Abordul Laparoscopic Al Herniilor Hiatale

5/17/2018 Abordul Laparoscopic Al Herniilor Hiatale - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/abordul-laparoscopic-al-herniilor-hiatale 1/24

CUPRINS

MOTIVAŢIE.................................................................................................................... ..........3

PARTEA GENERALĂ..............................................................................................................4

• BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN....................................................4• Cauze de reflux gastroesofagian...........................................................................4• Fiziopatologie.......................................................................................................5• Simptomatologia bolii de reflux...........................................................................6• Factori de risc.......................................................................................................7• Diagnostic paraclinic............................................................................................8

• Terapia empirică............................................................................................8 • Examenul endoscopic....................................................................................8• Monitorizarea ambulatori a pH – ului...........................................................9• Manometrie esofagiană...............................................................................10 • Alte categorii de teste..................................................................................10

• POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE ÎN BRGE.......................................................13 • Tratamentul medicamentos................................................................................13• Tratamentul miniinvaziv transendoscopic.........................................................15• Tratamentul chirurgical......................................................................................18

• Selectarea pacienţilor pentru terapia chirurgicală...............................18 • Evaluarea preoperatorie.......................................................................19

• Principiile terapiei chirurgical.............................................................20• VARIANTE TEHNICE PE CALE DESCHISA..................................................25• TEHNICA FUNDOPLICATURII NISSEN PE CALE LAPAROSCOPICĂ...30

• Anatomie............................................................................................................30• Dispozitiv operator.............................................................................................34• Descrierea operaţiei Nissen................................................................................36 • Alte variante tehnice laparoscopice....................................................................43

• ACCIDENTE ŞI INCIDENTE INTRAOPERATORII......................................45• EVOLUŢIA POSTOPERATORIE.......................................................................49

• Complicaţii postoperatorii imediate...................................................................49 • Complicaţii postoperatorii tardive......................................................................49

• REZULTATE ŞI PROGNOSTIC CHIRURGIE LAPAROSCOPICA.............50

PARTEA SPECIALĂ...............................................................................................................51

• MATERIALE ŞI METODA DE LUCRU............................................................51• REZULTATE ........................................................................................................52• DISCUŢII................................................................................................................64

• CONCLUZII...........................................................................................................68



BIBLIOGRAFIE.......................................................................................................................69

MOTIVAŢIE

Această lucrare de diplomă, intitulată “Abordul laparoscopic al Herniilor Hiatale” îşi propune să analizeze superioritatea şi beneficiile intervenţieilaparoscopice în abordul Herniilor hiatale.

Am prezentat indicaţiile şi contraindicaţiile intervenţiei laparoscopiceprecum si concluziile într-o manieră clară, uşor de urmărit astfel încât aceastălucrare să poată fi considerată o contribuţie pozitivă în clarificarea acesteiprobleme.

In această lucrare am realizat un studiu statistic comparativ, retrospectiv, adouă loturi de pacienţi internaţi în clinica de chirurgie a spitalului clinic de urgenţă„Sfântul Ioan” în perioada noiembrie 1996 – octombrie 2009.

Doresc sa mulţumesc domnului Şef de Lucrări, Dr. Florin Turcu pentruîntreaga cazuistică pusă la dispoziţie pentru realizarea acestei lucrări.

Ţin de asemenea să mulţumesc domnului Prof. Dr. Corneliu Dragomirescuşi întregii echipe de chirurgi care au făcut posibilă desfăşurarea acestui studiu.



BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Esofagita de reflux constă în leziuni ale mucoasei esofagine cauzate de

refluxul conţinutului gastric sau intestinal în esofag. În funcţie de agentul cauzal,aceasta este o esofagită peptică, biliară sau alcalină.

Cauze: Refluxul conţinutului gastric în esofag se produce datorită închiderii

deficitare a sfincterului esofagian inferior ce desparte esofagul inferior destomac.Boala de reflux gastroesofagian apare atunci când relaxarea sfincteruluiesofagian inferior se produce într-un moment nepotrivit (în alt moment decât alînghiţirii alimentelor) şi se menţine deschis pentru o perioadă îndelungată. În modnormal sfincterul se deschide pentru câteva secunde în timpul inghiţirii. Totuşi

unele alimente produc relaxarea sfincterului, favorizând refluxul. Astfel dealimente sunt : ciocolata, ceapa, menta, cafeaua, alimentele bogate în zahăr şi posibil alimentele bogate în grăsimi. Alte alimente, deşi nu produc relaxareasfincterului, realizează arsuri la nivelul esofagului deja iritat. Aceste alimente potfi condimentele, citricele şi roşiile. Alcoolul, tutunul şi anumite medicamente potproduce de asemenea relaxarea sfincterului.

Alţi factori ce favorizează refluxul sunt: • Modificările hormonale din timpul sarcinii. Sfincterul poate să nu se închidă

com plet în timpul sarcinii din cauza modificărilor hormonale apărute şi apresiunii intraabdominale crescute. Pirozisul este destul de frecvent în timpul

sarcinii datorită faptului că hormonii produc încetinirea tranzitului digestiv. • Sfincter esofagian slab. În cazul în care sfincterul esofagian este salb

reprezentat, el nu va realiza o inchidere perfectă a esofagului şi se va producerefluxul. Aceasta este o cauză rară de reflux gastroesofagian cu manifestărimoderate, dar la persoanele cu reflux sever apare intr-un procent de 25%.

• Hernia hiatală. Boala de reflux gastroesofagian este frecventă între persoanelecu hernie hiatală. Simptomele variază de la moderate la severe.



• Digestia întârziată. În cazul în care alimentele stau un timp îndelungat înstomac există riscul de a se produce refluxul conţinutului gastric va fi maimare.

• Alimentaţia excesivă. O masă bogată va produce umplerea stomacului şi va

creşte probabilitatea de a se produce refluxul gastroesofagian prin relaxareasfincterului esofagian inferior.În cazul în care conţinutul gastric ce a ajuns în esofag nu este îndepărtat

rapid el va irita mucoasa esofagiană şi va produce senzaţia de căldură sua durereretrosternală, numită pirozis. În mod normal conţinutul acid este împins rapid înstomac prin contracţii ale esofagului (peristaltică). Saliva, ce conţine un antiacidnatural (bicarbonat) ajută la protejarea mucoasei esofagiene şi la neutralizareaacidului.

Fiziopatologie:cele trei aspecte implicate in fiziopatologia esofagitei de

reflux sunt :• patogeneza episodului de reflux esofagian,• patogeneza refluxului cumulativ şi • patogeneza esofagitei

Pentru apariţia unui episod de reflux esofagian trebuie să fie prezente douacondiţii : conţinutul gastrointestinal trebuie să fie “pregătit “ pentru reflux şimecanismul antireflux al capătului esofagului inferior trebuie să fie compromis.Conţinutul gastrointestinal refluează mai probabil :

• atunci când volumul gastric este crescut (după mese, în cadrul unui sindromde stenoză pilorică sau staza gastrică şi în situaţii de hipersecreţie acidă), • atunci când conţinutul gastric este localizat în apropierea joncţiunii

gastroesofagiene (datorită decubitului dorsal, aplecării înainte sau prezenţeiunei hernii hiatale) şi

• atunci când presiunea gastrică este crescută (obezitate, ascită, sarcină,brâuri, sau corsete strânse).Mecanismul normal antireflux este asigurat de sfincterul esofagian inferior

şi de configuraţia anatomica a joncţiunii gastroesofagiene. Refluxul apare doar atunci când gradientul de presiune dintre sfincterul esofsgian inferior şi stomac

dispare. Poate fi determinat de creşterea presiunii intragastrice sau prin scădereapersistentă a tonusului sfincterian. Scăderea tonusului sfincterian este determinatăde slăbiciunea musculară sau de o relaxare inadecvată a musculaturii sfincteriene,mediate de nervii inhibitori. Cauzele secundare ale incompetentei sfincteruluiesofagian inferior cuprind afecţiuni de tipul sclerodermiei, sarcina, fumatul,relaxantele musculaturii netede (beta-adrenergice, aminofiline, nitriţi şi blocanteale canalelor de calciu), distrugera sfincterului prin rezecţie chirurgicală, dilatarea



cu balon sau miotomie şi esofagita.Activitatea anormală a muşchiului cruraldiafragmatic care înconjoară hiatusul esofagian al diafragmului şi modificărileconfiguraţiei anatomice a joncţiunii gastroesofagiene, cum se întâmplă în herniahiatală, predispun, de asemenea, la apariţia refluxului gastroesofagian.

Refluxul esofagian cumulativ reprezentând cantitatea şi durata refluxului desubstanţe nocive care rămân în esofag depinde de : 1. cantitatea materialului refluat la fiecare episod,• frecvenţa episoadelor de reflux, • rata clearance-ului esofagian prin gravitaţie si contracţii

peristaltice şi • gradul de neutralizare a acidului gastric decătre secreţia

salivară.

Esofagita constituie o complicaţie a refluxului şi se dezvoltă atunci când

mecanismele de apărare care contracarează în mod normal acţiunea agenţilor nocivi asupra mucoasei esofagiene sunt depăşite de activitatea pepsinei acide sau a bilei refluate. Esofagita uşoară se manifestă prin modificări microscopice, deinfiltrare a mucoasei esofagiene cu granulocite sau eozinofile, hiperplaziacelulelor bazale şi alungirea pliurilor dermale. Se poate prezenta cu sau farăanomalii endoscopice. Esofagita erozivă prezintă leziuni endoscopice vizibile alemucoasei, sub forma unei enantem marcat, friabilitate, sângerare, ulcere liniaresuperficiale si exudate. Stenoza peptică apare prin fibroză care determinăconstrictia lumenului esofagian. Stenozele peptice apar la circa 10% dintre

pacienţii cu esofagită de reflux. Stenozele peptice scurte determinate de refluxulspontan au, de regulă, o lungime de 1-3 cm şi sunt localizate la extremitateadistală a esofagului, în apropierea joncţiunii scuamocolumnare. Stenoze lungi şitubulare ale esofagului pot rezulta prin vărsături persistente sau printr -o intubaţienazogastrică prelungită. Înlocuirea epiteliului scuamos al esofagului cu epiteliucolumnar (esofagul Barrett) poate rezulta, de asemenea, secundar esofagitei dereflux. Epiteliul columnar, reprezintă de regulă, un tip specializat al metaplazieiintestinale şi această situaţie se poate complica mai departe prin ulcer peptic saustenoză peptică în porţiunea superioară a esofagului inferior sau la nivelulesofagului mijlociu. Adenocarcinomul apare în 2-5% din cazuri şi este, de regulă,

precedat de displazia mucoasei columnare.Simptomatologie:

Simptomele principale ale bolii de reflux gastroesofagian includ:• pirozis (senzaţia de arsură persistentă). Pirozisul este o senzaţie neplăcută

sau o senzaţie de durere cu arsură retrosternal. Acesta poate apărea dupămasă, în poziţie culcată sau la aplecarea înainte. Medicamentele antiacide,sau cele de reducere sau blocare a acidităţii pot diminua durerea. Pirozisul



produs în boala de reflux gastroesofagian apare de obicei la 2 ore dupămasă. În cazul unei boli severe de reflux gastroesof agian, pirozisul poatedura o perioadă îndelungată, de exemplu câteva ore;

• gust acru sau amar. Refluxul conţinutului acid al stomacului poate fi destul

de sever pentru a determina un gust acru sau amar în gură. Acesta poateapărea însoţit de pirozis, dar poate reprezenta uneori singura manifestare;• salivarea excesivă. Refluxul acid poate produce uneori o salivaţie excesivă

ce este neplăcută. Dacă aceste simptome apar cu o frecvenţă mai mare decât de două ori pe

săptămână, ele pot fi însoţite de boala de ref ulx gastoesofagian. Multe persoanedescriu ocazional senzaţie de arsură sau gust acru în gură, dar aceste manifestăriapărute rar nu sunt provocate de boala de reflux gastroesofagian.

Unele persoane nu au senzaţii de arsură retrosternală. Alte simptome sau complicaţii ce se pot atribui bolii de reflux gastroesofagian sunt:

• dureri retrosternale. Aceast simptom poate fi sub forma unui disconforttoracic. Durerea poate aparea însoţită de pirozis şi poate fi confundată cudurerea din infarctul miocardic;

• disfagie (tulburări de înghiţire), mai frecvent în cazurile avansate de boalăde reflux gastroesofagian;

• anumite afecţiuni ale nasului, urechii sau gâtului. Acestea includ laringita,senzaţia de corp străin în gât, răguşeală;

• răguşeală matinală; • tuse seacă;

• res piraţie urât mirositoare (halenă); • greaţă frecvent dimineaţa; • afecţiuni la nivelul plamânilor şi tulburări ale respiraţiei, ce iclud tuse,

wheezing, pneumonie frecventă, bronşiectazii şi astm cronic. Boala dereflux gastroesofagian produce o înrăutăţire a simptomelor astmului la persoanele cu această afecţiune. Factori de risc:

• supraponderalitatea;• sarcina;• fumatul;

• consumul de alcool;• cosumul de alimente de genul ciocolată, cafea ce determină relaxarea

sfincterului esofagian inferior;• anumite medicamente, de genul medicamentelor pentru astm sau emfizem

ce determină relaxarea sfincterului; • vârsta înaintată; • hernia hiatală;



• sclerodermia, o boală rară în care sistemul imun distruge ţesuturilesănătoase (boală autoimună).

Consultul de specialitateSe apelează la serviciile de urgenţă atunci când apare dure toracică severă,

cu senzaţia de presiune şi însoţită de următoarele simptome: • transpiraţie; • dispnee (senzaţia de sete de aer); • greaţă sau vărsături; • durere ce iradiază în gât, în mandibulă sau în ambii umeri; • ameţeală; • puls rapid şi neregulat; • semne de şoc, de genul ameţelii sau respiraţiei superficiale; • dureri toracice (diagnosticate anterior de medic ca fiind de origine cardiacă)

ce nu se ameliorează cu tratamentul indicat.

Se recomandă consultul medicului în cazul în care apar: • vărsături cu sânge; • scaune cu sânge roşu sau de culoare închisă (melenă); • dureri toracice ce nu au fost diagnosticate ca fiind produse de boala de

reflux gastroesofagian.Se indică consultul medicului în cazul persoanelor cu boală de reflux

gastroesofagian care manifestă: • simptome ce nu se ameliorează după 2 săptămâni de terapie la domiciliu,

care se înrăutăţesc sau care interferă cu activitatea obişnuită;

• dificultăţi la înghiţire sau senzaţia de înnecare cu alimente; • scădere ponderală; • simptome ce au apărut frecvent în ultimii ani şi care doar parţial ameliorate

de schimbările stilului de viaţă şi de administrarea de antiacide sau blocanţiai acidităţii.

Diagnosticul paraclinicGhidul de diagnostic elaborat de American College of Gastroenterology,

actualizat în 2005 recomandă, bazat pe ratingul nivelurilor de evidenţă, folosireaurmătoarelor teste de diagnostic în boala de reflux gastroesofagian:

• terapia empirica;• examenul endoscopic;• moniturizarea ambulatorie a pH-ului şi • manometria esofagiană.

Terapia empirica cu inhibitori de pompă de protoni, cu unele recomandăride modificări ale stilului de viaţă, în cazul pacienţilor cu istoric tipic de boala deref lux gastroesfagian necomplicată este suficientă, dacă se asociază cu dispariţia



simptomatologiei. Răspunsul nefavorabil sau insuficient la acest test terapeutic nuexclude diagnosticul de boală de reflux gastroesofagian, dar impune recurgerea lainvestigaţii suplimentare, având ca scop excluderea eventualelor complicaţii alebolii sau o reevaluare a diagnosticului.

Examenul endoscopic al esofagului, stomacului şi duodenului trebuie săcompleteze informaţiile morfologice şi funcţionale furnizate de examenul

radiologic şi să aducă informaţiile sale specifice referitoare în primul rând laobiectivarea refluxului gastroesofagian şi a consecinţelor acestuia asupraesofagului inferior. Prezenţa esofagitei de reflux şi mai ales intensitatea acesteiasunt decisive pentru stabilirea indicaţiei terapeutice.

O clasificare simplă şi expresivă este cea după Savary şi Miller : • gradul I- hiperemie şi edem; • gradul II- eroziuni superficiale neconfluente;• gradul III- eroziuni superficiale confluente;

• gradul IV- stenoză, ulcer .Endoscopia este prima investigaţie indicată atunci când se suspectează

prezenţa complicaţiilor BRGE sau când sunt prezente semnele de alarma.Endoscopia permite stabilirea gradului esofagitei, decelarea metaplaziei şiprelevarea de biopsii.

Inconvenientul sedarii sau anxietatea pacienţilor pot dispărea prin utilizareacapsulei endoscopice esofagiene. Modelul PillCam ESO conţine o videocameră plasată la fiecare capăt al capsulei endoscopice, putând înregistra cca 14imagini/sec. Cu pacientul plasat în poziţie declivă, durata unei examinări complete

a esofagului este de cca. 15 min. Această examinare are o mare specificitate (99%) pentru BRGE şi metaplazia Barrett, sensibilitatea fiind mai mare pentrumetalpazie (97% vs 89%). Deşi are dezavantajul imposibilităţii prelevării debiopsii, poate deveni un examen complementar endoscopiei digestive superioare, pztând fi eventual inclusă în urmărirea/ screeningul esofagului Barrett.

Monitorizarea ambulatorie a pH-ului pe 24 de ore, considerată de uniidrept standard de aur pentru diagnosticul BRGE, decelează refluxul acid în esofag.Are o mare sensibilitate şi specificitate la cei cu esofagita erozivă, iar utilitatea saeste certă, mai ales la cei cu BRGE sau la cei cu persistenţa simptomelor subtratament cu inhibitori de pompa de protoni în doză unică zilnică, inclusiv la cei

cu simptome extradigestive. Inconvenientele legate de disconfortul creatde prezenţa cateterului de transmitere a datelor, riscul deplasării senzorului,interferenţa cu activitatea cotidiană şi limitarea înregistrării pH-ului la numai 24de ore prezente la pHmetria clasică sunt evitate prin utilizarea sistemului demăsurare telemetrică, fără cateter (capsula Bravo).

Capsula de pH se introduce transoral cu ajutorul endoscopului şi se fixeazăla 6 cm de joncţiunea scuamocelulară. Permite monitorizarea pH-ului 48-72 de ore



sau chiar mai mult , în condiţii normale de alimentaţie şi efort fizic. Are cainconvenient o perioadă mai lungă de menţinere a poziţiei declive în prima zi şidiferenţe în expunerea la acid în cele două yile consecutive de examinare , ambele posibil apărute ca urmare a efectelor sedării ce însoţeşte endoscopia iniţială.

Monitorizarea concomitentă a impedanţei intraluminale şi a pH-ului (impedanţaintraluminală multicanal-IIM) permite diferenţierea între reflux lichid şi cel gazosşi, respectiv, a refluxului acid de cel nonacid. Devine utilă la cei cusimptomatologie persistentă în condiţiile unui tratament antisecretor adecvat, lacei cu BRGE, unde permite diferenţierea în subgrupe patogenice, precum şi înscreeningul metaplazie Barrett, unde se bazează pe diferenţa de potenţialînregistrată între epiteliul scuamos şi cel columnar. Această explorare permite şialegerea tipului de tratament pentru pecienţi cu BRGE nonresponsivi latratamentul cu inhibitori de pompă de protoni sau la cei cu reflux nonacid:medicamente modificatoare ale tonusului sfincterului esofagian inferior, terapie

endoscopică antireflux sau tratament chirurgical. În asociere, la acest grup depacienţi cu BRGE se impune şi testarea acidităţii gastrice pentru a eliminaeventuala prezenţă a unei stări hipersecretorii.

Alte variante de determinare a pH-ului:• determinarea simplă a pH-ului;• testul Bernstein, de reproducere a simptomatologiei prin introducerea în

stomac de HCl N/10;• testul clearence-ului acidului esofagian- după introducerea în esofag a 15 ml

HCl N/10 se apreciază câte înghiţituri la interval de 30 sec sunt necesare

pentru ca pH-ul esofagian să ajungă la valoarea de 5. Dispozitivul Bilitec 2000 permite decelarea bilirubinei în refluatul esofagianca merker surogat al refluxului biliar duodenogastroesofagian. La baza testuluistau proprietăţile spectrofotometrice ale bilirubinei determinate cu ajutorul fibrelor optice. În asociere cu examenul pH-ului , testul Bilicult creşte posibilitateadocumentării unui reflux persistent, în cazul pacienţilor cu simptomatologie dereflux rezistentă la tratamentul cu inhibitori de pompa de protoni.

Manometria esofagiană este utilizată în investigarea preoperatorie a celorcu BRGE, pentru excluderea unor tulburări de motilitate (acalazie, sclerodermieetc.) sau pentru măsurarea peristalticii esofagiene. În combinaţie cu testul de

impedanţă intraluminală poate facilita identificarea pacienţilor cu tulburări mari demotilitate esofagiană. Asocierea manometriei cu testul de impedanţă şi pH -metria poate aduce informaţii valoroase pentru diagnosticul şi, eventual, tratamentulmanifestărilor extraesofagiene ale bolii de reflux, sub raportul relaţiei reflux-tusesau al eliminării celor cu rezultate fals negative la monitorizarea pH standard.

Alte categorii de teste:Examenul radiologic esogastric cu substanţă de contrast



Radiologul trebuie să definească din punct de vedere anatomic şi funcţional(tonus, motilitate) esofagul (mai ales treimea sa inferioară), joncţiunea esogastrică, polul superior gastric, dar şi stomacul şi duodenul în întregime, pentru depistareaunor eventuale leziuni implicate în producerea refluxului gastroesofagian. Dacă

există hernie hiatală trebuie precizată reductibilitatea ei. Chirurgul trebuie săsemnaleze radiologului bănuielile sale clinice şi să solicite examinarea completă: • standard, în ortostatism, de faţă precum şi în diferite grade de rotaţie; • în poziţiile specifice pentru evidenţierea refluxului gastroesofagian

(Trendelenburg, Brombard);• cu efectuarea manevrelor specifice pentru evidenţierea refluxului

gastroesofagian: Valsalva- expir cu glota închisă şi Muller - inspir cu glotaînchisă.





Evidenţierea scintigrafică ea refluxului gastroesofagian- urmărireatrasorului introdus în stomac poate evidenşia prezenţa şi intensitatea refluxului.

Studiul diferenţelor de potenţial electric al mucoaselor de tip gastric şiesofagian poate ajuta la localizarea limitei dintre cele două tipuri de mucoasă.

Alte investigaţii necesare pentru evidenţiera unor eventuale procese patologice asociate. În acest cadru sunt de menţionat în mod expres:

• radiologia şi chimismele gastrice pentru evaluarea unui eventual ulcer sau aunui status hiperacid – ceea ce impune asocierea unor gesturi operatoriisuplimentare, vagotomie supraselectivă sau o operaţie Taylor;

• ecografie – evidenţierea unei litiaze veziculare impune asociereacolecistectomiei.Factorii cauzali şi predispozanţi se stabilesc pe baza anamnezei, a

studiului motilitătii esofagiene şi a clearance-ului esofagian. Studiile asupra

motilităţii esofagiene pot permite obţinerea unor informaţii cantitative preţioasedespre competenţa sfincterului esofagian inferior şi despre funcţia motorieesofagiană. Examenul baritat şi cel scintigrafic pot fi utilizate pentru studiulclearance-ului esofagian. Un test al clearence-lui esofagian acid, care utilizează un electrod de pH, cuantifică numarul de deglutiţii necesare pentru curăţireaesofagului de 10 ml de HCl 0,1 N instilat.



Evaluarea diagnostică completă nu este necesară la fiecare pacient cuesofagită de reflux. În cazurile tranzitorii şi uşoare care au o anamnezăcaracteristică de esofagită de reflux, un test terapeutic se poate dovedi suficient. Încazurile cu persistenţa simptomatologiei şi în cele în care diagnosticul nu este clar,

sunt indicate examenul radiologic baritat, esof agoscopia şi studiul motilităţiiesofagiene, cu monitorizarea pH-ului.Pacienţii cu durere toracică de tipul anginei, la care boala coronariană

ischemică a fost exclusă, pot fi investigaţi prin testul Bernstein, înregistrareaambulatorie pe 24 de ore a pH-lui esofgian şi prin înregistrări ale motilităţiiesofagiene. La majoritatea acestor pacienţi se diagnostichează o esofagită dereflux, în timp ce puţini dintre pacienţi au o tulburare specifică a motilităţiiesofagiene.Trebuie amintit, de asemenea, că esofagita de reflux şi tulburărilenespecifice ale motilităţii esofagiene pot coexista frecvent cu cardiopatiaischemică.

POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE ÎN BRGE

Scopurile tratamentului sunt : diminuarea refluxului gastroesofagian,obţinerea unui reflux inofensiv, creşterea clearance-ului esofagian şi protejareamucoasei esofagiene. Aceste obiective pot fi atinse prin anumite măsuri generaleşi printr -un tratament medicamentos specific. Tratamentul cazurilor necomplicateinclude, de regulă, scăderea în greutate, dormitul cu capul ridicat pe mai multe perne şi eleminarea factorilor care cresc presiunea abdominală. Pacienţii trebuie să

evite fumatul, mesele grase, cafeaua, ciocolata, alcoolul, menta, sucul de portocale, cantităţi mari de lichide la mese şi anumite medicamente (de exempluanticolinergicele, blocantele canalelor de calciu şi alte relaxante ale musculaturiinetede).

Tratamentul medicamentos

• antiacide: Malox, Dicarbocalm, Pepto-Bismol, etc. Sunt recomandatepentru ameliorarea simptomelor supărătoare din reflux precum: pirozisulşi regurgitaţia acidă. În majoritatea lor aceste medicamente conţin ocombinaţie a trei elemente de bază: magneziu, calciu şi aluminiu subforma unor hidroxizi sau bicarbonaţi ce au ca efect neuralizar ea acidului

clorhidric gastric. Această clasă de medicamente prezintă însă şi efecteadverse. Magneziu şi compuşii săi pot determina diaree sau constipaţie.Sărurile de aluminiu şi magneziu sunt adesea prezentate sub forma unor combinaţii în diverse procente ce contrabalansează efectul advers.Medicamentele antiacide ce conţin carbonat de calciu ca neutralizator alacidităţii gastrice pot reprezenta totodată şi o sursă de calciu pentruorganism dar pot avea şi efecte adverse precum constipaţia. Această



clasă de medicamente are proprietatea de a reduce leziunile esofagienedin cadrul esofagitei de reflux.

• inhibitoare ale secreţiei gastrice-antagoniştii receptorilor H2 sunt oclasă de substanţe farmaceutice extrem de utilizată în practică cu efect

antisecretor pe mucoasa gastrică, având ca rezultat reducerea efectivăsecreţia de acid şi nu doar de a o neutraliza. Din această clasă fac parteurmătoarele medicamente: Cimentidina, Famotidina, Ranitidina, etc. Durata tratamentului cu această clasă de medicamente trebuie să fie decâteva săptămâni. Sunt în general bine tolerate provocând rar efecteadverse care de cele mai multe ori sunt neînsemnate. Majoritatea pacienţilor cu reflux gastroesofagian se tratează eficient cu medicamentedin clasa antagoniştilor receptorilor H2 (anti-H2).

• Inhibitorii pompei de protoni : Omeprazol, Lansoprazol,Pantoprazol, etc.-sunt o categorie de medicamente antisecretorii

gastrice ce acţionează asupra altei structuri a celulei secretoare. Sunt oclasă mai modernă de substanţe farmaceutice şi au un efect puternic,având o eficienţă superioară în tratamentul antiulceros şi totodatăantireflux faţă de clasa precedentă. Eficienţa acestora este recunoscutăaproape de către tiţi pacienţii cu reflux gastroesofagian cu ameliorareasimptomelor mai rapid şi mai durabil.

• Substanţe prokinetice-reprezintă un alt grup de medicamente uitlizat întratamentul acestei afecţiuni. Acestea au efect de a creşte tonusul cardieişi de a stimula evacuarea gastrica prin creşterea frecvenţei şi forţei

undelor peristaltice. Cel mai utilizat mediccament din această clasă esteMetoclopramidul. Trebuie acordată ceva mai multă atenţie efectelor adverse în cazul acestei clase şi în special la copii la care pot declanşaefecte extrapiramidale: spasme faciale, mişcări involuntare, torticolis,simptome care în general cedeaza la întreruperea tratamentului. Deoarece efectele medicamentelor sunt diferite din punct de vedere al

mecanismului lor farmacologic, asocierea acestora poate creşte eficienţatratamentului. De pildă persoanele ce acuză pirozis pot lua ca tratament unmedicament antiacid asociat cu un anti-H2, antiacidul având efectul de aneutraliza aciditatea gastrică iar antisecretorul de a reduce secreţia acesteia.

În cazurile uşoare este suficientă, de regulă, utilizarea blocantelor receptorilor H2 (cimentidină) 300 mg, ranitidină 150 mg sau famotidină 20 mg).

În cazurile moderate sau severe, măsurile precedente trebuie aplicate multmai intensiv. Blocantele receptorilor H2 sunt folosite în doze mai mari(cimentidina 300 mg x 4/zi, ranitidina 150 mg x 2/zi, famontidina 20 mg x 2/zi).Dacă raspunsul pacientului nu este integral, pentru creşterea presiunii sfincteriene,evacuarea mai rapidă a stomacului şi creşterea clearance-ului esofagian se prescriu



agenţi prokinetici cum sunt metoclopramidul (10 mg) sau motilium (10-20 mg)luaţi cu 30 min înainte de mese şi la culcare. Inhibiţia ATP-azei H+-K+ - pompacelulelor parietale responsabile de secreţia acidă - cu ajutorul omeprazolului (20-40 mg pe zi) este cea mai eficientă formă de terapie care s-a demonstrat ca vindecă

esofagita erozivă. Atunci cand recidivează rapid, esofagita de reflux necesită untratament mai prelungit, de 3-6 luni sau chiar mai mult. Pacienţii cu esofagită dereflux şi complicaţii de tipul esofagului Barrett (cu sau fără ulcer profund) trebuietrataţi intensiv. Pacienţii care au o stenoză peptică asociatî, pe lângă terapiaintensivă antireflux, vor fi trataţi prin dilatare, pentru a ameliora disfagia. Pacienţiicare au o stenoză peptică asociată, pe langă terapia intensivă antireflux, vor fitrataţi prin dilatare, pentru a ameliora disfagia. Supravegherea endoscopică esteindicată la fiecare 1-2 ani la pacienţii fără semne de displazie ; pacienţii cudisplazie necesită controale mult mai frecvente. Candidaţii adecvaţi pentruchirurgie, cu displazie de grad înalt sau carcinom precoce, sunt trataţi prin

esofagectomie şi anastomoză esogastrică. Chirurgia antireflux, în care fundul gastric este pliat în jurul esofagului

(fundoplicatură), creşte presiunea sfincterului esofagian inferior şi trebuie luată înconsideraţie în cazurile rezistente şi complicate de esofagită de reflux, care nurăspund integral la tratamentul medical, sau la pacienţii la care nu este recomandat un tratament medical de lungă durată. Se utilizează din ce în ce mai multfundoplicatura laparoscopică. La candidaţii ideali pentru fundoplicatură, studiileasupra motilităţii esofagiene arată o presiune a sficterului inferior constant scăzut,dar totodată o peristaltică normală a corpului esofagian.

Pacienţii cu esofagită alcalină se tratează prin măsuri generale antireflux şineutralizarea sărurilor biliare cu colestiramină, hidroxid de aluminiu sau sucralfat. Sucralfatul este în mod special util în aceste cazuri deoarece este,totodată, şi un protector al mucoasei.

Tratamentul miniinvaziv transendoscopic

1. Tratamentul miniinvaziv transendoscopic al BRGE prin curenşi de înaltă frecvenţă (procedeul Stretta)

Acest a fost aprobat de Food and Drug Administration din SUA şi constă înaplicarea controlată a energiei de înaltă frecvenţă (RF) în regiunea sfincteruluiesofagian inferior, având ca rezultat contracţia colagenului şi micşorarea ulterioarăa lumenului.

Tehnica de obţinere a energiei de înaltă frecvenţă-într-un generator seproduc unde energetice sinusoide (465 kHz, 2-5 w/canal şi 80 v la o rezistenţă100-800W), ce sunt transmise prin 4 canale la 4 electrozi bipolari, care prin



umflarea unui balon, sunt aplicaţi la nivelul joncţiunii gastroesofagiene, producând leziuni termice ale mucoasei şi musculaturii netede. Temperatura este permanent monitorizată printr -un termocuplu situat la baza fiecărui electrod, fiindmenţinută în jur de 85ºC, astfel distrugerea ţrsutuluidin jurul electrozilor este

minimă, iar dacă temperatura la nivelul mucoasei depaşeşte 97ºC, furnizarea deenergie se intrerupe.Pacienţii ideali pentru aplicarea acesztei metode sunt cei care:

• prezintă arsură retrosternală, regurgitaţie sau ambele;• au un studiu pH-metric pe 24 de ore, care să demonstreze refluxul patologic

de acid;• au boală de reflux non-erozivă sau esofagită gradul I/II după criteriile

Savary-Miller;• au peristalticăesofagiană adecvată şi presiunea la nivelul sfincterului

esofagian inferior cel puţin egală cu 5 mmHg;

• răspund la inhibitorii pompei de protoni sau inhibitorii H2, dar simptomatologia apare după întreruperea tratamentului, cei care vor săîntrerupă terapi de lungă durată, cei care nu mai tolerează efectele secundareale tratamentului şi cei la care se pune problema unei fundoplicaturi. Pacienţii care nu pot fi incluşi la aplicare a acestei metode:

• au o hernie hiatală mai mare de 2 cm,fixată, evidenţiată endoscopic sauradiologic;

• prezintă disfagie marcată; • au esofagită gradul III/IV dupa criteriile Savary-Miller;

• au peristaltică esofagiană neadecvată şi relaxarea incompletă a sfincteruluiesofagian inferior ca răspuns la deglutiţie. Pregatirea pacienţilor:

• se monitorizează saturaţia de oxigen/TA/AV, se abordează o linie venoasăşi se administrează doze crescute de Midazolam (5-7 mg), Fentanyl (100-150 µg) sau Meperidin (100-125 mg). La pacienţii cu risc crescut pentruendocardite, se face profilaxia cu antibiotice;

• se face endoscopie, măsurându-se distanţa incisivi-linia „Z”,după care estescos endoscopul;

• Se introduce cateterul RF, care se poziţionează la 2 cm deasupra liniei „Z”.

La 25% dintre pacienţi s+a înregistrat disconfort uşor la introducerea înesofag a cateterului iar la 50-70% s-a înregistrat disconfort mediu laadministrarea RF. La aceste cazuir se administrează medicaţie suplimentară.Fiecare electrod va ajunge la temperatura ţintă de 85ºC. Leziunile adiţionale pot fi create prin rotaţia electrozilor şi schimbarea poziţiei liniare acateterului, astfel încât să se creeze câteva inele 2cm proximal şi distal.



Pacienţii prezintă 48-60 puncte de leziune într-o perioadă de 50 minute .După terminarea procedurii cateterul este îndepărtat.

• Se repetă la final endoscopia.

Complicaţii şi eficienţă

Eficienţa procedurii a fost evaluată într -un studiu multicentric, care a inclus47 pacienţi, la care s-au observat 3 complicaţii minore (febră 24 ore, odinofagietimp de 5 zile, leziune liniară a mucoasei vindecată după 3 săptămâni ). La 6 lunide la încheierea tratamentului , s-a înregistrat îmbunătăţirea semnificativă a unor parametri legaţi de calitatea vieţii. Majoritatea pacienţilor (87%), nu au mainecesitat tratament cu inhibitori de pompa de protoni. Nu s-au înregistrat diferenţede eficienţă, legate de sex, vârstă sau vechimea bolii. Nu s-au observat modificări

semnificative ale presiunii sfincterului esofagian inferior, amplitudinii undelorperistaltice sau dimensiunilor sfincterului esofagian inferior. Prima evaluare ladistanţă, a constatat menţinerea acestor beneficii timp de 12 luni. Rezultatele petermen lung nu sunt încă disponibile, de aceea rolul precis al acestei metode întratamentul BRGE va fi stabilit în viitor prin alte studii.

2. Tratamentul miniinvaziv transendoscopic al BRGE prin sistemul de

sutură endoscopică „EndoCinchTM” descris de C.R. Bard (Bard EndoCinchSystem)

Dispozitivul care a fost aprobat de FDA din SUA, pentru a fi folosit în

suturile endoscopice şi a fost studiat ca procedeu folosit în gastroplastiaendoscopică. Gastroplastia/ gastroplicatura endoscopică este o procedură rapidă,ce durează 30-35 minute şi nu necesită anestezie generală.

Prin intermediul unui dispozitiv special, introdus endoscopic până la joncţiunea gastroesofagiană, se realizează print-o serie de suturi, un pliu alsfincterului esofagian inferior, care reduce semnificativ simptomatologia asociatăBRGE, prin refacerea mecanismului de valvă.

Pacienţii astfel trataţi ,au raportat în proporţie de : • 90%, absenţa regurgitaţiilor medii după 6 luni; • 70%, reducerea totală a simptomelor;

• 75%, reducerea utilizării medicaţiei multiple sau a dozei zilnicede inhibitori ai pompei de protoni.

Rolul gastroplastiei endoscopice, ca alternativă la terapia chirurgicală saumedicală a BRGE, va fi elucidat în viitor prin studii comparative semnificativestatistic.



3. Tratamentul miniinvaziv transendoscopic al BRGE prin implantare

endoscopică submucoasă de polimeri inerţi (microsfere de plexiglas/ mărgelede polymetyl-methacrylat=PMMA) în pliurile esofagului inferior

Unul din studii, a fost efectuat pe 10 pacienţi cu BRGE care erau fie

refractari, fie dependenţi de inhibitori de pompă de protoni, la care pentru a evaluaeficacitatea implantului gelatinos (PMMA), s-au monitorizat scorul de severitateal simptomelor, pH-metria/24 ore, endoscopia digestivă superioară şi aspecteleecografice. S-a constatat o scădere semnificativă a scorului de severitate alsimptomelor postinjectare şi a mediei timpului total cu pH-ul esofagian sub 4. Nus-a înregistrat complicaţii serioase legate de procedură, iar din cei 10 pacienţi, 7nu au mai luat medicaţie după injectare. Acest studiu i s+a reproşat includereaunui număr mic de pacienţi, lipsa precizării timpului monitorizării postinjectare şilipsa unei urmăriri pe termen lung, ceea ce împiedică o analiză ştiinţifică.

Tratamentul chirurgical

Selectarea pacienţilor pentru terapia chirurgicală Studiile asupraevoluţiei naturale a bolii de reflux gastroesofagian indică faptul că majoritateapacienţilor au o formă relativ benignă de boală, care este responsabilă deschimbări ale stilului de viaţă, în dietă si terapie medicală, şi nu necesită tratamentchirurgical. Aproximativ 25-50% din aceşti pacienţi cu boală de refluxgastroesofagian au o formă persistentă şi progresivă de boală şi această parte a populaţiei este cea care se pretează cel mai bine la tratamentul chirurgical. Aceşti pacienţi sunt identificaţi prin aceeaşi factori de risc care sunt predictori pentru

răspunsul slab la tratamentul medical. În trecut, prezenţa esofagitei şi un sfincter esofagian inferior alterat, din punct de vedere structural, constituie primeleindicatii pentru tratamentul chirurgical, şi mulţi internişti şi chirurgi erau refractarila recomandarea intervenţiilor chirurgicale în absenţa lor. În orice caz, medicul nuar trebui să uite luarea in consideraţie a chirurgiei antireflux, la un pacientsimptomatic, cu sau fară esofagită sau sfincter alterat, la care s-a doveditcaracterul activ al bolii, documentat obiectiv prin monitorizarea pe 24 de ore a pH-ului. Acest lucru este în mod special valabil la pacienţii care au devenit dependenţide terapia cu inhibitori ai pompei de protoni sau necesită doze cresânde pentrucontrolul simptomelor lor. Este important de notat faptu l că un bun răspuns laterapia medicală în acest grup de pacienţii se preconizează o vindecare excelentădupă chirurgia antireflux.

Un sfincter esofagian inferior alterat structural este cel mai important factor predictiv al eşecului terapiei medicale. Pacienţii cu sfincter esofagian inferior alterat din punct de vedere structural nu răspund bine la terapia medicamentoasă,dezvoltând frecvent simptome recurente la 1-2 ani de la începerea terapiei, iar



aceşti pacienţi trebuie avuţi în vedere pentru chirurgia antireflux, indiferent de prezenţa sau absenţa esofagitei endoscopice.

Pacienţii tineri cu boală de reflux demonstrată şi un sfincter esofgianinferior alterat sunt, de asemenea, candidaţi excelenţi pentru chirurgia antireflux.

Ei vor necesita o terapie medicală pe termen lung pentru controlul simptomelor lor şi mulţi vor continua să dezvolte complicaţii ale bolii. O analiză a costului terapiei bazată pe un studiu al Veterans Adiministration Cooperative indică faptul cătratamentul chirurgical este mai puţin costisitor la pacienţii sub 49 de ani.

Esofagita endoscopică severă la un pacient simptomatic cu sfincter esofagian inferior alterat structural este, de asemenea, o indicaţie pentru trapiachirurgicală precoce. Aceşti pacienţi sunt predispuşi la recăder ea simptomelor întimp ce primesc tratament medical. Simptomele pot fi controlate la aceşti pacienţi,dar este cerută monitorizarea atentă, şi este necesară creşterea dozelor de inhibitoriai pompei de protoni. În practica curentă un astfel de tratament poate fi dificil şi

impracticabil, iar in aceste cazuri, chirurgia antireflux ar trebui avută în vedere precoce ca opţiune terapeutică.

Dezvoltarea unei stricturi la un pacient reprezintă un eşec al terapieimedicale şi constituie, de asemenea, o indicaţie pentru intervenţia chirurgicalăantireflux. În plus, stricturile sunt frecvent asociate cu un sfincter alterat structuralşi cu scăderea contractilitaăţii esofagiene. Înainte de efectuarea unei intervenţiichirurgicale ar trebui exclusă etiologia medicamentoasă sau cea malignă, iar strictura trebuie dilatată progresiv până la sonda de 60 French. Atunci cândstrictura este în întregime dilatată, este evaluată ameliorarea disfagiei şi

manometria esofagiană este efectuată pentru determinarea existenţei uneiperistaltici adecvate în esofagul distal. Dacă disfagia este ameliorată şiamplitudinea contracţiilor esofagiene este adecvată, ar trebui efectuată ointervenţie chirurgicală antireflux; dacă există o scădere globală a peristalticiiesofagiene, ar trebui să se facă o procedură antireflux cu fundoplicatură completăşi ar trebui să fie avută în vedere o fundoplicatură parţială.

Esofagul Barrett acoperit de epiteliu columnar este frecvent asociat cu undefect structural sever al sfincterului esofagian inferior şi adeseori cu slabacontractilitate a esofagului. Pacienţii cu esofag Barrett sunt predispuşi la progresiaanomaliei mucoase cranial, în esofag, formarea unei stricturi, hemoragia din

ulcerul Barrett şi dezvoltarea unui adenocarcinom. Un procedeu antireflux poatestopa progresia bolii, vindeca ulceraţia şi rezolva stricturile. Rezultatele acumulatearată că tratamentul chirurgical reduce, de asemenea, progresia către cancer. Dacăeste descoperită displazia severă sau carcinomul intra mucos pe piesele de bi opsieale mucoasei, ar trebui efectuată o rezecţie esofagiană.

Majoritatea pacienţilor care necesită tratament au o formă relativ medie de boală şi vor răspunde la medicamentele antisecretorii. Pacienţii cu forme mai



severe de boală, în special aceia cu factori de risc predictivi pentru eşec al terapieimedicale şi aceia care dezvoltă o formă persistentă sau agresivă de boală, ar trebuiavuţi în vedere pentru terapia chirurgicală. Fundoplicatura laparoscopică Nissenva asigura o vindecare pe termen lung la majoritatea acestor pacienţi, au

disconfort minim şi o reîntoarcere rapidă la activitatea normală. Pacienţii care auaceastă afecţiune de mai mult timp asociată cu o funcţie esofagiană slabă sau cuun esofag scurt ar beneficia de intervenţie antireflux, pe cale clasică, adaptată laanomaliile anatomice sau fiziologice subiacente. În f inal, dacă afecţiunea adeterminat o scădere globală a contractilitătii esofagului, metaplazie Barrett cudisplazie de grad înalt sau adenocarcinom este necesară o esofagectomie.

Evaluarea preoperatorie

Înaintea efectuării unei intervenţii antireflux, câţiva factori ar trebui

evaluaţi. În primul rând, forţa propulsivă a esofagului ar trebui evaluată prinmanometrie esofagiană pentru a determina dacă acesta are putere suficientă pentrua propulsa bolul alimentar printr-o valvă remodelată. Pacienţii cu contracţii peristaltice normale au indicaţie bună pentru efectuarea unei fundoplicaturi Nissende 360°. Atunci când peristaltic este absentă sau grav fectată sau amplitudineacontracţiei este mai mică de 20 mmHg, la nivelul esofagului inferior,fundoplicatura parţială două-treimi Tuopet este procedura de ales.

În al doilea rând, scurtarea anatomică a esofagului poate să compromită posibilitatea efectuării unei suturi adecvate, fără tensiune, şi conduce la o

incidenţă crescută a recăderii sau la deplasarea intratoracică a montajului.Scurtarea esofagului este identificată pe o radiografie cu bariu, printr -o herniehiatală de alunecare, care nu va fi redusă în ortostatism sau măsoară mai mult de 5cm între pilierii diafragmatici şi joncţiunea gastroesofagiană la endoscopie. Atuncicând este prezentă scurtarea esofagului, motilitatea esofagului trebuie atentevaluată şi, dacă este inadecvată, ar trebui efectuată o gastroplastie. La pacienţiicare au o absenţă globală a contractilităţii, mai mult de 50% contracţii întreruptesau slabe, sau un istoric de câteva recidive anterioare după procedeele antireflux,ar trebui avută în vedere rezecţia esofagiană, ca o alternativă.

În al treilea rând, chirurgul ar trebui să chestioneze, în mod special,

pacientul asupra simptomelor de greaţa, vărsături şi scăderea apetitului. În trecut,aceste simptome erau considerate ca făcând parte din sindromul de reflux, dar ele pot fi datorate refluxului duodenogastric sau patologiei gastrice. Această problemăeste mai pronunţată la pacienţii la care s-a practicat anterior chirurgie a tractuluiintestinal superior, în special colecistectomie, deşi aceasta nu este întotdeaunaîntâlnită. La astfel de pacienţi, aceste simptome pot să persiste după efectuareaunui procedeu antireflux şi pacienţilor ar trebui să li se dea această informaţie



înainte de intervenţia chirurgicală. La aceşti pacienţi, studiile de monitorizare pe24 de ore a bilirubinei şi cele de golire gastrică pot fi efectuate pentru a detecta şicuantifica anomalii duodenogastrice. Chirurgia antireflux singură poate săinfluenţeze aceste simptome prin îmbunătăţirea eficacităţii gastrice.

În al patrulea rând, aproximativ 30% din pacienţii cu reflux gastroesofagiandovedit prin monitorizarea pe 24 de ore, vor avea hipersecreţie la analiza gastrică,iar 2-3% din pacienţii la care s-a efectuat o operaţie antireflux vor dezvolta unulcer gastric sau duodenal. Prezenţa Helicobacter Pylori ar trebui investigată laaceşti pacienţi şi ar trebui tratată dacă este prezentă.

Principiile terapiei chirurgicale

Scopul principal al chirurgiei antireflux este de restaura, structurasfincterului sau de a preveni scurtarea sa o dată cu distensia gastrică, cu o condiţia

de a prezerva abilitatea pacientului de a avea o deglutiţie normală, de a eructa pentru a ameliora distensia gazoasă şi de a vărsa atunci când este necesar.Indiferent de tipul procedeului chirurgical ales, acest scop poate fi obţinut dacă seau în vedere cinci principii de reconstrucţie a cardiei. Primul, operaţia ar trebui sărestaureze presiunea sfincterului esofagian distal la o valoare de două ori mai maredecât presiunea gastrică bazală - adică, 12 mmHg, pentru o presiune gastrică de 6mmHg – şi lungimea sa de cel puţin 3 cm. Aceasta nu numai că determinăcreşterea caracteristicilor sfincterului la pacienţii la care ele sunt reduse anterior intervenţiei chirurgicale, dar previne destinderea sfincterului concomitent cu

dilatarea gastrică. Măsurătorile manometrice preoperatorii, cât şi celepostoperatorii, au arătat că presiunea sfincteriană bazală şi lungimea totală asfincterului pot fi îmbunătăţite chirurgical la valori peste cele preoperatorii, şiastfel, modificarea primului parametru este în funcţie de gradul plicaturii gastrice

în jurul esofagului.În al doilea rând, prin operaţie ar trebui să se asigure o lungime adecvată a

sfincterului esofagian distal în mediul cu presiune pozitivă a abdomenului, printr -ometodă care să ajusteze răspunsul său la modificările presiunii intraabdominale. Oasigurare permanentă a lungimii esofagului abdominal la 1,5-2 cm, la un pacient lacare presiunea sfincteriană a fost crescută la de două ori valoarea presiunii gastrice

de reepaus va menţine competenţa cardiei independent de diversele modificări alepresiunii intraabdominale. Toate cele trei procedee antireflux cunoscute, cresclungimea sfincterului expus la presiunea abdominală în medie cu 1 cm. Cu toateacestea, cînd tehnica de efectuare este defecuasă, operaţia poate să determine oreducere a lungimii sfincterului abdominal. Creşterea lungimii sfincterului expusla presiunea abdominală îi va îmbunătăţi competenţa numai dacă acesta acţioneazăîn conformitate cu modificările presiunii intraabdominale. Crearea unui canal care



să asigure transmiterea modificărilor presiunii intraabdominale la porţiuneaabdominală a sfincterului, este o cerinţă a refacerii chirurgicale. Fundoplicaturadin procedeele Nissen şi Belsey serveşte la atingerea acestui scop.

În al treilea rând, operaţia ar trebui să permită cardiei reconstruite să se

relaxeze în deglutiţie. Într -o deglutiţie normală, apare o relaxare a sfincteruluiesofagian distal şi a fornixului gastric, mediată vagal. Relaxarea dureazăaproximativ 10 s şi este urmată de revenirea rapidă la tonicitatea iniţială. Pentru aasigura relaxarea sfincterului, sunt importanţi trei factori:

• numai fornixul gastric ar trebui folosit pentru a susţine sfincterul, fiindcunoscut că se relaxează concomitent cu sfincterul;

• plicatura gastrică ar trebui să fie plasată corect, în jurul sfincterului şi să nuîncorporeze o porţiune din stomac sau să nu fie plasată în jurul stomacului,deoarece corpul stomacului nu se relaxeaza concomitent cu deglutiţia; şi

• afectarea nervilor vagi în timpil disecţiei esofagului toracic ar trebui evitată,

deoarece poate să determine insuficienţa relaxării sfincterului. În al patrulea rând, fundoplicatura nu ar trebui să crească rezistenţa

sfincterului relaxat la un nivel care să depăşească puterea peristalticii esofagiene.Rezistenţa sfincterului relaxat depinde de gradul, lungimea şi diametrul plicaturiifornixului gastric şi de gradientul presiunii intraabdominale. O plicatura de 360°nu ar trebui să fie mai mare de 2 cm şi efectuată pe o sondă 60 French. Aceasta vada siguranţa că sfincterul relaxat va avea un diametru adecvat cu o reyistenţăminimă. Nu este necesar acest lucru atunci când se efectuează o plicatură parţială.

În al cincilea rând, operaţia ar trebui să garanteze plasarea fundoplicaturii în

abdomen, fără o tensiune excesivă şi menţinerea ei în acel loc prin aproximareaorificiului diafragmatic deasupra reconstrucţiei. Lăsarea fundoplicaturii în toracetransformă o hernie de alunecare într -o hernie paraesofagiană, cu toatecomplicaţiile asociate acestei afecţiuni. Menţinerea montajului în abdomen, în tensiune, predispune la o creştere a incidenţei recurenţelor. Aceastîa poate să aparăla un pacient care are o strictură sau un esofag Barrett şi este datorată scurtăriiesofagului printr-un proces inflamator. Problema poate fi rezolvată prin alungireaesofagului prin gastroplastie şi efectuarea unei fundoplicaturi parţiale.



BRGE simptomatic(+) 24 ore pHsfincter alterat mecanic

• Endoscopie• Esofagogramă video • Motilitate esofagiană

• Lungime normală • Motilitate normală • 5 cm sau hernie fixă • Obezitate• Contractilitate slabă • Undă de progresie slabă

Nissen abdominal Abord toracic• Clasic (21)



• Laparoscopic (7)

Evaluarea intraoperatorie a lungimii esofagiene

• Lungime scurtă • Lungime OK• Motilitate normală • Lungime Ok• Contractilitate slabă • Progresie slabă

Documents

Abordul Laparoscopic Al Herniilor Hiatale