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ABORDAJE DIAGNOSTICO : OSTEOPOROSIS EN EL ANCIANO. CARLOS PEREIRA BETANCOURT ORTOPEDIA ONCOLOGICA. CLINICA UNIVERSITARIA SAN JUAN DE DIOS . HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE. EL BALANCE ES SALUD, IMBALANCE ES ENFERMEDAD. REMODELACION OSEA. FORMACION OSTEOBLASTO. RESORCION OSTEOCLASTO. - PowerPoint PPT Presentation
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ABORDAJE DIAGNOSTICO : OSTEOPOROSIS EN EL ANCIANOCARLOS PEREIRA BETANCOURTORTOPEDIA ONCOLOGICA
CLINICA UNIVERSITARIA SAN
JUAN DE DIOS
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE
EL BALANCE ES SALUD, IMBALANCE ES ENFERMEDAD
RESORCION
OSTEOCLASTO
FORMACION
OSTEOBLASTO
REMODELACION OSEA
+-
REMODELACION
Resorcion
Formacion
Fase reversa
activacion
Fase restauracion
Ca+
2Ca+
2
Ca+
2
PO4-3
Ca+
2 Ca+
2
Ca+
2 PO4-3
PO4-3
TGF- BMP
sIGF
Concepto de masa osea máxima
Un pequeño recordatorio…Máxima masa ósea: entre los 20 y 40 años
BALANCE NEGATIVO:pérdida anual del 0,6-0,7% del esqueleto en adultos
pérdida anual del 3% en mujeres postmenopausicas(5-10 años post)
“Evolución contenido mineral óseo en mujeres normales.”American College of Sports Medicine
RESISTENCIA OSEA
DENSIDAD OSEA70%
CALIDAD OSEA30%
National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. March 27-29,2000
MASA OSEA MAXIMA
PERDIDA DE MASA OSEA
ARQUITECTURA RECAMBIO OSEO MICROFRACTURAS MINERALIZACION
Definición NIH“se define como un trastorno esquelético caracterizado por una solidez ósea comprometida lo que predispone a una persona a un riesgo incrementado de fractura”
. Genant HK, et al. Osteoporos Int. 1999;10:259-264. . Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285:785-795.
Hueso Normal Hueso Osteoporótico
DEFINICIONES
Punta del iceberg
silente
Morbilidadmortalidad
ENFERMEDAD SILENCIOSA
La ausencia de síntomas previos, hasta que se producen las fracturas
Afecta al 30 por ciento de las mujeres mayores de 50 años.
COSTOS A SALUD PUBLICA USA
IMPACTO DE LA OSTEOPOROSIS
COLOMBIA
Costos directos por fractura de cadera son $4,5 millones de pesos - paciente /1º semana / sin complicación
Tratamiento quirúrgico al 2 dia de la fractura (tarifas P.O.S./I.S.S. Aprox.)Costos indirectos (ambulancia, fisioterapia,
incapacidades, enfermeras, curaciones, ortesis y ayudas) $ 25 millones en el 1º año
Fuente: Dpto. Administrativo Hosp. Bocagrande Cartagena.
Realidad y expectativa del envejecimiento
DIAGNOSTICO
LA REALIDAD DE LA OSTEOPOROSIS PUNTO DE VISTA CLINICO
70-75+ CifosisRiesgo de fractura de cadera
y otros tipos de fractura no vertebral
Columna sana
Columna cifótica
50 Menopausia Síntomas
vasomotores
55+ Postmenopausia Riesgo de fractura vertebral
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
ENFERMEDADES ASOCIADAS
COMPLICACIONES DE LA OSTEOPOROSIS
Deformidad progresiva de la columna
Fracturas por compresión
Fracturas de los Miembros
Cambios asociados al envejecimiento que predisponen a las caídas
Disminución de agudeza visual y alteraciones de la acomodación
Angioesclerosis del oído medioAlteraciones de la conductividad nerviosa
vestibularDisminución de la sensibilidad propioceptivaEnlentecimiento de los reflejosAtrofia muscularAtrofia de partes blandasDegeneración de estructuras articulares
Modificaciones del aparato locomotor
Columna vertebralDesplazamiento del centro de gravedadCaderaRigidez articular, disminución de la movilidad, insuficiencia de los abductores y dismetríaRodillaInestabilidad, claudicación y disminución de la movilidad articular
Evaluación del anciano con caídas
Valoración geriátricaExploración física generalExploración de los órganos de los sentidosExploración del equilibrio y de la marchaExamen del domicilio habitual del pacienteExámenes complementariosProtocolos de evaluación
FRACTURAS EN HUESO PATOLOGICO
La osteoporosis y las fracturas asociadas son una causa importante de morbi-mortalidad .
En las mujeres mayores de 45 años, genera más días de internación que la diabetes, infarto de miocardio y cáncer de mama
Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P, et al. (1997) Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. The European Foundation for Osteoporosis and Bone Disease. Osteoporos Int 7:390-406.
. Cooper C, Atkinson EJ, O’Fallon WM, et al. (1992) Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res 7:221-227.
¿A quién afecta?
Informe europeo:Fractura columna 1/8 europeos >50 aFractura cadera 1/3 mujeres >80 a
1/9 hombres >80 a Informe sobre la Osteoporosis en la Comunidad Europea
CLINICA PACIENTE FRACTURADO
SF36 medicion calidad de vida
Hall SE et al. Osteoporosis Int 1999; 9: 508-15
**
**
** ****
**
** *
*
Medidad cliada de vida
SF-36 Score
** P <0.001
0102030405060708090
100110
Fracture
Control
PhysicalFunctioning
Role –Physical
BodilyPain
GeneralHealth
Vitality SocialFunctioning
Role -Emotional
MentalHealth
Impacto de las fracturas vertebrales en la calidad de vida
Estimado de fracturas de cadera entre 1950 y 2005 por edad y
región
Tomado de: Report of a WHO Scientific Group. Prevention and management of Osteoporosis. Geneva 2003
Osteoporos Int 1992;2:285-289
Number ofhip fractures
(millions)
1990 2025
1
2
3
0
Número proyectado de Fracturas de cadera
Trombetti A et al. Osteoporos Int. 2002;13:731-737.
Fx de cadera mujer
Mujer
Expectativa de vida población general
2 4 6 8 100.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Tiempo despues de Fx (años)0
SOBREVIDA DESPUES DE FRACTURA DE CADERA
Pro
babi
lidad
de
Sup
ervi
venc
ia
Cooper C. Am J Med. 1997;103(2A):12S-17S.
40%
Incapacidad para caminar Independiente/
30%
Incapacidadpermanente
20%
Muerte en Pimer año
80%
Un año despues
de Fx de cadera
Pac i
ente
s (%
)
Incapacidad para realizar al menos una actividad Solo del diario vivir
Fractura de cadera esta asociada con
Incremento en Morbilidad y Mortalidad
Encuesta de osteoporosis con fractura patológica encuesta multinacional de 3422 ortopedistas de 6 países
•90% no miden rutinariamente densidad osea tras la primera fractura
•75% carecen de conocimientos apropiados sobre osteoporosis
OSTEOPOROSIS EN EL MUNDO
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
INDICE RADIOLOGICO
Pruebas periféricas de Tamizaje
Las pruebas llamadas de tamizaje, incluyendo el DXA periférico tan solo se recomiendan para captar población que pueda necesitar el estudio central o cuando éste no está disponible
Consenso NOF 2010
OSTEODENSITOMETRIADensitometria por absorción dual de RX en
cuello femoral, columna lumbar y radio distal (DXA)
Masa ósea por area proyectada gms/cm2
ABSORCIOMETRIA DE DOBLE ENERGIA DE RX (DEXA)
Con doble sistema de fuente de energía
La influencia de tejido blando es eliminada sin necesidad de sumergir al agua para atenuar los tejidos blandos
Incrementa la rapidez de registro y reduce la del tiempo de adquisición
Es prácticamente inapreciable la cantidad de radiaciones que recibe el paciente
PREPARACION PARA REALIZAR UNA DENSITOMETRIA:
No requiere mayor preparaciónNo se inyecta ninguna sustanciaSi se realizó algún estudio como
gammagrafía se recomienda esperar 1 semana
No realizar en embarazadasPersonas con marcapasos se pueden
realizar el estudio sin problema alguno
DONDE LO ANALIZAMOS ?
A tener en cuenta ……………………….
Incluir ambos FÉMUR PROXIMALES en la evaluación inicial
Para el seguimiento debe utilizarse el FÉMUR con menor valor
Definiciones de la OMS basadas en los niveles de densidad mineral ósea
NormalLa DMO es +1 ó -1 DE de la media en adultos jóvenes
Osteopenia (masa ósea baja)DMO entre -1 y -2,5 DE por debajo de la media en adultos jóvenes
OsteoporosisDMO es - 2,5 DE o más de la media en adultos jóvenes
Osteoporosis severa (establecida)DMO mayor de - 2,5 DE y una o más fracturas por osteoporosis
Por cada desvío estándar el riesgo de fractura aumenta entre el 50 y el 100%Los mismos valores de DMO se usan provisoriamente para los hombres, ya que en la actualidad hay pocos datos sobre DMO y fracturas en los hombres.
NormalBaja
(Osteopenia)
1. JAMA.2001;285:785-795.2. Physician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2003.
-4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 - 0.5 0 +0.5
Osteoporosis
OSTEOPOROSIS Diagnostico por
osteodensitometria
T-Score
POR DEXA
52
INTERPRETACION DMO
Zscore: -1.0 (age-dependent)Tscore: -2.5 (age-independent)
BMD of patient A is 0.72 g/cm
0.72
T Z
+ 1SD
- 1SD
Age (yr)
A
BMDg/cm2
59
Baja masa osea
DENSIDAD MINERAL OSEA estimación riesgo de fractura
Bone mineral density (T-score)
2SD 1SD Mean –1S –2SD
Adapted from Miller PD, et al. Sem Arthritis Rheum 1996;25:361–72
60
50
40
30
20
10
0
Incidencia fracturas vertebrales (fractura por 1000 año)
Indicaciones de la DMOAdultos con enfermedades o condiciones asociadas a baja masa ósea o pérdida ósea
58
Factores de riesgo que proporcionan indicaciones para el uso diagnóstico de
densitometría ósea1. Evidencia de osteopenia radiologica o
deformidades 2. Fracturas por fragilidad 3. Perdidad de la altura toraxica y cifosis
(confirmacion radiologica)4. Presencia factores de riesgo:
• Deficiencia estrogenica• Terapia con corticoides • Menopausia precoz <45 a.• Historia familira materna de Fx
cadera• Amenorea secundaria >1y.• Indice masa osea baja (<19 Kg/m2)• Hipogonadismo primario• Otras enfermedades asociadas a
osteoporosis
• Anorexia nerviosa • Malabsorción • Hiperparatiroidismo • Post-transplante • Insuficiencia renal crónica • Síndrome de cushing• Hipertiroidismo• Inmovilización prolongada• Habitos ( fumador,etc)
Kanis JA, Lancet, 2002;359:1929-1936
Se recomienda que todas las mujeres que comienzan una terapia de castración médica o terapia con inhibidores de la aromatasa y todos los hombres que inician terapia de privación androgénica deben evaluarse con respecto al riesgo de osteoporosis y someterse a mediciones de la densidad mineral ósea con DXA, el método más confiable para evaluarla.
Body JJ. Prevention and treatment of sideeffects of systemic treatment: bone loss. Ann Oncol 2010;21 (Suppl. 7):vii180-vii-185.
La DMO sirve para monitoreo del tratamiento, posterior a la
fractura
VALORACIÓN VERTEBRAL LATERAL
MORFOMETRIA
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CUANTITATIVA
Fractura patológica no osteoporotica
T1 T2 DWI
Biopsia osea transiliaca Análisis histologicoMarcaje dinámico con tetraciclinaHistomorfometria oseaEstudios de laboratorio. CH, VSG,Inmunoelectroforesis. Ca, P, PTH,T3 y T4,TSH, Vit D Osteocalcina, Procolageno I, Fosfatasa
alcalina, Piridolina, Deoxipiridolina,
MARCADORES OSEOS
MARCADORES OSEOSDe Formación (osteoblastica)
Séricos
Fosfatasa Alcalina ÓseaOsteocalcina Propéptido Carboxiterminal del Colageno Tipo I Propéptido Aminoterminal del Colágeno Tipo
De Resorción (osteoclastica)
Urinarios
HidroxiprolinaPiridinolinas Totales y LibresDeoxipiridolinas Totales y LibresLos N-Telopéptidos de los entrecruzamientos de Cólageno(NTx)Los C-Telopéptidos de los entrecruzamientos del Cólageno (CTx)
Séricos
Los C-Telopéptidos de los entrecruzamientos del colágeno tipo I (ICTP)Fosfatasa Acida Tartarato Resistente (TRAP)
TELOPEPTIDOS DEL COLAGENO
FOSFATASA ALCALINA
OSTEOCALCINA
Recomendacionesde seguimiento
CONTROLES CLINICOS
UTILIDAD DE LOS MARCADORES OSEOS
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
EN CONCLUSION ………
IMPACTO EN EL MEDICO GENERAL
Entender y conocer los factores de riesgo
Exámenes diagnósticos
Tener la información para prevenir-tratar eficaz y con seguridad al pacientes con riesgo y el fracturado
El seguimiento adecuado de pacientes con fragilidad osea, va a reducir los riesgos de
una fractura adicional
Evan F. Ekman, MD
MUCHAS GRACIAS