Otras secciones deeste sitio:

ndice de este nmero Ms revistas Bsqueda

Others sections inthis web site:

Contents of this number More journals Search

Artculo:

Circulacin colateral coronaria

Derechos reservados, Copyright 2004Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez

Archivos de Cardiologa de MxicoSuplementoSupplement 1

Enero-MarzoJanuary-March 2004VolumenVolume 7 4

edigraphic.com

Vol. 74 Supl. 1/Enero-Marzo 2004:S50-S55 MG

S50

edigraphic.com* Mdico adscrito al Departamento de Hemodinmica. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.

Correspondencia: Dr. Guering Eid-Lidt. Departamento de Hemodinmica. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez (INCICH,Juan Badiano No. 1 Col. Seccin XVI, Tlalpan 14080 Mxico, D.F.). E-mail: eidgue@cardiologia.org.mx

Circulacin colateral coronariaGuering Eid-Lidt*

Resumen

La circulacin colateral (CC) coronaria son co-nexiones anastomticas en ausencia de lechocapilar entre dos segmentos de la misma arteriao entre dos arterias coronarias diferentes. Losdeterminantes del desarrollo de la CC son laduracin de la angina previa al infarto, la severi-dad de la lesin coronaria, el gradiente de pre-sin y el incremento en el estrs de la pared vas-cular. En presencia de un gradiente hemodin-mico significativo el incremento secundario enel flujo sanguneo y el efecto mecnico a nivelde las arteriolas pre-existentes activa al endote-lio con los subsecuentes cambios morfolgicos,de remodelacin vascular y produccin de fac-tores de crecimiento relacionados con la angio-gnesis y arteriognesis. Podemos encontrar CCbien desarrollada por angiografa en el 25 a 37%de los pacientes univasculares y hasta en el74.7% de pacientes trivasculares. La CC coro-naria puede ser evaluada en forma cualitativapor medio de la angiografa coronaria y cuanti-tativa empleando valores derivados de presiny Doppler intracoronario. La demostracin de CCsuficiente se asocia con menor formacin deaneurisma ventricular y tamao del infarto, re-duccin en los eventos isqumicos adversos,mejora en la funcin ventricular y en la sobrevi-da hospitalaria y a largo plazo.

Summary

CORONARY COLLATERAL CIRCULATION

Coronary collaterals are anastomotic connectionswithout an intervening capillary bed between por-tions of the same coronary artery and betweendifferent coronary arteries. The main determinantsof coronary collateral circulation are preinfarctionangina, severity of coronary artery disease, sig-nificant pressure gradient and an increase in shearstress. In presence of pressure gradient the bloodflow is redistributed through the preexistent arte-rioles that connect a high-pressure with a low-pressure area. The consequence is an increasedflow velocity and therefore increased shear stressin the collateral arteries, which leads to a markedactivation of the endothelium with the subsequentmorphological changes, vascular remodeling andactivation of growth factors involved in angiogen-esis and arteriogenesis. Well-developed coronarycollateral circulation can be observed in 25% to37% of patients with one vessel coronary arterydisease and in 74.7% patients with extensive dis-ease. Recruitable collaterals can be evaluated byperforming coronary angiography, a qualitative orsemiquantitative technique and by measurementof pressure and velocity in distal vascular beds(quantitative technique). Demonstration of well-developed collaterals in patients with angina pec-toris or myocardial infarction has been associatedwith limited infarct size, improved ventricular func-tion, less ventricular aneurysm formation and im-proved in-hospital and long-term survival.

Palabras clave: Circulacin colateral coronaria. Angiografa. Reserva fraccional de flujo colateral.Key words: Coronary collateral circulation. Angiography. Collateral fractional flow reserve.

Introduccina circulacin colateral (CC) o puentes na-turales son conexiones anastomticas enausencia de lecho capilar entre dos seg-

mentos de la misma arteria o entre dos arteriascoronarias diferentes.1La circulacin colateral potencialmente ofrece uncurso alternativo de aporte sanguneo cuando el

Circulacin colateral coronaria S51

MG Vol. 74 Supl. 1/Enero-Marzo 2004:S50-S55

edigraphic.com

vaso original falla en proporcionar suficiente san-gre. La presencia de circulacin colateral en cora-zones humanos ha sido demostrada desde 1956 yse estableci una relacin estrecha entre la histo-ria de angina crnica y el desarrollo de circula-cin colateral desde 1964. Modelos experimenta-les de infarto del miocardio han demostrado quepara una duracin dada de oclusin vascular, lacantidad de circulacin colateral junto con el reade miocardio en riesgo son los dos determinantesmayores del tamao final del infarto.2El grado de perfusin colateral reclutable es al-tamente variable, pero ha sido demostrado queproporciona ms del 60-80% de la perfusin an-tergrada normal, siendo muy superior al 25%requerido para mantener viabilidad y minimizarel tamao final del infarto. En el escenario clni-co la demostracin de circulacin colateral an-giogrfica posterior a infarto del miocardio hasido asociada con limitacin del tamao del in-farto, menor formacin de aneurisma ventricu-lar, preservacin de la funcin ventricular y me-jor sobrevida.2,3

Determinantes del desarrollo decirculacin colateral coronariaLos determinantes del desarrollo de circulacincolateral coronaria pueden dividirse en clnicos,angiogrficos, hemodinmicos y mediados porfactores de crecimiento.Dentro de los determinantes clnicos, la duracinde la angina previa al infarto es considerado elmejor predictor del desarrollo de CC coronaria.La isquemia miocrdica grave y recurrente pue-de ser un estmulo suficiente para inducir el de-sarrollo de CC. Piek y cols establecieron que unperodo de duracin de tres meses de la anginarepresenta un valor de corte, siendo predictor in-dependiente [OR 14.0; p < 0.0001, IC 95% (4.1-48)] para el reclutamiento de vasos colateralescoronarios.4 La prevalencia de circulacin cola-teral bien desarrollada hacia la arteria coronariarelacionada con el infarto es mayor en pacientescon historia de angina previa al infarto (57% vs26%, p < 0.0001).5 Se ha considerado que la is-quemia miocrdica per se puede inducir CC opuede estar mediado por vas bioqumicas.6 Otrosdeterminantes clnicos son la ausencia previa deinfarto del miocardio no-Q, niveles elevados delipoprotenas de alta densidad (HDL) y la pre-sencia de angina durante la prueba de esfuerzo.7Los determinantes angiogrficos estn fundamen-talmente relacionados con la severidad de la en-

fermedad arterial coronaria, oclusin coronariatotal y la presencia como vaso receptor de la ar-teria coronaria derecha y circunfleja.4,5Dentro de las variables hemodinmicas con ca-pacidad de reclutar CC la severidad de la lesines la ms importante. Estudios en pacientes conlesin univascular y funcin ventricular normalhan demostrado que el desarrollo de circulacincolateral esta predominantemente relacionado ala severidad de la lesin. La localizacin proxi-mal de la lesin ha sido descrita como variableindependiente asociada al reclutamiento de CC,sin embargo no ha sido confirmado en la mayo-ra de los estudios.4,5,7Los dos factores hemodinmicos ms importan-tes relacionados son el gradiente de presin y elincremento en el estrs de la pared. En presenciade un gradiente hemodinmico significativo elreclutamiento de circulacin colateral es activa-do, el flujo sanguneo es redistribuido a nivel dearteriolas pre-existentes conectando reas de altaa baja presin. El incremento secundario en elflujo sanguneo y el efecto mecnico a nivel delas arterias colaterales activa al endotelio con lossubsecuentes cambios morfolgicos y de remo-delacin vascular.2,3Diferentes factores de crecimiento estn relacio-nados con la angiognesis y arteriognesis, laprimera est ligada a hipoxia y la segunda al in-cremento del estrs mecnico de la pared. Losfactores comprometidos en la angiognesis sonel factor de crecimiento endotelial vascular(VEGF), el factor de crecimiento transformador(TGF-) y el factor de crecimiento de fibroblas-tos (a-FGF). En arteriognesis los factores invo-lucrados son el factor estimulante de colonias degranulocitos y monocitos (GM-CSF), protena-1 quimiotctica de monocitos (MCP-1) y el fac-tor de crecimiento transformador beta (TGF-).Algunos factores de crecimiento participan enambos procesos, as como el b-FGF y el factorde crecimiento derivado de las plaquetas(FDGF).2,3,8 Se ha demostrado correlacin directaentre el ndice de flujo colateral y las concentra-ciones intracoronarias de bFGF y VEGF, peroson dependientes del sitio de toma de muestraen el rbol coronario.9

Distribucin y frecuencia de lacirculacin colateralLa circulacin colateral bien desarrollada se hademostrado por evaluacin angiogrfica en el25% a 37% de los pacientes con angina de pe-

MG G Eid-Lidt

www.archcardiolmex.org.mx

S52

edigraphic.com

sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor

:rop odarobale FDP

VC ed AS, cidemihparG

arap

acidmoiB arutaretiL :cihpargi-deM

sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

cho e infarto del miocardio y en el 32% por me-dio del ndice de flujo colateral determinado porDoppler o gua de presin intracoronaria.5,7 Lafrecuencia de CC demostrada por angiografacoronaria se incrementa en relacin a los vasosenfermos desde el 31% en lesiones univascula-res hasta el 74.7% en lesiones trivasculares.10 Elreclutamiento de CC con baln durante angio-plasta coronaria percutnea puede incrementar-se hasta el 75%. La arteria coronaria receptorade circulacin colateral ms frecuentemente en-contrada es la coronaria derecha tanto en lesio-nes superiores al 90%, al igual que en lesionesoclusivas. Sin embargo, cuando el mtodo deevaluacin es el ndice de flujo colateral, la arte-ria receptora ms comn es la arteria descendenteanterior (49%) en pacientes con angina de pe-cho.7 En lesiones univasculares las arterias cir-cunfleja y coronaria derecha son las receptorasms comunes en lesiones subtotales y totales.11Utilizando un modelo matemtico se ha estudia-do el crecimiento, tamao y la capacidad de flu-jo de la circulacin colateral durante diez aos.El dimetro luminal se increment en 16% de0.50 0.11 mm a 0.57 0.15 mm (p = 0.028), anivel del rea luminal se observ un incrementodel 64%, de 0.21 0.10 mm2 a 0.29 0.17 mm2(p = 0.015) y el flujo mejor en 214 367%,desde 0.67 a 1.44 mL/min/mm Hg (p = 0.009),sin establecerse un incremento superior en losdiferentes subtipos de colaterales (septales, atria-les, ramas menores o vasa vasorum).12

Mtodos diagnsticos y clasificacinLos mtodos diagnsticos de CC coronaria sepueden dividir en cualitativos y cuantitativos. Losprimeros estn basados exclusivamente en lavaloracin angiogrfica y los segundos deriva-dos de medidas de presin y velocidad de flujointracoronario.

Gensini y Da Costa fueron los primeros en des-cribir angiogrficamente la presencia de CC co-ronaria. Clasificaron a la CC en anastomosis visi-bles angiogrficamente y por evidencia indirecta,las cuales pueden ser divididas en anastomosisintercoronarias e intersegmentarias.13 Martnez-Rios y cols fueron los primeros en describir la efi-ciencia y funcionalidad de la circulacin colate-ral (obstrucciones coronarias en pacientes conelectrocardiograma normal en reposo) y estable-cieron una clasificacin complementaria11 (TablaI). Ms tarde, en 1985, Rentrop y cols evaluaronla reserva colateral potencial de un lecho miocr-dico describiendo un mtodo semicuantitativoestableciendo cuatro grados de CC coronaria eva-luada por angiografa14 (Tabla II). Diversas clasi-ficaciones han sido publicadas sin modificar laimportancia de las mencionadas (Fig. 1).La evaluacin angiogrfica tiene dos limitacio-nes, es un mtodo semicuantitativo y su lmitede resolucin es de 100 m; esto ha permitido eldesarrollo de nuevos metodos de evaluacincuantitativos basados en medidas fisiolgicasintracoronarias.La primera variable cuantitativa estudiada fue lapresin en cua coronaria establecindose comonivel de corte 28 mm Hg, cifras superiores sehan asociado con mayores cambios ECG de is-quemia durante la oclusin con baln.15 En 1991Ofili y cols describieron por primera vez el ndi-ce de flujo colateral (IFC) derivado del radio entrela velocidad de flujo de un vaso distal a la oclu-sin y la velocidad de flujo en el vaso abierto.16Nico J Pijls en 1993 y 1995 describi las basestericas, la validacin experimental del flujo dereserva fraccional de la circulacin colateral(FFR

coll) y public el primer estudio empleandoeste mtodo en humanos.15,17 A este ndice tam-bin se le ha denominado ndice derivado de pre-sin constituyendo la fraccin mxima del flujosanguneo total que contribuye a un lecho mio-crdico por circulacin colateral. El clculo seobtiene dividiendo la diferencia entre la presinen cua coronaria (P

w) y la presin venosa cen-

tral (Pv) entre la diferencia de la presin media

artica (Pa) menos la presin venosa central (P

v),

conformando la siguiente ecuacin:

FFRcoll = (Pw-Pv)/(Pa-Pv)

Los ndices derivados de presin y Doppler hansido validados clnicamente. Pijls y cols compa-raron FFR

coll en 120 pacientes con enfermedad

Tabla I. Clasificacin de la circulacin colateral coronaria.

Anastomosis a. De la arteria coronaria derecha a laheterocoronarias descendente anterior o viceversa.o intercoronarias b. De la ar teria coronaria derecha a la

circunfleja o viceversa.c. De la arteria descendente anterior a la

circunfleja o viceversa.

Anastomosis a. Del tercio proximal al distalhomocoronarias de la coronaria derecha.Colaterales en puente b. Del tercio proximal al distal de la arteriaColaterales de conexin circunfleja.Ref. 11.

Circulacin colateral coronaria S53

MG Vol. 74 Supl. 1/Enero-Marzo 2004:S50-S55

edigraphic.com

univascular sometidos a angioplasta coronariatransluminal y evaluaron los cambios electrocar-diogrficos (ECG) durante la oclusin con elbaln, demostrando que cuando la FFR

coll era >24% se asociaba con menor probabilidad de pre-sentar cambios ECG o eventos cardacos adver-sos (RR 7.9).15 Los ndices de circulacin cola-teral derivados de presin fueron comparados conla extensin y severidad de los defectos evalua-dos por Tc-99 sestamibi. La FFR

coll correlacionmejor (r = 0.88) seguido por el radio P

w/P

a

(r=0.74) y Pw (r = 0.69).18 Seiler y cols utilizan-

do como parmetro la ausencia de cambios ECGdurante la oclusin coronaria con baln de an-gioplasta y un umbral de 30% del ndice de flu-jo colateral, demostr que la circulacin colate-ral suficiente o insuficiente puede ser diagnosti-cada con una sensibilidad del 100% y especifici-dad del 93% por el ndice derivado de Doppler y

una sensibilidad del 75% con especificidad del92% cuando se emplean medidas derivadas depresin, con un valor predictivo positivo del 79%y 75% y valor predictivo negativo del 100% y92% respectivamente.19

PronsticoEn pacientes con angina, sin infarto del miocar-dio la circulacin colateral bien desarrollada pre-serva la funcin ventricular global y previene eldesarrollo de isquemia miocrdica.20 La inciden-cia de eventos cardacos mayores (94 56 sema-nas) en pacientes con angina sometidos a angio-plasta fue mayor en pacientes con IFC < 0.25(2.2% vs 9.0%, P = 0.01) los cuales ocurrierondentro del primer ao posterior a la angioplasta.21El anlisis del estudio TIMI-1 (Thrombolysis inmyocardial infarction) en relacin a la influen-cia de la CC en el tamao del infarto demostrque en los pacientes con colaterales documenta-das angiogrficamente el tamao del infarto fuemenor (CK 20.6 2.5 vs 31.4 2.8, p = 0.001 ),el efecto benfico fue independiente del sitio delinfarto y se observ mejor funcin ventricularglobal (FE 53.5 1.7% vs 49.6 1.7%, p =0.01).22 Lee y cols analizaron el IFC derivado depresin en 70 pacientes con infarto agudo delmiocardio sometidos a angioplasta primaria. Enel grupo con IFC > 24% la FE fue superior (52.8 8.3 vs 45.9 9.0, p < 0.01), asocindose enforma significativa con el ndice de recuperacinde movilidad parietal (r = 0.61, p < 0.01), siendoel nico predictor independiente de recuperacinen la movilidad parietal a un mes.23 Similaresresultados se obtuvieron con ecocardiografacontrastada en pacientes con infarto del miocar-dio reciente sometidos a angioplasta.24 El desa-rrollo de circulacin colateral posterior a infartoagudo del miocardio previene la dilatacin ven-tricular izquierda subsecuente, reduciendo el n-dice volumen diastlico y sistlico final.25En relacin a la mortalidad hospitalaria se hademostrado que la presencia de CC se asocia conmenor incidencia de muerte hospitalaria (23%vs 8%, p = 0.01) y desarrollo de choque cardio-gnico (26% vs 6%, p = 0.001). La ausencia deCC es un predictor independiente de muerte hos-pitalaria (OR 3.4, IC 95% 1.2-9.6, p = 0.02) y dechoque cardiognico (OR 5.6, IC 95% 1.9-17, p= 0.002).26 Tambin se ha documentado menormortalidad a seis meses en pacientes con eviden-cia de CC antes de ser sometidos a angioplastaprimaria. La sobrevida de los pacientes con CC

Tabla II. Grados de circulacin colateral coronaria.

Grado 0 No se visualizan vasos colaterales que lleguen a la porcindistal de la arteria obstruida.

Grado I Ligera visualizacin de vasos colaterales que llegan a laarteria coronaria receptora.

Grado II Visualizacin de vasos colaterales con llenado parcial dearterias epicrdicas.

Grado III Visualizacin de vasos colaterales que llenan completamenteel segmento distal a la oclusin arterial coronaria.

Ref. 10,14.

Fig. 1. Circulacin colateral heterocoronaria o intercoronaria grado II.

MG G Eid-Lidt

www.archcardiolmex.org.mx

S54

edigraphic.com

bien desarrollada a 200 das es de 96 1%;26siendo favorecida a largo plazo (10 aos) por lapresencia de angina (60% vs 16%, p < 0.001).27

ConclusionesLa circulacin colateral est determinada por fac-tores clnicos y hemodinmicos estrechamente

ligados a los factores de crecimiento y a los pro-cesos de angiognesis y arteriognesis. Los m-todos de evaluacin cuantitativos (IFC) nos hanpermitido establecer el criterio de CC suficientee insuficiente, sin embargo la evaluacin angio-grfica sigue constituyndose en el mtodo cua-litativo de uso ms universal (Tabla III). El efec-to protector de la CC bien desarrollada involucrala limitacin del tamao del infarto, remodela-cin ventricular izquierda, reduccin en la mor-talidad temprana y mejora en la sobrevida. Elpotencial de los factores de crecimiento para pro-mover proliferacin vascular ha sido documen-tado en un estudio clnico preliminar,28 constitu-yndose en una de las formas de tratamiento quemayor expectativa ha desencadenado. Futurosestudios nos permitirn definir el rol de la tera-pia gnica en la CC coronaria.

Tabla III. Evaluacin de la circulacin colateral coronaria.

Cualitativa Angiografa coronariaa. Heterocoronarias o intercoronarias (Grado 0-III)b. Homocoronarias o intersegmentarias (Grado 0-III)

Cuantitativa Derivado de presin o Doppler intracoronarioa. Suficiente: FFR

coll: > 25%.b. Insuficiente: FFR

coll: < 25%.

FFRcoll: Flujo de reserva fraccional de la circulacin colateral coronaria.

Referencias

1. POPMA JJ, BITTL J: Coronary angiography andintravascular ultrasonography. En: Braunwald E,Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A text-book of cardiovascular medicine. Philadelphia:W.B. Saunders Company, 2001: 387-418.

2. KOERSELMAN J, VAN DER GRAAF Y, DE JAEGERE PT,GROBBEE DE: Coronary collaterals. An importantand underexposed aspect of coronary artery dis-ease. Circulation 2003; 107: 2507-2511.

3. SASAYAMA S, FUJITA M: Recent insights into coro-nary collateral circulation. Circulation 1992; 85:1197-1204.

4. PIEK JJ, VAN LIEBERGEN R, KOCH KT, PETERS RJ,DAVID GK: Clinical, angiographic and hemo-dynamic predictors of recruitable collateralflow assessed during balloon angioplasty cor-onary occlusion. J Am Coll Cardiol 1997; 29:275-282.

5. FUJITA M, NAKAE I, KIHARA Y, HASEGAWA K, NO-HARA R, UEDA K, ET AL: Determinants of col-lateral development in patients with acute my-ocardial infarction. Clin Cardiol 1999; 22:595-599.

6. KERSTEN J, PAGEL PS, CHILLIAM PW, WARLTIER DC:Multifactorial basis for coronary collateraliza-tion: a complex adaptative response to ischemia.Cardiovasc Res 1999; 43: 44-57.

7. POHL T, SEILER C, BILLINGER M, HERRENS E, WUST-MANN K, MEHTA H, ET AL: Frequency distributionof collateral flow and factors influencing collat-eral channel development. Functional collateralchannel measurement in 450 patients with coro-nary artery disease. J Am Coll Cardiol 2001; 38:1872-1878.

8. CONWAY EM, COLLEN D, CARMELIET P: Molecularmechanisms of blood vessel growth. CardiovasRes 2001; 49: 507-521.

9. FLEISCH M, BILLINGER M, EBERLI F, GARACHEMANIA, MEIER B, SEILER C: Physiologically assessedcoronary collateral flow and intracoronarygrowth factor concentrations in patients with 1-to-3 vessel coronary artery disease. Circulation1999; 100: 1945-1950.

10. FREGOSO J, FREZ SS, VERDEJO J, CASTELLANOS JA:Caractersticas de las arterias colaterales coro-narias. En: Frez Santander S, ed. La circulacincolateral coronaria en la cardiopata isqumica.Mxico, D.F. Editorial Mdica Panamericana,S.A., 1997: 53-66.

11. MARTINEZ-RIOS MA, HUMBOLT G, GIL M, ARRO-CHA J, CASANOVA M: Significado de la circulacincolateral coronaria en obstrucciones univascu-lares (Parte 1). Arch Inst Cardiol Mex 1983; 53:327-335.

12. ROCKSTROH J, BROWN G: Coronary collateral size,flow capacity, and growth. Estimates from theangiogram in patients with obstructive coronarydisease. Circulation 2002; 105: 168-173.

13. GENSINI G, DA COSTA BC: The coronary collater-al circulation in living man. Am J Cardiol 1969;24: 393-400.

14. RENTROP KP, COHEN M, BLANKE H, PHILLIPS RA:Changes in collateral channel filling immediate-ly after controlled coronary artery occlusion byan angioplasty balloon in human subjects. J AmColl Cardiol 1985; 5: 587-592.

15. PIJLS NH, BECH GJ, EL GAMAL M, BONNIER HJ,DE BRUYNE B, VAN GELDER B, ET AL: Quantifica-

Circulacin colateral coronaria S55

MG Vol. 74 Supl. 1/Enero-Marzo 2004:S50-S55

edigraphic.com

tion of recruitable coronary collateral blood flowin conscious humans and its potencial to predictfuture ischemic events. J Am Coll Cardiol 1995;25: 1522-1528.

16. OFILI E, KERN MJ, TATINENI S, DELIGONUL U, AGU-IRRE F, SEROTA H, LABOVITZ AJ: Detection of coro-nary collateral flow by a Doppler-tipped guidewire during coronary angioplasty. Am Heart J1991; 122: 221-225.

17. PIJLS NH, VAN SON JA, KIRKEEIDE RL, DE BRUYNEB, GOULD KL: Experimental basis of determiningmaximum coronary, myocardial, and collateralblood flow by pressure measurements for assess-ing functional stenosis severity before and afterpercutaneous transluminal coronary angioplas-ty. Circulation 1993; 87: 1354-1367.

18. MATSUO H, WATANABE S, KADOSAKI T, YAMAKI T,TANAKA S, MIYATA S, ET AL: Validation of collat-eral fractional flow reserve by myocardial perfu-sion imaging. Circulation 2002; 105: 1060-1065.

19. SEILER C, FLEISCH M, GARACHEMANI A, MEIER B:Coronary collateral quantification in patients withcoronary artery disease using intravascular flowvelocity of pressure measurements. J Am CollCardiol 1998; 32: 1272-1279.

20. JULLIERE Y, MARIE P, DANCHIN N, KARCHER G, BER-TRAND A, CHERRIER F: Evolution of myocardial is-chemia and left ventricular function in patients withangina pectoris without myocardial infarction andtotal occlusion of the left anterior descending cor-onary artery and collaterals from other coronaryarteries. Am J Cardiol 1991; 68: 7-12.

21. BILLINGER M, KLOOS P, EBERLI FR, WINDECKER S,MEIER B, SEILER C: Physiologically assessed cor-onary collateral flow and adverse cardiac ischem-ic events: A follow-up study in 403 patients withcoronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2002;40: 1545-1550.

22. HIBIB GB, HEIBIG J, FORMAN SA, BROWN BG, ROB-ERTS R, TERRIN ML, BOLLI R: Influence of coro-nary collateral vessels on myocardial infarct sizein humans. Results of phase I Thrombolysis inmyocardial infarction (TIMI) trial. Circulation1991; 83: 739-746.

23. LEE CW, PARK SW, CHO GY, HONG M, KIM JJ, KANGDH, ET AL: Pressure-derived fractional collateralblood flow: A primary determinant of left ventric-ular recovery after reperfused acute myocardialinfarction. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 949-955.

24. SABIA P, POWERS ER, RAGOSTA M, SAREMBOCK I,BURWELL LR, KAUL S: An association betweencollateral blood flow and myocardial viability inpatients with recent myocardial infarction. N EnglJ Med 1992; 327: 1825-1831.

25. KODAMA K, KUSUOKA H, SAKAI A, ADACHI T, HA-SEGAWA S, UEDA Y, ET AL: Collateral channels thatdevelop after an acute myocardial infarction pre-vent subsequent left ventricular dilation. J AmColl Cardiol 1996; 27: 1133-1139.

26. ANTONIUCCI D, VALENTI R, MOSHI G, MIGLIORINIA, TRAPANI M, SANTORO GM, ET AL: Relation be-tween preintervention angiographic evidence ofcoronary collateral circulation and clinical andangiographic outcomes after primary angioplas-ty of stenting for acute myocardial infarction. AmJ Cardiol 2002; 89: 121-125.

27. FISHER JH: Coronary collateral circulation: Clin-ical significance and influence on survival in pa-tients with coronary artery occlusion. Am HeartJ 1989; 117: 290-295.

28. SEILER C, POHL T, WUSTMANN K, HUTTER D, NICOLETPA, WINDECKER S, ET AL: Promotion of collateralgrowth by Granulocyte-Macrophage Colony-Stim-ulating Factor in patients with coronary artery dis-ease. A Randomized, double-blind, placebo-con-trolled study. Circulation 2001; 104: 2012-2017.