ABC ~asopis urgentne medicineurgentnamedicina.sld.org.rs/dotAsset/63830.pdfpove}avaju se gradualno sa serijom kompre-sija grudnog ko{a. Mnoge studije na `ivoti-njama, kao i neke na

ABC − broj 3/2003.

Milan BoìnaMirjana Isailovi}Sla|ana Niki}Svetozar Petrovi}

âba [antaDobrica Jankovi}Kornelija Jak{i}

Glavni urednikSlavica Simeunovi}

Zamenik glavnog urednika Milan Vorkapi}

ABC − ~asopis urgentne medicinevolumen IV, YU ISSN 1451-1053, broj 1/2004.

Nau~ni odbor

Miodrag Ostoji}Svetomir Stoìni}Mihailo Mitrovi}Mihailo Mati}Dragan Joksovi}Svetolik AvramovDragan Vu~ovi}Slobodan Kova~evi}Vasilije DrecunBorisav Kamenov

Branko \urovi}Gordana \or|evi}-Deni}Dragan Velimirovi}Milan [a{i}Ljubi{a Jovanovi}Milan Vorkapi}Boò Trbojevi}Ljiljana Bumba{irevi}Ivan Dimitrijevi}

Ure|iva~ki odbor

Lektura-korekturaKoviljka Dabi}, prof.

Tehni~ko ure|enjeSini{a ]etkovi}

Likovno re{enje korica Slavomir An|eli}, akademski slikar

Prevodilac za engleski jezikSrba Kunijevi}

[tampa„Planeta Print“, Beograd

Tira`500 primeraka

âsopis ABC je registrovan kao glasilo javnog informisanja re{enjem Ministarstva pravde i lokalnesamouprave Republike Srbije broj: 651-01-52/2002-11, od 22. februara 2002. godine.

Na IV Simpozijumu urgentne medicine odrànom 28−30.05.2001. godine u Aran|elovcu, doneta je odluka o osnivanju ~asopisa urgentne medicine pod nazivom „ABC“.

Izvr{ni izdava~Izdava~ko preduze}e „Obele`ja“, Patrijarha Joanikija 20a/54, Beograd, tel: 2506-311, e-mail: [email protected]

Za izvr{nog izdava~a Sa{a ]etkovi}, direktor

ABC − broj 1/2004.

ABC − broj 3/2003.

K. Jovanovi}, P. Romi}, M. [urbatovi}, N. Filipovi}

Vodi~i za KPR danas: [ta }emo menjati u novim vodi~ima u 2005. godini? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

P. Romi}, K. Jovanovi}, S. Simeunovi}, A. Milojkovi}

Program masovne primene defibrilacije u slu~ajevima vanhospitalnog ne-traumatskog sr~anog zastoja (PAD program) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

M. [urbatovi}, K. Jovanovi}, N. Filipovi}, Z. Luki}

Utstein {ablon − sredstvo za procenu intrahospitalne kardiopulmonalne reanimacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

N. Filipovi}, M. [urbatovi}, K. Jovanovi}, S. Radakovi}

Novi pristup reanimaciji na terenu: brza (rapid sequence) intubacija: da ili ne? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

M. [urbatovi}, Z. Slavkovi}, K. Jovanovi}, S. Radakovi}

Skorovi i skale za predvi|anje ishoda intrahospitalne kardio-pulmonalne reanimacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

A. Popadi}, K. Jovanovi}

Zbrinjavanje vazdu{nog puta kod traumatizovanih pacijenata. . . . . . . . . . 31

S. Simeunovi}, N. Jovanovi}-Vasiljevi}

Lanac ìvota. Kako obezbediti efikasnost Sistema za urgentno kardiovaskularno zbrinjavanje? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

B. Tomi}, S. An|eli}

Hipoglikemija kao neposredni uzrok smrti (prikaz slu~aja) . . . . . . . . . . . 41

UPUTSTVO AUTORIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

INSTRUCTIONS TO AUTHORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

VI SIMPOZIJUM URGENTNE MEDICINE - ZBORNIK SA@ETAKA . . 51

VI SIMPOZIJUM URGENTNE MEDICINE - POSTER PREZENTACIJE . 83

Sadràj

ABC − broj 1/2004.

Vodi~i za kardiopulmonalnu reanimaciju(KPR) su bazirani na internacionalnom kon-senzusu nau~nika sa svih kontinenata i toResuscitation Councils of Australia, Europe,Japan, New Zealand, Southern Africa, Ame-rican Heart Association i Canadian Heartand Stroke Foundation. Radne grupe defini{upitanja, podaci se sakupljaju od strane dvaekspertska tima pre debate a novi vodi~i sedonose svakih 5−6 godina (2005. godina) naraznim kontinentima na osnovu nau~ne eva-luacije. Izme|u novih i starih vodi~a donosese zaklju~ci, npr. 2003. god. o hipotermiji idefibrilaciji kod dece.

Danas su samo tri tretmana u okviru KPRsa validnim dokazima:• OSNOVNO ODR@AVANJE @IVOTA

(Basic Life Support − BLS)• DEFIBRILACIJA KOD VF/VT i• BLAGA HIPOTERMIJA (33o−34oC) NA-

KON POVRATKA SPONTANE CIRKU-LACIJEOstali su jo{ zadràni u vodi~ima iako nema

novih validnih dokaza o njihovoj vrednosti. Kvalitet KPR je bio podcenjivan u vodi~i-

ma verovatno zbog nedovoljne primene meraKPR od strane prisutnih osoba na mestu ak-cidenta, naro~ito u USA. „U~initi ne{to jebolje nego ne ne ~initi ni{ta“ smatra vi{e is-traìva~a u ovoj oblasti. U dvema velikimstudijama samo 50% prisutnih osoba je izvo-dilo korektnu KPR a preìvljavanje je koreli-ralo sa kvalitetom KPR.

Treba li stavljati manji akcenat na venti-laciji? Prisutne osobe trebaju 14−16 sekundiza dve ventilacije izme|u kompresija grud-nog ko{a, dok vodi~i zahtevaju 5−6 sekun-di.1 Dakle, sa odnosom ventilacija:kompresi-ja 2:15 samo 40% vremena upotrebljava seza kompresije grudnog ko{a odnosno odrà-

vanje cirkulacije. Uz to, koronarni perfuzionipritisak i koronarni/cerebralni krvni protokpove}avaju se gradualno sa serijom kompre-sija grudnog ko{a. Mnoge studije na ìvoti-njama, kao i neke na ljudima, su pokazaleda nema boljeg ishoda kada se ventilacijadoda kompresijama grudnog ko{a.2 U drugimstudijama pobijaju se ova tuma~enja po{tonakon obstrukcije disajnog puta sadràj O2 ukrvi za 2 minuta pada na nulu, dok 2:30odnos ne pobolj{ava snabdevanje O2 u od-nosu na 2:15.

Kvalitet vi{e ìvotne podr{ke ili AdvancedLife Support (ALS) tako|e moè da se stavipod sumnju. Postoje pote{ko}e u postupku savazud{nim putem. Obezbe|enje vazdu{nogputa (endotrahealna intubacija) omogu}avakontinuiranu kompresiju grudnog ko{a ali pa-ramedikusi ~esto imaju pote{ko}a sa endotra-healnom intubacijom. Tako|e, kompresijegrudnog ko{a se ~esto nepravilno izvode, neprati se algoritam i provodi se suvi{e vreme-na u proveri stanja pacijenta, kaniliranju ve-na, itd.

Automatska elektri~na defibrilacija para-medikusu uzima 19−20 sekundi od startaanalize do {oka, 29 sekundi od starta anali-ze do KPR u asistoliji i 109 sekundi u elek-tri~noj aktivnosti bez pulsa (PEA).3 Miokardne toleri{e dobro 19−20 sekundi bez cirkula-cije. Verovatnost obnavljanja spontane cir-kulacije smanjuje se dramati~no na 1/3 upacijenata sa inicijalnom {ansom od 50%oporavka.4

Defibrilacija prvo ili KPR prvo? Broj uspe-{no reanimiranih i otpu{tenih iz bolnice jeve}i sa odloènom defibrilacijom a prvomKPR (3−4 minuta) u pacijenata sa metaboli~-kim promenama u miokardu. U rano utvr|e-noj VF se preporu~uje prvo defibrilacija.5,6

ABC − broj 1/2004. 1

Vodi~i za KPR danas: [ta }emo menjati u novim vodi~ima u 2005. godini?

K. Jovanovi}, P. Romi}, M. [urbatovi}, N. Filipovi} − Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska akademija, Beograd

ABC − broj 1/2004. 1

Da li vazopresori imaju budu}nost? AHA iERC nemaju klini~ke potvrde za preporukuepinefrina u KPR. Ni u preporukama 1992.god. i 1998. god. nije promenjena preporukapo{to nije prona|en alternativni lek. Laborato-rijske studije o primeni epinefrina u KPR po-kazale su pove}anu miokardijalnu O2 potro-{nju, pove}anu u~estalost ventrikularnih arit-mija, poreme}aj ventilaciono/perfuzionogodnosa u plu}ima usled promene hipoksi~nepulmonalne vazokonstrikcije i pov}anu u~esta-lost postreanimacionih miokardijalnih disfunk-cija. Jo{ jedno obja{njenje za neèljene efekteepinefrina je signifikantno smanjenje miokardi-jalnog akcionog potencijala kojim moè provo-cirati ili ~ak stabilizovati ventrikularnu fibrila-ciju. U Australijskoj studiji, epinefrin ne rezul-tira u boljem neposrednom preìvljavanju ili upreìvljavanju do otpusta iz bolnice u odnosuna placebo. Velike multicentarske studije po-kazuju da velike doze epinefrina ne pobolj{a-vaju hospitalno preìvljavanje. Zbog toga jeveliko razo~arenje da je lek koji je u upotrebiu KPR vi{e od 100 godina jo{ uvek kontrover-zan i po efikasnosti i po sigurnosti.

U poslednjih 10 godina izvedena su brojnafundamentalna istraìvanja endokrinog odgo-vora na sr~ani zastoj i KPR. Koncentracijacirkuli{u}eg endogenog vazopresina je bila vi-{a u pacijenata podvrgnutih KPR a nivo je uuspe{no reanimiranih pacijenata bio signifi-kantno vi{i nego u onih koji su umrli. Ovimrezultatima je dokazano da ljudsko telo oslo-ba|a vazopresin kao dodatni vazopresor epi-nefrinu u situacijama kao {to je sr~ani zastoju cilju odràvanja homeostaze.

U klini~kim ispitivanjima o ulozi vazopre-sina u toku KPR kod pacijenata sa refraktor-nim sr~anim zastojem, i.v. vazopresin pove}a-va arterijski krvni pritisak, a u nekim slu~aje-vima dovodi do uspostavljanja spontanecirkulacije. Refraktorni sr~ani zastoj definisanje kao zastoj kod koga kompresije grudnogko{a, ventilacija i defibrilacija i epinefrin neuspostavljaju funkciju srca.

Savremene preporuke za primenu vazopre-sora su:

• odrasli pacijenti sa VF refrakternom naDC {ok: vazopresin 40 IU ili epinefrin 1mg i.v.

• vazopresin jedna doza• epinefrin se ponavlja svakih 2−3 minuta.

Nema preporuka za primenu vazopresina uasistoliji, PEA i pedijatriji. Me|utim, najnovi-je multicentri~ke studije pokazuju da moèvazopresin biti efikasan i u asistoliji.7

Intrahospitalni zastoj srca je uobi~ajenapojava, zavr{ava se u velikom pocentu letalnoa le~enje jako mnogo ko{ta. AHA i drugaudruènja razvila su koncenpt „lanca preì-vljavanja“ u reanimaciji zastoja srca van bol-nice. Sli~an prilaz je predloèn i za intraho-spitalnu KPR, me|utim nije ~esto primenji-van. Sistematskim pra}enjem ishoda intra-hospitalne KPR utvr|eno je preìvljavanje od10−15% do otpusta iz bolnice. Ovakav rezul-tat se moè pobolj{ati samo razvijanjem svihkoraka u lancu. Jedna od mogu}nosti je i pri-mena Power Heart ä potpuno automatizova-nog spoljnog kardioverter defibrilatora. Defi-brilator kontinuirano prati ritam srca i detek-tuje VT/VT i izvodi brzu automatsku spoljnudefibrilaciju. U kontrolisanim studijama poka-zano je da je kra}e vreme do defibrilacije ne-go kada je izvodi osoblje u bolnicama.

U Novim vodi~ima za 2005. godinu trebavoditi ra~una o ovim novim saznanjima aukoliko ima dovoljno laboratorijskih i klini~-kih dokaza uvrstiti ih u preporuke za KPR.

Literatura1. Chamberlain D, Smith A, Colquhoun M, Handley AJ,

Kern KB, Wollard M.: Randomised controlled trialsof staged teaching for basic life support: 2. Compa-rison of CPR performance and skill retention usingeither staged instruction or conventional training.Resuscitation. 50:27−37, 2001.

2. Hallstrom A, Cobb L, Johnson E, Copass M.: Cardi-opulmonary resuscitation by chest compression alo-ne or with mouth-to-mouth ventilation (see com-ments). N Engl J Med. 342:1546−1553, 2000.

3. Sunde K, Eftestol T, Askenberg C, Steen PA.: Qualityassessment of defibrillation and advanced life supportusing data from the medical control module of thedefibrillator. Resuscitation. 41:237−247, 1999.

2 ABC − broj 1/2004.

4. Eftestol T, Sunde K, Steen PA.: Effects of interrup-ting precordial compressions on the calculated pro-bability of defibrillation success during out-of-ho-spital cardiac arrest. Circulation. 105:2270−2273,2002.

5. Cobb La, Fahrenbruch CE, Walsh TR, Copass MK,Olsufka M, Breskin M, Hallstrom AP.: Influence ofcardiopulmonary resuscitation prior to defibrillationin patients with out-of-hospital ventricular fibrilla-tion. JAMA. 281:1182−1188, 1999.

6. Wik L, Hansen TB, Fylling F, Steen T, Vaagenes P,Auestad B, Steen PA.: Delaying defibrillation to gi-ve basic cardiopulmonary resuscitation to patientswith out-of-hospital ventricular fibrillation. JAMA.289:1389−1395, 2003.

7. Wenzel V, Lindner K.: Employing vasopressin duringcardiopulmonary resuscitation and vasodilatatoryshock as a lifesaving vasopressor. Cardiovasc Rese-arch. 51:529−41, 2001.

ABC − broj 1/2004. 3

Program javnog (lai~kog) pristupa defibri-laciji ili u slobodnijem prevodu, program ma-sovne primene defibrilacije − PAD (PublicAccess Defibrilation) program, uspostavilo jeAmeri~ko udruènje kardiologa (AHA −American Heart Association) sa ciljem sma-njenja vremenskog perioda od nastanka sr~a-nog zastoja do defibriulacije i stvaranjemuslova za ve}e preìvljavanje sr~anog zastoja.U USA (United States of America) oko220.000 ljudi godi{nje doìvi iznenadni sr~anizastoj koji je obi~no rezultat oboljenja srca, anajve}i broj nastaje zbog poreme}aja sr~anogritma.1 Ventrikularna fibrilacija (VF) ili ven-trikularna tahikardija sa odsutnim pulsom(VT) su naj~e{}e aritmije koje izazivaju sr~a-ni zastoj izvan bolnice. VF/VT je stanje ukojem elektri~ni impulsi iznenada, bez upozo-renja, postaju haoti~ni. Dolazi do trenutnog

prestanka pumpanja krvi, a sr~ani zastoj seina~e defini{e kao prekid mehani~ke aktivno-sti srca ili prekid funkcionisanja srca kaopumpe,2 tako da `rtva gubi svest i puls namagistralnim krvnim sudovima i prestaje disa-nje. Smrt nastupa kroz nekoliko minuta.

U Evropskim zemljama kardiovaskularnaoboljenja su odgovorna za pribli`no 40% svihsmrtnih slu~ajeva stanovni{tva mla|eg od 75godina. Projekat svetske zdravstvene federaci-je „MONICA“ (Multinational Monitoring oftrends and Determinants in CardiovascularDisease) izveden tokom 1985−1990. godine,imao je za cilj pra}enje smrtnih ishoda iza-zvanih oboljenjima koronarnih arterija kodljudi uzrasta od 35 do 64 godina u 29 popu-lacija. Prose~na 28-dnevna u~estalost smrt-noh ishoda vezanog za akutne napade koro-narne bolesti iznosila je 49% za mu{karce i

ABC − broj 1/2004. 5

Program masovne primene defibrilacije u slu~ajevima vanhospitalnog ne-traumatskog sr~anog zastoja

(PAD program)P. Romi}, K. Jovanovi} − Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju

Vojnomedicinske akademije BeogradS. Simeunovi} − Slu`ba hitne medicinske pomo}i Beograd

A. Milojkovi} − Ministarstvo zdravlja Republike Srbije

ABC − broj 1/2004. 5

Saètak. Cilj ovog teksta je popularizacija defibrilacije kao efikasne mere u slu~ajevima ventriku-larne fibrilacije (VF) i ventrikularne tahikardije bez pulsa (VT). Najve}i broj vanhospitalnih slu~aje-va sr~anog zastoja se de{ava zbog VF/VT1 Defibrilacija je jedini poznati na~in le~enja VF/VT. Za sva-ki minut koji pro|e bez defibrilacije, {anse da `rtva preìvi sr~ani zastoj opada za 7−10%.

Do skora je bilo uobi~ajeno da defibrilacija slu~ajeva vanhospitalnog sr~anog zastoja bude samo urukama osoblja hitne medicinske pomo}i (HMP), a stopa preìvljavanja zavisila je od kontaktiranjaHMP i brzine njihovog dolaska. Na àlost i najbolji sistemi HMP kasne zbog gustog saobra}aja, osi-guranih velikih zgrada, stambenih i poslovnih kompleksa i solitera. U NJujorku pribli`no vreme dola-ska HMP iznosi oko 12 minuta, tako da je stopa preìvljavanja van-hospitalnog sr~anog zastoja ispod2%. Danas nova generacija automatskih spolja{njih defibrilatora (ASD) ~ini mogu}im da utreniranispasilac-laik, izvede defibrilaciju. Ameri~ko udruènje za kardiologiju (AHA) razvilo je ASD kurs zaspasioce i odgovorne osobe, kao {to su policajci, vatrogasci, osoblje vazdu{nog i pomorskog saobra}ajai ostali, kojim se odgovorne osobe pripremaju da izvedu odnovnu kardio-pulmonalnu reanimaciju(KPR) i primenu ASD – tzv. PAD (Public Access Defibrilation) program. AHA strogo preporu~uje us-postavljanje PAD programa kao va`nog na~ina za spa{avanje ìvota hiljadama `rtava van-hospitalnogsr~anog zastoja ne-traumatske etiologije, {irom sveta. zna i bifazna tehnologija; kjhkj

51% za ène, a rasla je sa godinama starosti.Jedna tre}ina ljudi koji su razvili infarkt mio-karda umire pre dolaska u bolnicu a ve}inaumire unutar jednog ~asa od pojave prvihsimptoma. Kod ve}ine od ovih smrtnih slu~a-jeva zapaèn je ritam VF/VT. Jedini efikasanna~in le~enja ovih aritmija jeste poku{aj defi-brilacije, a svaki minut njenog odlaganja sma-njuje {anse za uspe{an ishod za 7−10%.1

Za razliku od vanbolni~kih slu~ajeva, kadase pacijent hospitalizuje posle infarkta miokar-da, tada incidenca VF iznosi 5%! Za intraho-spitalni sr~ani zastoj karakteristi~ni su non-VF/VT ritmovi: asistolija ili eketri~na aktiv-nost bez pulsa-PEA (Pulseless ElectricalActivity). Studija o intrahospitalnim slu~ajevi-ma sr~anog zastoja kod odraslih provedena uvelikoj Britaniji, izve{tava o prisustvu non-VF/VT ritmova u 69% slu~ajeva. Mnogi odtih pacijenata imali su te{ka prate}a oboljenja{to uti~e kako na inicijalni ritam, tako i nastrategiju prevencije nastanka sr~anog zastoja.3

Ventrikularna fibrilacija. − Naj~e{}i uzrokVF jeste prenadra`ljivo àri{te koje se u ven-trikularnom miokardu pojavljuje obi~no kaoposledica koronarne insuficijencije ili kompre-sije arteriosklerotskom plo~om. Ve}ina impul-sa iz ovakvog àri{ta putuje u svim smerovi-ma po srcu, susre}u se na suprotnoj strani ime|usobno se poni{tavaju. Me|utim, kada suimpulsi iz nekog àri{ta veoma ~esti, tada seskra}uje period refrakternosti nadraènog mi-{i}a i uspori se provo|enje impulsa, a u ko-morama se pojavljuju nepravilna nenadra`lji-va podru~ja, u vidu mrlja. Od novonastalihimpulsa, neki putuju kratko jer se odmah za-ustavljaju u nenadra`ljivim podru~jima, dokdrugi prolaze izme|u tih refrakternih podru~-ja i nastavljaju svoj put po nadra`ljivim delo-vima sr~anog mi{i}a. Ti talasi se pruàju sa-mo u jednom smeru i ne poni{tavaju se nasuprotnoj strani srca. Uz to, zbog u~estale na-dra`ljivosti smanjuje se brzina provo|enjakroz srce i skra}uje se vreme refrakternostimiokarda. Na kraju, jedna od najva`niji ka-rakteristika fibrilacije je deoba impulsa - kadatalas depolarizacije stigne do nepodr`ljivog

podru~ja u srcu, on ga sa obe strane zaobila-zi i tako od jednog impulsa nastanu dva. Ka-da svaki od njih stigne do drugog refrakter-nog podru~ja, tako|e se deli i stvara dva sle-de}a impulsa. Tako nastaje lan~ana reakcijakoja se sve vi{e {iri, u srcu nastaje sve vi{erazli~itih impulsa i na kraju, mnogo malih ta-lasa depolarizacije istovremeno putuje u mno-go razli~itih pravaca. Putovanje impulsa izvi-juganom stazom jako produàva sprovodniput. Dolazi do za~aranog kruga u kojem na-staje sve ve}i broj impulsa, oni izazivaju po-ve}anje broja refrakternih podru~ja, a to opetstvara jo{ ve}i broj impulsa. Hemodinamskiposmatrano, kada zapo~ne VF, pojedini delovikomora se vi{e ne kontrahuju istovremeno. Utoku prvih nekoliko sekundi ventrikularni mi-{i} zahvataju grube, nepravilne kontrakcije odkojih svaka moè istisnuti samo nekoliko mi-lilitara krvi. Me|utim, sa deljenjem impulsakontrakcije vi{e nisu grube ve} usitnjene inesinhronizovane i sr~ani mi{i} vi{e nije ustanju da pokre}e krv. Potom se komore dila-tiraju zbog krvi koja je u njih pristigla izpretkomora i u takvom stanju prestaje koro-narno snabdevanje krvlju. Za 60−90 sekundidolazi do slabljenja miokarda. Zato kod VFnema mogu}nosti spontanog oporavka i uko-liko se ne ukaè adekvatna pomo}, bolesnikumire. Jedina pomo} jeste defibrilacija, gdejaka elektri~na struja svojim kratkotrajnimdejstvom na miokard, izaziva njegovu istovre-menu i sveukupnu refrakternost. Lanac fibri-lacije se pod dejstvom struje prekida, srce po-staje u celini refrakterno za oko 3−5 sekundii tada se daje {ansa sinusno-atrijalnom ~voruili nekom drugom delu sprovodnog sistemasrca da preuzme ulogu vodi~a. Me|utim, akoje ono isti àri{te prenadraènog miokarda idalje aktivno, ono moè ponovo zapo~eti la-nac fibrilacije, pre SA ~vora.4 Ventrikularnatahikardija sa odsutnim pulsom (VT) ili poli-morfna VT, u hemodinamskom pogledu pred-stavlja sli~an oblik sr~anog zastoja kao i VF,tako da zahteva istovetan na~in le~enja. Uzto, VT moè iznenada pre}i u VF. Jedan ve-oma vaàn oblik polimorfne VT jesu „Torsa-

6 ABC − broj 1/2004.

des de pointes“ („Twisting of points“), gde seosa elektri~ne aktivnosti srca menja tako dapostoji sinusoidna krivulja EKG-a. Ova arit-mija se obi~no javlja kod pacijenata sa pro-duènim Q-T intervalom. Iako moè predsta-vljatzi nasledni fenomen, ~e{}e je izazvana le-kovima, uklju~uju}i i neke antiaritmike.Mnogi pacijenti sa ovim poreme}ajem imajuhipokaliemiju i/ili hipomagneziemiju, te pri-mena magnezijuma uz mere reanimacije i de-fibrilaciju moè imati veliki zna~aj. S obziromna napred izneto, oblici sr~anog zastoja seprema savremenim vodi~ima dele na dve ve-like grupe VF/VT i non VF/VT (ovoj grupipripada asistolija i elektro-mehani~ka disoci-jacija).5

Defibrilacija. − Iz napred navedenog je ja-sno da je defibrilacija jedini poznati na~in le-~enja VF, dok mere oìvljavanja ili kardiopul-monalne reanimacije (KPR) koje se sastoje uve{ta~kom disanju u spoljnoj masaì srca,predstavljaju u ovom slu~aju samo „kupovinuvremena“ do primene defibrilacije. Ova teh-nika davanja elektri~nog {oka dovodi do po-novnog uspostavljanja sr~anog ritma samoako se primeni nekoliko minuta od nastankasr~anog zastoja. Za svaki minut trajanja VFkoji pro|e bez defibrilacije, {anse za preìvlja-vanje opadaju za 7−10%. Posle manje od 10minuta veoma mali broj poku{aja reanimacijebivaju uspe{ni.

Koncept elektri~ne defibrilacije uveli suPrevost i Batelli 1899 godine, po{to su zapa-zili da struja jake voltaè primenjena prekosrca ìvotinje izaziva prekid ventrikularne fi-brilacije.6 Potom su po~ela istraìvanja ranedefibrilacije sponzorisana od strane elektri~neindustrije, s obzirom da su zaposleni imali vi-sok rizik od strujnog udara visoko volta`nim{okovima. Kao deo ovog programa, Hooker,Kouwenhoven i Langworthy 1933. god. publi-kuju uspe{nu unutra{nju defibrilaciju kod pa-sa.7 Godine 1944. Claude Beck izve{tava oprvoj uspe{noj defibrilaciji na ~oveku, prime-nom struje od 60 herca na srce pacijentapodvrgnutog kardiohirur{kom zahvatu.8 Po-tom je 1950.-tih godina Kouwenhoven zapo-

~eo defibrilaciju kod pasa primenom elektro-da na grudni ko{.9 Godine 1956. Zoll je defi-brilirao ~oveka na isti na~in.10 Edmark iLown sa saradnicima su prona{li da direktanDC {ok mnogo efikasniji i stvara manje spo-rednih efekata od AC defibrilatora.11

Defibrilatori. − Defibrilacija se defini{e kaoprekid fibrilacije ili, jo{ ta~nije, kao odsustvoVF/VT kroz 5 sekundi od primene {oka elek-tri~nom strujom. Neophodno je da elektri~nastruja pro|e kroz miokard i da simultano de-polarizuje kriti~nu masu sr~anog mi{i}a, ~imese omogu}uje da prirodni vodi~ (pejsmejker)preuzme kontrolu. Da bi se to postiglo, svidefibrilatori imaju tri osnovna sastavna dela:izvor struje koji omogu}uje stvaranje direkt-nog strujnog udara, kondenzator koji se moèpuniti na prethodno odre|enom energetskomnivou i dve lektrode postavlljene na grudniko{ pacijenta, kroz koje se kondenzator pra-zni. Uspeh defibrilacije zavisi od dovoljno sna-`nog strujnog udara (mereno u amperima) ko-ji se dotavlja do miokarda. Me|utim, to je te-{ko odrediti jer na snagu strujnog udara uti~etranstorakalni otpor (impedanca) i poloàjelektroda. Uz to, najve}i deo energije odlazidrugim putevima kroz toraks, daleko od srca,tako da samo oko 4% energije stiè u mio-kard. Energija u kondenzatoru se moè preci-zno odrediti i za dati torakalni otpor, ona jeproporcionalna protoku struje. Neki defibrila-tori mogu da mere transtorakalni otpor i pre-ma tome odre|uju (titriraju) njihovu snagu(kompenzacija otpora). Kod odraslih osoba nepostoji definitivno utvr|en odnos izme|u veli-~ine tela i energetskih zahteva za defibrilaciju.Faktori kao {to su metaboli~ki status pacijen-ta, stepen miokardne ishemije i prethodnouzimanje lekova uti~u na uspe{nost defibrila-cije ali nemaju zna~aj tokom KPR.

Transtorakalni otpor. − Na njega uti~e veli-~ina lopatica (elektroda), vsrta materijala iz-me|u koè i lopatica, broj i vreme intervalaizme|u prethodnih {okova, faza ventilacije(inspirijum-ekspirijum), udaljenost izme|uelektroda i pritisak lopatica (prianjanje nakoù). Lopatice za odrasle obi~no su 13 cm u

ABC − broj 1/2004. 7

pre~niku. Otpor izme|u elektroda i koè sma-njuje se upotrebom te~nog gela ili primenompolu-~vrstih èlatinskih lopatica. Preporu~ujese uklanjanje provodnog materijala (previ{egela na primer) sa grudnog ko{a kako bi seizbeglo kru`no provo|enje struje. Snaàn pri-tisak (sile od 10 kg) na lopatice omogu}ujedobar kontakt sa koòm i dodatno smanjujeotpor. Otpor je manji i ako je volumen plu}asmanjen i zato se izvo|enje defibrilacije pre-poru~uje u ekspiratornoj fazi ventilacije. Kadase primenjuju brzi, uzastopni {okovi, svaki odnjih dodatno smanjuje otpor slede}em {oku.To je razlog za{to se kod VF/VT primenjuju{okovi 200 J, 200J i tek na kraju tre}i {ok od360J.19,20

Energija {oka. − Ukoliko se strujnim uda-rom isporu~i prevelika koli~ina energije na-sta}e direktno o{te}enje miokarda i slabljenjenjegove funkcije. Zna~ajan broj pacijenatakoji nije odgovorio na po~etni monofazni {okod 200 dùla, odgovori}e na drugi {ok isteenergije, delom i zato {to prvi {ok smanjujetranstorakalni otpor. Ako je i drugi {ok neefi-kasan, tada se bira energija od 360 dùla ikoristi za sve slede}e {okove. Kada je prime-njena defribrilacija privremeno uspe{na (sapovratkom spontane cirkulacije) ali se VF/VTponovo javlja, energiju slede}ih {okova trebazapo~eti sa 200 dùla, u skladu sa prethodnoopisanim protokolom.

Bifazni defibrilatori. − Do skora su konven-cionalni spolja{nji defibrilatori dostavljalienergiju sa monofaznim talasima i to tako {tostruja proti~e izme|u elektroda u jednompravcu. Postoje dve glavne krivulje monofa-znih talasa − silazni sinusoidni talas koji po-stepeno pada do nulte ta~ke i zarubljeni eks-ponencijalni talas koji trenutno pada. Bifaznitalasi dostavljaju struju koja proti~e u pozitiv-nom pravcu za izvestan period pre nego {to sevrati nazad, u negativnom smeru, za ostatakelektri~nog pra`njenja. Dokazano je da je ovajoblik talasa superiorniji u odnosu na monofa-zne talase, kod defibrilacije implantabilnimdefibrilatorima. Prag defibrilacije je snièn aenergija {oka neophodna za uspe{nu defibrila-

ciju je smanjena. Posle primene bifaznog {okasledi duì refrakterni period {to pomaè bloki-ranju povratnih talasa fibrilacije. Uspe{na bi-fazna defibrilacija zahteva manje energije i za-to ovi ure|aji imaju manje kondenzatore izahtevaju manja baterijska punjenja. Oblikstrujnog talasa se moè kontrolisati stabilizato-rom, bez potrebe za induktorom. Rezultat jeda su bifazni defibrilatori manji, lak{i i porta-bilniji. Opasnosti i komplikacije vezane za de-fibrilaciju tako|e su smanjene. Ponavljani bi-fazni {okni talasi manje energije (ispod 200dùla) uspe{niji su u prekidanju VF/VT od{okova monofaznim talasima sa ve}om energi-jom12 Da li se ta pobolj{anja u kratkotrajnompreìvljavanju mogu primeniti i na dugotrajnopreìvljavanje, to pitanje i dalje zahteva odgo-vor. Danas je na raspolaganju sve ve}i brojdefibrilatora koji daju bifazne talase.

Poloàj elektroda. − Idealan poloàj elektro-da je onaj koji dozvoljava maksimalni protokstruje kroz miokard. Standardna procedurazahteva postavljanje jedne elektrode na gornjikraj sternuma, ispod klavikule a druga u petime|urebarni prostor levo, u visini prednjeaksilarne linije − oblast koja odgovara petomi {estom prekordijalnom odvodu EKG-a. Iakosu elektrode ozna~ene kao pozitivna i nega-tivna, svaka se moè postaviti na oba poloà-ja. Ako je prvi poku{aj defibrilacije bio neu-spe{an, korisno je jednu elektrodu postavitiulevo od donje ivice sternuma, a drugu ba{ispod leve skapule (anteriorno-posteriornapozicija). Ova tehnika zahteva da se pacijentokrene na desni bok, ~ime se prekida spolja-{nja masaà srca i moè biti te{ko izvodljivokod osoba ve}e telesne teìne. Ova A−P po-zicija se lak{e izvodi ako se koriste adhezivni„hands-free“ adhezivni pa~evi. Ri~ard Hejmssa saradnicima u svojoj studiji „Do doctorsposition defibrillation paddles correctly?“ za-paà da je 55% sternalnih elektroda plasiranokorektno (unutar 5 cm od preporu~ene pozi-cije), dok je najve}i bro apikalnih elektrodabio postavlje previ{e medijalno ili previ{e kra-nijalno, a samo 22% na preporu~enim pozici-jama.13

8 ABC − broj 1/2004.

Bezbednost. − Poku{aji defibrilacije morajuse izvoditi bez rizika po ~lanove reanimacio-nog tima. Pre poku{aja defibrilacije, treba vo-diti ra~una o mokroj ode}i `rtve − treba osu-{iti svaku vodenu povr{inu sa grudi pacijenta.Osnovno je da nijedan deo bilo koje osobene bude u direktnom kontaktu (ili indirekt-nom) sa opremom za infuziju koju prima pa-cijent ili sa nosilima na kojima pacijent leì.Tokom primene {oka, izvo|a~ defibrilacije nesme dodirivati nijedan deo povr{ine elektrodaa gel za elektrode se ne sme premazivati pre-ko celog grudnog ko{a. Elektrode impregnira-ne gelom smanjuju ovaj rizik i njih treba ko-ristiti kada je to mogu}e. Izvo|a~ mora davikne „Uklonite se!“ i da pa`ljivim posmatra-njem oko pacijenta proveri da li je to izvr{e-no. U tom trenutku, osoba zaduèna za odr-àvanje disajnog puta mora proveriti da visokprotok kiseonika ne prolazi kroz zonu defibri-lacije jer to moè izazvati poàr.

PAD program. − Do sada je bilo uobi~aje-no da defibrilaciju izvan bolnice primenjujesamo osoblje hitne medicinske pomo}i(HMP). Oni su uve`bani da prepoznaju arit-mije i otkriju potrebu za elektri~nim {okom.Preìvljavanje zavisi od alarmiranja HMP injihovog brzog dolaska na mesto doga|aja.Na nesre}u, brzi dolazak HMP nije uvek mo-gu}. ~ak i najbolji sistemi HMP kasne zboggustog saobra}aja, zatvorenih komunikacija,osiguranih zgrada, velikih polsovnih komplek-sa itd. U NJujorku (New York, USA)se timo-vi HMP bore sa ekstremno gustim saobra}a-jem, tako da je prose~no vreme njihovog do-laska na mesto poziva oko 12 minuta. Zatonije iznena|uju}e da je u~estalost preìvljava-nja sr~anog zastoja manja od 2%!

O~igledno je da u ovom lancu zbrinjava-nja slu~ajeva vanhospitalnog sr~anog zastojajedna karika nedostaje. Ta karika bi bio prin-cip rane defibrilacije, odnosno stvaranje mo-gu}nosti da se u slu~ajevima VF/VT na tere-nu {to pre izvede defibrilacija. Rana defibrila-cija se moè smatrati uspe{nom, samo ako jesastavni deo lanca preìvljavanja, kojeg ~ine:(1)prepoznavanje sr~anog zastoja, (2)rana ak-

tivacija HMP, (3)rano preduzimanje osnovnihmera reanimacije (ve{ta~ko disanje i spolja-{nja masaà srca), (4)rana defibrilacija, i(5)rano preduzimanje produènih mera reani-macije. Rana defibrilacija nije ostvarljiva sastandardnim defibrilatorima jer je za njihovuprimenu neophodna visoka stru~nost, odno-sno njih mogu primenjivati samo lekari reani-matori koji su u stanju da prepoznaju ritamVF, kao i medicinsko osoblje koje je posebnoobu~eno za tu svrhu. To je predstavljalo limi-tiraju}i faktor koji je primenu principa ranedefibrilacije ograni~avao na veoma mali brojosoba. Me|utim, nova generacija defibrilato-ra, nazvani automatski spolja{nji defibrilatori~ini mogu}im da dobro uve`bani reanimator− laik (o~evidac doga|aja, osoba koja nijezdravstveni radnik), primeni defibrilaciju. No-vi ASD je bezbedan, efikasan, lagan, lako seodràva, lako se primenjuje i nije skup (oko3000 dolara po ure|aju). Imati utrenirane re-animatore − dobrovoljce, laike, na mestimagde se okuplja veliki broj ljudi spa{ava drago-cene minute i pobolj{ava preìvljavanje `rtavasr~anog zastoja. Okruènja kao {to su poseb-no osigurane kompanije, sportski stadioni, ve-liki hoteli, koncertne sale, oblakoderi, zatvo-rene zajednice, veliki fabri~ki kompleksi iprenaseljena mesta, imaju koristi od nabavkeASDa i dobrovoljaca obu~enih za njihovuprimenu, kao sastavni deo PAD programa.

Ve}ina ASDa su dizajnirani tako da ihmoè koristiti ne-medicinsko osoblje kao {tosu policajci, vatrogasci, posade aviona i bro-dova, slu`benici obezbe|enja i ostale osobekoje su prethodno dobro uve`bane za njihovuprimenu. U periodu izme|u 1999. i 2001. go-dine, u okrugu Majami (Florida, USA), pra-}eno je vreme dolaska na mesto sr~anog za-stoja policajaca (opremljenih ASDima i obu-~enih za njihovu primenu kroz ~etvoro-~asovne kurseve) i osoblja HMP. U 56% slu-~ajeva policajci su prvi pruàli pomo}. Pro-se~no vreme dolaska na mesto poziva, saprethodnih 7,64 minuta, skra}eno je na 4,88minuta. Stopa preìvljavanja pacijenata sa VFiznosila je 17,2% kod PAD programa, u od-

ABC − broj 1/2004. 9

nosu na 9,0% kod reanimacije koje je pruàloosoblje HMP.14 U skora{njoj studiji Gruberga isaradnika, uklju~eno je 993 dru{tvene zajed-nice iz 21 grada {irom USA i Kanade. Obu-ku je zavr{ilo oko 20.000 dobrovoljaca a ispi-tivanje je trajalo 21,5 meseci. Izvedeno jeprospektivno, randomizovano, kontrolisanoklini~ko ispitivanje dva na~ina KPR i to utre-nirani dobrovoljci koji pozivaju HMP i izvodereanimaciju do njenog dolaska, i utreniranidobrovoljco koji pozivaju HMP, izvode KPR iprimenjuju ASD, do dolaska HMP. U grupisa primenom ASDa preìvelo je skoro dvo-struko vi{e `rtava vanhospitalnog sr~anog za-stoja (29 naspram 15). Vanhospitalni sr~anizastoj se desio u preko 85% slu~ajeva na jav-nim mestima − rekreacioni centri, trgova~kicentri, poslovni objekti.15

Na osnovu ovakvih i njima sli~nih istraì-vanja, AHA strogo preporu~uje uspostavlja-nje PAD programa kao va`nog na~ina za spa-

{avanje ìvota hiljadama `rtava sr~anog zasto-ja izvan bolnice.21-25

SASTAVNI DELOVI PAD PROGRAMA:1. TRENING odabranih reanimatora u KPR

i primeni ASD-a − Svako ko }e prime-njivati ASD mora biti nau~en da prime-njuje mere KPR. AHA je stvorila ASDkurs koji traje 3−4 ~asa. Po uspe{no polo-ènom kursu, svi u~esnici dobijaju potvrduda su savladali osnovne tehnike KPR iprimene AED.

2. U~e{}e lekara u kontroli kvaliteta. −Ameri~ka federacija za hranu i lekove(FDA − Food and Drug Administration)zahteva lekarski recept kod nabavkeASDa. AHA zahteva dodatno angaòvanjelekara u PAD programu, kako bi sepobolj{ala njegova sigurnost i efikasnost.Potrebno je da se {to vi{e lekara, prekolokalnih sistema HMP, uklju~i u ovaj pro-gram.

3. Integracija sa lokalnim sistemom HMP. −Pre uspostavljanja PAD programa treba salokalnim sistemom HMP proveriti sve za-hteve koji mogu biti postavljeni. ASDi sepostavljaju prema potrebama lokalne HMPkoja poseduje podatke o njihovoj lokaciji.Komunikacija sa lokalnom HMP u{tede}ekrucijalne minute u hitnim slu~ajevima ipove}ati {anse za preìvljavanje sr~anogzastoja.

4. Primena i odràvanje AEDa prema uput-stvima proizvo|a~a. − Svi ASDi rade nasli~an na~in ali je veoma va`no da kori-snici budu dobro uve`bani za njihovuprimenu i koriste ih na pravilan na~in.ASDi ne zahtevaju posebnu negu i odrà-vanje ali uvek moraju biti spremni zaupotrebu. Stoga ih treba odràvati premauputstvima proizvo|a~a.

5. PROMOCIJA PAD PROGRAMA. −Kada je PAD program uspostavljenva`no j-e da sve relevantne osobe budu upoznatesa tom ~injenicom, odnosno moraju znatikako da u slu~aju potrebe pozovu utre-nirane spasioce. Idealan na~in informisanjao PAD programu bilo bi saop{tenje na

10 ABC − broj 1/2004.

PROCENA @RTVE(prema preporukama za

osnovno odràvanje ìvota)

ANALIZA

[OK INDIKOVAN NIJE ZA [OK

Posle svaka 3 {okaKPR 1 minut

Ako nema cirku-lacije KPR 1 minut

Ve{ta~ko disanje;Sspolja{nja masaà srcaako AED nije dostupan

Uklju~iti AED ("on"); postaviti elektrode defibrilatoraPratiti govorne/vizuelne instrukcije

Algoritam 1. Algoritam za automatsku spolja{nju defib-rilaciju.

javnim skupovima unutar te dru{tvene zaj-ednice. Pismene informacije su tako|eveoma va`ne, a ~lanci o PAD programu uinternim publikacijama predstavljaju istotako dobar na~in njegovog {irenja. Uz to,pogodna su i uputstva dèpnog formata.

Zakonski normativi o uspotavljanju PAD programa

Protiv korisnika ASDa, laika-reanimatora,ne postoje posebne zakonske norme, alipotencijalne tu`be protiv reanimatora koji suprimenili ASDe moè u nekim slu~ajevimabiti problem za organizacije ili kompanije kojeplaniraju uspostavljanje PAD programa. U nekim zemljama zakon nalaè postavljanjeASDa u dràvnim ustanovama, a svaka osobakoja je poku{ala da primenom ASDa spasene~iji ìvot stavljena je pod zakonsku za{titu.Postavljanje ASDa u dràvne ustanove nemora biti zakonski obavezno ali se moè datiu formi jake preporuke. Prilikom dono{enjatakve preporuke trebalo bi uzeti u obzir sle-de}e:• @rtve sr~anog zastoja u su{tini su ve}

mrtve. Oni su izgubili svest, nemaju puls iprestali su da di{u. Zbog ventrikularnefibrilacije srce ne moè da pumpa krv domozga i ostalih delova tela, tako da jedinodefibrilacija moè da izmenu tu situaciju.Zato primena ASDa moè samo da po-mogne ali ne i da {teti.

• Moderni ASDi su sigurni i lako se prime-njuju. {to se ti~e preciznosti, ASD }edoneti ta~nu odluku („[OK“) u 90 od100 poku{aja, a ta~nu odluku („NIJE ZA[OK“) u 95 od 100 poku{aja. Ovaj nivopreciznosti je ve}i nego kod dobro utreni-ranih medicinskih profesionalaca.

• Za PAD program se predvi|aju osobe kojerade sa velikim brojem ljudi i kojima jezbog toga ve} nametnuta zakonska obave-za pruànja minimuma nege i medicinskepomo}i (pored vatrogasaca i policajaca, toje osoblje vazdu{nih kompanija i brodskihputni~kih linija, ~uvari, radnici u hote-lima itd).

• Trening odabranih reanimatora na AHAkursevima omogu}uje osnovna saznanja nesamo o primeni ASDa, ve} i o osnovamakardio-pulmonalne reanimacije (KPR).Kurs daje i instrukcije o izbegavanju opas-nosti po korisnika i `rtvu, u posebnimokolnostima (sr~ani zastoj u bazenu/vodi,postojanje ugra|enih metalnih plo~a idefibrilatora u telu `rtve i sl).

• Na kraju treba ista}i i da ve}ina proizvo-|a~a daje neku vrstu osiguranja za korisni-ke njihovih ure|aja.

Postavljanje ASDA - gde i koliko?

Efikasni PAD program omogu}uje da u n-ajduè tri minuta od momenta kada je `rtvadoìvela kolaps, utreniran reanimator saASDom stigne na mesto doga|aja. Zna~i,kada se odlu~uje o tome koliko ASDa trebanabaviti i gde ih postaviti, moramo se ru-kovoditi „zlatnim periodom“ od tri minuta.Za dono{enje kona~ne odluke, treba uzeti uobzir nekoliko va`nih ~injenica: A) Vremen-ski interval − Treba notirati lokacije na koji-ma se defibrilacija ne moè izvesti na vreme.B) Incidenca/u~estalost − Kroz analizuprethodnog perioda, treba identifikovati lo-kacije na kojima je incidenca sr~anog zastojavisoka ili vi{e od ostalih podru~ja, odnosnoidentifiko-vati mesta naj~e{}ih okupljanjazaposlenih i posetilaca (klubovi za rekreaciju,kafeterije i sl). C) Broj posetilaca (rizik) −Treba identifikovati broj posetilaca/zaposlenihna lokaciji, uz podatke o broju ljudi sa „viso-kim rizikom“. D) Aktivnosti visokog rizika −kao {to su mesta za rekreaciju osoba starijeguzrasta i sl. E) Vertikalni vremenski interval− Veliki poslovni kompleski i visoke poslov-ne/stambene zgrade predstavljaju mestavisokog rizika i tu treba razmi{ljati o ovomintervalu. F) Postaljanje na vi{e mesta u veli-kim oblastima i lokacijama sa gustim saobra-}ajem − Razmotriti mogu}nost za postavljanjevi{e od jednog ASDa na lokacijama kojepokrivaju veliku oblast, imaju mnogo zgradasa vi{e spratova ili visok broj posetilaca/za-poslenih. G) Mesto postavljanja − Neop-

ABC − broj 1/2004. 11

hodno je da ASD bude lako dostupan reani-matoru i da je obezbe|en od zloupotrebe ikra|e. U blizini treba da postoji telefonskalinija radi poziva HMP. Potencijalna mesta sukancelarije slu`be obezbe|enja, stanice prvepomo}i, pultovi glavne recepcije, sale za ve-`banje i sl.26-29

Trening odgovornih spasilaca

Zajedno sa {irenjem PAD programa, rastezna~aj treninga odgovornih spasilaca. Ranijioblik manuelne defibrilacije zehtevao je du-gotrajni trening. Korisnici su morali da buduu stanju da vizuelno interpretiraju poreme}ajsr~anog rada, na displeju postavljenog de-fibrilatora. Odgovaraju}om analizom ritmakorisnik bi otkrio ritam koji zahteva defibrila-ciju i tada bi primenjivao {ok. Zbog takozahtevnog treninga, defibrilacija je bila ve-{tina rezervisana samo za visoko obu~eneprofesionalce hitne pomo}i. Me|utim, odranih 90.-tih godina pro{log veka, pojavaASDa je u~inila mogu}im da ljudi zate~enina mestu sr~anog zastoja, uz minimalan treni-ng, koriste ASD za uspostavljanje normalnogsr~anog ritma i tako spa{avaju ìvot.

Za{to je trening neophodan ako su ASDidanas toliko usavr{eni? ASDi mogu da anali-ziraju ritam tokom sr~anog zastoja i otkrijupotrebu za {okom. Me|utim, vi{e ve{tine jepotrebno da se bude siguran u efikasnos-t ure|aja i da se omogu}i bezbednost kori-snika i posmatra~a. Trening omogu}uje da seASD pravilno koristi, kako bi se postiglanajve}a korist, odnosno najve}a {ansa zapreìvljavanje. Treningom se korisnik tako|eu~i: Kako da prepozna znake upozorenja kodsr~anog napada i {loga; Za{to i kako akti-virati HMP? Kako kupovati vreme primenomBLSa dok ASD ne stigne? Kako procenit-i `rtvu i otkriti potrebu za primenom ASDa?Kako postaviti elektrode ASDa i kako gapravilno koristiti? Kako se prate sigurnosniprotokoli za za{titu korisnika i svedoka? Kakose pona{ati u neobi~nim okolnostima (kao{to je `rtva sa ve} implantiranim defibrilato-

rom ili primena ASDa kada je `rtva uvodi)?30-35

"AHA-heartsaver" kurs za primenu asda

To je kurs u trajanju 3.5 do 4 ~asa, kojimse pripremaju odgovorni spasioci − uklju~uju}ii prve odgovorne osobe kao {to su policajci,vatrogasci, ~uvari i ostali, da primene osnov-ne ve{tine KPR i da koriste ASD. Primenjujuse razli~iti oblici nastave a ocena i sertifikat ouspe{no poloènom kursu dobija se na osno-vu pismenog ispita i provere ste~enih ve{tina.Po zavr{enom kursu, polaznici su u stanju daopi{u karike lanca preìvljavanja, na~in akti-viranja HMP, prepoznavanje simptoma sr~a-nog napada, sr~anog zastoja, {loga i opstruk-cije disajnog puta stranim telom, a od ve{ti-na, izvo|enje ve{ta~kog disanja usta-na-usta iusta-na-masku, KPR kod odraslog, kako uklo-niti strano telo iz disajnog puta i kao posti}idefibrilaciju ASDom za manje od 90 sekundiod momenta postavljanja na model.36-39

Literatura 1. Chambless L, Keil V, Dobson A, Mahoonen M, et all.

Population versus clinical view case fatality fromacute coronary heart disease: Results from theWHO MONICA Project 1985−1990. Circulation1997;96:3849−59

2. Jovanovi} K, Marenovi} T, Romi} P, Filipovi} N, Šurba-tovi} M. Kardiopulmonalna reanimacija − vodi~ikod odraslih. Udruženje anestezista reanimatora itransfuzista Jugoslavije, Beograd, 1997.

3. Gwinnutt CL, Columb M, Harris R. Outcome aftercardiac arrest in adult in UK hospitals: effects ofthe 1997 guidelines. Resuscitation 2000;47:125−36

4. Gayton AC. Medicinska fiziologija, VIII izdanje,Medicinska knjiga Beograd-Zagreb, 1986;232−236

5. Advanced Life Support. Provider Manual 4th Edi-tion. European resuscitation Council, 2001

6. Prevost JL, Batelli F: Sur quelques effets des de-scharges electriques sur to coeur des mammifers.Acad.Sci.Paris,FR: 1899;129:1267−68.

7. Hooker DR, Kouwenhoven WB, Langworthy OR.The effects of alternating electrical currents on theheart. Am J Physiology 1933;103:444.

8. Beck CS, Pritchard WH, Feil HS. Ventricular fibril-lation of long duration abolished by electricalshock. JAMA 1947;135:985−86

12 ABC − broj 1/2004.

9. Kouwenhoven WB, Milnor WR. Treatment of ven-tricular fibrillation using a capacitator discharge. JApp Physiology 1954;7:253−7

10. Zoll PM, Linenthal AJ, Gibson W, et all. terminationof ventricular fibrillation in man by an externallyapplied electric countershock. New Engl J Med1956;254:727−32.

11. Edmark KW. Simultaneous voltage and currentwaveforms generated during internal and externaldirect current pulse defibrillation. Surg Forum,1963; 49:263−65. Lown B, Neuman J, Amarasing-ham R, et al. Comparison of alternating currentwith direct current electroshock across the closedchest. Am J cardiol 1962;10:223−233.

12. Kim SG, Kim M, Park D, Gross JN, Ferrick KJ, etall. Prospective randomized comparison of rectill-inear biphasic waveform shock versus truncatedexponential biphasic waveform shock for transtho-racic cardioversion of atrial fibrillation. J Am Col-lege cardiol 2003;41(6):Suppl A 873−4

13. Heames RM, et all. “Do doctors position defibrilla-tion paddles correctly?“. BMJ 2001.

14. Mejerburg RJ. The survival rate for out-of-hospitalarrests and responds times of AED-equipped policeand emergency medical systems personel. Circula-tion 2002;106:1058−1064.

15. Gruberg L. PAD, AHA 2003.16. Romi} P, Jovanovi} K, Jovi}evi} K. Zna?aj rane defib-

rilacije u kardiopulmonalnoj reanimaciji. Anaesthe-siol iugoslav 2002;23(3−4):11−16.

17. Filipovi} N, Jovanovi} K, Romi} P, Š[urbatovi} M.Peri-arest aritmije. Zbornik rezimea XIV Seminaraanestezista, reanimatora i transfuzista Jugoslavije,14.−17 maj 1997.

18. Eisenberg MS, Bergner L, Hallstrom A. Cardiac re-suscitation in the community. Importance of rapidprovision and implication for program planning.JAMA 1979;241(18):1905−7.

19. Kerber RE, Kouba C, Martins J, Kelly K, Low R,Hoyt R, et all. Advance prediction of transthoracicimpendance in human defibrillation and cardiover-sion: importance of impendance in determining thesuccess of low-energy shocks. Circulation1984;70:303−8.

20. Kerber RE, Martins JB, Kienzle MG, Constantin L,Olshansky B, Hopson R, Charbonnier F. Energy, cur-rent, and success in defibrillation and cardiover-sion: clinical studies using an automated impen-dance-based method of energy adjustment. Circula-tion 1988;77:1038−46.

21. White RD, Asplin BR, Bugliosi TF, Hankins DG.High discarge survival rate after out-of-hospitalventricular fibrillation with rapid defibrillation bypolice and paramedics. Ann Emerg Med 1996;28(5):480−5.

22. O’Rourke MF, Donaldson E, Geddes JS. An airlinecardiac arrest program. Circulation 1997;96:2849−53.

23. Davis EA, Mosesso VN Jr. Performance of policefirst responders in utilizing automated external de-fibrillation on victims of sudden cardiac arrest. Pre-hosp Emerg Care 1998;2(2):101−7.

24. White RD, Hankins DG, Bugliosi TF. Seven yearsèxperience with early deffibrilation by police andparamedics in an emergency medical services ssys-tem. resuscitation 1998;39(3):145−51.

25. Mosesso VN Jr, Davis EA, Auble TE, Paris PM,Yearly Dm. Use of automated external debrillatorsby police officers for treatment of out-of-hospitalcardiac arrest. Ann Emerg Med 1998;32(2):200−7.

26. Nichol G, Hallstrom AP, Ornato JP, Riegel B, StiellIG,Valenzuela T, et al. Potential cost-effectiveness ofpublic access defibrillation in the United States.Circulation 1998;97:1315−20.

27. Cummins RO, Hazinski MF, Cochairs RN, KerberRE, Kudenchuk P, Becker L, Nichol G et all. AHAscientific statement. Low-energy biphasic waveformdefibrillation: Evidence-based review applied toemergency cardiovascular care guidelines. A state-ment for healthcare professionals from the Ameri-can Heart Association committee on emergencycardiovascular care and the subcommittees onbasic life support, advanced life support, and pedi-atric resuscitation. Circulation 1998;97:1654−67.

28. Davis EA, McCrorry J, Mosesso VN Jr. Institutionof a police automated external defibrillation pro-gram: concepts and practice. Prehosp Emerg Care1999;3(1):60−5.

29. Becker L, Vath J, Eisenberg M, Meischke H. The im-pact of television publice service announcementson the rate of bystander CPR. Prehosp Emerg Care1999;3(4):353−6.

30. Wolbrink A, Borrillo D. Airline use of automatic ex-ternal defibrillators: shockomg developments. AviatSpace Environ Med 1999;70(1):87−8.

31. Nishiuchi T, Hiraide A, Hayashi Y, Uejima T, MoritaH, Yukioka H, Shigemoto T, Ikeuchi H, et all. Inci-dence and survival rate of bystander-witnessed out-of-hospital cardiac arrest with cardiac etiology inOsaka, Japan: a population-based study accordingto the Utstein style. Resuscitation 2003;59(3):329−35.

32. Skrifvars MB, Pettila V, Rosenberg PH, Castren M. Amultiple logistic regression analysis of in-hospitalfactors related to survival at six months in patientsresuscitatted from out-of-hospital ventricular fibril-lation. resuscitation 2003;59(3):319−28.

33. Carpenter J, Rea TD, Murray JA, Kudenchuk PJ,Eisenberg MS. Defibrillation waveform and post-shock rhythm in out-of-hospital ventricular fibrilla-tion cardiac arrest. Resuscitation 2003;59(2):189−96.

ABC − broj 1/2004. 13

34. Whitfield RH, Newcombe RG, Woollard M. Reliabil-lity of the Cardiff test of basic life support and au-tomated external defibillation version 3.1. resusci-tation 2003; 59(3):291−314.

35. Lockey AS, Nolan JP. Cardiopulmonaru resuscitationin adults. revised guidelines are more evidencebased. BMJ 2001;323:819−20.

36. Heames RM, Sado D, Deakin CD. Do doctors posi-tion defibrillation padles correctly? Observationalstudy. BMJ 2001;1393−4.

37. ECC Guidelines. Part 1: Introduction to the inter-national guidelines 2000 for CPR and ECC. Aconsensus of science. Circulation 2000;102:1−1.

38. Advanced life support course. Provider manual 4th

edition; Edited by Editorial Board. European resus-citation Council, 2001.

39. Maron BJ. Sudden deaths in young athletes. TheNew Engl J Med 2003;349(11):1064−75.

14 ABC − broj 1/2004.

Stvarna efikasnost intrahospitalne kardio-pulmonalne reanimacije (KPR) jo{ uvek nijepoznata.1 Rezultati mnogih studija veoma va-riraju. Studije su iz razli~itih tipova bolnica,razli~iti su pacijenti, nomenklatura i definicijenisu uniformni. Ove razlike onemogu}avajuvalidno inter- i intrahospitalno pore|enje ionemogu}avaju utvr|ivanje efikasnosti sada-{njih tehnika KPR. Da bi se ovi problemiprevazi{li, organizovana je Konsenzus Konfe-rencija u junu 1995. godine u Utstein-u, gra-du u Norve{koj. Tada je definisan „Utstein{ablon“ po kome se prave izve{taji o intraho-spitalnoj KPR, vr{e analize i sprovode istraì-vanja i pore|enja.

Tokom vi{e od 30 godina istraìva~i su ob-javili mnoge studije o preìvljavanju nakonintrahospitalne KPR. Tri velike meta-analizevi{e od 50 publikovanih radova pokazale suvelike varijacije u preìvljavanju. McGrath2 jeutvrdio stopu preìvljavanja od 38% posle 24~asa (raspon 13−59%) i 15% na otpustu iz

bolnice (raspon 3−27%). Kod DeBard-a3 sto-pe preìvljavanja su 39% nakon 24 ~asa i17% na otpustu iz bolnice. Cummins i Gra-ves4 su izneli raspon stope preìvljavanja naotpustu od 3% do 27%. BRESUS studija5 jedo{la do slede}ih rezultata: stopa preìvljava-nja neposredno nakon aresta je bila 39%, na-kon 24 ~asa 28%, na otpustu iz bolnice 17%,a nakon godinu dana 12,5%. Skogvoll i sar.izveli su studiju petogodi{nje incidence i pre-ìvljavanja prema „Utstein {ablonu“: stopapreìvljavanja nakon KPR je bila 34%, a priotpustu 17% (sa Skorom kategorije cerebral-ne aktivnosti − CPC 1 ili 2). Preìvljavanjeposle primarne ventrikularne fibrilacije ili ta-hikardije je bilo 40%, elektri~ne aktivnostibez pulsa 3% a asistolije 11%.6

Intrahospitalna KPR predstavlja jedinstvenizazov za istraìvanje i evaluaciju. Pored osta-log, pacijent kome je u bolnici potrebna rea-nimacija moè imati komorbidna stanja kojamogu, a ne moraju, uticati na ishod. Primer

ABC − broj 1/2004. 15

Utstein {ablon − sredstvo za procenu intrahospitalne kardiopulmonalne reanimacije

M. [urbatovi}, K. Jovanovi}, N. Filipovi}, Z. Luki} − Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju Vojnomedicinska akademija, Beograd

ABC − broj 1/2004. 15

Slika 1. Problem „asinhronije podataka“: razli~ite varijable su dostupne u razli~itim momentima.

Bolni~ke varijable

Varijable pacijenta

Varijable aresta

Varijable ishoda

Podaci zabeleèni u momentu aresta

Podaci dostupni pre aresta; a obeleèni nakon aresta

Podaci zabeleèni u momentu aresta

Podaci zabeleèni nakon aresta

komorbidnog stanja nevezanog za ishod rea-nimacije je histerektomija zbog fibromatozeuterusa. Komorbidno stanje donekle povezanosa ishodom KPR je akutna pneumokoknapneumonija, a veoma povezano sa ishodomKPR je stanje akutnog plu}nog edema posleinfarkta miokarda. Pored toga, svako komor-bidno i ve} postoje}e stanje moè veoma va-rirati u teìni klini~ke slike.

„Utstein {ablon“ obuhvata ~etiri glavnekategorije varijabli za dokumentovanje intra-hospitalne KPR: varijable vezane za bolnicu,pacijenta, arest i ishod (slika 1).

Varijable vezane za pacijenta su odabranepo tome {to za njih postoje dokazi da supovezane sa razlikama u stopama preìvlja-vanja. Starost pacijenta kao varijabla sama posebi nije nezavisna determinanta preìvljava-nja7 i te{ko se moè odvojiti od efekata ko-morbidnih stanja. Pol pacijenta kao varijablafokusira pa`nju istraìva~a na razlike me|upolovima kada su u pitanju kardiovaskularnaoboljenja u smislu faktora rizika, ishoda ile~enja.8 Aresti pred svedocima su oni koji suuo~eni ili su se desili kod pacijenata na mo-nitoringu. Monitoring, koji je mnogo ~e{}i ujedinicama intenzivne terapije je veoma bitanjer uti~e na druge varijable vezane za paci-jenta. Pacijenti kod kojih se arest dogodiobez svedoka imaju zna~ajno manje {anse zauspe{nu reanimaciju. Lokacija u bolnici ukojoj je do{lo do aresta je veoma bitna zavremenski interval odgovora ekipe za reani-maciju (bolni~ko odeljenje, centar za hitnupomo}, jedinica intenzivne terapije, opera-ciona sala itd.). Mere produènog odràvanjaìvota (ALS) u vreme aresta predstavljajuva`nu varijablu jer su neke mere reanimacije~esto zapo~ete pre nego {to nastupi samarest. Na primer, neke od slede}ih meramogu ve} postojati kada po~ne KPR: monitori defibrilator, mehani~ka ventilacija, ino-tropna stimulacija ili intravenski antiaritmici.Na stopu preìvljavanja heterogene grupepacijenata veoma mnogo uti~e prisustvo ovihmera kao i stanje pacijenta pre aresta. Naprimer, verovatno}a preìvljavanja kod aresta

po tipu ventrikularne fibrilacije (VF) }e sezna~ajno razlikovati kod pacijenta koji je in-tubiran i stavljen na mehani~ku ventilaciju upore|enju sa pacijentom bez specijalnog nad-zora na op{tem odeljenju. Prethodni kardiopul-monalni aresti predstavljaju zna~ajno ote-àvaju}e komorbidno stanje za budu}e reani-macije. Razlog prijema u bolnicu tako|e jezna~ajna varijabla jer pruà podatke o zna-~ajnim komorbidnim stanjima koji mogu uti-cati na poku{aje reanimacije. Razli~iti suuzroci aresta kod internisti~kih pacijenata uodnosu na hirur{ke ili traumatizovane. Funk-cionalni kapacitet pre aresta je varijabla kojamora dodatno da se razra|uje zbog toga {tonema jednostavnog dijagnosti~kog sredstva zapore|enje postreanimacionog stanja sa stan-jem pre aresta, a ta komparacija je neophod-na za procenu ishoda KPR. Dijagnosti~kasredstva koja se mogu koristiti posle aresta seskoro nikad ne primenjuju pre njega. Dalje, idalje postoji diskusija o tome koje bi bilo op-timalno vreme za procenu funkcija: neposred-no pre aresta, u vreme prijema u bolnicu ilipre prijema? Glasgow-Pittsburgh varijableishoda obuhvataju Glasgow Koma skor(GCS) i Kategorije cerebralne aktivnosti(CPC − Cerebral Performance Category −Mo`dana aktivnost: 1=dobra; 2=umerenoo{te}ena; 3= te{ko o{te}ena; 4=komatozan;5=mo`dana smrt) i one se naj~e{}e koristeza procenu funkcionalnog ishoda nakon KPR.Komorbidna stanja imaju snaàn uticaj naishod reanimacije, pa je zbog toga bitno da sepri prikupljanju podataka obrati pa`nja na{ifriranje bolesti prema Me|unarodnoj klasi-fikaciji bolesti (International Classification ofDiseases, 9th edition − ICD-9-CM). Procenateìne stanja pacijenta pre aresta zna~ajnouti~e na klini~ki ishod. Postoje razli~iti sko-rovi teìne koji se mogu primeniti. APACHEII ili III (Acute Physiology and ChronicHealth Evaluation) skoring sistem je komp-likovan za svakodnevnu upotrebu. Skor mor-biditeta pre aresta (Pre-Arrest Morbidity −PAM) i Skor prognoze posle reanimacije(Prognosis After Resuscitation − PAR) se

16 ABC − broj 1/2004.

~esto koriste. PAR skor ima manje varijabliod PAM skora i dobar je prediktor letalitetakod pacijenta podvrgnutih KPR (9). Drugipodaci o arestu, uklju~uju}i lokaciju (jedinicaintenzivne terapije ili op{te odeljenje) i ve}primenjene terapijske mere (mehani~ka venti-lacija ili inotropna stimulacija) mogu pruìtineke informacije o teìni bolesti. Rasa, etni~kapripadnost i socioekonomski status tako|e suvarijable koje mogu uticati na ishod KPR.

Varijable vezane za arest obuhvataju sr~aniritam, preduzete mere, vreme aresta i vre-menske intervale. „Utstein {ablon“ pre-poru~uje da se poreme}aji ritma grupi{u udve glavne kategorije: ventrikularna fibrilaci-ja (VF)/ventrikularna tahikardija bez pulsa(VT) i ostali (non-VF/VT).10,11 Non-VF/VTmoè se klasifikovati ili kao elektri~na ak-tivnost bez pulsa (Pulseless Electrical Activ-ity - PEA) ili kao asistolija. Terapijske merekoje uvek treba evidentirati ako su izve-dene obuhvataju: defibrilaciju, obezbe|enjevazdu{nog puta (endotrahealna intubacija,laringealna maska), lekove (antiaritmike ivazopresore), pejsing (eksterni, interni) imehani~ku cirkulatornu potporu (balonpumpa ili kardiopulmonalni bajpas). Ako jemogu}e treba evidentirati slede}e vremenskeintervale vezane za arest: vreme kolapsa,vreme poziva u pomo}, vreme dolaska ekipeza reanimaciju, vreme potvr|ivanja sr~anogaresta, vreme po~etka KPR, vreme zaustav-ljanja KPR, vreme prve (i svake naredne)defibrilacije, vreme dodatnog obezbe|enjavazdu{nog puta (uklju~uju}i intubaciju),vreme prve intravenske doze adrenalina idrugih lekova, vreme povratka spontanecirkulacije (Return Of Spontaneous Circula-tion − ROSC) i odràne ROSC, vremeprestanka ROSC, vreme prekida poku{ajareanimacije.12,13 Iz svih ovih zabeleènih vre-mena mogu se izra~unati vremenski intervali(vreme proteklo izme|u dva doga|aja).êtiri vremenska intervala predstavljaju zlat-ni standard za komparaciju KPR (slika 2):• interval od nastanka aresta do po~etka

KPR;

• interval od nastanka aresta do prve defib-rilacije;

• interval od nastanka aresta do zbrinjavan-ja vazdu{nog puta;

• interval od nastanka aresta do prveprimene lekova.

Drugi klini~ki va`ni intervali su: intervalod nastanka aresta do ROSC (palpabilanspontani puls); vremenski interval ROSCkoja se odràva; interval od nastanka arestado prekinda KPR.

Varijable ishoda reanimacije su va`ne jer jecilj KPR vra}anje pacijenta u zdravstvenostanje kakvo je bilo pre aresta. Ishod reani-macije moè se izraziti na tri na~ina: preìvl-javanje, duìna ìvota i kvalitet ìvota.14

Preìvljavanje se moè podeliti u smislu vre-mena u slede}e kategorije: neposredno(ROSC), kratkotrajno (pacijent otpu{ten izbolnice ìv) i dugotrajno (ìv posle 6 do 12meseci). Kvalitet ìvota kao ishod veomamnogo zavisi od subjektivne percepcije (dvapacijenta sa istim rezultatima objektivnomerenim mogu imati veoma razli~ite procenekvaliteta ìvota). Funkcionalni ishod bazira sena rezultatima GCS za neurolo{ku procenu.Tri komponente ovog skora od 15 bodova(motorni odgovor, verbalni odgovor i ot-varanje o~iju) se beleè 24 ~asa nakon aresta.Motorna komponenta najbolje korelira sa

ABC − broj 1/2004. 17

Slika 2. „Zlatni standard“ za pore|enje varijabli.

Prvo i.v. davanje adrenalina

Uspe{na intubacija

Prvi poku{aj defibrilacije

Zapo~injanje KPR

Hitno prepoznavanjeVreme00:00

VremeXX:XX

ishodom, naro~ito ako se skor beleì svakod-nevno.15 Evidentiranje refleksa mo`danog sta-bla ima dodatnu prediktivnu vrednost. CPCskor procenjuje cerebralnu aktivnost (perfor-mansu) nakon traumatskog i/ili anoksi~nogcerebralnog o{te}enja. Ovaj skor je bitan jerpreìvljavanje sr~anog zastoja predstavljapreìvljavanje prolazne globalne ishe-mije ili

anoksije.16 Dodatna korisna mera neurolo{kogishoda je vreme do bu|enja ili povrataksvesti. Kao minimum po „Utstein“ {ablonupreporu~uje se beleènje vremena do bu|enjai serijski GCS neposredno posle aresta. Ovemere }e dokumentovati ili povratak svesti iliperzistiranje razli~itih nivoa kome. Dalje,CPC treba da bude evidentiran na otpustu iz

18 ABC − broj 1/2004.

Slika 3. „Utstein {ablon“.

La`ni aresti (nisu potrebne mereosnovnog i produènogodràvanja ìvota) N=___

Poku{ana intrahospitalna reanimacija − ukupno N=___− samo defibrilacija, N=___− samo spolja{nja masaà srca,

N=___− samo obezbe|enje vazdu{nog

puta, N=__− kombinacija intervencija, N=___

Kardiak arest bez poku{aja reanimacije− pacijenti za koje je odlu~eno

da se ne reanimiraju, N=___− pacijenti za koje nije odlu~eno

da se ne reanimiraju, N=___− prona|eni mrtvi, N=___− reanimacija se smatra

uzaludnom, N=___.

Non VF/VT− elektri~na aktivnost bez pulsa, N=___− asistolija, N=___

Inicijalni ritam VF/VT, N=___(za svrhu pore|enja preporu~uje se da se u obziruzmu samo ishodi pacijenata sa VF/VT)

Nije postignut povratak spontane cirkulacije(ROSC), N=___

Bilo kakav povratak spontane cirkulacije (ROSC),N=___

Umro unutar prve godine nakon otpusta*, N=___

* Funkcionalni ishod − uzeti najbolji neurolo{ki i psiholo{ki status u: − momentu otpusta;− nakon 6 meseci;− nakon 1 godine.

@iv godinu dana nakon otpusta*, N=___

Umro u bolnici - klasifikovati kao:− ROSC do 20 minuta, N=___− ROSC preko 20 minuta, ali ispod 24 h, N=___− ROSC preko 24 h*, N=___

Identifikovati pacijente kod kojih je− potvr|ena odluka o NR, N=___− prekinute mere podr{ke vitalnih funkcija, N=___− ustanovljena mo`dana smrt, N=___− potvr|en status davaoca organa, N=___

Otpu{ten ìv, N=___− @iv nakon 6 meseci*, N=___

Intrahospitalni pacijenti sa pulsom uklju~uju}i ambulantne pacijente i one u stanici hitne pomo}i

bolnice, nakon 6 i 12 meseci.17 Treba eviden-tirati najbolji fukcionalni status zbog toga {toeventualno pogor{anje funkcionalnog ishodanakon inicijalnog pobolj{anja ne mora da imaveze sa arestom. Nekada premorbidna stanjamogu uticati na ishod vi{e nego sam arest.Dodatne procene ishoda obuhvataju duì-nuboravka u bolnici (broj dana hospitalizacije)nakon KPR.18

Bolni~ke varijable su potrebne za pore|enjezbog toga {to kapacitet i opremljenost bolniceuti~u na mogu}nosti KPR i ishod, ali tu stan-dardizacija jo{ uvek nije izvr{ena.

„Utstein {ablon“ (slika 3)

Bilo koji pacijent koji u bolnicu u|e saspontanim pulsom postaje kandidat za eventu-alnu reanimaciju. Da bi se utvrdio i porediouspeh kod intrahospitalnih KPR, „Utstein{ablon“ defini{e poku{aj reanimacije kao bilokakav napor da se uspostavi efikasna venti-lacija, oksigenacija i cirkulacija kod pacijentakori{}enjem neke od slede}ih metoda: defibri-lacija, sr~ani pejsing, kompresije grudnog ko{a,obezbe|enje vazdu{nog puta ili intravenskaprimena lekova.19 Neki znaci sr~anog zastojakao {to su odsustvo reakcije na stimuluse iapnea ne moraju biti relevantni kod svihbolni~kih pacijenata. Sedacija ili anestezijomindukovana apnea tokom ve{ta~ke ventilacijemogu eliminisati kriterijum odsustva reakcijena stimuluse. Zbog toga „Utstein {ablon“ dajedefinicije kompletnog sr~anog zastoja: odsust-vo palpabilnog pulsa; odustvo reakcije nastimuluse iz bilo kog razloga; apnea, agonalnodisanje ili ve{ta~ka ventilacija.

Asistolija se defini{e kao kompletna elek-tri~na ti{ina, tj. odsustvo bilo kakve sr~aneelektri~ne aktivnosti koja se moè detektovatielektrodama na povr{ini tela. Elektri~na ak-tivnost ~ija je amplituda <1 mm (pri kalibraci-ji od 10 mm/mV) treba da se klasifikuje kaoasistolija. PEA se defini{e kao bilo koji non-VF/VT ritam osim asistolije. Postoje podkate-gorije PEA: smatra se da PEA sa uskim kom-pleksom ima bolju prognozu od PEA sa {iro-

kim kompleksom, naro~ito ako je brzina PEAvelika (kao na pr. kod hipovolemije). SporaPEA moè biti indikacija za sr~ani pejsing.

Ventrikularna fibrilacija se defini{e kao ne-organizovana, neregularna elektri~na aktivnostkoja ne proizvodi prihvatljivo dejstvo srca kaopumpe. VF se na elektrokardiogramu defini{edefleksijama amplitude >1 mm (pri kalibracijiod 10 mm/mV) i brzinom ve}om od 150 otku-caja/min. VF se smatra „ritmom preìvljava-nja“ za ve}inu pacijenta sa arestom.

Ako do aresta do|e kod pacijenta kodkojeg ve} postoji invazivni hemodinamskimonitoring, minutni volumen srca se moèdetektovati intravaskularnim monitoringompritiska, transezofagealnom ili torakalnomehokardiografijom. Ako ovi pacijenati, ipored detektovanog minutnog volumena, ne-maju palpabilni puls onda se takvo stanjenaziva „pseudoelektromehani~ka disocijacija“.

Postoje tri kategorije ROSC prema traja-nju: ≤20 min, >20 minuta ali ≤24 ~asa, i>24 ~asa. Ako kod pacijenata ROSC traje≤20 min. ne moè se smatrati da su oniuspe{no reanimirani. Pacijenti koji ìve naj-manje 24 ~asa (ROSC>24 ~asa) se smatrajuuspe{no reanimiranim ~ak i ako ne doìve ot-pust iz bolnice. Rana smrt u toku prvog dana~esto je rezultat kontinuiranog kardiovasku-larnog poreme}aja kod pacijenata koji senakon KPR nikada nisu osvestili.

Hemodinamski pritisci tokom KPR dobrokoreliraju sa uspehom reanimacije. Potrebnoje optimizovati koronarni perfuzioni pritisakpove}avanjem aortnog dijastolnog pritiskaefikasnim kompresijama grudnog ko{a i pri-menom vazopresora. Me|utim, takav moni-toring je invazivan (arterijski i centralni ven-ski kateteri) i nije uvek prakti~an.

Parcijalni pritisak CO2 na kraju ekspiriju-ma (end-tidal CO2) tokom KPR korelira saminutnim volumenom srca, koronarnim per-fuzionim pritiskom i uspe{nom reanimacijom.Malo je pacijenata sa niskim end-tidal CO2tokom KPR uspe{no reanimirano. Kapnome-trija je korisna za procenu efikasnosti reani-macije.

ABC − broj 1/2004. 19

Pulsna oksimetrija nije korisna u procenipacijenata u arestu zbog toga {to kompresijegrudnog ko{a ne stvaraju dovoljan perifernipuls.

Primena „Utstein {ablona“ je klju~na zapobolj{anje organizacije intrahospitalne KPR.Nova istraìvanja su pokazala da se ovaj sis-tem jo{ uvek nedovoljno primenjuje. U Fin-

20 ABC − broj 1/2004.

Prilog 1/I. Standardni izve{taj o intrahospitalnoj KPR.

STANDARDNI IZVE[TAJ O INTRAHOSPITALNOJ KPR Ime i prezime: Pol: Datum rodjenja: Starost: Datum prijema: Broj istorije bolesti: 1. Datum KPR: „„„„„„„„„„ 2. Mesto:

Koronarna jedinica intenzivne terapije Operacione sale

Hiru{ka jedinica intenzivne terapije Bolni~ko odeljenje

Stanica hitne pomo}i Centri za dijagnostiku i terapijske intervencije

Reanimacija van bolnice

3. Svedoci? Da Ne Nepoznato Monitoring? Da Ne 4. Mere produènog odràvanja ìvota u momentu KPR: (obeleìti sve {to je primenjeno) Nema Endotrahealna intubacija Intravenski pristup Ostali na~ini obezbedjenja vazdu{nog puta Intravenski lekovi Mehani~ka ventilacija EKG monitoring Implantabilni defibrilator/kardioverter Intra-arterijski kateter

VARIJABLE KPR 5. Neposredni uzrok (obeleìti jedan): Letalne aritmije Infarkt miokarda ili ishemija Hipotenzija Nepoznato Respiratorna depresija Drugo Metaboli~ki 6. Reanimacija poku{ana? Da (obeleìti sve u~injeno) Ne (obeleìti sve u~injeno) Kompresije grudnog ko{a Nadjen mrtav Defibrilacija Reanimacija uzaludna Vazdu{ni put Odredba: ne reanimirati

skoj, gde je sistem zdravstvene za{tite veomadobro organizovan, pokazalo se da samo 11%bolnica koristi „Utstein {ablon“ koji sepokazao kao odli~an.20

Efikasnost primene „Utstein {ablona“ potvr-|uju i najnovije studije ra|ene ove godine u

[vajcarskoj i Turskoj.21,22 Zbog toga je neophod-no uloìti dodatni napor da se organizacija iizvo|enje intrahospitalne kardiopulmonalne re-animacije uskladi sa ovim sistemom.

„Utstein {ablon“ je za sada najbolje sreds-tvo za sistematizaciju i standardizaciju poda-

ABC − broj 1/2004. 21

7. Stanje na po~etku: 8. Ritam na po~etku: Svestan? Da Ne VF Bradikardija Di{e? Da Ne VT Asistolija Puls? Da Ne PEA 9. Vremenski sled dogadjaja: Kolaps/Nastupio _____:_____ KPR zapo~eta _____:_____ = _________ min KPR tim pozvan _____:_____ Prva defibrilacija _____:_____ = _________ min KPR tim stigao _____:_____ Obezbedjen vazdu{ni put _____:_____ = _________ min Arest potvrdjen _____:_____ Prva doza adrenalina _____:_____ = _________ min REANIMACIJA PREKINUTA Za{to? 1. ROSC 2. Smrt 3. Uzaludna KPR 4. Odredba: ne reanimirati Spontana cirkulacija: a) uspostavljena (ako jeste, vreme ROSC) _____:_____ b) nikada nije uspostavljena c) ako nije uspostavljena ROSC: 1. < 20 min 2. 20 min-24 ~asa 3. >24 ~asa VARIJABLE ISHODA 10. Vreme budjenja: Vreme: _____:_____ Datum:________________ 11. Intrahospitalni ishod: a) Otpust iz bolnice: Datum:________________ Destinacija: 1. druga bolnica; 2. Ustanova za hroni~nu negu; 3. Ku}a 4. Drugo CPC pri otpustu= __________ Ukupni GCS =________ (o~i_______ verbal________ motor________) b) Smrt u bolnici (ROSC > 24 ~asa) Datum:______________ 12. @iv posle 6 meseci? 1.Da (CPC)=_______ 2. Ne (Datum smrti_____________) 3. Nepoznato 13. @iv posle godinu dana? 1.Da (CPC)=_______ 2. Ne (Datum smrti_____________) 3. Nepoznato 14. Ako je mrtav, glavni uzrok smti: 1. Ishemijska bolest srca 2. Karcinom 3. Trauma 4. Drugi medicinski 15. Izvor informacija (za 14.) 1. Istorija bolesti 2. Smrtovnica 3. Li~ni lekar 4. Obdukcija 5. Drugo

Prilog 1/II. Standardni izve{taj o intrahospitalnoj KPR.

taka o intrahospitalnoj KPR. Njegova prime-na signifikantno pobolj{ava efikasnost reani-macije i zbog toga se preporu~uje u svim bol-nicama.

Literatura 1. Cline DM, Welch KJ, Cline LS, Brown CK.: Physi-

cian compliance with advanced cardiac life supportguidelines. Ann Emerg Med. 25:52−57, 1995.

2. McGrath RB.: In-house cardiopulmonary resuscita-tion: after quarter of a century. Ann Emerg Med.16:1365−1368, 1987.

3. DeBard M.: Cardiopulmonary resuscitation: analysisof six years experience and review of the literature.Ann Emerg Med. 1:408−416, 1981.

4. Cummins R, Graves J.: Clinical results of standardCPR: prehospital and inhospital. U: Kaye W,Bircher NG ed. Cardiopulmonary Resuscitation,New York; Churchill Livingstone:87−102, 1989.

5. Tunstall-PedoeH, Bailey L, Chamberlain DA, MarsdenAK, Ward ME, Zideman DA.: Survey of 3765 car-diopulmonary resuscitations in British hospitals(the BRESUS study): methods and overall results.BMJ. 304:1347−1651, 1992.

6. Skogvoll E, Isern E, Sangolt GK, Gisvold SE.: In-hospital cardiopulmonary resuscitation: 5 years in-cidence and survival according to the Utstein tem-plate. Acta Anesthesiol Scand. 43:177−184, 1999.’

7. Rogove HJ, Safar P, Sutton-Tyrrell K, Abramson NS.:Old age does not negate good cerebral outcomeafter cardiopulmonary resuscitation: analyses fromthe brain resuscitation clinical trials. The BrainResuscitation Clinical Trial I and II Study Groups.Crit Care Med. 23:18−25, 1995.

8. Dahlberg ST.: Gender differences in the risk factorsfor sudden cardiac death. Cardiology. 77(Suppl.2):31−40, 1990.

9. Landon L.: CPR − when is it acceptable to with-hold it? and a hospital survey of „Not for CPR“orders. Age and Ageing. 29−S1:9−16, 2000.

10. Cummins R, Chamberlain D.: Consensus develop-ment in resuscitation: the growing movement to-ward international emergency cardiac care guide-lines. U: Paradis NA, Halperin HR, Nowak RM.ed. Cardiac Arrest: The Science and Practice of

Resuscitation Medicine. Baltimore, Williams andWilkins; 1996.

11. Chamberlain D, Cummins R.: International emer-gency cardiac care: support, science and universalguidelines. Ann Emerg Med. 22:508−511, 1993.

12. Mosesso VN Jr.: The most neglected tool in EMS:the clock. Ann Emerg. Med. 22:1311−1312, 1993.

13. Cordell W, Olinger ML, Kozak PA, Nyhuis AW.:Does anybody really know what time it is? Doesanybody really care? Ann Emerg Med. 23:1032−1036, 1994.

14. Sunnerhagen K, Johansson O, Herlitz J, Grimby G.:Life after cardiac arrest: a retrospective study. Re-suscitation. 31:135−140, 1996.

15. Edgren E, Hedstrand U, Kelsey S, Sutton-Tyrrell K,Safar P.: Assessment of neurological prognosis incomatose survivors of cardiac arrest: BRCT I StudyGroup. Lancet. 343:1055−1059, 1994.

16. Dhar A, Ostryzniuk T, Roberts DE, Bell D.: Inten-sive care unit admission following successful car-diopulmonary resuscitation: resource utilization,functional status and long-term survival. Resuscita-tion. 31:235−242, 1996.

17. Roine RO, Kajaste S, Kaste M.: Neuropsychologicalsequelae of cardiac arrest. JAMA. 269:237−242,1993.

18. Berger R, Kelley M.: Survival after in-hospital car-diopulmonary arrest of non-critically ill patients: aprospective study. Chest. 106:872−879, 1994.

19. Cummins R, Chamberlain D, Hazinski MF, Nadkarni V,Kloeck W, Kramer E. et al.: Recommended Guidelinesfor Reviewing, Reporting, and Conducting Researchon In-Hospital Resuscitation: The In-Hospital „Ut-stein Style“. Circulation. 95:2213−2239, 1997.

20. Skrifvars MB, Castren M, Kurola J, Rosenberg PH.:In-hospital cardiopulmonary resuscitation: organiza-tion, management and training in hospitals of dif-ferent levels of care. Acta Anaesthesiol Scand.46:458−463, 2002.

21.Rudiger A, Tobler D, Estlinbaum W.: Frequencyand outcome of in hospital resuscitation outsidethe ICU-setting. Swiss Med Wkly.134:59−62,2004.

22. Tok D, Keles GT, Toprak V, Topcu I.: Assessment ofIn-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation UsingUtstein Template in a University Hospital. TohokuJ. Exp. Med. 202:265−273, 2004.

22 ABC − broj 1/2004.

Brza (Rapid Sequence) intubacija (RSI) jepostupak u kome se kombinuje davanje seda-tiva i neuromi{i}nog relaksanta (NMR) da bise olak{ala brza endotrahealna intubacija ucilju zbrinjavanja vazdu{nog puta tokom kar-diopulmonalne reanimacije (KPR). RSI je pr-vi put u vanbolni~kim uslovima primenjena1988. god.1 RSI obezbe|uje brzu sedaciju, pa-ralizu i za{titu vazdu{nog puta, tako|e sma-njuje intrakranijalnu hipertenziju i mogu}nostaspiracije èluda~nog sadràja ili krvi.

Me|utim, prema izve{taju iz 1998,2 kori-{}enje neuromi{i}nih relaksanata je bilo do-zvoljeno u samo 29 (58%) od 50 dràvaSAD. I to kori{}enje je bilo ograni~eno navazdu{ni transport u vi{e od polovine ovihdràva, a samo je u 11 dràva bilo dozvoljenoda ekipe hitne medicinske pomo}i na zemljikoriste ova sredstva za paralizu muskulature.

Iako se endotrahealna intubacija smatrastandardom zbrinjavanja vazdu{nog puta kri-ti~no obolelog na terenu, ovu ve{tinu nije la-ko ste}i, odràti a ni izvesti, pogotovo kadaje pacijent agitiran. Ako pacijent nije dubokokomatozan i ima protektivne reflekse vazud-{nog puta intubacija je te{ka bez primene ne-uromi{i}nih relaksanata. Mogu}nost da se in-tubira povre|eni pacijent na terenu bez neu-romi{i}nih relaksanata je snaàn prediktorlo{eg ishoda. U jednoj od novijih studijasprovedenoj u Velikoj Britaniji pokazalo se daje samo jedan (0,2%) od 492 povre|ena paci-jenta, koji su intubirani bez lekova, preìveodo otpusta iz bolnice.3

Postoje mnogi razlozi zbog kojih poku{ajiprehospitalne intubacije kod povre|enih mo-gu biti {tetni. Kada se ne koriste NMR, sto-pa uspe{nih prehospitalnih intubacija izvede-nih od strane tehni~ara hitne pomo}i je rela-

tivno niska, iznosi oko 50%. Poku{aji intuba-cije u prehospitalnoj fazi mogu odloìti tran-sport pacijenta do bolnice a to moè dovestido veoma opasnog pove}anja intrakranijalnogpritiska. Kod ne-traumatizovanih pacijenatastopa uspe{ne intubacije je ve}a. Najzna~ajni-ja komplikacija je neprepoznata ezofagealnaintubacija. Pored toga, postoji mogu}nost datehni~ar hitne pomo}i ne moè da intubiraniti da na neki drugi na~in ventilira pacijen-ta koji je paralizovan dejstvom primenjenogneuromi{i}nog relaksanta (na pr. sukcinil-ho-lina) i sediran (na pr. diazepamom ili midazo-lamom).

Studija Pace-a i Fuller-a4 je pokazala daprocenat uspe{nih intubacija raste ako se pri-mene NMR. Izvestili su o 92% uspe{nih intu-bacija, pri ~emu je sukcinil-holin kori{}enkao relaksant kod 150 pacijenata (koma, tra-uma ili respiratorna insuficijencija). Nijedanpacijent nije bio u stanju sr~anog zastoja napo~etku poku{aja intubacije, ali je kod ~etvo-ro do{lo do sr~anog aresta posle davanja suk-cinil-holina, a kod troje se razvila te{ka bra-dikardija. Dobre osobine ovog relaksanta subrzo nastupanje i kratko trajanje dejstva.

U nekim sistemima hitne medicinske po-mo}i dozvoljena je upotreba sedativa, ali ne iNMR, da bi se olak{ala endotrahealna intu-bacija. Wang sa saradnicima je analiziraouspe{nost prehospitalnih endotrahealnih intu-bacija i do{ao je do slede}ih rezultata: uzupotrebu midazolama od 72 poku{aja intuba-cije 62,5% je bilo uspe{no, a kada se uzmu uobzir samo traumatizovani pacijenti procenatuspe{nih intubacija pada na 41,2%.5 Isti autorje drugo istraìvanje fokusirao na razloge za56 neuspe{nih prehospitalnih intubacija:6 ovajbroj je predstavljao 9,5% od ukupno 592 po-

ABC − broj 1/2004. 23

Novi pristup reanimaciji na terenu: brza (rapid sequence) intubacija: da ili ne?

N. Filipovi}, M. [urbatovi}, K. Jovanovi} − Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska akademija, Beograd

S. Radakovi} − Zavod za preventivnu medicinu Vojnomedicinska akademija, Beograd

ABC − broj 1/2004. 23

ku{aja intubacije od strane paramedikusa ko-jima je bilo dozvoljeno da koriste midazolam,ali ne i NMR, za olak{avanje intubacije. Za-klju~io je da je kod 49% neuspe{nih intuba-cija razlog bila neadekvatna relaksacija, kod20% anatomski teàk vazdu{ni put, a op-strukcija kod 10%. Tako|e je predvideo da jepotreba za primenom NMR postojala samokod 3,7% poku{aja prehospitalnih endotrahe-alnih intubacija. Tako|e, kada su obra|enipodaci za 42 od 56 neuspelih intubacija i is-hod u centru za hitnu pomo}, pokazalo se daje RSI bila potrebna samo kod polovine paci-jenata koji su uspe{no intubirani u centru zahitnu pomo}.

Sva ova istraìvanja pokazuju da postojipotreba da se ponovo proceni zlatni standardza prehospitalno zbrinjavanje vazdu{nog putatokom KPR.7

Faktori koji doprinose neuspe{nom poku{a-ju intubacije su, naro~ito kod traumatizova-nih, pored neadekvatne sedacije, agitiranosti inedostatak iskustva reanimatora, potreba za„in line“ stabilizacijom cervikalne ki~me i reak-tivni refleksi vazdu{nog puta koji mogu bitiprisutni i kod pacijana sa Skorom Glazgovkoma skale (GCS) od 3. Dobro uve`banaekipa hitne medicinske pomo}i primenomRSI bi teorijski uslove za intubaciju pribliìlaidealnim.8

Istraìvanje RSI na terenu, sprovedeno2001. god.9 je pokazalo da je bilo 85% uspe-{nih intubacija uz primenu RSI od strane eki-pa hitne pomo}i. Kapnometrija je kori{}enaza verifikaciju ispravnog poloàja endotraheal-ne tube. Svi pacijenti u ovom istraìvanjuimali su te{ke kraniocerebralne povrede.

Komplikacije koje prate upotrebu neuromi-{i}nih relaksanata obuhvataju: disritmije, hi-perkaliemiju, peri-intubaciono povra}anje,aspiraciju, nemogu}nost intubacije ({to zahte-va izvo|enje krikotirotomije), neprepoznatuezofagealnu intubaciju i sr~ani zastoj. Ve}inafiziolo{kih poreme}aja, uklju~uju}i hiperkalie-miju i disritmije, povezana je sa sukcinil-holi-nom. Nedepolarizuju}i neuromi{i}ni relaksan-ti su relativno bezbedni u iskusnim rukama i

predstavljaju korisnu alternativu. Smith sa sa-radnicima10 je poredio rokuronium (100%uspe{nih intubacija) sa vekuroniumom (95%uspe{nih intubacija) za RSI u vazdu{nomtransportu. Hemodinamska stabilnost se odr-àvala na zadovoljavaju}em nivou u obe gru-pe pacijenata.

Veoma {tetan efekat hipoksije doveo je doagresivnog pristupa zbrinjavanju vazdu{nogputa uz primenu RSI od strane ekipa hitnepomo}i u vazdu{nom transportu. Winchell iHoyt11 su izvestili o ukupnom padu mortalite-ta sa 36% na 26% kod politraumatizovanihkoji su intubirani na terenu i smanjenju od49% na 23% kod pacijenata sa izolovanomte{kom kraniocerebralnom povredom. Akoprotokolom nije dozvoljeno kori{}enje NMR,mnogi pacijenti sa te{kim kraniocerebralnimpovredama ne mogu biti intubirani zbog spa-zma mi{i}a vilice, agitiranosti ili odbrambenihrefleksa vazdu{nog puta. Ovo naro~ito vaì zapacijente sa GSC skorom ve}im od 3, za ko-je se najvi{e moè u~initi i koji mogu imatinajve}e koristi od agresivnog zbrinjavanja va-zdu{nog puta.

RSI na terenu moè biti bezbedna metodaako se primnjuje od strane iskusnih tehni~arahitne pomo}i pod supervizijom lekara. Ochssa saradnicima12 tokom jedne godine pratioodrasle pacijente koji su ispunjavali slede}ekriterijume: GCS skor od 3 do 8, vremetransporta duè od 10 minuta, i nemogu}nostintubacije bez RSI. Midazolam i sukcinil-ho-lin su davani pre laringoskopije, a rokuroni-um je primenjivan po{to je pravilan poloàjtube potvr|en kapnometrijom, aspiracijom ipulsnom oksimetrijom. Utvr|ivani su slede}ikriterijumi: uspe{nost intubacije, preintubaci-one i postintubacione vrednosti saturacije ki-seonikom, gasne analize arterijske krvi na pri-jemu i ukupno vreme provedeno na terenu.Od 114 pacijenata, 96 (84,2%) je uspe{nointubirano, kod 17 (14,9%) je primenjenakombituba, a u jednom slu~aju (0,9%) nije semogao obezbediti vazdu{ni put. Nije bilo ne-prepoznatih ezofagealnih intubacija. Na prije-mu u trauma centar, srednja vrednost satura-

24 ABC − broj 1/2004.

cije kiseonikom je bila 99%, parcijalnog priti-ska O2 (PaO2) 307 mmHg a PaCO2 35,8mmHg u arterijskoj krvi. Ukupno vreme vanbolnice je bilo duè kada je RSI izvedena naterenu (26 min. prema 13 min.) Tako|e, mi-dazolam su dobijali samo normotenzivni paci-jenti zbog toga {to ovaj sedativ dozno-zavisnoobara krvni pritisak Autori su zaklju~ili daparamedikusi mogu da koriste RSI pod lekar-skim nadzorom.

Ve} je navedeno da pacijenti koji se moguintubirati bez sedacije i relaksacije imaju lo{uprognozu.3 Ako RSI izvodi iskusni reanimatorintubacija budnog, agitiranog pacijenta saprotektivnim refleksima je olak{ana. Me|u-tim, ako RSI izvodi manje iskusno osoblje po-ku{aji endotrahealne intubacije mogu biti po-tencijalno {tetni. Ponovljeni poku{aji intuba-cije mogu dovesti do hipoksije i pove}anogintrakranijalnog pritiska kod pacijenata sakraniocerebralnim povredama.7 U najnovijojstudiji Dunford-a i saradnika13 iznosi se da jekod 57% traumatizovanih pacijenata, kod ko-jih je primenjena RSI, do{lo do signifikantnedesaturacije tokom ove procedure. Autoriopisuju da je procedura trajala 3 minuta i daje pad saturacije kiseonikom bio i do 22%.Tako|e je zabrinjavaju}e da je desaturacijadetektovana tek onda kada su analizirani po-daci zabeleèni oksimetrijom. Paramedikusinisu primetili nikakve promene u saturacijikiseonikom ili pulsnoj oksimetriji kod pacije-nata i smatrali su da su intubacije bile „lake“za izvo|enje.14

Zbog toga je veoma va`na preoksigenacija,na koju paramedikusi ~esto ne obra}aju pa-`nju. Intubacija uz RSI je uspe{na samo akose endotrahealna tuba moè plasirati na pra-vo mesto na vreme, a pacijent ne dospe ustanje desaturacije. Desaturacija se moè pre-venirati ali samo ako je pacijent adekvatnohiperoksigeniran i ima rezidualni kapacitetneophodan da se odrè zadovoljavaju}i nivoikiseonika tokom intubacije. Pacijenti pod naj-ve}im rizikom od hipoksije su stariji, sa ve}postoje}im oboljenjima plu}a i deca. Ovajpove}an rizik od desaturacije ne zna~i da oni

nisu kandidati za RSI; to me|utim zna~i dapoku{aji intubacije moraju trajati {to kra}e.

Identifikacija izdahnutog CO2 kapnometri-jom je standard za verifikaciju ispravnog polo-àja endotrahealne tube. Kapnometrija konti-nurano meri CO2 tokom ventilatornog ciklusai moè se koristiti kao monitoring pozicije en-dotrahealne tube tokom transporta. Smanjennivo CO2 na kraju ekspirijuma javlja se kodsr~anog zastoja, {oka, plu}ne embolije, nekom-pletne opstrukcije vazdu{nog puta i bronho-spazma. Potpuno odsustvo CO2 na kraju ekspi-rijuma zna~i da je do{lo do ezofagealne intu-bacije, pomeranja (ispadanja) endotrahealnetube ili kompletne opstrukcije vazdu{nog puta.Bilo koja od ovih situacija zavr{ava se fatalno.Neprepoznata ezofagealna intubacija je kata-strofa, i ishod kod paralisanog pacijenta je istikao da uop{te nema vazdu{ni put.15

Preporuke za RSI

Program RSI mora da obuhvati slede}eelemente (to je mininum zahteva):• supervizija od strane lekara;• uve`bavanje i kontinuirana edukacija, uk-

lju~uju}i iskustvo sa neuromi{i}nim relak-santima i obezbe|ivanjem vazdu{nog putafarmakolo{ki paralizovanog pacijenta;

• monitoring pacijenta i verifikacija i konti-nuirani monitoring ispravnosti poloàja en-dotrahealne tube;

• standardizovani RSI protokoli• kapnometrija.

Literatura 1. Hedges JR, Dronen SC, Feero S, et al.: Succinylcho-

line-assisted intubations in prehospital care. AnnEmerg Med. 17:469−472;1988.

2. McDonald CC, Bailey B.: Out-of-hospital use of ne-uromuscular-blocking agents in the United States.Prehosp Emerg Care. 2:29−32;1998.

3. Lockey D, Davies G, Coats T.: An observationalstudy of the survival of trauma patients who havepre-hospital tracheal intubation without anaesthe-sia or muscle relaxants. BMJ. 323:1410;2001.

4. Pace SA, Fuller FP.: Out-of-hospital succinylcholine-assisted endotracheal intubation by paramedics.Ann Emerg Med. 35:568−572;2000.

ABC − broj 1/2004. 25

5. Wang HE, O,Connor RE, Megargel RE, et al.: Theutilization of midazolam as a pharmacologic ad-junct to endotracheal intubation by paramedics.Prehosp Emerg Care. 4:14−18;2000.

6. Wang HE, Sweeney TA, O,Connor RE, et al.: Failedprehospital intubations: An analysis of emergencydepartment courses and outcomes. Prehosp EmergCare. 5: 134−141;2001.

7. Nolan JD.: Prehospital and resuscitative airway ca-re: should the gold standard be reassessed?. CurrOpin Crit Care. 7:413−421;2001.

8. Adnet F, Lapostolle F, Ricard-Hibon A, et al.: Intuba-ting trauma patients before reaching the hospital -revisited. Crit Care. 5:290−291;2001.

9. Davis D, Ochs M, Hoyt D. et al.: The safety andefficacy of paramedic rapid sequence intubation ofpatients withe severe traumatic brain injury. Ame-rican Association for the Surgery of Trauma. PosterAbstract. July 2001.

10. Smith CE, Kovach B, Polk JD, et al.: Prehospitaltracheal intubating conditions during rapid sequ-ence intubation: rocuronium versus vecuronium.Air Med J. 21:26−32;2002.

11. Winchell RJ, Hoyt DB.: Endotracheal intubation inthe field improves survival in patients with severehead injury. Trauma Research and Education Foun-dation of San Diego. Arch Surg. 132:592−597;1997.

12. Ochs M, Davis D, Hoyt D, Baily D, Marshall L, Ro-sen P.: Paremedic-Performed Rapid Sequence Intu-bation of Patients With Severe Head Injuries. AnnEmerg Med. 40:159−167;2002.

13. Dunford JV, Davis OP, Ochs M, et al.: Incidence oftransient hypoxia and pulse rate reactivity duringparamedic rapid sequence intubation. Ann EmergMed. 42:721−728;2003.

14. Spaite DW, Criss EA.: Out-of-hospital rapid sequen-ce intubation: Are we helping or hurting our pati-ents? Ann Emerg Med. 42:729−730;2003.

15. Davis BD, Fowler R, Kupas DF, Roppolo LP.: Role ofrapid sequence induction for intubation in the pre-hospital setting: helpful or harmful? Curr OpinCrit Care. 8:571−577;2002.

26 ABC − broj 1/2004.

Mnoga istraìvanja su se fokusirala na va-lidnost specifi~nih skorova kao prediktora is-hoda intrahospitalne kardiopulmonalne reani-macije (KPR). Naj~e{}e se koriste jedan in-deks, jedan skor i jedna skala: PAM(Pre-Arrest Morbidity) indeks, PAR (Prog-nosis After Resuscitation) skor i RPS (Resu-scitation Predictor Scoring) skala.

PAM indeks se sastoji od 15 varijabli, sva-ka se boduje sa 0, 1 ili 3 boda, skor ve}i od8 predvi|a da pacijent ne}e preìveti do otpu-sta iz bolnice. PAR skor se sastoji od 8 varija-

bli, koje se boduju sa vrednostima od −2 do10. Skor ve}i od 5 je prediktor lo{eg ishoda.Akutnom infarktu miokarda, kao dijagnozi naprijemu, dodeljena je negativna vrednost od −2 zbog toga {to ova dijagnoza ima pozitivniprediktivni efekat na preìvljavanje. Na tabeli1. prikazani su PAM indeks i PAR skor.

O’Keeffe i Ebell1 su u jednom velikom is-traìvanju poredili vrednost PAM indeksa iPAR skora kao prediktora smrtnog ishodanakon intrahospitalne KPR. Studijom su ob-uhva}ena 274 odrasla pacijenta koji su bilireanimirani u periodu od 2 godine. PAMindeks i PAR skor su izra~unavani iz najno-vijih podataka dostupnih za svaku varijablupre sr~anog zastoja. PAM indeks je identifi-kovao 23 pacijenta sa skorom >4, dok jePAR skor identifikovao 59 pacijenata sa sko-rom >5, od kojih ni jedan nije preìveo.PAR skor je bolje identifikovao pacijente zakoje je postojala mala verovatno}a da }epreìveti nakon KPR.

Identifikacijom pacijenata koji bi imali male{anse da preìve nakon KPR bavio se Georgesa saradnicima.2 Oni su istraìvanjem obuhva-tili 140 hospitalizovanih pacijenata koji su bilipodvrgnuti kardiopulmonalnoj reanimaciji a zapredikciju koristili su PAM indeks. Rezultatisu pokazali da je 55% pacijenata uspe{no rea-nimirano, ìvih na otpustu iz bolnice bilo je24,3% a 20,7% su bili ìvi tri meseca nakonotpusta. Multivarijantna analiza klini~kih vari-jabli pre aresta je pokazala signifikantnu kore-laciju sa mortalitetom za hipotenziju, azotemi-ju i starost preko 65 godina, iako ni jedan odovih faktora nije bio apsolutni prediktor smrt-nog ishoda. PAM indeks je bio u obrnutoj ko-relaciji sa frekvencom uspe{ne KPR i verovat-no}om kratkotrajnog i dugotrajnog preìvljava-

ABC − broj 1/2004. 27

Skorovi i skale za predvi|anje ishoda intrahospitalne kardio-pulmonalne reanimacije

M. [urbatovi}, Z. Slavkovi}, K. Jovanovi} − Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju Vojnomedicinska akademija, Beograd

S. Radakovi} − Zavod za preventivnu medicinu Vojnomedicinska akademija, Beograd

ABC − broj 3/2003.

Klini~ka karakteristika PAM indeks PAR skor

Malignitet 3 -Metastatski - 10

Ne-metastatski - 3

Sepsa* 1 5

@ivot vezan za ku}u 3 5

Pneumonija* 3 5

Kreatinin > 130 mmol/l - 3

Kreatinin > 220 mmol/l 3 3

Starost > 70 godina - -Akutni infarkt miokarda* 1 2

Hipotenzija (sist. < 90mmHg) 3 −2

Sr~ana insuficijencija 1 -Angina pektoris 1 -S3 galop 1 -Oligurija (<300 ml/dan) 1 -Mehani~ka ventilacija 1 -Skora{nji CVI insult 1 -Koma 1 -Ciroza 1 -

Tabela 1. PAM indeks i PAR skor

*dijagnoza na prijemu

nja nakon KPR. Kod pacijenata sa PAM sko-rom − 7 postojala je ekstremno mala verovat-no}a dugotrajnog preìvljavanja (manje od15%) a ni jedan pacijent sa skorom >8 nijedoìveo optust iz bolnice. Autori su zaklju~ilida je PAM indeks jedini zna~ajni nezavisniprediktor mortaliteta i da zbog toga moè bitikoristan u identifikovanju pacijenata kod kojihKPR moè biti neefikasna.

Sa ovim rezultatima ne slaù se Ebell i sa-radnici3 koji su za cilj svog istraìvanja postavi-li evaluaciju, izme|u ostalog, PAM indeksa iPAR skora u smislu predvi|anja ishoda kod in-trahospitalnih KPR. Obuhva}eno je 656 paci-jenata koji su podvrgnuti KPR tokom 2 godi-ne, od tog broja 37,6% preìvelo je poku{aj re-animacije dovoljno dugo da budu stabilizovani(neposredno preìvljavanje), ali samo je 5,3%preìvelo do otpusta iz bolnice. Samo 11 paci-jenata imalo je PAM indeks >8 i niko od njihnije doìveo otpust iz bolnice; 131 pacijent jeimao PAR skor >8, od njih je {estoro doìvelootpust iz bolnice. Autori smatraju da ni PAMindeks ni PAR skor nisu mogli efikasno da na-prave razliku izme|u umrlih i preìvelih u smi-slu neposrednog preìvljavanja i preìvljavanjado otpusta iz bolnice nakon KPR.

RPS skala je dizajnirana da predvidi stopupreìvljavanja nakon 24 ~asa. Koristi se za in-trahospitalne KPR i to nakon 15 minuta tra-janja KPR i u slu~ajevima kada tokom KPR nema povrataka spontane cirkulacije(ROSC). Ako se skala koristi u periodu KPRduèm od 15 minuta, predvi|ene stope preì-vljavanja bi}e manje. Skala je podeljena u 3tabele. Tabele 2 se primenjuje kada nije po-znat primarni uzrok aresta (respiratorni ili kar-dijalni), a varijable su sr~ani ritam (ventriku-larna tahikardija − VT, ventrikularna fibrilacija− VF, elektri~na aktivnost bez pulsa − PEA iasistolija) i starost pacijenta. U zavisnosti odkombinacije ovih varijabli, stope preìvljavanjaposle 24 ~asa se kre}u od 5% do 29%. Tabela3 se koristi kada je poznat primarni uzrok are-sta (respiratorni ili kardijalni) sa istim varija-blama (sr~ani ritam i starost pacijenta). Poka-zalo se da kra}e trajanje KPR, primarne disrit-

mije tipa VF/VT, pacijenti mla|i od 69 godinai primarni respiratorni arest indikuju statisti~ki

28 ABC − broj 1/2004.

Varijable @IVI 24 ~asa

PEA ili Asistolija + 70 godina ili vi{e 5%

PEA ili Asistolija + 69 godina ili manje 8%

VT ili VF + 70 godina ili vi{e 14%

VT ili VF + 69 godina ili manje 29%

Varijable @IVI 24 ~asa

PEA ili Asistolija + 70 godina ili vi{e +primarno kardijalni

4%

PEA ili Asistolija + 69 godina ili manje+ primarno kardijalni

6%

PEA ili Asistolija + 70 godina ili vi{e +primarno respiratorni 10%

PEA ili Asistolija + 69 godina ili manje+ primarno respiratorni

17%

VT ili VF + 70 godina ili vi{e + primarno kardijalni

12%

VT ili VF + 69 godina ili manje + primarno kardijalni

28%

VT ili VF + 70 godina ili vi{e + primarno respiratorni

29%

VT ili VF + 69 godina ili manje + primarno respiratorni

*

Tabela 2. PRS skala

Tabela 3. PRS skala

Faktori reanimacije

Odlaganje (>3 minuta) zapo~injanja osnovnogodràvanja ìvota (BLS)

Bez povratka spontane cirkulacije tokom reanimacije(bez ROSC)

Morbiditet pre aresta

Malignitet, naro~ito metastatski

@ivot vezan za ku}u

Sepsa (na prijemu)

Pneumonija (na prijemu)

Kreatinin > 220 mmol/l

Hipotenzija (sistolni ≤90 mmHg

Glazgov koma skor= 3 - 5

Tabela 4. PRS skala - dodatni prediktori preìvljavanja (smanjene stope preìvljavanja)

*nedovoljno podataka

visoko zna~ajno ve}e stope preìvljavanja.Tabela 4 daje dodatne prediktore koji smanju-ju stopu preìvljavanja. RPS skala je jedna odnajnovijih (2003 god.).4

Cooper i Evans4 su sproveli istraìvanje ~ijicilj je bio da se utvrde klju~ni faktori koji uti-~u na preìvljavanje nakon KPR i da kreirajuRPS skalu. Sedmogodi{njom studijom obuhva-}ena su 1633 pacijenta podvrgnutih KPR. Sto-pe neposrednog, 24-~asovnog i preìvljavanjana otpustu su bile glavne mere ishoda uz do-datne analize za razvijanje RPS skale. Rezultatisu pokazali da je procenat neposrednog preì-vljavanja bio 41%, nakon 24 ~asa 28%, a naotpustu iz bolnice 19%. Multivarijantna analizaje pokazala da su glavni faktori koji uti~u na24-~asovno preìvljavanje: trajanje aresta, pri-marna disritmija (VT, VF, asistolija, PEA), sta-rost i primarni uzrok aresta (respiratorni ili kar-dijalni). RPS skala je razvijena na osnovu ovihklju~nih prediktora, {to timovima za reanimaci-ju daje ta~no predvi|anje preìvljavanja 15 mi-nuta od po~etka reanimacije.

Klju~ne karakteristike modela dizajniranogda predvidi koji pacijenti ne}e doìveti otpustiz bolnice su: procenat pacijenata predvi|enihda umru i stopa preìvljavanja me|u pacijen-tima predvi|enim da umru. Dobar model bi,stoga, trebao da identifikuje klini~ki upotre-bljiv broj pacijenata (na pr. 20−50%) koji }eumreti, sa visokim stepenom specifi~nosti (tj.nijedan ili veoma malo pacijenata za koje jebilo predvi|eno da umru ustvari preìvi dootpusta iz bolnice).

Ve}ina skorova ima specifi~nu grani~nuvrednost („cutt off“) iznad koje }e pacijentiumreti. Me|utim, ti skorovi su manje senzi-tivni kada treba predvideti ko }e preìveti is-pod te grani~ne vrednosti. Do ovoga dolazizbog toga {to mnogi faktori, osim pre-arestmorbiditeta, uti~u na preìvljavanje.

RPS skala se bazira na varijablama iz logi-sti~kog regresionog modela i na stopama pre-ìvljavanja kod pacijenata koji su reanimiraniduè od 15 minuta. RPS skala pokazala jeprediktivnu ta~nost od 90% kod pacijenatakod kojih KPR traje 15 minuta ili duè. To

zna~i da je u 90% slu~ajeva kada je skalapredvidela smrtni ishod pacijenti nisu preì-veli, dok je samo 10% pacijenata preìvelo utoku 24 sata iako im je RPS skala predvidelasmrtni ishod.

Skor ranog predvi|anja (Early PredictiveScore − EPS) se bazira na skali od 1 do 5 i za-visi od prisustva ili odsustva 5 varijabli vezanihza sr~ani zastoj: ventrikularna firbilacija; ago-nalno disanje („hvatanje vazduha“); nejednake,spore ili normalne reakcije zenica; gutanje; iprisustvo svedoka u momentu aresta. Prisustvosvake od ovih varijabli donosi 1 bod ukupnomEPS-u. U studiji Tok-a i sardnika5 naj~e{}avrednost (medijana) EPS kod otpu{tenih izbolnice je bila 4 (raspon 1−5) a kod umrlih 1(raspon 1−4). Izme|u ove dve grupe postojalaje statisti~ki visoko signifikantna razlika.

Svi navedeni skorovi i skale treba da po-mognu lekaru da donese odluku o eventual-nom prekidu intrahospitalne KPR. U ovomradu prikazani su skorovi i skale naj~e{}e ko-ri{}eni za predvi|anje ishoda kod intrahospi-talnih kardiopulmonalnih reanimacija. O~i-gledno je da o njihovoj validnosti jo{ uvekne postoji konsenzus i da su potrebna daljaistraìvanja da bi se njihova prediktivna vred-nost pove}ala.

Literatura 1. O,Keeffe S, Ebell MH.: Prediction of failure to sur-

vive following in-hospital cardiopulmonary resusci-tation: comparison of two predictive instruments.Resuscitation. 28:21−5;1994.

2. George AL, Folk BP, Crecelius PL, Campbell WB.:Pre-Arrest Morbidity and Other Correlates of Sur-vival after In-Hospital Cardiopulmonary Arrest.Am J Med. 87:28−34;1989.

3. Ebell MH, Kruse JA, Smith M, Novak J, Drader-Wil-cox J.: Failure of Three Decision Rules to Predictthe Outcome of In-hospital Cardiopulmonary Re-suscitation. Med Decis Making. 17:171−177;1997.

4. Cooper S, Evans C.: Resuscitation Predictor Sco-ring Scale for inhospital cardiac arrests. EmergMed J. 20:6−9;2003.

5. Tok D, Keles GT, Toprak V, Topcu I.: Assessment ofIn-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation UsingUtstein Template in a University Hospital. TohokuJ Exp Med. 202:265−273;2004.

ABC − broj 1/2004. 29

Trauma je vode}i uzrok smrti u starosnojdobi do 40 god u industrijski razvijenim ze-mljama. Najhitnija, ìvotno ugroàvaju}akomplikacija svake traume je gubitak prohod-nosti disajnog puta. Oksigenacija i spre~ava-nje nastajanja hiperkarbije su od vitalnogzna~aja za povre|ene, pogotovo one sa po-vredom glave, zbog ~ega prvi korak u zbrinja-vanju povre|enih mora biti provera prohod-nosti disajnog puta i njegovo uspostavljanje,ukoliko je kompromitovan.

Evaluacija

Maksilofacijalne povrede, kao i povredevrata i larinksa, naj~e{}e su udruène sa po-vredom disajnog puta. Smatra se da pacijentkoji je budan, orijentisan i moè da govoriima prohodan disajni put.

Intaktnost vazdu{nog puta nije uvek ga-rancija adekvatne ventilacije. Zbog toga uveksa pa`njom treba:• Gledati: da li postoje cijanoza, uvla~enje

juguluma i upotreba pomo}ne muskulaturepri disanju, neravnomerno podizanje i spu-{tanje hemitoraksa, agitacija.

• Slu{ati: stridor ukazuje na postojanje op-strukcije gornjeg disajnog puta. Hiperso-nornost pri perkusiji ukazuje na pneumo-toraks, dok tmulost pri perkusiji govori uprilog postojanja hematotoraksa (mora sera~unati na to da je na mestu akcidentavrlo ~esto bu~no pa se ovaj pregled neka-da ne moè sa sigurno{}u interpretirati).Zvuk peristaltike u grudima ukazuje namogu}e postojanje rupture dijafragme. Hr-kanje, disfonija, izmenjen disajni {um, ta-ko|e su simptomi koji ukazuju na postoja-nje povrede disajnih puteva.

• Osetiti: staviti ruku iznad usta pacijenta iosetiti disanje. Palpacijom vrata mogu seotkriti devijacija traheje i potko`ni emfi-

zem. Ako je potrebno staviti prst obloènmaramicom u usta i o~istiti usnu dupljuod stranog materijala (posebno od trau-matski izva|enih zuba) i pri tom palpiratipostojanje eventualnih maksilofacijalnihpovreda.

Nekim pacijentima sa intaktnim disajnimputem potrebna je dodatna oksigenacija. Naj-~e{}e se koriste nazalne kanile, kojima seobezbe|uje dotok kiseonika od 0−8 L/min, ~i-me se obezbe|uje inspiratorna koncentracijakiseonika do 40%. Koncentracija se moèaproksimativno odrediti, dodavanjem 4% nasvaki litar kiseonika. Za ve}i dotok kiseonikakoriste se rezervoari sa obi~nim maskama ko-je naleù na nos i usta, kojima se obezbe|ujeprotok do 10 L/min i maksimalna koncentra-cija kiseonika do 55%. Maske bez rebritingaimaju jednosmerne valvule, protok do 15L/min i koncentraciju kiseonika do 80%.

Nekada su podizanje brade/vilice i ~i{}enjeusne duplje kao i plasiranje oro/nazo faringe-alnog tubusa dovoljni za osloba|anje vazdu-{nog puta ili kao privremena mera do njego-vog definitivnog zbrinjavanja.

Definitivno zbrinjavanje vazdu{nog putaneophodno je kod pacijenata kod kojih suprisutni: apnea, prete}a opstrukcija disajnogputa (nestabilne frakture lica, inhalacioneopekotine, retrofaringealni hematom), povre-de disajnih puteva, GCS<9, rizik od aspiraci-je krvi i gastri~nog sadràja ili zatvorene po-vrede glave koje zahtevaju asistiranu ventila-ciju. Od stanja i kooperabilnosti pacijentazavisi da li }e se primeniti oro ili nazotrahe-alna intubacija. Obe tehnike su podjednakoefektivne i sigurne kada se pravilno izvode.Pacijent se moè intubirati budan, uz topikal-nu anesteziju, u analgosedaciji ili posle „kra{„indukcije.

ABC − broj 1/2004. 31

Zbrinjavanje vazdu{nog puta kod traumatizovanih pacijenataA. Popadi}, K. Jovanovi} − Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju

Vojnomedicinska akademija Beograd

ABC − broj 1/2004. 31

Agensi za indukcijuDanas je dostupan veliki broj agenasa za

indukciju i mi{i}nih relaksanata. Njihova pri-mena olak{ava intubaciju ali istovremeno mo-è ozbiljno poremetiti hemodinamski statuspovre|enog, pa ih treba obazrivo primenjiva-ti.7 Danas postoji veliki broj intravenskih age-nasa za brzu indukciju. Sa izuzetkom keta-mina, ovi lekovi su kardiovaskularni depre-sori, pa im indukcione doze treba smanjiti za 20−50% u odnosu na uobi~ajene. Kod ozbilj-no hemodinamski kompromitovanih pacijena-ta treba ih vrlo oprezno primenjavati. Naj~e-{}e kori{}eni agens za indukciju je Na-tiopen-ton, mada se u poslednje vreme ~esto koristi ietomidat, zbog hemodinamske stabilnosti.6

Propofol ima svojih prednosti, mada se zbogzna~ajnog hipotenzivnog dejstva u nekim veli-kim trauma centrima ne preporu~uje.

Sukcinil holin je i dalje relaksant izborasa traumatizovane pacijente. Kratko vremedo nastanka i relativno kratko trajanje dej-stva osnovne su prednosti u odnosu na dru-ge relaksante, u uslovima kada se moè o~e-kivati oteàna intubacija. Sukcinil holin do-vodi do pove}anja intragastri~nog pritiska aliistovremeno i do pove}anja tonusa donjegezofagealnog sfinktera. Moè dovesti do po-ve}anja intraokularnog pritiska koji se pred-upre|uje davanjem malih doza nedpolarizu-ju}ih relaksanata, tzv. prekurarizacijom. Po-ve}anje serumskog nivoa kalijuma nije odzna~aja za pacijente sa novonastalom parali-zom (u akcidentu). Ovo pove}anje moè bi-ti potencijalan problem kod pacijenata samasivnim kra{ povredama. Sukcinilholin kododraslih ponekad prouzrokije disritmije, akod dece bradiaritmije koje se prevenirajuatropinom.

Kontraindikacije za primenu sukcinilholi-na su:• pacijenti sa poznatom istorijom maligne

hipertermije• od ranije postoje}a neuromuskularna pato-

logija • od ranije postoje}a hiperkalijemija, bez ob-

zira na etiologiju

Prekuraizacija nekim od nedepolariziraju-}ih relaksanata, u cilju smanjenja fascikulaci-ja i prevencije pove}anja intragastri~nog i in-traokularnog pritiska, zahteva}e ve}e doze zapostizanje dejstva. Trajanje dejstva bi}e pro-duèno, a povratak spontanog disanja odlo-èn. Od novijih nedepolarizuju}ih relaksanatakoristi se rokuronijum koji ima relativno brznastanak dejstva ali mu je trajanje znatnoduè u odnosu na sukcinil holin.

Kod hemodinamski stabilnih pacijenata br-za indukcija i intubacija naj~e{~e dovode dosna`nog hemodinamskog odgovora koji moèbiti udruèn sa pove}anom miokardnom po-tro{njom kiseonika, pove}anjem intrakranijal-nog pritiska (katastrofalan za pacijente sa po-vredom glave), kao i pove}anjem intraokular-nog pritiska (katastrofalan za pacijente saperforativnom povredom oka). Upotreba titri-ranih doza narkotika, kratkodeluju}ih betablokera (Esmolol) i lidokaina (1 mg/kg), sa-mostalno ili u kombinaciji, smanji}e simpati~-ki odgovor na laringoskopiju i intubaciju.

Tehnike intubacije

Najbolja tehnika intubacije je ona kojulekar najbolje poznaje i u kojoj je najve{tiji.Traumatizovani pacijenti ~esto imaju povre-du vratne ki~me, pa se zbog toga preporu~u-je primena tzv. „in line“ manuelne stabiliza-cije tokom intubacije, ukoliko sumnja u po-stojanje povrede nije definitivno otklonjena.1

Primenjuju}i odgovaraju}u silu pritiskom namastoidne nastavke, asistent ublaàva (do60%) pokrete laringoskopiste. Za ovu tehni-ku je idealno kada u~estvuju ~etiri osobe:jedna preoksigenira i intubira, druga vr{imanuelnu stabilizaciju, tre}a aplikuje kriko-idni pritisak a ~etvrta daje lekove. Selick-ovmanevar, kojim se zadnjim zidom krikoidnehrskavice fiksira ezofagus i spre~ava regurgi-tacija èluda~nog sadràja, rutinski se prime-njuje. Kontraindikacije za primenu Selick-ovog manevra su: povreda vazdu{nog puta(pogotovo u nivou krikotrahealnog spoja),prisustvo stranog tela na nivou krikoida, ak-

32 ABC − broj 1/2004.

tivno povra}anje i intubacija budnog ili lakosediranog pacijenta.

Nazotrahealno se obi~no intubiraju paci-jenti koji spontano di{u. Moè se koristitiblaga sedacija (npr midazolam ili fentanyl) itopikalna anestezija. Slepa nazalna intubacijaje uspe{na u oko 90% slu~ajeva ali je u jed-nakom procentu slu~ajeva potrebno vi{e odjednog poku{aja. Ne primenjuje se kod po-vreda baze lobanje i fraktura srednje tre}inelica. Moè dovesti do ozbiljnih krvavljenja ugornjim disajnim putevima, {to dodatno kom-plikuje kasnije poku{aje vizuelizacije glasnica iintubacije. Nekada je za pravilno usmerava-nje tubusa potrebno napraviti fleksiju vrata ipomeranje glave u ve}im amplitudama. Ovipokreti se kod traumatizovanih pacijenata nesmeju primenjivati, zbog mogu}ih povredavratne ki~me, {to ovu metodu intubacije do-datno komplikuje. Kada pacijent spontano di-{e, slu{a se disanje kroz tubus koji je u hipo-farinksu i usmerava njegov vrh ka najja~emmlazu vazduha.

Oprema za intubaciju

Za orotrahealnu intubaciju danas se naj~e-{}e koriste: Miller, McIntosh, Bullard, Upshare,kao noviji laringoskopi (Truview). U zavisnostiod vrste laringoskopa, tehnika laringoskopije iintubacije se moze razlikovati u nijansama.Miller i McIntosh laringoskopi su godinama urutinskoj upotrebi. Bullard-ov laringoskop omo-gu}ava intubaciju sa minimalnim pomeranjemglave i vrata a usta mogu biti otvorena samo 6mm. Plasira se srednjom linijom usta i vrata.Ima dodatak za vodi~ preko koga se plasiraETT, fiberopti~ko svetlo i priklju~ak za kiseo-nik. Moè se koristiti i kod dece. Kada se pla-sira sredinom jezika do epiglotisa pokretom nagore vrh {patule pomera epiglotis i omogu}avavizuelizaciju glotisa i plasiranje ETT preko vo-di~a. Upshare laringoskop je varijanta Bullardlaringoskopa. Tako|e zahteva minimalno pome-ranje glave i vrata i otvor izme|u zuba 15 mmi vi{e. On se ne koristi kod dece. Truview la-ringoskipi imaju u sebi ugra|en opti~ki sistem

kojim se olak{ava vizuelizacija glasnica i timeolak{ava intubacija.

Kada je intubacija oteàna, va`no je negubiti vreme u ponavljanim poku{ajima, ve}se na vreme treba odlu~iti za neku od alter-nativnih tehnika. Od pomo}nih sredstava itehnika u slu~aju oteàne intubacije koristese LMA, kombituba, gumene buìje, svetle}ivodi~, retrogradna translaringealna intubacija,fiberopti~ki bronhoskop, krikotireoidotomijaitd.5 LMA omogu}ava intubaciju na slepo, la-ka je za plasiranje i ne izaziva masivan sim-pati~ki odgovor, kao klasi~na intubacija. Onane {titi pacijenta od aspiracije regurgitovanogèluda~nog sadràja, laringospazma i ne moèse koristiti kod povrede disajnog puta u ni-vou glotisa i niè. Kombituba je dvolumenskitubus koji se slepo plasira u orofarinks i naj-~e{}e ulazi u ezofagus. On ima distalni nisko-volumenski kaf i proksimalni, ve}i kaf kojisluì da opstruira orofarinks. Ukoliko tubusu|e u traheju, ventilacija se vr{i preko distal-nog lumena, kao kod obi~nog tubusa. Ako jedistalni lumen u ezofagusu, ventilacija seobavlja preko nekoliko otvora iznad distalnogkafa. U ovom slu~aju se mora naduvati iproksimalni kaf,da se vazduh u inspirijumu nebi vra}ao u orofarinks i izlazio napolje.4 Nekoristi se kod dece. U slu~aju kada postojipovreda farinksa ili je orotrahealna intubacijabila neuspe{na mora se pristupiti hirur{komili perkutanom obezbe|ivanju vazdu{nog pu-ta. Krikotiroidotomija je postupak kojim seperkutanim putem, kroz krikotiroidnu mem-branu pristupa traheji.3

Potvrda pravilnog poloàja tubusa nakonintubacije je neophodna. Klini~ke metode ve-rifikacije kod nekih vrsta povreda, kao {to supovrede grudnog ko{a, mogu biti veoma ne-pouzdane. Kapnografija je zlatni standard mo-nitoringa u operacionim salama. Veliki trau-ma centri su opremljeni portabilnim kapno-grafima, koji u terenskim uslovima mogu bitiod velike koristi.

Posle intubacije, pacijenti }e u zavisnostiod vrste i teìne povrede zahtevati oksigena-ciju, asistiranu ili kontrolisanu MV.

ABC − broj 1/2004. 33

Pravovremeno i adekvatno obezbe|en di-sajni put, dobra oksigenacija i prevencija hi-perkapnije primarni su ciljevi u zbrinjavanjupovre|enih. Brza i precizna evaluacija, ade-kvatan izbor i spretno izvedena tehnika zbri-njavanja disajnog puta povre|enog, prva sustepenica u borbi lekara i pacijenta sa posle-dicama traume.

Literatura 1. Majernick T.G. et al. Cervical Spine Movements

During Orotracheal Intubation. Ann Emerg Med.15:4 417−20;2003.

2. Crosby E, Lui A „The Adult Cervical Spine : Im-plications for Airway Management“ Can J Ana-esth.37:77−93;1990.

3. Christina G. Rehm et al. Cricothyroidotomy forelective airway management in critically ill traumapatients with technically challenging neck anatomy.Crit Care. 6 (6):531−535;2002.

4. Enlund M, et al: The Combitube for failed intuba-tion-instructions for use. Acta Anaesthesiol Scand.45:127−8;2001.

5. Moscati R, at al. Endotracheal Tube Introducer forFailed Intubations: A Variant of the Gum ElasticBougie. Ann Emerg Med. 36(1):52−56;2000.

6. Bergen JM, Smith DC. A review of etomidate forrapid sequence intubation in the emergency de-partment. J Emerg Med. 15(2):221−230;1997.

7. Wood AJJ, Wood M (eds). Drugs and Anesthesia:pharmacology for anesthesiologists. 2nd ed. Balti-more: Williams&Wilkins, pp 104−106, 207−210,276−310, 1990.

34 ABC − broj 1/2004.

UvodPrema definiciji Svetske zdravstvene orga-

nizacije (WHO Technical Report Series,1985) dijabetes je „stanje hroni~ne hiperglike-mije, prouzrokovano udruènim delovanjemgenetskih i mnogobrojnih faktora spolja{njesredine. Nastaje zbog apsolutnog ili relativnognedostatka insulina, s poreme}ajem metaboli-zma masti, glikoze i proteina. Dijabetes se is-poljava karakteristi~nom klini~kom slikom saprogresivnim razvojem procesa ateroskleroze imikroangiopatije. Njegova u~estalost je rela-tivno visoka (0,5−3,5%), javlja se u oba pola,hroni~no je i doìvotno oboljenje“.

Insulin-zavisni diabetes mellitus (IZDM),ili tip 1, jeste autoimune prirode i trajni jeporeme}aj glikoregulacije, nastao kao posledi-ca destrukcije beta }elija pankreasa1. Karak-teristika je mla|eg ìvotnog doba, sa sklono-{}u ka razvoju ketoze. U 18% slu~ajeva bo-lest se otkriva u ketoacidozi i komi posle

neke rekurentne infekcije. Tok bolesti je ne-stabilan, a varijacije glikemije koje moguugroziti ìvot ovih pacijenata odlika su te-{kog, neregulisanog dijabetesa. Pratilac kole-bljivih vrednosi glikemije (hipoglikemija, hi-perglikemija ili oscilacija obostranih poreme-}aja) u IZDM jesu ponovljene i dugehospitalizacije. Prospektivne studije2,3 pokazu-ju da je ukupno hospitalno le~enje znatnokra}e u dobro edukovanih mladih dijabete-snih bolesnika.

Te{ki metaboli~ki poreme}aj koji zahtevahitno hospitalno le~enje, a ozna~ava krajnjeneregulisan dijabetes pra}en nedostatkom in-sulina, jeste dijabetesna ketoacidoza (DKA).Najteì stepen DKA je dijabetesna koma kojase sre}e u 2,1% bolesnika. Pored hiperglike-mijske kome u toku IZDM-a mogu se javiti:hipoglikemijska, hiperosmolarna neketogena,laktatna, cerebrovaskularna i uremijska koma.U~estale, rekurentne hipoglikemijske krize

ABC − broj 1/2004. 41

Hipoglikemija kao neposredni uzrok smrti- prikaz slu~aja -

B. Tomi} − Prijemna urgentna slu`ba, UìceS. An|eli} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

ABC − broj 1/2004. 41

Saètak. Postprandijalna hipoglikemijska ko-ma koja se javila u toku no}nog sna kod detetasa nestabilnim dijabetesom, najpre je odli~no od-reagovala na kardiopulmonalno-cerebralnu reani-maciju nakon sr~anog zastoja. Postreanimacionisindrom u po~etnom insulin-zavisnom dijabetesukomplikuje se diseminovanom intravasku- larnomkoagulacijom (DIK). DIK je veoma retka kompli-kacija dijabeti~ne ketoacidoze. U ovom slu~ajuprouzrokuje neo~ekivano i nekontrolisano krvare-nje i hemoragije u raznim delovima tela. Zatim jeiznenada ponovo nastupio sr~ani zastoj, ne reagu-ju}i na ponovljenu terapiju. Dijabeti~na komaspada u metaboli~ki urgentna stanja koja, u~esta-la ili protrahovana, dovode do letalnog ishoda.

Klju~ne re~i: hipoglikemija, nestabilni dijabet,koma, sr~ani zastoj, DIK, smrtni ishod.

Summary. Postprandial hypoglicemic comaappeared during the night nap, in a child withbrittle diabetes, reacted promptly to cardiopulmo-nary-cerebral resuscitation after cardiac arrest.Postresuscitation syndrome at the onset of insu-lin-dependent diabetes complicated by disemina-ted intravascular coagulation (DIC). DIC is avery rare complication of diabetic ketoacidosis.In this case produces unexpected and uncontrol-lable bleeding and hemorrhage in any part ofthe body. Unexpectedly, cardiac arrest relapsed,but this time refractory to the repeared treat-ment. Diabetic coma is a metabolic emergencyand if frequent portends a serious or even fataloutcome.

Key words. hypoglicemia, brittle diabetes, co-ma, cardiac arrest, DIC, death.

mogu voditi ka letalnom zavr{etku bolesti. Ipored savremenih metoda le~enja smrtnost sekre}e ~ak do 5%.4

U radu prikazujemo dijabetesnog bolesnikau vi{e~asovnoj hipoglikemijskoj komi, sa re-spiratornim arestom (nakon poku{aja roditeljada mu daju da popije med i vodu) a kasnijei kardijalnim arestom. U postreanimacionomstatusu, sem komatoznog stanja i DKA, regi-struju se edem plu}a − posledica aspiracionogsindroma i akutni erozivni gastritis sa hemo-ragijskim sindromom kao slikom DIK-a. Po-novo nastaje kardiak arest i nakon ukupno12-~asova borba medicinskog osoblja za ìvotovog pacijenta je izgubljena.

Prikaz bolesnika

Trinaestogodi{nji de~ak, kolima Hitne po-mo}I, u pratnji majke, dovezen je u Prijemnuurgentnu slu`bu, bled, bez vitalnih znakovaìvota. Iz heteroanamneze saznajemo da jede~ak od pre {est godina pod dijagnozom ne-stabilnog diabetes mellitusa, tip I, redovno le-~en i kontrolisan od strane endokrinologa azbog ~estih hipoglikemijskih kriza u vi{e na-vrata i hospitalizovan. Tog jutra (oko 8h),nakon bu|enja, roditelji zati~u dete bez sve-sti, pa mu u cilju korekcije hipoglikemije uusnu duplju sipaju med i vodu, nakon ~ega jetri puta jako udahnuo, potom poplaveo i pre-stao da di{e. Pozvana je Slu`ba hitne medi-cinske pomo}i. Bez disanja je transportovan uPrijemnu urgentnu slu}bu. Na prijemu, deteje srednje osteomuskularge gra|e i uhranjeno-sti (teìne oko 40 kg), bez svesti, disanja, sr-~ane radnje, pulsa i tenzije. Blede i hladnekoè i vidljive sluzokoè, bez tragova spolja-{njeg povre|ivanja. Zenice midrijati~ne, nere-aktivne na svetlost i akomodaciju.

Zapo~ete su mere kardiopulmonalnocere-bralne reanimacije (KPCR). Nakon obilneaspiracije belog penu{avog sekreta iz usne du-plje, dete je intubirano i ventilirano ambubalonom, a preko cevi sa nosnim kateteromprika~eno na centralni kiseonik protoka 6l/min. Za to vreme su otvorena dva venska

puta, obostrano antekubitalno, plasiranjembraunila. Sve vreme je vr{ena masaà srca uodnosu 5:1 (na pet kompresija − jedna ven-tilacija) uz medikamentoznu potporu.

Nakon bolus doza od ukupno 5 mg adre-nalina (po 1 mg/3 minuta) i 2 mg atropina(maksimalna doza za starije dete), intraven-skom infuzijom dato je 1000 ml 5%-og i istotoliko 10%-og rastvora glukoze sa po 5 mgadrenalin, uz adekvatnu defibrilaciju (100 J,100 J, a svaka slede}a isporuka DC {oka je200 J).

Nakon pozitivnog odgovora na mereKPCR-a, u ukupnom trajanju 45 min, u smi-slu uspostavljanja sr~ane radnje sa pojavompulseva na karotidama i periferiji, normalizo-vanja prebojenosti koè i sluzokoè, i suènjazenica do normalne veli~ine sa reakcijom naSAK dobijena je i EKG potvrda na monitoru.EKG slika se menjala od slike sr~anog zastoja,preko grupe, pa fine ventrikularne fibrilacije,ventrikularnih ekstrasistola (VES) do sinusnogritma frekvencije oko 120/min (slika 1), pot-pomognuto brzom i.v. infuzijom 500 ml 5%glukoze sa 1 mg hylocaina na kg telesne ma-se. Subkutano je aplikovana ampula glukago-na. Sat vremena po prijemu, odre|ena je prvavrednost glikemije od 5,4 mmol/l.

Uz terapiju Harmanovim rastvorom (500ml) i 250 ml 8,4% natrijum-bikarbonata, de-te je pod dijagnozom postreanimacionog sin-droma preba~eno u Jedinicu intenzivne negei stavljeno na respirator. Plasiran je urinarnikateter, a preko infuzione pumpe, brzinom 3µg/kg telesne mase/min, dozirano 200 mg do-pamina u 500 ml Hartmanovog rastvora, ~i-me se postiè prva diureza od 300 ml. U te-rapiju je uvedeno 200 ml 20% manitola salasiksom uz 20 mmol KCl-a. Zbog meteori-sti~nosti, plasirana je nazogastri~na sonda.

U hitno u~injenim laboratorijskim analiza-ma vidljiv je skok glikemije na 42 mmol/l paje preko insulinske pumpe dato 0,03 ij/kg te-lesne mase kristalnog insulina. Slede}e vred-nosti glikemije, ponavljane na 1 sat su: 22mmol/l i 14,6 mmol/l. Sem hipoproteinemije(proteini 42 g/l), vrednosti uree, kreatinina,

42 ABC − broj 1/2004.

Na i K su u granicama referentnih. Date sudve doze 30% albumina.

Zbog op{teg stanja deteta, 17 sati nakonprijema planiran je transport na Institut zamajku i dete. U toku pripreme klini~ko sta-nje se pogor{ava: nazogastri~nom sukcijomevidentan je taman sadràj koji odgovara kr-varenju iz gastrointestinalnog trakta, u aspira-tu se uo~ava sukrvi~av penu{av sadràj, a uurinarnom kateteru hematurija. Na koì seregistruje purpura u vidu crvenih ta~kica raz-li~ite veli~ine koje ne i{~ezavaju na pritisak.RTG snimak plu}a (slika 2) pokazuje vidljivukongestiju sa atelektati~nom promenom u

srednjem delu u kome se uo~ava i ovalnasenka. Primenjena je antiedematozna terapijakardiotonicima, bronhodilatatorima, kortikopreparatima i diureticima, uz antibiotike {iro-kog spektra. Tokom par minuta nakon jasnihznakova hipoksije ponovo nastaje sr~ani za-stoj. Primenjene mere KPCR-a uz nadoknaduvolumena, dopaminsku i adrenalinsku stimu-laciju, povremeno daju odgovor.

Zbog evidentnih perifernih edema ponavljase doza albumina i doza sveè smrznute pla-zme. S obzirom na gastrointestinalno krvare-nje, daju se i koncentrovani eritrociti (Er),krioprecipitat, tri doze trombocita (Tr), ali kr-varenje je profuzno i rezistentno na primenje-nu terapiju (najvi{e odgovaraju DIK-u). NaEKG monitoringu uz stimulaciju, smenjuju setahikardija i bradikardija sa ventrikularnimporeme}ajima ritma. Nakon bezuspe{nih meraKPCR-a, progla{en je egitus u 20 h.

Predloèna je klini~ka obdukcija, ali rodi-telji nisu dali saglasnost.

Diskusija

Insulin-zavisni diabetes mellitus (IZDM) iu ovom slu~aju ispoljio se u de~jem uzrastu(u vreme rasta i razvoja organizma). Tok bo-

ABC − broj 1/2004. 43

Slika 1. EKG prikaz uspe{no sprovedenih mera KPCR-a.

Slika 2. RTG slika plu}ne kongestije sa atelektati~nompromenom u srednjem delu u kome se uo~ava i ovalnasenka − znak aspiracije.

lesti je bio nestabilan, s ~estim hospitalizaci-jama i velikim varijacijama {e}era u krvi.Kobni momenat i uzrok daljih de{avanja suepizoda no}ne hipoglikemijske krize i komanastala u snu.5 Kao i mnogo puta do sada,permanentno angaòvani roditelji ovog detetapoku{ali su da kupiraju hipoglikemiju, prime-nom meda i vode. Ali, ve} je bila razvijenamedularna faza hipoglikemije okarakterisanakomom, dilatiranim pupilama, hipotonijom ikardiorespiratornim poreme}ajima. Poku{aj dase komatoznom detetu „daju“ med i voda pro-vocirao je apneju, hipoksiju i cijanozu pra}e-nu respiratornim arestom. Ovome prethode,zabeleèno i u literaturi, tri hroptave, agonal-ne respiracije (ponovno otvaranje disajnihputeva izaziva aspiraciju, zatim izbacivanje iponovo udisanje te~nosti).6 Te{ka i verovatnovremenski dugotrajna hipoksija (oko 45 min;po mi{ljenju majke) dovela je do sekundar-nog kardijalnog aresta.

Na prijemu, nakon brzog pregleda bolesni-ka: bleda boja koè (znak skorijeg prestankasr~anog rada), odsustvo sr~anih tonova, pulsanad arterijom karotis, i respiratornih pokretagrudnog ko{a, dilatacija pupila (jedan od zna-kova prestanka cirkulacije krvi), postavljenaje dijagnoza akutnog zastoja srca, bez pouzda-nih podataka o vremenu nastanka. Razli~itose procenjuje vreme potrebno za dilatacijupupila nakon kardijak aresta: po Milsteinuodmah po prestanku cirkulacije, po Robinso-nu od 30 do 40 sec, po Safaru vi{e od jed-nog minuta, a po Judeu vi{e od dva minuta.

KPCR je zapo~eta odmah, po{tuju}i zna~aj„zlatnog intervala“ koji traje ~etiri minuta poprestanku vitalnih funkcija. Najpre je iz usneduplje aspirirana obilna koli~ina belog penu-{avog sekreta. Obja{njenje je da se te~nostprodrla iz plu}a izbacuje u vidu pene, tj. me-{avine vazduha, te~nosti i sluzi organa za di-sanje.7

Pacijent je intubiran, oksigeniran i ve{ta~-ki ventiliran uz kompresiju grudnog ko{a, sapovremenim palpiranjem karotidnog pulsa.Uporedo su otvorena dva venska puta i vr{e-na je medikamentozna potpora. Nakon 45

minuta dobijen je pozitivan odgovora nauspe{no primenjene mere KPCR-a, i pacijentje dalje permanentno pra}en u Jedinici inten-zivne nege. Sprovedeni su kontinuirani EKGmonitoing, ventilacija intermitentnim pozitiv-nim pritiskom (da bi se postigla reekspanzijaplu}a, {irenje kolabiranih arteriola i ubrzalaresorpcija te~nosti iz plu}a), plasirani su uri-narni kateter (zbog retencije urina) i nazoga-stri~na sonda (zbog meteorizma).

Biohemijski parametri, koji sluè u dijag-nostici hipoglikemijske kome kao najteèg ob-lika DKA, kao i u slu~aju ovog de~aka, jesu:potpuni gubitak svesti i enormno visokevrednosti biohemijskih parametara specifi~nihza DKA. Glikemija se kre}e od 16 do 44mmol/l (kod na{eg pacijenta 42 mmol/l), pri-sutni su ketonemija 10 mmol/l i ketonurija,dehidracija bolesnika, deficit elektrolita (Na+

i K+) i acidoza (pH manje od 7).8

Prva odre-|ena vrednost glikemije, nakon promptne in-fuzione primene rastvora 5% i 10% glukoze is.c. glukagona, bila je 5,4 mmol/l a ve} slede-}a 42 mmol/l. U okolnostima akutizacije pre-te}eg oboljenja va`no je uspostavljanje opti-malne glikoregulacije.9

Do pronalaska insulina 1922. godine (Ban-tig i Best) u 40−60% pacijenata smrtnost jeprecipitirana DKA-om. Shodno predlozima izliterature zbog urgentnosti stanja,10 primenje-na je GIK infuzija koja sadrì me{avinu 10%glukoze, insulina i 20 mmol/l kalijuma, brzi-nom 100 ml/h uz odre|ivanje satne glikemije.Nadoknada insulina otklanja njegov relativniili apsolutni deficit (uzrok DKA) i inhibi{e li-pogenezu, ketogenezu i glikoneogenezu, a neobustavlja se po postizanju euglikemije.11

U prvim satima rehidracija je intenzivna,~ime se glikemija moè sniziti i za 80%. Su-protno stavu da su u DKA vrednosti Na+ iK+ niske, u hitno u~injenim analizama, vred-nosti ovih elektrolita bile su normalne vero-vatno zbog hemokoncentracije. âk i u ova-kvom slu~aju, preporu~ljiva je nadoknada K+,zbog intercelularne hipokaliemije.

Zbog vi{egodi{njeg trajanja dijabetesa i lo-{eg kvaliteta glikoregulacije, ledirani su skoro

44 ABC − broj 1/2004.

svi sistemi u organizmu, pre svega krvno-su-dovni sistem. Morfolo{ke promene u sklopumikrovaskularne bolesti, najizraènije su nabazalnoj membrani kapilara. Intenziviranjepostoje}ih o{te}enja endotela krvnih sudovau dijabetesu nastaje pove}anjem propustljivo-sti krvnih sudova zbog acidoze i anoksije. Ta-ko|e i dugotrajno nakupljanje imunih kom-pleksa uti~e na aktiviranje komplemenata, iproces koagulacije.12 Akutna koagulacija krviunutar cirkulacije, aktiviranjem faktora XII iunutra{njeg puta zgru{avanja, opstruira mi-krocirkulaciju i dovodi do DIK-a. Mogu}nostrestitucije je minimalna, te zahva}eni organimogu zakazati u funkciji i kod manje izraè-nog za~epljenja mikroagregatima. Sklonostikrvarenjima su posledica pove}ane potro{njefaktora zgru{avanja i Tr, tj. smanjenja sposob-nosti zgru{avanja krvi i sekundarne fibrinoli-ze. Simptomi akutnog DIK-a su multiorgan-ski, u ovom slu~aju ispoljeni kao idiopatskafulminantna purpura, hipotenzija, tahikardija,edem plu}a (u aspiratu se uo~ava sukrvi~avpenu{av sadràj), hematemeza (nazogastri~-nom sukcijom evidentan je taman sadràj),oligoanurija i hematurija (u urinarnom kate-teru).13 Ovo je dalje vodilo u cirkulus vicio-sus zbog rapidne progresije dijabeti~ne mikro-angiopatije. Iako je sem antiedematozne tera-pije primenjeno supstitucijsko le~enje pre-paratima krvi (transfuzija sveè krvi, primenakoncentrovanih Er, krioprecipitata, Tr), krva-renje je bilo profuzno i terapijski rezistentno.

Zbog brzine ispoljavanja simptoma i ogra-ni~enih mogu}nosti lokalne bolnice, nedosta-je laboratorijska potvrda DIK-a (testovi koji-ma bi se dokazale aktivacija hemostaze i fi-brinolize). Heparin nije primenjen zbogopre~nih mi{ljenja o profilakti~koj primeniovog leka. Anoksija ima sna`no direktno dej-stvo na sprovodni sistem srca koji se manife-stovao pojavom ektopi~nog ritma, najpreVES a zatim i VF. Slede}a epizoda sr~anogzastoja, bez obzira na primenjene mere reani-macije i uporedne terapije DIK-a, vodila jeletalnom ishodu. Stopa smrtnosti idiopatskefulminantne purpure udruène sa DIK-om iz-

nosi 18%,14 dok dijabetesna koma udruènasa vaskularnim komplikacijama daje smrtnostizme|u 7−22%.15

Kao zaklju~ak name}e se konstatacija dauspeh le~enja zavisi od vremena trajanja hipo-glikemijskog stanja pre zapo~injanja terapije, teje veoma zna~ajno dijagnozu postaviti jo{ naterenu. Komatozno stanje duè od 6 sati prepo~etka le~enja i njena udruènost sa mikro-vaskularnim komplikacijama poput DIK-a imalo{u prognozu: pove}ava stepen urgentnosti istopu mortaliteta. Timski rad lekara na terenui hitno oformljene multidisciplinarne specijali-sti~ke ekipe u Jedinici intenzivne nege mogupove}ati procenat preìvljavanja.

Literatura 1. American Diabetes Association. Screening for dia-

betes (position statement). Diabetes Care 2001; 24(Suppl 1):S21−4.

2. Afridi M.A., Khan M.N.: Role of health educationin the management of diabetes mellitus. J CollPhysicians Surg Pak, 2003 Oct; 13(10):558−61.

3. Brown S.A., Garcia A.A., Kouzekanani K., HanisC.L.: Culturally competent diabetes self-manage-ment education for Mexican Americans: the StarrCountry Border Health Initiative. Diabetes Care2002;25:259−268.

4. Neu A., Willash A., Ehehalt S., Hub R., RankeM.B., Diary G.: Ketoacidosis at onset of type 1diabetes mellitus in children-frequency and clini-cal presentation. Pediatr Diabetes 2003 Jun;4(2):77−81.

5. Stojanovi} R., Ka~ar A., Ercegovac M., Kova~evi}I.M., Lazi} D., Raci} D.V. i sar.: Hipoglikemijskakoma: klini~ka slika i dijagnosti~ko-terapijski pri-stup. HALO 94, 2000;V(16):15−24.

6. Duke S.C., Postma G.N., Mc Guirt W.F. Jr., Riril D.:Laryngospasm and diaphragmatic arrest in immatu-re dogs after laryngeal acid exsposure: a possiblemodel for sudden infant death syndrome. AnnOtol Rhinol Laryngol, 2001 Aug;110(8):729−33.

7. Jovanovi} Lj., Stoìni} S., Jovanovi} J.: Procena rizikai prevencija rekurentnog cardiac arresta. Neka is-kustva u praksi prehospitalne urgentne medicine.ABC, 2002;3 (2):5−13.

8. Levetan C.S., Magree M.F.: Hospital management ofdiabetes. Endocrinol Metab Clin North Am, 2000;29:745−70.

9. Van de Berghe G., Wouters P., Weekers F.: Intensiveinsulin therapy in critically ill patients. N Engl JMed, 2001;345:1359−67.

ABC − broj 1/2004. 45

10. Marinac J.S., Mesa L.: Using a severity of illnesscoring system to assess intensive care unit admis-sion for diabetic ketoacidosis. Crit Care Med 2000Jul; 28(7):2238−41.

11. Fish-L.H.: Diabetic ketoacidosis. Treatment strategi-es to avoid complicatiaes. Postgard Med, 1994,Sep.1; 96(3):75−8 passim.

12. Di Mario U.: Immunology in Diabetes, Kimpton,London, 255, 1984.

13. Levi M., de Jonge E., van der Poll T., ten Cate H.:Novel approaches to the management of dissemi-

nated intravascular coagulation. Crit Care Med,2000;28 (Suppl 1):S20−4.

14. Graves E.J., Gillum B.S.: 1994 Summary: NationalHospital Discharge Survey. Advance data from vi-tal and health statistics. 1996;278:1−12, NationalCenter for Health Statistics.

15. Jovanovi} M.: Dijabetesna ketoacidoza (DKA), U:Jovanovi} M, Metiljevi} S.: [e}erna bolest. Prizma,Kragujevac, 1998;165−73.

46 ABC − broj 1/2004.

ABC − broj 1/2004. 47

U ~asopisu „ABC“ objavljuju se radovi ~lanova Srpskoglekarskog dru{tva i ~lanova drugih dru{tava medicinske struke kojiobuhvataju celokupnu urgentnu medicinu. Objavljuju se originalniradovi, saop{tenja, prikazi bolesnika, literaturni pregledi, dopisi zapraksu, ~lanci iz istorije medicine, izve{taji sa kongresa i stru~nihsastanaka, stru~ne i stale{ke vesti, prikazi knjiga, pisma uredni{tvu idopisi za rubriku „In memoriam“.

Uz rukopis ~lanka treba priloìti potvrdu (sa potpisima) svih au-tora da ~lanak nije objavljivan, kao i da nije u toku razmatranje zaobjavljivanje. Prispeli ~lanak Ure|iva~ki odbor upu}uje recenzentima(najmanje dva) radi stru~ne rezenzije. Ako recenzenti predloèizmene ili dopune, kopija recenzije, bez imena recenzenta, dostavljase autoru radi njegove kona~ne odluke. Prvi otisak ~lanka upu}ujese autoru radi ispravke {tamparskih gre{aka i zatim autor vra}arukopis Uredni{tvu u roku.

Radovi se ne honorari{u. Rukopisi se ne vra}aju.Rukopis u tri primerka (original i dve kopije) slati po{tom pre-

poru~eno na adresu: mr sci. med. Slavica Simeunovi} − SRPSKOLEKARSKO DRU[TVO − Sekcija urgentne medicine, ul. DòrdàVa{ingtona 19, 11000 Beograd.

Op{ta pravila. Rukopis ~lanka i svi prilozi kucaju se pisa}omma{inom, ~istih slova, na jednoj strani bele hartije (stranica formataA4) i isklju~ivo sa dva proreda; na stranici se kuca do 30 redaka, ared sadrì do 70 znakova ({to zna~i oko 2000 znakova na stranici).U rukopisu ~lanka grafitnom olovkom na margini ozna~iti mesta zaslike, sheme, tabele, grafikone, i ne ostavljati prazan prostor u tek-stu. Literaturni podaci u tekstu se ozna~avaju arapskim brojevima u„~etvrtastim“ zagradama, na primer [3, 4], redosledom kako se po-javljuju u tekstu (moè se kucati i kosa crtica „/“ umesto ~etvrtastezagrade).

Na posebnoj stranici (u jednom primerku) navesti naziv(naslov) ~lanka, bez skra}enica, zatim imena i prezimena autora, in-deksirana brojkama koje odgovaraju onima pod kojima se, zatim,navode nazivi ustanove i mesto u kojima autori rade. Ako je naziv~lanka duì od jednog retka, navesti i skra}eni naziv koji ne moèbiti duì od 50 slova. Da bi se olak{ala korespodencija, na dnustranice otkucati ime i prezime autora, po{tansku adresu i broj tele-fona ({to }e biti {tampano na kraju ~lanka).

Tekst ~lanka pisati kratko, jasno, ~istim srpskim jezikom. U tomcilju, valja, konsultovati stru~njaka za jezik. Skra}enice koristitiizuzetno i to samo za veoma duga~ke nazive hemijskih supstancija iliza nazive koji su vi{e poznati kao skra}enice nego u punom nazivu,na primer, AIDS, RIA itd. Ne mogu se skra}ivati nazivi simptoma iznakova, kao i imena bolesti, anatomske ili histolo{ke osobenosti.Koristiti mere metri~kog sistema, koncentracije u molima, a zalekove generi~ka imena: ure|aji se ozna~avaju trgova~kim nazivima,a ime i mesto proizvo|a~a je u zagradama.

OBIM RUKOPISA (odnosi se na kratak sadràj, teksta ~lanka,tabele, ilustracije, grafikone, sheme, prevod na engleski jezik, spisakliterature − sve zajedno) moè iznositi najvi{e: za originalni rad,saop{tenje i pregled iz literature − do deset kucanih stranica; zaprikaz bolesnika i dopis iz istorije medicine − do osam stranica; zadopis za praksu − do ~etiri stranice; za izve{taj, prikaz, knjige, pismo− do dve stranice.

Sadràj ~lanka: originalni rad ili saop{tenje sastoji se od uvoda,cilja rada, metoda rada, rezultata, diskusije, zaklju~ka i spisa litera-ture: prikaz bolesnika sadrì uvod, prikaz bolesnika, diskusija, spisakliterature.

Kratak sadràj. Uz originalni rad, saop{tenje, prikaz bolesnika,pregled iz literature, dopis iz istorije medicine i uz ~lanak za praksutreba priloìti, na posebnoj stranici, kratak sadràj u do 15 redaka.U njemu su navedene, bez opisivanja, bitne ~injenice, kratak prikaz

problema odnosno svrha rada, metoda rada, glavni rezultati (ako jemogu}e, navesti brojke), osnovni zaklju~ak. Na kraju, pobrojatiklju~ne re~i (dve do pet) koje su bitne za brzu identifikaciju i klasi-fikaciju sadràja ~lanka.

Prevod na engleski jezik. Na posebnim stranicama otkucati naengleskom jeziku naslov rada, prezimena i inicijale imena autora,nazive ustanova i mesta (gradove). Pri tome, na{a li~na imena inazivi mesta se transkribuju, a nazivi ustanova prevode na engleskijezik. Zatim: 1) za ~lanke u rubrikama Radovi i Saop{tenja priloìtiprevod skra}enog ~lanka (sinopsis) na dve i po do tri stranice, sdvostrukim proredom i oko dve hiljade slovnih mesta po stranici(ukupno pet do {est hiljada), kao i prevod teksta iz svih tabela,grafikona i slika i njihovih legendi; 2) za ~lanke u rubrikama prikazibolesnika, pregledi iz literature, dopisi iz istorije medicine i za prak-su priloìti prevod u vidu sadràja (apstrakt) u 20 do 40 redaka. Nakraju sinopsisa ili apstrakta navesti dve do pet klju~nih re~i.

Tabele. Svaka tabela se kuca na posebnoj stranici dvostrukimproredom, uklju~uju}i naslov, podnaslov, zaglavlje kolone i retka.Tabele se ozna~avaju arapskim brojkama po redosledu navo|enja utekstu. Naslov tabele kratko prikazuje sadràj tabele. Kori{}eneskra}enice u tabeli obavezno objasniti u legendi tabele. Ceo teksttabele otkucati na engleskom jeziku.

Slike. Primaju se fotografije samo u crno-beloj boji, o{trih kon-tura, na kvalitetnoj hartiji. Svaku fotografiju priloìti u tri istovetnaprimerka (kopije fotografija se ne primaju). Na pole|ini svake slikeispisati prezime prvog autora i skra}eni naziv ~lanka, redni brojslike, a vrh ozna~iti vertikalno usmerenom strelicom. Tekst (opis)slike (slika) kuca se na posebnom listu hartije na srpskom i en-gleskom jeziku, u kome se za mikrofotografije navodi stepenuve}anja.

Crteì (sheme, grafikoni). Primaju se crteì tu{em na beloj har-tiji ili paus-papiru, u jednom originalu i u dve kopije za svakiprimerak. Tekst u crteù je na srpskom jeziku (u }irili~nom pismu) ina engleskom jeziku.

Spisak literature. Kuca se na posebnim stranicama dvostrukimproredom, a trostruki izme|u pojedinih referenci, s rednim arapskimbrojevima prema rdosledu navo|enja u tekstu. Broj referenci uspisku ne prelazi 20, osim za pregled i iz literature. Reference senavode po ugledu na „Index Medicus“.

*Za ~lanak u ~asopisu, na primer:1. Jasselon J, Kyser BY, Weir Mr. Hepatitis B surface antigene-

mia in a chronic hemodialysis program. Am J Kidney Dis 1987; 9:456−61.

Navode se imena najvi{e {est autora: ako ih je vi{e, iza {estogase dodaje: i sar. ili et al.

*Za poglavlje ili ~lanak u knjizi, na primer:2. Weinstein L, Swartz NM. Pathogenic properties of invading

microorganism. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA (eds). Patholo-gic Philadelphia 1974;457−72.

*Za ~lanak s kongresa ili sastanka, na primer:3. Markovi} P, @ivkovi} L. Uticaj zra~enja na pojavu recidiva.

Zbornik radova „II Kongres lekara“, Vrnja~ka Banja 1975;315−6.

Primaju se rukopisi isklju~ivo kucani pisa}om ma{inom ili sniml-jeni na ra~unarskoj disketi s oznakom kori{}enog tekst-procesora(diskete se ne vra}aju).

Ovo uputstvo je sa~injeno prema „Uniform requirement for ma-nuscript submitted to biomedical journals“ koje je objavio „Internationalcommitte of medical journal editors“ y Ann Intern Med 1988: 258−65.

Uputstvo autorima

A. GENERAL INFORMATION. Physiologia Bohemoslovacawas founded in 1952 and from 1991 has retained its originalname in the subtitle, and is now being published as „PhysiologicalResearch“. This decision was taken by the Editorial Board inorder to stimulate interest of contributors from abroad to publishin our journal.

B. Four TYPES OF PAPERS will be considered for publica-tion in the field of normal and pathological physiology, biochem-istry, biophysics, pharmacology, immunology and other related dis-ciplines.

a) Editorials and Minireviews giving personal views and state-of-the-art presented by prominent scientists on contemporary de-velopments in their field of interest. These contributions shouldnot exceed 10 type-written pages with 3 figures or 3 tables.

b) Full Length Papers presenting original experimental resultsin the field of normal and pathological physiology, biochemistry,biophysics, pharmacology and immunology which had not previous-ly been published elsewhere. Papers on these topics will be accept-ed by the editors upon the recommendation of two referees. Allpapers will be published in English and should not be longer than15 type-written pages (including references) and 5 figures or tables.

c) Rapid Communications, not exceeding 5 type-written pages(including a maximum of 2 figures or tables).

d) Symposial Proceedings. Publication of original, hitherto un-published contributions, given at international symposia must beconsulted beforehand with the Managing Editor. Individual papersshould not be longer than 10 type-written pages and 3 figures ortables.

It is expected that requested Editorials and Review articleswill be published within 4−6 months after being accepted. Rapidcommunications will be processed preferentially and should appearwithin 8 weeks.

C. MANUSCRIPTS in English should be sent typed in tripli-cate with three sets of figures and tables, and on a floppy disc tothe Managing Editor of „Physiological Research“ (Physiologia Bo-hemoslovaca), Albertov 5, CZ-128 00 Prague 2, Czechoslovakia.

a) The manuscripts should be typed in double-line spacingwith wide margins on the left side of each page. The form andcontents should be carefully checked to exclude the need for cor-rections in the proofs. The text of the manuscript sent to the Ed-itors should be considered as final. Major changes in the proofsare not permitted.

b) Papers should also be submitted on floppy discs (3 1/2 or5 1/4“) if they are written by means of the following IBM textprocessors (Word, Word Star, Word Perfect, T 602) or when theyare converted to ASCII code. Apple Macintosh text editorsshould be avoided because they cannot be accepted unless theyare converted to ASCII code by the authors.

All authors will receive 50 reprints free of charge. There will,however, be a charge per printed page of Czech crowns 100 forauthors from the Czech or Slovak Republics and US $ 10 for for-eign authors.

D. MANUSCRIPT STYLE. Full papers must be sub-dividedinto the following sections: 1. Title page, 2. Summary, 3. Intro-duction, 4. Methods, 5. Results, 6. Discussion, 7. Acknowledge-ments, 8. References.

Title page should comprise: title of paper, first name(s) andsurname of author(s), Institute (affiliation to be indicated bynumbers), page heading (running title not more than 67 type-written strokes including spaces), full address of the author towhom the proofs should be sent.

Summary. Each paper should be preceded by a summary ofthe main points (not more than 200 words).

Key words. Immediately following the summary, up to 5 keywords should be supplied for subject indexing. Key words shouldbe taken from the Index Medicus (Medical Subject Headings) orbe composed on the same principle.

Footnotes, other than those referring to the title heading,should be numbered consecutively and should be kept to a mini-mum.

References are to be listed in alphabetical order, are not num-bered, and must correspond to citations in the text. They mustinclude: name and initials of the authors, full title of paper, jour-nal as abbreviated in Index Medicus, volume number, first andlast page and year of publication, e.g. Baker S.B., SummersonW.H.: The calorimetric determination of lactic acid in biologicalmaterial. J. Biol. Chem. 168: 535−542, 1972. References tomonographs should be supplemented by the name of publishers,place of publication and in the case of a conference or symposialproceedings also by the name of editors, e.g. OLNEY J.W.: Neu-rocytology of excitatory amino acids. In: Kainic Acid as a Tool inNeurobiology. E.G. MCGeer, J.W. Olney P.L., MCGeer (eds),Raven Press, New York, 1978, pp. 95−121.

References should be referred to in the text by the name ofauthor and year of publication, e.g. (Carlsson 1987) or (Schner-mann and Briggs 1985). If there are more than two authors, thenonly the first should be given (e.g. Novak et al. 1989). A refer-ence cited „in press“ should include „accepted by“ with the nameof the journal in which it was accepted.

Units. It is necessary to use the Systeme International d’U-nites (SI) for the numerical expression of the results of measure-ments. In cases in which the SI unit is different from the con-ventional one, the conventional unit should be added in paren-theses.

Figures. The number of illustrations should be kept to a min-imum required for clarification of the text. All figures (whetherphotographs, graphs or diagrams) must be sent in triplicate, andare to be denoted on the back in pencil with the author’s name,title of the paper and number of the figure. Text in the figuresand tables are to be in English, decimal place must be denotedby a point (not comma). Figures should be sharp unmountedglossy photographs or computer-generated laser prints (on a goodpaper) not lager than 20 × 25 cm. Each figure should be pre-pared for either single-column width (8 cm), whenever possible,or for double-column width (17 cm). All drawings for reductionto a given size should be drawn and lettered to the same scale.Lettering should be done in indic ink or with graphic arts letter-ing system. Freehand, typewritten or dot-matrix lettering is notacceptable. Lettering must be proportionate to the size of the fig-ure (not to be less than 2 mm high after the reduction). Eachfigure must have a legend consisting of a caption and an ex-planatory text.

48 ABC − broj 1/2004.

Instructions to authors

Documents

ABC ~asopis urgentne medicineurgentnamedicina.sld.org.rs/dotAsset/63830.pdfpove}avaju se gradualno sa serijom kompre-sija grudnog ko{a. Mnoge studije na `ivoti-njama, kao i neke na