструкций.Прибор приводится в действие путем введения кюветы в прибор, прибор оставляют до нагревания, затем вводится проба цельной крови и нажимается кнопка START (CTAPT). Количественное определение пробы, смешивание пробы и реагента, запуск теста и детекция сгустка производятся далее автоматически.

Поставляемое оснащение — предварительно заправленный аппарат Hemochron Jr. Кюветы для проведения теста на ACT+

Необходимое, но не поставляемое оснащение — Hemochron Jr., Hemochron Jr. II или Hemochron Jr. Signature — Пластиковые шприцы на 1 или 3 мл, калибр иглы 23G или 21G (не

обязательно)

СБОР И ПРИГОТОВЛЕНИЕ ОБРАЗЦОВЗабор проб крови для коагуляционного тестирования следует проводить в соответствии с требованиями учреждения и Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам (National Committee for Clinical Laboratory Standards, NCCLS) (H21-A3).Не использовать стеклянные пробирки для забора пробы свежей цельной крови.Запрещено брать пробу крови из гепаринизированной системы доступа, замка системы или постоянного «гепаринового замка» катетера.При взятии проб из постоянных кровопроводящих магистралей, тщательно промойте порт доступа, следуя процедурам, установленным в учреждении.1. Возьмите с помощью шприца 0,2 мл крови.2. Сразу же поместите одну каплю крови в лунку для пробы на тест-кювете,

заполняя лунку снизу вверх. Это может быть осуществлено как с помощью иглы-переходника, так и без нее. Достаточное количество крови должно быть внесено непосредственно в центральную лунку, чтобы заполнить ее до краев. Если большая капля крови выльется за края центральной лунки, переместите ее во внешнюю лунку.

3. Нажмите кнопку START (запуск).

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА (QUALITY CONTROL, QC)Проверка и наблюдение за текущим контролем качества должны быть частью комплексной программы по проведению контроля качества. Продукция по осуществлению контроля качества Hemochron Jr. сделает текущий QC удобным и доступным.

Ежедневный QC прибораПрибор Hemochron Jr. должен проходить контроль качества на двух уровнях каждые 8 часов работы. Для помощи в проведении ежедневной проверки контроля качества существует электронная система контроля качества, которая может обеспечить двухуровневую проверку прибора. Для более детальной информации смотрите руководство по эксплуатации соответствующего прибора Hemochron.

QC кювет для тестирования Hemochron® Jr.Каждая партия кювет Hemochron Jr. для проведения теста на ACT+ должна быть проверена по двум уровням жидкостного контроля качества:

• при получении новой партии, И • впоследствии 1 раз в 30 календарных дней.

После успешной проверки эксплуатационных характеристик, как указано выше, дальнейшее проведение жидкостного контроля качества для кювет не требуется, кроме тех случаев, когда допускается изменение клинических результатов.

Проверка эксплуатационных характеристик может быть выполнена с использованием соответствующей продукции аппарата Hemochron Jr. для осуществления контроля качества системы микрокоагуляции цельной крови. Допустимые эксплуатационные пределы и способ применения их к кюветам для ACT+ теста входят в каждый набор продукции по осуществлению контроля качества.

ОГРАНИЧЕНИЯАнализы на APPT (активированное частичное тромбопластиновое время) и ACT-LR на приборах Hemochron Jr. предназначен для использования при наблюдении за пациентами, которые получают антикоагуляционную терапию с применением гепарина с концентрацией более 1 единицы гепарина на мл крови, но менее 6,0 единиц гепарина на мл крови. Прибор не сообщает об эквивалентных Celite значениях ACT, превышающих 1005 секунд. Вместо этого на приборах Hemochron Jr. II и Hemochron Jr. Signature отображается сообщение «Недопустимое значение — выше», в то время как в ранних версиях прибора Hemochron Jr. отображается сообщения «ACT > 1005 сек».Эквивалентное Celite время свертываемости крови ACT, выраженное для ACT+, основывается на результатах исследования корреляции. Модели линейной регрессии, одна из которых приведена на рис. 1, позволяют измерять сходство результатов теста в рамках различных методов, однако не обеспечивают их идентичность. Таким образом, в рамках любого одинаково выполненного непосредственного сравнения значений ACT+ и референсного значения ACT, действительные различия времени свертываемости крови могут наблюдаться в диапазоне, указанном на рис. 1. На корреляции также влияет использование дополнительной терапии, такой как ввод вышеупомянутых препаратов, которые могут иметь неоднородное влияние на

значения ACT+ и референсные значения ACT.Пробы, гематокрит которых ниже 20 % и выше 55 %, не рекомендуется использовать из-за оптической плотности, выходящей за пределы, определяемые приборами.Как и при любых диагностических исследованиях, результаты тестирования на приборе Hemochron Jr. должны быть тщательно проверены, учитывая особое состояние больного и антикоагуляционную терапию. Любые результаты, не соответствующие клиническому состоянию пациента, должны быть повторно проверены или дополнены данными дополнительного тестирования.

Влияние апротининаНа результаты теста ACT в различной степени влияет апротинин в зависимости от используемого активатора ACT.9 ACT под воздействием Celite продлевается искусственно, в то время каолин не влияет на ACT.Свежая кровь была получена от здоровых доноров-добровольцев (N = 4) и гепаринизирована in vitro до достижения концентрации 6 единиц гепарина на мл. Для получения концентрации 500 КИЕ/мл в пробы крови было добавлено необходимое количество апротинина. Каждая проба была поделена на аликвоты и протестирована с помощью теста ACT+ на приборе Hemochron Jr., референтный тест на ACT проводился с каолином на приборе Hemochron (FTK-ACT). Каждая проба была также протестирована с помощью ACT+ исследования до добавления апротинина. В данных исследованиях на результаты теста ACT+ не влияло присутствие апротинина в концентрации до 500 КИЕ/мл крови.На тесте ACT+ негативно сказываются погрешности техники исполнения, сюда относится забор крови и перенос крови в лунку для пробы. На качество образца крови может повлиять: — вспенивание или гемолиз пробы;

— свернувшаяся или частично свернувшаяся кровь;

— непредвиденная антикоагуляция;

— волчаночный антикоагулянт.Как и при любых диагностических исследованиях, результаты тестирования на приборе Hemochron Jr. должны быть тщательно проверены, учитывая особое состояние больного и антикоагуляционную терапию. Любые результаты, не соответствующие клиническому состоянию пациента, должны быть повторно проверены или дополнены данными дополнительного тестирования.

ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИПРИМЕЧАНИЕ. Указанные ниже данные были получены на приборе Hemochron Jr. с использованием кювет для проведения ACT+ теста.

Нормальный диапазон значенийПрибор Hemochron Jr. оценивался в процессе тестирования проб свежей цельной крови, взятых у здоровых доноров-добровольцев (N = 20) и госпитализированных пациентов, не получавших гепарин (N = 100) Результаты приведены в эквивалентных Celite значениях ACT на приборе Hemochron. Количество Среднее СО Диапазон значение (сек) (среднее

(сек) значение ± 2SD)

Здоровые доноры- 20 103 11 81–125 добровольцы

Пациенты 100 124 14 96–152

ПРИМЕЧАНИЕ. Каждое учреждение устанавливает свой собственный нормальный диапазон значений и целевое значение терапевтической антикоагуляции на основании своего контингента пациентов.

Значения времени свертывания, эквивалентные CeliteУникальный реагент ACT+ сворачивает кровь быстрее, чем соответствующий реагент Celite. Время свертывания ACT+ показано как эквивалентное Celite значение ACT, основанное на корреляции, установленной во время клинических исследований. Линейная регрессия, описывающая взаимоотношения двух тестов, запрограммирована в аппаратах Hemochron Jr., Hemochron Jr. II и Hemochron® Jr. Signature, так что по окончанию анализа на экран выводится значение времени свертывания.

Чувствительность к гепаринуACT+ тест оптимизирован для чувствительности реакции в диапазоне уровней гепаринизации от 1,0 до 6,0 ЕД/мл. Тест ACT+ не чувствителен к уровням гепарина ниже 1,0 ЕД/мл. Чувствительность к гепарину установлена в ходе лабораторных исследований, гепарин в последовательно повышающихся концентрациях добавлялся in vitro в аликвоты образцов крови одного донора. Чувствительность определяется как наклон графика времени свертывания крови, полученного с помощью ACT+, к концентрации гепарина. Хорошо известно, что данная чувствительность среди здоровых доноров колеблется в широких пределах. Исследования in vitro гепаринизированной крови здоровых доноров показали положительную корреляцию (r = 0,95) ACT+ к референтному ACT, полученному для Celite (Hemochron CA510).

Сопоставление результатов аппарата Hemochron Jr. ACT+ и референсных значений результатов ACT на Hemochron Celite (рис. 1)Клинические исследования были проведены с использованием образцов крови, взятых у пациентов, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам (N = 79) и находящихся на искусственном кровообращении, до и после гепаринизации. Дополнительные образцы были собраны у кардиологических пациентов (N = 53) до и после гепаринизации для катетеризации и ангиопластики. 574 образца были получено и одновременно оценены на приборе Hemochron Jr. ACT+, в качестве референсных значений использовались результаты ACT для Celite.8 Результаты, показанные на рис. 1, отображают сильную корреляционную связь (r = 0,93) между двумя тестами. Несмотря на высокую корреляцию между двумя тестами, с увеличением времени свертывания наблюдалась разница более чем в 100 секунд.

Целевое время антикоагуляцииКаждое учреждение должно создать свой собственный референсный нормальный диапазон и желаемое целевое время проведения конкретных операционных процедур.1,6,7,10 Анализ времени полного свертывания после болюсного введения гепарина во время чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и кардиохирургии, требующей искусственного кровообращения, показывает, что время свертывания ACT + может показывать целевой диапазон на 10–15 % меньше, чем соответствующие значения ACT, полученные с использованием Celite. Это время составляет примерно 260–270 секунд для ACT+ при 300 секундах ACT для Celite при чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике и приблизительно 410–440 секунд для ACT+ при 480 секундах ACT для Celite при кардиохирургических вмешательствах до перевода пациента на искусственное кровообращение.Целевые диапазоны антикоагуляции, как правило, специфичны для каждого учреждения и основаны на анамнезе лечения популяции пациентов. Консерванты крови, например, апротинин (Trasylol®, Miles Inc.), например, продлевают ACT для Celite, не влияя на ACT+. Не установлено влияние следующих препаратов: аспирин, транексамовая кислота, десмопрессина ацетат (DDAVP), анти-фибринолитики, дефибринирующие агенты (например, Ancrod), прямые ингибиторы тромбина (например, гирудин) и консерванты тромбоцитов, такие как ингибиторы GPIIb/IIIa (например, ReoPro®, Eli Lilly, Centocor BV).

ПРИМЕЧАНИЕ. Учреждения обязаны установить собственные нормальный и целевой диапазоны антикоагуляции и пересматривать их на регулярной основе, поскольку потенциально они подвержены влиянию лекарственных препаратов, все чаще использующихся в интервенционной кардиологии и кардиохирургии.

ПРЕЦИЗИОННОСТЬВнутреннее изучение прецизионностиПрецизионность теста ACT+ была определена путем проведения многочисленных анализов ACT+ с использованием средств контроля цельной крови здоровых и больных лиц. Анализы проводились в течение трех непоследовательных дней с использованием трех приборов. Результаты были следующими. Количество Среднее СО КВ значение (сек) (%) (сек)

В пределах нормы 36 155,5 9,8 6,3

Отклонение от нормы 36 397,1 31,8 8,0Повторное тестирование проводилось только на приборе Hemochron Jr. в течение трех подряд. Результаты прецизионности для каждого дня были следующими. В пределах нормы Отклонение от нормы

Количество Среднее СО КВ Среднее СО КВ значение значение

(сек) (сек) (%) (сек) (сек) (%)

День 1 4 151,4 6,8 4,5 393,3 30,3 7,7

День 2 4 163,7 8,8 5,4 395,6 22,9 5,8

День 3 4 155,5 3,0 1,9 398,3 27,1 6,8

Всего 12 156,9 8,3 5,3 395,7 27,7 7,0

СО Стандартное отклонение КВ Коэффициент вариации

Данные клинической прецизионности (рис. 2)Анализы ACT+ на Hemochron Jr. и дублированные референсные анализы ACT с использованием Celite проводились одновременно с использованием образцов крови пациентов, подвергавшихся ангиопластике и находящихся на искусственном кровообращении (N = 24 пары данных).

Листок-вкладышРусский / Russian

Activated Clotting Time Plus Активированное время свёртывания Plus (ACT+)

ACT+EN Test Celite (sec)CZ Test Celite (s)GR Τεστ Celite (δευτερόλεπτα)RO Test Celite (Sec)RU Тест Celite (сек)TR Test Celite (sn.)

L1 L2 X rLevel 1 Level 2 Mean RangeHladina 1 Hladina 2 Průměr RozmezíΕπίπεδο 1 Επίπεδο 2 Μέση τιμή ΚλίμακαNivelul 1 Nivelul 2 Medie IntervalУровень 1 Уровень 2 Среднее Диапазон значениеDüzey 1 Düzey 2 Ortalama Aralık

ENCZGRRORU

TR

EN

CZ

0

100

200

300

400

500

600

700

800

0 100 200 300 400 500 600 700

)2 tseT( +TCA

ACT+ (Test 1)

n=24

Fig. 2

T( +

TC

A)2 tse

ACT+ (Test1)

FB5935EEU 01

REFERENCES/ODKAZY/Παραπομπές/ REFERINŢELOR/ССЫЛКИ/REFERANSLAR1. Bull BS, Korpman RA, Huse WM, Boggs BD: Heparin therapy during extracorporeal circulation: I. Problems inherent in existing protocols. J Thorac Cardiovasc Surg 69:674–684, 1975.2. Doty DB, Knott HW, Hoyt JL, Koepke JA: Heparin dose for accurate anticoagulation in cardiac surgery. J Cardiovasc Surg 20:597–604, 1979.3. Esposito RA, Culliford AT, Colvin SB, Thomas SJ, Lackner II, Spencer FE: The role of the activated clotting time in heparin administration and neutralization for cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 85:

174-185, 1983.

4. Gambino R: Monitoring heparin therapy. Lab Report for Physicians 4: 17–20, 1982.5. Hattersley P: Activated coagulation time of whole blood. JAMA 136:436, 1966.6. Metz S, Keat AS: Low Activated Coagulation Time during cardiopulmonary bypass does not increase post operative bleeding. Ann Thorac Surg 49: 440-444, 1990.7. Ogilby JD, Kopelman HA, Klein LW, Agarwal JB: Adequate heparinization during PTCA: Assessment using Activated Clotting Times. Cath and Cardiovasc Diag. 18: 206-209, 1989.8. Pan CM, Jobes D, Van Riper D, Ogilby JD, Lin CY, Horrow J, Blumenthal R, Mendoza M, LaDuca F: A Modified microsample ACT test for heparin monitoring. J Extra–corporeal Technology,28(1):16-20, 1996.9. Wang J–S, Lin C–Y, Hung W–T, Thisted RA, Karp RB: In Vitro effects of aprotinin on activated clotting time measured with different activators. J Thorac Cardiovasc Surg 104, 4: 1135–1140, 1992.10. Young JA, Kisior T, Doty D: Adequate anticoagulation during cardiopulmonary bypass determined by Activated Clotting Time and the appearance of fibrin monomer. Ann Thorac Surg 26: 232-240, 1978

Performance VerifiedResults Storage

QC Lot #: Choose storage option below:Normal Abnormal q Refrigerated (2-8°C)

Acceptable Range - - Expiration Date: Use as indicated

Test Result or

Result Pass q q q Room Temperature

Result Fail q q New Expiration Date:

Verified by

EN English EnglishCZ Czech ČeskéGR Greek EλληνικάRO Romanian RomanRU Russian РоссийскаяTR Turkish Türk

Ověření funkceVýsledky Skladování

Kontrola kvality Šarže č.: Vyberte si z možností skladování:

Normální Abnormál. q Uchováno v chladnu (2-8°C)

Přijatelné Rozmezí - - Datum použitelnosti: Použijte dle vyznačení

Výsledek testu nebo

Výsledek uspěl q q q Pokojová teplota

Výsledek neuspěl q q Nový den použitelnosti:

Ověřující osoba

RO

RU

TR

Performanță verificatăRezultate Depozitare

Nr. lot QC Alegeți opțiunea de depozitare de mai jos:Normală Anormală q Frigorifică (2-8 °C)

Interval acceptabil - - Data Expirării: Utilizați conform indicațiilor

Rezultatul testului sau

Rezultat de trecere q q q Temperatura camerei

Eșec rezultat q q Data nouă de expirare:

Verificat de

Эксплуатационные характеристики провереныРезультаты Хранение

Набор для контроля качества №: Выберите один из вариантов хранения:

Соответствующий норме

Не соответствующий

норме

q Хранить в холодильнике при температуре 2–8 °C

Допустимый диапазон значений

- - Срок годности: Использовать по назначению

Результаты теста или

Калибровка результатов

q q q Комнатная температура

Отсутствие результатов

q q Новый срок годности:

Проверено

Doğrulanan PerformansSonuçlar Saklama

KK Lot No: Aşağıdan saklama seçeneğini seçin:

Normal Anormal q Soğutulmuş (2-8°C)

Kabul Edilebilir Aralık - - Son Kullanma Tarihi: Belirtilen şekilde kullanın

Test Sonucu veya

Sonuç Başarılı q q q Oda Sıcaklığı

Sonuç Başarısız q q Yeni Son Kullanma Tarihi:

Doğrulayan

KULLANIM AMACIHemochron® Jr. ACT+, çeşitli tıbbi prosedürler sırasında heparin antikoagülasyonunu izlemek için kullanılan bir kantitatif tetkiktir. ACT+, kan mililitresi başına 1,0 ile 6,0 birim arasındaki heparinin antikoagülasyon etkileriyle doğrusal korelasyon sergiler. Sıklıkla kalp kateterizasyonu ve kardiyopulmoner bypass cerrahisi ile ilişkilendirilen orta ila yüksek heparin dozlarını izlemede kullanım için tasarlanmıştır. Bu test aprotininden etkilenmez. ACT+, yoğun bakımda karşılaşılanlar gibi çok düşük heparin düzeylerine karşı hassas değildir. Hemochron Jr. APTT ve ACT-LR, düşük heparin düzeylerini izlemek için kullanılır.ACT+ testi, taze tam kan numunesi kullanılarak tüm Hemochron Jr. modellerinde uygulanabilir. Yatak başı kullanım için tasarlanan her cihaz taşınabilirdir. Cihaz ev kullanımı için tasarlanmamıştır.

İn vitro Tanı Amaçlı Kullanım İçin, Profesyonel Kullanım İçin, Reçete ile Satılır

ÖZET VE AÇIKLAMA Yakın antikoagülasyon izlemesi ve kontrolü, hem prosedür sonrası kanama komplikasyonlarını en aza indirmek hem de pıhtısız bir kan akışı sağlamak için tercih edilir. 2,3,4

İlk olarak 1966'da, Hattersley tarafından açıklanan Aktive Pıhtılaşma Zamanı (ACT) testi,5 kardiyak cerrahi ve kardiyak anjiyoplasti sırasında heparin tedavisinin izlenmesinde tercih edilen yöntemdir. Heparin tedavisi bu prosedürler sırasında hemostazın sürdürülmesi açısından çok önemli olsa da, uygulanması hasta için önemli bir risk teşkil edebilir. Hastaların heparin hassasiyeti on iki kata kadar farklılık gösterebilir.1 Heparin doz aşımı tehlikeli kanamaya neden olabilirken, yetersiz heparin dozu tromboza yol açabilir. Dolayısıyla, heparin tedavisinin izlenmesi istenmeyen bu yan etkilere karşı koruma sağlama açısından çok önemlidir.ACT+ testinin sonucu, otomatik olarak referans Celite® ACT değerine dönüştürülür. Test tamamlandıktan sonra cihazın dijital zamanlayıcısı yalnızca saniye cinsinden Celite eşdeğer ACT değerini görüntüler. Bu Celite eşdeğer ACT değerinin görüntülenmesi test sonucunun yorumlanmasını kolaylaştırır.

ÇALIŞMA PRENSİBİHemochron Jr. cihazlarında, testin tek kullanımlık ACT+ küvetinde gerçekleştiği mekanik sonlanım noktası pıhtılaşma mekanizması kullanılır. Tam kan numunesi eklendikten sonra cihaz tam olarak 15 mikrolitre kan ölçer ve otomatik olarak ACT+ küvetindeki test kanalına aktarır. Test için gerekli olmayan kalan kan numunesi otomatik olarak küvetteki atık kanalına çekilir. Numune/reaktif karıştırma ve testi başlatma işlemleri operatör etkileşimi gerektirmeksizin otomatik olarak gerçekleştirilir. Reaktifle karıştırıldıktan sonra test kanalında geri ve ileri taşınan numune, pıhtı oluşumu açısından izlenir.Pıhtı saptama mekanizması küvetin test kanalına hizalanmış bir dizi LED optik dedektörden oluşur. Kan numunesinin dedektörler arasında hangi hızla taşındığı ölçülür. Pıhtı oluşumu başladığında kan akışı engellenir ve hareket yavaşlar. Hareket önceden belirlenen hızın altına düştüğünde, cihaz pıhtı sonlanım noktasına ulaşıldığını algılar. Cihaz, saniye cinsinden Celite eşdeğer ACT değerini bildirir.

REAKTİFLERHer ACT+ test küveti kutusu aşağıdaki malzemeleri içerir: – Her biri bir Hemochron Jr. ACT+ test küveti ve bir desikant içeren 45

torbaACT+ test küveti; silika, kaolin, fosfolipid, stabilizör ve tamponlardan oluşan kurutulmuş bir preparatın önceden yüklendiği bağımsız tek kullanımlık test haznesidir. Her küvet ayrı ayrı torbalarda ambalajlanır. Küvet torbaları lota özel son kullanma tarihi ile etiketlenir.DİKKAT: Kullanılan tüm test küvetleri potansiyel olarak enfeksiyöz kabul edilmeli, dikkatli bir şekilde kullanılmalı ve standart tıbbi atık imha politikası uyarınca atılmalıdır.

UYARILAR VE ÖNLEMLERBelirtilen son kullanma tarihi geçen veya uygun şekilde saklanmayan küvetleri KULLANMAYIN.Küveti cihaza ZORLA TAKMAYIN. Takma sırasında dirençle karşılaşırsanız küveti nazikçe çıkararak küvet yuvasını inceleyin. Cihazı tekrar kullanmaya çalışmadan önce tüm engelleri kaldırın (uygun Hemochron Jr. Kullanım Kılavuzunda Servis ve Bakım bölümüne bakın).

SAKLAMA VE STABİLİTEFolyo torbalardaki ACT+ küvetleri, soğutulduğunda (2 - 8°C) işaretli son kullanma tarihine kadar stabildir. Açılmamış, torbalardaki küvetler isteğe bağlı olarak oda sıcaklığında (15 - 30°C) saklanabilir. ACT+ küvetleri 37°C'nin üzerindeki sıcaklıklara maruz bırakılmamalıdır.NOT: Oda sıcaklığında en fazla 12 haftaya kadar yeniden tarih verilebilir, ancak kesinlikle işaretli son kullanma tarihini geçmemelidir. Oda sıcaklığında saklandığında yeniden tarihlendirme gereklidir, yeni tarih her küvet kutusunun yan panelindeki “Performans Doğrulandı” tablosunun saklama bilgileri bölümü doldurularak belirtilmelidir. Açıldıktan sonra açık ucundan düzgün şekilde katlanan ve soğutucuda saklanan torbalar bir gün boyunca stabildir. Optimum raf ömrü için küvet torbasının kullanımdan hemen önce açılması tavsiye edilir.

KULLANMA TALİMATLARIKullanıcı, bir tetkik yapmadan önce ayrıntılı kullanma talimatları için uygun Hemochron Jr. Kullanım Kılavuzu'na bakmalıdır.Cihazı çalıştırmak için cihaza küvet takıldıktan sonra ısınması beklenir, tam kan numunesi eklenir ve START (BAŞLAT) tuşuna basılır. Ardından numune ölçümü, numune/reaktif karışımı, testi başlatma ve pıhtı saptama otomatik olarak uygulanır.

Sağlanan Materyaller - Önceden yüklenmiş Hemochron Jr. ACT+ test küvetleriGerekli Olan Ancak Sağlanmayan Materyaller - Hemochron Jr., Hemochron Jr. II veya Hemochron Jr. Signature – 23 veya 21 gauge iğne ile (isteğe bağlı) 1 ml veya 3 ml plastik şırınga

NUMUNE TOPLAMA VE İŞLEMEKan örneği almak için koagülasyon testi için numune alınmasına yönelik kurum ve NCCLS (H21-A3) kılavuzlarını takip edin.Taze tam kan numunelerini cam kan toplama tüplerini kullanarak toplamayın.Heparinize erişim hattından, kilidinden veya kalıcı heparin kilidinden kan almayın.Kalıcı kan hatlarından numune alırken, erişim portunu kurumsal prosedürleri tam olarak takip ederek yıkayın.1. Şırıngayla 0,2 ml kan alın.2. Bir damla kanı hemen test küvetinin numune kuyucuğuna damlatarak

kuyucuğu aşağıdan yukarıya doğru doldurun. Bu işlem, transfer iğnesi kullanılarak veya kullanılmadan yapılabilir. Numune kuyucuğunu yukarı doğru doldurmak için yeterli miktarda kan ortadaki numune kuyucuğuna doğrudan eklenmelidir. Büyük bir damla ortadaki numune kuyucuğunun üzerine taşarsa dış numune kuyucuğuna doğru itin.

3. START (BAŞLAT) tuşuna basın.

KALİTE KONTROL (KK)Rutin kalite kontrol testleri ve izleme kapsamlı bir kalite güvence programının bir parçası olmalıdır. Rutin QC (KK) işlemlerini rahat ve ekonomik hale getirmek için Hemochron Jr. kalite kontrol ürünleri kullanılabilir.Cihazın Günlük Kalite KontrolüHemochron Jr. her 8 saatlik çalışmadan sonra iki kontrol düzeyinde kalite kontrolden geçirilmelidir. Günlük QC (KK) işlemlerinin tamamlanmasına yardımcı olabilecek Elektronik Kalite Kontrol cihazda iki düzeyde kontrol yapılmasını sağlayabilir. Ayrıntılı talimatlar için kullanılan Hemochron Cihazının Kullanım Kılavuzu'na bakın.

Hemochron Jr.'ın Kalite Kontrolü Test KüvetleriHemochron Jr. ACT+ küvetlerinin her lotu iki sıvı kalite kontrol düzeyinde performans açısından valide edilmelidir:• Yeni bir sevkıyat alındığında VE • Daha sonra 30 takvim gününde birYukarıda belirtilen performans validasyonu başarıyla yapıldıktan sonra klinik sonuçlarda kaymadan şüphelenilmediği sürece küvetlerde tekrar sıvı kalite kontrolü yapılması gerekmez.Performans validasyonu, uygun Hemochron Jr. Mikrokoagülasyon Tam Kan Kalite Kontrol ürünleri kullanılarak yapılabilir. Kabul edilebilir performans aralıkları ve bu aralıkların ACT+ test küvetlerine nasıl uygulanacağı her kalite kontrol ürün kitinde belirtilmektedir.

SINIRLAMALARHemochron Jr. ACT+ testi, kan ml'si başına 1,0 birim heparinden fazla, 6,0 birim heparinden az heparin konsantrasyonu ile heparin antikoagülasyon tedavisi alan hastaların izlenmesinde kullanım için tasarlanmıştır. 1005 saniyenin üzerindeki Celite eşdeğer ACT değerleri cihazda bildirilmez. Bunun yerine, Hemochron Jr. II ve Hemochron Jr. Signature'da "Out of range – Hi" (Aralık dışı - Yüksek) mesajı görüntülenirken, Hemochron Jr.'ın önceki sürümlerinde "ACT>1005 sec" (ACT>1005 sn.) mesajı görüntülenir.ACT+ için bildirilen Celite ACT eşdeğer pıhtılaşma zamanları korelasyon çalışmalarının sonuçlarına göre belirlenir. Şekil 1'de gösterilen gibi doğrusal regresyon modelleri, farklı yöntemler arasında test sonuçlarının benzerliğini ölçmekle birlikte özdeşliği garanti etmez. Dolayısıyla, ACT+ ve referans ACT'nin benzer şekilde yapılan yan yana karşılaştırmasında, gerçek pıhtılaşma zamanı farklılıkları Şekil 1'de görülen sırada gözlemlenebilir. ACT+ ve referans ACT'yi farklı bir şekilde etkileyebilecek yukarıda belirtilen ajanlar gibi birleşik tedavilerin kullanılması da korelasyonları etkiler.Cihazların saptama sınırının dışında olan optik yoğunluk nedeniyle hematokrit oranı %20'den az veya %55'ten fazla olan numunelerin kullanılması önerilmez.Tüm tanı testlerinde olduğu gibi, Hemochron Jr. test sonuçları da spesifik hastanın durumu veya antikoagülan tedavisi doğrultusunda incelenmelidir. Hastanın klinik durumu ile tutarsızlık gösteren sonuçlar veren testler tekrarlanmalı veya ek test verileriyle takviye edilmelidir.Aprotinin EnterferansıACT testi, kullanılan ACT aktivatörüne bağlı olarak aprotininden farklı derecelerde etkilenir.9 Celite ACT, yapay bir şekilde uzarken kaolin ACT etkilenmez.Normal donörlerden (N=4) taze kan alınmış ve in vitro olarak ml başına 6,0 birim heparine kadar heparinize edilmiştir. 500 KIU/ml'lik konsantrasyon elde etmek için kan numunelerine uygun miktarda aprotinin eklenmiştir. Her numunenin alikuotu alınmış ve Hemochron Jr. ACT+ testi ve referans Hemochron kaolin ACT testi (FTK-ACT) kullanılarak test edilmiştir. Her numune ayrıca aprotinin eklenmeden önce de ACT+ ile test edilmiştir. Bu değerlendirmelerde, ACT+ testi 500 KIU/ml kan düzeyine kadar aprotinin varlığından etkilenmemiştir.Kan toplama ve kanın numune kuyucuğuna aktarımı gibi işlemlerde kullanılan kötü teknik ACT+ cihazını etkiler. Aşağıdaki unsurlar kan örneğinin kalitesini etkileyebilir:

– Numunenin köpüklenmesi veya hemolizi – Pıhtılaşmış veya kısmen pıhtılaşmış kan – Şüphelenilmeyen antikoagülasyon – Lupus antikoagülanTüm tanı testlerinde olduğu gibi, Hemochron Jr. test sonuçları da spesifik hastanın durumu veya antikoagülan tedavisi doğrultusunda incelenmelidir. Hastanın klinik durumu ile tutarsızlık gösteren sonuçlar veren testler tekrarlanmalı veya ek test verileriyle takviye edilmelidir.

PERFORMANS ÖZELLİKLERİNOT: ACT+ küvetleri ile Hemochron Jr. kullanılarak aşağıdaki veriler toplanmıştır.

Normal AralıkHemochron Jr., normal gönüllü donörlerden (N=20) ve heparin tedavisi görmeyen hastaneye yatırılmış hastalardan (N=100) alınan taze tam kan kullanılarak değerlendirilmiştir. Sonuçlar, Celite eşdeğer Hemochron ACT değerleri olarak gösterilmektedir. N Ortalama SD Aralık (sn.) (sn.) (ortalama ± 2 SD)

Normal Donörler 20 103 11 81 - 125Hastalar 100 124 14 96 – 152NOT: Her kurum hasta popülasyonuna göre kendi normal aralığını ve hedef terapötik antikoagülasyon aralığını belirlemelidir.

Celite Eşdeğer Pıhtılaşma Zamanı DeğerleriBenzersiz ACT+ reaktifi, kan örneğini ilgili Celine reaktifinden daha hızlı bir şekilde pıhtılaştırır. ACT+ pıhtılaşma zamanı, klinik çalışmada belirlenen korelasyona dayalı olarak Celite eşdeğer ACT değeri olarak görüntülenir. İki testin ilişkisini açıklayan doğrusal regresyon, Hemochron Jr., Hemochron Jr. II ve Hemochron Jr. Signature'da karşılık gelen Celite ACT pıhtılaşma zamanı tetkik tamamlandıktan sonra görüntülenecek şekilde programlanmıştır.

Heparin HassasiyetiACT+ testi, kan ml'si başına 1,0 ile 6,0 heparin birimi arasındaki heparin konsantrasyonları aralığında yanıt hassasiyeti için optimize edilmiştir. ACT+, 1,0 birim/ml eşiğinin altındaki heparin düzeylerine karşı hassas değildir. Heparin hassasiyeti, artan konsantrasyonlarda heparinin in vitro olarak tek bir donörün kan örneği alikuotlarına eklendiği bir laboratuvar çalışmasında belirlenmiştir. Hassasiyet, ACT+ pıhtılaşma zamanı - heparin konsantrasyonu grafiğinin eğimi olarak tanımlanmıştır. Hassasiyetin farklı normal donörler arasında büyük ölçüde değiştiği iyi bilinmektedir. Heparinize normal donör kanı kullanılan in vitro çalışmalar, ACT+ ile referans Celite ACT (Hemochron CA510) arasında pozitif korelasyon (r=0,95) göstermektedir.Hemochron Jr. ACT+ ve referans Hemochron Celite ACT arasındaki korelasyon (Şekil 1)Heparinizasyon öncesinde ve sonrasında ve kardiyopulmoner bypass sırasında kardiyak cerrahi hastalarından (N=79) toplanan kan örnekleri kullanılarak klinik çalışmalar gerçekleştirilmiştir. Kateterizasyon ve anjiyoplasti için heparinizasyon öncesinde ve sonrasında kardiyoloji hastalarından (N=53) ek örnekler alınmıştır. Hastalardan toplam 574 numune toplanmış ve numuneler Hemochron Jr. ACT+ ve referans Celite ACT kullanılarak aynı anda değerlendirilmiştir.8 Şekil 1'de gösterilen sonuçlar iki test arasında yüksek derecede korelasyon olduğunu göstermektedir (r=0,93). İki test arasındaki yüksek korelasyona rağmen, pıhtılaşma zamanı arttıkça 100 saniyenin üzerinde farklar gözlemlenmiştir.Antikoagülasyon Hedef ZamanlarıHer kurum kendi referans normal aralığını ve spesifik girişimsel prosedürler için istenen hedef zamanı belirlemelidir.1,6,7,10 Kardiyopulmoner bypass gerektiren perkütan transluminal kardiyak anjiyoplasti ve kardiyak cerrahi sırasında heparin sonrası bolus pıhtılaşma zamanı analizi, ACT+ pıhtılaşma zamanının karşılık gelen Celite ACT değerlerine göre yaklaşık %10-15 daha kısa hedef aralıklar verebileceğini göstermektedir. Bu durum, perkütan transluminal kardiyak anjiyoplastide 300 saniye Celite ACT'de 260-270 ACT+ saniyeyi ve kardiyopulmoner bypass başlangıcından önce kardiyak cerrahide 480 saniye Celite ACT'de yaklaşık 410-440 saniyeyi temsil etmektedir.Hedef antikoagülasyon aralıkları hasta popülasyonunun tıbbi tedavi öyküsüne dayalı olarak kuruma özgü olma eğilimindedir. Örneğin aprotinin (Trasylol®, Miles Inc.) gibi kan koruma ajanları Celite ACT'yi uzatırken ACT+'ı etkilemeyecektir. Aspirin, traneksamik asit, DDAVP, anti-fibrinolitikler, defibrine edici ajanlar (ör. Ancrod), direkt trombin inhibitörleri (ör. hirudin) ve GPIIb/IIIa inhibitörleri (ör. ReoPro®, Eli Lilly and Co., Centocor B.V.) gibi platelet koruyucu ajanların etkisi belirlenmemiştir. NOT: Kurumlar kendi normal ve hedef antikoagülasyon aralıklarını belirlemeli ve etki potansiyeli olan ilaçlar girişimsel kardiyoloji ve kardiyak cerrahide gittikçe daha fazla kullanıldığı için bu aralıkları düzenli olarak incelemelidir.

KESİNLİKKurum İçi Kesinlik ÇalışmalarıACT+ testinin kesinliği, normal ve anormal tam kan kontrolleri kullanılarak birden fazla ACT+ testiyle değerlendirilmiştir. Tetkikler üç cihaz kullanılarak üç farklı günde gerçekleştirilmiş ve aşağıdaki sonuçlar elde edilmiştir: N Ortalama SD CV (sn.) (sn.) (%)

Normal 36 155,5 9,8 6,3Anormal 36 397,1 31,8 8,0Tek bir Hemochron Jr. cihazında art arda üç gün boyunca tekrarlanan testler aşağıdaki kesinlik sonuçlarını vermiştir: Normal Anormal N Ortalama SD CV Ortalama SD CV (sn.) (sn.) (%) (sn.) (sn.) (%)1. Gün 4 151,4 6,8 4,5 393,3 30,3 7,72. Gün 4 163,7 8,8 5,4 395,6 22,9 5,83. Gün 4 155,5 3,0 1,9 398,3 27,1 6,8Toplam 12 156,9 8,3 5,3 395,7 27,7 7,0Klinik Kesinlik Verileri (Şekil 2)Bypass ve anjiyoplasti hastalarından (N=24 eşleştirilmiş veri) alınan kan numuneleri kullanılarak aynı anda Hemochron Jr. ACT+ testleri ve çift kopya referans Celite ACT testleri gerçekleştirilmiştir.

Kullanma TalimatıTürkçe / Turkish

Activated Clotting Time Plus Aktive Pıhtılaşma Zamanı Plus (ACT+)

ΠΡΟΟΡΙΖΟΜΕΝΗ ΧΡΗΣΗΤο Hemochron® Jr. ACT + είναι μια ποσοτική δοκιμή για την παρακολούθηση της αντιπήξης ηπαρίνης κατά τη διάρκεια διαφόρων ιατριών διαδικασιών. Το ACT+ επιδεικνύει γραμμική συσχέτιση στις επιδράσεις αντιπήξης της ηπαρίνης μεταξύ 1,0 και 6,0 μονάδων / mL αίματος. Ενδείκνυται για χρήση στην παρακολούθηση μέσων έως υψηλών δόσεων ηπαρίνης που σχετίζονται συχνά με καρδιακό καθετηριασμό και καρδιοπνευμονική εγχείριση bypass. Το τεστ δεν επηρεάζεται από την απροτινί-νη. Το ACT+ δεν είναι ευαίσθητο σε πολύ χαμηλά επίπεδα ηπαρίνης όπως αυτά που απαντώνται σε κρίσιμης για τη ζωή θεραπεία. Το Hemochron Jr. APTT και το ACT-LR διατίθενται για παρακολούθηση χαμηλών επιπέδων ηπαρίνης.

Το τεστ ACT+ πραγματοποιείται σε οποιοδήποτε μοντέλο Hemochron Jr. με τη χρήση φρέσκου μοντέλου αίματος. Τα όργανα είναι φορητά και προορίζονται για χρήση στην κλίνη. Τα όργανα δεν προορίζονται για οικιακή χρήση.

Για διαγνωστική in vitro χρήση

ΣΥΝΟΨΗ ΚΑΙ ΕΞΗΓΗΣΗΗ κοντινή παρακολούθηση και ο έλεγχος της αντιπήξης είναι επιθυμητή για την εξασφάλιση ροής του αίματος χωρίς θρόμβους, μειώνοντας ταυτόχρονα τις αιμορ-ραγικές επιπλοκές μετά την επέμβαση. 2,3,4

Το τεστ Χρόνου Ενεργοποιημένης Θρόμβωσης (ACT), που περιγράφηκε αρχικά από τον Hattersley το 19665, αποτελεί τη μέθοδο επιλογής για την παρακολούθηση ηπα-ρίνης κατά τη διάρκεια εγχείρισης καρδιάς και καρδιακής αγγειοπλαστικής. Αν και η θεραπεία με ηπαρίνη είναι ουσιαστικής σημασίας για τη διατήρηση της αιμόστασης κατά τη διάρκεια αυτών των διαδικασιών, η χορήγησή της μπορεί να έχει σημαντικό κίνδυνο για τον ασθενή. Η ευαισθησία των ασθενών μπορεί να ποικίλει έως και σε δωδεκαπλάσιο βαθμό σε ευαισθησία.1 Η υπερβολική δόση ηπαρίνης μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα επικίνδυνης αιμορραγίας, ενώ αντιθέτως η χαμηλή δόση ηπαρίνης μπορεί να οδηγήσει σε θρόμβωση. Συνεπώς, η παρακολούθηση της θεραπείας με ηπαρίνη είναι ζωτικής σημασίας για την προφύλαξη κατά αυτών των ανεπιθύμητων ενεργειών.

Το αποτέλεσμα του τεστ ACT+ μετατρέπεται αυτόμαυα σε τιμή αναφοράς Celite® ACT. Μετά την ολοκλήρωση του τεστ, ο ψηφιακός χρονομέτρης του οργάνου θα εμφανίσει μόνο την ισοδύναμη τιμή ACT του Celite σε δευτερόλεπτα. Η εμφάνιση αυτής της ισοδύναμης τιμής ACT του Celite βελτιώνει την ευκολία ερμηνείας των αποτελεσμάτων του τεστ.

ΑΡΧΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣΤα όργανα Hemochron Jr. χρησιμοποιούν μηχανικό μηχανισμό πήξης τελικού σημείου στον οποίο το τεστ λαμβάνει χώρα εντός του ενός χρήσης δοκιμαστικού σωληναρίου ACT+. Μετά την εισαγωγή δείγματος πλήρους αίματος, το όργανο μετράει με ακρίβεια 15 μικρολίτρα αίματος και το μεταφέρει αυτόματα στο κανάλι του τεστ εντός του δοκιμαστικού σωληναρίου ACT+. Η υπόλοιπη ποσότητα του δείγματος του αίματος, που δεν απαιτείται για το τεστ, μεταφέρεται αυτόματα στο κανάλι απόρριψης του δοκιμαστικού σωληναρίου. Η ανάμειξη δείγματος / αντιδραστηρίου και η έναρξη του τεστ πραγματοποιούνται αυτόματα, χωρίς να απαιτούν ενέργεια από το χειριστή. Μετά την ανάμειξη με το αντιδραστήριο, το δείγμα μεταφέρεται πίσω και μπροστά στο κανάλι τεστ και παρακολουθείται για το σχηματισμό θρόμβου.

Ο μηχανισμός εντοπισμού θρόμβου αποτελείται από μια σειρά οπτικών εντοπιστών LED ευθυγραμμισμένων με το κανάλι τεστ του δοκιμαστικού σωληναρίου. Γίνεται μέτρηση της ταχύτητας με την οποία το δείγμα αίματος μετακινείται μεταξύ των εντοπιστών. Καθώς ξεκινάει ο σχηματισμός θρόμβου, παρεμποδίζεται η ροή του αίματος και επιβραδύνεται η κίνηση. Το όργανο αναγνωρίζει ότι έχει επιτευχθεί ένα σημείο θρόμβου όταν η κίνηση μειώνεται σε βαθμό μικρότερο από ένα προ-καθορισμένο. Το όργανο αναφέρει την ισοδύναμη τιμή του Celite στο ACT, σε δευτερόλεπτα.

ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΙΑΚάθε κουτί δοκιμαστικών σωληναρίων ACT+ περιέχει:

- 45 σακουλάκια, κάθε ένα απ’ αυτά περιέχει ένα δοκιμαστικό σωλη-νάριο Hemochron Jr. ACT+ και ξηραντικό υλικό.

Το δοκιμαστικό σωληνάριο ACT+ είναι ένας ανεξάρτητος, μίας χρήσης δοκιμαστι-κός θάλαμος προ-γεμισμένος με αποξηραμένο υλικό καολίνης, φωσφολιπιδίων, σταθεροποιητών και ρυθμιστικών διαλυμάτων. Κάθε δοκιμαστικό σωληνάριο είναι ανεξάρτητα συσκευασμένο σε ένα σακουλάκι. Τα σακουλάκια των σωληναρίων είναι σημασμένα με ημερομηνία λήξης συγκεκριμένης παρτίδας.

ΠΡΟΣΟΧΗ: Θα πρέπει να αντιμετωπίζετε όλα τα χρησιμοποιημένα δοκιμαστικά σω-ληνάρια ως πιθανών μολυσματικά, να τα χειρίζεστε με προσοχή και να τα απορρίπτετε σύμφωνα με την τυπική ιατρική πολιτική διάθεσης απορριμάτων.

ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΜΗΝ χρησιμοποιείται δοκιμαστικά σωληνάρια των οποίων η ημερομηνία λήξης έχει παρέλθει, ή που έχουν αποθηκευτεί με ακατάλληλο τρόπο.

ΜΗΝ ωθείτε με υπερβολική δύναμη ένα δοκιμαστικό σωληνάριο στο όργανο. Εάν συναντήσετε αντίσταση στην εισαγωγή, αφαιρέστε απαλά το δοκιμαστικό σωληνά-ριο και εξετάστε την υποδοχή του δοκιμαστικού σωληναρίου. Αφαιρέστε οποιοδή-ποτε εμπόδιο πριν επιχειρήσετε περαιτέρω χρήση του οργάνου (δείτε το κεφάλαιο Συντήρηση και επισκευές στο κατάλληλο Εγχειρίδιο Χειριστή του Hemochron Jr.).

ΑΠΟΘΗΚΕΥΣΗ ΚΑΙ ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑΌταν διατηρούνται σε ψύξη (2 - 8°C), τα συσκευασμένα σε σακουλάκια δοκιμαστικά σωληνάρια ACT+ παραμένουν σε σταθερή κατάσταση έως την ημερομηνία λήξης που αναφέρεται στη συσκευασία τους. Η αποθήκευση σε θερμοκρασία δωματίου (15 - 30°C) είναι προαιρετική για μη ανοιγμένα, συσκευασμένα δοκιμαστικά σωληνάρια. Δεν πρέπει να εκθέτετε τα δοκιμαστικά σωληνάρια ACT+ σε θερμοκρασίες άνω των 37°C.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η αλλαγή ημερομηνίας σε θερμοκρασία δωματίου ισχύει για μέγιστο διάστημα 12 εβδομάδων, αλλά δεν πρέπει να είναι πέραν της σημασμένης ημερομηνίας λήξης. Η αλλαγή ημερομηνίας είναι αναγκαία εάν είναι αποθηκευμένα σε θερμοκρασία δωματίου και θα πρέπει να την καθορίζετε συμπληρώνοντας τις πληροφορίες αποθή-κευσης στην ενότητα πληροφοριών του πίνακα «Πιστοποιημένη απόδοση» στο πλευρι-κό πλαίσιο κάθε κουτιού δοκιμαστικών σωληναρίων. Το ανοικτό σακουλάκι, εάν το έχετε διπλώσει σωστά στο ανοικτό άκρο και το έχετε βάλει σε ψύξη, παραμένει σταθερό για μία ημέρα. Για μέγιστη διάρκεια ζωής κατά την αποθήκευση, σας συνιστούμε να ανοίγε-τε το σακουλάκι των δοκιμαστικών σωληναρίων αμέσως πριν τη χρήση.

Activated Clotting Time Plus Ενεργοποιημένος χρόνος πήξης, Plus (ACT+)

Εσωτερικό συσκευασίαςEλληνικά / Greek

ΟΔΗΓΙΕΣ ΧΡΗΣΗΣΠριν την πραγματοποίηση οποιασδήποτε δοκιμής, ο χρήστης θα πρέπει να αναφερ-θεί στο κατάλληλο Εγχειρίδιο Χρήστη του Hemochron Jr. για λεπτομερείς πληροφο-ρίες λειτουργίας.

Το όργανο λειτουργεί με το να εισάγετε δοκιμαστικό σωληνάριο στο όργανο, να το αφήσετε να θερμανθεί, να εισάγετε το δείγμα του αίματος και να πιέσετε το πλήκτρο START (ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ). Η μέτρηση του δείγματος, η ανάμειξη δείγματος / αντιδρα-στηρίου, η έναρξη του τεστ και ο εντοπισμός θρόμβου, είναι διαδικασίες που θα ξεκινήσουν τότε αυτόματα.

Παρεχόμενο υλικό- Προ-γεμισμένα δοκιμαστικά σωληνάρια Hemochron Jr. ACT+

Απαιτούμενο αλλά μη παρεχόμενο υλικό- Hemochron Jr., Hemochron Jr. II ή Hemochron Jr. Signature

- πλαστικές σύριγγες 1 mL ή 3 mL, βελόνη 23 ή 21 gauge (προαιρετική)

ΣΥΛΛΟΓΗ ΚΑΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣΓια τη λήψη δείγματος αίματος, ακολουθήστε τις καθιερωμένες οδηγίες και τις οδηγί-ες CLSI (H21-A) για τη λήψη δειγμάτων για τον έλεγχο θρόμβων.

Μην κάνετε συλλογή δειγμάτων φρέσκου πλήρους αίματος με τη χρήση γυάλινων σωληνίσκων συλλογής αίματος.

Μην λαμβάνετε αίμα από ηπαρινοποιημένο αγωγό πρόσβασης, ηπαρινοποιημένη ασφάλιση, ή ενσωματωμένη ηπαρινοποιημένη ασφάλιση.

Κατά τη δειγματοληψία μέσω in situ αγωγών αίματος, εκπλύνετε καλά τη θύρα πρό-σβασης σύμφωνα με τις καθιερωμένες διαδικασίες.

1. Κάντε λήψη 0,2 mL αίματος με τη σύριγγα.

2. Στάξτε αμέσως μία σταγόνα αίματος στο φρεάτιο δείγματος του δοκιμαστικού σωληναρίου, πληρώνοντας από το κάτω μέρος προς το πάνω μέρος του φρεα-τίου. Αυτό μπορείτε να το κάνετε είτε με βελόνη μεταφοράς είτε όχι. Πρέπει να προσθέσετε επαρκή ποσότητα αίματος απ’ ευθείας στο κέντρο του φρεατίου δείγματος για να το πληρώσετε έως το πάνω χείλος του. Εάν εξέχει μια μεγάλη σταγόνα αίματος πάνω από το κεντρικό φρεάτιο δείγματος, ωθήστε την στο εξω-τερικό φρεάτιο δείγματος.

3. Πιέστε το πλήκτρο START (ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ).

ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ (QC)Ο συνήθης έλεγχος ποιότητας και η παρακολούθηση θα πρέπει να αποτελούν μέρος ενός πλήρους προγράμματος εξασφάλισης ποιότητας. Διατίθενται προϊόντα ελέγχου ποιότητας του Hemochron Jr. για να είναι ο έλεγχος ποιότητας εύκολος και εφικτός.

Καθημερινός έλεγχος ποιότητας του οργάνουΤα όργανα Hemochron Jr. θα πρέπει να ελέγχονται σε δύο επίπεδα ποιοτικού ελέγ-χου κάθε 8 ώρες λειτουργίας. Για διευκόλυνση του ημερήσιου ποιοτικού ελέγχου, διατίθεται λειτουργία ηλεκτρονικού ποιοτικού ελέγχου, η οποία παρέχει δυνατότητα ελέγχου του οργάνου σε δύο επίπεδα. Ανατρέξτε στο εγχειρίδιο χρήσης του οργά-νου Hemochron που χρησιμοποιείτε για λεπτομερείς οδηγίες.

Έλεγχος ποιότητας των δοκιμαστικών σωληναρίων του Hemochron Jr. Κάθε παρτίδα κυψελίδων Hemochron Jr. ACT+ πρέπει να ελέγχεται ως προς την από-δοση, σε δύο επίπεδα ποιοτικού ελέγχου μέσω υγρού:

• Με κάθε νέα παραλαβή, ΚΑΙ • Κάθε 30 ημέρες από εκεί και έπειτα

Έπειτα από την επιτυχή ολοκλήρωση του ελέγχου όπως περιγράφεται παραπάνω, δεν απαιτείται επιπλέον ποιοτικός έλεγχος των κυψελίδων μέσω υγρού, εκτός εάν πιθανολογείται μεταβολή των κλινικών αποτελεσμάτων.

Ο έλεγχος της απόδοσης μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη χρήση των κατάλληλων προϊόντων ποιοτικού ελέγχου ολικού αίματος Hemochron Jr. Microcoagulation Whole Blood Quality Control. Τα όρια αποδεκτής απόδοσης και ο τρόπος εφαρμο-γής τους στις κυψελίδες ελέγχου ACT+ συμπεριλαμβάνονται σε κάθε κιτ προϊόντων ποιοτικού ελέγχου.

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙΤο τεστ Hemochron Jr. ACT+ προορίζεται για χρήση στην παρακολούθηση ασθενών που λαμβάνουν αντιπηκτική θεραπεία ηπαρίνης με συγκέντρωση ηπαρίνης περισ-σότερο από 1,0 μονάδες ηπαρίνης/ml αίματος αλλά όχι λιγότερο από 6,0 μονάδων ηπαρίνης/ml αίματος. Οι ισοδύναμες με Celite τιμές του ACT πάνω από 1005 δευ-τερόλεπτα δεν αναφέρονται στο όργανο. Αντίθετα, θα εμφανιστεί μήνυμα Out of Range - Hi” (Εκτός κλίμακας – Υψηλή) στο Hemochron Jr. II και στο Hemochron Jr. Signature, ενώ σε όλες τις προηγούμενες εκδόσεις του Hemochron Jr. θα εμφανιστεί μήνυμα “ACT>1005 sec” (ACT > 1005 δευτερόλεπτα).

Οι ισοδύναμοι με Celite ACT χρόνοι θρόμβωσης που εκφράζονται για το ACT+ βασίζονται στα αποτελέσματα των μελετών συσχετισμού. Μοντέλα γραμμικής παλινδρόμησης όπως αυτά που φαίνονται στην Fig. 1, μετρούν την ομοιότητα των αποτελεσμάτων τεστ μεταξύ διαφορετικών μεθόδων αλλά δεν εξασφαλίζουν ταυ-τότητα. Έτσι, για οποιαδήποτε παρομοίως πραγματοποιούμενη σύγκριση του ACT+ και του ACT αναφοράς, οι πραγματικές διαφορές του χρόνου θρόμβωσης μπορεί να παρατηρηθούν στη σειρά που φαίνεται στην Fig. 1. Οι συσχετισμοί επηρεάζονται επίσης από τη χρήση συμπληρωματικών θεραπειών όπως με τους παραπάνω ανα-φερόμενους παράγοντες, που μπορεί να επηρεάσουν το ACT+ και το ACT αναφοράς με όχι παρόμοιο τρόπο.

Δείγματα με αιματοκρίτη μικρότερο από 20% ή μεγαλύτερο από 55% δεν συνιστώ-νται λόγω οπτικής πυκνότητας εκτός του πεδίου εντοπισμού των οργάνων.

Το ACT+ επηρεάζεται από τυχόν ακατάλληλη τεχνική συμπεριλαμβανομένης της συλλογής αίματος και της μεταφοράς του αίματος στο φρεάτιο δείγματος. Η ποιότη-τα του δείγματος αίματος μπορεί να επηρεαστεί από:

– Άφρισμα ή αιμόλυση του δείγματος

– Αίμα που έχει υποστεί θρόμβωση ή μερική θρόμβωση

– Αναπάντεχη αντιπήξη

– Αντιπήξη λύκου

Όπως και με όλα τα άλλα διαγνωστικά τεστ, τα αποτελέσματα του Hemochron Jr. θα πρέπει να εξεταστούν υπό το φως της συγκεκριμένης κατάστασης ενός ασθενούς και την αντιπηκτική θεραπεία του. Οποιαδήποτε αποτελέσματα παρουσιάζουν ασυνέπεια με την κλινική κατάσταση του ασθενούς θα πρέπει να επαναληφθούν ή να συμπληρωθούν με επιπλέον δεδομένα δοκιμών.Παρεμβολή απροτινίνηςΤο τεστ ACT επηρεάζεται σε διάφορους βαθμούς από την απροτινίνη, ανάλογα με τον ενεργοποιητή ACT Που χρησιμοποιείται.9 Το ACT της Celine παρατείνεται χρονι-κά καθώς το ACT της καολίνης μένει ανεπηρέαστο.

Ελήφθη φρέσκο αίμα από φυσιολογικούς δότες (Ν=4) και ηπαρινοποιήθηκε in vitro σε έως 6,0 μονάδες ηπαρίνης / ml. Προστέθηκε κατάλληλη ποσότητα απροτινίνης στα δείγματα αίματος για τη λήψη συγκέντρωσης 500 KIU/mL. Ελήφθη αντιπρο-σωπευτική ποσότητα από κάθε δείγμα με τη χρήση του τεστ Hemochron Jr. ACT+ και του τεστ αναφοράς καολίνης Hemochron (FTK-ACT). Κάθε δείγμα δοκιμάστηκε επίσης με το ACT+ πριν από την προσθήκη απροτινίνης. Σ’ αυτές τις αποτιμήσεις, το τεστ ACT+ δεν επηρεάστηκε από την παρουσία απροτινίνης έως 500 KIU/ml αίματος.

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΠΟΔΟΣΗΣΣΗΜΕΙΩΣΗ: Τα ακόλουθα δεδομένα συλλέχθησαν χρησιμοποιώντας τα δοκιμαστικά σωληνάρια Hemochron Jr. με ACT+.

Κανονική κλίμακαΤο Hemochron Jr. αποτιμήθηκε με τη χρήση φρέσκου πλήρους αίματος από φυσι-ολογικούς εθελοντές δότες (Ν=20) και ασθενείς σε νοσοκομείο που δεν ελάμβαναν θεραπεία με ηπαρίνη (Ν=100). Τα αποτελέσματα παρουσιάζονται σε ισοδύναμες τιμές Celite στο Hemochron ACT.

N Μέση τιμή SD* Κλίμακα (δευτερόλεπτα) (δευτερόλεπτα) (μέση τιμή ± 2SD)

Φυσιολογικοί δότες 20 103 11 81 - 125Ασθενείς 100 124 14 96 – 152

*SD = Τυπική Απόκλιση

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Κάθε κέντρο πρέπει να καθιερώσει τη δική του φυσιολογική κλίμακα και την κλίμακα στόχο της θεραπευτικής αντιπήξης με βάση τον πληθυσμό των ασθενών του.

Ισοδύναμες τιμές Celite χρόνου πήξηςΤο μοναδικό αντιδραστήριο ACT+ προκαλεί θρομβοποίηση δείγματος αίματος πιο γρήγορα από το αντίστοιχο αντιδραστήριο Celite. Ο χρόνος θρόμβωσης του ACT+ εμφανίζεται ως ισοδύναμη τιμή Celite στο ACT με βάση συσχετισμό που έχει καθιερωθεί σε κλινική μελέτη. Η γραμμική παλινδρόμηση που περιγράφει τη σχέση των δύο τεστ έχει προγραμματιστεί στα Hemochron Jr., Hemochron Jr. II και στο Hemochron Jr. Signature με τέτοιο τρόπο ώστε ο αντίστοιχος χρόνος πήξης του ACT του Celite να εμφανίζεται μετά την ολοκλήρωση της δοκιμής.

Ευαισθησία ηπαρίνηςΤο τεστ ACT+ έχει βελτιστοποιηθεί για ευαισθησία απόκρισης σε κλίμακα ηπαρι-νοποίησης από 1,0 έως 6,0 μονάδες / mL αίματος. Το ACT+ δεν είναι ευαίσθητο σε επίπεδα ηπαρίνης κάτω από το όριο 1,0 μονάδες / ml. Η ευαισθησία ηπαρίνης καθιερώθηκε σε εργαστηριακή μελέτη στην οποία προστέθηκε ηπαρίνη in vitro σε αυξανόμενες συγκεντρώσεις δειγμάτων αίματος ενός δείγματος από ένα δότη. Η ευαισθησία καθορίζεται ως η κλίση της καμπύλης του χρόνου πήξης του ACT+ προς τις συγκεντρώσεις ηπαρίνης. Είναι ευρέως γνωστό ότι η ευαισθησία ποικίλει σε μεγάλο βαθμό ανάμεσα σε ανεξάρτητους φυσιολογικούς δότες. Οι in vitro με-λέτες που χρησιμοποιούν ηπαρινοποιημένο αίμα φυσιολογικού δότη επιδεικνύουν θετικό συσχετισμό (r=0,95) του ACT+ σε σχέση με το ACT του Celite αναφοράς (Hemochron CA510).

Συσχετισμός του Hemochron Jr. ACT+ και του Hemochron Celite ACT αναφοράς (Fig. 1)Πραγματοποιήθηκαν κλινικές μελέτες με τη χρήση δειγμάτων αίματος από ασθενείς καρδιοχειρουργικής (Ν=79) πριν και μετά την ηπαρινοποίηση και κατά τη διάρκεια καρδιοπνευμονικού bypass. Συλλέχθηκαν πρόσθετα δείγματα από ασθενείς καρ-διολογικού (Ν=53) πριν και μετά την ηπαρινοποίηση για καθετηριασμό και αγγειο-πλαστική. Συλλέχθηκαν συνολικά 574 δείγματα από ασθενείς και έγινε ταυτόχρονη αποτίμηση με τη χρήση του Hemochron Jr. ACT+ και του Celite ACT αναφοράς.8 Τα αποτελέσματα φαίνονται στην Fig. 1 και επιδεικνύουν υψηλό βαθμό συσχετισμού (r=0,93) μεταξύ των δύο τεστ. Παρά του υψηλού συσχετισμού μεταξύ των δύο τεστ, παρατηρήθηκαν διαφορές μεγαλύτερες των 100 δευτερολέπτων κατά την αύξηση του χρόνου θρόμβωσης.

Στοχευόμενοι χρόνοι αντιπήξηςΚάθε κέντρο θα πρέπει να καθιερώσει τη δική του κλίμακα αναφοράς και τον επιθυμητό στοχευόμενο χρόνο για συγκεκριμένες παρεμβατικές επεμβάσεις. 1, 6, 7, 10 Η ανάλυση του χρόνου θρόμβωσης μετά το βλωμό ηπαρίνης κατά τη διάρκεια δι-αδερμικής διαυλικής αγγειοπλαστικής και καρδιακής χειρουργικής επέμβασης που απαιτεί καρδιοπνευμονικό bypass καθορίζει ότι ο χρόνος θρόμβωσης του ACT+ μπορεί να αποδώσει κλίμακες στόχους περίπου 10-15% βραχύτερους από τις αντί-στοιχες τιμές του Celite ACT. Αυτό αντιπροσωπεύει περίπου 260-260 δευτερόλεπτα του ACT+ σε Celite ACT 300 δευτερολέπτων σε διαδερμική διαυλική καρδιακή αγ-γειοπλαστική και περίπου 410-440 δευτερόλεπτα σε Celite ACT 480 δευτερολέπτων σε εγχείριση καρδιάς πριν από την έναρξη καρδιοπνευμονικού bypass.

Η στοχευόμενη κλίμακα αντιπήξης τείνει να είναι συγκεκριμένη ανά κέντρο με βάση το ιστορικό ιατρικής θεραπείας του πληθυσμού των ασθενών. Παράγοντες διατήρησης αίματος όπως η απροτινίνη (Trasylol®, Miles Inc.) για παράδειγμα, θα παρατείνει το Celite ACT αν και δεν θα επηρεάσει το ACT+. Η επίδραση παραγό-ντων όπως η ασπιρίνη, το τρανεξαμικό οξύ, το DDAVP, αντι-ινωδολυτικών, απιδιδι-τικών παραγόντων (π.χ.Ancrod), άμεσων αναστολέων θρόμβωσης (π.χ. hirudin) και παραγόντων διατήρησης αιμοπεταλίων όπως οι αναστολείς GPIIb/IIIa (π.χ. ReoPro®, Eli Lilly and Co., Centocor B.V.) δεν έχει καθιερωθεί.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Τα κέντρα θα πρέπει να καθορίσουν τις δικές τους φυσιολογικές και στο-χευόμενες κλίμακες αντιπήξης και να τις ανασκοπούν σε τακτική βάση μια και τα φάρ-μακα που ενδεχομένως προκαλούν επηρεασμό, χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο στην παρεμβατική καρδιολογία και στις εγχειρίσεις καρδιάς.

ΑΚΡΙΒΕΙΑΕσωτερικές (In-house) μελέτες ακριβείας

Η ακρίβεια του τεστ ACT+ αποτιμήθηκε με την πραγματοποίηση πολλαπλών δοκιμών ACT+ με τη χρήση ελέγχων φυσιολογικού και μη φυσιολογικού πλήρους αίματος. Πραγματοποιήθηκαν δοκιμές κατά τη διάρκεια τριών ξεχωριστών ημερών με τη χρήση τριών οργάνων με τα ακόλουθα αποτελέσματα.

N Μέση τιμή SD CV (δευτερόλεπτα) (δευτερόλεπτα) (%)

Φυσιολογική 36 155,5 9,8 6,3Μη φυσιολογική 36 397,1 31,8 8,0Πραγματοποιήθηκε επαναλαμβανόμενο τεστ σε ένα μόνο Hemochron Jr. σε τρεις συνεχόμενες ημέρες, με τα ακόλουθα αποτελέσματα κάθε ημέρας:

Φυσιολογική Μη φυσιολογική N Μέση τιμή SD CV Μέση τιμή SD CV (δευτερόλεπτα) (δευτερόλεπτα) (%) (δευτερόλεπτα) (δευτερόλεπτα) (%)

Ημέρα 1 4 151,4 6,8 4,5 393,3 30,3 7,7Ημέρα 2 4 163,7 8,8 5,4 395,6 22,9 5,8Ημέρα 3 4 155,5 3,0 1,9 398,3 27,1 6,8Σύνολο 12 156,9 8,3 5,3 395,7 27,7 7,0

Δεδομένα κλινικής ακρίβειας (Fig. 2)Πραγματοποιήθηκαν τεστ Hemochron Jr. ACT+ και Celite ACT αναφοράς εις δι-πλούν, ταυτόχρονα, με τη χρήση δειγμάτων αίματος από ασθενείς bypass και αγγει-οπλαστικής (Ν=24 ζευγών δεδομένων).

GR Ελεγμένη απόδοσηΑποτελέσματα Αποθήκευση

Έλεγχος ποιότητας παρτίδας #: Επιλέξτε τη μέθοδο αποθήκευσης παρακάτω:

Φυσιολογική Μη φυσιολογική

q Ψυχόμενη (2-8°C)

Αποδεκτή κλίμακα - - Ημερομηνία λήξης: χρησιμοποιήστε σύμφωνα με τις οδηγίες

Αποτελέσματα τεστ ή

Αποτέλεσμα: Επιτυχώς q q q Θερμοκρασία δωματίου

Αποτέλεσμα: Μη επιτυχώς q q Νέα ημερομηνία λήξης:

Πιστοποίηση από