Acceptance & Commitment Therapy (ACT)

Acceptance & Commitment Therapy

(ACT)

José Fernando Venceslá MartinezF.E.A. Psicología clínica. U.S.M.C MontillaUnidad de Gestión Clínica Salud MentalHospital Universitario Reina Sofía.Córdoba

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CONTENIDO DEL SEMINARIO

• Raíces teóricas y filosóficas. Contextualismo Funcional

• Modelo teórico-experimental del lenguaje y cognición. Teoría del Marco Relacional.

• Modelo psicopatológico. Inflexibilidad psicológica y Trastorno de evitación experiencial.

• Modelo psicoterapéutico. Procesos terapéuticos. Relación terapéutica.

• Formulación de caso en ACT.• Aplicación: formulación psicopatológica e

intervención clínica en depresión y ansiedad.• Evidencia empírica.

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Bibliografía.

• Hayes, S.C., Strosahl, K.D., & Wilson, K.G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford.

• Hayes, S.C., & Strosahl, K.D. (Eds.) (2004). A practical guide to acceptance and commitment therapy. New York: Springer.

• Hayes, S.C., Follette, V.M., & Linehan, M.M. (Eds.) (2004). Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive-behavioral tradition. New York: Guilford.

• Hayes, S.C., & Smith, S. (2005). Get out of your mind and into your life: The new acceptance and commitment therapy. Oakland, CA: New Harbinger.

• Hayes, S.C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy, 35, 639-665.

• Luoma, J. & Hayes, S.C. (2007). Learning ACT. An Acceptance and commitment therapy skills-training manual for therapists. Oakland, CA: New Harbinger.

3

Bibliografía• Woods, D.W & Kanter, J.W. (2007). Understanding behavior disorders: A

contemporary Behavioral Perspective. Reno. Context Press.• Ramnero, J. & Torneke, N. (2008) The ABCs of human behavior.

Behavioral Principles the practicing clinician. Oakland, CA: New Harbinger. • Torneke, N. (2010). Learning RFT. An introduction to Relational Frame

Theory and its clinical application.• Luciano, C., Valdivia, S., Gutiérrez, O., & Páez-Blarrina, M. (2006).

Avances desde la Terapia de Aceptación y Compromiso. Revista de Psicología y Pedagogía. Edupsyké, 5, 2, 173-201.

• Wilson, B. E. y Luciano, M. C. (2002). Terapia de aceptación y compromiso (ACT). Un tratamiento conductual orientado a valores. Pirámide.

• Pérez Álvarez, M. (2006a). La terapia de conducta de tercera generación. EduPsykhé, 5, 159-172.

• Higuera García, J.A. (2006). Curso de Terapéutico de aceptación vol. I y II.• Harris, R. (2010). La trampa de la felicidad. Madrid. Planeta.

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¿Que es ACT?•“ACT es una aproximación terapéutica que usa procesos de aceptación y mindfulness y procesos de compromiso y cambio comportamental para producir una mayor flexibilidad psicológica”

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ACT plantea un giro radical en el objetivo de la terapia: • No se trata de cambiar o reducir los Eventos

Privados –EP– (pensamientos/sensaciones/recuerdos molestos )

• Sino de alterar su función, de modo que...– la reacción a estos EP sea flexible– y el comportamiento sea regulado por los valores

personales, y no por la literalidad del contenido de dichos EP

• Es decir, generar flexibilidad ante EP molestos en dirección a:– Aceptar los EP dentro del compromiso con los

valores– Actuar ya, plenamente consciente del momento

presente6

¿QUE ES ACT?• Lenguaje. Esencial de la condición humana pero con una

cara oscura. • ACT está fundamentado en que el lenguaje es lo central

de muchos trastornos y del sufrimiento humano. • ACT es una intervención diseñada para desmantelar el

efecto pernicioso del lenguaje, basada en una línea de investigación sobre el lenguaje y la cognición que es la teoría del marco relacional. Siendo su fundamentación filosófica el contextualismo funcional.

• ACT no es una técnica para un trastorno específico sino una aproximación general al sufrimiento y problemas humanos. Integra conocimientos sobre conducta moldeada por contingencias directas y procesos de regulación verbal.

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¿De donde viene ACT?

•ACT se engloba dentro de la tercera generación de terapia de conducta; su enfoque esta centrado en cambiar la forma en la que los sujetos se relacionan con su experiencia en vez de cambiar el contenido de su experiencia.

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La terapia de conducta

• 3ª generación Modelo Contextual:– T de Aceptación y Compromiso, ACT– Psicoterapia Analítica Funcional, FAP– T de Conducta Dialéctica, DBT– T Conductual Integrada de Pareja; IBCT– T de Activación Conductual; BA– T Cognitiva con base en Mindfulness, MBCT– T cognitiva con base en la persona para la

psicosis, PBCT

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Cambios de Primer y Segundo Orden

• “Cambios de Primer orden” intenta eliminar o reducir la severidad de los problemas conductuales – El objetico esta en el contenido, forma o frecuencia: “¿Es este

pensamiento lógico? ¿Es este comportamiento adaptativo? ¿Con que frecuencia ocurre?

– Entrenamiento en relajación para la ansiedad, incrementar habilidades en la ansiedad social, etc.

• “Cambios de segundo Orden” intenta cambiar la función de los problemas conductuales– Se centra en la función: “¿Cual es la función de este

pensamiento, recuerdo, emoción, sensación o predisposición comportamental? ¿A servicio de que está? ¿Esto le ayuda o le dificulta? ¿Bajo que condiciones funciona de esta forma?

– Intervenciones contextuales y desarrollo de repertorios como distanciamiento, aceptación y mindfulness

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Primera generación de terapia de conducta• Comienza en los 60 como una alternativa

a las tradiciones menos empíricas con conceptos y métodos poco claros.

• Desarrolla intervenciones de primer orden para problemas de conducta basados en el condicionamiento clásico y operante, y en el desarrollo de nuevas habilidades.

• No eran adecuadas para tratar con problemas de pensamiento o experiencias privadas del comportamiento humano.

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Segunda generación de terapia de conducta. Modelo cognitivo-conductual

• La revolución cognitiva en los 70 va mas allá de las teorías S-R y operantes de las conducta para tratar con el pensamiento. – El foco se mantiene en el nivel de cambio de primer orden: el

objetivo directo son los pensamientos detectando los pensamientos irracionales y esquemas patológicos, reestructurándolos o corrigiéndolos a través de experimentos conductuales

– Poca conexión con modelos de procesamiento de la información o investigación básica.

– Ensayos aleotorizados se centran en si funcionan pero no por que funcionan

– Criticas al modelo de tratamiento (Hayes 2004):• Mejora del paciente ocurre antes de iniciar los componentes activos

de la terapia.• Los tamaños de los efectos se han estancado a pesar de los años de

uso e investigación.• El análisis de los componentes no han mostrado beneficio añadido

de los componentes cognitivos en la terapia cognitiva” (Dobson & Khatri, 2000; Longmorea & Worrella, in press) 12

Tercera generación de terapia de conducta

• Abandona como único modo de cambio las intervenciones de primer orden

• Más énfasis en la función que en la forma de los problemas de conducta.

• Más contextual que mecanicista• Usa más métodos de cambio indirectos y

experienciales más que didácticos o directos– Se introduce en áreas no tradicionales como aceptación,

mindfulnnes, defusion cognitiva, dialéctica, valores y espiritualidad

• Desarrollo de un repertorio amplio, flexible y efectivo en vez de eliminar los problemas delimitados.

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Terapia de conductaOBJETIVO POSTULADO PROCESOS

DE CAMBIOENFOQUE TERAPÉUTICO

1ª generación

Superar debilidades tradiciones no empíricas

Ppios. conductuales aprendizaje

Cambio directo conducta (1º orden)

Terapia Conductual clásica (TC)

2ª generación

Superar visión reducida problemas humanos

Ppios. más flexibles mediacionales: cognición y emoción

Cambio directo de emociones y cogniciones (1º orden)

Terapia cognitiva. Terapia cognitivo-conductual (TCC)

3ª generación

Superar irregularidades en torno al rol causal de variables mediacionales

Centrado en el contexto y las funciones y no en la forma (frecuencia e intensidad)

Cambio contextual (2º orden)

Terapia conductual dialéctica (DBT) Psicoterapia analítico funcional (PAF) Terapia integrativa de parejas (IBCT) Terapia cognitiva basada en la toma de conciencia (MBCT). Activación Conductual (BA). Terapia de aceptación y compromiso (ACT)14

Modelo Médico vs ContextualModelo médico (o de síntoma) Modelo contextual

Psicofarmacología Terapia cognitiva Terapias de 3ª generaciónº

Explicación Explicación neurobiológica (estructuras cerebrales, mecanismos neuroquímicos)

Explicación psicológica intrapsíquica (estructuras y procesos cognitivos)

Explicación psicológica interactiva (funcional y contextual)

Mecanismo causal

‘Avería interna’ Desequilibrio neuroquímico (ej. de la serotonina)

‘Avería interna’ Disfunción cognitiva (ej. Esquema depresógeno)

No mecanismo Condición humana posible

Tratamiento Medicación (antidepresiva, antipsicótica)

Técnica específica (reestructuración cognitiva)

Principios generales: Aceptación y Activación

Criterio de eficacia

Reducción de síntomas

Reducción de síntomas Logros positivos (ampliación horizonte personal)

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CARACTERIZACIÓN DELMODELO DE ACT

(A) Conceptuación filosófica funcional sobre elcomportamiento: Contextualismo Funcional.

(B) Teoría contextual del lenguaje y la cognicióncon apoyo empírico: la Teoría del Marco Relacional

(TMR)

(C) Alternativa psicopatológica centrada en elanálisis funcional de los trastornos: Trastorno deEvitación Experiencial (TEE)

(D) Consistente base empírica, estudios experimentales y clínicos.

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RAICES FILOSÓFICAS Y EXPERIMENTALES DE LA ACT

• Fundamentos filosóficos de la ACT:

– El dilema del sufrimiento humano: un replanteamiento de la relación entre los conceptos de psicopatología y normalidad.

– Contextualismo funcional: la posición epistemológica del conductismo.

• Fundamentos experimentales:

– El comportamiento guiado por reglas.

– La teoría del marco relacional (RFT).

• Implicaciones en psicopatología. y en psicoterapia

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EL DILEMA SOBRE EL SUFRIMIENTO EN LOS SERES

HUMANOS

UN REPLANTEAMIENTO DE LA RELACIÓN ENTRE LOS CONCEPTOS DE PSICOPATOLOGÍA Y

NORMALIDAD.

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EL DILEMA SOBRE EL SUFRIMIENTO EN LOS SERES HUMANOS

• Criterios de normalidad/anormalidad (Belloch, Sandín y Ramos, 1995):

a. Estadístico: anormal = infrecuente.b. Social o interpersonal: anormal =

desadaptado en contexto social, la comunidad lo etiqueta de anormal.

c. Subjetivo o intrapsíquico: anormal = genera sufrimiento.

d. Biológico: anormal = alteración del sustrato orgánico de la función.

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• “Lo tengo todo pero no soy feliz”

• La hipótesis de la normalidad saludable “y” la hipótesis de la normalidad destructiva.

– Normalidad sana: Los procesos mentales normales conducen al bienestar mental y la enfermedad es una alteración.

– Normalidad destructiva: Los procesos mentales que subyacen a la mayor parte de las experiencias cotidianas de sufrimiento no son procesos mentales alterados o patológicos. Son procesos normales.

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Psicopatología oficial: Psicopatológico = genera sufrimiento = infrecuente = tiene un

sustrato orgánico alterado Procesos mentales anormales.

Concepción desde la act del “sufrimiento humano”: Psicopatológico = genera sufrimiento = frecuente = tiene un

sustrato orgánico normal. Procesos mentales normales.

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Muchos fenómenos mentales considerados psicopatológicos son experimentados alguna vez en su vida por la mayor parte de la población. (eventos suicidas, síndromes adaptativos o depresivos, abuso de sustancias psicoactivas)

Los mismos tratamientos valen para una gran cantidad de trastornos.

Los índices de cormobilidad son tan altos que cuestionan constantemente los sistemas nosológicos oficiales.

Constantemente es necesario recurrir a las etiquetas diagnósticas del tipo “…no especificado”.

Sólo hay datos claros y sólidos de un sustrato orgánico alterado para muy pocos de los trastornos mentales propuestos por el DSM.

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EL DILEMA SOBRE EL SUFRIMIENTO EN LOS SERES HUMANOSLos efectos positivos y negativos del lenguaje.

• El lenguaje estaría en la base de la vulnerabilidad de la especie humana a experimentar emociones negativas.

• Lenguaje y cognición son considerados como sinónimos, y fundamentales para comprender la conducta humana.

• El lenguaje es fruto de la evolución. Tienen un valor adaptativo para la especie.

• Pero el lenguaje tiene también “un lado oscuro”. Debemos pagar un alto precio por el lenguaje.

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• No niega la existencia de procesos mentales alterados, psicopatológicos (p. ej.: esquizofrenia, trastorno bipolar, autismo, demencia, TCE). Pero atribuye la mayor parte del sufrimiento humano a procesos mentales normales.

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CONTEXTUALISMO FUNCIONAL

POSICIÓN EPISTEMOLÓGICA Y METODOLÓGICA DEL

CONDUCTISMO

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MITOS Y CREENCIAS CUESTIONABLES SOBRE EL CONDUCTISMO RADICAL

• “El conductismo no se interesa por las conductas humanas complejas o verbales”.

• “El conductismo niega o soslaya la realidad de los procesos mentales internos o no observables”.

• “La terapia de conducta es, por definición, una terapia directiva.”

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CONTEXTUALISMO FUNCIONAL¿EN QUÉ CONSISTE?

• Es uno de los fundamentos filosóficos del conductismo radical y, en consecuencia, de la ACT.

• Define la posición epistemológica y metodológica del conductismo radical: qué se puede conocer sobre la actividad mental y cómo podemos llegar a conocerlo.

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Fundamentos Filosóficos.

La tecnología y la teoría de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) se basan en una filosofía particular denominada contextualismo funcional.

La unidad de análisis principal en el contextualismo son los actos que ocurren en un contexto. De manera que, las características principales del contextualismo son:

1. que se enfoca en el evento como un todo

2. que entiende la naturaleza y función del evento, en términos de la relación de éste con su contexto

3. que hace uso de un criterio de veracidad pragmático28

Contextualismo Funcional-La metáfora raíz es el acto-en-contexto, esto es, la acción no separada (ni distinguida, a priori) del contexto, históricamente situada.

-Criterio de verdad en este caso es la operatividad exitosa (succesful working). Esto es, el analista en el caso del contextualismo funcional toma el acto en su totalidad, y de allí extrae los elementos relevantes para sus metas u objetivos: el análisis es verdadero si esos objetivos son cumplidos.

-Objetivo es influenciar y predecir, y además, hacerlo de una determinada manera, con:Precisión: el menor número de explicaciones posibles Amplitud: un conjunto pequeño de principios debe poder ser aplicable a varias situaciones Profundidad: debe ser coherente (o al menos, no contradictorio) con los resultados de otros niveles de análisis (por ejemplo, un análisis a nivel psicológico no debe ser contradictorio con los resultados a nivel biológico).

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Contextualismo funcional

Trasladado a la práctica clínica: el terapeuta selecciona aquellos aspectos de la conducta del paciente sobre los cuales se pueda influenciar (y predecir). Como los pensamientos y emociones no son directamente manipulables, el terapeuta utiliza los aspectos que sí puede manipular: el contexto (incluyendo el social y verbal) en el cual tienen lugar.

Se comprende entonces por qué esta posición desemboca en un enfoque que utiliza aceptación y mindfulness: si el blanco será el contexto en que tienen lugar los pensamientos, no tiene sentido intentar modificarlos, sino que se tenderá a conceptualizarlos como parte del flujo de acción, y no necesariamente como causales.

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CONTEXTUALISMO FUNCIONALEL OBJETO DE ESTUDIO DEL CODUCTISMO RADICAL

• Los eventos psíquicos.

• Lo que una persona hace = su comportamiento.

• Se incluye cualquier tipo de comportamiento, observable o no.

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CONTEXTUALISMO FUNCIONAL

• Radical = Que busca las causas últimas.

• Se prioriza la investigación experimental.

• Variables manipulables:– Que podamos actuar directamente sobre ella.– Que sea susceptible de cambios mediante esa acción. – Que esos cambios sean controlados.

• Los eventos psíquicos no pueden ser variables independientes:

– Son variables dependientes, lo que se quiere explicar.

– No son manipulables.

CONTEXTUALISMO FUNCIONAL• Variable contextual: Variable externa

a la persona que forma parte del contexto con el que ésta interactúa.

• Sólo las variables contextuales y manipulables podrían considerarse variables independientes en investigación experimental en psicología, según el contextualismo funcional.

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CONTEXTUALISMO FUNCIONAL EJEMPLOS DE VV. CONTEXTUALES vs. NO CONTEXTUALES

• Tener creencias distorsionadas sobre el tabaco.• Horas semanales de exposición a ambientes donde se fuma.• Estar motivado para fumar.• Cantidad de dinero que la persona puede dedicar a su ocio al

mes.• Nivel de ansiedad rasgo. • Cantidad media de anuncios publicitarios de tabaco que se

ven por semana.• Esquemas cognitivos sobre la conducta de fumar.• Reacción emocional al ver a alguien fumar. • Habilidades de afrontamiento.• Tiempo que se dedica al día a la práctica de algún deporte.

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Los sustentos científicos de la ACT provienen de una amplia literatura conductual sobre:

• La conducta gobernada por reglas

• La equivalencia de estímulos

• Los marcos relacionales de la conducta verbal.

Fundamentos experimentales y teóricos.

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SABER POR CONTINGENCIAS Y SABER POR REGLAS

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COMPORTAMIENTO GUIADO POR REGLAS

• Dos tipos fundamentales de conducta.– Las conductas gobernadas por las

contingencias.

– Las conductas gobernadas por reglas.

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Saber por experiencia

• Supone un proceso de aprendizaje por los sentidos, por el contacto directo con las contingencias.

• Se producen conductas moldeadas por las contingencias de la experiencia y una sensibilidad del comportamiento al cambio en la experiencia. (Si las contingencias cambian, el comportamiento cambia).

• Las propiedades funcionales de los estímulos que controlan el comportamiento son adquiridas directamente.

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COMPORTAMIENTO GUIADO POR REGLAS

• El comportamiento gobernado por reglas tiene una importancia vital en el desarrollo de las personas y de la civilización: – Permite aprender conductas eficaces sin

necesidad del proceso de ensayo y error, con los graves riesgos que éste entraña.

• Que el comportamiento pueda estar guiado por reglas tiene también inconvenientes importantes. (insensibilidad a las contingencias)

39

40

Saber por reglas • Conducta gobernada por reglas es aquella en el

que el comportamiento esta mantenido por reglas que especifican las contingencias más que por el contacto directo con las contingencias.

• Conducta gobernada por reglas permite a los seres humanos responder en una forma muy efectiva en situaciones donde las contingencias pueden ser inefectivas.

• Una de las consecuencias del aprendizaje por reglas es que la conducta es más insensible a los cambios ambientales.

• Clínicamente relevante. Conductas que persisten a pesar de contactar con consecuencias negativas.

• Para ACT conductas establecidas por reglas pueden inducir rigidez e inflexibilidad comportamental.

Saber por reglas• Los eventos y las cosas adquieren funciones

desde su relación simbólica-verbal- con otros eventos.

• Las funciones que los estímulos ofrecen pueden ser derivadas, indirectas y lejanas, y responden a las funciones que se transmiten de acuerdo con la historia individual.

• La mayor parte del quehacer psicológico está filtrado por las funciones verbales, ya que interactuamos con un ambiente que está cargado de significados.

• No interactuamos con objetos por sus propiedades físicas, sino por las propiedades dadas a los objetos por los miembros que conforman nuestro sistema verbal de referencia, incluyendo los eventos privados.

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COMPORTAMIENTO GOBERNADO POR REGLAS

Tres tipos de reglas que regulan la conducta:– Reglas mediadas por otros.

(Pliance)– Reglas por el rastreo de huellas.

(Tracking)– Reglas alteradoras. (Aumenting)

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COMPORTAMIENTO GUIADO POR REGLAS MEDIADAS POR OTROS (PLIANCE)

• Se trata de aquel comportamiento que se realiza siguiendo las instrucciones de otras personas y en función de las contingencias que éstas pueden administrar.

• Significancia clínica

• Éste es un tipo de conducta que predomina en la infancia.

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COMPORTAMIENTO GUIADO POR REGLAS POR EL RASTREO DE HUELLAS (TRACKING)

• Se trata de reglas que elabora el sujeto mismo a partir de su experiencia con las contingencias naturales.

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COMPORTAMIENTO GUIADO POR REGLAS QUE ALTERAN CONSECUENCIAS (AUMENTING)

• Motivative augmentals, reglas que incrementan el valor de un evento que ya es una consecuencia funcional.

• Formative augmentals, reglas que establecen nuevos eventos como consecuencias.

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Implicaciones clínicas• ACT va buscar establecer el control verbal en algunas

áreas (compromiso con valores escogidos), pero también va intentar debilitar el control verbal en otras áreas.

• Problemas con Pliance: Estilos obsesivos y rígidos de interacción relacionados con la existencia de reglas “ser buena persona” “agradar a otros”, domina sobre la experiencia personal.

• Problemas con tracking “Si yo pudiera librarme del recuerdo de los abusos, yo podría encontrar más satisfacción en las relaciones con mi pareja”.

• Problemas con Augmenting “Tengo que controlar mis pensamientos para tener una relación satisfactoria”, incrementaría el valor de luchar contra los pensamientos.

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TEORÍA DEL MARCO RELACIONAL

UNA TEORÍA CONDUCTISTA SOBRE LA CONDUCTA VERBAL

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CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS 1. Es una teoría sobre cómo se adquiere el lenguaje.

2. Se enmarca dentro de la psicología básica.

3. Está basada en los principios de la teoría del aprendizaje (contextualismo funcional).

4. Explica la dimensión ontogenética del desarrollo del lenguaje.

5. Explica el principio de generatividad del lenguaje.

6. Tiene importantes implicaciones en psicopatología y psicoterapia.

7. Teoría que explica conductas complejas sin recurrir a constructos hipotéticos. 48

EL FENÓMENO DE LA DERIVACIÓN DE RELACIONES DE EQUIVALENCIA

a

c d b

a

b c d

a

c b d

a

d b c

Relación entrenada 1: a = b

EL FENÓMENO DE LA DERIVACIÓN DE RELACIONES DE EQUIVALENCIA

b

g f e

b

e f g

b

f e g

b

g e f

Relación entrenada 2: b = e

TEORÍA DEL MARCO RELAICONALEL FENÓMENO DE LA DERIVACIÓN DE RELACIONES DE EQUIVALENCIA

a

g f e

b

d c a

e

f g b

e

a c d

Relaciones no entrenadas

Relaciones de estimulo derivadas

A

B E

A B

B E

A E

E A

B A

E B

•Relaciones de equivalencia

Relaciones entrenadas

Relaciones derivadas

No están entrenadas directamenteNo están basadas en las propiedades físicas del estimulo

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Relaciones de Equivalencia

53

54

OPERANTE GENERALIZADA• Las relaciones de estímulo derivadas es

conducta aprendida, lo que nos remite al concepto de OPERANTE GENERALIZADA: clase de respuestas definidas funcionalmente donde los miembros de la clase difieren de sus características topográficas, pero forman la clase debido a que la contingencia operando ha sido la misma a través de un número suficiente de ejemplos o miembros.

• Entre otras, podemos destacar las siguientes Operantes Generalizadas:– Clase funcional de atención generalizada.– Clase funcional de imitación generalizada– Clase operante relacional generalizada.

TEORÍA DEL MARCO RELACIONALCONCEPTOS FUNDAMENTALES• Respuestas operantes.• Respuestas operantes

relacionales.• Respuestas operantes relacionales

arbitrarias.• Respuestas operantes relacionales

arbitrarias derivadas. • Respuestas operantes relacionales

arbitrarias derivadas de equivalencia.

TEORÍA DEL MARCO RELACIONALCONCEPTOS FUNDAMENTALES

• Respuestas operantes.– Aquella conducta que está controlada, al

menos en parte, por sus consecuencias.– Aquella conducta que está fuertemente

influida por los eventos que le siguen • Respuestas operantes relacionales.• Respuestas operantes relacionales



arbitrarias derivadas de equivalencia.

TEORÍA DEL MARCO RELACIONALCONCEPTOS FUNDAMENTALES• Respuestas operantes.• Respuestas operantes relacionales.

– Conducta operante que consiste en poner en relación dos o más estímulos.

• Respuestas operantes relacionales arbitrarias.

• Respuestas operantes relacionales arbitrarias derivadas.

• Respuestas operantes relacionales arbitrarias derivadas de equivalencia.

Contexto relacional “más pequeño que”)Sr+

Sr+

Idea Central

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TEORÍA DEL MARCO RELACIONALCONCEPTOS FUNDAMENTALES• Respuestas operantes.• Respuestas operantes relacionales.• Respuestas operantes relacionales

arbitrarias.– Conducta operante que consiste en

poner en relación dos o más estímulos según un criterio establecido culturalmente.

• Respuestas operantes relacionales arbitrarias derivadas.


Respuesta relacional Respuesta relacional arbitrariaarbitraria

Entrenar: “más pequeño que”

5 10 20

Deriva:“más grande que”

10 5

60

61

TAREA: Por favor, ordena estas pinturas.

AB C



arbitrarias derivadas. – Conducta operante que consiste en poner en

relación dos o más estímulos nuevos para el sujeto según un criterio establecido culturalmente y basándonos no en nuestra experiencia con dichos estímulos, sino en claves contextuales.


62




arbitrarias derivadas de equivalencia. – Conducta operante que consiste en poner

en relación de equivalencia dos o más estímulos nuevos para el sujeto según un criterio establecido culturalmente y basándonos no en nuestra experiencia con dichos estímulos, sino en claves contextuales.

63


Fotografía del mar

Sonido de la palabra “mar”

Escritura de la palabra “mar”

=

=

==

=

=

64


Fotografía del mar

Sonido de la palabra “mar”

Escritura de la palabra “mar”

=

=

==

=

=

Claves contextuales:

• “Esto es igual que …”

• “Esto es lo mismo que…”.

65


-

+

-++

1 Euro

-50 c.

20 c.

66

67


-

+

-++

1 Euro

-50 c.

20 c.

Claves contextuales:

• “… más que …”

• “… menos que …”

68

PRINCIPALES MARCOS RELACIONALES• Relaciones de Coordinación.• Relaciones de Oposición.• Relaciones de Distinción.• Relaciones de comparación.• Relaciones Jerárquicas (El todo y la parte)• Relaciones Temporales (pasado-presente-

futuro).• Relaciones Espaciales (arriba-abajo; frente-

detrás)• Relaciones de Condicionalidad y de Causalidad

(Si…entonces…)• Relaciones “deictic” como perspectiva del

hablante (derecha-izquierda; yo-tú; aquí-allí)

APRENDER A RELACIONAR

• Aprender a relacionar es una OPERANTE GENERALIZADA con una serie de características:

1. Se desarrolla a través de múltiples ejemplos.2. Muestra flexibilidad.3. Está bajo control de estímulos: la composición de las

relaciones entre estímulos está sometida al control contextual, pudiendo los mismos elementos y estímulos formar parte de relaciones distintas sobre la base de controles adicionales).

4. Está sometida al control de las consecuencias, de manera que es sensible al cambio de contingencias para reorganizar los elementos y producir nuevas relaciones.

• Este tipo de comportamiento relacional contiene las propiedades que definen la naturaleza del lenguaje humano (generatividad y simbolismo)

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• Dada la historia pertinente, los humanos podemos aprender con facilidad a relacionar eventos arbitrariamente y hacerlo de muchas formas posibles, hasta el punto de que estos patrones relacionales aprendidos se aplicarán a nuevos estímulos sobre la base de las claves contextuales o de relación generadas históricamente.

• Este aprendizaje relacional arbitrario es determinante en la conducta verbal, ya que establece relaciones entre los estímulos más allá de la forma o secuencia de los eventos relacionados.

APRENDER A RELACIONAR

Teoría del marco relacional• El Lenguaje Humano y cognición es la habilidad

aprendida de relacionar eventos de forma arbitraria y cambiar las funciones de esos eventos por que forman parte de tal relación.

• Marco relacional es un forma de respuesta relacional arbitrariamente aplicada y controlada contextualmente que implica vinculación, combinación y transformación de las funciones de estimulo. Este patrón de respuesta esta establecido por reforzamiento diferencial en presencia de claves contextuales.

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TEORÍA DEL MARCO RELACIONALPROPIEDADES DEFINITORIAS DE LOS MARCOS RELACIONALES.

1. No es un objeto sino una conducta (una conducta operante relacional arbitraria derivada).

2. Consiste en relacionar estímulos en una situación nueva para el sujeto en virtud de relaciones que se aprendieron con otros estímulos.

3. Esta relación que se establece es arbitraria, no basada en aspectos formales de los estímulos.

TEORÍA DEL MARCO RELACIONALPROPIEDADES DEFINITORIAS DE LOS MARCOS RELAICONALES.

4. Se aprendió en el pasado a partir de una serie de múltiples experiencias o ensayos de entrenamiento.

5. Dicho aprendizaje se da en presencia de una serie de claves contextuales que posteriormente controlarán el uso de los marcos relacionales a ellas asociados.

6. Hay tantos tipos de marcos relacionales como tipos de relación se pueden establecer entre los objetos o estímulos.

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TEORÍA DEL MARCO RELACIONALPROPIEDADES DE LOS MARCOS RELACIONALES• Vinculación mutua.

• Vinculación combinatoria.

• Transformación de las funciones estimulares.

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MARCOS RELACIONALES Y CARACTERÍSTICAS DE LAS RELACIONES ENTRE ESTÍMULOS

• VINCULACIÓN MUTUA entre 2 estímulos relacionados implica bidirección entre ellos, sea esta simétrica o no, o reversión de la relación establecida entre estímulos.

Si A se relaciona con B, entonces B se relaciona con A

VINCULACIÓN COMBINATORIA especifica la multiplicación de relaciones entre más de 2 estímulos. Estímulos sin relación directa llegan a formar parte de un marco relacional. (Emerge como producto derivado más tarde que la V. Mutua y permite una variedad considerable de productos psicológicos).Si A se relaciona con B, y B se relaciona con C,

entonces C se relaciona con A

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MARCOS RELACIONALES Y CARACTERÍSTICAS DE LAS RELACIONES ENTRE ESTÍMULOS

• TRANSFORMACIÓN DE FUNCIONES las funciones dadas a un miembro de un componente o estímulo se transfieren a otros estímulos con los que mantenga algún tipo de relación.

Ante un estímulo nuevo pueden suceder un cúmulo de reacciones con una economía de contingencias considerable, en tanto que el impacto derivado en la formación del repertorio humano es considerable.

Cuando un estímulo tiene una función aversiva y tal función se traslada o deriva a otros estímulos con los que el primero tiene una relación de equivalencia, se derivaría una transferencia de la función entre los estímulos.

Teoria del marco relacionalTeoria del marco relacionalEquivalencia de estimulo: Un ejemplo Equivalencia de estimulo: Un ejemplo de proceso verbalde proceso verbal

Limon

Función (e.g., sabor)

Funcion derivada (e.g., sabor)

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Las características de bidirección, combinación y transformación de funciones dan razón de que:

• Una persona experimente malestar ante eventos o circunstancias que están remotamente e indirectamente relacionadas con estímulos que formaron parte de una interacción aversiva.

• El recuerdo aparezca cargado de funciones aversivas, de modo que la persona sienta como si la experiencia aversiva estuviera presente.

• La reacción a un recuerdo con función aversiva tenga propiedades discriminativas explicando cómo es que, a veces, se reacciona al propio recuerdo (conducta) como si estuviera ocurriendo.

• Cuando una persona se siente mal, los eventos que concurren y que tenían una función positiva, se ven transformados en su valor, quedando atrapados por tal estado.

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Estas tres relaciones son la base del sufrimiento

Cuando marcos de coordinación, temporales o de comparación son parte del repertorio de una persona son útiles para la resolución de problemas, pero también:

• Compararse con un ideal• Preocupaciones de futuros imaginados• Comparación social• Auto-descalificaciones• Inhibición social

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A causa de los marcos relacionales A causa de los marcos relacionales Autoconocimiento de eventos dolorosos es doloroso

Abuso

Dolor emocio

nal

Descripción

Descripcion

Dolor emocio

nal

Una situacion de abuso causa dolor emocional

Después, solo describir pensaar o hablar sobre el evento causa dolor emocional, por lo que recordar, hablar o pensar es evitado. 80

Implicaciones de la teoría del marco Implicaciones de la teoría del marco relacionalrelacionalDos procesos destructivos se derivan del funcionamiento normal del lenguajes:

Evitación experiencialEvitación experiencial•La tendencia a intenta alterar la forma, frecuencia o situación de eventos privados negativos históricamente determinados (emociones, pensamientos, sensaciones corporales aunque intentos pro hacerlo causa daños y dolor psicológico. •Basado en el funcionamiento normal del lenguajes pero amplificado por la cultura

Fusión cognitiva y literalidadFusión cognitiva y literalidadEl dominio de funciones derivadas (basadas en el lenguajes) sobre otras funciones de respuesta aun cuando este proceso provoca daño psicológico y comportamental

81

AceptaciónAceptación •Propiciar el contacto directo con el evento privado evitado (que funcionalmente necesita ser evitado) como es experienciado directamente como es, no como dice que es

DefusionDefusion •Un cambio en el uso normal del lenguaje y cognición en el que el proceso de pensamiento es más evidente y los productos del pensamiento son delimitados.

Dos procesos actúan sobre la raíz del Dos procesos actúan sobre la raíz del problemaproblema

82

Terapia cognitivo conductual

• Usa intervenciones para cambiar pensamientos

Yo siempre fracaso

Estas diciendo que nunca has de fracasar?

No has tenido exito algunas veces?

“Sobregeneralización”Esto es irracional

Que ha fallado?

Vamos a valorar esto

Que evidencia tienes para esto?

“Pensamiento positivo o negativo

• Estos tipos de intervenciones pueden paradojicamente incrementar la funcion negativa de pensamientos y emociones.

83

Una intervencion desde ACT• Establecer un ambiente en terapia que disminuya los intentos

de control del pensamiento.

Yo siempre fracaso

Agradece este pensamiento Si este pensamiento fuera un obetjo, que te pareceria?

Esta bien tener este pensamientoVamos a decir fracaso 10 veces.

Podemos decir yo estoy teniendo el pensamiento que siempre soy un fracaso

84

85

Podemos especificar varios CONTEXTOS VERBALES que permiten establecer y mantener las relaciones verbales conducta-conducta y que remiten a las características del aprendizaje relacional:

CONTEXTO de la LITERALIDAD

La literalidad es responder a un evento en términos de la relación que tiene con otro, fenómeno que se asienta en la bidirección, combinación y transformación de funciones.

•Responder a las palabras como si fueran las cosas de las que se habla.

•Incluye las valoraciones

CONTEXTO de DAR EXPLICACIONES

(Marcos de relación temporales, espaciales, causales). Relacionan arbitrariamente la cognición y emoción como si fueran las causas de las acciones

CONTEXTO del CONTROL DE LAS CAUSAS

•La comunidad proporciona contingencias para dar razones de lo que se hace.

•La comunidad propicia la regulación del comporta-miento sobre las causas estipuladas, es decir, el manejo o control de los pensamiento y sentimientos para cambiar la conducta.

CONTEXTO VERBAL DEL CONTROL DE LOS EVENTOS

Engloba los contextos previos: contexto histórico de cada persona en el que se ha generado un control de la conducta sobre la base de reglas que predicen algún resultado al comportarse de acuerdo con ellas.

IMPLICACIONES DE LAS CONDUCTAS GUIADAS POR REGLAS Y DE LOS MARCOS

RELACIONALES EN PSICOPATOLOGÍA

EL PRECIO QUE DEBEMOS PAGAR POR EL LENGUAJE

86

IMPLICACIONES PSICOPATOLÓGICAS DEL COMPORTAMIENTO GOBERNADO POR REGLAS

• Muchas de las reglas que se usan son disfuncionales.

• El control por las reglas hace que la conducta sea insensible a los cambios en el ambiente: Rigidez conductual.

• Un exceso de control por reglas con una función mediada por otros genera dependencia.

87

IMPLICACIONES PSICOPATOLÓGICAS DE LOS MARCOS RELACIONALES• Partiendo de la RFT, los efectos

nocivos del lenguaje se deben fundamentalmente a dos de sus propiedades:

– El dominio de lo verbal-sobre lo experiencial.

– La transformación bidireccional de las funciones de los estímulos.

IMPLICACIONES EN PSICOTERAPIA

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS DE LA ACT

89

IMPLICACIONES EN PSICOTERAPIA.ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS DE LA ACT• Debilitar el control excesivo de la

conducta gobernada por reglas.

• Detectar la presencia de reglas disfuncionales, que gobiernan de forma desadaptativa la conducta del sujeto en un contexto determinado y poner al paciente en contacto con las contingencias de ese contexto, hasta que genere por sí mismo reglas nuevas más funcionales.

• No directividad: El terapeuta debe evitar convertirse en una nueva fuente de reglas para el paciente.

IMPLICACIONES EN PSICOTERAPIA.ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS DE LA ACT

• Revelar al paciente que el objeto es distinto de su nombre: desliteralización.

• Fomentar la aceptación, la no evitación del malestar asociado a los recuerdos, pensamientos, imágenes mentales, etc.

• Poner a la persona en contacto con sus valores, con las metas valiosas en su vida, porque ello da sentido a la aceptación del malestar.

91

MODELO BÁSICO DE PSICOPATOLOGÍA

ESCASO AUTOCONOCIMIENTO Dominio del Pasado conceptualizado

Miedo al futuro

ACTUACIÓN NO AJUSTADA A VALORESInacción, Impulsividad

o Evitación Persistente

ESCASA CLARIDAD VALORES

APEGO AL YO CONCEPTUAL

EVITACIÓN EXPERIENCIALControl de EP

Inflexibilidad Psicológica

FUSIÓN COGNITIVA

92

Rigidez psicologica• Inflexibilidad psicológica es la

inhabilidad para modular el comportamiento en función de su utilidad (Cambiando cuando es necesario o persistiendo si es necesario) para alcanzar los objetivos deseados.

• ACT identifica dos principales causas:– Evitación Experiencial– Fusión cognitiva

93

Evitación experiencial• Evitación experiencial es el intento de escapar o evitar la forma,

frecuencia o situaciones susceptibles de eventos privados(pensamientos no deseados, recuerdos, sensaciones físicas), incluso cuando el intento causa daño psicológico.

– Supresión es el intento activo por eliminar la experiencia de un evento privado negativo (consumo de alcohol para eliminar sentimientos de culpa, estallido de ira para evitar la critica.

– Escape o evitación situacional es el intento de alterar el antecedente asociado a la aparición de un evento privado. Quedarse en casa para evitar crisis de pánico, el deprimido que evita reuniones sociales.

• La evitación experiencial es inefectiva por tres razones, – pensar en no pensar es pensar.– Intentar evitar los pensamientos incrementa la literalidad de

estos tratándolos como verdades, llegando a ser cada vez más temibles.

– Reduce el repertorio conductual y el contacto con las contingencias presentes en el ambiente.

94

El Problema Principal: La Evitación Experiencial.Las “causas” mas próximas del sufrimiento de las personas están en los pensamientos, los sentimientos y las sensaciones corporales asociadas con sus dificultades. Por lo que, no es de extrañar, que los enfoques dominantes de la psicopatología se hayan concentrado en estos fenómenos privados. Sin embargo, bajo el marco teórico de la ACT, el considerar a los pensamientos y los sentimientos como el problema es, en sí mismo, es parte del problema.

•Incluso, las aparentes soluciones, basadas en este análisis, son también parte del problema.

95

Diciéndolo de otra manera, la ACT se basa en la idea de que muchas formas de psicopatología son, de hecho, desórdenes de evitación experiencial.

La evitación experiencial ocurre cuando la persona no desea mas tener ciertas experiencias privadas indeseables (pensamientos, sentimientos, recuerdos, sensaciones corporales) y hace lo que puede para alterar la forma y la frecuencia en que ocurren estos fenómenos y el contexto que los ocasiona, a pesar del costo significativo que esto le represente.

El querer escapar de estas situaciones, esforzándose para suprimirlas, desafortunadamente produce que estas se hagan mas insidiosas y nos conduzcan a abusar de los medicamentos y otras substancias, a la depresión o a no poder salir adelante de recuerdos traumáticos como el abuso infantil, etc.

96

El Problema Principal: La Evitación Experiencial.

Fusión cognitiva• Fusión cognitiva: es tomar nuestros pensamientos

literalmente y responder a su contenido en lugar de responder a la realidad de la situación presente.

• Esto es un problema cuando “ estar fusionado” domina sobre otras fuentes de regulación conductual por el fracaso en poner la atención en el procesos de pensar sobre el contenido del pensamiento.

• Fusión cognitiva es la mayor causa de evitación experiencial

• A través de la vinculación y la transformación de funciones, el lenguaje toma las funciones de los eventos psicológicos con los que se relacionan. Fusión cognitiva es el proceso por el cual una función verbal domina sobre otras funciones psicológicas directa o indirectamente disponibles

97

Ejemplos de fusión cognitiva• Fusión con evaluaciones

• Fusión con recuerdos de hechos dolorosos

• Fusión con representaciones de eventos dolorosos en el futuro

• Fusión con futuro, pasado o presente conceptualizado

98

MODELO BÁSICO DE TRATAMIENTO

ESTAR EN EL MOMENTO PRESENTE

COMPROMISO CON ACCIONES EN DIRECCIÓN

DIRECCIONES VALIOSAS

YO-CONTEXTO

ACEPTAR

DEFUSION

FLEXIBILIDADPSICOLÓGICA

ACEPTACIÓN

COMPROMISO

99

Flexibilidad psicológica• Es la habilidad de contactar con el

presente plenamente y conscientemente, y basado en lo que la situación permita cambiar o persistir en la conducta en servicio de los valores escogidos.

• Este es el objetivo de ACT (en lugar de la reducción de síntomas)

100

Aceptación• Acceptance (“tomar lo que es ofrecido) es:

– Tomar una postura de no conciencia (no juzgar) y

– Abrazar activamente la experiencia (pensamientos, sentimientos, sensaciones, impulsos) tal como ocurre

• El cliente experimenta “desesperanza creativa” a través de intervenciones que le hacen contactar con el costo de los intentos de evitar escapar o controlar la experiencias internas , dándose cuenta que el control es el problema, no la solución. El paciente no es el equivocado sino la estrategia utilizada.

• Intervenciones: forzar relajación, no pensar en un elefante volando, metáfora persona el hoyo, polígrafo, dedos chinos, rabietas de un niños etc.

101

Aceptación

• Aceptar el presente momento sin defensa.

• Aceptación como alternativa a evitación experiencial.

• Estar dispuesto como una elección no una decisión.

• Aceptación en servicio de los valores.

102

“Willingness” es Aceptar activamente• Es invitar a las experiencia negativas

indeseadas• “Dejarse ir”• El objetivo es sentirse bien no sentirse bien• Los clientes son guiados a través de ejercicios

experienciales graduados (mindfulness, gestalt) a exponerse abiertamente a eventos internos al servicio de las direcciones elegidas y valores personales

• Intervenciones: distinguir disconfort limpio vs sucio, willingness como elección no como sentimiento, contacto ocular, Serenety prayer, pasajeros en el autobús, fisicalización

103

Defusion

• ACT identifica como problemática la función y no el contenido

• Fusión con pensamiento limita la habilidad para estar en el presente y responder de forma flexible

• Defusion cambia la forma en la que nos relacionamos con los pensamientos.

• Pensamientos y sentimientos no son causa de la conducta.

104

Defusion• Defusion cognitiva:

– Desliteralización de pensamientos sobre experiencia internas, expandiendo la atención a ver el pensar como un procesos continuo, en lugar de responder al contenido de los pensamientos

– Defusion es un caso especial de exposición – a estímulos verbales- ver pensamientos como pensamientos, recuerdos como recuerdos, sensaciones como sensaciones, no como lo que dicen ser.

• Defusion facilita aceptación y amplia el repertorio del cliente a través de metáfora, paradojas y ejercicios de mindfulness

• Intervenciones: Enseñar a andar o ejercicio de Tichener “milk, milk, milk”, sacar la mente a pasear, distinguir evaluaciones de descripciones, yo tengo el pensamiento de…, llevar las llaves, etc.. tratar la mente como un evento externo, dar las gracias a los pensamiento, tener en vez de comprar pensamientos.

105

Sentido trascendente del self(Self como contexto)

• “Self como contexto”: se refiere a separarse del contenido de experiencias internas y contactar con el lugar donde ocurren esas experiencia, sin esta habilidad la experiencia interna se muestra amenazante

• Tres sentidos del self en ACT:– 1) Self conceptualizado– 2) Self como proceso continuo de

auto conciencia de nuestra experiencia en el presente

– 3)Self observador 106

• De todos los tipos de marcos relacionales, las concepciones evaluativas del self son una particular amenaza para la flexibilidad psicológica.

• Intervenciones: Ejercicio del observador, metáfora del ajedrez, reescribe tu historia, donde estas tu en esta experiencia, ejercicios de mindfulness

Sentido trascendente del self(Self como contexto)

107

Estar en el presente(“Self as Process”)

• Estar en el presente (Self as Process): Clientes son enseñados a identificar el momento presente y ha describirlo sin juicio, self como un continuo de experiencias

• Mindfulness: atención plena, con aceptación, sin enjuiciar, sin ataduras y con aceptación de las experiencias que ocurren

(Riesgo de realizar mindfulness para librarse de la ansiedad)

108

Valores• Valores: Caminos en la vida. Distinguir entre

elecciones y juicios razonados. • Valorar los diferentes dominios vitales como

quieren estar y ver obstáculos psicológicos. Construir una serie de patrones vitales.

• Clarificación de valores como sistema guía, lleva a dar sentido y enriquecedores patrones de comportamiento.

• Identificados los valores marcamos objetivos y conductas concretas en dirección a los valores.

• “Trabajar para controlar tus sentimientos y tu vida perdida” Dejar el control de los eventos privados en servicio de dirigirse a los valores.

• La intervención más enriquecedora en ACT es ayudar al cliente a dirigirse hacia sus valores con su historia y sus barreras

109

Intervenciones y preguntas en valores

• “A servicio de que esta tu vida? • “Si un ocurriera un milagro y tu

sufrimiento y problemas desaparecieran, que estarías haciendo?”

• “En un mundo donde pudiera elegir hacia donde dirigirte que estarías haciendo ahora?

• Intervenciones: Tu y tus valores son correctos, son tu guía. Ejercicio del epitafio y funeral. Metáfora del jardín.

110

Trabajo en valores. Pasos.• 1) Clarificación de valores en los

diferentes ámbitos vitales (familia, relaciones intimas, paternidad, amistad, trabajo, formación, tiempo libre, espiritualidad, solidaridad, cuidado personal.

• 2)Descripción y resumen organizado por paciente y terapeuta

• 3) Priorizar los valores• 4) Objetivos, acciones e identificación

de barreras111

Compromiso con la accion• Acción comprometida: andar en la dirección de

los valores abrazando las barreras psicológicas. • ACT se balancea entre la aceptación de lo que

no se puede cambiar y cambio en las que si. • Centrarse en la construcción de patrones de

acción efectivos hasta que son auto mantenidos por el paciente. Es un proceso.

• El componente conductual se trabaja con psicoeducación, solución de problemas, tareas para casa, habilidades sociales y exposición

• “Tomar responsabilidad, actuar con seguridad (diferente a sentirse seguro)

• Las recaídas son oportunidades para superar las barreras

112

Compromiso con la acción• El ultimo objetivo en ACT es

promover el compromiso con la acción.

• Cualquier paso hacia los valores, aunque pequeño, lleva a un incremento de vitalidad.

• Énfasis en el crecimiento personal vs alcanzar los objetivos..

• Acciones hacen estallar las barreras y oxigenar la vida.

113

Y finalmente podemos definir ACT

– ACT es una aproximación terapéutica contextual funcional basada en la teoría del marco relacional que ve los problemas psicológicos como inflexibilidad psicológica adoptada por la fusión cognitiva y evitación experiencial. En el contexto de la relación terapéutica trabaja las contingencias directas y procesos verbales indirectos para llevar al contacto con la experiencia y mejorar la flexibilidad psicológica principalmente a través de aceptación, defusion, establecer el self como contexto, contacto con el presentes, valores y creación de patrones de acción comprometida y unida a valores.

– Simplemente. Act usa aceptación y mindfulness y procesos de cambio y compromiso comportamental para generar flexibilidad psicológica.

114

La pregunta de ACT

Dada la distinción entre tu y esto con lo que estas luchando e intentando cambiar, estas dispuesto a tener esto plenamente y sin defensa, tal como es, y no como dice ser y tomar la dirección de lo que tu valoras en este momento?

115

Self asContext

Contact with the Present Moment

Defusion

Acceptance

Committed Action

Values

Psychological Flexibility

(1) Dada la distinción entre tu y eso con lo que tu estas luchando

e intentando cambiar

(2) Estas dispuesto a tener eso sin defesnsa y plenamente

(3) Como es y no como dice ser

(4) Y hacer lo que eliges

(5) De los valores elegidos

(6) En este momento y situación?

Pregunta de ACT

Si la respuesta es si, que es lo que puedes construir?

116

PROCESOS CENTRALES DE LA TERAPIA

De FEAR to ACT: Los procesos que mantienen atrapado al paciente son:

Fusión: Excesivo apego al contenido literal del pensamiento que dificulta la flexibilidad psicológica y el contacto con los eventos privados, pareciéndoles estos perjudiciales viviendo fuera del presentes en un pasado o futuro.

Evaluación: Evaluaciones evocativas del self, de otros, del mundo y de la historia personal o eventos privados no siendo ni necesarias ni útiles.

Evitación: Estilo de evitación con eventos privados y situaciones estresantes buscando la evitación emocional o el control experiencial a pesar de un alto coste comportamental.

Dar razones: El uso de la lógica y razones (culturalmente aceptadas) que hacen al sujeto menos sensible a las contingencias directas.

ACT supone desestabilizar los procesos FEAR y reemplazarlos con los procesos ACT: Aceptar los eventos privados, Choose, elegir una dirección valiosa, de significado y Take Action, realizar comportamientos comprometidos hacia los valores.

117

Procesos centrales de ACTLos procesos de ACT no son únicos de este modelo, lo que es novedoso es

que están basados en una teoría de las propiedades funcionales del lenguaje y cognición. ACT busca ayudar al cliente:

-Adaptar la aceptación y disposición abierta mientras desestabiliza la dominancia del control y evitación emocional (Aceptación)

-Desestabilizar los procesos basados en el lenguaje que promocionan la fusión, la necesidad de dar razones, evaluaciones y causas de eventos privados que funcionan como barreras psicológicas. (Defusion)

-Vivir en el presente y el flujo continuo de la experiencia (momento presente)

-Tomar contacto con la distinción entre el self como contexto y el self conceptualizado para proporcionar una posición desde donde la aceptación de eventos privados en menos amenazante (Self como contexto)

- Identificar valores (confrontándolos con las barreras psicológicas) (Valores)

-Construir modelos de acción comprometida en la dirección de valores (Compromiso).

118

Métodos clínicos:• Ejercicios de exposición a EP en el propio

contexto de la terapia (los cambios se deben dar en la consulta)

• Experiencia del paciente como base (ej: ¿a dónde te ha llevado intentar controlar tus pensamientos)

• Práctica sistemática en todos los frentes–Es un error tanto la “clarificación de valores” sin alguna práctica en “defusion”, como viceversa–Importancia de practicar a través de una multiplicidad de ocasiones una y otra vez, en la propia consulta

• No dar el alta hasta que aparezca una recaída 119

MÉTODOS CLÍNICOS

Modalidades verbales inherentemente menos literales:MetáforasParadojas Ejercicios experienciales Exposición a los eventos privados

120

Métodos clínicos: El terapeuta

• Debe aplicarse los principios de ACT (soportar el malestar que se genere en consulta...)

• La metáfora de las 2 montañas: Imagínese que usted y yo somos unos escaladores que estamos trepando nuestra propia montaña de la vida. Es posible que, mientras yo subo mi montaña, pueda divisar desde mi perspectiva y verlo a usted ascendiendo en su montaña. Lo que yo puedo ofrecerle como terapeuta es sólo lo que puedo comentarle desde mi perspectiva. Ofrecerle mi punto de vista externo o independiente. No es que usted esté equivocado y yo esté en lo correcto. Los dos somos unos seres humanos enfrentándonos al mismo reto de escalar nuestras respectivas montañas. No es que uno esté “arriba” y otro esté “abajo”. Mi trabajo consiste en proporcionarle dicha perspectiva, de tal forma que esto le ayude a que usted llegue a donde quiere ir.

121

Métodos clínicos: Metáforas • Las mejores son las que tienen elementos que: – han partido de los pacientes; poseen propiedades

no arbitrarias, relacionadas con leyes físicas (ej: limpiar un vaso sucio); tienen algo en común o son análogos al problema del paciente; el paciente tiene experiencia directa con ellos, o con algo similar; están relacionados con la vida del paciente

• Tipos:– De regulación (debe incluir la paradoja de

“intentar salir del problema, hace hundirse más en él”)

– Para fisicalizar los problemas (Ej: “¿Dónde sientes el malestar? ¿`qué forma tiene?.

– Narradas por el terapeuta– Representadas en sesión (Ej: El terapeuta

representa lo que provoca malestar al paciente y no le permite avanzar)

122

COMPONENTES DE ACT

LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

LA DESESPERANZA CREATIVALOS VALORES PERSONALES – EL PROBLEMA DEL CONTROL

DE- FUSIÓN COGNITIVADESLITERALIZACIÓN

FORTALECIMIENTO DEL YO CONTEXTO

123

CONTEXTO PARA LA TERAPIACONTEXTO PARA LA TERAPIA RELACIÓN TERAPÉUTICA RELACIÓN TERAPÉUTICA Trabajo entre dos, temporal, a veces doloroso siempre

con significado valor compartido entre terapeuta y cliente que dignifique el trabajo terapéutico

LA HABILIDAD DEL CLIENTE DE TOMAR SUS PROPIAS DECISIONES

La incomodidad psicológica es una señal conectada a sus valoresEl malestar valioso, VALIDAR Acciones con vida y acciones sin ella o apenas

Lo importante aquí: Tú eres la guía. Ayúdame a ayudarte Normalizar el malestar, la ambivalencia, la

discrepancia …La brújula en el cliente, la vida que construye

124

LA METAFORA DEL PANTANO.

Imagínese que usted empieza un viaje hacia una hermosa montaña, que puede divisar claramente a lo lejos. Pero casi de inmediato se percata que tiene frente a sí un enorme pantano. Y usted piensa : “No sabía que tendría que atravesar este pantano. Es apestoso y el lodo se pega en mis zapatos. No puedo sacar mis pies del fango. Estoy mojado y me siento cansado. Porqué nadie me dijo que había este pantano”.

En esta situación usted puede elegir entre abandonar el viaje o entrar en el pantano. Así es la terapia. . . ¡Así es la vida!

Vamos a través del pantano, no porque queramos enlodarnos, sino porque es lo que se atraviesa entre nosotros y ahí donde queremos llegar.

125

CLIENTE / TERAPEUTA Uno ROTO y otro INTACTOUno DÉBIL y otro FUERTEUno ENFERMO y otro NOUno INCOMPETENTE y otro NO …

El terapeuta validará y tratará de entender su experiencia, los intentos realizados: ¿Dónde está, qué ha hecho, y qué quiere?

El tratamiento al dictado de sus valores= “no voy a decirte lo que tienes que hacer” = información, tratar de convencer, argumentar … ?

Posición física y psicológica del terapeutaPostura persistente de interés en los miedos, en las

dudas, frente a su malestar: cerca de lo que importa

Espacio interpersonal flexibleConexión entre lo que pasa en sesión y fuera de sesión…

126

CONTEXTO PARA LA TERAPIACONTEXTO PARA LA TERAPIA RELACIÓN TERAPÉUTICA RELACIÓN TERAPÉUTICA

Competencias del terapeuta de ACT• Flexibilidad psicológica para el terapeuta, no es solo conocer las técnicas sino reconocer e integrar los procesos centrales del tratamiento.

• Postura del terapeuta de ACT, flexibilidad psicológica, estar abierto a contactar con la experiencia.

• Actitud acogedora y autentica.• Habla al paciente desde un igual, vulnerable,

genuino, reconoce el punto de vista del paciente.• Muestra respeto por la habilidad inherente del

cliente en dirigirse hacia la lucha contra los eventos privados.

• Modela aceptación y estar abierto

127

Competencias del terapeuta de ACT• Ayuda al paciente a estar en contacto con la

experiencia y no lo rescata de los momentos difíciles

• Introduce ejercicio experienciales, paradojas, metáforas

• Desenfatiza el “tener sentido” del debriefing• Autorevelaciones• Intervenciones ajustadas al paciente• Ajustar técnicas al paciente• Usar el ambiente terapéutico para transmitir la

postura de act (no usar mesa)• Los procesos de ACT son reconocidos y apoyados

en la relación terapéutica.128

Aceptación y estar dispuestoDesesperanza creativa

• Socavar el plan de evitación e incluir intervenciones para adoptar la aceptación y estar dispuesto.

• Socavar el control. Culturalmente se acepta que tener salud psicológica es estar libre de malos pensamientos y emociones y que para esto tenemos que controlar o evitar los mismos. Detectamos la causa y eliminando la causa eliminamos el contenido.

• Esto funciona en la vida externa, pero no para los eventos internos, somos seres históricos y no podemos eliminar la experiencia o historia. A mas lo intentamos más problemas tenemos, apareciendo estrategias de control destructivas. Esta situación nos lleva a centrarnos en las razones como causas de (yo no voy al trabajo porque estoy deprimido, no puedo confiar en los hombres porque fui abusada de niña). La estrategia es “la causa tiene que ser eliminada para estar sano psicológicamente”, pero la causa no puede ser retirada con lo que el sujeto está en una trampa.

129

Aceptación y estar dispuestoEl objetivo central es ayudar al cliente a ver el control

experiencial, contactar con el costo de estas estrategias y estar abierto a que esto no funcionara, abierto a experimentar la alternativa de estar dispuesto. Los mensajes son:

Tu no estas roto, solo atrapado,Tu no estas desesperado, pero tu estrategia siControl es el problema no la soluciónContactar con la regla “lo que menos quiere más lo

tendráQue has intentado, te ha funcionado, cual es el coste?Ganas control de tus pensamiento, pierdes el de tu vidaQue pasa si dejas de luchar.?

130

Aceptación y estar dispuestoIntervenciones de ACT para socavar el control

emocional• -Desesperanza creativa• -Estar pegado• -Persona en el hoyo• -Dedos chinos• -Tug of war whit a monster• -Metáfora del tigre• -Conducir mirando el retrovisor• -Paradojas• -Control es el problema• -Regla del control mental de los pensamientos• -Metáfora del polígrafo.

131

Aceptación y estar dispuestoAceptar es un acto de fe, abrazar el momento sin defensa.

Aceptación como una posición elegida de estar en contacto con eventos privados en dirección a valores. Abrirse paso a paso, moldeándose esta disposición: Mensajes son

• Disposición es alternativa a control emocional• Que tienes que aceptar para ir en la dirección de lo que

valoras• Cambiar lo que puedes y aceptar lo que no puedes

cambiar• Disposición es una elección no una decisión• Disposición no es desear o querer• Disposición es una acción no un pensamiento o

sentimiento

132

Aceptación y estar dispuestoIntervenciones:

• Dejar de cavar• Identificar el problema como una lucha inútil• Definir el impacto de la evitación• Atención experiencial• Esquiar colina abajo• The Serenity prayer• Practica algo no familiar• Ejercicios de leer la mente• Escribir sobre eventos dolorosos• Distinguir entre emociones sucias y limpias• Dar la bienvenida a un invitado no deseado• Distinguir abierto a la acción aunque no al sentimiento• Metáfora de las rabietas• Ejercicio de contacto ocular

133

Aceptación y estar dispuestoDesesperanza Creativa

• Actuaciones dirigidas a poner al paciente en contacto directo con la paradoja de su experiencia

• Metáforas, paradojas y ejercicios experienciales– La metáfora de las arenas movedizas: “Sería como si usted estuviera atrapado en arenas

movedizas. Por supuesto, intentaría hacer lo que pudiera para salir de ellas, aunque lo que supiera e hiciera, solo lo llevara a enterrarse mas profundo. Lo único que se puede hacer con las arenas movedizas, es extender el cuerpo y tratar de entrar en contacto, lo mas posible con ellas.

Quizá lo que a usted le pasa es parecido. No es muy lógico al principio, pero puede ser que lo que usted deba hacer, es parar de batallar y en lugar de ello, entrar en contacto total con lo que ha estado tratando de evitar”

• En la 2ª entrevista debe estar peor134

Desesperanza Creativa.Debemos ser claros aquí sobre lo que queremos decir con el término “desamparo creativo”. Generalmente, se considera el desamparo como algo negativo. Sin embargo, en la TAC, no tratamos de procurar una sensación de desamparo. En lugar de ello, tratamos de ayudar al cliente a reconocer que lo que ha tratado de hacer con sus problemas no ha servido y que no sirve de nada insistir en ello.

Si el cliente puede parar de hacer lo que no ha servido, es posible que pueda intentar con otra cosa. Este tipo de desamparo es creativo, porque permite al cliente alejarse de estar batallando e intentar algo nuevo.

135

En el Control está el Problema

A pesar de que las estrategias de control parezcan lógicas para muchas personas, nosotros debemos argumentar que en ciertas circunstancias, cuando el control se pretende aplicar sobre nuestros propios eventos privados, esto produce que la situación se empeore.

Aunque es inefectivo, resulta razonable para los clientes el haber intentado controlar sus eventos privados como una forma de hacerles frente.

136

LA METAFORA DE LAS ARENAS MOVEDIZAS.

Se trata de una metáfora breve que frecuentemente compartimos con el cliente en esta fase del tratamiento. Le decimos: “sería como si usted estuviera atrapado en arenas movedizas. Por supuesto, intentaría hacer lo que pudiera para salir de ellas, aunque lo que supiera e hiciera, solo lo llevara a enterrarse mas profundo. Lo único que se puede hacer con las arenas movedizas, es extender el cuerpo y tratar de entrar en contacto, lo mas posible con ellas. Quizá lo que a usted le pasa es parecido. No es muy lógico al principio, pero puede ser que lo que usted deba hacer, es parar de batallar y en lugar de ello, entrar en contacto total con lo que ha estado tratando de evitar”.

137

Durante esta fase de la ACT, se trabaja para ayudar al cliente a alejarse de una agenda inefectiva de control. Sin embargo, esto solo se puede conseguir si el cliente se da cuenta por sí mismo de lo inútil que resultan las estrategias de control.

No es recomendable adoptar una posición imperativa y ordenar al cliente que deje de tratar de controlar sus pensamientos y sus emociones.

Las estrategias de control funcionan muy bien en el mundo exterior. Pero en las áreas de la conciencia, las emociones, los pensamientos, los recuerdos, las actitudes y las sensaciones corporales, generalmente no funciona. Se trata de una batalla que no se puede ganar. Esto se parece a cuando queremos dormirnos, cuanto más lo intentamos, menos conciliamos el sueño.

138

Estar dispuesto es la Alternativa.Si el terapeuta ha podido establecer la agenda de control del cliente como destructiva, resultará útil buscar una alternativa : estar dispuesto a cambiar (aceptación).

Metáforas como la de Las Dos Escalas, resultan útiles para introducir la idea del control y su relación con el sufrimiento psicológico.

139

LA METAFORA SOBRE ESTAR ALIMENTANDO A UN TIGRE.

Imagínese que usted vive con un pequeño tigre que está hambriento. Da la impresión de que se lo quisiera comer o al menos es lo que usted piensa. Es un tigre pequeño, pero atemorizante. Así que, usted le arroja algo de carne para que no se lo coma y es casi seguro que esto lo mantendrá calmado mientras come. Por un momento lo deja en paz. Solo por un momento. Pero también, al comer crece un poco mas de tamaño. De manera que, cuando tenga hambre otra vez, será mas grande y mas peligroso. Usted le arroja mas alimento. El pequeño tigre, crece mas y mas. Muy pronto se ha convertido en un tremendo tigre, aquel pequeño que usted quería controlar.

Usted experimenta ansiedad (urgencia, malestar): son tigres que están ahí queriendo devorárselo. Si usted se esfuerza en ser mas flexible en su criterio, llegará el momento en que estos tigres dejen de perturbarlo. Aunque tenga que aceptar que no se retirarán inmediatamente.

140

LA METAFORA DE LAS DOS ESCALAS.

Imagínese dos escalas, como si fueran los volúmenes de un estéreo. Una está justo frente a usted y se llama “Ansiedad” (coraje, culpa, preocupación, dependiendo de la situación del cliente. También es recomendable mover las manos arriba y abajo, como si estuviéramos moviendo unos controles). Puede variar en valores de 0 a 10. Usted llegó hasta aquí debido a que “Su ansiedad era muy alta”. En otras palabras, usted ha estado tratando de reducir el marcador de esta escala. Pero ahora tiene acceso a otra escala. Esta se mantenía escondida y era difícil verla. Esta otra escala también varía de 0 a 10 y se llama “Disposición” y se refiere a qué tanto usted puede experimentar lo que le sucede sin tratar de manipularlo, escapar o evitarlo.

Lo que necesitamos hacer en esta terapia es cambiar nuestro enfoque desde la escala de ansiedad a la escala de disposición. 141

Un terapeuta con el enfoque ACT diría : Hay que distinguir entre el malestar “limpio” y el malestar ”sucio”.

El malestar “limpio” se refiere a los malos momentos que a veces nos trae la vida, como parte del mismo proceso de estar viviendo.

Por otro lado, el malestar “sucio” son los problemas emocionales y los pensamientos perturbadores que son resultado de el estarnos esforzando por controlar nuestros sentimientos. Una vez que la disposición es alta y la tendencia al control es baja, el malestar “sucio” se reduce y solo queda el malestar “limpio”.

De manera que, la “disposición” o ser “diligente” (aceptación), no es un estado mental. Se trata de una actividad que no intenta controlar los sentimientos o los pensamientos de uno. 142

Socavar la fusión cognitiva

• Es la tendencia de los seres humanos de vivir en un mundo excesivamente estructurado por un lenguaje literal.

• Las funciones directas basadas en el lenguaje están tan fusionadas que no se distingue entre un mundo conceptualizado y evaluado del mundo que estamos experimentando. Con lo que no experimentamos las cosas por lo que son sino por lo que dicen ser

• Cuando la fusión es combinada con reglas culturales de que los eventos privados son perjudiciales y que es lo contrario que una persona debe de tener, se convierte en una espiral.

• Esta lucha para conseguir la salud psicológica se puede convertir en muerte, (mientras nadie ha muerto por tener eventos negativos, si se han matado por no tenerlos).

143


• El objetivo es ayudar al cliente a detectar las propiedades ocultas del lenguaje, romper la confianza implícita en la verdad de los eventos pirivados, recrear el espacio entre pensamiento y pensar, tomar los eventos privados por lo que son y no por lo que dice que son.

• Hay 4 formas de fusión: fusión entre evaluaciones y eventos, fusión con la toxicidad de los eventos dolorosos, fusión con la relaciones casuales arbitrarias que forman la historia del cliente, fusión con un futuro y pasado conceptualizado

• Mensajes: Tu mente no es tu amigo, no es tu enemigo-Quies es el responsable tú o tu mente-Tus pensamiento y sentimientos no causan la conducta-En que vas a confiar en tu mente o tu experiencia-Que es mas importante tener razón o ser efectivo

144


Intervenciones-tratar la mente como un evento externo-Agradecer a la mente por lo que piensa-Etiquetar pensamientos-Estoy teniendo el pensamiento de-Comprar pensamientos -Repetir pensamiento-Fisicalizar pensamientos-Poner pensamientos aquí-decir pensamientos despacio, cantarlos, cambiar la voz-Enséñame a caminar-Tu mente no es tu amiga

145


-Pensamientos no son causas-distinguir entre el cliente y los pensamientos del

cliente-sacar la mente a pasear-Ejercicio de los perosPorque, porque,Creauna nueva historiaNo pensar en XLlevar tus llaves , llevar tus cartas.

146

Desliteralización.Como un método importante para facilitar la aceptación, tenemos a la desliteralización, que es otro componente fundamental de la ACT. Este término se refiere a romper con los significados usuales del lenguaje, de manera que se disuelvan las estrechas clases de equivalencia.

En la ACT es rutinario el empleo de paradojas, metáforas y ejercicios de atención, para cambiar las funciones de estímulo en el lenguaje de los clientes.

En la cultura, en general, se considera que las palabras son equivalentes a las cosas que describen. Sin embargo, como resultado del trabajo de desliteralización, los pensamientos no solo se comprenden, sino que son escuchados como solo un sonido o simplemente observados como una relación verbal automática. 147

Un ejemplo de una convención lingüística está en el uso de las palabras “pero” e “y”.

Cuando usamos un “pero”, lo que decimos en seguida de esta palabra generalmente contradice lo que expresamos antes. “esto, pero lo otro”. Se trata de dos cosas inconsistentes, aunque, en realidad, tenemos las dos cosas “esto y lo otro”.

La ACT recomienda usar la convención de decir “y” en lugar de decir “pero”.

Por ejemplo, si “tengo que ir a trabajar, pero no tengo ganas”, sería mejor expresarlo (y pensar diciendo) “tengo que ir a trabajar y no tengo ganas”.

148

Un segundo ejemplo de otra convención del lenguaje consiste en distinguir entre evaluación y descripción. El problema que trae consigo el no hacer esta distinción radica en que el cliente puede confundir las propiedades objetivas y subjetivas de los fenómenos.

Por ejemplo, el cliente puede tener la convicción: “soy un ser humano insignificante”. Todos podríamos estar de acuerdo en que esta persona es un ser humano, pero el adjetivo “insignificante” es una evaluación subjetiva que hace el cliente sobre sí mismo.

Así, en la fase de desliteralización de la ACT, trabajaríamos en ayudar al cliente a separar estos dos aspectos, diciendo: “soy un ser humano y me estoy evaluando como insignificante”.

149

ESTAR EN CONTACTO CON EL PRESENTE. EL SELF COMO PROCESO• Aceptación y defusion están al servicio del presente,

contactando con los valores y la vida.• En terapia el paciente deriva entre conceptualizaciones del

pasado y futuro, el terapeuta de ACT trae el proceso al presente, socava la evitación y fusión fundamentando la experiencia en la conciencia del aquí y ahora. (Self como proceso).

• Toma relevancia el análisis de la relación terapéutica como una muestra de la conducta del paciente.

• Mensajes-La vida no es algo que vivirás cuando termines con los problemas, la vida es ahora-hay mas vida en un momento de dolor que de vida

• -estarías dispuesto a notar lo que esta entre tu y yo ahora• -pensamiento sobre el pasado o el futuro, son experienciados

ahora y desde el punto de vista del aquí y ahora.

150

ESTAR EN CONTACTO CON EL PRESENTE. EL SELF COMO PROCESO• Amplificar la habilidad de contactar con el presente. Mindfulness. Exposición interoceptiva, comunicación de sentimiento en una relación. Solapamiento en el self como proceso y contexto, notar lo que se esta experienciado y desde el punto de vista que se esta experienciado

• Intervenciones-Intereacion terapéutica estar atento al contenido que se hace presente en el aquí y ahora.-Ejercicio de notar pensamientos…-Ejercicio de mindfulness

• Identificar situaciones en el que se es necesario estar presente• Ejercicios experienciales• Relatar reacciones a eventos diarios focalizándonos en eventos

privados• Ejercicios de hojas en el agua• Poner atención en la entrevista a cuando el dialogo se va al presente

o pasado

151

ESTAR EN CONTACTO CON EL PRESENTE. EL SELF COMO PROCESO• Distinguir self conceptualizado del self como contexto. Distinguir

entre el contenido de la experiencia del contexto donde ocurren. Es el contexto de la experiencia el yo consciente que siempre ha estado detrás de cada contenido y experiencia en cualquier tiempo y situación. Si no hay distinción los contenidos se presentan amenazantes, si se ven lo que son, como productos de la historia personal, no hay lucha.

• Mensajes:-Tu no eres tus pensamientos, emociones o recuerdo-si algo te resulta amenazante nota quien lo esta notando-los contenidos de tu conciencia no son mayores que tu-Tu estas en un lugar seguro desde el que experimental.

• El mindfulness y meditación es un componente importante en este proceso. Cuando el cliente discrimina entre el self conceptualizado (evaluación e historia) y el contexto, se produce una importante flexibilidad psicológica.

152

ESTAR EN CONTACTO CON EL PRESENTE. EL SELF COMO PROCESOIntervenciones

• Ejercicio del observador• Modelar aceptación incondicional de la experiencia del

cliente• Muebles en la casa• Subir en bicicleta• Ejercicio de toma de perspectiva secuencial • Practicar aceptación condicional• Separa lo que cambia de lo que nunca cambia. El yo• Pensamientos sobre el self no sustituye la experiencia

directa del self• Self como objeto de análisis• Contraste del self que observa del self conceptualizado• Contactar con el presente

153

La Identidad como algo distinto de los Eventos Privados.

Los seres humanos tendemos a identificarnos con la programación que hemos acumulado a lo largo de nuestras historias. Se trata de una programación de naturaleza verbal, a partir del momento en que adquirimos las habilidades del lenguaje.

Esta programación nos dota de la capacidad de extraer reglas a partir de la experiencia, lo que es una posibilidad de extraordinaria utilidad, aunque tiene también su lado obscuro.

154

Cuando las personas creen que son o se identifican con su programación, limitan el rango de sus posibilidades para responder, al producir insensibilidad a las alternativas y promover un contexto donde la evitación de las experiencias negativas o malas se vuelve esencial.

Con el propósito de que los clientes pierdan sus ataduras con los contenidos verbales, considerados como su identidad personal, deberán buscar un sentido de identidad que trascienda lo literal.

El observar en el “aquí y el ahora”, es una posibilidad para las personas en ciertas circunstancias (como cuando practican la meditación).

La ACT intenta, mediante metáforas y ejercicios experienciales, iluminar este sentido naturalista de la espiritualidad.

155

LA METAFORA DE LA CASA Y LOS MUEBLES.

“Imagínese que usted es una casa llena de muebles. Los muebles no son y nunca serán la casa. Los muebles son lo que contiene la casa o lo que está dentro de ella. La casa solo da cabida o contiene a los muebles y les da el contexto para que puedan funcionar como muebles.

Ahora, si consideráramos a los muebles como buenos o como malos, esto no diría nada respecto al valor casa, porque una cosa son los muebles y otra la casa.

De la misma manera, lo que usted piensa o siente no conforma su identidad : no es usted.

156

Valores• Valores: sujetos que están atrapados por la lucha contra

los eventos privados, pierde el sentido de la vida. El objetivo de act es recuperar las direcciones vitales, y comportarse de forma consistente con sus valores.

• En act no tiene sentido tomar contacto con los eventos privados por librarse de ellos. No hay nada beneficioso en recrearse en los eventos privados.

• Los eventos privados aparecen como barreras para una vida dirigida a los valores, el sentido es contactar con los eventos privados y dirigirse a los valores. Los mensajes son:

• -que quieres para tu vida y que estas haciendo ahora• -En un mundo donde tu elegirías, que dirección elegirías• -estas dispuesto a hacer lo que tengas que hacer para

dirigirte a tus valores.• Identificación de valores a través de formatos.

157

ValoresIntervencion• -Los valores no son evaluados• -Ejercicio de la lapida• .Ejercicio del funeral• -Que quieres par tu vida• -Clarificación de valores, objetivos y acciones• -Clarificación de barreras• -Lo que haces es consistente con lo que valoras• -punto en el horizonte

158

LOS VALORES PERSONALES ¿Qué cosas son verdaderamente importantes para

ti?IMPORTANCIA

Si miras tu comportamiento cotidiano, ¿estás haciendo todo lo que te gustaría hacer en esa faceta, estás siendo fiel con lo que te importa?

CONSISTENCIA

¿Qué te impide avanzar y conseguir lo que quieres?BARRERAS PERSONALES

DIRECCIONES DE VALOR METAS, OBJETIVOS

ACCIONES COTIDIANAS 159

Valores, lo que son y lo que no sonLa vida como conducir hacia el este: dirección,

acciones, la cualidad de la acción, son elecciones– No son objetivos o metas: cosas que se

consiguen, situaciones que se alcanzan, objetos que se poseen… Aunque ayudan a mantenerse en dirección

– No son sentimientos: no tienen que ver con sentirse bien, menos a corto plazo … aunque a veces sí.

– El dolor y los valores: el dolor como guía de los valores

– No son resultados: no hay garantías, se revelan cuando las condiciones son propicias

- No significa que el camino siempre sea recto: según donde se mire

- No están en el futuro: están presentes en cada acción que se lleva a cabo aquí y ahora

- Valores, recaídas y responsabilidad: la habilidad de responder aún en los tropiezos ¿al servicio de qué está la culpa, el autorreproche? ¿No ser vulnerable es la dirección?

160

MEDIDAS FORMALES - MEDIDAS FORMALES - VALORESVALORESImportancia - ConsistenciaImportancia - Consistencia

Áreas Nada Extremadamente

1- Familia (diferente de esposo/a e hijos/a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2- Esposo/a , pareja, relaciones íntimas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3- Cuidado de los hijos/as 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4- Amigos, vida social 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5- Trabajo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6- Educación/ formación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7- Ocio / diversión 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8- Espiritualidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9- Ciudadanía /vida comunitaria 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10- Cuidado físico (dieta, ejercicio,) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

161

MEDIDAS FORMALES - VALORESÁrea Puntuación

Importanciamenos Puntuación

consistencia= Puntuación

de la discrepancia

1- Familia (diferente de esposo/a e hijos/as)

2- Esposo/a , pareja, relaciones íntimas

3- Cuidado de los hijos/as

4- Amigos, vida social

5- Trabajo

6- …

Puntuación total importancia =

Puntuación total consistencia =

Puntuación total de la discrepancia =

162

Acción comprometida• Construir modelos de acción comprometida: el cliente tiene su

acción atrapada hacia la lucha, descubrir esta lucha. • Quieres experimenta la barrera psicológica y dirigirte hacia la

vida o pararte. • Una vez se han desarrollado patrones de comportamiento

dirigidos a valores el trabajo terapéutico ha concluido. El compromiso es con hacerlo, pasos pequeños o grandes, recaída es oportunidad para contactar con las barreras. El compromiso no es con no fallar sino con la responsabilidad.

• -comportarse seguramente es diferente a sentirse seguro• -responsabilidad• -modelos de acción cada vez mas grandes• -Si se recae retomar el compromiso• -Moverse hacia valores aun con los obstáculos. • El objetivo no es alcanzar un resultado si no estar en el proceso.

Se puede empezar con objetivos limitados y alargarlos

163

Acción comprometidaIntervenciones• -Acción comprometida como proceso y objetivo• -Esquiar montaña abajo• -A veces para subir una montaña hay recorridos hacia abajo• -Excursionista en un camino. No centrarse en el resultado y

si en el proceso• -Elección es una acción hecha con razones pero no por

razones. • Cocaloca vs seven up• -no elegir es elegir• -Responsabilidad y culpa• -Saltar un libro o una hoja de papel.• -Aceptar contenido doloroso par dirigirse hacia valores• -Responsabilizarse de cada acto.

164

Formulación de caso en ACTAct difiere de la evaluación tradicional en que no se focaliza en la

topografía del síntoma, sino en su función, en el impacto que tiene para la vida del cliente. Un mismo síntoma puede tener funciones diferentes para diferentes pacientes. La función estaría en la historia de aprendizaje y en el contexto actual. En la estructura de formulación de un caso de ACT se especifica como varios procesos se relacionan con la flexibilidad psicológica (Habilidad para desconectar de contenidos privados, aceptar experiencias privadas, estar en contacto con el presente, sentido trascendente del yo, del contenido de la conciencia, tomar contacto con los valores de la vida y construir modelos de compromiso. Si hay flexibilidad psicológica los sujetos conducen su vida de forma más adecuada y en contacto con las contingencias. Evaluar los factores que promueven o interrumpen la flexibilidad psicológica, valorar cuales son los déficits en las diferentes áreas que promueven la flexibilidad psicológica, que contribuyen al sufrimiento del cliente. La intervención iría destinada a promover funcionamientos más eficientes en algunos de los dominios afectados, y no en disminuir el dolor por si. 165

La conceptualización de un caso de ACT

La conceptualización de un caso de ACT supone cinco actividades diferentes:1.Analizar el alcance y extensión del problema presente

2.Evaluar los factores que afectan al nivel de motivación para el cambio del paciente

3.Analizar los factores que disminuyen la flexibilidad psicológica del paciente

4.Analizar los factores que promueven la flexibilidad psicológica del paciente

5.Desarrollar las metas del tratamiento y el juego de intervención asociados.

166

ANALIZAR EL ALCANCE Y NATURALEZA DEL PROBLEMA

Una formulación de Act no invalida las evaluaciones tradicionales, hay casos en los que no debe de ser la evaluación central, p.e. en caso de aprendizajes de habilidades en los que no hay evitación experiencial, fusión cognitiva o valores.

Normalmente el paciente nombra un grupo de eventos privados negativos (sentimientos, pensamientos, recuerdo, sensaciones, síntomas). En las actuales nosologías psiquiátricas estoe contenido define un trastorno clínico, la función que cumple es el verdadero trastorno para ACT.

Los clientes solicitan retirar los eventos privados para tener una vida positiva. Si le preguntamos que cambiaria en su vida si esto ocurriera, señalan los caminos de su vida, que serian respuestas de gran valor para act. Esto indica que los eventos privados están actuando como barrera. Esto sugiere que la evitación experiencial y la fusión cognitiva tendría un papel en las pautas de funcionamiento del paciente.

Reformular el planteamiento del objetivo del tratamiento, hacerlo consistente con las verdaderas metas del paciente.

Desde una perspectiva de Act las dos cuestiones más importantes son: 1. Que experiencias privadas el cliente intenta evitar 2. Que conductas de evitación están siendo usadas por el cliente y como de penetrantes son.167

MOTIVACIONConocer el coste de los patrones de conducta disfuncionales. En la formulación de casos valorar que aspecto pueden estar afectando la motivación del caso. Muchas barreras motivacionales pueden estar presentes en más de un dominio de flexibilidad psicológica.Barreadas motivacionales comunes:-Historia del cliente de seguimiento de regla y de estar de acuerdo. Confrontar el contesto de dar razones-Alto nivel de convicción y de enmarañamiento conductual con estrategias disfuncionales-Creencia que el cambio no es posible, fuerte unión a la historia que contribuye a esta conclusión-Miedo por el cambio-Miedo por las consecuencias del cambio-Dominio de un rígido contenido focalizado en la identidad del yo en el cual el cambio se relaciona con una amenaza al conjunto-Dominio del pasado y futuro conceptualizado-Efecto a corto plazo de estrategias de cambio es evaluada como positiva-Soporte social para la evitación y fusión

168

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA INFLEXIBILIDAD PSICOLOGICA

-Nivel general de evitación experiencial-Nivel de extensión de la conducta de evitación-Nivel general de baja persistencia y problemas de autocontrol que serian indicadores conductuales de evitación-Nivel de estrategias de evitación interna (rumiaciones. Preocupaciones)-Nivel de estrategias de evitación externa (Bebida, conductas suicidas)-Débiles direcciones vitales-Fusión con pensamientos evaluadores y categorías conceptuales

169

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA FLEXIBILIDAD PSICOLOGICA

Buscar experiencias previas de aceptación o afrontamiento de

experiencias privadas, responsabilidad personal, elección en la vida.

Valorar capacidades y habilidades.

-Experiencias previas con mindfulness, práctica espiritual o

programas de potencial humano.

-Episodios donde abandona impulsos, derrotismo, sentimientos

incontrolables para una mejora personal (dejar de fumar)

-Momentos de estar en la vida

-Experiencias de usar el humor, ironía para disminuir la gravedad de

una situación.

-Momentos donde tomar direcciones en la vida

-Experiencias de planificar paso a paso algún objetivo

-Experiencia de empezar algún camino y terminarlo 170

SELECCIÓN DE UN GRUPO DE METAS DE TRATAMIENTO E INTERVENCIONES ASOCIADAS.

Los dos resultados del proceso de formulación son:Grupo de metas acordadasGrupo de intervenciones para conseguir estas metas

Intervenciones1.Generar desesperanza creativa2.Comprender que el control emocional es el problema3.Exposición a la naturaleza no toxica de los eventos privado a

través de aceptación y defusion4.Generar experiencias del self como contexto para facilitar

experiencias de eventos temidos en el momento presente5.Tomar contacto con el momento presente6.Explorar valores7.Comprometerse a la elección de valores

171

1. ¿Que le hace venir a terapia? que situaciones, pensamientos, recuerdos, emociones, sentimientos le generan malestar o sufrimiento, frecuencia e intensidad de aparición (Fuera de sesión y en consulta).

2. ¿Con que situaciones actuales relaciona los recuerdos, pensamientos, emociones, sentimientos que le generan malestar?

3. ¿Cuándo lo detecto por primera vez? ¿Desde cuando mal-convive con este malestar? ¿Cuál ha sido la historia o evolución del problema?

4. ¿Qué ha hecho por resolver el problema? ¿Qué hace ahora cuando se presenta el problema o esos pensamientos, sentimientos, recuerdos, emociones o sensaciones? (Atender la reacción del cliente en consulta, cuando se presenten los eventos privados en consulta).

5. ¿Qué ha conseguido y que consigue con lo que hace por resolver el problema? (Ganancias inmediatas y a largo plazo).

6. ¿Cuál es el resultado de lo que intenta solucionar a largo plazo en el marco de su vida? ¿Con que esta chocando en su vida? ¿Cómo está su vida?.

Entrevista

172

Formato para la conceptualización inicial de caso en ACT:

1.Presentar el problema en las mismas palabras que el paciente.

Objetivos iniciales del paciente ¿Qué busca de la terapia?

Reformulación en ACT del problema planteado

2.¿Que pensamientos, emociones, recuerdos, sensaciones y situaciones

no está el paciente dispuesto a experimentar?

3.Que hace el paciente para evitar esas experiencias

-Evitación conductual abierta (Actividades, situaciones, personas con las

que el paciente a dejado de relacionarse o evita explícitamente)

-Estrategias de control emocional externas o internas (distracción,

autoinstrucción, disociación, drogas, autocríticas, etc…)

-Modelos de control emocional o evitación en la sesión (Cambio de tema,

argumentación, minimizar riesgos…)173

4.Factores motivacionales relevantes ¿Cuál es el coste de esta

conductas en términos de funcionamiento diario?, experiencia del

paciente que sus estrategias no funcionan, claridad de valores, relación

terapéutica.

5. Barreras del entorno para el cambio (contingencias negativas, falta

de habilidad, falta de soporte familiar y social, circunstancias no

modificables, problemas financieros, coste para el cambio como

pérdidas sociales).

6. Que parte de ACT se puede necesitar enfatizar durante el

tratamiento.

7.Puntos fuertes del paciente

8.Plan inicial de tratamiento de ACT174

Fuentes de flexibilidad psicológica

Análisis del problema actual Análisis factores motivacionales

Factores que contribuyen a la flexibilidad psicológica

Factores que contribuyen a la inflexibilidad psicológica

Implicaciones tratamiento

Aceptación A que eventos privados esta cerrado el cliente? Que patrón de evitación tiene? Puede el cliente hacer espacio a experiencias de forma no critica o defensiva?

Defusion Esta el cliente sobre-unido a creencias, expectativas, correcto-incorrecto, experiencias buenas o malas? El cliente confunde evaluación y experiencia?

Contacto con el presente

El cliente exhibe un seguimiento fluido y continuo de la experiencia inmediata? El cliente elige formas de comprobar dentro de su cabeza? El cliente parece preocupado con pasado o futuro o cuenta historias de desanimo?

Self como contexto

Puede el cliente distinguir entre el contenido evocativo y provocativo y el self? Está la identidad del cliente definida en términos calificadores, por contenidos problemáticos o una historia de vida particular?

Contactar con valores

Puede el cliente describir valores personales a través de un rango de áreas? Puede el cliente ver discrepancias entre conductas actuales y valores? Puede el cliente describir estrechamente metas sostenidas no examinadas como si fueran valores?

Modelos de acción comprometida

El cliente esta ocupado en acciones que promueven trabajo exitosos? El paciente exhibe modelos de acción paso a paso? Puede el cliente cambiar los cursos de acción si no le rinde? Hay problemas crónicos de autocontrol como impulsividad o acciones autopunitivas

175

AREAS dirección valiosa Objetivos Acciones Barreras

Relaciones intimas/pareja

Relaciones familiares

Relaciones sociales

Trabajo

Educación y formación

Ocio

Religiosidad

Ciudadanía

Salud, bienestar físicoOtros

176

Documents

Acceptance & Commitment Therapy (ACT)