Dra. Janet Balga DíazResidente 3º año MFyC

ABORDAJE DEL PACIENTE CON PÉRDIDA DE MEMORIA EN AP

CONCEPTOS GENERALES

• DEMENCIA

Es un síndrome clínico caracterizado por un deterioro global de funciones intelectuales respecto al estado previo del paciente, no justificada por alteración del nivel de conciencia, que le provoca una limitación funcional de intensidad suficiente como para interferir en sus actividades socio-laborales o familiares y posteriormente las necesarias para el autocuidado y la supervivencia.

• Habitualmente son cuadros progresivos e irreversibles.

DETERIORO COGNITIVO

Disminución del rendimiento de al menos una de las capacidades cognitivas (memoria, lenguaje, orientación, pensamiento abstracto, juicio). El envejecimiento fisiológico puede estar asociado a un cierto declive cognitivo.

¿Es un proceso frecuente?

• Prevalencia global:

- 5-12% en mayores de 65 años

- 20-30% en mayores de 80 años

- Enfermedad de Alzheimer supone 35-36% del total

- Demencia vascular 7-20%

• La incidencia se dobla con la edad, cada 5 años.

La demencia está infradiagnosticada

¿Cuál es la causa de la demencia?

Demencias degenerativas primarias:

No se consigue establecer un diagnóstico de causalidad tras aplicar los procedimientos clínicos apropiados.

• Enfermedad de Alzheimer• Demencia con cuerpos de Lewy• Demencia fronto-temporal• Enfermedad de Parkinson• Enfermedad de Huntington• Parálisis supranuclear progresiva• Degeneración corticobasal

Demencias secundarias:

Se establece un diagnóstico de causalidad tras aplicar procedimientos clínicos apropiados.

• Demencia vascular• Procesos expansivos • Fármacos y tóxicos• Metabólicas (hipotiroidismo) y

carenciales (déficit de B12)• Hidrocefalia normotensiva• Infecciosas (SIDA, Neurolúes…)• Traumáticas• Enfermedades psiquiátricas

Origen plurietiológico

Demencia combinada: Demencia mixta (degenerativa y

vascular)

PROCESO DIAGNÓSTICO

Quejas del paciente o familiares.Deterioro funcional, cambios de carácter.Fallos de memoria, orientación, lenguaje…

Sospecha de deterioro cognitivo

Entrevista clínica al paciente y cuidador.Exploración física, neurológica y mental

incluyendo tests y valoración de la situación funcional.

En general, tienen más valor como sospecha de demencia

los síntomas contados por la familia que

los trastornos de memoria referidos por el propio paciente.

Sospecha clínica de deterioro cognitivo

Síntomas de alarma:

Alteración de la memoria. Empobrecimiento del lenguaje. Desorientación témporo-espacial. Pérdida de cosas. Cambios de humor y de la conducta. Cambios de la personalidad. Pérdida de la iniciativa. Pobreza de juicio y pensamiento abstracto. Dificultad para las actividades de la vida diaria instrumentales.

Instrumentos diagnósticos

Entrevista clínica Test neuropsicológicos y escalas de funcionalidad Exploración física general y neurológica Exploraciones complementarias

Exploración de los síntomas de la demencia a través de la entrevista clínica

• Memoria: ¿Le cuesta recordar el nombre de algunas personas, lo que hizo el día antes, dónde deja sus cosas?• Orientación: ¿Sabe dónde se encuentra ahora? ¿Se ha perdido alguna vez?• Lenguaje: ¿Tiene dificultades para recordar el nombre de algunas cosas comunes? ¿Le cuesta entender o decir

algunas frases? ¿Tiene problemas para leer o escribir?• Capacidad ejecutiva: ¿Le cuesta tomar decisiones, opinar, organizar actividades o afrontar nuevas situaciones?• Gnosias: ¿Tiene dificultades para reconocer personas u objetos conocidos?• Praxias: ¿Puede vestirse, abrocharse, manejar las llaves, etc.?• Razonamiento: ¿Es capaz de tomar decisiones adecuadas?

II) Exploración del estado de ánimo y la conducta

• ¿Se encuentra triste, apático? ¿Está irritable, malhumorado, nervioso?• ¿Tiene problemas de sueño? ¿Problemas de alimentación?• ¿Ha habido cambios en su personalidad o en su comportamiento habitual? ¿Está más susceptible, más huraño, más

desconfiado?• ¿Se encuentra extraño, raro, ausente?

III) Exploración del estado de ánimo y la conducta

• Actividades de la vida diaria avanzadas: ¿Puede realizar las mismas tareas laborales o sociales? (trabajo, ocupaciones)

• Actividades de la vida diaria instrumentales: ¿Puede realizar sin ayuda las tareas domésticas? (usar el transporte, el teléfono, los cuidados de la casa, manejar los asuntos económicos, etc.). ¿Es capaz de manejar los aparatos de la casa? ¿Se maneja bien con el dinero sin ayuda?

• Actividades de la vida diaria básicas: ¿Puede caminar, lavarse, vestirse, ir al servicio o alimentarse sin ayuda?

I) Exploración de los síntomas cognitivos

II) Exploración del estado de ánimo y la conducta

III) Exploración de la funcionalidad

Nota: las preguntas se realizan al paciente y/o a la familia y se compara la respuesta con situaciones previas

Test neuropsicológicos

• Analizar las capacidades cognitivas del paciente (memoria, orientación, cálculo) y se recomiendan en el estudio del paciente con sospecha de demencia (grado de recomendación B).

• Complementan la exploración mental y funcional del paciente y objetivan o cuantifican los déficit.

• Las puntuaciones de los tests no establecen por sí mismas un diagnóstico de demencia.

• Los resultados obtenidos con los tests están muy influidos por la edad, el nivel cultural y grado de

educación e idioma.

• Se aconseja acompañar los tests realizados al paciente con otros realizados a algún familiar fiable, como el test del informador (TIN) (grado de recomendación C).

• Las escalas que exploran funcionalidad, como la Escala de Actividades Instrumentales de la vida diaria de Lawton-Brody (manejo del dinero, de la medicación, uso del teléfono, etc.) o el Cuestionario de Actividad Funcional de Pfeiffer (FAQ) pueden afectarse también en las primeras fases de la demencia antes que los tests cognitivos.

Test neuropsicológicos

Test del Informador (TIN) Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo Cuestionario de Actividad Funcional de Pfeiffer (FAQ) Test del reloj Test de Isaacs Escala de depresión geriátrica de Yesavage Escala de Lawton y Brody Índice de Barthel Índice de Katz

Se recomienda utilizar un test corto (MEC, Pfeiffer, etc.) junto con un cuestionario de entrevista familiar.

•Versión de 17 preguntas.•Cognitivo - funcional que valora memoria, capacidad ejecutiva, juicio, funcionalidad y que cumplimenta familiar o persona próxima, habitualmente en su domicilio. •Puntuación > 57 indicativa de probable DC.•Datos estadísticos: S: 79-86%, E: 73-92%, VPP: 97%

Test del informador (TIN)

•Test básico para utilizar en personas alfabetizadas.•Tiempo de administración 10-15 minutos•Puntuación < 24 sugiere DC•Datos estadísticos: S: 87-90%, E: 69-92%, VPP: 69% en mayores de 74 años.

Miniexamen cognitivo de Lobo (MEC)

•Test cognitivo que mide la fluencia verbal en 4 categorías distintas de forma consecutiva (animales, coloreas, frutas, ciudades)•De elección en personas analfabetas o con deterioro sensorial importante..•Tiempo de administración: 5 minutos•Puntuación < 27 sugiere DC.•Datos estadísticos: S: 79%, E: 82%

Test de Isaacs

¿Qué buscar en la exploración?

Exploración general

• Temperatura.• Talla, peso.• Piel y mucosas. • Palpación del tiroides.• Presión arterial, frecuencia

cardíaca, auscultación cardíaca y carotídea (soplos, arritmias, etc.). Pulsos periféricos. Auscultación pulmonar.

• Abdomen y tacto rectal.

Exploración neurológica

• Nivel de conciencia, signos meníngeos. Fondo de ojo.

• Signos focales: paresias motoras, afectaciones de pares craneales, Babinski.

• Signos extrapiramidales: temblor, rigidez.

• Alteraciones de la marcha.• Signos de liberación frontal

(succión, prensión, etc.).

ANÁLISIS BÁSICOS OTROS ESTUDIOS

A pedir de modo rutinario:•Hemograma•Bioquímica con (glucemia, perfil hepático, renal, iones, CT, calcio, albúmina)•Vitamina B12.•Hormonas tiroideas(grado de recomendación B)

Recomendable en diagnóstico inicial:•Tomografía computarizada craneal.

Si hay sospecha clínica que lo justifique:•Ácido fólico•Serología luética.•Serología VIH.•Niveles de fármacos o tóxicos.(grado de recomendación B)

Si hay sospecha clínica que lo justifique:•Radiografía de tórax.•ECG.•Resonancia magnética craneal.•EEG, punción lumbar.

Ante comorbilidad o ausencia de análisis previos:• Glucemia, colesterol, VSG, orina, iones.

En estudios de investigación:•Biopsia cerebral o autopsia.•SPECT y PET.•Marcadores genéticos.(grado de recomendación B)

Exploraciones complementarias

Diagnóstico Sindrómico

A. La presencia de los múltiples déficit cognitivos se manifiesta por:

1. Deterioro de la memoria ( deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente)

2. Una (o más) de las siguientes alteraciones cognitivas:

a) Afasia

b) Apraxia

c) Agnosia

d) Alteración de la ejecución

B. Los déficit cognitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro

significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante

del nivel previo de actividad

C. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium

Criterios de demencia del Manual diagnóstico para enfermedades mentales (DSM-IV-TR)

Criterios comunes para el diagnóstico sindrómico de demencia

Resumen de los criterios DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª ed. Revisada).

Sospecha de deterioro cognitivo

Anamnesis del paciente y de la familiaTest psicométricos breves

Exploración física y neurológica

Deterioro cognitivo

SíNo

Síndrome confusional

Alteración del nivel de consciencia

NoSí

Depresión

Afectación de la vida del pacienteNo Sí

Deterioro cognitivo leve

Demencia

Control a los 3-6 meses

ProgresiónNo Sí

Diagnósticoetiológico yevolutivo

Algoritmo diagnóstico de las demencias en Atención Primaria.

Diagnóstico diferencial

Síntomas de alarma:Pérdida de memoria, fallos de orientación, lenguaje, u otros trastornos cognitivos o de comportamiento,

deterioro funcional

¿Aparición brusca?¿Alteración del nivel de

consciencia?

Síndrome confusional (delirium)

Buscar la causa, tratar y reevaluar

Sí

Entrevista al paciente o la familiaValoración mental, emocional y funcional

No

¿Síntomas de ansiedad o depresión?

AnsiedadDepresión Tratar y reevaluar

Sí

¿Presencia de varias alteraciones cognitivas o

conductuales?

NoSí

Alteración de memoria en el envejecimiento

Reevaluar anualmente

¿Test neuropsicológicos normales?

¿Afectación exclusiva de la

memoria?

Sí

No

Síndromes focales:Amnesia, afasia…

NoEstudio y

seguimiento

¿Presencia de varias alteraciones cognitivas o

conductuales?

¿Afectación importante de las actividades de la

vida diaria?

Sí

Comprobar que cumple criterios de demencia

(CIE-10, DSM-IV)

Sí

Deterioro cognitivo leve

No

Demencia

Diagnóstico etiológico:• Completar datos de la anamnesis• Exploración física y neurológica• Exploraciones complementarias

Tratar causas reversiblesValoración y seguimiento periódico

Características de las demencias más frecuentesEnfermedad de AlzheimerEs la demencia más frecuente. Se caracteriza por:• Afectación predominantemente de la memoria, de inicio gradual y curso progresivo• Deterioro del lenguaje (afasia), de la habilidad motora (apraxia) y del reconocimiento perceptivo (agnosia), con alteración de patrones de conducta e incapacidad para realizar tareas cotidianas• Edad compatible (40-90 años)• Se puede apoyar por Hª familiar de enfermedad de Alzheimer y exploraciones complementarias compatibles• Ausencia de relación con otro proceso que justifique los síntomas• El diagnóstico definitivo es histopatológico

Demencia vascular• Presenta gran heterogeneidad clínica según localización de las lesiones• Orienta hacia demencia vascular la aparición de demencia en pacientes con factores de riesgo cardiovascular que presentan: - Deterioro brusco y curso fluctuante o escalonado - Signos y síntomas neurológicos focales o pruebas de neuroimagen indicativas de enfermedad cerebrovascular relacionadas con los síntomas por su localización y momento de aparición• En la afectación vascular subcortical no aparecen síntomas focales ni curso brusco o escalonado, y los síntomas más característicos son: - Lentitud motora y de procesamiento mental, dificultad de atención, con memoria mejor conservada que EA - Síntomas psiquiátricos como labilidad emocional, depresión o apatía, que pueden aparecer antes de presentarse los síntomas cognitivos

Demencia con cuerpos de Lewy• Se caracterizan por fluctuación del nivel de atención y de la capacidad cognitiva, alucinaciones visuales recurrentes y signos motores de parkinsonismo espontáneo• El diagnóstico se apoya con otras manifestaciones, como caídas repetidas, síncopes y pérdida de consciencia transitorias, delirios sistematizados o alucinaciones de otras modalidades• Hasta en un 50% puede aparecer hipersensibilidad a los neurolépticos típicos, con riesgo elevado de morbimortalidad (parkinsonismo y confusión), razón por la que se debe restringir su uso (grado de recomendación B)• Es más frecuente en varones. La edad de inicio y la forma de presentación es similar a la EA, pero el curso evolutivo puede ser más rápido

Demencias frontotemporales• Son demencias de inicio insidioso, generalmente antes de los 65 años, con progresión gradual• Se caracterizan por un trastorno precoz de conducta, indiferencia emocional y alteraciones del lenguaje con memoria relativamente preservada

Criterios de derivación a atención especializada desde el inicio de la enfermedad

Demencias en sujetos menores de 65 años o demencias de evolución rápida inexplicada

Antecedentes de trauma craneal reciente Antecedentes de neoplasia Consejo genético Alteración del nivel de consciencia Clínica neurológica focal no explicada Siempre que el paciente o el familiar quieran otra opinión

Criterios de derivación a USM

Ante el debut de un trastorno de personalidad o conducta con TC cerebral normal a partir de la quinta década de la vida.

Depresión resistente al tratamiento habitual.

Síntomas de difícil control relacionados con la demencia (insomnio, irritabilidad o vagabundeo rebeldes al tratamiento.

Criterios de derivación a Geriatría

Pacientes mayores con pluripatología de difícil manejo.

Criterios de derivación al Trabajador social

Para valoración de la ley de dependencia, recursos sociosanitarios...

Resumen Cribado: Debe realizarse ante quejas del paciente (grado de

recomendación B) o sus familiares (grado de recomendación A) sobre falta de memoria u otros déficit.

Diagnóstico: Para diagnosticar una demencia es necesario que se presente deterioro en más de una función cognitiva o conductual, con un grado de intensidad suficiente como para limitar sus actividades habituales. Es conveniente comprobar el deterioro mediante tests neuropsicológicos y refrendarlo con un informador que confirme los cambios respecto al estado previo del paciente. Se recomienda utilizar criterios clínicos estandarizados, como los del Manual diagnóstico de enfermedades mentales (DSM-IV)

(grado de recomendación B). Se aconseja descartar la presencia de depresión, problemas tiroideos y

déficit de vitamina B12 (grado de recomendación B) y realizar pruebas de neuroimagen estructural al inicio del estudio (grado de recomendación C)

Bibliografía

• Guía de actuación en atención primaria. (469-477). 2011• Guía de Test y criterios diagnósticos en atención primaria.• Guía de ayuda al diagnóstico en atención primaria.• Revista AMF.• Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria.

Demencias desde la Atención Primaria. Barcelona: semFYC; 2005.• Drago AP – Acceso a Test Psicométricos.

Muchas gracias por su atención

Silvia tiene olvidos

Acude a la consulta Silvia acompañada de su hija. La familia está preocupada porque en el último año

ha empezado a tener algunos olvidos, por ejemplo, no recuerda los cumpleaños de los nietos, que

antes nunca olvidaba. No tienen claro que tome la medicación para la hipertensión arterial (HTA). No

le gusta tanto que los hijos y los nietos vayan a su casa, y cuando van no les invita a comer. Se lía

con las cuentas de banco y parece que no se ha acostumbrado al euro, ya que se equivoca con las

cantidades y los cambios. Su marido se queja de que últimamente siempre comen lo mismo. Alguna

tarde, cuando han salido a pasear, no ha reconocido la calle en la que estaban.

Silvia es una paciente de 70 años, con antecedentes de HTA, habitualmente mal controlada, en

tratamiento con 20 mg de enalapril; no tiene otros antecedentes de interés. Tiene 2 hijos y 5 nietos, y

vive con su marido, de 74 años de edad.

¿Cuál es su actitud?

a) Debemos realizar un minimental antes de confirmar la demencia.

b) Estamos ante un deterioro normal para la edad, no debemos realizar nada más.

c) Dados los antecedentes de la paciente, seguramente estamos ante una demencia multiinfarto,

por lo que debemos realizar una tomografía computarizada (TC) para confirmar el diagnóstico.

d) Estamos ante un deterioro cognitivo. Debemos realizar su diagnóstico diferencial.