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Acary Souza Bulle Oliveira
Universidade Federal de São Paulo
UNIFESP – EPM
ABRELA
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA /
DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR
CONFLITO DE INTERESSE
PARA ESTA PALESTRA NENHUM
LCQM
56 ANOS, ADVOGADA
FRAQUEZA MUSCULAR NOS MEMBROS INFERIORES
ATROFIA
FASCICULAÇÕES
ENMG: COMPROMETIMENTO NEUROGÊNICO
DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR
ESCLEROSE LATERAL
AMIOTRÓFICA?
RESIDENTES EM NEUROLOGIA
CONDIÇÃO CLÍNICA MAIS TEMIDA
6 / 10
DOENÇA PROGRESSIVA, IRREVERSÍVEL, INCAPACITANTE, FATAL
SALVATORI
DiMAURO
ARTHUR
HAYS
MICHIO
HIRANO
LEWIS P.
ROWLAND
SALVATORI
DiMAURO
ARTHUR
HAYS
MICHIO
HIRANO
LEWIS P.
ROWLAND
HIROSHI
MITSUMOTO
COLUMBIA UNIVERSITY
PRESBYTERIAN HOSPITAL
LOU GEHRIG ASSOCIATION
INOVAÇÃO
RENOVAÇÃO
TRATAMENTO
1992, 1993
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
MAS O QUE É EXATAMENTE ELA?
QUAL É O SEU QUADRO CLÍNICO?
DEVO ME PREOCUPAR COM ELA?
QUANDO NÃO É ELA?
HÁ ALGUM EXAME QUE CONFIRME O DIAGNÓSTICO?
INTERNET
LCQM
INTERNET
ELA?
CAUSA?
DOENÇA HEREDITÁRIA?
TRATAMENTO ESPECÍFICO?
CÉLULA-TRONCO?
PERDA DA AUTONOMIA?
EUTANÁSIA?
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
QUADRO CLÍNICO
NOME (do latim nōmen), cuja raiz é comum a várias outras línguas indo-europeias, como o grego ὄνομα
No uso comum, o nome é um vocábulo ou locução que tem a função de
designar uma pessoa, um animal, uma coisa ou um grupo de pessoas, animais
e coisas.
De acordo com a semiótica, um nome é um signo em que o significante é a
imagem acústica da palavra falada ou a representação gráfica da palavra
escrita, e o significado é conceito do objeto ao qual esta palavra remete.
Palavra “mamihlapinatapei", originária da Terra do Fogo, é considerada
como a mais sucinta do mundo. Ela é o nome de uma situação bastante
complexa: "olhar trocado por duas pessoas em que cada uma espera que a
outra inicie aquilo que nenhuma das duas tem coragem de iniciar".
A questão do nome como designador de um conceito universal não é tão
simples quanto parece.
NOME (do latim nōmen), cuja raiz é comum a várias outras línguas indo-europeias, como o grego ὄνομα
Palavra “mamihlapinatapei", originária da Terra do Fogo e considerada
como a mais sucinta do mundo. Ela é o nome de uma situação bastante
complexa: "olhar trocado por duas pessoas em que cada uma espera que a
outra inicie aquilo que nenhuma das duas tem coragem de iniciar".
A questão do nome como designador de um conceito universal não é tão
simples quanto parece.
NOME (do latim nōmen), cuja raiz é comum a várias outras línguas indo-europeias, como o grego ὄνομα
CONVENIÊNCIA
PROPÓSITO LOGÍSTICO
POLIOMIELITE
SÍNDROME PÓS-POLIOMIELITE
ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL
DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR
NEURONOPATIA MOTORA
Sir Charles Bell (1774-1842)
CONCEITO DE QUE AS RAÍZES
ANTERIORES DA MEDULA ESTÃO
ENVOLVIDAS COM MOTRICIDADE.
1830 –
CASO DE UMA MULHER DE MEIA IDADE
COM PARALISIA PROGRESSIVA DE
MEMBROS E LÍNGUA, COM PORÇÃO
ANTERIOR DA MEDULA COM
CONSISTÊNCIA CREMOSA E PORÇÃO
POSTERIOR FIRME.
Bell C. Case of partial wasting of the muscles of the
upper extremities.In: The nervous system of the human
body. London: Longmans; 1836. p. 432–4.
LEI DE BELL-MAGENDIE
REGIÕES ANTERIORES DA MEDULA GOVERNAM A FUNÇÃO MOTORA
E
REGIÕES POSTERIORES A FUNÇÃO SENSITIVA
FRANÇOIS MAGENDIE (1783-1855)
FRANÇOIS AMILCAR ARAN (1817-1861)
GUILLAUME BENJAMIN AMAND DUCHENNE (1806-1875)
ARAN
1848: Atrofia Muscular Progressiva
- origem neurogênica
1850 - 11 casos
- origem miogênica
- influenciado por Duchenne
Aran FA. Recherches sur une maladie non encore décrite du systéme musculaire (Atrophie
musculaire progressive). Archives Génerales de Médicine, 1850;4:4–35.
GUILLAUME BENJAMIN AMAND DUCHENNE
(1806-1875)
1860
Paralisia Bulbar Progressiva
Duchenne GBA. Paralysie musculaire progressive de la
langue, du voile du palais et des levres; affection non
encore decrite. Arch gén Méd, 1860;5:283–96, 431–45.
Hospital Salpêtrière - Paris (SALITRE = UM INGREDIENTE DA PÓLVORA)
Projetado por Louis Le Vau e construído no século XVII.
Convertido em depósito de pobres, mendigos, desocupados e marginais diversos, que
pudessem perturbar a ordem da cidade de Paris.
Prisão para prostitutas e local para manter afastados da sociedade os doentes mentais.
Hospital psiquiátrico para mulheres.
JEAN MARTIN CHARCOT
Cornil (1), Philippe Burty (2), Debove (3), Mathias-Duval (4), Jean-Baptiste
Charcot (5), Alexis Joffroy (ó), Jean-Martin Charcot (7), Joseph François Félix
Babinski (8), Lebas (10), Le Lorrain (11), Guinon (12), Desiré?Maglaire
Bourneville (13), Gilbert-Louis-Siméon Ballet (14), H. Berbez (15), Gombault
(17),Pierre Marie (18), Charles-Samson Féré (19), Paul-Marie-Louis Pierre (20),
Blanche Wittman (a paciente, 21), Marduerite Bottard (a bedel, 22), Ecary (a
enfermeira, 23), Londe (24), P.Berbez (25), Jules Clarette (26), Alfred Naquct
(27), Vigouroux (28), Brissaud (30) e Georges Gilles de La Tourette (31).
JEAN-MARTIN CHARCOT (1825-1893)
1869 - Charcot e Joffroy
Catherine Aubel (1837-1869)
INÍCIO: 28 anos, no puerpério.
QUADRO CLÍNICO: Fraqueza apendicular;
atrofia, fasciculações;
“ rigidez” moderada;
envolvimento bulbar: língua atrófica;
sem envolvimento sensitivo ou cognitivo.
EVOLUÇÃO: 5 anos.
Charcot J-M, Joffroy A. Deus cas d’atrophie musculaire
progressive avec lesions de la substance grise et des faisceaux
antéro-latérale. Arch Physiol 1869; 2: 354–67, 744–60.
JEAN-MARTIN CHARCOT (1825-1893)
1871/72 - Charcot e Gombault
Elizabeth P (1813-1871)
DIAGNÓSTICO: aos 58 anos.
QUADRO CLÍNICO:
Grande dificuldade de fala e deglutição, salivação intensa;
Língua atrófica, negra e com fasciculações;
Fraqueza apendicular, atrofia e alguma rigidez nos membros
Sem envolvimento sensitivo ou da inteligência.
EVOLUÇÃO: óbito 4 meses após o diagnóstico.
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA Simétrica (deuteropática) - 1881
“Charcot was the one who deduced the relationship between the clinical signs and the findings at
autopsy. In his 1874 description, Charcot established the clinicopathologic approach that has
dominated medical nosology ever since. In the latter half of the 19th century, diseases were defined by
autopsy findings”. (Lewis P. Rowland. JAMA, 2001, vol 58; 3: 512)
JEAN MARTIN CHARCOT
CUNHOU O TERMO:
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
20 CASOS: 5 NECROPSIAS
Charcot J-M. Amyotrophies spinales deuteropathiques
sclérose latérale amyotrophique & Sclérose latérale
amyotrophique. Bureaux du Progrès Médical, 1874; 2:
234–66.
PRIMEIRO PROFESSOR DE NEUROLOGIA DA SALPÊTRIÈRE
HOSPITAL FEMININO
VÁRIAS CONTRIBUIÇÕES À CIÊNCIA:
POLIOMIELITE
ESCLEROSE MÚLTIPLA
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
JEAN MARTIN CHARCOT
Gowers WR (1888). A Manual of Diseases of the Nervous System, Vol. 2.
J. & A. Churchill, London, UK, pp. 380–428.
Gowers WR. A Manual of Diseases of the Nervous System. Vol. I. Diseases
of the nerves and spinal cord. In. 3rd ed ed. Philadelphia: P. Blakiston's
Son & Co.; 1900.
WILLIAM RICHARD GOWERS
1845 - 1915
ELA / PBP / ELP / AMP
= MOTOR NEURON DISEASE
ESCLEROSE LATERAL PRIMÁRIA
PARALISIA BULBAR PROGRESSIVA
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
ATROFIA MUSCULAR PROGRESSIVA
NEURONOPATIA MOTORA
SINAIS DE DISFUNÇÃO DO NMS
Fraqueza
Diminuição da destreza
Espasticidade
Hiperreflexia
Reflexos patológicos
Sinal de Babinski,
Sinal de Hoffmann
Reflexo mandibular;
Reflexo sucção
Reflexo palmo-mentoniano
DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR
SINAIS DE DISFUNÇÃO DO NMI
Fraqueza muscular músculos paravertebrais torácicos
músculos posteriores do pescoço
I interósseo dorsal
músculo oponente do polegar
tibial anterior
Obs: Inicia quando já ocorreu a degeneração de pelo menos 50% dos
neurônios motores.
Atrofia
Fasciculação
DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR
FASCICULAÇÕES
• DISTÚRBIO NA EXCITABILIDADE DA MEMBRANA
– Distal ou proximal
– Canais de sódio e/ou potássio
– Aumento da condutância ao sódio
– Declínio da condutância ao potássio
– Hiperexcitabilidade axonal
Brain 129, 953; 2006
ELETRONEUROMIOGRAFIA
DESNERVAÇÃO AGUDA
SINAIS DE DISFUNÇÃO BULBAR
Disartrofonia
Disfagia
Desnutrição
Atrofia e fasciculação de língua
Obs: Síndrome pseudo bulbar: riso e choro imotivados
reflexo mandibular aumentado
DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR
AUSÊNCIA DE
Paralisia de músculos extraoculares
Transtorno esfincteriano
Sintomas sensitivos
DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO
•PROGRESSIVA
• FRAQUEZA MUSCULAR
• ATROFIA
• FASCICULAÇÃO
• HIPERREFLEXIA
Randomly located focal onset (e.g. right hand):
•UMN & LMN share same body region at onset (connected)
•Severity is variably (randomly) distributed between them
Early outward propagation:
•Propagation at each level is independent
•Differences between them add phenotype complexity
Continued outward propagation:
•Kinetics of spread determine progression rate
•Effects are additive between both levels
Advanced outward propagtion:
•Appears diffuse & symmetric with similar phenotype
•Clinical course was determined by features set at onset
CNS pathology:
•Desynchronizes
•Summates
•Saturates
MODELO IDEALIZADO DE HISTÓRIA NATURAL DE
ELA BASEADO NA LOCALIZAÇÃO E PROGRESSÃO
Ravits and La Spada., Neurology, 2009
Doença do Neurônio Motor Superior e/ou
Doenças do Neurônio Motor Inferior
NMS
NMI
NMS e NMI
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
70 % DE TODOS OS CASOS HOMEM / MULHER: 3/2
IDADE: 55 ANOS
SOBREVIDA MÉDIA: 3 – 5 ANOS
ELA / DNM- FORMAS CLÍNICAS
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
70 % DE TODOS OS CASOS HOMEM / MULHER: 3/2
IDADE: 55 ANOS
SOBREVIDA MÉDIA: 3 – 5 ANOS
ESCLEROSE LATERAL PRIMÁRIA
2-4% DE TODOS CASOS
SOBREVIDA MAIOR
ELA / DNM- FORMAS CLÍNICAS
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
70 % DE TODOS OS CASOS HOMEM / MULHER: 3/2
IDADE: 55 ANOS
SOBREVIDA MÉDIA: 3 – 5 ANOS
ESCLEROSE LATERAL PRIMÁRIA
2-4% DE TODOS CASOS
SOBREVIDA MAIOR
PARALISIA BULBAR PROGRESSIVA
SOBREVIDA MÉDIA: 2,2 ANOS
ELA / DNM- FORMAS CLÍNICAS
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
70 % DE TODOS OS CASOS HOMEM / MULHER: 3/2
IDADE: 55 ANOS
SOBREVIDA MÉDIA: 3 – 5 ANOS
ESCLEROSE LATERAL PRIMÁRIA
2-4% DE TODOS CASOS
SOBREVIDA MAIOR
PARALISIA BULBAR PROGRESSIVA
SOBREVIDA MÉDIA: 2,2 ANOS
ATROFIA MUSCULAR PROGRESSIVA
5 A 8% DE TODOS OS CASOS
ACOMETIMENTO RESPIRATÓRIO RARO NO INÍCIO
63,7 % ATINGEM 5 ANOS DE SOBREVIDA
ELA / DNM- FORMAS CLÍNICAS
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS -1990)
BROOKS BR. J NEUROL SCI 1994; 124 (SUPPL): 96-107
SAN LORENZO DE EL ESCORIAL (1563-1584)
COMEMORAÇÃO À VITÓRIA CONTRA OS FRANCESES
SAINT-QUENTIN – 10 / 08 / 1557
AIRLIE HOUSE - WARRENTON - VIRGÍNIA
02 – 04 / 1998
BROOKS BR. EL ESCORIAL REVISITED:
REVISITED CRITERIA FOR THE DIAGNOSI S OF ALS AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS AND OTHER MOTOR NEURON DISEASES, 2000: 293-299
HYPERLINK http:// www.wfnals.org/articles/elescorial1998.htm
WFN EL ESCORIAL REVISITED
CRITERIA FOR ALS DIAGNOSIS
CLINICAL MANIFESTATIONS
EMG / NCV / NEUROIMAGING
SUSPECTED
LMN SIGNS
> 2 REGIONS
+ UMN SIGNS
> 1 REGION
POSSIBLE UMN + LMN
1 REGION
UMN / LMN
> 2 REGIONS
PROBABLE (LABORATORY
SUPPORTED)
UMN + LMN
1 REGION
PRECLINICAL
LMN ONLY
EMG: ACUTE
DENERVATION
AT LEAST 2
LIMBS
DEFINITE
UMN + LMN
3 REGIONS
UMN / LMN
> 3 REGIONS
AIRLIE HOUSE, 1998
PROBABLE
UMN + LMN
2 REGIONS
UMN / LMN
> 2 REGIONS
Nodera H, Izumi Y, Kaji R. New diagnostic criteria of ALS: Awaji criteria.
Brain and nerve = Shinkei Kenkyu no Shinpo 2007; 59(10):1023-9.
AWAJI SHIMA AWAJI DIAGNOSTIC ALGORITHM
INCREASES SENSITIVITY OF EL ESCORIAL CRITERIA FOR ALS DIAGNOSIS
CEMITÉIRO DA MONTANHA PONTE: KOBE / AWAJI
APÓS EXAME FÍSICO E ANÁLISE DE EXAMES,
PODE SER ELA,
MAS NÃO É CERTO
LCQM
SOLICITAÇÃO DE
EXAMES HEMATOLÓGICOS
ENMG
EXAME DE RM DE ENCÉFALO
LCQM
LCQM
INTERNET
ELA? = SIM
CAUSA?
DOENÇA HEREDITÁRIA?
TRATAMENTO ESPECÍFICO?
CÉLULA-TRONCO?
PERDA DA AUTONOMIA?
EUTANÁSIA?
CORNO ANTERIOR DA MEDULA
ELA NORMAL
MOTONEURÔNIO
Genes MEIO AMBIENTE ELA
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
Esporádica Hereditária
ELA / DNM
ELA DOENÇA: muitos defeitos genéticos
• Genética (10%: formas familiares)
– ALS 1: D – cromossomo 21 – SOD (20 %)
– ALS 2: R – cromossomo 2 – AOX1 ?
– ALS 3: D – cromossomo ? - ?
– ALS 4: D – cromossomo 9 - ?
– ALS 5: R – cromossomo 15 - ?
– FTD: D,X – cromossomo 9 - ?
• Modificadores:
– Neurofilaments, LIF, Apo E, CNTF
Guess R et al., 2002
Uma nova família com doença do Neurônio Motor
Família 3
26 afetados
Ramo Mutum
Dra. Helga C. A. Silva
ELA MUITOS DEFEITOS GENÉTICOS
• Genética (10%: formas familiares)
TIPO LOCUS GENE HERANÇA FENÓTIPO
ALS 1 21q22.1 SOD1 (20 %) AD, AR ELA, AMP
ALS 2 2q33.2 ALS2 AR ELA J, ELP
ALS 3 18q21 INDEFINIDO AD ELA
ALS 4 9q34 SETX AD ELA, NMH d
ALS 5 15q21.1 SPG11 AR ELA J
ALS 6 16q11.2 FUS AD, AR, De Novo ELA, ELA / DFT
ALS 7 20p13 INDEFINIDO AD ELA
ALS 8 20q13.3 VAPB AD ELA, AMP
ALS 9 14q11.2 ANG AD ELA, ELA / DFT, PBP
ALS 10 1p36.2 TARDBP AD ELA, ELA / DFT
ALS 11 6q21 FIG4 AD ELA, ELP
ALS 12 10p15-p14 OPTN AD, AR ELA
ALS 13 12q24 ATXN2 AD ELA
9p21.2 C9orf72 AD ELA, DFT, ELA / DFT
AMP: ATROFIA MUSCULAR PROGRESSIVA ELP: ESCLEROSE LATERAL PRIMÁRIA PBP: PARALISIA BULBAR PROGRESSIVA
DFT: DEMÊNCIA FRONTO-TEMPORA NMHd: NUROPATIA MOTORA HERD. DISTAL ELA J: ELA JUVENIL
AD: AUTOSSÔMICO DOMINANTE AR: AUTOSSÔMICO RECESSIVO ANG: ANGIOGENIN
SOD1: Cu-Zn SUPERÓXIDE DISMUTASE 1 TARDBP: TAR-DNA-BINDING PROTEIN 43 FUS: FUSED IN SARCOME
HERANÇA DOMINANTE
24 genes
HERANÇA RECESSIVA
08 genes
HERANÇA LIGADA AO X
01 gene
MUTAÇÕES FORMA ESPORÁDICA
11 genes
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA / DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR
FORMA HEREDITÁRIA
MODELO ANIMAL
SOD1 1994 - GLY PARA ALA NA POSIÇÃO 93 (SOD1 G93A)
MODELO ANIMAL
SOD1 93A
INÍCIO DA DOENÇA 90 A 100 DIAS
TREMOR
PROGRESSÃO ATROFIA
FRAQUEZA
ESTÁGIO FINAL 135-140 DIAS
PRINCIPAIS INVESTIGAÇÕES E DESENVOLVIMENTOS TRANSLACIONAIS
FIG4 Chow CI et al. Am J
HumGenet.2009;84(1):85
2004 2008 2010 2012 2014
OPTN Maruyama et al. Nature.
2010;465(7295):223.
C9ORF72 Morita M. Neurology.
2006;66(6):839.
2006
TDP 43, FUS and
RNA misprocessing Ito D e cols. Neurology. 2011 Oct;77(17):1636-43.
Buratti E e cols. Neurology. 2011
Oct;77(17):1588
Wang X et al Nature. 2008 ; 454 :126 – 30 .
UBQLN2 Deng HX et al. Nature.
2011;477(7363):211
SOD1 Nutr Rev. 1993
Aug;51(8):243-5.
MATRIN3 Johnson et al. Nat Neurosci
2014:17(5) 664-6
TUB4A4 Smith et al. Neuron
2014:84(2)324-31
GENES DE ELA ESTÃO ENVOLVIDOS EM PELO MENOS 3 VIAS
PATOLÓGICAS DISTINTAS
Protein
stability,
conformation
and
degradation SOD1
Optneurin
Ubiquilin2
Dysfunctional
RNA
metabolism TDP43
FUS
C9ORF72
TAF15
ANG Cytoskeletal
biology DYNCT1
TUBA4A
PFN1
MATRIN3
Turner et al. Lancet Neurol 2013; (12):310-22.
Smith et al. Neuron 2014; 84(2):324-31
Johnson et al. Nat Neurosci 2014;17(5):664-6
Fator Neurotrófico
Astrócito
Dendrito
TROPHIC FACTORS
Transporte Axonal
Neurônio Alvo
Receptor de
Fator Neurotrófico
Derivada do
Alvo
Parácrina
Autócrina
RL COMO ESPÉCIES ESSENCIAIS OU DELETÉRIAS
depende do RL/oxidante, seus níveis locais
tipo de célula (tecido) e ambiente (condições fisiológicas)
O2 -
H2O2
OH
O2
mitochondria
oxidação de proteinas (P)
lipídeos(L) e DNA
defesas antioxidantes
enzimas de reparo
•NO nNOS
x-rays
h poluentes
L• P•
OH
MPO
phox (NADPH ox)
microorganismos
trauma
iNOS
dano celular
apoptose
morte celular
•NO
•NO2
CO3•-
ONOO-
HClO simplificação
oxidantes
ROS
RNS
ELA: múltiplas causas MULTIFATORIAL
• EXCITOXICIDADE – Glutamato
• STRESS OXIDATIVO – mutação SOD1
• APOPTOSE
• ACÚMULO NEUROFILAMENTOS
• DÉFICIT FATORES NEUROTRÓFICOS
• AUTO IMUNE
• INFECÇÕES VIRAIS
• TRAUMA
• ENVELHECIMENTO – vitamina E
• FATORES AMBIENTAIS – químicos
– físicos
AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS
O2-
ONOO-
H2O2
EXCITOTOXICITY
CALCIUM
MITOCONDRIA
CuZnSOD
NITRIC OXIDE
XENOMETABOLITES MACROPHAGE ACTIVATION
FREE IRON AND CUPPER
EXTRACELULAR SOD
ENZIMATIC DEGRADATION
OXIDATIVE LESION
DNA, LIPIDS, PROTEINS OH-
APOPTOSE
XANTINO OXIDASE
NEURODEGENERATION
ESCLEROSE LATERAL
AMIOTRÓFICA
LOU GEHRIG
23 anos
NY Yankees
HENRY LOUIS GEHRIG
JUNE 19, 1903
IDADE DA 1ª CONSULTA DOS PACIENTES COM ELA
(N = 555)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82
IDADE
Nº
DE
PA
CIE
NT
ES
M ULHERES HOM ENS
IDADE DOS PACIENTES NA PRIMEIRA CONSULTA
22 54 64 44 74 82 34
JULY 04, 1939 YANKEES STADIUM
61 000 PESSOAS
THE IRON HORSE IS LAID TO REST JUNE 02, 1941
37 YEARS OLD
LOU GEHRIG
NÚMEROS APOSENTADOS
LOU GEHRIG
DOENÇA DE LOU GEHRIG?
STEPHEN WILLIAM HAWKING
NASCIMENTO
OXFORD
08 / 01 / 1942
University College, Oxford
17 ANOS
FIRST CLASS HONOURS DEGREE
NATURAL SCIENCES
21 ANOS
FÍSICO E COSMÓLOGO
LUCASIAN PROFESSOR OF MATHEMATICS
Cambridge
QUADRO CLÍNICO
1963 - quedas frequentes
1980 - auxílio permanente
1985 - traqueostomia, impossibilidade definitiva para falar.
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
VARIANTES
VARIANTE HEMIPLÉGICA DE MILLS
“FLAIL-ARM SYNDROME”
“FLAIL-LEG SYNDROME”
FORMA MONOMÉLICA
ELA PACÍFICO OCIDENTAL
ELA COM ENVOLVIMENTO DE MÚLTIPLOS SISTEMAS
DEMÊNCIA
DEMÊNCIA FRONTO TEMPORAL
PARKINSON
“FLAIL-ARM SYNDROME”
HOMEM / MULHER
9 : 1
ACOMETIMENTO
NMI > MMSS
INÍCIO
BILATERAL E PROXIMAL
PROGNÓSTICO
MELHOR (61 meses)
J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:950-951 Flail arm syndrome: a distinctive variant of amyotrophic lateral sclerosis
Neurology. 2009 March 24; 72(12): 1087–1094. Natural history and clinical features of the flail arm and flail leg ALS variants
“FLAIL - LEG SYNDROME” PATRIKIOS
HOMEM / MULHER
1 : 1
ACOMETIMENTO
NMI > NOS MMII
INÍCIO
ASSIMÉTRICO E DISTAL
PROGNÓSTICO
MELHOR (69 meses)
GUAM
FLYING FOXES EAT FLESHY SEED SARCOTESTA
© Merlin Tuttle
FLYING FOXES IN GUAM
© Merlin Tuttle
COMPLEXO ELA / PARKINSON / DEMÊNCIA PACÍFICO OCIDENTAL
Synechococcus
Nostoc
Fischerella
Symploca
FLYING FOX
BMAA: β-methylamino-L-alanine
ELA – DEMÊNCIA FRONTO TEMPORAL
ELA DNM MAIS FREQUENTE
PATOLOGIA: Perda progressiva dos NMS na camada 5 do córtex
e dos NMI no tronco cerebral e na ponta anterior da
medula
INCLUSÕES PROTÉICAS INTRACELULARES
Acúmulo de proteínas insolúveis ubiquinadas,
não amiloideas,
no citoplasma de neurônios motores degenerados
DFT
2ª MAIOR CAUSA DE DEMÊNCIA PRÉ-SENIL
CLÍNICA, GENÉTICA E PATOLOGIA
heterogênea / complexa
PATOLOGIA
Degeneração seletiva dos lobos frontal e temporal
INCLUSÕES PROTÉICAS INTRACELULARES
Tau
Ubiquitina
ANFB, MASC., 67 ANOS
Sinais de NMS, NMI e demência FLAIR T1 SE/MTC
DEMÊNCIA FRONTO TEMPORAL
DFT AUTOSSÔMICA DOMINANTE
ASSOCIAÇÃO COM MUTAÇÃO EM VÁRIOS GENES
(Stevens et al., 1998; Chow et al, 1999; Rosso et al., 2003)
RELACIONADOS COM
microtubule associated protein tau (MAPT),
progranulin (PGRN) (cromossomo 17),
valosin containing protein (VCP)
charged multi-vesicular body protein 2B (CHMP2B)
FAMÍLIAS COM DFT E ELA
linkage to a locus on chromosome 9p
(Rademakers and Hutton, 2007)
SEXO
IDADE DE INÍCIO DOS SINTOMAS
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
APENDICULAR
ASSIMÉTRICA
SIMÉTRICA
MEMBROS INFERIORES
MEMBROS SUPERIORES
BULBAR
MUSCULATURA OCULAR EXTRÍNSECA
MUSCULATURA ESFINCTERIANA
COMPROMETIMENTO COGNITIVO
FORMA ESPORÁDICA
FORMA FAMILIAR
SOBREVIDA
MENOS DE 1 ANO A 48 ANOS
FATORES DE RISCO
PROCESSOS ETIOPATOGÊNICOS VARIADOS
ASPECTOS ANATOMOPOTOLÓGICOS HETEROGÊNEOS
RESPOSTAS TERAPÊUTICAS VARIADAS
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA / DNM
VARIABILIDADE EXTREMA
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA / DNM
VARIABILIDADE EXTREMA
FORMAS COMPLEXAS
DE DIAGNÓSTICO DIFÍCIL
BIOMARCADORES - OBJETIVOS
DIAGNÓSTICO PRECOCE
AVALIAR PROGRESSÃO DA DOENÇA
PROGNÓSTICO
AVALIAR RESPOSTA TERAPÊUTICA
IDENTIFICAR POSSÍVEIS CANDIDATOS À TERAPIA
MARTIN TURNER
BIOMARCADORES
NA DÉCADA PASSADA:
360 000 PUBLICAÇÕES
EM DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS:
20 000 PUBLICAÇÕES
MAS SOMENTE 318 COM BIOMARCADORES COM VALIDAÇÃO
BIOMARKER NEWS!
BIOMARCADORES - TIPOS
SANGUÍNEOS
METABOLÔMICO
URINÁRIOS
NEUROTROFINA p75
LÍQUIDO CEFALORRAQUIANO
PET / CT
ELETROFISIOLÓGICO
TMS – TRANSMAGNETIC STIMULATION
MUNE
MUNIX
BIOMARCADORES SANGUÍNEOS:
CREATININA: VALORES BAIXOS
CREATINOQUINASE: VALORES ELEVADOS
ÁCIDO ÚRICO: VALORES BAIXOS
MELHOR PROGNÓSTICO E MELHOR ALS-FR: VALORES ELEVADOS DE
CREATININA
ÁCIDO ÚRICO
HIROSHI MITSUMOTO
Smad8 - RNA: MOSTROU AUMENTO DE 4 a 8 VEZES EM RELAÇÃO AO NORMAL
EM MODELO ANIMAL SOD1 AUMENTA ANTES DOS SINAIS CLÍNICOS APARECEREM
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA / DNM
VARIABILIDADE EXTREMA
FORMAS COMPLEXAS
DE DIAGNÓSTICO DIFÍCIL
COM PROGNÓSTICO VARIÁVEL
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA / DNM
VARIABILIDADE EXTREMA, MAS
FORMAS COMPLEXAS
DE DIAGNÓSTICO DIFÍCIL
COM PROGNÓSTICO VARIÁVEL
COM ENTENDIMENTO MELHOR
CAUSAL
PATOLÓGICO
COM PESQUISA TRANSLACIONAL
TRATAMENTO
Médico
Fisioterapia
Terapia Ocupacional
Psicologia
Serviço Social
Nutrição PACIENTE
Fonoaudiologia
TRATAMENTO EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
Jurídico
Enfermagem
Odontologia
Farmacêutico
Engenharia
TRATAMENTO
SINTOMÁTICO
MULTIDISCIPLINAR
NEUROPROTETOR
REGENERADOR
PLASTICIDADE
CORPO SINTOMAS
APOIO
Dor física
Dispneia
Anorexia
Caquexia
Estomatite
Disfagia
Náusea e Vômito
Constipação
Diarreia
Úlcera de decúbito
Hemorragia
Médico
Enfermeira
Fisioterapeuta
MENTE SINTOMAS
Dor Emocional
Angústia
Ansiedade
Fobia
Excitação
Depressão
Estado Confusional
Agressividade
Fadiga
ESPÍRITO Sintomas
Apoio
Ateísmo
Fanatismo
Descrença
Conformação
Negação do Sentido da Vida
Sublimação
Reencarnação
Cristão
Judaico
Muçulmano
Budista
Espiritualista
Etc
ESPIRITUALIDADE
FENÔMENO UNIVERSAL NA RAÇA HUMANA
EXPERIÊNCIAS RELIGIOSAS E MÍSTICAS SEMELHANTES
RESPOSTA SEMELHANTE A
IMAGENS, SÍMBOLOS E EXPERIÊNCIAS
CAPACIDADE DE EXPERIMENTAR A ALMA E O DIVINO
INTRÍNSECA / EXTRÍNSECA
ARQUÉTIPOS (JUNG)
NEUROTEOLOGIA
MEDICINA E PRÁTICAS COMPLEMENTARES E INTEGRATIVAS
□ Antroposófica
□ Medicamentos e plantas medicinais
□ homeopatia
□ fitoterapia
□ ervas medicinais
□ florais
□ Terapia física
□ massagem
□ biofeedback
□ miofascial
□ quiropraxia
□ rolfing
□ pompagem
□ Hidroterapia
□ banhos
□ vaporizaação
□ sauna
□ watsu
□ hidroginástica
□ Termalismo
□ Nutrição
□ nutrição alternativa
□ ortomolecular
□ Medicina tradicional chinesa / outras técnicas orientais
□ acupuntura
□ moxabustão
□ dietoterapia
□ ventosaterapia
□ meditação
□ Terapia de exercícios individuais
□ T’ai Chi
□ Yoga
□ Qi Gong
□ Lien Chi
□ biodanza
□ vitalização
□ artes marciais
□ Técnicas terapêuticas de toque
□ Shiatsu
□ Do-In
□ TuiNa
□ AnMa
□ Toque terapêutico
□ Toque quântico □ Argiloterapia
□ Cristais
□ Magnetismo
□ Terapias mentais e espirituais
□ meditação
□ relaxamento psicomuscular
□ visualização
□ Reiki
□ Johrei
□ mantra
□ oração
□ interposições de mãos
□ Técnicas respiratórias
□ holotrópica
□ Renascimento (respiração circular)
Pirâmide Alimentar
energéticos
reguladores
CONSTRUTORES
CONCENTRAÇÃO
ALTA DE ENERGIA
NUTRIÇÃO
Nutrição
GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA
Malnutrition is a significant negative prognostic
indicator for survival in ALS . Current practice
guidelines state that enteral nutrition (EN) should
be available and provided to ALS patients with
severe and/or significant weight loss .
BiPAP Synchrony
INTERFACES MÁSCARA NASAL
MÁSCARA FACIAL
NOBREAK
VENTILAÇÃO
VENTILADORES VOLUMÉTRICOS OU PRESSÓRICOS
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Cought Assist
PICO DE TOSSE: < 200
MARCAPASSO DIAFRAGMÁTICO
MAURÍCIO HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS
14 / 04 / 2010
R$ 200 000,00
ONDERS et al
PACIENTES COM COMPROMETIMENTO PREDOMINANTE DO NMS
REVERTE A CONVERSÃO DE FIBRAS DO TIPO I EM IIB
SUBSTITUI VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA, QUANDO EM CONDIÇÕES ESPECÍFICAS
• Destinada a atender indivíduos em defasagem
entre sua necessidade comunicativa e sua
habilidade em falar e/ou escrever.
COMUNICAÇÃO AUMENTATIVA E ALTERNATIVA
TRATAMENTO
SINTOMÁTICO
MULTIDISCIPLINAR
NEUROPROTETOR
REGENERADOR
PLASTICIDADE
ANTI-GLUTAMATO
RILUZOL
COCHRANE REVIEW
Amyotrophic Lateral Sclerosis and Other
Motor Neuron Diseases, 2003, 4: 191-206
RILUZOLE: 100 mg / dia
PROLONGA A VIDA: 2 meses
VANTAGEM EM 6, 9, 12 e 15 MESES
EFEITOS ADVERSOS NÁUSEA
ASTENIA
TGO e TGP
MELHOR RESPOSTA IDADE < 75 ANOS
SINTOMAS MENOS QUE 5 ANOS
CVF > 60%
ELA: TRATAMENTOS TESTADOS
127
AEOL 10150
Creatina (5 and 10 g)
Vitamina E
Acetilcisteína
Coenzima Q
Celastrol
*Dexpramipexol
*Tamoxifeno
ANTI-OXIDANTES/
BIOENERGÉTICOS1,2,5
Arimoclomol
*Lítio
Scriptaid
Trehalose
AGREGAÇÃO PROTÊICA2,3,7,8
TCH346
Pentoxifilina
Olesoxima
ANTI-APOPTÓTICOS1,6
Riluzol
Gabapentina
Topiramato
Dextrometorfano
ONO-2506
Memantina
*Talampanel
ANTI-GLUTAMATO1,2,3,4
Celebrex
Minociclina
Nimesulida
ANTI-INFLAMATÓRIOS1
BDNF-IT
SC
CNTF
IGF-1
Xaliprodeno
FATORES DE
CRESCIMENTO1
1. Aggarwal W, Cudkowicz M. Neurotherapeutics. 2008;5:516–527; 2. Traynor BJ et al. Neurology. 2006;67:20–27; 3. www.clinicaltrials.gov; 4. Pascuzzi RM et al. Amyotroph Lateral Scler.
2010;11(3):266–71; 5. Cudkowicz M et al. Nat Med. 2011;17(12):1652–1656; 6. Martin LJ. Idrugs. 2010;13(8):568–580; 7. Chiu C-T, Chuang D-M. Pharmacol Ther. 2010;128(2):281–304; 8.
Fornai F. Proc Natl Acad Sci USA. 2008;105(6):2052–2057
Aprovada: riluzole
Alguns dados positivos em estudo fase 2: quatro
BÉLGICA - BRUXELAS – 12 / 2014 XXV INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON ALS
ÁREA : 30 528 Km quadrados
POPULAÇÃO: 10,7 milhões de
habitantes
342 Habitantes / Km quadarado
FLANDRES: norte
59% da população
FRANCOS: sul
31% da população
BÉLGICA
DEZ PROVÍNCIAS
DUAS MONOLÍNGUAS
French-speaking Wallonia
Dutch-speaking Flanders
LINGUISTIC STATUS
Cultural domination
Services in the minority language
BRUSSEL-HALLE-VILVOORDE DEZENOVE MUNICÍPIOS
1 600000 HABITANTES
BHV SPLITTING?
“There has been criticism of the agreement”
Difficult to accomplish and very disadvantageous to Flanders
MANNEQUEN PIS
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA - TRATAMENTO
E AGORA?
Descoberta Pré-Clínica Fase I Fase II Fase III Aprovação + Fase IV
TMO Alogênica HLA-HaploMatched (HYNR-CS-Allo)
Ozanezumab
Tx Autólogo de Células tronco Mesenquimais Israel, Recrutando
Global, Recrutando
Coréia do Sul, Recrutando
Tx Autólogo de Células tronco Mesenquimais EUA, Recrutando
Estimulação Transcraniana com Corrente Direta Itália, Recrutando
Fingolimod Global, Não-iniciado
França, Recrutando CK-2017357
Tx de células neurais totipotenciais Itália, Recrutando
MICHAEL Mc GRATH
NP001 FASE IIA - CONCLUSÕES
SEGURO E BEM-TOLERADO
ALTA DOSE COM BENEFÍCIOS CLÍNICOS CONSISTENTES
ALSFR
PACIENTES COM MAIOR INFLAMAÇÃO
MAIORES BENEFÍCIOS
ALTA DOSE
PAROU PROGRESSÃO DA DOENÇA EM 27% DOS PACIENTES
FATOR DE CRESCIMENTO DO ENDOTÉLIO VASCULAR - VGEF
TRATAMENTO
SINTOMÁTICO
MULTIDISCIPLINAR
NEUROPROTETOR
REGENERADOR
PLASTICIDADE
1. CÉLULAS INDIFERENCIADAS SEM COMPROMETIMENTO COM LINHAGENS
ESPECÍFICAS
O QUE SÃO?
CÉLULA-TRONCO
2. SÃO RESPONSÁVEIS PELA
MANUTENÇÃO E INTEGRIDADE DOS
TECIDOS ADULTOS
NICHOS CELULARES
3. SÃO RESPONSÁVEIS PELO REPARO E
REMODELAÇÃO DOS TECIDOS E ÓRGÃOS Célula tronco de crista neural (origem de polpa dentária) sobre
biomaterial (I. Kerkis, 2012)
STEM CELL - CLINICAL TRIALS
04/ 06/ 2014
THERE ARE SEVERAL STUDIES CURRENTLY RECRUITING PATIENTS WITH ALS
THAT INVOLVE STEM CELLS
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01082653 (Louisiana)
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01051882 (Israel)
THERE ARE HOWEVER A TOTAL OF 20 TRIALS ON ALS TREATMENT
http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term= Amyotrophic+Lateral+Sclerosis+treatment&recr
“There is no proof that stem cells are either safe or effective in ALS, so I would not
encourage anyone with this condition to try a treatment such as this outside of a well
controlled clinical trial.
There are places that are promoting "treatments" with stem-cells, but these places are
selling unproven protocols to desperate patients”.
TERAPIA COM CÉLULAS-TRONCO
Substituição ou Neuroproteção? Sobrevivência
Migração
Integração
Axônios com conexões corretas
Axônios chegarão ao músculo?
O quê? Tipo celular ou fatores
Quando? Estágio da doença
Onde? Músculo, medula, sangue, nervo
Por quanto tempo?
Receptores de fatores de crescimento estão
danificados
Doenças multifatorias
Descoberta Pré-Clínica Fase I Fase II Fase III Aprovação + Fase IV
E AGORA?
ARISTÓTELES
CO-LOCALIZATION OF UBIQUILIN 2 WITH ALS - AND DEMENTIA-LINKED TDP43
Han-Chiang Deng et al. Mutations in UBQLN2 cause dominant X-linked juvenile and adult-
onset ALS and ALS/dementia. Nature 477, 211–215 (08 September 2011).
Teepu Siddique
AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS
O2-
ONOO-
H2O2
EXCITOTOXICITY
CALCIUM
MITOCONDRIA
CuZnSOD
NITRIC OXIDE
XENOMETABOLITES MACROPHAGE ACTIVATION
FREE IRON AND CUPPER
EXTRACELULAR SOD
ENZIMATIC DEGRADATION
OXIDATIVE LESION
DNA, LIPIDS, PROTEINS OH-
APOPTOSE
XANTINO OXIDASE
NEURODEGENERATION
"ALL ROADS LEAD TO ROME"
UBIQUITINA
MARCA AS PROTEÍNAS QUE SERÃO DEGRADADAS NOS PROTEASSOMAS
DEGRADAÇÃO DE PROTEÍNAS DE VIDA CURTA
DEPOIS DE MARCADAS,
as proteínas entram nos proteasomas pela abertura do cilindro, que é parcialmente tampado por
um complexo protéico que parece funcionar como um filtro seletivo das proteínas que devem
entrar no conducto central do cilindro.
O PROCESSO CONSOME ATP.
DEPOIS DE DEGRADADA A PROTEÍNA,
AS UBIQUITINAS E O PROTEASSOMA SÃO LIBERADOS E PODEM SER REUTILIZADOS.
TDP-43
TIAR FUS
mRNA
Stress Granule
Cytoplasm
Nucleus
Protein translation
mRNA
degradation
ESTRUTURAS QUÍMICAS
OLIGONUCLEOTÍDEOS
Polímero curto de ácido nucléico,
normalmente com vinte ou menos bases.
Mais comumente sintetizados por
polimerização de precursores individuais.
Sintetizadores automatizadas permitem a
síntese de oligonucleotídeos de até 160-200
bases.
Ligam-se facilmente aos seus respectivos
nucleotídeos complementares;
Por isso, são muitas vezes usados como
sondas para a detecção de DNA ou RNA.
MODIFICADORES DE CIS-ACTING SPLICE TÊM SIDO IDENTIFICADOS NA REGIÃO DO EXON 7 (THE STERIC BLOCK)
AUMENTO DA RETENÇÃO DO EXON
RESULTANDO SEQUÊNCIA COMPLETA DO mRNA
MELHORA FUNCIONAL EM MODELOS ANIMAIS (MOUSE)
Paul N. Porensky and Arthur H.M. Burghes. Antisense Oligonucleotides for the Treatment of Spinal Muscular
Atrophy Human Gene Therapy. May 2013, 24(5): 489-498.
Haiyan Zhou, Narinder Janghra, Chalermchai Mitrpant, Rachel L. Dickinson, Karen Anthony, Loren Price, Ian C.
Eperon, Stephen D. Wilton, Jennifer Morgan, Francesco Muntoni. A Novel Morpholino Oligomer Targeting ISS-N1
Improves Rescue of Severe Spinal Muscular Atrophy Transgenic Mice. Human Gene Therapy. March 2013: 331-342
ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL OLIGONUCLEOTÍDEO ANTISENSE
ELA FAMILIAR - C9orf72
ACÚMULO DE PRÓ-APOPTÓTICO P53 CAUSA MORTE CELULAR
RETIGABINA
RETIGABINA - TROBALT®
MEDICAMENTO ANTICONVULSIVANTE
EMEA: MARÇO DE 2011
BLOQUEIA HIPEREXCITABILIDADE DO NEURÔNIO MOTOR
Kv7 (KCNQ) CHANNELS
ESTUDO MULTICÊNTRICO
12 LOCAIS
120 PACIENTES / 72 CONTROLES
OBJETIVOS: segurança; diminui TMS excitabilidade?
EFEITOS ADVERSOS
PIGMENTAÇÃO AZULADA NOS LÁBIOS E UNHAS
ALTERAÇÃO DE COLORAÇÃO DOS OLHOS / RETINA
BRIAN WAINGER
Edaravone ou MCI-186 (RADICUT®)
Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation announced recently
Radicut is a free radical scavenger which works to remove oxygen-containing molecules
The regulatory agency in that country, the Pharmaceutical and Medical Device Agency
(PMDA), approved Radicut on June 26, 2015, and the approval is strictly limited to Japan.
The use of Radicut was limited to aid in the recovery of the brain due to damage following a
stroke. A phase 3 clinical trial in Japan began in 2011 and finished enrolling in 2013, and the
company presented results to the PMDA in 2014 seeking approval.
Edaravone ou MCI-186 (RADICUT®)
Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation announced recently
Two ampoules (60 mg) of MCI-186 injection are intravenously administered once a day, for
successive 14 days, followed by 14 days observation period (first cycle). The following
treatment (10 days' administration during 14 days) - observation (14 days) cycle is repeated
five times (2nd-6th cycles).
Drug: MCI-186 in open label phase All patients after the double blind phase may receive
MCI-186 in 7th until 12th treatment - observation cycles at the patients' will
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA / DNM
VARIABILIDADE EXTREMA, MAS
FORMAS COMPLEXAS
DE DIAGNÓSTICO DIFÍCIL
COM PROGNÓSTICO VARIÁVEL
COM ENTENDIMENTO MELHOR
CAUSAL
PATOLÓGICO
COM PESQUISA TRANSLACIONAL
COM ESPERANÇAS
ESPERANÇA
É O MAIS NOBRE DOS SENTIMENTOS HUMANOS.
CRENÇA EMOCIONAL EM RESULTADOS POSITIVOS
RELACIONADOS COM EVENTOS DA VIDA PESSOAL.
COMBUSTÍVEL E TEMPERO DA VIDA.
CAMINHO EM DIREÇÃO À VIDA,
ATRAVÉS DA ATRAÇÃO DE SUA BELEZA.
É DIFERENTE DE DESEJO,
SENTIMENTO COM SOFRIMENTO E DOR.
NÃO SE APÓIA EM ILUSÕES E FALSAS PROMESSAS.
TER ESPERANÇA JÁ É UM MILAGRE.
A ESPERANÇA NÃO DECEPCIONA.
LCQM TRATAMENTO
MEDICAMENTOS
RILUZOL
TAMOXIFENO
FISIOTERAPIA
MOTORA
RESPIRATÓRIA
FONOAUDIOLOGIA
LCQM EVOLUÇÃO CLÍNICA - DOIS ANOS APÓS
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
TRAQUEOSTOMIA
VENTILAÇÃO MECÂNICA
DISFAGIA
GASTROSTOMIA
COMUNICAÇÃO
AUMENTATIVA
LEIDE CONSUELO QUEREZA MOREIRA
Livro diário de Leide, com mais de
200 poesias e comentários do seu
dia-a-dia.
27/08/2015
LEIDE CONSUELO QUEREZA MOREIRA
LETRAS DA MINHA EMOÇÃO
MEIO DIA TEM NOITE...
MEIA NOITE TEM DIA.
METADE DA NOITE
NÃO É A DO DIA?
EM NOITE DE SOL...
TEM LUA NO DIA.
NINGUÉM DIRIA
QUE A VIDA É VAZIA.
E
VIVA
A POESIA
BOM DIA!
AGRADECIMENTOS
CUIDADO - FÁBULA
HIGINO, ANO 27 D.C.
Cuidado deu forma ao que antes era barro, lama, terra. E admirou o que havia
feito. Mas, a sua obra faltava-lhe vida.
JÚPITER, deus criador, apareceu e Cuidado pediu-lhe que incutisse espírito na
sua obra. E ele insuflou nas narinas o hálito da vida e a obra feita de barro se
tornou viva. Mas faltava um nome à nova criatura.
Logo, criou-se o impasse. Cuidado queria dar o nome, Júpiter queria que lhe
fosse dado o seu nome, a deusa TERRA desejava o mesmo, pois fora de quem
originalmente surgira à nova identidade. Foi chamado SATURNO, o deus do
tempo da abundância, para resolver as divergências.
SATURNO julgou e decidiu:
AGRADECIMENTO ESPECIAL
CUIDAR
DO LATIM CURA (COERA) RELAÇÕES DE AMOR E AMIZADE
DE COERA DERIVOU CORAÇÃO
EXPRESSSA A ATITUDE DE PREOCUPAÇÃO E DE INQUIETAÇÃO
PELA PESSOA OU OBJETOS ESTIMADOS
HÁ DUAS MANEIRAS BÁSICAS DE EXISTIR:
PELO TRABALHO;
PELO CUIDADO.
LEONARDO BOFF.
Saber cuidar. Ética do humano – compaixão pela terra. Petrópolis: Vozes; 2000. 96p )
CUIDAR
UM DOS SENTIMENTOS QUE CARACTERIZAM O SER HUMANO
PERMITE A ACEITAÇÃO DO OUTRO
QUANDO OFERECIDO, RESGATA O SENTIMENTO DOS OUTROS
RECIPROCIDADE
ATO DE AMOR
EMOÇÃO CENTRAL DE NOSSA EXISTÊNCIA
SIGNIFICA AMAR-SE, AMAR O PRÓXIMO E SER AMADO
AGRADECIMENTO ESPECIAL
VOLUNTÁRIO