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ABDOMEN ABDOMEN AGUDO AGUDO
OBSTRUCTIVOOBSTRUCTIVO
Interno Mauricio Alarcón C.Interno Mauricio Alarcón C.
Coronel, Febrero 2011. Coronel, Febrero 2011.
Abdomen AgudoAbdomen Agudo
CUADRO CLÍNICO CUYOS SÍNTOMAS Y CUADRO CLÍNICO CUYOS SÍNTOMAS Y SIGNOS SON PREDOMINANTEMENTE SIGNOS SON PREDOMINANTEMENTE
ABDOMINALES, DE ETIOLOGIA NO ABDOMINALES, DE ETIOLOGIA NO DETERMINADA, POTENCIALMENTE GRAVE DETERMINADA, POTENCIALMENTE GRAVE
Y QUE EXIGE PRONTITUD EN EL Y QUE EXIGE PRONTITUD EN EL DIAGNÓSTICO PARA REALIZAR UN DIAGNÓSTICO PARA REALIZAR UN
TRATAMIENTO DE URGENCIA, YA SEA TRATAMIENTO DE URGENCIA, YA SEA MÉDICO O QUIRÚRGICO.MÉDICO O QUIRÚRGICO.
Clasificación etiológica de abdomen agudo.
* Inflamatorio.
* Obstructivo.
* Traumático.
* Hemorrágico.
* Tumoral.
* Ginecológico.
Definición Abdomen Agudo Definición Abdomen Agudo ObstructivoObstructivo
Obstrucción IntestinalObstrucción Intestinal::
Cuadro producido por la interrupción de la Cuadro producido por la interrupción de la progresión del contenido intestinal, progresión del contenido intestinal, producto de un obstáculo, mecánico o producto de un obstáculo, mecánico o funcional.funcional.
Clasificación etiológica.
1.- Causa mecánica
A) Angostamiento lumen.
- Congénitas ( atresias, estenosis )
- Adquiridas ( TU, inflamaciones)
B) Obturación intra-luminal.
- Meconio anormal, Síndrome tapón de meconio.
- Bezoares.
- Parásitos.
- Traumatismos.
C) Compresiones extrínsecas
- Hernias (internas y externa).
- Vólvulos.
- Invaginación intestinal.
- Obstrucción por adherencias o bridas ( congénitas,
inflamatorias, postoperatorias, tumorales).
- Tumoraciones.
2.- Causas funcionales – disganglionosis :
a. Aganglionosis o Megacolon congénito.
b. Displasia neuronal colónica.
c. Hipo peristaltismo idiopático.
d. Íleo paralítico : séptico, metabólico, farmacológico.
FisiopatologíaFisiopatologíaCondición: se altera el peristaltismo y se detiene la progresión del contenido intestinal
Isquemia pared intestinal por aumento de P intraluminal que causa alteración microvascular de la pared
Aumento de gérmenes en el lúmen intestinal
Acumulación de gases
Acumulación de secreción
Disminución de absorción
Distensión
Disminución de la ingesta Aumento de las perdidas Aumento del 3er espacio.
Obstrucción gases/sólidos
Deshidratación, shock Alt. hidroelectrolíticas Alt. Equilibrio ácido-base.
PERISTALTISMO
Cólico vómito
RHA aumentados onda visible
Detención tránsito intestinal
Obstrucción intestinal
PERFORACIÓN
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
* Características Clínicas generales de O.I.
1. Eco tomografía prenatal sugerente de O.I.
2. Polihidroamnios
3. Residuo gástrico aumentado
4. Vómito o residuo gástrico bilioso SIGNO CAPITAL
Signos abdominales de Signos abdominales de obstrucción.obstrucción.
Meconio: No eliminación del meconio.No eliminación del meconio. 69% lo hacen en las primeras 12 horas de vida. 94% en las primeras 24 horas. 99% en las primeras 48 horas.
Recordar que hasta un 25% de los RN con Recordar que hasta un 25% de los RN con obstrucciones altas duodeno yeyuno, si eliminan obstrucciones altas duodeno yeyuno, si eliminan meconio.meconio.
La distensión abdominal es el signo más tardíoLa distensión abdominal es el signo más tardío
Síntomas y signos específicos.
• Antecedentes :
- Operaciones anteriores :obstrucción por brida.
- Síntomas crónicos recidivantes: pensar en
malformaciones congénitas o mal rotaciones.
- Traumatismos.
• Signos :
- Hernia externa
- Masa abdominal.
- Deposiciones sanguinolentas.
Radiografía Abdomen simple.
• Es suficiente para hacer el diagnostico.
• Se toma de pie, AP y lateral.
• Si no es posible. DLI
• Se ven niveles hidro-aéreos.
Causas de AAO en orden de Causas de AAO en orden de frecuencia según edadfrecuencia según edad
RN Lactante Preescolar RN Lactante Preescolar EscolarEscolar• Estenosis hiper.
del píloro•Atresia o estenosis duodenal•Ano imperforado•Diafragma Duodenal•Mal rotación Intestinal (vólvulo)•Bridas o bandas Fibrosas•Enf. Hirschsprung•Páncreas anular
•Estenosis hiper. del píloro•Ileo Meconial•Invaginacion Intestinal•Mal rotación intestinalCuerpos extraños•Enf. Hirschs-prung
•Invaginación intestinal•Mal rotación intestinal•Bridas
Las mismas que elpreescolar
- Estenosis Hipertrófica del Píloro- Estenosis Hipertrófica del Píloro Definición:
• Enfermedad caracterizada por una marcada hipertrofia de la capa muscular circular a nivel del canal pilórico, provocando una obstrucción progresiva del canal pilórico.
• Adquiere el aspecto de una oliva,( Aprox. 2 cm)
• 3 a 4 veces más en hombres (30-50% primogénitos)
EtiopatogeniaEtiopatogenia
• No completamente clara
• Alteraciones células gangl. del plexo mientérico pilórico
• Desequilibrios en la producción y concentración de moléculas bioactivas (PG, serotoninas e hipergastrinemia)
PG E 2 a sérica alta (efecto constrictor pilórico) PG E 2 a sérica alta (efecto constrictor pilórico) Stress materno durante el embarazoStress materno durante el embarazo
• Fuerte componente genéticoFuerte componente genético
• Síndrome de Turner
ClínicaClínica
El vómito aparece a las 2-6 sem. de vida (x 22 días).
Raro después de los 4 meses.
Al inicio puede ser una regurgitación, pero luego es un vómito en proyectil, que sigue a la alimentación (nunca bilioso)
El lactante acepta y solicita activamente la alimentación
Puede existir constipación por una alimentación inadecuada
- Compromiso del estado general (ayuno y trastornos metabólicos: alcalosis metabólica e hipocloremia)
- Deshidratación moderada a severa
Examen: Se hace beber un líquido, luego se examina desnudo en decúbito dorsal, se aprecian ondas peristálticas en hipocondrio
izquierdo y se puede palpar la oliva pilórica hasta en un 92% de los pacientes (borde lateral del recto anterior derecho, por encima del
ombligo)
ClínicaClínica
Gastric peristaltic wave in an infant with pyloric stenosis
Imagenes
Diagnóstico: ecotomografía abdominal
Abdominal ultrasonography in a 1-month-old infant with idiopathic hypertrophic pyloric stenosis demonstrating the Abdominal ultrasonography in a 1-month-old infant with idiopathic hypertrophic pyloric stenosis demonstrating the sonolucent “donut” of pyloric hypertrophy on cross-section. Crossbars measure an abnormal (7 mm) muscle sonolucent “donut” of pyloric hypertrophy on cross-section. Crossbars measure an abnormal (7 mm) muscle thickness. thickness. (Courtesy Jeanne Joglar, MD.)(Courtesy Jeanne Joglar, MD.)
Upper gastrointestinal series in a 1-month-old infant with idiopathic hypertrophic pyloric stenosis demonstrating an elongated pylorus and antral and duodenal “shoulders” secondary to a mass effect. (Courtesy Marcia Pritchard, MD.)
Triada: Vómitos en proyectil.
Peristaltismo gástrico visible.
Oliva pilórica.
ClínicaClínica
TratamientoTratamiento
Estabilización hidro electrolítica
Cirugía definitiva piloromiotomía de Fredet y Ramstedt *
* consiste en la sección long. de la capa sero muscular del píloro haciendo emerger la mucosa duodenal.
- Atresia y Estenosis Duodenal- Atresia y Estenosis Duodenal
IntroducciónIntroducción
Producto de una alteración de la Producto de una alteración de la embriogénesis. embriogénesis.
El lumen intestinal duodenal se ocluye a El lumen intestinal duodenal se ocluye a partir de la cuarta semana de gestación partir de la cuarta semana de gestación por un proceso de proliferación epitelial, por un proceso de proliferación epitelial, repermeabilizándose posteriormente repermeabilizándose posteriormente mediante vacuolización entre la 8 a la 10 mediante vacuolización entre la 8 a la 10 semana.semana.
Definiciones:Definiciones:
Atresia intestinalAtresia intestinal Se refiere a la completa obliteración del lumen duodenal.Se refiere a la completa obliteración del lumen duodenal.
30% de todas las atresias se dan en el duodeno y la 30% de todas las atresias se dan en el duodeno y la mayoría son distales a la ampollamayoría son distales a la ampolla
Tipo más frecuente de obstrucción congénita del intestino Tipo más frecuente de obstrucción congénita del intestino delgado.delgado.
Asociación a otras malformaciones, entre ellas anomalías Asociación a otras malformaciones, entre ellas anomalías esofágicas, páncreas anular, malformaciones esofágicas, páncreas anular, malformaciones cardiovasculares, malrotación, ano imperforado; también esta cardiovasculares, malrotación, ano imperforado; también esta asociada a trisomías, sobretodo del par 21.asociada a trisomías, sobretodo del par 21.
Estenosis intestinal:Estenosis intestinal: Es una obstrucción intrínseca incompleta de la luz del duodeno Es una obstrucción intrínseca incompleta de la luz del duodeno
(generalmente), dado por una membrana o diafragma con un (generalmente), dado por una membrana o diafragma con un pequeño orificio central.pequeño orificio central.
ClínicaClínica Generalmente existen antecedentes de PHA en un 50%, Generalmente existen antecedentes de PHA en un 50%, incluso diagnóstico antenatal mediante US.incluso diagnóstico antenatal mediante US.
Vómitos biliosos y distensión del abdomen, que no se Vómitos biliosos y distensión del abdomen, que no se observa hasta los 2 o 3 días de vida.observa hasta los 2 o 3 días de vida.
No eliminación de meconio presente solo 2/3 casos.No eliminación de meconio presente solo 2/3 casos.
Alta incidencia de anomalías congénitas asociadas. Alta incidencia de anomalías congénitas asociadas.
* Confirmación Diagnostica• Radiografía simple de abdomen
- En posición de pie AP-L
- Si no puede estar de pie AP en DLI
- Y por ultimo placa lateral en decúbito dorsal.
• Radiografía con medio de contraste
- Rx. Esófago, estomago, duodeno
- Enema baritado
- Transito intestinal.
Radiografía seriada a las 2 ,12 ,24 hrs. posteriores
Rx. Simple de Abdomen
* Signo de doble burbuja. 2 niveles hidroaéreos en el hemiab-
domen superior. En placa lateral el duodeno corresponde a
la burbuja posterior.(Patognomónico).
* Ausencia de aire en el I.D o grueso.
TratamientoTratamiento
Quirúrgico, previa descompresión con S.N.G Quirúrgico, previa descompresión con S.N.G abierta y corrección hidroelectrolítica.abierta y corrección hidroelectrolítica.
Duodenoanastomosis para atresia o estenosis.Duodenoanastomosis para atresia o estenosis.
- Compresión extrínseca por bandas - Compresión extrínseca por bandas de fijación o adherenciasde fijación o adherencias
DefiniciónDefinición Son productos de anomalías de la rotación intestinal en Son productos de anomalías de la rotación intestinal en
que bandas de tejido conectivo destinadas a fijar el que bandas de tejido conectivo destinadas a fijar el colon comprimen el duodeno ocluyéndolo parcial o colon comprimen el duodeno ocluyéndolo parcial o totalmente. totalmente.
ClínicaClínica
• Inicio similar al de la atresia intestinal, pero más “solapado” y coincidir con el inicio de la alimentación.
* MALFORMACIONES ASOCIADAS : + o – 50% de casos.
* Síndrome de Down 30 %
* Otras 30 % Cardiacas- Renales ,SNC , esqueléticas.
Diagnóstico y TratamientoDiagnóstico y Tratamiento
Rx. simple puede no ser aclaratoria Rx. simple puede no ser aclaratoria
Complementar con Rx con medio de Complementar con Rx con medio de contraste y/o enema baritado.contraste y/o enema baritado.
TratamientoTratamiento::
Duodeno lisis, para bandas de Duodeno lisis, para bandas de hiperfijación, y si además hay vicio de hiperfijación, y si además hay vicio de rotación se efectúa la operación de Ladd.rotación se efectúa la operación de Ladd.
- Malformaciones Anorectales- Malformaciones Anorectales(Ano imperforado)(Ano imperforado)
IntroducciónIntroducción Las malformaciones anorectales con frecuencia Las malformaciones anorectales con frecuencia
se presentan asociadas a otras malformaciones se presentan asociadas a otras malformaciones (70%):(70%):
GenitourinariasGenitourinarias
EspinalesEspinales
CardíacasCardíacas
EsofágicasEsofágicas
Pared abdominalPared abdominal
ClínicaClínica
Impermeabilidad analImpermeabilidad anal Obstrucción y distensión analObstrucción y distensión anal Salida de meconio por uretra o fístula Salida de meconio por uretra o fístula
perineal o vulvarperineal o vulvar
Estudio DiagnósticoEstudio Diagnóstico
En el estudio de la imperforación anal y En el estudio de la imperforación anal y malformaciones asociadas, en las últimas malformaciones asociadas, en las últimas décadas se utiliza la US.décadas se utiliza la US.
El estudio perineal está indicado en El estudio perineal está indicado en ausencia de fístula externa;ausencia de fístula externa;
Se dirige a determinar la distancia entre la Se dirige a determinar la distancia entre la superficie cutánea de la “foseta anal” o su superficie cutánea de la “foseta anal” o su equivalente en el rafe medio y la porción equivalente en el rafe medio y la porción más distal del fondo de saco.más distal del fondo de saco.
En el 80 a 90% de los RN, el examen En el 80 a 90% de los RN, el examen clínico del periné más el estudio de clínico del periné más el estudio de laboratorio de la orina puede dar un laboratorio de la orina puede dar un diagnóstico adecuado de la altura de diagnóstico adecuado de la altura de la malformación.la malformación.
USUS RNMRNM
ManejoManejo RN con ano imperforado sin fístula externa, con:RN con ano imperforado sin fístula externa, con: examen del periné efectuado por un cirujano infantil examen del periné efectuado por un cirujano infantil examen de laboratorio de orina examen de laboratorio de orina
no permiten precisar el tipo de malformaciónno permiten precisar el tipo de malformación
US perineal, renal y de columna. US perineal, renal y de columna.
Si la US perineal nos revela una distancia al fondo de saco < 10 Si la US perineal nos revela una distancia al fondo de saco < 10 mm, anoplastía y, en caso contrario una colostomía, postergando la mm, anoplastía y, en caso contrario una colostomía, postergando la reparación definitiva para una edad entre los 2 y 6 meses, previo reparación definitiva para una edad entre los 2 y 6 meses, previo estudio de imágenes de la anatomía de la malformación.estudio de imágenes de la anatomía de la malformación.
- Malrotación intestinal y Vólvulo- Malrotación intestinal y Vólvulo
EmbriologíaEmbriología
Desde la 2ª porción del duodeno al colon medio transverso éste se Desde la 2ª porción del duodeno al colon medio transverso éste se alarga y migra fuera del abdomen que queda a la base del cordón alarga y migra fuera del abdomen que queda a la base del cordón umbilical. (7ª sem.)umbilical. (7ª sem.)
Aquí este tramo de intestino sufre un giro de 270 grados contra el Aquí este tramo de intestino sufre un giro de 270 grados contra el reloj. reloj.
Después de la rotación, el intestino vuelve a su ubicación normal en Después de la rotación, el intestino vuelve a su ubicación normal en la 10ma semana también girando en si mismo.la 10ma semana también girando en si mismo.
Normalmente, el ciego se encuentra en la parte inferior del lado Normalmente, el ciego se encuentra en la parte inferior del lado derecho del abdomen.derecho del abdomen.
En casos de malrotación, el ciego y el apéndice permanecen en la En casos de malrotación, el ciego y el apéndice permanecen en la parte superior del lado derecho del abdomen.parte superior del lado derecho del abdomen.
Bandas se forman entre el ciego y la pared intestinal y pueden Bandas se forman entre el ciego y la pared intestinal y pueden ocasionar un bloqueo en el duodeno.ocasionar un bloqueo en el duodeno.
El 25 al 40% de los casos se diagnostican en la primera El 25 al 40% de los casos se diagnostican en la primera semana de vida. semana de vida.
El 50 al 60% se diagnostica antes del primer mes de El 50 al 60% se diagnostica antes del primer mes de vida. vida.
El 75 al 90% se diagnostica antes del primer año de El 75 al 90% se diagnostica antes del primer año de vida. vida.
Los casos restantes (del 10 al 25 por ciento) se Los casos restantes (del 10 al 25 por ciento) se diagnostican después del primer año de vida. diagnostican después del primer año de vida.
ClínicaClínica
Este cuadro es más frecuente en los Este cuadro es más frecuente en los lactantes.lactantes.
El dolor abdominal en estos casos se debe a El dolor abdominal en estos casos se debe a episodios de obstrucción intestinal ocasionados episodios de obstrucción intestinal ocasionados por las bandas de Ladd, cordones fibróticos por las bandas de Ladd, cordones fibróticos congénitos desde el ciego hasta la región congénitos desde el ciego hasta la región subhepática y al abdomen posterior y causan subhepática y al abdomen posterior y causan compresión de la segunda o tercera porciones compresión de la segunda o tercera porciones del duodeno. del duodeno.
ClínicaClínica
Vómitos, RGE, dolor abdominal, estreñimiento, Vómitos, RGE, dolor abdominal, estreñimiento, retardo en el crecimiento, distensión abdominal .retardo en el crecimiento, distensión abdominal .
Episodios agudos y urgentes con exacerbación Episodios agudos y urgentes con exacerbación de todos los síntomas en el caso del vólvulo del de todos los síntomas en el caso del vólvulo del intestino delgado con necrosis masiva del intestino delgado con necrosis masiva del yeyuno e íleon por torsión de los vasos yeyuno e íleon por torsión de los vasos mesentéricos comprometidos.mesentéricos comprometidos.
DiagnósticoDiagnóstico (Rx) simples mirando la distribución de los gases. (Rx) simples mirando la distribución de los gases.
La clave en la detección de las mal rotaciones del intestino La clave en la detección de las mal rotaciones del intestino delgado (ID), es la delgado (ID), es la presencia de asas yeyunales con gas presencia de asas yeyunales con gas en el cuadrante superior derecho del abdomenen el cuadrante superior derecho del abdomen..
El yeyuno normal se sitúa en el abdomen medio a El yeyuno normal se sitúa en el abdomen medio a izquierda y el ileon reside en el hemi abdomen inferior en izquierda y el ileon reside en el hemi abdomen inferior en ambos lados, y en la pelvis. ambos lados, y en la pelvis.
El cuadrante superior derecho no debe contener El cuadrante superior derecho no debe contener intestino delgado, a menos que esté desplazado por intestino delgado, a menos que esté desplazado por masas o incompletamente rotadomasas o incompletamente rotado..
Sabiendo que el gas en el colon transverso es una Sabiendo que el gas en el colon transverso es una hallazgo casi constante en placas supinas del abdomen, hallazgo casi constante en placas supinas del abdomen, su ausencia en pacientes sin antecedentes quirúrgicos es su ausencia en pacientes sin antecedentes quirúrgicos es sugerente de mal rotación.sugerente de mal rotación.
* La malrotación como causa de una obstrucción intestinal constituye una * La malrotación como causa de una obstrucción intestinal constituye una emergencia quirúrgica por que la viabilidad del intestino está en peligro.emergencia quirúrgica por que la viabilidad del intestino está en peligro.
Figura 1.Figura 1. Mesenterio Mesenterio único. Malrotación único. Malrotación intestinal.intestinal.
Figuras 2 a,b. Figuras 2 a,b. Malrotación intestinal Malrotación intestinal a.a. Abdomen simple. ID sin gas a la derecha y Abdomen simple. ID sin gas a la derecha y colon a la izquierda. colon a la izquierda. b.b. Examen contrastado. Examen contrastado.
- ILEO MECONIAL- ILEO MECONIAL
DEFINICION:
Es una obstrucción del lumen intestinal por meconio con viscosidad y adhesividad aumentada.
• Se debe a un trastorno de la motilidad colónica, sin alteraciones en las células ganglionares en la mayoría de veces.
• Los RN no expulsan el meconio en las primeras 24-48 horas y tienen el abdomen muy distendido.
• Fibrosis Quística en el 10% de los casos.
ClínicaClínica El abdomen puede estar distendido al nacer, El abdomen puede estar distendido al nacer,
acompañado de vómitos y llanto persistente.acompañado de vómitos y llanto persistente.
La palpación da la sensación de asas La palpación da la sensación de asas intestinales ocupadas por una masa, que no es intestinales ocupadas por una masa, que no es más que meconio con la consistencia de más que meconio con la consistencia de alquitrán o “plasticina”.alquitrán o “plasticina”.
Ausencia de eliminación de meconio.Ausencia de eliminación de meconio.
Una forma complicada de esta enfermedad es la peritonitis Una forma complicada de esta enfermedad es la peritonitis meconial. Es una peritonitis química estéril intraútero que determina meconial. Es una peritonitis química estéril intraútero que determina una gran irritación peritoneal.una gran irritación peritoneal.
• Rx de abdomen muestra imagen de obstrucción intestinal baja con acúmulo meconial que da imagen de vidrio esmerilado, panal de abejas o aspecto granuloso.
• Calcificaciones, traduce una peritonitis meconial
•Los enemas con contraste pueden ser tanto diagnósticos como terapéuticos.
Clínica y DiagnósticoClínica y Diagnóstico
TratamientoTratamiento En el íleo meconial simple se comienza con enemas de En el íleo meconial simple se comienza con enemas de
solución hiperosmolar o medio de contraste teniendo la solución hiperosmolar o medio de contraste teniendo la precaución que vaya acompañado de una hidratación precaución que vaya acompañado de una hidratación adecuadaadecuada
En las formas complicadas de íleo meconial se podrá En las formas complicadas de íleo meconial se podrá hacer enterostomías. hacer enterostomías.
Cuando existan malformaciones intestinales Cuando existan malformaciones intestinales acompañante se pueden resecar las partes acompañante se pueden resecar las partes malformadas, ileostomías transitorias hasta que se malformadas, ileostomías transitorias hasta que se compruebe la permeabilidad del intestino y se compruebe la permeabilidad del intestino y se practiquen las anastomosis correspondientes unas practiquen las anastomosis correspondientes unas semanas más tarde.semanas más tarde.
PronósticoPronóstico
A pesar de los importantes avances en el diagnóstico A pesar de los importantes avances en el diagnóstico precoz, y el manejo quirúrgico y postquirúrgico de estos precoz, y el manejo quirúrgico y postquirúrgico de estos niños, la mortalidad continúa siendo elevada (por niños, la mortalidad continúa siendo elevada (por encima del 10%). encima del 10%).
- Enfermedad de Hirschprung- Enfermedad de Hirschprung
FFiigguurraa 11aa..
FFiigguurraa 11bb..
FFiigguurraa 11aa..
FFiigguurraa 11bb..
FFiigguurraa 11aa..
FFiigguurraa 11bb..
DefiniciónDefinición
Corresponde a una alteración congénita caracterizada Corresponde a una alteración congénita caracterizada por la ausencia de los plexos ganglionares intestinales por la ausencia de los plexos ganglionares intestinales intrínsecos (submucoso o de Meissner y mientérico o de intrínsecos (submucoso o de Meissner y mientérico o de Auerbach).Auerbach).
Cursa con obstrucción intestinal parcial o completa, Cursa con obstrucción intestinal parcial o completa, debido a la pérdida de la inhibición parasimpática con lo debido a la pérdida de la inhibición parasimpática con lo que se altera la relajación del segmento afectadoque se altera la relajación del segmento afectado. .
En el 90% de los casos compromete el recto, pero puede afectar el sigmoide y el colon.
ClínicaClínica Habitualmente se presenta como una obstrucción Habitualmente se presenta como una obstrucción
intestinal baja en el periodo de RN.intestinal baja en el periodo de RN. Retraso en la evacuación de meconio en las primeras 24 Retraso en la evacuación de meconio en las primeras 24
horas (más del 90% de los pacientes)horas (más del 90% de los pacientes) EstreñimientoEstreñimiento Distensión abdominalDistensión abdominal Vomito bilioso en los primeros días de vida.Vomito bilioso en los primeros días de vida. La expresión más grave es la enterocolitis tóxica La expresión más grave es la enterocolitis tóxica
ulcerativa y necrótica que puede ser causa importante ulcerativa y necrótica que puede ser causa importante de mortalidad.de mortalidad.
Lo más frecuente, al ex. Rectal, es que al introducir la Lo más frecuente, al ex. Rectal, es que al introducir la sonda rectal sonda rectal salga gas y meconio en forma explosivasalga gas y meconio en forma explosiva lo que puede indicarlo que puede indicar un probable cuadro de un probable cuadro de aganglionosis aganglionosis
METODOS DIAGNOSTICOSMETODOS DIAGNOSTICOS RX simple de abdomen RX simple de abdomen El intestino distendido ocupa todo el abdomen El intestino distendido ocupa todo el abdomen
con niveles hidroaéreos a menudo con escaso con niveles hidroaéreos a menudo con escaso aire o nulo en el recto.aire o nulo en el recto.
Enema baritadoEnema baritado Muestra la dilatación del colón proximal y más Muestra la dilatación del colón proximal y más
hacia distal la disminución de calibre en forma hacia distal la disminución de calibre en forma cónica (cono de transición) hasta llegar a una cónica (cono de transición) hasta llegar a una zona estrecha que corresponde al segmento zona estrecha que corresponde al segmento aganglionico.aganglionico.
METODOS DIAGNOSTICOSMETODOS DIAGNOSTICOS En el Rn: hay dos signos radiológicos que sugieren el diagnostico:En el Rn: hay dos signos radiológicos que sugieren el diagnostico:
1.1. El retardo en la eliminación del bario (retención del bario en el El retardo en la eliminación del bario (retención del bario en el colón por más de 24 horas incluso después de 48 horas)colón por más de 24 horas incluso después de 48 horas)
2.2. La distensión acentuada del colón transversoLa distensión acentuada del colón transverso..
La imagen radiológica posterior a la evacuación suele ser muy útil.La imagen radiológica posterior a la evacuación suele ser muy útil. Manométria rectalManométria rectal da un 90% de seguridad diagnostica es útil desde da un 90% de seguridad diagnostica es útil desde
los 15 días de vida .Revela la ausencia de relajación del esfínter los 15 días de vida .Revela la ausencia de relajación del esfínter interno como respuesta a la distensión rectal...interno como respuesta a la distensión rectal...
Biopsia RectalBiopsia Rectal es el Gold Standard con un 95% de seguridad es el Gold Standard con un 95% de seguridad diagnostica.diagnostica.
La biopsia identifica la ausencia de células ganglionares y el La biopsia identifica la ausencia de células ganglionares y el aumento en la tinción inmunohistoquímicaaumento en la tinción inmunohistoquímica
TRATAMIENTO DE E .H.TRATAMIENTO DE E .H.
Es quirúrgico Es quirúrgico Colostomía por sobre la zona aganglionica, con Colostomía por sobre la zona aganglionica, con
tomatoma de biopsias escalonadasde biopsias escalonadas ---- ---- en el período en el período neonatalneonatal..
Operación definitiva de descenso entre los 9 y 12 mesesOperación definitiva de descenso entre los 9 y 12 meses
En la actualidad algunos cirujanos pedíatras prefieren un En la actualidad algunos cirujanos pedíatras prefieren un abordaje en una sola etapa, el procedimiento definitivo abordaje en una sola etapa, el procedimiento definitivo de descenso se realiza en el momento del diagnostico de descenso se realiza en el momento del diagnostico sin derivación proximal pudiendo realizarse con cirugía sin derivación proximal pudiendo realizarse con cirugía abierta, video laparoscopia, transanal o como una abierta, video laparoscopia, transanal o como una combinación de estos métodoscombinación de estos métodos
- Bezoar Gastrointestinal - Bezoar Gastrointestinal Bezoar es el material orgánico no digerible que puede Bezoar es el material orgánico no digerible que puede
formar una colección en el estómago o intestino delgado formar una colección en el estómago o intestino delgado bezoar puede estar formado por:bezoar puede estar formado por: Pelo (tricobezoar), Pelo (tricobezoar), Materia vegetal (fitobezoar) Materia vegetal (fitobezoar) Leche cuajada (lactobezoar). Leche cuajada (lactobezoar).
Los trico y fitobezoares más frecuentes en niños y Los trico y fitobezoares más frecuentes en niños y adolescentes y responde a menudo a un cuadro de adolescentes y responde a menudo a un cuadro de trastorno emocionaltrastorno emocional. .
Se presenta asociado a vómitos, anorexia y baja de peso.Se presenta asociado a vómitos, anorexia y baja de peso. Luego de solucionado el cuadro orgánico agudo, el paciente Luego de solucionado el cuadro orgánico agudo, el paciente
debe ser derivado a salud mental para determinar y tratar la debe ser derivado a salud mental para determinar y tratar la alteración psicológica primariaalteración psicológica primaria
INVAGINACIÓN INTESTINALINVAGINACIÓN INTESTINALO INTUSUSCEPCIÓNO INTUSUSCEPCIÓN
Es la invaginación de un segmento intestinal dentro de otro, donde una parte del intestino (intussusceptum) queda incorporada en el interior del segmento adyacente (intussuscipiens)
quedando comprometido el riego sanguíneo, por lo que de no ser tratada en un plazo breve conducirá a la gangrena del segmento invaginado, su perforación y consiguiente desarrollo de una peritonitis generalizada
Es una patología propia del lactante (eutrófico) entre los 3 y 10 meses de edad.
Teorías
•Se relaciona con la riqueza del tejido linfático en el ileon terminal y su relación con infecciones hipertrofia de las
placas de Peyer
• Alteración del peristaltismo adenitis 2ª bact, intestinal. inicio de la alimentación semisólida
• Predisposición anatómica-hereditaria mala fijación del ciego.
• La desproporción ileon terminal - ciego (válvula íleo cecal) favorecería invaginación (95%)
CausasCausasA) Idiopática
5-10%5-10% A partir de los 2 años de edadA partir de los 2 años de edad Cabeza de invaginación:Cabeza de invaginación:
- Pólipo. - Divertículo de Meckel.
- Nódulo pancreático ectópico. - Quiste enterógeno.
- Duplicación intestinal. - Linfoma de células B, Linfosarcomas.
- Sondas permanentes para - Hematomas de pared intestinal en
alimentación enteral. niños hemofílicos o con púrpura de
S.H..
- Post operados de tumor de - Enfermedad de Hirschsprung.
Wilms 1 – 2%.
B) Secundarias
Tipos de invaginación según segmento afectado.
* Invaginación Íleo Ileal. (el intestino delgado proximal se introduce en el intestino distal adyacente sobre si mismo)
* Invaginación Íleo Cecal. (el íleo se invagina a través de la válvula ileocecal)
* Invaginación Íleo Ceco Cólica, 90% de todas las invaginaciones. (afectación de la válvula ileocecal en sí misma)
* Invaginación Colo Cólica (el colon se invagina en el colon)
En el tipo ileocecal el efecto de estenosis de la válvula ileocecal puede producir. una gangrena isquémica del íleon
Patogénesis El intestino entra dentro de otra parte de intestino pero como
entra con su meso causa cambios que luego serán eventualidades clínicas.
ocurre obstrucción linfática, venosa y arterial
edema, gangrena y necrosis.
diarrea (debido a la trasudación de linfa)
como hay presión = isquemia y salida de sangre,
presencia de heces con sangre en jalea de
grosella
El mesenterio acompañante se angula y comprime Dolor e
isquemia
Clínica Triada clásica
Dolor abdominal tipo cólico Rectorragia: “heces en jalea de grosella” Palpación de masa abdominal:( “morcilla o tripa de
paté” especialmente palpable en hipocondrio derecho)
+ Vómitos de alimento al Inicio luego biliosos
1) Niño eutrófico, sano súbitamente dolor abdominal cólico,
2) Llanto intenso intermitente inter crisis. 3) Reacción defensa abdominal: elevan las piernas
como en posición de rana cuando viene el dolor. 4) Cólico dura 15 minutos, período casi normal,
recurre en 10 a 15 minutos, 5) Al inicio heces normales, +/-18 hrs. de iniciado el
dolor, progresivamente aumenta sangre, moco, jalea de grosella.
6) Se puede auscultar RHA 7) Masa palpable (60%) hipocondrio derecho, como
tripa de paté cilíndrica, redondeada más o menos cóncava.
8) Vómitos 50% (alimentos biliosos fecaloideos) 9) Abdomen depresible moderada distensión o normal
Clínica
Estudios Radiológicos.
* RX Simple de Abdomen.
1.- Al inicio la RX puede ser normal.
2.- A las 10-12 hrs. de evolución se puede observar obstrucción intestinal parcial o completa.
* Enema Baritado.
Es el examen preferido porque es diagnostico y terapéutico, muestra imagen en copa, signo del puño o del resorte.
* Ecografía.
Muy buena, rápida, confirma el diagnostico. Requiere radiólogo experto. Se ve signo de la Diana o de bala. Imagen
de dos anillos concéntricos.
La tomografía computada confirma con exactitud el diagnóstico identificándose el intestino invaginado rodeado por grasa del mesenterio, situado en el interior de la luz opacificada del segmento invaginante más distal.
* TAC
Tratamiento.
- Acceso venoso para rehidratación.
- Sonda naso-gástrica para descompresión gástrica.
- Reducción hidrostática o neumática.
- Reducción quirúrgica
Se intenta Reducción Hidrostática o Neumática cuando :
• El lactante lleva menos de 24 horas de dolor.
• Cuando no hay signos de obstrucción.
• Cuando el paciente está a-febril.
• Cuando es el primer episodio de una invaginación.
• Cuando no se tiene compromiso de intestino isquémico
( cuadro clínico con compromiso del estado general).
• Cuando se dispone de Radiólogo Infantil y Cirujano
Infantil presentes durante el examen.
a) Se introduce por el ano una sonda rectal y se fija uniendo los glúteos con tela adhesiva para obtener un sello oclusivo. Se comienza a instilar el liquido radio opaco y/o aire en el colon bajo guía fluoroscópica ( pantalla radiológica ). Se observa como la presión en el intestino distal empuja la invaginación en sentido proximal. Se confirma la reducción cuando el aire o el medio de contraste llena las asas proximales del intestino con reflujo hacia el ileon terminal.
Se recomienda la elevación de la columna de bario a 1mt. o la insuflación de aire a presiones no mayores de 150 mm de Hg.
b) Se procederá en intentos de presión mantenida de 5 min., que se repetirán mientras progrese la des-invaginación.
c) En caso de no conseguir la reducción después de 3 intentos, permaneciendo la cabeza invaginada inmóvil en la misma situación, se procede bajo anestesia general a una laparotomía exploradora.
Reducción hidrostática o neumática
Indicaciones de tratamiento quirúrgico
• Síntomas con más de 24 hrs. de dolor.
• Imposibilidad de reducción hidrostática o neumática.
• Cuadro clínico con inestabilidad hemodinámica.
• Signos de compromiso isquémico intestinal.
• Shock.
• Peritonitis clínica.
• Tener presente la “EDAD”, invaginación intestinal en
mayores de 2 años sospeche cabeza de invaginación,
explore.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
* Reducción Quirúrgica
desde la cabeza de la invaginación, cuando es reciente Laparotomía transversa supra umbilical derecha.
* Resección Intestinal
con anastomosis primaria termino- terminal en caso de intestino isquémico que no se recupera al des-invaginarlo o no se logra des-invaginar.
La reducción quirúrgica mantiene un índice de recurrencia del 1-4%.
La resección intestinal no previene la recurrencia, esta ocurre entre 5-10%
El diagnóstico precoz es esencial para evitar el retraso en el tratamiento lo cual puede aumentar la morbilidad y mortalidad.
Derivadas del enema: estallido cólico o el shock por dolor, la incapacidad para la reducción o la recidiva.
Derivadas de la cirugía: hemorragia, la infección de la herida operatoria, el absceso intra abdominal, la obstrucción por bridas o la recidiva de la invaginación
Derivadas de la enfermedad: peritonitis, la sepsis, la necrosis intestinal, incluso la muerte del paciente en los casos más graves.
Complicaciones
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