Abdominaal Aorta Aneurysma - uzleuven.be aorta... · – Aorta niet visualiseerbaar in 1- 3% – Sensitiviteit en specificiteit 94% -100% – Mist 50% van de rupturen • AngioCT:

Klinische les Vaatheelkunde 23-03-2016

L. Geens, C. Grossen, E. Wybaillie & E. YoshiharaModerator: Prof dr. I. Fourneau

Abdominaal Aorta Aneurysma

Indeling

• Wie – Wat – Waar? Emi

• Preoperatief Lisanne

• Peroperatief Elke

• Postoperatief Chloe

Wie – Wat – Waar?

DEFINITIE

• Focale dilatatie van de abdominale aorta• > 50% van de normale diameter• Normale diameter 1.4 – 3 cm

• Aneurysma– > 3 cm bij mannen– > 2.5 cm bij vrouwen


DEFINITIE

• Bij volwassene: diameter vd aorta neemt toe• Normale expansie: 1–2 mm/jaar

• Verlies van compliantie• Toename stijfheid vd wand

structurele veranderingen: collageen– vorming van intimale atherosclerose met kalkplaques

PATHOGENESE

• Atherosclerose?• 4 stadia:

– intimal thickening– atheroma formation– protruding plaques– intimal flap and/or thrombus formation


PATHOGENESE

• Histologisch: – Vernietiging van collageen en elastine in de

media en adventitia– Verlies van gladde spiercellen– Geeft tapering van de wand– Infiltratie van lymfocyten en macrofagen


PATHOGENESE: 4 mechanismen

• Proteolytische degradatie vh bindweefsel vd aorta wand: – Disproportionele proteolytisch enzyme activiteitdeterioratie van structurele matrix proteinen (elastine, collageen)

• Inflammatie en immuunrespons:– Uitgebreide transmurale infiltratie door macrofagen en lymfocyten– Release van cascade van cytokines– Op hun beurt activatie van proteases



• Biomechanical wall stress: – Elastine level en elastine-collageen ratio

daalt naar distaal toe– Daling geassocieerd met dilatatie– Collageen degradatie met ruptuur Verstoorde flow, verhoogde wandspanningRelatieve hypoxie distale aorta



• Moleculaire genetica: – Geen enkelvoudig genetisch defect of

polymorfisme– Maar clustering, HLA subtype, meerdere

veranderde genexpressies Suggereert genetische rol in pathogese


PATHOGENESE

• Infecties (Salmonella, Syphillis, S. Aureus ...)• Inflammatie: vasculitis• Bindweefselziekten (Marfan syndroom, Ehlers-Danlos

syndroom, andere vormen van familiale bindweefselziekten ...)

• Toxische substanties: cocaine, amfetamines (wand verdunt)


EPIDEMIOLOGIE

• Gemiddelde prevalentie:– 5% bij > 50j– 57-88% < 4 cm

• Prevalentie neemt toe met leeftijd:– 50-64j: 2%– 65-79j: 6.3%– > 80j: 7.8%


EPIDEMIOLOGIE

• AAA > 4.5 cm:– 50-64j: 0.3%– 65-79j: 2.5%– > 80j: 4.1%

• 3 - 4x frequenter bij mannen• Prevalentie hoger bij blanken


EPIDEMIOLOGIE

• Verantwoordelijk voor 1 à 2% van alle overlijdens• Mortaliteit rAAA: 75-80%

– 40% voor hospitaalopname– 40-50% < 30 dagen postoperatief

• Mortaliteit electief open AAA herstel: 5%• Mortaliteit electieve EVAR: 1.5%


RISICOFACTOREN

• Geslacht (mannen > vrouwen)• Leeftijd• Roken

– 75% van alle AAA > 4 cm– direct verband met aantal pakjaren– RR 6.5 bij rokers

• Atherosclerose - hypercholesterolemie• Hypertensie• Familiale voorgeschiedenis (Risiko 4.3x bij 1e gr. verwanten)


NATUURLIJK VERLOOP AAA

• Gemiddelde groei: 0.4 cm/jaar • maar EXPONENTIEEL• Jaarlijks ruptuurrisico 2.2%• < 20% ruptureert


NATUURLIJK VERLOOP AAA

• Ruptuurrisico afhankelijk van max diameter:– < 5cm: 1%– 5 - 5.9cm: 3.3%– > 6cm: 10%– >7cm: 25%

• Maar 10-24% rAAA < 5cm!


DIAGNOSTIEK

• Populatie-screening:– Bij mannen > 65j (>55j igv fam VG)– Bij vrouwen > 65j die roken of een fam VG hebben– Kosteneffectief:

• Reductie AAA-gerelateerde mortaliteit: 43%• Geen significante reductie in overall mortaliteit


DIAGNOSTIEK

• Selectieve screening:– Alleen screening van risicogroepen (roken, aHT, CAD/PAD, hypercholesterolemie, …)– Mist 25% van klinisch significante AAA


DIAGNOSTIEK

• Echografie:– Ideaal voor screening en follow-up– Aorta niet visualiseerbaar in 1-3%– Sensitiviteit en specificiteit 94%-100%– Mist 50% van de rupturen

• AngioCT:– Noodzakelijk voor operatieve planning– Beter reproduceerbaar– Sensitiviteit en sensibiliteit 90-91% igv ruptuur


FOLLOW-UP (echografie)

• Normaal: 5 jaar• 2.5 - 4cm: 1 jaar• 4 - 5cm: 6m of jaarlijks als stabiel• ≥ 5cm: CT angio + start observatie AAA

• Rekeninghoudend met groeisnelheid


Indicaties voor chirurgische of endovasculaire behandeling

AAA - preoperatief

Indicatie voor behandeling AAA

Behandelen of conservatief beleid?

Profylactische behandeling

Belang van operatief risico en levensverwachting

AAA - Preoperatief


Ruptuur : 80 % mortaliteitElectief herstel: < 5 % mortaliteit

Mortaliteit idem bij behandelen of conservatief beleid indien hoog operatief risico

AAA - Preoperatief

Open of endovasculair herstel?

Lagere perioperatieve mortaliteit en morbiditeit bij endovasculair herstel

Identieke mortaliteit 2 jaar na herstel

Meer laattijdige complicaties bij endovasculair herstel

AAA - Preoperatief


Fusiform aneurysma met een diameter

> 5,5 cm bij mannen

> 5 cm bij vrouwen

AAA - Preoperatief


Fusiform aneurysma met een diametervan 4,5 – 5,5 cm

- symptomatische patiënt- familiale anamnese- fusiform aneurysma a. iliaca > 3 cm- snelgroeiend aneurysma

AAA - Preoperatief


Geïsoleerd aneurysma van de a. iliaca ≥ 3 cm zonder proximale iliacale nek

Sacculair aneurysma ongeacht diameter

Geruptureerd aneurysma

AAA - Preoperatief


Bijkomende criteria voor endoprothese:

- Proximale hals- Distale landingsplaats- Ilio-femorale en/of brachiale

toegang

AAA - Preoperatief


Anatomische exclusiecriteria endoprothese

- Hals met angulatie van meer dan 70% en/of ernstige circulaire verkalkingen

- Iliacakronkelingen en –verkalkingen met onmogelijkheid plaatsen introducer

AAA - Preoperatief


Exclusiecriteria voor laparoscopie

- Te verkalkte aorta of iliacale vaten- Uitgebreide abdominale

voorgeschiedenis- Ernstig cardiaal of pulmonaal belast

AAA - Preoperatief

AAA - peroperatief

• Open AAA herstel:– Toegang – Greffe configuratie – Intra-operatief management

• EVAR:– Toegang– Peroperatieve complicaties

• Nierinsufficiëntie• Pelvische circulatie

AAA - Peroperatief

Open AAA herstel: toegang• Transabdominaal: → midline laparotomie, xyfopubisch.

– Pro: • Snel toegang tot infrarenale Ao zonder complexe

positionering van pt. → vb. rAAA• Toegang tot/ zicht op peritoneale caviteit.• Betere expositie van Re a. renalis, Re AII & Re AIE.

– Con: ↑postop ileus, ↑periop vochtresuscitatie, ↑postoppneumonie/ respiratoir falen.

– Complicaties: evisceratie, eventratie.

• Retroperitoneaal

AAA - Peroperatief

• Transabdominaal• Retroperitoneaal: → Re lat. decubitus, via 10de ICR Li

– Pro: • Betere toegang tot viscerale Ao segment, ihb.

supracoeliacaal en Li a. renalis. → vb. juxtarenaal AAA, type IV TAAA.

• Vermijden van hostile abdomen.• Igv morbide obesitas.

– Con: complexere positionering van pt.

– Complicaties: bulging, chronische pijnklachten.

• (Laparoscopisch, robot…)

AAA - Peroperatief

Open AAA herstel: toegang

Open AAA herstel: greffe configuratie• Buisinterponaat, bij voorkeur:

– Kortere operatietijd.– Minder dissectie → minder kans op beschadiging van

autonome zenuwplexus en van ureters.– Minder bloedverlies.

• Bifurcatiegreffe:– Igv iliacale aneurysmata (in 20%).– Igv geassocieerd occlusief lijden iliacaal.– Meer kans op infectie, greffe trombose, anastomose

aneurysma.

AAA - Peroperatief

Open AAA herstel: intra-operatieve aandachtspunten

• Ao cross-clamping & declamping:– = Complex van fysiologische veranderingen, afhankelijk van niveau van

klemmen.– Behoud van adequate BD & weefselperfusie:

• Klemtijd beperken.• Steeds de meest distale klemplaats gebruiken.• Volume loading vóór ontklemmen. → Toegewijd ANE team nodig!

• Thrombus uit aneurysma-zak verwijderen en lumbale arteries, AMI, … (° back bleeding) overhechten.

• Preventie van aorto-enterische fistulisatie:– Sluiten van de aneurysma-zak.– Sluiten van posterieure peritoneum.– Evt. omentoplastie.

AAA - Peroperatief

EVAR: toegang• Open:

– Kleine cut down incisie thv de liezen; aanprikken van AFC (Seldinger).– Complicaties: seroom, lymfelek, hematoom, wondinfectie,

wonddehiscentie.

• Percutaan:– Contra-indicaties:

• Significante verkalking AFC.• Litteken/ redo lies.• Hoge femorale bifurcatie (boven lig. inguinale).• Thrombus Ao of iliaca’s (CAVE distale embolisatie).

– Complicaties: hematoom, pseudo-aneurysma, AV-fistel, dissectie.

AAA - Preoperatief

EVAR: peroperatieve complicaties• Endoleak:

– Type I: onmiddellijk te behandelen gezien hoge druk → persisterend risico op rAAA. Endovasculair: bijkomende ballondilatatie, stenting, obliteratie dmvcoiling, extensie.

– Type II: follow-up.– Type III: endovasculair te behandelen: bijkomende ballondilatatie, relining.

• Ruptuur arteria iliaca:– Mortaliteit 10-20%– Endovasculaire access behouden! Compliant ballon in distale Ao →

Gecoverde stent of open herstel.

• Dissectie:– Iliacaal: endovasculair (stenting of stent graft)– AFC: open herstel (fixatie flap, patchplastie)

AAA - Peroperatief

Nierinsufficiëntie• Bij EVAR:

– Jodiumhoudend contraststof → ° Contrastnefropathie.– Nefroprotectie: IV prehydratatie, contrastgebruik beperken.

• Bij open AAA herstel:– Risicofactoren:

• Juxtarenaal AAA (Ao klemmen proximaal van nierarteries) .• Type IV TAAA (Ao klemmen supracoeliacaal + renale

revascularisatie).– Nefroprotectie:

• Ischemietijd van de nieren beperken.• Renale perfusie met koude hyperosmolaire crystalloide opl, NaCl

met mannitol, … (° renale hypothermie)

AAA - Peroperatief

Pelvische ischemie• Symptomatologie: sexuele dysfunctie, bilclaudicatio,

colorectale ischemie, ruggenmergischemie.• A. mesenterica inferior:

– In 40-50% occlusie preoperatief.– Reïmplantatie aanbevolen igv significante TC/SMA stenose,

voorgeschiedenis van colonresectie, onmogelijkheid om AII te revasculariseren, bij patente AMI & weinig backbleeding peroperatief.

• A. iliaca interna:– Tgv occlusie van 1 of beide AII.– ↑ pelvisch ischemische complicaties bij bilaterale embolisatie van AII,

vb. igv aneurysmata van AIC.– Behoud van minstens 1 AII. Vb. EVAR: branched prothese.

AAA - Peroperatief

AAA - postoperatief

• Greffe-gerelateerde postoperatieve complicaties

• Andere postoperatieve complicaties• Postoperatieve follow-up• Conclusie

AAA - Postoperatief

Greffegerelateerde complicaties

• Endoleaks: persisteren van bloed flow buiten lumen van de greffe

AAA - Postoperatief

AAA - Postoperatief

• Migratie van de greffe: vaak door falen van proximale verankeringspunt van de greffe, gezien hoog risico op type I endoleak bij migratie naar distaal toe van proximale stent, reinterventie meestal aangewezen

• Kinking: met mogelijks als gevolg stent stenose, thrombose en greffe occlusie op termijn.

AAA - Postoperatief

• Fistels: - Secundaire aorto-enterische fistel: vaker

bij open herstel dan endovasculair herstel, na 2 weken tot 10 j postoperatief beschreven, 30-50% mortaliteit, bijna altijd tgv chronische prothese-infectie (Staphylococcen, Enterobacter, E. Coli)

AAA - Postoperatief

AAA - Postoperatief

• Prothese infectie:S: koorts, sepsis, buikpijn, rugpijn, malaise,

gewichtsverlies I: 0,6 tot 5%, meer voorkomend bij open herstelRF: redo- en spoedingrepen, lange operatietijd,

leeftijd, gender, overgewicht, perop infectieus probleem op andere site,..

Low-grade vs high-grade infectionsR/ verwijderen greffe met debridement met

vasculaire reconstructie (in situ of extra-anatomisch) + langdurig AB

AAA - Postoperatief

Andere postoperatieve complicatiesVroegtijdig• Bloeding, wondinfectie• Evisceratie• Seroom: thv liesincisies vooral

• Cardiovasculaire/pulmonale complicaties• Nierfalen: contrast, trauma a. renalis, stent-induced stenose a. renalis,

klemtijd

• Darmischemie• Spinal cord ischemia: vooral bij thoracale en thoraco-abdominale

aneurysmata, hoger risico bij uitgebreide aneurysmata

AAA - Postoperatief

Laattijdig

• Darmocclusie tgv briden• Littekenbreuk: 12,4 % *• Para-anastomose aneurysma: echt of vals,

1-10%, meestal 6 jaren postoperatief

* Midline abdominal wall incisional hernia after aortic reconstructive surgery: a prospective study. Surgery 2012;151:6:882-887 Gruppo et al.

AAA - Postoperatief

Open Cardio-pulmonale complicatiesToegangs - gerelateerde complicaties

EVARGreffe-gerelateerde complicaties

30 d mortaliteit: EVAR 1,7 % vs 4,7 % bij open herstel (UK EVAR-1 trial)Maar meer greffe-gerelateerde complicaties na EVAR vs open herstel (35% vs 8%)Na 2 jaar follow-up zelfde survival in EVAR groep vs open herstel.

AAA - Postoperatief

Postoperatieve follow-up• Endoleaks uitsluiten, afmeting aneurysmazak,

migratie• Echografie betrouwbaar voor het detecteren van

endoleak type I, minder voor andere types endoleak• Rx: migratie en kinking• Na open herstel: om 5 jaar angio-CT• Na EVAR: op 1 maand, 6 maand, 12 maanden en

hierna jaarlijks angio-CTRx gecombineerd met echografie

AAA - Postoperatief

Conclusie• Indicatie voor behandeling is goed omschreven; het antwoord

op de vraag of behandeling altijd zinvol is, is afhankelijk van het operatief risico en levensverwachting.

• Postoperatief: EVAR: intensievere follow-up gezien meer greffe gerelateerde complicaties

• Resultaten: 30 d mortaliteit hoger na open herstel, na 2 j follow-up geen verschil meer in survival

Documents

Abdominaal Aorta Aneurysma - uzleuven.be aorta... · – Aorta niet visualiseerbaar in 1- 3% – Sensitiviteit en specificiteit 94% -100% – Mist 50% van de rupturen • AngioCT: