Accouchement du 2 ème jumeau

Accouchement du 2ème jumeau

Monaco, le 31 mai 2012

Pr. O. Parant, Pr. O. Parant, CHU ToulouseCHU Toulouse

Introduction

Accouchement gémellaire = Accouchement à risque … la pression médico-légale interfère dans les décisions

Mortalité / Morbidité périnatale des jumeaux des jumeaux ↗↗ x 4 2 facteurs : 2 facteurs : PrématuritéPrématurité (50%) - (50%) - RCIURCIU (30-50%) (30-50%)

Le taux de césarienne est élevé et augmente

La France est parmi les 6 pays européens ayant le taux de césariennes le plus bas en cas de gémellaires (europeristat)

- France 1998 (ENP 1998): gémellaire 41% / singleton 16%- France 2003 (ENP 2003): gémellaire 48% / singleton 20%- France 2010 (ENP 2010): gémellaire 54,8% / singleton 19,9%

A Paule de Viguier (CHU de Toulouse) =

172 accouchements gémellaires en 2010 (50 monochoriales)

9 accouchements triplessoit 4% des accouchements (données 2010)

Taux de césarienne / gémellaires = 43% (66% pour les triples)(taux global de césarienne = 21,4%)

Introduction

Région Midi-Pyrénées (Midi-Pyrénées 2010)

444 accouchements gémellaires en 201010 accouchements triplesSoit 1,7% des accouchements (données 2010)

Taux de césarienne / gémellaires = 48,6% (70% pour les triples)(taux global de césarienne = 18,7%)

Introduction

Certains points sont toujours discutés: . CAT si J1 en siège,

. utérus cicatriciel, grande prématurité,

. Place de la césarienne prophylactique

. Gestion de l’accouchement de J2 +++

Le 2ème jumeau est un fœtus à risque périnatal … - Difficultés mécaniques (présentations dystociques …)- Manœuvres obstétricales (internes ou externes) - Asphyxie fœtale (décollement placentaire, procidence) - Evaluation difficile du bien-être de J2 pendant le travail

Accouchement de J2 = Evènement à haut risque obstétrical

2 questions en pratique

Modalités d’accouchement de J2 Voie d’accouchement des jumeauxCésarienne prophylactique ou Intention de Voie basse ?

si voie basse envisagée

Introduction

Questions pratiques :

• Faut il faire une césarienne systématique ?

•Quel intervalle entre J1 et J2 ?

• Faut-il avoir une attitude active sur J2 ?

• Quelle CAT selon la présentation de J2 ?

Données publiées : faibles niveaux de preuve (NP3 ou 4) (études d’observation hospitalières ou en population) mauvaise validité interne et externe

Introduction

Recommandations du CNGOF 2009

Angleterre, Pays de Galles, Irlande du Nord (Smith BMJ 2007)N=1 377 décès perpartum, 1994-2003Risque décès J2 p/à J1 aOR 2.3 [1.7-3.2]

aOR 3.4 [2.2-5.3] si asphyxie

Nouvelle Écosse (Armson Obstet Gynecol 2006)N=1 542, 1988-2002Risque décès J2 p/à J1 aOR 1.0 [0.1-7.1] en césarienne

aOR 3.0 [1.6-6.1] en VB

Écosse (Smith BJOG 2005)N=8 073, 1985-2001Décès d’un jumeau 0.14% césarienne vs 0.52% par VB

aOR 0.26 [0.03-1.03]

Nature des données : études en population

Résultats non confirmés par les études hospitalières Rabinovici AJOG 1987 Blickstein Obstet Gynecol 1987 Gocke AJOG 1989 Adam AJOG 1991 Wells Surg Obstet Gynecol 1991 Fishman AJOG 1993 Blickstein Obstet Gynecol 2000 Grisaru Am J Perinatol 2000 Hogle (méta-analyse) AJOG 2003 Schmitz Obstet Gynecol 2008

Pas d’excès de mortalité de J2 associé à la voie basse

Nature des données : études hospitalières

Wen AJOG 2004C-C V-V

aOR

95% CIV-C

aOR

95% CI

5’Apgar<7 0.8% 1.7% 2.3 [2.0-2.6] 5.7% 4.3 [3.5-5.3]

Ventilation mécanique 4.3% 4.9% 1.3 [1.2-1.4] 8.5% 1.5 [1.3-1.7]

Convulsions 0.05% 0.08% 1.7 [0.9-3.2] 0.33% 4.1 [1.8-9.6]

Décès 0.07% 0.11% 1.3 [0.8-2.3] 0.45% 3.9 [2.0-7.8]

Décès par asphyxie 0.01% 0.02% 1.8 [0.5-6.4] 0.24% 13.2 [3.5-49.9]

Nature des données : études en population

Césarienne systématique pour protéger J2 ?

Il n’y a pas lieu de recommander une césarienne systématique en cas de GG.

La patiente doit avoir une information sur les risques de la voie basse et de la césarienne [accord professionnel]

Il est souhaitable que les femmes ayant une GG puissent bénéficier d’une APD [accord professionnel]

La voie basse devrait être réalisée par un obstétricien ayant une bonne pratique de l’accouchement gémellaire par voie basse [accord professionnel]

RPC, CNGOF 2009

Augmentation de l’intervalle J1-J2

Diminution du pHa à la naissanceDélai J1-J2 < 15 min, pHa < 7.0 = 0%15 < Délai J1-J2 < 30 min, pHa < 7.0 = 5.9% Délai J1-J2 > 30 min, pHa < 7.0 = 27% (Leung, BJOG 2002)

Augmentation du nombre de césarienne sur J2 Délai J1-J2 < 30 min, césarienne J2 = 3%Délai J1-J2 > 30 min, césarienne J2 = 18% (Rayburn, Obstet Gynecol 1984)

Délai J1-J2 < 5 min, césarienne J2 = 2.7%Délai J1-J2 > 30 min, césarienne J2 = 15.7% (Persad, Obstet Gynecol 2001)

L’augmentation de l’intervalle J1-J2 est associé à une réduction du pH néonatal et une augmentation des césariennes sur J2 (Grade C)

Intervalle entre J1 et J2

Césarienne sur J2 et morbidité néonatale

Augmentation de la mortalité néonatale de J2 par asphyxie

0.01%, 0.02%, 0.23% pour C-C, V-V, V-C (Wen AJOG 2004)

0.00%, 0.05%, 0.20% pour C-C, V-V, V-C si J2 tête (Yang J Perinatol 2006)

0.00%, 0.02%, 0.45% pour C-C, V-V, V-C si J2 siège (Yang AJOG 2005)

Augmentation de la morbidité néonatale de J2

- Augmentation Apgar bas

- Augmentation ventilation mécanique

- Augmentation convulsions néonatales (Wen AJOG 2004, Yang J Perinatol 2006 et AJOG 2005)

La césarienne sur J2 est associée à une augmentation de la mortalité et de la morbidité de J2 (Grade C)

La césarienne sur J2

Augmentation des césariennes sur J2

Augmentation de l’intervalle J1-J2

Augmentation de morbidité pour J2

Mortalité néonatale (infection prouvée, asphyxie, traumatisme, décès)8.5% versus 13.2% (p<0.05) quand délai supérieur à 15 minutes (Armson Obstet Gynecol 2006)

Il est recommandé d’adopter une attitude active afin de:- raccourcir l’intervalle J1-J2,- réduire le nombre de césariennes sur J2 (Grade C) - et la morbidité néonatale de J2 (Grade C)

?

Attitude active sur J2 ?

J2 en siège (35-40% des cas)

États-unis, Canada: VME mais peu ou pas de GES Etudes en population 5.6% à 14.8% (10.9% à 21.6%) (Persad Obstet Gynecol 2001, Yang AJOG 2005, Wen AJOG 2004)

Césarienne sur J2 = 2% à 4% si GES vs 24 à 48% si VME (Gocke AJOG 1989, Chauhan AJOG 1995)

France: GES très fréquente, jamais VME Césarienne sur J2 # 0% (Reithmuller J Gynecol Obstet Biol Reprod 1996, Sibony Eur J Obstet Gynecol 2002,

Schmitz Obstet Gynecol 2008)

Quelles manœuvres sur J2 ?

En cas de présentation non céphalique de J2, une grande extraction du siège+/- précédée d’une VMI (si transverse), serait associée au taux de césarienne sur J2le plus bas (Grade C)

J2 céphalique (60-65% des cas)

3 options - RPM, expectative, oct ... reprise des EE- césarienne sur J2- VMI + grande extraction

États-Unis, Canada: jamais de VMI+GES Césarienne sur J2: 4.6% à 6.2% (Wen AJOG 2004, Armson Obstet Gynecol 2006)

France: VMI+GES si J2 mobile Césarienne sur J2 = 0.4% (Schmitz Obstet Gynecol 2008)

Quelles manœuvres sur J2 ?

En cas de présentation céphalique haute et mobile de J2, une VMI / grande extraction du siège serait associée au taux de césarienne sur J2 le plus bas (Grade C)à condition que l’équipe y soit entrainée

Cas particulier de l’accouchement prématuré

Pas de recommandation pour la prise en charge de l’accouchement du 2ème jumeau en cas de prématurité (avis d’expert)

Peu d’études, . Effectif faible (50 à 150 patientes). Disparité des populations (terme, poids …)Résultats contradictoires

Données des études en population (RU, USA, Canada, Suède)

. Même remarques

L’accouchement gémellaire en pratique(si la voie basse est acceptée)

La VB devrait être réalisée en présence d’un obstétricien entraîné, d’un pédiatre et d’un anesthésiste sur place [avis d’expert]

Accouchement gémellaire en pratique

1) A l’arrivée en salle de travail : . Tenir informée l’équipe médicale dès l’arrivée de la patiente . Vérifier le dossier . Confirmer les présentations . Rediscuter éventuellement le mode d’acct en cas de données nouvelles

2) Durant le travail : . Recommander l’anesthésie péridurale (manœuvres souvent nécessaires) . Monitoring continu des deux jumeaux . Corriger une dystocie dynamique si besoin (hypocinésie fréquente)


3) Expulsion : en salle de césarienne . Equipe médicale complète présente sur place (obstétricien, anesthésiste, pédiatre, sage-femme) . Matériel d’extraction et boite de césarienne en salle. . Monitoring continu des deux jumeaux . Echographe rapidement disponible . Episiotomie non systématique


4) Après l’accouchement de J1 :. Stopper la perfusion d’ocytocine en cours. Diagnostic de présentation de J2, au besoin par échographie

(20% de changement) . Verticalisation de la présentation par voie externe si besoin. Analgésie

5) Particularités de l’accouchement de J2. L’attitude obstétricale sur le 2ème jumeau doit être décidée par l’obstétricien responsable. Une attitude active immédiate ... mais non précipitée est préconisée afin de raccourcir le délai entre J1 et J2

(un délai maximal de 30 minutes entre les 2 naissances est admis)

Conduites pratiques à l’accouchement (Grade C)J1 au grand couronnement

Arrêt de la perf d’OCT

Naissance de J1

Examen immédiat de la parturientePrise en charge active de l’accouchement de J2

J2 non Céphalique J2 Céphalique

Siège Transverse Haut et mobile Fixé

GESVMI+ GES

Reprise des EE Ocytocine RAM

Equipeentrainée

Equipe nonentrainée

Césarienne sur J2Echec Echec

Echec

Accouchement du2ème jumeau


2 Manœuvres « spécifiques », réservées au 2ème jumeau

- La grande extraction du siègeLa grande extraction du siège- La version par manœuvre interneLa version par manœuvre interne

1er temps= abaissement des pieds

Accouchement gémellaire = GES

La grande extraction du siège (GES)

. 1er temps = abaissement des pieds

. 2ème temps = accouchement du tronc

. 3ème temps = petite extraction

(bras et tête dernière)

Indication : . J2 en P. transverse. Défaut d’engagement sur J2 (céphalique)

- Saisie du pied antérieur- Rotation de la présentation- Puis GES

Difficultés : procidence de la main, dos en bas, prématurité …

La version par manœuvre interne



Source DVD Guigoz


5) Délivrance : risque accru d’hémorragies de la délivrance (x2)

. Délivrance dirigée (5 UI d’ocytocine IVD) au dégagement de J2

. DA-RU non systématique mais d’indication large d’autant plus qu’une analgésie péridurale a été mise en place

. Examen macroscopique et anatomopathologique systématique des placentas (en identifiant clairement les cordons)

2 situations particulières

-Césarienne sur J2-Accouchement différé


Césarienne sur J2

Elle doit rester exceptionnelle (<<10%)…

Pronostic fœtal altéré (cf.) & morbidité maternelle majorée

Principales indications :

. Rétraction cervicale associée à une anomalie du RCF

. Procidence du cordon avec échec des manœuvres internes

. Rétraction cervicale sur un 2ème jumeau < 1500g (avant 32 SA)

. Echec des manœuvres d’extraction de J2,

(Surtout < 32SA ou PFE < 1500g)

Objectif :

Retarder l’accouchement du 2ème jumeau ou des 2 triplets

restants après un accouchement très prématuré de J1 (< 26SA)

« Accouchement différé »

- 5 cas au CHU de Toulouse durant les 5 dernières années

- 35 cas35 cas dans un étude multicentrique française (12 centres sur 10 ans):

Evènement rare- 1er cas rapporté en 1880 par Carson

- 200 cas publiés (le plus souvent case reports)

Aucune série n’envisage le pronostic à long terme des enfants survivants


Quand envisager un accouchement différé ?

- Grossesse multiple avec expulsion d’un 1er fœtus entre 20 et 28 SA

- Arrêt du travail spontané après l’expulsion du 1er fœtus

- Membranes intactes sur le fœtus restant

- Pas d’anomalie morphologique ou placentaire, pas de signe de décollement

- Pas de signe d’infection materno-fœtale

- Accord du couple après information sur les risques potentiels

Contre-indication :Contre-indication :- contexte septique (portage de streptocoque B ?) - suspicion de chorioamniotite

Attitude pratique :

* Transfert niveau III * Prélèvement bactériologique endocervical systématique* Antibioprophylaxie immédiate à spectre large IV (Céphalosporine 3ème gén) par voie IV 48 heures, +/- relais PO pour 7 jours selon bacterio* Ligature du cordon le plus haut possible au niveau du col (fil non résorbable)* Corticothérapie pour maturation pulmonaire fœtale à partir de 25 SA* Tocolyse systématique : 48 heures (per os ou IV) (AINS, Inhibiteurs calciques, B2 mimétique ou atosiban)

* Discuter cerclage (type Mac Donald) immédiat ou différé de 48 heures (pas d’argument pour effectuer un cerclage systématique et immédiat)


+ puis surveillance ++ (en hospitalisation traditionnelle ou HAD) ?

Conclusion

Données de faibles niveaux de preuve, parfois contradictoires= Recommandations de faible grade

La prise en charge de l’accouchement du 2ème jumeau doit être active:

o attitude interventionniste immédiateo incluant d’éventuelles manœuvres intra-utérines spécifiques (GES, VMI...)

Si la voie basse est privilégiée :

o stratégie standardisée standardisée (protocolisée)o manœuvres doivent être connues et réalisées par des équipes entrainéeséquipes entrainéeso importance de l’enseignement pratique l’enseignement pratique o savoir renoncer savoir renoncer si manque d’expérience ou s’avère difficile … la GES reste une manœuvre délicate / expérience de l’opérateur

Essai randomisé « Twin Birth Study » (TBS)

Equipe de Mary Hannah

Tirage au sort de la voie d’accouchement

VME possible, VMI interdite

Publication attendue pour 2012 (n=2188/2800 fin 2009)

Perspectives

Projet prospective observationnelle nationale (JUMODA) Organisation reposant sur les réseaux périnatals

T. Schmitz, F Goffinet

Maternités type III, II et I > 1500 accouchements

Recueil prospectif des données obstétricales (...)

Demande de financement en cours (PHRC)

Merci de votre attention ….

Documents

Accouchement du 2 ème jumeau