AANA Selected Procedures 2

AANASELECTED PROCEDURESIN ORTHOPAEDIC

SURGERY

Artroscopia de hombro

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AANA Selected Procedures in Orthopaedic Surgery

© de la edición original, Arthroscopy Association of North America. © 2016, de la traducción al español, Medical Trends S.L.

Editado por Medical Trends, S.L. Via Augusta, 158, 8º-3ª08006 Barcelona - España

All rights reserved. Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte del libro puede reprodu-cirse, almacenarse bajo un sistema de recuperación o transmitirse por ningún procedimiento electró-nico o mecánico, incluyendo fotocopia, sin permiso por escrito del titular del copyright.

Arthroscopy Association of North America no ha participado en la traducción del inglés al español de esta obra, por lo que declina cualquier responsabilidad derivada de posibles errores, omisiones o faltas en la traducción.

Coordinación científica: Dr. Mikel San JuliánCoordinación editorial: Dr. Adolfo Cassan Fotocomposición: Moelmo, SCP Depósito legal: B. 7851-2016Printed in Spain


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Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Manejo del desgarro masivo del manguito de los rotadores: consideraciones técnicas para liberación, reparación, transferencias tendinosas y artroplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Cuestionario previo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Información teórica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Soluciones del cuestionario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Técnicas de artroscopia avanzada para el desgarro del manguito de los rotadores: casos y controversias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Cuestionario previo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Información teórica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Soluciones del cuestionario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Sumario


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El programa Selected Procedures in Orthopaedic Surgery está basado en materiales de la Arthroscopy Association of North America (AANA), orga-nismo que tiene entre sus principales compromisos identificar las lagunas existentes en la práctica de la artroscopia y desarrollar herramientas de for-mación para los especialistas con la finalidad de cubrir sus necesidades al respecto. Para ello, la AANA recurre a las tecnologías más actuales y ade-cuadas tanto a los requerimientos docentes como al tiempo de estudio dis-ponible por parte de los interesados.

El programa se presenta en la web www.orthoprocedures.org, donde se ofre-ce una selección de las lecciones de los Instructional Courses de la AANA, con una serie de vídeos de presentaciones elaboradas por expertos en dis-tintas áreas de los procedimientos artroscópicos y destinadas a que los par-ticipantes puedan reforzar sus conocimientos y aumentar la eficacia de sus habilidades mediante nuevas técnicas específicas que podrán introducir fá-cilmente en su práctica.

Los docentes son cirujanos de reconocido prestigio y con un alto nivel de ex-periencia en cada una de las técnicas que se exponen. Sobre cada tema trata-do se ofrecen conceptos tanto teóricos como prácticos, apoyados en algunas ocasiones por casos clínicos y coloquios donde se analizan puntos controver-tidos. Así mismo, se proponen al participante cuestionarios de autoevalua-ción para poder valorar el progreso de su conocimiento en cada tema.

El programa se complementa con monografías en las que se incluyen los cuestionarios y un resumen de los conceptos más relevantes de los vídeos de los distintos temas. En esta segunda monografía, dedicada a la artroscopia de hombro, se incluyen dos capítulos: Manejo del desgarro masivo del man-guito de los rotadores: consideraciones técnicas para liberación, reparación, transferencias tendinosas y artroplastia y Técnicas de artroscopia avanzada para el desgarro del manguito de los rotadores: casos y controversias.

Confiamos en que este programa aporte a los participantes unos conoci-mientos útiles para mejorar la eficacia de su técnica artroscópica.

Introducción


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Manejo del desgarro masivo

del manguito de los rotadores:

consideraciones técnicas para liberación,

reparación, transferencias tendinosas

y artroplastia


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1 Un varón de 72 años de edad consulta por dolor de varios meses de evolución y limitación del arco de movilidad en el hombro derecho. Previamente se ha-bían realizado dos infiltraciones subacromiales de cor-ticoide, sin un alivio significativo del dolor. También se había realizado un programa de fisioterapia, logran-do una mejoría leve del arco de movilidad. En las fi-

guras 1 a 5 se muestran las radiografías simples y las imágenes de resonancia magnética. ¿El grado de infil-tración grasa y la función de qué músculo concreto es importante para lograr un buen resultado clínico en un paciente al que se realiza una artroplastia total de hom-bro invertida?

Cuestionario previo

Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4 Figura 5


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A. Infraespinoso.B. Redondo menor.C. Supraespinoso. D. Romboides menor.E. Subescapular.

2 Un triatleta de 55 años de edad sufrió una lesión en el hombro derecho como consecuencia de una caída sin altura seis meses antes. Presenta dolor en la cara anterior y debilidad del hombro a pesar de la fisioterapia. En las figuras 6 y 7 se muestran cortes seleccionados de la resonancia magnética preope-ratoria. ¿Qué puede ayudar a conseguir un buen re-sultado en este tipo de lesión?

A. Refuerzo con parche de aloinjerto.B. Desbridamiento del manguito de los rotadores

y tenotomía del bíceps.C. Conservación del signo de la coma con repara-

ción del manguito de los rotadores.D. Liberación del intervalo anterior.E. Coracoplastia agresiva.

3 Un varón diestro de 60 años de edad consulta por dolor y debilidad en el hombro derecho. Cuatro años antes se realizó una reparación artroscópica de una rotura del manguito de los rotadores que afectaba a los tendones supraespinoso e infraespinoso. El pa-ciente refiere que logró una mejoría funcional los dos primeros años después de la intervención, pero que después la función fue empeorando y el dolor fue aumentando. En la actualidad tiene dolor nocturno y debilidad con el uso. Ha realizado un programa de rehabilitación completo con fisioterapia sin notar me-joría. La artrografía por resonancia magnética muestra una nueva rotura del tendón infraespinoso con retrac-ción proximal a la glenoides y atrofia grasa. Usted está valorando si es apropiada una transferencia tendino-sa. ¿Cuál de los siguientes factores aumenta la pro-babilidad de lograr un resultado satisfactorio?

A. Tendón supraespinoso intacto.B. Tendón subescapular intacto.C. Infraespinoso con degeneración grasa de gra-

do ≥ 2 de GoutallierD. Artrosis glenohumeral moderada.E. Paciente mayor de 65 años.

4 Los pacientes con una rotura masiva del mangui-to de los rotadores tienen afectado con frecuencia el tendón subescapular además de los tendones su-praespinoso e infraespinoso. El tejido que forma el signo de la coma es el remanente del ligamento co-racohumeral. ¿Cuál de las siguientes no es una ra-zón adecuada para identificar y reparar este tejido cuando se repara una rotura masiva del manguito de los rotadores que afecta al tendón subescapular?

A. El signo de la coma se interpone en la repa-ración.

B. El signo de la coma conduce al supraespinoso.C. El signo de la coma conecta el subescapular

con el supraespinoso y ayuda a restablecer los pares de fuerza.

D. La liberación alrededor y la conservación del signo de la coma puede aumentar la moviliza-ción de una rotura del manguito de los rotado-res con retracción.

E. Reparar el tendón subescapular con el signo de la coma unido disminuye la tensión en el su-praespinoso.

5 Un varón de 54 años de edad que realiza trabajo de esfuerzo físico sufrió una caída y presenta dolor

Figura 6

Figura 7


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Manejo del desgarro masivo del manguito de los rotadores

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y debilidad en el hombro derecho con la actividad. La exploración física pone de manifiesto debilidad en ro-tación interna y un resultado positivo en las pruebas de rotación interna con la mano en el abdomen y en la espalda. La resonancia magnética muestra una rotura con retracción del tendón subescapular. En la figura 8 se muestra una fotografía artroscópica intraarticular desde un portal posterior. El resector desplaza una ban-da vertical de tejido que está unida a la porción supe-rior del tendón subescapular. ¿Cuál de las afirmacio-nes siguientes es cierta con respecto a la anatomía y la importancia clínica de este tejido?

A. Durante la reparación artroscópica del man-guito de los rotadores, la identificación de este tejido puede servir como guía para identificar la cara anterior del troquíter.

B. Este tejido representa la polea medial del bíceps cuya inserción está junto a la inserción del ten-dón subescapular en ausencia de una rotura del tendón subescapular.

C. Esta estructura está formada por una capa pro-funda gruesa que es la porción medial del li-gamento glenohumeral superior y una capa superficial fina que corresponde al ligamento coracohumeral.

D. Este tejido conecta el tendón subescapular con la cápsula anterior suprayacente y evita la re-tracción de las roturas del tendón subescapular.

E. Si este tejido está dañado, puede producirse una subluxación lateral de la cabeza larga del ten-dón del bíceps.

6 Usted está realizando una reparación artroscó-pica del manguito de los rotadores por roturas con retracción de los tendones supraespinoso e infraes-pinoso. Durante la intervención, encuentra tejido de buena calidad, pero con fibrosis y retracción. Las maniobras para movilizar el tejido no consiguen una

lateralización suficiente del manguito de los rotado-res. La fotografía artroscópica de la figura 9 muestra la retracción de los tendones. ¿Cuál de las medidas siguientes tiene más probabilidad de conseguir una movilización adecuada de los tendones y de lograr un alargamiento apropiado para una reparación en la zona de inserción ósea?

A. Medialización de la huella de inserción del man-guito de los rotadores entre 5 y 10 mm.

B. Interposición de tejido de aloinjerto para per-mitir la cobertura de la zona de inserción del manguito de los rotadores.

C. Alargamiento musculotendinoso de los tendones.D. Deslizamiento del intervalo de la cara anterior

del supraespinoso mediante liberación del liga-mento coracohumeral.

E. Deslizamiento del intervalo entre los tendones a nivel de la espina de la escápula.

7 Un varón diestro de 56 años de edad consulta por dolor en el hombro derecho de dos años de evolución. Realizó tratamiento conservador duran-te un período adecuado, mediante infiltraciones de corticoide y fisioterapia. Sin embargo, el dolor y la función del hombro no mejoraron. En las figuras 10 a 13 se muestra una radiografía simple y las imáge-nes de resonancia magnética del hombro derecho. El paciente decidió someterse a una intervención artroscópica para una posible reparación del man-guito de los rotadores. Durante la intervención, se comprueba que el manguito de los rotadores es irre-parable. ¿Cuál de las siguientes opciones puede lograr una mejoría notable del dolor y una mejoría considerable del arco de movilidad con escasa mor-bilidad añadida?

A. Desbridamiento de la rotura y descompresión subacromial.

B. Desbridamiento de la rotura y tenotomía del bíceps.

Figura 8

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C. Transferencia tendinosa.D. Descompresión subacromial y artroplastia to-

tal de hombro invertida en el futuro.E. Reconstrucción con un aloinjerto de interpo-

sición.

8 Una mujer diestra de 56 años de edad que traba-ja como encargada de recursos humanos cayó di-rectamente sobre la extremidad superior derecha. Presentaba dolor persistente en la cara anterior del hombro que no mejoró con fisioterapia ni con in-filtraciones de corticoide. La resonancia magnética mostró una rotura del tendón subescapular. ¿Qué estructura es importante identificar durante la ar-troscopia de hombro para facilitar la reparación del tendón subescapular?

A. Signo de la coma.B. Porción anterior del rodete glenoideo. C. Ligamento coracohumeral.D. Troquín.E. Tendón del bíceps.

9 Un varón de 63 años de edad jubilado consulta por la reagudización de un dolor crónico en el hombro que había aparecido después de coger su maleta en el aeropuerto seis meses antes. Se realizó una radiografía anteroposterior de hombro (figura 14) y una resonan-cia magnética para evaluar la integridad del manguito de los rotadores. En la figura 15 se muestra una fo-tografía artroscópica intraoperatoria. ¿Qué signo de imagen en la resonancia magnética no indicaría la po-sibilidad de una rotura irreparable del manguito de los rotadores?

A. Retracción del tendón medial a la cavidad gle-noidea.

B. Presencia de una infiltración grasa de grado 3.C. Desplazamiento superior estático de la cabeza

humeral.D. Fracaso de una reparación previa del mangui-

to de los rotadores.E. Longitud de la rotura > 31 mm en una proyec-

ción frontal oblicua.

Figura 10

Figure 11

Figura 12

Figura 13


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10 Un varón de 55 años de edad que realiza tra-bajos con esfuerzo físico sufrió dos años antes una rotura del manguito de los rotadores. Se realizó una reparación primaria artroscópica y reanudó su trabajo. Después sufrió una nueva rotura traumá-tica en su trabajo y la resonancia magnética mostró una nueva rotura de la reparación previa. Se llevó a cabo una revisión artroscópica de la reparación pri-maria. Sin embargo, 18 meses después el paciente no había podido reanudar su trabajo por dolor y li-mitación funcional. Las radiografías no mostraron signos de artrosis. La resonancia magnética puso de manifiesto un fracaso de la revisión artroscópi-ca de la reparación primaria del manguito de los ro-tadores y una degeneración grasa de grado 4 de Goutallier del supraespinoso y una degeneración grasa de grado 3 del infraespinoso y del redondo menor. El subescapular estaba intacto. ¿Cuál de los siguientes signos es una contraindicación relativa para una transferencia del tendón del dorsal ancho?

A. Presencia de una infiltración grasa de grado 3 del redondo menor.

B. Edad inferior a 60 años.C. Dos reparaciones artroscópicas previas fallidas.D. Tendón subescapular intacto.E. Signos mínimos de artrosis.

11 Un jugador de golf de primer nivel de 76 años de edad tiene dolor y dificultad para realizar el swing. Las imágenes de resonancia magnética muestran una rotura masiva del manguito de los rotadores, que el cirujano considera irreparable mediante una repa-ración primaria. Después de explicarle las opciones terapéuticas, incluyendo la reparación reforzada con un parche de aloinjerto y la artroplastia de hombro, el paciente opta por una reparación del manguito de los rotadores reforzada con aloinjerto. ¿Cuál de

las afirmaciones siguientes es cierta con respecto a los principios biológicos y mecánicos del éxito de una reconstrucción del manguito de los rotadores mediante un aloinjerto?

A. Los aloinjetos cutáneos contienen una red de vasos sanguíneos que permite la absorción de lí-quidos que contienen matriz de fibrina, plaque-tas y células madre pluripotenciales.

B. Durante la incorporación del injerto llegan cé-lulas madre pluripotenciales mesenquimatosas desde la sangre periférica, entran en la matriz y se diferencian en tenocitos maduros del man-guito de los rotadores.

C. No es necesaria una regeneración del tejido para conseguir un resultado satisfactorio mediante reconstrucción con aloinjerto, porque el mol-de de colágeno del injerto mejora la biomecá-nica del manguito de los rotadores sin incorpo-ración del injerto al tejido nativo.

D. Se ha comprobado que sólo los aloinjertos hu-manos consiguen una incorporación clínica sa-tisfactoria del injerto.

E. Durante la incorporación del injerto, los leu-cocitos liberan una amplia variedad de facto-res de crecimiento que dirigen la atracción de células madre pluripotenciales.

12 Usted es el responsable del comité del banco de tejidos de su hospital y uno de los cirujanos or-topédicos le propone utilizar un parche de aloin-jerto para tratar una rotura del manguito de los rotadores. ¿Qué indicación está aprobada en la ac-tualidad por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense?

A. Reparación de una rotura amplia de los tendo-nes supraespinoso e infraespinoso.

Figura 14 Figura 15


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B. Artropatía progresiva por rotura del manguito de los rotadores.

C. Revisión de una reparación de una rotura de la mitad superior del tendón subescapular.

D. Injerto de interposición para una rotura ma-siva irreparable del manguito de los rota-dores.

E. Rotura parcial de la cara bursal del manguito de los rotadores con desbridamiento de 5 mm del tejido de la cara articular.

13 Algunos pacientes con roturas irreparables del manguito de los rotadores o con una artropatía por rotura del manguito de los rotadores son candidatos a artroplastia total de hombro invertida. ¿Cuál de las complicaciones siguientes se asocia a una posición demasiado alta del componente glenoideo, un fac-tor técnico de riesgo conocido de la artroplastia to-tal de hombro invertida?

A. Dolor persistente.B. Erosión escapular inferior.C. Infección.

D. Luxación.E. Aflojamiento.

14 Un varón de 65 años de edad pide una segun-da opinión sobre su lesión en el manguito de los rotadores. Le habían dicho que tiene una «rotura irreparable» y que no era posible una reparación qui-rúrgica. Había oído hablar de un injerto del man-guito de los rotadores y le pide su opinión. ¿Cuál de los siguientes es el resultado más probable de una técnica de refuerzo con aloinjerto del manguito de los rotadores?

A. Ayuda a restablecer un par de fuerzas más nor-mal.

B. Detiene el avance de la atrofia grasa de los múscu los del manguito de los rotadores.

C. Disminuye el riesgo de rotura adicional del manguito de los rotadores.

D. Restablece una función casi normal del man-guito de los rotadores.

E. Permite restituir la inserción nativa del man-guito de los rotadores.

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No hay rotura irreparable del manguito de los rotadores: convergencia de bordes, deslizamientos del intervalo y otros consejos para reparar las roturas masivas del manguito de los rotadoresStephen S. Burkhart, MD

Cuando se aborda el manejo de las roturas masi-vas del manguito de los rotadores, conviene tener como premisa que existen numerosas opciones téc-nicas para lograr una reparación con resultados satisfactorios para el paciente. Incluso ante casos difíciles, si bien algunos expertos son muy parti-darios de la prótesis total de hombro invertida –y pueden abusar de las indicaciones–, otros son mu-cho más partidarios de la reparación artroscópi-ca. Por este motivo, hay que analizar con objetivi-dad y contar con directrices útiles para cada una de estas opciones.

Al hablar de reparación, un punto esencial es considerar que, aunque un desgarro sea muy gran-de, siempre queda algo de manguito de los rotado-res, aunque sea poco. Y si se cuenta con algunos «trucos», como la convergencia de los bordes, los deslizamientos y otras argucias técnicas, tam-bién se podrán reparar las roturas del manguito de los rotadores que sean masivas.

En primer término, conviene establecer la defi-nición de una rotura masiva del manguito de los rotadores. Por un lado, está la definición de Ger-ber, que se refiere a la implicación de dos o más tendones, y por otro la definición de Coffield, que habla de más de 5 cm en el diámetro máximo. Pero básicamente son una misma definición, porque ha-bitualmente una rotura que afecta a dos tendones mide más de 5 cm.

Con respecto a los resultados de las reparaciones artroscópicas, el grupo del autor llevó a cabo un análisis de 341 reparaciones efectuadas entre 1998

y 2005. Se siguió durante una media de 8,2 años a 126 sujetos con una media de edad de 63,2 años en el momento de la cirugía sometidos a 107 repara-ciones completas y 19 reparaciones parciales, entre los cuales se observaron 54 casos de deslizamien-tos, alrededor del 43 %. Casi todos los criterios de valoración mejoraron de manera significativa –la puntuación en la escala ASES pasó de 42 a 94 y en la escala UCLA de 16 a 31–, considerándose exce-lente en el 78 % de los casos y con una satisfacción del paciente que alcanzó el 91 %. Cabe destacar, sin embargo, que en ese período hubo un momento crítico, pues se pasó de hacer la reparación con hi-lera simple a hacerla con hilera doble, y excluyendo los casos de reparación parcial, con el mismo siste-ma de puntuación los pacientes en los que se uti-lizó una hilera doble calificaron su hombro como el 94 % de lo normal y los pacientes en los que se utilizó una hilera simple calificaron su hombro como el 84 % de lo normal. Se llevó a cabo un aná-lisis multifactorial entre hilera doble e hilera sim-ple, y se constató que la hilera doble tiene 4,9 ve-ces más probabilidades de conseguir un resultado bueno o excelente que la hilera simple. Como con-clusión, se considera que la mejor indicación para utilizar la hilera doble es para reparar las roturas masivas del manguito de los rotadores.

Siempre se debe pensar en primera instancia que una rotura, aunque sea masiva, es reparable, y considerar que puede ser necesario utilizar técni-cas avanzadas. De hecho, se ha calculado que más del 95 % de las roturas masivas son reparables.

Información teórica


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Las peores roturas del manguito de los rotado-res son, sin duda, las que se asocian a seudopará-lisis del hombro, pero debe tenerse presente que estas roturas no son siempre iguales y que la ma-yoría responden bien a la reparación. Al analizar a un grupo de pacientes con seudoparálisis en que se practicó una reparación y se hizo un seguimien-to durante una media de más de seis años, el 90 % habían recuperado una movilidad de la extremi-dad superior por encima de la cabeza > 90º, con una mejoría significativa que iba de 49º en el preo-peratorio a 155º en el postoperatorio, y los pa-cientes calificaron sus hombros al acabar el trata-miento como el 82 % de lo normal.

Para lograr estos resultados, por supuesto, es fundamental conocer la anatomía de la zona y comprender su biomecánica. En este sentido, pue-de considerarse que las estructuras involucradas forman algo así como un «puente colgante», con diversas inserciones, que parte del troquíter y la parte superior del troquín para después, en direc-ción posterior, bajar al borde inferior del infraes-pinoso. Existen, por lo tanto, puntos de inserción importantes que deben repararse, incluso hasta el punto de necesitar suturas extra, pensando que se-rán responsables de la función normal del hombro y permitirán soportar y distribuir las fuerzas a tra-vés de toda la extensión de la rotura reparada del manguito de los rotadores.

Es muy importante exponer las referencias óseas, en concreto la espina de la escápula, entre el su-praespinoso y el infraespinoso. Y mirar en direc-ción lateral para asegurarse de que se ve todo, los canales lateral y posterior. Al limpiar la espina de la escápula y seguir hacia afuera para ver toda la unión musculotendinosa se podrá comprobar si se trata de una rotura del supraespinoso o del in-fraespinoso y colocar los arpones en posición más anatómica.

Una rotura masiva suele afectar también al ten-dón subescapular, y es muy importante considerar que todas las roturas del subescapular deben re-pararse. Nunca hay que limitarse a desbridarlo, pues es el más importante de los tendones del man-guito de los rotadores.

Algo que también conviene conocer bien es el «signo de la coma». El signo de la coma empieza a formarse antes de las roturas en la polea medial del bíceps. La zona de inserción está junto a la por-ción superolateral del subescapular, y cuando se rompe, el tejido queda como una especie de arco, con una forma parecida a una coma. Cuando la rotura se hace completa, el tejido empieza a re-

traerse. Por lo tanto, hay que buscar este tejido situado justo adyacente al borde de la cavidad gle-noidea y tirar de él en dirección lateral, conducién-dolo a la porción superolateral del subescapular. Una maniobra realmente útil.

Además, la coma también conecta el subesca-pular con el supraespinoso, y acaba siendo algo muy útil para la reparación, porque después de reparar el subescapular se relaja parte de la ten-sión en la reparación del supraespinoso. Si existe una rotura en la porción superolateral del subes-capular, puede repararse con arpones emplean-do la técnica que se prefiera, con nudos o bien sin nudos. Si la rotura es móvil, se puede hacer una reparación con hilera doble. Si el tendón subesca-pular esta retraído, es probable que sólo sea posi-ble hacer una hilera simple, pero es necesario rea-lizar una liberación.

Hay que saber cómo hacer las liberaciones de manera segura, siendo conscientes de que es posi-ble medializar la inserción en el hueso 5-7 mm, si es necesario, liberando las tres caras: la anterior, la superior y la posterior.

También hay que recordar que el subescapular casi siempre es reparable. Cierto grado de infiltra-ción grasa no es importante, porque la función del subescapular puede estar conservada. Y después de reparar el subescapular, hay que inspeccionar el supraespinoso y el infraespinoso, y puede ser necesario repararlos si lo precisan. Hay que iden-tificar el tipo de rotura, porque el tipo de rotu-ra determina el tipo de reparación y es necesario restablecer el estado previo a la rotura, porque no todas son roturas completas. Probablemente sólo lo son un 20-22 %, por lo que no serán re-paraciones completas, sino mediales a laterales. Y algunas de las roturas crónicas con contracción y retracción hacen necesarios deslizamientos del intervalo.

Hay dos tipos de deslizamientos, anterior y pos-terior. En el primero, se libera el ligamento coraco-humeral, se secciona el tejido del signo de la coma y se libera en la base de la apófisis coracoides, lo que proporciona 1,5 cm más de deslizamiento. En ocasiones, la retracción es pronunciada y es nece-saria una liberación del intervalo posterior: se ex-pone la espina de la escápula y se libera el puente de tejido entre el supraespinoso y el infraespino-so, logrando un deslizamiento adicional. Hay dis-tintos pasos posibles, ya que habrá que adecuar la actuación a cada caso.

Si se está ante una rotura masiva del manguito de los rotadores con adherencias, también puede


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repararse, pero hay que tener un sistema adecua-do para hacerlo. La clave es localizar el plano en-tre el acromion y el manguito de los rotadores y después crear un portal operativo posterior. Se si-túa el resector fuera de la espina de la escápula y se desplaza en sentido lateral a través de la fibro-sis; se cambia el resector por el bisturí eléctrico y se desarrolla el plano en dirección posterior. Se aplica rotación interna máxima al hombro de ma-nera que las fibras intactas del manguito de los rotadores aparezcan en el campo de visión, des-bridando la expansión de la bolsa sinovial. Para finalizar, se limpian los canales lateral y posterior, y ya puede verse todo el manguito de los rotado-res y si hay suficiente para hacer una reparación con hilera doble. Si se trata de una rotura adheri-da, se evalúa si es móvil y si es posible hacer una

reparación con hilera simple o doble. Si no es mó-vil, es necesario hacer los deslizamientos de los in-tervalos. Si con los deslizamientos anterior y pos-terior no es suficiente, se repara todo lo que se puede mediante sutura de lado a lado entre el su-praespinoso y el infraespinoso, con lo que la bio-mecánica será más favorable.

Hay ocasiones en que el tejido es deficiente, cuando el tendón tiene una mala calidad o es cor-to. Entonces, puede usarse una sutura antidesga-rro de reparto de carga. Se trata de reforzar una hilera simple, colocando una cinta de sutura de colchonero invertida y arpones en la región lateral. Si la rotura es muy grande, no habrá espacio su-ficiente para colocar dos arpones separados para cada cinta, por lo que puede utilizarse una cinta con forma de V, una para cada tendón.

Injertos biológicos en puente para reconstrucción del manguito de los rotadoresStephen J. Snyder, MD

El uso de injertos biológicos en puente para la recons-trucción del manguito de los rotadores está apro-bado por la Food and Drug Administration (FDA) para roturas > 1 cm. Ante roturas < 1 cm se pue-den usar, aunque fuera de indicación.

En el año 2001 se trataron e Estados Unidos con algún tipo de refuerzo más de 24.600 roturas del manguito de los rotadores, una cifra ya ob-soleta que ha ido en aumento con el paso de los años. El uso de parches está indicado cuando la reconstrucción es difícil porque el tejido está dege-nerado, fibrosado, desgastado, avascular y trauma-tizado, y máxime si a esta biología desfavorable se suma una intervención quirúrgica deficiente. En es-tas condiciones, las reparaciones no cicatrizan bien.

Sabemos que hay varias opciones de tratamien-to para las roturas masivas del manguito de los rotadores: realizar un desbridamiento y una des-compresión subacromial, liberaciones tendinosas amplias, transferencias tendinosas o, cuando ya no queda otra posibilidad, una artroplastia total de hombro invertida. Pero ya desde hace tiempo se han utilizado también diversos injertos: autoin-jertos (fascia lata), aloinjertos (tendón de Aquiles, fascia lata), xenoinjertos (porcinos, bovinos, equi-nos) o artificiales (p. ej., dacrón). Estos injertos son útiles cuando las lesiones son tan serias que resultan «irreparables». Y de entre todas las opcio-

nes, el autor, para reparar las roturas masivas cró-nicas «irreparables» del manguito de los rotadores, se decanta por utilizar un injerto de matriz dérmi-ca acelular humana. En primer lugar, porque pa-rece ser apropiado, y en segundo lugar, porque consigue buenos resultados.

Para elegir la mejor matriz de injerto, cabe pen-sar lo que se sabe sobre el uso de aloinjertos para el ligamento cruzado anterior de la rodilla, indica-ción en la que se logran buenos resultados. Aunque, claro está, el manguito de los rotadores plantea dificultades específicas. Si hay un defecto grande y se coloca un injerto que lo cubra, el procedimien-to es bastante sencillo, pero después tiene que ac-tuar el propio organismo. El injerto se tiene que incorporar rápidamente en la regiones anterior, posterior, medial y lateral, tiene que fijarse con fir-meza al hueso y tiene que atraer y sustentar las células madre apropiadas. Es necesario que se pro-duzca un proceso de regeneración, igual que con el ligamento cruzado anterior de la rodilla e igual que con el refuerzo con tejidos de aloinjerto en cualquier otra región del organismo.

Como muestra la experiencia, todos los aloin-jertos no son iguales, presentan diferencias quími-cas y mecánicas. Las características dependerán de la fuente, la especie –hombre o perro–, la edad, la calidad y el procesamiento del aloinjerto, factores


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que tienen que estar conjuntados para conseguir un injerto ideal. Hoy en día se cuenta con una am-plia variedad de aloinjertos cutáneos acelulares hu-manos comercializados.

Los objetivos de los injertos son: 1) reforzar el manguito de los rotadores en el punto más débil, que es el tejido; 2) mejorar la biomecánica de la reparación, disminuyendo la tensión en la inser-ción del manguito para evitar el desgarro por las suturas y reinsertando y restableciendo la tensión en las unidades musculotendinosas, y 3) recupe-rar el par de fuerzas biomecánico. Para lograr un ambiente biomecánico que favorezca la cicatriza-ción del manguito de los rotadores es muy impor-tante utilizar un molde de colágeno ideal que sea sustituido por tejido del huésped. En este proceso son fundamentales las células madre embrionarias adultas procedentes de la médula ósea que, si lle-gan hasta el injerto, pueden convertirse en células tendinosas. Y el proceso será dirigido por las pla-quetas de la sangre, cargadas con factores de creci-miento, que actuarán sobre las células madre. Por lo tanto, las plaquetas tienen que estar ancladas en una matriz, que, a su vez, tiene que estar ancla-da en un molde para que todos estos elementos puedan actuar en conjunción. Hay, por lo tanto, dos actores básicos: el molde y la médula ósea. Un aloinjerto cutáneo es idóneo como molde, porque la piel cuenta con una red muy tupida de vasos sanguíneos, con multitud de túbulos que actúan a modo de esponja y facilitan la absorción de mé-dula ósea. La médula ósea, por su parte, procede del extremo de los huesos largos, y una de las zo-nas más prolíficas para esto, conocida como «cú-pula dorada», es el húmero proximal, la región donde se va a actuar. Así pues, se trata de colocar el molde y que absorba el manto de sangre pro-cedente de la médula ósea. Después, simplemen-te actuará la naturaleza, que ya sabe qué hacer y cómo regular la regeneración. Un procedimiento que, además de gratuito, es seguro y tiene bueno datos de laboratorio y excelentes resultados clí-nicos.

Para obtener la fuente de células madre, tras hacer la reparación del manguito de los rotado-res, da igual si con hilera simple o con hilera doble, se perforan varios orificios diminutos en el troquí-ter y se permite a la madre naturaleza que envíe su manto de sangre sobre la zona. Esto sirve para las reparaciones con arpones de sutura o con in-jertos, pues este manto de sangre contiene nume-rosas células pluripotenciales mesenquimatosas, así como muchas plaquetas con factores de crecimien-

to, y aporta una nueva vascularización que dura para siempre.

Con respecto a los datos de laboratorio sobre el uso de estos injertos, se han obtenido buenos datos en animales, tanto con experimentos in vi-tro como en experiencias in vivo, con datos clí-nicos reproducibles y con seguimientos fiables. Se ha demostrado que al añadir un injerto a una repa-ración es posible reforzar un tendón con un aspec-to deficiente y se puede conseguir una reparación apropiada y resistente. Y los injertos más resisten-tes en las pruebas han sido los cutáneos.

También se cuenta con datos clínicos favora-bles sobre las características del «parche» coloca-do. En un primer estudio sobre este punto, publi-cado por Buzz Burkhead, tras realizar con cirugía abierta una reparación con hilera doble y colocar un parche por encima, se observó que 25 de 28 pa-cientes evaluados mediante resonancia magnética después de la intervención tenían injertos de buena calidad y resistentes. Desde entonces se han pu-blicado muchos estudios en la misma dirección. En un trabajo más reciente llevado a cabo por Greg Gilo, de la Clínica Mayo, se observó que de un grupo de pacientes en los que se utilizó un refuer-zo, el 93 % estaban satisfechos y lograron la cica-trización, frente a un 67 % en otro grupo sin re-fuerzo. La reparación logró la cicatrización en dos tercios de los pacientes y el refuerzo logró la repa-ración en casi un tercio más.

Los datos son abundantes y siempre positivos, y la mayoría de las veces los pacientes refieren una mejoría notable del dolor y funcional, con un ries-go de complicaciones mínimo. Cabe preguntarse por qué funcionan los injertos, y la respuesta no es simple, ya que pueden coexistir varias razones: porque crea una interposición lisa y viva entre el acromion y el húmero; porque crea un par de fuer-zas entre los elementos restantes de la región pos-terior y de la región anterior del manguito de los rotadores, permitiendo que el deltoides actúe en un entorno biomecánico más favorable; porque pro-bablemente reactiva la función de los músculos su-praespinoso e infraespinoso, permitiendo que se recuperen y evitando o ralentizando la atrofia mus-cular...

Como conclusión, a juicio del autor, se ha de-mostrado que distintos tipos de aloinjertos de ma-triz cutánea humana acelular, y probablemente en la actualidad otros aloinjertos, pueden ser op-ciones viables como técnica de rescate en las rotu-ras masivas irreparables del manguito de los ro-tadores.


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Roturas masivas del manguito de los rotadores: cuándo y cómo utilizar transferencias tendinosas o artroplastiaAnthony A. Romeo, MD

Para solucionar las roturas masivas del manguito de los rotadores –definidas por un tamaño de le-sión > 5 cm, afectación de dos o más tendones y asociación a degeneración grasa de grado 3–, la primera opción es intentar una reparación, por-que, con independencia del grado de rotura, si se consigue una fijación del manguito al hueso en bue-na posición, permanecerá en dicha posición y los pacientes conseguirán los mejores resultados posi-bles. Por lo tanto, el objetivo principal es llevar el tendón y el músculo al hueso y permitir que cica-trice en esta posición. Lamentablemente, no siem-pre es posible lograr dicho objetivo, y en tal caso, hay otras opciones, como un refuerzo o el uso de un injerto. Si eso tampoco es posible, la siguiente opción es una transferencia tendinosa, antes de lle-gar a la última, que corresponde a una prótesis.

Las transferencias tendinosas se desarrollaron básicamente para las intervenciones quirúrgicas en casos de poliomielitis que se realizaban hace bas-tantes años. Así pues, inicialmente no se utiliza-ban en las roturas del manguito de los rotadores, pero en los últimos tiempos se han ido se practi-cando para el tratamiento de las roturas masivas diversas transferencias tendinosas, con algunas indi-caciones claras que pueden ser útiles.

Y hace ya más de 25 años Gremont ideó una prótesis que permite suplir un manguito de los ro-tadores deficiente y desarrolló una prótesis total de hombro invertida que funciona excepcionalmente bien, aunque probablemente ahora, incluso con los adelantos habidos en las prótesis, se esté abusan-do de sus indicaciones.

Con respecto a las transferencias tendinosas, en la región posterior del manguito de los rotado-res hay dos elementos principales a considerar, el infraespinoso y el subescapular. Este último es un elemento muy importante, y cuando fracasa se plantea un problema serio para cualquiera de las transferencias tendinosas. Por ese motivo, ante una rotura del manguito se deben analizar con meti-culosidad las imágenes de resonancia magnética, en primer lugar para aconsejar a los pacientes so-bre la mejor opción terapéutica; en segundo lugar, para determinar la probabilidad de que se consiga reparar estos tendones, y en tercer lugar, para es-tablecer la probabilidad de recuperar la función después de la reparación. Se puede optar por un

tratamiento quirúrgico para aliviar el dolor, pero teniendo en cuenta la degeneración y la infiltra-ción grasa, hay que informar al paciente de que es probable que la función del hombro nunca recu-pere la normalidad, con independencia del estado funcional previo a la lesión. El paciente podrá me-jorar la capacidad para realizar actividades sobre la mesa, podrá llegar a la altura del hombro, pero su fuerza para mover la extremidad superior por encima del hombro no será normal incluso si el tendón cicatriza. Algunos de los pacientes podrán sorprenderse, pero conviene explicar bien estas ex-pectativas desde el principio cuando se detecten roturas con retracción hasta la cavidad glenoidea e infiltración grasa.

Otro elemento que forma parte de la cara pos-terior del manguito de los rotadores es el redon-do menor. Con independencia de si se realiza una reparación quirúrgica del manguito de los rota-dores o se recurre a una prótesis total de hombro invertida, esta unidad musculotendinosa tiene un papel importante en el pronóstico, y cuando pre-senta una atrofia significativa, la probabilidad de recuperación funcional empeora. Esto no signifi-ca que no funcione, pero hay que explicar a los pacientes antes de la intervención quirúrgica que los resultados previsibles no van a ser tan satisfac-torios, sobre todo si se realizan transferencias ten-dinosas.

Hay una serie de hallazgos radiológicos que pueden ser indicativos de irreparabilidad y deben analizarse, como son el tamaño de la rotura, la retracción hacia la cavidad glenoidea, la infiltra-ción grasa o el desplazamiento superior de la cabe-za humeral. En presencia de una infiltración grasa del supraespinoso de grado 3 o más, es difícil lo-grar una reparación, e incluso si se consigue es pro-bable que las suturas no la mantengan bien, y si la mantienen puede ser que el músculo no sea fun-cional. Y cuando hay más de 3 cm de rotura en cualquiera de los tendones afectados, se trata de un caso difícil, y es probable que las técnicas ha-bituales no logren un buen resultado.

Para solucionar una rotura se pueden emplear diversas técnicas. Por ejemplo, un desbridamien-to, sobre todo para intentar mejorar el dolor. Sin embargo, como se ha demostrado en diversos es-tudios, no hay duda de que la reparación es mejor


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que el desbridamiento, y cuando se analizan me-diante imágenes postoperatorias, los resultados son mejores en los casos en que el tendón sigue inser-tado en el hueso. La técnica primaria en las rotu-ras masivas del manguito de los rotadores es la reparación, que también se puede hacer en casos de revisión, en especial si se trata de una recidiva traumática después de la primera reparación o si se considera que la reparación inicial fue inade-cuada. Los datos indican que incluso si se intenta una reparación parcial, los resultados siguen sien-do buenos, sobre todo en el seguimiento a corto plazo, e incluso en los casos de revisión, ya que si se consigue que el tendón cicatrice, funcionará muy bien. Incluso en los pacientes de edad avanzada, por lo que se considera que la edad no es por sí misma un criterio adecuado para no reparar el man-guito de los rotadores por cualquier motivo.

La reparación anatómica del manguito ante una rotura masiva retraída tiene unos puntos clave. Se empieza por el subescapular, reparándolo y reco-locándolo en posición anatómica; después, se in-tenta devolver el infraespinoso a su inserción, y a continuación se repara el supraespinoso en fun-ción del patrón de la rotura (en medialuna, en L, en L invertida), para terminar con la sutura, por lo común doble. Los tendones no siempre cicatri-zan en la posición adecuada, pero si lo hacen, el resultado es muy satisfactorio.

No obstante, algunas roturas son sencillamen-te irreparables. En algunos de esos casos se puede recurrir a un injerto y colocar un parche de refuer-zo o de puente, pero esta opción se debe asumir según las indicaciones establecidas para su uso y en función de las características de la rotura y del paciente.

Cuando las opciones anteriores no parecen apropiadas, cabe plantearse una transferencia ten-dinosa, aunque la decisión depende de algunas va-riables. En principio, cabe recurrir a transferencias tendinosas ante roturas irreparables del mangui-to de los rotadores en las que hayan fracasado al menos un intento previo de reparación con todas las técnicas quirúrgicas disponibles. También cuan-do hay una infiltración grasa de grado 3 o más avanzada, que indica que incluso si se logra la re-paración, el músculo no tendrá una función apro-piada. También se debe considerar la presencia de

artrosis, ya que, si es significativa, la transferencia tendinosa resultará infructuosa. Una condición particular es que el subescapular debe estar intacto para que la transferencia del tendón dorsal ancho funcione en la región posterior del hombro. Así pues, si el subescapular no mantiene su función, la operación será infructuosa, por lo que constitu-ye una contraindicación firme de esta técnica qui-rúrgica. También es importante que, si hay cierta atrofia del redondo menor, sea mínima, porque de lo contrario el resultado funcional no será bueno. Y otra cuestión a considerar es la edad, ya que en los pacientes mayores de 65 años generalmente no se logra una buena cicatrización.

Con respecto a la artroplastia total de hombro invertida, la clave para su indicación es la insufi-ciencia del manguito de los rotadores. Se puede optar por una prótesis de este tipo en caso de ro-turas masivas o cuando hay una degeneración gra-sa intensa, así como en pacientes con artrosis o en los mayores de 65 años, indicaciones todas en que la decisión muchas veces es relativamente fá-cil. En los menores de 65 años, en cambio, la de-cisión siempre es más compleja. En estos casos, puede pensarse en una prótesis cuando todas las opciones han fracasado, cuando las reparaciones han sido fallidas y cuando alguna circunstancia limita la utilidad de las transferencias tendinosas.

En los pacientes jóvenes, la artroplastia total de hombro invertida puede estar indicada cuando hay inestabilidad y deficiencia del manguito, pero siempre es una decisión controvertida. En segui-mientos a largo plazo, se ha visto un porcentaje im-portante de aflojamientos al cabo de seis años, con el consecuente deterioro funcional, y un aumento del dolor a partir de los 10 años. Por consiguien-te, en pacientes que todavía tienen una esperanza de vida significativa, no parece la opción adecuada a largo plazo.

Se considera, pues, que recurrir a una artroplas-tia total de hombro invertida sólo es una buena op-ción en pacientes mayores, sobre todo si tienen más de 70 años y unas demandas funcionales bajas. Cla-ro que hay excepciones, como el caso de pacientes más jóvenes con una elevación menor de 90º o una seudoparálisis, cuando ni siquiera se puede plan-tear una transferencia tendinosa útil, pero siempre se tratará de casos muy seleccionados.


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1 Un varón de 72 años de edad consulta por dolor de varios meses de evolución y limitación del arco de movilidad en el hombro derecho. Previamente se ha-bían realizado dos infiltraciones subacromiales de cor-ticoide, sin un alivio significativo del dolor. También se había realizado un programa de fisioterapia, logran-do una mejoría leve del arco de movilidad. En las fi-

guras 1 a 5 se muestran las radiografías simples y las imágenes de resonancia magnética. ¿El grado de infil-tración grasa y la función de qué músculo concreto es importante para lograr un buen resultado clínico en un paciente al que se realiza una artroplastia total de hom-bro invertida?

Soluciones del cuestionario

Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4 Figura 5


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A. Infraespinoso.B. Redondo menor.C. Supraespinoso. D. Romboides menor.E. Subescapular.

Correcta: B

ComentarioNumerosos estudios describen mejorías notables en pacientes con artropatía por rotura del mangui-to de los rotadores tras una artroplastia total de hombro invertida, en especial respecto a la ele-vación hacia adelante. La rotación externa activa, que es fundamental para las actividades cotidianas, suele ser difícil o imposible de recuperar si la pró-tesis total de hombro invertida sólo está movida por el músculo deltoides. En 2007, Simovitch y co-laboradores demostraron que una infiltración gra-sa avanzada del músculo redondo menor se asocia a un resultado insatisfactorio en los pacientes a los que se realiza una artroplastia total de hombro in-vertida como tratamiento de una rotura irrepa-rable del manguito de los rotadores. En concreto, observaron que los pacientes tenían menos rota-ción externa activa y presentaban una capacidad limitada para utilizar la extremidad superior por encima de la cabeza. Basándose en estos hallazgos, en la actualidad estos expertos añaden una transfe-rencia del tendón dorsal ancho a la artroplastia total de hombro invertida en los pacientes que presentan una infiltración grasa del músculo redondo menor de grado 2 o superior y signos clínicos de deficien-cia de la porción posterior del manguito de los ro-tadores (p. ej., déficit de rotación externa, signo de Hornblower). Berton y colaboradores evaluaron recientemente el efecto de la versión humeral en la función del músculo redondo menor. Estos exper-tos llegaron a la conclusión de que colocar el com-ponente humeral de la prótesis en 0º a 20º de re-troversión consigue la mejor función del músculo redondo menor y el arco de movilidad más amplio de la artroplastia total de hombro invertida.

2 Un triatleta de 55 años de edad sufrió una lesión en el hombro derecho como consecuencia de una caída sin altura seis meses antes. Presenta dolor en la cara anterior y debilidad del hombro a pesar de la fisioterapia. En las figuras 6 y 7 se muestran cortes seleccionados de la resonancia magnética preope-ratoria. ¿Qué puede ayudar a conseguir un buen re-sultado en este tipo de lesión?

A. Refuerzo con parche de aloinjerto.B. Desbridamiento del manguito de los rotadores

y tenotomía del bíceps.C. Conservación del signo de la coma con repara-

ción del manguito de los rotadores.D. Liberación del intervalo anterior.E. Coracoplastia agresiva.

Correcta: C

ComentarioEn las roturas del manguito de los rotadores que afectan al tendón del subescapular puede estar pre-sente el signo de la coma. Está formado por tejido del ligamento coracohumeral medial y del ligamen-to glenohumeral superior superficial. Debe reali-zarse una liberación de tres lados para las roturas retraídas del tendón subescapular y puede estar indicada una coracoplastia. Sin embargo, cuando se asocia a una rotura adyacente del tendón su-praespinoso, el tejido de la coma debe mantenerse para facilitar una reparación anatómica del tendón

Figura 6

Figura 7


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supraespinoso y contribuir a las ventajas del re-parto de carga en los bordes tendinosos.

3 Un varón diestro de 60 años de edad consulta por dolor y debilidad en el hombro derecho. Cua-tro años antes se realizó una reparación artroscópi-ca de una rotura del manguito de los rotadores que afectaba a los tendones supraespinoso e infraespi-noso. El paciente refiere que logró una mejoría fun-cional los dos primeros años después de la interven-ción, pero que después la función fue empeorando y el dolor fue aumentando. En la actualidad tiene dolor nocturno y debilidad con el uso. Ha realizado un programa de rehabilitación completo con fisio-terapia sin notar mejoría. La artrografía por resonan-cia magnética muestra una nueva rotura del tendón infraespinoso con retracción proximal a la glenoides y atrofia grasa. Usted está valorando si es apropiada una transferencia tendinosa. ¿Cuál de los siguientes factores aumenta la probabilidad de lograr un resul-tado satisfactorio?

A. Tendón supraespinoso intacto.B. Tendón subescapular intacto.C. Infraespinoso con degeneración grasa de gra-

do ≥ 2 de GoutallierD. Artrosis glenohumeral moderada.E. Paciente mayor de 65 años.

Correcta: B

ComentarioEl éxito de las transferencias tendinosas depende de la calidad del mecanismo del manguito de los rotadores y de una incapacidad para realizar una reparación repetida del tejido nativo. El éxito de la intervención se correlaciona principalmente con un tendón subescapular intacto. La ausencia de la musculatura anterior empeora los resultados. Otros datos indican que un tendón infraespinoso con una degeneración grasa de grado 3 o peor, la atro-fia mínima del redondo menor, una edad menor de 65 años, una artrosis mínima y el fracaso de una reparación primaria son factores asociados a un resultado satisfactorio de la transferencia ten-dinosa.

4 Los pacientes con una rotura masiva del mangui-to de los rotadores tienen afectado con frecuencia el tendón subescapular además de los tendones su-praespinoso e infraespinoso. El tejido que forma el

signo de la coma es el remanente del ligamento co-racohumeral. ¿Cuál de las siguientes no es una ra-zón adecuada para identificar y reparar este tejido cuando se repara una rotura masiva del manguito de los rotadores que afecta al tendón subescapular?

A. El signo de la coma se interpone en la repa-ración.

B. El signo de la coma conduce al supraespinoso.C. El signo de la coma conecta el subescapular

con el supraespinoso y ayuda a restablecer los pares de fuerza.

D. La liberación alrededor y la conservación del signo de la coma puede aumentar la moviliza-ción de una rotura del manguito de los rotado-res con retracción.

E. Reparar el tendón subescapular con el signo de la coma unido disminuye la tensión en el su-praespinoso.

Correcta: A

ComentarioEl signo de la coma conecta el borde anterior del tendón supraespinoso con el borde superior del ten-dón subescapular y también representa el ligamento coracohumeral. Este tejido es vital para delimitar, movilizar y reparar de manera satisfactoria una rotura masiva del manguito de los rotadores que afecta al tendón supraespinoso.

5 Un varón de 54 años de edad que realiza trabajo de esfuerzo físico sufrió una caída y presenta dolor y debilidad en el hombro derecho con la actividad. La exploración física pone de manifiesto debilidad en ro-tación interna y un resultado positivo en las pruebas de rotación interna con la mano en el abdomen y en la espalda. La resonancia magnética muestra una rotura con retracción del tendón subescapular. En la figura 8

Figura 8


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se muestra una fotografía artroscópica intraarticular desde un portal posterior. El resector desplaza una ban-da vertical de tejido que está unida a la porción supe-rior del tendón subescapular. ¿Cuál de las afirmacio-nes siguientes es cierta con respecto a la anatomía y la importancia clínica de este tejido?

A. Durante la reparación artroscópica del man-guito de los rotadores, la identificación de este tejido puede servir como guía para identificar la cara anterior del troquíter.

B. Este tejido representa la polea medial del bíceps cuya inserción está junto a la inserción del ten-dón subescapular en ausencia de una rotura del tendón subescapular.

C. Esta estructura está formada por una capa pro-funda gruesa que es la porción medial del li-gamento glenohumeral superior y una capa superficial fina que corresponde al ligamento coracohumeral.

D. Este tejido conecta el tendón subescapular con la cápsula anterior suprayacente y evita la re-tracción de las roturas del tendón subescapular.

E. Si este tejido está dañado, puede producirse una subluxación lateral de la cabeza larga del ten-dón del bíceps.

Correcta: B

ComentarioLa estructura identificada en la figura 8 es el sig-no de la coma. Este tejido corresponde al borde anterior del tejido del intervalo de los rotadores. En circunstancias normales, este tejido impide la subluxación medial del tendón del bíceps. En pre-sencia de una rotura del tendón subescapular, el tejido de la coma se retrae y su inserción inferior conduce a la cara superior del tendón subescapu-lar, facilitando la reparación. Este tejido sirve como conexión entre el tendón subescapular y el tendón supraespinoso y puede ser útil como referencia en el tratamiento de las roturas masivas del mangui-to de los rotadores. Si este tejido se daña, puede producirse una subluxación medial del tendón de la porción larga del bíceps en el surco bicipi-tal. Durante la reparación artroscópica del tendón subescapular, la identificación de este tejido pue-de servir como orientación para identificar la cara anterosuperior del tendón subescapular. Esta es-tructura está formada por una capa profunda grue-sa que es la porción medial del ligamento cora-cohumeral y una capa superficial fina que es el ligamento glenohumeral superior.

6 Usted está realizando una reparación artroscó-pica del manguito de los rotadores por roturas con retracción de los tendones supraespinoso e infraes-pinoso. Durante la intervención, encuentra tejido de buena calidad, pero con fibrosis y retracción. Las maniobras para movilizar el tejido no consiguen una lateralización suficiente del manguito de los rotado-res. La fotografía artroscópica de la figura 9 muestra la retracción de los tendones. ¿Cuál de las medidas siguientes tiene más probabilidad de conseguir una movilización adecuada de los tendones y de lograr un alargamiento apropiado para una reparación en la zona de inserción ósea?

A. Medialización de la huella de inserción del man-guito de los rotadores entre 5 y 10 mm.

B. Interposición de tejido de aloinjerto para per-mitir la cobertura de la zona de inserción del manguito de los rotadores.

C. Alargamiento musculotendinoso de los tendones.D. Deslizamiento del intervalo de la cara anterior

del supraespinoso mediante liberación del liga-mento coracohumeral.

E. Deslizamiento del intervalo entre los tendones a nivel de la espina de la escápula.

Correcta: E

ComentarioEs fundamental conocer bien la anatomía del man-guito de los rotadores y las referencias óseas para lograr un buen resultado mediante reparación del manguito de los rotadores. Las roturas masivas con retracción precisan con frecuencia un desliza-miento del intervalo entre los tendones infraes-pinoso y supraespinoso. La espina de la escápula sirve como referencia anatómica para guiar la li-beración. Una vez acabada la liberación, la mo-vilización de los tendones consigue por lo general una lateralización suficiente para permitir una re-paración primaria. El alargamiento musculoten-

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dinoso y la interposición de tejido de aloinjerto no consiguen unos resultados tan favorables como la técnica de deslizamiento del intervalo. La libera-ción del ligamento coracohumeral con frecuencia es necesaria para reparar las roturas con retrac-ción de los tendones subescapular y supraespino-so. Es poco probable que la medialización de la huella de inserción sea suficiente para lograr una cobertura adecuada en este tipo de roturas.

7 Un varón diestro de 56 años de edad consulta por dolor en el hombro derecho de dos años de evolución. Realizó tratamiento conservador duran-te un período adecuado, mediante infiltraciones de corticoide y fisioterapia. Sin embargo, el dolor y la función del hombro no mejoraron. En las figuras 10 a 13 se muestra una radiografía simple y las imáge-nes de resonancia magnética del hombro derecho. El paciente decidió someterse a una intervención artroscópica para una posible reparación del man-guito de los rotadores. Durante la intervención, se comprueba que el manguito de los rotadores es irre-

parable. ¿Cuál de las siguientes opciones puede lograr una mejoría notable del dolor y una mejoría considerable del arco de movilidad con escasa mor-bilidad añadida?

A. Desbridamiento de la rotura y descompresión subacromial.

B. Desbridamiento de la rotura y tenotomía del bíceps.

C. Transferencia tendinosa.D. Descompresión subacromial y artroplastia to-

tal de hombro invertida en el futuro.E. Reconstrucción con un aloinjerto de interpo-

sición.

Correcta: E

ComentarioLas roturas masivas irreparables del manguito de los rotadores siguen siendo un reto importan-te para los cirujanos ortopédicos especialistas en hombro o en medicina deportiva. Hay varias op-ciones razonables, como el desbridamiento de la

Figura 10

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Figura 12

Figura 13


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rotura del manguito de los rotadores, la descom-presión subacromial, la tenotomía del bíceps o una combinación de estas opciones. Sin embargo, los resultados subjetivos son dispares. También hay otras opciones más agresivas, como las transferen-cias tendinosas o una artroplastia total de hom-bro invertida, asociadas ambas a una morbilidad considerable. Numerosos estudios recientes han de-mostrado las ventajas posibles de un injerto sinté-tico de interposición para reconstruir una rotura masiva irreparable del manguito de los rotadores. Esta técnica puede realizarse por vía artroscó-pica sin morbilidad adicional. En 2012, Gupta y colaboradores lograron una mejoría notable del dolor, del arco de movilidad y de la fuerza en un grupo de 24 pacientes a los que realizaron una re-paración de una rotura masiva del manguito de los rotadores mediante interposición de aloinjerto cutáneo humano.

8 Una mujer diestra de 56 años de edad que traba-ja como encargada de recursos humanos cayó di-rectamente sobre la extremidad superior derecha. Presentaba dolor persistente en la cara anterior del hombro que no mejoró con fisioterapia ni con in-filtraciones de corticoide. La resonancia magnética mostró una rotura del tendón subescapular. ¿Qué estructura es importante identificar durante la ar-troscopia de hombro para facilitar la reparación del tendón subescapular?

A. Signo de la coma.B. Porción anterior del rodete glenoideo. C. Ligamento coracohumeral.D. Troquín.E. Tendón del bíceps.

Correcta: A

ComentarioEl signo de la coma se origina en la polea medial del tendón del bíceps y está formado por porcio-nes del ligamento glenohumeral superior y del li-gamento coracohumeral. La polea medial se inser-ta en la cabeza humeral justo lateral a la huella de inserción del tendón subescapular. Una rotura y una retracción progresiva del tendón subescapular aca-ban provocando una avulsión de la inserción hu-meral de la polea medial, que conduce a una sub-luxación medial del tendón del bíceps. Este tejido forma un arco con forma de coma, denominado signo de la coma. Es importante identificar y seguir

el signo de la coma, porque conduce directamente al borde superolateral del tendón subescapular. A continuación, debe aplicarse tracción en senti-do lateral a este tejido retraído en sentido medial para repararlo en la zona de inserción del tendón subescapular en el troquín. El tendón del bíceps puede presentar una subluxación medial como con-secuencia de una rotura del tendón subescapular, pero la identificación de esta estructura no facilita la reparación del tendón subescapular. El tendón subescapular se repara en el troquín, pero su re-ferencia anatómica no facilita la localización del tendón retraído. El ligamento coracohumeral for-ma parte de la polea medial del tendón del bíceps. La identificación de la porción anterior del rode-te glenoideo no facilita la reparación del tendón subescapular.

9 Un varón de 63 años de edad jubilado consulta por la reagudización de un dolor crónico en el hombro que había aparecido después de coger su maleta en el aero-puerto seis meses antes. Se realizó una radiografía an-teroposterior de hombro (figura 14) y una resonancia magnética para evaluar la integridad del manguito de los rotadores. En la figura 15 se muestra una fotografía artroscópica intraoperatoria. ¿Qué signo de imagen en la resonancia magnética no indicaría la posibilidad de una rotura irreparable del manguito de los rotadores?

A. Retracción del tendón medial a la cavidad gle-noidea.

B. Presencia de una infiltración grasa de grado 3.C. Desplazamiento superior estático de la cabeza

humeral.D. Fracaso de una reparación previa del mangui-

to de los rotadores.E. Longitud de la rotura > 31 mm en una proyec-

ción frontal oblicua.

Correcta: D

ComentarioLa reparación quirúrgica de las roturas masivas del manguito de los rotadores puede ser difícil y existen otras opciones, como la reparación parcial, el tratamiento de lesiones concomitantes (p. ej., tenopatía del bíceps, artrosis acromioclavicular), las transferencias tendinosas y la artroplastia total de hombro invertida. En una revisión de 60 pa-cientes con roturas masivas del manguito de los rotadores, Dwyer y colaboradores observaron que un tamaño grande de la rotura medial-lateral, una


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retracción tendinosa hasta o medial a la cavidad glenoidea, una infiltración grasa avanzada, una atrofia tendinosa considerable (es decir, un signo de la tangente positivo) y un desplazamiento su-perior de la cabeza humeral tenían una asociación significativa con la posibilidad de reparar de la ro-tura. Del mismo modo, Yoo y colaboradores en-contraron que una infiltración grasa avanzada, una longitud de la rotura > 31 mm en proyección fron-tal oblicua y/o una longitud de la rotura > 32 mm en proyección sagital oblicua contribuyeron a una reparación limitada de una rotura amplia o masiva del manguito de los rotadores en 51 pacientes. Por el contrario, la revisión de una reparación previa fallida de una rotura del manguito de los rotado-res no indica siempre imposibilidad de reparación. La revisión de una reparación del manguito de los rotadores puede estar indicada en los pacientes con una recidiva traumática, una reparación prima-ria inadecuada, una rehabilitación sin protección o una infiltración grasa de grado < 3.

10 Un varón de 55 años de edad que realiza tra-bajos con esfuerzo físico sufrió dos años antes una rotura del manguito de los rotadores. Se realizó una reparación primaria artroscópica y reanudó su trabajo. Después sufrió una nueva rotura traumá-tica en su trabajo y la resonancia magnética mostró una nueva rotura de la reparación previa. Se llevó a cabo una revisión artroscópica de la reparación pri-maria. Sin embargo, 18 meses después el paciente no había podido reanudar su trabajo por dolor y li-mitación funcional. Las radiografías no mostraron signos de artrosis. La resonancia magnética puso de manifiesto un fracaso de la revisión artroscópi-ca de la reparación primaria del manguito de los ro-tadores y una degeneración grasa de grado 4 de Goutallier del supraespinoso y una degeneración grasa de grado 3 del infraespinoso y del redondo

menor. El subescapular estaba intacto. ¿Cuál de los siguientes signos es una contraindicación relativa para una transferencia del tendón del dorsal ancho?

A. Presencia de una infiltración grasa de grado 3 del redondo menor.

B. Edad inferior a 60 años.C. Dos reparaciones artroscópicas previas fallidas.D. Tendón subescapular intacto.E. Signos mínimos de artrosis.

Correcta: A

ComentarioSe ha comprobado que la integridad del redondo menor influye en los resultados de la transferen-cia del tendón dorsal ancho. La infiltración grasa del redondo menor de grado ≤ 2 se asocia a mejo-res resultados postoperatorios. Del mismo modo, la función del subescapular influye en los resulta-dos. Una intervención quirúrgica previa, una edad inferior a 60 años y la ausencia de artrosis no impi-den un resultado satisfactorio mediante una trans-ferencia del tendón dorsal ancho.

11 Un jugador de golf de primer nivel de 76 años de edad tiene dolor y dificultad para realizar el swing. Las imágenes de resonancia magnética muestran una rotura masiva del manguito de los rotadores, que el cirujano considera irreparable mediante una repa-ración primaria. Después de explicarle las opciones terapéuticas, incluyendo la reparación reforzada con un parche de aloinjerto y la artroplastia de hombro, el paciente opta por una reparación del manguito de los rotadores reforzada con aloinjerto. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes es cierta con respecto a los principios biológicos y mecánicos del éxito de una reconstrucción del manguito de los rotadores mediante un aloinjerto?

Figura 14 Figura 15


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A. Los aloinjetos cutáneos contienen una red de vasos sanguíneos que permite la absorción de lí-quidos que contienen matriz de fibrina, plaque-tas y células madre pluripotenciales.

B. Durante la incorporación del injerto llegan cé-lulas madre pluripotenciales mesenquimatosas desde la sangre periférica, entran en la matriz y se diferencian en tenocitos maduros del man-guito de los rotadores.

C. No es necesaria una regeneración del tejido para conseguir un resultado satisfactorio mediante reconstrucción con aloinjerto, porque el mol-de de colágeno del injerto mejora la biomecá-nica del manguito de los rotadores sin incorpo-ración del injerto al tejido nativo.

D. Se ha comprobado que sólo los aloinjertos hu-manos consiguen una incorporación clínica sa-tisfactoria del injerto.

E. Durante la incorporación del injerto, los leu-cocitos liberan una amplia variedad de facto-res de crecimiento que dirigen la atracción de células madre pluripotenciales.

Correcta: A

ComentarioLos injertos de matriz cutánea contienen una red de vasos sanguíneos de pequeño diámetro que absor-ben líquidos en el injerto mediante acción capilar. Se han identificado células madre, fibrina y plaque-tas en los injertos mediante microscopía electró-nica. Durante la incorporación del injerto, las célu-las pluripotenciales mesenquimatosas de la médula ósea (no de sangre periférica) son atraídas por fac-tores de crecimiento liberados por las plaquetas y entran en la matriz colágena del injerto. Para que la reconstrucción consiga un buen resultado, es nece-saria la incorporación del injerto, que depende de la regeneración tisular mediante mecanismos muy parecidos a los de la reconstrucción con aloinjerto del ligamento cruzado anterior. Es necesario que entren células del huésped en la matriz de colágeno. Además del aloinjerto humano, se ha comprobado una incorporación adecuada del aloinjerto porcino.

12 Usted es el responsable del comité del banco de tejidos de su hospital y uno de los cirujanos or-topédicos le propone utilizar un parche de aloin-jerto para tratar una rotura del manguito de los rotadores. ¿Qué indicación está aprobada en la ac-tualidad por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense?

A. Reparación de una rotura amplia de los tendo-nes supraespinoso e infraespinoso.

B. Artropatía progresiva por rotura del manguito de los rotadores.

C. Revisión de una reparación de una rotura de la mitad superior del tendón subescapular.

D. Injerto de interposición para una rotura masi-va irreparable del manguito de los rotadores.

E. Rotura parcial de la cara bursal del manguito de los rotadores con desbridamiento de 5 mm del tejido de la cara articular.

Correcta: A

ComentarioLos parches de matriz están aprobados en la ac-tualidad por la FDA estadounidense como comple-mento de la reparación de las roturas del manguito de los rotadores o para puentear defectos residua-les menores de 1 cm. Se han comercializado nume-rosas opciones de parches de aloinjerto o de xe-noinjerto, y se han evaluado de manera exhaustiva las propiedades biomecánicas y la incorporación biológica como refuerzo de las reparaciones de las roturas del manguito de los rotadores. Aunque no está autorizado el uso en roturas más grandes e irreparables del manguito de los rotadores, el uso como puente puede mejorar los resultados clínicos en pacientes seleccionados con criterios estrictos.

13 Algunos pacientes con roturas irreparables del manguito de los rotadores o con una artropatía por rotura del manguito de los rotadores son candidatos a artroplastia total de hombro invertida. ¿Cuál de las complicaciones siguientes se asocia a una posición demasiado alta del componente glenoideo, un fac-tor técnico de riesgo conocido de la artroplastia to-tal de hombro invertida?

A. Dolor persistente.B. Erosión escapular inferior.C. Infección.D. Luxación.E. Aflojamiento.

Correcta: B

ComentarioLa erosión escapular inferior, una complicación frecuente de la artroplastia total de hombro inver-tida, se produce con más frecuencia por una po-sición excesivamente alta del componente glenoi-


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deo en la cavidad glenoidea nativa. Esto permite el efecto bisagra y la erosión inferior de la escápu-la por el componente humeral durante los movi-mientos del hombro, que provoca una erosión es-capular inferior.

14 Un varón de 65 años de edad pide una segun-da opinión sobre su lesión en el manguito de los rotadores. Le habían dicho que tiene una «rotura irreparable» y que no era posible una reparación qui-rúrgica. Había oído hablar de un injerto del man-guito de los rotadores y le pide su opinión. ¿Cuál de los siguientes es el resultado más probable de una técnica de refuerzo con aloinjerto del manguito de los rotadores?

A. Ayuda a restablecer un par de fuerzas más nor-mal.

B. Detiene el avance de la atrofia grasa de los múscu los del manguito de los rotadores.

C. Disminuye el riesgo de rotura adicional del manguito de los rotadores.

D. Restablece una función casi normal del man-guito de los rotadores.

E. Permite restituir la inserción nativa del man-guito de los rotadores.

Correcta: A

ComentarioEl uso de matriz cutánea acelular humana como refuerzo de una reparación de una rotura irrepa-rable del manguito de los rotadores disminuye el dolor y mejora la función. La bibliografía no in-dica que restablezca el tejido nativo, que disminu-ya el riesgo de roturas adicionales del manguito de los rotadores ni que detenga la progresión de la atrofia grasa, pero hay algunos datos indicati-vos de que ayuda a restablecer un par de fuerzas más normal y mejora la función biomecánica del deltoides.


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Técnicas de artroscopia avanzada para

el desgarro del manguito de los rotadores:

casos y controversias


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1 En diferentes estudios de laboratorio se ha ob-servado que la reparación del manguito de los rota-dores con hilera doble:

A. Aumenta la superficie de contacto entre el man-guito de los rotadores y la zona de inserción.

B. Mejora de manera sistemática las propiedades biomecánicas.

C. Mejora la cicatrización hueso a tendón en ani-males de laboratorio.

D. Todas las anteriores.E. Ninguna de las anteriores.

2 Cuando se pasan suturas mediales a través del manguito de los rotadores y se transfieren a los ar-pones laterales:

A. Los nudos mediales aumentan la resistencia bio-mecánica.

B. Nunca deben anudarse en la región medial, para permitir un mejor deslizamiento lateral.

C. Deben fijarse en la región lateral mediante nu-dos deslizantes-bloqueantes.

D. Las suturas deben atravesar el manguito de los rotadores en posición medial a la unión muscu-lotendinosa.

E. Siempre deben cruzarse en la región lateral, para aumentar la estabilidad.

3 Aunque no existe una confirmación absoluta de las indicaciones de la reparación del manguito de los rotadores en la bibliografía, el paciente con más pro-babilidad de tener un resultado insatisfactorio con tratamiento no quirúrgico es:

A. Un varón de 80 años de edad con una artropa-tía por rotura del manguito de los rotadores avanzada con dolor creciente.

B. Un profesor de yoga de 60 años de edad con dolor sólo en posición de tabla.

C. Un jugador de golf de 70 años de edad con una lesión aguda sobre crónica del manguito de los rotadores que presenta dolor después de jugar 18 hoyos.

D. Una mujer de 40 años de edad con una rotura aguda de espesor total del tendón supraespi-noso que le produce dolor nocturno.

E. Un abogado de 65 años asintomático con una rotura pequeña del tendón supraespinoso.

4 ¿Cuándo debe asociarse una acromioplastia a una reparación del manguito de los rotadores?

A. Siempre.B. Si el cirujano observa una espícula puntiaguda

de hueso acromial en dirección inferior.C. En presencia de un acromion tipo II o tipo III.D. Nunca.E. En presencia de un os acromiale grande con un

fragmento anterior inestable.

5 La cuestión más importante en una liberación del intervalo posterior es:

A. Empezar en la región lateral y avanzar en di-rección medial, liberando la cápsula.

B. Identificar la espina de la escápula.C. Liberar la cápsula glenohumeral.D. Colocar suturas de tracción.E. Evitar una liberación medial excesiva con ries-

go para el nervio supraescapular.

Cuestionario previo


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6 El primer paso crítico en la movilización de una rotura del manguito de los rotadores es:

A. Realizar una bursectomía exhaustiva.B. Realizar una caspulotomía.C. Identificar la espina de la escápula.D. Identificar el nervio supraescapular.E. Identificar y liberar el ligamento coracohumeral.

7 Al evaluar una rotura anterosuperior del man-guito de los rotadores con desinserción completa y de espesor total del tendón subescapular en el tro-quín y una desinserción completa y de espesor to-tal del tendón supraespinoso en el troquíter, el teji-do que produce el signo de la coma es:

A. La referencia utilizada para identificar los lí-mites del troquín.

B. El que conecta el subescapular con el supraes-pinoso.

C. Adyacente al punto de exclamación.D. Irrelevante mantenerlo en presencia de una ro-

tura reparable.E. Siempre se libera durante la preparación para

la reparación.

8 En circunstancias normales, la reparación de una rotura de espesor parcial en la cara articular del ten-dón supraespinoso está indicada cuando el porcen-taje de la zona de inserción está expuesta, desde el borde articular en sentido lateral, en un:

A. 66 %.B. 20 %.C. 33 %.D. 45 %.E. Ninguna de las anteriores.

9 La definición más apropiada del estado clínico a largo plazo de los pacientes con defectos persisten-tes después de una reparación del manguito de los rotadores es:

A. Estable, sin cambio con el paso del tiempo.B. Aumento asintomático del tamaño del defecto

con déficit de fuerza persistente.C. Aumento significativo del dolor.D. Los defectos disminuyen de tamaño y mejora

la fuerza.E. Pérdida de movilidad significativa.

10 Es conocido que una luxación medial del ten-dón de la porción larga del bíceps se asocia a:

A. Una rotura del tendón subescapular.B. Una rotura del tendón supraespinoso.C. Una rotura de la porción anterior del rodete

glenoideo.D. Una rotura del ligamento glenohumeral.E. Una rotura anteroposterior en la región supe-

rior del rodete glenoideo (SLAP).

11 El tratamiento quirúrgico de las roturas del manguito de los rotadores está indicado:

A. Para revertir la atrofia y la infiltración grasa.B. En pacientes fisiológicamente jóvenes con ro-

turas agudas.C. De inmediato si se observan cambios muscula-

res de grado 3 o 4 en las imágenes de resonan-cia magnética.

D. En las roturas de espesor parcial de grado eleva-do, con independencia del tiempo de evolución.

E. Siempre que se diagnostica una rotura median-te resonancia magnética.

12 El orden adecuado de las maniobras de movi-lización para una reparación artroscópica de una rotura del manguito de los rotadores es:

A. Bursectomía, suturas de tracción, liberación.B. Suturas de tracción, bursectomía, liberaciones.C. Liberación del intervalo posterior, liberación

del intervalo anterior, bursectomía.D. Intervalo anterior, intervalo posterior, capsulo-

tomía.E. Bursectomía, liberación posterior, sutura de

tracción.

13 Una liberación del intervalo anterior afecta a todas las estructuras siguientes excepto:

A. Tendón del bíceps.B. Liberación de la cápsula glenohumeral.C. Ligamento coracohumeral.D. Ligamento glenohumeral superior.E. Cápsula del intervalo rotador.

14 En un estudio reciente de las roturas del man-guito de los rotadores, se observó que las roturas


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Técnicas de artroscopia avanzada para el desgarro del manguito de los rotadores

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asintomáticas aumentan de tamaño en el 20 % de los pacientes. ¿En qué porcentaje de pacientes se observó un aumento de tamaño progresivo de las roturas sintomáticas del manguito de los rotadores?

A. 75 %.B. 50 %.C. 30 %.D. 100 %.E. 40 %.

15 Todos los hallazgos de exploración física in-dican una rotura de espesor total y una desinser-ción completa del tendón subescapular en el tro-quín excepto:

A. Presión de rotación interna con la mano en el abdomen positiva.

B. Prueba de rotación interna con la mano en la espalda modificada positiva.

C. Prueba de rotación interna con la mano en la espalda positiva.

D. Signo de Hornblower positivo.E. Aumento de rotación externa.

16 En comparación con la reparación mediante hilera simple, la reparación mediante hilera doble del manguito de los rotadores:

A. Disminuye el coste de la intervención.B. No logra resultados clínicos diferentes.C. Se asocia a mejores resultados clínicos en estu-

dios prospectivos aleatorizados.D. Acelera la velocidad hasta la recuperación com-

pleta de la función motora del manguito de los rotadores.

E. Se asocia a peores resultados clínicos en estu-dios prospectivos aleatorizados.

17 El desbridamiento de las roturas de espesor parcial de la cara articular o bursal del tendón su-praes pinoso está indicado en todos los tipos si-guientes de rotura excepto:

A. Roturas de la cara bursal grado II (3-6 mm).B. Roturas de la cara articular grado I (< 3 mm).C. Roturas de la cara bursal grado I (< 3 mm).D. Roturas de la cara articular grado II (3-6 mm).E. Ninguna de las anteriores.

18 ¿En qué porcentaje de pacientes se asocia una lesión del tendón de la porción larga del bí-ceps a una rotura amplia del manguito de los rota-dores?

A. 75 %.B. 20 %.C. 65 %.D. 10 %.E. 45 %.

19 ¿Cuál de las afirmaciones siguientes es falsa como descripción de una capsulotomía para mo-vilización de una rotura del manguito de los rota-dores?

A. La liberación debe ser paralabral, no trans-labral.

B. Debe conservarse la inserción del bíceps.C. Las liberaciones van por lo general de la posi-

ción de 3 horas a la de 9 horas.D. La liberación de la cápsula puede extenderse

10 mm en sentido medial desde el borde gle-noideo.

E. La liberación debe ser capsular, no tendinosa.

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Indicaciones de reparación del manguito de los rotadoresAlan S. Curtis, MD

La decisión de recurrir a la cirugía laparoscópica para reparar una lesión del manguito de los rota-dores requiere tener en cuenta diversas variables y en ocasiones resulta compleja, por varios motivos. Por un lado, deben tomarse en consideración las molestias del paciente –en particular el dolor, pero también cómo afecta a su capacidad funcional– y también las características y la posible evolución de la propia lesión; por otro, los resultados que pueden esperarse de la cirugía, que no siempre lo-gra los objetivos esperados no ya por especialista, sino por propio el paciente.

Debe tenerse presente que las lesiones pueden ser más o menos extensas, y que el paciente puede consultar con una lesión aguda, cuya evolución todavía no puede establecerse, o bien con una le-sión crónica cuyas manifestaciones, en teoría, ya no mejorarán de manera espontánea. Se impone, por lo tanto, sopesar en cada caso, junto con el pro-pio paciente, los pro y los contra, siendo lo más realistas posibles en lo que se refiere a las expec-tativas de mejoría que puede proporcionar la ci-rugía. Una cuestión a tener en cuenta es que una lesión aguda y que en principio es pequeña puede ir aumentando de tamaño y volverse irreparable con el paso del tiempo, lo que, sobre todo en una persona joven, decantaría la balanza a favor de la intervención; pero, según sea el grado de dolor que comporte y sobre todo dependiendo del estado fun-cional del paciente, puede ser prudente recurrir primero a un tratamiento conservador y hacer un seguimiento durante un tiempo para observar la evolución en cada caso. Optar por un período de observación está más justificado y es una decisión

más fácil cuando el paciente es de edad avanzada, pero no tanto en un paciente joven, que requerirá una vigilancia más estricta. Por ejemplo, si se ad-vierte que los síntomas van cambiando a peor –si se presenta dolor por la noche– o afectan a la ca-lidad de vida –si el paciente tiene dificultades para conducir– y se teme que se estén desarrollando cam-bios irreversibles, llegará un momento en que ha-brá que decantarse por la cirugía. En un paciente con una rotura de espesor total de tamaño peque-ño a intermedio, puede realizarse una evaluación de seguimiento cada tres meses.

Ante la disyuntiva de optar por un tratamiento conservador o quirúrgico, puede distinguirse en-tre tres grupos de pacientes.

El primer grupo está formado por pacientes con una rotura parcial del manguito de los rotadores, considerados de bajo riesgo. En los pacientes más jóvenes, sobre todo los que tienen un riesgo bajo de ampliación de la rotura porque todavía queda tendón insertado, puede asumirse un tratamiento conservador hasta que los síntomas dejen de me-jorar con dicho tratamiento, para decantarse en-tonces por un tratamiento quirúrgico.

El segundo grupo está formado por pacientes jóvenes (< 65 años de edad) con una rotura de espesor total del manguito de los rotadores, con dolor y pérdida funcional reciente, considerados de alto riesgo. En este caso, la lesión no va a repa-rarse de manera espontánea. Los pacientes tienen un riesgo alto de presentar cambios irreversibles, por lo que el tratamiento tiene que ser más precoz y más agresivo. Por lo general, la indicación tiene como base el dolor, pero habrá que advertir al pa-

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ciente que no se puede asegurar que vaya a desa-parecer por completo, ni que se alcance una recu-peración funcional total.

El tercer grupo está formado por pacientes > 70 años con una rotura de espesor total del man-

guito de los rotadores y por pacientes < 70 años pero que ya presentan cambios crónicos. En estos casos, el tratamiento puede ser un poco más con-servador, y el principal motivo para la cirugía es el dolor.

Reparación de roturas tipo PASTA Jonathan B. Ticker

Las técnicas de reparación de las lesiones tipo PASTA (avulsión parcial de la porción articular del su-pra espinoso) dependen del grado de la rotura. Ante todo, para considerar la opción quirúrgica, cabe suponer que se trata de roturas parciales signifi-cativas, como una rotura tipo A3, que indica más de 6-7 mm de exposición de la inserción, en sen-tido medial a lateral, desde el borde articular, y muchas veces tiene ≥ 10 mm.

En las roturas < 1 cm, suele utilizarse una vía de abordaje transtendinosa. Es muy importante preparar la zona de hueso donde va a fijarse el tendón para estimular la cicatrización. Si es preci-so, hay que acceder al hueso y crear un lecho ade-cuado, colocar un solo arpón con dos suturas, a veces tres, sólo para cerrar el defecto, y llevar el tendón hasta el hueso para fijarlo.

En las roturas de 1-2 cm, se hace la división en sentido lateral a medial, y se hace lo mismo que en el caso anterior, pero añadiendo dos ar-pones. Así, se utiliza una incisión en línea con las fibras, se prepara el hueso y se coloca un ar-pón medial, se pasan las suturas mediante una técnica de lanzadera y después se pone un arpón lateral, para cerrar el defecto y llevar el tendón un poco más lateral.

En las roturas > 2 cm, es preferible intentar conservar el tejido, por lo que se hace una vía de abordaje sin división del tendón. Siempre hay que preparar bien el hueso, asegurarse de que está ex-puesto por completo y colocar los arpones, por ejemplo dos arpones, según el caso, teniendo pre-parado otros dispositivos para utilizar una técnica tipo sutura cruzada/sutura puente transtendinosa.

Cabe destacar que mientras muchos especia-listas realizan reparaciones transtendinosas, otros optan por ampliar la rotura y convertirla en una rotura de espesor completo, si bien conviene tener presente que hay otras alternativas. Se considera que son preferibles las reparaciones transtendino-sas, si es posible, porque dañan menos el propio tendón, y con la técnica de completar la rotura existe un riesgo bajo de progresión de la rotura sin cicatrización. De todos modos, ambas técnicas tie-nen buenos resultados clínicos cuando se trata de roturas pequeñas, y conviene basar la decisión en la calidad de las fibras restantes y en la distancia entre el borde de la superficie articular y la avul-sión. Así, si la rotura es pequeña, < 10 mm, lo me-jor es utilizar una técnica transtendinosa, mientras que si es más amplia puede ser más sencillo com-pletar la rotura.

Liberaciones artroscópicas para roturas amplias o masivas del manguito de los rotadoresRobert Bell, MD

Las roturas del manguito de los rotadores se pue-den clasificar según su forma, siendo las más co-munes la forma de media luna, la forma en U, la forma en L o la forma en L invertida. Y para determinar si es necesario llevar a cabo liberacio-nes, se tienen que tener en cuenta cuestiones como las dimensiones anteroposterior/medial-lateral, la

relación retracción/simetría, el grado de movili-dad, el grado de proximidad al intervalo y la ca-lidad del tejido.

Lo primero que se hace en cualquier rotura es utilizar una pinza anular de sujeción pequeña para intentar determinar dónde hay más tensión, guián-dose por el sentido del tacto. Se puede considerar


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que existen maniobras básicas, que corresponden a la bursectomía, la liberación subacromial y la colocación de suturas de tracción, y otras avanza-das, como son la liberación del intervalo anterior, la liberación del intervalo posterior y la liberación capsular.

La bursectomía es fundamental en las roturas grandes; hay que avanzar en dirección anterior, posterior y lateral y se utilizan tres canales que comprenden alrededor de 270º. No es necesario avanzar en dirección medial, ni tampoco entrar en la almohadilla grasa, porque se puede alterar la vascularización. Se efectúa una acromioplastia y luego se realizan las liberaciones. Antes de empe-zar a realizar la liberación, se valora la tensión y, si se decide actuar, se ponen suturas de tracción para utilizarlas más adelante. Al sacar las suturas de tracción, se pone un corchete a través de otro portal para sujetar el tejido en tensión, avanzar e iniciar las liberaciones sin necesidad de que un ayudante tenga que sujetar por separado.

La liberación subacromial, que no es necesaria en todos los pacientes, se realiza de manera muy parecida a cuando se hace mediante cirugía abier-ta. Es un proceso bastante sencillo. Se empieza uti-lizando un bisturí eléctrico, aunque también pue-de utilizarse el extremo romo de un resector. Lo más importante es identificar las roturas amplias que están adheridas a la cara inferior del acromion, pues de lo contrario es posible que al principio se haga una resección tendinosa o que la rotura se vuelva irreparable simplemente porque no se ha intentado movilizar dicho tejido. El procedimien-to se basa en un proceso de tracción y liberación con una tijera artroscópica. Es conveniente uti-lizar suturas de tracción mejor que una pinza de sujeción, y no hay que penetrar en el tejido más de lo necesario.

En la liberación del intervalo anterior, el ac-ceso puede ser lateral o posterior. Básicamente, se palpa la apófisis coracoides, se libera el liga-

mento coracohumeral, se libera la cápsula y el li-gamento glenohumeral, y se colocan suturas de tracción a lo largo del borde anterior del espacio subacromial.

La liberación paralabral corresponde a la cap-sulotomía que se emplea en la capsulitis adhesiva y es necesaria en muchos pacientes. Se inicia con la inspección glenohumeral, y se completa en el espacio subacromial usando tracción. Hay que ac-tuar sólo sobre la cápsula, evitando dañar el ten-dón. Es posible que sea necesario completar el pro-cedimiento en etapas tras aplicar las suturas de tracción.

El último tipo de liberación que debe valorar-se es la del intervalo posterior. Tras identificar la espina escapular, lo primero que se hace es colo-car la sutura de tracción. Se identifican el infraes-pinoso y el supraespinoso y se hace la liberación de lateral a medial justo en su intervalo utilizan-do inicialmente pinzas sacabocados o tijeras has-ta avanzar en sentido medial. Conviene tener pre-sente la cercanía del nervio supraescapular, en la escotadura de la espina glenoidea. Se hace la libe-ración y después de la disección es posible ver las fibras musculares del supraespinoso y del supra-espinoso en la cara posterior. Si quedan algunas adherencias inferiores, se avanza hasta completar la liberación.

Hay algunos puntos clave para realizar las libe-raciones. En primer lugar, hay que pensar en ellas y utilizarlas, y es conveniente empezar por la técnica más sencilla, que es la caspulotomía subacromial. Deben utilizarse suturas de tracción, y no pinzas. Las liberaciones deben efectuarse de manera se-cuencial, para saber lo que conviene hacer. Siempre hay que explorar la movilidad, a fin de decidir qué liberaciones son realmente útiles. Y hay que recor-dar que el objetivo de las liberaciones es conseguir una reparación con poca tensión a fin preservar la viabilidad del tendón, por lo no conviene realizar liberaciones demasiado agresivas.

Reparación del manguito de los rotadores con hilera simple o doble Robert A. Pedowitz, MD, PhD

La elección de usar una hilera simple o una hilera doble para restablecer la inserción cuando se hace una reparación del manguito de los rotadores de-pende de diversas variables. Desde una perspecti-va biomecánica, sin duda lo mejor es hacerlo con

una hilera doble. Sin embargo, no todas las hile-ras dobles son iguales, y según sea el modelo que se utilice, los datos son un poco menos consisten-tes. En realidad, si se examinan los metaanálisis de revisiones sistemáticas, el resumen fundamental


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es que la hilera doble tiene pocas ventajas en los criterios de valoración clínicos en comparación con la hilera simple. Y si se analizan los datos con un nivel de evidencia 1 o 2, tampoco está claro que la hilera doble sea mejor. Además, en las rotu-ras pequeñas, la hilera doble prolonga el tiempo quirúrgico y aumenta el gasto en arpones.

En las roturas pequeñas y sin retracción, las ro-turas fáciles, probablemente no exista ninguna di-ferencia entre hilera simple y doble: se puede ele-gir cualquiera de las dos opciones y los resultados serán muy parecidos, por lo que los cirujanos sue-len decantarse por la hilera simple. En cambio, las roturas en las que es más apropiada la repara-

ción con hilera doble son las de tamaño intermedio y con cierto grado de retracción, pero sin mucha tensión. Y también hay que tener en cuenta la edad del paciente: en los más jóvenes conviene una re-paración con hilera doble. Y en las roturas masi-vas con retracción y mucha tensión –ésta es la cla-ve, mucha tensión–, se puede recurrir a una hilera doble, pero sin intentar hacer heroicidades: si se arrastra un tendón en dirección lateral con mucha tensión en un intento de cubrir la zona de inser-ción, es muy probable que se rompa como una goma elástica durante la fase inicial de la rehabi-litación y que se produzca un fracaso. Por lo tan-to, el factor clave es la tensión.

Toma de decisiones respecto al tendón del bíceps en las roturas del manguito de los rotadoresRobert Bell, MD

Para abordar la la patología del bíceps asociada a roturas del manguito de los rotadores existen di-ferentes opciones, con sus ventajas e inconvenien-tes, por lo que la decisión sobre la técnica a apli-car puede ser complicada.

La tenotomía tiene como ventajas que es técni-camente simple, eficaz para aliviar el dolor, con re-sultados fiables y una rehabilitación simple. Como desventajas, destaca el resultado estético (defor-midad tipo Popeye), pero también la posibilidad de que el paciente sufra calambres e incluso una pérdida de fuerza, sobre todo de supinación.

La tenodesis puede realizarse en distintas loca-lizaciones (dentro o cerca del surco bicipital, in-traarticular, como parte de una reparación) y con distintas técnicas, ya que pueden utilizarse arpo-nes con suturas distales, tornillos de interferencia o sólo suturas. Tiene la ventaja de un mejor resul-tado estético, no implica pérdida de fuerza y tam-poco propicia la presentación de calambres. Como desventajas, requiere un mayor tiempo quirúrgi-co, es más dificultosa desde una perspectiva téc-nica y exige una rehabilitación más prolongada. Existen, sin embargo, diferentes técnicas de teno-desis, y cada una tiene sus peculiaridades.

La técnica percutánea transtendinosa (PITT) es sencilla y efectiva, con buenos resultados para pa-tología del tendón del bíceps aislada. Además, es barata, pues sólo requiere sutura. Como requisito, antes de hacer la tenodesis es necesario previamen-te limpiar el espacio subacromial. Y un inconve-

niente es que potencialmente puede generar dolor en el surco bicipital.

La fijación con arpones, probablemente la téc-nica que se utiliza con más frecuencia, es ideal para la patología combinada de tendón del bíceps y manguito de los rotadores. Tiene menos fuerza de fijación que si se utiliza un tornillo de tenodesis, pero es más barata. Además, puede realizarse una tenodesis y dejar las suturas que se emplean para usarlas más adelante, si se necesita, para una re-paración ulterior. Por otra parte, puede requerir una descompresión del surco bicipital.

El tornillo de biotenodesis, muy utilizado, sin duda consigue una fijación más firme. Puede uti-lizarse con cualquier tamaño de manguito de los rotadores y se puede poner en cualquier posición. Su precio es más alto y la técnica de fijación es un poco más difícil. El único problema que presenta es el tamaño del orificio necesario para introducir el tornillo, que puede debilitar la zona.

La tenodesis subpectoral es una técnica que ha tenido mucha aceptación. Puede realizarse median-te cirugía abierta, con una vía de abordaje míni-ma, y evita la posibilidad de dolor en el surco bi-cipital, porque el tendón del bíceps se fija fuera del surco bicipital y en posición distal. Es posible conseguir una fijación adecuada, y existen dife-rentes dispositivos para conseguirlo (Endobutton, Bio-Tenodesis Screw). Al efectuar esta técnica hay que recordar que el nervio musculocutáneo está en la proximidad, por lo que se debe hacer una inci-


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sión adecuada para poder identificar bien la ana-tomía. Otro posible problema es que puede com-portar riesgo de fractura de estrés humeral.

Dado de que se cuenta con diversas técnicas disponibles, se requieren criterios para seleccionar la más indicada en cada caso. En las roturas del bíceps asociadas a roturas del manguito de los ro-tadores, si se trata de una rotura del tendón del bíceps de espesor parcial muy pequeña, en la ma-yoría de los casos simplemente se realiza un desbri-damiento. Si se trata a un paciente con una rotura

importante del manguito de los rotadores o una rotura del manguito del subescapular, conviene analizar la situación y discutir la posibilidad de realiza una tenotomía, con sus ventajas e inconve-nientes, sobre todo en lo que se refiere al dolor en el surco bicipital y lo que puede ocurrir en la in-tervención si el tendón es malo. Y si se trata de un paciente joven y activo en el que es importante el resultado estético y la fuerza residual, puede optar-se por una tenodesis, en la localización que parez-ca más oportuna y con la técnica que se prefiera.

Problemas de reparación del manguito de los rotadoresAlan S. Curtis, MD

Cuando se aborda el tema de las reparaciones del manguito de los rotadores, en primer término cabe tener presente los factores que influyen en la posi-bilidad de reparación, y son diversos: el tamaño de la lesión, el tipo de retracción que está presen-te, el patrón de la lesión, el tiempo de evolución y la presencia de atrofia muscular, la calidad del tejido tendinoso, la capacidad de curación po-tencial, la calidad ósea... Todos estos factores in-fluyen en las posibilidades terapéuticas, pero, en realidad, el factor que determina lo que se puede conseguir es la movilidad del tejido evaluada du-rante la intervención quirúrgica. De hecho, al ha-blar de reparaciones del manguito de los rotado-res, la clave es conseguir una reparación con poca tensión. Para conseguirlo, hay que pensar en la ana-tomía de la zona, identificando con la mayor pre-cisión posible el tamaño y el patrón de la lesión en cada caso.

Una rotura masiva plantea diferentes retos. La principal indicación para el tratamiento quirúrgi-co es el dolor, y el objetivo del tratamiento es evi-tar el dolor. Cabe destacar que no se conseguirá una reparación completa: lo que se intentará es mejorar la rotura para conseguir que el paciente tenga una función más apropiada y menos dolor.

Y esto es algo que debe saber el paciente. En mu-chos casos se realiza una descompresión muy li-mitada. O bien se hace una reparación con sutu-ra, con diferentes técnicas, y se hace lo posible por mejorar la situación; si la rotura es irregular, hay que hacerla regular. En general, es conveniente me-dializar la reparación. A veces, una reparación par-cial puede lograr un resultado óptimo, y el tendón del bíceps puede ser ideal como injerto. Un obje-tivo básico es equilibrar el deltoides.

Otra cuestión que conviene analizar es la re-habilitación postoperatoria, porque de ello puede depender el éxito del tratamiento y no todos los pacientes están en condiciones de seguir la rehabi-litación indicada para una u otra técnica. Así, ha-brá que tener en cuenta, según el caso, el tipo de inmovilización que se requerirá y durante cuánto tiempo, así como el papel que tendrá el propio paciente en la rehabilitación, qué ejercicios tendrá que hacer, con qué periodicidad, durante cuánto tiempo. Y el tiempo que se requerirá hasta la má-xima recuperación posible, porque es probable que no se logre una recuperación total. Todos estos puntos, como es obvio, deben analizarse y discu-tirse con el paciente antes de adoptar la decisión quirúrgica.


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1 En diferentes estudios de laboratorio se ha ob-servado que la reparación del manguito de los rota-dores con hilera doble:

A. Aumenta la superficie de contacto entre el man-guito de los rotadores y la zona de inserción.

B. Mejora de manera sistemática las propiedades biomecánicas.

C. Mejora la cicatrización hueso a tendón en ani-males de laboratorio.

D. Todas las anteriores.E. Ninguna de las anteriores.

Correcta: A

ComentarioLos estudios de laboratorio demuestran de mane-ra sistemática un aumento de la superficie de con-tacto hueso-tendón con las reparaciones de hilera doble. La estabilidad biomecánica es menos cons-tante y se han publicado pocos estudios in vivo.

2 Cuando se pasan suturas mediales a través del manguito de los rotadores y se transfieren a los ar-pones laterales:

A. Los nudos mediales aumentan la resistencia bio-mecánica.

B. Nunca deben anudarse en la región medial, para permitir un mejor deslizamiento lateral.

C. Deben fijarse en la región lateral mediante nu-dos deslizantes-bloqueantes.

D. Las suturas deben atravesar el manguito de los rotadores en posición medial a la unión muscu-lotendinosa.

E. Siempre deben cruzarse en la región lateral, para aumentar la estabilidad.

Correcta: A

ComentarioDos estudios de laboratorio demostraron que la adición de nudos mediales a una reparación con hilera doble mejora las propiedades biomecá-nicas.

3 Aunque no existe una confirmación absoluta de las indicaciones de la reparación del manguito de los rotadores en la bibliografía, el paciente con más probabilidad de tener un resultado insatisfactorio con tratamiento no quirúrgico es:

A. Un varón de 80 años de edad con una artropa-tía por rotura del manguito de los rotadores avanzada con dolor creciente.

B. Un profesor de yoga de 60 años de edad con dolor sólo en posición de tabla.

C. Un jugador de golf de 70 años de edad con una lesión aguda sobre crónica del manguito de los rotadores que presenta dolor después de jugar 18 hoyos.

D. Una mujer de 40 años de edad con una rotura aguda de espesor total del tendón supraespi-noso que le produce dolor nocturno.

E. Un abogado de 65 años asintomático con una rotura pequeña del tendón supraespinoso.

Correcta: D

ComentarioAunque no hay una confirmación absoluta de las indicaciones de reparación del manguito de los ro-tadores en la bibliografía, el paciente con un pro-bable resultado insatisfactorio con tratamiento no quirúrgico es una mujer de 40 años con una rotu-

Soluciones del cuestionario


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ra aguda de espesor total del tendón supraespino-so que presenta dolor nocturno.

4 ¿Cuándo debe asociarse una acromioplastia a una reparación del manguito de los rotadores?

A. Siempre.B. Si el cirujano observa una espícula puntiaguda

de hueso acromial en dirección inferior.C. En presencia de un acromion tipo II o tipo III.D. Nunca.E. En presencia de un os acromiale grande con un

fragmento anterior inestable.

Correcta: B

ComentarioVarios estudios prospectivos aleatorizados de-mostraron la ausencia de diferencias significa-tivas en el resultado clínico mediante acromio-plastia en presencia de una morfología acromial tipo I o tipo II. Algunos estudios hallaron una ten-dencia al aumento del riesgo de intervención qui-rúrgica de revisión en presencia de un acromion tipo III.

5 La cuestión más importante en una liberación del intervalo posterior es:

A. Empezar en la región lateral y avanzar en di-rección medial, liberando la cápsula.

B. Identificar la espina de la escápula.C. Liberar la cápsula glenohumeral.D. Colocar suturas de tracción.E. Evitar una liberación medial excesiva con ries-

go para el nervio supraescapular.

Correcta: E

ComentarioAunque una liberación posterior precisa la identi-ficación de la espina de la escápula, la colocación de suturas de tracción y la liberación capsular, es imprescindible tener precaución para evitar una liberación excesiva en sentido medial debido a la proximidad del nervio supraescapular a la cápsu-la posterosuperior.

6 El primer paso crítico en la movilización de una rotura del manguito de los rotadores es:

A. Realizar una bursectomía exhaustiva.B. Realizar una caspulotomía.C. Identificar la espina de la escápula.D. Identificar el nervio supraescapular.E. Identificar y liberar el ligamento coracohumeral.

Correcta: A

ComentarioToda movilización comienza por una bursectomia exhaustiva para conseguir una visualización ade-cuada de todo el mecanismo del manguito y poder confirmar así unas liberaciones selectivas apro-piadas.

7 Al evaluar una rotura anterosuperior del man-guito de los rotadores con desinserción completa y de espesor total del tendón subescapular en el tro-quín y una desinserción completa y de espesor to-tal del tendón supraespinoso en el troquíter, el teji-do que produce el signo de la coma es:

A. La referencia utilizada para identificar los lí-mites del troquín.

B. El que conecta el subescapular con el supraes-pinoso.

C. Adyacente al punto de exclamación.D. Irrelevante mantenerlo en presencia de una ro-

tura reparable.E. Siempre se libera durante la preparación para

la reparación.

Correcta: B

ComentarioEl tejido de la coma está formado por restos del ca-bestrillo del bíceps, incluyendo una porción del liga-mento coracohumeral y el ligamento glenohume-ral superior. Cuando está intacto en este tipo de rotura, este tejido es el puente de partes blandas que conecta la rotura del tendón subescapular con la rotura del tendón supraespinoso.

8 En circunstancias normales, la reparación de una rotura de espesor parcial en la cara articular del ten-dón supraespinoso está indicada cuando el porcen-taje de la zona de inserción está expuesta, desde el borde articular en sentido lateral, en un:

A. 66 %.B. 20 %.


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C. 33 %.D. 45 %.E. Ninguna de las anteriores.

Correcta: A

ComentarioPor lo general, en una rotura de espesor parcial en el lado articular del tendón supraespinoso que afec-ta más de 50 % de la zona de inserción, la inser-ción en el surco del troquíter, está indicada la re-paración.

9 La definición más apropiada del estado clínico a largo plazo de los pacientes con defectos persisten-tes después de una reparación del manguito de los rotadores es:

A. Estable, sin cambio con el paso del tiempo.B. Aumento asintomático del tamaño del defecto

con déficit de fuerza persistente.C. Aumento significativo del dolor.D. Los defectos disminuyen de tamaño y mejora

la fuerza.E. Pérdida de movilidad significativa.

Correcta: B

ComentarioEl estado clínico a largo plazo de los pacientes con defectos persistentes después de una reparación del manguito de los rotadores se define mejor como un aumento asintomático del tamaño del defecto con déficit de fuerza persistente.

10 Es conocido que una luxación medial del ten-dón de la porción larga del bíceps se asocia a:

A. Una rotura del tendón subescapular.B. Una rotura del tendón supraespinoso.C. Una rotura de la porción anterior del rodete

glenoideo.D. Una rotura del ligamento glenohumeral.E. Una rotura anteroposterior en la región supe-

rior del rodete glenoideo (SLAP).

Correcta: A

ComentarioAl desinsertarse el subescapular, las contenciones anteriores del tendón del bíceps disminuyen y es

frecuente un desplazamiento medial del tendón de la porción larga del bíceps.

11 El tratamiento quirúrgico de las roturas del manguito de los rotadores está indicado:

A. Para revertir la atrofia y la infiltración grasa.B. En pacientes fisiológicamente jóvenes con ro-

turas agudas.C. De inmediato si se observan cambios muscula-

res de grado 3 o 4 en las imágenes de resonan-cia magnética.

D. En las roturas de espesor parcial de grado eleva-do, con independencia del tiempo de evolución.

E. Siempre que se diagnostica una rotura median-te resonancia magnética.

Correcta: B

ComentarioMuchas roturas del manguito de los rotadores en pacientes mayores son asintomáticas, por lo que los hallazgos de imagen deben valorarse en el con-texto de la sintomatología de cada paciente de ma-nera individualizada. La atrofia muscular intensa y la degeneración grasa avanzada (grados 3 y 4) se asocian a peores resultados del tratamiento qui-rúrgico de las roturas del manguito de los rota-dores. Es apropiado un intento de tratamiento no quirúrgico como medida inicial de las roturas de espesor parcial del manguito de los rotadores.

12 El orden adecuado de las maniobras de movi-lización para una reparación artroscópica de una rotura del manguito de los rotadores es:

A. Bursectomía, suturas de tracción, liberación.B. Suturas de tracción, bursectomía, liberaciones.C. Liberación del intervalo posterior, liberación

del intervalo anterior, bursectomía.D. Intervalo anterior, intervalo posterior, capsulo-

tomía.E. Bursectomía, liberación posterior, sutura de

tracción.

Correcta: A

ComentarioLa movilización comienza por una bursectomía, seguida por la colocación de suturas de tracción y, a continuación, liberaciones selectivas.


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13 Una liberación del intervalo anterior afecta a todas las estructuras siguientes excepto:

A. Tendón del bíceps.B. Liberación de la cápsula glenohumeral.C. Ligamento coracohumeral.D. Ligamento glenohumeral superior.E. Cápsula del intervalo rotador.

Correcta: A

ComentarioEl intervalo de los rotadores está formado por el ligamento coracohumeral, la cápsula anterior y el ligamento glenohumeral superior.

14 En un estudio reciente de las roturas del man-guito de los rotadores, se observó que las roturas asintomáticas aumentan de tamaño en el 20 % de los pacientes. ¿En qué porcentaje de pacientes se observó un aumento de tamaño progresivo de las roturas sintomáticas del manguito de los rotadores?

A. 75 %.B. 50 %.C. 30 %.D. 100 %.E. 40 %.

Correcta: B

ComentarioEn un estudio reciente de las roturas del manguito de los rotadores se observó un aumento de tamaño progresivo en el 20 % de los pacientes con roturas asintomáticas. También se observó un aumento de tamaño progresivo en el 50 % de los pacientes con las roturas sintomáticas del manguito de los rota-dores.

15 Todos los hallazgos de exploración física in-dican una rotura de espesor total y una desinser-ción completa del tendón subescapular en el tro-quín excepto:

A. Presión de rotación interna con la mano en el abdomen positiva.

B. Prueba de rotación interna con la mano en la espalda modificada positiva.

C. Prueba de rotación interna con la mano en la espalda positiva.

D. Signo de Hornblower positivo.E. Aumento de rotación externa.

Correcta: D

ComentarioEl signo de Hornblower no indica una rotura del subescapular sino una rotura con afectación de los tendones posteriores del manguito de los rota-dores, como el infraespinoso y el redondo menor.

16 En comparación con la reparación mediante hilera simple, la reparación mediante hilera doble del manguito de los rotadores:

A. Disminuye el coste de la intervención.B. No logra resultados clínicos diferentes.C. Se asocia a mejores resultados clínicos en estu-

dios prospectivos aleatorizados.D. Acelera la velocidad hasta la recuperación com-

pleta de la función motora del manguito de los rotadores.

E. Se asocia a peores resultados clínicos en estu-dios prospectivos aleatorizados.

Correcta: B

ComentarioLos estudios prospectivos aleatorizados compara-tivos entre reparación con hilera simple o hilera doble no han encontrado diferencias significativas en los criterios de valoración clínicos. Las repara-ciones mediante hilera doble prolongan la inter-vención y aumentan el coste de los implantes.

17 El desbridamiento de las roturas de espesor parcial de la cara articular o bursal del tendón su-praes pinoso está indicado en todos los tipos si-guientes de rotura excepto:

A. Roturas de la cara bursal grado II (3-6 mm).B. Roturas de la cara articular grado I (< 3 mm).C. Roturas de la cara bursal grado I (< 3 mm).D. Roturas de la cara articular grado II (3-6 mm).E. Ninguna de las anteriores.

Correcta: A

ComentarioLas roturas de espesor parcial de la cara articular del tendón supraespinoso pueden desbridarse con


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buenos resultados cuando están desinsertados en-tre 3 y 6 mm del surco del troquíter. Por el contra-rio, una rotura de espesor parcial de la cara bursal del tendón supraespinoso con una desinserción de más de 3 mm tratada sólo con desbridamiento no consigue un resultado satisfactorio.

18 ¿En qué porcentaje de pacientes se asocia una lesión del tendón de la porción larga del bíceps a una rotura amplia del manguito de los rotadores?

A. 75 %.B. 20 %.C. 65 %.D. 10 %.E. 45 %.

Correcta: E

ComentarioEl porcentaje de pacientes con una lesión del ten-dón de la porción larga del bíceps asociada a una rotura amplia del manguito de los rotadores es del 45 %.

19 ¿Cuál de las afirmaciones siguientes es falsa como descripción de una capsulotomía para mo-vilización de una rotura del manguito de los rota-dores?

A. La liberación debe ser paralabral, no trans-labral.

B. Debe conservarse la inserción del bíceps.C. Las liberaciones van por lo general de la posi-

ción de 3 horas a la de 9 horas.D. La liberación de la cápsula puede extenderse

10 mm en sentido medial desde el borde gle-noideo.

E. La liberación debe ser capsular, no tendinosa.

Correcta: D

ComentarioLa capsulotomía paralabral es útil en la moviliza-ción de las roturas retraídas del manguito de los rotadores. No obstante, la liberación de la cápsu-la posterosuperior no debe exceder una profundi-dad de 10 mm, debido a la proximidad del nervio supraescapular en su paso alrededor de la escota-dura espinoglenoidea.


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