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Trabalho de Conclusão de Curso de Aluna Raquel Kênia Dias - Pós-Graduação em Saúde Mental para Equipes Multiprofissionais - UNIP - São Paulo - Paraíso - Vida Mental Saúde Mental e Nutricional.
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UNIVERSIDADE PAULISTA
RAQUEL KÊNIA DE MEDEIROS DIAS
ABUSO SEXUAL INFANTIL E A VULNERABILIDADE PARA O
DESENVOLVIMENTO DE TRANSTORNOS MENTAIS
SÃO PAULO
2013
Dias, Raquel Kênia de Medeiros
Abuso sexual infantil e a vulnerabilidade para o
desenvolvimento de transtornos mentais./ Raquel Kênia de
Medeiros Dias. – São Paulo, 2013. 27 f. : il. color. , tabelas + 1 CD Trabalho de conclusão de curso (especialização) – apresentado à pós-graduação lato sensu da Universidade Paulista, São Paulo, 2013. Área de concentração: Saúde. “Orientação: Profª. Ana Carolina Schmidt” “Orientação: Prof. Hewdy Lobo” 1. Infantil. 2. Abuso sexual. 3. Transtornos. 4. Multiprofissionais. Universidade Paulista - UNIP. II. Título. III. Dias, Raquel Kênia de Medeiros. . . . . .
RAQUEL KÊNIA DE MEDEIROS DIAS
ABUSO SEXUAL INFANTIL E A VULNERABILIDADE PARA O
DESENVOLVIMENTO DE TRANSTORNOS MENTAIS
SÃO PAULO
2013
Trabalho de Conclusão de Curso para obtenção do título de Especialista em Saúde Mental para Equipes Multiprofissionais apresentado à Universidade Paulista - UNIP. Orientadores: Ana Carolina Schmidt de Oliveira e Hewdy Lobo Ribeiro.
RAQUEL KÊNIA DE MEDEIROS DIAS
ABUSO SEXUAL INFANTIL E A VULNERABILIDADE PARA O
DESENVOLVIMENTO DE TRANSTORNOS MENTAIS
Aprovado em:
BANCA EXAMINADORA
____________________/__/____
Professor Dr. Hewdy Lobo Ribeiro
Universidade Paulista UNIP
___________________/__/___
Ana Carolina Schmidt de Oliveira
Universidade Paulista UNIP
___________________/__/___
Dr. Mário de Souza Costa
Instituto Sedes Sapientiae
Trabalho de Conclusão de Curso para obtenção do título de Especialista em Saúde Mental para Equipes Multiprofissionais apresentado à Universidade Paulista - UNIP. Orientadores: Ana Carolina Schmidt de Oliveira e Hewdy Lobo Ribeiro
DEDICATÓRIA
Ofereço este trabalho à minha cunhada Hannah Hussein El
Saifi, a qual mesmo distante fisicamente me inspirou forças para
concretizar este trabalho e me fez acreditar que podemos
contribuir para o tratamento de vítimas de abuso sexual.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por me conceder a vida e as condições
físicas para poder pensar, falar, escrever e auxiliar de forma
profissional as pessoas que, assim como eu, precisam de apoio em
algum momento de suas vidas.
Aos meus pais, Iranilda de Medeiros Dias e Wagner Dias,
pessoas tão valiosas, que me ensinaram a persistir sempre e
caminhar para o bem comum. Por acreditarem em mim e
compreenderem o tempo que dedico aos meus estudos e trabalho.
Ao meu namorado Hélcio Martinho, com amor, presente em
mais uma formação e etapa de minha vida. Por compreender,
admirar e incentivar meus estudos. Por me aceitar como sou e
entender que a ciência faz parte de mim como mulher.
Ao querido Dr. Hewdy Lobo Ribeiro, pelas suas aulas
fantásticas, didáticas e cheias de humor. Por ensinar fazendo a
diferença no meu aprendizado.
À Ana Carolina Schmidt de oliveira pela calma, sapiência e
incentivo no decorrer deste trabalho.
À Claudia Rosa Queiroz, com carinho, pela credibilidade e
pelas situações vivenciadas no trabalho, as quais me inspiraram
a escrever sobre a violência, especificamente a sexual, tão presente
em nosso cotidiano de trabalho.
Ao meu querido e sempre Professor Mário de Souza Costa,
sempre atencioso e incentivador, guardo sua amizade em meu
coração.
E finalmente, a todas as mulheres vitimas de violência, as
quais caminham para uma vida mais justa em sociedade e me
animam para participar de suas conquistam.
“A violência, seja qual for a maneira como ela se manifesta,
é sempre uma derrota”.
(Jean-Paul Sartre)
RESUMO
Contexto: A correlação entre transtornos mentais em vitimas de abuso sexual
infantil é frequentemente observada na literatura cientifica que descreve os impactos
deste evento na vida e no desenvolvimento infantil. O abuso sexual é o segundo tipo
de violência mais frequente em denuncias telefônicas do Brasil. Objetivo: Identificar
e discutir a partir de artigos científicos atuais os impactos psicológicos do abuso
sexual infantil, e relacioná-los à vulnerabilidade de crianças e adolescentes para
desenvolver os transtornos mentais. Método: Revisão bibliográficas de artigos
científicos na língua portuguesa referente ao abuso sexual infantil, e suas
implicações no desenvolvimento de transtornos mentais em crianças e
adolescentes. Foram selecionados sete artigos para a discussão dos resultados.
Resultados: Os artigos descreveram a relação do abuso sexual com o transtorno de
estresse pós traumático (TEPT), transtornos do humor, transtornos alimentares,
fobias, esquizofrenia, parafilias e depressão. Também informaram sobre a queda no
rendimento escolar, impactos na área social e na saúde física. Conclusão: Fica
clara a necessidade de publicações referentes à prevenção do desenvolvimento de
transtornos mentais em crianças e adolescentes que sofreram ASI, e promoção da
resiliência; técnicas de manejo para o cuidado de crianças e adolescentes com
transtornos mentais decorrentes do ASI; estratégias de cuidados para pais de jovens
que sofreram ASI; e prevenção do ASI.
Palavras Chaves: Abuso Sexual Infantil, Transtornos Mentais, Transtorno de
Estresse Pós Traumático, TEPT, Infância, Adolescência, Revisão.
ABSTRACT
Context: The relationship between mental disorders in victims of child sexual abuse
is often observed in the scientific literature that describes the impacts of those events
on life and child development. Sexual abuse is the second type of violence most
frequent in telephone complaints from Brazil. Objective: Identify and discuss
psychological impacts of child sexual abuse, and relate them to the vulnerability of
children and adolescents to develop mental disorders. Method: A review of scientific
literature in the Portuguese language related to child sexual abuse and its
implications in the development of mental disorders in children and adolescents.
Seven articles were selected for discussion of results. Results: The articles
described the relationship of sexual abuse with posttraumatic stress disorder (PTSD),
mood disorders, eating disorders, phobias, schizophrenia, depression and
paraphilias. Also reported the drop in school performance, impacts on social and
physical health. Conclusion: It is clear the need of publications on the prevention of
the development of mental disorders in children and adolescents who have suffered
sexual abuse, and promoting resilience; management techniques for the care of
children and adolescents with mental disorders arising from sexual abuse; care
strategies for parents of young people who have suffered sexual abuse, and sexual
abuse prevention.
Key Words: Child Sexual Abuse, Mental Disorders, Post Traumatic Stress Disorder,
PTSD, Childhood, Adolescence, Revision.
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIAÇÕES 11
1. INTRODUÇÃO 12
2. OBJETIVOS 16
3. METODOLOGIA 17
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO 18
5. CONCLUSÃO 26
REFERÊNCIAS 28
11
Lista de abreviações:
TEPT - Transtorno de Estresse Pós Traumático.
TCC – Terapia Cognitivo-Comportamental
AS – Abuso Sexual.
ASI – Abuso Sexual infantil.
AF – Abuso Físico.
GC – Grupo Controle.
GT – Grupo Teste.
TH – Transtornos de Humor.
12
1. INTRODUÇÃO
Segundo o Centro Regional de Atenção aos Maus Tratos na Infância –
CRAMI (2009), o primeiro serviço destinado ao combate da violência contra
crianças criado em 1988 no Brasil, o Abuso Sexual Infantil (ASI) é
caracterizado como uma satisfação sexual do adulto com a criança que pode
ser com ou sem contato físico. O CRAMI (2009) identifica as seguintes formas
de ASI:
Voyeurismo: sentir prazer sexual por meio de observação de relações
sexuais ou genitais de crianças e adolescentes. Ocorre geralmente em locais
que não possa ser visto observando outros.
Carícias: manipulação do corpo da criança ou adolescente, podendo esta
retribuir o ato com o adulto ou não, de modo que o abusador tenha satisfação
sexual.
Falas obscenas: falar explicitamente sobre qualquer forma de sexo na
presença de crianças e adolescentes, ou dirigir-se com frases ou verbalizações
obscenas.
Material Pornográfico: apresentar à criança ou adolescente, vídeos, fotos
ou qualquer material que expresse de forma explicita o sexo, podendo até
mesmo usar a criança para produção destes.
Exibicionismo: mostrar órgãos genitais ou submeter à criança ou
adolescente a presenciar cenas de masturbação ou relações sexuais, bem
como qualquer forma de manipulação do órgão sexual.
Relação Sexual: nesta classe, classifica-se o estupro. É qualquer forma
de manter relação sexual contra a criança e adolescente, seja ela oral, vaginal
ou anal.
O ASI pode acontecer em diversos contextos, sendo estes, intrafamiliar,
extrafamiliar ou na forma de exploração sexual comercial, classificada como
uma troca entre o ato (trabalho sexual) e um pagamento, sendo em dinheiro ou
não (CRAMI, 2009).
Tendo em vista o ASI na humanidade, Bass e Thornton (1983),
verificaram que o ASI tem uma história difundida por meio de tradições em todo
o mundo. Por exemplo, conforme as autoras, a lei talmúdica consentia a venda
de mulheres e crianças desde que fossem pagas de forma adequada. Meninas
de três anos de idade eram classificadas como sem valor monetário, pois eram
13
muito jovens para serem consideradas virgens. Em contra partida, os meninos
com menos de nove anos, também poderiam ser usados sexualmente,
conforme a lei previa. Com a vinda da lei canônica, a qual era substanciada
pelo cristianismo, houve aumento da idade mínima legal para envolver meninas
em atividade sexual, com faixa etária de até sete anos.
Bass e Thornton (1983) explanam o ASI como uma cultura de massa
sobreposta em diversos países. Na Índia, frequentemente os casamentos são
arranjados entre homens com mais idade e crianças ou adolescentes, que são
obrigadas a ter relação sexual, a qual acarreta em lesões por vezes
permanentes.
Ainda de acordo com as autoras, na China, durante séculos, as mulheres
desde seus cinco anos de idade usavam sapatos menores que seus pés para
satisfazer os homens com pés pequenos. Por fim, no passado, na África, as
mulheres eram submetidas à mutilação genital, embora não se encontre
literatura que confirme o objetivo desta ruptura do corpo feminino, acredita-se
que tem o objetivo de permitir a relação do encesto.
Referente a violência infantil no Brasil, FALEIROS (2004) descreve a
história de violência contra a criança desde o descobrimento do Brasil, nos
anos de 1500 à 1822, período em que o país foi colonizado por Portugal,
dependendo das políticas provenientes de Lisboa, a qual juntamente com a
igreja católica, definiam as leis e ordens. Nesse sentido, as crianças ficavam
sobre os cuidados de padres jesuítas que as batizavam e as incluíam ao
trabalho.
A economia brasileira era movida por exportações de riquezas naturais,
as quais eram realizadas por escravos da África, tratados como mercadorias. A
criação de crianças escravas era comum, sendo estas, mais caras que a dos
adultos. As crianças eram separadas de suas genitoras na primeira infância,
sendo alimentadas por amas de leite (FALEIROS, 2004).
Ainda de acordo com o autor, nesta época, haviam muitas crianças filhas
de Senhores casados com escravas, os quais, na maioria das vezes eram
abandonados em frente ás casas, chegando até mesmo serem comidos por
ratos e porcos.
Estes fatos ocasionaram atenção do vice-rei que propôs como forma de
intervenção, o recolhimento de esmolas comunitárias ou internação dos
infantes. Assim foi criado a “Casa dos Expostos”, também conhecida como
14
“Rodas” ou orfanatos que foram extintos aproximadamente no ano de 1050 por
haver muitas mortes devido as más condições do orfanato ou descaso da Corte
(FALEIROS 2004).
Após este caminho percorrido, somente em 1959, na Assembléia Geral da
ONU, proclamou-se a declaração dos Direitos da Criança, com base nos dez
princípios, sendo um deles, o dever da sociedade e autoridades públicas, provir
atendimento na proteção especial de crianças em situação de risco (BELOFF,
2001).
Em 20 de setembro de 1990, na Convenção Internacional dos Direitos da
Criança, foi definido sendo criança, toda pessoa com idade menor que dezoito
anos. Este documento de lei, defende a criança sobre qualquer forma de
exploração e expõe os direitos da criança (Decreto nº 99.710 de 21 de
novembro de 1990).
No Brasil, o Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA (Lei 8069/1990)
demarcou o inicio de serviços nas políticas públicas para que garantisse os
direitos dos infantes com responsabilidade envolvida em diversos setores,
conforme preconiza o artigo 4º:
É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do
poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos
direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao
esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao
respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária. (Lei
8069/1990, art. 4o)
Pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde e Sistema de Vigilância de
Violência e Acidentes – VIVA (2012) verificou aumento de denúncias
telefônicas relatando crimes de ASI no Brasil. Conforme os dados, nos
primeiros quatro meses de 2012 cerca de três mil denúncias foram realizadas
pelo Disque Direitos Humanos – Disque 100. Comparado com o ano de 2011,
houve 71% de aumento nas denúncias. A mesma pesquisa informa ser o ASI,
com idades entre 10 e 14 anos, o segundo maior tipo de violência nesta faixa
etária, tendo, 10,5 % de notificações por meio de denúncias, sendo que, o
primeiro lugar é ocupado por violência física.
O ASI está entre as formas de maus tratos contra crianças e
adolescentes, como violência física, psicológica, negligencia e abandono, que
15
podem ser fatores de risco relevantes para o desencadeamento de transtornos
mentais. Devem ser consideradas as repercussões na vida dessas pessoas,
como exemplo, o desenvolvimento na área escolar, social e sua saúde física e
mental (ADELD et al, 2006). Nesse sentido, não somente a vida psíquica do
indivíduo é abalada, pois a violência repercute em diversos setores da vida.
Goldfeder (2011) descreve de forma psicanalítica que a criança é
submetida ao outro como um objeto, e este adulto, muitas vezes seu pai,
exerce sentimentos ambivalentes, o que mobiliza a criança ainda mais,
produzindo até sentimentos de ódio voltados para si mesmo.
Ainda de acordo com o autor, a criança tem sentimento de desamparo, o
que é caracterizado como um sentimento primitivo. Nesse sentido, o ASI seria
um trauma para a criança, considerando ser uma experiência de excesso e
diante da dificuldade de lidar com este trauma, o indivíduo fica impossibilidade
de se reorganizar psiquicamente.
No entanto, a criança não pode ser vista somente como uma vítima,
considerando que no processo analítico cada sujeito tem uma função
construtiva, tem desejos e subjetividade (JUNIOR; RAMOS, 2010).
Os autores também informam que, muitas vezes, a atuação dos
profissionais, fixa as vítimas e agressores nestes lugares, fato que os excluem,
permanecendo apenas como objetos para exercer as leis e dar subsídios à
ciência.
Tendo em vista estes impactos do ASI na qualidade de vida de crianças e
adolescentes, a vulnerabilidade que traz para o desenvolvimento de
transtornos mentais e o aumento de denúncias de ASI no Brasil, pesquisas
acerca do ASI são necessárias para contribuir no âmbito cientifico do tema,
possibilitando bases para programas de prevenção e intervenção.
16
2. OBJETIVOS
Identificar e discutir a partir de artigos científicos atuais os impactos
psicológicos do ASI, e relacioná-los à vulnerabilidade de crianças e
adolescentes para desenvolver os transtornos mentais.
17
3. METODOLOGIA
Foi realizada busca de artigos científicos na língua portuguesa referente
ao ASI, e suas implicações no desenvolvimento de transtornos mentais em
crianças e adolescentes.
A pesquisa foi realizada na base de dados Lilacs, com o descritor
“Abuso Sexual Infantil”. Como filtros para a busca, foram selecionados artigos
em português completos, e os termos: “Pedofilia”; “Transtornos Mentais” 1
“Transtornos de Estresse Pós-Traumáticos”; “Parafilia” 2; “Síndrome da Criança
Maltratada”; “Transtornos Mentais”; “Testes Psicológicos”; “Psicopatologia”;
“Psicoterapia”; “Psicoterapia de Grupo”; “Terapia Comportamental”; “Transtorno
Bipolar”; “Psiquiatria Infantil”; “Transtornos de Alimentação na Infância”;
“Transtornos do Humor”; “Transtornos de Estresse Traumático”; “Transtorno
Depressivo”; “Serviços de Saúde Mental”.
Foram incluídos artigos que apresentavam o ASI e transtornos mentais
como assunto principal. Foram excluídos estudos que abordavam apenas
sintomas, abuso sexual em outras faixas etárias, validação de instrumentos, e
transtornos mentais no abusador ou em familiares da vítima.
1 Conforme DALGALARRONDO (2008) Transtorno Mental é adoecimento, um estado mental em
que a pessoa apresenta comportamentos que lhe cause sofrimento. 2 Conforme DALGALARRONDO (2008) parafília é um transtorno de comportamento sexual,
definido por fantasias e práticas sexuais lesivas à pessoa e aos demais.
18
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram encontrados 22 artigos na base de dados Lilacs, apenas sete
foram selecionados de acordo com os critérios estabelecidos, e estão
resumidos na tabela abaixo:
Autores.
Ano.
Título Amostra Metodologia Resultados Conclusão
SERAFIM et
al. 2011 .
Dados
demográficos,
psicológicos e
comportamentai
s de crianças e
adolescentes
vítimas de
abuso sexual.
205 crianças e
adolescentes
vítimas de AS
(130 meninas
e 75 meninos).
Avaliação
clínica com
psiquiatra,
entrevista
diagnóstica com
psicólogo e
bateria de
testes
psicológicos
(Pfister 20, TAT,
CAT-A, HTP).
Considerável
porcentagem de
crianças e
adolescentes
apresentaram
transtornos
mentais
(depressão,
TEPT e fobias);
e expressaram
alterações de
comportamento.
Aspectos
psicológicos,
psiquiátricos e
comportamentai
s influenciam o
desenvolvimento
emocional de
crianças e
adolescentes.
PASSAREL
A; MENDES;
MARI.
2010.
Revisão
sistemática para
estudar a
eficácia de
terapia
cognitivo-
comportamental
para crianças e
adolescentes
abusadas
sexualmente
com transtorno
de estresse
pós-traumático.
Apenas 03
estudos foram
analisados por
preencherem
os critérios de
inclusão.
Revisão
sistemática de
ensaios clínicos
randomizados
que avaliaram o
TEPT em
crianças e
adolescentes
entre 1980 e
fevereiro de
2006.
A TCC no
tratamento de
crianças e
adolescentes
vítimas de ASI
com TEPT
diminui os
sintomas do
TEPT, com ou
sem participação
da família.
Os estudos
apresentaram
eficácia da TCC
nestes casos.
Não
encontraram
estudos de TCC
combinada com
tratamento
farmacológico.
ZAVASCHI
et al . 2006.
Transtornos do
humor no adulto
e trauma
psicológico na
infância.
GT: 59
participantes
com
diagnóstico de
TH. GC: 47
Estudo de caso
controle.
Instrumentos:
Mini, versão
brasileira;
Histórico de AF:
60,2% no GT e
38,3% no GC.
Histórico de ASI:
32,3% no GC e
Dados
significativos de
associação entre
TH e traumas na
infância,
19
pessoas sem
diagnóstico de
TH. Amostras
entre 18 à 65
anos.
blocos e
vocabulário do
WAIS R.
Trauma na
infância: AF,
AS, exposição à
violência e
perda dos pais.
12,8% no GT.
Sem dados de
perda na
infância.
Exposição à
violência: 12,6%
no GC e 8,06%
no GT.
principalmente
entre pacientes
maníacos.
HABIGZAN
G et al.
2010.
Caracterização
dos sintomas do
Transtorno de
Estresse Pós-
Traumático
(TEPT) em
meninas vítimas
de abuso
sexual.
Dois grupos
de
participantes.
Estudo I: 40
meninas de 9
à 16 anos.
Estudo II: 15
meninas de 7
à 13 anos.
Compararam
instrumentos de
avaliação do
TEPT nos dois
grupos: o SCID
no I, e o K-
SADS/TEPT no
II.
Presença de
TEPT nos dois
estudos, em
70% das
amostras.
Diferença dos
sintomas
encontrados:
maior índice de
esquiva e
entorpecimento
no estudo I;
maior média de
excitabilidade
aumentada, no
estudo II.
Confirmou a
literatura que
refere o TEPT
como maior
patologia
encontrada em
crianças e
adolescentes
vítimas de ASI.
Ambos os
instrumentos
são adequados
para este tipo de
avaliação.
BORGES;
DELLAGLIO
. 2009.
Funções
cognitivas e
Transtorno de
Estresse Pós-
Traumático
(TEPT) em
meninas vítimas
de abuso
sexual.
Grupo Caso:
12 meninas
vítimas de
ASI.
GC: 16
meninas sem
histórico de
AS com idade
de 8 à 13
anos.
Estudo clínico
de caso
controle.
Instrumentos: K-
SADS-PL Brasil;
Inventário de
Depressão
Infantil; Teste
d2); dígitos
WISC III; Rey
Auditory Verbal
Learning Test;
Trail Making
Test.
Grupo Caso :
TEPT em
66,6%. Maior
número de erros
e maior
amplitude
de oscilação da
atenção visual
concentrada,
nas meninas
deste grupo.
Exposição ao
ASI é fator de
risco para
desenvolvimento
de TEPT. O ASI
pode produzir
alterações na
cognição,
especialmente
quando coexiste
o TEPT e
sintomas de
depressão.
GOSLING;
ABDO.
2011.
Abuso sexual
na infância e
desenvolviment
Foram
selecionados
5 estudos das
Revisão
narrativa com
busca de artigos
Alterações
neuroanatômica
s e funcionais
Há correlação
entre pessoas
vítimas de ASI e
20
o da pedofilia:
revisão
narrativa da
literatura.
bases de
dados
Pubmed e
Embase.
nas bases se
dados: Lilacs,
PubMed, Scielo
e Embase.
em pessoas com
vivências
recorrentes de
ASI e que
apresentam
parafilias.
Pedófilos.
Alterações
neurológicas são
evidentes a
ponto de ser
possível
identificar
pessoas com
parafilia.
KERR et al.
2000.
Abuso sexual,
transtornos
mentais e
doenças físicas.
Foram
selecionados
71 artigos e 14
livros.
Revisão de
literatura sobre
ASI e
repercussões
orgânicas e
psíquicas, entre
o ano de 1987 e
1997, nas bases
de dados:
MedLine e
Lilacs.
Quanto às
repercussões
psíquicas,
estudos
apontaram
depressão e
transtornos
alimentares em
vítimas de ASI;
alto índice entre
pessoas que
apresentaram
transtornos
psicóticos.
O AS deve ser
visto como fator
predisponente
para
desenvolver
mau prognóstico
em algumas
doenças físicas
e psicológicas.
Legendas: TEPT - Transtorno de Estresse Pós Traumático.
TCC – Terapia Cognitivo-Comportamental
AS – Abuso Sexual.
ASI – Abuso Sexual infantil.
AF – Abuso Físico.
GC – Grupo Controle.
GT – Grupo Teste.
TH – Transtornos de Humor.
Borges e Dell’Aglio (2009) tiveram como objetivo investigar a presença
de TEPT, os sintomas de TEPT e alteração nas funções cognitivas (atenção,
memória verbal declarativa, flexibilidade cognitiva/funções executivas) em
meninas vítimas de ASI. A amostra foi composta por 12 meninas vítimas de
ASI (grupo caso) e 16 meninas sem histórico de ASI (grupo controle), ambos
os grupos com idade de oito a treze anos.
21
Foram realizados dois encontros com o responsável para coleta de
dados demográficos e de saúde. Para avaliação do TEPT e comorbidades
psiquiátricas foi utilizado o K-SADS-PL Brasil e Inventário de Depressão Infantil
(CDI). Na avaliação das funções cognitivas (atenção visual, habilidade motora,
atenção dividida sequenciada) foi utilizado o Teste d2. Para avaliação de
memória de trabalho, incluiu-se o subteste dígitos da WISC III. Para avaliação
da memória verbal declarativa e aprendizagem verbal foi aplicado o Rey
Auditory Verbal Learning Test. Na avaliação de atenção visual, habilidade
motora e atenção dividida seqüenciada foi utilizado o Trail Making Test
(BORGES; DELL’AGLIO, 2009).
Em relação às funções cognitivas, foi detectada maior incidência de
erros tipo omissão, e alterações na atenção visual concentrada, principalmente
quando associado ao TEPT e sintomas da depressão (BORGES; DELL’AGLIO,
2009).
Os resultados descreveram que o TEPT foi diagnosticado em oito
meninas do grupo caso (66,67%), sendo que neste grupo, mesmo as meninas
sem o transtorno apresentaram sintomas declarativos de TEPT parcial. Além
da violência sexual, considerado o pior evento traumático em 83% dos casos,
as meninas do grupo caso tiveram ocorrência de outros tipos de violência:
58,3% violência doméstica e 50% violência urbana. Concluem que o ASI
representa um importante fator de risco para TEPT, e que a demora no
diagnóstico pode aumentar o risco de cronificação do transtorno (BORGES;
DELL’AGLIO, 2009).
Em estudo realizado com as mesmas autoras em 2008, foi realizada
uma investigação com 16 meninas entre sete e treze anos vítimas de ASI, e
suas mães. Foi possível constatar que, tanto as participantes quanto suas
genitoras desenvolveram transtornos mentais após o evento do abuso. A partir
de avaliação por equipe especializada, 10 meninas da amostra, preencheram
os critérios diagnósticos para o TEPT, sendo que as outras seis participantes
apresentaram TEPT parcial. Além do TEPT foram identificadas comorbidades
psiquiátricas sendo estas: Transtorno de Ansiedade de Separação, Transtorno
de Ansiedade generalizada, Depressão Maior, Distimia, Fobia Social e
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (BORGES; DELL’AGLIO,
2008).
22
Ainda, referente aos riscos de ordem familiar sobrepostos aos casos de
abuso sexual, Borges e Dell’Aglio (2008) observaram que além do abuso
sexual, as meninas foram vítimas de abuso físico, psicológico negligência e
maus-tratos. As participantes, em seu histórico e vida, tiveram perdas físicas e
emocionais nas figuras paternas, seja pela separação dos pais, afastamento do
contato emocional, ou óbito dos pais.
A intergeracionalidade esteve presente neste estudo, pois foi observado
que as mães de quatro meninas revelaram ter histórico de abuso sexual, uma
inclusive sendo vítima do mesmo abusador. Outras formas de abuso também
perpassaram pelas vidas destas mães, inclusive abuso físico e abandono
(n=10), tendo ainda vivenciado problemas conjugais (n=10) (BORGES;
DELL’AGLIO, 2008).
Lima e Alberto (2011) também realizaram estudo com mães de vítimas
de ASI. A amostra era de mulheres com idade entre 35 a 50 anos (n=13) que
vivenciaram ASI, a fim de saber a forma que as participantes lidam diante do
ASI em suas filhas. Com base nas entrevistas semiestruturadas, contatou-se
que as palavras de maior associação das participantes em relação ao ASI
ocorrido com suas filhas (vida, acontece, pessoa , coisa, muita, tipo, confiar,
sei, penso, tenho, acho, vai, situação, dessa, entende, viver, forma, homem,
difícil, gosto e abuso), quando comparadas com o relato da própria experiência
de ASI das mães, resultaram em significativa associação com a forma subjetiva
diante do episódio de ASI das genitoras. Este mesmo estudo pontuou que
diante da repetição da situação do ASI com as filhas, as genitoras buscam sua
própria forma de interpretar a situação atual, e o atendimento voltado para as
mães destas crianças poderia ser significativo, considerando que elas
poderiam dar maior suporte emocional para as crianças.
Habigzang et al (2010), assim como Borges e Dell’Aglio (2009)
realizaram pesquisa empírica com meninas que sofreram ASI. Para tanto,
definiu dois grupos diferentes de vítimas como amostra: no grupo I participaram
40 meninas com idades entre 9 e 16 anos; no grupo II 16 meninas com idade
entre 7 e 13 anos. Objetivaram avaliar os sintomas do TEPT nestas crianças e
adolescentes, utilizando dois instrumentos de avaliação: o módulo de TEPT do
SCID no grupo I, e o módulo de TEPT do K-SADS-PL no grupo II.
Houveram duas entrevistas nos dois grupos, sendo uma com os pais ou
cuidador da criança ou adolescente e, outra com o participante. Os
23
instrumentos utilizados são compostos por perguntas que investigam os
critérios de avaliação para o TEPT, conforme o DSM IV- TR, sendo estes:
revivência do trauma, esquiva e entorpecimento e, excitabilidade aumentada
(HABIGZANG et al, 2010).
Nesta pesquisa, os resultados apontaram sintomatologia do TEPT em
ambos os grupos, proporcionando margem de 70% da amostra nos dois
instrumentos de avaliação. Somente nos critérios de esquiva e entorpecimento,
e de excitabilidade aumentada ocorreram diferenças quando comparadas nos
grupos, pois no estudo I apresentou maior índice de esquiva e entorpecimento
e, no estudo II, maior média de excitabilidade aumentada (HABIGZANG et al,
2010).
Conforme as autoras, os instrumentos possuem o mesmo número de
questões, no entanto, tal discrepância ocorreu devido à formulação das
perguntas serem diferente em cada instrumento, o que não altera o conteúdo
do sintoma a ser investigado. No entanto, foi identificado que o fator da idade
das participantes pode ter direcionado para a diferença nos critérios de
avaliação entre os dois instrumentos, considerando que conforme o
desenvolvimento da infância e adolescência, a capacidade cognitiva difere a
forma de compreender seu estado interno (HABIGZANG et al, 2010).
Segundo Serafim et al (2011), dentre as formas de dano aos jovens
acometidos por abuso sexual, está a sensação de desamparo. A pesquisa dos
autores foi realizada Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo com crianças e adolescentes do sexo feminino e
masculino (n = 205), encaminhadas para atendimento por órgãos do Sistema
Judiciário. Identificaram através de avaliação psicológica que as vítimas
mostraram sentirem-se em ambiente ameaçador, sem proteção, hostil e
desamparador.
Nesta mesma pesquisa, os autores mostraram que, nos participantes foi
identificado altos índices de depressão: 59,2% em meninas e 38% em
meninos; TEPT: 36, 1% em meninas e 29.3% nos meninos; fobias: 23,0% nas
meninas e 22,6 em meninos. Apenas 4.6% das meninas e 9, 3% dos meninos
não apresentaram alteração psiquiátricas (SERAFIM et al, 2011).
Em relação aos aspectos comportamentais dos participantes da referida
pesquisa, houve significativa alteração do comportamento quando as crianças
e adolescentes estavam na presença de uma figura masculina, pois 33% das
24
meninas e 41% dos meninos sentiam-se retraídas na presença de pessoas do
sexo masculino. Observaram-se ainda outros comportamentos, como o
isolamento: 15% em meninas e 33% em meninos; agressividade: 12% nas
meninas e 18% nos meninos; comportamento erotizado: 23% em meninas e
02% em meninos e, queda no rendimento escolar: 14% nas meninas e 05%
nos meninos. Nesse sentido, concluíram que o ASI, provoca profundo trauma e
uma parcela significativa de danos psicológicos, psiquiátricos e
comportamentais, impactando na vida emocional e relacional de acrianças e
adolescentes (SERAFIM et al, 2011).
Passarela et al (2010) realizou revisão sistemática de bibliografia
referente aos estudos que utilizaram a terapia cognitivo comportamental (TCC)
em crianças e adolescentes que foram vítimas de abuso sexual e,
posteriormente apresentaram TEPT. Em se tratando de estudo randomizado,
dentre os 43 artigos, apenas 3 foram inclusos no trabalho devido preencherem
os critérios, sendo que deveriam ter diagnóstico sob o critérios do DSM-IV ou
CID-10 TR e faixa etária de 0 à 18 anos. Foi utilizado ensaios clínicos dos anos
de 1980 a fevereiro de 2002, com resultados que apontaram a remissão,
melhora clínica e perdas medidas estatisticamente. Os autores descreveram
resultados informando que nas crianças no pós- tratamento, a TCC teve maior
efeito na redução dos sintomas de TEPT. A presença dos pais ou cuidadores
no tratamento contribuiu para um bom prognóstico principalmente em crianças
(PASSARELA et al, 2010).
Em estudos com adultos que foram vítimas de ASI, também é possível
verificar a associação do ASI com transtornos metais. Zavaschi et al (2006) em
estudo de avaliação de caso-controle utilizando a Mini International
Neuropsiquiatric Interview (MINI) para avaliar trauma durante a infância,
objetivou pesquisar a associação do transtorno de humor (TH) na fase adulta
com o trauma psicológico na infância. O grupo caso, foi composto por 93
participantes com TH e o grupo controle por 47 pessoas sem diagnóstico de
TH.
Dentre as formas de trauma psicológico, foram considerados: violência
na comunidade, perdas de pais ou cuidadores, abuso físico e abuso sexual
infantil. Os pacientes com TH, quando comparados com o grupo controle,
tinham maior prevalência de abuso sexual na infância (34,3% versus 12, 8%) O
estudo também apontou que pacientes com episódios maníacos apresentaram
25
níveis de maior contato com violência na comunidade, abuso físico e sexual do
que os pacientes não maníacos (ZAVASCHI et al, 2006).
Em estudo de revisão de literatura sobre histórico de ASI em adultos
pedófilos, Gosling e Abdo (2011) verificaram que há uma correlação entre
pessoas que foram abusados sexualmente e pedófilos. Além das alterações de
comportamento, o ASI pode levar a alterações na estrutura do cérebro,
mudanças neuroanatômicas e funcionais. A partir da revisão, os autores
concluíram que, as alterações neurológicas são evidentes a ponto de ser
possível identificar uma pessoa com parafilia e mais especificamente, o
pedófilo. Nesse sentido, a prevenção do abuso sexual é fator relevante para a
redução de desenvolvimento da pedofilia.
Ainda sobre transtornos mentais em adultos vítimas de ASI, Paravent e
colaboradores (2011) conduziram uma pesquisa com 120 mulheres envolvendo
um grupo com transtornos alimentares proveniente de ambulatório
especializado de uma universidade, e um grupo controle sem transtornos, de
um ambulatório de oftalmologia. Este estudo apontou uma relação significativa
entre Anorexia Nervosa em mulheres que sofreram ASI, em relação às
mulheres com bulimia nervosa e grupo controle. Ainda nesta pesquisa, 14, 4%
da amostra que apresentou anorexia alegaram ter vivenciado um ou dois
episódios de abuso sexual na infância. De acordo com os resultados, foi
avaliado que, as vítimas de ASI tiveram risco de 5,8 % para desencadear a
Anorexia Nervosa, quando comparado com o grupo que não teve histórico de
ASI.
Kerr et al (2000), em seu estudo de revisão bibliográfica, também
identifica os transtornos alimentares como prejuízo em pessoas que sofreram o
ASI. Discorre também sobre os transtorno do humor, como a depressão, e
sobre os transtornos psicóticos. Esta revisão bibliográfica verificou textos em
que pacientes com transtornos psicóticos relataram terem sido vítimas de
abuso sexual no período da infância, sendo encontrado uma fonte com a
incidência em 53% do grupo pesquisado (KERR et al, 2000).
26
5. CONCLUSÃO
O presente estudo teve como objetivo identificar e discutir os impactos
psicológicos do ASI, em relação à vulnerabilidade para o desenvolvimento de
transtornos mentais. Pode-se verificar que atualmente existem pesquisas que
confirmam esta relação. Nos artigos encontrados foi possível observar a
correlação com o ASI e transtornos alimentares (KERR 2000), TEPT
(SERAFIM 2011; HABGZANG 2010; BORGES e DELL´AGLIO 2009),
transtornos do humor (ZAVASCHI 2006), depressão (SERAFIM 2011; KERR
2000), esquizofrenia (KERR 2000), fobias (SERAFIM 2011), e parafilias
(GOSLING et al, 2011).
Além do desenvolvimento de transtornos mentais, foi possível observar
que há impactos nos relacionamentos da vida social e afetiva das crianças
vítimas de ASI, bem como, o isolamento e retraimento na presença da figura
masculina, além de comportamento desfavoráveis para uma vida social:
comportamento erotizado e agressividade (SERAFIM 2011).
Em relação ao tratamento, na procura, houve poucos estudos científicos
comprovando a eficácia de tratamentos para estes jovens que desenvolveram
transtornos mentais após o ASI, sendo encontrado apenas um artigo sobre a
TCC. Este dado aponta para um campo a ser estudado para que formas de
tratamento sejam embasadas para as diferentes demandas destes pacientes,
inclusive para aqueles que não contemplados pela TCC. Nesse sentido,
importante informar que esta forma de terapia não pode ser definida como a
mais eficaz e sim como a que foi encontrada na literatura para embasamento
deste artigo.
Observamos que, ainda nos estudos abordados neste trabalho que,
além do ASI, foram detectados outras formas de violência em vítimas de ASI, e
inclusive em crianças e adolescentes de grupos controles que não tinham
histórico de ASI, como a violência doméstica e urbana (BORGES;
DELL’AGLIO, 2008), e exposição à traumas (ZAVASCHI 2006). Desta forma,
pesquisas cientificas para a prevenção e tratamento de danos destas outras
formas de violência se tornam urgentes.
Vale ressaltar que a maioria dos estudos obtiveram como amostra
pessoas do gênero feminino, sendo necessário maiores estudos sobre meninos
27
vítimas de ASI, e sobre os pais destas crianças, que também devem ser
contemplados e respeitados em suas demandas nestes casos de ASI.
Assim, uma vez que a relação do ASI com a vulnerabilidade para
transtornos mentais está estabelecida em literatura científica, fica clara a
necessidade de publicações referentes às técnicas de manejo para o cuidado
de crianças e adolescentes que apresentam transtornos mentais decorrentes
do ASI; estratégias de cuidados para pais de jovens que sofreram ASI; e
prevenção do ASI.
28
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