AAAAlergijsklergijsklergijsklergijskaaaa astmastmastmastmaaaa i rinitisi rinitisi rinitisi rinitis----udruudruudruudružene ene ene ene

bolesti sistema za disanjebolesti sistema za disanjebolesti sistema za disanjebolesti sistema za disanje

Prof.dr Biljana Zvezdin

Institut za pluInstitut za pluInstitut za pluInstitut za plućne bolesti Vojvodinene bolesti Vojvodinene bolesti Vojvodinene bolesti Vojvodine

Sremska KamenicaSremska KamenicaSremska KamenicaSremska Kamenica

““““““““ ČČesto esto esto esto esto esto esto esto ččistite nos da bi oslobodili pluistite nos da bi oslobodili pluistite nos da bi oslobodili pluistite nos da bi oslobodili pluistite nos da bi oslobodili pluistite nos da bi oslobodili pluistite nos da bi oslobodili pluistite nos da bi oslobodili plućća ! a ! a ! a ! a ! a ! a ! a ! ””””””””

GalenGalenGalenGalenGalenGalenGalenGalen

Nos je deo pluća dostupan prstima !

“ From sneeze to wheeze…. “

“Kada mi je nos dobar, dobra mi je i astma !”

Respiratorni sistem je jedinRespiratorni sistem je jedinRespiratorni sistem je jedinRespiratorni sistem je jedinsssstvena tvena tvena tvena

anatomskoanatomskoanatomskoanatomsko----funkcionalna jedinicafunkcionalna jedinicafunkcionalna jedinicafunkcionalna jedinica!!!!!!!!

Povezanost je evidentna i dokazana u

� epidemioloepidemioloepidemioloepidemiološššškkkkom smisluom smisluom smisluom smislu

� anatomskanatomskanatomskanatomskim i fizioloim i fizioloim i fizioloim i fiziološššškim kim kim kim karakterstikamaarakterstikamaarakterstikamaarakterstikama

� imunopatoloimunopatoloimunopatoloimunopatološššškkkkim karakterstikamim karakterstikamim karakterstikamim karakterstikamaaaa

� patofiziolopatofiziolopatofiziolopatofiziološššškkkkim osobinama i im osobinama i im osobinama i im osobinama i funkcionalnfunkcionalnfunkcionalnfunkcionalnimimimim

posledicaposledicaposledicaposledicamamamama

� terapijskterapijskterapijskterapijskom smislu, naroom smislu, naroom smislu, naroom smislu, naročitoitoitoito

Interpretacija respiratorne alergije je izmenjena i nterpretacija respiratorne alergije je izmenjena i nterpretacija respiratorne alergije je izmenjena i nterpretacija respiratorne alergije je izmenjena i

posmatra se kao bolest celog sistema za disanje !posmatra se kao bolest celog sistema za disanje !posmatra se kao bolest celog sistema za disanje !posmatra se kao bolest celog sistema za disanje !

Brojni su termini predloBrojni su termini predloBrojni su termini predloBrojni su termini predloženi za ovaj fenomen:eni za ovaj fenomen:eni za ovaj fenomen:eni za ovaj fenomen:

...kombinovani alergijski rinitis-astma sindrom, alergijski rinobronhitis, alergijska astma-rinitis povezanost, alergijski rinitis/astma sindrom, alergijski rinitis i astma komorbiditet, alergijski rinitis i astma-ista bolest, hronični alergijskiinflamatorni respiratorni sindrom, jedinstvena bolest disajnih puteva, generalizovana respiratorna inflamacija, totalna disajna inflamacija,.....

ARIAARIAARIAARIA ((((AAAAlergijski rinitis i njegov uticaj na astmu)lergijski rinitis i njegov uticaj na astmu)lergijski rinitis i njegov uticaj na astmu)lergijski rinitis i njegov uticaj na astmu)

GINAGINAGINAGINA (Globalna inicijativa za astmu) (Globalna inicijativa za astmu) (Globalna inicijativa za astmu) (Globalna inicijativa za astmu)

Indirektni:Indirektni:Indirektni:Indirektni: obstrukcija nosa

Direktni:Direktni:Direktni:Direktni: ---- aspiracija nosnog sekreta (postnazalni “drip” -UACS)---- resorpcija inflamatornih ćelija i medijatora iz

sistemske cirkulacije---- nazo-bronhijalni refleks

Patogenetski mehanizmi povezanosti gornjeg i donjeg Patogenetski mehanizmi povezanosti gornjeg i donjeg Patogenetski mehanizmi povezanosti gornjeg i donjeg Patogenetski mehanizmi povezanosti gornjeg i donjeg

dela disajnog stabladela disajnog stabladela disajnog stabladela disajnog stabla

Epidemiologija astmeEpidemiologija astmeEpidemiologija astmeEpidemiologija astmeEpidemiologija astmeEpidemiologija astmeEpidemiologija astmeEpidemiologija astme

�� SZO (2000. g.):SZO (2000. g.): 100100--150 miliona ljudi u svetu ima astmu (5%)150 miliona ljudi u svetu ima astmu (5%)

�� GINA (2004. g.):GINA (2004. g.): 300 miliona osoba svih uzrasta ima astmu (procenjuje se 300 miliona osoba svih uzrasta ima astmu (procenjuje se

da da ćće joe jošš 100 miliona oboleti do 2025. godine)100 miliona oboleti do 2025. godine)

Prevalenca astme (deca i odrasli) u perioduPrevalenca astme (deca i odrasli) u periodu 19801980--

20072007. . godinagodina

0

2

4

6

8

10

12

14

198019

8219

8419

8619

8819

9019

9219

9419

9619

9820

0020

0220

0420

06

Year

Prevalence (%)

• Deca

�Odrasli

National Health Interview Survey; CDC National Center for Health Statistics

Prevalenca astmePrevalenca astme u perioduu periodu 19801980--

20072007.godina, u odnosu na pol.godina, u odnosu na pol

0

2

4

6

8

10

12

14

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006 Year

Prevalence (%)

• Žene� Muškarci

National Health Interview Survey; CDC National Center for Health Statistics

Alergijski Rinitis

AlergiAlergiAlergiAlergiAlergiAlergiAlergiAlergijskijskijskijskijskijskijskijski rrrrrrrrinitisinitisinitisinitisinitisinitisinitisinitis i ai ai ai ai ai ai ai astma stma stma stma stma stma stma stma imaju sliimaju sliimaju sliimaju sliimaju sliimaju sliimaju sliimaju sliččnu prevalencunu prevalencunu prevalencunu prevalencunu prevalencunu prevalencunu prevalencunu prevalencu

Studija svetske prevalence atopijskih oboljenja u 463,801 dece 13–14 godina. Simpotomi trajanja iznad 12 meseci koje su deca sama prijavila korišćenjem upitnika.

Adaptirano iz International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet. 1998;351:1225–1232.

UKAustraliaCanadaBrazilUSA

South AfricaGermanyFrance

ArgentinaAlgeriaChinaRussia

0 5 10 15 20 25 30 35 40

% Prevalence

UKAustraliaCanadaBrazilUSA

South AfricaGermanyFrance

ArgentinaAlgeriaChinaRussia

0 5 10 15 20 25 30 35 40

% Prevalence

Astma

�� ISTOVREMENA PRISUTNOST OBE ISTOVREMENA PRISUTNOST OBE ISTOVREMENA PRISUTNOST OBE ISTOVREMENA PRISUTNOST OBE ISTOVREMENA PRISUTNOST OBE ISTOVREMENA PRISUTNOST OBE ISTOVREMENA PRISUTNOST OBE ISTOVREMENA PRISUTNOST OBE

ALERGIJSKE BOLESTI RESPIRATORNOG ALERGIJSKE BOLESTI RESPIRATORNOG ALERGIJSKE BOLESTI RESPIRATORNOG ALERGIJSKE BOLESTI RESPIRATORNOG ALERGIJSKE BOLESTI RESPIRATORNOG ALERGIJSKE BOLESTI RESPIRATORNOG ALERGIJSKE BOLESTI RESPIRATORNOG ALERGIJSKE BOLESTI RESPIRATORNOG

TRAKTA!TRAKTA!TRAKTA!TRAKTA!TRAKTA!TRAKTA!TRAKTA!TRAKTA!

��ASTMA POSTOJI KOD ASTMA POSTOJI KOD ASTMA POSTOJI KOD ASTMA POSTOJI KOD ASTMA POSTOJI KOD ASTMA POSTOJI KOD ASTMA POSTOJI KOD ASTMA POSTOJI KOD 2525252525252525--------35%35%35%35%35%35%35%35% OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA

ALERGIJSKIM RINITISOM.ALERGIJSKIM RINITISOM.ALERGIJSKIM RINITISOM.ALERGIJSKIM RINITISOM.ALERGIJSKIM RINITISOM.ALERGIJSKIM RINITISOM.ALERGIJSKIM RINITISOM.ALERGIJSKIM RINITISOM.

��RINITIS POSTOJI KOD RINITIS POSTOJI KOD RINITIS POSTOJI KOD RINITIS POSTOJI KOD RINITIS POSTOJI KOD RINITIS POSTOJI KOD RINITIS POSTOJI KOD RINITIS POSTOJI KOD 80%80%80%80%80%80%80%80% (90%) (90%) (90%) (90%) (90%) (90%) (90%) (90%) OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA OSOBA SA

ASTMOM.ASTMOM.ASTMOM.ASTMOM.ASTMOM.ASTMOM.ASTMOM.ASTMOM.

ISAAC, GINA,...

ISSAC, III faza, 2009.

685

443 (64,7%)

217

75 (34,6%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alergijska astma Nealergijska astma

Rinitis

Zvezdin Zvezdin Zvezdin Zvezdin Zvezdin Zvezdin Zvezdin Zvezdin B B B B B B B B i sari sari sari sari sari sari sari sar........ 2009.2009.2009.2009.2009.2009.2009.2009.60%

40%

Pojava rinitisaranijeIstovremenipočetak

UUččestalost rinitisa u odnosu na vrstu astmeestalost rinitisa u odnosu na vrstu astme,, u periodu od u periodu od 2004. do 2009.godine2004. do 2009.godine,, u Institutu za u Institutu za

plupluććne bolesti Vojvodinene bolesti Vojvodine

National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl 5):S148–S149.

Astma i rinitisAstma i rinitisAstma i rinitisAstma i rinitisAstma i rinitisAstma i rinitisAstma i rinitisAstma i rinitis: : hronihronihronihronihronihronihronihroniččne ine ine ine ine ine ine ine inflamatornflamatornflamatornflamatornflamatornflamatornflamatornflamatorne bolestine bolestine bolestine bolestine bolestine bolestine bolestine bolesti

AstmaAstma�� InflamaInflamacija u donjim disajnim putevima dovodi do cija u donjim disajnim putevima dovodi do

bronhobronhokkonstrionstrikkcicije i poveje i poveććane osetljivosti (BHR)ane osetljivosti (BHR)

AlergiAlergijskijski rinitisrinitis--InflamaInflamacija cija nanazzalalnene sluznice posredovana sluznice posredovana IgE antitelimaIgE antitelima

simptomi astme

simptomi rinitisa

INFLAMAINFLAMACIJACIJA

BronhoopstrukcijaNazalna kongestija

SIMPTOMIKašalj, vizing, dispnea,

nosni simptomi

FAKTORI POGORŠANJAAlergeni, napor,

hladan vazduh, polutanti

Hiperosetljivostdisajnih puteva(genetski faktor)

UZROČNICIAlergeni, hemijske materije,

aerozagađenje, virusne infekcije.

AlergiAlergiAlergiAlergiAlergiAlergiAlergiAlergijska astma i rinitisjska astma i rinitisjska astma i rinitisjska astma i rinitisjska astma i rinitisjska astma i rinitisjska astma i rinitisjska astma i rinitis::::::::

iste inflamatorneiste inflamatorneiste inflamatorneiste inflamatorneiste inflamatorneiste inflamatorneiste inflamatorneiste inflamatorne ććelije i medijatorelije i medijatorelije i medijatorelije i medijatorelije i medijatorelije i medijatorelije i medijatorelije i medijatoriiiiiiii iiiiiiiinflamacijenflamacijenflamacijenflamacijenflamacijenflamacijenflamacijenflamacije

Casale TB et al. Clin Rev Allergy Immunol. 2001;21:27–49;

Kay AB. N Engl J Med. 2001;344:30–37.

Rani odgovorRani odgovorRani odgovorRani odgovor

Kasni odgovorKasni odgovorKasni odgovorKasni odgovorT ćelije Inflamatorni medijatori

Alergeni

Citokini

Prethodno formiranimedijatori

Cisteinil leukotrijeniProstaglandiniFaktor aktivacije

trombocita

Eozinofili

IgE vezani za membranu ćelije

Mastociti

AlergiAlergiAlergiAlergiAlergiAlergiAlergiAlergijska astma i rinitis:jska astma i rinitis:jska astma i rinitis:jska astma i rinitis:jska astma i rinitis:jska astma i rinitis:jska astma i rinitis:jska astma i rinitis: slislislislislislislisliččan ian ian ian ian ian ian ian inflamatornflamatornflamatornflamatornflamatornflamatornflamatornflamatorni ni ni ni ni ni ni ni

pppppppprocesrocesrocesrocesrocesrocesrocesroces koji se dekoji se dekoji se dekoji se dekoji se dekoji se dekoji se dekoji se deššššššššava u mava u mava u mava u mava u mava u mava u mava u muuuuuuuukkkkkkkkoooooooozizizizizizizizi

Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl 5):S148–S149.

InfiltraInfiltraInfiltraInfiltracija eozinofilimacija eozinofilimacija eozinofilimacija eozinofilima

AlergiAlergiAlergiAlergijski rjski rjski rjski rinitisinitisinitisinitis AstmaAstmaAstmaAstma

NaNaNaNazzzzalalalalnananana mmmmuuuukkkkoooozzzzaaaa BronhiBronhiBronhiBronhijjjjalalalalnananana mmmmuuuukkkkoooozzzzaaaa

RinitisRinitis-- faktor rizika za nastanak astme !?faktor rizika za nastanak astme !?

Jedinstvena sistemska alergijska bolest ?Jedinstvena sistemska alergijska bolest ?

AlergiAlergijskijski rinitisrinitis je poveje poveććaoao ririzizik ok odd astmastme za okoe za oko 33--putaputa

23-ogodišnje praćenje studenata I godine podvrgnutih alergološkom testu; 738 ispitanika (69% muškarci) u proseku 40 godina starosti

Adapted from Settipane RJ et al. Allergy Proc. 1994;15:21–25.

12

10

8

6

4

2

0

% pacijenata koji je razvio

astmu

10.5

Sa alergijskimrinitisom prethodno

(n=162)

3.6

Bez alergijskog rinitisa prethodno (n=528)

P<0.002

EVOLUTIVNI TOKEVOLUTIVNI TOKEVOLUTIVNI TOKEVOLUTIVNI TOK

EVOLUCIJA BOLESTIEVOLUCIJA BOLESTIEVOLUCIJA BOLESTIEVOLUCIJA BOLESTIEVOLUCIJA BOLESTIEVOLUCIJA BOLESTIEVOLUCIJA BOLESTIEVOLUCIJA BOLESTI

C. Lombardi et al, Respiratory Medicine 2001

Patogenetski aspekti povezanosti astmaPatogenetski aspekti povezanosti astma--rinitisrinitis

�� Pacijenti sa AR imaju nespecifiPacijenti sa AR imaju nespecifiččnu BHR (nu BHR (““prelazna fazaprelazna faza””))

rani tretman ??rani tretman ??

�� Eozinofilna inflamacija u nosu postoji kod astmatiEozinofilna inflamacija u nosu postoji kod astmatiččara bez ara bez

simptoma rinitisa (ev.simptoma rinitisa (ev.AA))

�� Inflamatorne promene u bronhu nastaju nakon alergenske Inflamatorne promene u bronhu nastaju nakon alergenske

provokacije kod pacijenata koji imaju simptome ARprovokacije kod pacijenata koji imaju simptome AR,, a nisu a nisu

astmatiastmatiččariari

�� Bronhijalna provokacija indukuje nazalnu inflamacijuBronhijalna provokacija indukuje nazalnu inflamaciju

�� Nazalna provokacija indukuje bronhijalnu inflamacijuNazalna provokacija indukuje bronhijalnu inflamaciju

Cruz A, Popov T, Pawankar R, et al. Review article. Allergy 2007

Ciprandi G, Passalacqua G. Allergy and the nose. Clin and Experimet Immunology 2008, 153:22-26.

InflammationInflammationInflammationinflamacija

Inflamacija mukoInflamacija mukoInflamacija mukoInflamacija mukoze je prisutna u celom ze je prisutna u celom ze je prisutna u celom ze je prisutna u celom

respiratornom sistemu kod pacijenata sa respiratornom sistemu kod pacijenata sa respiratornom sistemu kod pacijenata sa respiratornom sistemu kod pacijenata sa

alergijskim rinitisom i/ili astmomalergijskim rinitisom i/ili astmomalergijskim rinitisom i/ili astmomalergijskim rinitisom i/ili astmom....

Inflamacija gornjih disajnih puteva je cesto Inflamacija gornjih disajnih puteva je cesto Inflamacija gornjih disajnih puteva je cesto Inflamacija gornjih disajnih puteva je cesto

udruudruudruudružena sa bronhijalnom hiperreaktivnoena sa bronhijalnom hiperreaktivnoena sa bronhijalnom hiperreaktivnoena sa bronhijalnom hiperreaktivnoššššću.u.u.u.

Remodelovanje donjih disajnih puteva je Remodelovanje donjih disajnih puteva je Remodelovanje donjih disajnih puteva je Remodelovanje donjih disajnih puteva je

prisutno u astmi, ali i u alergijskom rinitisuprisutno u astmi, ali i u alergijskom rinitisuprisutno u astmi, ali i u alergijskom rinitisuprisutno u astmi, ali i u alergijskom rinitisu.

KONTROLA KONTROLA KONTROLA KONTROLA KONTROLA KONTROLA KONTROLA KONTROLA ASTASTASTASTASTASTASTASTMEMEMEMEMEMEMEME JE I DALJE DALEKO ISPOD JE I DALJE DALEKO ISPOD JE I DALJE DALEKO ISPOD JE I DALJE DALEKO ISPOD JE I DALJE DALEKO ISPOD JE I DALJE DALEKO ISPOD JE I DALJE DALEKO ISPOD JE I DALJE DALEKO ISPOD

CILJEVA POSTAVLJENIH U INTERNACIONALNIM CILJEVA POSTAVLJENIH U INTERNACIONALNIM CILJEVA POSTAVLJENIH U INTERNACIONALNIM CILJEVA POSTAVLJENIH U INTERNACIONALNIM CILJEVA POSTAVLJENIH U INTERNACIONALNIM CILJEVA POSTAVLJENIH U INTERNACIONALNIM CILJEVA POSTAVLJENIH U INTERNACIONALNIM CILJEVA POSTAVLJENIH U INTERNACIONALNIM

PREPORUKAMAPREPORUKAMAPREPORUKAMAPREPORUKAMAPREPORUKAMAPREPORUKAMAPREPORUKAMAPREPORUKAMA !!!!!!!!

��Pacijenti sa loPacijenti sa loPacijenti sa loPacijenti sa loPacijenti sa loPacijenti sa loPacijenti sa loPacijenti sa loššššššššom kontrolom astme imaju om kontrolom astme imaju om kontrolom astme imaju om kontrolom astme imaju om kontrolom astme imaju om kontrolom astme imaju om kontrolom astme imaju om kontrolom astme imaju lololololololološššššššš kvalitet kvalitet kvalitet kvalitet kvalitet kvalitet kvalitet kvalitet žživotaivotaivotaivotaivotaivotaivotaivota

��ZnaZnaZnaZnaZnaZnaZnaZnaččajno optereajno optereajno optereajno optereajno optereajno optereajno optereajno optereććenje boleenje boleenje boleenje boleenje boleenje boleenje boleenje boleššššššššćću u svakodnevnim aktivnostimau u svakodnevnim aktivnostimau u svakodnevnim aktivnostimau u svakodnevnim aktivnostimau u svakodnevnim aktivnostimau u svakodnevnim aktivnostimau u svakodnevnim aktivnostimau u svakodnevnim aktivnostima

Činjenica iz svakodnevne prakse !

Rabe KF, et al. Worldwide severity and control of asthma in children and adults: the global asthma insights and reality surveys. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:40-7Partridge MR, et al. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm Med. 2006;6:13Accordini S, et al for the Therapy and Health Economics Working Group of the European Community Respiratory Health Survey II. The socio-economic burden of asthma is substantial

in Europe. Allergy. 2008;63:116-24

5545 45

6172

56

01020304050607080

Sveu

kupn

o

UK

Špan

ija

Italija

Fran

cusk

a

Desfougeres JL et al. 2007

Nekontrolisani pacijenti sa astmom (% lečenih pacijenata)

% nekontrolisanih pacijenata

RAZLOG ?RAZLOG ?RAZLOG ?RAZLOG ?RAZLOG ?RAZLOG ?RAZLOG ?RAZLOG ?

VRLO VRLO VRLO VRLO VRLO VRLO VRLO VRLO ČČESTO NEPREPOZNAT, ESTO NEPREPOZNAT, ESTO NEPREPOZNAT, ESTO NEPREPOZNAT, ESTO NEPREPOZNAT, ESTO NEPREPOZNAT, ESTO NEPREPOZNAT, ESTO NEPREPOZNAT,

NEDIJAGNOSTIKOVAN I NELENEDIJAGNOSTIKOVAN I NELENEDIJAGNOSTIKOVAN I NELENEDIJAGNOSTIKOVAN I NELENEDIJAGNOSTIKOVAN I NELENEDIJAGNOSTIKOVAN I NELENEDIJAGNOSTIKOVAN I NELENEDIJAGNOSTIKOVAN I NELEČČEN EN EN EN EN EN EN EN

PRIDRUPRIDRUPRIDRUPRIDRUPRIDRUPRIDRUPRIDRUPRIDRUŽŽENI RINITIS !!ENI RINITIS !!ENI RINITIS !!ENI RINITIS !!ENI RINITIS !!ENI RINITIS !!ENI RINITIS !!ENI RINITIS !!

�� HroniHroniHroniHroniHroniHroniHroniHroniččni rinosinuzitis ni rinosinuzitis ni rinosinuzitis ni rinosinuzitis ni rinosinuzitis ni rinosinuzitis ni rinosinuzitis ni rinosinuzitis

�� LoLoLoLoLoLoLoLošššššššša komplijansa na tretman a komplijansa na tretman a komplijansa na tretman a komplijansa na tretman a komplijansa na tretman a komplijansa na tretman a komplijansa na tretman a komplijansa na tretman

�� PuPuPuPuPuPuPuPuššššššššaaaaaaaaččka navikaka navikaka navikaka navikaka navikaka navikaka navikaka navika

�� Psihosocijalni i emotivni faktoriPsihosocijalni i emotivni faktoriPsihosocijalni i emotivni faktoriPsihosocijalni i emotivni faktoriPsihosocijalni i emotivni faktoriPsihosocijalni i emotivni faktoriPsihosocijalni i emotivni faktoriPsihosocijalni i emotivni faktori

�� Neadekvatna edukacijaNeadekvatna edukacijaNeadekvatna edukacijaNeadekvatna edukacijaNeadekvatna edukacijaNeadekvatna edukacijaNeadekvatna edukacijaNeadekvatna edukacija

�� Dalja ekspozicija uzroDalja ekspozicija uzroDalja ekspozicija uzroDalja ekspozicija uzroDalja ekspozicija uzroDalja ekspozicija uzroDalja ekspozicija uzroDalja ekspozicija uzroččnim faktorimanim faktorimanim faktorimanim faktorimanim faktorimanim faktorimanim faktorimanim faktorima

�� Nastavak profesionalne ekspozicije Nastavak profesionalne ekspozicije Nastavak profesionalne ekspozicije Nastavak profesionalne ekspozicije Nastavak profesionalne ekspozicije Nastavak profesionalne ekspozicije Nastavak profesionalne ekspozicije Nastavak profesionalne ekspozicije

�� Gastroezofagealna refluksna bolestGastroezofagealna refluksna bolestGastroezofagealna refluksna bolestGastroezofagealna refluksna bolestGastroezofagealna refluksna bolestGastroezofagealna refluksna bolestGastroezofagealna refluksna bolestGastroezofagealna refluksna bolest

�� Virusna infekcija respiratornog traktaVirusna infekcija respiratornog traktaVirusna infekcija respiratornog traktaVirusna infekcija respiratornog traktaVirusna infekcija respiratornog traktaVirusna infekcija respiratornog traktaVirusna infekcija respiratornog traktaVirusna infekcija respiratornog trakta

Evidence base medicine, GINA,…

Posledice nedovoljne dijagnostike Posledice nedovoljne dijagnostike Posledice nedovoljne dijagnostike Posledice nedovoljne dijagnostike Posledice nedovoljne dijagnostike Posledice nedovoljne dijagnostike Posledice nedovoljne dijagnostike Posledice nedovoljne dijagnostike iiiiiiii neadekvatnog tretmananeadekvatnog tretmananeadekvatnog tretmananeadekvatnog tretmananeadekvatnog tretmananeadekvatnog tretmananeadekvatnog tretmananeadekvatnog tretmana

rinitisa rinitisa rinitisa rinitisa rinitisa rinitisa rinitisa rinitisa ii astme:astme:astme:astme:astme:astme:astme:astme:

Pacijenti sa istovremenom astmom i alergijskim rinitisom su Pacijenti sa istovremenom astmom i alergijskim rinitisom su Pacijenti sa istovremenom astmom i alergijskim rinitisom su Pacijenti sa istovremenom astmom i alergijskim rinitisom su Pacijenti sa istovremenom astmom i alergijskim rinitisom su Pacijenti sa istovremenom astmom i alergijskim rinitisom su Pacijenti sa istovremenom astmom i alergijskim rinitisom su Pacijenti sa istovremenom astmom i alergijskim rinitisom su

-- hospitalizovani hospitalizovani hospitalizovani hospitalizovani hospitalizovani hospitalizovani hospitalizovani hospitalizovani ččeeeeeeeeššššššššććeeeeeeee-- koriste vikoriste vikoriste vikoriste vikoriste vikoriste vikoriste vikoriste višššššššše sredstava zdravstvenoge sredstava zdravstvenoge sredstava zdravstvenoge sredstava zdravstvenoge sredstava zdravstvenoge sredstava zdravstvenoge sredstava zdravstvenoge sredstava zdravstvenog ososososososososiguranjaiguranjaiguranjaiguranjaiguranjaiguranjaiguranjaiguranja

-- koriste koriste koriste koriste koriste koriste koriste koriste vevevevevevevevećće kolie kolie kolie kolie kolie kolie kolie količčine lekovaine lekovaine lekovaine lekovaine lekovaine lekovaine lekovaine lekova

-- imaju loimaju loimaju loimaju loimaju loimaju loimaju loimaju loššššššššiji kvalitet iji kvalitet iji kvalitet iji kvalitet iji kvalitet iji kvalitet iji kvalitet iji kvalitet žživotaivotaivotaivotaivotaivotaivotaivota

u odnosu na pacijente sa astmom bez alergijskog rinitisau odnosu na pacijente sa astmom bez alergijskog rinitisau odnosu na pacijente sa astmom bez alergijskog rinitisau odnosu na pacijente sa astmom bez alergijskog rinitisau odnosu na pacijente sa astmom bez alergijskog rinitisau odnosu na pacijente sa astmom bez alergijskog rinitisau odnosu na pacijente sa astmom bez alergijskog rinitisau odnosu na pacijente sa astmom bez alergijskog rinitisa........

Slide 7

ALERGIJSKI RINITIS UVEĆAVA RIZIK ZA NASTANAK AKUTNIH EGZACERBACIJA ASTME

“Post hoc “ analiza egzacerbacija astme u zavisnosti od prisustva konkomitantnog rinitisa, tokom 52 nedelje

Bousquet J et al. Clin Exp Allergy. 2005;35:723–727.

25

20

15

10

0

% PACIJENATA

21.3

Pacijenti sa astmom i alergijskim rinitisom

(n=893)

17.1

Pacijenti sa astmom(n=597)

P=0.046

Slide 10

Alergijski rinitis povećava potrebu za primenom kratko delujućih bronhodilatatora

Price D et al. Clin Exp Allergy. 2005;35:282–287. Retrospective Cohort Study of UK Mediplus Database

Pacijenti sa astmom i alergijskim rinitisom

(n=4611)

Pacijenti sa astmom(n=22,692)

3.33.2

3.1

3.0

2.92.82.72.62.52.4

0

Godišnja potrošnja po pacijentu

3.2

2.7

P<0.0001

�� 1717--23% pacijenata 23% pacijenata ne znane zna da ima ARda ima AR

�� 1515--20% lekara op20% lekara opššte medicine te medicine ne ne prihvataprihvata AR kao bolest koju treba leAR kao bolest koju treba leččitiiti

�� 1515--27% 27% ne sprovede terapijune sprovede terapiju AR AR adekvatnoadekvatno

�� 2020--30% se 30% se lelečči ispravnoi ispravno i sa dobrim i sa dobrim rezultatimarezultatima

J Allergy Clin Immunol 2007J Allergy Clin Immunol 2007J Allergy Clin Immunol 2007J Allergy Clin Immunol 2007

Činjenice iz svakodnevne prakse

80% pacijena80% pacijena80% pacijena80% pacijenatatatata je prijavilo je prijavilo je prijavilo je prijavilo

pogorpogorpogorpogorššššanje astme sa anje astme sa anje astme sa anje astme sa

pojavom simptoma ARpojavom simptoma ARpojavom simptoma ARpojavom simptoma AR

IPSOS Strategic Marketing, Research on General population – Asthma and Allergic Rhinitis, December 2010

ISPITIVANJE U SRBIJI NA OPŠTOJ POPULACIJI 2010

8 od 10 ispitanika je prijavilo da se 8 od 10 ispitanika je prijavilo da se 8 od 10 ispitanika je prijavilo da se 8 od 10 ispitanika je prijavilo da se astma pogorastma pogorastma pogorastma pogorššššavaavaavaava kada se jave simptomi kada se jave simptomi kada se jave simptomi kada se jave simptomi

alergijskog rinitisa alergijskog rinitisa alergijskog rinitisa alergijskog rinitisa

AR simptomi

..zapušen nos, svrab u nosu, kijanje, bistra sekreciju u nosu, suzenje očiju...

Kod 60% pacijenata Kod 60% pacijenata Kod 60% pacijenata Kod 60% pacijenata

ovo pogorovo pogorovo pogorovo pogorššššanje anje anje anje

znaznaznaznačajno utiajno utiajno utiajno utiče na e na e na e na

kvalitet kvalitet kvalitet kvalitet životaivotaivotaivota

Dijagnoza astmeDijagnoza astme i rinitisai rinitisa-- anamneza (!) i anamneza (!) i

funkcionalni dijagnostifunkcionalni dijagnostiččki testoviki testovi

�� Neprijatan kaNeprijatan kaNeprijatan kaNeprijatan kaNeprijatan kaNeprijatan kaNeprijatan kaNeprijatan kaššššššššalj, naroalj, naroalj, naroalj, naroalj, naroalj, naroalj, naroalj, naroččito noito noito noito noito noito noito noito noććuuuuuuuu

�� Budjenje zbog kaBudjenje zbog kaBudjenje zbog kaBudjenje zbog kaBudjenje zbog kaBudjenje zbog kaBudjenje zbog kaBudjenje zbog kaššššššššljaljaljaljaljaljaljalja

�� KaKaKaKaKaKaKaKaššššššššalj ili vizing nakon fizialj ili vizing nakon fizialj ili vizing nakon fizialj ili vizing nakon fizialj ili vizing nakon fizialj ili vizing nakon fizialj ili vizing nakon fizialj ili vizing nakon fiziččkih aktivnostikih aktivnostikih aktivnostikih aktivnostikih aktivnostikih aktivnostikih aktivnostikih aktivnosti

�� Tegobe sa disanjem u odredjenim sezonamaTegobe sa disanjem u odredjenim sezonamaTegobe sa disanjem u odredjenim sezonamaTegobe sa disanjem u odredjenim sezonamaTegobe sa disanjem u odredjenim sezonamaTegobe sa disanjem u odredjenim sezonamaTegobe sa disanjem u odredjenim sezonamaTegobe sa disanjem u odredjenim sezonama

�� KaKaKaKaKaKaKaKaššššššššalj, vizing, tegobe sa disanjem nakon alj, vizing, tegobe sa disanjem nakon alj, vizing, tegobe sa disanjem nakon alj, vizing, tegobe sa disanjem nakon alj, vizing, tegobe sa disanjem nakon alj, vizing, tegobe sa disanjem nakon alj, vizing, tegobe sa disanjem nakon alj, vizing, tegobe sa disanjem nakon

ekspozicije alergenimaekspozicije alergenimaekspozicije alergenimaekspozicije alergenimaekspozicije alergenimaekspozicije alergenimaekspozicije alergenimaekspozicije alergenima

�� Prehlada koja traje duPrehlada koja traje duPrehlada koja traje duPrehlada koja traje duPrehlada koja traje duPrehlada koja traje duPrehlada koja traje duPrehlada koja traje dužže od 10 danae od 10 danae od 10 danae od 10 danae od 10 danae od 10 danae od 10 danae od 10 dana

�� OlakOlakOlakOlakOlakOlakOlakOlakššššššššanje tegoba nakon primene lekovaanje tegoba nakon primene lekovaanje tegoba nakon primene lekovaanje tegoba nakon primene lekovaanje tegoba nakon primene lekovaanje tegoba nakon primene lekovaanje tegoba nakon primene lekovaanje tegoba nakon primene lekova

Simptomi rinitisaSimptomi rinitisaSimptomi rinitisaSimptomi rinitisa-zapušenost nosa

sekrecija

kijavica

osećaj svraba

VAS VAS VAS VAS --------------------------------------------10 cm10 cm10 cm10 cm----------------------------------------------------------------

<<<< 3 3 3 3 –––– 8 8 8 8 >>>>

Klasifikacija rinitisa (Klasifikacija rinitisa (ARIAARIA 20012001, 2008, 2010, 2008, 2010))

IntermitentanIntermitentansimptomi

• < 4 dana nedeljno

• ili < 4 nedelje

PerzistentanPerzistentansimptomi

• > 4 dana nedeljno

• i > 4 nedelje

BlagBlagSve od navedenog

• Normalno spavanje

• Bez poremećaja dnevnih aktivnosti, sporta, rekreacije

• Bez poremećaja na radnom mestu i školi

• Bez neprijatnih simptoma

Umeren Umeren –– tetežžakakJedan ili više od navedenog

• Poremećeno spavanje

• Poremećaj dnevnih aktivnosti,sporta, rekreacije

• Problemi na radnom mestu ili školi

• Neprijatni simptomi

Cilj terapije astme je kontrola bolesti, Cilj terapije astme je kontrola bolesti, Cilj terapije astme je kontrola bolesti, Cilj terapije astme je kontrola bolesti,

tako da pacijenti mogu tako da pacijenti mogu tako da pacijenti mogu tako da pacijenti mogu aktivno aktivno aktivno aktivno živeti iveti iveti iveti

““““pun pun pun pun životivotivotivot””””, uz minimiziranje rizika za , uz minimiziranje rizika za , uz minimiziranje rizika za , uz minimiziranje rizika za

egzacerbacije i druge probleme.egzacerbacije i druge probleme.egzacerbacije i druge probleme.egzacerbacije i druge probleme.””””

Prof BusseProf BusseProf BusseProf Busse

TRETMAN ASTME

�PROCENITI PROCENITI PROCENITI PROCENITI STEPEN TESTEPEN TESTEPEN TESTEPEN TEŽINE ASTMEINE ASTMEINE ASTMEINE ASTME

�POSTIPOSTIPOSTIPOSTIĆI KONTROLUI KONTROLUI KONTROLUI KONTROLU ASTMEASTMEASTMEASTME

�ODRODRODRODRŽATI KONTROLUATI KONTROLUATI KONTROLUATI KONTROLU ASTME U ASTME U ASTME U ASTME U

DUDUDUDUŽEM VREMENSKOM TRAJANJUEM VREMENSKOM TRAJANJUEM VREMENSKOM TRAJANJUEM VREMENSKOM TRAJANJU

KONTROLA OKRUKONTROLA OKRUKONTROLA OKRUKONTROLA OKRUŽENJA !!ENJA !!ENJA !!ENJA !!

PREVENTIVNE MERE !!PREVENTIVNE MERE !!PREVENTIVNE MERE !!PREVENTIVNE MERE !!

Farmakoterapija astme i rinitisaFarmakoterapija astme i rinitisaFarmakoterapija astme i rinitisaFarmakoterapija astme i rinitisaFarmakoterapija astme i rinitisaFarmakoterapija astme i rinitisaFarmakoterapija astme i rinitisaFarmakoterapija astme i rinitisa

LekLek AstmaAstma ARAR Astma Astma ii ARAR

IInhalatorni KSnhalatorni KS �� –– ––

DDBDDDBD �� –– ––

IntranaIntranazalni KSzalni KS –– �� ––

AntihistaminAntihistaminiciici –– �� ––

AntileukotrijeniAntileukotrijeni �������� �������� ��������

Anti IgE, imunoterapija

Korak 1Korak 1 Korak 2Korak 2 Korak 3Korak 3 Korak 4Korak 4 Korak 5Korak 5

Edukacija o astmiEdukacija o astmi

Kontrola sredine u okruKontrola sredine u okružženjuenju

Po potrebi Po potrebi brzodebrzode--

lujlujuućći i ββ22--agonistagonistPo potrebi brzodelujuPo potrebi brzodelujućći i ββ22--agonistagonist

Opcije lekova Opcije lekova

za kontroluza kontrolu

IzaberiteIzaberite jednujednu IzaberiteIzaberite jednujednuDodati Dodati jedanjedan

ili viili višše e Dodati jedan ili Dodati jedan ili

obaoba

Niska doza IKSNiska doza IKSNiska doza IKS Niska doza IKS

plus dugodelujuplus dugodelujućći i

ββ22--agonistagonist

Srednja ili visoka Srednja ili visoka

doza IKS plus doza IKS plus

dugodelujudugodelujuććii

ββ22--agonistagonist

Oralni Oralni

kortikosteroid kortikosteroid

(najni(najnižža doza)a doza)

Modifikator Modifikator

leukotrienaleukotrienaSrednja ili visoka Srednja ili visoka

doza IKSdoza IKSModifikator Modifikator

leukotrienaleukotrienaLeLeččenje saenje sa

AntiAnti--IgEIgE

Niska doza IKS Niska doza IKS

plus modifikator plus modifikator

leukotrienaleukotriena

SporooslobađajuSporooslobađajućći i

teofilinteofilin

Niska doza IKS Niska doza IKS

plus plus

sporooslobađajusporooslobađajućći i

teofilinteofilin

Koraci u terapijismanjenje povećanje

*IKS = inhalacioni kortikosteroidi

kijanjekijanje rinorejarinoreja zapuzapuššenost enost nosanosa

svrabsvrab ooččni ni simptomisimptomi

H1 ANTIHISTAMI

NICI

OralnoOralno ���� ���� �� ������ ����

IIntranazalnontranazalno ���� ���� �� ���� 00

IIntraokularnontraokularno 00 00 00 00 ������

NAZALNI KS ������ ������ ������ ���� ����

KROMONI

IntranazalnoIntranazalno �� �� �� �� 00

Intraokularno Intraokularno 00 00 00 00 ����

DEKONGESTANTI

IntranazalnoIntranazalno 00 00 �������� 00 00

OOralniralni 00 00 �� 00 00

ANTIHOLINERGICI

00 ���� 00 00 00

ANTILEUKOTRIENI

���� ���� �� ���� ����

ARIA i GINA vodiči preporučuju kombinovani pristup

kontroli astme i alergijskog rinitisa

� Misliti i identifikovati “udruženu bolest” respiratornog

sistema

� Primenjivati farmakoterapiju poštujući smernice

� Upotreba kombinovane strategije za terapiju Upotreba kombinovane strategije za terapiju Upotreba kombinovane strategije za terapiju Upotreba kombinovane strategije za terapiju inflamacijeinflamacijeinflamacijeinflamacije i i i i

gornjih i donjih disajnih putevagornjih i donjih disajnih putevagornjih i donjih disajnih putevagornjih i donjih disajnih puteva

ARIA=Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma; GINA=Global Initiative for Asthma

ARIA Adapted from Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2007.

GINA rev 2009.

ZakljuZakljuZakljuZaključcicicici

� Rinitis najRinitis najRinitis najRinitis najčeeeeššššće prethodi pojavi astmee prethodi pojavi astmee prethodi pojavi astmee prethodi pojavi astme

� Sistemska inflamacijaSistemska inflamacijaSistemska inflamacijaSistemska inflamacija karakterikarakterikarakterikarakterišššše obe bolestie obe bolestie obe bolestie obe bolesti

� Povezanost gornjeg i donjeg dela Povezanost gornjeg i donjeg dela Povezanost gornjeg i donjeg dela Povezanost gornjeg i donjeg dela

respiratornog sistema je respiratornog sistema je respiratornog sistema je respiratornog sistema je ““““bibibibi-direktnadirektnadirektnadirektna””””

� Farmakoterapijski pristup stepenast, strategija kombinovana, uz ostale mere,

za obe bolesti

““““ Kada vidiKada vidiKada vidiKada vidišššš rinitis, misli na astmu!rinitis, misli na astmu!rinitis, misli na astmu!rinitis, misli na astmu!

Kada vidiKada vidiKada vidiKada vidišššš astmu, misli na rinitis! astmu, misli na rinitis! astmu, misli na rinitis! astmu, misli na rinitis! ““““

J. BousquetJ. BousquetJ. BousquetJ. Bousquet