ABREVIADO ESTRICTAMENTE - ANLIS · reservorio, la transmisión y quiénes tienen mayor probabilidad de enfermarse. La cadena patogénica y epidemiológica de transmisión de la infección

0251658240251661312251660288251662336

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

“Dr. Emilio Coni”

ANLIS - “Dr. Carlos G. Malbrán”

ORGANIZACIÓN DE LA

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

ABREVIADO ESTRICTAMENTE

SUPERVISADO

PARA EL CONTROL DE LA

TUBERCULOSIS EN LAS UNIDADES

DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

ORGANIZACIÓN DE LA

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

ABREVIADO ESTRICTAMENTE

SUPERVISADO

PARA EL CONTROL DE LA

TUBERCULOSIS EN LAS UNIDADES

DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

T A E S

LOCALIZACIÓN Y DIAGNÓSTICO

DE TUBERCULOSIS

Módulo

1

Esta edición de la “Organización de la Estrategia de Tratamiento Abreviado Estrictamente Supervisado (TAES) para el Control de la Tuberculosis en las Unidades de

Atención Primaria de la Salud” se terminó de imprimir en la imprenta del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) - “Dr. Emilio Coni”, calle Blas Parera 8260, Santa Fe, República Argentina, el día 23 de Julio de 2010, para el uso exclusivo del mismo Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) - “Dr. Emilio Coni”

Queda hecho el depósito que establece la Ley 11.723

LIBRO DE EDICIÓN ARGENTINA

4ta edición: 600 ejemplares

© Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

“Dr. E. Coni”, 2010

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Dr. Emilio Coni”

Av. Blas Parera 8260 - C. C. Nº 6 Sucursal Nº 8 3000 - Santa Fe

Tel.: 0342 - 4892827 / 4896852 [email protected] - [email protected] Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud

(ANLIS) - “Dr. C. Malbrán”

Darnaud, Raquel M. H. Organización de la Estrategia de Tratamiento Abreviado Estrictamente Supervisado (TAES) para el Control de la Tuberculosis en las Unidades de Atención Primaria de la Salud / Raquel M. H. Darnaud; María Isabel Dato; Verónica Griselda Prieto. - 4ta Ed. - Santa Fe: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Dr. Emilio Coni, 2010. 135 p.; 30x21 cm. ISBN 978-987-24092-8-9 1. Prevención de la Salud. I. Dato, María Isabel II. Prieto, Verónica Griselda III. Título. CDD 614

R E P Ú B L I C A A R G E N T I N A

A U T O R I D A D E S

PRESIDENCIA DE LA NACIÓN

Dra. Cristina Fernández de Kirchner

MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN

Dr. Daniel Gustavo Gollan

SECRETARÍA DE POLÍTICAS, REGULACIÓN E INSTITUTOS

Dr. Mario Rovere

ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD (ANLIS)

DR. CARLOS G. MALBRÁN

Dr. Andrés Joaquín Leibovich

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (INER)

DR. EMILIO CONI

Dra. Norma Bibiana Vanasco

ESTA QUINTA EDICIÓN, REVISADA Y ACTUALIZADA, FUE ELABORADA POR:

- Bernardo Salvadores

- Elsa Zerbini

- María Carolina Cudós

- María Carla Sarsotti

DISEÑO Y COMPAGINACIÓN

- Daniel Gordo

DEPARTAMENTO CAPACITACIÓN

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS INER - DR. EMILIO CONI

AGOSTO DE 2015

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias - Dr. Emilio Coni

ANLIS - Dr. Carlos G. Malbrán

Módulo 1 Pág. 1

Í N D I C E

Introducción ........................................................................................................ 3 Identificación del sintomático respiratorio ........................................................ 4

Evolución natural de la tuberculosis .................................................................. 5 Agente causal ................................................................................................... 6 Fuente de infección y reservorio ....................................................................... 6 Mecanismos de transmisión de la infección ...................................................... 6 Huésped susceptible de enfermar .................................................................... 7

Confirmación de la sospecha ............................................................................. 8

Pasos a seguir al solicitar una muestra de esputo ............................................ 8

Resumen .............................................................................................................. 14 Para recordar ....................................................................................................... 15 Solicitud de estudios bacteriológicos ............................................................... 16

Instructivo para el llenado ................................................................................. 17

Registro de solicitud de examen bacteriológico de TB .................................... 19

Instructivo para el llenado ................................................................................. 20

Métodos de diagnóstico ..................................................................................... 21

Conversión o viraje tuberculínico ...................................................................... 29

Referencias bibliográficas .................................................................................. 31



Módulo 1 Pág. 3

I N T R O D U C C I Ó N

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa cuya transmisión se produce fundamentalmente por vía aérea, por inhalación del bacilo y su llegada a los pulmones. Si bien los bacilos pueden desarrollarse en cualquier órgano, la mayoría de los enfermos presenta localización pulmonar. Es producida por una bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis, también conocida como bacilo de Koch, en referencia a su descubridor, Roberto Koch (1843 - 1910). La TB se contagia cuando una persona sana tiene contacto diario con otra persona que tiene la enfermedad y no está en tratamiento. Por ejemplo, con personas con quienes se comparte mucho tiempo, tales como miembros de la familia, amigos, o compañeros de trabajo. Cuando la persona enferma tose o estornuda elimina las bacterias de la TB. Estas bacterias quedan suspendidas en el aire y pueden ser inhaladas por otra persona sana. La TB no se contagia por compartir utensilios u otros elementos con una persona enferma, o por estrecharle la mano. La TB extrapulmonar afecta otros órganos como ganglios, huesos, articulaciones, tracto génito urinario, intestinos y otras partes del organismo. Las más frecuentes son: la pleural, la ganglionar, la urogenital y la osteoarticular. El diagnóstico de estos pacientes puede ser difícil y aunque no propagan la enfermedad deben ser tratados para ser curados. El grado de transmisión en la comunidad está relacionado con la cantidad de enfermos pulmonares bacilíferos que viven en dicha población. Estos enfermos son las principales fuentes de infección. Se considera bacilífero al enfermo de TB pulmonar con baciloscopía positiva, que al hablar, reír, cantar, escupir, estornudar o toser elimina microgotas en forma de aerosoles cargadas de bacilos. Cuando más rápidamente se identifiquen las fuentes de infección, se las trate y cure adecuadamente, menor será la transmisión y la aparición de casos. Además la detección temprana de la enfermedad disminuirá las secuelas y la mortalidad por TB. Es muy importante que los trabajadores de salud identifiquen rápidamente a las personas que presentan síntomas de TB, especialmente TB pulmonar. La detección de casos requiere que el personal esté debidamente capacitado y motivado; el servicio de salud debe tener una actitud muy activa para la detección de casos entre sus consultantes.

La casi totalidad de los enfermos de TB pulmonares bacilíferos tienen TOS y EXPECTORACIÓN. Se debe sospechar que una persona tiene TB pulmonar cuando presenta alguno de los siguientes síntomas:

Tos y expectoración por más de 15 días.

Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor toráxico.

Pérdida de peso o apetito, fiebre, sudor nocturno, cansancio.

SINTOMÁTICO RESPIRATORIO (SR)

Es toda persona que presenta tos y expectoración por más de 15 días.

¿Cuándo debemos sospechar TB?

SOSPECHE TB EN TODA PERSONA QUE PRESENTA:

Tos y expectoración por más de 15 días.

Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torácico.

Pérdida de peso o apetito, fiebre, sudor nocturno, cansancio.

I D E N T I F I C A C I Ó N D E L

S I N T O M Á T I C O R E S P I R A T O R I O

Es importante la detección precoz de los SR, el equipo de salud debe elegir las circunstancias en que tendrá mayor oportunidad de captarlo. Algunas personas consultan al médico específicamente por síntomas respiratorios (tos, expectoración); o por otros (pérdida de peso, disminución del apetito, fiebre, cansancio). Esos síntomas pueden ser causados por la TB y se deberá solicitar examen de esputo (baciloscopía y/o cultivo). Otras personas llegan al servicio de salud, consultorios externos, guardias de emergencias, etc. preocupadas por otras dolencias, pero simultáneamente, tienen síntomas respiratorios que no consideran importantes. También, en estos grupos, pueden detectarse enfermos. Se deberá prestar mayor atención a aquellas personas con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad (VIH/Sida, contactos de enfermos de TB, diabéticos). Todo el equipo de salud (médico, enfermero, asistente social, agente sanitario, administrativos, etc.) debe estar atento e identificar el SR en la sala de espera, en la consulta o en la internación. En estos lugares es dónde se tiene que implementar el interrogatorio para identificar al SR. En nuestro país, aproximadamente 2 de cada 100 personas que consultan por síntomas respiratorios tienen TB. Este porcentaje podría variar entre 0,5 y 4 según zonas de mayor o menor incidencia. La tos es un síntoma tan común que muchas personas no le prestan atención, no se alarman si ésta persiste mucho tiempo y se le atribuye a diferentes causas como al hábito de fumar, a la alergia, a la contaminación ambiental o a alguna patología banal como un resfrío o una gripe “mal curados”. En encuestas realizadas a enfermos de TB, un alto porcentaje, comenta que antes de ser diagnosticados consultaron, al menos dos o tres veces, a distintos servicios de salud por sus síntomas, sin que se sospechara que su enfermedad podía ser TB. La demora en el diagnóstico puede llegar a ser en algunos casos de meses, lapso en el que el paciente sufre y disemina la enfermedad.



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LOS GRUPOS DE RIESGO DÓNDE SE ENCUENTRAN MÁS ENFERMOS DE TB SON:

Contactos (convivientes) de enfermos pulmonares bacilíferos, especialmente niños y jóvenes.

SR con tos y expectoración por más de 15 días, que acuden a la consulta médica por esos síntomas.

Personas que consultan por cualquier otra causa, pero que además presentan tos y expectoración por más de 15 días.

Personas infectadas con el VIH.

Adictos al alcohol y/o usuarios de drogas.

Enfermos diabéticos o con otras enfermedades que comprometen el sistema inmunitario y/o en tratamiento prolongado con corticoides o inmunosupresores.

Personas que presentan imágenes radiológicas pulmonares con anomalías.

Se debe identificar a las personas sospechosas de presentar síntomas de TB con el fin de hacer el diagnóstico correspondiente e iniciar de inmediato su tratamiento, evitando la transmisión de la enfermedad.

EV O L U C I Ó N NA T U R A L D E L A TU B E R C U L O S I S La TB es una enfermedad infecciosa y transmisible de distribución universal. Al ser una enfermedad infecciosa y contagiosa es importante conocer el agente que la produce, su reservorio, la transmisión y quiénes tienen mayor probabilidad de enfermarse. La cadena patogénica y epidemiológica de transmisión de la infección consta de cuatro eslabones:

Agente causal que produce la enfermedad.

Fuentes de infección y reservorio donde reside el agente causal.

Mecanismos de transmisión desde las fuentes de infección.

Huésped susceptible de enfermar.

A G E N T E CA U S A L Los microorganismos causantes de la TB se incluyen en la familia Mycobacteriaceae, a la que pertenecen ya más de 1502 micobacterias saprófitas y patógenas, con marcadas diferencias en sus características de crecimiento y capacidad de producir enfermedad en humanos. La TB puede deberse a cualquiera de los seis microorganismos que integran el complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi y M. caprae). La enfermedad causada por M. tuberculosis es la más importante desde el punto de vista sanitario y la causa de la gran mayoría de los cuadros patológicos de esta enfermedad en humanos. M. tuberculosis es un bacilo delgado, ligeramente curvado, de 1 a 4 micrones de longitud, que se tiñe en forma irregular, dando un aspecto en cuentas de rosario. Su membrana celular es la más compleja entre todas las bacterias conocidas. Posee una membrana dos veces más gruesa y fuerte que la de otras bacterias. La membrana tiene un alto contenido en lípidos, responsables de varias características, como ser la dificultad para ser destruido por los macrófagos, su resistencia frente a la desecación y a la decoloración por alcohol-ácido. Otra característica es su lenta capacidad de división, lo que da origen a una clínica poco específica y de muy lenta instauración. El crecimiento de M. tuberculosis está subordinado a la presencia de oxígeno y al pH circundante. M. tuberculosis es muy resistente al frio y la desecación. Por el contrario es muy sensible al calor, la luz solar y la luz ultravioleta. La mejor forma de matar al bacilo es exponiéndolo al sol, por lo que se recomienda que los enfermos estén en lugares bien ventilados y soleados.

FU E N T E D E I N F E C C I Ó N Y R E S E R V O R I O El reservorio más importante es el hombre sano infectado, que no tiene síntomas ni signos anormales que permitan identificarlo. Esta población sana, pero infectada, suele ser portadora de bacilos vivos en fase latente en el interior de su organismo, los cuales en cualquier momento de su vida, al ser afectados por alguna baja en su inmunidad pueden reactivarse y desencadenar la enfermedad. El hombre sano infectado sólo se convierte en fuente de infección cuando se enferma, lo que depende de la localización y de lo avanzado del proceso patológico. La localización más contagiosa es la pulmonar, puesto que elimina más bacilos al exterior.

M E C A N I S M O S D E T R A N S M I S I Ó N D E L A IN F E C C I Ó N El mecanismo de transmisión más importante es la vía aérea. El hombre enfermo, al hablar, cantar, reír, estornudar y sobre todo, al toser, elimina pequeñas microgotas en forma de aerosoles, cargadas de micobacterias. Existen también otras vías de transmisión no tan frecuentes, como cuando no se pasteuriza la leche de vaca, entra por vía orodigestiva el M. bovis.



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H U É S P E D SU S C E P T I B L E D E EN F E R M A R El último eslabón de la cadena de transmisión depende de que M. tuberculosis se encuentre con un huésped susceptible de enfermar. En el caso más favorable, puede ocurrir que ni siquiera se produzca la infección y, en el más desfavorable, que se desencadene la enfermedad y la muerte. Se estima que el riesgo de pasar de infectado a enfermo varía entre el 5% y el 10% en los países desarrollados y entre el 10 y el 20% o más en países en desarrollo. Desde el punto de vista de la persona:

Un enfermo positivo a la baciloscopía al que no se le administre tratamiento tiene:

Un 50% de posibilidades de morir al cabo de dos años.

Un 25% de posibilidades de cronificar manteniendo la transmisión a la comunidad.

Un 25% de posibilidades de curar espontáneamente.

Un enfermo positivo sólo al cultivo al que no se le administre tratamiento tiene:

Un 25% de posibilidades de morir.

Un 25% de posibilidades de cronificar.

Un 50% de posibilidades de curar espontáneamente. Desde el punto de vista de la comunidad:

Entre los contactos de los enfermos con baciloscopía positiva, aproximadamente el 30% al 50% se infectan, de los cuales enferman aproximadamente el 10%.

Entre los contactos de los enfermos con baciloscopía negativa - cultivo positivo, se infectan entre el 10% y el 20%, de los cuales enferman aproximadamente el 10%.

Además de estos grupos de individuos de alta prevalencia de TB, existen grupos institucionales de alta prevalencia, principalmente los centros correccionales y prisiones, albergues de personas sin techo, hogares de ancianos, hospitales psiquiátricos y el personal de clínicas, centros de salud y hospitales. Se debe organizar la detección de casos en estos grupos institucionales y en zonas limitadas cuya población tiene una muy alta prevalencia de TB, los denominados bolsones epidemiológicos, áreas prioritarias.

RECUERDE:

Las personas enfermas de TB pulmonar con baciloscopía positiva son las principales fuentes de infección en la comunidad.

C O N F I R M A C I Ó N D E L A S O S P E C H A

La baciloscopía de la expectoración (esputo) es la técnica de confirmación más práctica, sencilla y además es rápida. Por esta técnica se pueden confirmar entre el 65% y el 80% de los casos de TB pulmonar.

PA S O S A SE G U I R A L SO L I C I T A R U N A M U E S T R A D E E S P U T O 1. Preguntar a toda persona que concurra al servicio de salud si tiene tos y catarro o si ha

tosido en las últimas semanas. 2. Explicar que es necesario hacer un examen de esputo para conocer las causas de los

síntomas respiratorios. La tos y la expectoración son síntomas respiratorios marcadores, que permiten sospechar TB. La expectoración posibilita hacer una baciloscopía que es el examen de diagnóstico principal y, en caso de ser necesario, un cultivo. Utilizar un lenguaje que la persona entienda sin mencionar la palabra TB. Hasta este momento es sólo una sospecha que puede o no confirmarse. Las Normas Técnicas del Programa Nacional de Control de la TB (PNCT) consideran suficiente obtener dos muestras por SR. La primera debe tomarse siempre en el momento de la consulta (muestra del momento) cuando el personal de salud identifica al SR. La segunda muestra la debe juntar el consultante en su casa o en el lugar de internación por la mañana al despertarse (muestra matinal). En caso de que ambas fueran negativas y el médico tenga otros elementos para sospechar que puede tratarse de TB se debe pedir una tercera muestra y cultivo.

3. Entregar al paciente un envase rotulado con su identificación. Nombre, apellido y fecha

de recolección de la muestra. De preferencia el envase que se va a usar debe ser descartable, de boca ancha para facilitar la recolección, de material plástico, transparente para observar si la muestra es adecuada, de cierre hermético para evitar vuelcos durante el transporte. Los servicios de salud deberán estar provistos de este tipo de envases (no es necesario que sea estéril). El nombre del paciente debe ser colocado en el envase antes de ser entregado. El rótulo debe colocarse en las paredes del envase y no en la tapa para evitar confusión en el laboratorio.



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4. Explicar cómo obtener una buena muestra. Seguir las siguientes recomendaciones. El consultante debe ser instruido correctamente sobre la mejor manera de expectorar, con palabras que pueda comprender, nombrando el esputo como habitualmente lo conoce su comunidad (pollo, gallo, gargajo). Pedir a la persona que se esfuerce para movilizar la expectoración desde adentro del tórax (no de la nariz). La muestra debe provenir del árbol bronquial, que es el sitio de la lesión y en la que se encontrarán los bacilos si el SR padece TB. Se debe indicar al consultante que respire hondo, mantenga el aire y luego lo largue de golpe, mediante un acceso de tos. Este procedimiento producirá arrastre de las secreciones de las vías aéreas inferiores. Decir al paciente que repita 3 veces este procedimiento, que se tome todo el tiempo que juzgue necesario, tape el envase y lo entregue al terminar la recolección al personal de salud que lo solicitó.

5. Identificar e indicar dónde queda el lugar destinado a la recolección. Es necesario contar en el servicio de salud con un área para la recolección de muestras de esputo, teniendo en cuenta privacidad, ventilación e iluminación por luz natural. Un espacio no concurrido del patio puede ser un buen lugar. No es conveniente utilizar lugares cerrados o muy concurridos, tales como consultorios médicos o baños. Indicar el lugar de recolección o acompañar a la persona hasta el mismo. No es conveniente que la muestra sea recogida en presencia del personal de salud u otra persona.

Dar al paciente un trozo de papel para que, en caso de que el recipiente se haya ensuciado durante el procedimiento de recolección de esputo, lo limpie y deseche el papel sucio en el recipiente de residuos contaminados. Que coloque el frasco en bolsa transparente individual cerrada, antes de ser entregado. Indicar al paciente que se lave las manos luego.

6. Recibir e inspeccionar la muestra. Primero deberá asegurarse que la muestra esté herméticamente cerrada. Quien recibe la muestra (médico, enfermera, asistente social, técnico de laboratorio, agente sanitario) debe observar por fuera si la muestra es suficiente (3 a 5ml) y mucosa-purulenta. Si al recibir la muestra se observa que no es suficiente o no es de la calidad descripta se debe solicitar una nueva muestra. Las muestras de saliva, de contenido faríngeo o de secreción nasal no son muy útiles pues, en general, no contienen bacilos. De cualquier manera no se deben descartar; tienen que ser enviadas al laboratorio, pues pueden contener bacilos de arrastre. Si el consultante no puede recoger expectoración, considerar el frasco como usado y desecharlo. Siempre se debe intentar conseguir la expectoración espontánea. Si el paciente no puede producir una muestra de expectoración, es aconsejable volver a explicar el procedimiento de recolección y tratar de juntar la muestra.

7. Pedir al consultante que coloque el frasco en la caja que se utilice para guardar las muestras y enviarlas al laboratorio. Es útil contar con un envase de plástico con tapa, del tipo de los que se utilizan para conservar los alimentos, de alrededor de 15 cm por 30 cm, de altura ligeramente superior a la de los envases recolectores utilizados. Se recomienda adaptar en su interior una base de telgopor agujereada con círculos de diámetro mayor al de los envases, para que las muestras no se muevan y no se vuelque el contenido o sostenerlas con algodón o bollos de papel.

8. Informar al paciente que deberá obtener una segunda muestra a la mañana siguiente, al

levantarse, porque el catarro es más productivo por ser la suma de la secreción de toda la noche (muestra matinal). Cuando la persona no pueda regresar o se estime que no vendrá al día siguiente con la segunda muestra y el servicio cuente con laboratorio, se tratará de procesar la primera muestra de inmediato mientras la persona espera el resultado. Otra alternativa es recoger en el mismo momento más de una muestra. Deben hacerse los mayores esfuerzos para que la persona regrese con la segunda muestra.

9. Para la recolección de la segunda muestra, entregar un nuevo envase rotulado y

reiterar las indicaciones que se brindaron para la primera.

Explicar que para traer el envase de la casa lo coloque en una bolsa de polietileno. Si es posible, que lo traiga personalmente. Cuando la persona concurre con la muestra matinal, el personal de salud debe examinar la calidad de la muestra obtenida. Si considera que no es una buena muestra, se puede solicitar una tercera muestra en ese momento, o bien otra matinal.

10. Completar correctamente la solicitud de baciloscopía.

Las muestras deben remitirse al laboratorio acompañadas por el formulario de solicitud de baciloscopía completamente llenado. (Ver página 16).

11. Conservar las muestras en el envase de plástico protegidas de la luz solar o calor

excesivo hasta el momento del envío al laboratorio. 12. Completar el Libro de Registros de Solicitudes de Baciloscopía.

Es importante anotar todas las baciloscopías de las personas (consultantes) que tienen tos y expectoración por más de 15 días (SR), en las que se sospechan TB y se necesita confirmarla. La utilidad más importante del Libro de Registro de Solicitudes de Baciloscopías es conocer con certeza, en cualquier momento y en forma rápida, a qué pacientes se les tomó la



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muestra, cuándo, cuántas y si se han recibido los informes del resultado de laboratorio. Esto constituye un valioso dato epidemiológico y operativo. No existe ningún otro mecanismo mejor que permita obtener dicha información. Es conveniente que el Libro esté disponible en el servicio de enfermería. La responsabilidad del llenado es preferentemente de la enfermera que es la que interroga al consultante, solicita y/o recibe la muestra, pudiéndolo realizar también, cualquier otro personal del servicio. Llenar un renglón por cada muestra que se recibe. Este libro permite, además:

Conocer el tiempo que transcurre, entre el momento que se remite la muestra de esputo al laboratorio y la fecha en que se recibe el informe con el resultado. Este lapso debe ser menor de dos semanas.

Reclamar al laboratorio el resultado. Si hay demora en la recepción del informe, en el Libro estarán disponibles los datos de identificación de la persona y la fecha en que se remitió la muestra.

Evaluar la búsqueda de SR en el servicio de salud.

Informar al paciente cuándo y dónde debe regresar por el resultado. 13. Verificar si la caja de transporte tiene: dirección correcta del laboratorio al cual se envía,

advertencia de que contiene muestras de esputo y flechas indicando la posición en que debe mantenerse para evitar derrame.

14. Despachar las muestras al laboratorio.

Llevar al finalizar la jornada de trabajo, las muestras al laboratorio para su procesamiento, teniendo especial cuidado de poner las órdenes de baciloscopía aparte. No envolver cada frasco con la orden de baciloscopía. Es conveniente que las muestras lleguen rápidamente al laboratorio y se procesen para que el consultante reciba cuanto antes el resultado, se mantenga la consistencia del catarro y no se deteriore la estructura de los bacilos. De no poder enviar enseguida las muestras deben conservarse en lugares frescos o en la heladera, aunque esto último no es imprescindible. Las muestras se pueden conservar hasta 7 días a temperatura menor de 20 ºC.

No es recomendable enviar al paciente con la muestra al laboratorio. La responsabilidad de la entrega de la muestras al laboratorio es del

personal de salud que lo atendió. Si en el servicio de salud no hay laboratorio que procese la muestra, el responsable del Programa de Control le asignará un “Laboratorio de Referencia”. El personal debe conocer a qué laboratorio debe enviar las muestras, con qué frecuencia y por cuál medio de transporte. Conviene que sea el laboratorio con el cual se tiene comunicación frecuente y acceso rápido.

15. Realizar la baciloscopía. El laboratorio realiza el procesamiento de la muestra e informa el resultado. La siguiente escala semicuantitativa, adoptada por el país, es utilizada en la mayoría de los países del mundo para informar los resultados.

INFORME RESULTADO DEL EXAMEN

MICROSCÓPICO

No se observan bacilos ácido - alcohol resistentes

No se encuentran BAAR* en 100 campos observados

Positivo (+) Se observan entre 10 y 99 BAAR en

100 campos observados

Positivo (++) Se observan de 1 a 10 BAAR por campo, en 50 campos observados

Positivo (+++) Se observan más de 10 BAAR por campo, en 20 campos observados

* BAAR: bacilo ácido-alcohol resistente

Procedimientos a seguir frente al hallazgo de menos de 5 BAAR en 100 campos observados El Programa Nacional de Control considera que frente al hallazgo de menos de 5 BAAR en 100 campos observados y debido a la posibilidad de que dicho hallazgo se trate de artefactos de coloración, se recomienda:

Ampliar la lectura a 200 campos.

Si con esa lectura no se encuentran más bacilos, hacer otro extendido de la misma muestra, tratando de elegir partículas purulentas.

Si la lectura del segundo extendido no modifica el resultado del anterior, la muestra debe informarse como negativa, consignando en el Libro de Registro el hallazgo y en lo posible solicitar una segunda muestra.

Si la segunda muestra resultara positiva, aun con menos de 5 BAAR en 100 campos, se considerará positiva.

Cultivar o enviar esta/s muestra/s para cultivo. 16. Recibir el resultado del laboratorio y realizar el seguimiento. 17. Anotar el resultado en el Libro de Registro de Solicitudes de Baciloscopías.

Si el resultado es positivo en dos muestras se confirma el diagnóstico de TB. Si las dos muestras son negativas se utilizarán otros exámenes y el criterio médico para descartar o confirmar la TB. Si una muestra resulta negativa y otra positiva, sería conveniente pedir una tercera muestra, de preferencia matinal, para asegurarse de que no ha habido confusión de



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muestra. Cuando las dos muestran son negativas el médico podrá solicitar una tercera muestra ante la persistencia de la sospecha clínica y/o radiológica. Es conveniente que el registro del resultado positivo en el Libro sea en color rojo para identificarlo rápidamente.

Siempre ante una muestra positiva avisar al médico. 18. Buscar al consultante si no concurre por el resultado.

Si el resultado es positivo y la persona no vuelve a buscar el resultado de examen se deberá organizar una visita en forma rápida al domicilio con la finalidad de citarlo a la consulta médica. Es importante tener todos los datos del consultante para no perder al enfermo si se confirma el diagnóstico de TB. Es responsabilidad del servicio de salud lograr que el paciente inicie tratamiento inmediatamente para cortar la cadena de transmisión en la familia y la comunidad.

19. Informar al consultante el resultado de la baciloscopía.

Si se confirma el diagnóstico de TB por el resultado positivo de la baciloscopía, el médico informará a la persona e iniciará el tratamiento inmediatamente. Al diagnosticar un caso de TB siempre se deben examinar todos los contactos. Es fundamental interrogar al enfermo y registrar los datos de los contactos y citarlos a la consulta médica para su evaluación. Si el resultado es negativo y persiste la sospecha, repetir la baciloscopía si continúan los síntomas respiratorios, tos y expectoración. En este caso, se debe continuar evaluando al paciente mediante exámenes complementarios según corresponda (examen clínico, cultivo, radiología, prueba tuberculínica, broncofibrocospía e histopatología).

R E S U M E N

¿Q U É D E B E M O S H A C E R F R E N T E A L A S O S P E C H A D E TB?

PR O C E D I M I E N T O P A R A E L D I A G N Ó S T I C O D E TB

Caso Sospechoso

Solicite Baciloscopía

Baciloscopía Positiva

TB

Baciloscopía Persistentemente Negativa

Radiografía, cultivo, exámenes complementarios

+ Criterio Médico

TB No TB

Considerar otros diagnósticos



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P A R A R E C O R D A R

Se debe identificar a todos los pacientes sospechosos de TB tan pronto sea posible para cortar la cadena de transmisión.

La mayoría de los enfermos de TB presentan localización pulmonar.

Los síntomas más frecuentes de una tuberculosis pulmonar son la tos y expectoración persistente, de más de 15 días de duración.

Otros síntomas que se pueden presentar son: expectoración con sangre (hemoptisis) con o sin dolor toráxico, pérdida de peso o apetito, fiebre, sudor nocturno, cansancio.

La identificación rápida de los SR entre las personas que consultan por esa causa u otras es fundamental para descubrir en forma temprana los casos de TB y cortar la cadena de transmisión.

A todo SR se le deben solicitar dos muestras de esputo.

Si el paciente tiene antecedentes de tratamientos anteriores por TB, sean completos o incompletos, solicitar baciloscopía, cultivo y prueba de sensibilidad (puede tratarse de una TB resistente a fármacos).

Las muestras recolectadas deben enviarse al laboratorio correspondiente lo antes posible, acondicionadas y acompañadas con las solicitudes de baciloscopía de esputo.

En todo servicio de salud debe existir un mecanismo de referencia-contrarreferencia adecuado por el cual se conozca lo antes posible el resultado de la baciloscopía.

El profesional que reciba los resultados de las baciloscopías debe proceder de la siguiente forma:

Iniciar tratamiento en los confirmados.

Continuar con el examen de aquellos que resulten negativos (radiografía, exámenes complementarios, cultivo).

SO L I C I T U D D E E S T U D I O S BA C T E R I O L Ó G I C O S

SOLICITUD DE ESTUDIOS BACTERIOLÓGICOS DE TUBERCULOSIS

DATOS DEL PACIENTE

Apellido y Nombres: .................................................................................................... H. C. Nº: ...................

Documento: ................................. Fecha de nacimiento: ...... / ...... / ...... Edad: ...... Sexo: F M

Nacionalidad: ................................. Domicilio: ...............................................................................................

Localidad: ...................................... Partido/Dpto.: ................................. Provincia: ...................................

País de residencia anterior: ....................................................................... Teléfono: ....................................

Tratamiento previo para tuberculosis: SI NO

Servicio que deriva la muestra: ................................................................................. Fecha: ...... / ...... / ......

SOLICITUD DE ESTUDIOS

BACILOSCOPÍA

Para diagnóstico: Muestra: 1ra 2

da ......

Para control de tratamiento: Mes de tratamiento: .........................................................................

Muestra de: ............................................... Resultado de la baciloscopía: .............................................

CULTIVO

Sintomático Respiratorio con dos o más baciloscopías de esputo negativas:

Enfermedad extrapulmonar:

Otro: Describir: ..................................................................................................................................

CULTIVO Y PRUEBA DE SENSIBILIDAD

Retratamiento: Abandono

Fracaso

Recaída

Personal de salud

Privado de la libertad

Contacto de paciente con TB resistente a las drogas

Inmunocomprometido

Diabético

Niño

Adicto al alcohol y/o drogas (con baciloscopía positiva o con dos baciloscopías negativas)

Baciloscopía de esputo positiva después de finalizado el 2do

mes de tratamiento

Otro: ....................................................................................

Solicitante del o los estudio/s: .................................................................. Firma: ...................................

SOLICITUD DE SEROLOGÍA PARA VIH

Fecha: ...... / ...... / ...... Servicio: .....................................................................................................................

Código de paciente:

Sexo Nombre y apellido Fecha de nacimiento

Embarazo: SI NO

Firma del profesional: ............................................................. Matrícula: ......................................................

Consentimiento serología VIH y estudios anónimos

Firma del paciente: .................................... Código:



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INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DATOS DEL PACIENTE

- Apellido y Nombres: Los que constan en el documento de identidad.

- H. C. Nº: Número de historia clínica.

- Documento: Tipo y número de documento de identidad.

- Fecha de nacimiento: La que figura en el documento de identidad.

- Edad: Años cumplidos al momento de la solicitud de la muestra.

- Sexo: Marcar una cruz en el casillero F si es femenino o en el M si es masculino.

- Nacionalidad: La que figura en el documento de identidad.

- Domicilio: Calle y número de residencia del paciente. Si se encuentra en una unidad carcelaria u otra institución cerrada, indicar nombre y ubicación.

- Localidad: Ciudad, región, pueblo, paraje.

- Partido/Dpto.: Según la provincia en la que se ubica la localidad de residencia del paciente.

- Provincia: Nombre de la provincia a la que pertenece la localidad de residencia del paciente.

- País de residencia anterior: Nombre del país en el que residió con anterioridad, si corresponde.

- Teléfono: Fijo y/o celular con código de área.

- Tratamiento previo para tuberculosis: Marcar una cruz en el casillero SI (si el paciente recibió tratamiento completo o incompleto para tuberculosis con anterioridad a la solicitud de la muestra) o NO (si el paciente no recibió tratamiento antituberculoso previo a la muestra).

- Servicio que deriva la muestra: Nombre y dirección del servicio público o privado que envía la muestra (hospital, centro de salud, sistema penitenciario, obra social, clínica, sanatorio, otro).

- Fecha: Día, mes y año en que se solicita el estudio. SOLICITUD DE ESTUDIOS

BACILOSCOPÍA: Marcar una cruz si se solicita baciloscopía.

- Para diagnóstico: Marcar una cruz si la muestra es para diagnóstico.

- Muestra: Marcar una cruz en el casillero de 1ra o 2da según corresponda. Si el número es posterior, colocar la cruz en el siguiente y escribir el Nº correspondiente.

- Para control de tratamiento: Marcar una cruz si se trata de una muestra para control del tratamiento.

- Mes de tratamiento: Escribir el número del mes de tratamiento al que corresponde la muestra.

- Muestra de: Nombrar el tipo de muestra para la que se solicita el estudio bacteriológico.

- Resultado de la baciloscopía: Registrar el resultado de acuerdo a la escala normada para la Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología de la Tuberculosis.

CULTIVO: Marcar una cruz si se debe cultivar la muestra.

- Sintomático respiratorio con dos o más baciloscopías de esputo negativas: Marque una cruz en el casillero si este es el motivo de la solicitud del estudio.

- Enfermedad extrapulmonar: Marque una cruz si sospecha tuberculosis extrapulmonar.

- Otro: Marque una cruz en este casillero si el motivo es cualquier otro.

- Describir: Precisar el motivo.

CULTIVO Y PRUEBA DE SENSIBILIDAD: Marcar una cruz si se solicita cultivo y prueba de sensibilidad.

- Marque el motivo por el cual se la solicito. Si indicó Retratamiento, especifique a qué

categoría de retratamiento corresponde: Abandono, fracaso o recaída. Si el motivo no está listado, marque una cruz en Otro y precise la causa.

- Solicitante del o los estudio/s: Nombre y apellido de la persona que solicita el o los estudio/s.

- Firma: De la persona que solicita. SOLICITUD DE SEROLOGÍA PARA VIH

- Fecha: Día, mes y año en que se solicita el estudio.

- Servicio: Nombre y dirección del servicio público o privado que envía la muestra (hospital, centro de salud, sistema penitenciario, obra social, clínica, sanatorio, otro).

- Código del Paciente: En la casilla correspondiente a Sexo escriba M (masculino) o F (femenino); en la correspondiente a Nombre y Apellido escriba la primera dos letras del nombre y la primera dos letras del apellido y en las de Fecha de nacimiento el día, el mes (si alguno de los dos datos es de un dígito, completar el primer casillero con el número 0) y el año (anotar los cuatro dígitos).

- Embarazo: Marcar una cruz en SI (si la persona está embarazada) o en NO (si no existe embarazo).

- Firma del profesional: Del profesional que solicita la muestra.

- Matrícula: Del profesional que solicita la muestra.

CONSENTIMIENTO SEROLOGÍA VIH Y ESTUDIOS ANÓNIMOS

- Firma del paciente: El paciente debe firmar para acreditar que está informado y da consentimiento al estudio.

- Código: Transcribir el código del paciente. Nota:

Si el paciente tuvo tratamiento previo por tuberculosis, completo o incompleto, independientemente del resultado de la baciloscopía, solicite cultivo y prueba de sensibilidad.

R E G I S T R O D E SO L I C I T U D D E EX A M E N BA C T E R I O L Ó G I C O D E TB

Servicio de salud: ........................................................... Domicilio: ........................................................... Localidad: ...........................................................

Fecha de recepción de la

muestra Apellido y Nombres DNI Domicilio

Muestra Diagnóstico /

Control

Fecha de remisión de la muestra al laboratorio

Resultado del Examen de Esputo

Observaciones

1ra

2da

3ra

Fecha Resultado

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO

- Servicio de salud: consignar el nombre del servicio que solicita el estudio bacteriológico.

- Domicilio: calle, número, teléfono.

- Localidad: nombre de la misma.

- Fecha de recepción de la muestra: anotar la fecha en que se recibe en el servicio. Utilizar un renglón por muestra.

- Apellido y nombres: según consta en el documento de identidad.

- DNI: anotar el número del Documento Nacional de Identidad u otro documento personal.

- Domicilio: calle, número, teléfono y localidad donde vive el paciente. Si se encuentra en una unidad carcelaria u otra institución cerrada, indicar el nombre completo, localidad y provincia donde está ubicada.

- Muestra: marcar con una cruz, en la columna correspondiente, si se trata de la primera (1ra), segunda (2da) o tercera (3ra) muestra para el diagnóstico.

- Diagnóstico/Control: Indicar si la muestra se solicitó para Diagnóstico de un caso (DIAGNOSTICO) o para Control Bacteriológico de la evolución del caso (CONTROL).

- Fecha de remisión de la muestra al laboratorio: consignar el día y mes en que las muestras son remitidas al laboratorio.

- Resultado del examen de esputo:

- Fecha: anotar el día en que se recibe en el servicio el informe del laboratorio.

- Resultado: consignar el resultado que consta en el informe.

- Observaciones: anotar todo dato de interés (se espera cultivo, inicia tratamiento, es derivado o se informó el resultado por teléfono).

El llenado de este registro en forma completa y sistemática permitirá llevar un control de la búsqueda de casos de TB que se hace en el servicio y de

la entrega de muestras y recepción de resultados.

En este libro se deben registrar todas las personas con tos y catarro por más de 15 días en las que se investiga BAAR (bacilo ácido

alcohol resistente).



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BACILOSCOPÍA DIRECTA Técnica de elección en el diagnóstico de TB por:

Rapidez.

Sencillez.

Bajo Costo.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

1. La baciloscopía (BK) es una técnica bacteriológica que permite observar el bacilo a través del microscopio. Con la BK el laboratorio inicia la investigación de una muestra de la lesión del paciente en búsqueda del bacilo de la TB, detecta y evalúa la evolución de los casos infecciosos, pronostica y avala la curación de los que completan el esquema exitosamente e identifica a los que fracasan con su tratamiento. Con la BK o microscopía de frotis de esputo se pueden detectar los casos de TB más infectantes en forma sencilla en cualquier laboratorio que cuente con un microscopio; es económica y fácil de estandarizar garantizando su calidad en todo el territorio nacional. Puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos pulmonares de TB por lo tanto un resultado negativo no descarta la enfermedad. En los casos que se observen bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) en el examen directo del esputo se confirmaría el diagnóstico de TB; ya que en un país de mediana endemia como Argentina, un 99% de las BK positivas se corresponden con Mycobacterium tuberculosis. El restante 1% correspondería a micobacterias no tuberculosas.

Además de ser altamente específica, la identificación de BAAR en un examen directo es particularmente útil por tres razones:

Es el método más rápido para determinar si un paciente tiene TB.

Identifica a las personas que están en mayor riesgo de morir por TB.

Identifica a las personas que tienen mayor probabilidad de transmitir la enfermedad.

El número óptimo de muestras de esputo para establecer diagnóstico por BK, ha sido estudia-do en un gran número de investigaciones. Un reciente meta-análisis revela que en promedio la primera muestra será positiva en un 83% al 87% de los casos. Aproximadamente, un 10% al 12% más de casos serán identificados con una segunda muestra, mientras que una tercera muestra aporta alrededor del 3% al 5% de los casos. Por razones prácticas y logísticas, parece racional que se tomen al menos dos muestras de esputo por SR. La tercera muestra puede ser útil, pero incrementa los costos y la carga de trabajo de los laboratorios en un tercio. La observación de más de tres muestras incrementa mínimamente la búsqueda de casos. El rendimiento de la BK es mayor en las muestras matinales, por lo que, al menos una de las dos muestras debe ser matinal. La muestra en el momento de la consulta tiene motivos de oportunidad, ya que es obtenida cuando se sospecha TB, y el sistema de salud se asegura que el paciente no se pierda. En pediatría ésta técnica es menos sensible porque la TB en el niño casi siempre es paucibacilar, es decir con un número reducido de bacilos en la muestra, por lo que resulta difícil confirmarla por BK. Además, generalmente a los niños menores de diez años les resulta problemático expectorar.

La BK también es una excelente técnica para el control del tratamiento, ya que al cuantificar la cantidad de bacilos en el esputo, permite evaluar el cumplimiento del tratamiento y la eficacia del esquema indicado. La disminución de la cantidad de bacilos en la BK, por ejemplo de una BK (+++) a una BK (+) indica una buena evolución. Habitualmente al 2º mes de iniciado el tratamiento la BK es negativa, si continúa (+), se deberá realizar un cultivo y evaluar la adherencia al tratamiento.

2. El cultivo complementa a la BK ya que permite poner en evidencia bacilos viables presentes en escasa cantidad en una muestra de lesión, caracterizarlos para certificar que sea el bacilo de la TB y conocer si es sensible o resistente a los medicamentos antituberculosos. Para aislamiento de micobacterias, constituye un método diagnóstico de alta sensibilidad, que permite detectar un mínimo de 10 a 100 bacilos viables, a diferencia de la BK que requiere por lo menos 10.000 BAAR/ml. Esta técnica es ideal para detectar casos pulmonares de menor infecciosidad o formas extrapulmonares e infantiles, caracterizadas por estar constituidas por poblaciones bacilares de escaso número (paucibacilares). Por otra parte es imprescindible realizar el cultivo en el diagnóstico de TB en pacientes inmunodeprimidos. En condiciones normales el cultivo aporta alrededor del 20%-30% del diagnóstico en la TB pulmonar. Estas cifras están condicionadas por la situación epidemiológica. Entre los casos con TB extrapulmonar el aporte del cultivo al diagnóstico es muy variable según la localización de la patología. Su especificidad es alta ya que permite identificar el microorganismo que se aísla a partir de una muestra del paciente. El aislamiento del bacilo permite efectuar técnicas para identificar la especie o sensibilidad a los quimioterápicos. Sin embargo, es una técnica compleja, que necesita de recursos técnicos de mayor costo, disponibles en pocos laboratorios, personal capacitado en bacteriología y condiciones de bioseguridad más estrictas que para la BK. Cuando se utilizan métodos clásicos de cultivo con medios sólidos a base de huevo, se requiere un período de tiempo no inferior de 4 a 8 semanas entre la recepción de la muestra y la emisión del resultado. Esta demora se debe a la lenta capacidad de división del M. tuberculosis. Con medios líquidos y equipos de lectura automatizada es posible acortar a aproximadamente la mitad el tiempo para disponer de los resultados. Pero estos sistemas incrementan sustancialmente el costo y el riesgo biológico, y por eso se aconseja su empleo en laboratorios con buena infraestructura que concentran el diagnóstico de casos críticos de TB (infantil, extrapulmonar, asociada a infección por VIH, resistente a fármacos), en los que la rapidez del diagnóstico es fundamental para posibilitar la buena evolución de los casos y acelerar la implementación de las medidas de control adecuadas.

Para incrementar la confirmación bacteriológica del diagnóstico y precisarla, se debe solicitar CULTIVO para las muestras de pacientes con síntomas o signos de TB y alguna de las siguientes características:

Imagen radiológica compatible con TB pulmonar y BK negativa de dos muestras respiratorias.

Patología extrapulmonar.

Niños.

Inmunocomprometidos, especialmente VIH positivos o diabéticos.



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BK positiva en lavado gástrico, lavado bronquial o hisopados.

Con antecedentes de tratamiento (recaídas, fracasos, abandonos), especialmente si ha habido irregularidad en el tratamiento.

Con contacto con casos de TB resistente a fármacos (contactos domiciliarios, trabajadores de instituciones de salud o provenientes de prisiones donde se registran casos con TB multirresistente).

Si bien los avances en la tecnología han introducido variantes en la

bacteriología, la baciloscopía sigue siendo la técnica recomendada en el tamizaje de los SR que buscan atención en los establecimientos de salud. Esto requiere servicios que brinden acceso a toda la población y una red

de microcospopía de esputo con control de calidad.

Para monitorear el tratamiento de los pacientes con TB multirresistente, se debe solicitar la realización de cultivo mensualmente ya que es crucial detectar lo más tempranamente posible los fracasos al tratamiento en este grupo de pacientes.

3. Prueba de sensibilidad La prueba de sensibilidad a los antibióticos permite identificar a los casos que necesitan una reformulación de la quimioterapia y orientar la conformación de un nuevo esquema de tratamiento. Para este fin, es necesario cultivar en el momento de diagnóstico las muestras de pacientes que tienen riesgo de estar afectados por TB resistente a fármacos, porque se han contagiado con una cepa resistente o porque han realizado un tratamiento irregular. También es conveniente conocer en el momento de diagnóstico el perfil de sensibilidad a los antibióticos de las cepas del bacilo que afectan a los casos en los que una eventual falla de tratamiento podría determinar una evolución muy tórpida. Por último, como medida preventiva, es beneficioso conocer el perfil de sensibilidad de los casos bajo tratamiento que demoran en negativizar la BK, aun cuando es posible que evolucionen favorablemente, y de aquéllos que no toleran alguno o varios fármacos de primera línea. Se debe indicar la realización de cultivo y prueba de sensibilidad, o prueba de sensibilidad directa (en el caso en que se cuente con una muestra pulmonar con BK positiva), en las siguientes situaciones:

En el momento de diagnóstico de pacientes:

- Con antecedentes de tratamiento (recaídas, fracasos, abandonos), especialmente si ha habido irregularidad en el tratamiento.

- Contactos de casos de TB resistente a fármacos (contactos domiciliarios, trabajadores de instituciones de salud o provenientes de prisiones donde se registran casos con TB multirresistente).

- Adictos al alcohol y/o a otras drogas.

- Residencia anterior en países con alto nivel de resistencia a fármacos (Ecuador, Perú, algunos países asiáticos y de Europa del Este).

- Inmunocomprometidos (VIH positivos y diabéticos).

- Niños.

Durante el control de tratamiento de casos de TB:

- Con BK de esputo positiva al finalizar el segundo mes de tratamiento o posteriormente.

- Diagnosticados con BK negativa y que convierten a positiva su BK durante el tratamiento.

- Con mala adherencia al tratamiento.

- Con intolerancia a los fármacos antituberculosos. La prueba de sensibilidad puede ser repetida cada 2-3 meses si el paciente no negativiza bacteriológicamente y hay evidencia clínica de falla de tratamiento.

4. Detección de adenosin-deaminasa (ADA) en el derrame pleural La detección de ADA en el líquido pleural refleja la presencia, principalmente, de linfocitos T activados que producen la enzima. Es posible detectar ADA en un par de horas con una técnica sencilla y económica. Es necesario cuidar las condiciones de toma, transporte y conservación de la muestra. La misma muestra utilizada para detectar la enzima puede ser cultivada. Un valor elevado de ADA en una muestra de líquido pleural claro, con predominio de linfocitos, puede contribuir al diagnóstico de TB. Si es posible descartar por los signos, imagen radiológica u otras pruebas complementarias algunas otras enfermedades que también pueden estimular la producción de esta enzima, como linfoma, enfermedad reumatoide y neoplasias. Las muestras de empiemas también pueden dar positiva la prueba. Dado que la prueba no detecta ningún componente específico ni del bacilo ni de la respuesta inmune en TB, no puede ser utilizada sino como un complemento de los resultados de otros exámenes clínicos y bacteriológicos. El valor de corte establecido en la red de laboratorios es de 60U/l, demostrándose que el nivel de ADA es mayor a ese valor en alrededor del 80% de los pacientes con TB pleural.

5. Nuevas herramientas diagnósticas La BK y el cultivo convencionales continúan siendo los métodos de referencia con los que se deben evaluar y validar las nuevas herramientas diagnósticas. Sin embargo actualmente se presentan en el mercado diferentes métodos moleculares que permiten acelerar el diagnóstico de la enfermedad, así como detectar más tempranamente la resistencia a fármacos antituberculosos. Ejemplos de ellos son los sistemas de hibridación reversa de productos de PCR marcados sobre sondas de DNA inmovilizadas en membranas (Inno-LiPA, Innogenetics, Belgium y HAIN, Germany) y el equipo de PCR en tiempo real (Xpert MTB/Rif, Cepheid).

6. Clínica La TB carece de manifestaciones clínicas propias (específicas) que permitan diferenciarla de otras enfermedades agudas y/o crónicas del aparato respiratorio. Los síntomas que presenta el enfermo con TB pulmonar suelen tener con frecuencia un comienzo solapado con tos persistente, expectoración, pérdida de peso, astenia, anorexia, febrícula nocturna, sudoración profusa; en algunas ocasiones, el inicio puede ser agudo, con fiebre alta, escalofríos, expectoración hemoptoica o hemoptisis franca, lo que suele determinar una consulta médica más precoz y un diagnóstico menos tardío.



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Una forma especial de comienzo es la neumonía por TB, con un síndrome clínico-radiográfico similar al de la neumonía bacteriana. Las diseminaciones pulmonares extensas cursan con disnea progresiva e insuficiencia respiratoria, que en los casos graves puede llegar al distress respiratorio del adulto. La TB miliar, representa una diseminación hematógena de la enfermedad y, por tanto, es una situación de gravedad, a pesar de que a veces el enfermo pueda tener pocos síntomas, fundamentalmente con compromiso del estado general. Con frecuencia, es necesario realizar el diagnóstico diferencial con la fiebre de origen desconocido, sobre todo si en el período inicial no se ve el patrón miliar en la radiografía. Conocer bien la clínica de la TB nos permitirá seleccionar el grupo de enfermos en los que estará indicado descartar esta enfermedad. Puesto que la clínica no demuestra la presencia del bacilo, sino que la presume, se la considera un método de diagnóstico presuntivo. El médico puede sospechar que el enfermo padece TB, pero de ninguna manera tiene la certeza. La sospecha clínica debe, en todos los casos, confirmarse con la bacteriología. Cuando la bacteriología ha dado reiteradamente resultados negativos, la radiología es sospechosa y se han descartado otras patologías, incluyendo tratamiento con antibióticos de amplio espectro, el médico puede asumir que está frente a un caso de TB y tratarlo como tal.

Se deben agotar las medidas de diagnóstico diferencial para descartar otras patologías pulmonares, antes de indicar el tratamiento.

7. Radiología La Radiografía (Rx) de tórax constituye un elemento complementario en el diagnóstico de la TB. Es una técnica muy sensible para el diagnóstico de TB pulmonar en pacientes inmunocompetentes, pero la interpretación correcta de las imágenes radiológicas, requiere experiencia, especialmente si las lesiones son mínimas o moderadas. La especificidad no es muy alta pues distintas patologías pulmonares pueden presentar lesiones muy similares. La Rx de tórax no da la certeza diagnóstica que brinda la bacteriología. La presencia de imágenes sospechosas de TB, indica la necesidad de realizar estudios bacteriológicos:

La TB primaria, cuyo sello es la presencia de linfoadenopatías, las cuales son comunes en niños y en adultos con VIH (figura 1). La naturaleza de las opacidades parenquimatosas pueden ser tanto del espacio aéreo como del intersticio, siendo la consolidación del espacio aéreo el patrón radiológico más común (figura 2), acompañado en ocasiones de cavernas. Por otro lado, el patrón intersticial más frecuente de la enfermedad primaria es la TB miliar (figura 3).

Figura 1. Adenopatías a nivel del hilio pulmonar derecho, asociado a imágenes

parenquimatosas, manifestación de tuberculosis primaria. El diagnóstico diferencial debe considerar linfoma y cáncer pulmonar.

En la TB postprimaria, Es la forma más común de enfermedad en los adultos y ocurre en individuos que han desarrollado inmunidad mediada por células e hipersensibilidad tardía a M. tuberculosis. En la mayoría de los individuos con infección tuberculosa latente, el sistema inmune puede controlar la infección. Sin embargo, en algunos individuos, el microorganismo puede reactivarse y proliferar, causando TB post-primaria. Aunque sus manifestaciones radiográficas se superponen con las de la enfermedad primaria, hay varios atributos que las distinguen como lo son: la predilección por los lóbulos superiores, ausencia de linfodenopatías y propensión a la cavitación. La consolidación del espacio aéreo es también el patrón más común de enfermedad (figuras 4 y 5). En la mayoría de los casos, hay sin embargo una mezcla de patrones radiográficos como por ejemplo, mezcla de opacidades lineales, reticulares y nodulares. La cavitación es también una característica importante de la TB post-primaria. Las cavernas ocurren como resultado de necrosis caseosa y, usualmente, contienen la mayor concentración de micobacterias que cualquier otra lesión tuberculosa (figuras 6 y 7).

Figura 2. Condensación basal izquierda con mala respuesta a tratamiento como neumonía bacteriana

adquirida en la comunidad. Las baciloscopías

demostraron tuberculosis.

Figura 4. Condensación del lóbulo superior derecho, lugar frecuente de afectación en la

tuberculosis post-primaria.

Figura 5. Condensaciones múltiples, con un área sugerente de excavación, como manifestación de

tuberculosis.

Figura 3. Patrón miliar. Pequeños micromódulos de 1 a 3 mm. distribuidos difusamente en ambos campos

pulmonares.

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-93082004000400006&script=sci_arttext#fig6



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En pacientes infectados por VIH, cuyo sistema inmune está relativamente intacto, las manifestaciones radiológicas de la TB representan las observadas en la enfermedad post-primaria, es decir, opacidades en los lóbulos superiores, con o sin excavaciones, siendo la adenopatía torácica poco frecuente. A medida que declina el recuento de linfocitos CD4, los hallazgos radiológicos se asemejan más a los observados en la enfermedad primaria, opacidades en lóbulos inferiores, o compromiso multilobar, siendo las adenopatías torácicas más frecuente, sin embargo, el 10-20% de ellos presentan una radiografía sin hallazgos patológicos (figura 8). Diferenciar radiológicamente entre un cuadro activo y otro inactivo es solo posible realizando un seguimiento en el tiempo, de tal forma que si no se evidencian cambios tras 4-6 meses de seguimiento, se puede hablar de inactividad. La resolución de las anormalidades radiológicas es lenta. En muchos casos, las opacidades parenquimatosas y la adenopatía torácica empeoran antes de mejorar. Por consiguiente, la Rx de tórax no es el mejor método de vigilar la respuesta al tratamiento antibiótico. En vez de ello, debe hacerse una evaluación clínica y vigilancia bacteriológica de la terapia, para poder determinar si el paciente está respondiendo. Algunos trabajos muestran signos confiables con el uso de TC de tórax para determinar respuesta a tratamiento.

8. Histopatología El estudio anatomopatológico de cualquier tejido del organismo puede ser de utilidad en el diagnóstico de la TB, sobre todo, ante casos de difícil interpretación con bacteriología negativa

Figura 6. Presencia de un nódulo excavado e imágenes parenquimatosas nodulares por

diseminación broncógena.

Figura 8. Paciente VIH positivo. Radiografía de tórax

que demostró un ensanchamiento mediastinico.

Figura 7. TC de Tórax donde se observan condensaciones con cavitaciones, en un paciente con tuberculosis post-primaria.

(diseminaciones hematógenas, TB extrapulmonar), o cuando se plantea el diagnóstico diferencial con otras patologías como enfermedad neoplásica. Aquí el diagnóstico se basa en la observación de granulomas caseificantes, pero es necesario destacar que otras enfermedades pueden producir granulomas muy similares, sobre todo el resto de micobacterias ambientales y algunos hongos. Esto hace que siempre sea necesario enviar una muestra de la biopsia al laboratorio de microbiología para que sea cultivada. En cualquier caso, es diagnóstico de alta probabilidad, que justifica iniciar tratamiento si el cuadro clínico y radiológico es sugestivo, en espera de los cultivos. Lo importante es saber que cuando se obtenga material para biopsia se debe conocer con antelación cómo conservarlo y cómo enviarlo para su estudio por el especialista. Es conveniente obtener siempre dos fragmentos del material: para el estudio anatomopatológico y para el bacteriológico. El material para anatomía patológica se debe conservar en frasco estéril, con solución de formaldehido al 4%, el cual se obtiene de diluir 1 parte de la presentación comercial del formol al 40% en 10 partes de agua destilada. La muestra debe cubrirse totalmente con esta solución. El material para estudio bacteriológico se debe enviar en frasco estéril con el agregado de solución fisiológica estéril.

9. Prueba Tuberculínica- PPD La prueba tuberculínica pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso, que se adquiere, la mayoría de las veces, después de una infección producida por M. tuberculosis, aunque también puede ser ocasionado por la vacunación BCG o por infección por micobacterias ambientales. Por lo tanto el objetivo principal de la prueba tuberculínica es distinguir entre quienes están infectados con M. tuberculosis o con otras micobacterias o M. bovis atenuado (vacunal) y quienes no lo están. Esta infección puede ser reciente o antigua. La prueba consiste en la inyección intradérmica en la cara dorsal o posterior del antebrazo, de una dosis uniforme de tuberculina y la observación de la respuesta detectada mediante palpación de la zona de inoculación. En nuestro país se considera positiva una induración de 10 mm o más, a excepción de personas infectadas con el VIH donde el criterio de positividad es de 5 mm o más. Una reacción negativa no rechaza infección tuberculosa ya que distintos factores como la desnutrición, edad, inmunosupresión, infecciones virales, TB grave, pueden deprimir la reacción. También se pueden presentar falsas reacciones positivas. No se puede distinguir con seguridad una reacción inducida por el BCG, de la causada por una infección natural. El mayor valor predictivo de la tuberculina positiva es en los niños, donde la prevalencia de infección es menor y, si son contactos de un caso bacilífero y presentan un cuadro clínico-radiológico sugerente, aunque estén vacunados con BCG, tienen mayor probabilidad de padecer la enfermedad. También puede ofrecer alguna orientación en los pacientes PPD(+) que pertenecen a grupos de alto riesgo de evolucionar de infección a enfermedad (Infectados por el VIH, personas con silicosis y/o diabetes, usuarios de drogas parenterales, enfermedades anergizantes, terapias inmunosupresoras prolongadas, desnutrición, etc.), con el fin de ofrecer tratamiento de la infección latente.



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Las únicas indicaciones actuales de realizar prueba tuberculínica son:

El personal de salud que ingresa a trabajar y su seguimiento en el tiempo.

Grupos de alta prevalencia de infección con VIH.

Niños con sospecha de TB.

Para detectar conversión reciente y estudiar los contactos.

C O N V E R S I Ó N O V I R A J E TU B E R C U L Í N I C O Se habla de conversión o viraje tuberculínico cuando una persona tuberculino negativa se convierte en positiva o cuando se evidencia una diferencia de más de 10 mm entre las dos aplicaciones realizadas en un lapso menor a dos años. Esto, en general, indica una infección reciente con el M. tuberculosis.

La prueba tuberculínica no constituye un elemento diagnóstico en sí misma sino un criterio más a evaluar.

Solamente diagnostica infección y no enfermedad.



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