ACİL TIP STAJI°L... · ACİL TIP STAJININ AMACI Klinik öncesi ve klinik dönemlerde edinilen bilgi, beceri ve tutumlar doğrultusunda acil hastaları birinci basamak düzeyinde

ACİL TIP STAJI

STAJIN TANITIMI

EĞİTİM DÖNEMİ : Dönem VI

STAJ SÜRESİ : 2 ay

YERLEŞKE : İbni Sina Hastanesi

EĞİTİM BİRİMLERİ : İbni Sina Hastanesi Acil Servisi, Acil Tıp Anabilim Dalı Konferans Salonu, Beceri Laboratuvarı

EĞİTİCİLER

Doç. Dr. Müge GÜNALP ENEYLİ

Doç. Dr. Onur POLAT

Uz. Dr. Serdar GÜRLER

Uz. Dr. Sinan GENÇ

EĞİTİM SORUMLUSU: Doç. Dr. Müge GÜNALP ENEYLİ

İLETİŞİM

ADRES : Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İbni Sina Hastanesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

TELEFON : 0312 508 30 30

E-POSTA : [email protected]

SEKRETER : Metin GÖKÇE

ACİL TIP STAJININ AMACI

Klinik öncesi ve klinik dönemlerde edinilen bilgi, beceri ve tutumlar doğrultusunda acil hastaları

birinci basamak düzeyinde yönetilme (acil durumu tanımak, ilk müdahaleyi yapmak, uygun

şekilde sevk etmek) yetkinliğini kazandırmaktır.

ACİL TIP STAJININ ÖĞRENME KAZANIMLARI

1. Acil yakınmaları olan hastadan iletişim becerilerini kullanarak anamnez alır.

2. Acil yakınmaları olan hastaya sistemik fizik muayene yapar.

3. Anamnez ve fizik muayene sonucuna göre patolojik semptom ve bulguları belirler, ön

tanı/lar oluşturur ve temel tanısal testleri ister.

4. Temel biyokimyasal, hematolojik, idrar ve radyolojik inceleme sonuçlarını yorumlar.

5. Anamnez ve fizik muayene bulguları ile temel tanısal test sonuçlarını değerlendirerek ayırıcı

tanı yapar ve kesin tanı için gerekli ileri incelemeleri belirler.

6. Dahili ve cerrahi acil tabloları tanır, klinik ve laboratuvar bulgularını izler, gerekli acil

müdahaleyi yapar ve reçete düzenler.

7. Dahili ve cerrahi acil hastalıkların/durumların tanı ve tedavisinde multidisipliner yaklaşımı

benimser, gerekli konsültasyonları ister ve gerektiğinde hastayı üst basamak sağlık

kuruluşuna uygun şekilde sevk eder.

8. Tanı ve tedavi planlarını hasta ve hasta yakınları ile uygun şekilde paylaşır.

9. Hastaların tıbbi kayıtlarını yazılı ve elektronik olarak uygun şekilde tutar ve epikriz düzenler.

10. Tanısal ve girişimsel uygulamaları (İM ve İV enjeksiyon yapma, venöz ve arteriyel kan örneği

alma, damar yolu açma, nazogastrik sonda ve idrar sondası takma, idrar, boğaz ve kan

kültürü alma, kateter bakımı ve pansuman yapma, yüzeyel sütür atma vb.) yapar.

11. Kritik hastaların durumunu (vital ve klinik bulgular, laboratuvar sonuçları) izler ve

değerlendirir.

12. Sık görülen dahili ve cerrahi acil hastalıkların risk faktörleri ve korunma önlemleri konusunda

bireyleri ve toplumu bilgilendirir.

13. Doğal afet gibi olağan dışı durumlarda acil sağlık hizmeti sunabilir.

14. Hasta, hasta yakınları ve diğer sağlık personeli ile etkili sözlü iletişim kurar.

15. Meslektaşları ve diğer sağlık personeli ile etkili ekip çalışması yapar.

16. Tıbbi bilgilerini güncelleştirme ve öğrenme gereksinimleri doğrultusunda literatür taraması

yapar, literatür bulgularını eleştirel değerlendirebilir ve sunabilir.

17. Hasta ve hasta yakınları ile ilişkide tıbbi etik ilkeler doğrultusunda davranır.

18. Meslektaşları ve diğer sağlık personeli ile etik kurallara uygun olarak çalışır.

19. Mevcut sağlık sistemini ve mevzuatını bilir ve mevzuata uygun davranır.

ACİL TIP STAJININ ÖĞRENME KAZANIMLARI İLE

PROGRAM YETERLİKLERİNİN EŞLEŞTİRME MATRİKSİ

ÖĞRENME KAZANIMLARI KARŞILADIĞI PROGRAM YETERLİKLERİ

Acil yakınmaları olan hastadan iletişim becerilerini kullanarak anamnez alır.

Hekim-2, İletişimci-2

Acil yakınmaları olan hastaya sistemik fizik muayene yapar. Hekim-2

Anamnez ve fizik muayene sonucuna göre patolojik semptom ve bulguları belirler, ön tanı/lar oluşturur ve temel tanısal testleri ister.

Hekim-2

Temel biyokimyasal, hematolojik, idrar ve radyolojik inceleme sonuçlarını yorumlar.

Hekim-2

Anamnez ve fizik muayene bulguları ile temel tanısal test sonuçlarını değerlendirerek ayırıcı tanı yapar ve kesin tanı için gerekli ileri incelemeleri belirler.

Hekim-2

Dahili ve cerrahi acil tabloları tanır, klinik ve laboratuvar bulgularını izler, gerekli acil müdahaleyi yapar ve reçete düzenler.

Hekim-2

Dahili ve cerrahi acil hastalıkların/durumların tanı ve tedavisinde multidisipliner yaklaşımı benimser, gerekli konsültasyonları ister ve gerektiğinde hastayı üst basamak sağlık kuruluşuna uygun şekilde sevk eder.

Hekim-4, Lider-1 Ekip üyesi-3

Tanı ve tedavi planlarını hasta ve yakınları ile uygun şekilde paylaşır. İletişimci-3

Hastaların tıbbi kayıtlarını yazılı ve elektronik olarak uygun şekilde tutar ve epikriz düzenler.

İletişimci-5

Tanısal ve girişimsel uygulamaları (İM ve İV enjeksiyon yapma, venöz ve arteriyel kan örneği alma, damar yolu açma, nazogastrik sonda ve idrar sondası takma, idrar, boğaz ve kan kültürü alma, kateter bakımı ve pansuman yapma, yüzeyel sütür atma vb.) yapar.

Hekim-3

Kritik hastaların durumunu (vital ve klinik bulgular, laboratuvar sonuçları) izler ve değerlendirir.

Hekim-2

Sık görülen dahili ve cerrahi acil hastalıkların risk faktörleri ve korunma önlemleri konusunda bireyleri ve toplumu bilgilendirir.

Sağlık savunucusu-1 Sağlık savunucusu-2 İletişimci-4

Doğal afet gibi olağan dışı durumlarda acil sağlık hizmeti sunabilir. Lider-1

Hasta, hasta yakınları ve diğer sağlık personeli ile etkili sözlü iletişim kurar.

İletişimci-1, İletişimci-6

Meslektaşları ve diğer sağlık personeli ile etkili ekip çalışması yapar. Ekip üyesi-1, Ekip üyesi-2

Tıbbi bilgilerini güncelleştirme ve öğrenme gereksinimleri doğrultusunda literatür taraması yapar, literatür bulgularını eleştirel değerlendirebilir ve sunabilir.

Bilimsel-1, Bilimsel-4

Hasta ve hasta yakınları ile ilişkide tıbbi etik ilkeler doğrultusunda davranır.

Profesyonel-1

Meslektaşları ve diğer sağlık personeli ile etik kurallara uygun olarak çalışır.

Profesyonel-1, Profesyonel-3

Mevcut sağlık sistemini ve mevzuatını bilir ve mevzuata uygun davranır. Profesyonel-3

ACİL TIP STAJI ÇALIŞMA İLKE, KOŞUL VE KURALLARI

İLK GÜN

İntörn çalışma programı, staja başlamadan iki gün önce anabilim dalı tarafından belirlenip

duyuru panosunda ilan edilir. Her intörn doktor bu program doğrultusunda Acil Servis’te hazır

bulunmalıdır. Programa başlamadan bir gün önce belirlenen saatte tüm intörnler Acil Tıp

Anabilim Dalı’nda toplanıp çalışma programı hakkında bilgilendirilir. Bu toplantıda eğitim

programından sorumlu öğretim üyesi tarafından intörnlere stajın amaçları, öğrenme

kazanımları, programı, çalışma koşulları ve kuralları açıklanır, danışman öğretim üyelerine

dağılımları yapılır ve Acil Tıp intörnlük dönemine ilişkin soruları yanıtlanır.

GÜNLÜK ÇALIŞMA KOŞULLARI

İntörn doktorlar 08:00 - 20:00 ile 20:00 - 08:00 saatleri arasında olmak üzere 12 saat çalışıp 36

saat dinlenecek şekilde dört grup halinde çalışırlar ve aşağıdaki Acil Servis modüllerinde eğitim

görürler.

Triaj modülü: Hastaların ilk kabulünün yapıldığı ve aciliyet düzeylerinin belirlendiği bölümdür.

Travma ve resüssitasyon modülü: Travmalı hastalara müdahale, resüssitasyon, küçük cerrahi

girişimler, alçı işlemlerinin yapıldığı bölümdür.

Gözlem modülü: Hastaların 24 saat izlemlerinin yapıldığı bölümdür.

ÇALIŞMA KURALLARI İntörn doktorlar, genel vizitlere ve her gün saat 08:00 ve 17:00’deki devir vizitlerine katılır ve

hastalar hakkında gerekli bilgileri edinir.

Acil Servise gelen hastaların, gelişinden taburculuğuna kadar izlemine yardımcı olmakla

sorumludur.

Bakım birimlerine alınan hastanın, ön tanısı için ilk muayenesini yapar, anamnez ve vital

bulgularını dosyaya işler.

Kapalı resüsitasyon, resüssitasyon ve monitörlü gözlem bölümlerine alınan hastaların ilk

stabilizasyonu ve tıbbi bakımında, öğretim üyesi/uzman doktor/araştırma görevlisi ile birlikte

çalışır.

Hasta için gerekebilecek tetkikler hakkında öğretim üyesi/uzman doktor/araştırma görevlisi

ile görüş alış-verişinde bulunur, öğretim üyesi/uzman doktor/araştırma görevlisi onayından

sonra tetkiklerin istemlerini yapar. Onay almadan tetkik isteyemez.

Konsültasyon isteyemez, konsültasyon evrakının düzenlenmesini sağlar.

Acil Serviste gözlem altında tutulmasına karar verilen hastaların; vital bulgularının takip

edilmesini sağlar, hastanın tedavisinin planlanmasında ve acil bakımında öğretim üyesi/

uzman doktor/araştırma görevlisi ile işbirliğinde bulunur, araştırma görevlileri gözetiminde

girişimlere yardımcı olur.

Hastane ve bölümün çalışma ilkelerine tamamen uyar, çalıştığı yerin tertip ve düzenini sağlar,

kullandığı malzemeleri korur, işlerini zamanında tamamlar.

Hastane ve bölüm çalışanları ile iyi ilişkiler kurarak görevini işbirliği ve uyum içinde yürütür.

Hastane ve çalıştığı bölümdeki görevi ile ilgili mevzuat ve alınan kararlara eksiksiz uyar ve

uygulanmasını sağlar.

Çalışma saatlerinde temiz ve düzenli mesleki kıyafet içinde olmak ve yaka kartlarını taşımakla

yükümlüdür.

İntörnler kendileri için düzenlenmiş intörn doktor odalarının ve giyinme dolaplarının temiz ve

düzenli kullanımından sorumludurlar.

NÖBET KURALLARI

Nöbetçi intörn doktorlar 12 saatlik nöbetleri süresinde görev başında olur ve nöbet süresince

uyumazlar.

Görev yeri izinsiz olarak ve nöbet devredilmeden terk edilemez. Nöbet devirleri araştırma

görevlisi/uzman doktor/öğretim üyesi gözetiminde yapılır.

Nöbet değişimi veya izin yapılmak istendiği zaman, nöbet değişimi yapacak her iki intörnün

imzası ve değişilecek günün ve gecenin uzmanlarının izin ve onayı (imzası ile) alınarak

yapılabilir ve bu değişim belgesi anabilim dalı sekreterliğine teslim edilir.

EĞİTİMSEL VE AKADEMİK ETKİNLİKLER

İntörn doktorlar, Acil Servis Anabilim Dalı’nın intörn eğitim ve öğretim etkinliklerine katılmakla

yükümlüdürler.

ACİL TIP STAJI EĞİTİM ETKİNLİKLERİ

EĞİTİM ETKİNLİĞİNİN ADI ÖĞRENME YÖNTEMİ DEĞERLENDİRME YÖNTEMİ

Göğüs ağrısı ile gelen hastaya yaklaşım İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Şok Olgu tartışması İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Kardiyopulmoner arrest Simülasyon İş başında öğrenme

İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Afet ve acil tıp İnteraktif tartışma İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Triaj Olgu tartışması İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Kafa travmasına yaklaşım İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Omurga yaralanması İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Toraks yaralanması İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Abdomen yaralanması İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Pelvis yaralanmaları İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Genitoüriner sistem yaralanmaları İnteraktif tartışma İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Ekstremite ve kas iskelet sistemi yaralanmaları İş başında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Koma Olgu tartışması İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Alt ve üst gastrointestinal kanamalara yaklaşım İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Dehidratasyon İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Kalp yetmezliği İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Akciğer ödemi İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Sıvı ve elektrolit denge bozuklukları İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Akut böbrek yetersizliği İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Onkolojik aciller İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Akut karın İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Anaflaksi Olgu tartışması İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Asit-baz denge bozukluğu İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Astım İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Besin zehirlenmesi İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Gastroenteritler İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Hepatik koma İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Hipoglisemi İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

İnme İnteraktif tartışma İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

İntrakraniyal enfeksiyonlar İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Kompartman sendromu Olgu tartışması İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

KOAH İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Pnömotoraks Olgu tartışması İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Sepsis İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Solunum yetmezliği İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Testis torsiyonu Olgu tartışması İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Ürtiker ve anjioödem İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Adrenokortikal yetmezlik İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Üriner sistem taş hastalığı İşbaşında öğrenme İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

ACİL TIP STAJI HEKİMLİK UYGULAMALARI

UYGULAMA DÜZEYİ ASGARİ SAYI DEĞERLENDİRME YÖNTEMİ

Genel ve soruna yönelik öykü alabilme Yardımsız

yapma 20


Mental durumu değerlendirebilme Yardımsız

yapma 20


Bilinç değerlendirmesi Yardımsız

yapma 20


Genel durum ve vital bulguların değerlendirilmesi

Yardımsız yapma

20 İşbaşında değerlendirme İntörn karnesi

Genel fizik muayene Yardımsız

yapma 20


Aydınlatma ve onam alabilme Yardımsız

yapma 5


Epikriz hazırlayabilme Yardımsız

yapma 10


Hasta dosyası hazırlayabilme Yardımsız

yapma 10


Ölüm belgesi düzenleyebilme Yardımla yapma


Reçete düzenleyebilme Yardımsız

yapma 20


Arter kan gazı sonuçlarını yorumlayabilme Yardımsız

yapma 20


Direkt radyografileri okuma ve değerlendirebilme

Yardımla yapma


EKG çekebilme ve değerlendirebilme Yardımla yapma


Laboratuvar inceleme için istek formunu doldurabilme

Yardımsız yapma


Laboratuvar örneğini uygun koşullarda alabilme ve laboratuvara ulaştırabilme

Yardımsız yapma


Tarama ve tanısal amaçlı inceleme sonuçlarını yorumlayabilme

Yardımsız yapma


Airway uygulama Yardımsız

yapma 2


Atel hazırlayabilme ve uygulayabilme Yardımla yapma


Bandaj, turnike uygulayabilme Yardımsız

yapma 2


Damar yolu açabilme Yardımsız

yapma 2


Defibrilasyon uygulayabilme Yardımla yapma


Dış kanamayı durduracak / sınırlayacak önlemleri alabilme

Yardımsız yapma


El yıkama Yardımsız

yapma 20


Entübasyon yapabilme Yardımla yapma


Hastalık / travma şiddet skorlamasını değerlendirebilme

Yardımsız yapma


Hastanın uygun olarak taşınmasını sağlayabilme

Yardımsız yapma


Hastaya koma pozisyonu verebilme Yardımsız

yapma 1


Hava yolundaki yabancı cismi uygun manevra ile çıkarabilme

Yardımsız yapma


IM, IV, SC, ID enjeksiyon yapabilme Yardımla yapma


İdrar sondası takabilme Yardımsız

yapma 2


İleri yaşam desteği sağlayabilme Yardımla yapma


Kan transfüzyonu yapabilme Yardımla yapma


Kötü haber verebilme Yardımla yapma


Kültür için örnek alabilme Yardımsız

yapma 3


Lavman yapabilme Yardımla yapma


Mide yıkayabilme Yardımla yapma


Nazogastrik sonda uygulayabilme Yardımla yapma


Oksijen ve nebul-inhaler tedavisi uygulayabilme

Yardımsız yapma


Parasentez yapabilme Yardımla yapma


Pulsoksimetre uygulayabilme ve değerlendirebilme

Yardımsız yapma


Servikal collar (boyunluk) uygulayabilme Yardımsız

yapma 5


Temel yaşam desteği sağlayabilme Yardımla yapma


Yüzeyel sütür atabilme ve alabilme Yardımla yapma


PROFESYONEL TUTUM VE DAVRANIŞLAR

TUTUM VE DAVRANIŞLAR ÖĞRENME YÖNTEMİ DEĞERLENDİRME YÖNTEMİ

İLETİŞİMCİ

Hasta ve hasta yakınları ile profesyonel iletişim kurar

Hasta viziti İşbaşında öğrenme Rol model


Hasta ve hasta yakınlarından doğru ve geçerli bilgi edinir ve sentezler



Hasta bakımı ile ilgili hedefleri ve planları, hasta ve hasta yakınları ile paylaşır



Sağlık bakım planlarının geliştirilmesi sürecine hasta ve hasta yakınlarının katılımını teşvik eder



Tıbbi görüşmelere ilişkin yazılı ve elektronik bilgileri belgeler ve uygun şekilde paylaşır

Hasta viziti İşbaşında öğrenme


Meslektaşları ve diğer sağlık elemanları ile etkili iletişim kurar



EKİP ÜYESİ

Sağlık bakımı sunumunda meslektaşları ve diğer sağlık çalışanları ile etkin bir şekilde çalışır

İşbaşında öğrenme Refleksiyon oturumu Rol model


Ekip içinde yanlış anlamaları önlemek, farklılıkları yönetmek ve çatışmaları gidermek için meslektaşları ve diğer sağlık çalışanları ile birlikte çalışır

İşbaşında öğrenme Refleksiyon oturumu Rol model


Sağlık bakımını gerektiğinde etkili ve güvenli bir şekilde devreder



LİDER

Sağlık ekibi içinde aktif rol alarak sağlık hizmet sunumunun iyileştirilmesine katkıda bulunur

Kritik durum tartışması İşbaşında öğrenme


SAĞLIK SAVUNUCUSU

Bireysel ve toplumsal düzeyde sağlığa etki eden biyolojik, psikolojik, sosyal, kültürel ve ekonomik faktörleri belirler ve izler

Olgu tartışması Kritik durum tartışması İşbaşında öğrenme


Tüm sağlık bakım süreçlerinde sağlığın korunması, geliştirilmesi ve hastalıkların önlenmesi yaklaşımına öncelik verir ve aktif rol üstlenir

Olgu tartışması Kritik durum tartışması İşbaşında öğrenme


BİLİMSEL

Sürekli öğrenme yoluyla mesleki performansını geliştirir

Olgu tartışması Hasta viziti İşbaşında öğrenme Bağımsız öğrenme


Sağlıkla ilgili araştırma ve literatürün doğruluğunu, güvenirliliğini ve uygulanabilirliğini değerlendirir

Olgu tartışması Bağımsız öğrenme


PROFESYONEL

Mesleki uygulamalarını etik ilkelere ve değerlere bağlı kalarak uygular

Olgu tartışması Kritik durum tartışması İşbaşında öğrenme Refleksiyon oturumu Rol model


Mesleksel ve etik ilkelere, uygulama standartlarına ve ilgili mevzuata uygun davranır ve etik dışı davranışlara tepki gösterir

Kritik durum tartışması İşbaşında öğrenme Refleksiyon oturumu Rol model Bağımsız öğrenme


ACİL TIP STAJI ÖLÇME-DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ

GELİŞİM SÜRECİNE YÖNELİK

İşbaşında değerlendirme

Mini klinik sınav

Olguya dayalı tartışma

Hekimlik uygulamalarının gözlenmesi ve değerlendirilmesi

Profesyonellik mini değerlendirme sınavı

İntörn karnesi

KARAR VERMEYE YÖNELİK Staj sonu genel değerlendirme İntörn karnesi

STAJ BAŞARI NOTU YETERLİ veya YETERSİZ

ACİL TIP STAJI İÇİN ÖNERİLEN KAYNAKLAR

1. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations and 2010 American Heart

Association and American Red Cross International Consensus on First Aid Science with

Treatment Recommendations. Circulation 2010; 122: S249.

2. ATLS (Advanced Trauma Life Support). American College of Surgeons.

3. Tintinalli Acil Tıp: Kapsamlı Bir Çalışma Kılavuzu. Yıldıray Çete, Arzu Denizbaşı, Arif Alper

Çevik, Cem Oktay, Rıdvan Atilla (Editörler); Nobel Tıp Kitabevleri.

4. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. John Marks, Robert

Hockberger, Ron Walls (Editors); Elsevier Saunders.

5. Öğretim Üyelerinin Ders Notları. Ankara Üniversitesi Moodle Sistemi.

Documents

ACİL TIP STAJI°L... · ACİL TIP STAJININ AMACI Klinik öncesi ve klinik dönemlerde edinilen bilgi, beceri ve tutumlar doğrultusunda acil hastaları birinci basamak düzeyinde