ประสทธผลของแนวทางปฏบตการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพนครสวรรค

โดย

นางสาวปราณ สวฒนพเศษ

วทยานพนธนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตร

สาธารณสขศาสตรมหาบณฑต

วชาเอกการจดการการสรางเสรมสขภาพ

คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

ปการศกษา 2558

ลขสทธของมหาวทยาลยธรรมศาสตร

ประสทธผลของแนวทางปฏบตการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพนครสวรรค

โดย

นางสาวปราณ สวฒนพเศษ

วทยานพนธนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตร

สาธารณสขศาสตรมหาบณฑต

วชาเอกการจดการการสรางเสรมสขภาพ

คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

ปการศกษา 2558

ลขสทธของมหาวทยาลยธรรมศาสตร

Effectiveness of Practices in Screening Diabetes Mellitus in

Pregnant Women, Health Promoting Hospital, Nakornsawan

BY

Miss Pranee Suwathanapisate

A THESIS SUBMITTED IN PARTIAL FULFILLMENT OF THE REQUIREMENTS

FOR THE DEGREE OF MASTER OF PUBLIC HEALTH

MAJOR IN PROMOTION MANAGEMENT FACULTY OF PUBLIC HEALTH

FACULTY OF PUBLIC HEALTH

THAMMASAT UNIVERSITY

ACADEMIC YEAR 2015

COPYRIGHT OF THAMMASAT UNIVERSITY

(1)

หวขอวทยานพนธ ประสทธผลของแนวทางปฏบตการคดกรองโรคเบาหวาน

ในหญงตงครรภโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพนครสวรรค

ชอผเขยน นางสาวปราณ สวฒนพเศษ

ชอปรญญา สาธารณสขศาสตรมหาบณฑต สาขาวชา/คณะ/มหาวทยาลย วชาเอกการจดการการจดการสรางเสรมสขภาพ

คณะสาธารณสขศาสตร

มหาวทยาลยธรรมศาสตร

อาจารยทปรกษาวทยานพนธ รองศาสตราจารย ดร. นตยา วจนะภม

ปการศกษา 2558

บทคดยอ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพนครสวรรคมการคดกรองเบาหวานในหญงตงครรภตงแต

พ.ศ. 2547 เปนตนมาและมการปรบปรงแนวปฏบตการคดกรองซงเรมใชตงแตเดอน มถนายน 2552

เปนตนมา การวจยครงนมวตถประสงคเพอศกษาประสทธผลของแนวปฏบตการคดกรองโรค

เบาหวานแบบใหมโดยเปรยบเทยบความชกของโรคเบาหวานทพบจากการคดกรองโรคเบาหวาน

แบบเดมกบแบบใหม และเปรยบเทยบระดบนาตาลกอนและหลงไดรบคาปรกษาดานโภชนาการของ

หญงตงครรภทไดรบการวนจฉยวาเปนเบาหวาน โดยใชขอมลการบนทกทางการแพทยจากเวช

ระเบยนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพนครสวรรค ในชวงเวลาตลาคม พ.ศ.2550 ถง กนยายน พ.ศ.

2555 เพอศกษาความชกเบาหวานในหญงตงครรภ และใชขอมลผลการตรวจระดบนาตาลของผท

ไดรบวนจฉยเปนเบาหวานขณะตงครรภ ในชวง มถนายน 2552 ถง กนยายน 2555 เพอประเมนผล

การไดรบคาปรกษาดานโภชนาการตอระดบนาตาลในเลอดของผทเปนเบาหวานขณะตงครรภ โดยใช

สถต Paired Sample T-test ในการเปรยบเทยบคาเฉลยระดบนาตาลกอนและหลงการไดรบ

คาปรกษา ผลการศกษาพบวา ความชกของโรคเบาหวานในหญงตงครรภทพบในการศกษาทไดรบ

การคดกรองตามแนวทางปฏบตการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภแบบใหมสงกวาการใชแนว

ปฏบตการคดกรองแบบเดมในชวงทศกษาและผลการเปรยบเทยบคาเฉลยระดบนาตาลในเลอดกอน

และหลงไดรบคาปรกษาดานโภชนาการของหญงตงครรภทผานการคดกรองวนจฉยวาเปนเบาหวาน

พบวาคาเฉลยระดบนาตาล (FBS) จากการตดตามครงท 2 และระดบนาตาลในเลอดหลงรบประทาน

(2)

อาหาร 2 ชวโมง (2 Hour postprandial) ตากวากอนไดรบคาปรกษาทางโภชนาการอยางมนยสาคญ

ทางสถต (P < 0.05)

ผลการศกษาแสดงถงประสทธผลของแนวปฏบตการคดกรองโรคเบาหวานในหญง

ตงครรภแบบใหมในการคนหาผทเปนเบาหวานไดมากขน และการใหคาปรกษาดานโภชนาการแกหญงตงครรภทไดรบการวนจฉยวาเปนเบาหวานในระหวางการตงครรภมผลตอการลดระดบนาตาลใน

เลอด ผลการศกษานจะเปนแนวทางการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภในโรงพยาบาลอนๆเพอ

การคนหาและควบคมภาวะเบาหวานในหญงตงครรภไดเรวขน

คาสาคญ: โรคเบาหวานขณะตงครรภ, การคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภ, การใหคาปรกษา

ทางโภชนาการ, โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ

(3) Thesis Title Effectiveness of Practices in Screening Diabetes

Mellitus in Pregnant Women, Health Promoting

Hospital, Nakornsawan

Author Ms. Pranee Suwathanapisate

Degree Master of Public Health

Major in Health Promotion Management Department/Faculty/University Faculty of Public Health

Thammasat University

Thesis Advisor Associate Professor Dr. Nitaya Vajanapoom

Academic Years 2015

ABSTRACT

The Health Promoting Hospital, Nakornsawan Province had implemented a

screening test for diabetes mellitus in pregnant women since 2004. In 2009, the

guideline of the screening test was adjusted and implemented in June 2009. The

objective of this study is to examine the effectiveness of the new screening guideline

by comparing the prevalence of diabetes mellitus among pregnant women

diagnosed by the old and new screening guidelines; and comparing blood sugar

levels of pregnant women with diabetes mellitus, before and after their participation

in the nutritional counseling program as part of the screening test. We obtained data

from medical records of the pregnant women attending the Health Promoting

Hospital, Nakornsawan Province from October 2007 to September 2012 to assess the

prevalence of diabetes mellitus, and data on blood sugar levels from June 2009 to

September 2012 to evaluate the effects of nutrition counseling program on reduction

of blood sugar levels of those diagnosed with diabetes mellitus. Paired sample t-test was used to compare their mean blood sugar levels before and after participation in

the nutrition counseling program.

(4)

In comparison with the old screening guideline, the new screening guideline

yielded a higher prevalence of diabetes mellitus in pregnant women over the study

period. After participating in the nutritional counseling program, significant reductions

of mean blood sugar levels after the second follow up, and after 2 hrs of food

consumption were found (p <0.05).

In conclusion, the findings demonstrated the effectiveness of the new

screening guideline in detecting diabetes mellitus among pregnant women, as well as

the effects nutritional counseling program on reduction of blood sugar levels of

diabetes mellitus pregnant women. This new screening approach could be applied in other health promoting hospitals for early detection and control of diabetes mellitus

in pregnant women.

Keywords: diabetes mellitus, screening test for diabetes mellitus, nutritional

counseling program, Health Promoting Hospital

(5)

กตตกรรมประกาศ

วทยานพนธฉบบน ไดรบการสนบสนนสงเสรมเปนอยางดจากบคคลหลายทานจงสาเรจ

ลลวงไปไดดวยด ผวจยขอกราบขอบพระคณเปนอยางมากไว ณ โอกาสน

ขอกราบขอบพระคณรองศาสตราจารย ดร .นตยา วจนะภม อาจารยทปรกษา

วทยานพนธผใหความกรณาประสทธประสาทวชาความร เสยสละเวลาในการใหคาปรกษาแนะนา

ดวยดเสมอมาจนงานวจยฉบบนสาเรจลลวงไปดวยด

ขอกราบขอบพระคณคณาจารยทกทานทไดประสทธประสาทวชาความรตลอดจน

ประสบการณตางๆ ในระหวางการศกษา

ขอขอบคณผชวยศาสตราจารย ดร.สรมา มงคลสมฤทธ ประธานกรรมการสอบวทยานพนธ และผชวยศาสตราจารย ดร.ขวญใจ อานาจสตยซอ กรรมการสอบวทยานพนธ ทกรณา

ใหคาแนะนาตรวจสอบแกไขขอบกพรองตางๆ จนงานวจยฉบบนสมบรณ

ขอขอบคณนายแพทย ชาญชย พณเมองงาม ผอานวยการศนยอนามยท 8 นครสวรรค

ผอานวยการโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพนครสวรรค ผมอบโอกาสในการศกษา และเจาหนาททกทาน

ทชวยเหลอในการดาเนนการศกษาวจย และเกบรวบรวมขอมลจนสาเรจ

ขอบคณดร.กรวกา ภพงศพนธกลและเพอนทกคนทสงเสรม สนบสนน ใหคาปรกษา

แนะนาทงในระหวางการศกษาและในการคนควาเอกสารในการวจย ตลอดจนใหกาลงใจจนสาเรจ

การศกษาในครงน

สดทายขอขอบคณ บดา มารดา และทกคนในครอบครวทสงเสรมสนบสนนและให

กาลงใจเสมอมา

นางสาวปราณ สวฒนพเศษ

(6)

สารบญ

หนา

บทคดยอภาษาไทย (1)

บทคดยอภาษาองกฤษ (3)

กตตกรรมประกาศ (5)

สารบญตาราง (8)

สารบญภาพ (9)

บทท 1 บทนา 1

1.1 ความเปนมาและความสาคญของปญหา 1

1.2 วตถประสงคของการวจย 8

1.3 นยามศพททใชในการวจย 8

บทท 2 วรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ 10

2.1 สถานการณโรคเบาหวาน 1

2.2 ปจจยทมผลตอการเกดโรคเบาหวานขณะตงครรภ 13

2.3 ผลกระทบโรคเบาหวานขณะตงครรภ 15

2.4 แนวทางการตรวจคดกรองเบาหวานขณะตงครรภ 17

2.5 การดแลรกษาโรคเบาหวานขณะตงครรภ 25

2.6 กรอบแนวคดการวจย 27

(7) บทท 3 วธการวจย 29

3.1 การออกแบบการศกษา 29

3.2 ประชากรทศกษา 30

3.3 วธดาเนนการวจย 30

3.4 การเกบรวบรวมขอมล 32

3.5 การวเคราะหผลการวจย 33

3.6 ปญหาดานจรยธรรม 33

บทท 4 ผลการวจยและอภปรายผล 34

4.1 ลกษณะทวไปของกลมตวอยาง 34

4.2 ความชกของเบาหวานในหญงตงครรภ 39

4.3 การศกษาเปรยบเทยบระดบนาตาลในเลอดกอนและ 40

และหลงเขาคลนกโภชนาการ

บทท 5 สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ 43

5.1 สรปผลการวจย 43

5.2 ขอเสนอแนะจากการวจย 45

รายการอางอง 47

ภาคผนวก 55

ภาคผนวก ก แบบบนทกขอมลการวจย 56

ภาคผนวก ข การรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคน 60

ภาคผนวก ค หนงสอขอความอนเคราะหในการเกบขอมล 61

ประวตผเขยน 62

(8)

สารบญตาราง

ตารางท หนา

2.1 รอยละของผลการตรวจคดกรองเบาหวานจาแนกตามกลมอาย 11

2.2 รอยละของผลการตรวจคดกรองเบาหวานจาแนกตามกลมอาย 12

2.3 เกณฑการแบงความเสยงในการตรวจคดกรองเบาหวานและแนวทางปฎบต 23

2.4 ระดบนาตาลในเลอด จากการตรวจดวย 100 กรม OGTT ตามเกณฑการ

วนจฉยของ Carpenter and Coustan และของ The National Diabetes

Data Group

24

3.1

วธการและเกณฑวนจฉยโรคเบาหวานทเกดขนขณะตงครรภ (gestational diabetes mellitus)

31

4.1 ขอมลสวนบคคลของกลมตวอยาง 35

4.2 จานวนและรอยละของปจจยเสยงของหญงตงครรภทมโอกาสเปนโรคเบาหวาน 37

4.3 อตราความชกโรคเบาหวานจาแนกตามกลมเสยงตามการคดกรองแบบใหม

ป พ.ศ. 2552 – 2555 (n=2,982)

40

4.4 เปรยบเทยบคาเฉลยระดบนาตาลในเลอด (FBS) ของหญงตงครรภจาแนกตาม

ความเสยงของการเกดเบาหวานกอนและหลงเขาคลนกโภชนาการ

41

4.5 เปรยบเทยบคาเฉลยระดบนาตาลในเลอด (2 hour postprandial) หญง

ตงครรภ จาแนกตามความเสยงของการเกดเบาหวานกอนและหลงเขาคลนก

โภชนาการ

42

(9)

สารบญภาพ

ภาพท หนา

1.1 แนวทางการดแลเบาหวานในหญงตงครรภ แบบใหม 6

1.2 แนวทางการดแลเบาหวานในหญงตงครรภ แบบเดม 7

2.1 กรอบแนวคดในการทาวจย 28

3.1 ประสทธผลของแนวทางปฏบตการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพนครสวรรค

29

4.1 เปรยบเทยบรอยละความชกโรคเบาหวานในหญงตงครรภโดยการคดกรอง

แบบเดมและแบบใหม

39

1

บทท 1

บทนา

1.1 ความเปนมาและความสาคญของปญหา

โรคเบาหวานเปนความผดปกตทางเมตะบอลซม ซงมลกษณะสาคญคอระดบนาตาล ใน

เลอดสง ซงเปนผลจากความบกพรองในการหลงอนสลน หรอการออกฤทธของอนสลน หรอทงสอง

อยางพรอมกน การเกดภาวะนาตาลสงในเลอดเปนระยะเวลานานทาใหเกดภาวะแทรกซอนเรอรงเปน

ผลใหมการทาลายหลอดเลอด การเสอมสมรรถภาพ และการลมเหลวในการทางานของอวยวะตางๆ

ทสาคญไดแก จอประสาทตา ไต เสนประสาท หวใจและหลอดเลอด (วทรย ประเสรฐเจรญสข, 2548)

สามารถแบงโรคเบาหวานไดเปน 2 ประเภทตามสาเหตกลาวคอ ถารางกายไมมการสรางอนสลนเลย

เรยกวา Type 1 diabetes แตถามการสรางอนสลนอยแตไมเพยงพอ หรอเพยงพอแตมการตอตาน

การออกฤทธของอนสลนทาใหอนสลนทางานไมไดเตมท เรยกวา Type 2 diabetes (Power et al.,

2001) ในป พ.ศ. 2549 มผปวยเบาหวานทวโลกจานวนประมาณ 170 ลานคน และเพมขนเปน 382

ลานคนในป พ.ศ.2556 ซงในจานวนน 4 ใน 5 เปนชาวเอเชย

ในประเทศสหรฐอเมรกาเพยงประเทศเดยวมผปวยเบาหวานทงสนประมาณ 23.7 ลาน

คนและมผเสยชวตจากเหตทเกยวของกบโรคเบาหวานปละ 4.6 ลานคน (International Diabetes

Federation, 2012; วชย เอกพลากล, 2549; World Diabetes day, 2014) สาหรบประเทศไทยจากการสารวจสภาวะสขภาพอนามยของประชาชนไทยดวยการตรวจรางกายครงท 4 ป พ.ศ. 2551-

2552 พบวา มผปวยเบาหวานในประชากรอาย 15 ปขนไป รอยละ 6.9 และภาวะกอนเบาหวาน

(Pre-diabetes)รอยละ 10.7 ตามลาดบ โดยความชกโรคเบาหวานเพมขนตามอาย ซงการศกษา

พบวาในประชากรอาย 35 ปขนไปพบอบตการณของภาวะกอนเบาหวาน(Pre-diabetes)เทากบ

37.8 ตอ 1,000 คนตอปในเพศชาย และ 23.6 รายตอ 1,000 คนตอปในเพศหญงตามลาดบ

(Jiamjarasrangsi et al., 2008) ซงพบวาภาวะอวนมความสมพนธอยางชดเจนกบการเปน

โรคเบาหวานชนดท 2 (type 2 diabetes) จนมการเรยกชอโรคเบาหวานทพบรวมกบภาวะอวนนวา

“diabesity” (Gale, 2003; Mokdad et al., 2003)

จากขอมลจากสานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข ป พ.ศ. 2555

พบวาอตราการเขารกษาตวในโรงพยาบาล จงหวดนครสวรรค ซงปวยเปนโรคเบาหวานมแนวโนม

เพมมากขนอยางตอเนอง ตงแต พ.ศ.2544 -2555 มอตราเพมขนของโรคเบาหวานจาก 306.2

เปน 1,058.9 ตอแสนประชากร และอตราตายดวยโรคเบาหวานของจงหวดนครสวรรค ตงแต พ.ศ.

2 2545 -2555 มแนวโนมเพมมากขนอยางตอเนอง โดยมอตราตายเพมขนจาก 6.7 เปน 11.1 ตอแสน

ประชากร (สานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข, 2555)

โรคเบาหวานขณะตงครรภ (Gestational diabetes mellitus, GDM) เปนความผดปกตในความทนตอกลโคสทกระดบซงเกดขนหรอวนจฉยไดเปนครงแรกในขณะตงครรภ โดยไม

ตองคานงถงวาหญงตงครรภจะไดรบการรกษาโดยวธใด เชน การควบคมอาหารหรอฉดอนสลน

และโรคเบาหวานจะหายหรอไมหลงจากการตงครรภสนสดลง (อนใจ กออนนตกล, 2549) การเปน

เบาหวานขณะตงครรภสงผลเสยตอทงมารดาและทารกในครรภหลายประการ ไดแก กรณทมารดา

ควบคมเบาหวานไดไมด มโอกาสเกดการแทง มการตดเชอไดงาย มภาวะความดนเลอดสงจากการ

ตงครรภ มภาวะแฝดนา คลอดยาก อนตรายตอชองทางคลอด ตกเลอดหลงคลอด สวนทารกใน

ครรภอาจพบภาวะระดบนาตาลในเลอดตา สมองทารกอาจถกทาลายและเกดการชก ทารกตวใหญ

กวาปกต ทารกมความพการโดยกาเนด อตราการตายของทารกในครรภและหลงคลอดสงกวาปกต

และพบวารอยละ 50 จะเปลยนเปนเบาหวานชนดพงอนสลน ไดในเวลา 5-10 ป (Oldfield et al.,

2007)

เบาหวานในหญงตงครรภเปนปญหาสาธารณสขทสาคญทางดานอนามยแมและเดกใน

ประเทศกาลงพฒนา อบตการณของโรคเบาหวานทเกดขนขณะตงครรภ พบไดรอยละ 1-16 ขนอย

กบเชอชาตและเกณฑในการวนจฉย ในประเทศสหรฐอเมรกาพบอตราความชกของเบาหวานทวนจฉย

ไดเปนครงแรกขณะตงครรภรอยละ 7 ของหญงตงครรภทงหมด (American Diabetes Association

(ADA), 2003a) ในประเทศกาตารพบอตราความชกของเบาหวานทวนจฉยไดเปนครงแรกขณะตงครรภรอยละ 16.3 (Bener et al., 2011)

สาหรบประเทศไทย อบตการณของโรคเบาหวานทเกดขนขณะตงครรภ พบไดรอยละ

1-7 ขนอยกบเกณฑในการวนจฉย จากการศกษาของโรงพยาบาลวชระและโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

พบอบตการณโรคเบาหวานทเกดขนขณะตงครรภรอยละ 3.2 ของหญงตงครรภทงหมด (Waralak

et al., 2008) ซงใกลเคยงกบโรงพยาบาลศรนครนทรทพบความชกของโรคเบาหวานขณะตงครรภ

(GDM) ของสตรตงครรภทมาฝากครรภเทากบรอยละ 2.1 (มาสน และจารส, 2553) นอกจากน

โรงพยาบาลลาพนพบความชกของโรคเบาหวานขณะตงครรภรอยละ1.5 (Lueprasitsakul et al.,

2008) และจากการรายงานความชกของโรคเบาหวานในขณะตงครรภทไดรบการตรวจคดกรอง

เบาหวานดวยการตรวจ Glucose Challenge Test (GCT) ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมพบ

รอยละ 7.0 (Pharuhas, 2004)

นครสวรรคเปนจงหวดหนงทมผปวยดวยโรคเบาหวานขณะตงครรภสาหรบโรงพยาบาล

สงเสรมสขภาพนครสวรรคซงเปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพแหงหนงในจงหวดนครสวรรค

มรายงานแนวโนมความชกของโรคเบาหวานในหญงตงครรภเพมขนประมาณ 2 เทาในเวลา 5 ป คอ

3 เพมจาก รอยละ 1.6 ในป 2552 เปน 4.1 ในป 2556 (งานเวชระเบยนและสถต โรงพยาบาลสงเสรม

สขภาพ จงหวดนครสวรรค, 2556)

อบตการณของโรคเบาหวานขณะตงครรภสามารถพบไดในอายครรภตางๆไมแตกตางกนมาก โดยจะพบกอนอายครรภ 20 สปดาหเทากบรอยละ 5.3 และสามารถวนจฉยไดขณะอาย

ครรภ 28-32 สปดาหพบรอยละ 4.9 (Boriboonhirunsarn et al., 2004) แตหญงตงครรภทมปจจย

เสยงตอการเกดโรคเบาหวานและมารบการตรวจคดกรองขณะอายครรภตากวา 24 สปดาห แลวมผล

การตรวจคดกรองโรคเบาหวานปกตจะมอบตการณการพบความผดปกตของการตรวจคดกรองซาเมอ

อายครรภ 28-32 สปดาหถงกบรอยละ 30.2 (Boriboonhirunsarnet al., 2007)

การศกษาในอดตพบวาหญงตงครรภทมนาหนกกอนการตงครรภเกนมาตรฐานจะม

โอกาสเกดภาวะเบาหวานขณะตงครรภ สงกวาสตรตงครรภทมนาหนกกอนการตงครรภอย ในเกณฑ

ปกต อยางมนยสาคญทางสถต (Kitiyodom et al., 2008) นอกจากนยงมการศกษาพบหญงตงครรภ

ทเปนโรคเบาหวานประเภทท 1 ทมการควบคมภาวะเบาหวานไดไมดในระยะการตงครรภไตรมาส

แรก จะมผลกระทบตอมารดาโดยเกดภาวะแทรกซอนของการตงครรภเพมขน เชนภาวะนาตาลใน

เลอดสง ครรภเปนพษ การตงครรภแฝดนา การคลอดกอนกาหนด การตกเลอดหลงคลอด

(Rosemary et al., 2010) นอกจากนผลการศกษายงพบวาการทหญงตงครรภไมสามารถควบคม

ระดบนาตาลใหอยในภาวะปกตได จะมผลตอการแทงธรรมชาต และทารกพการแตกาเนดเพมขน

(Rosemary et al., 2010) และถาหญงตงครรภมความผดปกตของการทางานของไตจะทาใหทารกใน

ครรภเตบโตชา คลอดกอนกาหนด โดยภาวะเบาหวานขณะตงครรภมผลตออวยวะของทารกในครรภ ทพบไดมากทสดคอ หวใจ รอยละ 37.6 กลามเนอรอยละ 14.7 และระบบประสาทสวนกลางรอยละ

9.8 (Schaefer-Graf et al., 2000)

การตรวจวนจฉยภาวะเบาหวานในปจจบนยงคงมความเหนทแตกตางในดานขอบงช ม

หนวยงานทเกยวของในประเทศสหรฐอเมรกาและแคนาดา ไดแก The U.S. Preventive Services

Task Force (USPSTF), The Canadian Task Force และ The Diabetes – in – Pregnancy

Special Interest Group of the Society for Maternal – Fetal – Medicine แนะนาใหตรวจ

คดกรองเบาหวานทกราย (Universal screening) (U.S. Preventive Services Task Force,

1996; Canadian Task Force, 1992 ) ในขณะทขอสรปการสมมนานานาชาตครงท 4 ของ

โรคเบาหวานขณะตงครรภ (The Fourth International Workshop Conference) และวทยาลย

สตนรแพทยของสหรฐอเมรกา ( American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG)

แนะนาใหเลอกการตรวจคดกรองเบาหวานในกลมหญงตงครรภทมปจจยเสยงปานกลางถงสงเทานน

(Selectived – risks screening) (ACOG Practical Bulletin, 2001)

4 เนองจากการตรวจคดกรองในหญงตงครรภทมปจจยเสยงตาไดแก อายนอยกวา 25 ป นาหนกตว

กอนตงครรภปกต ไมมประวตการตงครรภหรอการคลอดทผดปกตและไมมประวตเบาหวานใน

ครอบครวพบวา ความคมคาในการตรวจคดกรองคอนขางตา ถงแมวาโรคเบาหวานในหญงตงครรภจะมอนตรายรายแรง แตกสามารถควบคมและ

ปองกนผลกระทบตอสขภาพของมารดาและทารกในครรภไดถามการตรวจพบโรคในระยะเรมแรก

ของการตงครรภ ดงนนการคดกรองโรคเบาหวานขณะตงครรภจะชวยเพมประสทธภาพในการ

ควบคมปองกนปญหาดงกลาว เพราะสามารถคนพบโรคและใหการดแลรกษาตงแตระยะเรมแรกได

ทนทวงท การปองกนไมใหการเจบปวยทเปนอยมความรนแรงมากขนนบเปนกระบวนการหนงของ

การสงเสรมสขภาพ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพนครสวรรคมบทบาทในการสงเสรมสขภาพประชาชนทมารบ

บรการในเขตรบผดชอบ เพอปองกนและควบคมโรคเบาหวานในหญงตงครรภ จงไดมแนวทาง

ปฏบตการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภมาตงแต พ.ศ. 2547 เปนตนมา โดยมเปาหมายเพอ

ปองกนความรนแรงและผลกระทบทจะตามมาในหญงตงครรภและทารกแรกเกดทมารบบรการท

โรงพยาบาล กลมเปาหมายททาการคดกรองคอหญงทมาฝากครรภทกรายทมอายครรภระหวาง

24-28 สปดาห และมปจจยเสยงตอการเปนเบาหวานไดแก อายมากกวา 35 ป เคยคลอดทารก

นาหนกมากกวา 4,000 กรม มประวตโรคเบาหวานในครอบครว ตรวจพบนาตาลในปสสาวะ เคย

คลอดทารกเสยชวตโดยอธบายสาเหตไมได อวนนาหนกมากกวารอยละ20ของนาหนกทควรจะเปน

(idea body weight) เคยคลอดทารกพการแตกาเนด เคยมประวตการตงครรภแฝดนา ประวตลกคนกอน นาตาลตาตอนแรกคลอดโดยไมทราบสาเหต ความดนโลหตสงเรอรง ภาวะความดนโลหตสงจาก

การตงครรภ และการคลอดกอนกาหนด

กระบวนการในการคดกรองเบาหวานมรายละเอยดดงน หญงตงครรภทมปจจยเสยง

ดงกลาวทไดอธบายขางตนจะไดรบการตรวจระดบนาตาลในเลอดโดยใช 50-gram screening test

เมออายครรภระหวาง 24-28 สปดาหและ ถาพบวา ระดบนาตาลในเลอด 1 ชวโมงหลงดมนาตาล 50

กรม มากกวา 140 มก./ดล. ถอวาผดปกต และตรวจวนจฉยดวยนาตาล 100 กรม (100-gram oral

glucose tolerance test (OGTT) ถาการตรวจพบความผดปกตของ OGTT อยางนอย 2 คา

เทากบหรอมากกวาคาปกต จงจะไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน หลงจากนนจะใหผทมผลการ

วนจฉยวาเปนเบาหวานเขารบการรกษาโดยโภชนบาบด โดยไดรบการอบรมใหความรและ

ปรบเปลยนพฤตกรรมการบรโภคอาหารทเหมาะสมในหญงตงครรภ เพอควบคมระดบนาตาลใหอยใน

เกณฑปกตในขณะตงครรภจนถงหลงคลอด ซงผรบการบาบดจะไดรบการตรวจระดบนาตาลในเลอด

ทกรายในชวง 6 สปดาหหลงคลอด โดยใชการตรวจวนจฉยดวยนาตาล 100 กรม (100-gram oral

glucose tolerance test (OGTT)

5 เหนไดวาแนวทางปฏบตการตรวจคดกรองเบาหวานในหญงตงครรภแบบเดมโดยการ

คดกรองหญงทมาฝากครรภทกรายทมอายครรภระหวาง 24-28 สปดาหและจะมผลพบเบาหวานชา

สงผลกระทบตอมารดา ไดแก ทาใหเกดครรภเปนพษ ความดนโลหตสงขณะตงครรภ โอกาสเกดการตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ ตรวจพบภาวะนาครามากกวาปกตและสงผลกระทบตอทารกในครรภ

ไดแกทารกเสยชวตในครรภ ทารกพการแตกาเนด ทารกตวโต เกดภาวะนาตาลตาเนองจากอนซลนใน

เลอดสง ผลเสยตอทารกขณะคลอดและหลงคลอด เชน คลอดยากและมบาดแผลเจบทหวไหล

ดงนนตงแตเดอนมถนายน พ .ศ . 2552 เปนตนมา โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ

นครสวรรค จงไดปรบเปลยนแนวทางการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภใหมประสทธภาพ

มากขนตามแนวทางของวทยาลยสตนรแพทยของสหรฐอเมรกา (Clinical management

guidelines for Obstetricians and Gynecologists ของ American College of Obstetricians

and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin (คศ. 2001) ซงกลมเปาหมายมการครอบคลม

กลมเสยงมากขน ไดแกกลมทมความเสยงสงอายมากกวา 35 ป อวน BMI >29 กก./ตร.ม. มโรค

ประวตเบาหวานในครอบครว (พอ แม พ นอง) มประวตเคยเปนโรคเบาหวานในอดตตรวจพบนาตาล

ในปสสาวะประวตการตงครรภผดปกต (แทงหลายครงทารกตายคลอด/พการแตกาเนด ครรภแฝดนา

ความดนโลหตสงในขณะตงครรภ เคยคลอดทารกนาหนกมากกวา 4,000กรม ตองตรวจคดกรองเมอ

มาฝากครรภครงแรกถาผลการตรวจปกต ตองตรวจซาอกขณะ อายครรภ 24 - 28 สปดาห ในกลมท

มความเสยงปานกลาง ไดแกอายมากกวา 25 ป BMI >25 กก./ตร.ม. ตรวจคดกรองเมอมาฝากครรภ

อายครรภ 24 - 28 สปดาห โดยมเปาหมายวาวธการนจะสามารถคนพบโรคเบาหวานขณะตงครรภไดมากขนและเรวขน สวนการดแลหลงการวนจฉยวาเปนเบาหวานยงคงเหมอนเดมคอการเขา

โปรแกรมทางโภชนาการ อบรมความรเกยวกบโภชนาการในหญงตงครรภและปรบเปลยนพฤตกรรม

การบรโภคอาหารขณะตงครรภทเหมาะสมตอการควบคมระดบนาตาลใหอยในเกณฑปกต ในขณะ

ตงครรภจนถงหลงคลอด นดตรวจเลอด ทกรายในชวง 6 ถง 8 สปดาหหลงคลอด โดยใชการตรวจ

วนจฉยดวยนาตาล 75 กรม ( 75-gram oral glucose tolerance test ) ดงภาพท 1.1

6

ภาพท 1.1 แนวทางการดแลเบาหวานในหญงตงครรภ แบบใหม

ตรวจคดกรองตามปจจยเสยง

ความเสยงสง

1. อายมากกวา 35 ป

2. อวน BMI > 29 กก./ตร.ม.

3. มประวตเบาหวานใน

ครอบครว(พอ แม พ นอง)

มประวต GDM ในอดต

4. ตรวจพบนาตาลในปสสาวะ

5. ประวตการตงครรภผดปกต

(แทงหลายครง ทารกตาย

คลอด/พการแตกาเนด ครรภ

แฝดนา PIH เคยคลอดทารก

นาหนกมากกวา 4,000 กรม

ความเสยงปานกลาง

(ไมอยในเกณฑสงหรอตา)

ความเสยงตา

1.อายนอยกวา 25 ป

2.BMI กอนตงครรภ ≤ 25

กก./ตร.ม. 3. ไมมประวตเบาหวานใน

ครอบครว (พอ แม พ นอง)

4. ไมมประวต impaired

Glucose หรอ impaired

fasting plasma glucose 5. ไมมประวตผดปกตทาง

สตศาสตร

GCT แรกฝากครรภ ไมตองทา GCT GCT อายครรภ 24-28 สปดาห

ผดปกต

≥140 mg/dl ปกต ผดปกต ปกต

ฝากครรภตามปกต

OGTT

OGTT

ผดปกต=GDM หรอ

pregestational DM ถาพบกอน 20

สปดาห

ผดปกต = GDM

เรมรกษาเบาหวานตดตามและประเมนผล

7

ภาพท 1.2 แนวทางการดแลเบาหวานในหญงตงครรภ แบบเดม

ตรวจคดกรองตามปจจยเสยง

ความเสยงสง 1. อายมากกวา 35 ป

2. เคยคลอดทารกนาหนกมากกวา 4,000 กรม

3. มประวตโรคเบาหวานในครอบครว

4. ตรวจพบนาตาลในปสสาวะเคยคลอดทารกเสยชวตโดยอธบายสาเหตไมได

5. อวนนาหนกมากกวารอยละ20 ของนาหนกมาตรฐาน

6. เคยคลอดทารกพการแตกาเนดเคยมประวตการตงครรภแฝดนา

7. ประวตลกคนกอนนาตาลตาตอนแรกคลอดโดยไมทราบสาเหต

8. ความดนโลหตสงเรอรง หรอภาวะความดนโลหตสงจากการตงครรภ

9. การคลอดกอนกาหนด

GCT เมออายครรภ 24 -28 สปดาห

ผดปกต ปกต

OGTT

ผดปกต = GDM

เรมรกษาเบาหวานตดตามและประเมนผล

ฝากครรภ

8 อยางไรกตามหลงปรบปรงแนวทางการคดกรองเบาหวานโดยครอบคลมปจจยเสยง

มากขนตงแต มถนายน พ.ศ. 2552 เปนตนมา จนถงปจจบนน ยงไมมการประเมนผลการดาเนน

โครงการนวาเปนไปตามเปาหมายหรอไม โครงการนไดดาเนนการมาเปนระยะเวลามากกวา 4 ป ซงเปนระยะเวลาทควรจะไดมการประเมนประสทธผลแนวทางปฏบตการคดกรองโรคเบาหวาน

ผศกษาจงสนใจในการประเมนประสทธผลของแนวทางปฏบตการคดกรองโรคเบาหวาน ในหญง

ตงครรภของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพนครสวรรคซงการศกษาครงนจะเปนประโยชนในการ

ปรบปรงแนวทางการดาเนนงานของโครงการใหเหมาะสม และนาไปสการปองกนความรนแรงของ

โรคเบาหวานในหญงตงครรภและเปนแนวทางในการจดบรการสงเสรมสขภาพหญงตงครรภ ให

โรงพยาบาลในสงกดกระทรวงสาธารณสขเขตบรการสขภาพท 3 มการนาโปรแกรมการคดกรอง

เบาหวานในหญงตงครรภไปปฏบต อนจะสงผลใหหญงตงครรภและทารกมคณภาพชวตทดขน

1.2 วตถประสงคการวจยทวไป

เพอประเมนผลของการดาเนนงานโครงการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพนครสวรรค

วตถประสงคการวจยเฉพาะ

1.2.1 เปรยบเทยบความชกโรคเบาหวานในสตรตงครรภทมาฝากครรภทโรงพยาบาล

สงเสรมสขภาพ นครสวรรค ชวงกอนและหลงการปรบปรงวธการตรวจคดกรองเบาหวาน

1.2.2 เปรยบเทยบระดบนาตาลในสตรตงครรภทเปนเบาหวานกอนและหลงไดรบคาปรกษาทางโภชนาการ

1.3 นยามศพททใชในงานวจย

1.3.1 โรคเบาหวานขณะตงครรภ (Gestational diabetes mellitus) หมายถง หญง

ตงครรภทมาฝากครรภ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพและไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวานชนด

ท 1(Class A 1) โรคเบาหวานชนดท 2 (Class A 2) และเบาหวานกอนการตงครรภ (overt

diabetes mellitus)

1.3.2 โปรแกรมการใหคาปรกษาทางโภชนาการหมายถงโปรแกรมทงานโภชนาการ

ของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพนครสวรรคสรางขน ประกอบดวย การประเมนพฤตกรรมการบรโภค

อาหารและแคลอรทหญงตงครรภไดรบและการใหคาแนะนาเรองการเลอกรบประทานอาหารท

เหมาะสมสาหรบหญงตงครรภเบาหวานในแตละราย

9

1.3.3 แนวทางปฏบตการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภ ในการศกษาครงน

ม 2 แบบ

1.3.3.1 แนวทางปฏบตแบบเดม หมายถง หญงตงครรภจะไดรบการตรวจคดกรองเบาหวานตามปจจยความเสยงสง พบความเสยงขอใดขอหนง จะไดรบการคดกรองเบาหวานเมอ

อายครรภ 24 – 28 สปดาห ถาผลการคดกรองเบาหวานและการตรวจวนจฉยผดปกต แพทยวนจฉย

วาเปนโรคเบาหวาน และไดรบการรกษาตดตามและประเมนผล

1.3.3.2 แนวทางปฏบตแบบใหม หมายถง หญงตงครรภจะไดรบการตรวจคดกรอง

เบาหวาน โดยจดกลมหญงตงครรภตามกลมความเสยงสง ความเสยงปานกลาง และกลมความ

เสยงตา โดยกลมความเสยงสงพบความเสยงขอใดขอหนง จะไดรบการคดกรองเบาหวานเมอมาฝาก

ครรภครงแรก ถาปกตจะตรวจคดกรองซา อายครรภ 24 – 28 สปดาห และถาผลการคดกรอง

เบาหวานและการตรวจวนจฉยผดปกต แพทยวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน และไดรบการรกษา

ตดตามและประเมนผล สวนความเสยงตาจะไมไดรบการตรวจคดกรอง

1.3.4 ประสทธผลของแนวทางปฏบตการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภ

หมายถงประเมนผลโดยเปรยบเทยบระดบนาตาลในเลอด จานวน 2 แบบ

แบบท 1. เปรยบเทยบระดบนาตาลในเลอดขณะอดอาหาร (FBS) และระดบ

นาตาลขณะอดอาหาร (FBS) กอนและหลงการไดรบคาปรกษาทางโภชนาการ

แบบท 2. เปรยบเทยบระดบนาตาลในเลอด 2 ชวโมงหลงจากรบประทานนาตาล

100-gram oral glucose tolerance test (OGTT) และระดบนาตาลในเลอดหลงอาหาร 2 ชวโมง (2 hour postprandial) กอนและหลงการไดรบคาปรกษาทางโภชนาการ

บทท 2

วรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ

ในการศกษาครงนเปนการศกษาประสทธผลของโครงการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพนครสวรรคซงผวจยไดศกษาคนควาจากเอกสารและงานวจยท

เกยวของมาสนบสนนและประกอบแนวคดการศกษาครงน มรายละเอยดดงน

2.1 สถานการณโรคเบาหวาน

ปจจบน ทวโลกใหความสาคญกบการจดการโรคไมตดตอเรอรงมากขน เนองจากสภาวะ

ความเปนอยและวถชวตทเปลยนไป ทาใหผปวยกลมนมจานวนเพมมากขน จากรายงานสถตสขภาพ

ทวโลกป พ.ศ.2555 ขององคการอนามยโลก (Diabetes Fact Sheet, 2012) พบวา 1 ใน 10 ของ

ประชาชนในวยผใหญปวยเปนโรคเบาหวาน นอกจากนยงพบวาประมาณรอยละ 63 ของการเสยชวต

ทงหมดทวโลก เกดจากโรคไมตดตอเรอรง

สาหรบประเทศไทยจากการสารวจสภาวะสขภาพอนามยของประชาชนไทยโดยการตรวจ

รางกายทงสามครง เมอเปรยบเทยบความชกโรคเบาหวาน พบวา แนวโนมในภาพรวมจะสงขนตาม

อาย และเพศหญงจะสงกวาเพศชาย ดงการสารวจดงน

• การสารวจครงท 1 พ.ศ.2534 -2535 ระดบนาตาลกลโคสในเลอดหลงอดอาหาร

สงกวา 140 มก./ดล. สารวจในประชากรอาย 15 ปขนไป กลมอาย 55-59 ป มความชกสงสด

เพศชายรอยละ 4.8 เพศหญงรอยละ 7.8 ความชกรวมทกกลมอาย เพศชายรอยละ 2.0 เพศหญง

รอยละ 2.8 (สถาบนวจยระบบสาธารณสข, 2535)

• การสารวจครงท2 พ.ศ.2539-2540 ระดบนาตาลในเลอดสงกวาเทยบกบ 126

mg/dl สารวจในวยแรงงาน อาย 15-59 ป ความชกรวมทงเพศชายและเพศหญงรอยละ 4.4

(สถาบนวจยระบบสาธารณสข, 2541) • การสารวจครงท 3 พ.ศ.2546-2547 สารวจในประชากรอาย 15 ปขนไป พบวา ม

ความชกของโรคเบาหวานรวม รอยละ 6.7 เพศหญงรอยละ 7.3 และเพศชายรอยละ 6.4 มแนวโนม

สงขนตามอาย พบความชกสงสดในกลมอาย 60-69 ปในเพศชายรอยละ 13.8 ในเพศหญงรอยละ

18.9 พบความชกมากทสดในเขตกรงเทพมหานครรอยละ 12.4 ในกลมทเปนโรคเบาหวาน รอยละ

66.0 ในเพศชาย และรอยละ 49.0 ในเพศหญง ไมเคยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวานมากอน

สาหรบในสภาวะเสยงตอการเปนโรคเบาหวาน(ระดบนาตาลในเลอดสงกวาปกตแตยงไมถงระดบเปน

11

โรคเบาหวาน) มรอยละ 15.4 ในประชากรชายอาย 15 ปขนไป และรอยละ 10.6 ในประชากรหญง

อายเดยวกน(สถาบนวจยระบบสาธารณสข, 2549 )

• การสารวจครงท 4 พ.ศ.2551-2552 ความชกของโรคเบาหวานในประชากรไทยอาย 15 ปขนไป มรอยละ 6.9 ผหญงมความชกสงกวาผชาย (รอยละ 7.7 และ 6.0ตามลาดบ)กลมอายทม

ความชกของโรคสงสด คอ กลมอาย 60-69 ป คอพบผปวยโรคเบาหวานรอยละ 16.7 ในสวนผทเคย

ไดรบการวนจฉยโดยแพทยวาเปนเบาหวานแตไมไดรบการรกษาพบรอยละ 3.3 ของผปวยเบาหวาน

ทงหมด สวนทเหลอประมาณ 2 ใน 3 ของผทเปนเบาหวานไดรบการรกษาอย สวนความชกของ

ภาวะบกพรองของนาตาลในเลอดหลงอดอาหาร (Impaired Fasting Glucose ;IFG) โดยรวมรอยละ

10.7 ผชายมความชกสงกวาผหญงเลกนอยและในผชายความชกจะเพมตามอายทเพมขน

(วชย เอกพลากร, 2553)

จากรายงานการตรวจคดกรองเบาหวาน ของสานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวง

สาธารณสข ในปงบประมาณ 2555 กาหนดเกณฑตวชวดท 29 ไววาประชาชนอาย 15 ปขนไป

ไดรบการตรวจคดกรองเบาหวาน ไมนอยกวารอยละ 90 และผลการตรวจคดกรองเบาหวานใน

ประชาชนอาย 15 ปขนไปและกลมอาย 15 –34 ป ทง 2 กลมอายนนพบวาใกลเคยงกน และใน

ภาพรวมของประเทศอาย 35ปขนไป ไดรบการตรวจคดกรองเพยง รอยละ 34.8 โดยตวชวดไมผาน

เกณฑทง 2 กลมอาย ดงตารางท 2.1 (สานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข, 2555)

ตารางท 2.1 รอยละของผลการตรวจคดกรองเบาหวานจาแนกตามกลมอาย

เครอขายบรการ อาย 15-34ป อาย 35ปขนไป

จ. นครสวรรค 11.94 % 12.69%

เขต 3 36.55% 43.92%

ภาพรวมประเทศ 26.04 34.85

ทมา: สานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข (2555)

จากการตดตามขอมลการตรวจคดกรองเบาหวานประชาชนในกลมอายตางๆ ในปพ.ศ.2556

กาหนดเกณฑการตรวจคดกรองเบาหวาน ไมนอยกวารอยละ 90 นนพบวาผลการตรวจคดกรองเบาหวาน ไมผานเกณฑในทกกลมอาย และในภาพรวมของประเทศ ประชาชนอาย 15 ป ขนไป

อาย 15–34 ป อาย 35 - 59 ป และผสงอาย มการตรวจคดกรองประมาณรอยละ25.5 – 46.1

ซงตากวาเกณฑตวชวดเปนอยางมาก (ขอมลเดอน ตลาคม 2555 – เมษายน 2556) ดงตารางท 2.2

12

ตารางท 2.2 รอยละของผลการตรวจคดกรองเบาหวานจาแนกตามกลมอาย

เครอขายบรการ อาย 15 ป อาย15-34 ป อาย 35-59ป อาย 60ป

เขต 3 41.22 40.34 49. 09 26.21

ภาพรวมประเทศ 38.85 36.87 46.10 25.27

ทมา: สานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข (2555)

นครสวรรคเปนจงหวดทมแนวโนมผปวยเปนโรคเบาหวานเพมมากขนอยางตอเนอง

พบวาอตราการเขารกษาตวในโรงพยาบาลดวย โรคเบาหวาน ตงแตปพ.ศ.2544 ถง พ.ศ. 2555 ม

อตราเพมขนจาก 306.28 ตอแสนประชากร เปน 1,058.91 ตอแสนประชากร และอตราตายดวย

โรคเบาหวาน ตงแต พ.ศ.2545 ถงพ.ศ. 2555 มแนวโนมเพมมากขนอยางตอเนองเชนเดยวกน โดย

มอตราตายเพมขนจาก 6.7 ตอแสนประชากร เปน 11.1 ตอแสนประชากร (สานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข, 2555)

สถตจากประเทศตาง ๆ พบวาผปวยเบาหวานทสามารถควบคมนาตาลใหอยในเกณฑท

เหมาะสมไดมประมาณรอยละ 20 -70 (Si D et al , 2010) การทผปวยสวนใหญไมสามารถควบคม

โรคเบาหวานใหอยในเกณฑทเหมาะสม และไมไดรบการดแลรกษาอยางถกตองตอเนอง กอใหเกด

ภาวะแทรกซอนในหลายระบบของรางกาย ทงภาวะแทรกซอนแบบเฉยบพลนและแบบเรอรง

กอใหเกด ความพการและตายกอนวยอนควร สงผลกระทบตอการดารงชวต ภาวะเศรษฐกจของ

ผปวยและครอบครวรวมทงประเทศชาต ภาวะแทรกซอนทสาคญ เชน โรคเบาหวานเขาจอประสาท

ตา โรคไตเรอรง แผลบรเวณเทา (Diabetes Fact Sheet, 2010)

สาหรบอบตการณของการเกด โรคเบาหวานขณะตงครรภจะแตกตางกนตามประชากรท

ศกษาในสหรฐอเมรกาพบ โรคเบาหวานขณะตงครรภประมาณรอยละ 2-3 ของหญงตงครรภเดยว

และจะเพมมากขนในผปวยทมครรภแฝดโดยพบ รอยละ 90 ของเบาหวานทพบในหญงตงครรภ เปน

ชนดทวนจฉยไดเปนครงแรกขณะตงครรภ (Cunningham et al., 2005) สาหรบประเทศไทยพบ

อบตการณรอยละ 3.7-7.0 (Piyanun et al.,2011) โดยพบอบตการณของโรคเบาหวานขณะตงครรภ

กอนอายครรภ 20 สปดาห เทากบรอยละ 5.3 และอกรอยละ 4.9 สามารถวนจฉยไดขณะอายครรภ 28-32 สปดาห (Dittakarn et al., 2004) และ พทธวรรณ ทฆสกล (2549) พบวาความชก

ของภาวะเบาหวานขณะตงครรภในชวงอายครรภกอน 24 สปดาห ทโรงพยาบาลตากสน

13

กรงเทพมหานครคอนขางสงเทากบรอยละ 11.2 นอกจากนหญงตงครรภทมปจจยเสยงตอการเกด

โรคเบาหวานและมารบการตรวจคดกรองขณะอายครรภตากวา 24 สปดาห แลวมผลการตรวจ

คดกรองโรคเบาหวานปกต จะมอบตการณการพบความผดปกตของการตรวจคดกรองซาโรคเบาหวาน ขณะอายครรภ 28-32 สปดาหเทากบรอยละ 30.2 โดยเฉพาะถาอายมากกวา 30ป

(Boriboonhirunsarn et al., 2007)

จากรายงานการวจยความชกของโรคเบาหวานขณะตงครรภในสตรทถกตรวจคดกรอง

ดวยวธ Glucose Chellenge test (GCT) มความแตกตางกนในแตละโรงพยาบาลไมสมพนธกบ

ขนาดโรงพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมเปนโรงพยาบาลขนาดใหญ พบการเปน

เบาหวานในระยะตงครรภ รอยละ7.05 (Pharuhas, 2004)โรงพยาบาลลาพน พบความชกการเปน

เบาหวานในหญงตงครรภเทากบ รอยละ 1.5 (Lueprasitsakul et al., 2008) สวนความชกของผ

คลอดโรคเบาหวานทโรงพยาบาลราชวถ เปนโรงพยาบาลขนาดใหญเชนกน พบความชกการเปน

เบาหวานขณะตงครรภเทากบรอยละ1.84 ของการคลอดทงหมด (Kovavisarach et al.,2010)

สาหรบโรงพยาบาลขนาดเลก มรายงานความชกของการเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภ

ทมาฝากครรภทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท 6 ซงเปนโรงพยาบาลขนาดเลกพบ รอยละ

6.5 ของหญงตงครรภทมความเสยงตอการเกดเบาหวาน และรอยละ1.4 ของหญงตงครรภทมา

ฝากครรภรายใหม (ผองศร แสนไชยสรยา และคณะ. 2552) และสาหรบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ

นครสวรรค พบความชกของโรคเบาหวานในหญงตงครรภป 2552 -2555 รอยละ1.6 – 2.5 นบวาม

แนวโนมสงขน (งานเวชระเบยนและสถต โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ, 2555)

2.2 ปจจยทมผลตอการเกดโรคเบาหวานขณะตงครรภ

2.2.1 ปจจยดานพฤตกรรมทเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน

2.2.1.1พฤตกรรมการบรโภคอาหารทไมเหมาะสม ไดแก รบประทานอาหารหวาน

ควบคมอาหารไดไมตอเนอง รบประทานอาหารไขมนสงและ มกากใยนอย รบประทานมอเยนมาก

ทานจบจบ ทานไมตรงเวลา มรายงานการศกษาพบวารปแบบโภชนาการระหวางการตงครรภม

ความสมพนธกบความเสยงการเกดภาวะเบาหวานขณะตงครรภ โดยการบรโภคทมรปแบบการ

รบประทานอาหารเนนการบรโภคเนอแดงและผลตภณฑจากเนอ ธญพชสกด อาหารรสหวาน และ

อาหารวาง มนฝรงทอดและพซซา (Western pattern)เสยงสงกวารปแบบการรบประทานอาหารโดย

เนนการบรโภคผลไม ผกใบเขยว ไกและปลา หรอเรยกวา Predentpattern โดยเฉพาะหากมการ

บรโภคเนอยงเพมความเสยงยงขน (Zhang et al., 2006) ซงสอดคลองกบการศกษาทพบวาบรโภค

อาหารทมดชนนาตาลสง เชน ขนมปงขาวธญพชแบบไมขดส อาหารจากทอด ผด อาหารทมไขมน

รวมสง ไขมนอมตวเชนนามนปาลมนามนหมไขมนทรานสทาใหเพมความเสยงของการเปน

14

โรคเบาหวานขณะตงครรภ การศกษาไดแบงกลมอาสาสมครเปน 2 กลมคอกลมทบรโภคอาหารทม

ดชนนาตาลสง และกลมบรโภคอาหารทมดชนนาตาลตา พบวากลมทบรโภคอาหารทมดชนนาตาลสง

และเขาเกณฑการเรมใชอนซลน และปรบการบรโภคอาหารทมดชนนาตาลตาสงผลใหระดบนาตาลลดลงและสามารถคงไวไดตลอดระยะเวลาของการตงครรภ (Radesky S.Jt., 2008)

2.2.1.2 ความลมเหลวในการควบคมโรค(Failure to monitor symptoms)ไม

สามารถควบคมนาหนกและระดบนาตาลในกระแสเลอดใหอยในเกณฑปกตภาวะโภชนาการเกน หรอ

การเปนโรคอวน เปนปจจยเสยงตอการเกด ภาวะเบาหวานในสตรตงครรภ อยางมนยสาคญ

(Bunthararat et al., 2006)โดย Gestational diabetes mellitus (GDM) พบมากในผหญงทม

ดชนมวลกาย (BMI) มากกวา 25 กก./ตร.ม. (Sedigheh et al.,2009) แสดงใหเหนถงลมเหลวในการ

ควบคมนาหนกและควบคมระดบนาตาลในกระแสเลอด

2.2.1.3.พฤตกรรมการออกกาลงกายไมเหมาะสม การไมออกกาลงกาย การออก

กาลงกายและการทากจกรรมทางกายภาพระหวางปกอนการตงครรภเกยวของกบการเกด

โรคเบาหวานขณะตงครรภ อยางมนยสาคญทางสถตโดยการออกกาลงกายในระหวางปกอนการ

ตงครรภสามารถลดความเสยงไดถง 66 เปอรเซนตของความเสยงของการเกดโรคเบาหวานขณะ

ตงครรภ (Williams et al.,2003)

2.2.2 ปจจยทางดานสงแวดลอมทเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน

2.2.2.1. ฐานะทางเศรษฐกจและสงคมไมด มรายงานการศกษาปจจยดานเศรษฐกจ

ส งคมต างๆ ท ม ความ เก ย วข อ งกบการ เก ดภาวะ เบาหวานขณะ ต งครรภ (Gestational Diabetesmellitus) พบวาสตรตงครรภทฐานะทางเศรษฐกจสงคมไมดจะมความเสยงการเกดภาวะ

เบาหวานขณะตงครรภเพมขน (Berkowitz et al.,1992)

2.2.2.2. การเขาถงบรการไดยากในเขตชนบท โดยเฉพาะผทอาศยในชนบทหรอ

พนททรกนดาร เชน ถนน ขนสงสาธารณะ ไมเอออานวยการเดนทาง จะสงผลในการเขารบบรการนอย

และสามารถเขาถงสถานพยาบาลไดยากซงตางกบผทอาศยอยในเมอง มกมทางเลอกและสามารถ

เขาถงบรการไดงายกวา

2.2.2.3. ขาดการสนบสนนจากคนในครอบครวและ ชมชน การทไมมการสนบสนน

จากครอบครวหรอเพอนในการหลกเลยงอาหารทมผลเสยตอสขภาพมผลตอการพฤตกรรมการบรโภค

อาหารของสตรทมภาวะเบาหวานขณะตงครรภ (Zehle et al., 2008) รวมถงการสนบสนนในเรอง

ของการออกกาลงกายทสมาเสมอ

2.2.2.4 สงแวดลอมในชมชนไมเออตอการมสขภาพด ไมมพนทสาหรบอาหารท

เหมาะสมกบสขภาพ เชน ขาวไมขดส ผกผลไม หรอขาดการสงเสรมการออกกาลงสาหรบคนในชมชน

และสภาพแวดลอมสาหรบการออกกาลงกายในชมชนไมเอออานวย เชนไมมพนทสวนสาธารณะ

15

2.2.2.5 โภชนาการของคนในครอบครวทไมเออตอการมสขภาพดและมประวตการ

เปนโรคเบาหวานการศกษาพบการเกดภาวะเบาหวานขณะตงครรภรอยละ 76 ของสตรตงครรภทม

ประวตครอบครวเปนโรคเบาหวานสงกวาเทยบกบ กลมทประวตครอบครวปกต ซงพบการเกดภาวะเบาหวานขณะตงครรภเพยงรอยละ 43 (Sedigheh et al., 2009) และในเรองของความสมพนธ

ระหวางปจจยดานจตสงคมกบพฤตกรรมการบรโภคอาหาร พบวาการทคนในครอบครวไมชอบรสชาต

อาหารสขภาพ มผลตอการพฤตกรรมการบรโภคอาหารของสตรทมภาวะเบาหวานขณะตงครรภ

(Zehle et al., 2008)

2.2.3 ปจจยดานบคคล

จากการศกษาพบวาประวตทเพมความเสยงการเกดโรคเบาหวานขณะตงครรภ

ไดแก อายตงแต 30 ป ขนไป มประวตญาตพนองเปนโรคเบาหวาน ภาวะอวน โดยพจารณาจากคา

ดชนมวลกาย (BMI) มากกวาหรอเทากบ 27 กก.ตอตร.ม. เคยคลอดบตรและทารกเสยชวตโดยไม

ทราบสาเหตทแนนอน(Sunsaneevithayakul et al., 2003) นอกจากนหญงตงครรภมทคาดชนมวล

กาย (BMI) มากกวา 28 กก.ตอตร.ม.จะสงผลกระทบใหเกดความดนโลหตสงเนองจากการตงครรภ

ทารก ตวโตและทารกมความพการโดยกาเนด (Michael et al., 2012)

2.3 ผลกระทบโรคเบาหวานขณะตงครรภ

เบาหวานในขณะตงครรภ มผลกระทบกอใหเกดภาวะแทรกซอนทเปนอนตรายทงตอหญง

ตงครรภ ทารกในครรภและทารกแรกเกด หากไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดใหอยในเกณฑ

คาปกต ผลกระทบทกอใหเกดภาวะแทรกซอนมไดดงตอไปน

2.3.1 ผลกระทบตอหญงตงครรภ

2.3.1.1 ภาวะนาตาลในเลอดสง (hyperglycemia) มกเกดขนในชวงไตรมาสทสอง

และไตรมาสทสามของการตงครรภ เนองจากเปนชวงทมการเพมขนของฮอรโมนทมฤทธตาน

อนสลนเกดภาวะดอตออนสลน ทาใหระดบนาตาลในเลอดสง (Lowdermilk et al., 2003) รางกาย

ไมสามารถดงนาตาลไปใชใหเกดพลงงานได จะมการสลายไขมนมากขนเพอใหพลงงานทดแทน

ผลทไดจากการสลายไขมนคอคโตน (ketone) ซงเปนสารทมคณสมบตเปนกรด สงผลใหรางกายอย

ในภาวะทเปนกรด จะมผลตอหญงตงครรภคอ ทาใหเกดการชอคได(Sweet & Tiran, 1999) 2.3.1.2 ความ ดน โล หตส ง เ น อ ง จ ากการ ต ง ค ร รภ ( pregnancy induce

hypertension) เนองจากระดบนาตาลในเลอดทสงขน การไหลเวยนเลอดทวรางกายจะทาไดยาก

เพราะเลอดมความหนดมากขน หลอดเลอดตองรบแรงดนมากขนจนทาใหเกดภาวะแทรกซอนตามมา

16

และเพมความเสยงตอการเกดภาวะความดนโลหตสงขณะตงครรภ รอยละ15-20 (Silva JK et al.,

2006; Cunningham FG, 2010)

2.3.1.3 ภาวะครรภแฝดนา (polyhydramios) กลไกการเกดภาวะนยงไมทราบ แนชดแตคาดวาอาจเนองจากทารกถายปสสาวะบอย (Cunningham et al., 2010) และการเพม

ปรมาตรของนาคราโดยปรมาตร 2,000 มลลลตร ซงเกดจากทารกถายปสสาวะมาก เนองจากภาวะ

ระดบนาตาลในเลอดของทารกสง (fetal hyperglycemia)

2.3.1.4 คลอดยาก (dystocia) เปนผลสบเนองมาจากการททารกตวโต ขนาดทารก

ไมไดสดสวนกบชองเชงกรานมารดา มโอกาสเกดการคลอดตดไหลสง (Old,London,Ladewig &

Davidson, 2004) และภาวะททารกไมไดสดสวนกบชองเชงกรานทาใหเพมอตราการผาตดคลอด

(เจนพล แกวกตกล, 2555; Cunningham et al.,2010)

2.3.1.5 ตกเลอดหลงคลอด (postpartum hemorrhage) เปนภาวะทพบได

มากขน เนองจากทารกตวโตกวาปกต หากคลอดทางชองคลอดมโอกาสเสยเลอดจากการฉกขาดของ

ชองทางคลอด (ธระ ทองสง, 2541) และอาจเนองจากมภาวะนาครามากกวาปกตสงผลใหมดลกหด

รดตวไมดในระยะหลงคลอด (ชาญชย วนทนาศร และสจนต กนกพงศศกด, 2544; มณภรณ

โสมานสรณ, 2551)

2.3.1.6 การตดเชอเกดไดบอยและมกรนแรงกวาปกต โดยเฉพาะการตดเชอใน

ชองคลอดจากเชอโมนเลย (monilia) เนองจากการเผาผลาญคารโบไฮเดรตทผดปกต ทาใหเกดการ

เปลยนแปลงภาวะความเปนกรดดางในชองคลอด เกดการอกเสบในชองคลอดไดงาย นอกจากนยงทาใหเกดการอกเสบของทางเดนปสสาวะไดงาย ซงภาวการณตดเชอจะสงผลกระทบอยางมากตอหญง

ตงครรภคอทาใหภาวะดอตออนสลนเพมขนมผลทาใหรางกายอยในภาวะเปนกรด (Lowdermilk

et al., 2003)

2.3.1.7 มโอกาสเปนโรคเบาหวานในอนาคตสง (overt diabetes) สตรทเปน

เบาหวานในขณะตงครรภมโอกาสเปนโรคอนาคตไดสงถงรอยละ 50 ของสตรทเปนเบาหวานขณะ

ตงครรภทงหมด (Oldfield et al.,2007)

2.3.2 ผลกระทบตอทารกในครรภ และทารกแรกเกด

2.3.2.1 ทารกตวโต คอนาหนกมากกวา 4,000 กรม พบในรายทมารดามการ

ควบคมระดบนาตาลในเลอดไดไมด ทารกกลมนมอตราการตายสงขนจากการคลอดยาก โดยเฉพาะ

อยางยงการคลอดตดไหล สาเหตการเกดเชอวานาตาลจากมารดาผานรกไปสทารกไดงาย ใน

ขณะเดยวกน อนสลนไมไดผานไปยงทารกเพมขน ทารกจะตอบสนองตอระดบนาตาลทสงขนดวยการ

ผลตอนสลนเพมมากขน ซงเปนฮอรโมนทสงเสรมการเจรญเตบโต ทารกจะสะสมไขมนมากขน ตวโต

ขน (Landon, 1996)

17

2.3.3.2 ทารกมภาวะนาตาลในเลอดตาแรกคลอด (neonatal hypoglycemia)

ภาวะนเกดขนไดถาระดบนาตาลในเลอดของมารดาสง และเมอนาตาลสามารถผานรกได ทารกใน

ครรภจงมระดบนาตาลในเลอดสงขนดวย ตบออนจะถกกระตนใหสรางอนสลนมากขน แตภายหลงคลอดทารกไมไดรบนาตาลจากมารดาอก อนสลนทมากเกนไปจงทาใหเกดภาวะนาตาลในเลอดตา

(Silva etal., 2006; Cunningham et al.,2010)

2.3.2.3 ทารกมภาวะแคลเซยมในเลอดตา (hypocalcemia) ภาวะนพบไดสงขน

สมพนธกบความรนแรงของเบาหวาน มกจะเกดในระยะ 2-3 วนแรกคลอด และเปนสาเหตหลก

ประการหนง ททาใหทารกมการเผาผลาญทผดปกต อาการแสดงออกในทารกทมภาวะแคลเซยมใน

เลอดตาคอ จะไวตอการกระตน หรออาจมการสนกระตก (Olds etal., 2004)

2.3.2.4 ทารกมภาวะเลอดขน และมความหนดมากผดปกต (polycythemia)

เนองจากความ สามารถในการเคลอนยายเมดเลอดแดงทมนาตาลเกาะตด (glycosylated

hemoglobin [HbA1c]) ในเลอดของมารดาเพอปลอยออกซเจนลดลง ความเขมขนของออกซเจน

ลดลง สงผลใหทารกขาดออกซเจนเรอรง จงมการสรางเมดเลอดแดงเพมขนจากตบ (ธระ ทองสง,

2536) เพอขนสงออกซเจนใหเพยงพอกบเนอเยอของทารก

2.3.2.5 ทารกมความพการโดยกาเนด (congenital anormalies) อบตการณของ

ความพการโดยกาเนดพบไมสงกวาครรภปกต เนองจากเบาหวานทวนจฉยไดเปนครงแรกขณะ

ตงครรภ เปนภาวะทมกจะเกดหลงไตรมาสทสองของการตงครรภ ซงเลยชวงทมการสรางอวยวะตางๆ

ของรางกายไปแลว บางการศกษาอาจพบวามการเพมอบตการณของความพการโดยกาเนด เชอวาสวนใหญเปนผลจากหญงตงครรภเหลานนเปนโรคเบาหวานกอนการตงครรภแตไมไดรบการวนจฉย

มากอน (ชยชาญ ดโรจนวงษ, 2546)

2.4 แนวทางการตรวจคดกรองเบาหวาน

โรคเบาหวานเปนโรคเรอรงทเปนปญหาสาธารณสขสาคญของประเทศไทย และทวความ

รนแรงมากขน และเมอเปนโรคนเวลานานๆ จะทาใหเกดภาวะแทรกซอนทงชนดเฉยบพลนและ

เรอรงทสาคญไดแก ภาวะแทรกซอนตอหลอดเลอด ตา ไต ระบบประสาท สงผลใหเสยคาใชจายใน

การดแลรกษาทสงมากขน (ภาวนา กรตยตวงศ, 2544) ซงปญหาดงกลาวทงหมดนจะสงผลใหผปวย

เกดความทกขทรมานตองรบการรกษาตลอดชวต ทาใหเปนภาระตอตนเองครอบครว และสงคม

นอกจากนตองสญเสยคาใชจายเปนจานวนมาก (เทพ หมะทองคา, 2547) ซงการพยายามหาทาง

ปองกนโรค การชะลอการดาเนนของโรค และการปองกนภาวะทพพลภาพทเกดขน จงเปนวธการท

คมคาในการดแลรกษาโรคน โดย King and Dowd (1990) แบงการปองกนโรคเบาหวานไว ดงน

18

1. การปองกนระดบปฐมภม (Primary Prevention)

แนวทางการในการปองกนการเกดโรคเบาหวานควรพจารณาถงกลมเปาหมายทม

โอกาสเกดโรคเบาหวานสง ทงนเพอใหไดผลคมคาทสด และควรเลอกวธทมขอสนบสนนเพยงพอวาไดผลในการปองกนการเกดโรค ซงผทมโอกาสเกดโรคเบาหวาน ไดแก ผทมประวตครอบครวเปน

โรคเบาหวานทชดเจน รวมทงกลมทมประวตครอบครวทเปนโรคตงแตอายนอย ผทอยในสงคมทมการ

เปลยนการดาเนนชวตเปน แบบสะดวกสบาย (Sedentary Lifestyles) ผทมประวตโรคเบาหวาน

หรอความทนกลโคสผดปกตขณะตงครรภ หรอผทตรวจพบวามความผดปกตทางเมตาบอลซมทพบ

รวมกบโรคเบาหวานไดบอย เชน ความดนโลหตสง ระดบไขมนในเลอดสง หรออวน โดยเฉพาะอวน

ลงพง (Central Obesity) โดยขอเสนอแนะทจะใหกบบคคลกลมน คอ การเปลยนแปลงพฤตกรรม

และการดาเนนชวต เพอลดปจจยเสยงตอการเกดโรค ไดแก การพยายามควบคมนาหนกตวการลด

การบรโรคอาหารทมไขมนสงการรบประทานใยอาหารใหมากขนการหลกเลยงยาบางอยางทอาจเพม

ระดบนาตาลในเลอด และการออกกาลงกาย ดงนนการเปลยนแปลงพฤตกรรมจงเปนแนวทางทสาคญ

ทจะลดโอกาสในการเกดโรคเบาหวาน โดยผทมความเสยงสง ควรไดรบการตดตาม และเฝาระวงการ

เกดโรคเบาหวานอยางตอเนอง มรายงานการศกษามากมายทไดศกษาถงกลวธในการปองกนการเกด

โรคเบาหวาน

2. การปองกนระดบทตยภม (Secondary Prevention)

การวนจฉยผทเปนโรคเบาหวานใหไดในระยะเรมแรกเพอใหการรกษาทถกตองเปน

เปาหมายทสาคญของการปองกนในระดบทตยภม และเปนททราบกนดวาผปวยโรคเบาหวานอาจมเพยงระดบนาตาล ในเลอดสง โดยไมมอาการอนรวมดวย ซงกวาจะทราบวาเปนเบาหวานกอาจจะม

ภาวะแทรกซอนเกดขนแลว การวนจฉยในผปวยเหลานจงจาเปนตองมการตรวจคดกรอง โดยเฉพาะ

ในคนทมอายมาก (เกน 40 ป) หรอมความเสยงสงตอการเกดโรคเบาหวาน โดยในคนทวไปการวด

ระดบ Fasting Plasma Glucose ถอเปนการตรวจคดกรองทใหผลด และเปนทยอมรบกนทวไป

ดงนนการคดกรองโรค (screening) เปนหนงในประเดนหลกของการปองกนสขภาพ

(health prevention) ทไดมการกาหนดขอบเขตของงานสงเสรมสขภาพ ประกอบดวยการสราง

ภมคมกนโรค การตรวจ และคดกรองคนหาโรค การเฝาระวงโรค แลการใหสขศกษา โดยทงหมดเปน

กระบวนการทตองดาเนนการอยางผสมผสาน เพอใหประชาชนไดเพมขดความร ความสามารถม

ทางเลอกในการตดสนใจ ในการควบคมปจจยทกาหนดภาวะสขภาพ (health determinants) และ

สรางเสรมสขภาพของตนเองใหดขน (ประสทธ สจจพงษ, 2547)การคดกรองโรคนบเปนกจกรรม

หลกอยางหนงของการดาเนนงานสาธารณสข ทใหบรการประชาชน โดยมวตถประสงค เพอเปนการ

คนหาปจจยเสยงของการเกดโรค ลดปจจยเสยงของการเกดโรค ปองกนโรคกอนทอาการของโรคจะ

ปรากฏ ซงการคดกรองทมประสทธภาพมขนตอน ดงน

19

1. ขนตอนการซกประวต เพอประเมนปจจยเสยง เชน การสอบถามประวตครอบครว

พฤตกรรมการสบบหร การดมสรา การออกกาลงกาย การรบประทานอาหาร เปนตน

2. ขนตอนการตรวจรางกายทวไปและการตรวจตามปจจยเสยง เชน การวดความดนโลหต การตรวจหาระดบโปรตนในปสสาวะ

3. ขนตอนการตรวจทางหองปฏบตการตามปจจยเสยงทตรวจพบ

4. ขนตอนการประเมนผลการตรวจสขภาพ การแจงผลการคดกรองพรอมทงการให

คาแนะนาในการปฏบตตว เพอลดปจจยเสยงของการเกดโรคแตแรกเรมใหประชาชนได

มโอกาสในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพของตนเอง

การจดระบบการตรวจกรอง (screening) เพอใหสามารถวนจฉยโรคเบาหวานและพบ

ภาวะความผดปกตทเกดขนกบมารดาและทารกไดอยางมประสทธภาพ ในสตรตงครรภทมความเสยง

ตอการเปนโรคเบาหวานโดยเฉพาะตงแตในชวงแรกของการฝากครรภ ในการนจะชวยใหสามารถลด

อบตการณความผดปกตของทารกในครรภไดดวย นอกเหนอจากลดอตราการตายและอตราการ

เจบปวยปรกาเนด (สทน ศรอษฎาพร และวรรณ นธยานนท , 2548)

2.4.1 การคดกรองเพอคนหากลมเสยงโรคเบาหวาน

ในกลมผทไมมอาการ และจดเปนกลมเสยงททางกระทรวงสาธารณสขเนนและให

ความสาคญมาก โดยเฉพาะการคดกรองกลมเสยงดงกลาว เพอเปนการคนหาผทมภาวะเสยงไมใหเขา

สภาวะของผปวยดวยโรคเบาหวานแตแรกเรม โดยมกลมเปาหมาย คอ ประชากรทมอายตงแต 40 ปขนไป ทผานการคดกรองเบาหวานตามมาตรฐาน ตามแนวเวชปฏบตดงน (สานกนโยบาย และ

ยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข, 2547)

1.คดกรองเบองตนดวยเครองมอคดกรองดวยวาจา (Verbal screening) เพอ

ประเมนโอกาสเสยงตอภาวะเบาหวานในประชากรเปนขนตนดวยคาถามถงขอบงชโอกาสเสยง

ดงตอไปน

1.1 มภาวะอวนโดยมดรรชนมวลกาย (BMI) มากกวาหรอเทากบ 25 กก/ตร.ม.

1.2 มญาตสายตรง คอ พอแม พ นอง ปวยเปนโรคเบาหวาน หรอ

1.3 มประวตเปนเบาหวานขณะตงครรภ หรอมประวตการคลอด

บตรทนาหนกตวแรกคลอดมากกวา 4 กโลกรม

1.4 ความดนโลหตสง มากกวาหรอเทากบ 140/90 มลลเมตรปรอท

1.5 มคาความหนาแนนของระดบไขมนสง (HDL-cholesterol) มากกวาหรอ

เทากบ 35 มลลกรมตอเดซลตร และ/หรอ ไตรกลเซอรไรด (triglyceride) มากกวาหรอเทากบ

250 มลลกรมตอเดซลตร

20

1.6 มประวต หรอเคยมประวตนาตาลในเลอดสงจากการตรวจเลอดโดยการงด

อาหาร (Fasting Plasma Glucose) เทากบ 110-125 มก./ดล. หรอตรวจวดนาตาลในเลอด

2 ชวโมงหลงกนกลโคส 75 กรม ตรวจพบระดบนาตาลมากกวา หรอเทากบ 140 มก./ดล. หากมขอบงชเพยงขอใดขอหนง (ขอ 1.1 ถงขอ1. 6) ใหมการสงตรวจระดบนาตาล

ในเลอด (Blood screening) ภายหลงทมการงดนางดอาหารแลวอยางนอย 6 ชวโมง ดวยเครองมอ

ตรวจเลอดทปลายนว หากพบวาระดบนาตาล เทากบหรอมากกวา 110 มก.ตอดล. ถอเปนกลมเสยง

ดวยโรคเบาหวาน และแจงคาระดบนาตาลในเลอดท วดไดแก ผท มภาวะเสยง และอธบาย

ความหมายของระดบนาตาลตอโอกาสเสยงการเปนโรคเบาหวานและโรคแทรกซอนอนๆ พรอมทง

ใหคาแนะนาการปฏบตตวทเหมาะสมกบโอกาสเสยงตอภาวะเบาหวาน

2.4.2 แนวทางการตรวจคดกรองเบาหวานในขณะตงครรภ

แนวทางการปฏบตในการวนจฉยโรคเบาหวานในขณะตงครรภไดรบมการลงความเหนวาม

ความเกยวของกบชวงเวลาในการตรวจคดกรองและการทดสอบ

วทยาลยสตนรแพทยของประเทศสหรฐอเมรกา (ACOG, 2003) แนะนาใหตรวจคดกรอง

หญงตงครรภทกราย ดวยการทดสอบกลโคสชาลเลนจเทสท ในขณะทอายครรภได 24-28 สปดาห

โดยพจารณาจากปจจยเสยง สวนสมาคมโรคเบาหวานของสหรฐอเมรกาใหความเหนวา ควรประเมน

ความเสยงตอการเปนเบาหวานในขณะตงครรภของหญงตงครรภทกราย ตงแตครงแรกทมาฝากครรภ

หากหญงตงครรภมความเสยงตากวา คอ 1) อายนอยกวา 25 ป 2) ไมมประวตเบาหวานในครอบครว 3) ไมเคยมประวตการตงครรภทผดปกตมากอน หญงตงครรภกลมนไมมความจาเปนท

จะตองทาการตรวจวดระดบนาตาลในเลอด เพราะอาจจะไมคมคา

สาหรบหญงตงครรภทมความเสยงตอการเปนเบาหวานไดแก 1) มภาวะอวน คอมนาหนก

มากกวารอยละ 20 ของนาหนกทควรจะเปน (ideal body weight) 2) ตรวจพบนาตาลในปสสาวะ

3) เคยคลอดทารกตวโดยทนาหนกทารกมากกวา 4,000 กรม 4)เคยคลอดทารกเสยชวตโดยไมทราบ

สาเหต 5)เคยคลอดทารกพการโดยไมทราบสาเหต 6)มประวตเบาหวานในครอบครว 7)ตงครรภ

แฝดนา 8)ประวตทารกคนกอนมนาตาลในเลอดตาแรกคลอดโดยไมทราบสาเหต 9)มความดนโลหตสง

เรอรง 10)พบภาวะความดนโลหตสงเนองจากการตงครรภ (pregnancy-induced hypertension)

และ 11)หญงตงครรภมอายมากกวา 30 ป หญงตงครรภในกลมนตองทาการตรวจวดระดบในเลอด

โดยหญงตงครรภทมความเสยงปานกลาง คอมปจจยเสยงอย 1 ขอ ควรจะตองตรวจวดระดบนาตาล

ในเลอดในขณะทอายครรภได 24-28 สปดาห และหญงตงครรภทมความเสยงสง คอมปจจยเสยง

ตงแต 2 ขอขนไป ตองไดรบการตรวจวดระดบนาตาลในเลอดตงแตแรกเรมเทาทจะทาได

21

หากมระดบนาตาลในเลอดในขณะอดอาหารตอนเชา เทากบหรอสงกวา 126 มลลกรมตอ

เดซลตร หรอมระดบนาตาลในเลอดในชวงเวลาทวไปเทากบหรอสงกวา 200 มลลกรม/เดซลตร และ

ไดรบการยนยนผลการตรวจอยางตอเนองในแตละวน สามารถวนจฉยวาเปนเบาหวานได โดยไมตองทาการตรวจคดกรองมากกอนดวยการทดสอบกลโคสชาลเลนจเทสท สาหรบหญงตงครรภทมความ

เสยงปานกลางและทมความเสยงสง หากมระดบนาตาลในเลอดไมสง แนะนาใหประเมนดวยวธการใด

วธการหนงดงตอไปน

1. วธการตรวจขนตอนเดยว (one-step approach) เปนการตรวจวนจฉยในหญง

ตงครรภทกรายทมความเสยงในขณะทอายครรภได 24-28 สปดาห ดวยการทดสอบความทนตอ

นาตาล โดยทไมตองทาการตรวจคดกรองมากอน (ADA, 2003a) กอนหนาวนตรวจอยางนอย 3 วน

ใหรบประทานอาหารประเภทคารโบไฮเดรต (carbohydrate) เทากบหรอมากกวา 150 กรม/วน ไม

จากดกจกรรม งดเครองดมทมคาเฟอน งดสบบหร 12 ชวโมงกอนการทดสอบ (Lowdermilk et al.,

2003) และงดอาหารขามคน 8-14 ชวโมงกอนการทดสอบ เชาวนททาการทดสอบ เจาะเลอด

ตรวจวดระดบนาตาลในเลอดขณะอดอาหารกอน จากนนใหดมนาตาลกลโคสปรมาณ 100 กรมใน 5

นาท แลวเจาะเลอดตรวจวดระดบนาตาลอกครงใน 1,2 และ 3 ชวโมงถดมา ในระหวางการทดสอบ

ควรนงอยกบท และไมควรสบบหรตลอดการทดสอบ (Farrell, 2003) วธการนพบวามประสทธภาพ

สงสามารถตรวจพบเบาหวานในขณะตงครรภในหญงตงครรภกลมทมความเสยงสง หรอในหญง

ตงครรภกลมเชอชาตทมความเสยงสง เชน ชาวอเมรกน เปนตน

2. วธการตรวจ 2 ขนตอน (two-step approach) เปนวธทเรมดวยการตรวจคดกรองหญงตงครรภทกรายทมความเสยงในขณะทอายครรภได 24-28 สปดาห ดวยการทดสอบกลโคสชาล

เลนจเทสท โดยการดมนาตาลกลโคสปรมาณ 50 กรม ไมตองงดอาหารมากอน ไมคานงถงเวลาหรอ

อาหารมอสดทายหลงดมนาตาลกลโคส 1 ชวโมง เจาะเลอดตรวจวดระดบนาตาลในเลอด หากคาทได

สงเกนกวาคาทกาหนด ให ทาการตรวจวนจฉยตอดวยการทดสอบความทนตอนาตาล วธการน

สามารถตรวจพบเบาหวานในขณะตงครรภไดประมาณ รอยละ 80 ถากาหนดคาระดบนาตาลในการ

ทดสอบทระดบเทากบหรอสงกวา 140 มก./ดล. เปนจดตดวาการตรวจคดกรองพบความผดปกต แต

หากกาหนดคาระดบนาตาลเทากบหรอสงกวา 130 มลลกรม ตอเดซลตร เปนจดตดจะสามารถตรวจ

พบเบาหวานในขณะตงครรภไดประมาณ รอยละ 90

22

2.4.3 ภาวะเบาหวานทวนจฉยครงแรกขณะตงครรภ (Gestational Diabetes ;

GDM)

เปนภาวะเบาหวานทไดรบการวนจฉยครงแรกขณะตงครรภ ซงนบเปนรอยละ 90 ของภาวะเบาหวานทพบในสตรตงครรภ อาจจะเปนภาวะเบาหวานทเปนมากอนการตงครรภแตไมได

รบการวนจฉย หรออาจจะเปนภาวะเบาหวานซงปรากฏออกมาครงแรก เนองจากการตงครรภ

สามารถแบงออกเปน 2 ระดบ ความรนแรง คอ

• Class A1 (glucose intolerance) พบไดรอยละ 90 รกษาดวย

การควบคมอาหาร

• Class A2 (overt DM) หมายถง ม fasting hyperglycemia หรอ

ระดบนาตาลขณะอดอาหารมากกวา 105 มก./ดล. รกษาดวยการใหอนสลน

2.4.4 การวนจฉย

การตรวจคดกรองและวนจฉยภาวะเบาหวานในสตรตงครรภในปจจบนมหลาย

องคกรไดนาเสนอแนวทางการตรวจคดกรอง ทงนการเลอกใชกขนกบความเหมาะสม และคมคาท

แตกตางกนไป แตสวนใหญยดตามแนวปฏบตขององคการอนามยโลก (WHO) ในปคศ.1999 และ

วทยาลยสต-นรแพทยของประเทศสหรฐอเมรกา(American College of obstetricians and

Gynecologists) (ACOG) ในป คศ. 2001 ซงสอดคลองกบขอสรปการสมมนานานาชาตครงท 5 ของ

โรคเบาหวานขณะตงครรภ (The Fifth International Workshop-Conference Gestational

Diabetes Mellitus) ในปคศ. 2007 การตรวจคดกรองสามารถทาในสตรตงครรภทกราย (Universal screening) หรอทาเฉพาะรายทมความเสยง ทงน วทยาลยสต-นรแพทยของประเทศสหรฐอเมรกา

(ACOG) แนะนาไวทงสองแบบขนกบความชกของภาวะเบาหวานในแตละแหงทมความชกสงใหทา

การคดกรองทกรายดวยการตรวจทาแบบ 2 ขนตอน (Two step screening) เรมจากการประเมน

ความเสยง ตามแนวปฏบต ดงตารางท 2.3

23

ตารางท 2.3 เกณฑการแบงความเสยงในการตรวจคดกรองเบาหวาน และแนวปฏบต

ความเสยง รายละเอยด แนวปฏบต

ตา • อายนอยกวา 25 ป ไมตองตรวจคดกรอง

• ดชนมวลกาย (BMI) นอยกวา 25 กก./ตร.ม.

• ไมใชเชอชาตทมความชกของเบาหวานขณะตงครรภสง

• ไมมประวตความผดปกตเมตาบอลซมของนาตาล

• ไมมประวตเบาหวานขณะตงครรภกอนและการคลอดท

ไมพงประสงค

• ไมมญาตสายตรงเปนเบาหวาน

ปานกลาง • ไมไดอยในกลมความเสยงตา และสง ตรวจคดกรองในชวง

อายครรภ 24-28 สปดาห

สง • อวนมาก ตรวจคดกรองใหเรวทสด

•เคยเปนเบาหวานขณะตงครรภ ถาผลปกตใหตรวจซาใน

• มนาตาลในปสสาวะ ชวงอายครรภ 24-28 สปดาห

• ญาตสายตรงเปนเบาหวาน

วธการตรวจแบบ 2 ขน (Two step screening)

1. การตรวจคดกรองดวย 50 กรม Glucose challenge test (GCT)

วธการ : ใหรบประทานกลโคส 50 กรม ขณะตงครรภ 24-28 สปดาห โดยไมคานงถง

มออาหารทผานมา ถาระดบ plasma glucose เทากบ 140 มก./ดล. หรอมากกวา ถอวาผดปกต

(ความไวรอยละ 90 ผลทดสอบผดปกตรอยละ 15) ถาผดปกตใหตรวจวนจฉยตอดวยนาตาล 100

กรม (oral glucose tolerance test (OGTT)

2. การตรวจวนจฉยดวยนาตาล 100 กรม oral glucose tolerance test (OGTT)

ว ธการ : เจาะเลอดหลงอดอาหารอยางนอย 8 ชวโมง (fasting sugar) และให

รบประทานนาตาล 100 กรม เจาะเลอดซาท 1,2 และ 3 ชวโมงตามลาดบ เกณฑทใชวนจฉยวทยาลย

สต-นรแพทยของประเทศสหรฐอเมรกา(AGOG) แนะนาใหใชของคารแพนเตอรและคสแทน (Carpenter and Coustan) และกลมขอมลโรคเบาหวานแหงชาตของประเทศสหรฐอเมรกา

(The National Diabetes Data Group) ดงแสดงใน ตารางท 2.4

24

ตารางท 2.4 ระดบนาตาลในเลอด จากการตรวจดวย 100 กรม OGTT ตามเกณฑการวนจฉยของ

Carpenter and Coustan และของ The National Diabetes Data Group (NDDG)

ชวงเวลา ระดบนาตาล (plasma glucose), มก./ดล.

Carpenter and Coustan National Diabetes

Data Group

ขณะอดอาหาร (FBS) 95 105

หลงรบประทานกลโคส

• 1 ชวโมง (1 hr) 180 190

• 2 ชวโมง (2 hr) 155 165

• 3 ชวโมง (3 hr) 140 145

2.4.5 การแปลผล

• วนจฉย class A1 หรอ glucose intolerance ถา FBS ปกต แตมคาผดปกต 2 ใน 3

ของคาท 1,2 และ 3 ชวโมงหลงรบประทานกลโคส

• วนจฉย class A2 หรอ overt DM ถาคา FBS ผดปกต (ตรวจอยางนอย 2 ครง)

• ในกรณตรวจพบความผดปกตเพยง 1 คา ของ 100 กรมOGTT แนะนาใหตรวจซาอก

1 เดอน

• ในบางกรณอาจใหการวนจฉย GDM ไดโดยไมจาเปนตองตรวจ 100 กรม-OGTT ถา

- FBS > 126 มก./ดล.

- Random plasma glucose > 200 มก./ดล. หรอ

- 50 กรม GCT > 200 มก./ดล.

โดยสรปในการตรวจคดกรองโรคเบาหวานขณะตงครรภสามารถทาไดหลายวธ ซงวธท

นยมใชกนแพรหลาย คอการตรวจคดกรองแบบสองขนตอน (two-step approach) โดยหญง

ตงครรภจะไดรบการตรวจกลโคสชาลเลนจเทสท Glucose challenge test (GCT) ในรายทระดบ

นาตาลในเลอดมคาสงกวาเกณฑทกาหนดไว จะไดรบการตรวจตรวจวนจฉยดวยนาตาล 100 กรม

oral glucose tolerance test (OGTT) ตอไป

25

การตรวจกลโคสชาลเลนจเทสท oral glucose challenge test เปนวธมาตรฐาน

เพอวนจฉยโรคเบาหวานในขณะตงครรภทใชเกณฑวนจฉยมหลายแบบ โดยโรงพยาบาลสงเสรม

สขภาพนครสวรรค จะใชการตรวจวนจฉยดวยนาตาล 100 กรม (oral glucose tolerance test )

และใชเกณฑการวนจฉยของคารแพนเตอรและคสแทน (Carpenter and Coustan) และของกลม

ขอมลโรคเบาหวานแหงชาตของประเทศสหรฐอเมรกา(The National Diabetes Data Group

(NDDG) โดยจะวนจฉยโรคเบาหวานขณะตงครรภเมอมระดบนาตาลในเลอดทผดปกตอยางนอย

สองคาขนไป

2.5 การดแลรกษาโรคเบาหวานขณะตงครรภดวยการควบคมอาหาร

การรกษา โรคเบาหวานขณะตงครรภทดจะตองลดอตราตายและทพพลภาพปรกาเนดให

ไดโดยการเฝาระวงควบคมทงมารดาและทารกเปนอยางด โดยเฉพาะการควบคมระดบนาตาลในเลอด

ใหอยในเกณฑปกต American college of Obstetricians and Gynecologists แนะนาใหแบง

โรคเบาหวานขณะตงครรภออกเปน 2 กลมคอ เพอการควบคมทเหมาะสม

1. Class A1 ใหการรกษาดวยการควบคมอาหาร (diet control)

2. Class A2 ใหการรกษาดวยการฉดอนสลน (insulin)

การควบคมดวยอาหาร

นกโภชนากรมบทบาทสาคญในการใหคาปรกษาและแนะนาอาหารทควร

รบประทานแกหญงตงครรภ โดยมเปาหมายเพอ

1. ใหอาหารเพยงพอแกมารดาและทารก

2. ควบคมระดบนาตาลใหอยในเกณฑปกต

3. ปองกนภาวะสตารเวชนคโตซส (Starvation ketosis)

การควบคมอาหารทเหมาะสมจะชวยปองกนการเกดภาวะนาตาลในเลอดตา (Ricci,

2009a) ซงแนวทางการดแลอาหารทแนะนาใหรบประทานโดยแบงอาหารออกเปน 3 มอหลกและ

ควรมอาหารวาง3 มอ (Klossner & Hatfield, 2010; Pillitteri, 2010) และปรมาณแคลอรอาหารใน

แตวนจะประกอบดวย คารโบไฮเดรตรอยละ 40-50 โปรตน รอยละ 20 และไขมนรอยละ30

(Strehow et., 2007 cited in Pillitteri, 2010)และการควบคมอาหารยงสามารถควบคมระดบ

นาตาลในเลอดได (Pagano et al., 2006; Cheung et al., 2007)

26

ดงนนหญงตงครรภทมภาวะเบาหวานขณะตงครรภ ควรไดรบคาปรกษาจากโภชนากร

ภายใน 1สปดาห หลงจากไดรบการวนจฉยวามภาวะเบาหวานขณะตงครรภ ซงตามแนวทางปฏบต

ทางโภชนาการกาหนดวาควรสงตอการบาบดทางโภชนาการ (nutrition therapy) ภายใน 48 ชวโมง และหญงตงครรภจตองพบกบนกโภชนากร อก 3 ครงเพอปรบแนวทางโภชนาการใหเหมาะสม

การไดรบคาปรกษาจากนกโภชนาการ พบวาหญงตงครรภสามารถปรบเปลยนพฤตกรรมการ

รบประทานอาหารและควบคมระดบนาตาลไดดขน สงผลทาใหเกดผลลพธทดในขณะตงครรภและ

การคลอดได (Reader et.al, 2006) นอกจากนการควบคมอาหารสามารถลดภาวะแทรกซอน และ

ลดอบตการณการเกดทารกตวโตกวาปกต (Crowther CA, 2005)

โดยสรปจากการทบทวนวรรณกรรมดงกลาวขางตน พบวาทวโลกใหความสาคญกบการ

จดการโรคไมตดตอเรอรงมากขน เนองจากสภาวะความเปนอยและวถชวตทเปลยนไปทาใหผปวย

กลมนมจานวนเพมมากขน การเสยชวตทงหมดทวโลก เกดจากโรคไมตดตอเรอรง(Diabetes Fact

Sheet, 2010) สาหรบประเทศไทยความชกโรคเบาหวาน พบวา มแนวโนมเพมมากขนอยางตอเนอง

และแตละปจะมผปวยเบาหวานเพมขน โดยสถตจากประเทศตางๆพบวาผปวยเบาหวานทสามารถ

ควบคมนาตาลใหอยในเกณฑทเหมาะสมไดมประมาณรอยละ 20 -70(Si D et al, 2010)การทผปวย

สวนใหญไมสามารถควบคมโรคเบาหวานใหอยในเกณฑทเหมาะสมและไมไดรบการดแลรกษาอยาง

ถกตองตอเนอง กอใหเกดภาวะแทรกซอนในหลายระบบของรางกาย ทงภาวะแทรกซอนแบบ

เฉยบพลนและแบบเรอรง สงผลใหเกดความพการและตายกอนวยอนควร ตลอดจนสงผลกระทบตอการดารงชวต ภาวะเศรษฐกจ ของผปวยและครอบครวรวมทงประเทศชาต ภาวะแทรกซอนทสาคญ

เชน โรคเบาหวานเขาจอประสาทตา โรคไตเรอรง แผลบรเวณเทา ปจจยตางๆมผลตอการเกด

โรคเบาหวานขณะตงครรภ ไดแกพฤตกรรมการบรโภคอาหารทไมเหมาะสม ลมเหลวในการควบคม

โรค(Failure to monitor symptoms) ไมสามารถควบคมนาหนกและระดบนาตาลในกระแสเลอด

ใหอยในเกณฑปกตภาวะโภชนาการเกน หรอการเปนโรคอวน ขาดการสนบสนนจากคนในครอบครว

มผลกระทบกอใหเกดภาวะแทรกซอนทเปนอนตราย ทงตอหญงตงครรภ ทารกในครรภและทารกแรก

เกด หากไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดใหอยในเกณฑคาปกตได ดงนนการจดระบบการ

ตรวจกรอง(screening) เพอใหสามารถวนจฉยโรคเบาหวานและพบภาวะความผดปกตทเกดขนกบ

มารดาและทารกไดอยางมประสทธภาพ ในหญงตงครรภทมความเสยงตอการเปนโรคเบาหวาน

โดยเฉพาะตงแตในชวงแรกของการฝากครรภ ในการนจะชวยใหสามารถลดอบตการณความผดปกต

ของทารกในครรภไดดวย

27

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ มแนวคดทจะพฒนาระบบบรการใหมคณภาพ มากขน จงไดนา

แนวทางการตรวจคดกรองเบาหวานในหญงตงครรภ โดยใช เกณฑทวทยาลยสตนรแพทยประเทศ

สหรฐอเมรกา ( Clinical management guidelines for Obstetricians and Gynecologists ของ American College of Obstetricians and Gynecologists ( ACOG ) Practice Bulletin

(คศ. 2001) เพอคดกรองกลมเสยงมากขน วนจฉยโรคเบาหวานขณะตงครรภไดเรวขนและ

หญงตงครรภไดพบนกโภชนาการเพอประเมนพฤตกรรมการบรโภคอาหารและใหความรเกยวกบ

โภชนาการในหญงตงครรภแนะนาอาหารตามสดสวนทเหมาะสมและอาหารทควรงดหรอหลกเลยง

การควบคมระดบนาตาลใหอยในเกณฑปกต ในขณะตงครรภจนถงหลงคลอด และนดตรวจเลอด

ทกรายในชวง 6 ถง 8 สปดาหหลงคลอด โดยใช 75-gram oral glucose tolerance test

2.6 กรอบแนวคดการวจย

กรอบแนวคดการศกษาครงน ประกอบดวย 2 สวนคอ

สวนท 1 ศกษาแนวโนมความชกโรคเบาหวานในหญงตงครรภ โดยเปรยบเทยบ

ความชกโรคเบาหวานในหญงตงครรภทมาฝากครรภทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ นครสวรรค

ชวงกอนดาเนนการเดอนพฤษภาคม 2552 และหลงดาเนนการการปรบปรงวธการตรวจคดกรอง

เบาหวานเดอนมถนายน 2552 ถง เดอนกนยายน 2555 สวนท 2 การประเมนประสทธผลโครงการการใชโปรแกรมการคดกรองเบาหวานในหญงตงครรภโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพนครสวรรค โดยเปรยบเทยบระดบนาตาลใน

หญงตงครรภทเปนเบาหวานกอนและหลงไดรบคาปรกษาทางโภชนาการ ดงภาพท 2.1

28

ภาพท 2.1 กรอบแนวคดในการทาวจย

สตร

ตงครรภท

เปน

เบาหวาน

ระดบนาตาล

FBS

และ

ระดบนาตาล

2ชวโมงหลง

รบประทาน

นาตาล

(100-g

OGTT)

ใหคาปรกษาทาง

โภชนาการ

ระดบนาตาล

FBS

และ

ระดบนาตาล

หลงรบประทาน

อาหาร 2 ชวโมง

(2 hour

postprandial)

เปรยบเทยบ

บทท3

วธวจย

3.1.การออกแบบการศกษา

การศกษาครงน เปนการวจยแบงออกเปน 2 สวน

3.1.1 การศกษาแบบยอนกลบ (Retrospective Studies) เพอประเมนแนวโนมความ

ชกของโรคเบาหวานโดยเปรยบเทยบความชก โรคเบาหวานในหญงตงครรภทมาฝากครรภท

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพนครสวรรคในแตละปโดยเรมตงแต ตลาคมพ.ศ.2550 ถง กนยายน พ.ศ.

2555 3.1.2 การศกษาแบบ One group pre-test and post test design เพอประเมน

ประสทธผลของแนวทางปฏบตการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ

นครสวรรค ซงจะมการเปรยบเทยบระดบนาตาลในหญงตงครรภ ทเปนเบาหวานกอนไดรบคาปรกษา

โภชนาการ (pre-test) โดยวดระดบนาตาลในเลอดขณะอดอาหาร ( FBS ) ระดบนาตาล 2 ชวโมง

หลงรบประทานนาตาล 100 กรม (oral glucose tolerance test (OGTT) และวดระดบนาตาลใน

เลอดขณะอดอาหาร (FBS) และระดบนาตาลในเลอดหลงอาหาร 2 ชวโมง (2 hour postprandial)

หลงไดรบคาปรกษาโภชนาการ(post test) ซงจะวดระดบนาตาลในเลอด ทง 2 ครง โดยมรปแบบ

การวจยดงภาพท 3.1

ภาพท 3.1 ประสทธผลของแนวทางปฏบตการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพนครสวรรค

 หญงตงครรภ

กลมเสยง

ปานกลาง

และ

กลม

เสยงสง

- ตรวจ

คดกรอง

50g

(GCT)

ผล≥140

- ตรวจ

วนจฉย

100-g

(OGTT)

ผลบวก รบคาปรกษา

โภชนาการ

ระดบนาตาล

FBS

และ

ระดบนาตาล

2ชวโมง

หลงรบ

ประทาน

นาตาล

(100-g

OGTT)

ระดบนาตาล

FBS

และ

ระดบนาตาล

หลงอาหาร

2 ชวโมง

(2 hour postprandial)

30  

3.2.ประชากรทศกษา

ประชากรทศกษา ม 2 สวน ดงน

3.2.1 ประชากรทใชในการศกษาความชกของโรคเบาหวานในหญงตงครรภ คอ หญง

ตงครรภทเปนเบาหวานโดยสบคนจากเวชระเบยนของหญงตงครรภทไดรบการคดกรองโรคเบาหวาน

ท โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพนครสวรรค ในชวงเวลาตลาคม พ.ศ.2550 ถง กนยายน พ.ศ. 2555

จานวน 3,843 ราย (สถตงานฝากครรภโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ นครสวรรค, 2555)

3.2.2 ประชากรทศกษาประสทธผลแนวทางปฏบตการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภ คอหญงตงครรภทมาฝากครรภ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพและ ไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน

ชนดท 1 (Class A 1) โรคเบาหวานชนดท 2 (Class A 2) และเบาหวานกอนการตงครรภ (overt

diabetes mellitus) ตงแต มถนายน พ.ศ.2552 - กนยายน 2555) จานวน 161 ราย

3.2.3.เกณฑการคดเลอกกลมตวอยางเขาในการศกษา (Inclusion criteria)

หญงตงครรภกลมเสยงปานกลางและสงทมาฝากครรภทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ

นครสวรรค และผลการตรวจเลอดการคดกรองเบาหวานทวนจฉยวาเปนโรคเบาหวานชนดท 1

โรคเบาหวานชนด ท 2 และเบาหวานกอนการตงครรภ (Overt diabetes mellitus)

3.2.4.เกณฑการคดเลอกกลมออกจากการศกษา (Exclusion criteria)

1.หญงตงครรภมารบบรการฝากครรภตดตามไดไมถง 4 ครง

2.หญงตงครรภทไมสามารถเขารบการปรกษาโภชนาการได

3.ขาดการตดตอ

3.3 วธดาเนนการวจย

แนวทางปฏบตการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพนครสวรรค มขนตอนดงน

1. การคดกรองหญงตงครรภ และประเมนความเสยง หญงตงครรภตรวจระดบนาตาล

ในเลอดและสงตรวจเลอดซงใชวธการตรวจ 2 ขนตอน(Two-step screening) ใชแนวทางคารเพน

เตอรและเคาทเทน (Carpenter and Coustan) โดยใช 50–gram screening test เมอมาฝากครรภ

ครงแรก และตรวจซาเมอ อายครรภระหวาง 24-28 สปดาหและ ถาพบวา ระดบนาตาลในเลอด 1

ชวโมงหลงดมนาตาล 50 กรม มากกวาหรอเทากบ 140 มก./ดล. ถอวาผดปกต และตรวจยนยน ดวย

นาตาล 100 กรม ( 100 – gram oral glucose tolerance test (OGTT)

2. การวนจฉยภาวะเบาหวานในหญงตงครรภโดยใชเกณฑของกรรมการระดบ

นานาชาตเบาหวานของแพทยสหรฐอเมรกา (The National Diabetes Data Group (NDDG)

31  

ดงตารางท 3.1 ถาการตรวจพบความผดปกตของ OGTT อยางนอย 2 คาเทากบหรอมากกวาคาปกต

จงจะไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวานชนดท 1 โรคเบาหวานชนดท 2และเบาหวานกอนการ

ตงครรภ (Overt diabetes mellitus) หลงจากนนจะสงใหหญงตงครรภพบเจาหนาทคลนก

โภชนาการ ระยะเวลาทใหบรการโดยรายใหมใชเวลาประมาณ 30 นาทและ รายเกาใชเวลาประมาณ

20 นาท

ตารางท 3.1 วธการและเกณฑวนจฉยโรคเบาหวานทเกดขนขณะตงครรภ (gestational diabetes

mellitus)

วธดาเนนการ

ปรมาณ

กลโคสทใช

ระดบพลาสมากลโคส(มลลกรม/เดซลตร)

ทเวลา(ชม.) หลงดม

วนจฉย GDM

เมอพบคา

ผดปกต กอนดม 1 ชวโมง 2 ชวโมง 3 ชวโมง

NDDG A 100 กรม 105 190 165 145 ≥2 คา

Carpenter &Coustan 100 กรม 95 180 155 140 ≥2 คา

ADA B 75 กรม 95 180 155 - ≥ 2 คา

WHO C 75 กรม < 126 - 140 - ท 2 ชวโมง

IADPSG D 75 กรม 92 180 153 - คาใดคาหนง ANDDG=National Diabetes Data Group; BADA = American Diabetes Association

;CWHO=World Health Organization; DIADPSG = International Association of Diabetes

Pregnancy Study Group

3. หญงตงครรภทแพทยวนจฉยมความเสยง/เปนเบาหวาน สงคลนกโภชนาการเพอพบ

เจาหนาทคลนกโภชนาการ โดยมขนตอนการดแลโภชนาการหญงตงครรภทภาวะเบาหวาน ดงน

1. ผรบบรการตดตอทาประวตยนบตรใหม หรอ บตรเกา

2. แผนกฝากครรภคดกรองประวต ตรวจรางกายเบองตน

2.1 เจาหนาทหองฝากครรภ ประเมนภาวะโภชนาการ โดยการชงนาหนก

วดสวนสง บนทกขอมลสมดบนทกสขภาพแมและเดก และสงปรกษาแกไขปญหาโภชนาการ

32  

2.2 คดกรองความผดปกตจากผลตรวจทางหองปฏบตการ เชน ระดบ

นาตาลในเลอดผดปกต สงคลนกโภชนาการ เพอใหผรบบรการและครอบครวไดรบการสงเสรม

สขภาพดานโภชนาการเพอควบคมเบาหวานจากการปรบพฤตกรรมและ การรบประทานอาหาร

3. ประเมนการรบรปญหาโภชนาการปรบเปลยนพฤตกรรมการบรโภคอาหารเพอ

ควบคมระดบนาตาลใหอยในเกณฑปกต

3.1 สมภาษณพฤตกรรมการบรโภคอาหารของผรบบรการ 1 เดอนกอนมา

รบบรการ

3.2 ประเมนนาหนกพฤตกรรม/สวนสง เทยบกบอายครรภ 3.3 ประเมนพฤตกรรมการบรโภคอาหารและความรเกยวกบโภชนาการใน

หญงตงครรภ

3.4 แนะนาการรบประทานอาหารตามสดสวนทเหมาะสม และอาหารท

ควรงดหรอหลกเลยง

3.5 แจกแผนพบคาแนะนาการกนอาหารสาหรบหญงตงครรภ

3.6 นดตรวจตดตามครงตอไป

4. การตดตามผลโดยดจากระดบนาตาลในเลอดครงท 1 (FBS) และระดบนาตาล

ในเลอดครงท 2 หลงรบประทานอาหาร 2 ชวโมง (2 hour postprandial) และชวงเวลาทเจาะเลอด

หลงไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภ หางกน 2-4 สปดาห

5. ประเมนผลโดยเปรยบเทยบระดบนาตาลในเลอดขณะอดอาหาร (FBS ) และ

ระดบนาตาล 2 ชวโมงหลงรบประทานนาตาล 100 กรม (oral glucose tolerance test (OGTT)

และระดบนาตาลในเลอดขณะอดอาหาร( FBS)และระดบนาตาลในเลอดหลงอาหาร2 ชวโมง (2 hour

postprandial)

3.4 การเกบรวบรวมขอมล

การศกษาครงนเปนการศกษาขอมลยอนหลง 5 ป เกบขอมลจากขอมลทตยภม

(Secondary data) โดยใชขอมลจากเวชระเบยนหญงตงครรภทมาฝากครรภโรงพยาบาลสงเสรม

สขภาพ ตงแต ตลาคม พ.ศ 2550 ถง กนยายน พ.ศ.2555 โดยมการเกบรวบรวมขอมลทวไป ไดแก

อาย ระดบการศกษา อาชพ รายได ดชนมวลกายกอนการปจจยเสยงตอการเกดภาวะเบาหวานขณะ

ตงครรภอายครรภ วนเดอนปทเจาะเลอด ผลการคดกรองเบาหวานดวยนาตาล 50 กรม (50gm

GCT) ผลการวนจฉยดวยนาตาล 100 กรม (oral glucose tolerance test (OGTT) การวนจฉยโรค

ระดบนาตาลในเลอดขณะอดอาหาร (Fasting Blood Sugar) และระดบนาตาลในเลอดหลง

33  

รบประทานอาหาร 2 ชวโมง (2 hour postprandial) ผลการคลอด ภาวะแทรกซอนระหวาง

ตงครรภ นาหนกทารกแรกเกด และภาวะแทรกซอนจากการคลอด

3.5 การวเคราะหผลการวจย

1. วเคราะหความชกเบาหวานในหญงตงครรภดวยคารอยละ

2. เปรยบเทยบคาเฉลยของการวจยระดบนาตาลในเลอดกอนไดรบคาปรกษา

โภชนาการและหลงไดรบคาปรกษาทางโภชนาการ โดยวดระดบนาตาลในเลอดครงท1 และวดระดบ

นาตาลในเลอดครงท 2 โดยใชสถต Paired samples t-test

3.6 ปญหาดานจรยธรรม

การพทกษสทธกลมตวอยาง

1. ผวจยนาเสนอโครงรางงานวจยตอคณะอนกรรมการจรยธรรมการวจยในคน มธ.ชด

ท2 มหาวทยาลยธรรมศาสตร เพอขออนมตดาเนนการศกษาวจย และไดรบอนมตดาเนนการ

ศกษาวจยตามหนงสอรบรองเลขท 044 / 2557 รหสโครงการ 002 / 2557

2. ผวจยนาเสนอโครงรางงานวจยและทาหนงสอถงผอานวยการโรงพยาบาลสงเสรม

สขภาพ นครสวรรค เนองจากเปนการศกษาขอมลยอนหลง 5 ป ทไดรบการคดกรองเบาหวานใน

ชวงเวลาทกาหนด ตงแตตลาคม พ.ศ2550 ถง กนยายน พ.ศ.2555 และไดรบอนมตใหใชขอมลของ

ตวอยางทศกษาจากเวชระเบยนตามหนงสอเลขท ศธ. 0516.53 / 310 ลงวนท 14 พฤษภาคม 2557

ผวจยคดลอกขอมลจากเวชระเบยนเฉพาะตวแปรทศกษา ไดแก อาย ระดบการศกษา

อาชพรายได ดชนมวลกายกอนการตงครรภ ปจจยเสยงตอการเกดภาวะเบาหวานขณะตงครรภ อาย

ครรภวนเดอนปทเจาะเลอด ผลการคดกรองเบาหวานดวยนาตาล 50 กรม (50gm GCT) ผลการวนจฉยเบาหวานดวยนาตาล100 กรม (oral glucose tolerance test (OGTT) การวนจฉยโรค

ระดบนาตาลในเลอดขณะอดอาหาร (Fasting Blood Sugar) และระดบนาตาลในเลอดหลง

รบประทานอาหาร 2 ชวโมง (2 hour postprandial) ผลการคลอด ภาวะแทรกซอนระหวาง

ตงครรภ นาหนกทารกแรกเกด และภาวะแทรกซอนจากการคลอด และในการเกบขอมลจะไมมชอ

อาสาสมคร เลขทผรบบรการ (HN) และไมมเบอรโทรศพท เคารพในสทธของบคคล การเกบรกษา

ความลบ ใชเปนรหสแทน ซงไมสามารถชบงวาเปนประวตของอาสาสมครคนไหน การเกบขอมล

ผวจยจะนาแบบเกบขอมลโครงการวจยเขาไปคดลอกเวชระเบยน ทหองทางานของงานเวชระเบยน

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ นครสวรรค โดยใหความมนใจวาขอมลทไดรบจากการศกษาครงนจะเกบ

เปนความลบและผลการวจยจะออกมาเปนภาพรวมเพอนามาใชประโยชนทางการศกษาเทานน

บทท 4

ผลการวจยและอภปรายผล

4.1 ลกษณะทวไปของกลมตวอยาง

กลมตวอยางทเปนหญงตงครรภและมาฝากครรภภายใตแนวทางปฏบตการคดกรอง

เบาหวานในหญงตงครรภแบบเดม ตงแตตลาคม 2550 - พฤษภาคม 2552 มจานวน 3,818 คน

พบวาอยในกลมเสยงเปนเบาหวาน 861 คน (รอยละ22.5)และการฝากครรภภายใตแนวทาง

ปฏบตการคดกรองเบาหวานในหญงตงครรภแบบใหม ป พ.ศ. 2552 – 2555 ( ตงแต มถนายน 2552

– กนยายน 2555) มจานวน 7,662 คน พบวาอยในกลมเสยงเปนเบาหวาน จานวน 2,982 คน (รอยละ 38.9) ลกษณะของกลมเสยงเหลานแสดงใน ตารางท 4.1 โดยรวมพบวา อายของหญง

ตงครรภ สวนใหญ อยในชวง 20-35ป อายครรภเมอ เรมคดกรองเบาหวาน ของหญงตงครรภจาแนก

รายไตรมาส สวนใหญอายครรภอยในชวงนอยกวา 12 สปดาห รอยละ 60.24 สวนใหญระดบ

การศกษา อนปรญญา/ปวท./ปวส./ปรญญาตร และมธยมศกษา/ปวช. คดเปนรอยละ 35.3, 26.8

และ 24.9 ตามลาดบ การประกอบอาชพของหญงตงครรภ สวนใหญประกอบอาชพเกษตรกร หรอ

รบจางทวไป และกจการสวนตว/ คาขาย รอยละ 17.9 ทงสามกลมอาชพ รายไดครอบครวของหญง

ตงครรภ สวนใหญมรายไดอยในชวง 10,001-20,000 บาท และ5,001 – 10,000 บาทตอเดอน

คดเปนรอยละ 41.1 และ 37.0 โดยมคาเฉลยรายได15,831บาท ตอเดอน รายไดตาสด1,000บาท

ตอเดอน รายไดสงสด 20,000 บาท ตอเดอน คาดชนมวลกาย (BMI) เมอตรวจคดกรองครงแรก

สวนใหญ คาดชนมวลกาย (BMI)ปกต (18.5 -24.9 กก./ตร.ม.) คดเปนรอยละ 64.7 รองลงมา

คาดชนมวลกาย (BMI) สงกวาเกณฑ (≥ 25กก./ตร.ม.) และคาดชนมวลกาย (BMI)ตากวาเกณฑ

(<18.5 กก./ตร.ม.) รอยละ 27.0และ 8.4 ตามลาดบ

35

ตารางท 4.1 ขอมลสวนบคคลของกลมตวอยาง

ปจจยสวนบคคล คดกรองแบบเดม

(n=861)

คดกรองแบบใหม

(n=2,982)

รวม

(n=3,843)

จานวน (รอยละ) จานวน (รอยละ) จานวน(รอยละ)

อายหญงตงครรภ (ป)

อายนอยกวา 15 ป 3 (0.3) 1 (0) 4 (0.1)

15 – 19 ป 39 (4.5) 28 (0.9) 67 (1.7)

20 – 35 ป 557 (67.7) 2,401 (80.5) 2,958 (76.9)

36 – 44 ป 256 (29.7) 548 (18.4) 804 (20.9)

45 ปขนไป 6 (0.7) 4 (0.1) 10 (0.2)

อายครรภ (สปดาห) นอยกวา 12 สปดาห 492 (57.1) 1,817 (60.9) 2,309 (60.2)

12 – 24 สปดาห 270 (31.4) 817 (27.7) 1,087 (28.3)

25 – 32 สปดาห 78 (9.1) 281 (9.4) 359 (9.3)

มากกวา 32 สปดาห 21 (2.4) 57 (1.9) 78 (2.0)

ระดบการศกษาของหญง

ตงครรภ

ไมไดเรยนหนงสอ 1 (0.1) 8 (0.3) 1 (0.1)

ประถมศกษา 99 (11.5) 394 (13.2) 99 (11.5)

มธยมศกษา/ปวช. 214 (24.9) 629 (21.1) 241 (24.9)

อนปรญญา/ปวท./ปวส. 304 (35.3) 838 (28.1) 304 (35.3)

ปรญญาตร 231 (26.8) 1,038 (34.8) 231 (26.8)

สงกวาปรญญาตร 12 (1.4) 75 (2.5) 12 (1.4)

การประกอบอาชพ

ไมไดทางาน/วางงาน 114 (13.2) 461 (15.5) 575 (15.0)

เกษตรกร 200 (23.2) 486 (16.3) 686 (17.9) รบจางทวไป 263 (30.5) 486 (16.3) 686 (17.9)

กจการสวนตว/ คาขาย 141 (16.3) 546 (18.3) 686 (17.9)

พนกงานบรษท/หางราน 8 (0.9) 103 (3.5) 111 (2.9)

รบราชการ/รฐวสาหกจ 134 (15.5) 470 (15.8) 604 (15.7)

36

ตารางท 4.1 ขอมลสวนบคคลของกลมตวอยาง (ตอ)

ปจจยสวนบคคล คดกรองแบบเดม

(n=861)

คดกรองแบบใหม

(n=2,982)

รวม

(n=3,843)

จานวน (รอยละ) จานวน (รอยละ) จานวน (รอยละ)

รายไดทไดรบตอเดอน

(บาท)

นอยกวา 5,000 บาท 75 (8.8) 156 (5.3) 231 (6.0)

5,001 – 10,000 บาท 411 (48.0) 1,005 (33.9) 1,416 (37.0)

10,000 – 20,000 บาท 346 (40.4) 1,225 (41.5) 1,571 (41.1)

มากกวา 20,000 บาท 24 (2.8) 582 (19.6) 606 (15.8)

คาดชนมวลกาย (BMI) ตากวาเกณฑ 49 (5.7) 272 (9.1) 321 (8.4)

ปกต 507 (59.0) 1,972 (66.3) 2,479 (64.7)

สงกวาเกณฑ 304 (35.3) 730 (24.5) 1,034 (27.0)

ตารางท 4.2 แสดงลกษณะภาวะเสยงของหญงตงครรภทมโอกาสเปนโรคเบาหวาน ซงประกอบดวยปจจยอายขณะตงครรภมากกวา35 ป ประวตญาตสายตรงเปนเบาหวาน พบนาตาล ใน

ปสสาวะ ประวตคลอดบตรและทารกเสยชวตในครรภ ประวตคลอดบตรทพการแตกาเนดเปน

เบาหวานขณะตงครรภ มภาวะความดนสง และมภาวะนาครามากกวาปกต ผลการศกษาพบวาปจจย

เสยงของหญงตงครรภทมโอกาสเปนโรคเบาหวาน ในชวงเวลาทศกษา จานวนจากการคดกรองทงสน

3,843 คน พบหญงตงครรภ มปจจยเสยงทมโอกาสเปนโรคเบาหวาน คดเปน รอยละ 59.5โดยพบในกลมการคดกรองแบบเดม และแบบใหมคดเปนรอยละ86.8 และ 51.6 ตามลาดบโดยความเสยงทพบ

บอยทสด คอ หญงตงครรภมประวตญาตสายตรงเปนเบาหวาน รองลงมาไดแกอายขณะตงครรภ

มากกวา 35 ป และมภาวะอวน คดเปนรอยละ32.0 , 26.7 และ 16.6 ตามลาดบ

37

ตารางท 4.2 จานวนและรอยละของปจจยเสยงของหญงตงครรภทมโอกาสเปนโรคเบาหวาน

ปจจยสวนบคคล คดกรองแบบเดม

(n=861)

คดกรองแบบใหม

(n=2,982)

รวม

(n=3,843)

จานวน (รอยละ) จานวน (รอยละ) จานวน(รอยละ)

อายขณะตงครรภ

< 35 ป 540 (62.7) 2,276 (76.3) 2,816 (73.3)

> 35 ป 321 (37.3) 706 (23.7) 1,027 (26.7)

ดชนมวลกาย (BMI)

BMI < 27 661 (76.8) 2,543 (85.3) 3,204 (83.4)

BMI > 27 200 (23.2) 439 (14.7) 639 (16.6)

ประวตญาตสายตรง

ไมเปนเบาหวาน 424 (49.2) 2,190 (73.4) 2,614 (68.0)

เปนเบาหวาน 437 (50.8) 792 (26.6) 1,229 (32.0)

มประวตคลอดบตร

นาหนก < 4,000 กรม 851 (98.8) 2,974 (99.7) 3,825 (99.5)

นาหนก > 4,000 กรม 10 (1.2) 8 (0.3) 18 (0.5)

ตรวจนาตาลในปสสาวะ

ไมพบนาตาลในปสสาวะ 848 (98.50) 2,972 (99.7) 3,280 (99.4)

พบนาตาลในปสสาวะ 13 (1.50) 10 (0.3) 23 (0.6)

ประวตคลอดบตรและทารก

เสยชวตในครรภ

ไมมประวตทารกเสยชวต

ในครรภ

860 (99.9) 2,971(99.6) 3,831 (99.7)

มประวตทารกเสยชวต 1(0.1) 11(0.4) 12 (0.3)

ในครรภ

38

ตารางท 4.2 จานวนและรอยละของปจจยเสยงของหญงตงครรภทมโอกาสเปนโรคเบาหวาน (ตอ)

ปจจยสวนบคคล คดกรองแบบเดม

(n=861)

คดกรองแบบใหม

(n=2,982)

รวม

(n=3,843)

จานวน (รอยละ) จานวน (รอยละ) จานวน(รอยละ)

ประวตคลอดบตรทพการแต

กาเนด

ไมมประวตคลอดบตรท 861 (100) 2,982 (100) 3,843 (100.0)

พการแตกาเนด

มประวตคลอดบตรทพการ 0 (0.0) 0 (0.0) 3.0 (0.1)

แตกาเนด

เปนเบาหวานขณะตงครรภ

ไมเคยเปนเบาหวานขณะ ตงครรภ

861 (100) 2,979 (99.9) 3,840 (99.9)

เคยเปนเบาหวานขณะ

ตงครรภ

0 (0.0) 3 (0.1) 3 (0.1)

มภาวะความดนโลหตสง

ไมมภาวะความดน

โลหตสง

859 (99.8) 2,972 (99.7) 3,831 (99.7)

มภาวะความดนโลหตสง 2 (0.2) 10 (0.3) 12 (0.3)

มภาวะนาครามากกวาปกต

มภาวะนาครามากกวา

ปกต

861 (100) 2,982 (100) 3,843 (100.0)

39

4.2 ความชกของเบาหวานในหญงตงครรภ

เปรยบเทยบความชกของเบาหวานจากการคดกรองแบบเดมและแบบใหม พบวามการ

คดกรองแบบใหมพบความชกของโรคเบาหวานในหญงตงครรภสงกวาการคดกรองแบบเดม และมแนวโนมสงเพมขนเรอยๆตลอดชวงทศกษา โดย จากรอยละ 1.6, 1.8, 2.2 และ 2.5 ตามลาดบ สวน

ความชกของการคดกรองแบบเดมตงแต ป พ.ศ. 2551-2555 พบวาอตราความชกโรคเบาหวานใน

ระหวางตงครรภคอนขางคงทในชวงแรก และเพมขนเลกนอยใน พ.ศ. 2555 แนวโนมเพมขนเลกนอย

จากรอยละ 1.2 , 1.3 ,1.4 และ1.8 ตามลาดบ ดงภาพท 4.1 ผลทพบแสดงใหเหนถงประสทธภาพ

การ คดกรองแบบใหมในการคนหาภาวะเบาหวานในหญงตงครรภไดมากขนกวาแบบเดม

1.4

1.61.8 2.2

2.5

1.4

1.2 1.3 1.3

1.8

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

2551 2552 2553 2554 2555

อตราความชกคดกรองแบบใหม

อตราความชกคดกรองแบบเดม

รอยละ

ปงบประมาณ

ภาพท 4.1 เปรยบเทยบรอยละความชกโรคเบาหวานในหญงตงครรภโดยการคดกรอง

แบบเดมและแบบใหม

เมอพจารณาเฉพาะกลมหญงตงครรภทมความเสยงจากการคดกรองแบบใหม ตงแต

ป พ.ศ. 2552– 2555 (มถนายน 2552 – กนยายน 2555) จานวน 2,982 คน จาแนกระดบความ

เสยงตางๆ และเมอไดรบการวนจฉยยนยนวาเปนโรคเบาหวาน ผลการศกษาพบวา หญงตงครรภทม

ระดบความเสยงสงไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน จานวน 112 คน คดเปนรอยละ 69.6

รองลงมาระดบความเสยงปานกลาง และความเสยงตา ไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน คดเปน

รอยละ 29.2 และ รอยละ 1.2 ดงตารางท 4.3

40

ตารางท 4.3 อตราความชกโรคเบาหวานจาแนกตามกลมเสยง ตามการคดกรองแบบใหม ป พ.ศ.

2552 – 2555 ( n=2,982)

กลมหญงตงครรภ โรคเบาหวาน ไมเปนโรคเบาหวาน

(n = 161) (n=2,821)

ความเสยงตา 2 (1.2) 131 (4.6)

ความเสยงปานกลาง 47 (29.2) 1,436 (50.9)

ความเสยงสง 112 (69.6) 1,254 (44.5)

ภาพรวม 161 (100) 2,821 (100)

4.3 การศกษาเปรยบเทยบระดบนาตาลในเลอดกอนและหลงการกอนและหลงเขาคลนก

โภชนาการ

ตารางท 4.4 - 4.5 แสดงผลการตดตามคาเฉลยระดบนาตาลของกลมทมการคดกรอง

แบบใหมในกลมทมความเสยงสงและกลมทมความเสยงปานกลาง กอนและหลงเขาคลนกโภชนาการ

จานวน 2 ครง โดยใชคาระดบนาตาลในเลอดขณะอดอาหาร (FBS : Fasting blood sugar) และ

ระดบนาตาลในเลอดหลงอาหาร 2 ชวโมง (2 hour postpandial) เปนคามาตรฐานในการตดตามระดบนาตาลในเลอดทง 2 ครง ในกลมหญงตงครรภทเปนเบาหวาน

ผลการเปรยบเทยบคาเฉลยระดบนาตาล ในเลอดขณะอดอาหาร (FBS) จากการตดตาม

หญงตงครรภทผานการคดกรองดวยวธแบบใหมและวนจฉยวาเปนเบาหวานในระหวางการตงครรภ

กอนและหลงเขาคลนกโภชนาการ (ครงท 1) ดงแสดงในตารางท 4.4 กลมทความเสยงสงมคาเฉลย

ระดบนาตาลลดลงจากคาเฉลย 89.28 มก./ดล. เปน 89.31 มก./ดล. และกลมทมความเสยง

ปานกลาง มคาเฉลยระดบนาตาลลดลงจากคาเฉลย 87.09 มก./ดล. เปน 86.43 มก./ดล. ไมมความ

แตกตางอยางมนยสาคญทางสถต (p>0.05) และในการตดตามการเปรยบเทยบคาเฉลยระดบนาตาล

ในเลอด (FBS) กอนและหลงเขาคลนกโภชนาการ (ครงท 2) ในกลมทความเสยงสงมคาเฉลยระดบ

นาตาลลดลงจากคาเฉลย88.45 มก./ดล.เปน 88.59 มก./ดล.และกลมทมความเสยงปานกลางม

คาเฉลยระดบนาตาลลดลงจากคาเฉลย 87.34 มก./ดล.เปน 82.78 มก./ดล. ซงพบความแตกตาง

อยางมนยสาคญทางสถต (P < 0.05) ดงตารางท 4.4

41

ตารางท 4.4 เปรยบเทยบคาเฉลยระดบนาตาลในเลอด (FBS) ของหญงตงครรภจาแนกตาม

ความเสยงของการเกดเบาหวานกอนและหลงเขาคลนกโภชนาการ

ระดบความ

เสยงของการ

เกดเบาหวาน

กอน – หลง

เขาคลนกโภชนาการ

จานวน คาเฉลย สวน

เบยงเบน

มาตรฐาน

P-Value

ครงท 1

ความเสยงสง กอนเขาคลนกโภชนาการ 109 89.28 16.46 0.980

หลงเขาคลนกโภชนาการ 109 89.31 15.14

ความเสยง กอนเขาคลนกโภชนาการ 35 87.09 14.11 0.638

ปานกลาง หลงเขาคลนกโภชนาการ 35 86.43 13.88

ครงท 2

ความเสยงสง กอนเขาคลนกโภชนาการ 99 88.45 14.92 0.144

หลงเขาคลนกโภชนาการ 99 88.59 14.74

ความเสยง กอนเขาคลนกโภชนาการ 32 87.34 14.72 0.011*

ปานกลาง หลงเขาคลนกโภชนาการ 32 82.78 11.79

นอกจากนผลการศกษาประสทธผลของการคดกรองเบาหวานโดยเปรยบเทยบคาเฉลย

ระดบนาตาลในเลอดหลงรบประทานนาตาล 2 ชวโมง (2 hour postprandial) พบวา กอนและหลง

เขาคลนกโภชนาการ (ครงท1) ในกลมทความเสยงสงมคาเฉลยระดบนาตาลลดลงจากคาเฉลย

191.81 มก./ดล.เปน 114.72 มก./ดล. และกลมทมความเสยงปานกลาง มคาเฉลยระดบนาตาล

ลดลงจากคาเฉลย183.54 มก./ดล. เปน105.17 มก./ดล. ซงมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต

(p<0.05) และ ในการตดตามการเปรยบเทยบคาเฉลยระดบนาตาลในเลอด (2 hour postprandial)

กอนและหลงเขาคลนกโภชนาการ (ครงท 2) ในกลมทความเสยงสงมคาเฉลยระดบนาตาลลดลงจาก

คาเฉลย 192.12 มก./ดล. เปน 108.68 มก./ดล. และกลมทมความเสยงปานกลาง มคาเฉลยระดบนาตาลลดลงจากคาเฉลย 183.41 มก./ดล. เปน 105.47 มก./ดล. ซงมความแตกตางอยางมนยสาคญ

ทางสถต (p<0.05) ดงแสดงในตารางท 4.5

42

ตารางท 4.5 เปรยบเทยบคาเฉลยระดบนาตาลในเลอด (2 hour postprandial) หญงตงครรภ

จาแนกตามความเสยงของการเกดเบาหวานกอนและหลงเขาคลนกโภชนาการ

ระดบความ

เสยงของการ

เกดเบาหวาน

กอน – หลง

เขาคลนกโภชนาการ

จานวน คาเฉลย สวน

เบยงเบน

มาตรฐาน

P-Value

ครงท 1

ความเสยงสง กอนเขาคลนกโภชนาการ 109 191.81 33.43 0.001*

หลงเขาคลนกโภชนาการ 109 114.72 28.25

ความเสยง กอนเขาคลนกโภชนาการ 35 183.54 17.08 0.001*

ปานกลาง หลงเขาคลนกโภชนาการ 35 105.17 16.81

ครงท 2

ความเสยงสง กอนเขาคลนกโภชนาการ 99 192.12 32.28 0.001*

หลงเขาคลนกโภชนาการ 99 108.68 25.64

ความเสยง กอนเขาคลนกโภชนาการ 32 183.41 17.54 0.001*

ปานกลาง หลงเขาคลนกโภชนาการ 32 105.47 22.24

บทท 5

สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ

ความชกของโรคเบาหวานในหญงตงครรภทไดรบการคดกรองตามแนวทางปฏบตการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภแบบเดม ปพ.ศ. 2551– 2555 (ตลาคม 2550 – กนยายน

2555) คดเปนอตราความชกรอยละ 1.2 – 1.8 และหลงการปรบปรงวธการตรวจคดกรองโดยใช

แนวทางปฏบตการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภแบบใหม ตงแต พ.ศ.2552-2555 (มถนายน

2552 – กนยายน 2555) คดเปนอตราความชกรอยละ 1.6 – 2.5 ภาพรวมอตราความชกการคดกรอง

เบาหวานของการศกษาครงน คดเปนรอยละ 5.4

แนวทางปฏบตการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภแบบใหมพบความชกมากกวา

แนวทางปฏบตการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภแบบเดมและแนวโนมของความชกเพมขน

เมอเปรยบเทยบกบกบชวงเรมโครงการใหม สาเหตเกดจากมการปรบเปลยนเกณฑการคดกรอง

กลมเสยงโดยเพมกลมความเสยงปานกลาง ซงปจจยเสยงประกอบดวย อาย มากกวาหรอเทากบ

25 ป และดชนมวลกาย (BMI) มากกวา 25 กก./ตร.ม. ซงหญงตงครรภกลมนเปนหญงตงครรภสวน

ใหญ และมจานวนมากสงผลใหหญงตงครรภกลมนไดรบการคดกรองโรคเบาหวานเพมขน

ผลการเปรยบเทยบคาเฉลยระดบนาตาลในเลอดกอนและหลงเขาคลนกโภชนาการ

หญงตงครรภทผานการคดกรองดวยวธแบบใหมและวนจฉยวาเปนเบาหวานในระหวางการ

ตงครรภ ทงในกลมทความเสยงสงและกลมทมความเสยงปานกลาง มคาเฉลยระดบนาตาล (FBS)

ลดลง มความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต ทระดบ P – value< 0.05 เมอมการตดตามครง ท 2 เฉพาะในกลมเสยงปานกลางเทานน และเมอตรวจระดบนาตาลในเลอดหลงรบประทานอาหาร

2 ชวโมง (2 hour postprandial) ทงในกลมทความเสยงสงและกลมทมความเสยงปานกลาง

มคาเฉลยระดบนาตาลลดลง พบความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต ทระดบ P – value< 0.05

เมอมการตดตามทง 2 ครง

แนวโนมอตราความชกโรคเบาหวานในหญงตงครรภทมาฝากครรภทโรงพยาบาล

สงเสรมสขภาพนครสวรรค ชวงกอนการปรบปรงวธการตรวจคดกรองเบาหวานโดยใชแนวทาง

ปฏบตการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภแบบเดม และชวงหลงการปรบปรงวธการตรวจคด

กรองเบาหวานโดยใชแนวทางปฏบตการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภแบบใหม ทภาพรวม

อตราความชกคอนขางคงทและมแนวโนมสงขนในป พ.ศ. 2555 และเมอพจารณาแนวโนมการ

คดกรองชวงหลงการปรบปรงวธการตรวจคดกรองโดยใชแนวทางปฏบตการคดกรองโรคเบาหวานใน

หญงตงครรภแบบใหม จากกราฟแนวปฏบตการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภแบบใหมพบ

44 ความชกสงกวาแนวปฏบตแบบเดมและแนวโนมของความชกเพมขนเมอเทยบกบชวงเรมโครงการใหม

ซงแสดงใหเหนถงประสทธผลของแบบใหมทคนพบผปวยเบาหวานมากขนพบอตราความชก

โรคเบาหวานในระหวางตงครรภมแนวโนมเพมขน เนองมาจากปจจยดงน

ความชกโรคเบาหวานในหญงตงครรภทมาฝากครรภทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ

นครสวรรค ชวงกอนการปรบปรงแนวทางปฏบตการคดกรองเบาหวาน (แบบเดม) ภาพรวมอตรา

ความชกมแนวโนมคอนขางคงท เนองจากการคดกรองแบบเดมมการคดกรองเบาหวานเฉพาะ

กลมความสยงสงเทานน สาหรบแนวทางปฏบตการคดกรองแบบใหมจะคดกรองในกลมความเสยงสง

และกลมเสยงปานกลาง ซงทาใหคดกรองเบาหวานไดมากขน และอตราความชกโรคเบาหวานในหญงตงครรภทมาฝากครรภทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพนครสวรรคใกลเคยงเมอเปรยบเทยบกบ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท6 โรงพยาบาลลาพน โรงพยาบาลจฬาลงกรณ โรงพยาบาล

วชระ และโรงพยาบาลศรนครนทร พบรอยละ 1.4 -3.2 (Lueprasitsakul, 2008) (ผองศร

แสนไชยสรยา และคณะ, 2552) (มาสน และจารส, 2553) (Waralak et al., 2008) แตเมอ

เปรยบเทยบกบตางประเทศเชน ประเทศกาตารพบอตราความชกสงถง รอยละ 16.3 (Bener et al.,

2011) นนหมายความวา หญงตงครรภบางรายทมความเสยงปานกลาง และกลมทมความเสยงสง มา

ฝากครรภชาหรอบางรายเคยฝากครรภจากสถานบรการอนมากอนและไมไดรบบรการตรวจคดกรอง

เบาหวานในหญงตงครรภ

การเปรยบเทยบคาเฉลยระดบนาตาลในขณะอดอาหาร(FBS) และหลงรบประทาน

อาหาร 2 ชวโมง (2 hour postprandial) ในหญงตงครรภทเปนเบาหวานกอนไดรบคาปรกษา

โภชนาการ ในกลมทความเสยงสงและกลมทมความเสยงปานกลาง มคาเฉลยระดบนาตาลลดลงและ

มความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต แสดงถงผลของโครงการใหคาปรกษาทางโภชนาการแก

หญงตงครรภทไดรบการวนจฉยวาเปนเบาหวานตอการปรบเปลยนพฤตกรรมการบรโภคอาหารทมผล

ตอการลดระดบนาตาลในเลอด จากการศกษาพบวาการตดตามระดบนาตาลในเลอดครงท 1 นน ระดบนาตาลในขณะอดอาหาร(FBS) ยงไมลดลงเนองมาจากหญงตงครรภอาจจะควบคมอาหารไมด

พอ และเพงมาควบคมอาหารจากดอาหารในชวง 2- 3วน ทมาเจาะเลอด และไดรบคาปรกษาจาก

โภชนาการ แตเมอมการตดตามการตรวจระดบนาตาลในเลอดขณะอดอาหาร(FBS) ครงท 2 และ

ตดตามการตรวจระดบในเลอดหลงรบประทานอาหาร 2 ชวโมงทง 2 ครง พบวา การควบคมอาหารท

เหมาะสมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดได (Ricci, 2009a) ดงนนหญงตงครรภทมภาวะ

เบาหวานขณะตงครรภ ควรไดรบคาปรกษาจากโภชนากรภายใน 2-4 สปดาห หลงจากไดรบการ

วนจฉยวามภาวะเบาหวานขณะตงครรภ และไดรบการดแลตามแนวทางการดแลอาหารทแนะนาให

รบประทานโดยแบงอาหารออกเปน 3 มอหลก และควรมอาหารวาง 3 มอ (Klossner & Hatfield,

2010; Pillitteri, 2010)โดยปรมาณแคลอรของอาหารในแตวนตองประกอบดวย คารโบไฮเดรต

45 รอยละ 40 -50 โปรตน รอยละ 20 และไขมนรอยละ 30 (Strehow et., 2007 cited in Pillitteri,

2010) และการควบคมอาหารยงสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดใหปกตได (Pagano et.,

2006; Cheung et., 2007) ดงนนหญงตงครรภทมภาวะเบาหวานขณะตงครรภ ควรไดรบคาปรกษา

จากโภชนากรภายใน 1 สปดาหหลงจากไดรบการวนจฉยวามภาวะเบาหวานขณะตงครรภ ซงตาม

แนวทางปฏบตทางโภชนาการกาหนดวาควรสงตอการบาบดทางโภชนาการ (nutrition therapy)

ภายใน 48 ชวโมง และหญงตงครรภตองพบกบนกโภชนากร อก 3 ครงเพอปรบแนวทางโภชนาการ

ใหเหมาะสม การไดรบคาปรกษาจากนกโภชนาการ พบวาหญงตงครรภสามารถปรบเปลยนพฤตกรรม

การรบประทานอาหารและควบคมระดบนาตาลไดดขน สงผลทาใหเกดผลลพธทดในขณะตงครรภและการคลอดได (Reader et.al, 2006) นอกจากนการควบคมอาหารสามารถลดภาวะแทรกซอน

และลดอบตการณการเกดทารกตวโตกวาปกต (Crowther CA, 2005)

ขอจากดในการศกษาครงน ไดแก กลมหญงตงครรภทมความเสยงสง ความเสยงปานกลาง

และมาฝากครรภทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพนครสวรรคลาชา ทาใหไมไดรบการคดกรองภาวะเบาหวาน

ในขณะตงครรภ ซงหญงตงครรภกลมนอาจเปนกลมทเปนเบาหวานแตไมไดรบการวนจฉยอาจสงผลให

อตราความชกตากวาความเปนจรง นอกจากนการคดออกกลมหญงตงครรภทมความเสยงสง ความเสยง

ปานกลาง แลวไมตรวจตามนด อาจมผลทาใหความชกเบาหวานตากวาความ เปนจรง

ขอดของการศกษานประการหนงคอ เปนการศกษาเปรยบเทยบในตวอยางกลมเดม

ดงนนจงลดโอกาสเกดอคตทเกดจากตวแปรกวน นอกจากน ยงเปนการศกษาแรกทประเมน

ประสทธผลโครงการคดกรองแบบใหม โดยเปรยบเทยบกบแนวทางปฏบตแบบเดม ดงนนผลทไดจาก

การศกษาจงสามารถนาไปประยกตใชเปนแนวทางการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภของ

โรงพยาบาลตางๆตอไป

5.2 ขอเสนอแนะจากการวจย ขอเสนอแนะทไดจากการวจยออกเปน 3 ระดบ ไดแก ระดบนโยบาย ระดบผปฏบต

และระดบบคคลทเปนหญงตงครรภ โดยมรายละเอยดของขอเสนอแนะในแตละระดบดงน

ระดบนโยบาย : ระดบหนวยงาน

1. ใชเปนขอมลพนฐานในการวางแผน พฒนา รปแบบการพฒนาศกยภาพการดาเนน

งานการเฝาระวงภาวะเบาหวานในหญง ตงครรภอยางถกตองและย ง ยนของโรงพยาบาล

สงเสรมสขภาพ นครสวรรค

46 2. ใชเปนแนวทางสาหรบบคลากรในทมสขภาพในการสงเสรมสขภาพหญงตงครรภเพอ

เฝาระวงภาวะเบาหวานและภาวะแทรกซอนในหญงตงครรภอนจะนาไปสภาวะสขภาพทดทงมารดา

และ ทารกในครรภของโรงพยาบาลในเขตบรการสขภาพท 3 ตอไป

ระดบผปฏบต : บคลากรสาธารณสข

1. เนนการใหบรการฝากครรภของสถานบรการสาธารณสขใหมคณภาพ

2. มระบบคลนกโภชนบรการใหบรการในระหวางการตงครรภแกหญงตงครรภกลมเสยง

หรอไดรบการวนจฉยเปนเบาหวานในระหวางการตงครรภ

3. ใหความร หญงตงครรภกลมเสยงในการดแลตนเองขณะตงครรภ เพอปองกนภาวะแทรกซอนจากภาวะนาตาลในเลอดสงในระหวางการตงครรภ ระหวางการคลอด แล หลงคลอด

4.เนนการใหบรการเชงรกการคดกรองในหญงตงครรภกลมเสยงทจะเปนเบาหวาน

ระหวางการตงครรภ เพอวางแผนการบรการทรองรบเพอคณภาพชวตของมาดาและทารก หลงคลอด

ระดบบคคล : หญงตงครรภ

หญงตงครรภทเปนเบาหวานระหวางการตงครรภทกรายตองมความตระหนกในเรอง

พฤตกรรมการดแลตนเองในระหวางการตงครรภ การฝากครรภครบตามเกณฑ และการไดรบบรการ

ปรกษาดานโภชนาการเพอควบคมระดบนาตาลในเลอดใหอยในภาวะปกต

รายการอางอง

หนงสอและบทความในหนงสอ

ชยชาญ ดโรจนวงศ. (2546). โรคเบาหวานในหญงตงครรภ. ใน: อภชาต วชญาณรตน, กอบชย พว

วไล, วรรณ นธยานนท, และสาธต วรรณแสง (บรรณาธการ), ตาราโรคเบาหวาน (หนา 313-

328). กรงเทพฯ: เรอนแกวการพมพ.

ชาญชย วนทนาศร และ สจนต กนกพงศศกด. (2544). โรคเบาหวานในสตรตงครรภ. ใน: วทยา ถฐา

พนธ และวบลพรรณ ฐตะดลก (บรรณาธการ), เวชศาสตรมารดาและทารกในครรภ (หนา

279-294). กรงเทพฯ: ยเนยนครเอชน.

เทพ หมะทองคา และคณะ. (2548). ความรเรองเบาหวานฉบบสมบรณ. พมพครงท 3. กรงเทพฯ:

บรษท จนพบลชชง จากด.

ธระ ทองสง. (2536). โรคเบาหวานในสตรตงครรภ. ใน: ธระ ทองสง และ จตพล ศรสมบรณ (บรรณาธการ), ภาวะแทรกซอนทางอายรศาสตรในสตรตงครรภ (เรยบเรยงครงท 2; หนา

449-470). กรงเทพฯ: พ.บ.ฟอเรน บค เซนเตอร.

ธระ ทองสง. (2541). โรคเบาหวานในสตรตงครรภ. ใน: ธระ ทองสง และ ชเนนทร วนาภรกษ

(บรรณาธการ), สตศาสตร (เรยบเรยงครงท 4; หนา 385-396). กรงเทพฯ: พ.บ.ฟอเรน บคส

เซนเตอร.

ประสทธ สจจพงษ. (2547). เมองหนาอย ดานสขภาพ. บทความ. วารสารการสงเสรมสขภาพและ

อนามยสงแวดลอม ปท 28 ฉบบท 3 ก.ค.-ก.ย. 48.

ภาวนา กรตยตวงศ. (2544). การพยาบาลผปวยเบาหวาน: มโนมตสาคญสาหรบการดแล (พมพครงท

2). ชลบร: พ เพรส จากด.

มณภรณ โสมานสรณ. การพยาบาลหญงตงครรภทเปนโรคเบาหวานจากการตงครรภ. ใน: มณภรณ

โสมานสรณ, ดวงหทย ศรสจรต, ปราชญาวด ยมานนตกล, ปราณ แสดคง, วจมย สขวนวฒน,

การพยาบาลหญงตงครรภทมภาวะแทรกซอนจากการตงครรภนนทบร: บรษทยทธรนทรการ

พมพจากด; 2551. หนา 163-94.

วชย เอกพลากร, (2553) รายงานการสารวจสขภาพประชาชนไทย โดยการตรวจรางกาย ครงท 4

พ.ศ. 2551-2 นนทบร: บรษท เดอะกราฟโก ซสเตมส จากด. วทรย ประเสรฐเจรญสข.(2548)เบาหวานระหวางการตงครรภ. ใน: วทรย ประเสรฐเจรญสข.

ภาควชาสตศาสตรและนรเวชวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน: หนา 1-27.

48

สทน ศรอษฎาพร และวรรณ นธยานนท. (2548). โรคเบาหวาน. กรงเทพฯ: โรงพมพเรอนแกวการ

พมพ.

อนใจ กออนนตกล, สภมย สนทรพนธ. (2549). โรคเบาหวานระหวางตงครรภ. ใน: อนใจ กออนนต

กล. บรรณาธการ. การตงครรภเสยงสง. สงขลา ชานเมองการพมพ; หนา 482-524

บทความวารสาร

เจนพล แกวกตกล. (2555) ภาวะแทรกซอนของมารดาและทารกในหญงตงครรภทเปนเบาหวานทมา

รบบรการในโรงพยาบาลพจตร.วารสารโรงพยาบาลพจตร: S70-82

พทธวรรณ ทฆสกล (2549). ความชกของภาวะเบาหวานขณะตงครรภในชวงอายครรภกอน 24

สปดาห ทโรงพยาบาลตากสน กรงเทพมหานคร .วชรเวชสาร

สออเลกทรอนกส

ผองศร แสนไชยสรยา. (2552) .การศกษาความชกของการเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภของมารดา

ทมา ฝากครรภท โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท 6. สบคนเมอวนท 25 มนาคม

2555, จาก http://www .advisor1.anamai.moph.go.th / research 2553 / Research

ch 53 RG 06009.

มาสน ไพบลย, จารส วงศคา. การตรวจวนจฉยโรคเบาหวานขณะตงครรภ ในโรงพยาบาลศร

นครนทร. สบคนเมอวนท 24 กมภาพนธ 2556, จาก http://www.smj.ejnal.com/e-

journal/showdetail/?show_detail=T&art_id=1539

สานกนโยบายและยทธศาสตร สานกงานปลดกระทรวงสาธารณะสข. ขอมลสถต [อนเทอรเนต].

[เขาถงเมอ 1 ม.ค. 2555]. เขาถงไดจาก:

http://bps.ops.moph.go.th/index.php??mod=bps&doc=5

Bener A, Saleh NM, Al-Hamaq A. Prevalence of gestational diabetes and associated

maternal and neonatal complications in a fast-developing community: global

comparisons. Int J Womens Health. 2011;3:367-74. doi: 10.2147/IJWG.S26094.

Epub 2011 Nov 7. 2013 Oct 10 from http://www.nebi.nlm.nih.gov/pubmed/22140323

49

International Diabetes Federation. Diabetes fact sheet. [cited 2012 Jun 20]. Available

form: http//www.idf.org/webdata/docs/background_info_AFR.pdf.

World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010.

Geneva: World Health Organization; 2011[cited 2012 Jun 5]. Available from:

http://www.who.int/gho/publications/ncd_report2010/en/.

World Health Organization. World Health Staistics 2012: World Health Organization;

2012[cited 2012 Jun 12]. Available from:

http://www.who.int/gho/publications/world_health statistics /2012/en/.

World Diabetes day 2014.[online].[Cited 2014 sep 25] ; Available from : URL: ทมา:http://www.idf.org/worlddiabetesday/current-campaign.

เอกสารอน ๆ

งานเวชระเบยนและสถต โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ. (2555). รายงานประจาป พ.ศ. 2555.

นครสวรรค: โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ

แนวทางการวนจฉยและรกษาผปวยเบาหวานระหวางตงครรภ. (2548). ใน:วทยา ศรดามา

บรรณาธการ. Evidence-Based Clinical Practice Guideline ทางอายรกรรม 2548.

กรงเทพมหานคร: โรงพมพ แหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย. 589-599.

Books and Book Articles

ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-

gynecologists. Number 30, September 2001 (replaces Technical Bulletin

Number 200, December 1994). Gestational diabetes. Obstet Gynecol. 2001;

98(3): 525-38.

American College of Obstetricians and Gynecologists : Managament of Diabetes

Mellitus in Pregnancy. Technical Bulletin no.92, 1986.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Diabetes and pregnancy. Technical Bulletin No.2000. December 1994.

50

American Diabetes Association. (2003a). Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care,

26 (Suppl. 1), S103-S105.

Berkowitz GS, Lapinski RH, Wein R, Lee D,(1992)."Race/ethnicity and other risk factor

for gestational diabetes". Am J Epidemiol 135:965-973.

Boriboonhirunsarn D, Talungjit P, Sunsaneevitayakul P, Sirisomboon R. (2006) Adverse

pregnancy outcomes in gestational diabetes mellitus. J Med Assoc Thai; 89

(Suppl 4): s 23-8.

Boriboonhirunsarn, D. and Chutimongkonkul, W. (2007) “Rate of Abnormal Results

from repeated Screening Tests for Gestational Diabetes Mellitus after Normal

Initial Tests.” J Med Assoc Thai. 90(7): 1269-72

Cheung NW, Smith BJ. Henriksen H, Tapsell LC.McLean M. Beuman A. (2007) A

group-based Healthy program for women with previous gestational

diabetes. Diabetes Res Clin Pr.;77(2): 333-4. Crowther Ca, Hiller JE, Moss JR, MC Phee AJ, Jeffries WS, Robinson JS. Effect on

treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. NE ngl J

Med 2005; 352(24): 2477-86.

Cunningham, F.G., macDonald PC, Gant NF,Leveno KJ, Gilstrap lll LC,Hankins

GDV,et al, editors. (1997). Willams obsteertrics.20 th ed.Stamford : Appleton

& Lange : p.1203-21.

Cunningham, F.G., Leveno, K.J.,Bloom, S.L., Hauth, J.C., Gilstrap, L.C., & Wenstrom,

K.D. (2005). Diabetes. In A. Seils, K.G. Edmonson, & K.Davis (Eds.), Williams

obstetrics (22st ed., pp. 1169-1187). New York: McGraw-Hill.

Cunningham FG, Leveno KJ,Bloom SL,Huath J,Rose d,Spong CY. (2010). Willams

Obstetrics. 23th ed. New York (NK): McGraw-Hill; Dittakarn B, Prasert S, et

al.(2004). “Incidence of Gestational Diabetes Mellitus Diagnosed before 20

Weeks of Gestation”. J Med Assoc Thai.87(9): 1017-1020.

Farrell, m. (2003). Improving the care of women with gestational diabetes. The

American Journal of Maternal/Child Nursing, 28, 301-305. Gale EAM. Is there really an epidemic of type 2 diabetes. Lancet 2003 ;362 : 503-4.

51

Jiamjarasrangsi W, Lohsoonthorn V, Lertmaharit S, Sangwatanaroj S. (2008) Incidence

and predictors of abnormal fasting plasma glucose among the university

hospital employees in Thailand. Diabetes Res Clin Pract; 79: 343-9.

Lueprasitsakul K, Teeyapun K, Kittivarakul E, Srisupundit K, M.D., Patumanond J,

M.D.(2008). ''Gestational Diabetes in Lumohun Hospital: Prevalence , Clinical

Risk Factors and Pregnancy Outcomes''. Chiang Mai Med J; 47(2):65-73.

Kitiyodom S, Tongswatwong P.(2008). “Pregnancy outcome of parturients with

Excessive-weight in Maharaj Nakorn Ratchasima Hospital”. Thai journal of

Obstetrics and Gynaecology.16 : 214 – 220.

Klossner,N.J. & Hatfield,N.T.(2010).Pregnancy at risk : Conditions that complicate

pregnancy. In N.J. Klossner,N.T.Hatfield.Introductory Maternity & pediatric

nursing (2nd ed.). Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins.

Landon, M.B. (1996). Diabetes mellitus and other endocrine diseases. In S. B. gabbe, J.R. niebyl, & J.L. Simpson (Eds.), Obstetrics: normal & problem pregnancies

(3th ed., pp. 1037-1081). New York: Churchill Livingstone.

Lowdermilk, D.L., Perry, S.E. & Piotrowski, K.A. (Eds.), (2003). Maternity Nursing (6th

ed.). St. Louis: Mosby.

Michael C, Gloria A, Michael W. O’Reilly Eoin P. O’Sullivan, Geraldine G, & Fidelma D,

(2012) The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism February 8, jc. ,

2011-2674

Mokdad AH, Ford Es, Bowman BA, et al. (2003) Prevalence of obesity.diabetes and

obesity-related health risk factors. JAMA : 289 : 76-9.

National Diabetes Data Group. (1997) Classification and diagnosis of diabetes mellitus

and other categories of glucose intolerance. Diabetes: 28. 1039-57.

Oldfield D.M., Donley P. , Walwyn L., Scudamore I., Gregory R.(2007)."Long term

prognosis of women with gestational diabetes in a multiethnic population."

Postgraduate Medical Journal 83(980) : 426-430.

52

Olds, S.B., London, M.L., Wieland ladewig, P.A., & Davidson, M.R. (2004). Maternal-

newborn nursing & women’s health care (7th ed., pp. 4311-466). New Jersey:

Pearson Prentice hall.

Pagano M , Luerssen M, Esposito E. (2006) Sustaining diabetes in pregnancy

program: A continuous quality improvement process. Diabetes

Educator.;32: 299-34.

Pillitteri ,A. (2010). Nursing care of a family experiencing a pregnancy complication

from a pre-existing or newly acquired illness. In A. Pillitteri. Maternal & child

health nursing: Care of the childbearing & childrearing family (6 thed.)

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Piyanun Limruangrong, Nittaya Sinsuksai, Ameporn Ratinthorn, Dittakarn

Boriboonhirunsarn J Nurs Sci 2011;29(Suppl2): 48-58

Pharuhas C, Chatdao S, (2004). "Prevalence of Gestational Diabetes Mellitus (GDM) in Women Screened by Glucose Challenge Test (GCT) at Maharaj Nakorn

Chiang Mai Hospital." J Med Assoc Thai Vol, 87(10): 1141-1145

Power AC. Diabetes mellitus .In : Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al eds.

Harrison’s principles of internal medicine .15th ed. New York: McGrow-Hill ,

2001.p 2109.

Radesky S.J., Oken E. , Rifas - Shiman L S., Kleinman P.K. , Rich-Edwards W.J. , Gillman

W.M.(2008)." Diet during early pregnancy and development of gestational

diabetes." Pediatric and perinatal Epidemiology 22(1): 47-59,

Reader ,D., Splett,P.,& Gunderson, E.P.(2006). Impact of gestational diabetes mellitus

nutrition practice guidelines implemented by registered dietitians on

pregnancy outcomes. Journal of the American Dietetic Association, 106(9),

1426-1433

Ricci ,S. S.(2009b). Nursing management during pregnancy .In S. S .Ricci. Essentials of

maternity, newborn ,& women's health nursing

(2nded.).Philadelphia :Lippincott Williams & Wilkins

53

Rosemary T, Vivien Al, Richard G, Michael S, Katharine S (2010)."Association between

outcome of pregnancy and glycaemic control in early pregnancy in type 1

diabetes: population based study". BMJ volume 325(30) November 2002

bmj.com.

Schaefer-Graf UM, Buchana TA, Xiang A, Songster G, Montoro M, Kjos SL (2000)

"Patterns of congenital anomalies and relationship to initial maternal fasting

glucose levels in pregnancies complicated by type 2 and gestational

diabetes". Am J Obstet Gynecol 182:313-20

Sedigheh S., Mahdie M., Sodabeh R.S., Marya M.,(2009). "Incidence of Gestational

Diabetes Mellitus in pregnant." Postgraduate Medical Journal 83(980): 426-430.

Si D, Bailie R, Wang Z, Weeramanthri T. Comparison of diabetes management in five

countries for general and indigenous populations: an internet-based review.

BMC Health Serv Res 2010; 10:169. Silva JK, Kaholokula JK, Ratner R, Mau M. Ethnic difference in perinatal outcomes of

gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2006; 29:2058-63

Sunsaneevithayakul P, Ruangvutilert P, Sutanthavibul A, Kanokpongsakdi S,

Boriboohirunsarn D, Raenpetch Y, et al. Effect of 3-day intensive dietary

therapy during admission in women after diagnosis of gestational diabetes

mellitus. J Med Assoc Thai. 2004;87(9):1022-8.

Sweet, B.R. (with Tiran, D.). (1999). Mayes ‘midwifery: A textbook for midwives (12th

ed., pp. 548-569).London: Bailliere tindall.

Jiamjarasrangsi W, Lohsoonthorn V, Lertmaharit S, Sangwatanaroj S. (2008) Incidence

and predictors of abnormal fasting plasma glucose among the university

hospital employees in Thailand. Diabetes Res Clin Pract; 79:343-9.

Waralak Yamasmit MD, Surasith Chaithongwongwatthana MD, MSc, Boonchai

Uerpairojkit MD. A 50-G Glucose Challenge Test: Is There Any Diagnostic Cut

Off. J Med Assoc Thai Vol.91 No.9 2008 . P 1309-1311

54

Williams Jennifer C. Dempsey, Tanya K Sorensen , Michelle A. I – Min Lee, Raymod S.

Miller1, Edward E. Dashow (2003).” Prospective study of gestational Diabetes

Mellitus Risk in Relation to Maternal Recreational Physical Activity before and

during Pregnancy”. Received for publication 18(6): 299-307.

Zehle, K., B. J. Smith, et al. (2008). "Psychosocial Factors Related to Diet Among

Women with Recent Gestational Diabetes: Opportunities for Intervention."

The Diabetes Educator 34(5): 807-814.)

Zhang C., Solomon G. C., Hu B. F., (2006). "Dietary Fiber Intake. Dietary Glycemic

Load, and the Risk for Gestational Diabetes Mellitus." Diabetes Care 29 (10):

2223 - 2230

ภาคผนวก

56

ภาคผนวก ก

แบบบนทกขอมลสาหรบการวจย

เรอง ประสทธผลของโครงการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ

นครสวรรค

....................................................................................................

แบบบนทกขอมลชดนเปนเครองมอ เพอประกอบการศกษาวจยของนกศกษาปรญญาโท ซงอย

ในความดแลของคณาจารยทปรกษา และผลทไดจากแบบบนทกจะเปนขอมลในการเขยนวทยานพนธซง

จะเปนประโยชนทางวชาการ ในสาขาวชาเอกการจดการสรางเสรมสขภาพ คณะสาธารณสขศาสตร

มหาวทยาลยธรรมศาสตร

คาชแจงแบบบนทก แบบบนทกขอมลหญงตงครรภ ทมารบบรการ ณ งานฝากครรภ กลมการพยาบาล โรงพยาบาล

สงเสรมสขภาพ นครสวรรค ประกอบดวย 4 สวน ดงน

สวนท 1 ขอมลทวไป จานวน 7 ขอ

สวนท 2 ประวตภาวะเสยง จานวน 10 ขอ

สวนท 3 แบบบนทกผลการการตรวจทางหองปฏบตการ จานวน 4 ขอ

สวนท 4 ผลการวนจฉยและผลการคลอด จานวน 5 ขอ

หมายเหต

1. ขอมลทไดจะเปนประโยชนตอการพฒนางานดานแมและเดก

2. ขอมลทไดจะเกบเปนความลบอยางดยง

3. ขอมลไมมการตดสนวาถกผด แตจะนาไปวเคราะหผลในภาพรวมของคาตอบทงหมด

นางสาวปราณ สวฒนพเศษ

นกศกษาปรญญาโท สาขาวชาเอกการจดการสรางเสรมสขภาพ

คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

57

เลขทแบบสอบถาม…………………..

แบบบนทกประสทธผลของโครงการคดกรองโรคเบาหวานในหญงตงครรภ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพนครสวรรค

คาชแจง โปรดทาเครองหมาย ลงในชอง และเตมคาในชองวาง......หนาขอความทตรงกบความเปนจรง

สวนท 1 ขอมลทวไป

1. อาย ...............................ป

2. อายครรภ............สปดาห

3. ระดบการศกษา

ไมไดเรยน ประถมศกษา มธยมศกษาตอนตน/ปวช.

มธยมศกษาตอนปลาย/ปวส. ปรญญาตร

สงกวาปรญญาตร อน ๆ ระบ……………….

4. อาชพ

ไมไดทางาน/วางงาน เกษตรกร รบจางทวไป

ประกอบกจการสวนตว/คาขาย พนกงานบรษท/หางราน

รบราชการ/รฐวสาหกจ ขาราชการบานาญ อน ๆ ระบ..................................

5. รายไดครอบครว....................บาท/เดอน 6. นาหนกกอนตงครรภ…………กโลกรม สวนสง……………เซนตเมตร

7. ดชนมวลกายกอนการตงครรภ (BMI ) = ……………กโลกรม/เมตร2

58

สวนท 2 ประวตภาวะเสยง

คาชแจง โปรดทาเครองหมาย ลงในชอง และเตมคาในชองวาง......หนาขอความทตรงกบความเปนจรง

ประวตภาวะเสยง

ภาวะเสยง ม ไมม 1. อายมากกวา 35 ปขนไป

2. มภาวะอวน (BMI มากกวาเทากบ 27 กโลกรม/เมตร2)

3. มประวตพอ แม ญาตพนองสายตรงเปนโรคเบาหวาน 4. ตรวจพบนาตาลในปสสาวะ (Glucosuria) 5. เคยคลอดบตรทมนาหนกแรกเกดมากกวาหรอเทากบ 4,000 กรม 6. มประวตคลอดบตรและทารกเสยชวตในครรภโดยไมทราบสาเหต ทแนนอนหรอแทงบตร

7. มประวตคลอดบตรทมความผดปกตหรอมความพการแตกาเนดโดยไมทราบสาเหตทแนนอน

8. มประวตเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภในการตงครรภครงกอน 9. มภาวะความดนโลหตสง (Hypertension) 10. มภาวะนาครามากกวาเกณฑปกต (Polyhydramnios) สวนท 3 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ 1. ผลตรวจคดกรอง :อายครรภ ....... สปดาห วน เดอน ป ทเจาะเลอด ……………… 50-gram glucose challenge test (GCT) mg/dl

2 ผลตรวจเพอการวนจฉย : อายครรภ ....... สปดาห วน เดอน ป ทเจาะเลอด ………. 100 –gram oral glucose tolerance test (OGTT) mg/dl

1-hour mg/dl 2-hour mg/dl 3-hour mg/dl

59

3 ผลตรวจเพอตดตามระดบนาตาลในเลอด ครงท1 วน เดอน ป ทเจาะเลอด ………. FBS mg/dl 2-hour post pandrial mg/dl

4. ผลตรวจเพอตดตามระดบนาตาลในเลอด ครงท2 วน เดอน ป ทเจาะเลอด ………. FBS mg/dl 2-hour post pandrial mg/dl

สวนท 4 ผลการวนจฉยโรคเบาหวานและผลการคลอด 1. ผลการวนจฉยโรคเบาหวานทเกดขนขณะตงครรภ

GDMA1 GDMA2 Overt DM 2. ภาวะแทรกซอนระหวางตงครรภ ความดนโลหตสง ภาวะนาตาลในเลอดสง ครรภแฝดนา ทารกตายในครรภ อน ๆ ระบ……………….

3. ผลการคลอด คลอดปกต คลอดผดปกตปกต ระบ ...........

c/s □ V/E □ F/E 4. นาหนกทารกแรกเกด …….................. กรม 5. ภาวะแทรกซอนหลงจากการคลอด

ตกเลอดหลงคลอด นาหนกทารกแรกเกดมากกวา 4,000 กรม คลอดยาก ตดเชอหลงคลอด อน ๆ ระบ……………….

60

ภาคผนวก ข

การรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมในคน

61

ภาคผนวก ค

หนงสอขอความอนเคราะหในการเกบขอมล

62

0ประวตผเขยน

ชอ นางสาว ปราณ สวฒนพเศษ

วนเดอนปเกด 16 มถนายน 2506

ตาแหนง พยาบาลวชาชพชานาญการ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ

ศนยอนามยท 8 นครสวรรค

ผลงานทางวชาการ

1. ความชกของภาวะโลหตจางในสตรตงครรภ,

เปรยบเทยบระหวางเกณฑการวนจฉยขององคการ

อนามยโลกกบเกณฑการวนจฉยของซดซ (ผเขารวมวจย) 2. ผลการพฒนาระบบการดแลหญงตงครรภทมภาวะ

โลหตจางโดยทมสหสาขาวชาชพ โรงพยาบาลสงเสรม

สขภาพ นครสวรรค (ผวจยหลก)

1. วารสารสขภาพและสงแวดลอม ศนยอนามยท 8 ปท 3 ฉบบท 2 (เมษายน 2551–กนยายน 2551)

2. นาเสนอในการประชมวชาการกระทรวงสาธารณสข ประจาป 2557

ประสบการณทางาน พ.ศ. 2528 – ปจจบน: พยาบาลวชาชพชานาญการ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ

ศนยอนามยท 8 นครสวรรค