RICARDO URIBE MORENO MDRICARDO URIBE MORENO MD

SERVICIO DE URGENCIAS Y MEDICINA EMERGENCIASSERVICIO DE URGENCIAS Y MEDICINA EMERGENCIAS

GRUPO DE TRAUMA Y CIRUGÍA DE EMERGENCIA GRUPO DE TRAUMA Y CIRUGÍA DE EMERGENCIA

HOSPITAL MILITAR CENTRALHOSPITAL MILITAR CENTRAL

ABDOMEN AGUDOERRORES EN EVALUACION Y

DIAGNOSTICO

PATOFISIOLOGIA

• Inflamación

• Obstrucción

• Perforación

• Isquemia

DOLORVISCERAL

DOLORSOMÁTICO

DOLORREFERIDO

NIVELES DE EVIDENCIA

I ESTUDIO ALEATORIZADO CONTROLADO

II IGUAL A I CON PROBLEMAS METODOLOGIA

III ESTUDIO COMPARATIVO DE COHORTES CONCURRENTES

IV ESTUDIO COMPARATIVO DE COHORTES HISTORICAS

V CASOS SIN CONTROLES

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VI “MI CASUISTICA PERSONAL” (NUNCA PUBLICADO)VII “YO RECUERDO UN CASO”VIII “ASI ES COMO YO LO HAGO Y ES LA MEJOR”

ETIOLOGIA

Dolor abdominal = 30 causas

Gastroenteritis

Apendicitis

Colecistitis

EAP

IVU

Tabes Dorsal

Porfiria

Morderura arácnidos

Diabetes

Fiebre mediterránea

Frecuentes Exóticas

ETIOLOGIA

INTRA ABDOMINAL

Gastrointestinal

Intraperitoneales

Extraperitoneales

ETIOLOGIA

EXTRA ABDOMINAL Cardio pulmonar

Neurogénico

Metabólico

Toxinas

Psicógeno

HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICAANTECEDENTES

MÉDICOS

- Enfermedad Coronaria

- Diabetes

- Transtornos hematológicos

QUIRÚRGICOS

- Cirugías previas

- Historia de neoplasia

GINECOLÓGICOS

- FUR

- Paridad

- Método anticonceptivo

HISTORIA CLINICA CARACTERISTICAS DEL DOLOR

• Tipo: Cólico - Ardor - Peso - Tenebrante

• Intensidad

• Irradiación

• Evolución

MAYOR DE 6 HORAS PROBABILIDAD DE CIRUGÍA

HISTORIA CLINICA CARACTERISTICAS DEL DOLOR

• Localización

� Dolor difuso

- Peritonitis

– Pancreatitis

– Trombosis mesentérica

– Obstrucción intestinal

– Metabólico

OBSTRUCCION INTESTINAL

• 90% antecedente quirúrgico.

• Intestino delgado: ileon

• 25 – 50 años

• Mayor en mujeres

• 30% estrangulación

GARCÍA Perea Adhesive Small Bowel Obstruction: Predictive Value of Oral Contrast Administration on the Need for Surgery, Revista Española de Enfermedades Digestivas. Arán Ediciones, S. L.2004 Vol. 96, No 3:191-200.

HISTORIA CLINICA CARACTERISTICAS DEL DOLOR

• Localización

� Hipocondrio derecho

– Colelitiasis - Colecistitis

– Hepatitis - Absceso hepático

– Ulcus péptico

– Pielonefritis - Urolitiasis

– Neumonía - Empiema

– IAM

HISTORIA CLINICA CARACTERISTICAS DEL DOLOR

• Localización

� Fosa Iliaca Derecha

– Apendicitis aguda– Enteritis– Patología ginecológica– Urolitiasis – Absceso del psoas.

HISTORIA CLINICA CARACTERISTICAS DEL DOLOR

• Localización

� Fosa Iliaca y flanco Izquierdo

–Enfermedad diverticular– Obstrucción intestinal– Aneurisma aórtico– Urolitiasis– Patología ginecológica– Absceso del psoas

HISTORIA CLINICA SINTOMAS ASOCIADOS

• Anorexia

• Nauseas y vómito

• Hábito Intestinal

• Ictericia

• Pérdida de peso

• Sangrado rectal y/o vaginal

EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO

* INSPECCION

• Posición del paciente• Distensión abdominal• Asimetría abdominal• Masas• Defectos de pared

EXAMEN FISICO

* AUSCULTACION POCA UTILIDAD

Obstrucción intestinal

Peritonitis temprana

Gastroenteritis

Frecuencia e intensidad

Ausentes Peritonitis avanzada

EXAMEN FISICO

* PERCUSION

Pérdida de matidez hepática

Irritación peritoneal

Onda ascitica

Significativo

EXAMEN FISICO

* PALPACION

• Manos calientes

• Area de menor a mayor dolor

• Valoración irritación peritoneal

• Valoración masas

• Valoración defectos de pared

MUY IMPORTANTE

EXAMEN FISICO

• Observar siempre la cara del paciente

• Tomar el pulso

• Estado de hidratación

• Palpación suave del ombligo

• Valoración con aumento de presión abdominal

• Palpación profunda en áreas específicas

EXAMEN FISICO

– TACTO VAGINAL

– TACTO RECTAL

EL QUE NO METE EL DEDO.....

METE LA PATA....

EXAMEN FISICO

A QUE LLAMAMOS IRRITACIÓN

PERITONEAL?

Signo de rebote

Blumberg

Abdomen en tabla

Rigidez muscular involuntaria

EXAMENES DIAGNOSTICOS

PARACLINICOS

NI MUCHO QUE QUEME AL SANTO...

NI POCO QUE NO LO ALUMBRE

Proverbio popular

ж Cuadro hemático: Anemia o leucocitosis

ж Uroanálisis

ж Prueba de embarazo

ж BUN, Creatinina !!

ж Na, K, Cl: Vómito y/o diarrea

ж Amilasa !!!

ж EKG: 1.5% IAM

PONKA, Acute Abdominal Pain, J. Am. Geriatric Society 112.993, 1983

PARACLINICOS

* RX TORAX

• Neumonía• Derrame pleural• Aire libre subdiafragmático

Gypta H, Dupuy, Advances in imaging the acute abdomen.Surg. Clin. North Am. 1997; 77:1245-83.

PARACLINICOS

* ABDOMEN SIMPLE

• PATRONES ANORMALES DE GAS

- Aire libre

- Apariencia de bombas de jabón

- Distensión gaseosa ID, colon

- Niveles hidroaéreos

Comon sense emergency abdominal surgery. Moshe Schein. Cap 3

PARACLINICOS

• OPACIDADES ANORMALES

- Litiasis biliar 30 % visibles

- Urolitiasis 70% visibles

- Fecalitos

- Pancreatitis crónica

Comon sense emergency abdominal surgery. Moshe Schein. Cap 3

PARACLINICOS

ECOGRAFIA ENFERMEDAD SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

Biliar 95 98

Apéndice 80 90

Aorta 95 80

E.P.I. 35 -85 97-100

Trauma 90 35

Surgery, Basic science and clinical evidence; Cap 29,32,88

PARACLINICOS

ECOGRAFIA

Surgery, Basic science and clinical evidence; Cap 29,32,88

VENTAJAS• Bajo costo.• Rapidez y disponibilidad.• No invasiva.• Sensibilidad -líquido.• Embarazadas.• Evolución

DESVENTAJAS• Interferencia.• Operador dependiente.• No evalúa retroperitoneo.• Órgano sólido?• Víscera Hueca???

PARACLINICOS

VENTAJAS

• Órganos sólidos

• Árbol genitourinario

• Evalúa retroperitoneo

• Origen de hemorragia

• Abscesos Intra

abdominales

DESVENTAJAS

• Costos

• Tiempo

• Baja sensibilidad

intestino

• Líquido y lesiones

intestinales ?

TAC

CONDUCTA MEDICO QUIRURGICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

NECESITA CIRUGIA ??

CUANDO ??

• INMEDIATA

• PREPARAR Y OPERAR

• OBSERVAR EVOLUCION

• DAR DE ALTA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PATRONES CLÍNICOS

1. DOLOR E INESTABILIDAD HEMODINÁMICA:

- Aneurisma Aórtico

- Embarazo Ectópico

- Ruptura Esplénica

- Trombosis Mesentérica

2. PERITONITIS GENERALIZADA:

- Ulcera Perforada

- Perforacìón Colónica

- Apendicitis

- Pancreatitis

3. PERITONITIS LOCALIZADA:

- Colecistits

- Apendicitis

- Diverticulitis

- Enfermedad Pélvica Inflamatoria

4. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL:

- Obstrucción Colónica / Intestino Delgado

- Hernias

- Neoplasia

5. DOLOR ABDOMINAL INESPECÍFICO:

- Origen médico: IAM - Cetoacidosis - Otras

CRITERIOS DE OBSERVACION

DIAGNOSTICO INCIERTO

VARIABLES

- Estabilidad hemodinámica

- Localización anatómica

- Deterioro clínico y paraclínico

EXAMEN ABDOMINAL SERIADO!!!

LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA

• Observación directa - lesiones orgánicas• Potencial intervención terapéutica• Evalua sangre y pus• Requiere anestesia general• Estudios Observacionales

LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA

VENTAJAS

• Detección temprana

• Valoración diafragma

• Detecta hemorragia intracavitaria y pus

• Sensibilidad - órgano– Víscera hueca 18%

– Hígado 88%

• Disminuye laparotomía

DESVENTAJAS

• Invasiva

• Costo

• Retroperitoneo???

• Operador dependiente

• Mayores complicaciones

SITUACIONES ESPECIALES ERRORES FRECUENTES

DOLOR ABDOMINAL EN ANCIANOS

CASOS ESPECIALESABDOMEN AGUDO EN ANCIANOS

– Poca percepción al dolor– Abandono social– Consulta tardía– Enfermedades crónicas asociadas– Alta morbilidad y mortalidad

ABDOMEN QURURGICO SOSPECHAR:

- Distensión abdominal

- Obnubilación NO PERITONISMO

- Sepsis

ABDOMEN AGUDO EN ANCIANOS ETIOLOGIAFENYO BLAKE DETROIT

VIA BILIAR 26.8 6 19

OBST. INTESTINAL 10.7 30.5 26

ULCERA PEPTICA 8.4 6.3 10

DIVERTICULITIS 7 NA 12

APENDICITIS 3.5 9.8 4

H. ENCARCELADA 4.8 33 14

OTRAS 35 14 15

MORTALIDAD 21 30.7 17.9

DOLOR ABDOMINAL Y EMBARAZO

CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO

Semana 36- útero extensión supraumbilical

*Semana 12 útero órgano intraabdominal

CASOS ESPECIALESEMBARAZO

* CRECIMIENTO UTERINO DISTORSIÓN ABDOMINAL

* CAMBIOS FISIOLOGICOS

* EMBARAZO: NAUSEA - VOMITO - DOLORES

* PACIENTE EMBARAZADA = 2 PACIENTES

CASOS ESPECIALESEMBARAZO

ETIOLOGIA

PROPIAS DEL EMBARAZO:

- EMBARAZO ECTOPICO

- ABORTO SEPTICO

- ABRUPCIO DE PLACENTA

- PIELONEFRITIS

- HEMATOMA RECTO ABDOMINAL

- HELLP

NO RELACIONADAS CON EL EMBARAZO

- APENDICITIS

- COLECISTITIS

- OBSTRUCCION INTESTINAL

CONCLUSIONES

* CAUSA FRECUENTE - CONSULTA DE URGENCIAS

* HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO

* INTERCONSULTA QUIRURGICA PRECOZ

* ALTO INDICE DE SOSPECHA

TRATAMOS PACIENTES NO RX NI LABORATORIOS

* MORBILIDAD Y MORTALIDAD ELEVADAS

* ANTE DUDA: ADMITA Y OBSERVE

GRACIAS!GRACIAS!