Upload
vananh
View
225
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Casus
• 81 jarige man
• Risicofactoren: Hypertensie, diabetes
• Plotse hemiplegie rechts en spraakstoornis
om 19u
• Volgende stap?
1. Huisarts laten komen
2. 112 bellen
3. Zoon laten rijden naar spoedgevallen
Casus
• 81 jarige man
• Risicofactoren: Hypertensie, diabetes
• Plotse hemiplegie rechts en spraakstoornis
om 19u
• Op spoedgevallen om 19u45
• NIHSS is 16
• CT schedel om 19u55 toont geen
herseninfarct
Te verwachten effecten van behandeling herseninfarct
Behandeling NNT Hoeveel
minder
handicap per
1000
behandelde
patienten
In België
n=20000
Aspirine 83 12 ↓240 (100%)
Trombolyse 10 100 ↓400 (20%)
Stroke unit
opname
18 56 ↓1120 (100%)
Heparine - - -
Acute behandeling
• Herstellen van bloedvoorziening dmv
mechanische thrombectomie
• Tot 2017: Begin van interventionele
behandeling moet gebeuren binnen de 6 uur
na het begin van de symptomen
• Hoe eerder, hoe beter!
Casus
• 81 jarige man
• Risicofactoren: Hypertensie, diabetes
• Plotse hemiplegie rechts en spraakstoornis
om 19u
• De patiënt heeft een beperkte handicap na
acute behandeling en kan na enkele dagen
naar huis
Technische onderzoeken
• LDL 105 mg/dl, totaal cholesterol
• HbA1C 5,8%, Nuchtere glycemie 95 mg/dl
• BD 150/90 mmHg
• Duplex halsvaten: 20-50% stenose ACI links
• VKF werd niet ontdekt op monitor, holter en
EKG
Vraag: Is VKF voldoende uitgesloten?
1. Ja
2. Nee, holter te herhalen
3. Nee, lange termijn recorder is te verkiezen
Effects of NOACs vs warfarin on stroke or systemic
embolism in patients with AF and previous stroke or TIA
Ntaios G et al. Stroke 2012;42:3298–304
Study or subgroupNOACs Warfarin Peto odds ratio
Events Total Events Total Weight Peto, fixed (95% CI)
ARISTOTLE 73 1694 98 1742 22.1% 0.76 (0.56–1.03)
RE-LY® 110 55 1195 65 1195 15.5% 0.84 (0.58–1.21)
RE-LY® 150 51 1233 65 1195 15.0% 0.75 (0.52–1.09)
ROCKET AF 179 3754 187 3714 47.4% 0.94 (0.77–1.17)
Total (95% CI) 7876 7846 100% 0.85 (0.74–0.99)
Total events 358 415
ARISTOTLERE-LY
®110
RE-LY®
150ROCKET AF
Total
Effects of NOACs vs warfarin on ischemic stroke in
patients with AF and previous stroke or TIA
• Ntaios G et al. Stroke 2012;42:3298–
304
Heterogeneity: 2=7.07, df=3 (P=0.07); I2=58%
Test for overall effect: Z=4.79 (P<0.00001)
Ntaios G et al. Stroke 2012;42:3298–304
Effects of NOACs vs warfarin on haemorrhagic stroke in
patients with AF and previous stroke or TIA
Study or subgroupNOACs Warfarin Peto odds ratio
Events Total Events Total Weight Peto, fixed (95% CI)
ARISTOTLE 12 1694 31 1742 31.1% 0.42 (0.23–0.77)
RE-LY® 110 2 1195 18 1195 14.5% 0.20 (0.08–0.48)
RE-LY® 150 5 1233 18 1195 16.7% 0.31 (0.14–0.70)
ROCKET AF 2 3754 30 3714 37.8% 0.73 (0.32–0.62)
Total (95% CI) 7876 7846 100% 0.44 (0.32–0.62)
Total events 41 97
ARISTOTLERE-LY
®110
RE-LY®
150ROCKET AF
Total
Ntaios G et al. Stroke 2012;42:3298–304
Effects of NOACs versus warfarin on major bleeding in
patients with AF and previous stroke or TIA
Ntaios G et al. Stroke 2012;42:3298–304
Study or subgroupNOACs Warfarin Peto odds ratio
Events Total Events Total Weight Peto, fixed (95% CI)
ARISTOTLE 77 1694 106 1742 20.4% 0.75 (0.55–0.99)
RE-LY® 110 65 1195 97 1195 17.8% 0.65 (0.48–0.90)
RE-LY® 150 102 1233 97 1195 21.5% 1.02 (0.76–1.36)
ROCKET AF 178 3754 183 3714 40.4% 0.96 (0.75–0.99)
Total (95% CI) 7876 7846 0.86 (0.75–0.99)
Total events 422 483
ARISTOTLERE-LY
®110
RE-LY®
150ROCKET AF
Total
Carotischirurgie of stenting?
• In de meeste patiënten kunnen beide ingrepen
technisch uitgevoerd worden
• Uitzonderlijk is stenting de eerste keuze:
– short neck, radiofibrose
• CEA blijft eerste keuze
• In België geen terugbetaling
RESPECT conclusies
• NNT van 42 om 1 CVA te voorkomen gedurende
een periode van 5 jaar
• Geen verschil in voorkomen van VKF
• Groter effect in patiënten met een ASA of grote
shunt
• Groter effect wanneer vergeleken met patiënten die
gerandomiseerd werden naar antiplaatjestherapie
GORE REDUCE conclusies
• NNT van 28 om 1 CVA te voorkomen gedurende
een periode van 2 jaar
• Meer voorkomen van VKF van voorbijgaande aard
• Enkel vergeleken versus antiplaatjestherapie
• Geen verschil in ‘silent brain infarction’
CLOSE conclusies
• NNT van 20 om 1 CVA te voorkomen gedurende
een periode van 5 jaar
• Enkel patiënten met PFO en ASA/grote shunt
• Meer voorkomen van VKF in eerste maand
• Anticoagulatie versus antiplaatjestherapie niet
kunnen bekijken
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Aspirin
Clopidogrel
Cumulative Event Rate
(Myocardial Infarction, Ischaemic Stroke or Vascular Death)
Cu
mu
lative
eve
nt ra
te (
%)
Months of follow-up
P = 0.043
n = 19,185
8.7%* Overall relative risk reduction
(RRR)
* ITT analysis
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348 (9038): 1329–1339.
Antiplaatjes: CAPRIE
Risicofactoren
• Op voorwaarde van perfecte compliantie en
cumulatief effect van interventie, hoe groot is
de te verwachten risicoreductie van deze
strategie?
1. 20% relatieve risicoreductie
2. 40% relatieve risicoreductie
3. 60% relatieve risicoreductie
4. 80% relatieve risicoreductie