ABNORMAL UTERINE BLEEDING

A. DefinisiPerdarahan uterus abnormal (abnormal uterine bleeding) dapat terjadi secara akut maupun kronik dan dapat didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal dari korpus uterus yang memiliki regularitas, volume, frekuensi, atau durasi yang abnormal dan terjadi tanpa adanya kehamilan. PUA akut merupakan suatu episode perdarahan yang terjadi dengan perdarahan yang sangat berat sehingga membutuhkan penanganan segera untuk membatasi kehilangan darah yang lebih lanjut. PUA akut dapat terjadi secara spontan atau dalam konteks PUA kronik (perdarahan uterus abnormal yang terjadi dalam kurun waktu 6 bulan). Beberapa terminologi tradisional sering digunakan untuk membantu dalam mendeskripsikan masalah perdarahan ini. Terminologi tersebut terdiri dari : Menorrhagia perdarahan uterus yang memanjang (> 7 hari) atau berlebihan (> 80 ml per hari) dan terjadi pada interval yang regular. Metrorrhagia perdarahan uterus yang terjadi pada interval yang tidak regular dan lebih sering terjadi dibandingkan interval yang normal. Menometrorrhagia perdarahan uterus yang memanjang dan berlebihan yang terjadi pada interval yang tidak regular dan lebih sering terjadi dibandingkan interval yang normal. Amenorrhea tidak terjadinya perdarahan uterus selama 6 bulan atau lebih.Tetapi banyak ahli yang berpendapat bahwa terminologi ini memiliki kegunaan dan pengertian yang ambigu dan sulit untuk dimengerti oleh pasien, sehingga terminologi ini sudah tidak digunakan dan digantikan dengan terminologi yang lebih simpel dan lebih dapat dimengerti oleh pasien serta dapat diartikan kedalam beberapa bahasa, terminologi serta klasifikasi dari gejala perdarahan uterus abnormal terdiri dari : Gangguan dari regularitas Irregular menstrual bleeding (IrregMB) : perdarahan > 20 hari dari panjang siklus dari setiap individu selama satu tahun. Absent menstrual bleeding (amenorrhea) : tidak terjadinya perdarahan dalam periode 90 hari. Gangguan dari frekuensi Infrequent menstrual bleeding (oligomenorrhea) : satu atau dua episode perdarahan dalam periode 90 hari. Frequent menstrual bleeding : lebih dari 4 episode perdarahan dalam periode 90 hari Gangguan dari jumlah perdarahan Heavy menstrual bleeding (HMB) : kehilangan perdarahan menstruasi yang berlebihan yang mempengaruhi fisik, emosional, sosial serta materi kualitas hidup dari seorang wanita yang dapat terjadi sendiri atau diikuti dengan gejala lainnya. Hal ini merupakan presentasi tersering dari PUA. Heavy and Prolonged menstrual bleeding (HPMB) : jarang terjadi dibandingkan HMB. Hal ini penting untuk dibedakan dengan HMB karena kedua hal ini memiliki etiologi yang berbeda dengan respon terhadap terapi berbeda. Light menstrual bleeding : bergantung dari keluhan pasien, jarang berhubungan dengan patologi. Gangguan dari durasi Prolonged menstrual bleeding : periode menstruasi yang melebihi durasi 8 hari dari siklus normal, hal ini biasa disertai dengan heavy menstrual bleeding Shortened menstrual bleeding : jarang terjadi, didefinisikan sebagai perdarahan yang tidak lebih dari dua hari. Irregular menstrual bleeding Episode perdarahan yang irregular, biasa dengan volume sedikit dan waktu yang singkat, terjadi diantara dua periode menstruasi yang normal. Kebanyakan terjadi berhubungan dengan lesi strukturan yang jinak maupun ganas, bisa terjadi selama atau setelah behubungan seksual. Bleeding outside reproductive age Postmenopausal bleeding (PMB) : perdarahan yang terjadi > 1 tahun setelah menopause Precocious menstruation : biasa berhubungan dengan gejala lain dari precocious puberty, terjadi disekitar usia 9 tahun. Akut PUA Suatu episode perdarahan yang terjadi pada wanita usia reproduksi yang tidak sedang hamil, sebagai akibat dari perdarahannya membutuhkan suatu penanganan yang segera untuk mencegah kehilangan darah yang lebih lanjut. Kronik PUAPerdarahan dari korpus uterus yang memiliki durasi, volume, dan/atau frekuensi yang abnormal dan telah terjadi selam minimal 6 bulan. Pola perdarahan Untuk membantu menentukan mengenai masalah menstruasi tersebut, maka harus diberi batasan terlebih dahulu mengenai frekuensi, regularitas, serta durasi dari menstruasi yang normal. Frekuensi menstruasi (hari) Sering: < 24 hari Normal : 24 - 38 hari Jarang : > 38 hari Regularitas menstruasi, variasi dari siklus ke siklus selama 12 bulan (hari) Absen : tidak ada perdarahan Regular: variasi 2 - 20 hari Irregular : variasi > 20 hari Durasi dari menstruasi (hari) Memanjang : > 8 hari Normal : 4 8 hari Memendek: < 4hari

B. Patofisiologi C. Etiologi Menurut FIGO (Federation of Gynecology and Obstetrics) 2011 memiliki PALM-COEIN Classification System, yaitu untuk mengklasifikasikan penyebab dari perdarahan uterus menjadi sembilan kategori. Komponen dari kelompok PALM dapat di identifikasi secara visual. Sedangkan pada kelompok COEI tidak memiliki hubungan dengan masalah struktural. Pada grup N, hingga sekarang tidak dapat diklasifikasikan. Komponen dari PALM-COEIN terdiri dari polip, adenomiosis, leiomyoma, malignansi, coagulopathy, ovulatory disorders, endometrium, iatrogenic, dan not classified. Polip (AUB-P)Polip endometrium merupakan kondisi ginekologi yang berhubungan dengan gejala PUA. Perdarahan abnormal pervaginam merupakan gejala yang paling sering terjadi pada polip endometrium. Polip dapat dikategorikan sebagai ada atau tidak ada dalam system klasifikasi dasar. Pendekatan diagnosis primer dengan menggunakan noninvasive transvaginal ultrasonography (TVUS), dengan atau tanpa gambaran 3D dan kontras. Teknik gambaran lain yang dapat digunakan, seperti saline infusion sonography dan hysterescopic imaging dengan atau tanpa histopathology dapat dikerjakan. Hysteroscopic resection harus digunakan untuk histopathology. Pada kategori ini sangat memungkinkan untuk membuat subklasifikasi berdasarkan ukuran, lokasi, jumlah, morfologi, dan histologi. Sangat penting untuk menyingkirkan polypoid-appearing endometrium dari kategori ini, karena hal ini merupakan suatu variasi yang normal. Adenomosis (AUB-A)Sekitar 70% dari pasien dengan adenomiosis mengeluhkan gejala PUA, 30% mengeluhkan dismenorea, dan 19% mengeluhkan keduanya. Secara tradisional, diagnosis dapat ditegakan secara histophatology setelah hysterectomy; tetapi adenomyosis secara adekuat dapat terdeteksi dengan ultrasound dan MRI. Karena adanya keterbatasan untuk mendapatkan MRI, maka telah ditetapkan dalam menegakan diagnosis, minimal dapat digunakan ultrasound. Leiomyoma (AUB-L)Uterine fibroid adalah tumor jinak tersering yang terjadi di traktus genitalia wanita. Usia merupakan faktor resiko tersering dan usia yang paling beresiko adalah usia 45 tahun. Ras juga berkontribusi sebagai faktor resiko. Faktor lain yang juga terlibat adalah nullipara, merokok, dan siklus menstruasi yang memanjang. Uterine fibroid dapat meningkatkan kejadian infertilitas tetapi tergantung dari lokasi, yang mana submukosa meningkatkan resiko infertilitas dan PUA. Klasifikasi primer dari leiomyoma dapat merefleksikan ada atau tidaknya satu atau lebih leiomyoma tanpa memperhatikan lokasi, jumlah dan ukuran. Fibroid berasal dari 1 sel tunggal (monoclonal origin); uterine fibroid yang paling beresiko untuk terjadi PUA adalah lesi submukosa. Malignancy (AUB-M)Gejala primer dari neoplasia endometrium adalah perdarahan uterus abnormal, yang membutuhkan biopsy endometrium untuk menyingkirkan karsinoma endometrium, merupakan kegananasan ginekologi tersering di US. Sekitar 70% wanita postmenopausal dengan PUA akan terdiagnosis dengan tumor jinak, 15% dengan hyperplasia, dan 15% untuk endometrium karsinoma. Meskipun kejadian karsinoma endometrium rendah pada wanita usia reproduksi, tetapi evaluasi endometrium tetap harus dilakukan pada wanita dengan resiko tinggi, seperi wanita dengan anovulasi kronik, obesitas, Lynch syndrome, atau diabetes mellitus. Ada dua subtipe dari karsinoma endometrium, tipe 1 estrogen related dan tipe 2 nonestrogen related (misal papillary serous dan clear cell). Tipe 1 biasa berhubungan dengan stimulasi estrogen secara terus-menerus di endometrium. Progesterone dapat menghambat estrogen yang memicu proliferasi dan hyperplasia dengan menyebabkan aktivitas sekresi dari kelenjar dan transformasi desidual dari fibroblast stroma. Sel sekretori ini akan luruh selama withdrawal bleeding. Kontrasepsi hormonal, kombinasi atau hanya progestin dapat mengurangi resiko karsinoma endometrium.WHO telah mengklasifikasikan hyperplasia endometrium menjadi empat, yaitu simple, kompleks, simple atypical hyperplasia, atau complex atypical hyperplasia. Hiperplasia endometrium beresiko untuk menjadi karsinoma endometrium. Coagulopathies (AUB-C)13% dari wanita dengan heavy menstrual bleeding memiliki masalah dari hemeostasis. Tes untuk coagulopati harus tetap dilaksanakan selama pemeriksaan dan riwayat harus mencakup pertanyaan simpel untuk mencari tahu masalah dari hemostasis. Ovulatory dysfunction (AUB-O)Pasien dari kategori ini biasa datang dengan menstruasi yang tidak dapat diprediksi dan aliran darah yang bervariasi dan kebanyakan berhubungan dengan endocrinopathies, seperti PCOS atau hipotiroidisme. Endometrial causes (AUB-E)Kebanyakan pasien dengan kategori ini memiliki siklus yang regular, ovulasi yang normal, dan tidak diketahui dengan pasti penyebab PUA. Pada kasus ini, pasien sering datang dengan HMB, yang mengindikasikan masalah dari hemostasis endometrium. Pasien lainnya bisa datang dengan IMB, yang dapat merupakan kejadian sekunder dari inflamasi, infeksi, atau respon inflamasi abnormal. Iatrogenic (AUB-I)Kategori ini berhubungan dengan PUA akibat pemakasian IUD atau exogenous gonadal steroid dan golongan sistemik lainnya yang dapat mempengaruhi coagulase dan ovulasi. Not yet classified (AUB-N)Kategori ini berhubungan dengan berbagai macam penyebab yang tidak dapat dipastikan dengan jelas atau tidak dapat diperiksa dengan baik, misalarteriovenous malformation dan hipertrofi myometrium.

D. Manifestasi Klinik E. Diagnosis F. Tatalaksana