Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2008-2009
Accreditatie van ziekenhuizen Case studies van Canada, Frankrijk, Joint Commission International en Nederland gekaderd in
de respectievelijke nationale gezondheidszorg
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in het management en het beleid van de gezondheidszorg
Door Thérèse Aerts en Kristof Vilain
Professor Paul Gemmel
ii
iii
ABSTRACT
De voorbije jaren is er wereldwijd een toenemende aandacht wat betreft de kwaliteit en
veiligheid van zorg in ziekenhuizen. Accreditatie is een extern, onafhankelijk
onderzoek via peer review betreffende de continue kwaliteitsverbetering van de
geleverde diensten in een ziekenhuis, op basis van vooraf opgestelde standaarden.
Accreditatie van ziekenhuizen wordt via vier casussen (Canada, Frankrijk, Nederland en
de JCI) bestudeerd vanuit drie invalshoeken. Vanuit: de link met het
gezondheidszorgsysteem, de determinanten van de onderscheiden
accrediteringsprogramma‟s en het internationaal perspectief. Hiervoor werd een
raamstructuur gecreëerd, wat resulteert in een vergelijkend rooster. Dezelfde projectie
gebeurt voor België.
De masterproef toont aan dat er nog geen evidentie is betreffende de validiteit van
accreditatie en empirisch onderzoek nodig is. De meerwaarde wat betreft de
optimalisatie van processen wordt aangetoond, dit is niet het geval voor de outcome.
Accreditatie is een trigger voor verandering en stimuleert het multidisciplinair overleg.
De accreditatieorganisatie dient een evenwicht te vinden tussen de evaluerende- en
ondersteunende rol en hun eigen proces moet eveneens geaccrediteerd worden. Dit is
een groot verschil met de audit/visitatie in België, alsook het feit dat de surveyors geen
peers zijn. Verder is de evolutie van accreditatie van ziekenhuizen naar accreditatie van
het volledige zorgcontinuüm. Ieder land die accreditatie overweegt, dient zich de vraag
te stellen of een internationaal accrediteringsprogramma de voorkeur kan wegdragen.
De grootschaligheid genereert meer data waardoor gerichter en zuiverder benchmarking
mogelijk is. Deelname aan dit netwerk via het delen van „good practices‟ komt ten
goede aan de veiligheid en kwalitatieve zorg van iedere patiënt.
iv
INHOUDSTAFEL
ABSTRACT ................................................................................................................ iii
WOORD VOORAF ..................................................................................................... vi
DEEL 1: INLEIDING .............................................................................................. 1
1.1. Algemene inleiding ............................................................................................ 1
1.1.1. Nadere omschrijving, probleem situeren en belang van de bestudering. ....... 1
1.1.2. Externe evaluatiesystemen: ISO, visitatie, EFQM, licentie ........................... 3
1.1.3. Economisch model en gezondheidszorg ...................................................... 5
1.1.4. Besluit ......................................................................................................... 5
1.2. Methodologie ..................................................................................................... 6
1.3. Opbouw van de masterproef ............................................................................. 15
DEEL 2: RAAMWERK EN CASUSSEN............................................................... 16
2.1. Theoretisch raamwerk ...................................................................................... 16
2.2. Canada ............................................................................................................. 20
2.2.1. Situering van de gezondheidszorg. ............................................................. 20
2.2.2. Het accrediteringssysteem van Canada....................................................... 21
2.2.3. Referentiekader ......................................................................................... 23
2.2.4. Verdere ontwikkelingen ............................................................................. 30
2.3. Frankrijk .......................................................................................................... 31
2.4. Nederland ......................................................................................................... 41
2.5. De Joint Commission International (JCI) .......................................................... 51
2.5.1. Situering van de internationale initiatieven ................................................ 51
2.5.2. Het accrediteringssysteem van de Joint Commission International ............. 52
2.5.3. Referentiekader ......................................................................................... 55
2.5.4. Verdere ontwikkelingen ............................................................................. 60
2.6. Vergelijkend rooster van de vier casussen......................................................... 61
DEEL 3: BELGIE .................................................................................................. 68
3.1. Algemeen ......................................................................................................... 68
3.2. Bedenkingen .................................................................................................... 72
DEEL 4: BEDENKINGEN EN CONCLUSIES ...................................................... 74
4.1. Bedenkingen .................................................................................................... 74
4.2. Conclusies ........................................................................................................ 79
v
LIJST MET FIGUREN
Figuur 1.2.1: De methodologie van aanpak voor de casestudies ..................................... 8
Figuur 1.2.2: complexiteit USA, bron American Hospital Association via (Loebb, 2008)
................................................................................................................................... 13
Figuur 2.2.1: Stappenplan tot accreditatie. Bron (Lanteigne, 2006). ............................ 22
LIJST MET TABELLEN
Tabel 1.2.1: Audittrail voor Cochrane ......................................................................... 10
Tabel 1.2.2: Audittrail voor Ebsco............................................................................... 10
Tabel 1.2.3: Audittrail voor Econlit ............................................................................. 11
Tabel 1.2.4: Audittrail voor Pubmed ........................................................................... 11
Tabel 1.2.5: Audittrail voor Web of Science ................................................................ 11
Tabel 1.2.6: Frequentietabel van de 282 weerhouden publicaties per land ................... 12
vi
WOORD VOORAF
Met gevaar mensen te vergeten willen we enkele woorden van dank richten tot diegene
die hebben bijgedragen tot het tot een goed einde brengen van deze masterproef;
In de eerste plaats dank aan onze promotor Prof. P. Gemmel. Gedurende de twee jaar
durende opleiding was hij steeds diegene die ons stimuleerde tot het zelfstandig en
kritisch denken. Gedurende de opbouw van onze masterproef was hij diegene die ons de
richting en de nodige aanbevelingen gaf.
Ook een woord van dank voor de opbouwende feedback en steun van Prof. F. Colardyn
en de heer Philippe Valepyn. Aan mevrouw Lut Claeys voor het nalezen van de
masterproef.
Een speciale dank voor mijn zussen en broers die steeds klaar stonden met hun
onontbeerlijke morele en logistieke steun.
And last but not least neem ik als Nestor van de opleiding de kans waar om mijn
medestudent en medescribent Kristof Vilain te danken. Zijn scherpe analytische geest
en zijn grote motivatie hebben mij als persoon geholpen om deze masterproef tot een
goed einde te brengen.
Trees.
vii
Dit werk is het resultaat van een leerrijke maar soms ook moeizame tocht.
De combinatie van voltijds werken en deze studies maakt het traject extra uitdagend.
Gedurende deze weg hebben velen mij bijgestaan. Deze mensen wil ik hier bedanken
voor hun hulp, inzet en morele steun.
Vooreerst wil ik onze promotor Professor Paul Gemmel bedanken voor de begeleiding
en waardevolle tips doorheen dit traject.
Daarnaast gaat een speciaal woord van dank uit naar mijn medestudent en medescribent
Trees Aerts: voor de pittige constructieve discussies, haar pragmatische aanpak en de
volharding in de realisatie van dit werk. Respect!
Verder wil ik onze reviewers bedanken voor de correcties, tips en inzichten.
Tenslotte en bovenal dank ik mijn gezin; Patricia, Ruben en Arne die me gedurende drie
jaar vaak gemist hebben en deelden in de stress, zonder hun onvoorwaardelijke steun
was het welslagen van deze opleiding niet mogelijk geweest.
Deze mensen in het bijzonder, maar in het algemeen iedereen die ons tijdens deze
periode gesteund heeft en die rechtstreeks of onrechtstreeks bijgedragen heeft tot deze
masterproef wil ik bedanken. Hun steun is vast en zeker een bepalende factor
geweest voor het welslagen van deze opdracht.
Kristof.
“It is impossible to improve what cannot be measured or to measure what hasn’t been
defined. Take, for example, the topic healthcare quality. Everyone wants quality, but
everyone’s keeping score differently.”
Price Waterhouse Coopers,
Health Research Institute
-Keeping score-
2007
viii
Afkortingen
AIM Achieving Improved Measurements
ALPHA Agenda for Leadership in Programs for Healthcare
Accreditation
ANAES Agence National d‟Accreditation et d‟Evaluation en Santé
ANDEM Agence Nationale pour le Développement de l‟Evaluation
Médical
ARH Agence Regional Hôpital
AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
BBP Bruto Binnenlands Product
BIG Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg
CABG Coronary Artery Bypass Graft
CMU Couverture Maladie Universelle
CQI Continuous Quality Improvement
EFQM European Foundation for Quality Management
Expert External Peer Review Techniques
HAS Haute Autorité de Santé
ISO International Organization for Standardization
ISQua International Society for Quality in Health Care
JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations
JCI Joint Commission International
MARQuIS Methods of Assessing Response to Quality Improvement
Strategies
NGO Non-Gouvernementele-Organisatie
NIAZ Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen
ix
NIAZ Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (2009)
OECD Organisation for Economic Cooperation and Development
(OESO in het Nederlands)
OTC Over The Counter (dit is medicatie die in de apotheek verkocht
wordt zonder voorschrift)
PACE Proefproject ACcreditatiE
PATH Performance Assessment Tool for Quality Improvement in
Hospitals
PDCA Plan-Do-Check-Act
PGB Persoonsgebonden Budget
SPP Standaard Pakket Polis
SWOT Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats
TQM Total Quality Management
WHO World Health Organization
WTZ Wet op de Toegang tot Ziektekostenverzekeringen
x
1
DEEL 1: INLEIDING
1.1. Algemene inleiding
1.1.1. Nadere omschrijving, probleem situeren en belang van de bestudering.
Er is internationaal een opmerkelijke verantwoorde trend tot continue verbetering van
kwaliteit in de gezondheidszorg. De verantwoordingsplicht van ziekenhuizen ten
opzichte van de patiënt is hierbij een belangrijke impuls (Klein, Scrivens, Steiner,
1995). Niet enkel de gezondheidsmedewerkers maar ook de individuele patiënt/cliënt
wordt steeds kritischer en is bewust van de nood aan kwaliteit in de zorg. Ook de
zorgverzekeraars willen kwaliteit voor hun geld. Deze bevindingen worden bevestigd
door de miljoenen artikels, al of niet geschreven in de wetenschappelijke pers.
“Een ziekenhuis is een complexe omgeving waar zich onvermijdelijk risico’s voordoen”
(website UZ Gent).
Verantwoording in de gezondheidszorg is een sterk gemediatiseerd onderwerp. Ook
ranglijsten, zoals de Elsevier ranglijst en de Roland Berger Strategy consultants, zijn
bedoeld om de consumenten informatie te verschaffen over de kwaliteit van
ziekenhuizen (Hendrikse 2008). Deze ranglijsten nemen in belangrijkheid toe in de
keuzebepaling van een ziekenhuis door de cliënt/patiënt en wordt tegelijkertijd door het
ziekenhuis gebruikt als marketingtool ter uitbreiding van zijn attractiezone.
In België bestaat er momenteel nog geen uniform nationaal accrediteringsstysteem voor
de ziekenhuizen.Een aantal ziekenhuizen opteerde om van start te gaan met bestaande
buitenlandse accrediteringsprogramma‟s. Zoals het Virga Jesse ziekenhuis (Hasselt) dat
gebruik maakt van de NIAZ-accreditering. Maar ook de Belgische federale overheid,
mutualiteiten en de private verzekeringsmaatschappijen zijn vragende partij om een
nationaal accrediteringsprogramma voor ziekenhuizen op te starten.
In de toekomst mag, gezien de centrale ligging en de beperkte grootte van België, de
concurrentie over de grenzen heen wegens een vlottere mobiliteit (Shaw, 2000) niet
onderschat worden. York (2008) benoemt het outsourcen van medische procedures naar
het buitenland als „een nieuwe industrie in de USA‟. Dit is beter gekend als het „medical
tourism‟(MacReady, 2007).
2
Het is een potentieel risico dat de Belgische patiënt kan kiezen voor een buitenlands
geaccrediteerd ziekenhuis. Wat ook aan de basis van deze keuze moge liggen, het doet
geen afbreuk aan het gegeven dat elke patiënt recht heeft op hoogstaande kwaliteit
binnen elke Belgische zorginstelling. Een externe evaluatieprocedure van de
ziekenhuizen kan hiertoe al of niet geïmplementeerd worden in een nationaal
programma. Dit is een formeel proces met als doel een hoog gekwalificeerde en veilige
gezondheidszorg.
In de literatuur is er geen algemeen erkende definitie van accreditatie. Meerdere
varianten werden in de literatuur gevonden.
Etymologisch komt accreditatie van het Latijnse accriditus, ad-credere, te geloven.
Er is wel een consensus wat betreft de voornaamste doelen. Namelijk de
gezondheidszorg beter af te stemmen op de verwachtingen van de bevolking en de
ziekenhuizen toelaten hun processen en kwaliteit van zorg te verbeteren (JCAHO, 2004;
Linnebank, 2000; Pomey et al, 2005; Klein, Scrivens, Steiner, 1995).
Pomey et al (2005) stellen dat de belangrijkste bijdrage van „accreditatie‟ niet de
verbetering van de praktijken is. Echter wel de creatie van een forum om waarden te
bespreken, kennis en cultureel erfgoed te delen door en met de professionals in de
organisatie. Organisaties moeten immers niet alleen investeren in het zich beschermen
tegen acute bedreigingen (korte termijn denken) maar moeten tevens investeren aan het
opbouwen en versterken van het vertrouwen van de klant in het merk (lange termijn).
Binnen het kader van deze masterproef wordt volgende definitie gebruikt:
Accreditatie is een extern, onafhankelijk onderzoek via peer review betreffende de
continue kwaliteitsverbetering van de geleverde diensten in een ziekenhuis, op basis van
vooraf opgestelde standaarden.
Het doel van deze masterproef is gericht op het verwerven van een inzicht in de
evaluatieprocedure van ziekenhuizen. Hiervoor werd er op internationaal vlak nader
bekeken hoe in de vier respectievelijk gekozen landen de nationale
gezondheidszorgsystemen en de onderling verschillende evaluatieprocedures worden
toegepast.
3
1.1.2. Externe evaluatiesystemen: ISO, visitatie, EFQM, licentie
Een evaluatieprocedure in de gezondheidszorg voor het behalen van een kwaliteitslabel
kan onder meerdere noemers gebeuren. Accreditatie, ISO, Visitatie, EFQM en licentie
zijn frequent voorkomende begrippen. Het zijn formele processen met als streven een
hoog gekwalificeerde en veilige gezondheidszorg.
1.1.2.1. ISO
Een ISO-certificaat wordt wereldwijd toegekend door de ISO-organisatie. Het
hoofdkantoor hiervan is gelegen in Genève maar elk deelnemend land kan via de
nationaal geautoriseerde instantie ISO-certificaten uitreiken. Het levert standaarden
tegen dewelke organisaties kunnen gecertificeerd worden door geaccrediteerde
auditoren. Een ISO-certificaat wordt op vrijwillige basis aangevraagd.
De toepasbaarheid voor het ISO-certificaat is zeer ruim. Waar deze in het prille begin
louter werd toegepast in de industrie kunnen ondertussen zowat alle domeinen en dus
ook de gezondheidszorg streven naar het behalen van een ISO-certificaat. Zoals de
recent behaalde ISO-15189 in Virga Jesse te Hasselt (De Artsenkrant 2009). Het is in
hoofdzaak een procesbenadering meer dan een systeembrede benadering. In de
gezondheidszorg wordt een ISO-certificaat eerder gerelateerd aan administratieve
procedures dan aan klinische. Het ISO-proces test de conformiteit met de ISO-
standaarden en heeft niet een professionele ontwikkeling als doel.
De geldigheidsduur van een ISO-certificaat is over het algemeen beperkt tot drie jaar
maar er zijn ook specifieke domeinen waar het certificaat slechts één jaar geldig is. Het
certificaat is duidelijk, zichtbaar en transparant.
1.1.2.2. EFQM
Het EFQM-model komt oorspronkelijk uit de USA , de Baldridgecriteria en Baldridge
Awards. Het EFQM- model is getypeerd door een grafisch conceptueel raamwerk. Deze
is geëvolueerd tot een beoordeling [assessment] programma in Europa. In België werd
het EFQM mede gebruikt ter ontwikkeling van het nationale Kwadrant- model.
4
Organisaties die vrijwillig ontwikkeling zoeken of het Europese kwaliteitsaward
ambiëren worden beoordeeld tegen performantiestandaarden. Dit op specifieke
gebieden zoals klinische resultaten, patiënttevredenheid, administratie.
De performantiestandaarden [standards of excellence] zijn specifiek voor de
dienstverlenende sector. Ze hebben 2 doelen : het versterken van een organisatie om
diensten te leveren en het onderzoek naar de bereikte resultaten. Deze bevindingen
worden gebruikt voor de zelfevaluatie maar ook voor de externe review door peers.
Het EFQM stimuleert en helpt de organisaties in het deelnemen aan verbeteringsacties
die leiden naar excellentie in klant- en werknemerstevredenheid. Hiermee wordt
meteen ook een impact op de maatschappij bereikt. Dit EFQM is gebaseerd op de
Donabedian-structuur–proces-outcome en legt de nadruk op de organisatie-
ontwikkeling via zelfevaluatie. Een award wordt gegeven op een “single point in time”.
1.1.2.3. Visitatie
In Europa en voornamelijk in Nederland is visitatie gekend. Het wordt uitgevoerd door
peers, een team van experten uit hetzelfde gebied en dit vooral in de toepassing op de
klinische diensten. Er zijn expliciete standaarden met een focus op de kwaliteit van
patiëntenzorg en op de verbeteringen. Visitatie is een controlerend orgaan voor de
ziekenhuizen met tevens een proactieve en adviserende dimensie (www.zorg-en
gezondheid.be) .
Het finaal resultaat is de erkenning voor 5 jaar van een verzorgingsinstelling als
verantwoording van de besteding van overheidsgelden. Er is geen mogelijkheid tot het
reageren op het rapport zoals ingediend door de peers.
1.1.2.4. Licentie
Het behalen van een licentie is soms van overheidswege een verplichting. Dit meestal
voor personen of organisaties die de publieke gezondheid en veiligheid verzekeren. Er
gebeurt een onderzoek door de overheid en het resultaat is het behalen van een licentie
waardoor bepaalde activiteiten mogen uitgevoerd worden.
De licentie kan verlengd worden mits het betalen van een bepaald bedrag en/of proef
van continue bijscholing of professionele competentie. Er moet een minimum aan
standaarden worden behaald.
5
1.1.3. Economisch model en gezondheidszorg
In het economisch model in de gezondheidszorg is er een relatie tussen de individuele
patiënt als consument en de provider.
Geneesheren en ziekenhuizen zijn de voorzieners [providers] of de economische
producenten, gezondheidszorg is het koopwaar. Zoals bij andere koopwaren moet de
consument de keuzemogelijkheid hebben. Prijzen, kwaliteit en voorzieningen kunnen
worden vergeleken en een keuze wordt gemaakt wat hem het best geschikt lijkt. Net
zoals andere markten in hun strijd om de grootste omzet, kunnen de providers (de
ziekenhuizen) streven naar het beste product aan de laagste prijs. “A succesful provider
attracts the most consumers” (Ezekiel, 1996).
1.1.4. Besluit
De 4 besproken modellen van evaluatieprocedures zijn complementair en sluiten elkaar
niet uit. De belangrijkste verschillen liggen in de oorsprong, de perspectieven en de
doelstellingen.
Het behalen van een ISO-certificaat kan perfect ingebed worden in de accreditering of
het EFQM. Visitatie en accreditering zijn ontstaan en leunen dicht aan bij de
gezondheidszorg zelf, terwijl het ISO en het EFQM eerder in de mechanische industrie
zijn ontstaan.
Een mogelijke valkuil voor de vernoemde modellen is de neiging tot bureaucratie. Dit
ondermijnt het potentieel van de modellen om veranderingen te durven introduceren.
6
1.2. Methodologie
Het doel van deze casestudies is erop gericht inzicht te verwerven in een aantal
bestaande accreditatieprogramma‟s. Accreditatie is slechts één facet in een complex
gezondheidszorgsysteem. Dit betekent dat een beschrijving nodig is van het
accreditatieprogramma in de respectievelijke nationale gezondheidszorgsystemen.
De onderzoeksvraag die hieruit voortvloeit is: „Wat zijn de kernelementen waaruit een
accreditatieprogramma is opgebouwd en welke lessen kunnen er uit getrokken worden?‟
Dit resulteert in het bestuderen van de materie via drie invalshoeken: vanuit de link met
het gezondheidszorgsysteem, vanuit de determinanten van een accreditatieprogramma
en vanuit een internationaal perspectief.
Dit alles dient te resulteren in: het gestructureerd positioneren van de vier verschillende
accreditatieprogramma‟s ten opzichte van elkaar, het formuleren van bedenkingen en
trends en reflecties naar België toe maken.
Er wordt geopteerd voor een duo-scriptie omwille van de gecreëerde meerwaarde vier
landen te kunnen bestuderen. Hierdoor ligt de externe validiteit hoger dan een
individuele scriptie.
De keuze van de landen berust op zowel politiek-sociale, geografische als economische
elementen. Het is meteen ook een beperking dezelfde studie niet te kunnen uitvoeren
voor andere representatieve landen.
Nederland en Frankrijk werden gekozen omwille van het „buurlandschap‟. De
accreditatie van ziekenhuizen is er sinds meerdere jaren van toepassing. De toegepaste
accreditatieprogramma‟s staan qua aanpak lijnrecht tegen over elkaar.
Amerika is de bakermat wat betreft accreditatie en het evolutieve karakter lijkt
bijzonder leerrijk. Tevens richtte de Joint Commission [JC] in 1994 een internationaal
accreditatieprogramma op, de Joint Commission International [JCI].
Canada is qua gezondheidszorgsysteem en politieke indeling in provincies vergelijkbaar
met België. De ervaringen en aanpassingen doorgevoerd in Canada bieden mogelijks
een referentiekader voor België.
7
Om de interne validiteit te verhogen is er geopteerd om te werken met experten voor
ieder van de vier landen. Dit creëert automatisch de meerwaarde om bijkomende vragen
te stellen, zaken te verduidelijken alsook nieuwe inzichten te verwerven.
Systematische fouten [bias] zijn hierbij mogelijk door de vertalingen van het
Nederlands naar het Engels.
Sommige „Engelse‟ begrippen laten zich niet eenduidig vertalen. Deze Engelse woorden
worden tussen vierkante haken geplaatst bij de eerste vermelding. Voor andere woorden
is een vertaling niet opportuun en werd de Engelse versie behouden.
Voor Canada is dit Professor Marie-Pascale Pomey (Universiteit van Montreal-Ottowa)
en specifiek voor Accreditation Canada is dit dr. Gilles Lanteigne (Executive Vice-
President and Chief Operating Officer van Accreditation Canada).
Voor Frankrijk werd Professor Marie-Pascale Pomey bevraagd.
Voor de Joint Commission International is dit Karen Timmons (President and Chief
Executive Officer van de JCI).
Voor Nederland zijn dit twee accrediteurs van NIAZ.
Allen hebben ze expertise in hun land met het accent op accreditatie.
De keuze van de reviewers is onderhevig aan systematische fouten, maar hun expertise
en de onafhankelijkheid van Professor Pomey reduceert deze kans.
Alle vertalingen, teksten, briefwisselingen en de database met weerhouden publicaties
zijn beschikbaar en opvraagbaar.
De aanzet is de literatuur zo efficiënt mogelijk te exploreren, vergelijken en
onderzoeken. Figuur 1.2.1 geeft de aanpak schematisch weer. Om dit te realiseren werd
een raamwerk [referentiekader] gecreëerd. Deze voorbereiding gebeurde op basis van
het doornemen van publicaties uit wetenschappelijke tijdschriften met een hoge
impactfactor. Het doel was een zo volledig mogelijke beschrijving van accreditatie van
ziekenhuizen op internationaal vlak te genereren.
De lijst met publicaties is terug te vinden in bijlage 1. Het doornemen van de finale
literatuur in een tweede fase optimaliseerde deze structuur.
8
Figuur 1.2.1: De methodologie van aanpak voor de casestudies
Voorstudie
Creatie van een raamwerk met negen onderdelen
Genereren van de optimale zoekcombinaties
via Web of Science
Pubmed
Cochrane
Econlit
Web of Science
Ebsco
Verwerking via
Referencemanager®
Wetenschap
Experten per land
Websites
accreditatie
programma
Opvullen van het
raamwerk voor:
* Canada
* Nederland
* JCI
* Frankrijk
* België
Review + verfijning door
de experten per land
Health System
Profiles (WHO)
Opvullen van het
raamwerk theoretisch
9
Het gecreëerde raamwerk bestaat uit negen onderdelen:
Accreditatie van ziekenhuizen en:
1. de relatie met het politiek, sociaal en economisch stelsel van het land
2. de graad van betrokkenheid/impact van de overheid en wetgeving
3. de samenstelling en werking van het surveyteam en de
accreditatieorganisatie
4. de karakteristieken van de standaarden
5. de resultaten en het kostenbaten perspectief
6. de verplichting versus de vrijheid tot deelname
7. het rapporteren en publiceren van de resultaten
8. de causale relatie met de outcome
9. de geldigheidsduur van het toekennen van accreditatie
Deze studie is toegespitst op acute ziekenhuizen, enkel die publicaties worden
weerhouden die gerelateerd zijn aan de ziekenhuizen.
In deze studie wordt de term „ziekenhuis‟ gebruikt, tenzij specifiek het brede kader van
zorginstellingen bedoeld wordt, dan is het de term „zorginstelling‟.
Naast accreditatie in de desbetreffende landen bestaan nog andere „externe
kwaliteitssystemen‟ zoals ISO en EFQM. Ze worden niet bestudeerd in deze studie.
Enkel de marktleider van accreditatie wordt geanalyseerd en besproken voor ieder land.
Een andere aanpak van accreditatie in deze landen wordt niet bestudeerd.
Het genereren en analyseren van de literatuur betreffende dit onderwerp is
hoofdzakelijk gebaseerd op deze van „systematische literatuuranalyse‟.
Een eerste query met de zoektermen „accredit*‟ AND „hospital*‟ leverde: in Pubmed
5649 resultaten op, 1083 in Web of Science, 8459 in Ebsco. Een tweede query met de
zoektermen „health* system*‟ AND „hospital*‟ leverde in Pubmed 40657 resultaten op,
22825 in Web of Sciences, 27570 in Ebsco. Gezien de uitgebreidheid van de resultaten
is dit niet geschikt.
Het voorgaande impliceert de toevoeging van extra zoektermen.
10
Om een zo accuraat mogelijke lijst te genereren met combinaties van zoektermen,
werden meerdere combinaties in Web of Science getest. De juncties die kwantitatief en
kwalitatief het hoogst scoorden werden weerhouden. Deze werden aangepast/aangevuld
per database volgens de karakteristieken van iedere database.
In de volgende tabellen (tabel 1.2.1 tot en met tabel 1.2.5) wordt de audittrail
weergegeven. Het volledige detail met de zoektermen is in bijlage 2 terug te vinden.
Deze juncties werden in volgende databases voor „management‟ en „gezondheidszorg‟
gequeried: Cochrane, Ebsco, Econlit, Pubmed en Web of Sciences.
Het niet gebruiken van andere databases houdt het risico in dat bepaalde publicaties
door de mazen van het net glippen.
Om het geheel te catalogeren en te structureren werd beroep gedaan op het
softwarepakket „Referencemanager®‟.
Tabel 1.2.1: Audittrail voor Cochrane
Totaal resultaat 117 weerhouden
Duplicaten 114 weerhouden
Inclusie op basis van:
Titel: relevantie onderwerp
Taal: incl. Engels, Frans en Nederlands
Land: incl. de referentielanden en
internationale vergelijkingen
23 weerhouden
Exclusie op basis van het abstract 3 weerhouden
Tabel 1.2.2: Audittrail voor Ebsco
Totaal resultaat 832 weerhouden
Duplicaten 509 weerhouden
Inclusie op basis van:
Titel: relevantie onderwerp
Taal: incl. Engels, Frans en Nederlands
Land: incl. de referentielanden en
internationale vergelijkingen
363 weerhouden
Exclusie op basis van het abstract 96 weerhouden
11
Tabel 1.2.3: Audittrail voor Econlit
Totaal resultaat 107 weerhouden
Duplicaten 90 weerhouden
Inclusie op basis van:
Titel: relevantie onderwerp
Taal: incl. Engels, Frans en Nederlands
Land: incl. de referentielanden en
internationale vergelijkingen
49 weerhouden
Exclusie op basis van het abstract 22 weerhouden
Tabel 1.2.4: Audittrail voor Pubmed
Totaal resultaat 4640 weerhouden
Duplicaten 3543 weerhouden
Inclusie op basis van:
Titel: relevantie onderwerp
Taal: incl. Engels, Frans en Nederlands
Land: incl. de referentielanden en
internationale vergelijkingen
1777 weerhouden
Exclusie op basis van het abstract 113 weerhouden
Tabel 1.2.5: Audittrail voor Web of Science
Totaal resultaat 1483 weerhouden
Duplicaten 925 weerhouden
Inclusie op basis van:
Titel: relevantie onderwerp
Taal: incl. Engels, Frans en Nederlands
Land: incl. de referentielanden en
internationale vergelijkingen
269 weerhouden
Exclusie op basis van het abstract 88 weerhouden
In een volgende stap werden de duplicaten tussen de verschillende databases
geëlimineerd wat het totaal van 322 naar 282 verschillende publicaties bracht.
12
Een frequentietabel wordt opgemaakt van de 282 weerhouden publicaties per land
(tabel 1.2.6).
Tabel 1.2.6: Frequentietabel van de 282 weerhouden publicaties per land
Canada 19 publicaties 6,7%
Frankrijk 22 publicaties 7,8%
Internationaal of minstens
2 landen in de studie
38 publicaties 13,5%
Nederland 8 publicaties 2,8%
USA 195 publicaties 69,1%
In een laatste stap werden de volledige teksten doorgenomen en de relevante
weerhouden. Voor sommige hyperlinken was de publicatie niet beschikbaar of kon ze
niet elektronisch opgehaald worden.
Gezien de wending in de laatste fase, met een casestudie van de JCI in plaats van de
USA [zie verder], is de finale weergave [en resultaat] van de weerhouden publicaties op
basis van de volledige teksten niet correct en niet relevant. Dit gezien het feit dat het
merendeel van de teksten van de USA niet werd gelezen.
Er werd geopteerd om zoveel mogelijk publicaties uit tijdschriften met een hoge
impactfactor te includeren. Dit is nodig om het draagvlak en de structuur zo valide en
objectief mogelijk te maken.
In deze casestudies zijn de meningen van experten en de grijze literatuur betreffende de
verschillende accreditatieprogramma‟s onontbeerlijk.
De naam van de desbetreffende accreditatieprogramma‟s werd gequeried via „Google
Wetenschap‟. De teksten met waardevolle informatie werden weerhouden en
doorgenomen. Hiernaast werd ook de website van ieder accreditatieprogramma
geanalyseerd om de casestudies te vervolledigen.
Waar nodig werden bronnen opgezocht om bepaalde begrippen te verduidelijken of
gegevens op te zoeken, bvb. Wikipedia, website OECD. Een minpunt in het gebruik van
internetbronnen is het feit dat de brongegevens kunnen wijzigen en sommige
hyperlinken naar belangrijke publicaties niet werken. Een ander minpunt is de beperkte
13
betrouwbaarheid van deze gegevens. Een laatste bron van grijze literatuur waren de
contacten met de „experten‟ per land. Hun inbreng leverde een extra invalshoek op.
Om het systeem van gezondheidszorg van ieder land zo accuraat en gelijkvormig
mogelijk te beschrijven, werd geopteerd om de studies „Health system profiles‟ te
gebruiken van de WHO Regional Office for Europe (website WHOa):
Dit is mogelijk voor Canada, Frankrijk en Nederland.
Gezien het hoge aantal publicaties (195 – 69,1%) van de USA werd geopteerd om dit
land als laatste te bestuderen. Samen met de complexiteit van het
gezondheidszorgsysteem (figuur 1.2.2) en de eerste verzamelde gegevens die geen
toegevoegde waarde opleverde voor België, werd in deze laatste fase geopteerd om de
USA niet verder te bestuderen.
Ondanks alle voorbereidend werk was het opportuun een valabel alternatief te zoeken.
De beslissing werd genomen om de JCI te bestuderen als casestudie. Het is een
aftakking van de JC USA, het internationale karakter creëert een extra dimensie van een
„generiek‟ accreditatiesysteem wereldwijd en de toegevoegde waarde voor België is
hoger dan deze van de USA.
Figuur 1.2.2: complexiteit USA, bron American Hospital Association via (Loebb, 2008)
14
De aanpak voor België is vergelijkbaar met de vier landen van de casestudie. Om de
interne validiteit hoog te houden werd eveneens beroep gedaan op experten in de
gezondheidszorg.
De casus België start met het feit dat er geen nationaal accreditatieprogramma van
toepassing is. De complexiteit in België wat betreft het federale niveau, de
gemeenschappen en hun onderlinge samenwerking dienen in acht te worden genomen.
De benadering berust voornamelijk op de bevraging en informatie van de experten. Het
aanbevelingsrapport van de RUZB werd samen met de websites van de Federale
Overheid en Vlaamse Gemeenschap gebruikt als informatiebron.
De experten die werden bevraagd zijn Professor F. Colardyn (afgevaardigd bestuurder
UZ Gent), de heer P. Valepyn (Vlaamse Gemeenschap).
Wat betreft Wallonië was de respons dermate laag dat een grondige uitwerking niet
mogelijk was. Voor Brussel was er geen respons.
Dit is een beperking in deze studie wat betreft de volledigheid voor België.
Tijdens het doornemen van de literatuur werden alle bedenkingen en trends separaat
genoteerd. Deze werden in de laatste fase, gebundeld, kritisch besproken en verwerkt
tot: landspecifieke bedenkingen en trends, specifieke bedenkingen voor België en
dienden voor de algemene besluitvorming.
15
1.3. Opbouw van de masterproef
In het eerste deel werd de inleiding tot het onderwerp en de methodologie besproken.
Deel twee is het theoretisch raamwerk, de casussen en het vergelijkend rooster.
In punt 2.1. wordt het gecreëerde raamwerk opgevuld met wat in de theorie terug te
vinden was op basis van de geselecteerde publicaties. Dit raamwerk bestaat uit negen
onderdelen. In punt 2.2. tot en met 2.4. wordt het gecreëerde raamwerk opgevuld met
de landenspecifieke gegevens. In punt 2.5. werd het raamwerk in het kader van het JCI
opgevuld. De landen worden in alfabetische volgorde weergegeven. Zijnde Canada,
Frankrijk, Nederland en het JCI. Voor ieder land wordt de gezondheidszorg en
„accreditering‟ gesitueerd. In het verder verloop van de masterproef wordt in punt 2.6.
een vergelijkend rooster gegeven van de vier accreditatieprogramma‟s met betrekking
tot de verschillende cases..
Deel drie bespreekt de algemene stand van zaken van de externe evaluatieprocedure in
België gevolgd door bedenkingen.
Deel vier bestaat uit de discussie en conclusie. Hierin staan de bedenkingen en trends
zoals bemerkt doorheen de cases.
Deze masterproef is een duo-scriptie. Het is tot stand gekomen door een intensieve
samenwerking tussen Kristof Vilain en Therese Aerts. Over elk persoonlijk besproken
onderdeel werd gediscuteerd en grondig overlegd. Beiden hebben met zorg gewerkt aan
het verwezenlijken van deze scriptie. Dit met grote eerbied voor de autonomie en de
individuele standpunten die op het einde van de rit steeds dezelfde bleken te zijn.
De inleiding en opbouw werden opgemaakt door Therese Aerts. De methodologie en
het opvullen van het theoretisch raamwerk is het resultaat van de analyse van Kristof
Vilain. De drie landen en het JCI werden individueel bestudeerd. Nederland en
Frankrijk werden bestudeerd door Therese Aerts. Canada en het JCI door Kristof Vilain.
Deel drie, de huidige stand van zaken in België is een onderdeel bewerkt door Therese
Aerts. Het abstract, het vergelijkend rooster en het afsluitend deel met de conclusies zijn
gezamenlijke projecten.
16
DEEL 2: RAAMWERK EN CASUSSEN
2.1. Theoretisch raamwerk
2.1.1 Accreditatie van ziekenhuizen en de relatie met het politiek, sociaal en
economisch stelsel van het land.
Shaw (2000 & 2003) stelt dat het succes van externe kwaliteitssystemen sterk
verbonden is met het sociale, politieke- en economische klimaat die de deelname
stimuleert of ontmoedigt. Zo ook Champagne, Contandriopoulos, Preval, Sicotte, &
Smits (2008) die stellen dat ieder land zijn eigen oplossing ontwikkeld heeft, met als
doel de performantie van de ziekenhuizen te verbeteren.
De literatuurreview van Cerqueira (2008) concludeert dat de economische en culturele
verschillen in acht genomen moeten worden als een accreditatie-protocol ontwikkeld
wordt. Dit levert ook steeds problemen van externe validiteit op, want de vraag blijft of
de resultaten kunnen gerepliceerd worden in een andere setting en tijdstip (Cerqueira,
2008). Brechat, Hodges, & Segouin (2005) sluiten hierbij aan met de vraag of er
internationale standaarden kunnen ontwikkeld worden die passen in de sociale,
economische en culturele context van ieder land afzonderlijk.
Voor veel landen sluipt het gevaar dat ze de „niet toepasselijke Amerikaanse culturele
modellen‟ willen gebruiken/toepassen in hun land (Cerqueira, 2008).
2.1.2. Accreditatie van ziekenhuizen en de graad van betrokkenheid/impact van de
overheid en wetgeving.
Veel overheid geïnitieerde accreditatieprogramma‟s ondervinden problemen vanwege
het ontbreken van de ondersteuning door de ziekenhuizen. Het wordt beschouwd als een
conflict met de onafhankelijkheid van lokale overheden en een beperking van de
autonomie voor de gezondheidswerkers en instellingen (Scrivens, 1995).
Accreditatieprogramma‟s zijn ofwel in competitie met de overheden voor de garantie
van kwaliteit of ze evolueren tot een verlengstuk van het overheidsapparaat om deze
doelen te bereiken. Dit laatste is sinds 1995 een feit voor de USA, de JC wordt als een
onafhankelijk accreditatieprogramma gebruikt in het raamwerk van de overheid.
(Scrivens,1995).
17
De landen waar een wet gepubliceerd is met als doel de gezondheidszorg te verbeteren
en de kosten hiervan te managen, genereert de grootste vraag naar
accreditatieprogramma‟s (Donahue & vanOstenberg, 2000). Accreditatie wordt er vaak
gekozen als alternatief voor „controle‟ van de overheid in het domein van externe
kwaliteitsgarantie en verantwoording (Klazinga, 2000; Montagu, 2003; Shaw, 2003).
Klazinga (2000) meldt dat de keuze voor accreditatie en het accreditatiedebat anders zal
verlopen in een land waar het initiatief komt van de professionelen, dan van de
overheid.
2.1.3. Accreditatie van ziekenhuizen en de werking van het surveyteam en de
accreditatieorganisatie.
Bohigas et al. (1998) stellen dat het management van surveyors een kritische activiteit is
van de accreditatie-instantie. Een groot deel van de geloofwaardigheid en validiteit van
het accrediteringsprogramma hangt af van deze „functie‟.
Het is belangrijk te weten welke factoren bijdragen in de inter-rater betrouwbaarheid en
te begrijpen hoe attitudes en gedragingen van de surveyors bijdragen tot een effectief
systeem. Dit zal de keuze en de training beïnvloeden van de surveyors (Braithwaite et
al., 2006)
2.1.4. Accreditatie van ziekenhuizen en de karakteristieken van de standaarden.
Het gebruik van één set van standaarden om alle organisaties en programma‟s te
onderzoeken in verschillende omgevingen is een uitdaging volgens Cerqueira (2008).
2.1.5. Accreditatie van ziekenhuizen, de resultaten en het kostenbaten perspectief.
In een „evidence based‟ wereld hebben we weinig data wat betreft de kosten en baten
van iedere individueel programma aan de zorginstellingen (Shaw, 2003).
Het accreditatieprogramma is het waard: als de winst voor de organisatie groter is dan
de kost (zelfs als dit bedrag buiten de grenzen ligt). Dit wordt een potentieel Pareto
efficiënt beleid genoemd (Cerqueira, 2008).
18
Kosten:
Volgens Bohigas ea. (1996) is de kostprijs om zich te laten accrediteren haalbaar voor
de ziekenhuizen, zelfs veel goedkoper dan een externe financiële audit. Braithwaite &
Greenfield (2008) concluderen dat de financiële impact te weinig onderzocht is en de
summiere resultaten tegenstrijdige resultaten opleveren. Het is opmerkelijk dat er zeer
weinig tot geen onderzoek is naar de kosteneffectiviteit van deze
accreditatieprogramma‟s (Dickson & Nicklin, 2008; Shaw, 2003).
In 1995 worden deze kritieken reeds gemeld door Klein et al. (1995) met de vraag naar
evidentie wat betreft “value for money”.
Cerqueira (2008) citeert Zarking et al. (2006) die concluderen dat de totale
accreditatiekost onafhankelijk is van grootte en locatie van de instelling. De kost van
accreditatie weegt wel verschillend door op de totale operationele kosten van de
organisatie. Of anders gesteld: de drempel voor accreditatie zal hoger zijn en zwaarder
doorwegen voor kleinere organisaties. (Cerqueira, 2008).
Als nadelen gelden: de excessieve hoeveelheid papierwerk die accreditatie
teweegbrengt (Klein et al.,1995), de kostprijs en extra werklast voor staf en
administratie (Montagu, 2003).
Baten:
Er is consistentie in twee categorieën wat betreft de baten van accreditatie in de
systematic review van Braithwaite & Greenfield (2008), namelijk verandering promoten
en professionele ontwikkeling. In de literatuurreview van Dickson & Nicklin (2008)
zijn dit: verbetering van de communicatie intern en extern tussen de verschillende
stakeholders, versterking van de interdisciplinaire effectiviteit, engagement van het
ziekenhuis naar kwaliteitsverbetering toe, versterking van het „lerend‟ vermogen van het
ziekenhuis, creatie van een continu zelfonderzoek naar de performantie in relatie tot de
standaarden, stimulans voor verandering en vermindering van de variantie in
zorgverlening.
2.1.6. Accreditatie van ziekenhuizen en de „verplichting‟ versus de „vrijheid‟ tot
deelname.
Er werden geen algemeen geldende stellingen teruggevonden in de doorgenomen
literatuur. Het is de vigerende wetgeving per land die accreditatie al dan niet verplicht.
19
2.1.7. Accreditatie van ziekenhuizen en het rapporteren en publiceren van de resultaten.
Inconsistenties in het schrijven van rapporten tussen de verschillende surveyteams is
een uitdaging voor „alle‟ accreditatieorganisaties. Ze kunnen mogelijks variaties
opleveren in het aantal aanbevelingen. (Shaw, 2003)
Het publiek beschikbaar stellen van de resultaten wordt per casus besproken.
Shaw (2003) haalt nog aan dat accreditatieorganisaties soms zelf negen maanden
wachten vooraleer de rapporten beschikbaar te stellen.
2.1.8. Accreditatie van ziekenhuizen en de causale relatie met de outcome.
De literatuur is quasi unaniem wat betreft de relatie tussen accreditatie en outcome.
In de studie van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (2008) wordt
geen evidentie gevonden voor een causaal verband tussen accreditatie en de outcome.
Braithwaite et al. (2006) geven in hun status betreffende accreditatie duidelijk aan dat er
geen positieve noch consistente relatie gevonden wordt tussen accreditatie en de
klinische performantie.
In een studie van Greenfield & Braithwaite (2008) werd er algemeen gezien geen relatie
gevonden tussen een specifieke kwaliteitsmeting en een accreditatie-outcome.
Er is zeer weinig evidentie wat betreft de voordelen in termen van outcome (Shaw,
2003) en tevens een tekort aan „onderzoek‟ die een sterke link aantonen tussen de
accreditatiestatus en de outcome van de patiënt (Dickson & Nicklin, 2008).
Pomey & Touati, (2009) concluderen dat resultatenindicatoren niet gefavoriseerd
mogen worden ten opzichte van procesindicatoren. De waarde van procesmetingen [die
meestal sensitiever is voor verschillen in kwaliteit], is afhankelijk van de evidentie die
het verbindt met de outcome (Arah, Custers, Delnoij, Klazinga, & Ten Asbroek,(2003).
Structuur, proces en outcome moeten steeds aan elkaar gelinkt zijn om algemeen
aanvaard te worden. Men moet altijd rekening houden dat er verstorende [confounding]
variabelen zijn in de bestudering van de outcome (Johnsen, 2008).
2.1.9. Accreditatie van ziekenhuizen en de geldigheidsduur van het toekennen van
accreditatie.
McLellan, Nicklin, & Robblee (2004) vinden geen publicaties wat betreft de blijvende
evaluatie van accreditatiestandaarden of criteria in de periode tussen de surveys.
20
2.2. Canada
2.2.1. Situering van de gezondheidszorg.
Het nationaal systeem van gezondheidszorg, beter gekend als het „Medicare systeem‟
(Arah et al., 2003), voorziet voor iedere Canadese burger een terugbetaling van de
verzekerde medisch noodzakelijke diensten. Algemeen gesproken betekent dit alle
diensten geleverd door ziekenhuizen, dokters en diagnostische centra (WHO a).
Het Medicare systeem staat het laatste decennia sterk ter discussie, de vraag naar
privatisering duikt regelmatig op (Currie, Donaldson, Lewis, & Mitton, 2001; Lewis
2007; Lozon, 2008).
De totale uitgaven aan gezondheidszorg bedragen 10% van het BBP in 2006 (België
10,6%) (Website OECD). Ziekenhuiskosten [hoofdzakelijk een globaal budget] en
dokterskosten [hoofdzakelijk fee-for-service] vertegenwoordigen ongeveer 43% van de
uitgaven in 2004 (WHO a).
De financiering van de gezondheidszorg wordt voor 70% gerealiseerd via de recuperatie
van belastingen op federaal en provinciaal/territoriaal niveau (België 72%). De overige
30% is afkomstig via private bijdragen (Pomey & Touati, N., 2009).
De structuur van de gezondheidszorg bestaat uit drie hoofdniveaus.
Als eerste het federale niveau, hun hoofddoel is de gezondheid en veiligheid van de
Canadese burgers garanderen. Federaal is verantwoordelijk voor de doorstroom van het
belastingsgeld (voor gezondheidszorg) naar de provincies/territoria, waardoor het een
belangrijke impact blijft behouden.
De provincies en territoria vormen het tweede niveau.
De „Constitution‟ Act van 1982 kent de verantwoordelijkheid voor quasi de volledige
gezondheidszorg toe aan de provincies (Currie, 2001).
Via het „single-payer system/Provincial Insurance plans‟ (website Single-payer system
via Wikipedia) regelen ze voor hun respectievelijk gebied: de financiering van
ziekenhuizen, de nomenclatuur van artsen en het bredere gezondheidsbeleid zoals
medicatie, thuiszorg, tandzorg,… .
Om de efficiëntie te verhogen werden de meeste provincies/territoria (exclusief Ontario,
Québec en Alberta volgens Pomey en Lanteigne) vanaf 1990 ingedeeld in verschillende
21
regio‟s [regionalisering] (Currie, 2001; Pomey & Touati, 2009; Scrivens, 1995; WHOa).
De autoriteiten van deze regio‟s zijn verantwoordelijk voor het toewijzen van toelagen
en planning van publieke gezondheidsprogramma‟s. Verder maken ze frequent het
bestuur uit van één of meerdere ziekenhuizen.
Het derde niveau is deze van de „inter-overheden‟. De verschillende comités en raden
hebben als doel het faciliteren en coördineren van legio beleids- en
programmadomeinen in Canada. Bijvoorbeeld de „Health Council of Canada‟ opgericht
in 2004 met als doel: een toekomstig, sterk gezondheidszorgensysteem te garanderen
(Website The Health Council of Canada) en de verantwoording en transparantie te
verhogen (Baker, Law, Leffs & Norton, 2005; Morris & Zelmer, 2005).
Zowel op federaal als op provinciaal/territoriaal niveau worden de professionele
associaties betrokken in het beleid van de gezondheidszorg. (Pomey & Touati, 2009).
In 2000 telde Canada 3,2 (België 4,7) acute bedden per 1000 inwoners met een dalende
trend in 2005 naar 2,8 (België 4,4) (Website OECD).
Deze 2,8 bedden zijn laag in vergelijking met het gemiddelde (3,9) van de andere
OECD landen en kan het publieke ongenoegen verklaren van de lange wachtlijsten in
Canada (Website OECD; Lozon, 2008).
2.2.2. Het accrediteringssysteem van Canada
2.2.2.1 Situering.
Ziekenhuizen worden geaccrediteerd via een NGO: de „Accreditation Canada‟ [AC]
(voorheen de CCHSA – Canadian Council on Health Services Accreditation). Volgens
Pomey & Touati (2009) helpt dit de uniformiteit te garanderen in het volledige
Canadese systeem. Het is een nationale, non-profit, onafhankelijke organisatie opgericht
in 1958 en ontstaan uit een consortium van professionele associaties (Pomey & Touati,
(2009); website AC).
Hun doel is de garantie bieden dat er een acceptabele kwaliteit van zorg wordt geleverd
in Canada. Het programma is geëvolueerd van een initiële focus op acute ziekenhuizen
en instellingen voor lange termijnzorg naar het volledige continuüm van zorg, zoals
instellingen voor: acute zorg, lange termijn zorg, inheemse bevolking, geesteszieken,
militairen. Dit wordt bevestigd door Pomey en Lanteigne;
22
ziekenhuizen zijn meestal opgenomen in het groter plaatje van de regionale
gezondheidsautoriteiten en voeren een bredere functie uit. De „pure‟ ziekenhuizen in
Canada zijn voornamelijk universitaire ziekenhuizen en ziekenhuizen in Ontario.
Dit betekent dat het generaliseren van de resultaten, specifiek voor de ziekenhuizen, met
uiterste omzichtigheid moet gebeuren.
Het stappenplan (figuur 2.2.1) tot accreditatie bestaat uit als eerste uit een beoordeling
of de zorgorganisatie in de mogelijkheid is zich te laten accrediteren. Een tweede stap is
de voorbereiding tot accreditatie, daarop volgt de zelfevaluatie die resulteert in een
survey bezoek en een gedetailleerd rapport. De follow-up fase en continuïteit in
activiteiten legt de brug naar het volgende surveybezoek, voorafgegaan door opnieuw
een„zelfevaluatie‟ (Lanteigne, 2006). Sinds Qmentum wordt het evaluatieproces
volledig geautomatiseerd (Dyck, Greco, & Lanteigne, (2008); Nicklin (2008)).
Figuur 2.2.1: Stappenplan tot accreditatie. Bron (Lanteigne, 2006).
Accreditation Canada is de enige autoriteit die ziekenhuizen en andere
gezondheidsinstellingen kan accrediteren in Canada (Klein et al.1995; Scrivens, 1995).
Lanteigne nuanceert dit en stelt dat, hoewel Accreditation Canada de marktleider is, het
niet de enige is die toestemming heeft om ziekenhuizen te accrediteren. Hij stelt dat
95% van de acute ziekenhuisbedden geaccrediteerd is door Accreditation Canada en
geen enkel ander agentschap ziekenhuizen accrediteert.
23
Pomey geeft nochtans aan dat dit voor Québec wel het geval is via de Conseil
Québécois d‟Agrément.
Canada koos voor accreditatie als middel tot het promoten en beoordelen van de
kwaliteit en veiligheid in de ziekenhuizen. (Pomey & Touati, (2009); Lanteigne)
Accreditation Canada accrediteert ook zorginstellingen internationaal. Klanten zijn
terug te vinden in Europa (Frankrijk, UK, Italië), het Midden-Oosten, Zuid-Amerika en
de Caraïben. (Lanteigne, 2006). Lanteigne stelt dat één derde van de nieuw ontwikkelde
accreditatieprogramma‟s in de wereld in goede banen werd geleid door Accreditation
Canada. Voor de historiek zie bijlage 3.
2.2.3. Referentiekader .
2.2.3.1 Accreditatie van ziekenhuizen en de relatie met het politiek, sociaal en
economisch stelsel van het land.
Scrivens E.J. ea. 1995 concluderen dat als het concept accreditatie zich verspreidt naar
verschillende landen, het zich aanpast om tegemoet te komen aan de beleidsnoden van
de verschillende nationale omstandigheden (Klein et al., 1995; Scrivens, 1995). Als
voorbeeld Pomey vult aan dat Ierland geïnspireerd werd door Accreditation Canada.
2.2.3.2. Accreditatie van ziekenhuizen en de graad van betrokkenheid/impact van de
overheid en wetgeving.
Accreditation Canada evolueerde begin de jaren ‟90 parallel met de JC, maar zonder
subsidies of competitie van overheden of andere bronnen (Klein et al., 1995).
Op heden worden nog steeds geen subsidies uitgekeerd, enkel opdrachten in verband
met kwaliteit en accreditatie (Lanteigne). De impact van de overheid is tot het absolute
minimum herleid, ook de provinciale overheden hebben relatief weinig macht. (Pomey
& Touati, 2009). In de „board of directors‟ hebben de federale en provinciale overheid
elk één waarnemer die niet stemgerechtigd is (Scrivens, 1995; Lanteigne). Men kan
stellen dat Accreditation Canada fungeert als een verlengstuk en onafhankelijke partij
van de overheid (Heidemann & Robblee, 2004) , dit nog maar zeer recent (Pomey).
24
2.2.3.3. Accreditatie van ziekenhuizen en de werking van het surveyteam en de
accreditatieorganisatie.
Het surveyteam zijn professionelen uit de zorg en vertegenwoordigen een variëteit aan
disciplines. Ze spenderen vrijwillig hun tijd aan het uitvoeren van
„accreditatiebezoeken‟. Het zijn oa. verpleegkundigen, artsen, ziekenhuisdirecteurs
(website Accreditation Canada; Bohigas et al., 1998). Accreditation Canada vereist dat
ze werkzaam zijn in een (succesvol) geaccrediteerde instelling (Bohigas et al., 1998).
Dit laatste wordt iets afgezwakt door Lanteigne die stelt dat het algemeen zo is, maar er
uitzonderingen bestaan. Selectie en rekrutering gebeuren weloverwogen. De consultants
werken niet in geaccrediteerde instellingen om „belangenvermenging‟ te vermijden.
Het team is meestal samengesteld uit één tot vijf personen, individueel bepaald per
ziekenhuis, afhankelijk van de feedback van het ziekenhuis en vorige surveyteams
(Bohigas, et al., 1998). Lanteigne corrigeert dit; één persoon komt quasi niet meer voor
en een team is samengesteld uit twee tot zestien personen. Een specialist wordt aan het
surveyteam toegevoegd als het ziekenhuis een specifieke/unieke dienst aanbiedt.
Niettegenstaande grote nadruk wordt gelegd op het vermijden van medicatiefouten
wordt in de literatuur geen melding gemaakt van de participatie van een apotheker in het
surveyteam. Lanteigne bevestigt dat sinds 2008 een apotheker in het surveyteam
opgenomen wordt, als de grootte van de zorgorganisatie dit rechtvaardigt. Momenteel is
er een sectie gewijd aan medicatiemanagement, dit deel van de survey wordt best
uitgevoerd door apothekers.
In 2006 telde Accreditation Canada 450 surveyors (Lanteigne, 2006; Nicklin, 2008).
De samenstelling van het beleidsorgaan van Accreditation Canada is gebaseerd op een
vertegenwoordiging van de betrokken professionele organisaties (Jaarverslag 2007;
Bohigas et al., 1996). Sinds hun bestaan is er geen meerderheidsparticipatie van artsen,
ze maken minder dan de helft uit van het beleidsorgaan. Een afvaardiging voor de
verpleegkundigen was onmiddellijk voorzien (Klein et al., 1995).
Opmerkelijk is de betrokkenheid van patiënten in het accreditatieproces. (Pomey &
Touati 2009). Sinds 1985 werden patiënten gevraagd deel te nemen aan de
multidisciplinaire teams van de organisatie opgericht voor accreditatiedoeleinden.
25
Sinds 2008, met de implementatie van Qmentum, wordt er nationaal breed patiënten
ontmoet tijdens de surveys. Accreditation Canada vereist dat er enquêtes worden
uitgevoerd wat betreft de ervaringen van de patiënt. Deze enquêtes dekken meer en
andere aspecten gerelateerd aan de zorg dan de traditionele tevredenheidenquêtes
(Lanteigne). Pomey meldt dat in haar onderzoek niet kan aangetoond worden dat het
betrekken van patiënten een belangrijke dimensie is.
Cerquera citeert Mays et al. (2004), dat het beleid voor gelijk welk
accreditatieprogramma een representatie moet inhouden van het breedspectrum aan
stakeholders van het werkveld, om de responsiviteit, eerlijkheid, geloofwaardigheid en
gebalanceerd perspectief te garanderen.
2.2.3.4. Accreditatie van ziekenhuizen en de karakteristieken van de standaarden.
De Accreditation Canada standaarden worden uitgedrukt als een doel die de
ziekenhuizen moeten bereiken, bvb. „ een lerende organisatie zijn‟, „patiëntenveiligheid
vooropstellen‟,… (McLellan et al., 2004).
Deze standaarden bestaan uit criteria, bvb. „rapportering voor gebeurde ongevallen‟,
„preventie van drukletsels‟. De criteria zijn de activiteiten die leiden tot het bereiken van
de standaard (McLellan et al., 2004). De resultaten van de survey van een ziekenhuis
worden getoetst aan nationale „peer-reviewed‟ standaarden. (Morris & Zelmer, 2005).
Standaarden kunnen dus gebruikt worden voor zowel „standaardisatie‟ als voor
„benchmarking‟ tav. gelijkaardige organisaties in Canada (Heidemann & Robblee,
2004). De standaarden van „excellence‟ zijn open voor discussie en meer gebaseerd op
professionele consensus dan enkel op wetenschappelijk bewijs. (Pomey & Touati,
2009). Ze worden volledig getest vooraleer ze toe te passen en regelmatig bijgewerkt
om de relevantie en accuraatheid te garanderen (website Accreditation Canada);
Heidemann & Robblee, 2004). Dit gebeurt op basis van een uitvoerig „consultatie‟
proces en houdt in: literatuur reviews, adviserende comités van experten en individuele
interviews met referenten in het veld. (Barton & Nicklin, 2007).
Het doel van de standaarden is de lat steeds hoger leggen (Barton & Nicklin, 2007).
Nieuwe standaarden werden ontwikkeld met hoogrisico criteria (Accreditation Canada).
Deze hoogrisico criteria moeten gehaald worden om accreditatie te bekomen. Het
percentage hoogrisico criteria in medicatiemanagement is beduidend hoger dan
26
bijvoorbeeld voor de thuiszorg. Deze criteria worden bepaald door iedere specialist per
domein van Accreditation Canada.
De standaarden worden enkel door de universitaire ziekenhuizen in vraag gesteld, met
het argument dat ze niet voldoende de specifieke eigenheden van een universitair
ziekenhuis weerspiegelen (Pomey & Touati, 2009).
2.2.3.5 Accreditatie van ziekenhuizen, de resultaten en het kostenbaten perspectief.
Resultaten:
De resultaten van het accreditatieproces hebben geen financiële consequenties, met
uitzondering van de provincies waar er „performantiecontracten‟ bestaan zoals British
Columbia (Pomey & Touati, 2009). Het halen van de accreditatie wordt door de
ziekenhuizen aanzien als een nationale erkenning, wat resulteert in een fierheid.
Er zijn drie niveaus van accreditatie beslissingen: geaccrediteerd, accreditatie met
voorwaarden en niet-geaccrediteerd (website Accreditation Canada).
Accreditatie met voorwaarden kan een opvolging onder de vorm van een rapport, een
gefocusseerd bezoek of beiden inhouden. Er wordt hieraan nog een graad van
„dringendheid‟ gekoppeld (hoog, medium en laag) om de organisatie toe te laten de
acties te prioritrtrn (Accreditation Canada).
Van de 324 accreditatiebezoeken in 2007 werden er 58 uitgevoerd in ziekenhuizen
(18%). Van deze 324 bezoeken werd: 20% accreditatie, 78% accreditatie met
voorwaarden (68% met rapport, 9% met rapport en gefocusseerd bezoek, 1%
gefocusseerd bezoek) en 2% niet-geaccrediteerd toegekend. (website Accreditation
Canada). Bij de accreditatie met voorwaarden was 33% van de 5535 aanbevelingen
„hoog dringend‟ en vereiste een onmiddellijke opvolging (63% medium en 4% laag).
Kosten:
Ziekenhuizen die accreditatie wensen, betalen een jaarlijks lidmaatschap en de kosten
van het accreditatiebezoek (één om de drie jaar). De som van beiden zorgde in 1995
voor 90% van de inkomsten van Accreditation Canada (Bohigas et al., 1996). Op heden
is dit 85%, inclusief de internationale inkomsten volgens Lanteigne. Het jaarlijks bedrag
hangt af van de grootte van het budget van het ziekenhuis. Een hekel punt blijft de
zwakke participatie van artsen en het falen van „zelfevaluerende‟ teams tussen de
accreditatiebezoeken door. (Pomey & Touati, 2009).
27
Baten:
Het accreditatieproces wordt aanzien als een goede gelegenheid om veranderingen te
introduceren. (Braithwaite & Greenfield, 2008; Pomey & Touati, 2009). De indicatoren
helpen ziekenhuizen eveneens om domeinen te selecteren ter verbetering ( Pomey &
Touati, 2009). Accreditatie faciliteert de creatie van nieuwe organisatieculturen bij
fusies, want de stafleden van de individuele instellingen worden gestimuleerd om samen
te werken wat betreft het volgen van de „accreditatiehandleiding‟. Het versterkt de
multidisciplinaire samenwerking tussen de clinici en stimuleert het uitschrijven en
implementeren van klinische protocollen. Accreditatie versterkt de positie van sommige
beroepen, zoals deze van de verpleegkundigen. Accreditatie verbetert het continuüm
van zorg zowel in als tussen de organisaties (Pomey & Touati, 2009).
Volgens Lanteigne zijn de baten: toename van de geloofwaardigheid van de instelling,
promoten van teambuilding, demonstreren van verantwoording, toename van de
productiviteit en engagement van de werknemers.
2.2.3.6. Accreditatie van ziekenhuizen en de „verplichting‟ versus de „vrijheid‟ tot
deelname.
In 1974 werd voor het eerst de vraag om accreditatie te verplichten gesteld. Tot op
heden is het accreditatieproces volledig vrijwillig, behalve voor universitaire
ziekenhuizen. Stemmen gaan op, ondersteund door de „Kirby Commission‟ en Canadian
Health Council (Pomey & Touati, 2009; Sibbald, 2006), om het verplichtend te maken
op nationaal niveau. Dit is sinds 2006 een feit voor de provincie Quebec (Pomey &
Touati , 2009) en voor de provincie Alberta (Pomey).
2.2.3.7 Accreditatie van ziekenhuizen en het rapporteren en publiceren van de
resultaten.
De eerste bevindingen en aanbevelingen worden op het einde van het accreditatiebezoek
besproken. Dit om de eerste bevindingen als feedback aan het ziekenhuis kenbaar te
maken en om de validiteit te toetsen van deze bevindingen (Woodsc, 1974). Normaal
kunnen hier geen vragen gesteld worden door het ziekenhuis volgens Lanteigne, maar
de praktijk leert dat één tot twee vragen toegestaan worden. De reden hiervoor is de
beperkte tijdsduur van het feedbackmoment, meestal één uur . Vanaf september 2009
28
wordt naast de PowerPoint presentatie, ook het rapport met de eerste bevindingen
nagelaten. De organisatie zal de mogelijkheid hebben om hun reacties hierop te noteren
en terug te bezorgen aan Accreditation Canada (Dyck et al.,2008; Lanteigne).
De beslissing wordt genomen na analyse van de accreditatiebevindingen en
aanbevelingen, ze worden neergeschreven in een gedetailleerd rapport dat strikt
confidentieel en eigendom blijft van de instelling (Morris & Zelmer, 2005).
Accreditation Canada geeft wel geaggregeerde gegevens en informatie vrij uit de
„beoordelingsrapporten‟. De trends gerelateerd aan de aard van de aanbevelingen en de
lijst van geaccrediteerde instellingen worden eveneens kenbaar gemaakt. In de provincie
Quebec wordt sinds 2006 het rapport wel doorgestuurd naar de desbetreffende
„regionale gezondheidsautoriteiten‟ (Pomey & Touati, 2009).
De druk wordt opgevoerd door de Health Council om de accreditatierapporten nationaal
beschikbaar te stellen voor het publiek, dit in hoofdzaak om de patiëntveiligheid te
verhogen (Morris & Zelmer, 2005; Sibbald, 2006).
Morris & Zelmer (2005) concluderen uit hun onderzoek in Canada dat er nog veel
geleerd en onderzocht moet worden betreffende de effectiviteit van „publiek
rapporteren‟. Er zijn tevens weinig ontwikkelde methodologieën om de impact volledig
te beschrijven/begrijpen. Ze stellen dat publiek rapporteren nauw gelinkt moet zijn met
de gestelde doelen/objectieven. Het publiek maakt meer en meer gebruik van online
rapporten en in de Canadese context is dit voornamelijk voor redenen van
„verantwoording‟ en „transparantie‟ (Morris & Zelmer, 2005).
In één provincie worden de institutionele resultaten van cardiochirurgie beschikbaar
gesteld op de website. Elke chirurg in de provincie krijgt een gepersonaliseerde
samenvatting van de outcome in zijn/haar praktijk (Heidemann & Robblee, 2004).
Inconsistenties in het schrijven van rapporten tussen de verschillende surveyteams, die
mogelijks variaties kunnen opleveren in het aantal aanbevelingen (Shaw, 2003) is een
uitdaging voor „alle‟ accreditatieorganisaties. Accreditation Canada heeft veel processen
gecreëerd om deze inconsistenties te vermijden (raamwerk voor meting, inter-reliability
mechanismen) volgens Lanteigne. Hij concludeert dat biasen beter onder controle zijn,
maar niet geëlimineerd. Onder meer via Qmentum tracht men dit nog te optimaliseren
(Dyck et al., 2008 ; Nicklin (2008). Ondanks dat de rol van de „surveyors‟ strikt
afgelijnd is tot evaluatie en geven van advies wat betreft kwaliteit, is er toch een trend
29
om significante problemen te melden aan de provinciale/territoriale autoriteiten. Via de
wet „Acces to information act‟ (Wet freedom of information) kan de bevolking
rapporten opvragen aan de overheid, maar dit gebeurt zelden. Het ziekenhuis kan de
condities en aanbevelingen van het accreditatierapport steeds aanvechten (Pomey).
Het kenbaar maken aan de patiënt en zijn familie van opgetreden „ernstige
bijwerkingen‟ is een vorm van subrapportage (website Accreditation Canada). Men
constateert een te lage rapportage en de „vage‟ standaarden in accreditatie worden als
hoofdoorzaak aangehaald (The Academy of Canadian Executive Nurses).
Een recente trend in de realisatie van continue kwaliteitsverbetering is het beschikbaar
stellen van „Leading Practices‟. Indien surveyors lovenswaardige voorbeelden vonden
van excellent leiderschap en hoogkwalitatieve dienstverlening, worden deze
beschikbaar gesteld voor anderen op de website van Accreditation Canada (website
Accreditation Canada; Barton & Nicklin 2007; Heidemann & Robblee, 2004). Pomey
haalt de „Hospital Report Research Collaborative (HRRC)‟ aan, waar gedetailleerde
rapporten van de ziekenhuizen in Ontario publiek te consulteren zijn.
2.2.3.8. Accreditatie van ziekenhuizen en de causale relatie met de outcome.
In 2003 waren 75 aanbevelingen opgemaakt naar aanleiding van 38 recente AIM
accreditatiebezoeken in ziekenhuizen waar minstens één chirurgisch team in het
accreditatieproces betrokken is. Slechts 2,7% of nog geen twee gevallen waren
gerelateerd aan de subsectie „achieving positive outcomes‟, de rest was proces-
gerelateerd. (Heidemann & Robblee, 2004). De „paper‟ van Nicklin (2007)
vermeldt: “de volgende fase van accreditatie-gerelateerd onderzoek zal de impact van
de patiëntenoutcome inhouden. Via de nieuwe accreditatiehandleiding (Qmentum)
worden specifieke verplichte resultatenindicatoren geïntroduceerd. Het is duidelijk dat
met Qmentum het accent op de outcome komt te liggen (Dyck et al., 2008).
Pomey & Touati (2009) stellen zich de vraag of dit wijs is, gezien de onvoorspelbare
evolutie van de klinische toestand van een patiënt. De perfecte uitvoering van
procedures in de zorg garanderen niet steeds de gewenste outcome. Benchmarking op
basis van deze unilaterale resultatenindicatoren, vaak gerukt uit andere belangrijke
contextuele factoren, ondermijnen de doelstelling van deze metingen en leiden vaak tot
duw- en trekwerk tussen de verschillende stakeholders.
30
2.2.3.9. Accreditatie van ziekenhuizen en de geldigheidsduur van het toekennen van
accreditatie.
Er is een shift van vier jaar geldigheidsduur in de jaren ‟90 naar een geldigheidsduur
van drie jaar op heden. Via het Qmentum-programma blijft dit een cyclus van drie jaar
(Nicklin, 2008). Het ziekenhuis ontvangt een roadmap, die het moet volgen om de
aanpak en continuïteit van de kwaliteitsverbeteringen te monitoren. Deze roadmap
wordt op zijn beurt het onderwerp van het volgende accreditatiebezoek (website
Accreditation Canada). Het doel van de roadmap is de garantie te bieden dat in de
periode tussen de surveys, het ziekenhuis permanent werkt aan kwaliteit.
2.2.4. Verdere ontwikkelingen
Volgens Pomey & Touati (2009) is het duidelijk dat accreditatie in Canada groeit naar
een meer „autoritaire‟, „verplichtende‟ stijl. Er is de toename van „ja/nee‟ criteria (om de
evaluatiecriteria te standaardiseren) die neigen uit te monden in „legale verplichtingen‟
en een accentverschuiving naar resultatenindicatoren.
Kwaliteit is volgens hen een polysemisch concept, waarbij medische professionals een
ander idee van kwaliteit hebben dan het management. De laatst vernoemde zijn meer
voorstander van „gestandaardiseerde‟ processen. In het vinden van een evenwicht tussen
beide ligt precies het voordeel van het huidig accreditatiesysteem.
Het 2008 Canadian Health Accreditation Report is duidelijk wat betreft deze trend. Het
vermeldt dat “de evidentie uit de ondervragingen duidelijk aangeeft dat er een continue
integratie van kwaliteitsverbetering is in de geaccrediteerde instellingen, zich
verplaatsend van „in‟ de theorie naar „in‟ de praktijk, vnl. op het niveau van de zorg- en
dienstenverlening. (website Accreditation Canada). De publicatie van The Health
Council of Canada (2008) sluit hierbij aan. Het stelt dat performantie-indicatoren
moeten bestaan uit oa. „de outcome van een aantal „selected conditions‟ (website
Accreditation Canada). Met de opstart van Qmentum in februari 2008 (website
Accreditation Canada) zal er een meer continue ondersteuning ontstaan van de
ziekenhuizen, minder papierwerk en een permanente beschikbaarheid van standaarden.
31
2.3. Frankrijk
2.3.1 Accreditatie van ziekenhuizen en de relatie met het politiek, sociaal en
economisch stelsel van het land.
De gezondheidstatus van de Franse populatie hoort in het algemeen (er zijn sterke
regionale verschillen) bij de beste van de geïndustrialiseerde landen (Jacobzone S.,
Lenain P., Imai Y., 2000). Frankrijk heeft sedert 1945 een nationaal
gezondheidszorgsysteem dat een gemengd systeem is van openbare (publieke) en
private zorg. Het wordt gefinancierd door zowel overheidsfondsen (76%) als door de
private verzekeringen (12%) als door de patiënt (10%) (Paris V., Polton D., Sandler S.,
2004). De patiënt heeft een grote vrijheid van keuze in de zorg, de professionele
gezondheidswerkers mogen vrij voorschrijven, er zijn bijna geen wachttijden en een
groot deel van de gezondheidskost wordt teruggestort aan de patiënt. Het systeem is
tengevolge hiervan duur en consumeert in 2008 reeds 11% van het bruto nationaal
product (OESO, 2008). Al deze actoren samen hebben geleid tot een niet optimaal
geregelde allocatie van financiële middelen (Imai Y. et al, 2000). Deze analyse is des te
belangrijker daar de toekomst vergezeld wordt van een voorzienbare groeiende kost in
de gezondheidszorg.
De Franse gezondheidszorgverzekering steunt op twee systemen. Er is een verplichte
publieke pijler en een vrijwillige verzekering betaald door de private verzekeringen en
de mutuelles. De publieke pijler verzekert de volledige residentiële populatie.
Werknemers en hun familie zijn aangesloten bij de publieke verzekeringsfondsen. Er is
een solidariteitsovereenkomst waardoor diegene, die normaal niet zouden verzekerd
zijn wegens werkloos of in een overgangsfase zijn, toch verzekerd zijn (CMU). Artsen
worden betaald door de patiënt. Een derde-betalerssysteem bestaat maar wordt slechts
per mondjesmaat toegepast alhoewel dit in toenemende mate wordt gebruikt (Imai Y. et
al, 2000). De patiënt ontvangt een gedeeltelijke teruggave van de gemaakte
gezondheidskost. Het remgeld [ticket modérateur] moet de patiënt zelf betalen. Zowat
80% van de Franse bevolking heeft een bijkomende vrijwillige verzekering (Imai Y. et
al 2000). Een combinatie van deze verzekeringen betekent dat de gezondheidskost
grotendeels terugbetaald wordt aan de patiënt en ligt aan de basis voor de snelle hoge
vlucht van de kosten in de gezondheidszorg.
32
De overheid heeft een sterke regulerende rol in de financiering (Pomey M.P., Touati N.,
2009) van de gezondheidszorg. De medewerkers van de publieke ziekenhuizen, zowel
de directie als de artsen e.a. zijn ambtenaren aangesteld door het Ministerie van
Volksgezondheid. Dit weerspiegelt zich in een min of meer gecentraliseerde en
homogene cultuur wat de implementatie van de topdown beslissing tot het toepassen
van accreditatie vergemakkelijkt heeft (Paris et al, 2004). De publieke ziekenhuizen
krijgen jaarlijks een globaal budget toegewezen, gebaseerd op historische en specifieke
kosten.
Private ziekenhuizen zijn meestal gespecialiseerd in een aantal financieel lucratieve
medische specialisaties. Deze klinieken worden fee-for-service betaald. De overheid
heeft in samenspraak met een comité van experten officiële barema‟s ingevoerd voor de
terugbetaling aan de patiënt. Deze onderlinge verschillen tussen de publieke en private
ziekenhuizen hebben nochtans geen onderlinge competitie noch kwaliteitsverbetering
gepromoot. De zorg wordt ongeveer 50/50 verdeeld. In 1997 waren er in Frankrijk 8,2
ziekenhuisbedden per 1000 inwoners, deze hadden een bezettingsgraad van 81,9 %.
Ongeveer 75% van deze bedden bevinden zich in publieke ziekenhuizen (Imai Y. et al,
2000). 22% van de populatie werd gehospitaliseerd. De totale uitgave aan
gezondheidszorg bedraagt in 2008 11 % van het BBP (OESO 2008). In 1996 werd door
de wet via een verordening [Ordonnance] opgelegd dat ziekenhuizen geaccrediteerd
moeten worden. De ARH‟s werden opgericht. Dit had tot gevolg dat de toepassing van
de wet varieerde van regio tot regio. Er kwam een nieuw financieel plan voorgesteld
door de ARH‟s wat resulteerde in besparingen. De Franse gezondheidszorg heeft
meerdere hervormingen gekend in de voorbije jaren. Historisch werd het nut hiervan
door diverse stakeholders in vraag gesteld (Imai Y. et al 2000). Tengevolge hiervan
werden meerdere voorstellen gedaan om accreditatie wat op te frissen.
Mede door externe factoren dringt de noodzaak om de uitgaven te beperken zich op. Dit
vraagt een significante verandering van de mentaliteit in de sector en dus niet louter
het implementeren van technieken of tools (Catala C., Fontaine A., Pauchet A.,
Vinceneux P, 1997). Gezondheidsorganisaties zijn complexe omgevingen waar er
multidisciplinair voortdurend uitdagingen zijn. Daarom is de flexibiliteit en de
benadering van groot belang in het al of niet succesvol aanvaarden vanwege de
professionele culturen. De meeste artsen werken fulltime in het ziekenhuis of hebben
33
hiernaast nog een academische opdracht die zij vervullen. Noch hun persoonlijke
medische opleiding noch het huidig promotiesysteem bevordert een kritische evaluatie
van de medische praktijk. Volgens Fontaine (Fontaine A., Pauchet Traversat A.,
Vinceneux P., 1997) zijn er te weinig incentives om kwaliteitsbevordering binnen de
publieke ziekenhuizen en externe competitie met andere ziekenhuizen aan te gaan. Ook
niet om meer rekening te houden met de vraag van hun cliënten. De subsidiëring van
de publieke ziekenhuizen valt immers onder de koepel van het nationaal
gezondheidssysteem. Wat de soort, het volume van omzet of de outcome van de
ziekenhuis activiteit ook moge wezen, het heeft weinig invloed (Catala C. et al 1997).
De financiering heeft echter wel een invloed op de interne competitie die gevoerd wordt
voor de interne verdeling/toewijzing van de ziekenhuisgelden. Het heeft tevens een
invloed op de vacante plaatsen die voor artsen worden opengesteld.
2.3.2. Accreditatie van ziekenhuizen en de graad van betrokkenheid/impact van de
overheid en wetgeving
Accreditatie is een vrij onbuigzaam peer review proces. Een zelfevaluatie wordt
opgelegd en gemeten t.o.v. een set opgegeven standaarden. Er gebeurt een onderzoek
op de site, een rapport wordt opgemaakt dat aanbevelingen kan bevatten.
Heel lang heeft het Frans gezondheidszorgsysteem enkele principes omtrent de kwaliteit
van de zorg genegeerd. Er werden geen kwaliteitscontroles ontwikkeld en bijgevolg
werden de medewerkers hierop niet getoetst (Imai Y., 2000).
Uiteindelijk stelde Frankrijk, via het ANDEM (het latere ANAES en het nog latere
HAS) als mediator de vraag naar kwaliteits- en veiligheidspolitiek in de
gezondheidszorg. De overheid nam dus zelf de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit
in de gezondheidszorg (Pomey M.P., Touati N., 2009) nadat duidelijk was geworden dat
dit een leemte was. In 1991 was er een hervorming van de wetgeving waarbij werd
gesteld dat er voorzieningen moesten getroffen worden om een gedragslijn in de
gezondheidszorg te ontwikkelen waarbij de patiënt een garantie voor de kwaliteit en de
efficiëntie van de zorg zou krijgen. Gedurende de tien hierop volgende jaren heeft het
HAS zich geëngageerd in het ontwikkelen en verspreiden van klinische richtlijnen. Het
ANAES nam het initiatief tot het omschrijven van de accreditatie.
34
De instrumenten van deze accreditatie zijn het agentschap ANAES/HAS, de
handleiding en de onderzoekers (Giraud A. 2001).
In 1996 maakte de wetgever via het ANAES de accreditatie verplicht voor alle
ziekenhuizen (publieke, privaat for-profit en not-for-profit). Het ANAES werd in 1996
omschreven als een onafhankelijke en professionele nationale organisatie. Dit in 1996
geïntroduceerde systeem van accreditatie maakt deel uit van het algemeen onderzoek
van de gezondheidszorgsystemen. Het doelde op een betere afstemming van de noden
van de Franse bevolking en op het versterken van het kwaliteitssysteem in de
ziekenhuizen. Binnen de publieke ziekenhuizen, waaronder 40 ziekenhuizen in Parijs
met opleidingsmogelijkheid, werd een evaluatiedivisie opgericht. Het eerste voorschrift
door deze divisie opgesteld bevat o.m. de volgende inhoud: ”De kwaliteit van de zorg
voor de patiënt vormt een essentieel doel voor de gezondheidszorgvoorzieningen
(Catala C., 1997).
2.3.3. Accreditatie van ziekenhuizen en de samenstelling van het survey team en de
accreditatie instantie
Het ANAES werd in 1996 omschreven als een onafhankelijke en professionele
nationale organisatie (Giraud A., 2001). Het bestaat uit een bestuur, een
wetenschappenlijke college en een accreditatie college, geleid door een directeur. De
leden van het ANAES/HAS bestaan uit ¾ professionele zorgenbeoefenaars. Hiervan is
minstens 50% geneesheer. De bedoeling van deze professionele representatie is het
garanderen van onafhankelijkheid en geloofwaardigheid. Het bestuur is
verantwoordelijk voor de wetenschappelijke richtlijnen en andere documenten. Het
accreditatiecollege is verantwoordelijk voor het nazien van de rapporten, het toekennen
van accreditatie en het schrijven van aanbevelingen
Er is één officiële handleiding voor de accreditatie voor de algemene ziekenhuizen.
Deze werd in 1989 samengesteld met de hulp van 150 professionals waaronder 57
geneesheren en 9 patiëntenvertegenwoordigers. Men heeft zich hierbij gebaseerd op de
handleiding van de Joint Commission for the Healthcare Organization (Giraud A.,
2001). Gedurende de accreditatie bezoekt een team van peers de organisatie. Volgens
Pomey moeten de peers zichzelf eerder profileren als evaluators dan als inspecteurs.
Touati (Pomey M.P., Touati N. 2009) beschrijft de rol van de peers als zijnde soms
35
“schizofreen” vanwege enerzijds de verplichting van onmiddellijke rapportering in
geval van gevaar voor de patiënt en anderzijds het (verlaat) rapporteren van de nodige
toekomstige acties. Dit kan mede een oorzaak zijn van een zekere terughoudendheid in
de deelname in het accreditatiebezoek.
2.3.4. Accreditatie van ziekenhuizen en de karakteristieken van de standaarden
Accreditatie is een externe bureaucratische tool die via het gebruik van standaarden een
organisatie in de gezondheidszorg evalueert. Deze bureaucratie kan geassocieerd
worden met zowel positieve als negatieve gevolgen. Negatief zoals gedemotiveerde
medewerkers, stress op de werkvloer, beperkte innovaties en de onmogelijkheid zich
aan te passen aan een complexe omgeving. Anderzijds kan de bureaucratie net juist de
nodige mogelijkheden geven.
De standaarden worden toegepast op nationale basis. Ze zijn uniform voor alle
ziekenhuizen. Hierdoor is een benchmarking mogelijk en kunnen de organisaties
onderling de beste procedures onderling uitwisselen. Anderzijds brengt dit met zich
mee (Pomey M.P., Touati N. 2009) dat niet iedere organisatie zich hiermee kan
vereenzelvigen en kan dit weerstand opwekken.
De standaarden van uitmuntendheid [standards of excelence] zijn soms wettelijk
verplicht. Er zijn vier grote sectoren. Een eerste betreft de kwaliteit van het
management in de organisatie en hun politiek naar de human resources, management
van de logistiek en van de informaticasystemen. Een tweede is de patiëntenzorg. Met
aandacht voor de patiënt en zijn rechten, het patiëntendossier en de patiëntenzorg. De
derde betreft ziekenhuisbrede snijpunten en tenslotte als vierde de evaluatie en de
verbeteringen in de preventie.
2.3.5. Accreditatie van ziekenhuizen, de resultaten en het kosten-baten perspectief
Resultaten:
Kosten:
Het HAS wordt voor 1/3 gefinancierd door het Ministerie van Volksgezondheid, 1/3
door het Nationale Verzekeringsfonds en de rest door de ziekenhuizen die het
onderzoek ondergaan. Op financieel vlak schuilt hier een mogelijks gevaar bij een
accreditatie voor de ziekenhuizen. De regionale autoriteiten (ARH‟s) kunnen de
36
gegevens verkregen uit de rapporten van de peers gebruiken om de toegestane budgetten
aan te passen, of de toekenning van budgetten te sturen naar bepaalde objectieven.
Een andere bezorgdheid is de wettelijke aansprakelijkheid van de ziekenhuizen t.o.v.
administratieve en justitiële Hoven. Sommige te gebruiken standaarden zijn immers
verplicht te volgen. Bijgevolg kan bij non-compliance met de ANAES-accreditatie de
betrokken gezondheidsorganisaties blootgesteld worden aan gerechtelijke vervolgingen
(Bertrand D., Contandriopouilos A.P., François P. Pomey M.P., Tosh A., 2004) . Pomey
merkt op dat sommige standaarden door hun verplicht karakter veranderingen in de
organisatie kunnen teweegbrengen. Dit kan het wantrouwen van de patiënt in de
professionele zorgbeoefenaars eerder aanwakkeren. Haar vraag is tevens of deze
verplichte veranderingen op lange termijn houdbaar zijn.
Baten:
Accreditatie geeft een soort goedkeuringszegel aan een ziekenhuis (Betrand D. et al,
2005). Het is een symbolische waarde waarmee een organisatie zichzelf beter kan
verkopen tijdens onderhandelingen met de overheid. Het is een toegevoegde waarde
voor de gehele organisatie mede naar hun huidige en potentiële patiënten (Bertrand D.
et al, 2005) toe. Pomey pleit voor een totale onafhankelijkheid tussen accrediteren en
het toekennen van subsidiëring. Tot op heden is het in Frankrijk niet duidelijk hoe
subsidiëring verbonden is aan het accreditatierapport. De ARH‟s kunnen de
bevindingen en van het onderzoek van accreditatie immers gebruiken in het toekennen
van de fondsen.
2.3.6. Accreditatie van ziekenhuizen en de „verplichting‟ versus de „vrijheid‟ tot
deelname.
In Frankrijk is accreditatie door de overheid verplicht om de kwaliteit in ziekenhuizen te
garanderen daar waar wereldwijd dit meestal op vrijwillige basis gebeurt. Het is eigen
aan de Franse cultuur dat regelgeving van de overheid komt. Pomey merkt hierbij
een zekere vorm van ambiguïteit op met een “inspectie” en vermoedt dat ziekenhuizen,
wanneer accreditatie niet verplicht zou zijn zoals in andere landen, ziekenhuizen zich
toch spontaan zouden aanmelden om het proces van accreditatie te doorlopen (Betrand
D. et al, 2005). Opnieuw volgens Pomey moeten alle vormen van accreditatiesystemen
zich bewust worden dat er zekere paradoxen zijn (Betrand D. et al, 2005). Men moet
37
grondig overwegen in welke mate de overheid kan betrokken zijn en of accreditatie mag
gerelateerd zijn aan allocatie van middelen. Pomey is geen voorstander van verplichte
accreditatie louter omwille van de allocatie van financiële middelen. Verplichte
accreditatie lijkt haar dan eerder een voorwendsel dan opportuniteit in het ontwikkelen
van kwaliteitsprocessen. Desalniettemin lijkt haar de ontwikkeling van
kwaliteitsprocessen en accreditatie als indicatoren voor het toekennen van budgetten,
zoals in Luxemburg wordt toegepast, wel een goede manier van werken (Betrand D. et
al 2005). De discussie blijft of accreditering al of niet verplicht moet blijven.
2.3.7. Accreditatie van ziekenhuizen en het rapporteren en publiceren van de resultaten
Na het bezoek van de peers aan een gezondheidszorgorganisatie moet een rapport via de
ARH‟s aan de directie van het ANAES/HAS bezorgd worden. Dit rapport moet alle
gevallen van non-compliance met de veiligheidsvoorschriften rapporteren. De werking
van de organisatie waarbij het leven van de patiënt in gevaar dreigt te komen (Betrand
D. et al, 2005) moet echter onmiddellijk gemeld worden aan de directie van het HAS.
Hierna wordt contact opgenomen met de directie van de betrokken organisaties en de
betrokken ARH. Dan wordt beslist hoe het probleem moet opgelost worden (Pomey
M.P., 2009).
De rapporten die de ARH‟s ontvangen na een bezoek van de peers in het kader van een
accreditatie kunnen gebruikt worden voor de herschikking van de budgetten van de
ziekenhuizen (Bertrand D. 2005). Een bijzonderheid omtrent de procedure van het
neerleggen van rapporten is dat, eenmaal de accreditatierapporten worden voorgelegd
aan de ARH‟s het niet meer duidelijk is onder welke voorwaarden (Pomey M.P. 2009)
een synthese van deze rapporten publiek wordt gemaakt op de website van het HAS.
Pomey concludereert dat door het publiceren van een niet-vertrouwelijk rapport
accreditering in Frankrijk meer gelijkenissen vertoont met een verplichte inspectie dan
met een doorlopend proces van kwaliteitsverbetering (CQI).
Er is weinig transparantie is omtrent de definitie van hoe een rapport dient te worden
opgemaakt (Betrand D. 2005) aan de overheden.
De ARH‟s meten kwaliteit in de gezondheidszorg aan de hand van hun eigen
standaarden. Deze zijn verschillend van het ANAES. Naast accreditatie gebruiken de
38
ARH‟s ook andere bijvoegsels die variëren van organisatie tot organisatie. Deze zijn
belangrijk in het budgetteren (Bertrand D., 2005). Opnieuw mede omwille van dit
gebrek aan transparantie en de relatie met de toekenning van subsidies wordt een zeker
wantrouwen opgewekt bij de organisaties.
De organisatie mag de rapporten en de aanbevelingen zoals ingediend steeds betwisten.
Anderzijds moet hier meteen aan toegevoegd worden (Pomey M.P., 2009) dat wanneer
aanbevelingen niet opgevolgd worden deze kunnen omgezet worden in een beperkende
procedure.
Volgens Pomey ontkracht accreditatie de mate van veranderingen in de organisaties.
Het neigt teveel naar een bureaucratische oefening. Sterker nog het wekt achterdocht bij
de professionelen die in accreditatie geen hulpmiddel zien om veranderingen aan te
brengen. Een topdown implementeren van CQI processen kan slechts slagen als de
gezondheidszorgbeoefenaars hieraan willen meewerken.
Pomey pleit voor het afbakenen van territoria en het bevorderen van complementair
werken. Door het vinden van een modus vivendi in de accreditatie zou niemand zich
noch gebruikt noch beschadigd mogen voelen (Bertrand D. 2005).
2.3.8. Accreditatie van ziekenhuizen en de causale relatie met de outcome
Het doel van accreditaties is het verbeteren van de kwaliteit in de gezondheidszorg.
Het hieraan koppelen van allocatie van financiële middelen draagt intrinsiek het risico
dat de organisatie in plaats van de regels te volgen [playing the games], het proces doet
ontsporen omdat ze enkel tot doel hebben om de accreditatie te verwerven. Bovendien
is er door het opgelegd karakter van de Franse accreditering op basis van vaststaande
standaarden nog weinig ruimte voor persoonlijke opmerkingen en wordt de accreditatie
ervaren als een inspectie.
Verbeteringsprocessen betekenen niet louter het implementeren van “tools” of
technieken. Gezondheidszorg is complex en multidisciplinair. Dit brengt confrontaties
en uitdagingen met zich mee en de nood aan een flexibele benadering om
veranderingen in de cultuur van een organisatie te doen aanvaarden. Het identificeren
van een programma met een te hoge nadruk op vooral een financiële impact creëert een
zekere dosis van scepticisme bij de gezondheidswerker die zich vooral bekommert om
een technische expertise en de outcome van de patiënt. Kwaliteit is een voortdurend
39
proces van verbetering (Bertrand D., 2005). Pomey pleit dus voor een verbetering van
het accreditatieproces. Paradoxen moeten ontleed worden en men moet ervan leren.
In Frankrijk had accreditatie tot gevolg dat op organisatieniveau informaticasystemen
werden ontwikkeld met betrekking op de patiëntendossiers en de privacy. Evenals
technieken omtrent de patiëntveiligheid (Pomey M.P., 2009). Accreditatie heeft volgens
Touati quasi geen verandering gebracht in de relaties tot de externe stakeholders.
Veiligheid in de gezondheidszorg voor de bevolking is volgens Pomey (Betrand D. et al
2005) een taak van de overheid. Het implementeren van kwaliteitsprocessen is bovenal
de taak van de professionele gezondheidszorgbeoefenaars. Hierbij ziet Pomey opnieuw
een paradox verschijnen. De peers die de inspectie/accreditering uitvoeren bevinden
zich immers in een schizofrene situatie. Zij worden verondersteld tegelijkertijd zowel
“inspecteur” als “adviseur te zijn. Hierbij heeft het ANAES de neiging om het werk van
de overheid uit te voeren en treedt zij op als in een “inquisitie”. Daardoor dreigt het
gevaar dat de vertrouwensrelatie tussen de accreditoren en de gevestigde orde (het
establishment) wordt ondermijnd.
Studies hebben uitgewezen dat het implementeren van kwaliteitsprocessen niet het
verbeteren van de medische praktijk is, wat het origineel doel was, maar eerder het
creëren van een forum voor het bediscussiëren (Betrand D. et al, 2005) van de kennis en
de culturele erfenis zoals gedeeld door de professionals in een organisatie. Het kan een
cross-sectionele benadering ten goede komen, het uitwisselen van gedachtegoed
bevorderen en kan mogelijkheden tot nieuwe benadering van activiteiten openen. Het
wordt dus een positief zoeken naar oplossingen veel meer dan het zoeken naar
schuldigen. Dit wordt bevestigd door Touati (Pomey M.P., Touati N., 2009) die de
mening is toegedaan dat accreditatie het multidisciplinair samenwerken in Frankrijk
geïnitieerd heeft. Het opent tevens de mogelijkheid om klinische protocols en
procedures duidelijk en schriftelijk op punt te stellen.
Tevens wordt de opmerking gemaakt dat er een zwakke medewerking van de medische
diensten is tijdens de accreditatie en dat het proces van zelfevaluatie vervalt tussen twee
accreditatieperiodes in. Anderzijds moet ook gezegd dat accreditatie de interne power
van de verpleegkundigen verhoogt. Het biedt tevens een unieke kans om de
40
verantwoordelijken in de kwaliteit van de zorg te legitimeren. Het dwong de
ziekenhuizen tevens om de patiënt op regelmatige basis te betrekken in het voortdurend
kwaliteitsproces (Pomey M.P., Touati N., 2009).
Pomey stelt dat verder onderzoek zich opdringt (Betrand D. et al, 2005) om uit te maken
of accreditering een verhoging van de waarde kan zijn voor de
gezondheidsorganisaties.
2.3.9. Accreditatie van ziekenhuizen en de geldigheidsduur van de accreditatie/.
In Frankrijk is accreditatie van alle gezondheidszorgorganisaties verplicht en heeft een
geldigheidsduur van vijf jaar. Touati maakt gewag van een 4-jarige cyclus.
Verdere ontwikkelingen
Door het complementair samenwerken, daar waar voorheen de hiërarchische relaties
voorop stonden, werd het multidisciplinair samenwerken verder ontwikkeld. Mede
hierdoor werden de medische professionals geïntroduceerd in de management
activiteiten. Pomey stelt dat gouden opportuniteiten worden gecreëerd om dieper na te
denken over diverse materies en om zich te heroriënteren op de noden van de
cliënt/patiënt.
Het gevaar dreigt dat accreditatie zich enkel zou richten op een welbepaalde groep van
gezondheidsmedewerkers. Idealiter zouden artsen, verpleegkundigen, managers,
stafleden te betrekken in de accreditatie.
De overheid denkt erover na om het opzet van zelfevaluatie door de organisaties zelf te
laten regelen (Pomey M.P., Touati N., 2009). Ook het gebruik van standaarden wordt
opnieuw bekeken.
De outcome van de individuele klinische status van de patiënt is onvoorspelbaar. Geen
enkele naadloze toepassing van een procedure kan een garantie zijn voor een gewenste
outcome (Pomey M.P., Touati N., 2009). Mede hierdoor zijn professionele
gezondheidswerkers sterk argwanend tegenover resultaatsindicatoren daar deze weinig
rekening houden met de totale context van de patiënt. Touati wenst de
resultaatsindicatoren niet te veroordelen maar evenmin mogen zij bevoordeeld worden.
Studies hebben aangetoond dat sterke standaardisering een negatieve invloed heeft op
de kwaliteit van de zorg.
41
2.4. Nederland
2.4.1. Accreditatie van ziekenhuizen en de relatie met het politiek, sociaal en
economisch stelsel van het land
De economie in Nederland is grotendeels gebaseerd op private ondernemingen en
industriële activiteiten zoals voeding, grondstoffen en metaalindustrie.
Een vrij recent onderzoek (Van Oers, 2003) concludeert dat het merendeel van de
bevolking in goede subjectieve gezondheid is. Nederland bekleedt de eerste plaats als
hebbende het meest consumentvriendelijke gezondheidszorgsysteem van Europa. Dat
blijkt uit de Euro Health Consumer Index 2008, een jaarlijkse ranglijst van de nationale
gezondheidszorgsystemen in 31 landen. In 2008 werd volgens het OECD 9,5 % van het
BBP besteed aan totale uitgave van de gezondheidszorg.
De gezondheidszorgverzekeringen is gebaseerd op de Ziekenfondswet van 15 oktober
1964. De huidige belangrijkste relevante wetteksten (Nederlands Staatsblad 1993)
gerelateerd aan kwaliteit in de gezondheidszorg zijn de Wet van 11 november 1993, Stb
1993, 655 houdende regelen inzake beroepen op het gebied van de individuele
gezondheidszorg (Wet BIG) en de Wet van 18 januari 1996 Kwaliteitswet
Zorginstelling (Nederlands Staatsblad 1996).
Het doel van de wet BIG is ondermeer het beschermen van de beroepstitels en het
versterken van de regelgeving op (her)inschrijvingen op de beroepslijst, disciplinaire
wetgeving en peer review. Meteen wordt de nadruk gelegd op de verantwoordelijkheid
van professionele organisaties betreffende opleiding en gedrag van de
beroepsbeoefenaars en worden de krijtlijnen gezet voor zelfregulatie (Van Gennip E.M.,
2000) bij de zorgbeoefenaar.
In Nederland zijn er drie parallel verlopende compartimenten van verzekerbaarheid in
de gezondheidszorg (Busse E., den Exter A., Dosjljak M., Hermans H., 2004). Het is
het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in samenspraak met het
Ministerie van Financiën die hierop toekijkt. Het is een vermenging van zowel publieke
als van private financiering (Hamilton G., 2003) . De verantwoordelijkheden hiervoor
worden gedragen door de overheid, de verzekeraars en de zorgbeoefenaars.
42
Een eerste compartiment is gericht op de lange termijn zorg, de sedert 1 januari 2006
nieuwe verplichte zorgverzekeringswet. Deze is van kracht voor alle inwoners van
Nederland. Het is een door de overheid verplicht standaard pakket polis (SPP) die de
noodzakelijke, op genezing gerichte zorg, dekt. Georganiseerd door de private
zorgverzekeraars, non-profit of profit, al of niet gelinkt aan ziekenfondsen (Busse E. et
al 2004). Specifiek voor deze zorgverzekering is de verzekerings- en acceptatieplicht
die moeten gehanteerd worden.. Dit wordt beschreven in de Wet op de Toegang tot
Ziektekostenverzekeringen, het WTZ (Busse E. et al 2004). M.a.w. de
verzekeringsplichtigen moeten zich van de overheid verzekeren en de verzekeraars zijn
verplicht iedereen die zich bij hen wil aansluiten te accepteren. De cliënt kan zelf kiezen
bij welke verzekeraar/aanbieder hij zich wenst aan te sluiten. Het gevolg hiervan is dat
er vrij geconcurreerd kan worden door de zorgverzekeraars.
Een tweede compartiment betreft diverse reglementeringen gaande van verzekering
naargelang het inkomen,vrijwillige verzekeringen of de sedert 01 januari 2006 de
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), de volksverzekering. Deze laatste
betreft een verplichte, collectieve ziektekostenverzekering voor de niet individueel
verzekerbare ziektekostenrisico‟s zoals langdurige opname in een ziekenhuis of
inrichting. De verzekerde kan hierbij kiezen tussen een persoonsgebonden budget of de
zorg in natura. Met dit laatste wordt bedoeld dat de patiënt een vastgesteld budget krijgt
waarmee hij zichzelf voorziet van de nodige aankopen voor de zorg en hiervoor
financiële verantwoording moet afleggen. Een derde compartiment zijn de volledig
vrijwillige supplementaire gezondheidszorgverzekeringen.
In 1999 werd het NIAZ opgericht na enkele jaren van voorbereidend werk door het
PACE. Het is een samenwerking tussen het Nederlands Instituut voor Accreditatie van
Ziekenhuizen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Vereniging van
Academische Ziekenhuizen en de orde van Medische Specialisten die het project ook
gezamenlijk financieel ondersteunen. Mede hierdoor kan het NIAZ onafhankelijk van
43
de industrie en de overheid blijven werken. Het PACE was het pilootproject van 8
ziekenhuizen die een eigen initiatief namen voor de opbouw van een kwaliteitssysteem.
Men richtte zich hierbij voornamelijk op de organisatorische aspecten van kwaliteit
(Geldof C., Linnebak F., Sillevis P., Van Gennep E. 1999), gestuurd door de vraag van
de overheid, de verzekerings- en patiëntenorganisaties en uiteindelijk vanuit de
ziekenhuizen zelf (Linnebak F., 2000). Dit alles naar aanleiding van een groeiende
vraag van de Nederlandse bevolking naar de beste kwaliteit van gezondheidszorg. Het
NIAZ systeem is de enige organisatie van deze aard in Nederland. Gedurende enkele
jaren werkten het PACE en 19 van de toenmalige 120 Nederlandse ziekenhuizen samen
om 35 standaarden op departementsniveau te formuleren die konden gelden voor heel
Nederland, voor alle medische specialiteiten en voor typische ziekenhuisdepartementen
en functies. Dit werd financieel ondersteund door de Ziekenfondsraad, een zelfstandig
bestuurs- en adviesorgaan.
De missie van het NIAZ in 2009 is de wil een bijdrage te leveren aan het borgen en
verbeteren van de zorg door normen te ontwikkelen en instellingen aan de hand hiervan
te toetsen. Na een 10-jarig bestaan besluit het NIAZ zijn activiteiten te verruimen.
Waar voorheen de “Z” de lading “ziekenhuizen” dekte wordt de betekenis van “Z” in
2009 uitgebreid naar alle sectoren van de zorg voor alle Nederlandstalige landen. De
nieuwe NIAZ is dus voortaan het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg voor
zo‟n 24 miljoen Nederlands sprekende burgers.
2.4.2. Accreditatie van ziekenhuizen en de graad van betrokkenheid/impact van de
overheid en wetgeving
In de Kwaliteitswet Zorginstellingen wordt letterlijk beschreven dat de kwaliteit van
zorg expliciet moet worden gemanaged: “het uitvoeren van art. 3 (i.e. de zorgverlening)
omvat mede de systematische bewaking, beheersing en verbetering van kwaliteit van
zorg “
Men ging er van uit dat de gezondheidsmedewerkers het best zijn geplaatst om dit zelf
te doen. Inmenging van de overheid wordt niet gegeerd. .
NIAZ maakt heel bewust geen gebruik van overheidssubsidie. Dankzij deze financiële
onafhankelijkheid van de overheid kan het NIAZ autonoom handelen
44
2.4.3. Accreditatie van ziekenhuizen en de werking van het surveyteam en de
accreditatieorganisatie
De principes van accreditatie zijn gebaseerd op peer review, zelfevaluatie en het doel
van het systeem. NIAZ gelooft sterk in het principe van toetsing door peers. Dit is een
beoordeling van kwaliteit van de organisatie door ervaren collega‟s, experten uit het
hoger management van ziekenhuizen, kwaliteitsmanagers, medisch specialisten enz.. die
hiertoe gerekruteerd en getraind worden door het NIAZ. Het corps van het NIAZ heeft
momenteel meer dan 200 opgeleide auditoren. Van Weert (2000) meent te mogen
stellen dat het succes van een peer review afhankelijk is van de expertise en attitude van
de peers.
In Nederland wordt heel sterk de nadruk gelegd op professionele zelfevaluatie. Dit is
het uitgangsdocument waarin de zorginstelling verslag uitbrengt van het functioneren
van het kwaliteitssysteem. Deze zelfevaluatie wordt sterk ondersteund door het gebruik
van de formele vragenlijsten die worden ingevuld ten behoeve van de peers. Deze
zelfbeoordeling vindt plaats vóór een bezoek van de externe auditoren (beoordelaars).
Alle standaarden, de evaluaties en de score instrumenten worden elektronisch
aangereikt en zijn gebaseerd op de PCDA-cyclus. Hierdoor heeft ieder ziekenhuis
onmiddellijke toegang tot het meest recente materiaal, niet enkel voor accreditatie maar
heel zeker ook voor kwaliteitsbevorderende acties. Ook het publiek heeft hier toegang
toe (Linnebak 2000). Het zelfevaluatierapport wordt beoordeeld door de auditoren.
Naar aanleiding van de resultaten van dit rapport bepalen de auditoren welke
organisatie-eenheid en welke werkprocessen vervolgens in de tweede fase worden
getoetst. Tussen fase een en twee krijgen de geselecteerde afdelingen de gelegenheid
zich voor te bereiden. De auditoren leggen hun bevinding in onderlinge consensus vast
in een rapport. Hierin worden o.a. aanbevelingen gedaan om het kwaliteitssysteem dan
wel de kwaliteitszorg daar waar nodig te verbeten. Dit rapport voor beoordeeld door de
commissie Kwaliteitsverklaringen van het NIAZ. Deze adviseert over het al dan niet
verlenen van een accreditatiebewijs, eventueel afhankelijk van het uit te voeren
verbeterproject.
45
2.4.4. Accreditatie van ziekenhuizen en de karakteristieken van de standaarden
De standaarden zijn gebaseerd op de ISO 9000 series en de ervaring en de methode
zoals ontwikkeld door het Canadian Council of Health Facilities Accreditations (1988).
Men heeft bewust gekozen voor een sectoreigen systeem van accreditatie en niet voor
een externe beoordeling door een derde partij (Geldof C., 1999). Alle standaarden
werden nationaal gevalideerd waarop partijen hun mening konden geven.
Het resulteerde in het toepassen van 19 accreditaties door het NIAZ, die een specifiek
accreditatiesysteem werd voor en door de sector zelf. Deze samenwerking kwam een
hoge betrokkenheid met het systeem ten goede. Aandachtspunt is dat de standaarden
niet resulteerden in een soort kookboek (Linnebak F. 2000) waarin verteld wordt hoe te
handelen in een bepaalde materie.
De standaarden worden voorgesteld in een diagram. Alle normen werden ontwikkeld
op basis van feitelijke processen binnen deelnemende ziekenhuizen. Dit aan de hand
van voor de kwaliteit kritische uitgangspunten die door de mensen van de afdeling
werden geïdentificeerd vanuit een eigen professionele achtergrond. Door deze basis
zijn de normen herkenbaar en uitvoerbaar voor diegenen die er mee moeten werken.
Mede hierdoor kan elk ziekenhuis een accreditatie aanvragen, onafhankelijk van de
gekozen aanpak voor het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem (Geldof C., 1999). De
normen beschrijven in feite wat moet worden geregeld, niet hoe. Ze zijn niet
beschreven als minimale voorwaarden maar als streefnormen.
Het objectief van de NIAZ is het verhogen van de kwaliteitsverbetering en
kwaliteitszekerheid van zorg in de ziekenhuizen en de verantwoording (accountability)
ervan. Dit ziekenhuisbreed verbeteren van kwaliteit wordt getoetst aan deze
standaarden die kunnen beschouwd worden als een paraplu-standaard. Het is een
overkoepelende norm dat als referentiekader aansluit bij de verschillende
organisatievormen in ziekenhuizen en bij de verschillende kwaliteitsmodellen kan
gebruikt worden. Linnebak meent te mogen stellen dat het de ambitie van elk
Nederlands ziekenhuis moet zijn om aan deze standaarden te kunnen voldoen. De
“paraplu” standaarden van het kwaliteitssysteem zijn immers de actuele minimale
standaarden waaraan elk ziekenhuis moet kunnen voldoen.
Tijdens een lopend onderzoek van de NIAZ worden alle standaarden gebruikt teneinde
een zicht te krijgen hoe processen verlopen binnen de onderzochte departementen. Op
46
het laatst worden alle standaarden getoetst aan het Plan-Do-Check-Act principe. Deze
PDCA- cyclus is de core, de kern van het accreditatie systeem (Van Gennip 2000).
Deze cyclische benadering kan in alle standaarden teruggevonden worden. Het
Standaard Kwaliteitssysteem slaat op het geheel van een ziekenhuis. Het beschrijft de
structuur en de voorwaarden voor kwaliteits management. De focus ligt op de processen
en de voorwaarden voor meerdere departementen. Een ziekenhuis kan het NIAZ
certificaat slechts behalen wanneer het voldoet aan dit standaard Kwaliteitssysteem.
Het NIAZ heeft bewust gekozen om zowel de instellingsbrede norm als de belangrijkste
items op de verschillende werkeenheden.
De departementenspecifieke standaarden beschrijven hoe idealiter een departement
georganiseerd zou kunnen zijn en verlopen simultaan met deze van het standaard
Kwaliteitssysteem. Ze omschrijven de vereisten voor het management, de processen,
personeel, voorzieningen en kwaliteitsverzekering.
2.4.5. Accreditatie van ziekenhuizen, de resultaten en het kostenbaten perspectief
Er zijn geen financiële incentives verbonden aan het behalen van een accreditatie.
Het leeuwendeel van de gemaakte kosten worden gedragen door de in vrijheid kiezende
klanten. Dit is een gevolg van het bewust afstand doen door het NIAZ van
overheidssubsidies. De klanten, in casu de ziekenhuizen, betalen voor de diensten op
een not-for-profit basis. Deze bestaan uit o.m. de kosten van de externe toetsing, maar
ook alle interne kosten die de organisatie moet maken om zich voor te bereiden en
verantwoorden naar de externe peers.
Een positief gevolg is het uitwerken van de Patiëntenrechten. De patiënt kreeg als
belangrijke stakeholders uitdrukkelijke rechten. Recht op kwaliteitsvolle zorg,
informatie, vrije keuze van beroepsbeoefenaar, recht op privacy, recht op goede en
inzagerecht in zijn persoonlijk medisch dossier. Deze werden vastgelegd Wet op de
geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet van 17 november 1994.
Tevens in de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ), die het recht op
klachtbehandeling betreft. Wet van 29 mei 1995.
47
2.4.6. Accreditatie van ziekenhuizen en de „verplichting‟ versus de „vrijheid‟ tot
deelname.
De deelname aan een NIAZ-onderzoek of accreditatie is in beginsel volledig vrijwillig.
Een ziekenhuis kan zelf vrijwillig een accreditatie aanvragen voor de gehele organisatie
of voor onderdelen ervan. Het NIAZ heeft een periode van 10 jaar gehad om zich te
ontwikkelen tot op huidig niveau. Men betrachtte steeds een ruime betrokkenheid en
consensus binnen de sector zelf. Mede dank zij de brede consensus bij het ontwikkelen
ervan, vroegen in 2009 reeds meer dan 80% van de Nederlandse ziekenhuizen een
eerste accreditatie aan.
Het ligt echter in de lijn van de verwachting dat in de toekomst de sociale druk zo hoog
zal zijn dat accreditaties van alle ziekenhuizen zal geëist worden (Van Gennip 2000).
Alhoewel accreditatie onafhankelijk is en beheerd wordt door de sector zelf wordt er
gezocht naar verwantschap met andere vormen van standaard systemen. NIAZ heeft
het zichzelf opgelegd om zich te specialiseren op het gebied van indicatoren.
2.4.7. Accreditatie van ziekenhuizen en het rapporteren en publiceren van de resultaten
De gezondheidsmedewerkers traden vanaf het begin het standpunt bij dat de rapporten
transparant moesten zijn. Deze visie verloopt parallel aan de algemene trend tot
transparantie in de gezondheidszorg. Het NIAZ investeert in het transparant maken van
zijn eigen activiteiten. De resultaten van de kwaliteitsverbeteringen in de ziekenhuizen
dienden touwens verplicht te worden publiek gemaakt zoals in de Wet op de kwaliteit
in gezondheidsinstellingen van 18 januari 1996 vermeld staat. Men gelooft in het
publiceren van cijfers en feiten met andere organisaties zonder verantwoording
(Linnebak 2000) hiervoor te moeten geven. Prestatie- en risico-indicatoren moeten de
effectiviteit en de veiligheid van de geleverde zorgtransparant maken (Schaaf 2008) en
de uitkomsten van de waarderingsonderzoeken moeten het nodige zicht bieden op “de
mare van patiënt/cliënt gerichtheid”. Zorginstellingen evolueren tot zorgondernemingen
die door de buitenwacht vooral op hun eindresultaten worden beoordeeld.
Het publicatiebeleid van NIAZ geeft aan de patiënt een duidelijk beeld op een
vertrouwenwekkende kwaliteit van de organisatie en de besturing van de zorgprocessen
door de zorgaanbieder. Het NIAZ publiceert via zijn website (www.niaz.nl). De
instellingen die zich voorbereiden op een accreditatieovereenkomst
48
kunnen verzoeken om op de website van NIAZ te worden vermeld. Bij het sluiten van
een eerste accreditatieovereenkomst wordt dit onverwijld op de website vermeld. In
geval van geen (her)accreditatie vermeldt de website de betrokken instelling en de
actuele accreditatiestatus. Het behalen van een accreditatie certificaat geeft meteen de
mogelijkheid om aan te tonen dat de structuur en de voorwaarden voor
kwaliteitsmanagement beschikbaar zijn in het betrokken ziekenhuis.
2.4.8.Accreditatie van ziekenhuizen en de causale relatie met de outcome
Een volgend doel is het ontwikkelen van outcome-indicatoren. Deze kunnen een
objectief hulpmiddel zijn tijdens het onderzoek. Ze kunnen echter tevens gebruikt
worden als objectief instrument in de verantwoording naar het publiek.
Het NIVEL rapport in 2005 merkt op dat er geen significant positief effect is in de
outcome. Het meest genoemde effect in de ziekenhuissector is de toename van
productiviteit.
NIAZ heeft het verband tussen inspanning voor toetsing en kwaliteit ontleedt. Zonder
normering of toetsing is de kwaliteit niet nihil. Bij het groter worden van organisaties is
het echter van belang om kwaliteitssystemen in te bouwen. Het is ook nuttig om
regelmatig in de spiegel te kijken (de zelfevaluatie). Elke organisatie is immers
gevoelig aan sleetsheid en blinde vlekken. Normering en toetsing zijn dus belangrijk
voor het verhogen van kwaliteit. Protocollen en standaarden zijn de gebruikte
instrumenten. Naast bedoelde effecten van kwaliteitszorg treden ook neveneffecten op.
Certificering vereist dat een groot aantal zaken op schrift worden gesteld. Er zijn meer
regels en procedures gekomen. Deze regels worden beter gecontroleerd en
geactualiseerd. Een te grote regeldichtheid en te veel nadruk op formalistische
opvolging kan echter ook verstikkend werken (Schaaf 2008). Als een negatief effect
(Van Weert C., 2000) worden o.m. vermeld de weerstand bij medewerkers (25%) en
toegenomen werkdruk( 44%) het opgeven van denken door de organisatie.
2.4.9. Accreditatie van ziekenhuizen en de geldigheidsduur van de accreditatie
Er is een vierjarige cyclus. Met vooraf aangekondigde bezoeken door algemeen
georiënteerde auditoren. De geldigheidsduur wordt deels bepaald door de bevindingen
49
van de peers. . Het oordeel kan zich uiten in de geldigheidsduur van de accreditatie
(Van Gennip E., 1999).
Het is een formele gebeurtenis. D.w.z. het wordt gepland en georganiseerd aan de hand
van bepaalde procedures, vragenlijsten, gestructureerde interviews en uiteindelijk
gerapporteerd. Deze rapportage wordt eerst in een plenair comité besproken om zich
ervan te vergewissen dat de conclusies en aanbevelingen gelijkgestemd zijn.
Het proces start wanneer een ziekenhuis management een aanvraag indient voor
accreditatie. Dit kan voor heel het ziekenhuis of voor een afdeling apart. Het
accreditatie proces kent twee fases. In de eerste fase schrijft het aanvragend ziekenhuis
een zelfevaluerend rapport. Waarin zij aangeven in hoerverre zij beantwoorden aan het
Standaard Kwaliteitsysteem. Op basis hiervan wordt door de auditors een score
geplaatst op de resultaten die zij verkregen hebben op de antwoorden van een
elektronische vragenlijst. Het zijn de auditoren zelf die bepalen welk departement zij
vervolgens wensen te onderzoeken. In de tweede fase wordt aan het verkozen
departement gevraagd om een zelfevaluerend rapport op te maken aan de hand van de
specifieke accreditatiegids. Deze specifieke afdelingen worden getoetst aan de
nationaal toegestane kwaliteitsstandaarden voor deze afdeling.
Er gebeurt bijgevolg een score op het totale kwaliteitssysteem van het hele ziekenhuis.
Hierin wordt nadruk gelegd op het management en de medische staf. Verder worden er
parallel en tegelijkertijd enkele verplichte en optionele interdepartementale afdelingen
getest.
Gedurende het accreditatiebezoek onderzoekt het audit team “on the spot” (Linnebak F.,
2000). Er wordt een score toegekend van 1 tot 4. 1 betekent : er is een actie gepland, 2
actie is ondernomen, 3 is er een toetsing gebeurd en 4 wanneer het proces volledig
werd aangepast en het gebrek aan overeenstemming volledig is weggewerkt.
Deze scores wordt gebruikt voor alle deelaspecten van een standaard. Voor iedere
subparagraaf in het uiteindelijke rapport moet het ziekenhuis minstens in fase 2 (de
“doe” fase) van het PDCA-cyclus zitten. PDCA leid tot continue verbetering van de
kwaliteit. Het resultaat van een accreditatie is een rapport met aanbevelingen.
50
Verdere ontwikkelingen
Het hoogste doel van een NIAZ-certificering is het Total Quality Management .. Dit is
de integrale benadering van de dienstverlening met de nadruk op het streven naar een
continu kwaliteitsverbetering.
Alhoewel accreditatie onafhankelijk is en beheerd wordt door de sector zelf wordt er
gezocht naar verwantschap met andere vormen van standaard systemen. NIAZ heeft
hierin het zichzelf opgelegd om zich te specialiseren op het gebied van indicatoren.
Er zal een nieuwe Kwaliteitsnorm Zorginstellingen worden uitgebracht. Het NIAZ
overweegt om deze Kwaliteitsnorm als instrument te gebruiken voor de ontwikkeling
van de kennisgemeenschap.
NIAZ zal in de toekomst meer aandacht besteden aan de outcome.
Men richt zich steeds vaker op de veiligheid van de geleverde zorg. Daarbij gaat het
steeds vaker over individuele behoefte van de patiënt/cliënt (Schaaf 2008) en steeds
minder over de reële behoefte.
Het ultieme doel van de vraag tot het bekomen een accreditatie is de zorg om de beste
zorg te leveren die kan voldoen aan de nationale standaarden. Dit door gebruik van de
juiste goede tools en het verzekeren en behoud van het bekomen resultaat. Dit vergt
grote inspanning van alle medewerkers. Gezondheidszorg is immers een werk van vele
individuen. Elk individu draagt zijn eigen verantwoordelijkheid om juist te handelen.
51
2.5. De Joint Commission International (JCI)
2.5.1. Situering van de internationale initiatieven
In 2000 waren er naast de JCI drie internationale projecten opgestart.
Als eerste het Wellington Group project. Zowel Australië, Canada, USA en UK waren
geïnteresseerd en hadden nood aan internationale geloofwaardigheid van Accreditatie.
Er was de nood aan „accreditors to be accredited‟. Naast het beoordelingsprogramma
van de verschillende accreditatieorganisaties, vergaderden de leden frequent met als
doel de uitwisseling van informatie over „accreditatieaangelegenheden‟ (Heidemann,
2000). De Wellington Group kwam snel een belangrijk onderdeel van ISQua‟s grote
inspanning: namelijk het ALPHA-programma.
Ten tweede is er het ALPHA (Agenda for Leadership in Programs for Healthcare
Accreditation) programma als subgroep van de ISQua. Dit is opgestart met de vraag van
Shaw om een forum op te richten voor discussies en wederzijds leren wat betreft
accreditatie (Heidemann, 2000). Naast de ontwikkeling van generische principes werd
ook een accreditatieprogramma voor accreditatieorganisaties ontwikkeld (Shaw, 2001).
Ten derde is er het ExPeRT project (External Peer Review Techniques) waarbij drie
doelen onderscheiden worden: de uitwisseling van ervaringen betreffende externe peer
review en organisatiestandaarden, de installatie van een mechanisme voor collectie en
verspreiding van concepten wat betreft externe peer review en het definiëren van een
gemeenschappelijk raamwerk en criteria van standaarden in de gezondheidszorg.
ExPeRT is volledig congruent met het werk van de Wellington en het ALPHA-
programma. Het enige verschil is het doelgebied, nl. „Europa‟ (Heidemann, 2000).
In 2003 werd het PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in
Hospitals) project gelanceerd door de WHO (afdeling Europa). Het doel is:
ziekenhuizen te ondersteunen in het verzamelen van data wat betreft hun performantie,
identificatie van hun prestaties ten opzichte van hun peergroepen en acties initiëren om
52
de kwaliteit te verbeteren. Het is ontwikkeld als intern hulpmiddel en alleen op
vrijwillige basis te gebruiken.
Het is niet bedoeld als een extern rapportmiddel ter accreditatie of voor
herstructureringsdoeleinden. Door zich bij PATH aan te sluiten wordt het ziekenhuis
deel van een internationaal netwerk die hun „best practices‟ en strategieën ter
kwaliteitsverbetering onderling delen (Arah, 2005; WHO).
In 2004 werd het MARQuIS-project (Methods of Assessing Response to Quality
Improvement Strategies) opgestart. Dit project gaat uit van de Europese Unie en focust
zich op de „crossborder‟ zorg. Een eerste doel was het identificeren van het huidige
gebruik aan kwaliteitsmanagementsystemen in de ziekenhuizen. Het andere doel was de
ontwikkeling van een potentieel instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van
ziekenhuizen. De simpele beoordelingscriteria, ontwikkeld voor dit project, kunnen
omgezet worden in een simpel praktisch instrument voor zelfevaluatie, peer review of
benchmarking van ziekenhuizen over de grenzen heen (Crisp, Kutryba, Shaw, Suñol, &
Vallejo, 2009).
Als laatste zijn er de internationale divisies zoals ondermeer: Accreditation Canada [zie
casus Canada], Det Norske Veritas [Noorwegen], The Australian Council on Health
Care Standards [Australië].
2.5.2. Het accrediteringssysteem van de Joint Commission International.
2.5.2.1. Situering.
Het JCI programma werd ontwikkeld met als doel internationale vergelijking mogelijk
te maken tussen gezondheidszorginstellingen. Met dit project boden ze antwoord op de
nood aan een set van internationale accreditatiestandaarden (Braithwaite et al., 2006;
Donahue & vanOstenberg, 2000; Heidemann, 2000) specifiek voor de ziekenhuizen,
gezien deze nog niet bestonden (Donahue & vanOstenberg, 2000).
Donahue et al. (2000) concluderen dat het internationale JCI accreditatieprogramma een
raamwerk kan bieden voor de convergentie en integratie van de sterktes van alle andere
modellen (ISO, EFQM, visitatie,…). Het ultieme doel is te resulteren in één
gemeenschappelijk evaluatiemodel voor kwaliteit in de gezondheidszorg (Donahue
53
& vanOstenberg, 2000). De JCI werkt nauw samen met ziekenhuizen,
overheidsagentschappen, experten in wetgeving, … . The JCI heeft twee partners:
Fundación Avedis Donabedian [FAD] en Consotium for Brazil Accreditation [CBA]
(JCI; Facts about JCI).
WHO werkt exclusief samen met de JCI aan oplossingen in verband met de
patiëntenveiligheid (About JCR). De JCI biedt naast zijn accreditatiediensten ook
consulting en educatieve diensten aan (About JCI).
De focus van de JCI‟s gecreëerde raamwerk ligt op de veiligheid van de patiënt en zijn
familie (Donahue & vanOstenberg 2000; About JCI). Het bestaat uit een mix aan
structuur [minimaal], proces [focus] en outcome standaarden die georganiseerd zijn
rond de belangrijkste systemen en functies aanwezig in de gezondheidszorgorganisatie.
De standaarden zijn terug te vinden op het volledige pad van de patiënt vanaf opname
tot ontslag, met eenvoudige pre- en postontslag vereisten (Donahue & vanOstenberg,
2000; Shaw, 2000). De inhoud en de focus van het JCI accreditatieproces ligt op het
reduceren van risico‟s voor patiënten, familie en gezondheidsmedewerkers (Donahue &
vanOstenberg, 2000). Ziekenhuizen weten meestal wel „hoe‟ ze kwaliteit en
patiëntveilige zorg moeten leveren. Het ontbreekt hen echter vaak aan leiderschap en
kennis door de staf of structuur van de organisatie om hieraan te beginnen [JCI
International Essentials]. Het JCI programma sluit hierop aan en levert een volledig
raamwerk voor kwaliteitsmanagement (Donahue & vanOstenberg, 2000). De
standaarden vereisen „zelfevaluatie‟ als een fundamenteel element van elke benadering
van kwaliteitsmanagement. Het maakt hierbij gebruik van de deming-cyclus (Donahue
& vanOstenberg, 2000).
De oprichting van de JCI was duidelijk bedoeld als strategische uitloper van de JC
wereldwijd [Facts about JCI]. In de projectgroep werden twee leden van ISQua
opgenomen (Donahue & vanOstenberg, 2000). Dit was een strategische keuze want de
„principes‟ voor de ontwikkeling van de standaarden van de JCI dienden compatibel te
zijn met het „tien-concepten‟ principe ontwikkeld/beschreven door ISQua (Donahue &
vanOstenberg, 2000; Shaw, 2000; Timmons, 2008). ISQua creëerde deze principes op
basis van de analyse van verschillende accreditatieprogramma‟s (Shaw, 2000).
Deze principes zijn generisch en potentieel toepasbaar op alle accreditatiestandaarden;
ongeacht de accreditatie-organisatie, ongeacht of ze nationaal uniek zijn of niet en
54
ongeacht hun niveau van ontwikkeling (Heidemann, 2000). Tot op heden werden meer
dan 220 publieke en private organisaties in 33 verschillende landen geaccrediteerd door
de JCI (vanOstenberg, 2008). Ziekenhuizen maken hier 82% van uit, bevestigt
Timmons. JCI accrediteert ziekenhuizen, ambulante centra, … (Bohigas et al., 1996).
De missie van de JCI (in lijn met de missie van de JCR) is “to continuously improve the
safety and quality of care in the international community through the provision of
education and consultation services and international accreditation and certification”
(Donahue & vanOstenberg, 2000; Facts about JCI).
2.5.2.2. Historiek:
Gezien de JCI een vertakking is van de JC, en de evolutie bepalend is voor de huidige
werking van de JCI wordt de historiek van de JC in bijlage 3 toegevoegd.
Joint Commission International
In 1994 ging the Joint Commission International van start, de internationale divisie van
de JCAHO (About JCI).
In 1999 publiceert de JCI zijn eerste editie van het „hospital accreditation program‟ die
alle functies van „acute zorg‟ ziekenhuizen evalueert (Donahue & vanOstenberg, 2000;
Shaw, 2001). De eerste surveys vinden plaats in het laatste kwartaal.
In 2000 reikt de JCI het eerste accreditatiecertificaat/Award uit.
In 2005 richt de JCAHO en JCR de JCI Center for Patient Safety op. Dit wordt door de
WHO erkend als hun eerste en enige centrum voor samenwerking, toegewijd aan
patiëntenveiligheid (Facts about JCI). Het toeleveren van outcome data aan de JCI is
van start (Timmons). In 2007 werd het JCI geaccrediteerd door ISQua (About JCI).
In juli 2008 werd het toeleveren van data aan de JCI stopgezet wegens te weinig
participerende ziekenhuizen, te weinig gevallen per ziekenhuis en een te beperkte
leermogelijkheid (vanOstenberg,2008). Momenteel wordt een „internationale
bibliotheek‟ gecreëerd van mogelijke metingen. Dit zal een grotere complementariteit
bieden aan metingen die momenteel uitgevoerd worden door de ziekenhuizen
(Timmons).
55
2.5.3. Referentiekader .
2.5.3.1 Accreditatie van ziekenhuizen en de relatie met het politiek, sociaal en
economisch stelsel van het land.
Het JCI accreditatieprogramma [zowel standaarden als het accreditatieproces] was van
in het begin ontworpen om rekening te houden met de sociale, politieke en economische
situaties in ieder land (Donahue & vanOstenberg, 2000; Heaton, 2000).
Het houdt eveneens rekening met de culturele, religieuze en wettelijke factoren binnen
de specifieke landen en regio‟s (Timmons, 2008). Dit wordt mogelijk gemaakt door de
focus van iedere standaard te leggen op de „principes‟ [de geest, de intentie van de
standaard] die hierop betrekking hebben en niet op de specifieke structuur of proces in
de zorginstelling (Donahue & vanOstenberg, 2000).
Volgens Timmons zijn het voornamelijk de structuur-standaarden onderhevig aan
landspecifieke wetten, cultuur en tradities, die wereldwijd sterk verschillen.
2.5.3.2. Accreditatie van ziekenhuizen en de graad van betrokkenheid/impact van de
overheid en wetgeving.
De JCI accreditatiestandaarden werden ontwikkeld om aan de legale en wettelijke
context van iedere zorginstelling te voldoen (Donahue & vanOstenberg, 2000).
In de JCI stelt men vast dat 41% van de respondenten gebonden zijn aan de regelgeving
of wetten van hun land, die het verbieden (of limiteren) om informatie door te sturen
buiten hun organisatie of land (vanOstenberg, 2008). Hieruit blijkt dat de vigerende
wetgeving en de overheid een belangrijke rol spelen in de spelregels met betrekking tot
accreditatie. Ze worden niet in het surveyproces betrokken volgens Timmons.
2.5.3.3. Accreditatie van ziekenhuizen en de werking van het surveyteam en de
accreditatieorganisatie.
De surveys hebben een convergente validiteitbenadering. Alle surveyors evalueren alle
standaarden door middel van interviews, review van documenten en observaties. Op
deze wijze komen ze tot een teambeslissing wat betreft het conform zijn met de
standaard. Deze manier van surveyen [alle leden evalueren alle standaarden] lijkt sterker
over te komen dan de andere modellen gezien het meer substantiële, objectieve en
56
externe valide data oplevert voor comparatieve doeleinden (Donahue & vanOstenberg,
2000).
Interne of externe consulenten starten met een gedetailleerd „basisassessment‟ van de
organisatie. Dit wordt uitgevoerd om de huidige stand van zaken te detecteren wat
betreft het conform zijn met de standaarden. Ten laatste vier tot zes maand vóór de
werkelijke survey, wordt een finale testsurvey uitgevoerd. Idealiter gebeurt dit door
surveyors die niet in het basisassessment betrokken waren (How to Get Started with JCI
Accreditation ). Gezien deze surveyors op voorhand niets weten over de organisatie
kunnen ze de conformiteit met de standaarden evalueren via een zuiver, valide en
betrouwbaar proces (Donahue & vanOstenberg, 2000).
De finale survey wordt uitgevoerd door een team van surveyors, niet betrokken in de
vorige stappen. De bevindingen van de eerder uitgevoerde surveys wordt niet kenbaar
gemaakt aan deze laatste en hebben geen impact op het resultaat (Donahue, &
vanOstenberg, 2000; Timmons).
Het surveyproces werd onlangs aangepast met de introductie van – the Tracer
Methodology- ontwikkeld door de Joint Commission. Hierbij wordt een patiënt
geselecteerd en zijn dossier wordt gebruikt als roadmap om de organisatie door te
lichten (Costs of accreditation). Het surveyteam volgt het pad die deze patiënt aflegt
binnen de organisatie en in al zijn facetten (apotheek, consultaties,…).
Het surveyteam is samengesteld uit getrainde, betrouwbare peers met de nodige kennis
van zaken (How to Get Started with JCI Accreditation). Het zijn dokters,
verpleegkundigen, ziekenhuisdirecteurs,… die in het bezit moeten zijn van:
gespecialiseerde vaardigheden, de nodige kennis (Donahue & vanOstenberg, 2000) en
minstens een master diploma (Bohigas & heaton, 2000; Timmons). Een teamleider van
de JCI leidt de survey. Het team kan variëren van twee surveyors voor twee dagen in
heel klein gespecialiseerde ziekenhuizen tot vijf surveyors voor zes dagen in grote
multi-gespecialiseerde universitaire ziekenhuizen (Costs of accreditation).
Het consistent scoren door de surveyors garandeert een consistente beslissing tot
accreditatie. Transparantie omtrent de beoordeling van standaarden is van toepassing en
zeer belangrijk (Timmons, 2008).
57
De samenstelling van de JCI directieraad bestaat uit 17 stemgerechtigde directeurs, de
overige vier leden zijn stemmende „ex officio‟ topdirecteurs van de JC en JCR
(Timmons)
2.5.3.4. Accreditatie van ziekenhuizen en de karakteristieken van de standaarden.
De JCI definieert een standaard als een vereiste die uniforme en bereikbare
verwachtingen definieert wat betreft de structuur, proces en outcome van een
organisatie. Ze moeten substantieel aanwezig zijn en de nadruk leggen op de veiligheid
en kwaliteit van patiëntenzorg. Het zijn „optimaal‟ te bereiken standaarden (Timmons,
2008). Er zijn een aantal „kern‟ of drempel standaarden die alle organisaties „moeten‟
halen en een aantal „better practice‟ standaarden die nagestreefd moeten worden
(Timmons, 2008).
De JCI standaarden zijn afgeleid via consensus door internationale experten in de
gezondheidszorg en werden getest in elke regio van de wereld (About JCI).
Consistent met de principes van continue kwaliteitsverbetering, zullen de standaarden
continu evolueren volgens de ervaringen, nieuwe wetenschappelijke en technische
kennis, de mening van experten en via het advies van een internationaal raadgevend
orgaan (Donahue & vanOstenberg, 2000). Optimalisatie van standaarden gebeurt op
basis van: wetenschappelijke literatuur, onderzoeksgegevens, survey „conforme‟ data,
best practices en focusgroepen/ expertraden (Timmons, 2008).
In 2008 werd de „waarde van accreditatie‟ verhoogd met de introductie van nieuwe
standaarden om conform te zijn met de nieuwe internationale verwachtingen wat betreft
kwaliteit en patiëntenveiligheid (Costs of accreditation).
2.5.3.5. Accreditatie van ziekenhuizen, de resultaten en het kostenbaten perspectief.
Resultaten:
De beslissing tot accreditatie wordt genomen door een internationaal comité aan
experten in de gezondheidszorg (About JCI).
Om tot een gefundeerde beslissing te komen, wordt alle informatie in beschouwing
genomen: de initiële survey, de driejaarlijkse survey en elke follow-up focus survey
(Donahue & vanOstenberg, 2000).
58
De volledige instelling wordt beoordeeld naargelang het goede resultaten kan
weerleggen voor tal van functies en systemen. Dit van zowel de geleverde patiëntenzorg
[voorlichting, toegang tot de zorg, de zorg op zich, …] als van de werking en het
management [leiderschap, informatiemanagement, …] (Donahue & vanOstenberg,
2000). Er zijn maar twee potentiële resultaten mogelijk op basis van kwantificeerbare
scores: „geaccrediteerd‟ of„accreditatie geweigerd‟ (JCI accreditation rules). Tijdens de
survey wordt iedere individuele standaard gescoord via drie scoremogelijkheden:
bereikt, deels bereikt of niet bereikt. Specifieke bevindingen en aanbevelingen worden
apart genoteerd (How to get started with JCI accreditation).
Kosten:
De gemiddelde kostprijs voor een accreditatiebezoek door de JCI bedraagt $42000 USD
(€32225, wisselkoers 04/2009 1 USD = 0,767€). Dit is exclusief de maaltijden,
transport- en hotelkosten voor het surveyteam (Costs of accreditation).
De kost wordt bepaald volgens de grootte en complexiteit van het ziekenhuis, want dit
bepaalt het aantal surveyors en aantal dagen nodig voor de survey.
Consensus vinden wat betreft de standaarden en het accreditatieproces met de
internationale stakeholders is een complexe en tijdrovende uitdaging (Timmons, 2008).
Accreditatie wordt vaak ervaren als extra werk waar de staf niet voor erkend of beloond
wordt. Het mag niet bestraffend overkomen zoals een inspectie, maar dient een
motiverend effect te creëren (How to get started with JCI accreditation).
Baten:
Uit de ervaring van de implementatie van 60 JCI standaarden in 190 ziekenhuizen in
Lombardije (Italië), komt duidelijk naar voor dat de systematische benadering van deze
methodologie toelaat „verandering‟ te introduceren. In veel gevallen verbetert het de
activiteiten uitgevoerd in de ziekenhuizen (Azzali, Banks, Brumana, Merlino, Pagani,
Ramponi, & Zangrandi, 2008). Het is de enige accreditatieorganisatie die standaarden
heeft ontwikkeld, door een „internationaal subcomité voor standaarden‟ met expertise in
patiëntenveiligheid en kwaliteitsverbetering en dit specifiek „wereldwijd‟ (Timmons).
Timmons beschouwt het voor de patiënt als een gerichte keuze voor een ziekenhuis met
een „reductie van het risico‟. Ze gaat ervan uit dat het rigoureus volgen van de
standaarden voor patiëntenzorg en –veiligheid, hoogst waarschijnlijk resulteert in betere
59
outcomes. Dit verband werd nog niet bewezen volgens het de wetenschappelijke
literatuur [zie ook het theoretisch gedeelte].
2.5.3.6. Accreditatie van ziekenhuizen en de „verplichting‟ versus de „vrijheid‟ tot
deelname.
Momenteel zijn de gezondheidorganisaties vrij hier aan deel te nemen (vanOstenberg).
Dit wordt bevestigd door Timmons en ze haalt ook aan dat voor sommige ziekenhuizen
dit kan leiden tot hogere inkomsten [incentives]. Privéverzekeraars in de USA sluiten
contracten af met ziekenhuizen in ontwikkelingslanden (medical tourism), waarbij als
voorwaarde wordt gesteld dat ze door de JCI geaccrediteerd moeten zijn (Brechat et al.,
2005; Macready, 2007).
2.5.3.7. Accreditatie van ziekenhuizen en het rapporteren en publiceren van de
resultaten.
Inconsitentie in het rapporteren tussen surveyors wordt vermeden via jaarlijkse training
en opleiding van de surveyors. Dit specifiek gericht op een consistent gebruik van de
methodologie en interpretatie van de standaarden (Timmons). Alle survey rapporten
worden ook gereviewed door het beleid van de JCI in hun centraal bureau (Timmons).
De JCI-rapportering en het evaluatieproces van het rapport is vergelijkbaar met de
andere modellen. Op het einde van de survey wordt een voorlopig rapport overgemaakt
aan de instelling. De surveybevindingen worden gevalideerd om later tot een
gefundeerde beslissing te komen (Bohigas & Heaton, 2000; Donahue & vanOstenberg,
2000). De JCI bezorgt de beslissing binnen de twee maand na het surveybezoek, alsook
het gedetailleerd rapport met de bevindingen.
De resultaten kunnen eventueel gebruikt worden om de performantie van JCI
geaccrediteerde instellingen te vergelijken, zowel „within‟ als „between‟ de landen
(Donahue & vanOstenberg, 2000). De JCI stelt een database op zijn website ter
beschikking om de „Best Practices‟ te delen met anderen (Timmons, 2008).
2.5.3.8. Accreditatie van ziekenhuizen en de causale relatie met de outcome.
Gregg, Johnson, Naessens & VanSuch (2008) concluderen dat een toename in het
conform zijn met procesmetingen niet noodzakelijk leidt tot een verbeterde outcome.
60
Ze achten het nodig dat verder onderzoek wordt gedaan om de relatie te bepalen tussen
evidence based metingen en outcomes. Nochtans stelt Timmons dat de JCI de focus legt
op proces-standaarden die volgens haar bepalend zijn voor een goede outcome.
De meeste outcomemetingen testen alleen tijdelijke outcomes bvb. mortaliteit. Loeb
stelt kritisch de vraag welke outcome de meest belangrijke is: mortaliteit in het
ziekenhuis of na 30 dagen of na 90 dagen of na één jaar of … (Loeb, 2008).
Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen „ogenblikkelijke‟ outcome bvb.
bloeding en „intermediaire‟ outcome [vindt plaats binnen een bepaalde tijdsepisode].
Deze laatste zijn meestal gelinkt met de procedure of met de „activiteit‟ [aantal doden na
CABG binnen het jaar]. Loeb haalt vijf hoog profiel artikels aan die enige relatie
aantonen tussen proces en outcome, maar: in wisselende mate (Loeb, 2008), in
verschillende types van outcome [mortaliteit, heropname,…] of over verschillende
punten in de tijd [30 dagen, 60 dagen, 1 jaar]. Evidentie voor de impact op klinische
outcomes is zwak of onzeker op tal van gebieden (Johnsen, 2008). De belangrijke vraag
die gesteld moet worden is welke relatie men denkt/wilt vinden tussen proces en
outcome. Zowel proces- als outcomemetingen zijn nodig (Loeb, 2008). In bepaalde
outcomes moet men rekening houden met het feit dat „relevante‟ of „kritische‟
indicatoren geografisch of etnisch kunnen variëren (vb. de incidentie van
leverpathologie: USA 5/100.000 patiënten – Thailand 55/100.000) (Timmons, 2008).
2.5.3.9. Accreditatie van ziekenhuizen en de geldigheidsduur van het toekennen van
accreditatie.
De geldigheidsduur van het certificaat bedraagt drie jaar, tenzij dit herroepen wordt
door de JCI (Timmons; Azzali et al., 2008).
2.5.4. Verdere ontwikkelingen
Het JCI (vanOstenberg) stelt zich de volgende vragen: Dienen de opgeleverde data
publiek gemaakt te worden of niet? Wie bepaalt de normen? Verder dient er een juiste
balans gevonden te worden tussen proces- en outcome-metingen. Volgens Timmons zal
er ontwikkeling zijn in twee gebieden: aanpassing van de standaarden voor universitaire
ziekenhuizen en het collecteren van data voor de ondersteuning van benchmarking,
eventueel beschikbaarheid voor het publiek.
61
2.6. Vergelijkend rooster van de vier casussen
Ontstaan uit:
Canada JC
JCI JC & ISQua + de voordelen uit andere modellen als ISO en EFQM
Nederland ISO 9000 & CCHF Canada
Frankrijk JCI
Doel:
Canada Garantie helpen bieden van een „acceptabele‟ kwaliteit van zorg in
Canada, evenals het promoten en beoordelen van de kwaliteit en
veiligheid in de ziekenhuizen.
JCI Internationale vergelijking mogelijk maken tussen ziekenhuizen.
Veilige en kwalitatieve zorg garanderen.
Nederland Vraag naar garantie van kwaliteit van de zorg door de overheid,
verzekeringsorganisaties, ziekenhuizen en patiënt.
Frankrijk Overheid rationalisatie van financiële uitgave bij kwalitatieve zorg.
Doelgroep:
Canada Het volledige continuüm van zorg.
JCI In hoofdzaak ziekenhuizen.
Nederland Ziekenhuizen in eerste instantie. Recent uitgebreid naar alle
zorginstellingen.
Frankrijk Private en publieke ziekenhuizen.
Focus van het accreditatieprogramma:
Canada Op acht dimensies: de populatie, toegang tot de zorg, veiligheid, balans
werk-leven, patiëntgerichte dienstverlening, continuïteit van diensten,
effectiviteit en efficiëntie.
JCI Op de veiligheid van de patiënt, zijn familie en de medewerkers.
Nederland Total Quality Management. Het bestendigen van de ontwikkeling van
continue kwaliteitsverbetering.
Frankrijk Evaluatie van de organisaties in de gezondheidszorg.
62
Initiatief komt van:
Canada Het consortium aan professionele associaties.
JCI De JC en de nood aan internationale standaarden.
Nederland PACE: NIAZ, VAZ en de orde van Medische Specialisten.
Frankrijk Franse overheid.
Uniek accreditatieprogramma:
Canada Nee. Wel de marktleider, 95% van de acute ziekenhuisbedden
JCI Nee, bvb. Accreditation Canada International.
Nederland Ja.
Frankrijk Ja.
Internationaal georiënteerd:
Canada JA via Accreditation Canada International.
JCI JA is het doel van de JCI.
Nederland Niet in eerste instantie. Recent uitgebreid naar alle Nederlandstalige
landen.
Frankrijk Nee.
Nevenactiviteiten:
Canada Consultancy en opleiding.
JCI Consultancy en opleidingen.
Nederland Consultancy en opleiding van auditoren.
Frankrijk Consultancy en opleidingen van auditoren
Relatie met de overheid:
Canada Onafhankelijk onderaannemer.
JCI Verschillend per land.
Nederland Onafhankelijk.
Frankrijk Is 100% een instantie van de overheid.
63
Impact van de overheid:
Canada Minimaal, één niet stemgerechtigde waarnemer federaal en
provinciaal, geen subsidies.
JCI Moeilijk te bepalen.
Nederland Geen.
Frankrijk 100%.
De organisatie van het accreditatieproces:
Canada Volgt het zorgpad dat een patiënt aflegt binnen het ziekenhuis.
JCI Volgt het zorgpad dat een patiënt aflegt binnen het ziekenhuis.
Nederland Zelfevaluatie van de organisatie, pas na een positieve bevinding
hiervan gevolgd door een bezoek door peers.
Frankrijk Onderzoek van de organisatie.
Accent in het accreditatieproces:
Canada Zelfevaluatie, het surveybezoek, en continuïteit tussen de surveys.
JCI Zelfevaluatie en het surveybezoek.
Nederland Zelfevaluatie, het surveybezoek, het rapport.
Frankrijk Zelfevaluatie, het surveybezoek, het rapport.
Survey team:
Canada Peers vnl. artsen, verpleegkundigen en ziekenhuisdirecteurs.
JCI Peers vnl. artsen, verpleegkundigen en ziekenhuisdirecteurs.
Nederland Peers: ervaren experten uit hoger management, kwaliteitsmanagers,
medische specialisten…
Frankrijk ¾ professionele zorgbeoefenaars waarvan 50% geneesheer.
Rol van de surveyors:
Canada Eerder raadgevers, evalueren eveneens het conform zijn met de
standaarden.
JCI Evaluatie van het conform zijn met de standaarden.
Nederland Beoordeling door auditoren. Beperkte raadgevende rol.
Frankrijk Auditoren, wordt soms ondervonden als optredend als inspecteurs.
64
Survey team en duurtijd van de survey:
Canada 2 tot 16 personen (één tot meerdere dagen).
JCI 2 tot 5 personen (één tot meerdere dagen).
Nederland Afhankelijk van de grootte van de organisatie.
Frankrijk Onbekend.
Betrokkenheid van de patiënt in het accreditatieproces:
Canada Ja, enquêtes wat betreft de tevredenheid en ervaringen.
JCI Ja
Nederland Niet tijdens het accreditatieproces.
Frankrijk Niet tijdens het accreditatieproces.
Standaarden
Canada Zijn doelen die ziekenhuizen moeten bereiken, ze bestaan uit criteria.
JCI Zijn vereisten die uniforme en bereikbare verwachtingen definiëren
betreffende structuur, proces (focus) en outcome van een organisatie.
Nederland Sectoreigen nationaal gevalideerd standaarden, specifiek voor en door
het NIAZ (dienstenspecifiek, management)
Algemene standaarden voor organisatiebrede diensten.
Frankrijk Uniform en nationaal toegepast. Men denkt er recent over na om deze
te wijzigen.
Doel standaarden:
Canada Standaardisatie van de zorg en benchmarking van zorgorganisaties.
JCI Nadruk leggen op de veiligheid en kwaliteit van patiëntenzorg.
Nederland Nadenken over eigen handelswijze. Geen “kookboek” systeem.
Frankrijk Nationaal en ziekenhuisbreed de beste standaard toepassen.
65
Ontwikkeling en up-to-date houden van standaarden:
Canada Hoofdzakelijk via professionele consensus, ook literatuur review en
adviserende comités.
JCI Consensus door internationale experten, wetenschappelijke literatuur,
gegevens uit de surveys, best practices en focus groepen/ expert raden.
Nederland Hoofdzakelijk via professionele consensus waardoor hoge
betrokkenheid van de sector.
Frankrijk Historisch ontwikkeld door experten. Recent denkt men erover na de
standaarden aan te passen.
Outcome gerelateerde standaarden:
Canada De volgende fase van „accreditatie-gerelateerd‟ onderzoek zal de
impact van de outcome inhouden, het accent ligt op de outcome.
JCI Outcome standaarden is een belangrijk onderdeel, gezien de nood aan
benchmarking tussen de verschillende landen.
Nederland Alle standaarden worden getoetst aan de PCDA-cyclus.
Frankrijk Onbekend
Financiële consequenties accreditatie:
Canada Geen financiële consequenties, een nationale erkenning.
JCI Soms contractuele verplichting cfr. „medical tourism‟ en op deze wijze
een financiële impact.
Nederland Geen financiële incentives.
Frankrijk Kan via de ARH‟s financiële gevolgen hebben.
Kostprijs accreditatie:
Canada Jaarlijks lidmaatschap en de kosten van het accreditatiebezoek.
JCI Gemiddelde kostprijs voor een accreditatiebezoek door de JCI bedraagt
$42000 USD (€32225).
Nederland Deelname in de kosten. Non for profit.
Frankrijk Deelname in de kosten.
66
Baten van accreditatie:
Canada Verandering introduceren, domeinen ter verbetering selecteren,
versterking multidisciplinaire samenwerking, demonstreren
verantwoording, continue kwaliteitsverbetering.
JCI Verandering introduceren, verbeteren van de activiteiten uitgevoerd in
de ziekenhuizen, continue kwaliteitsverbetering.
Nederland Continue kwaliteitsverbetering, patiëntenrecht, publiek gekende
kwaliteitszetel.
Frankrijk Openen van multidisciplinair overleg.
Uitspraak van resultaat:
Canada Geaccrediteerd, accreditatie met voorwaarden en niet-geaccrediteerd.
JCI Geaccrediteerd of accreditatie geweigerd.
Nederland Geaccrediteerd, accreditatie met mogelijkheid tot herkansen, niet
geaccrediteerd.
Frankrijk Geaccrediteerd of accreditatie geweigerd.
Verplichte of vrije deelname:
Canada Vrijwillig, behalve voor Universitaire ziekenhuizen en enkele
provincies.
JCI Vrijwillige deelname, maar ook soms contractuele verplichting cfr. het
„medical tourism‟.
Nederland Vrijwillig.
Frankrijk Verplicht.
Einde van het survey bezoek:
Canada PowerPoint presentatie en het rapport met de eerste bevindingen
JCI Bespreking van de eerste bevindingen.
Nederland Voorlopig rapport reactie van organisatie tussentijdse opvolging
indien positief tweede rapport eindbeoordeling door bestuur
NIAZ + voorzitter surveyteam.
Frankrijk Rapport via het HAS naar de HRG‟s.
67
Publiek maken van resultaten:
Canada Geaggregeerde data, lijst van geaccrediteerde instellingen.
Database met „leading practices‟. Melding van significante problemen
door de surveyors aan overheid. Verplichting in Québec.
JCI Resultaten kunnen gebruikt worden om de performantie te vergelijken,
zowel „within‟ als „between‟ de landen.
Database met „Best Practices‟.
Nederland Enkel indien geaccrediteerd via de website van NIAZ of door het
ziekenhuis zelf.
Frankrijk Resultaten kunnen gebruikt worden door de HRG‟D.
Publiek van HAS
Geldigheid Accreditatie:
Canada 3 jaar.
JCI 3 jaar.
Nederland 5 jaar.
Frankrijk 5 jaar.
68
DEEL 3: BELGIE
3.1. Algemeen
Er is geen accreditatiesysteem in België. Wetenschappelijke literatuur werd niet
gevonden. De term “visitatie” werd gequeried op Google Wetenschap en Google.
Hieruit werden teksten en websites weerhouden die subjectief belangrijk leken wat
meteen ook een beperking is. Ook voor België werden gegevens opgevraagd op de
OECD website en Wikipedia. Deze grijze literatuur werd aangevuld met de website van
de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid en de website van het Vlaamse
Agentschap Zorg en Gezondheid. Tevens werd er gebruik gemaakt van de verslagen
van workshops (MINOZ), reeds bestaande ontwerpen van accreditering voor België
(VAZO) en voorbije congressen in België.
Experten werden bevraagd die ons doorverwezen naar grijze literatuur op het net. Prof.
F. Colardyn (afgevaardigd bestuurder UZ Gent), de heer P. Valepyn (Vlaamse
Gemeenschap). Ook hier moest omgegaan worden met beperkingen van de quasi
eenzijdige medewerking van de Vlaamse Gemeenschap.
3.1.1. Accreditatie van ziekenhuizen en de relatie met het politiek, sociaal en
economisch stelsel van het land.
België is een federaal land met een constitutionele en parlementaire monarchie.
Federaal België is onderverdeeld in vier taalgebieden: het Nederlands, het Frans, het
tweetalig en het Duits taalgebied. Er zijn drie gemeenschappen: de Vlaamse, de Franse
en de Duitstalige gemeenschap. Er zijn drie gewesten: het Vlaams, het Waals en het
Brussels Gewest.
De regelgeving inzake gezondheidszorg wordt hoofdzakelijk bepaald door de federale
overheid. De Gemeenschappen hebben de opdracht om de federaal opgelegde
erkenningsvoorwaarden te controleren. Op basis hiervan zullen de Gemeenschappen al
dan niet erkenning verlenen. Enkel erkende ziekenhuizen maken (bij de federale
overheid) aanspraak op financiering, hetzij via het Budget van Financiële Middelen,
hetzij via geleverde prestaties bij de mutualiteiten de patiënten. De bevoegde ministers
zijn de federale en gewestelijke ministers voor Volksgezondheid en Sociale Zaken.
België heeft het twaalfde meest consumentvriendelijke gezondheidszorgsysteem
69
van Europa. Dat blijkt uit de Euro Health Consumer Index 2008, een jaarlijkse ranglijst
van de nationale gezondheidszorgsystemen in 31 landen. In 2006 werd volgens het
OECD 10,6 % van het BBP besteed aan totale uitgave van de gezondheidszorg.
Er is een algemene sociale zekerheid waar de financiële kost voor de gezondheidszorg
deel van uitmaakt. Naast deze publieke middelen zijn er ook de aanvullende private
verzekeringen
3.1.2. Accreditatie van ziekenhuizen en de graad van betrokkenheid/impact van de
overheid en wetgeving.
In België bestaat er tot op heden geen uniform federaal accreditatiesysteem voor de
ziekenhuizen.
In Vlaanderen is de visitatie sedert 2002 verplichte. Recent werd beslist om de naam
visitatie te vervangen door audit.
De bepalingen van het Kwaliteitsdecreet (Decreet van 17 oktober 2003 betreffende de
kwaliteit van de gezondheids- en welzijnsvoorzieningen(B.S. 10.XI.2003) vormen een
bijkomende erkenningvoorwaarde voor de ziekenhuizen in Vlaanderen. Elk Vlaams
ziekenhuis moet een maximaal vijfjaar durende cyclus doorlopen. Een zelfevaluatie
dient te gebeuren aan de hand van een SWOT analyse. Er moet een
verbeteringsprogramma opgesteld worden dat effectief moet worden toegepast. Een
verslag met de resultaten moet aan de betrokken overheid worden overgemaakt. Dit is
een zuiver Vlaamse materie.
In het Waals noch in het Brussels Gewest bestaat de Visitatie (met uitzondering voor
UZ Brussel, dat door de Vlaamse Gemeenschap erkend wordt)
Sinds 2007 is er een Federaal project dat zich toespits op patiëntveiligheid. Het staat de
ziekenhuizen vrij hieraan deel te nemen en een contract aan te gaan met de federale
overheid. Er staat een financiering tegenover van €7,2 milj. te verdelen over de
deelnemende ziekenhuizen. Ongeveer 80% van de Belgische ziekenhuizen neemt
hieraan deel, deze vertegenwoordigen ongeveer 90% van de ziekenhuisbedden in
België.
De federale overheid bepaalt de erkenningvoorwaarden waaraan een ziekenhuis moet
voldoen om te kunnen worden erkend.
70
Erkenning van ziekenhuis of –dienst is essentieel om van financiering te kunnen
genieten. Erkenningnormen zijn gebaseerd op een kwantitatieve controle aangaande het
naleven van wettelijke criteria (RUZB 2007). De erkenningvoorwaarden worden
nagezien door de Vlaamse Gemeenschap.
Een Koninklijk Besluit (van toepassing voor heel België) van 15/02/1999 stelt dat de
kwaliteit van de medische activiteit in het ziekenhuis moet getoetst worden betreffende
de kwalitatieve toetsing van de medische activiteit in de ziekenhuizen. Met het oog op
verbeteringen van de kwaliteit werden negen zorgprogramma‟s opgestart. De
ziekenhuizen zijn ertoe gehouden over te gaan tot een interne en externe toetsing van
hun activiteit van de medische activiteit.
3.1.3. Accreditatie van ziekenhuizen en de werking van het surveyteam en de werking
van het auditteam.
Tijdens de visitatie van ziekenhuizen worden er geen peers betrokken. De doorlichting
gebeurt door ambtenaren (geneesheren, verpleegkundigen, criminologe) van het Vlaams
Agentschap voor Inspectie, in opdracht van het Vlaams Agentschap voor Zorg en
Gezondheid. Daar waar het oorspronkelijk de bedoeling was om met peers te werken
werd dit, ondermeer omwille van budgettaire en politieke redenen afgelast.
3.1.4. Accreditatie van ziekenhuizen en de karakteristieken van de standaarden.
De standaarden voor de visitatie/audit zijn niet gepubliceerd. Het onderzoeksteam
focust zich op de wettelijke normen, aangevuld met kwaliteitscriteria voornamelijk
gebaseerd op ervaring en expertise. Voorafgaand aan een audit wordt aan het ziekenhuis
gevraagd een zelfevaluatie te maken. Hiervoor worden per dienst of functie
vragenlijsten overgemaakt, zogeheten “spiegels. Op basis van deze zelfevaluatie wordt
het auditplan opgesteld en worden accenten bepaald.
3.1.5. Accreditatie van ziekenhuizen, de resultaten en het kostenbaten perspectief.
De kostprijs van de Visitatie wordt gedragen door de Vlaamse Gemeenschap. De
voorziening draagt de kosten voor de voorafgaande zelfevaluatie. De geregistreerde
gegevens van de interne toetsing betreffende de zorgprogramma‟s (KB 15/02/1999)
dienen te worden overgemaakt aan de respectievelijke colleges. Deze colleges maken
71
een rapport op over goede medische praktijkvoering. Dit rapport wordt overgemaakt
aan de Minister van Sociale Zaken. Tot op heden zijn slechts enkele van deze colleges
actief.
3.1.6. Accreditatie van ziekenhuizen en de „verplichting‟ versus de „vrijheid‟ tot
deelname.
In Vlaanderen is de visitatie een methode, een werkwijze om na te gaan in hoeverre het
ziekenhuis voldoet aan der erkenningsvoorwaarden. De Visitatie is voor de Vlaamse
ziekenhuizen daarom een verplichting. Elk ziekenhuis wordt sedert 2002 in een
vijfjarige-cyclus onderzocht.
3.1.7. Accreditatie van ziekenhuizen en het rapporteren en publiceren van de resultaten.
Na de audit wordt een voorlopig rapport opgemaakt en mondeling en schriftelijk
gepresenteerd aan het ziekenhuis. Het ziekenhuis krijgt ongeveer één maand de tijd om
hierover intern te reflecteren. Op een gezamenlijk communicatiemoment, de zogeheten
terugkomdag, kunnen aspecten uit de rapporten becommentarieerd, verduidelijkt,
rechtgezet…worden. Op basis van deze dialoog wordt een definitief rapport
opgemaakt.
Er is geen public disclosure voor de verslagen van de visitatie in Vlaanderen. Er gebeurt
ook geen actieve benchmarking. Deze cultuur is nog niet aanwezig. Hoewel alle
auditrapporten door iedere burger opgevraagd kunnen worden (de rapporten vallen
immers onder openbaarheid van bestuur), gebeurde dit nog maar sporadisch.
Kaderend binnen het Vlaams Kwaliteitsdecreet worden indicatoren voor klinische
performantie teruggekoppeld aan de ziekenhuizen. Ziekenhuizen kennen hierdoor de
positie van de eigen voorziening ten opzichte van de Vlaamse ziekenhuizen. Dit is een
manier om het ziekenhuis te laten reflecteren over deze parameters en waar nodig
onderzoek en bijsturing te doen. Binnen het Federaal project patiëntveiligheid wordt op
een analoge manier gewerkt voor de Belgische ziekenhuizen.
3.1.8. Accreditatie van ziekenhuizen en de causale relatie met de outcome.
Er is geen causaliteit tussen de outcome van ziekenhuizen en de visitatie.
72
De Visitatie kan enkel een positieve invloed uitoefen via het opleggen van
minimumvoorwaarden en het opleggen van infrastructuurindicatoren.
3.1.9. Accreditatie van ziekenhuizen en de geldigheidsduur van het toekennen van
accreditatie.
De geldigheidsduur van de erkenning wordt bepaald door de bevindingen tijdens de
audit. In de meest gunstige situatie krijgt het ziekenhuis een verlenging van erkenning
voor vijf jaar. Ziekenhuizen waar geoordeeld wordt dat een meer uitdrukkelijk toezicht
een groter perspectief biedt op noodzakelijk kwaliteitsverbetering, zullen een kortere
erkenningsperiode krijgen.
Omtrent de Visitatie is er geen strikte regelgeving. De Visitatie beslist zelf hoelang een
erkenning, op basis van vooropgestelde normen, kan worden behouden.
Het federaal contract omtrent patiëntveiligheid is jaarlijks te hernieuwen. Het contract
beschrijft echter langetermijn doelstelling op vijf jaar.
3.2. Bedenkingen
Naar aanleiding van de aanbeveling van het RUZB kunnen volgende kritische
bedenkingen gesteld worden.
Op vlak van de organisatie van accreditatie in het land stemt de visie van de RUZB
stemt overeen met deze van Canada en Nederland. De regels moeten namelijk van
toepassing zijn voor alle ziekenhuizen in het land. De accrediterende organisatie moet
als een onafhankelijk onderaannemer van de overheid kunnen werken. Om een
verspilling van middelen te voorkomen wordt voorgesteld om te evolueren naar één
traject waarbij de accreditatie geleidelijk “erkenning” en “Visitatie/audit zou vervangen.
De graad van betrokkenheid vanwege de overheid zou drastisch verminderen. Hierbij
wordt aangesloten bij de visie van het NIAZ om onafhankelijk van de overheid te
accrediteren. Dit impliceert voor België één federale organisatie.
“Accreditting the accredittors” is niet van toepassing in België. De visitatie/auditoren
worden op geen enkele externe onafhankelijke wijze beoordeelt. De RUZB-CHAB
heeft hier geen voorstel voor klaar. Gelijklopend met het NIAZ is het RUZB wel
voorstander van experten die als peers kunnen optreden tijdens het accrediteringsproces.
73
De RUZB wil een eigen accreditatieprotocol ontwikkelen en implementeren. De
literatuur toont echter een trend tot aansluiting op een internationaal bestaand
accreditatieprogramma zoals het NIAZ of nog meer op de toekomst gericht bij het
Accreditation Canada International. Ook aansluiten bij de JCI is een optie.
Aansluiten bij een bestaand accreditatieprogramma biedt de meerwaarde van gedeelde
expertise en mogelijke benchmarking.
Het RUZB stelt dat in het protocol wordt nagegaan of bij accreditatie een
daadwerkelijke kwaliteitsverbetering optreedt. De definitie zoals gesteld door het
RUZB is zeer breed. Om dit doel te realiseren lijkt een gedetailleerde en meetbare
definitie van kwaliteit noodzakelijk.
De RUZB deelt de visie van Accreditation Canada en de JCI: het accreditatieproces
gericht moet gericht zijn op het zorgtraject dat een patiënt aflegt in het ziekenhuis (“
tracer methodology”). Deze trend is een argumentatie in de verhoging van kwaliteit van
zorg.
Het kan in vraag gesteld worden of een volledige doorlichting om de vier tot vijf jaar
zoals voorgesteld door de RUZB niet te lang is. De hypothese dat de peers uit de
praktijk moeten komen omwille van de zowel praktische als theoretische realiteit van
huidige snelle evolutie van de zorg lijkt immers een tegenstelling op een doorlichting
om de vijf jaar. Idealer lijkt drie jaar. Hierbij wordt rekening gehouden met het
tijdframe van zelfevaluatie – verbeteracties – accreditatie bezoek – rapport en
beslissing.
Het RUZB stelt dat een financiële steun moet voorzien worden bij het zoeken naar
kwaliteitsverbetering in de organisaties. Hiertoe werden op Belgisch niveau reeds
enkele bescheiden stappen gezet. De audit in de Vlaamse ziekenhuizen wordt via de
Gemeenschapsmiddelen bekostigd. In het kader van het toetreden tot het federaal
contract betreffende patiëntveiligheid wordt een beperkte financiële steun toegekend.
Het RUZB gaat verder en stelt dat de financiering moet gebeuren in verhouding tot de
kwaliteit van zorg.
De RUZB is voorstander van public disclosure. Op vandaag worden de bevindingen
van een audit enkel aan de betrokken voorziening gecommuniceerd. Via de regelgeving
inzake openbaarheid van bestuur kunnen volledige auditrapporten publiek gemaakt
worden.
74
DEEL 4: BEDENKINGEN EN CONCLUSIES
4.1. Bedenkingen
Bij het doornemen van de literatuur en het spreken over externe evaluatiesystemen wat
betreft de kwaliteit in ziekenhuizen is er veel begripsverwarring. De begrippen licentie,
accreditatie, ISO worden vaak door elkaar gehaald. In de literatuur zijn verschillende
definities en betekenissen voor „accreditatie‟ terug te vinden. Een type voorbeeld is
„accreditatie‟ van artsen, dat een totaal verschillend begrip is dan „accreditatie‟ van
ziekenhuizen. Er kan geconcludeerd worden dat een duidelijke definitie en afbakening
van deze begrippen een eerste voorwaarde is, vooraleer te spreken over de inhoud van
externe evaluatiesystemen.
Voor de vier bestudeerde cases kan dezelfde trend in hun evolutie teruggevonden
worden. Alle programma‟s starten met het beoordelen van de „structuur‟ om een
minimale kwaliteitsgarantie te garanderen. Dit wordt gerealiseerd via „minimum‟ te
behalen standaarden. In een volgende stap worden ze aangepast naar „optimaal‟ te
bereiken standaarden. Er wordt gestreefd naar het continu verbeteren van de kwaliteit.
Het accent wordt verlegd van structuur naar proces. De volgende stap is het streven naar
een verbetering van de outcome. De standaarden evolueren naar prestatie indicatoren en
zijn gericht op de outcome. Dit kan geënt worden op het feit en de vraag naar
verantwoording, transparantie en toegang tot de zorg in vele landen. Het is een
belangrijk domein geworden in het veld van accreditatie. Er is een tensie tussen het
creëren van standaarden als oefening voor publieke verantwoording om een bepaald
niveau van zorg te garanderen, en de onverenigbaarheid met het concept van kwaliteit
als iets dat continu in beweging en evolutie is.
De publieke verantwoording kan gekoppeld worden aan de fase van minimaal te
behalen voorwaarden. Het concept „kwaliteit‟ continu in beweging is gekoppeld aan de
fase van „optimaal‟ te bereiken standaarden.
Er kan gesteld worden dat het visitatiemodel in België de eerste fase is van minimaal te
behalen standaarden, gezien ze quasi volledig gericht is op structuur. Accreditatie in de
volgende fase kan verder bouwen op deze visitatie en het aldus opnemen als één van de
facetten.
75
Men kan stellen dat de vier accreditatieprogramma‟s zich richten op patiëntenveiligheid
en op de kwaliteit van zorg. Zowel op nationaal als internationaal niveau wordt de
nadruk sterk gelegd op patiëntenveiligheid. Dit wordt eveneens frequent gerapporteerd
in de media.WHO creëerde een wereldalliantie voor patiëntenveiligheid in nauwe
samenwerking met de JCI.
Er kan geconcludeerd worden dat de zinvolheid van accreditatie en „accreditatie als
beste keuze‟ regelmatig in vraag wordt gesteld doorheen de literatuur.
De reden is dat de validiteit om accreditatie programma‟s te claimen ontbreekt.
Braithwaite en Greenfield citeren vretveit et al. (2003):
Zolang er geen evidentie is op basis van empirisch onderzoek zal deze twijfel blijven
bestaan.Verder en diepgaander onderzoek, specifiek op dit gegeven lijkt
aangewezen.Het dient gesteld te worden dat dit bijzonder moeilijk te onderzoeken is. De
verschillende stakeholders hebben nog steeds een verschillend zicht van hoe processen
en outcomes zouden moeten gemeten worden (Arah et al.2003).
Alles start met het definiëren van hoe kwaliteit „kan en dient‟ gemeten te worden. De
opbouw van een „performantie raamwerk‟ lijkt wenselijk.
Accreditatie instanties hebben als nevenactiviteit consulting activiteiten wat kan leiden
tot een discussie. De verwachting kan ontstaan dat deze ziekenhuizen „vlotter en
gemakkelijker‟ geaccrediteerd zullen worden.
JCI vermeldt zelf dat het de consult- en accreditatieservices totaal onderscheidt om de
integriteit van het evaluatieproces te garanderen. Timmons verduidelijkt dat JCI
consultants geen klanten kunnen bespreken met het JCI bestuur, deze laatste moet de
beleidsnota hieromtrent tekenen. Accreditation Canada zorgt ervoor dat hun consultants
nooit betrokken worden in het proces dat leidt tot het verwerven van accreditatie
(Lanteigne).
Hieruit blijkt het belang van duidelijk meetbare standaarden om deze twijfel weg te
nemen. Het surveyproces waarbij voor iedere standaard een beslissing in consensus
dient genomen te worden tussen de verschillende surveyors, biedt ook hier een
meerwaarde.
76
Een aantal discussiepunten rijzen op waarbij het moeilijk is de correctheid of juiste
impact in te schatten. Er is een stelling dat het gevaar reëel is, dat men zich baseert op
de gegevens van de „zelfevaluatie‟ die potentieel onvolledig en inaccuraat kunnen zijn.
In een aantal accreditatieprogramma‟s [JCI – AC] wordt dit opgelost via „Tracer
methodology‟. Hierbij wordt in het accreditatieproces het pad gevolgd van de patiënt en
niet meer op basis van de zelfevaluatie. Ook de RUZB neemt dit in zijn aanbevelingen
op.
Een andere stelling is het potentiële gevaar dat surveys momentopnames zijn en niet de
continue levering van zorg monitoren. Het verwijt is dat men zich enkel toespitst op de
survey en in de periodes ertussen niet meer verder evolueert.
Een oplossing wordt aangereikt door Accreditation Canada om te werken met een
roadmap die een tijdframe aanbiedt met na te streven actiepunten. Een nog andere
methode is het onaangekondigd surveyen, wat meer oogt op een inspectie. De RUZB
sluit zich aan bij een derde methode die stelt dat er een dynamiek van continue
zelfevaluatie moet ontstaan.
Het lijkt dat accreditatieprogramma‟s het meest effectief zijn als ze zowel de
ziekenhuizen evalueren als ondersteunen om hun kwaliteit te verbeteren.
Ongeacht het type van evaluatie, moet het gebouwd zijn op sterke en relevante
standaarden en op een sterke en geloofwaardige externe assessment component. Deze
programma‟s moeten zelf onderworpen worden aan continue review en beoordeling.
Dit is een fundamenteel verschil met het Belgische visitatiesysteem, waarbij de
inspectie/audit zelf niet gereviewd en beoordeeld wordt. De auditeurs zijn tevens geen
peers.
Andere stellingen zijn quasi unaniem in oordeel: cruciaal voor het doen slagen van
gelijk welk accreditatiesysteem is de bereidwilligheid van de artsen hieraan deel te
nemen. Er zijn argumenten om de connotatie te maken dat het slagen in dit opzet ook
afhankelijk is van de visie en bereidwilligheid van de directie. Daar waar de artsen een
cruciale rol spelen in de outcome, speelt de directie een cruciale rol in het afstemmen
van de structuur en de processen op deze outcome. Men mag stellen dat de slaagkans
nog vergroot als beiden overtuigt zijn van elkaars rol.
77
Op basis van het voorgaande gegeven, zijn er eveneens voldoende argumenten
beschikbaar om aan te nemen dat accreditatieprogramma‟s in een goede mix moeten
voorzien van zowel structuur, proces als outcome standaarden. Op deze wijze kan iedere
partij er zich in terug vinden en dienen ze op elkaar afgestemd te zijn. Uit de
voorgaande casussen is de trend terug te vinden van de verschuiving van het accent op
'outcome-standaarden‟.
Nochtans zijn er voldoende studies [zie theorie] om te concluderen dat er nog geen
relatie bestaat tussen accreditering en een verbetering in outcome.
Omzichtigheid is hier geboden.
Benchmarking lijkt het ultieme streefdoel om de prestaties te meten van het ziekenhuis
ten opzichte van zijn peer ziekenhuizen, nationaal en internationaal.
Shaw (2003) stelt dat in verband met accreditatie er weinig data beschikbaar zijn wat
betreft de consistentie, compatibiliteit en validiteit van programma‟s als basis om
zorginstellingen te vergelijken over Europa.
Dit betekent de bevestiging van de nood aan empirisch onderzoek omtrent de validiteit
van accreditatie. De resultaten van dergelijk onderzoek kunnen dan opnieuw aangewend
worden om de verschillende accreditatieprogramma‟s empirisch te onderzoeken. Zolang
men geen gevalideerde normen beschikbaar heeft, dienen de resultaten van deze
benchmarking omzichtig geïnterpreteerd te worden.
Een trend werd geïdentificeerd tot het beschikbaar stellen van een database met „best
practices‟. Hierbij worden lonende initiatieven en goede praktijken als voorbeeld
beschikbaar gesteld voor andere organisaties. Dit is operationeel voor de JCI en Canada.
Dit lijkt een goede manier om de kwaliteit van zorg te doen toenemen op een
constructieve en positieve manier.
Een andere trend is het verleggen van accreditatie van ziekenhuizen, naar het
accrediteren van het volledige continuüm aan zorg. In een volgende fase is het
denkbeeldig dat het accreditatieproces zich zal oriënteren op de volledige flow van de
patiënt, zowel intra- als extramuros en waarbij alle zorgactoren aan bod komen.
Een land dat overweegt om een accreditatieprogramma te implementeren, dient te
kiezen tussen een bestaand [internationaal] accreditatieprogramma en een lokaal of
78
eigen programma. In het eerste geval zal de geloofwaardigheid hoger zijn, wordt de
know-how een stuk mee betaald en is benchmarking within het gekozen programma
mogelijk. Als nadeel geldt het hoge kostenplaatje die hier aan vast hangt. Een lokaal
programma biedt als voordeel de lagere kost en het op maat gesneden zijn van het
programma.
Implementatie van een accreditatieprogramma is automatisch gelinkt aan de overheid.
De bestudeerde cases tonen aan dat de verhouding met de overheid bepalend is in het
volledige accreditatieproject. De effectiviteit van accreditatie hangt af van: het
vrijwillige karakter, van het niet-bedreigend proces en van een positieve consulting,
want anders zullen een aantal organisaties niet participeren. Als de overheid kiest om dit
verplichtend te maken met financiële consequenties [erkenningvoorwaarden] dan gaat
het zijn doel voorbij als medium om de kwaliteit van zorg in de ziekenhuizen continu te
verbeteren. Het element inspectie weegt dan het meeste door. Er zijn argumenten om te
stellen dat de win-win situatie zich bevindt in een vorm van „onafhankelijke
onderaanneming‟ van de overheid. Het accreditatieprogramma kan op deze wijze
ingepast worden in de vigerende wetgeving en biedt anderzijds de vrijheid om te
werken aan continue kwaliteitsverbetering.
Een laatste aspect in de keuze is het kostenbaten aspect. Hierover is er veel geschreven,
maar is er weinig data wat betreft de kosten en baten van ieder individueel programma
aan de zorginstellingen. Zoals in het theoretisch raamwerk aangehaald is het
accreditatieprogramma „het waard‟: als de winst voor de organisatie groter is dan de
kost [zelfs als dit bedrag buiten de grenzen ligt]. De moeilijkheidsgraad is te definiëren
wat als winst aanschouwd wordt: de verbetering en stroomlijning van de processen, de
uitgespaarde kosten door optimalisatie van deze processen, een verhoogde patiënten- en
medewerkertevredenheid, … Dit maakt de keuze voor een accreditatieprogramma nog
moeilijker, gezien dit voor iedere stakeholder verschillend is. De dokters wensen via
accreditatie een verbetering in de outcome en patiëntentevredenheid, de
verpleegkundigen een verbetering en consistentie in het zorgproces, de directie en het
management een reductie van sommige kosten door de optimalisatie van processen,… .
79
4.2. Conclusies
In de literatuur is men het er over eens dat verantwoordingsplicht, transparantie,
patiëntenveiligheid en continue kwaliteitsverbetering de primaire doelen zijn voor de
ziekenhuizen.
Over de rol van accreditatie hierin zijn de meningen verdeeld, voor de ene partij is het
een dure en tijdrovende activiteit terwijl voor anderen het een absolute noodzaak is in
het huidig kwaliteitsdenken.
Alles start bij de goede definiëring en afbakening van de verschillende begrippen:
kwaliteit, performantie, accreditatie,… . Alleen als de verschillende stakehouders het
eens zijn over deze definities kan de noodzakelijke stap gezet worden naar gericht
empirisch onderzoek wat betreft de validiteit van accreditatie.
Tot dan zal het een aaneenschakeling blijven van positieve en negatieve connotaties wat
betreft de toegevoegde waarde van accreditatie van ziekenhuizen.
Hiertegenover staat dat accreditatie duidelijk zijn meerwaarde bewijst op vlak van de
optimalisatie van processen in het ziekenhuis. Het is een trigger tot verandering, tot het
in kaart brengen en stroomlijnen van de processen en bovenal wordt het
multidisciplinair overleg gestimuleerd. Over de impact op de outcome kunnen geen
conclusies getrokken worden. Men kan hieruit concluderen dat een goede
spreiding/verdeling nodig is van: structuur-standaarden [kwaliteitsgarantie], proces-
standaarden [continue kwaliteitsverbetering] en outcome-standaarden [performantie
toename].
In de overweging om de stap te zetten naar accreditatie is de bereidwilligheid en
medewerking van allen, in hoofdzaak artsen en directie, essentieel.
De accreditatieorganisatie dient een evenwicht te vinden in de evaluerende- en
ondersteunende rol voor ziekenhuizen. Het is essentieel dat hun proces ook
onderworpen is aan een beoordeling „Accredit the Accreditor‟.
Uit de casussen komt naar voor dat accreditatie een dynamisch begrip is. Het is een
continu mee evolueren volgens de nieuwe inzichten in de gezondheidszorg en een
permanent streven naar optimalisatie van de zorg en veiligheid georiënteerd rond de
patiënt.
80
Er is niet alleen evolutie in de gezondheidszorg maar ook in de accreditatie. Men
evolueert van accreditatie in de ziekenhuizen naar accreditatie van het hele
zorgcontinuüm. De zorg om kwaliteit stopt immers niet aan de voordeur van een
ziekenhuis. Nederland [recent] en Canada werken reeds volgens dit principe.
In dit kader past het accrediteringsproces waarbij het pad van de patiënt gevolgd wordt
[Tracer methodologie].
In België is er tot op heden enkel aandacht voor het eventueel opstarten van accreditatie
in de ziekenhuizen.
Er is een trend tot het beschikbaar stellen en delen van „good practices‟. Dit is een totaal
andere benadering dan het inspecterende en sanctionerende effect uit vele externe
evaluatieprogramma‟s. In accreditatie bewijzen deze „good practices‟ hun toegevoegde
waarde.
Finaal dient ieder land die accreditering overweegt zich de vraag te stellen of een lokaal
dan wel internationaal accrediteringsprogramma de voorkeur wegdraagt.
De trend van NIAZ om zijn activiteiten uit te breiden over alle Nederlandstalige landen
is de aanzet tot een grootschaliger denkwijze.
Het voordeel ligt precies hierin dat er meer data ter beschikking komt om gerichter en
zuiverder te gaan benchmarken. Een ander voordeel is het ontstaan van een netwerk,
waarin overleg en het delen van good practices ten goede komt aan de veiligheid en
kwalitatieve zorg van iedere patiënt.
AUDE AUDENDA
i
LITERATUURLIJST
About economics and health via www.itinerainstitute.com
About Euro Health Consumer Index via www.healthpowerhouse.com
About Federaal contract Patiëntveiligheid via www.patient-safety.be
About Joint Commission International via www.jointcommissioninternational.org
About Joint Commission Resources via www.jointcommissioninternational.org
About Law in the Netherlands via www.overheid.nl
About NIAZ via www.niaz.nl
About Visitatie via www.zorg-en-gezondheid.be
About Kwaliteitsdecreet via www.zorg-en-gezondheid.be
Accreditation Canada. (2008) Canadian Accreditation Report – based on analysis from
surveys conducted in 2007 via website: www.accreditation-canada.ca/
Accreditation for hospitals – standards via www.jointcommissioninternational.org
Accreditation Preparation Services via www.jointcommissioninternational.org
Alen, A., Compendium van het Belgisch Staatsrecht Deel I, Kluwer 2000
ANAES, Manuel d‟accréditation des établissements de santé, via www.has-santé-fr
Ahaus,C., Beaard,H., NIAZ : vertrouwen door peer interview.
Kwaliteit in de zorg. 1, 11-12
ii
Arah, O.A., Champagne, F., Guiset, A.L., Kazandjian, V., Klazinga, N., &
Veillard, J. (2005). A performance assessment framework for hospitals: the
WHO regional office for Europe PATH project. International Journal for
Quality in Health Care,17(6), 487-496.
Arah, O.A., Custers, T., Delnoij, D.M.J., Klazinga, N.S., & Ten Asbroek, A.H.A.,
(2003). Conceptual frameworks for health systems performance: a quest
for effectiveness, quality and improvement. International Journal for
Quality in Health Care, 15(5), 377-398.
Azzali, F., Banks, H., Brumana, R., Merlino, L., Pagani, G., Ramponi, C., &
Zangrandi, A. (2008). Joint Commission International (JCI) standard for
hospitals and organizational changes in 190 Italian hospitals (Lombardy
Region). Abstract and slides via ISQua's 25th International Conference in
Copenhagen – www.isqua.org
A Journey through the History of the Joint Commission via www.jointcommission.org
Baker, R., Law, M., Leffs, L., & Norton, P.G. (2005). Patient Safety Research in
Australia, United Kingdom, United States and Canada. Patient Safety Research
prepared for the Canadian Patient Safety Institute, Canadian Health Service
Research foundation and the Canadian Institutes of Health Research.
Bertrand, D., Contandriopouilos, A., Pomey, M.P. Paradoxes of the French
accreditation, Safety in Health Care 2005, 14, 51-55
Blaaubroek, K., van der Heijden, F., NIAZ Auditorentraining 2007, NIAZ
Bohigas, L., Brooks, T., Donahue, T., Donaldson, B., Heidemann, E., Shaw, C., &
Smith, D. (1996). Accreditation programs for hospitals: Funding and operation.
International Journal for Quality in Health Care, 8(6), 583-589.
iii
Bohigas, A.L., Brooks, T., Donahue, T., Donaldson, B., Heidemann, E., Shaw,
C., & Smith, D. (1998). A comparative analysis of surveyors from six
hospital accreditation programmes and a consideration of the related
management issues.
International Journal for Quality in Health Care,10(1), 7-13.
Bohigas, L., & Heaton, C. (2000). Methods for external evaluation of health care
institutions.
International Journal for Quality in Health Care , 12(3), 231-238.
Braithwaite, J., Gibberd, R., Greenfield, D., Ledema, R., Jorm, C., Nathan, S.,
Naylor, J., Pawsey, M., Redman, S., Robinson, M., Runciman, B., &
Westbrook, J. (2006). A prospective, multi-method, multi-disciplinary, multi-
level, collaborative, social-organisational design for researching health sector
accreditation [LP0560737]. BMC.Health Serv.Res., 6, 113.
Braithwaite, J., & Greenfield, D. (2008). Health sector accreditation research: a
systematic review. International Journal for Quality in Health Care 20(3),
172-183.
Brechat, P.H., Hodges, B., & Segouin, C., (2005). Globalization in health care:
is international standardization of quality a step toward outsourcing?
International Journal for Quality in Health Care, 17(4), 277- 279.
Busse, R, den Exter, A, Dosljak, M., Hermans, H (2004). Health Care Systems in
Transition. Netherlands. 2004. World Health Organisation
Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, Kwadrant. Een
managementmodel voor zorgexcellentie. KU Leuven 2004
Cerqueira, M. (2008). A Literature review on the benefits, challenges and trends in
accreditation as a Quality Assurance System. Conducted on behalf of the British
iv
Columbia Ministry of Children and Family Development.
Champagne, F., Contandriopoulos, D., Preval, J., Sicotte, C., & Smits, P.A.(2008).
Conceptualizing performance in accreditation. International Journal for Quality
in Health Care, 20(1), 47-52.
Costs of Accreditation via www.jointcommissioninternational.org
Crisp, H., Kutryba, B., Shaw, C., Suñol, R., & Vallejo, P. (2009). Do European
hospitals have quality and safety governance systems and structures in
place? Quality & Safety in Health Care, doi:10.1136/qshc.2008.029306.
Currie, G., Donaldson, C., Lewis, S., & Mitton, C. (2001). The future of heath
care in Canada. BMJ, 323, 926-929.
Dickson, S., & Nicklin, W. (2008). The value and impact of Accreditation in Health
Care: A Review of the Literature. Accreditation Canada via website:
www.accreditation-canada.ca
Donahue, K.T., & vanOstenberg, P. (2000). Joint Commission International
accreditation: relationship to four models of evaluation. International
Journal for Quality in Health Care, 12(3), 243-246.
Dyck, J., Greco, P., & Lanteigne, G. (2008). Presentation: Accreditation Canada‟s
Qmentum Program: Rigorous, Relevant, Innovative. Abstracts and slides via
ISQua's 25th International Conference in Copenhagen - www.isqua.org
Facts about Hospital accreditation via www.jointcommission.org
Facts about Joint Commission International via www.jointcommission.org
v
Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. (2008) Vergelijkende
studie van ziekenhuisaccrediteringsprogramma‟s In Europa KCE reports
70A via www.kce.fgov.be
Freedom of information wet in Canada via Wikipedia:
http://en.wikipedia.org/wiki/Freedom_of_information_legislation#Canada
Gregg, M., Johnson, M.G., Naessens, J.M., & VanSuch, M.B. (2008). Presentation:
Does Increased Compliance with JC Heart Failure and Pneumonia Core
measures Translate into Better Outcomes? Abstracts and slides via ISQua's 25th
International Conference in Copenhagen – www.isqua.org
Giraau, A., Accreditation and the quality movement in France.
British Medical Journal 2001 March 27, 111-116
Hamilton G.J. (2003) The Dutch Healthcare : towards private healthcare for all. –
www.esp.sagepub.com
Heaton, C. (2000). External peer review in Europe: an overview from the ExPeRT
project. International Journal for Quality in Health Care, 12(3), 177-182.
Heery, M. & Necochea, E. (2005). An overview of Accreditation and Certification for
improving Health Service Quality. (Grey literature)
Heidemann, E.G. (1999). The ALPHA program. Agenda for Leadership in
Programs for Healthcare Accreditation. Int.J.Qual.Health Care, 11(4),
275-277.
Heidemann, E.G. (2000). Moving to global standards for accreditation processes: the
ExPeRT Project in a larger context. External Peer Review Techniques.
International Journal for Quality in Health Care, 12(3), 227-230.
vi
Heidemann, E.G. & Robblee, J.A. (2004). Hospital accreditation and the
surgeon: The Canadian experience. Surgeon-Journal of the Royal Colleges of
Surgeons of Edinburgh and Ireland, 2(6), 321-326.
History of Accreditation Canada via website Accreditation Canada:
www.accreditation-canada.ca
Hospitals to report C. difficile and MRSA. CMAJ, 176(10), 1402-1403.
How to Get Started with JCI Accreditation. Powerpoint presentatie via
www.jointcommissioninternational.org
Jaarverslag 2007 van Accreditation Canada via website: www.accreditation-canada.ca
Joint Commission International Hospital Accreditation Program. Accreditation
Decision Rules: 01 January 2009 via www.jointcommissioninternational.org
Joint Commission International. International Essentials of Health Care Quality and
Patient SafetyTM
via www.jointcommissioninternational.org
Johnsen, S.P. (2008). Presentation:How should the quality of care be
measured? Structure, process or outcome? Abstracts and slides via
ISQua's 25th International Conference in Copenhagen – www.isqua.org
Klazinga, N. (2000). Re-engineering trust: the adoption and adaptation of four models
for external quality assurance of health care services in Western European health
care systems. International Journal for Quality in Health Care, 12(3), 183-189.
Klazinga, N., Legido-Quigley, H., McKee, M., Nolte, E., Suñol, R., & Walshe, K.,
(2008). How can quality of health care be safeguarded across the European
Union? BMJ: British Medical Journal, 336(7650), 920-923.
vii
Klein, R., Scrivens, E.J., & Steiner, A. (1995). Accreditation: What can we learn from
the Anglophone model? Health Policy, 34(3), 193-204.
Koss, R.G., Loeb, J.M., Morton, D.J., Schmaltz, S.P., & Wiliams, S.C. (2005).
Quality of Care in U.S. Hospitals as Reflected by Standardized
Measures, 2002-2004. The NewEngland Journal of Medicine, 353, 255- 264.
Lanteigne Gilles. (2006) Presentation: Canadian Council on Health Services
Accreditation (CCHSA) – A Client-centered Approach Program
(CCAP).
Lewis, C. (2007). Can a Learning-Disabled Nation Learn Healthcare Lessons
from Abroad? Healthcare Policy, 3(2), 19-28.
Linnebak F. (2000) The practical advantages of hospital quality systems such als
NIAZ/PACE, Accreditation and quality assurance, 5, 377-380
Loeb, J.M. (2008a). Measuring Performance IN Health Care……. The process –
Outcomes Debate Through The Eyes Of A Skeptic. Abstracts and slides
via ISQua's 25th International Conference in Copenhagen – www.isqua.org
Loeb, J.M. (2008b). Presentation: Using Performance Measurement Data in
Accreditation – Joint Commission. Abstracts and slides via ISQua's 25th
International Conference in Copenhagen – www.isqua.org
Lozon, J.C. (29/09/2008). Getting past in the rhetoric of health care reform.
Presentatie op de International Policy Forum (Canada).
Luys, E., Keijser A., Wagner, C., Kwaliteitssystemen in zorginstellingen, de stand van
zaken – http://www.nivel.nl
viii
MacReady, N. (2007). Developing countries court medical tourists.
The Lancet, 369(9576), 1849-1850.
McLellan, T., Nicklin, W., & Robblee, J.A. (2004). Aim for Excellence: Integrating
Accreditation Standards into the Continuous Quality Improvement Framework.
Healthcare Quarterly, 7(4).
Medicare via Wikipedia: http://en.wikipedia.org/wiki/Medicare_(Canada)
Montagu, D. (05/2003). Accreditation and other external quality assessment systems for
healthcare. Review of experience and lessons learned. Via DFID Health Systems
Resource Centre (http://www.dfidhealthrc.org)
Morris, K., & Zelmer, J. (2005). Public reporting of Performance Measures in
Health Care. Canadian Policy Research Networks, Health Care Accountability
Papers, 4.
NIAZ-informatie (grey literature) :
- Kwaliteitsnorm Zorginstellingen 26 mei 2005
- Meerjarenplan. Vastgesteld door bestuur 26 november 2008
- Publicatiebeleid NIAZ. Vastgesteld door bestuur 6 september 2007
- Accreditatieprocedure 2009. Vastgesteld door bestuur 26 november 2008
Nicklin, W. (2008). Presentation: supporting continuous improvement – Streamlining
the accreditation process. Abstracts and slides via ISQua's 25th International
Conference in Copenhagen – www.isqua.org
Organisation for Economic Cooperation and development. Health Statistics via
www.oecd.org
Paris, V., Polton, D., Sandier, S., Health Care Systems in Transition. France. 2004.
World Health Organisation
ix
Pomey, M.P., Touati, N. (2009). Accreditation at a crossroads: Are we on the right
track? Health policy, doi:10.1016/j.healthpol.2008.09.007
Qmentum Key Features via website Accreditation Canada:
www.accreditation-canada.ca
Raad van Universitaire Ziekenhuizen van België (RUZB). Kwaliteitszorg &
Accreditatie – standpunt van de RUZB. December 2007
Saufl, N.M. (2005). The Joint Commission…Over the Years. Journal of
PeriAnesthesia Nursing, 20(6), 447-449.
Schaaf, J.H., (2008) NIAZ investeert in transparantie en stabiliteit. Kwaliteit in de zorg
1, 13-15
Schyve, P.M. (2000). The evolution of external quality evaluation: observations from
the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.
International Journal for Quality in Health Care, 12(3), 255-258.
Scrivens, E. (1995). International Trends in Accreditation. International Journal of
Health Planning and Management ,10(3), 165-181.
Shaw, C.D. (2000). External quality mechanisms for health care: summary of the
ExPeRT project on visitatie, accreditation, EFQM and ISO assessment in
European Union countries. International Journal for Quality in Health Care,
12(3), 169-175.
Shaw, C. (2001). External assessment of health care. BMJ: British Medic Journal, 322,
851-854.
Shaw, C.D. (2003). Evaluating accreditation. Int.J.Qual.Health Care, 15(6), 455-456.
x
Sibbald, B. (2006). Accelerate health system renewal, says Health Council.
CMAJ.,174(6), 755.
Single-payer system via Wikipedia:
http://en.wikipedia.org/wiki/Single-payer_health_care
The Academy of Canadian Executive Nurses (ACEN). (2004). Patient Safety Culture
and Leadership within Canada‟s Academic Health Science Centres: Towards the
Development of a Collaborative Position Paper. Nursing Leadership, 17(1).
The Health Council of Canada via www.healthcouncilcanada.ca
Tiessen, B. (2008). On the journey to a Culture of Patient Safety. Healthcare Quarterly,
11(4).
Timmons, K. (2008a). Presentation: Standards Development: An Interactive Workshop
– Joint Commission International. Abstracts and slides via ISQua's 25th
International Conference in Copenhagen – www.isqua.org
Timmons, K. (2008b). Presentation: Globalization: How Do We Ensure Quality in a
Global World – Joint Commission International? Abstracts and slides via
ISQua's 25th International Conference in Copenhagen – www.isqua.org
Geldof, C.A., Linnebak, F., Sillevis, P.A.E., Van Gennip, G.J.. Op weg naar een
accreditatiesysteem van Nederlandse ziekenhuizen. Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde 1999, 9 januari 143, 89-93
Van Gennip E.M.S.J. The Netherlands Institute for Accreditation of Hospitals.
International Journal for Quality in Health Care 2000, 12 (3), 259-262
vanOstenberg, P. Presentation: Linking Standards to Outcomes – JointCommission
International. Abstracts and slides via ISQua's 25th International Conference in
xi
VASO (grey literature) : visietekst en voorstel inzake accreditering van ziekenhuizen in
Vlaanderen
Copenhagen – www.isqua.org
Van Weert, C., Developments in professional quality assurance towards quality
improvement : some examples of peer review in the Netherlands and the United
Kingdom. International Journal of Quality Health care 2000, 12 (3), 239-241
Woods, D. (1974a). Canadian Council on Hospital Accreditation. I. History and
philosophy of the council. Can.Med.Assoc.J., 110(7), 851-852.
Woods, D. (1974b). Canadian Council on Hospital Accreditation. II. The hospital
survey team in action. Can.Med.Assoc.J., 110(8), 970.
Woods, D. (1974c). Canadian Council on Hospital Accreditation. IV. What's ahead
for the council? Can.Med.Assoc.J., 110(10), 1206.
World Health Organization. (2006) Meeting Report: Action on Patient Safety (High 5s)
– Joint Commission International, Ferney-Voltaire, France 29-30 September via
www.who.int
World Health Organization European a. Observatory on Health systems and Policies.
Health Systems in Transition via www.euro.who.int/observatory
World Health Organization. PATH Performance Assessment Tool for quality
Improvement in Hospitals via http://www.euro.who.int
Workshop accredtiering-MINOZ-25 april 2006 (grey literature)
Toolkit for Accreditation Programs
xii
BIJLAGEN
Bijlage 1: De lijst met publicaties gebruikt voor het vooronderzoek
Bijlage 2: Audittrail per database:
- Cochrane
- Ebsco
- Econlit
- Pubmed
- Web of Science
Bijlage 3: Historieken
- Joint Commission
- Accreditation Canada
xiii
BIJLAGE 1: De lijst met publicaties gebruikt voor het vooronderzoek
Bertrand, D, Contandriopoulos, A.P, François, P., Pomey, M.P., & Tosh, A. (2005).
Paradoxes of French accreditation. Quality and Safety in Healthcare, 14, 51-55.
Ellie, E.J., Scrivens, R.K., & Steiner, A. (1995). Accreditation: what can we learn from
the Anglophone model? Health Policy, 34, 193 – 204.
Ito, H., & Sugawara, H. (2005). Relationship between accreditation scores and the
public disclosure of accreditation reports: a cross sectional study, Quality and
Safety in Healthcare, 14, 87-92.
Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations, Comprehensive
Accreditation Manual for Hospitals: The Official Handbook, 2004,
ISBN 0-86688-822-5
Linnebank, F. (09/2000). The practical advantages of hospital quality systems such as
NIAZ/PACE. Accreditation and Quality Assurance, 5( 9), 377 -380.
Schilling, J., Cranovsky, R., & Straub, R. (2001). Quality programmes, accreditation
and certification in Switzerland. International journal for Quality in Health
Care, 13(2), 157-161.
Shaw, C.D. (2000). External quality mechanisms for health care: summary of the
ExPeRT project on visitatie, accreditation, EFQM and ISO assessment in
European Union Countries. International Journal for Quality in Health Care,
12(3), 169 – 175.
Sweeny, J., Brooks, A.M., & Leahy, A. (2003). Development of the Irish National
Patient Perception of Quality of Care Survey. International journal for Quality
in Health Care 15(2), 163-168.
xiv
BIJLAGE 2: Audittrail per database
Audittrail voor Cochrane
° ACCREDIT* AND HOSPITAL*
° ACCREDIT* AND HEALTH* POLIC* OR
HEALTH* SYSTEM*
° HOSPITAL* AND HEALTH* POLIC* OR
HEALTH* SYSTEM* AND
²(CANADA OR FRANCE OR NETHERLANDS
OR USA OR UNITED*)
° ACCREDIT* AND HEALTH* AND
STANDARD
Title, abstract, keyword
²All text
17 resultaten
11 resultaten
65 resultaten
24 resultaten
Totaal resultaat 117 weerhouden
Duplicaten 114 weerhouden
Inclusie op basis van:
Titel: relevantie onderwerp
Taal: incl. Engels, Frans en Nederlands
Land: incl. de referentielanden en internationale vergelijkingen
23 weerhouden
Exclusie op basis van het abstract 3 weerhouden
xv
Audittrail voor Ebsco
° ACCREDITATION AND HOSPITAL* AND
IMPROVEMENT AND ²(CANADA OR FRANCE
OR NETHERLANDS OR USA OR UNITED*)
° ACCREDITATION AND HOSPITAL* AND
HEALTH* SYSTEM* AND ²(CANADA OR
FRANCE OR NETHERLANDS OR USA OR
UNITED*)
° ACCREDITATION AND HOSPITAL* AND
POLIC* AND ²(CANADA OR FRANCE OR
NETHERLANDS OR USA OR UNITED*)
° ACCREDITATION AND HOSPITAL* AND
OUTCOME AND ²(CANADA OR FRANCE OR
NETHERLANDS OR USA OR UNITED*)
° HOSPITAL* AND PEER REVIEW AND
QUALITY
° ACCREDITATION AND HEALTH CARE AND
STANDARD
Abstract
²All text
167 resultaten
79 resultaten
129 resultaten
87 resultaten
152 resultaten
218 resultaten
Totaal resultaat 832 weerhouden
Duplicaten 509 weerhouden
Inclusie op basis van:
Titel: relevantie onderwerp
Taal: incl. Engels, Frans en Nederlands
Land: incl. de referentielanden en internationale vergelijkingen
363 weerhouden
Exclusie op basis van het abstract 96 weerhouden
xvi
Audittrail voor Econlit
° ACCREDIT* AND HOSPITAL*
° ACCREDIT* AND HEALTH* POLIC* OR
HEALTH* SYSTEM*
° HOSPITAL* AND HEALTH* POLIC* OR
HEALTH* SYSTEM* AND ²(CANADA OR
FRANCE OR NETHERLANDS OR USA OR
UNITED*)
° ACCREDIT* AND HEALTH*
Anywhere
11 resultaten
1 resultaat
72 resultaten
23 resultaten
Totaal resultaat 107 weerhouden
Duplicaten 90 weerhouden
Inclusie op basis van:
Titel: relevantie onderwerp
Taal: incl. Engels, Frans en Nederlands
Land: incl. de referentielanden en internationale vergelijkingen
49 weerhouden
Exclusie op basis van het abstract 22 weerhouden
xvii
Audittrail voor Pubmed
° ACCREDITATION AND HOSPITALS AND
²IMPROVEMENT
° ACCREDITATION AND HOSPITALS AND
²(CANADA OR FRANCE OR NETHERLANDS
OR USA OR UNITED*)
° ACCREDITATION AND HOSPITALS AND
²(POLIC* OR SYSTEM*)
° ACCREDITATION AND HOSPITALS AND
²OUTCOME
° HOSPITALS AND PEER REVIEW AND
²QUALITY
° ACCREDITATION AND HOSPITALS AND
²QUALITY
° ACCREDITATION AND DELIVERY OF
HEALTH CARE AND ²STANDARD*
Mesh term
² All text
129 resultaten
1866 resultaten
289 resultaten
156 resultaten
187 resultaten
825 resultaten
1188 resultaten
Totaal resultaat 4640 weerhouden
Duplicaten 3543 weerhouden
Inclusie op basis van:
Titel: relevantie onderwerp
Taal: incl. Engels, Frans en Nederlands
Land: incl. de referentielanden en internationale vergelijkingen
1777 weerhouden
Exclusie op basis van het abstract 113 weerhouden
xviii
Audittrail voor Web of Science
° ACCREDITATION AND HOSPITAL OR
HOSPITALS AND IMPROVEMENT
° ACCREDITATION AND HOSPITAL OR
HOSPITALS AND ²(CANADA OR FRANCE OR
NETHERLANDS OR USA OR UNITED*)
° ACCREDITATION AND HOSPITAL OR
HOSPITALS AND POLIC* OR SYSTEM*
° ACCREDITATION AND HOSPITAL OR
HOSPITALS AND OUTCOME
° HOSPITAL OR HOSPITALS AND PEER
REVIEW AND QUALITY
° ACCREDITATION AND HOSPITAL OR
HOSPITALS AND QUALITY
° ACCREDITATION AND HEALTH CARE AND
STANDARD*
Topic
167 resultaten
116 resultaten
285 resultaten
102 resultaten
188 resultaten
341 resultaten
284 resultaten
Totaal resultaat 1483 weerhouden
Duplicaten 925 weerhouden
Inclusie op basis van:
Titel: relevantie onderwerp
Taal: incl. Engels, Frans en Nederlands
Land: incl. de referentielanden en internationale vergelijkingen
269 weerhouden
Exclusie op basis van het abstract 88 weerhouden
xix
BIJLAGE 3: HISTORIEK VAN:
Accreditation Canada:
Voortgevloeid als actief lid uit de JC, werd „The Canadian Council on Hospital
Accreditation in 1958 opgericht. (History of Accreditation Canada). In 1972
evolueerden ze samen met de JCAHO van minimale naar optimale standaarden.
(Woodsa, 1974; Scrivens, 1995). Accreditatie wordt meer gezien als een oefening tot
ontplooiing van de organisatie dan wel als een inspectiebezoek. Volgens Lanteigne is
het een rigoureus proces om de conformiteit te onderzoeken tegen nationaal erkende
standaarden en criteria. Vanaf 1990 werden de standaarden gereviseerd met een focus
op structuur en proces en beginnende aandacht voor outcome. In 1995 verandert de
naam naar Canadian Council on Health Service accreditation (CCHSA) en werd het
„client centered‟ accreditatieprogramma gelanceerd met een focus op het zorgproces van
de patiënt. (History of Accreditation Canada; Scrivens, E., 1995). De filosofie van
continu verbeteren van de kwaliteit van zorg en dienstverlening wordt ook geïntegreerd
met het begin van de ontwikkeling en het gebruik van performantie-indicatoren.
(History of Accreditation Canada; Arah et al., 2003). In 1998 werd de CCHSA
onderworpen aan een internationale accreditatie. In 2000 wordt het AIM (Achieving
Improved Measurements) accreditatieprogramma ingevoerd met de nadruk op
„verbetering van de metingen‟.Met AIM wil CCHSA een gemeenschappelijk
evaluatieproces leveren, die een consistente graad van dienstverlening over het land
mogelijk zal maken. AIM biedt de mogelijkheid om de processen van de organisatie te
vergelijken met peer-organisaties (McLellan et al., 2004). In 2002 ondergaat de CCHSA
de accreditatie van ISQua. Vanaf 2005 wordt het nieuwe accreditatie programma
ontwikkeld die opstart onder de naam Qmentum in 2008 (Qmentum Key Features).
In Qmentum ligt het voornaamste aandachtspunt in de „continuïteit van de
kwaliteitsverbeteringen‟ (Dyck et al., 2008 ; Nicklin, 2008).
In 2007 veranderde de naam van CCHSA naar Accreditation Canada.
xx
Joint Commission:
De oorsprong van de JC is terug te vinden in 1910 waar Dr. Codman het “end result
system” van standaardisatie in ziekenhuizen voorstelde (Saufl, 2005).
Het concept van de „outcome‟ meting includeert iedere patiënt die voldoende lang
behandeld werd, om te bepalen of de behandeling effectief was of niet (Saufl, 2005).
In 1913 werd de American College of Surgeons (ACS) opgericht. Ze begonnen in 1918
ziekenhuizen te inspecteren, hieruit bleek dat slechts 89 van de 692 geïnspecteerde
ziekenhuizen voldeden aan de minimale voorwaarden (Saufl, 2005; A Journey through
the History of the JC).
In 1926 werd de eerste handleiding gepubliceerd (Saufl, 2005; A Journey through the
History of the JC).
In 1950 ontvingen 3200 ziekenhuizen de goedkeuring voor het ziekenhuis-
standaardisatieprogramma (Saufl, 2005).
In 1951 werden de verschillende medische associaties verenigd onder de „Joint
Commission on Accreditation of Hospitals‟ (JCAH) (Saufl, 2005; Schyve, 2000). Deze
not-for-profit organisatie had als primaire doel vrijwillige accreditatie te leveren (Saufl,
2005)
In 1959 trok de CMA (Canadian Medical Association) zich terug uit de JCAH om
autonoom het accreditatieprogramma in Canada op te richten (Saufl, 2005; A Journey
through the History of the JC).
In 1964 werden de kosten voor de surveys voor het eerst aangerekend.
In 1965 achtte het Congres het nodig dat de geaccrediteerde ziekenhuizen conform zijn
met de Medicare en Medicaid programma‟s (Saufl, 2005; Schyve, 2000).
In 1970 schakelde de JCAH over van minimaal na te streven standaarden naar optimaal
na te streven standaarden (Klein, et al., (1995); Saufl, (2005)).
Verpleegkundigen en ziekenhuisdirecteurs werden aan het surveyteam toegevoegd
(Saufl, 2005; A Journey through the History of the JC).
In 1980 werd voor het eerst een burger opgenomen in het beheer (Saufl, 2005).
In 1986 werd de Quality Health Care (QHC) opgericht, een not-for-profit consulting
organisatie als dochteronderneming van de JCAH (A Journey through the History of the
JC).
xxi
In 1987 werd de naam veranderd naar „Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organisations (JCAHO) (Saufl, 2005; A Journey through the History of the
JC).
In 1992 werd de vertegenwoordiging van verpleegkundigen in het beheer uitgebreid,
evenals een extra burger toegevoegd (Saufl, 2005). Het is de start van de transitie over
verschillende jaren naar standaarden met een nadruk op het verbeteren van de
performantie (A Journey through the History of the JC).
In 1993 werd de accreditatiehandleiding voor ziekenhuizen geheroriënteerd rond de
functies van de „zorg aan de patiënt‟ en de „organisatie‟ (Saufl, 2005). Standaarden
werden ontwikkeld met een focus op de actuele performantie in plaats van op de
mogelijkheden die een ziekenhuis heeft om de „zorg aan de patiënt‟ uit te voeren (Saufl,
2005). Voor het eerst werd informatie publiek gemaakt.
In 1994 ging the Joint Commission International van start, de internationale divisie van
de JCAHO (About Joint Commission International; A Journey through the History of
the JC).
Een nieuw surveyproces wordt geïmplementeerd dat gebruik maakt van een
systeembrede oriëntatie dwars door departementen heen (A Journey through the History
of the JC).
In 1997 werd: „ORYX‟ (een IT platform) opgericht om het gebruik van de outcome en
andere performantiemetingen te integreren in het accreditatieproces (Arah, 2003; Saufl,
2005).
In 1998 werd het „zelf-rapporteren‟ van medische fouten gepromoot (Saufl, 2005) en
vervangt de Joint Commission Resources (JCR) de QHR. De JCI blijft een divisie van
deze nieuwe dochteronderneming .
In 2000 begon de JCAHO surveys uit te voeren tijden de avond-, weekend- en
nachtdiensten (Saufl, 2005).
Sinds 2002 worden geaccrediteerde ziekenhuizen verondersteld om 4 van de 7
beschikbare meting sets (AMI, HF, Pneumonie,…) te kiezen en deze gegevens
maandelijks door te sturen naar de JCAHO. Dit betekent meer dan 3800 ziekenhuizen
die de data aanleveren (Koss, Loeb, Morton, Schmaltz, & Wiliams, 2005; Loeb, 2008) .
In 2003 werden de eerste „National Patiënt Safety Goals‟ ontwikkeld en ingevoerd
(Saufl, 2005). De plannen werden eveneens kenbaar gemaakt om de driejaarlijkse
xxii
surveys onaangekondigd uit te voeren. Eerst optioneel en voor een gelimiteerd aantal
instellingen, om vanaf 2006 alle surveys onaangekondigd uit te voeren (Saufl, 2005).
Om de waarde van accreditatie te verstevigen kunnen geaccrediteerde ziekenhuizen
gebruik maken van het „gouden zegel‟ vertoond op de accreditatiecertificaten (A
Journey through the History of the JC).
In 2004 wordt op basis van de aangeleverde data (supra 2002) het „priority focus
process‟ (PFP) geïmplementeerd als deel van een majeure verandering in het
accreditatieproces. Hierbij wordt de aangeleverde data voor iedere individuele instelling
tot bruikbare informatie geconverteerd. Op deze resultaten komt de focus te liggen in
het volgende surveybezoek. Dit personaliseert en verhoogt de consistentie van het
accreditatieproces (Loeb, 2008).
In 2005 zijn meer dan 90% van de acute ziekenhuisbedden (medisch – chirurgisch) in
de USA JCAHO geaccrediteerd (Koss, et al., 2005).
In 2007 verandert de JCAHO hun naam naar Joint Commission (JC) (A Journey
through the History of the JC).
Het doel van de JC blijft het continu verder bouwen op zijn historiek met de promotie
van veilige en hoogkwalitatieve gezondheidszorg (Saufl, 2005; A Journey through the
History of the JC).