Lserlemelei

Acil Kontrasepsiyon

Yrd. Doç. Dr. Sencer Ozan TOKER Öğrenci Hemşire Figen ÜNLÜ

Öğrenci Hemşire Giilizar ERSEN Öğrenci Hemşire Mine ADAY

Ege Üniversitesi Ödemiş Sağlık Yüksekokulu

Özet Bu çalışmada acil kontrasepsiyon kavramı ve acil kontraseptif yöntemler ile ilgili detay­lı bilgiler verilmektedir. Korunmasız bir cin­sel ilişki sonrasında olabilecek planlanma­mış ve istenmeyen bir gebelik, tüm dünya kadınları için önemli sağlık sorunlarından biridir. Acil kontraseptif yöntemlerin yardı­mıyla istenmeyen ve planlanmayan gebelik­ler önlenebilecektir. Acil kontraseptif yön­temler korunmasız bir cinsel ilişki sonrasın­da, istenmeyen bir ırza geçme olayı sonra­sında veya kullanılan kontraseptif yöntemin başarısızlığı söz konusu olursa tercih edile­bilirler.

Acil kontraseptif haplar korunmasız cinsel ilişkiyi takip eden ilk 72 saat (3 gün) içinde

alındıkları zaman istenmeyen gebeliğin ön­lenmesi açısından etkili ve güvenlidirler. Ay­rıca, korunmasız cinsel ilişkiden sonraki ilk 120 saat (5 gün) içinde uterusa yerleştirile­cek olan rahim içi araçlar da istenmeyen ge­beliği sonlandırabilmektedir. Anahtar Sözcükler: Kontrasepsiyon, acil kontrasepsiyon. post-koital kontrasepsiyon

Summary In this study, detailed information about emergency contraception concept and cont­raceptive methods has been given. Unplan­ned and unwanted pregnancy which may occur after unprotected sexual intercourse, is one of the important health problems in the World. By the help of emergency cont-

İ4 DIRİM/MAVIS-HAZIKAN 2003

Derlemeler

raceptive methods unplanned and unwan­ted pregnancies can be prevented. Emer­gency contraceptive methods can be used after unprotected sexual intercourses, or after rape events or after the failures of ro­utine contraceptive methods. The emergency contraceptive pills, those are used within 72 hours (3 days) after the unprotected sexual intercourse will be sa­fe and effective for the protection against unwanted pregnancies. Besides, the inser­tion of an intrauterin device within 120 hours (5 days) after the unprotected sexu­al intercourse can prevent the unwanted pregnancy.

Key Words: Contraception, emergency contraception, post-coital contraception

Giriş Uluslararası Aile Planlaması Federasyo­numun (1PPF) 1995 yılının Kasım ayında kabul ettiği Üreme Hakları ve Cinsel Hak­lar Bildirgesinin 8. maddesine göre; "Tüm kadınların, üreme sağlığının korunması, gü­venli anneliğin sağlanması ve gebeliğin gü­venli sonlandırılması için doğal hakları var­dır. Aile Planlaması Yöntemleri tüm kullanı­cılar için ulaşılabilir, kabul edilebilir, kulla­nışlı olmalı ve ödeyebilecekleri bir bedel kar­şılığında kendilerine sunulmalıdır. Bireyle­rin bu hususlarda her türlü bilgiye, eğitime ve hizmete ulaşma hakkı vardır. Tüm birey­ler güvenli, etkili ve kabul edilebilir doğur­ganlığı düzenleme yöntemlerinin çoğuna ulaşabilme hakkına sahip olmalıdır. Ayrıca, tüm bireyler istenmeyen gebeliklerinden ko­runma yöntemleri içinde kendileri için gü­venli ve kabul edilebilir olanı, özgürce seç­mek ve kullanmak hakkına sahiptir." Dünya genelinde, yılda 40 ila 60 milyon arasında değişen sayıda yasal ya da yasa dışı düşük yapıldığı tahmin edilmektedir. Bir başka deyişle, her 1000 canlı doğuma

karşı 400 ila 500 arasında değişen sayıda ya­sal ya da yasa dışı düşük yapılmaktadır. Planlanmamış gebelikler sonrasında yapılan düşükler sonucu üreme çağındaki kadınla­rın sağlıkları açısından önemli riskler oluş­maktadır. Bu tür istenmeyen gebelikler her yıl 70-80 bin kadar kadının ölmesine ve bin­lerce kadının da hastalanmasına veya sakat kalmasına neden olmaktadır. Her yıl milyonlarca çift korunmasız cinsel ilişkiye girmekte, takip eden günlerde bu tür ilişkiye giren kadınlar gebe kalma kor­kusuyla yüzleşmekte ve oluşan istenmeyen gebeliklerin önemli bir kısmı düşüklerle sonlanmaktadır. Yaklaşık her gün 50.000 kadın, istenmeyen gebelikler sonucunda dü­şük yapmak için ilaç kullanmakta, zorlayıcı masaj yapmakta, dikiş iğnesi veya ucu sivril­tilmiş çubuk, şiş ve benzeri yöntemlere baş­vurmaktadır.

İstenmeyen gebeliklerin söz konusu olabile­ceği durumlarda, Acil Kontrasepsiyon Uygu­lamaları kadınlarımıza gebeliği önleyici baş­ka bir seçenek sunmaktadır. Günümüzde is­temli düşük hızını azaltmak, korunmasız bir cinsel ilişkiden sonra sürdürülmesi kesinlik­le istenmeyen olası bir gebeliği önlemek ve­ya cinsel istismarlar ve saldırılar sonucunda oluşabilecek istenmeyen gebelikleri önle­mek için Acil Kontrasepsiyon Yöntemlerinin kullanılması önerilmektedir.

Acil Kontrasepsiyon Nedir? Korunmasız bir cinsel ilişkiden sonra sürdü­rülmesi kesinlikle istenmeyen olası gebeli­ğin implantasyon döneminden önce önlen­mesidir. Çiftler korunma konusunda bilgili ve istekli olsalar bile planlamadıkları bir cinsel ilişki nedeniyle gebelik riski ile karşı karşıya kala­bilirler. Aile planlaması ile ilgili bir yöntemi kullanmayı unutma ya da doğru kullanma­ma söz konusu yöntemin başarısızlığına ne-

DIRIM/MAVIS-HAZIRAN 2003 ÎS

Derlemeler

den olabilir. Daha da önemlisi, cinsel bir saldırı yani bir tecavüz olayı kadını hiç iste­mediği bir gebelik riski ile karşı karşıya bı­rakabilir. Bu yolla oluşabilecek gebeliği başlamadan önlemek, her kadın açısından tartışılmaz bir hakdır. Acil kontrasepsiyon. bu tür istenmeyen gebelikleri önlemede ka­dın açısından bir "ikinci şans" yöntemidir. Kadın açısından, tek bir korumasız ilişki­nin olmasının, siklusun ovulasyon dönemi­ne yakınlığına bağlı olmak üzere %25'lere varan oranda gebelik riski oluşturacağı çe­şitli araştırmalarda bildirilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü nün Acil Kontrasepsiyon İçin Uluslararası Konsorsiyumu Başkanı Paul Van Look "Acil Kontrasepsiyon gü­venli olmayan düşüklerle sonuçlanan ve kadın sağlığına büyük zararlar veren isten­meyen gebeliklerin önlemesine yardım edebilir" demektedir. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre, kadınların durumu incelen­diğinde, her yıl istenmeyen gebeliklerin ne­den okluğu en az 20 milyon güvenli olma­yan düşük gözlenmektedir. Bu düşükler sı­rasında ise 80.000 kadar kadının ölümü söz konusu olmaktadır. Acil Kontrasepsi­yon yöntemleri, rutin gebeliği önleyici yön­temler arasında kabul edilmemelidir. Bu yöntemler aracılığıyla fertilize olmuş ovu-mun implantasyonu durdurulur; ancak, var olan gebelik etkilenmez. Bu nedenle acil kontraseptif yöntemler düşük yaptırıcı olarak algılanmamalıdırlar.

Acil Kontrasepsiyon Kavramı Açısından Aşağıdaki Hususlar Çok Önemlidir: • Korunmasız cinsel ilişkiden sonra menst­rual siklusun 2. ile 3. haftaları arasında ge­belik ihtimali %8 ile %10 arasında değişebil­mektedir. Acil oral kontrasepsiyon yöntemi­ne başvurulursa bu oran %1-2'ye düşer. • Acil oral kontrasepsiyon korunmasız ve istenmeyen cinsel ilişkiden sonra ilk 72 sa­

at içinde kullanılırsa gebeliği önleme özelli­ği söz konusu olur: istenmeyen gebeliğin önlenme oranı %75 ile %98 arasında değişe­bilmektedir. • Acil oral kontrasepsiyon yöntemleri. HIV/ AİDS. Hepatitler. Gonore. Sitiliz ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıkları önlemez.

Acil Kontrasepsiyonun Kullanıldığı Du­rumlar 1) Korunmasız cinsel ilişki gerçek endikas-yondur. 2) Kontraseptif kullanımı sırasında oluşan kullanım hataları ya da kazalar; • Kondom yırtılmasında, kadın kondomu-nun hatalı kullanımında. • Diyafram ya da servikal başlık yanlış yer­leştirildiğinde. • Kontraseptif hapların alınması unutuldu­ğunda. • Üç aylık veya aylık enjeksiyon için geç ka­lındığında. • Rahim içi aracın (RİA) kısmen ya da tama­men düşmesi halinde. 3) Hamile kadının yakın bir zamanda olası teratojenlere maruz kalması durumunda. (Hamile kadına canlı aşı uygulanması, sito-toksik ilaç verilmesi vb.) 4) Bir kadının veya genç kızın tecavüze uğ­raması durumunda istenmeyen bir gebeli­ğin önlenmesi amacıyla da acil kontrasep­siyon yöntemleri kullanılır.

Acil kontrasepsiyon yöntemleri, aile plan­lanması yöntemleri yerine kullanılmamalı­dır! Acil kontrasepsiyon bir aile planlaması yöntemi değildir! Hemen hemen her ülkede acil kontrasepsiyon kullanımı kısıtlıdır. Ayrı­ca, hizmet sunucuların bilgi eksikleri nede­niyle aile planlaması kliniklerinde acil kont­rasepsiyon konusunda kişilere yeterli bilgi­lerin verilmesinde sıklıkla hatalara rastlan­maktadır. Bu konuda gerçek endikasyonla-

36 DIRIM/MAVIS-HAZIRAN 2003

Derlemeler

rın neler olduğu, hangi hallerde acil kont-rasepsiyona başvurulması gerektiği önce­likle sağlık çalışanları tarafından bilinmeli ve toplumun diğer kesimlerine de gereken doğru bilgiler aktarılmalıdır. Böylece acil kontrasepsiyon yöntemleri etkin ve gerçek­çi bir şekilde kullanılabilir.

Acil Kontrasepsiyon ile İlgili Ye­tersizlikler Acil kontrasepsiyon için kullanılan tüm yöntemlerde sınırlamalar vardır. Ayrıca, sa­dece birkaç gün içinde (azami 72 saat veya 3 gün) kullanılabilir oluşu diğer önemli bir yetersizliktir. Hormonal kontrasepsiyonda bulantı, kusma gibi istenmeyen yan etkiler olabilir. Özellikle kusma yöntemin etkisini azaltır. RİA daha etkili olmakla birlikte ba­zen pelvik enfeksiyon yapabilir (özellikle cinsel eş bilinmiyorsa).

Hizmet Sunumuyla İlgili Yetersiz­likler -Acil kontrasepsiyonun düşüğe sebep oldu­ğu şeklinde yanlış bir inanış ve bilgi söz konusudur. Bu da yöntemin sunumuyla il­gili olumsuzluklara yol açar. Geçmişte ya­pılan bazı çalışmalarda pratisyen hekimle­rin üçte birinden azı rutin aile planlanma­sı danışmanlıklarında acil kontrasepsiyon konusuna yer vermişlerdir. Bu konu aile planlaması danışmanları tarafından sıklıkla anlatılmamaktadır. Ayrıca, kimi hekimlerin ve eğitim hemşirelerinin ahlaksal ya da dinsel nedenlerden dolayı acil kontrasepsi-yondan hiç söz etmedikleri gözlenmiştir. Acil kontrasepsiyon amaçlı preparatların piyasada bulunduğu ülkelerde, hekim tara­fından reçete edilmesi zorluğu ve bu amaç­la kullanımın sosyal güvenlik kuruluşları tarafından finanse edilmemesi, yöntemle­rin kullanımını çok olumsuz yönde etkile­mektedir. Acil kontrasepsiyonun en gerekli ol­

duğu hafta sonlarında ve çeşitli tatil dönemle­rinde, aile planlaması danışma merkezleri ve konuyla ilgili doktorların muayenehaneleri genellikle kapalıdır. Ayrıca risk grubunu oluş­turan gençler acil kontrasepsiyon konusunda bilgili olsalar bile. tatil zamanlannda bu konu­da kullanılan yöntemlere ulaşmada çeşitli zor­luklarla karşılaşırlar. Bu konuda eczacılara da çeşitli yetkiler verilebilir: Örneğin: bariyer yöntemi (kondom vb...) kullananlara acil kont­rasepsiyon ile ilgili hapları gerektiğinde ver­mek gibi çözümler düşünülebilir.

Yöntemi Kullananlarla İlgili So­runlar Aile planlaması danışmanlığı hizmetini alanlara acil kontrasepsiyon kavramı ile il­gili bilgiler nadiren anlatılmaktadır. Hatta ülkemiz dahil birçok ülkede bu konuda eği­tim verilmesi hala tabu satılabilmektedir. Oysa özellikle istenmeyen gebelikler açısın­dan risk altında olan bireyler, herhangi bir kontrasepsiyon yöntemi kullanmayanlar ve­ya bariyer yöntemleri kullananlar da acil kontrasepsiyon konusunda bilgilendirilme­lidirler. Yapılan çeşitli araştırmalarda, isten­meyen gebeliğini sona erdirmek isteyen genç kızların önemli bir kısmının acil kont­rasepsiyon kavramını bilmedikleri ortaya çıkmıştır. İstenmeyen gebelikler, istenme­yen birçok sağlık ve sosyal içerikli sorunu da beraberinde getirecektir.

Acil Kontrasepsiyon ile İlgili Gö­rüşler Acil kontrasepsiyon uygulamaları bazı ül­kelerde yasal düzenlemeler çerçevesinde düzenli bir şekilde devam etmektedir. Ame­rika Birleşik Devletleri, İngiltere. Fransa. Almanya. Hollanda. Finlandiya, Çin, Yeni Zellanda ve diğer bazı ülkelerde acil kont­rasepsiyon ile ilgili yasal düzenlemeler ya­pılmış olup bu çerçevede ilgili yöntemlerin

DIRIM/MAYIS-HAZIRAN 2003 37

Derlemeler

kullanımı söz konusudur. Acil kontrasepsiyon uygulamaları dünyanın birçok ülkesinde hala tartışma konusu ol­maktadır. Hatta bu konu sağlık politikaları açısından zaman zaman çeşitli sorunlara da yol açabilmektedir. Çeşitli siyasi ve dini gruplarla, bazı toplumsal örgütler acil kont­rasepsiyon kavramı aleyhinde tavır alabil­mektedirler. Son yıllarda bu kavrama olum­lu yönde yaklaşan insanların sayısında ol­dukça fazla bir artış söz konusudur. Bu aşa­mada en önemli husus acil kontrasepsiyo-nun bir aile planlaması yöntemi olmadığının kabul edilmesidir.

Acil kontrasepsiyona olumlu ve olumsuz ba­kan görüşler mevcuttur. Hatta bu konu sağ­lık politikalarını bile zaman zaman etkileye­bilmektedir. Bazı insanlar acil kontrasepsi­yon olayını düşük yapmaya eşdeğer kabul edip olumsuz bakmaktadırlar. Bazıları ise acil kontraseptif yöntemlerin istenmeyen ge­belikleri ve düşükleri engelleyen olumlu yöntemler olduklarını savunmaktadırlar. Acil kontrasepsiyona karşı grupların başlıca görüş ve inanışları şunlardır;

• Kontrasepsiyon yöntemleri sadece fertili-zasyon (döllenme) öncesi etkili olmalı, • Fertilizasyon olmuşsa bebek artık canlı sa­yılır, • Acil kontraseptif yöntem kullanıldığı anda fertilizasyon söz konusu ise bu yöntemlerin kullanımı düşüğe sebep olacaktır, yani bir bebeğin ölümü söz konusudur. Acil kontrasepsiyonu savunan gruplara göre aşağıdaki anlayışlar söz konusudur; • Gebelik gerçek anlamda fertilizasyonla başlamaz, fertilizasyondan yaklaşık 12 gün sonra fertilize (döllenmiş) ovumun uterusa implante olması ile gebelik başlar, bu imp-lantasyondan sonra düşük söz konusudur, • Korunmasız cinsel ilişki sonrası kadında önceden mevcut gebelik yoksa acil kontra­septif yöntemlere başvurulabilir, çünkü bu

anlayışa göre; fertilize ovumun uterusa imp-lantasyonunun önlenmesi bir düşük olayı değildir. • Acil kontraseptif hapların korunmasız cin­sel ilişkiden sonraki ilk 72 saat (3 gün) için­de alınması veya RİA'nın ilk 5 gün içinde uy­gulanması ile ovumun implantasyonu önlen­mektedir. Bu durum da düşük olayı olmadı­ğı için acil kontraseptif yöntemlerin kullanı­mı bu gruplar için mümkün olabilmektedir.

Postkoital Kontrasepsiyon Uygula­ması Sırasında Dikkat Edilmesi Ge­reken Önemli Hususlar 1- Postkoital yöntemlerin doğum kontrol yöntemi olarak kullanımı engellenmelidir. Bu amaçla sağlık çalışanı veya doktor ki­şiye reçete vermeden ve ilaç markası be­lirtmeden doğrudan kendisi gereken hap­ları verebilir. 2- Postkoital kontrasepsiyon amaçlı kulla­nılan yöntemler HIV/AIDS. Hepatitler, Si­tiliz, vb. cinsel yolla bulaşan hastalıkların geçişini engellemez. Özellikle tecavüz gibi durumlarda bu husus unutulmamalı ve gereken profilaktik tedavi sağlanmalıdır.

3- Postkoital acil kontrasepsiyon amaçl hormonal bir yöntem uygulanacaksa ön çelikle kadının detaylı bir sağlık öyküsü alınmalıdır. Öyküsünde aşağıdaki rahat­sızlıklardan biri varsa, kadının mevcut du rumu, olabilecek gebeliğin getireceği risk ler gibi faktörler konunun uzmanı tarafın dan tekrar değerlendirilerek gereken ya pılmalıdır.

• Felç • Derin ven trombozu ya da akciğer embo-lisi • Koroner arter hastalığı ya da iskemik kalp hastalığı • Meme kanseri ya da kuşkusu • Gebelik durumu ya da kuşkusu • Karaciğer tümörü

i f i DIRIM/WVYIS-HAZIRAN 2003

Derlemeler

• Böbrek hastalığı • Migren • Diyabet • Hepatit 4- Postkoital kontrasepsiyon implantasyon öncesi dönemde etkili olduğundan başvu­ran kadının daha önceden gebe kalmadığın­dan emin olunmalıdır. 5- Acil kontrasepsiyon yöntemlerine, korun­masız cinsel ilişkiden sonraki ilk 72 saat içinde başlanmalıdır. Bu süre geçtikten son­ra yöntemlerin koruyucu etkisi çok azalır. 6- Acil kontraseptif bir yönteme başvurmuş olan kadının kollarında, karnında ve göğ­sünde ağrı olursa, nefes almada güçlük çe­kerse, şiddetli baş ağrısı ve baş dönmesi olursa; ayrıca, kadında genel bir güçsüzlük hali ve bulanık görme gibi semptomlar geli­şirse, yöntemi kullanan kadının hemen bir sağlık kuruluşuna başvurması gereklidir.

7- Hormonal kontraseptif hapların ilk veya ikinci doz alımlarından sonraki bir saat için­de kusrçta olursa aynı dozda hap hiç alınma­mış gibi tekrar alınmalıdır.

Acil kontraseptif haplar ne zaman kullanıla­bilir? Kadın açısından istenmeyen bir gebeliğin başlama riskini azaltmak için korunmasız cinsel ilişki sonrasında ilk 72 saat içinde acil kontraseptif haplar kullanılmalıdır. Bu şekil­de bir kullanımda bile istenmeyen gebelik %75 - %85 arasında değişen oranlarda engel-lenebilmektedir (Örneğin. Türkiye'de Ovral draje).

Acil kontraseptif hapların gebeliği önleme mekanizmaları nelerdir? • Överlerden yumurta salınanını (ovulasyo-nu) önleyebilir veya geciktirebilir. • Fertilizasyonu (döllenmeyi) önleyebilir. • Döllenmiş bir yumurtanın uterusa bağ­lanmasını durdurabilir.

Acil kontraseptif haplar korunmasız cinsel ilişki sonrasında ilk 72 saatte alınmazsa is­tenmeyen gebeliği önlemek için başka ne yapüabilir? Korunmasız cinsel ilişki sonrasında acil kontrasepsiyon amaçlı olarak hap kullanımı ilk 72 saatte (3 gün içinde) gerçekleşmezse, rahim içi araç (RİA) uygulaması yapılabilir. Bu tür RİA uygulaması cinsel ilişki sonrasın­daki ilk 120 saat (5 gün) içerisinde yapılma­lıdır. Bu amaçla copper-T (bakirli RİA) tipin­de rahim içi araçlar kullanılabilir. (Örneğin: Türkiye'de Mulüload Cu-250, Multiload Cu-375, Nova-T vb.)

Acil kontraseptif haplar "ertesi gün" hapıy-la aynı mıdır? Aslında belirtilen bu iki hap aynı şeydir. Fa­kat "ertesi gün hapı" isminden dolayı kişile­ri yanlış yöne sevk edebilir. Ertesi gün hapları korunmasız cinsel ilişkiden hemen sonra en kısa sürede alınacaklarına ertesi güne kadar beklendikten sonra alınabil­mektedirler. Ülkemizde ticari olarak satı­lan sadece acil kontrasepsiyon amaçlı hap­lar mevcut değildir. Sadece bazı oral kont-raseptifler bu amaçla kullanılabilmektedir­ler.

Kadınlar acil kontraseptiflerin daha kulla­nışlı olduğunu düşünerek aile planlaması­na yönelik kontraseptif yöntemleri kullan­maktan vazgeçerler mi? Bu durum her zaman söz konusu olabilir. Bu sebeple verilecek olan Aile Planlaması eğitimleri sırasında acil kontrasepsiyon amaçlı kullanılan yöntemlerin aile planla­ması yöntemleri olmadığı ısrarla kadınlara öğretilmelidir. Düzenli kullanılan aile planlamasına yönelik kontraseptif yöntem­ler acil kontraseptif yöntemlere göre daha etkilidirler. Ayrıca, kontraseptif amaçlı dü-

39

Derlemeler

zenli olarak kullanılan oral kontraseptifler acil durumlarda kullanılan oral kontrasep-tiflerden daha etkilidirler. Acil kontraseptifler bireyleri cinsel ilişkiy­le geçen hastalıklardan (HIV/AIDS. Hepa-titler, Gonore, Sitiliz vb...) koruyamaz ve acil kontraseptifler sürekli kullanıldığında bir çok kontraseptif yöntemden çok daha pahalıya mal olmaktadır. Ayrıca bulantı ve kusma gibi yan etkiler acil kontrasepsiyon amaçlı oral kontraseptif kullanımı sırasın­da daha sık görülmektedir. Bu iki semp­tom çok sık olarak görüldüğünde kadınla­rın cesareti kırılmakta ve aile planlaması amaçlı hapların kullanılmasında da zorluk­lar ortaya çıkmaktadır. Unutulmaması gereken en önemli husus, acil kontrasepsiyon amacıyla gerektiğinde farklı dozlarda alınan bu hapların aile planlaması amaçlı olarak kullanılmaması gerekliliğidir. Bu haplar korunmasız bir cinsel ilişkiden sonra olabilecek istenme­yen bir gebeliği önleme amaçlı olarak sı­nırlı bir şekilde kullanılmalıdırlar.

Acil kontraseptif yöntemlerin kullanımı er­keklerin kondom kullanımlarını olumsuz yönde etkiler mi? Sağlıklı bir aile planlaması eğitimi almış erkeklerde böyle bir durum söz konusu ol­maz. Acil kontraseptif yöntemlerin, bariyer yöntemler gibi (Örn: kondom) cinsel iliş­kiyle geçen hastalıkları önleyemedikleri gerçeği çok önemli bir husustur. Fakat kondom kullanılan bir cinsel ilişki sırasın­da eğer kondom yırtılırsa, kayarsa veya ha­sar görürse gerekiyorsa bir acil kontrasep­tif yönteme başvurulabilir.

Acil Kontraseptif Yöntemler Günümüzde geçerli olan ve yoğun kullanı­lan 3 acil kontraseptif yöntem söz konusu-

KONTRASEPTİF

HAPLAR

dur. Bu yöntemler şunlardır: 1 - Kombine oral kontraseptifler (Ostrojen + Progestin) 2 - Sadece progestin içeren oral kontra­septifler 3 - Rahim içi araçlar (RİA) İlk kez 1960'h yıllarda acil kontrasepsiyon amacıyla yüksek doz ostrojen kullanımı söz konusu olmuştur. 1970'li yıllarda ise yine acil kontrasepsiyon amaçlı RİA uygu­lamaları başlamıştır. Günümüzde hormo­nal acil kontrasepsiyon açısından Yuzpe Rejimi denilen sistem tercih edilmektedir. Yuzpe rejiminde kombine oral kontrasep­tifler (ostrojen + progestin) ya da sadece progestin içeren oral kontraseptifler kulla­nılmaktadır.

Yuzpe rejimi kapsamında, 0.75 mg levonor-gestrel (sadece progestin) veya 0.10 mg et­hinyl estradiol ve 0.50 mg levonorgestrel (ostrojen + progestin) uygulanması söz ko­nusudur. Bu uygulama korunmasız gerçek­leşen cinsel ilişkiden sonra ilk 72 saat için­de ve 12 saat arayla iki kez olmak üzere ya­pılmalıdır. Günümüzde acil kontrasepsiyon amaçlı hazırlanmış ve eczanelerde satılan preparatlar vardır. Türkiye'de bu amaçla sa­tılan tıbbi preparatlar mevcut olmamakla be­raber, aile planlaması amacıyla kullanılmak­ta olan bazı oral kontraseptiflerden faydala-

40 DİRİM/MAVIS-HAZIRA* 2003

Derlemeler

nılmaktadır. (Örneğin; Ovral drj, Lo-ovral drj. Microgynon-21 drj gibi) Sadece progestin içeren haplar dünyada genelde acil kontrasepsiyon amaçlı kulla­nılmak üzere ticari olarak piyasaya sürül­müştür. Bu hapların her biri 0.75 mg le-vonorgestrel içermekte olup 2 adetlik ku­tularda ambalajlı olarak satılmaktadırlar. 12 saat arayla sadece 1 hap yani toplam 2 adet hap alınarak acil kontrasepsiyon % 95'lerin üzerinde bir başarı oranıyla ger­çekleşir. Dünya genelinde acil kontrasep­tif amaçlı satılan ve sadece progestin içe­ren ticari preparatlardan bazıları şunlar­dır; Levonelle-2. NorLevoPlan B. Posti-nor-2. Vikela vb. (Tablo 1). Bu preparat-lar ve benzerleri Türkiye'de satılmamak­tadır. Türkiye'de sadece progestin içeren bazı oral kontraseptif preparatlar acil kontrasepsiyon amaçlı kullanılabilirler; fakat, bu kullanımlar pratik değildir. Ör­neğin: Ovrette tablet kullanılabilir; her bi­ri 0,0375 mg levonorgestrel içeren bu tabletlerden ilk doz toplam 20 adet, 12 saat sonra yine 20 adet tablet alımı söz konusudur. Bu kullanımın pratik olma­ması yanısıra, aşırı tablet alımından dola­yı gastrointestinal sistem üzerinde çeşitli olumsuz yan etkiler (karın ağrısı, bulantı, kusma vb.) oluşabilmektedir. Kombine oral kontraseptif preparatlardan da acil kontrasepsiyon amaçlı kullanılan­lar vardır. Bu preparatlardan bazıları 4'er adetlik kutularda piyasaya sürülmüş olup. 12 saat arayla 2'şer tablet kullanılarak % 98'lere yakın başarı oranında acil kontra­septif etki sağlanabilmektedir. Dünya ge­nelinde satılan her biri 0,05 mg ethinyl estradiol ve 0,25 mg levonorgestrel içeren tabletlerden oluşan acil kontraseptiflerin bazılarının ticari isimleri şöyledir; E-Gen-C, Fertilan. Imediat. PC-4. Preven, Tet-

ragynon vb. (Tablo 2). Türkiye'de bu pre­paratlar satılmamaktadır. Fakat ülkemiz­de aile planlaması amacıyla satılan bazı kontraseptiflerden acil kontrasepsiyon amacıyla faydalanabiliriz. Örneğin her bir drajesi 0,05 mg ethinyl estradiol ve 0.25 mg levonorgestrel içeren, 21 adetlik kutu­larda satılan oral kontraseptif Ovral draje bu amaçla kullanılabilir. Yukarıda belirtilen hormonal kontrasep­tiflerin yanısıra. rahim içi araçlar da acil kontrasepsiyon amacıyla kullanılabilmek­tedirler. Korunmasız cinsel ilişkiden son­ra istenmeyen gebelik riski varsa, ilk 5 gün içinde (120 saat içinde) rahim içi araç uygulanarak acil kontrasepsiyon %99'a yakın başarı oranıyla sağlanabilir. Özellik­le bakır içeren rahim içi araçların tercih edilmesi yerinde olacaktır. Bu yöntemin başarı oranını arttıran en önemli nokta ilişkiden sonra en kısa zamanda uygulan­masıdır. Bu amaçla Multiload Cu-250, Multiload Cu-375. Nova-T vb. isimli rahim içi araçlar gerek Türkiye'de gerekse tüm dünyada kullanılmaktadırlar. Yukarıda belirtilen acil kontraseptif yön­temler, implantasyon öncesi dönemde etkili oldukları için düşüğe sebep olmuş gibi algı­lanmamalıdırlar. Bu yöntemlerden hormo­nal olanlar endometrial gelişimi bozarak, fertilize olmuş ovumun implantasyonunu engelleyerek, sperm motilitesini azaltarak veya servikal mukusun penetrasyon yetene­ğini azaltarak kontraseptif etkilerini oluştu­rurlar. Yani kadındaki ovum ya fertilize ol­maz ya da fertilize olsa bile uterusa implan-te olmaz. Rahim içi araçlar da acil kontra­septif amaçlı kullanıldıklarında, lokal ya­bancı cisim reaksiyonu yaratarak ve pros­taglandin yapımını arttırarak uterusta fer­tilize olmuş ovumun implantasyonunu in-hibe ederler.

DIRIM/MAVIS-HAZIKAN 2003 41

Derlemeler

Acil kontraseptif yöntemlerin reçete ile ve­rilmesi ve bu hususta uzmanlaşmış sağlık personeli tarafından önerilmesi ideal olan­dır!

(Ostrojen ve progestin içeren haplar korun­masız cinsel ilişkiden sonra en kısa zaman­da, en geç ilk 72 saatte ve 12 saat arayla 2 doz halinde alınır)

Tablo 1. Acil kontraseptif amaçlı kulla­nılan ve sadece progestin içeren oral kontraseptif haplar, ticari isimleri ve kul­lanım dozları

Acil Kontraseptiflerin Ticari İsimleri

Kullanım Dozları

Levonelle-2, NorLevoPlan B. Postinor-2 (1 tablet 0,75 mg levonorgestrel)

Ovrette (1 tab 0,0375 mg levonorgestrel)

Microlut, Microval, Norgestron

2x1 tablet

2x20 tablet (Kullanım pratik değil)

2x25 tablet (Kullanım pratik değil)

(Sadece progestin içeren haplar korunma­sız cinsel ilişkiden sonra en kısa zamanda, en geç ilk 72 saatte ve 12 saat arayla 2 doz halinde alınır.)

Tablo 2. Acil kontraseptif amaçlı kullanı­lan, ostrojen ve progestin içeren oral kont­raseptif haplar, ticari isimleri ve kullanım dozları

Ticari isimleri

E-Gen-C, Fertilan, Imediat. PC-4 Preven, Tetragynon. Ovral (Türkiye'de)

(1 tablet 0,05 mg ethinyl estradiol ve 0.25 mg levonorgestrel içermektedir)

Kullanım Dozları

2x2 tablet

Şekil 1. Acil kontrasepsiyon ile ilgili yön­temlerden faydalanmak amacıyla başvu­rulan sağlık kurumlarının dağılım yüzde­leri (Dünya Genelinde)

Acil kontrasepsiyon amaçlı başvurulan sağlık kurumları

Eczaneler Hastaneler Aile

Planlaması

Merk.

Halihazırda Araştırma Safhasında Kabul Edilen Yeni Acil Kontrasep­tif Yaklaşımlar Aslında bir acil kontraseptif yöntem olma­dığı halde bazı sağlıkçılar tarafından acil kontraseptif yöntemler arasında ele alınan RU - 486 (Mifepristone) yöntemi son yıl­larda geliştirilmiş olup. halihazırda Fransa. İsveç. İngiltere ve Çin'de yasal olarak kul­lanılmaktadır. RU - 486 veya Mifepristone olarak isimlen­dirilen haplar kontraseptif haplardan ta­mamen farklıdırlar. Mifepristone bir antip-rogestin olup etki mekanizmaları acil kont-raseptiflerden çok farklıdır. Acil kontrasep-

42 DIRlMAlAVIS-HAZIRAN 2003

tif olarak kullanılan haplar, ovumun ferti-lizasyonundan implantasyonuna kadarki dönemde etkili olup implantasyonu önler­ler. Mifepristone ise progestin üretimini önleyerek, menstrüasyonda olduğu gibi uterus mukozasını parçalayıp döllenmiş yumurta ile birlikte dışarı atılmasını sağ­lar. Sonuçta bu hap. gebeliğin ilk 7 ila 9. haftaları arasında düşüğe yol açmaktadır, yani erken dönemde düşük yaptıran bir anti-progestindir.

RU - 486 veya Mifepristone olarak adlan­dırılan hap günde 10 mg olmak üzere tek doz halinde uygulanmaktadır. Bu prepa-rat açısından araştırma çalışmaları haliha­zırda devam etmektedir. Fakat Mifepristo-ne'nun uterus kanaması, uterus krampla­rı, bulantı-kusma. yorgunluk, baş dönmesi gibi yan etkileri de olduğu bilinmektedir. Ayrıca, norethindrone isimli bir hormon içeren ve araştırma safhasında olan başka bir oral acil kontraseptif de söz konusu­dur. Üzerinde çalışmalar devam eden bu yeni kontraseptif hap 0.05 mg ethinyl est­radiol ve 1,0 mg norethindrone hormonla­rını birlikte içermektedir. Bu yeni acil kontraseptif tablet de 12 saat arayla 2 adet verilmektedir. Yani günde. 2 x 2 tab­let ve toplam bir gün uygulanması söz ko­nusudur.

Acil Kontrasepsiyonda Yönteme Özel Danışmanlık Acil kontrasepsiyon danışmanlığı da tüm aile planlaması, hatta üreme sağlığı danış­manlık programlarına katılmalıdır. Sağlık birimlerinin girişlerine bireyin oradan han­gi üreme sağlığı hizmetini alabileceğine ilişkin bilgilendirme yazıları aşılmalıdır. Acil kontrasepsiyonun yaygın kullanımıy­la, her yıl olan milyonlarca istenmeyen ge­belik daha oluşmadan önlenebilir.

Herhangi bir yöntemi etkili biçimde kullana­mayan genç kadınlar, bariyer yöntem kulla­nırken kazaya uğrayan veya diğer etkili yön­temlerden birini kullanırken hata yapanlar acil kontrasepsiyona gereksinim duyabilir­ler. Bu nedenle her kadına verilen sağlıkla il­gili danışmanlık hizmeti sürecinde. Acil Kontrasepsiyon hakkında gereken bilgiler verilmelidir.

Kadınların gerektiği zaman acil kontrasep­tif yöntemlere nasıl ulaşabilecekleri kendi­lerine anlatılmalı, bazı durumlarda özellik­le kondom ve diyafram yırtılmaları söz ko­nusu olduğunda başvurabilecekleri acil kontraseptif yöntemlerin neler olduğu kendilerine detaylı olarak izah edilmiş ol­malıdır. Ayrıca, sağlık kurumlarında baş­vuranlara vermek üzere yeterli miktarda acil kontraseptif hap bulundurulmalı; fa­kat, acil kontrasepsiyonun bir acil durum yöntemi olduğu ve bunun kesinlikle bir ai­le planlaması yöntemi olmadığı yeterince vurgulanmalıdır.

Acil kontraseptif hapların korunmasız iliş­kiden sonraki ilk 72 saatte kullanılması gerektiği ve bu süre geçtikten sonraki kul­lanımların etkisiz olacağı belirtilmiş olma­lıdır. Gebelik oluştuktan sonra bu hapların etki yapması söz konusu değildir, yani bu yöntem düşük yaptırmaz. Acil kontrasepsi­yon danışmanlığında unutulmaması gere­ken husus, bu durumun zor ve sıkıntılı bir süreç olduğudur. Danışmanlık hizmetini veren kişi karşısındaki kadına saygı duy­malı, görüşme sırasında gereken gizlilik sağlanmalıdır. Danışman asla yargılayıcı olmamalı ve kadına destek olabileceğini hissettirmelidir.

Korunmasız bir ilişkiden sonra bazı kadın­lar gebe kalmaktan ve 72 saatlik süreyi ka­çırmaktan korkarlar. Ayrıca, bir korunma yöntemi kullanmamaktan dolayı utanabi­lirler. Tecavüz durumlarında duyguları da-

DIR1M/MAVIS-HAZIRAN 2003 43

Derlemeler

ha da karmaşıktır. Travmatize olmuş, hasta­

lık kapmaktan ve gebelikten korkan kadın,

özel bir ilgi ister. Acil kontraseptif yöntem­

lerin cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı

koruyucu olmadığı da önemle vurgulanma­

lıdır.

Korunmasız bir cinsel ilişki sonrasında ola­

bilecek planlanmamış ve istenmeyen bir ge­

belik, tüm dünya kadınları için önemli sağ­

lık sorunlarından biridir. Acil kontraseptif

yöntemlerin yardımıyla istenmeyen ve plan­

lanmayan gebelikler önlenebilecektir. Acil

kontraseptif yöntemler korunmasız bir cin­

sel ilişki sonrasında, istenmeyen bir ırza

geçme olayı sonrasında veya kullanılan

kontraseptif yöntemin başarısızlığı söz ko­

nusu olursa tercih edilebilirler.

Kaynaklar

1) Best K. Seeking ways to improve emer­

gency contraception. Network (a periodic jo­

urnal df family health international org.)

2001:21 (1): 10-12.

2) Chaohua L, Ersheng G. Shuangling Z. Xi-

aowen T. Use of emergency contraceptive

pills could halve the induced abortion rate in

Shanghai. China. Social science research po­

licy briefs ofHRP 2001: 2 (1): 1 -2.

3)Croxatto HB. Emergency contraception

pills: how do they work') 1PPF Medical Bulle­

tin 2002: 36 (6): 1 - 2.

t)) Devlin E. Revealing the "Secrets" of emer­

gency contraception. Network (a periodic jo­

urnal of family health international org.)

2001:21 (1): 13-16.

ölFinger \VR. Contraception after intercour­

se. Network ( a periodic journal of family he­

alth international org.) 2001: 21 (1): 4-8.

6) Gebeliği önleyici haplar. Sağlık Bakanlığı.

AÇSAP Genel Müdürlüğü Web Sayfası.

http://www. acsap. saglik.gov. t r/hap. h t m

(accessed on Nov. 2001).

7) Hatcher RA. Rinehart W. Blackburn R.

Getler JS. The Essentials of Contraceptive

Technology. Baltimore - USA: A publication

of Population Information Program, in Cen­

ter of Communication Programs of the Johns

Hopkins School of Public Health. 1997: 20 -

25.

8) Kayaalp O. ed: BNF/TİK Türkiye İlaç Kı­

lavuzu. İstanbul: Turgut Yayıncılık. 2001:

361.

9) Türkistanlı E. Acil kontrasepsiyon. Sağ­

lık ve Toplum 2000: 10 (3): 8-11.

4-1 DIRIM/MAVIS-HAZIRAN 2003