วารสารสัตวแพทย์ผู้ประกอบการบำาบัดโรคสัตว์แห่งประเทศไทย Journal 1-2:58-Low.pdf ·

วารสารสตวแพทยผประกอบการบำาบดโรคสตวแหงประเทศไทยเปนวารสารวชาการของสมาคมสตวแพทยผประกอบการบำาบดโรคสตวแหงประเทศไทย

The Journal of Thai Veterinary Practitioners

บรรณาธการวารสาร (Editor-in-Chief) ผศ.สพ.ญ.ดร.สรลกษณสรเชษฐพงษ

บรรณาธการวารสารทปรกษา (Senior Scientific Editor) รศ.น.สพ.ดร.ณวรประภสระกล

ทมบรรณาธการ (Scientific Editors) รศ.สพ.ญ.ดร.สมพรเตชะงามสวรรณ

รศ.สพ.ญ.ดร.ปารยาอดมสกลศร

อ.สพ.ญ.ดร.มล.นฤดเกษมสนต

ผจดการวารสาร (Books Editor) ผศ.สพ.ญ.ดร.สรลกษณสรเชษฐพงษ

ผชวยผจดการวารสาร (Books Editor Assistance) คณบษบาวรรณปยะวรยะกล

คณปณยนชพรหมด

กองบรรณาธการ (Advisory Board)

ศ.น.สพ.ดร.มารษศกรกลลประวทธ ศ.สพ.ญ.ดร.สนนภาสรทตต

รศ.สพ.ญ.ดร.พรรณจตตนลก�าแหง รศ.สพ.ญ.ดร.เกษกนกศรนฤมตร

รศ.น.สพ.ดร.อนเทพรงสพพฒน รศ.น.สพ.ดร.วจตรบรรลนารา

รศ.น.สพ.ดร.สดสรรศรไวทยพงศ รศ.น.สพ.ดร.เฉลมพลเลกเจรญสข

รศ.สพ.ญ.ดร.รสมาภสนทรธรรม รศ.สพ.ญ.ดร.ปฐมาพรเอมะวศษฐ

รศ.สพ.ญ.ดร.อรญญาพลพรพสฐ รศ.สพ.ญ.อมรรตนศาสตรวาหา

ผศ.สพ.ญ.ดร.อตราจามกร ผศ.น.สพ.ดร.สวรรณเกยรตสวางคณ

ผศ.น.สพ.ดร.ปยนนททวถาวรสวสด ผศ.น.สพ.ดร.นรศเตงชยศร

ผศ.น.สพ.ดร.กมปนาทสนทรวภาต ผศ.น.สพ.รงโรจนโอสถานนท

ผศ.น.สพ.ดร.ชาญณรงครอดค�า ผศ.น.สพ.สวชาจฑาเทพ

ผศ.น.สพ.ภาสกรพฤกษะวน อ.สพ.ญ.ดร.นยดาสวรรณคง

ผศ.น.สพ.ดร.จตพรหนสด อ.น.สพ.ดร.เจดยเตมวจตร

อ.น.สพ.ดร.ศภววธนพงษเลาหพนธ

ส�านกงาน สมาคมสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย

559/2ถนนประดษฐมนญธรรมแขวงวงทองหลางเขตวงทองหลางกรงเทพฯ10310

e-mail: [email protected] http://www.vpathai.org

ก�าหนดออก ปละ4ฉบบ

กราฟฟค บรษทเวรคดไอเดยจ�ากดโทร.02-874-0257

พมพท บรษทวพรนจ�ากดโทร.02-451-3010-6

รายชอคณะกรรมการบรหารสมาคมสตวแพทยผประกอบการบำาบดโรคสตวแหงประเทศไทย วาระป 2557 - 2559

ทปรกษา รศ.น.สพ.ดร.สงครามเหลองทองค�า ศ.กตตคณสพ.ญ.ปราณตนตวนช รศ.สพ.ญ.พรรณจตตนลก�าแหง รศ.น.สพ.ปานเทพรตนากร น.สพ.ดร.สพจนเมธยะพนธ ศาตราภชานน.สพ.ดร.ชยณรงคโลหชต น.สพ.สเมธทรพยชกล สพ.ญ.ดร.ศรยาชนก�าไร (ประธานโครงการจดท�ามาตรฐานโรงพยาบาลสตว) รศ.สพ.ญ.ดร.เกวลฉตรดรงค น.สพ.ธานนทรชวะผลาบรณ ผศ.สพ.ญ.ดร.มนชนกวจารสรณนายกสมาคม ผศ.สพ.ญ.ดร.วลาสนมลอามาตยอปนายกคนท1 รศ.สพ.ญ.ดร.รสมาภสนทรธรรมอปนายกคนท2และประธานฝายหารายได น.สพ.บญเลศปรชาตงกจเลขาธการ ผศ.ดร.สพ.ญ.กนกอรฟเรยระเหรญญก สพ.ญ.องคณาบรมนเหนทรรองประธานฝายหารายได น.สพ.กนกบ�ารงศรประธานฝายปฏคม อ.น.สพ.ดร.ศภววธนพงษเลาหพนธประธานฝายทะเบยน ผศ.สพ.ญ.ดร.วราภรณอวมอามประธานฝายประชาสมพนธ สพ.ญ.สชาดาหทยานานนทประธานฝายวชาการ ผศ.สพ.ญ.ดร.สรลกษณสรเชษฐพงษประธานฝายโครงการการศกษาตอเนอง ผศ.น.สพ.รงโรจนโอสถานนทรองประธานฝายโครงการการศกษาตอเนอง อ.สพ.ญ.ดร.น�าผงสอมโนธรรมประธานโครงการการจดการโรงพยาบาลสตว สพ.ญ.กฤตกาชยสพฒนากลรองประธานโครงการการจดการโรงพยาบาลสตว สพ.ญ.วรางคณาพนธวาณชบรรณาธการวารสารอาวโส รศ.น.สพ.ดร.ณวรประภสสระกลบรรณาธการวารสาร ผศ.สพ.ญ.ดร.สมพรเตชะงามสวรรณบรรณาธการจดหมายขาวรายเดอน สพ.ญ.มนสนนทธาราทรพยประธานฝายเทคโนโลยการสอสารและโซเชยลมเดย อ.น.สพ.เชาวพนธยนหาญมงมงคลประธานฝายวเทศสมพนธ อ.น.สพ.ชยยศธารรตนะประธานโครงการVPATVeterinaryNurse สพ.ญ.สภทรายงศรรองประธานโครงการVPATVeterinaryNurse สพ.ญ.มนญญาดานพทกษกลประธานโครงการการเลยงสตวอยางรบผดชอบ สพ.ญ.นภาภรณพฒนไทยานนทรองประธานโครงการการเลยงสตวอยางรบผดชอบ อ.สพ.ญ.ดร.สกญญาผลตกลกรรมการกลาง รศ.สพ.ญ.ดร.เกวลฉตรดรงค น.สพ.การณชยวงศโรจน อ.สพ.ญ.ดร.ม.ล.นฤดเกษมสนต สพ.ญ.อภรดจฑารตน ผศ.น.สพ.กองเกยรตศรสวฒนาสกล ผศ.น.สพ.ภดทมณสาย น.สพ.บดนทรตระพฒน

Board of The Veterinary Practitioners Association of Thailand

หนา ขอแนะน�าส�าหรบผเขยน 7

สารจากบรรณาธการ 11

Review article เชอแบคทเรยดอยาในสตวเลยงและแนวทางการแกปญหา 15 (AntimicrobialResistanceinMicrobesfromCompanionanimalsandItsSettlement)

ณวรประภสระกล

การตดเชอMRSPในสนขขอมลปจจบนเกยวกบการวนจฉยและขอแนะน�าในการจดการ 35 นภทราสวนไพรนทร

การเลอกยากลมβ-lactamส�าหรบการทดสอบความไวรบตอยาตานจลชพและการแปลผล 41 ในสตวเลยง ภทรรฐจนทรฉายทอง

หลกการรกษาอาการตดเชอทางเดนปสสาวะจากแบคทเรยส�าหรบสนขและแมว 53 กมลทพยถงรตน

การตดเชอแบคทเรยทผวหนงในสนขและแมว 67 ลาวลยหลาสพรม

Case report รายงานการรกษาทางศลยกรรมภาวะเพดานออนยาวและรจมกตบในสนข31ตวระหวางป 79 พ.ศ.2549-2558 (Surgicaltreatmentofelongatedsoftpalateandstenoticnares:aretrospectivestudy of31dogs(2006-2015)) ธนกาอธปธรรมวาร,อาจองอธปธรรมวาร,สภทรายงศร

รายงานสตวปวย:การแกไขภาวะทอปสสาวะฉกขาดในสนขโดยการผาตดเยบทอปสสาวะ 95 สวนองเชงกรานกบเยอบภายในหนงหมลงค (Correctionofurethraldamageinadogwithprepubicurethrostomyopeningwithin aprepuce:acasereport) มนญญาดานพทกษกล,กตภทรากลยาณกล,สภทรายงศร,อรรถวทยสมมา

VPAT article กฎหมายทเกยวของกบผประกอบวชาชพการสตวแพทยความส�าคญของกฎหมายกบ 105 ผประกอบวชาชพการ สชาดาหทยานานนท

คณะกรรมการมาตรฐานโรงพยาบาลสตวแหงประเทศไทย 111 ThailandAnimalHospitalStandardsandAccreditation(TAHSA)

ใบแจงเปลยนชอ-นามสกลทอยเบอรโทรศพท 117 ใบสมครสมาชก 119 แบบแสดงความคดเหน 121 เฉลยค�าถามทายเลม 123

Vol. 26 No. 3-4 July - December 2014 7

The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2014) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2557) 26/3-4, 8-12

บทความไดจากการเรยบเรยงจากเอกสารวชาการ

เรองทก�าลงอยในพจารณาเพอลงตพมพในหนงสอ

หรอวารสารอน

ขอแนะนำาสำาหรบผเขยนInstruction to author

ทผ านการรบรองโดยกรรมการพจารณาวาดวย

จรรยาบรรณการใชสตวในแตละสถาบนแลวเทานน

บทความแบงเปนประเภทตางๆดงน

และขอสงเกตทเปนประโยชนตอสตวแพทยทวไป ซง

สามารถนาไปใชในทางปฏบตได

Vol. 26 No. 3-4 July - December 20148

Instruction to author

3.1.3ชอวทยาศาสตรเขยนเปนภาษาไทย

ไมไดและมภาษาองกฤษไวในวงเลบในประโยคแรก

ทกลาวถงและเลอกใชค�าภาษาใดภาษาหนงทง

เอกสาร

3.3วสดและวธการ(Materials&Methods)

และมเอกสารตพมพใหระบแหลงอางองทางเอกสาร

ไดใจความครอบคลมเนอหาและมความยาวไม

Vol. 26 No. 3-4 July - December 2014 9


3.8.4ในกรณทอางจากเวปไซต(Electronic

information)ใหระบชอผเขยนปชอเรองและhttp://

“Aedes albopictusนนพบวาเปนprimary

1. ประวตสตวปวย (case history) ระบ

ประวตของสตวปวยโดยละเอยดวธการตรวจวนจฉย

เชน ผลภาพฉายจากเครอง x-ray หรอ ultrasound

ผลเลอดผลตรวจทางจลพยาธวทยาผลการแยกเชอ

และความไวรบผลตรวจทางอณชววทยารายละเอยด

ของการรกษาประกอบดวยขนาดยาระยะเวลาการให

วธการผาตด ผลการผาซากและระบรอยโรคทชดเจน

ตลอดจนรบรองวาไดยนยนวาขอมลทงหมดไดรบ

ความยนยอมจากเจาของสตวหรอนกวทยาศาสตร

และสตวแพทยทเกยวของผเปนเจาของกรรมสทธแลว

Vol. 26 No. 3-4 July - December 201410

Instruction to author

สงตนฉบบเปน file .doc .docx หรอ .pdf

พรอมกบจดหมายยนยนวาเรองทสงมาไมไดรบการ

ตพมพหรออยในระหวางรอการตพมพจากวารสารอน

(cover letter) ในจดหมายควรระบทอยทจะตดตอ

กลบพรอมเบอรโทรศพทโทรสารหรออเมลโดยสง

มาท[email protected]

สารจากบรรณาธการ(Editorial)

สวสดทานผอานทกทาน เนองจากในชวงทผานมามปญหาจากการใชยาปฏชวนะเกนความจ�าเปน

เกดขนเปนจ�านวนมากทงในสตวและในคน ท�าใหเกดปญหาการดอยา และการตดเชอแบคทเรยดอยา

ซงท�าใหการรกษาโรคตดเชอแบคทเรยเปนไปไดยากมากขน ดวยเหตนจงเรมมการรณรงคใหบคลากร

ทางการแพทยทกสาขา ทงแพทย ทนตแพทย เภสชกร รวมทงสตวแพทย ใชยาปฏชวนะหรอยาตาน

จลชพ อยางถกตองเหมาะสมเพอลดปญหาดงกลาว วารสารฉบบนจงเปนการรวบรวมบทความเกยว

กบเชอดอยา การเลอกใชยาปฏชวนะใหถกตองเหมาะสม ทงจากกลมยา และตามระบบทมการใชยา

ปฏชวนะในการรกษาบอยครงและอาจตองใชเปนระยะเวลานาน เชน ผวหนงและระบบทางเดนปสสาวะ

โดยทางวารสารไดรบเกยรตเปนอยางยงจากอาจารยผเชยวชาญทงทางดานจลชววทยา และเภสชวทยา

หลายทานมาเขยนบทความใหกบวารสารฉบบน

นอกจากนนยงมบทความเกยวกบมาตรฐานโรงพยาบาล จากคณะกรรมการมาตรฐานโรงพยาบาล

สตวแหงประเทศไทย เพอใหสตวแพทยทกทานท�าความรจกและเปนการเตรยมความพรอมเบองตนให

กบสถานพยาบาลททานท�างานหรอดแลอย ในการขอมาตรฐานโรงพยาบาลตอไป สดทายเพอให

สตวแพทยทกทานมความเขาใจเกยวกบกฎหมายทเกยวของกบการประกอบวชาชพการสตวแพทยมาก

ขน ทางวารสารจงไดจดท�าบทความใหความรทางดานกฎหมายโดยฉบบนจะน�าเสนอเรองความส�าคญ

ของกฎหมายกบผประกอบวชาชพการสตวแพทย โดยจะมการน�าเสนอบทความเกยวกบกฎหมายนาร

ใหกบสตวแพทยผสนใจอยางตอเนองในวารสารฉบบถดๆไป

ทายทสดนทางกองบรรณาธการหวงเปนอยางยงวาวารสารฉบบนจะเปนประโยชนตอวงการ

สตวแพทย และสตวแพทยทกทานไมมากกนอย

สรลกษณดษเสถยรสรเชษฐพงษ

บรรณาธการ

15

Review article

Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015


การดอยาในเชอแบคทเรยนกอโรคเปนภาวะคกคามอยางสงตอวงการสตวแพทยและสาธารณสข

ซงถอเปนวาระแหงชาตทตองรวมกนแกไข คนและสตวทตดเชอดอยาจะมอตราการปวยและเสยชวตใน

ระดบทสงกวาการตดเชอปกต เชอแบคทเรยทงกลมแกรมบวกและแกรมลบทดอยาปฏชวนะหลายชนด (multidrug

resistance; MDR) ท�าใหการรกษายากล�าบากและอาจไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาปฏชวนะพนฐานทม

ใชในโรงพยาบาล ตวอยางสาเหตของความลมเหลวจากการใชยาปฏชวนะ เชน ใหยาในระยะเวลาสนเกน

ไปขนาดของยาต�ากวาขนาดรกษาการเลอกชนดของยาไมเหมาะสมตอเชอและอวยวะเปาหมายตลอดจน

ขอจ�ากดดานการวนจฉยโรคตางๆทางสตวแพทยเอง สามารถกระตนใหเกดการดอยาแบบ MDR และการ

ดอยาในระดบสง (extremelydrugresistance;XDR)ในระหวางและภายหลงการรกษาซงน�าไปสการไม

ตอบสนองตอยาปฏชวนะใดใดซงเปนขอบงชส�าคญของความลมเหลวดานการรกษาในทสด เชอ Methicil-

linresistantStaphylococcuspseudintermedius(MRSP)เชอทสรางเอนไซมExtendedspectrumbeta

lactam(ESBL)และCarbapenemresistantEnterobacteriaceae(CRE)เปนเชอส�าคญทางสตวแพทย

และดานสาธารณสข ทควรตองมการตรวจและตดตามระหวางและภายหลงการรกษา จากการส�ารวจใน

โรงพยาบาลเพอการเรยนการสอนทางสตวแพทยแหงหนงพบวา เชอแบคทเรยหลกทแยกไดจากสตวปวย

คอ เชอ Staphylococcus pseudintermedius Pseudomanas aeruginosa และ เชอกลม Enterobac-

teriaceaebacteriaซงความจรงแลวถอวาเปนทงเชอประจ�าถนและเชอกอโรค เชอเหลานดอตอ tetracy-

clineและsulfamethoxazole/trimethoprimในวงกวางนอกจากนยงพบการปรากฏของเชอMDRทดอตอ

ยาfluoroquinoloneและamoxicillin/clavulanateหมนเวยนในโรงพยาบาลสถานการณเชอดอยาทวกฤต

อยในปจจบนเปนสญญาณของการตดเชอทรกษาไมหายในอนาคต สตวแพทยจงควรใหความส�าคญตอผล

เสยของการดอยาและการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผล

ค�ำส�ำคญ: การดอยา แบคทเรย ประเทศไทย ยาปฏชวนะ สตวเลยง

เชอแบคทเรยดอยาในสตวเลยงและแนวทางการแกปญหา

บทคดยอ

1) ภาควชาจลชววทยาคณะสตวแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย* ผรบผดชอบบทความ

ณวรประภสระกล1),*

16

Review article


จากรายงานของกระทรวงสาธารณสข เผย

ขณะนพบปญหาเชอโรคดอยามากขน สาเหตหลกเกด

จากการใชยาปฏชวนะมากเกนความจ�าเปน โดยพบ

คนไทยตดเชอดอยาปฏชวนะปละกวา 1 แสนคน ใช

เวลารกษาตวนานขนรวมกนปละกวา3ลานวนผปวย

สวนใหญตดเชอแบคทเรยชนดทดอตอยาปฏชวนะ

พนฐานในโรงพยาบาลและเสยชวตลงจ�านวนมาก

ซงเมอพจารณามลคาสญเสยทางเศรษฐกจจาก

การเจบปวยและเสยชวตกอนวยอนควรปละกวา

40,000 ลานบาท ดวยความตระหนกถงการสญเสย

ในขณะน กระทรวงสาธารณสขจงเรงแกไขโดยให

โรงพยาบาลทกแหงใชยาปฏชวนะอยางสมเหตสม

ผล และมาตรฐานการเฝาระวงและควบคมการตด

เชอในโรงพยาบาล และเรงรณรงคสงเสรมการใชยา

ปฏชวนะอยางถกตอง จากการศกษาผลกระทบจาก

การตดเชอดอยาตานจลชพในไทย โดยสถาบนวจย

ระบบสาธารณสข ไดศกษาขอมลผปวยทรกษาตว

ในโรงพยาบาลทกระดบ และขอมลการตดเชอใน

โรงพยาบาลทกระดบทวประเทศ พบวาเชอจลชพ 5

ชนดทพบบอยในโรงพยาบาลและมกดอยาปฏชวนะ

หลายขนานไดแก

1. Escherichia coli ทท�าใหเกดโรคตดเชอ

ในระบบทางเดนปสสาวะและทางเดนอาหาร โดย

เฉพาะอยางยงเชอ E. coli ทแสดงคณสมบตทดอตอ

ยาปฏชวนะกลมเบตาแลคแตมในวงกวางหรอextend-

ed-spectrumbeta-lactamase(ESBL)-producing

E. coliซงพบในล�าไสของคนไทยและถอวาเปนพาหะ

น�าโรคไดถง66.5%(Khamsarnetal.,2016)

2. Klebsiella pneumoniae ท�าใหเกดโรค

ระบบทางเดนหายใจโรคปอดอกเสบ

3. เชอAcinetobactor baumannii เปนโรค

ตดเชอระบบทางเดนหายใจเชนโรคปอดบวม

4. เชอ Pseudomonas aeruginosa ท�าให

เ กดโรคตดเชอหลายระบบของร างกาย เช น

บทน�า ภาวะปอดบวมและตดเชอในกระแสเลอด

5. เชอ Staphylococcus aureus ทดอตอยา

เมทซลน (Methicillin Resistant S. aureus; MRSA)

การตดเชอดอยาเปนสาเหตของการเสยชวตเปนอนดบ

2 ของประเทศไทยรองลงมาจากโรคกลามเนอหวใจขาด

เลอด(ส�านกงานนเทศและประชาสมพนธ,2014)

การดอยาจงเปนประเดนปญหาทองคการ

อนามยโลก(WorldHealthOrganization)กองควบคม

และปองกนโรคสากล(CenterofDiseaseControland

Prevention) และหนวยงานดานวทยาศาสตรการแพทย

สากลตาง ๆ ถอวาเปนภาวะคกคามส�าคญตอมนษยชาต

จากหลกฐานทางวทยาศาสตรพบความเชอมโยงดาน

สายพนธและรปแบบของการดอยาของเชอแบคทเรย

ทดอยาระหวางคนและสตว ทงจากเนอสตวเพอการ

บรโภค (Boonyasiri et al., 2014) และสตวเลยง

(Chanchaithong et al., 2014) ดงนนจะเหนไดวาม

การกระจายของเชอดอยาในวงกวางทงในคนและ

สตว นกวทยาศาสตรจงตองหาหลกฐานทชดเจน

ตอไปวาอะไรคอปจจยเสยงทแทจรงของการพบเชอ

ดอยาในสงคมไทย และการแกไขทเหมาะสมและ

ยงยนนนตองท�าอยางไร ทผานมาไดมการก�าหนด

มาตรการตาง ๆ เพอลดอตราการดอยาในพนท อาท

การก�าหนดการใชยาตานจลชพในมนษย และสตว

แยกออกจากกน การก�าหนดหามใชยาปฏชวนะบาง

ชนดดวยขอหามทางกฎหมายส�าหรบใชในสตวท

เปนอาหาร การออกขอแนะน�าส�าหรบการใชยาให

สอดคลองกบโรคทสงสย หรอการหามขายยาตาน

ไวรสในรานขายยา ขอก�าหนดเหลานชวยในการลด

ปญหาไดในระดบหนง โดยเฉพาะในระดบภมภาค

ทประชาชนมความไมเขาใจในเรองของผลกระทบ

จากการดอยา และไมมวนยในการใชยาตานจลชพ

ตามกรอบการควบคม แตหากผใชยามความเขาใจ

ในธรรมชาตของเชอโรค พยาธก�าเนด ความผด

ปกตของโฮสตทกอใหเกดโรค และความส�าคญ

ของภมคมกนในรางกาย จะชวยเปนแนวทางการ

แกปญหาเชอดอยาลดลงไดอกขนหนง (Whitelaw,

17Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015


การใชยาปฏชวนะเพอการรกษาในสตวเลยง

สาเหตของความลมเหลวจากการใชยาปฏชวนะ

2015;Williamsonetal.,2015)

บทความนกล าวถงข อมลพนฐานเกยว

กบการใชยาปฏชวนะเพอการรกษาในสตวเลยง

สาเหตของความลมเหลวจากการใชยาปฏชวนะ

เชอแบคทเรยดอยาทส�าคญในสตวเลยง ตลอดจน

ภาพรวมของสถานการณปจจบนของเชอแบคทเรย

ทไดจากสตวปวย และแนวทางการรบมอเชอดอยา

ทางสตวแพทยในอนาคต

สตวแพทย ในประเทศไทยมการใช ยา

ปฏชวนะในวงกวางโดยเฉพาะกบโรคผวหนง รอง

ลงมาเปนโรคระบบทางเดนอาหาร และโรคในระบบ

ทางเดนหายใจ โดยชนดของกลมของยาปฏชวนะ

ทเลอกใชเปนหลกคอกลมยา β-lactam เปนหลก

รองลงมาคอกลม quinolone และ tetracycline ตาม

ล�าดบ (Baker et al., 2012; Wayne et al., 2011)

โดยทวไปการตดสนใจเลอกใชยาปฏชวนะขนอย

กบประสบการณของการรกษา และขอมลวชาการ

สนบสนนจากบรษทยาเปนหลก ดงนนการตดสน

ใจการใหยาปฏชวนะของสตวแพทยบางทาน ไม

ไดเรมจากการตรวจชนดและคาความไวรบของเชอ

ตอยาปฏชวนะ แตขนกบดลยพนจของสตวแพทย

แตละทาน ซงท�าใหสตวไดรบชนดของยา ขนาดยา

และระยะเวลาการรกษาทแตกตางกนไป อกทงยง

มขอจ�ากดเกยวกบวนยการใหยาของเจาของสตว

แตละรายดวย นอกจากนประเทศไทยยงอนญาตให

ประชาชนสามารถหาซอยาปฏชวนะไดจากรานขาย

ยา จงมเจาของสตวบางกลม นยมเลอกรกษาดวย

วธสอบถามตวยาและวธการจากสตวแพทย หรอ

สบคนจากสอสารสนเทศเพอแกไขปญหาการตดเชอ

เอง จากระบบการใหยาปฏชวนะทกลาวมาสงผลก

ระทบตอความเสยงในการเพมขนของเชอดอยาใน

การไมตอบสนองตอการใหยาปฏชวนะ

และการด�าเนนของโรคภายหลงการรกษา มสาเหต

มาจากหลายๆปจจย เชน ปจจยในรางกายสตว

คณสมบตและคณภาพของยาปฏชวนะ บรเวณทม

การตดเชอและชนดของเชอซงสรปไดในตารางท1

ประเทศไทย

ยาปฏชวนะทางสตวแพทยควรใชประกอบ

กบเหตผลภายใตขอพจารณา ไดแก ใชในกรณทพบ

กลมอาการทมความชดเจนวาเกดจากการตดเชอ

แบคทเรย หรอ ใชเพอการลดจ�านวนเชอแบคทเรยท

เปนสาเหตของความผดปกต และสามารถใชไดเพอ

การปองกนในภาวะวกฤตทพบความสมเสยง เชน

การเตรยมสตวกอนการผาตดยาปฏชวนะไมควรถก

เลอกใชในกรณทพบการตดเชอไวรส พยาธ และเชอ

รา ซงความจรงแลวระบบภมคมกนเปนกลไกส�าคญ

ในการแกปญหาการตดเชอไดอยางไมนาเชออยแลว

(Weese,2011)

ขอควรพจารณาในการเลอกยาปฏชวนะ

จงควรเปนเหตผลเชงบรณาการระหวางความรทาง

ดานจลชววทยา ทตองทราบชนด คณสมบตของเชอ

และคาความไวรบของเชอตอยา ดานเภสชวทยา ท

เกยวของกบชวประสทธผล เภสชจลนศาสตร และผล

ไมพงประสงคของยาแตละชนด และดานอายรศาสตร

ทจะตองสรางสมมตฐานของปญหา ประมวลความ

รเพอเลอกชนดของยา วธการใชยา และขนาดยาท

เหมาะสม เปาหมายในการใหยาปฏชวนะไมเพยงแต

การหวงผลสมฤทธดานการรกษาแลวยงตองพจารณา

ผลทตามมาจากการรรกษาดวยโดยเฉพาะภาวการ

ดอยาในรปแบบตางๆ

18

Review article


ตารางท 1 ปจจยทท�ำใหเกดควำมลมเหลวภำยหลงกำรรกษำดวยยำปฏชวนะ

ปจจย

1.สตวปวย

2.ยาปฏชวนะ

3.การตดเชอ

-ภาวะภมคมกนไมสมบรณเชนภาวะกดภม,

การไดรบยาสเตยรอยดยาcyclosporineมะเรงการ

ตดเชอไวรสFIVเปนตน

-สงแปลกปลอมเชนวสดทางการแพทยหลง

การผาตดรากฟนทยงหลงเหลอfoxtailsurolithiasis

เปนตน

- การใหยาของเจาของสตวผดวธ และการ

หยดยากอนเวลา

-ความคงตวของยาปฏชวนะหลงการละลาย

ในตวท�าละลาย

- เภสชจลนศาสตร เภสชพลศาสตรของยา

ปฏชวนะเชนขนาดยาการดดซมความถของการให

ยาและชองทางการไดรบยาทไมเหมาะสม

-กลไกทางเคมของยาภายหลงเขาสรางกาย

และการขจดยา

-ผลไมพงประสงคของยาเชนความเปนพษ

การอาเจยนหลงการใชยาการไมปรบขนาดยาในกรณ

ทสตวมภาวะตบและไตท�างานผดปกต

- ภาวะทเชออาศยอยภายในเซลล (intra-

cellular bacteria) ควรพจารณากลมยาทมความ

เขมขนภายในเซลลเพยงพอ เชน chloramphenicol

tetracyclines fluoroquinolinemacrolides TMS

rifampinเปนตน

- ตอมลกหมากอกเสบชนดเรอรง ควรเลอก

ยาทมความสามารถซมเขาสเนอเยอชนลกไดด เชน

clindamycinmacrolideschloramphenicolfluoro-

quinolonetrimethoprim

- บรเวณฝหนองชนลกทมแคปซลหอห ม

สาเหต



4.เชอโรค

จ�าเปนตองใชการท�าศลยกรรมเปดแผลเพอท�าความ

สะอาดชวย

-การตดเชอทระบบประสาทควรเลอกยาทเขา

ถงเปาหมายเชนchloramphenicolmetronidazole

TMS,doxycyclinelinezoliderifampinfluoroquino-

lone carbapenems high-dose penicillin third

generationcephalosporinsเปนตน

-ชนดของเชอโรคเชนการใชTMSเพอบลอค

การสราง folate แตแบคทเรยบางกลมทสามารถใช

folateจากโฮสตเปนสารอาหารของเชอเชอโรคโตชา

เชนเชอวณโรคทตองใชเวลารกษานาน

- เชอโรคมความสามารถในการหลบเลยง

จากการสมผสยาและภมคมกนดวยคณสมบตการ

อยภายในเซลลและการสรางbiofilm

- การดอยาโดยธรรมชาต (intrinsic resis-

tance) และการดอยาจากการเรยนร (acquired

resistance)

(ดดแปลงจากWiebe,2015)

ชนดของเชอแบคทเรยดอยาทส�าคญ Methicillin resistant Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) คอชอเรยกทลอมาจาก

methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) ทเปนสาเหตส�าคญของการตดเชอในโรง

พยาบาล แตในความเปนจรงการตดเชอ MRSA บนผวหนงหรอในกระแสโลหตในสตวพบนอยมาก (Ru-

zauskasetal.,2015)แตยงคงเชอวาสตวเลยงเปนพาหะส�าคญของเชอMRSPและMRSAทน�าไปสผเลยง

ผปวยและสตวแพทยได(Bierowiecetal.,2014;Paul,2015)เชอS. pseudintermediusเปนแบคทเรย

หลกบนผวหนงสนข (Chanchaithong and Prapasarakul, 2011) มบทบาทเปนเชอประจ�าถนและเปน

เชอฉวยโอกาส นอกจากนยงพบการเจรญเตบโตและการคงอยบนผวหนงและภายในชองจมกของคนเลยง

และสตวแพทย ซงสมมตฐานไดวามการสงผานเชอจากสตวสคนไดจรง และหากเชอแสดงคณสมบตเปน

MRSPกแสดงวาคนเหลานเปนพาหะของเชอMRSPเชนเดยวกบสตวเลยง(Chanchaithongetal.,2014)

เชอ S. pseudintermedius มความสามารถในการกอโรคนอยกวา S. aureus แตกพบรายงานการตดเชอ

S. pseudintermedius เขาสกระแสเลอดแทรกซอนในกรณทผเลยงทเปนมะเรง เบาหวาน และภมคมกน

บกพรอง(Chuangetal.,2010)จากคณสมบตการดอตอoxacillinของเชอน�ามาใชในการนยามการดอยา

แบบmethicillinresistanceในภาวะปกตสามารถพบเชอดอยาและเชอตนแบบ(wildtype)ทไมดอยาอย

รวมกนบนเนอเยอ(tissuecarriage)เชอทดอยาจะมความออนแอกวาเชอตนแบบ

20

Review article


เชอตนแบบจงเปนกลมประชากรหลกแตการ

รกษายาปฏชวนะอยางตอเนอง จะท�าใหสายพนธท

ดอตอยามความแขงแกรง และคนเคยมากขน จน

สามารถคงอยละถายทอดคณลกษณะไปสแบคทเรย

ในรนตอไปได ขอมลการดอยาของเชอmethicillin

resistantS. pseudintermedius(MRSP)บนผวหนง

สนข สตวแพทย และผเลยงในประเทศไทยชวงป

2555-2557พบวาสตวแพทยไทยมเชอMSRPอยมาก

ถง8%และพบเชอMRSPจากเจาของสตวถง5%ใน

ขณะทไมพบเชอนเลยในผทไมเลยงสตวการทดสอบ

ความไวรบในหองปฏบตการพบวา มากกวา 80%

ของเชอจะดอแบบco-resistanceตอ tetracycline

gentamicinkanamycinstreptomycinerythromycin

chloramphenicoltrimethoprimciprofloxacinและ

enrofloxacinนอกจากนพบเชอทดอตอยาmupirocin

อกดวย (Chanchaithongetal., 2014) และจะไม

เลอกใชยาปฏชวนะในกลมbeta-lactamทกชนดรวม

ทงamoxicillin(+clavulanicacid)sulfamethoxaz-

ole/trimethoprimclindamycinและfluoroquinolo-

nesในการแกปญหาจากเชอMRSP(Bemisetal.,

2009;Perretenetal.,2010)

ปจจยความเสยงส�าคญทท�าใหพบเชอMRSP

สงขนในโรงพบาบาลสตวคอการไดรบยาglucocorti-

coidsการฝากรกษาไวทโรงพยาบาลหรอการพาสตว

เลยงมาทโรงพยาบาลมากกวา 10ครงขนไป และ

พบอบตการณในแมวสงกวาในสนข (Lehner et al.,

2014) การใชยาปฏชวนะกลม beta-lactam โดย

เฉพาะamoxicillin-clavulanicacidและcephalexin

monohydrate สามารถกระตนใหพบMRSP ไดสง

ขนในระหวางการรกษาโรคผวหนง (Pungwitaya et

al., 2016)การเพมขนของเชอดอยาMRSP เปนภย

คกคามตอสตวเลยงสตวแพทย และเจาของสตว ท

ตองใหความส�าคญในทกระดบเชงนโยบาย (Beever

etal.,2015)

นอกจากเชอแบคทเรยแกรมบวกทดอตอกลม

ยาบตา-แลคแทม(beta-lactam)แลวเชอแบคทเรย

แกรมลบดอยาทส�าคญคอเชอทแสดงคณสมบตใน

การสรางเอนไซมในการท�าลายยาในวงกวาง เรยก

เอนไซมนวาExtended-spectrumBeta–lactamase

หรอESBLซงจะแสดงคณสมบตดอยาดวยการยอย

สลายกลมยา beta-lactam ไดหลายชนด ไดแก

penicillin oxyimino cephalosporin (3rd genera-

tion cephalosporin) และ aztreonamท�าใหเชอม

การดอตอยาbeta-lactamเกอบทกกลมเชอทสราง

เอนไซมESBLกลไกทส�าคญอย3แบบคอ1)เพม

ความสามารถของยาในการซมผานoutermembrane

ของเชอแบคทเรย2)การเปลยนแปลงโครงสรางของ

penicillin-bindingproteinsและ3)การสรางเอนไซม

beta-lactamaseซงเปนกลไกหลกของการดอยา

การส�ารวจเชอทสรางเอนไซมกลมESBLใน

สตวเลยง สวนใหญใหความส�าคญกบEscherichia

coli และSalmonella spp. ในแงของการกอโรค

และการเปนพาหะน�ายนดอยาชนด blaTEM และ

blaCTX-M ซงพบการสงผานระหวางแบคทเรยใน

สปซเดยวกนและสงผานขามสปซไดดวย(Srisanga

et al., 2016) ในประเทศอลจเรยพบวา11.7%ของ

สตวเลยงทมสขภาพดจะพบเชอE. coli จากล�าไสท

มคณสมบตESBL(Yousfietal.,2016)และพบเชอ

Salmonella ทสรางESBLอยเพยง 2 เชอจาก122

เชอ(Srisangaetal.,2016)จากสนขในประเทศไทย

และพบประมาณ2.4%พบไดจากกระบวนการผลต

ตงแตสกรฟารมเนอสกรและคนงานในโรงเชอดซง

มยนทดอตอยาปฏชวนะกลม fluoroquinolone รวม

ดวย(Sinwatetal.,2016)

Carbapenem-ResistantEnterobacteria-

ceae(CRE)โดยทวไปเชอEnterobacteriaceaeเปน

เชอประจ�าถนทมมากในล�าไสจงเปนสาเหตส�าคญของ

การตดเชอในสตวทมปจจยเสยง โดยเฉพาะการตด

เชอในโรงพยาบาล เชอกลมนมพฒนาการดอยาจาก

การแลกเปลยนชนสวนพนธกรรมทก�ากบการดอยากบ



การเลอกยาปฏชวนะในกรณทพบเชอการดอยา

แบคทเรยทอยรวมกนซงปจจบนพบมากกวา 1,000

ยนส(Nakano,2016)ปจจบนยากลมcarbapenem

เชนmeropenemimipenemไดถกใชเปนหลกในการ

รกษาในโรงพยาบาลส�าหรบผปวยหนกทมภาวะตด

เชอเพราะมประสทธภาพสงตอการตอตานเชอกอโรคท

สรางเอนไซมextendedspectrumbeta-lactamase

(ESBL)ท�าใหดอตอยากลมcephalosporinทงหมด

เปนตวชวดภาวะวกฤตของการรกษา ภาวะตดเชอ

แบคทเรยทส�าคญทควรตองสงเกตผลจากหองปฏบต

การวาม CREปรากฏหรอไม หากมการใชยา กลม

carbapenemอยางแพรหลายอยางไมสมเหตผลเชอ

Enterobacteriaceae เรมมการดอcarbapenemมาก

ขนจงเปนทนาเปนหวงวาหากวงการสตวแพทยน�ายา

ทสงวนไวใชในผปวยวกฤตมาใชในสตวแลว จะเกด

การพฒนาการดอยาของเชอขนเรอยๆในตวสตวใน

อนาคตอนใกลเราอาจถงจดทไมมยาจะรกษาโรคตด

เชอรนแรงในโรงพยาบาลไดเลย

ขอแนะน�าส�าหรบใชยาปฏชวนะเพอตอตาน

เชอMRSPในทางคลนก เชอstaphylococciสวน

ใหญไวตอ nitrofurantoin แตยาชนดนใชในการ

ควบคมการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะซงไม

เหมาะส�าหรบการใชในโรคผวหนงแตยาmupirocin

หรอfusidicacidทอยในรปขผงครมเปนทางเลอก

หนงทใหผลดส�าหรบผวหนงอกเสบเฉพาะบรเวณยา

rifampinหรอrifampicinเปนbacteriocidalantibi-

oticทออกฤทธยบยงRNApolymerase เปนยาเกา

แกอกชนดทเคยใชในการแกปญหาวณโรคMRSA

และRhodococcus equiในฟารมมาและสามารถ

น�ามาใชในกรณของMRSP ในสตวเลยงทมการตด

เชอแบคทเรยทรขมขนไดซงใหผลเปนทนาพอใจเชน

เดยวกบการใชamikacin(Bloom,2014)นอกจาก

นยา vancomycinอยในกลมglycopeptidesออก

ฤทธแบบbacteriocidal บรหารยาดวยการฉดทาง

หลอดโลหตแบบslowinfusionเปนรปแบบการรกษา

ทสตวแพทยไมคนเคยนกทงๆทมการใชvancomy-

cinในการตอสกบการตดเชอMRSAในโรงพยาบาล

ของคนมานานแลวการใหยาลกษณะแบบนจะไมใช

ในกรณของการอกเสบทวไปแตจะปฏบตในกรณท

มความสมเสยงตอชวตหรอในภาวะวกฤต (Papich,

2013)จากขอมลปจจบน(13ก.ย.2559)ยงไมพบการ

ดอยาvancomycinresistantS. pseudintermedius

ในประเทศไทย ในทางการแพทยเชอตองมการเฝา

ระวงคอvancomycinresistantenterococci(VRE)

และทางเลอกสดทายของยาตานMRSPคอlinezolid

อยในกลมoxazolidinonesซงเปนยาทใชในทางการ

แพทยในกรณทไมตอบสนองกบ vancomycin เพอ

เปนการปองกนไมใหเกดการดอตอยาชนดนจงยงไม

แนะน�าใหใชในทางสตวแพทย

เชอPseudomonas sp.โดยเฉพาะP. aeru-

ginosa เปนแบคทเรยแกรมลบทดอตอยาไดหลายๆ

กลมยากลมbeta-lactamทงรน1และ3(1stและ

3rd generation) สวนใหญไมสามารถฆาเชอนได

ยกเวนยาceftazidimeในรนท3ทใหผลในการตาน

เชอนไดด (Papich,2013)สวนยาอนๆทใหผลเปนท

นาพอใจไดแกtobramycinmarbofloxacinและยา

กลมaminoglycoside(Colombinietal.,2000)แต

การใชcephalosporinsรนท3ไดแกcefpodoxime

cefotaximeและcefovecinสวนใหญสามารถยบยง

เชอดอยาแกรมลบในกลมenterobacteriaceaeเชน

E. coli, Klebsiellaไดและใหผลไมไดแตกตางกนนก

แตควรตองมการยนยนดวยผลความไวรบเปนกรณ

ไปสวนยาในกลมcarbapenemsเปนยาทออกฤทธ

ในวงกวางส�าหรบแบคทเรยแกรมลบในกลม rapid

bactericidalทดและคอนขางปลอดภยจากการเกด

ภาวะชอคจากendotoxinของเชอภายหลงการใหยา

เชนmeropenemertapenemimipenemแตยากลมน

22

Review article


ไมใหผลในการฆาเชอmethicillinresistantstaphylococci หรอenterococciทดอยาทดนก(Livermore,2001)

การปรบใชยากลมนในรปแบบอนๆ เชนการเจอจางเพอลางแผลหรอละลายในสารละลายเพอหยอดหยงไมม

ขอมลทางวทยาศาสตรยนยนประสทธภาพของการรกษา แตกลบเพมโอกาสการดอยาในเชอกอโรคและเชอ

ประจ�าถนอยางไรกตามยงมการใชในวงการสตวแพทยนอยมากซงถอเปนเรองทดตอสวสดภาพของคนในสงคม

ดงนนการเลอกใชยาปฏชวนะนอกจากจะเลอกตามความเหมาะสมของระบบทใหชนดของเชอโรคผล

การตรวจคาความไวรบและกลไกการออกฤทธของยาแลว ยงตองเลอกจากกลมยาทอนญาตใหใชในวงจ�ากด

ส�าหรบสตวดวยเพอไมใหผลจากการใหยานนยอนกลบมาหาผเลยงและคนในสงคมในอนาคต

จากการส�ารวจชนดของเชอทไดจากสตวปวยจากระบบตางๆและผลการตรวจระดบความไวรบตอยา

ปฏชวนะในโรงพบาลสตวเพอการเรยนการสอนพบการกระจายของชนดของเชอและตวอยางสงตรวจดงภาพท

1และ2เชอP. aeruginosaและS. pseudintermedius เปนเชอแบคทเรยหลกทพบไดบนผวหนงในรปแบบ

ของหอกเสบฝหนองและผวหนงอกเสบนอกจากนยงพบAcinetobacter baumaniiทเกยวของกบตวอยางจาก

ผวหนงอกเสบในแมวดวยในขณะทตวอยางจากน�าในชองทองและน�าปสสาวะในสตวทแสดงอาการกระเพาะ

ปสสาวะอกเสบสวนใหญพบเชอกลมEnterobacteriaceae เชนProteus mirabilis E. coli และstaphylococci

ทแสดงคณสมบตทง coagulaseบวกและลบ เชอเหลานมความสามารถตอตานยาปฏชวนะและสงผานสาย

พนธกรรมทดอยาไปสเชอรอบขางได

สถานการณเชอแบคทเรยดอยาในโรงพยาบาลสตว

ภำพท 1 แสดงผลการตรวจชนดของเชอแบคทเรยจากตวอยางสงตรวจจากแมวปวยในโรงพยาบาลสตว



จากผลการตรวจระดบการดอยาในชวงเดอนมนาคมถงสงหาคม2559พบวา40-50%(n=200)ของ

เชอแบคทเรยทไดจากสตวปวยในโรงพยาบาลสตวสามารถสรางเอนไซมESBLและสวนใหญดอตอยาปฏชวนะ

ชนดtetracyclineและsulfamethoxazole/trimethoprimและพบการดอตอยาปฏชวนะทนยมใชในทองตลาด

อยางกลมfluoroquinoloneamoxicillin/clavulanicacidในวงกวางเชนกนดงนนการอาศยผลจากหองปฏบต

การมาประกอบการพจารณาการเลอกใชยาจะชวยเพมความส�าเรจจากการเลอกยาทถกตองและเปนทนาหวงวา

สวนหนงของเชอดอยาทไดจากสตวเปนเชอกลมCREซงแยกเชอไดจากสตวเลยงทมการรกษาตอเนองและผาน

การใชยาปฏชวนะหลายชนดหรอไดจากสตวเลยงทฝากรกษาในโรงพยาบาลสตวอยางไรกตามยงคงตองการ

ขอมลในการเฝาตดตามชนดของเชอและระดบการดอยาใหมากขนเพอเปนขอสรปในการประเมนตอไป

เชอวาปญหาเชอแบคทเรยดอยาเปนเหมอน

การตอสระหวางมนษยกบธรรมชาตเหมอนเปนวงจร

ทไมมทสนสด ยงสตวแพทยเลอกใชเครองมอในการ

ตอสอยางรนแรง กจะยงเรงใหเกดการเรยนรและ

ตอบสนองกลบจากเชอโรค ตวกลางกคอสตวเลยง

จนสดทายผใชยาและสตวเลยงกตองยอมจ�านนตอ

ธรรมชาต นอกจากสตวเลยงจะไมหายจากโรคแลว

ยงตองรบความเสยงตอผลขางเคยงจากยาและมลคา

ของความสญเสยทางเศรษฐกจความเขาใจเรองของ

บทบาทและปฏสมพนธระหวางเชอโรคและโฮสตใน

การลดปญหาเชอดอยา

ภำพท 2 แสดงผลการตรวจชนดของเชอแบคทเรยจากตวอยางสงตรวจจากสนขปวยในโรงพยาบาลสตว

ระหวางเกดโรคและภาวะปกต จะเปนแนวทางของการลดปญหาได แนวทางการลดปญหาเชอดอยาไดแบงเปนหวขอดงน

1.ขอมลการดอยา เปนสงทส�าคญมากตอการตดสนใจในการเลอกใชยาทเหมาะสม ขอมลการดอยาทมการรายงานในแตละพนทแตละชวงเวลาจะมประโยชนในการบอกถงระดบการดอยาในภาพรวมซงจะสามารถน�ามาประยกตไดในพนทเดยวกนและชวงเวลาเดยวกนจะมความแมนย�าและเปนประโยชนในการรางเปนแนวทาง(guideline)ของการใชยาในอนาคตไดแตหากเปนการรกษารายตวแลวการตรวจ

24

Review article


คาความไวรบของเชอจากสตวปวยตวนนจะชวยใน

การตดสนใจเพอเลอกยาไดถกตองมากขน ควรตอง

ระลกเสมอวาผลการตรวจเปนผลทเกดภายนอกตว

สตวอาจสอดคลองหรอแตกตางกบผลการรกษากได

ขนอยกบปจจยอกหลายประการ

2.การจดกล มการใช ยาในสตว สาเหต

หนงทมการประกาศเลกใชยาปฏชวนะบางชนดกบ

สตวปศสตวกคอการพบการสงผานเชอดอยาจาก

ผลตภณฑจากสตวสคน ดงนนการจ�ากดการใชยา

ปฏชวนะบางชนดกเพอความปลอดภยของมนษยเอง

เชนยาในกลมcephalosporinในรนท2กจ�ากดการ

ใชในคนปวยเทานนไมควรน�ามาใชในสตวหรอยารน

ใหมๆทมวางขายตามรานขายยาหลายๆชนดยงเปน

extralabeluseในสตว

3.แนวทางการใชยาการก�าหนดแนวทางการใชยาปฏชวนะส�าหรบสตวเลยงในระดบสากล โดยสมาพนธและสมาคมวชาการเชนTheAntimicrobialGuidelinesWorkingGroupof the InternationalSociety forCompanion InfectiousDisease (IS-CAID) ไดรวมพจารณาจากสถานการณการดอยาในแตละประเทศและขอมลปจจบนดานเภสจลนศาสตรระหวางเชอและยา(Hillieretal.,2014)

4.การลดการใชยาทเกนความจ�าเปน สวนใหญแลวการใชยาปฏชวนะมกใชภายใตดลพนจของสตวแพทยแต ละทาน ซงกมจ�านวนไมนอยทจายยาจากประสบการณ(empiricaluse)โดยอาจไมทราบวาสาเหตของโรคคออะไรมสาเหตจากการตดเชอหรอไม การตดเชอเปนปลายเหตหรอตนเหต หรอแมแตไมไดมการตดเชอเลยแตกมการจายยาปฏชวนะเพอปองกนการต ดเชอแทรกซอนดงนนการเลอกยาทถกตองเฉพาะเจา ะจงกบโรค รวมกบการใสใจในการจดการดานส ขลกษณะ กจะชวยลดปญหาเชอดอยาลงได

5.การใชเทคนคเพอการวนจฉยใหแมนย�าและรวดเรวขนการตรวจวเคราะหสาเหตของความผดปกตเปนสงทส�าคญและพงกระท�ากอนการตดสนใจจายยาแตขอจ�ากดกคอระยะเวลาการตรวจและผล

การตรวจซงอาจจะไมเออใหการรกษาบรรลผลและ

ทนทวงทดงนนงานวจยเพอพฒนาการตรวจชนดและ

คณลกษณะของเชอเชนการพสจนMRSA,MRSP,

vancomycin-resistantEnterococcus (VRE)Ex-

tendedspectrumbeta-lactamase(ESBL)groupB

Streptococcus tuberculosis bacterialpneumonia

จะเปนโอกาสของการลดปญหาในอนาคต

6.การเลอกใชยาชนดใหมและสารทางเลอก

มการพฒนาสตรโครงสรางยากลมใหมทมการใชใน

ผปวย เชนbedaquiline (Gouloozeet al., 2015)

ketolide (SchwarzandKehrenberg, 2006)หรอ

RNA-guidednucleaseทเรยกวา“Crispr”(Wieden-

heftetal.,2011)กมการน�ามาใชเพอลดปญหาการ

ดอยาแตในทางสตวแพทยนนยงคงใชยากลมเดมๆ

แตเปลยนรนของยาใหใหมขนการใชยาสองชนดเพอ

หวงประสทธภาพแบบเสรมฤทธ หรอการเพมระยะ

เวลาการใชในกรณทเปนยากลม time-dependence

และเพมขนาดของยามากขนในกรณทเปนdose-de-

pendenceแตทกครงทมการใหยา เชอแบคทเรยจะ

ไดเรยนรและปรบตวตามไปดวย ส�าหรบการรกษา

ทางเลอกอนๆ กมความนาสนใจอยไมนอย ไมวาจะ

เปนการใชสารตานเชอ(antiseptic)กบการตดเชอท

ผวหนงเชน0.3%chlorhexidine,0.1-10%iodine

solutionและสารละลายทมอนภาคนาโนของโลหะ

เงน(SliverNanosolution)และเอนไซมยอยเปลอก

ของเชอ(proteolyticenzyme)(Yangetal.,2014)

ทงนการเลอกใชสารเหลานตองพจารณาในเรองของ

ความคงตวของสารบนตวสตว ระยะเวลาการท�าลาย

เชอและชนดของเชอทถกท�าลายดวย

7.การใชมาตรการการเฝาระวงเชอดอยาใน

โรงพยาบาลวธการนเรมมการใชกบผปวยในทมความ

สมเสยงจากการตดเชอจากโรงพยาบาล(nosocomial

infection)โดยก�าหนดขอควรระวงและเฝาระวงจาก

การตดเชอจากชองทางตางๆ สสตวปวยไมวาจะเปน

แผลผาตด ทอสวนปสสาวะ สารน�า ทอสงผานเขา



เชอแบคทเรยดอยาเกดจากการปรบตวเพอ

การอยรอดของจลชพภายใตเงอนไขของการรกษาโรค

ดวยยาปฏชวนะยาปฏชวนะถอเปนสงทสตวแพทยคน

เคยและเคยชนกบการจายใหแกสตวปวยเพอบรรเทา

อาการ ในทกๆครงทมการจายยาอยางคนชนท�าให

เชอแบคทเรยกอโรคและเชอประจ�าถนเกดความคน

เคยภายใตสภาวะทเตมไปดวยยาปฏชวนะเปนผลให

เกดการปรบตวและพฒนาสายพนธแบคทเรยเรอยๆ

จนมาถงจดทไมวาจะตรวจเชออะไรจากสตวเลยง ก

พบสญญาณของการดอยาปฏชวนะตลอดเวลาและ

สตวแพทยหาสาเหตของความลมเหลวจากการรกษา

ไมไดวาเกดจากการวนจฉยทผดพลาด เลอกวธการ

รกษาทผดหรอเชอนนดอตอยากนแน เชอแบคทเรย

ดอยาทสตวแพทยควรเฝาระวงคอMRSPESBLpro-

ducerVREและCREจากสถานการณการดอยาของ

เชอแบคทเรยในสตวเลยงในปจจบนถอวาอยในภาวะ

สรป

โลหตและแผลเปด (Pronovostetal.,2006) ใน

เบองตนสถานพยาบาลตองทราบและประมาณการ

ความเสยงของสถานทไดจากขอมลในขอ1และขอ5

จากนนรวธการควบคมเชอทหมนเวยนในโรงพยาบาล

จากขอท6และน�ามาเปนขอก�าหนดทใชกบบคลากรทกภาคสวน

8.การสรางกระแสใหเกดจตส�านกดานความรบผดชอบจากการใชยาปฏชวนะปญหาเชอดอยาไมใชเพยงปญหาระดบประเทศแตเปนปญหาระดบภมภาคและระดบโลก เฉพาะในประเทศไทยพบผปวยทเสยชวตจากเชอดอยาทกๆวน(Chusrietal.,2015)และสวนหนงกมาจากเชอทผานมาจากสตวซงผานการรกษาดวยยาปฏชวนะหรออยในระหวางการรกษาหากสตวแพทยใชยาดวยความกลวทเกดจากความไมรยากเปนเพยงตวชวยใหสบายใจในระยะสนแตตองรบผลกระทบตางๆ ทตามมาไมวาจะเปนการรกษาโรคทยากขนคาใชจายผลไมพงประสงคจากยาศรทธาของเจาของไขและคนในสงคมตอวชาชพ

วกฤตและน�าไปสวาระแหงชาตทตองตระหนกและ

สรางความรวมมอในวชาชพในดานการใชยาปฏชวนะ

อยางเหมาะสมและปลอดภย

26

Review article


Chuang,C.Y.,Yang,Y.L.,Hsueh,P.R.andLee,P.I. 2010.Catheter-relatedbacteremiacaused byStaphylococcus pseudintermediusrefractory toantibiotic-locktherapyinahemophilic childwithdogexposure.J.Clin.Microbiol.48 (4):1497-1498.Chusri,S.,Silpapojakul,K.,McNeil,E.,Singkhamanan, K.andChongsuvivatwong,V.2015.Impact ofantibioticexposureonoccurrenceof nosocomialcarbapenem-resistantAcinetobacter baumanniiinfection:acasecontrolstudy. Journalofinfectionandchemotherapy.J. JapanSoc.Chemother.21(2):90-95.Colombini,S.,Merchant,S.R.andHosgood,G.2000. Microbialfloraandantimicrobialsusceptibility patternsfromdogswithotitismedia.Vet. Dermatol.11(4):235-239.Goulooze,S.C.,Cohen,A.F.andRissmann,R.2015. Bedaquiline.Bri.J.Clin.Pharmacol.8(2):181-184.Hillier,A.,Lloyd,D.H.,Weese,J.S.,Blondeau,J.M., Boothe,D.,Breitschwerdt,E.,Guardabassi, L.,Papich,M.G.,Rankin,S.,Turnidge,J.D.and Sykes,J.E.2014.Guidelinesforthediagnosis andantimicrobialtherapyofcaninesuperficial bacterialfolliculitis(AntimicrobialGuidelines WorkingGroupoftheInternationalSocietyfor CompanionAnimalInfectiousDiseases).Vet. Dermatol.25(3):163-175,e142-163.Khamsarn,S., Nampoonsak,Y., Busamaro,S., Tangkoskul,T.,Seenama,C.,Rattanaumpawan,P., Boonyasiri,A.andThamlikitkul,V.2016. Epidemiologyofantibioticuseandantimicrobial resistanceinselectedcommunitiesinThailand. J.Med.Assoc.Thai.99(3):270-275.Lehner, G. , L inek, M. , Bond, R. , L loyd, D.H. , Prenger-Berninghoff,E.,Thom,N.,Straube, I.,Verheyen,K.andLoeffler,A.2014.Case- controlriskfactorstudyofmethicillin-resistant Staphylococcus pseudinterrnedius (MRSP) infectionindogsandcatsinGermany.Vet. Microbiol.168(1):154-160.Livermore,D.M.2001.OfPseudomonas,porins,pumps andcarbapenems.J.Antimicrob.Chemoth.47

เอกสารอางอง

ส�านกงานนเทศและประชาสมพนธ (2014)สถานการณเชอดอยาปฏชวนะในไทย,กระทรวงสาธารณสข.Avail-ableathttp://narst.dmsc.moph.go.th/news001.html.วนท12ก.ย.2559MichaelD.Lorenz,JoanR.Coates,MarcKent.2011.HandbookofVet-erinaryNeurology.5thed.St.Louise:SaundersElsevier.4

Baker,S.A.,Van-Balen,J.,Lu,B.,Hillier,A.andHoet, A.E.2012.Antimicrobialdruguseindogs priortoadmissiontoaveterinaryteaching hospital.J.Amer.Vet.Med.Assoc.241(2): 210-217.Beever,L.,Bond,R.,Graham,P.A.,Jackson,B.,Lloyd, D.H.andLoeffler,A.2015.Increasingantimicrobial resistanceinclinicalisolatesofStaphylococcus intermediusgroupbacteriaandemergence ofMRSPintheUK.VetRec.176(7):172.Bemis,D.A.,Jones,R.D.,Frank,L.A.andKania,S.A.2009. Evaluationofsusceptibilitytestbreakpoints usedtopredictmecA-mediatedresistancein Staphylococcus pseudintermediusisolated fromdogs.J.Vet.Diag.Investigation21(1): 53-58.Bierowiec,K.,Ploneczka-Janeczko,K.andRypula,K.2014. [CatsanddogsasareservoirforStaphylo- coccus aureus].Postepyhigienyimedycyny doswiadczalnej.68:992-997.Boonyasiri,A.,Tangkoskul,T.,Seenama,C.,Saiyarin,J., Tiengrim,S.andThamlikitkul,V.2014.Prevalence ofantibioticresistantbacteriainhealthy adults,foods,foodanimals,andtheenvironment inselectedareasinThailand.PathoGlobal Heal.108(5):235-245.Chanchaithong,P.,Perreten,V.,Schwendener,S., Tribuddharat,C.,Chongthaleong,A.,Niyomtham, W.andPrapasarakul,N.2014.Straintyping andantimicrobialsusceptibilityofmethicillin-resistant coagulase-positivestaphylococcalspeciesin dogsandpeopleassociatedwithdogsinThailand. J.AppliedMicrobiol.117(2):572-586.



(3):247-250.N a k a n o , R . 2 0 1 6 . C a r b a p e n em - r e s i s t a n t Enterobacteriaceae(CRE):amenacetothe publicandthemechanismsofantimicrobial resistance.JapaneseJ.Antibiotics.69(2):81-89.Paul,N.C.2015.MRSP:prevalenceinpractice.Vet. Rec.176(7):170-171.Perreten,V.,Kadlec,K.,Schwarz,S.,Gronlund Andersson,U.,Finn,M.,Greko,C.,Moodley, A.,Kania,S.A.,Frank,L.A.,Bemis,D.A.,Franco, A.,Iurescia,M.,Battisti,A.,Duim,B.,Wagenaar, J.A.,vanDuijkeren,E.,Weese,J.S.,Fitzgerald, J.R.,Rossano,A.andGuardabassi,L.2010. C lona l spreadof meth ic i l l in - res is tant Staphylococcus pseudintermediusinEurope andNorthAmerica:aninternationalmulticentre study.J.Antimicrob.Chemother.65(6):1145-1154.Pronovost,P.,Needham,D.,Berenholtz,S.,Sinopoli,D., Chu,H.,Cosgrove,S.,Sexton,B.,Hyzy,R., Welsh,R.,Roth,G.,Bander,J.,Kepros,J.and Goeschel,C.2006.Aninterventiontodecrease catheter-relatedbloodstreaminfectionsinthe ICU.NewEng.J.Med.355(26):2725-2732.Ruzauskas,M.,Couto,N.,Kerziene,S.,Siugzdiniene,R., Klimiene,I.,Virgailis,M.andPomba,C.2015. Prevalence,speciesdistributionandantimicrobial resistancepatternsofmethicillin-resistant staphylococciinLithuanianpetanimals.Acta Vet.Scandi.57:27.Schwarz,S.andKehrenberg,C.2006.Olddogsthat learnnewtricks:modifiedantimicrobialagents thatescapepre-existingresistancemechanisms. Inter.J.Med.Microbiol.296(41):45-49.Sinwat,N.,Angkittitrakul,S.,Coulson,K.F.,Pilapil,F.M., Meunsene,D.andChuanchuen,R.2016.High prevalenceandmolecularcharacteristicsof multidrugresistantSalmonellainpigs,porkand humansinThailand-Laosprovinces.J.Med. Microbiol.(Inpress)Srisanga,S.,Angkititrakul,S.,Sringam,P.,Ho,P.T.,Vo, A.T.andChuanchuen,R.2016.Phenotypicand genotypicantimicrobialresistanceandvirulence genesofSalmonella entericaisolatedfrompet

dogsandcats.J.Vet.Sci.(Inpress)Wayne,A.,McCarthy,R.andLindenmayer,J.2011. Therapeuticantibioticusepatternsindogs: observationsfromaveterinaryteachinghospital. J.SmallAni.Pract.52(6):310-318.Weese,J.S.2011.Infectioncontrolinveterinarypractice; thetimeisnow.J.SmallAni.Pract.52(10):507-508.Whitelaw,A.C.2015.Roleofinfectioncontrolin combatingantibioticresistance.SouthAfri. Med.J.105(5):421.Wiedenheft,B.,Lander,G.C.,Zhou,K.,Jore,M.M., Brouns,S.J.,vanderOost,J.,Doudna, J.A.andNogales,E.2011.Structuresofthe RNA-guidedsurveillancecomplexfroma bacterialimmunesystem.Nature.477(7365): 486-489.Williamson,D.,Baker,M.,French,N.andThomas,M. 2015.Missinginaction:anantimicrobial resistancestrategyforNewZealand.New ZealandMed.J.128(1427):65-67.Yang,H.,Yu,J.andWei,H.2014.Engineeredbacteriophage lysinsasnovelanti-infectives.FrontMicrobiol.5:542.Yousfi,M.,Mairi,A.,Touati,A.,Hassissene,L.,Brasme, L.,Guillard,T.andDeChamps,C.2016. Extendedspectrumbeta-lactamaseand plasmidmediatedquinoloneresistancein Escherichia colifecalisolatesfromhealthy companionanimalsinAlgeria.J.Infec. Chemother.22(7):431-435.

28

Review article


1. เชอจลชพทพบบอยในโรงพยำบำลและ

มกดอยำปฏชวนะหลำยขนำน ไดแกขอใด

ก. Escherichia coli

ข. Klebsiella pneumoniae

ค. Pseudomonas aeruginosa

ง. Staphylococcus aureus

จ. ถกทกขอ

2. ขอใดเปนสำเหตของควำมลมเหลวจำก

กำรใชยำปฏชวนะ

ก. ภาวะภมคมกนไมสมบรณของตวสตว

ข. การใหยาทผดวธและการหยดยากอนเวลา

ค. ภาวะทเชอแบคทเรยอาศยอยในภายในเซลล

ง. เชอโรคมความสามารถในการหลบเลยงจาก

การสมผสยา


3. ขอใดเปนคณสมบตของเชอ Staphylo-

coccus pseudintermedius

ก. เปนแบคทเรยหลกบนผวหนงสนข

ข. เปนเชอประจ�าถนและเปนเชอฉวยโอกาส

ค. พบการเจรญเตบโตและการคงอยบนผวหนง

และภายในชองจมก

ง. มความสามารถในการกอโรคนอยกวา

Staphylococcus aureus


4. ปจจยเสยงส�ำคญทท�ำใหพบอ MRSP สง

ขนในโรงพยำบำลสตว ไดแกขอใด

ก. การไดรบยากลมสเตยรอยด

ข. การฝากรกษาไวทโรงพยาบาลสตว

ค. การพาสตวเลยงมาทโรงพยาบาลมากกวา 10

ครงขนไป

ง. ถกทกขอ

จ. ถกเฉพาะขอ ก และ ข

5.ขอใดเปนแนวทำงกำรลดปญหำเชอดอยำ

ก. ท�าการศกษาเพอใหทราบขอมลการดอยา

ข. การจดกลมการใชยาในสตว

ค. การลดการใชยาทเกนความจ�าเปน

ง. การใชยาใหถกตองเหมาะสมจากผลการ

วนจฉยทถกตองแมนย�า

จ. ถกหมดทกขอ

ค�าถามทายเรองค�าถามทายเรอง



Abstract

Antimicrobial resistance (AMR) inbacterialpathogenshighly impacts toveterinary field

andpublichealthwhichbecomesaglobalchallenge.AnimalsandhumanwhoinfectedwithAMR

bacteria,areassociatedwithhighmorbidityandmortality.MultidrugresistancepatternsinGram-

positive and -negative bacteria are difficult to treat andmay even be untreatablewith routine

antibiotics,meanwhiletherehasnotbeendevelopmentofanovelgroupofantibioticoptionfor

veterinaryuse.Ashortageofeffectivetherapy,sub-therapeuticdose,impropertypeofantibiotic

or lackofsuccessfulpreventionmeasures,candrivemultidrug resistance (MDR)orextremely

drugresistance(XDR)conditionsinanimalbacteriathatbringtofailureoftreatment.Methicillin

resistantStaphylococcus pseudintermedius(MRSP),Extendedspectrumbetalactam(ESBL)pro-

ducerandCarbapenemresistant Enterobacteriaceae(CRE)aremainlyconcernedwithveterinary

publichealthandneededtoobserveduringtreatment.Fromsurveillanceinaveterinaryteaching

hospital,Staphylococcus pseudintermedius, Pseudomanas aeruginosaandEnterobacteriaceae

bacteriawerethemajorbacteriaincompanionanimals,whichactasbothcommensalandpathogen

roles.Theywerecommonlyresistanttotetracyclineandsulfamethoxazole/trimethoprim.Occurrence

ofMDRbacteriaincludedfluoroquinoloneandamoxicillin/clavulanateresistancesseemedtobe

commoninveterinaryhospital-acquiredisolates.Atpresent, thiscrisisAMRsituationmaybea

signalofincurablediseaseinnearfuture.Veterinarypractitionersshouldseriouslypayattention

onitsimpactandonprudentuseofantibioticinveterinarymedicine.

Keywords: Antibiotic, Antimicrobial resistance, Bacteria, Companion animals, Thailand

1) DepartmentofVeterinaryMicrobiology,FacultyofVeterinaryScience,ChulalongkornUniversity* Corresponding author

Antimicrobial Resistance in Microbes from Companion animals and Its Settlement

NuveePrapasarakul1),*

35

Review article



Staphylococcus pseudintermedius เปนเชอแบคทเรยทพบไดทวไปบนผวหนงและเยอเมอกของ

สนขและแมว และเปนสาเหตหลกในการเกดโรคผวหนงอกเสบเปนหนอง (pyoderma) ในสนข เชอนถกจดอย

ในกลมเดยวกบเชอ Staphylococcus intermedius และ Staphylococcus delphini โดยทวไปเชอ Staphy-

lococcus pseudintermedius สามารถดอตอยากลม beta-lactams โดยเฉพาะยากลม penicillins ไดอยาง

รวดเรว โดยการสรางเอนไซม beta-lactamases เพอท�าลาย beta-lactam ring ท�าใหยาในกลม beta-lactams

ไมไดผลในการรกษา นอกจากนเชอ S. pseudintermedius ยงสามารถพฒนากลไกการดอยาทมากขน จน

สามารถดอตอยากลม antistaphylococcal penicillins เชนยา methicillin และ oxacillin ซงสามารถทนตอ

เอนไซม beta-lactamases ได กลายเปนเชอ methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius หรอ

MRSP

การตดเชอ MRSP ในสนข ขอมลปจจบนเกยวกบการวนจฉยและขอแนะน�าในการจดการ

บทคดยอ

นภทรา สวนไพรนทร 1),*

1) ภาควชาเภสชวทยา คณะสตวแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

ทมา: Proceeding The 9th VPAT Regional Veterinary Congress 2016 * ผรบผดชอบบทความ

36

Review article


MRSP มกลไกหลกในการดอยาจากการได

รบยน mecA ซงเปนยนทควบคมการสรางเอนไซม

PBP-2a ในแบคทเรย เอนไซม PBP-2a มบรเวณ ac-

tive site ทเปลยนไปจาก penicillin- binding pro-

tein (PBP) ปกต ท�าใหยากลม beta-lactams เขาจบ

กบเชอไดนอยมากหรอจบไมได ท�าใหยากลม beta-

lactams ไมไดผลในการรกษาการตดเชอ MRSP ดง

นนการตรวจพบยน mecA ในเชอ S. pseudinterme-

dius เปนการบงชวาเชอนนเปน MRSP และเชอนน

จะดอตอยาทกชนดในกลม beta-lactams ทงกลม

penicillins cephalosporins carbapenems และยา

ทม beta-lactamase inhibitors เปนสวนประกอบ ถง

แมผลการเพาะเชอจะแสดงวาเชอไวตอยานนกตาม

นอกจาก MRSP จะดอตอยากลม beta-lac-

tams ทงกลมแลว เชอนยงดอตอยาตานแบคทเรย

กลมอนดวย ท�าใหเกดการดอยาหลายกลมพรอมกน

(multidrug resistance หรอ MDR) โดยเฉพาะยาก

ลม macrolides lincosamides tetracyclines fluo-

roquinolones และ potentiated sulphonamides

และมรายงานวาการใชยากลม fluoroquinolones

และ cephalosporins มความสมพนธกบการเกดเชอ

Staphylococcus spp. ทดอตอยา methicillin ดวย

การวนจฉย MRSP ทางหองปฏบตการนน

สามารถท�าไดหลายวธ วธทสะดวกรวดเรวและใหผล

แมนย�าไดแกการตรวจความไวรบของเชอ S. pseud-

intermedius ตอยา oxacillin แทนการใช methicillin

เนองจาก oxacillin มความคงตวมากกวา และเกด

การเสอมของยาจากการเกบในหองปฏบตการนอ

ยกวา methicillin โดยอาจตรวจดวยวธ disk diffu-

sion หรอการวดคา MIC ทงน Clinical and Labora-

tory Standards Institute (CLSI) ก�าหนดคาบงชวา

เชอ S. pseudintermedius ใหผลบวกตอยน mecA

และจดเปน MRSP เมอมเสนผาศนยกลางของ in-

hibition zone ≤ 17 มลลเมตร จากการตรวจดวย

วธ disk diffusion หรอ MIC ≥ 0.5 ไมโครกรมตอ

มลลลตร ซงคา inhibition zone และ MIC ของเชอ

S. pseudintermedius นจะแตกตางจากคาทใชใน

การวนจฉย MRSA จาก S. aureus ในคน นอกจาก

นยงไมแนะน�าใหใชยา cefoxitin (ซงเปนยาทแนะน�า

ใหใชแทน oxacillin ในการวนจฉย MRSA ในคน เมอ

ตรวจดวยวธ disk diffusion) ในการวนจฉย MRSP

ในสนขและแมว เนองจาก cefoxitin ไมสามารถท�า

นายยน mecA ใน MRSP ไดดเทาผลใน MRSA

ทงนในการตรวจวนจฉย MRSP ควรเตม

NaCl 2-4% ในอาหารเลยงเชอ และอบเชอทอณหภม

35°C จนครบ 24 ชวโมง เนองจากเชอ MRSP เจ

รญชากวาเชอทไวตอยา (methicillin-sensitive S.

pseudintermedius หรอ MSSP) และเจรญไดดใน

อาหารเลยงเชอทมเกลอ NaCl เปนสวนประกอบ ท

อณหภม 30-35°C

เนองจากเชอ MRSP มกเกด MDR โดย

เฉพาะยาตานแบคทเรยหลกทใชทางคลนก ยาตาน

แบคทเรยทมกไดผลในการรกษา MRSP ไดแก ยาก

ลม aminoglycosides (gentamicin และ amikacin)

chloramphenicol และ rifampicin นอกจากนการใช

ยาฆาเชอ (antiseptics) หรอยาตานแบคทเรยชนดท

ใชภายนอก เชน mupirocin fusidic acid หรอ chlo-

rhexidine รวมกบยาตานแบคทเรยตามระบบในการ

รกษา MRSP หรอใชเปนยาหลกในกรณทเชอดอตอ

ยาตามระบบทกชนด โดยใหยาสมผสกบเชอนาน

อยางนอย 10 นาท เพอใหยาออกฤทธไดเตมท ทงน

ควรใหยาตดตอกนจนอาการหายเปนปกต และใหยา

ตอเนองอก 7 วนนบจากวนทอาการหายเปนปกตใน

กรณ surface และ superficial pyoderma สวนใน

กรณ recurrent หรอ deep pyoderma ควรใหยาตอ

เนองอก 10-14 วนนบจากวนทอาการหายเปนปกต

เพอใหยาก�าจดเชอไดหมดและลดปญหาการกลบ

เปนซ�า ทงนสตวแพทยควรเพาะเชอและตรวจความ

ไวรบทกครงกอนเลอกใชยาใหเหมาะสมในการรกษา

การตดเชอ MRSP

นอกจากการรกษาการตดเชอ MRSP ในสตว

เลยงแลว ควรมการควบคมการระบาดของ MRSP



เอกสารอางองทงจากบคคลทเกยวของกบสตวทตดเชอ อปกรณ

และเครองมอตางๆ รวมถงสถานทและสงแวดลอม

เนองจาก MRSP สามารถตกคางในสงแวดลอมได

นานมากกวา 6 เดอน การลางท�าความสะอาดมอ

กอนและหลงสมผสสตวทตดเชอดวยน�ายาฆาเชอ

(หากเปนไปไดควรสวมถงมอและเสอคลมทกครงท

ดแลสตวทตดเชอ และถอดถงมอและเสอคลมทนท

ทการดแลเสรจสน) การท�าความสะอาดอปกรณและ

เครองมอตางๆทใชกบสตวทตดเชอดวยน�ายาฆาเชอ

อยางนอยวนละ 1 ครง รวมทงการแยกสตวทตดเชอ

MRSP ออกจากสตวตวอน จะชวยลดและปองกน

การแพรกระจายของเชอ MRSP ได

Beça, N., Bessa, L.J., Mendes, Â., Santos, J., Leite-Mar-tins, L., Matos, A.J. and da Costa, P.M. 2015. Coagulase-Positive Staphylococcus: Preva-lence and Antimicrobial Resistance. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 51(6): 365-371.

Bemis, D.A., Jones, R.D., Frank, L.A. and Kania, S.A. 2009. Evaluation of susceptibility test break-points used to predict mecA-mediated resis-tance in Staphylococcus pseudintermedius isolated from dogs. J. Vet. Diagn. Invest. 21(1): 53-58.

Clinical and Laboratory Standards Institute. 2013. Per-formance standards for antimicrobial disk and dilution susceptibility tests for bacteria isolated from animals; Approved Standard- Fourth Edi-tion ed. CLSI document VET01-A4.

Clinical and Laboratory Standards Institute. 2015. Per-formance standards for antimicrobial disk and dilution susceptibility tests for bacteria isolated from animals. 3rd ed. CLSI document VET01S.

Couto, N., Monchique, C., Belas, A., Marques, C., Gama, L.T. and Pomba, C. 2016. Trends and molecu-lar mechanisms of antimicrobial resistance in clinical staphylococci isolated from companion animals over a 16 year period. J. Antimicrob. Chemother. Mar 3. pii: dkw029. [Epub ahead of print]

Frank, L.A, and Loeffler, A. 2012. Methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius: clinical challenge and treatment options. Vet. Dermatol. 23(4): 283-291.

Hensel, N., Zabel, S. and Hensel, P. 2016. Prior anti-bacterial drug exposure in dogs with methi-cillin-resistant Staphylococcus pseudinterme-dius (MRSP) pyoderma. Vet. Dermatol. 27(2): 72-e20.

Jeffers, J.G. 2013. Topical therapy for drug-resistant pyoderma in small animals. Vet. Clin. North Am.

38

Review article


Small Anim. Pract. 43(1): 41-50.

Papich, M.G. 2012. Selection of antibiotics for methicil-lin-resistant Staphylococcus pseudintermedius: time to revisit some old drugs? Vet. Dermatol. 23(4): 352-360.

van Duijkeren, E., Catry, B., Greko, C., Moreno, M.A., Pomba, M.C., Pyörälä, S., Ruzauskas, M., Sanders, P., Threlfall, E.J., Torren-Edo, J and Törneke, K. 2011. Review on methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius. J. Antimi-

crob. Chemother. 66(12): 2705-2714.

Review article



การทดสอบความไวรบตอยาตานจลชพเปนกระบวนการวนจฉยทางจลชววทยาทมความส�าคญในทาง

คลนก โดยเปนกระบวนการหลงจากการเพาะแยกเชอแบคทเรยทเปนสาเหตของการตดเชอทรอยโรค เพอเปนการ

ทดสอบวาแบคทเรยทเปนสาเหตนนๆ ยงคงมความไวรบตอยาตานจลชพทใชรกษาหรอไม ส�าหรบใชประกอบการ

ตดสนใจเลอกยาตานจลชพทจะใหแนวโนมของผลในการรกษาในทางทด และใชในการปรบเปลยนชนดของยา

ตานจลชพทใชในการรกษาอย ทงนในทางจลชววทยาการทดสอบความไวรบตอยาตานจลชพเปนวธการทดสอบ

หาคณลกษณะแสดงวาแบคทเรยมคณสมบตทท�าใหเกดการดอยาตานจลชพทใชน�ามาท�าการทดสอบซงเกดจาก

กลไกการดอยาตานจลชพ (antimicrobial resistance mechanism) ซงมอยางหลากหลาย และมความจ�าเพาะ

ตอกลมยาและยาแตละชนดในกลมนนๆ โดยการทดสอบความไวรบตอยาตานจลชพอาศยวธตามแหลงอางอง

จากสถาบนทไดรบการยอมรบในระดบนานาชาต เชน Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI)

หรอ European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) เปนตน และอาศยคาในการ

แปลผลความไวรบมาตรฐานจากแหลงอางองเหลาน โดยวธการทดสอบหาคณลกษณะแสดงการดอยาแบงออก

ไดเปน 2 วธ ไดแก

(1) วธ disk diffusion ทอาศยการแพรของตวยาจากแผนยา (disk) ออกไปยบยงการเจรญของแบคทเรย

บนอาหารเลยงเชอ (agar) แปลผลจากคาเสนผานศนยกลางวงใส (clear zone) เปรยบเทยบกบคาการแปลผล

มาตรฐานไดเปนผลไวรบ (susceptible หรอ S) กงไวรบ (intermediate) หรอดอยา (resistance) ซงจดวาเปนวธ

เชงคณภาพ สามารถท�าไดงาย รวดเรว และราคาถก แตประโยชนจากขอมลเชงคณภาพทไดน�าไปใชไดอยางจ�ากด

การทดสอบความไวรบตอยาตานจลชพ

ภทรรฐ จนทรฉายทอง 1),*

การเลอกยากลม β-lactam ส�าหรบการทดสอบความไวรบตอยาตานจลชพและการแปลผลในสตวเลยง

1) ภาควชาจลชววทยา คณะสตวแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย* ผรบผดชอบบทความ

Review article

42 Vol. 27 No. 1-2 January - June 2015

(2) วธการหาคาความเขมขนต�าสดในการ

ยบยงการเจรญของแบคทเรย (minimal inhibitory

concentration or MIC determination) เปนการหาคา

ความเขมขนของยาแบบเจอจางสองเทา (2-fold dilu-

tion) มหนวยเปนไมโครกรมตอมลลลตร (µg/mL) โดย

เรมตงแตความเขมขนตงแต 1024 ถง 0.06 mg/mL

วธนไดผลเปนขอมลเชงปรมาณเปนความเขมขน แปล

ผลตามคาวกฤต (breakpoints) จากแหลงอางองเปน

S, I หรอ R และสามารถน�าไปใชประกอบการรกษา

รวมกบการค�านวณขนาดยาทจะใชรกษาประกอบ

กบขอมลเชงเภสชจลนศาสตรของยาไดดวย การหา

คา MIC เปนวธทคอนขางมความซบซอน ใชเวลานาน

และคาใชจายสงกวาวธแรก จงไมคอยนยมน�ามาใชใน

ทางคลนก ในปจจบนมการพฒนานวตกรรมทสามารถ

น�ามาใชในการหาคา MIC ไดอยางรวดเรวและสะดวก

ยงขน รวมกบการพฒนาการเกบขอมล การสรางฐาน

ขอมลและการรายงานผล เชน Vitek®2 automated

identification and antimicrobial susceptibility

testing system (Biomérieux™) และ Sensititre®

susceptibility and identification system (Ther-

mo Scientific™) เปนตน ซงจะมการทดสอบความ

ไวรบตอยาตานจลชพเปนชด (antimicrobial sus-

ceptibility testing panel) ทเหมาะสมกบแบคทเรย

แตละกลม เชน แบคทเรยแกรมบวก แบคทเรยแกรม

ลบ กลม streptococci เปนตน ซงจะลดปญหาการ

เลอกยาตานจลชพในการทดสอบทเกนความจ�าเปน

และเลอกกล มยาทใชในการรกษาแบคทเรยกลม

นนๆไดอยางคอนขางจ�าเพาะ แตอยางไรกตามวธท

ใชอยางแพรหลายในประเทศไทยในปจจบนในทาง

คลนกสตวเลยงยงคงเปนวธ disk diffusion โดยศนย

ปฏบตการทบรการรบตรวจตวอยาง และในบางครง

สตวแพทยตองมบทบาทในการเลอกยาตานจลชพใน

การทดสอบในจ�านวนยาทมจ�ากด ยาตานจลชพกลม

β-lactam จดเปนกลมใหญทประกอบดวยยาตาน

จลชพหลายชนด แบงเปนกลมยอย ไดแก penicillin

cephalosporin monobactam carbapenem และ

การดอยาในแบคทเรยและการตรวจหากลไกการดอยา

β-latamase inhibitor ซงมวงในการออกฤทธทแตก

ตางกน ส�าหรบการตดเชอแบคทเรยแตละชนด

ยากลมนถกน�ามาใชในการรกษาสตวเลยงกนอยาง

แพรหลาย เนองจากสวนมากหาไดงาย สวนมากราคา

ถก และความเปนพษทคอนขางนอย แตอยางไรกตาม

แบคทเรยแตละชนดมความไวรบตอยากลมนแตกตาง

กน และ β-lactam แตละกลมยอยมคณสมบตในการ

รกษาการตดเชอแตละชนดแตกตางกนเชนกน ดงนน

จงจ�าเปนตองอาศยหลกการในการเลอกยาทใช ใน

การทดสอบ โดยบทความนเนนการเลอกยากลม

β-lactam ทใชในการทดสอบความไวรบตอยาตาน

จลชพในการตรวจหากลไกการดอยาทพบไดบอยใน

แบคทเรยทกอโรคทมความส�าคญในสนขและแมว

ไดแก Staphylococcus spp. และแบคทเรยแกรมลบ

ในวงศ (family) Enterobacteriaceae และ Pseudo-

monas aeruginosa

แบคทเรยแตละสปชสและสายพนธมกลไก

การดอยาทแตกตางกน โดยทวไปแลวการดอยาตาน

จลชพของแบคทเรยแบงไดเปน

(1) การดอยาจากภายในหรอ intrinsic

resistance คอแบคทเรยสปชสนนๆ มการดอยาท

จ�าเพาะอยแลวตงแตก�าเนด เชน Mycoplasma ดอ

ตอยากลมทออกฤทธทมการสราง peptidoglycan

เชน β-lactams เนองจากไมมผนงเซลลซงเปนเปา

หมายของยา หรอแบคทเรย Pseudomonas aerugi-

nosa และ Acinetobacter baumanii ดอตอยากล ม

aminopenicillin และ cephalosporin ร นท 1-3

เนองจากมยนทสราง β-lactamase ทมคณสมบตใน

การท�าลายยากลมนในโครโมโซม เปนตน ทงนการ

เลอกยาตานจลชพอาศยหลกการน โดยไมจ�าเปน

ตองเลอกยาททราบอยแลววาแบคทเรยแตละชนดม

intrinsic resistance นนๆ มาทดสอบ



การทดสอบหากลไกการดอยาแตละกลมใน

แตละแบคทเรยมรายละเอยดทแตกตางกนเนองจาก

กลไกทท�าใหเกดการดอยา เชน กลไกการดอตอยา

กลม β-lactam ใน Staphylococci ทมความส�าคญ

คอ การเปลยนเปาหมายของยาซงเปนเอนไซม trans-

peptidase ทยากลมนมายบยงไมได ซงพบใน methi-

cillin-resistant Staphylococci (MRS) ท�าใหเกดการ

ดอ β-lactam ทงกลมทง penicillins cephalosporins

และ carbapenems อยางไรกตาม Staphylococci ก

มกลไกการดอยากลมนดวยการสรางเอนไซม β-lact-

amase ทมวงแคบซงยอยไดแต penicillin (peni-

cillinase) และสามารถถกยบยงไดดวย β-lactam

inhibitor คอ clavulanic acid ดงนนการตรวจหากลไก

การดอตอ β-lactam ใน staphylococci เปนการหา

กลไกการดอแบบ methicillin resistance และการ

สราง penicillinase เพอใชในการเลอกหรอเลยงใช

ยากลมนในการรกษา โดยสปชสทมบทบาทส�าคญ

ในสนขและแมว คอ Staphylococcus pseudinter-

medius ซงเปน coagulase-positive Staphylococci

เชนเดยวกบ S. aureus ทเปนสปชสหลกในมนษย

และสามารถพบไดในสตวเลยงเชนกน ปจจบนเชอ

นมการดอยาในรปแบบ methicillin-resistant S.

pseudintermedius (MRSP) ซงเปนปญหาส�าคญท

จ�ากดการใชยาในการรกษา เนองจากมกมคณสมบต

เปน multidrug resistance การตรวจกลไกการดอแบบ

methicillin resistance ใน S. pseudintermedius ใช

ยา oxacillin เปนตวแทน ซงแตกตางจาก S. aureus

และ Staphylococci สปชสอนๆ ทใช cefoxitin เปน

ยาตวแทน ดงนนจงเหนไดวาการในการเลอกยาตาน

จลชพในการทดสอบความไวรบจ�าเปนตองอาศยการ

ระบสปชสอยางแมนย�าดวยเชนกน สวนกลไกการสราง penicillinase สามารถใชยา benzyl penicillin ในการทดสอบ และสามารถแปลผลความไวรบไดดง ตารางท 1

การทดสอบการดอยากลม β-lactam ส�าหรบ Staphylococci

(2) การดอยาทไดรบมาแตภายหลงหรอ

acquired resistance เปนกลไกการดอยาทเกดจาก

ววฒนาการของแบคทเรยทงจากการเกดการผาเหลา

(mutation) หรอการไดรบยนดอยา (resistance gene)

ผานทางสารพนธกรรมทเคลอนยายได (mobile ge-

netic element) เชน plasmid เปนตน ซงการดอแบบ

ไดมาแตภายหลงนจะเปนคณสมบตทมความจ�าเพาะ

ตอแบคทเรยแตละตว ไมไดพบทกตวในสปชส

หนงๆ ดงนนการทดสอบความไวรบในทางคลนกนน

จะเปนการหาวาแบคทเรยทเปนสาเหตของการตดเชอ

นนม acquired resistance ใดบาง

โดยทวไปแลวกลไกการดอยาในแบคทเรย

เกดจากคณสมบตเพมเตมของเซลลแบคทเรยทท�าให

ยาออกฤทธท�าลายหรอยบยงไมได ไดแก (1) การลด

การซมผานยาเขาสเซลลหรอ decreased permeability

(2) การขบยาออกจากเซลลดวย efflux pump

(3) การสรางเอนไซมทท�าหนาทท�าลายหรอเปลยนแปลง

โครงสรางของยาหรอ enzymatic modification or

inactivation (4) การเปลยนแปลงโครงสรางเปาหมาย

ทเปนต�าแหนงยบยงของยาหรอ target site alteration

(5) การสรางโปรตนเปาหมายใหมทยายบยงไมไดและ

ท�าหนาทแทนเปาหมายเดม หรอ additional target

with low affinity to the drug เนองจากแบคทเรย

แตละชนดมกลไกการดอยาตานจลชพกลมเดยวกน

ทแตกตางกน บางกลไกการดอยาทแบคทเรยสามารถ

ท�าใหเกดการดอยาไดทงกลมหรอบางกลไกอาจท�าให

เกดการดอยาเพยงบางชนดในกลม ดงนนหลกการ

ตรวจหาความไวรบตอยาตานจลชพเพอทดสอบหา

วาแบคทเรยมกลไกการดอยาในบางกลมอาศยเพยง

ยาชนดเดยวทท�าหนาทเปนยาตวแทน (surrogate

drug) ซงมความไว (sensitivity) และความจ�าเพาะ

(specificity) ทสงในการตรวจหากลไกการดอยากลม

นนๆ ซงอาจไมใชยาทน�ามาใชรกษาในทางคลนก โดยอาศยผลจากการศกษาวจยและการแนะน�าจากสถาบนอางอง

Review article


กลไกหลกทท�าใหเกดการดอยา β-lactam ในแบคทเรยแกรมลบทส�าคญ คอ การสรางเอนไซมกลม

β-lactamase ท�าลายโครงสรางยา ซงแบงออกไดเปนหลายชนดยอยทมวงในการท�าลายยาในกลมนแตกตาง

กน ซงมความจ�าเพาะเจาะจงมากกวา ทวไปแลว β-lactamase ดงเดม (classical β-lactamase) สวนใหญจะ

มวงในการท�าลายเพยง penicillin และ cephalosporin รนท 1 (1st generation cephalosporin) ในปจจบน

แบคทเรยแกรมลบทดอยา β-lactam มการขยายวงในการท�าลายกวางมากขน คอ กลม extended-spectrum

β-lactamase หรอ ESBL ทสรางโดยแบคทเรยในวงศ Enterobacteriaceae เชน Escherichia coli และ Kleb-

siella pneumoniae โดย ESBL จะขยายวงในการท�าลาย cephalosporin รนท 3 (3rd generation cephalospo-

rin) ซงจดวาเปน extended-spectrum cephalosporin ซงเปนถกพฒนาขนส�าหรบใชในการรกษาการตดเชอ

แบคทเรยแกรมลบกลมน โดยทวไปแลว ESBL จะถกยบยงไดดวย clavulanic acid แตบางชนดกมววฒนาการ

ทท�าใหเกดการดอตอ clavulanic acid ดวยเชนกน ทงนการทดสอบความไวรบตอยากลม β-lactam จงจ�าเปน

ตองมการทดสอบความไวรบตอ amoxicillin/clavulanic acid ดวย ดงนนการอบตของแบคทเรยสราง ESBL จง

เปนปญหาส�าคญเนองจากเปนการจ�ากดการใชยาและจ�าเปนตองเลอกยากลมทสงขนไปทสงวนไวในการรกษา

รายทมการตดเชอดอยารนแรงในคน เชน กลม carbapenem และ colistin เปนตน

ดวยกลไกและความจ�าเพาะตอการดอยากลม β-lactam ของแบคทเรยแกรมลบท�าใหมความจ�าเปน

ทตองเลอกยากลมนหลากหลายชนดในกลมยอยเพอใชในการทดสอบหาความไวรบมากกวา ประกอบดวย (1)

กลม aminopenicillin ไดแก ampicillin (2) กลม potentiated penicillin ไดแก amoxicillin/clavulanic acid (3)

cephalosporin รนท 1 ไดแก cephalexin (4) cephalosporin รนท 3 ไดแก ceftazidime, cefotaxime, ceftiofur,

cefpodoxime และ cefovecin ซง cefotaxime เปนชนดทแนะน�าใหใชเปนยาตวแทนในการทดสอบหาการดอตอ

cephalosporin รนท 3 เนองจากมความไวและความจ�าเพาะทสงในการคดกรอง ESBL (5) carbapenem ไดแก

imipenem สวนในกรณทเปนเชอ P. aeruginosa มกท�าการทดสอบการความไวรบตอกลม antipseudomonal

penicillin ไดแก piperacillin เพมเตม เนองจาก P. aeruginosa มกยงคงมความไวรบตอยาน (ตารางท 2)

การทดสอบการดอยากลม β-lactam ส�าหรบแบคทเรยแกรมลบ

ดอยา (R) ไวรบ (S) หรอดอยา (R) เชอเปน methicillin-resistant

S. pseudintermdius (MRSP)

หลกเลยงการใชยากลม β-lactam

เนองจากใหผลการรกษาไมแนนอน

S, susceptible; R, resistance

ไวรบ (S)

ไวรบ (S)

ไวรบ (S)

ดอยา (R)

เชอไมมคณสมบตสราง penicillinase

และเปน methicillin-susceptible

S. pseudintermedius (MSSP)

เชอเปน MSSP ทสราง penicillinase

ยงคงใหแนวโนมการตอบสนองตอ

รกษาดวย penicillin ในแนวทางทด

สามารถใชยากลม penicillin ทม

β-lactamase inhibitor (clavulani cacid)

ใหผลการตอบสนองทด

Oxacillin Benzyl penicillin การแปลผล ขอแนะน�า

ตารางท 1 แสดงการแปลผลความไวรบตอยากลม β-lactam ในการทดสอบความไวรบตอยาตานจลชพของ S. pseudintermedius



ตารางท 2 แสดงชนดของยาในกลม β-lactam และการแปลผลการทดสอบความไวรบตอยาตานจลชพส�าหรบแบคทเรย Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae

(Aminopenicillin)

Amoxicil l in/clavulanic acid

(β-lactam/b-lactamase inhibitor)

Piperacillin (Antipseudomonal

pencillin)

Cephalexin (Cephalosporin

รนท 1)

Combination disk technique

(CDT) หรอ ESBL phenotypic

confirmatory test

Cefpodoxime ceftiofur และ

cefovecin (cephalosporin รนท 3)

Imipenem

(carbapenem)

ดอยากลมนในความชกสง

มากในปจจบน

หลกเลยงการใชยา amoxicillin

/clavulanic acid ในเชอท

สราง ESBL ซงอาจใหผล

การรกษาทไมแนนอน

แนะน�าใหเลอกยานทดสอบใน

รายทตดเชอ P. aeruginosa

สวน E. coli และ K. pneumo-

niae มกแสดงผลดอตอยาน

แบคทเรยแกรมลบสวนใหญ

ดอตอยากลมน

กรณทเชอสราง ESBL (ES

BL-positive) ใหดผลความไว

รบตอยากลม cephalosporin

รนท 3 ทยงคงใหผลความไว

รบอย

การเลอกใช cephalosporin

ร นท 3 ในกรณทเชอสร าง

ESBL ท�าใหลดการใชยากลม

ทสงขนไปส�าหรบการตดเชอ

ดอยารนแรง เชน imipenem

งดการใชยากลมนโดยไม

จ�าเปนโดยเดดขาด

เอนไซม β - lactamase ในการท�าลายยากล ม

aminopenicillin หลกเลยงการใชยากลมนเดยวๆ

และดผลความไวรบของ amoxicillin/clavulanic acid

ในกรณทเชอดอตอ aminopenicillin แตแสดงผลวาไวรบ

(S) ตอ amoxicillin/clavulanic acid แสดงวาเอนไซม

β-lactamase ถกยบยงไดดวย clavulanic acid สามารถ

เลอกใชยา amoxicillin/clavulanic acid ในการรกษา

ในกรณทผลแสดงความไวรบอย ในกรณทการทดสอบ

combination disk test เปนลบ (-) หรอเชอไมสราง ESBL

เชอทแสดงผลไวรบ (S) สามารถเลอกใชยาในการ

รกษาได

เชอแสดงผลวาดอยา (R) แสดงวามคณสมบตสราง

เอนไซม β-lactamase ในการท�าลายยากล ม

cephalosporin รนท 1 ดผลความไวรบของ amoxicillin

/clavulanic acid หรอ cephalosporin รนท 3

เชอทใหผลบวกตอการสราง ESBL แสดงวาเชอม

การสราง β-lactamase ทขยายวงสามารถท�าลาย

ยากลม cephalosporin รนท 3

ยาทแสดงผลความไวรบ (S) แสดงวาเชอยงไมม

กลไกการดอยานนๆ สวนมากการดอยากลมนเกด

จากการสราง ESBL หรอ β-lactamase อนๆ ทมวง

ในการท�าลายยากลม β-lactam กวาง

เชอทใหผลไวรบ (S) แสดงวาเชอไมมกลไกการ

ท�าลายยาน

S, susceptible; R, resistance

Ampicillin แบคทเรยแกรมลบมการเชอแสดงผลวาดอยา (R) แสดงวามคณสมบตสราง

ชนด (กลมยา)/การทดสอบ ผลการทดสอบความไวรบและการแปลผล ขอแนะน�า

Review article


การตรวจหา ESBL ยงมวธจ�าเพาะทใชใน

การยนยนลกษณะปรากฎของ ESBL หรอ ESBL

phenotypic confirmatory test ดวยหลกการของวธ

disk diffusion ซงจ�าเปนตองท�าการทดสอบในกรณ

ทพบวาเชอแบคทเรย Enterobacteriaceae ดอตอ

ยา cefotaxime หรอ ceftazidime โดยวธทสามารถ

ปฏบตและอานผลไดงายในการทดสอบทแนะน�า

คอ combination disk test (CDT) โดยการวดเสน

ผาศนยกลาง (Ø) ของบรเวณวงใสทเกดการยบยง

ของแผนยา 4 ตว ไดแก cefotaxime 30 ไมโครกรม

(CTX) cefotaxime 30 ไมโครกรมผสม clavulanic

acid 10 ไมโครกรม (CTX+CLA) ceftazidime (CTZ)

30 ไมโครกรม และ ceftazidime 30 ไมโครกรมผสม

clavulanic acid 10 ไมโครกรม (CTZ+CLA) การแปล

ผลวาเชอสราง ESBL ไดกตอเมอการพบวาเชอดอตอ

ยา CTX และ/หรอ CTZ ถกยบยงดวย clavulanic acid

โดยแผนยาทผสม clavulanic acid จะใหบรเวณวง

ใสกวางกวา 5 มลลเมตร (ØCTX+CLA - ØCTX และ/หรอ

ØCTZ+CLA -ØCTZ ≥ 5 มลลเมตร แปลผลวาเปน ESBL

producer) ทงนการพบการปรากฏคณสมบต ESBL

นนบอกใหพงระวงการใชยากลม cephalosporin รน

ท 3 แตอยางไรกตามคณสมบตในการท�าลายยากลม

น ไมเหมอนกนและมความจ�าเพาะ ในทางการแพทย

แนะน�าใหสามารถเลอกยาตานจลชพกลมนทยงมให

ผลวามยงไวรบอยมาใชในการรกษาได แตไมแนะน�า

ใหใช amoxicillin/clavulanic acid ซงอาจใหผลการ

รกษาไมแนนอน

การทดสอบความไวรบตอยากลม β-lactam

ในแบคทเรยแกรมลบ จะชวยในการเลอกยาตาน

จลชพในการรกษาทเหมาะสมกบเชอทเปนสาเหตยง

ขน โดยสวนใหญแลวเปนการยนยนการเลอกใชยา

เบองตนในระหวางรอผลการเพาะเชอและความไวรบ

ตอยาตานจลชพ ซงสนบสนนขอแนะน�าในการรกษา

การตดเชอแบคทเรยใหใชยาตานจลชพพนฐานใน

รายทตดเชอครงแรกและยงไมมผลการทดสอบความ

ไวรบตอยาตานจลชพดวยยากลม amoxicillin หรอ

amoxicillin/clavulanic acid สวนยากลมทสงขนไป

นน ไดแก cephalosporin รนท 3 ควรเลอกใชกตอ

เมอท�าการทดสอบความไวรบแลวพบวาเชอดอกบ

ยาอนทใชในการรกษาเบองตนแลว สวนยากลม car-

bapenem เปนยาทจ�าเปนตองสงวนไวซงไมควรน�ามา

ใชในการรกษาในสตวโดยไมจ�าเปน จะใชไดกตอเมอ

เชอดอตอยาตานจลชพทกชนดทมใชในการรกษาทาง

สตวแพทยเทานน คลนกและโรงพยาบาลสตวจ�าเปน

ตองมนโยบายในการดแลการใชยาดานจลชพ โดยการ

รวมกนพจารณาการเลอกใชยาตานจลชพเหลานภาย

ใตค�าปรกษาของผเชยวชาญ ทงนเพอปองกนการอบต

ของแบคทเรยดอยารนแรงทไมไวรบตอยาตานจลชพ

ใด (pan-drug resistance bacteria)

การเลอกใชยาจากผลการทดสอบความไวรบ

ตอยาตานจลชพนนอาศยการแปลผลจากแหลงอางอง

ซงคาวกฤตทน�ามาใชในการแปลนนมาจากการวจย

และเกบขอมลทางเภสชจลนศาสตรและความไวรบ

ของเชอตอยาหนงๆ ซงมความจ�าเพาะจากปจจยทง

สปชสของสตว ระบบทมการตดเชอ ชนดยา สปชส

ของเชอแบคทเรย และกลไกการดอยาของแบคทเรย

ทงนในบางกรณการแปลผลความไวรบของยาบาง

ชนดส�าหรบแบคทเรยอาศยคาวกฤตจากขอมลทได

จากในคน ซงมความแตกตางและท�าใหโอกาสของผล

การตอบสนองการรกษาทดลดลง สตวแพทยจงจ�าเปน

ตองตดตามและประเมนการตอบสนองตอการรกษา

ตอยาตานจลชพทเลอกใชนนดวยอยางสม�าเสมอ

นอกจากนการใชผลทไดจากหองปฏบตการประกอบ

การรกษาดวยยาตานจลชพใหประสบผลส�าเรจทสด

จ�าเปนตองอาศยการเกบตวอยางอยางถกวธ การตรวจ

รางกาย การวนจฉยทางปฏบตการเบองตนบนคลนก

เชน การตรวจเซลล (cytology) เพอประกอบการเลอก

ยาทใชในการรกษาเบองตนกอนในระหวางรอผลการ

เพาะเชอ (empirical treatment) สวนหองปฏบตการ

จ�าเปนตองมความเชยวชาญในกระบวนการทางจล

ชววทยา ตงแตการตรวจแยกเชอแบคทเรยทเปน

สาเหตและระบสปชสอยางแมนย�า โดยการเลอก



ชนดยาตานจลชพเพอน�ามาทดสอบความไวรบตอง

อาศยขอมลชนดเชอทเปนสาเหต ท�าใหทราบยาทไม

จ�าเปนตองรวมในการทดสอบจากการทเชอมกลไก

การดอดงเดมภายใน เชน ไมจ�าเปนตองเลอกยากลม

macrolide และ lincosamide ในการทดสอบความ

ไวรบในแบคทเรยแกรมลบ เปนตน ดงนนจงเปน

บทบาทของหองปฏบตการในการเลอกยาตานจลชพ

ในการทดสอบใหเหมาะสมกบแบคทเรยทเปนสาเหต

ของการตดเชอ รวมถงการรายงานผลและแนะน�ายา

ตานจลชพทเชอแสดงผลความไวรบในการรกษาโดย

สตวแพทยผปฏบตงานในหองปฏบตการวนจฉย เพอ

โอกาสเกดผลส�าเรจในการรกษาสงทสดและเปนการ

ลดโอกาสการพฒนาการดอยาในเชอแบคทเรยจาก

การใชยาตานจลชพอยางพร�าเพรอในทางสตวแพทย

เอกสารอางองBemis, D.A., Jones, R.D., Frank, L.A. and Kania, S.A.

2009. Evaluation of susceptibility test break-points used to predict mecA-mediated resis-tance in Staphylococcus pseudintermedius isolated from dogs. J. Vet. Diagn. Invest. 21(1): 53-58.

Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI) 2013. Performance standards for antimicrobial disk and dilution susceptibility tests for bacteria iso-lated from animals; Approved Standard, Clinical and Laboratory Standard Institute (4th eds.), Wayne, PA, USA. CLSI Document VET01-A4.

European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. 2013. “EUCAST guidelines for detec-tion of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance” [Online]. Available: http://www.eucast.org

Hillier, A., Lloyd, D.H., Weese, J.S., Blondeus, J.M., Boothe, D., Breitschwerdt, E., Guardabassi, L., Papich, P.G., Rankin, S., Turnidge, J.D. and Sykes, J.E. 2014. Guidelines for diagnosis and antimicrobial therapy of canine superficial bacterial folliculitis (Antimicrobial Guideline Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases). Vet. Dermatol. 25: 163-e43.

Leclercq, R., Canton, R., Brown, D.F.J., Giske, C.G., Heisig, P., MacGowan, A.P., Mouton, J.W., Nordmann, P., Rodloff, A.C., Rossolini, G.M., Soussy, C-J., Steinbakk, M., Winstanley, T.G. and Kahlmeter, G. 2013. EUCAST expert rules in antimicrobial susceptibility testing. Clin. Mi-crobiol. Infect. 19: 141-160.

Rubin, J.E. and Pitout, J.D.D. 2014. Externded spectrum β-lactamase, carbapenemase and AmpC producing Enterobacteriaceae in companion animals. Vet. Dermatol. 170: 10-18.

53

Review article



ปจจบนโรคตดเชอทางเดนปสสาวะ(urinarytractinfection[UTI])ในสนขและแมวพบไดบอยทาง

คลนกซงเปนหนงในกลมอาการทมการใชยาตานจลชพทหลากหลายและพบรายงานการรกษาดวยยาตาน

จลชพไมประสบความส�าเรจมากขน โดยอาจจะเกดจากปจจยหลายอยาง แตสาเหตหลกทพบไดมากทสด

คอการตดเชอแบคทเรยทดอตอยาตานจลชพ โดยนอกจากมผลท�าใหสขภาพสตวมการตดเชอทรนแรงมาก

ขนแลว ยงสงผลตอคณภาพชวตของสตวเลยง และคาใชจายส�าหรบเจาของสตวเลยง ในกรณทการรกษา

ดแลใชระยะเวลานาน อกทงยงสงผลส�าคญตอสาธารณสขได โดยแบคทเรยทดอตอยาตานจลชพ สามารถ

ปนเปอนสสงแวดลอม แพรกระจายสชมชน และเกดแบคทเรยทดอยาทสามารถตดตอสมนษยได ดงนน

การรกษา และเลอกใชยาทเหมาะสม นอกจากจะท�าใหสตวปวยหายขาดจากโรคแลว ยงเปนประโยชนตอ

สาธารณะสขในการปองกนสขภาพชมชน ควบคมแบคทเรยทดอยาใหกระจายสชมชนใหนอยทสด ปจจบน

มการศกษา และรวบรวมแนวทางการรกษาเพอลดการเกดการดอยา แตโดยสวนใหญเปนการศกษาใน

ประเทศกลมยโรป และอเมรกาเหนอ ซงสภาพภมอากาศแตกตางจากประเทศไทยเปนอยางมาก เพราะ

ฉะนนการน�าขอมลจากการศกษาของแตละประเทศ หรอแตละเคสตองน�ามาปรบใชอยางมเหตผล เพอ

ใหการรกษาประสบความส�าเรจโดยทเปาหมายการรกษาการตดเชอแบคทเรยม2เปาหมายหลกไดแก

1.) การก�าจดแบคทเรยจากรางกาย เพอคมอาการตดเชอ และ 2.) การปองกนเชอแบคทเรยไมใหพฒนา

กลายเปนแบคทเรยทดอตอยาตานจลชพได ซงในบทความเรองนผเขยนจะเรมตงแต 1. พยาธก�าเนดของ

UTIจากแบคทเรย2.กลไกปองกนการตดเชอของทางเดนปสสาวะ3.การแบงชนดของUTIและการวนจฉย

และ4.หลกในการใชยารกษาUTI

หลกการรกษาอาการตดเชอทางเดนปสสาวะจากแบคทเรย ส�าหรบสนขและแมว

บทน�า

1)ภาควชาเภสชวทยาคณะสตวแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย(ป2557-2559)* ผรบผดชอบบทความ

กมลทพยถงรตน1),*

54

Review article


พยาธก�าเนดโรคUTIจากแบคทเรยสรปเปนรปภาพดงทแสดงในรปท1โดยเรมจากแบคทเรยทปน

เปอนจากทางเดนทางอาหาร(ทางหลก)ผวหนงหรอสงแวดลอมเขาสทางเดนปสสาวะสวนลางททอทางเดน

ปสสาวะ(urethraและurinarybladder)ขนไปสทางเดนปสสาวะสวนบน(ureterและkidney)ซงเรยกการ

ตดเชอในลกษณะนวาascendinginfectionเนองจากเชอแบคทเรยชนดE. coliเปนเชอทพบบอยของUTI

ดงนนบทความนจะกลาวถงพยาธก�าเนดUTIจากแบคทเรยชนดE. coliเปนหลก

แบคทเรยทจะเคลอนทเขาสกระเพาะปสสาวะไดจะตองเปนแบคทเรยทมผนงเซลลทมโครงสรางจ�าเพาะ(adhesin)ตอการเกาะตดผนงเซลลเยอบผนงกระเพาะปสสาวะ (uroepithelial cells) เทานน จงจะสามารถcolonizeเขาสเซลลโฮสตไดเรยกระยะนวาcolonizationระหวางขนตอนcolonizationแบคทเรยจะเพมจ�านวนโดยใชแหลงอาหารจากโฮสต ซงขนตอนนแบคทเรยจ�าเปนตองใชสารอาหารเปนอยางมากดงนนแบคทเรยจะสรางสารพษเพอท�าลายuroepithelialcellsหรอสรางโครงสรางลกษณะพเศษ(sidereophores)เพอแยงสารอาหารจากโฮสตเปนผลใหuroepithelialcellsตายและลอกหลดจากผนงกระเพาะปสสาวะจากนนรายกายของโฮสตจะตอบสนองโดย เซลลเมดเลอดขาวชนดนวโทรฟลลเคลอนทจากหลอดเลอดสต�าแหนงทเสยหายจ�านวนมากซงถาตรวจปสสาวะในระยะนจะพบpolymorphonuclearleukocytesหรอเรยกวาpyuriaในกรณทรางกายโฮสตไมมภาวะแทรกซอนและการขบปสสาวะเปนปกตแบคทเรยภายในเซลลโฮสตจะถกขบออกจากทางรางกายผานทางปสสาวะไดโดยอาจไมแสดงอาการทางคลนกใหเหนแตในกรณถาไมสามารถขบแบคทเรยไดหมดแบคทเรยทคงคางในปสสาวะจะcolonizationเขาสเซลลuroepitheliumขางเคยงท�าใหเกดการเสยหายของผนงกระเพาะปสสาวะมากขนเรอยๆถาลกถงระดบชน suburoepithelialmyofibroblasts ทมหลอดเลอดมาเลยง(รปท2)และชนdetrusermuscleทมเสนประสาทควบคมกลามเนอเรยบในการหด-คลายโฮสตกจะมอาการทางคลนกไดแกปสสาวะเปนเลอด(hematuria)ปสสาวะล�าบากมอาการเกรงระหวางปสสาวะ(เจบระหวางการปสสาวะ;stranguria)ปสสาวะกะปรบกะปรอย(pollakiuria)

พยาธก�าเนดของการตดเชอทางเดนปสสาวะจากแบคทเรย

ภาพท 1 พยาธกาเนดของการตดเชอทางเดนปสสาวะจากแบคทเรยแบบ ascending infection (ดดแปลงจาก (Kaper, 2005)



ในกรณทตดเชอแบคทเรยชนดรนแรง (viru-lencestrain)แบคทเรยชนดนจะมโครงสรางจ�าเพาะทผนงเซลลทเรยกวาP-fimbriaeท�าใหสามารถเคลอนทจากกระเพาะปสสาวะสทอกรวยไต (ureter) ทอไต(renal tubular) แลวสรางสารพษทท�าลายผนงกนระหวาง renal tubular และหลอดเลอด เปนผลใหแบคทเรยเขาสกระแสเลอด (bacteremia) และเกดตดเชอขน(urosepsis)โดยอาการทางคลนกทพบจะมอาการเหมอนการตดเชอแบคทเรยทางกระแสเลอดอนๆคอมไขสงและอาจชอคถงขนเสยชวตไดดงนนการรกษาจ�าเปนตองดแลอยางใกลชด

แตอยางไรกตามรางกายของโฮสตมกลไกปองกนการตดเชอจากแบคทเรยทท�าใหแบคทเรยทปนเปอนเขาสทางเดนปสสาวะตดเชอไดทกกรณ ซงกลไกเหลานรวมทงทเกยวของกบระบบภมคมกนและไมเกยวของกบระบบภมคมกนซงกลไกทไมเกยวของระบบภมคมกน นนสามารถจดการไดทางคลนกชวยเสรมการรกษาและทงยงปองกนUTIได

กลไกปองกนการตดเชอของทางเดนปสสาวะทไมเกยวของกบระบบภมคมกนและสามารถจดการทางคลนกเพอเสรมการรกษาไดแก

2.1 โครงสรางทางกายวภาคของทางเดนปสสาวะ ระบบทางเดนปสสาวะเปนระบบแบบกงปดมกลามเนอหรด(sphincter)ชวยลดการปนเปอนแบคทเรยจากทางเดนอาหาร และมโครงสรางเปนระบบทอเดยวทคอนขางยาวท�าใหแบคทเรยเคลอนทสกระเพาะปสสาวะไดยาก แตถาเปรยบเทยบกนระหวางเพศเมย และเพศผ เพศเมยจะมโครงสรางทางกายวภาคคอurethraทสนกวาดงนนเพศเมยจงมปจจยเสยงตอการเกดการตดเชอททางเดนปสสาวะมากกวาเพศผ นอกจากนแลวการขบปสสาวะกเปนกลไกหนงทท�าใหเกดการขบออกของเชอดงนนสตวทมปญหาการขบปสสาวะโดยเฉพาะในแมว กจะมความเสยงตอการเกดUTIไดมากกวาสตวปกตรวม

กลไกปองกนการตดเชอของทางเดนปสสาวะ

ถงการคางทอสวนทางเดนปสสาวะเปนเวลานาน ก

จะเปนสาเหตทท�าใหแบคทเรยเขาสกระเพาะปสสาวะ

ไดโดยตรง

2.2สวนประกอบน�าปสสาวะ ในภาวะปกต

ปสสาวะจะมความเขมขนทสง (high osmolality)

จากแรธาตทขบออกจากไต(hypertonic)และมภาวะ

ความเปนกรด-ดางทไมคงทซงภาวะเหลานไมเหมาะ

สมตอการเจรญหรอcolonizationของแบคทเรยอก

ทงปรมาณยเรยทเขมขนในปสสาวะจะท�าใหเกดการ

เปนพษตอเซลลแบคทเรยดวย ยกตวอยางเชน ใน

รายแมวทปวยเปนโรคไตเรอรง ไตไมสามารถท�าให

ปสสาวะมความเขมขนไดเปนปจจยเสยงตอUTIได

เชนกน(Bailiff,etal.,2008)หรอการปรบสภาวะpH

น�าปสสาวะใหเปนกรดมากขน เพอลดการเตบโตของ

เชอแบคทเรยได เชน ascorbic acid ขนาด 20-30

มก./กก.ทางการกนทก12ชวโมง

2.3โครงสรางผนงกระเพาะปสสาวะในภาวะ

ปกตโครงสรางผนงกระเพาะปสสาวะจะมการเรยงตว

กนเปนระเบยบดงรปท2โดยชนบนของชนเยอบมการ

ปองกนสองชนดวยกนไดแก1.)ชนของglycosami-

noglycans (GAG) เคลอบอยชนบนสดเพอปองกน

ไมใหปสสาวะซมผานท�าลายชน uroepithelial cells

นอกจากนชนGAGยงมหนาทปองกนไมใหแบคทเรย

เกาะตดผนงเซลลเยอบของโฮสต2.)ชนuroepithelial

cellsหรอเรยกวาurinetissuebarrierประกอบดวย

umbrellacellsและuroepitheliumเรยงตวกนแนน

ตลอดแนวกระเพาะปสสาวะอกทงยงมtightjunction

ระหวางเซลลเปนการปองกนไมใหปสสาวะท�าลายชน

อนๆตอได

การใหโภชนเภสช* GAG ชวยเสรมการ

ปองกนหรอและลดการตดเชอ แบคทเรยได ซงการ

ศกษาในการใชGAG ยงมอยนอยมากและศกษา

ในแมวยงไมมการศกษาจรงจงในสนขและใชระยะ

เวลานานมากกวา2-3เดอนถงเหนผลทางคลนกซง

แนะน�าใหใชในรายทเปนเรอรง และมประวตการตด

56

Review article


เชอซ�าชนดGAGทแนะน�าทใชในแมวไดแกpentosanpolysulfateขนาด8มก./กก.ใหทางกนทก12ชวโมง

หรอglucosamineรวมกบchondroitinsulfateขนาด125มก./กก.ตอแมวน�าหนกตว4.5กก.ใหทางกนทก

24ชวโมง

สามารถแยกไดตามต�าแหนงของการตดเชอ

หรอจากต�าแหนงทเชอ colonization ไดแก urethri-

tisทต�าแหนง urethra cystitisทต�าแหนงกระเพาะ

ปสสาวะureteritisทต�าแหนงureterpyelonephritis

ทต�าแหนงกรวยไตและไตและการตดเชอจากทาง

เดนปสสาวะไปสกระแสเลอดหรอurosepsisในทาง

คลนกทพบไดบอยคอcystitisสวนpyelonephritis

และurosepsisนนสวนใหญเปนผลมาจากการทไม

สามารถคมการตดเชอได ซงตองใชการรกษาแบบ

ภาวะวกฤตโดยในบทความนจะขอกลาวถงการรกษา

ในสวนของcystitisเทานน

นอกจากนการแบงชนดของUTIยงสามารถแบงตามความซบซอนของโรคไดแกชนดไมซบซอน(uncomplicatedUTI) และชนดซบซอน (compli-catedUTI)

การแบงชนดของ UTI และการวนจฉย

*ขอพงระวงของการใชโภชนเภสช คอ โภชนเภสชไมใชผลตภณฑขนทะเบยนยา แตเปนอาหาร เพราะฉะนนการศกษาเรองผลทาง

คลนก และความเปนพษ จงไมจ�าเปนสาหรบการขนทะเบยน การเลอกใชแตละชนด หรอยหอทางการคา ขนอยกบดลพนจของ

ทางสตวแพทยรวมดวย

ภาพท 2 โครงสรางผนงกระเพาะปสสาวะตามแนวขวาง (ดดแปลงจาก (Neuhaus & Schwalenberg, 2012)

Uncomplicated UTI คอ การตดเชอททางเดนปสสาวะโดยทสตวไมมภาวะแทรกซอนอนๆและไมเคยมอาการมากอน หรอเคยมประวตมากอนแตนานเกน 3 เดอนซงชนด uncomplicatedUTIมกเปนการตดเชอทกระเพาะปสสาวะและมกนกถงun-complicatedcystitisเปนสวนใหญ

Complicated UTI คอการตดเชอทรวมกบปจจยอนๆ เชน โครงสรางทางกายวภาคทผดปกตปญหาการสรางหรอขบปสสาวะระดบเซลลทปองกนผนงเยอบมความผดปกต หรอระบบอนทอาจจะเกยวของได เชน สตวปวยมความผดปกตของระบบฮอรโมน โดยเฉพาะโรคเบาหวาน (สนข และแมว)

โรคCushing(สนข)ภาวะhyperthyroidism(แมว)

เปนตนหรอหมายถงการตดเชอทไมสามารถควบคม

ไดท�าใหมการตดเชอซ�าภายในสามเดอน

ส�าหรบลกษณะการเกดโรคในสนขและแมวม

ความแตกตางกนคอในสนขสวนใหญมกพบUTIชนด

uncomplicatedUTI(cystitis)สวนชนดcomplicated

UTIมกเจอรวมกบภาวะแทรกซอนอนๆ รวมถงกรณ



การวนจฉย uncomplicated UTI

หลกส�าคญในการวนจฉย UTI จากเชอ

แบคทเรย คอ การยนยนการตดเชอแบคทเรย ซง

ตองอาศยขอมลสองสวนประกอบกนคอ 1.) อาการ

ทางคลนก โดยทสตวปวยจะแสดงอาการผดปกตท

ระบบทางเดนปสสาวะ รวมทงความผดปกตในการ

ขบปสสาวะดวย2.)ผลทางหองปฏบตการแบงออก

เปนผลทางหองปฏบตการทางคลนก(in-houselab)

ไดแกการวเคราะหปสสาวะ(urinalysis)และผลทาง

หองปฏบตการเฉพาะทาง ไดแก ผลเพาะเชอ และ

ความไวรบยาตานจลชพ(cultureandantimicrobial

susceptibility)สวนผลวเคราะหทางโลหตไมสามารถ

ยนยนไดแนนอนวาเปนuncomplicatedUTIโดยอาจ

จะพบคาเมดเลอดขาวเพมสงขนเลกนอยแตไมมาก

เมอเทยบกบการตดเชอทอวยวะปดชนดอนๆ

ผลการวเคราะหปสสาวะ อาจพบเซลลเมด

เลอดขาวเมดเลอดแดงโปรตนในรายทเปนUTIได

แตไมใชการยนยนการตดเชอ เปนเพยงการบอกวา

มภาวะการอกเสบททางเดนปสสาวะส�าหรบการพบ

แบคทเรยหรอภาวะbacteriuriaกไมสามารถยนยน

การตดเชอไดเชนกนตองท�าการนบจ�านวนแบคทเรย

จงสามารถยนยนได เพราะการพบแบคทเรยอาจเกด

จากการปนเปอนระหวางการเกบปสสาวะหรอสตว

อาจมภาวะbacteriuriaแตไมแสดงอาการทางคลนก

ของUTIซงเรยกภาวะนวาasymptomaticbacteri-

uria(ซงในทางการแพทยของคนไดระบแลววาถาเจอ

ภาวะนไมมความจ�าเปนในการใชยาตานจลชพ)สวน

การตรวจอนๆไดแกความถวงจ�าเพาะระดบน�าตาล

ในปสสาวะ ตะกอนหรอผลก กไมสามารถยนยนวา

เปนUTIไดแตขอมลเหลานสามารถชวยหาสาเหตท

ทไมสามารถคมการตดเชอได สาเหตจากการตดเชอ

แบคทเรยทดอยาตานจลชพสวนในแมวนนสวนใหญ

มากกวา60%เปนชนดcomplicatedUTIดงนนการ

วนจฉยและการรกษาของสนขและแมวจงตางกน

อาจเปนปจจยโนมน�าทท�าใหเกดUTI

นอกจากผลตรวจปสสาวะจะมความส�าคญ

แลววธการเกบปสสาวะกมความส�าคญเชนกนเพราะ

มผลตอการแปลผลปรมาณแบคทเรยในปสสาวะดง

ตารางท 1 โดยวธทดทสดของการเกบปสสาวะ คอ

การเจาะผานทางหนาทอง (cystocentesis) เพราะ

เปนวธทsterileมการปนเปอนนอยทสดสวนการเกบ

ปสสาวะโดยตรง ไมวาจะเปนการบบผานทางหนา

ทองหรอ ชวงทสตวก�าลงปสสาวะนนไมควรเกบเปน

อยางยงเพราะอาจไดเชอทเกดจากการปนเปอนและ

ผลแบคทเรยทได อาจไมใชแบคทเรยทเปนสาเหต

ตอการเกดโรคโดยตรง หลงจากการเกบปสสาวะใส

ภาชนะควรสงตรวจใหเรวทสดภายใน24ชวโมงถาม

ความจ�าเปนตองเกบนานเกน24ชวโมงควรใชภาชนะ

ส�าหรบเกบปสสาวะทมสาร preservativesและแช

ในตเยนตลอดเพอปองกนการเกดผลfalsepositive

แตการใสpreservativesในบางครงอาจท�าใหเกดผล

falsenegativeกได

58

Review article


การเพาะเชอและความไวรบยาตานจลชพ(cultureandantimicrobialsusceptibility)ควรท�าทกเคส

เพราะท�าใหทราบวาแบคทเรยทเปนสาเหตของการตดเชอนนเปนชนดใด จงสามารถเลอกใชยาไดอยางถกตอง

โดยทวไปการรกษาuncomplicatedUTIสตวแพทยมกไมเหนความส�าคญของการสงตรวจเพาะเชอและความ

ไวรบยาตานจลชพจงนยมเลอกใชยาตานจลชพตามประสบการณ(empiricaluse)ซงไมแนะน�าการใหยาตาน

จลชพแบบempiricดวย2เหตผลคอ

1.)ไมทราบชนดของแบคทเรยท�าใหการรกษาเปนสาเหตใหเกดการดอยาแมวาUTIสวนใหญจะเกด

จากเชอE. coliการรกษาแบบempiricนนจงเลอกใชยาทคาดเดาในการก�าจดเชอE. coliแตจากรายงานของ

Ling,etal.(2001)พบวาUTIในสนขเกดจากเชอE. coli 44%ของจ�านวนสนขทงหมดทมอาการUTIรองลง

มาคอStaphylococcus sp. 10%และแบคทเรยชนดอนๆไมเกน10%สวนรายงานการศกษาในแมวพบวา

E. coliเปนสาเหตใหเกดUTI59%รองลงมาคอEnterococcus sp.14%และแบคทเรยชนดอนๆไมเกน10%

(Bailiff,etal.,2008)จากรายงานผลเพาะเชอของโรงพยาบาลสตวเลกจฬาฯจากตวอยางปสสาวะทงสนขและ

แมวแบคทเรยทพบไดบอยคอStaphylococcus sp.21%,E. coli18%,Pseudomonas aeroginosa14%

และชนดอนๆไมเกน5%(จากขอมลทยงไมไดถกตพมพ)ดงนนการรกษาแบบempiricเพอก�าจดเชอE. coli

อาจจะใหผลเพยง50%ของจ�านวนเคสทงหมดและอก50%อาจไมประสบความส�าเรจการรกษา

2.) สถานการณของแบคทเรยดอยาณปจจบนมความรนแรงมากขน การรกษาแบบ empiric ทไม

สามารถก�าจดเชอไดนนจะเปนการเพมใหแบคทเรยดอยาไดงายขนแมวาใชขอมลจากรายงานการศกษาเรอง

วธเกบปสสาวะ

colonize ททางเดนปสสาวะ มโอกาสทจะ colonize ททางเดนปสสาวะ

ปนเปอนจากขนตอนเกบปสสาวะ

สนขแมว สนขแมว

เจาะผานทางหนาทอง(cystocentesis)

สอดทอสวน(catheterization)

รองปสสาวะในชวงกลางระหวางปสสาวะ(midstreamvoiding)

บบกระเพาะปสสาวะ

ผานทางหนาทอง

(manualcompression)

≥103

≥104

≥105

≥105

≥102

≥103

≥104

≥104

≥103

≥103

≥104

≥104

≥102

≥103

≥104

≥104

102-103

103-104

104-(9x104)

104-(9x104)

102-103

102-103

103-104

103-104

สนขแมว

ตารางท 1 ปรมาณแบคทเรยในปสสาวะจากวธการเกบปสสาวะตางๆ ส�าหรบแปลผลแบคทเรยเปนสาเหตการตดเชอ หรอปนเปอนจากการเกบตวอยาง (Bartges, 2004)



สถานการณเชอดอยาเปนแนวทางในการเลอกใชยา

แตสถานการณเชอดอยาจากแหลงตางๆ โดยเฉพาะ

ตางประเทศ ไมสามารถบอกไดวาสถานการณเชอ

ดอยาจากประเทศนน จะมสถานการณเหมอนใน

ประเทศไทยดงนนการเลอกผลการตรวจความไวรบ

ยาตานจลชพจะท�าใหเลอกยาใหผลการรกษาไดอยาง

ถกตองและสามารถควบคมหรอชะลอสถานการณของ

แบคทเรยดอยาไดอกวธหนง

วธตรวจความไวรบยาตานจลชพ มหลาย

วธดวยกนแตสามารถแบงได 2ชนดหลกๆตามผล

ของการตรวจคอชนดรายงานผลทางคณภาพ(แบบ

ดงเดม) และชนดรายงานผลทางระดบการดอยา

(รายงานผลคาminimuminhibitoryconcentration

[MIC]) โดยผเขยนแนะน�าใหเลอกวธการตรวจเพอ

ไดคาMIC มากกวาวธเชงคณภาพ เพราะผลทได

นอกจากมความแมนย�ามากกวาแลว คาMIC ยง

สามารถน�ามาค�านวณขนาดยาตานจลชพในแตละ

เคสได

นอกจากวธการตรวจเดยวกนกบ uncom-

plicatedUTIแลวcomplicatedUTIมความจ�าเปน

ตองสงผลเพอเพาะเชอและหาคาความไวรบยาตาน

จลชพเพอเปรยบเทยบกบการตดเชอครงแรกวาเปน

แบคทเรยชนดเดยวกนแลวเกดการดอยาหรอมการตด

เชอรวมกบแบคทเรยชนดอนหรอตดเชอจากแบคทเรย

ชนดอนทมความรนแรงมากกวาอกทงวนจฉยเพมเตม

ในระบบอนนอกเหนอจากระบบทางเดนปสสาวะเพอ

หาสาเหตปจจยโนมน�าของการตดเชอและจดการกบ

สาเหตปจจยโนมน�าเพอใหสามารถควบคมการตดเชอ

ทางเดนปสสาวะไดอยางมประสทธภาพ

แมวายาตานจลชพเปนยารกษาหลกของUTI

เกอบทกเคสจากททบทวนขางตนเรองกลไกปองกน

ตดเชอมความส�าคญเปนอยางมากในการประกอบกบ

การรกษาUTIดงนนUTIโดยเฉพาะแบบcomplicat-

edตองระบสาเหตและแกไข (หรอควบคม)สาเหต

กอนเรมการรกษาดวยยาตานจลชพ เพอลดผลการ

รกษาทไมส�าเรจได

ยาตานจลชพเปนการรกษาทจ�าเปนหลงจาก

วนจฉยUTI โดยกอนเลอกใชยาตานจลชพนน ตอง

ทราบวายานนถกขบออกทางปสสาวะหรอไม เพราะ

ยาทขบออกทางน�าด(เชนdoxycyclineclindamycin)

จะใหผลการรกษาไดนอยหรอไมไดผลเลยและใช

ระยะเวลานาน รวมทงตองจดล�าดบความส�าคญของ

ยาตอผลการไวรบของยาและอาการคลนกควบคไป

ดวยหรอเรยกวา tieringdrugซงการ tieringdrug

นนขนอยกบสถานการณแตละเคสและดลพนจของ

สตวแพทยรวมดวย โดยการ tiering drug ยาตาน

จลชพมอย3ล�าดบไดแก

Tier1(หรอ1sttier)คอเพอรกษาuncom-plicatedUTIยาทเลอกใชส�าหรบเคสทตดเชอครงแรกและอาการทางคลนกไมรนแรง ไมมประวตการไดรบยาตานจลชพมากอน รายงานความเปนพษนอย ยาปลอดภยสง เมอแบคทเรยดอยาทใชใน tier น ไมมผลดอยาชนดอนๆเลอกใชยากลมนเมอผลตรวจความไวรบยาตานจลชพไมมการดอยาตานจลชพเลย (nodrugresistance[NDR])หรออาจจะดอในยาทเปนgenerationแรกเพยง1-2ชนดเทานน(singledrugresistance[SDR])หรอการใชยาตานแบบempiricยา tier 1 เชน amoxicillin# amoxicillin-clavulanicacidsulfonamide-trimethroprimเปนตน

การวนจฉย complicated UTI

หลกในการใชยารกษา UTI

การเลอกใชยาตานจลชพเพอรกษา UTI

60

Review article


#ส�าหรบกรณทสงสยตดเชอ E. coli การใชยา amoxicillin หรอ

amoxicillin-clavulanic acid ไมมผลแตกตางกน (Thungrat

et al., 2015) ดงนนควรเลอกยา amoxicillin (alone) มากกวา

amoxicillin-clavulanic acid เพอลดการใชยาโดยไมมความ

จ�าเปน และลดปญหาการดอยาดวย

Tier2(หรอ2ndtier)เพอรกษาcomplicated

UTIหรอยาทเลอกใชส�าหรบเคสทตดเชอครงแรกแตเคย

มประวตการไดรบยาตานจลชพภายใน 3 เดอนหรอ

เลอกเมอการรกษาครงแรกไมสามารถคมการตดเชอได

อาการทางคลนกอาจไมรนแรงหรอรนแรงระดบปาน

กลางยาคอนขางปลอดภยเมอแบคทเรยดอยาtier2

แลวอาจท�าใหดอตอยาtier1ไดการเลอกใชยาtierน

ตองมผลตรวจความไวรบยาตานจลชพตอยาtierนและ

ดอตอยาtier1ซงเปนการดอยาหลายกลม(multi-drug

resistance [MDR]) ไมแนะน�าใหใชยา tier 2แบบ

empiricเชนยากลมfluoroquinolones(enrofloxacin,

marbofloxacin)2ndหรอ3rdgenerationcephalospo-

rins(cefpodoximecefovecin)กลมaminoglycosides

(amikacingentamicin)เปนตน

Tier 3 (หรอ 3rd tier) คอ กลมยาทสงวน

(reserved) ใชในยามทวกฤตเทานน ส�าหรบเคสทม

อาการทางคลนกทรนแรงอาจถงแกชวตไดไดแกภาวะ

pyelonephritisหรอurosepsisตองการใหผลการออก

ฤทธทนทมกเปนยาใชในหองผปวยวกฤตกอนเลอกใช

ยากลมนตองมผลการตรวจความไวรบยาตานจลชพ

วาเหลอยามความไวรบตอยา tier3 เทานน เพราะถา

แบคทเรยดอยาตอชนดนแลว ไมมยาตานจลชพใดท

ก�าจดเชอไดเลยซงการใชยาtier3น เชนimipenem

meropenem

การจดการUTIนนการใชยาตานจลชพไมได

เปนวธเดยวในการจดการเทานนการวนจฉยและเลอก

ใชยาใหเหมาะสมตามแตละเคสกเปนสงส�าคญทท�าให

การรกษาUTIประสบความส�าเรจแตการเลอกยาท

ถกตองยงไมเพยงพอตองใหขนาดยาทเหมาะสมรวม

ดวยจงจะสามารถก�าจดแบคทเรยทเปนสาเหตการตด

เชอและยงสามารถลดการเกดแบคทเรยดอตอยาตาน

กตตกรรมประกาศ

ผเขยนขอขอบคณสพ.ญ.ณฐกานตวงศาศร

พฒนทกรณาสละเวลาตรวจทานบทความบทน

จลชพไดอกทางหนง



เอกสารอางองBailiff,N.L.,Westropp,J.L.,Nelson,R.W.,Sykes,J.E.,

Owens,S.D.andKass,P.H.2008.Evaluationofurinespecificgravityandurinesedimentasriskfactorsforurinarytractinfectionsincats.Vet.Clin.Pathol.37(3):317-322.

Bartges,J.W.2004.Diagnosisofurinarytractinfections.Vet.Clin.NorthAm.SmallAnim.Pract.34(4):923-933.

Kaper, J.B.2005.PathogenicEscherichiacoli. Int. J.Med.Microbiol.295(6-7):355-356.

Ling,G.V.,Norris,C.R.,Franti,C.E.,Eisele,P.H.,John-son,D.L., Ruby, A.L. and Jang, S.S. 2001.Interrelationsof organismprevalence, spec-imen collectionmethod, and host age, sex,andbreedamong8,354canineurinary tractinfections (1969-1995). J. Vet. Intern.Med.15(4):341-347.

Neuhaus, J.andSchwalenberg,T.2012. Intravesicaltreatmentsofbladderpainsyndrome/interstitialcystitis.Nat.Rev.Urol.9(12):707-720.

Thungrat,K.,Price,S.B.,Carpenter,D.M.andBoothe,D.M.2015.AntimicrobialsusceptibilitypatternsofclinicalEscherichia coliisolatesfromdogsandcats in theUnitedStates: January2008throughJanuary2013.Vet.Microbiol.179(3-4):287-295.

Weese,J.S.,Blondeau,J.M.,Boothe,D.,Breitschwerdt,E.B.,Guardabassi,L.,Hillier,A.,Lloyd,D.H.,Papich,M.G.,Rankin,S.C.,Turnidge,J.D.andSykes,J.E.2011.Antimicrobialuseguidelinesfor treatmentofurinary tractdisease indogsand cats: antimicrobial guidelines workinggroupoftheinternationalsocietyforcompan-ionanimal infectiousdiseases.Vet.Med.Int.263768.

67

Review article



เชอแบคทเรยทมกกอปญหาโรคผวหนงในสนขและแมว ไดแกกลมStaphylococcusมทงหมด3

species โดยกลมทกอใหเกดการตดเชอมากทสดคอ Staphylococcus pseudintermedius รองลงมาคอ

Staphylococcus schleiferiเชอชนดนมกกอปญหาการดอยาตอกลมBeta-lactamและทพบไดไมบอยแต

เปนชนดกอโรคในคนไดแกStaphylococcus aureus โดยแบคทเรยทง2ชนดคอS. pseudintermedius

และ S. Schleiferi จะไมสามารถแบงตวเพมจ�านวนและกอปญหาโรคผวหนงในคนได แตในคนสามารถ

เปนตวกลาง (carrier) ทกกเชอและสงตอไปยงสตวเลยงตวอนๆไดในผวหนงปกตของสนขสามารถพบเชอ

แบคทเรยเหลานไดโดยไมกอปญหาโรคผวหนง ซงโดยปกตแลวรางกายจะมกลไกการปองกนการตดเชอ

(skin immune system) เพอควบคมจ�านวนของเชอแบคทเรยไมใหกอโรค แตถามสาเหตใดๆ ทท�าใหการ

ปองกนนบกพรองจะกอใหเกดปญหาการตดเชอแบคทเรยทผวหนงตามมา

การตดเชอแบคทเรยทผวหนงในสนขและแมว

บทน�า

1)โรงพยาบาลสตวมหาวทยาลยเกษตรศาสตรคณะสตวแพทยศาสตรมหาวทยาลยเกษตรศาสตร* ผรบผดชอบบทความ

ลาวลยหลาสพรม1),*

68

Review article


สาเหตของการตดเชอแบคทเรยทผวหนง

สามารถจ�าแนกเปนสาเหตตางๆไดดงน

1.โรคภมแพ ไดแก โรคภมแพอาหาร โรค

ภมแพสงแวดลอม(atopicdermatitis)

2.การอกเสบของรขมขน ไดแก การตด

เชอรากล ม dermatophytes โรคไรขเรอนเปยก

(demodicosis) หรอภาวะรขมขนอกเสบจาก

กรรมพนธ (sebaceousadenitis)

3.การสรางผวหนงชนนอกมากกวาปกต

(seborrhea)

4.ความผดปกตของกลมฮอรโมนเชนthyroid

หรอcortisol

ชวงระยะเวลา 10ปทผานมา เชอแบคทเรย

กลมดงกลาวขางตนไดกอปญหาการดอยาขน โดย

เฉพาะกลมmethicillin-resistantซงเปนเชอแบคทเรย

ทดอยาในกลมBeta-lactamยากลมนเปนยาปฏชวนะ

ทนยมใชในการรกษาโรคผวหนงการเรยกชอแบคทเรย

มกจะเรยกตามชนดของเชอแบคทเรยทดอตอยานนๆ

เชนMethicillin-resistantStaphylococcus pseud-

intermedius(MRSP)Methicillin-resistantStaphy-

lococcus aureus(MRSA)และMethicillin-resistant

Staphylococcus schleiferi (MRSS)ในบทความและ

งานวจยตางๆมกใชตวอกษรยอในการระบชนดของ

แบคทเรยส�าหรบในทางสตวแพทยเชอทมกกอปญหา

การดอยาคอMRSPเนองจากพบเชอแบคทเรยชนดน

มากทสดในผวหนงของสนขและแมว

นอกจากการดอยาในกล ม Beta-lactam

สาเหตของการตดเชอแบคทเรยทผวหนง

การดอยาของเชอแบคทเรยกอโรคทผวหนงของสนขและแมว

แลวเชอแบคทเรยดงกลาวสามารถใหผลดอยากบยา

ปฏชวนะในกลมอนๆ(multidrugresistance)จากการ

ส�ารวจการดอยาในกลมประเทศยโรปพบวาประมาณ

90%ของเชอแบคทเรยทเปนMRSPจะใหผลดอยา

ตอกลม fluoroquinolone aminoglycosides และ

macrolidesท�าใหการรกษาดวยยาปฏชวนะเปนไป

ไดยากสงผลใหอตราการปวยและเสยชวตของสตว

เลยงเพมมากขน และยงสงผลกระทบตอการดอยา

ในคนตามมา

ปจจยทมผลตอการเกดเชอแบคทเรยดอยา

ไดแก เคยมประวตการใชยาปฏชวนะมากอนสนข

และแมวไดรบการรกษาตวอยในโรงพยาบาลสตว

หรอเคยมประวตอยรวมกบสตวเลยงตวอนทมการตด

เชอแบคทเรยชนดนปจจบนไดมงานวจยในประเทศ

สหรฐอเมรกาไดเกบตวอยางสนขทมการตดเชอMRSP

พบวาเคยมประวตไดรบยาปฏชวนะกลมBeta-lactam

มากถง 98%จากงานวจยนจงสนบสนนวาการใชยา

ปฏชวนะในสตวเลยงจะมผลเพมการดอยาและเกด

ปญหาการตดเชอmethicillinresistantตามมา

การตดเชอแบคทเรยดอยา(Methicillinresis-

tantStaphylococcus pseudointermedius;MRSP)

มอาการทางผวหนงไมแตกตางจากเชอในกลมทไม

ดอยา (Methicillin susceptibleStaphylococcus

pseudintermedius;MSSP)โดยจะพบลกษณะรอย

โรคเปนsuperficialpyodermaไดแกpapulepustule

crustsและscaling(ภาพท1และ2)หรอมการตด

เชอทเปนdeeppyodermaซงอยในชนของdermis

นอกจากนยงพบไดในบาดแผลหรอการตดเชอใน

ชองห โดยลกษณะรอยโรคดงกลาวจะเหมอนกบการ

ตดเชอแบคทเรยทผวหนงทวไปจงไมสามารถวนจฉย

methicillinresistantจากรอยโรคทเกดขนได

ในทางคลนกจะสงสยภาวะการตดเชอMRSPในสนขและแมว เมอใหยากลม Beta-lactamและไมพบการตอบสนองตอการรกษานอกจากนการมประวตไดรบยาปฏชวนะบอยครง หรอสตวปวยเคยมประวตการตดเชอmethicillin-resistantกอยในกลมท



สามารถเกดเชอดอยาไดการวางแผนการรกษานนควรท�าการเกบตวอยางเพอศกษาทางเซลลวทยา(cytology)

และการเพาะเชอหาชนดของแบคทเรยรวมกบการทดสอบความไวยา ในการวนจฉยทางคลนกจะไมนยมตรวจ

PCRเพอหาmacAgeneแตมกจะประเมนการตดเชอMRSPจากผลการทดสอบการดอยาในกลมBeta-lactam

และอาจเกดการดอยาปฏชวนะในกลมอนๆรวมดวยนอกจากนการทดสอบความไวยาชนดoxacillinกสามารถ

ใชวนจฉยการดอยาได โดยพบวาคาความเขมขนต�าสดของการยบยงเชอ (MIC)มคามากกวาหรอเทากบ 0.5

mg/Lจากการทดสอบดวยagarandbrothdilutionหรอการทดสอบดวยวธdiscdiffusionขนาดความเขมขน

1μgของoxacillinทใหขนาดเสนผาศนยกลางนอยกวาหรอเทากบ17mm

ภาพท 1 รอยโรค papular rash บรเวณทองทเกดจาก multidrug-resistant Staphylococcus schleiferi

ภาพท 2 รอยโรค blepharitis ทตรวจพบเชอ MRSP

70

Review article


การรายงานการตดเชอจากสตวสคนเกดขน

นอยมากเนองจากแบคทเรยทกอปญหาในสนขไดแก

S. pseudintermediusในขณะทการตดเชอในคนมก

เปนเชอS. aureus และS. epidermidis จากการ

ศกษาและเกบขอมลพบวาเชอMRSPจะมการแบง

ตวเพมจ�านวนบนผวหนงในคนไดนอยมากแตเปน

ไปไดวาคนจะเปนตวน�าพาเชอ(carrier)ของMRSP

สสตวเลยงได ซงในทางกลบกนเชอMRSAทอยใน

สตวเลยงกสามารถเปนตวน�าพาเชอดอยาไปสคนได

โดยมการรายงานผลการเพาะเชอจากตวอยางทเกบ

จากโพรงจมกของสตวแพทยและเจาหนาททท�างานใน

โรงพยาบาลสตวพบเชอชนดMRSPคดเปน3–5.3%

เมอเทยบกบตวอยางทงหมดทพบแบคทเรย ดงนน

สตวแพทยและเจาหนาทในโรงพยาบาลควรค�านงถง

การเปนพาหะสงตอเชอจากสตวเลยงสคนในกรณท

เพาะเชอในสตวแลวไดผลเปนMRSA เนองจากเชอ

MRSAสามารถกอโรคผวหนงในคนไดโดยเฉพาะกบผ

ทมปญหาภมคมกนบกพรองสตวแพทยผท�าการรกษา

สตวจงควรใหความรกบเจาของในการปองกนการตด

เชอจากสตว โดยแนะน�าใหลางมอบอยๆ เมอสมผส

สตวเลยง ลางท�าความสะอาดอปกรณรวมถงพนท

ทสตวเลยงอาศยอย และควรแยกสตวเลยงกบผทม

ปญหาภมคมกนบกพรอง เนองจากมโอกาสทจะตด

เชอMRSAไดงายและเจาของสตวเลยงทมความเสยง

จะเปนพาหะของเชอMRSAไปสสนขและแมวไดแก

บคลากรทางการแพทยทปฏบตงานในโรงพยาบาล

คนซงมการสมผสผปวยและเชอในสงแวดลอม ดง

นนถาสตวเลยงของเจาของสตวกลมนมการตดเชอ

แบคทเรยทผวหนง ควรท�าการเพาะเชอเพอหาชนด

ของแบคทเรยและปองกนการแพรกระจายของเชอ

MRSAทจะตดมาในโรงพยาบาลสตว

การรกษาแบคทเรยกลมmethicillinresistant

ทไดผลดและลดปญหาการดอยาคอการใชยาฆาเชอ

เฉพาะท (topical antiseptic) ในรปแบบของแชมพ

สเปรยหรอผาเชดถรวมกบการใชยาปฏชวนะตามผล

การเพาะเชอและผลของความไวยาหรอเลอกใชยา

doxycyclineหรอยากลม fluoroquinolone ส�าหรบ

กรณทเพาะเชอแลวใหผลเปนmulti-drug resistant

ท�าใหเกดขอจ�ากดในการใชยาปฏชวนะจงแนะน�าให

ใชยาแบบเฉพาะท(topical)ในการรกษาเชนการใช

แชมพหรอสเปรยทมสวนผสมของchlorhexidineและ

มงเนนการรกษาสาเหตหลกทท�าใหตดเชอแบคทเรย

แทรกซอนตามมา

มการรายงานพบวาโรคขเรอนเปยก(demod-

icosis)ทมการตดเชอแบคทเรยรวมดวยสามารถรกษา

ไดโดยไมตองใชยาปฏชวนะแตเนนการรกษาโรคไร

ขเรอนใหหายรวมกบการใชแชมพเฉพาะท (topical

shampoo) การพยากรณโรคและการตอบสนองตอ

การรกษาการตดเชอMRSPและMSSPไมแตกตาง

กนถามการรกษาทถกตองเหมาะสมนอกจากนการใช

ยา topical therapyเพยงอยางเดยวกใหผลดในการ

รกษาเชอดอยาประเภทmethicillin resistantดงนน

สตวแพทยควรพจารณาใชtopicaltherapyเปนทาง

เลอกหลกในการรกษากอนและลดการใชยาปฏชวนะ

เพอลดการเกดเชอดอยาในอนาคต

การเลอกใชยาปฏชวนะในการรกษาโรค

ผวหนง ควรเลอกใชเทาทจ�าเปนและเหมาะสม โดย

มการซกประวตการใชยาปฏชวนะกอนหนานเพอ

พจารณาท�าการเพาะเชอแบคทเรยและทดสอบความ

ไวยาถาสนขไมเคยไดรบยาปฏชวนะหรอไมเคยเกด

การตดเชอทผวหนงมากอนแนะน�าใหใชยาทใหผล

ฆาเชอกลม staphylococci ไดดและควรเปนยาท

ออกฤทธในวงแคบ (narrow spectrum)ไดแก ยา

ปฏชวนะกลมFirst-lineซงในปจจบนไดมการแบงกลม

ยาปฏชวนะในการรกษาโรคผวหนงออกเปนFirst-line

แนวทางการรกษา



ปจจบนการตดเชอmethicillin-resistantใน

สตวเลยงมจ�านวนเพมมากขนการใชยาปฏชวนะทไม

เหมาะสมและเกนความจ�าเปนจงเปนสาเหตส�าคญ

ทท�าใหเกดปญหาการดอยาตามมา ดงนนในสนข

และแมวทมปญหาการตดเชอแบคทเรยทผวหนงเปน

ประจ�าหรอมการอกเสบทชองหเรอรงควรมการเพาะ

เชอแบคทเรยรวมกบการหาสาเหตหลกของการตด

เชอแบคทเรยแทรกซอนโดยหลกการรกษาแนะน�าให

ใช topical therapyหรอถามความจ�าเปนจะตองใช

ยาปฏชวนะในสตวเลยงทมประวตไดรบยามากอนก

ควรมการเพาะเชอแบคทเรยและเลอกใชยาตามผล

รายงานความไวยาสตวแพทยและผปฏบตงานในโรง

พยาบาลสตวจะมบทบาทส�าคญในการควบคมการ

แพรกระจายของเชอmethicillin resistantและควร

สวมถงมอรวมกบลางมอเปนประจ�าเพอปองกนการ

ตดเชอMRSAทมสตวเลยงเปนพาหะน�าเชอสคนได

สรป

Second-lineและThird-line

ยาปฏชวนะกล ม First-line เปนกล มยา

ปฏชวนะทออกฤทธในวงแคบ (narrow-spectrum)

และเฉพาะเจาะจงกบเชอแบคทเรยชนดStaphylo-

coccus ไดแก First-generation cephalosporins

clindamycinamoxicillin–clavulanateและtrimetho-

prim–ormetoprimpotentiatedsulphonamides

ยาปฏชวนะกล ม Second-line เปนยาท

ใชรกษาการตดเชอแบคทเรยทงในคนและในสตว

ยากล มนจะใช ในกรณทมผลการเพาะเชอและ

ทดสอบความไวยาชว าไดผลในการรกษา ซงจะ

ไมไดเลอกใชเปนชนดแรกๆ โดยไมมการเพาะเชอ

เหมอนFirst-lineเชนกลมfluoroquinolonesและ

third-generationcephalosporins

กลมสดทายไดแก Third-line antibiotics

จะใชในกรณทเกดปญหาmultidrug resistant ทให

ผลดอยาตอกลม First และ Second-line และไม

สามารถรกษาดวยtopicaltherapyไดเปนยาทมผล

ขางเคยงมากตอสนขและแมว ทงยงสามารถท�าให

เกดการดอยาปฏชวนะไดงายจงควรมการใชยาอยาง

ระมดระวงและใชเทาทจ�าเปนเทานนยากลมนไดแก

linezolidteicoplaninและvancomycin

การควบคมปรมาณเชอแบคทเรยดอยาจาก

สงแวดลอมในโรงพยาบาลสตวท�าไดโดยการแยกสนข

หรอแมวทมการตดเชอmethicillin-resistantออกจาก

สตวเลยงตวอนๆ เชน แยกออกจากบรเวณรอตรวจ

ใหเขามาในหองตรวจกอน บคลากรทางสตวแพทย

ควรใสถงมอเมอมการสมผสสตวเลยงทเปนmethi-

cillinresistantรวมถงอปกรณของสตวปวยเชนชาม

อาหารหรอกรงสนขควรแยกใชstethoscopesหรอม

วสดหมและท�าความสะอาดเพอควบคมการแพรเชอ

ควรหมนลางมอเพอลดการเพมจ�านวนของแบคทเรย

(colonization) หรอเลอกใชผลตภณฑทมสวนผสม

ของแอลกอฮอลท�าความสะอาดมอและควรลางมอ

ทงกอนและหลงจากการสมผสตวสตวรวมถงกอนและ

หลงจากการใสถงมอเนองจากเชอMRSPสามารถ

จะอยในสงแวดลอมไดนานถง 6 เดอน นอกจากน

เชอแบคทเรยชนดนถกก�าจดไดงายดวยน�ายาฆาเชอ

ทวไปจงแนะน�าใชน�ายาฆาเชอท�าความสะอาดโตะ

ตรวจ พนหองและอปกรณทมการสมผสกบสนขหรอ

แมวทตดเชอmethicillin resistant จากทกลาวมา

สตวแพทยจงมบทบาทส�าคญในการชวยลดโอกาส

การแพรกระจายของเชอดอยาจากบคลากรทท�างาน

ไปยงสตวเลยงทมารกษา

72

Review article


เอกสารอางองCoyner,K.S.2013.ManagingMRSA,MRSP,andMRSS

dermatologicinfectionsinpets.http://veterin-arymedicine.dvm360.com/managing-mrsa-mr-sp-and-mrss-dermatologic-infections-pets.

Frank,L.A.,Loeffler,A.2012.Meticillin-resistant Staph-ylococcus pseudintermedius: clinical chal-lenge and treatment options. Vet. Derma-tol.23(4):283-291.

Hensel,N.,Zabel,S.,Hensel,P.2016.Priorantibacterialdrug exposure in dogswithmeticillin-resis-tantStaphylococcus pseudintermedius(MRSP)pyoderma.Vet.Dermatol.27(2):72-78.

Hillier,A.,Lloyd,D.H.,Weese,J.S.,Blondeau,J.M.,Boothe,D.,Breitschwerdt,E.,GuardabassiL.,Papich,M.,RankinS.,Turnidge, J.D., Sykes,J.E.,2014.Guidelines for the diagnosis andantimicrobial therapy of canine superficialbacterial folliculitis (AntimicrobialGuidelinesWorkingGroupoftheInternationalSocietyforCompanionAnimal InfectiousDiseases).Vet.Dermatol.25(3):163-75.

Morris,D.O. 2016.Guidelines formethicillin resistantstaphylococcal infections:Diagnosis, thera-peuticconsiderations,andprevention.Worldcongressof veterinarydermatology8, 2016,Bordeaux,France.



1. เชอแบคทเรยทมกกอโรคผวหนงในสนข

และแมวไดแก

ก. Staphylococcus pseudintermedius

ข. Staphylococcus schleiferi

ค. Staphylococcus aureus

ง. ถกหมดทกขอ

จ. ขอ ก และ ข ถก

2. ขอใดเปนเปนสาเหตของการตดเชอ

แบคทเรยทผวหนง

ก. โรคภมแพ เชน โรคภมแพอาหาร โรคภมแพ

สงแวดลอม

ข. การอกเสบของรขมขน

ค. การสรางผวหนงชนนออกมากกวาปกต

ง. ความผดปกตของกลมฮอรโมน


3. ขอใดเปนปจจยทมผลตอการเกดเชอ

แบคทเรยดอยา

ก. เคยมประวตการใชยาปฏชวนะมากอน

ข. การรกษาตวอยในโรงพยาบาล

ค. เคยมประวตอยรวมกบสตวเลยงตวอนทมการ

ตดเชอแบคมเรย

ง. ถกทกขอ

จ. ขอ ก และ ข ถก

4. ขอใดเปนอาการของการตดเชอแบคทเรย

กลมดอยา

ก. superficial pyoderma

ข. deep pyoderma

ค. มความแตกตางอยางชดเจนจากการตดเชอ

กลมไมดอยา

ง. ขอ ก และ ข ถก


5. แนวทางการรกษาการตดเชอแบคทเรย

กลมดอยาทผวหนง

ก. การใชยาฆาเชอเฉพาะท

ข. การใชยาปฏชวนะตามผลความไวยา

ค. รกษาสาเหตหลกทท�าใหเกดการตดเชอ

แบคทเรย

ง. เลอกใชยากลม doxycycline หรอ fluoroqui-

nolone

จ. ขอ ก ข ค ถก

ค�าถามทายเรอง

79

Case report



การศกษายอนหลง10ประหวางพ.ศ.2549-2558ทโรงพยาบาลสตวสวรรณชาดสะพานสงพบสนข

จ�านวน31ตวมอาการเหนอยงายหายใจล�าบากและหายใจเสยงดงไดรบการวนจฉยวาเปนภาวะเพดานออน

ยาวจ�านวน16ตวภาวะรจมกตบจ�านวน7ตวและภาวะเพดานออนยาวรวมกบรจมกตบจ�านวน8ตวไดรบ

การรกษาโดยวธทางศลยกรรมภายหลงการรกษาสนขจ�านวน26ตวมการหายใจทดขนและมคณภาพชวตทด

ขนกวาเดมซงคดเปนรอยละ83.9

ค�ำส�ำคญ: เพดานออนยาว สนข รจมกตบ การรกษาทางศลยกรรม

รายงานการรกษาทางศลยกรรมภาวะเพดานออนยาวและรจมกตบ ในสนข 31 ตว ระหวางป

พ.ศ.2549-2558

บทคดยอ

ธนกาอธปธรรมวาร1,*อาจองอธปธรรมวาร

1สภทรายงศร

1

1) โรงพยาบาลสตวสวรรณชาด33/39ถนนรามคาแหงเขตสะพานสงกรงเทพมหานคร10240* ผรบผดชอบบทความ

80

Case report


ภาวะเพดานออนยาว(elongatedsoftpalate)และรจมกตบ(stenoticnares)เปนความผดปกตของทาง

เดนหายใจสวนบนทพบไดบอยในสนขพนธหนาสน(brachycephalicbreeds)เชนpugshihtzubostonterrier

bulldogและfrenchbulldogเปนตนแตยงสามารถพบในสายพนธอนๆไดเชนกนสนขทมความผดปกตดงกลาว

จะมอาการหายใจล�าบาก เหนอยงายหายใจมเสยงดง (strertor) และมกจะมเสยงกรนขณะนอนหลบ มรายงาน

วาพบอาการเหลานสงถงรอยละ50ของสนขพนธหนาสนทมปญหาทางเดนหายใจอดกน(BrachycephalicOb-

structiveAirwaySyndrome:BOAS)(PackerandTivers,2015)ภาวะหายใจทผดปกตนหากเกดขนเปนระยะ

เวลานานจะสงผลใหสนขตองใชแรงในการหายใจเขามากขน โนมน�าใหเกดปญหา eversion of the laryngeal

sacculesและภาวะกลองเสยงยบตว(laryngealcollapse)ไดในทสดนอกจากนสนขอาจแสดงอาการของระบบ

ทางเดนอาหารรวมดวย เชนมน�าลายมากกวาปกตขยอนและอาเจยน (Hawkins,2009)ภาวะเพดานออนยาว

และรจมกตบสามารถรกษาไดดวยวธทางศลยกรรม แตในปจจบนเจาของสนขและสตวแพทยยงไมไดใหความ

สาคญเทาทควร โดยเฉพาะในสนขพนธหนาสนเนองจากเขาใจวาเปนลกษณะปกตของสายพนธนนๆ ท�าใหสนข

ปวยไมไดรบการรกษาอยางเหมาะสมสงผลใหมคณภาพชวตทไมด(PackerandTivers,2015)

วตถประสงคของการศกษานตองการใหสตวแพทยตระหนกถงความสาคญของภาวะเพดานออนยาวและ

รจมกตบในสนขรวมทงแนวทางการรกษาทเหมาะสมเพอสงเสรมใหสนขปวยมคณภาพชวตทดขน

1.รวบรวมขอมลจากสนขทมารบการรกษาทโรงพยาบาลสตวสวรรณชาดสะพานสงระหวางปพ.ศ.2549-

2558จ�านวน31ตวซงไดรบการวนจฉยวามภาวะหายใจล�าบากดวยสาเหตจากภาวะเพดานออนยาวและรจมก

ตบสนขทงหมดไดรบการรกษาดวยวธทางศลยกรรม(ตารางท1)

สายพนธ

PugShihtzuFrenchbulldogPomeranianPoodleBeagleBostonterrierLabradorretrieverGoldenretrieverMixedรวม

ESP=elongatedsoftpalate,SN=stenoticnares,EL=evertingofthelaryngealsacculesandTC=trachealcollapse

1642111111331

20100011128

921001000114

41011000007

11000000002

532100011215

1110010100116

730110011216

40200000017

51000110008

ELรวม2ตว

TCgrade1

TCgrade3

TCรวม1ตว

จ�านวน

(ตว)ESP ESP&SN หมายเหตSN

อาย (ป)

<44-77-11>11 ผเมย

เพศ

บทน�า

วธการศกษา

ตารางท 1 แสดงขอมลสนขปวยจ�ำแนกตำมสำยพนธ อำย เพศ และควำมผดปกตทตรวจพบ



2.1อาการผดปกตทเจาของสนขสงเกตพบไดแกหายใจเสยงดงจ�านวน22ตวโดยพบในขณะนอนหลบ

ขณะพกและขณะออกก�าลงกาย

2.2การตรวจรางกายพบวาสนขมรจมกตบแคบกวาปกตจ�านวน15ตว(รปท1)มอาการหายใจล�าบาก

และมเสยงดงผดปกตจ�านวน 9 ตว โดยแบงเปนสนขทมรจมกตบจ�านวน 4 ตว และตรวจพบเพดานออนยาว

จ�านวน5ตว

2.3ภาพรงสชองอกสนขทแสดงอาการหายใจล�าบากและมเสยงดงมากจ�านวน9ตวไดรบการถายภาพ

รงสชองอกพบวาสนขจ�านวน8ตวมขนาดหวใจโตกวาปกตและสนขจ�านวน4ตวมขนาดหลอดลมแคบกวาปกต

2.4การตรวจทางโลหตวทยาและคาเคมโลหตไมพบความผดปกต

2.5 การสองกลองตรวจบรเวณกลองเสยง (Laryngoscopy) พบสนขจ�านวน 16 ตวมภาวะเพดานออน

ยาวเกนปลายของฝาปดกลองเสยงและยนมาดานหนาสวนขอบหลงของทอนซลมากกวาปกต (รปท2)และสนข

จ�านวน4ตวทตรวจพบขนาดหลอดลมแคบกวาปกตจากการถายภาพรงสชองอกไดรบการตรวจดวยวธสองกลอง

หลอดลม(tracheoscopy)พบภาวะหลอดลมตบระดบ1จ�านวน1ตวระดบ3จ�านวน2ตวและอก1ตวไมพบ

ภาวะหลอดลมตบ

การวนจฉย

ภำพท 1 สนขทมภาวะรจมกตบเรยงล�าดบความรนแรงจากซายไปขวา

ภำพท 2 เพดานออนทยาวผดปกต (ลกศรช)

82

Case report


3.1ภาวะเพดานออนยาว

หลงจากสนขหมดความรสก ท�าการสอดทอชวยหายใจเขาหลอดลมและคงการสลบดวยยาดมสลบ จด

สนขในทานอนคว�าโดยใชผาหรอเทปผารงขากรรไกรบนหอยไวกบราวทแขวนน�าเกลอ ดงลนและขากรรไกรลางให

อาลงพรอมกบรงทอชวยหายใจลงดานลางและใชผาหรอเทปผาผกยดไวกบขากรรไกรลาง (รปท 3) เรมท�าการตด

และเยบปลายเพดานออนทยาวกวาปกต(cutandsawstaphylectomy)ออกตามขนาดทประเมนไวโดยเรมจาก

ระดบขอบหลงของ tonsilar crypt ฝงหนงไปยงฝงตรงขามใหระดบปลายเพดานออนทเหลอจรดบรเวณปลาย

ของฝาปดกลองเสยงพอด (Tobias, 2010) เยบปลายเพดานออนระหวางฝงโพรงจมกและชองปากเขาหากนโดย

วธsimplecontinuoussutureดวยไหมชนดabsorbablemonofilament(รปท4)

การรกษาทางศลยกรรม

ภำพท 3 การจดทาสนขส�าหรบการผาตดแกไขเพดานออนยาว

ภำพท 4 ภาวะเพดานออนยาว: กอนการผาตด (A) และภายหลงการผาตด

A B

A B



ภายหลงการผาตด 24-48 ชวโมง สตวแพทยตดตามอาการของสนขทกตว โดยสงเกตการหายใจ เสยง

หายใจและสอบถามความพงพอใจจากเจาของสนขซงแบงเปน4กลมดงน(ตารางท2)

1. อาการดมาก (excellent) ไดแก สนขมอาการดขนอยางเหนไดชดและเปนทพงพอใจของเจาของเปน

อยางมากคอการหายใจเปนปกตไมมเสยงดงอกเลยหรอมเสยงแตเบาลงกวากอนการรกษามาก

2.อาการด(good)ไดแกสนขทมอาการดขนและเปนทพงพอใจของเจาของพอสมควรคอหายใจมเสยง

แตเบาลงกวากอนการรกษาและอาการการหายใจล�าบากลดลง

3.อาการไมดขน (fair) ไดแกสนขทอาการไมดขนและไมเปนทพงพอใจของเจาของคอหายใจมเสยงดง

ไมแตกตางจากกอนการรกษาและยงพบอาการหายใจล�าบาก

4.อาการแยลง(poor)ไดแกสนขทมอาการแยกวากอนการรกษา(การศกษาไมพบสนขในกลมน)

3.2ภาวะรจมกตบ

หลงจากสนขหมดความรสก ท�าการสอดทอชวยหายใจเขาหลอดลมและคงการสลบดวยยาดมสลบ จด

สนขในทานอนคว�า หนนใตคางใหระดบหวสนขสงขน ท�าการตดชนเนอปกจมก (alar fold) โดยเรมกรดแนวแรก

จากดานบนลงลางลกไปทางดานในขนานกบผนงโพรงจมก และกรดแนวทสองออกไปทางดานนอกท�ามมกบแนว

แรก40-70องศาเปนรปสามเหลยมดานเทา(verticalwedgealaplasty)ตามขนาดของรจมกทตองการ(Dupre’

etal,2013) เยบรอยตดทงสองดานเขาหากนดวยไหมเยบชนดabsorbablemonofilamentแบบsimple inter-

ruptedpatternจ�านวน2-4ปมท�าการตดและเยบปกจมกฝงตรงขามดวยวธเดยวกน(รปท5)

ผลการศกษา

ภำพท 5 ภาวะรจมกตบ: กอนผาตด (A) หลงการผาตด (B) และสวนของเนอปกจมกทถกตดออกมา (C)

A B C

ผลการรกษา

อาย(ป)

นอยกวา4ป4-7ป7-10ปมากกวา11ปรวม(ตว)

รวมทงหมด(ตว)

151-7

311-5

16

2-114

411-6

11--2

10

11--2

-3--3

-----

5

-1-12

12134231

31

ESPSNESP+SN ESPSNESP+SN ESPSNESP+SN

Excellent Good Fair รวม

ตารางท 2 แสดงผลกำรรกษำดวยวธทำงศลยกรรม

84

Case report


ภาวะเพดานออนยาวและรจมกตบเปนความ

ผดปกตของทางเดนหายใจสวนบนทเปนมาแตก�าเนด

ซงพบไดบอยในสนขพนธหนาสน และยงสามารถพบ

ในสายพนธอนๆ การศกษาครงนพบความผดปกตใน

สนขพนธหนาสนจ�านวน23ตวแบงเปนpug16ตว

shihtzu4ตวfrenchbulldog2ตวและbostonter-

rier1ตวและสายพนธอนๆจ�านวน8ตวโดยเปนเพศ

ผและเพศเมยในจ�านวนทใกลเคยงกน ทงทเปนความ

ผดปกตแตก�าเนด แตอายของสนขทตรวจพบและได

รบการรกษามากทสดคอ 4-7 ป ซงอาจเนองจากสนข

แสดงอาการหายใจล�าบากใหเหนชดเจนมากขน หรอ

เรมมอาการในทางทแยลง ทงนมสนขทแสดงอาการ

หายใจล�าบากมเสยงดง (stertor)และมรจมกตบอก

จ�านวนมากทไมไดรบการรกษาจงไมไดถกรวบรวมเขา

มาในการศกษาครงน เนองจากเจาของสนขมความ

เขาใจวาเปนธรรมชาตตามสายพนธ และบางคนกม

ความกงวลเกยวกบความปลอดภยของการรกษาโดย

วธทางศลยกรรม

สนขทมเพดานออนยาวสามารถวนจฉยได

งายโดยมกพบการนอนกรนและหายใจเสยงดง (ster-

tor) ซงการวนจฉยท�าไดขณะสนขสลบ อาปากสนข

ตรวจดโดยตองระวงไมดงลนออกมาดานหนาเพราะ

จะท�าใหต�าแหนงของเพดานออนผดไปจากปกตได

ทงนเพดานออนทยาวปกตจะเสมอหรอคลมปลายของ

ฝาปดกลองเสยงเพยงเลกนอย และเสมอกบสวนขอบ

หลงของทอนซล การรกษาโดยศลยกรรมตดเพดาน

ออนทยาวออก(staphylectomy)สามารถท�าไดหลาย

วธ ไดแก การใชใบมดหรอกรรไกรตดและเยบ การใช

คารบอนไดออกไซดเลเซอร (CO2 laser)หรอbipolar

sealing device เปนตน ซงพบวาผลการรกษาของ

แตละวธใหผลไมแตกตางกน ทงนตองไมตดเพดาน

ออนจนสนจนเกนไปเพราะจะท�าใหสนขเกดการส�าลก

ได(Tobias,2010และTrapplerandMoore,2011)

ภาวะรจมกตบสามารถวนจฉยไดโดยการ

ตรวจรางกายพบรจมกเปนเสนหรอวงรเลก ไมกลม

หรอเปนวงรทชดเจนเหมอนปกต เนองจากสวนของ

ปกจมกมขนาดใหญผดปกตตงแตก�าเนด ท�าใหเกด

แรงตานทานการไหลของอากาศเขาสรจมก สงผลให

สนขตองใชแรงในการหายใจเขามากขน ท�าใหเกด

เสยงดงแหลมขนบรเวณจมก ตามธรรมชาตสนขจะ

ระบายความรอนของรางกายผานทางจมกและลน

ซงมเสนเลอดอยจ�านวนมากทเยอบผวและยงม lat-

eralnasalglandทชวยท�าใหอากาศเยนลงเรวขนซง

เปนกระบวนการส�าคญในการควบคมอณหภมของ

รางกาย ดงนนสนขทมรจมกตบจงระบายความรอน

ไดล�าบากมากขน สงผลใหประสทธภาพในการท�า

กจกรรมหรอการออกก�าลงกายลดลง คณภาพชวตไม

ดและมความเสยงตอการเสยชวตดวยระบบทางเดน

หายใจลมเหลวไดงาย ลกสนขพนธหนาสนสวนของ

turbinatebone ยงมการพฒนาในขณะทกระโหลกชวง

mid faceหยดพฒนาแลวท�าให turbinateมขนาด

คอนขางใหญเมอเทยบกบโพรงจมกทเลก turbinate

lamella mucosal surface จงอยชดกนและสมผส

กนเองมากขนกวาปกต ท�าใหทางเดนอากาศแคบ

ลง สนขจงตองออกแรงขณะหายใจเขาอยางมาก

เพอใหชนะแรงตานทานเหลาน ซงอาจน�าไปสภาวะ

การตบแคบของทางเดนหายใจสวนอนๆ ตามมาได

เชน หลอดลมและกลองเสยง (Packer and Tivers,

2015) ดงรายงานนพบสนขมภาวะหลอดลมตบรวม

ดวยจ�านวน3ตว

นอกจากนสนขพนธหนาสนทมภาวะหายใจ

ล�าบากมกจะมอาการของระบบทางเดนอาหารรวม

ดวย เชน ขยอน อาเจยน มน�าลายมาก ไสเลอน

กระเพาะอาหารสวนตน และกระเพาะอาหารสวน

ปลายตบแคบเปนตนซงมสมมตฐานวาอาจเกดจาก

การหายใจเขาทแรงขนจนท�าใหสภาพแรงดนทเปน

ลบในชองอกลดต�าลง โนมน�าภาวะไสเลอนกระเพาะ

อาหารสวนตน หรอภาวะการหายใจล�าบากไป

กระตนระบบประสาท sympathetic ท�าใหกระเพาะ

วจารณ



อาหารบบตวชาลง จนเกดการขยายใหญจงพบ

อาการขยอนและอาเจยนรวมดวย การขยอนหรอ

อาเจยนบอยกโนมน�าใหเกดภาวะ gastroesopha-

geal reflux ซงท�าใหเกดการระคายเคองตอคอหอย

ได(LodatoandHedlund,2012)โดยสนขทมอาการ

ทงสองระบบจะตอบสนองการรกษาไดดทสดหาก

ไดรบการศลยกรรม แกไขภาวะทางเดนหายใจสวน

ตนอดกน รวมกบการรกษาทางอายรกรรมของระบบ

ทางเดนอาหารพบวาสนขทไดรบการศลยกรรมแกไข

ภาวะทางเดนหายใจสวนบนอดกน อาการของระบบ

ทางเดนอาหารจะดขนหรอหายเปนปกตได แตสนข

ทไดรบการรกษาเฉพาะระบบทางเดนอาหารเพยง

อยางเดยวอาการมกจะไมดขนและเกดซ�าได(Trap-

perandMoore,2011)

การรกษาดวยวธทางศลยกรรมมหลายวธ

ท�าไดตงแตสนขอาย 3–4 เดอน ไดแก wedge re-

sectionofalar foldamputationofalar foldและ

alapexy ซงการเลอกใชวธใดขนอยกบลกษณะของ

รจมกสนขและความช�านาญของศลยสตวแพทย

(TrapplerandMoore,2011)

ผลการรกษาสนขทงหมด31ตวไดผลดมาก

จ�านวน16ตว (รอยละ51.6)ผลการรกษาดจ�านวน

10 ตว (รอยละ 32.3) และอาการไมดขนจ�านวน 5

ตว (รอยละ 16.1) ซงใกลเคยงกบรายงานของ De

Lorenzietal.(2009)ทศกษาในสนขจ�านวน40ตว

พบวาสนขมอาการดขนชดเจน ดขนบาง และไมด

ขนรอยละ58.330.6และ11.1ตามล�าดบและยง

สอดคลองกบรายงานของTorrezandHunt(2006)

ทศกษาในสนขจ�านวน 73 ตว พบวาสนขมอาการด

ขนชดเจนดขนบางและอาการไมดขนรอยละ56.5

32.6และ10.9ตามล�าดบในการศกษานสนขจ�านวน

5ตวทอาการไมดขนม3ตวเปนพนองครอกเดยวกน

มภาวะเพดานออนยาวไมมากนกจงไดรบการตด

สวนทยาวออกเพยงเลกนอย โดยศลยสตวแพทยคน

เดยวกนในวนเดยวกน จงอาจท�าใหอาการดขนไม

ชดเจน รวมกบความคาดหวงของเจาของถงผลการ

รกษาทดมาก สวนสนขอก 2 ตวมภาวะเพดานออน

ยาวรวมกบรจมกตบ ซง 1 ตวเปนสนขอวน และอก

1ตวมภาวะevertedlaryngealsacculesรวมดวย

ซงยงไมไดรบการแกไข อยางไรกตามพบวาสนขม

อาการดขนกวากอนเขารบการรกษาคดเปนรอยละ

83.9

สตวแพทยควรใหความรทถกตองแกผเลยง

และผเพาะพนธสนขโดยเฉพาะสายพนธหนาสน ถง

ลกษณะทปกตและผดปกตของระบบทางเดนหายใจ

เหลาน สนขทพบภาวะนไมควรขยายพนธ และ

ควรพาสนขไปรบการตรวจวนจฉยและรกษาอยาง

เหมาะสม เพอใหสนขมสขภาพและคณภาพชวต

ทด สตวแพทยเปนผทมบทบาทส�าคญในการดแล

สวสดภาพสตวนอกเหนอไปจากเจาของจงควรตรวจ

รางกายสนขดวยความละเอยดเมอพบความผดปกต

เหลานควรใหความรทถกตองแกเจาของสนข ไมควร

ปลอยใหเกดความเขาใจผดวาอาการหายใจเสยงดง

การหายใจล�าบาก หรอรจมกตบเปนลกษณะปกต

ของสนขสายพนธหนาสนอกตอไป รวมถงสายพนธ

อนๆทสามารถพบความผดปกตไดเชนกน

86

Case report


เอกสารอางองDeLorenzi,D., Bertoncello, D. andDrigo,M. 2009.

Bronchialabnormalitiesfoundinaconsecutiveseriesof40brachycephalicdogs.J.Am.Vet.Med.Assoc.235(7):835-840.

Dupre’,G.,Findji,L.andOechtering,G.2013.Brachy-cephalic airway syndrome. In: Small animalsoft tissuesurgery.E.Monnet (ed.) India:Wi-ley-Blackwell.174.

Hawkins,E.C.2009.Respiratorysystemdisorders.In:Smallanimalinternalmedicine.4thed.R.W.Nel-son andC.G.Couto (eds.) St.Louis:MosbyElsevier.207-246.

Lodato,D.L.andHedlund,C.S.2012.“Brachycephalicairway syndrome: Pathophysiology andDi-agnosis”Compendium. July 2012. [Online].Available:http://www.vetlearn.com

Lodato,D.L.andHedlund,C.S.2012.“Brachycephalicairwaysyndrome:Management”Compendium.August2012.[Online].Available:http://www.vetlearn.com

Packer,R.M.A.,Hendricks,A.andTivers,M.S.2015.“Impactoffacialconformationoncaninehealth:brachycephalicobstructiveairwaysyndrome”[Online].Available:http://journals.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0137496

Packer,R.M.A. andTivers,M.S. 2015. Strategies forthemanagementandpreventionofconforma-tion-related respiratory disorders in brachy-cephalic dogs. Vet.Med. Res. Reports. 6:219-232.

Tobias,K.M.2010.Elongatedsoftpalate.In:Manualofsmall animal soft tissue surgery.K.M.Tobias(ed.)Singapore:Wiley-Blackwell.407-415.

Tobias,K.M.2010.Stenoticnares.In:Manualofsmallanimal soft tissue surgery.K.M.Tobias (ed.)Singapore:Wiley-Blackwell.402-406.

Torrez,C.V.andHunt,G.B.2006.Resultsofsurgical

correction of abnormalities associatedwithbrachycephalicairwayobstructionsyndromeindogsinAustralia.J.SmallAnim.Pract.47(3):150-154.

Trappler,M.andMoore,K.W.2011. “Caninebrachy-cephalic airway syndrome:Pathophysiology,Diagnosis, andNonsurgicalmanagement”Compendium.May2011.[Online].Available:http://www.vetlearn.com

Trappler,M.andMoore,K.W.2011.“Caninebrachyce-phalicairwaysyndrome:Surgicalmanagement”Compendium.May2011.[Online].Available:http://www.vetlearn.com



Surgical treatment of elongated soft palate and stenotic nares: a retrospective study of 31 dogs (2006-2015)

Abstract

ThanikaAtiptamvaree1,*ArdongAtiptamvaree1SupattraYongsiri1

1)SuvarnachadAnimalHospital,33/39RamkhamhaengRd.,SaphanSung,Bangkok10240,Thailand* Corresponding author

Themedicalrecordof31dogspresentedatSuvarnachadAnimalHospitalbetweenJanu-

ary2006andDecember2015wereevaluatedretrospectively.Theirclinicalsignsweredyspnea,

exerciseintolerance,heatintoleranceorabnormalandincreaserespiratorynoise.Ofthe31dogs

includedinthestudy,therewere16dogs(51.6%)withelongatedsoftpalate,7dogs(22.5%)with

stenoticnaresand8dogs(25.8%)withbothelongatedsoftpalateandstenoticnares.Alldogs

receivedsurgicaltreatmentand83.9%hadimprovementinclinicalsignsandtheirqualityoflife.

Keywords: elongated soft palate, dog, stenotic nares, surgical treatment

88

Case report


1. ขอใดเปนอำกำรของสนขพนธหนำสนทม

ปญหำทำงเดนหำยใจอดกน (Brachycephalic

Obstructive Airway Syndrome: BOAS)

ก. ไอ จาม กรนขณะนอนหลบ

ข. หายใจล�าบาก ชก

ค. เหนอยงาย หายใจเสยงดง กรน

ง. ขอ ก และ ข ถก

จ. ไมมขอใดถก

2. ขอใดกลำวถกตองเกยวกบภำวะเพดำนออน

ยำว (elongated soft palate) และรจมกตบ

(stenotic nares)

ก. เปนภาวะปกตของทางเดนหายใจสวนบนทพบได

บอยในสนขพนธหนาสน (brachycephalic breeds)

ข. เปนภาวะปกตของทางเดนหายใจสวนบนทพบได

บอยในสนขพนธหนาสนและไมจาเปนตองท�าการ

รกษา เพราะเปนธรรมชาตตามสายพนธ

ค. เปนความผดปกตของทางเดนหายใจสวนบนทพบ

ไดบอยในสนขพนธหนาสนและควรท�าการรกษาเพอ

ใหสนขมคณภาพชวตทดขน

ง. เปนความผดปกตของทางเดนหายใจสวนบนทพบ

ไดบอยในสนขพนธหนาสนแตไมจ�าเปนตองท�าการ

รกษาเพราะเปนธรรมชาตตามสายพนธ

จ. ไมมขอใดถก

3. ขอใดไมถกตองเกยวกบเพด�ำนออน

ก. เพดานออนทยาวปกตจะเสมอหรอคลมปลาย

ของฝาปดกลองเสยงเพยงเลกนอย และเสมอกบสวน

ขอบหลงของทอนซล

ข. เพดานออนทยาวปกตจะสนกวาฝาปดกลองเสยง

เพยงเลกนอย และเสมอกบสวนขอบหลงของทอนซล

ค. การรกษาโดยศลยกรรมตดเพดานออนทยาวออก

(staphylectomy) สามารถท�าไดหลายวธ ไดแก cut

and saw CO2 laser และ bipolar sealing device

เปนตน

ง. ผลการรกษาทางศลยกรรมการตดเพดานออนท

ยาวออกของแตละวธใหผลไมแตกตางกน

จ. ภาวะเพดานออนยาวท�าใหเกดเสยงกรนขณะนอน

หลบได

4. ขอใดถกตองเกยวกบสนขพนธหนำสนทม

ภำวะหำยใจล�ำบำกมกจะมอำกำรของระบบทำง

เดนอำหำรรวมดวย

ก. อาจพบอาการ เชน ขยอน อาเจยน มน�าลายมาก

ไสเลอนกระเพาะอาหารสวนตน และกระเพาะอาหาร

สวนปลายตบแคบ

ข. ภาวะการหายใจล�าบากไปกระตนระบบประสาท

sympathetic ท�าใหกระเพาะอาหารบบตวชาลง จน

เกดการขยายใหญจงพบอาการขยอนและอาเจยน

รวมดวย

ค. การขยอนหรออาเจยนบอยโนมน�าใหเกดภาวะ

gastroesophageal reflux ซงท�าใหเกดการระคาย

เคองตอคอหอยไดและสงผลใหทางเดนหายใจสวน

บนตบแคบลง

ง.สนขทมอาการทงสองระบบจะตอบสนองการรกษา

ไดดทสดหากไดรบการศลยกรรมแกไขภาวะทางเดน

หายใจสวนตนอดกน รวมกบการรกษาทางอายรกรรม

ของระบบทางเดนอาหาร

ค�าถามทายเรองค�าถามทายเรอง




5. กำรรกษำดวยวธทำงศลยกรรมตดเพดำน

ออนทยำวออกและแกไขภำวะรจมกตบสำมำรถ

ท�ำไดเมอไร

ก. ตงแตสนขอาย 3–4 เดอน

ข. อาย 6 เดอนขนไป

ค. อายมากกวา 1 ป

ง. เมอสนขมอาการหายใจล�าบากอยางรนแรงเทานน

จ. เมอสนขมภาวะหลอดลมตบและกลองเสยงยบตว

รวมดวย


The Journal of Thai Veterinary Practitioners (2015) / วารสารสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวแหงประเทศไทย (2558) 27/1-2, 95-100Case report

การผาตดแกไขภาวะทอปสสาวะสวนองเชงกรานฉกขาด (prepubic urethrostomy) มกพบภาวะ

แทรกซอนหลงผาตด แชน ผวหนงบรเวณปากแผลอกเสบหรอเปนเนอตายเนองจากการสมผสปสสาวะเปน

เวลานาน กระเพาะปสสาวะอกเสบ การกลนปสสาวะไมได หรอการตบของปากแผล เปนตน รายงานสตวปวย

นไดท�าการผาตดในสนขเพศผ อาย 20 ป ซงมอาการปสสาวะไมออกและปสสาวะมเลอดปน หลงจากไดรบการ

ผาตดน�านวออกจากกระเพาะปสสาวะมานาน 5 เดอน และวนจฉยพบวาทอปสสาวะสวนองเชงกรานฉกขาด

จงท�าการผาตดโดยใชวธการเยบทอปสสาวะสวนองเชงกรานกบเยอบภายในหนงหมลงค (prepuce) ซงเมอ

เปรยบเทยบกบวธเดม พบวาวธนสามารถลดภาวะแทรกซอนตางๆทเกดขนหลงผาตดไดด และสนขมรปลกษณ

ภายนอกเหมอนปกตดวย

ค�ำส�ำคญ: การผาตดแกไขภาวะทอปสสาวะบรเวณองเชงกรานฉกขาด, เยอบหนงหมลงค, สนข, เพศผ

รายงานสตวปวย : การแกไขภาวะทอปสสาวะฉกขาดในสนขโดยการผาตดเยบทอปสสาวะสวนองเชงกรานกบเยอบภายใน

หนงหมลงค

บทคดยอ

มนญญา ดานพทกษกล1* กตภทรา กลยาณกล1 สภทรา ยงศร1 อรรถวทย สมมา2

1) โรงพยาบาลสตวสวรรณชาด สะพานสง โครงการพฒนาสวนพระองค แขวงสะพานสง เขตสะพานสง กรงเทพมหานคร2) โรงพยาบาลสตวศรวรา แขวงพลบพลา เขตวงทองหลาง กรงเทพมหานคร* ผรบผดชอบบทความ e-mail address: [email protected]

96

Case report


ท�าการสลบสนข จดใหอยในทานอนหงาย เตรยมบรเวณผาตดแบบปลอดเชอ ตงแตสะดอถงบรเวณขา

หนบ รวมทงลางภายใน prepuce ดวย 0.03% chlorhexidine solution กรดเปดแนวกลางของชองทองสวนลาง

หาต�าแหนงของกระเพาะปสสาวะและไลไปจนพบทอปสสาวะทฉกขาด (รปท 2A) จากนนกรดบน prepuce เบยง

penis ไปดานขางและกรดเยอบภายใน prepuce อกดานหนงจนผานผนงชองทอง จากนนตดปลายทอปสสาวะ

ดานหนารอยโรคโดยพยายามเกบทอปสสาวะไวใหยาวทสด น�าปลายทอปสสาวะผานแผลทผนงชองทองเขามา

ทแผลภายใน prepuce และใชทอ foley ขนาด 14F สอดเขาปลาย prepuce และสอดเขาทอปสสาวะ (รปท 2B)

เยบผนงทอปสสาวะกบเยอบภายใน prepuce (รปท 2C) และเยบแผลทเยอบ prepuce ดวย monofilament

absorbable suture (biosynTM) ขนาด 4-0 ดวยวธ simple interrupted จากนนเยบปดผนงชองทอง และกลาม

เนอดวย polyglycolic acid (PGA) ขนาด 2-0 และเยบผวหนงดวย polyamide 6/6 (supramid ®) ขนาด 2-0

ดวยวธ simple interrupted (รปท 2D)

การรกษาและตดตามผล

สนขเพศผ ท�าหมนแลว อาย 20 ป ไดรบการผาตด เปดกระเพาะปสสาวะ (cystotomy) เพอน�านวใน

กระเพาะปสสาวะและทอปสสาวะออกเมอ 5 เดอนกอน สนขมารบการตรวจรกษา ดวยอาการปสสาวะล�าบาก

และมเลอดปน เมอฉดสารทบรงสเขาทางเดนปสสาวะสวนลางและถายภาพรงสสวนทองและเชงกรานจงวนจฉย

วาทอปสสาวะภายในองเชงกรานมการฉกขาด (รปท 1)

ประวต อาการและการวนจฉย

ภำพท 1 ภาพรงสชองทองและเชงกราน พบสารทบรงสรวออกนอกทอปสสาวะในบรเวณองเชงกราน



ใหการดแลหลงผาตดโดยใสทอเขากระเพาะปสสาวะนาน 2 สปดาห ใหสนขสวม elizabethan collar

ตลอดเวลาจนเอาทอออก และตดไหมในวนท 10 หลงผาตด

การตดตามผลหลงการผาตด 3 เดอน บรเวณผวหนงททองและ prepuce ปกต สนขปสสาวะผานปลาย prepuce ได โดยไมพบการระคายเคองของผวหนงบรเวณนน (รปท 3)

ภำพท 2 A) ปลายทอปสสาวะดานตอมลกหมาก (ศรช) B) ทอ foley ทสอดผานปลาย prepuce เขาสปลายตดของทอ

ปสสาวะ C) เยบปลายทอปสสาวะและเยอบภายใน prepuce D) แผลทผวหนงหลงเยบ

ภำพท 3 ผวหนงบรเวณใตทองและ prepuce หลงการผาตด 3 เดอน

98

Case report


การผาตด prepubic urethrostomy เปน

วธหนงในการรกษาโรคและความผดปกตของทอ

ปสสาวะในสวนองเชงกราน แตมภาวะแทรกซอน

หลงการผาตดมาก จงมการศกษาเพอพฒนาเทคนค

และวธการเพอลดภาวะแทรกซอนตางๆ ทอาจเกดขน

Michael และคณะ (2007) ไดท�าการผาตดทอปสสาวะ

ในสนขทมปญหาปลาย prepuce ไมเปด (paraphi-

mosis) และ prepuce บางสวนเกดเนอตาย โดยการ

ตด prepuce ทมรอยโรคออกรวมกบการน�าปลายทอ

ปสสาวะสวนหนาอณฑะเยบตดกบเยอบ prepuce

และมการตดตามผลการรกษานาน 15 เดอน พบวา

สนขสามารถปสสาวะออกทางรเปดของ prepuce ได

โดยไมพบภาวะผวหนงอกเสบหรอความผดปกตจาก

ภายนอก (Michael et al., 2007) นอกจากนมรายงาน

การรกษาสนขทมปญหาทอปสสาวะเปดบรเวณฝเยบ

(perineal hypospadias) โดยการตดทอปสสาวะสวน

องเชงกรานดงผานชองขาหนบ และน�าไปเยบกบเยอบ

prepuce และวธนถกแนะน�าใหใชเปนทางเลอกแรก

เมอตองท�า prepubic urethrostomy เนองจากเกดการ

ระคายเคองผวหนงนอยกวา กายวภาคใกลเคยงรเปด

ของทอปสสาวะมากกวา และไมมบาดแผลภายนอก

(Vnuk et al., 2014)

คณะผจดท�ารายงานนพบวาวธการผาตด

เปดทอปสสาวะสวนองเชงกรานผานเยอบ prepuce

นอกจากชวยลดปญหาแทรกซอนหลงการผาตดแลว

ยงชวยลดภาระแกเจาของสนขในการดแลผวหนง

บรเวณสมผสปสสาวะ รวมทงสนขยงคงมรปลกษณ

ภายนอกเหมอนปกต แตยงมขอจ�ากดเรองระยะเวลา

ในการผาตดทนานขน ซงอาจไมเหมาะสมกบสนขทม

ความเสยงในการวางยาสลบ รวมทงจะมแผลผาตดท

prepuce เพมขน จงมโอกาสการเกดแผลอกเสบหรอ

แตกไดมากขน

การผาตด prepubic urethrostomy สามารถ

น�าไปใชรกษาสนขเพศผ ทมความผดปกตของทอ

ปสสาวะบรเวณหลงตอมลกหมากจนถงองเชงกรานซง

ไมสามารถผาตดเปดทอปสสาวะทางฝเยบหรอบรเวณ

ของถงหมอณฑะได และควรมการพจารณาเลอกใชวธ

การผาตดโดยการน�าทอปสสาวะสวนองเชงกรานเยบ

ตดกบเยอบ prepuce เปนวธแรกในการรกษา (treat-

ment of choice) หากสนขม prepuce ปกต (Vnuk et

al., 2014) เนองจากโอกาสตดเชอจากแผลสกระเพาะ

ปสสาวะนอยกวา และไมมบาดแผลภายนอกรางกาย

ท�าใหไมตองเสยเวลาและคาใชจายในการดแลแผล

เปดทอปสสาวะทผวหนงบรเวณทองแบบวธเดม

ขอขอบคณเจาของสนข สตวแพทยและ

บคลากรโรงพยาบาลสตวสวรรณชาดทกทาน

วจารณ สรป

กตตกรรมประกาศ



เอกสารอางองFossum, T.W., Dewey, C.W., Horn, C.V., Johnson, A.L.,

Macphail, C.M., Radlinsky, M.G., Schulz, K.S. and Willard, M.D. 2013. Surgery of the bladder and urethra. In : Small animal surgery 4th edition. Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. 736-756.

Michael, M. Pavletic. and Susan, A. O’Bell. 2007. Subtotal penile amputation and preputial urethrostomy in a dog. JAVMA. 230(3): 375-377.

Vnuk, D., Bottegaro, N.B., Slunjski, L., Skrlin, B., Musulin, A. and Stejskal, M. 2014. Prepubic urethrosto-my opening within a prepuce in a dog : a case report. Vet.Med. 59: 107-111.

100

Case report


Correction of urethral damage in a dog with prepubic urethrostomy opening with in a prepuce: a case report

Abstract

Mananya Danpitakkul 1),* Supattra Yongsiri 1 Kitipatra Kalayanakoul 1 Attawit Samma 2

1) Suvarnachad Animal Hospital, Hm.private development project, Sapansung district, Bangkok 102402) Sriwara Animal Hospital, Phlabphla, Wang Thong Lang* Corresponding author

e-mail address: [email protected]

Prepubic urethrostomy has been shown to have many complications. Urine scald dermatitis,

tissue necrosis, bacterial cystitis, urinary incontinence and stromal stricture are always evidence. This

case report describes successful surgical management of an intrapelvic urethral damage in twenty

year old castrated male dog. He previously got surgical correction of cystic calculi. Five months later,

the dog was presented because of dysuria and hematuria. Intra-pelvic urethral rupture was diagnosed

by contrast radiography. A prepubic urethrostomy was performed by pulling the transected urethra

through the peritoneal cavity in to the prepuce. This technique can reduce postoperative complications

and leads to better cosmetic appearance than the standard technique.

Keywords: prepubic urethrostomy, prepuce, male dog

105

Vpat article



มค�ำกลำวภำษำละตนวำ“Ubisocietas,ibi jus”มควำมหมำยวำ“ทใดมสงคมทนนมกฎหมำย”

กลำวคอ เมอมนษยมำอยรวมกลมกนเปนสงคม แนนอนวำตองมกำรปฏสมพนธและอำจมกำรกระทบ

กระทงสทธกนเปนธรรมดำ หำกวำทกคนท�ำตำมควำมพอใจของตนเองนน กจะเกดแตปญหำวนวำยตำม

มำ ดงนนแตละสงคมจงตองมกำรตงกฎเกณฑระเบยบแบบแผนขนมำ เชนจำรตประเพณ และกฎหมำย

เพอเปนกลไกในกำรควบคมสงคมใหเกดควำมเปนธรรมและอยดวยกนอยำงสนต

กฎหมำยนนมควำมเกยวของกบมนษยทกคน ทกสงคม ทกอำชพตงแตเกดจนกระทงตำย รวมถง

ผประกอบวชำชพกำรสตวแพทยดวยเชนกน ทมควำมเกยวของกบกฎหมำยนบตงแต จบกำรศกษำ กำร

เขำท�ำงำน กำรปฏบตงำน ยกตวอยำงเชนในสถำนกำรณปจจบนมคลนกและโรงพยำบำลสตว เกดขน

เปนจ�ำนวนมำก มผนยมเลยงสตวมำกขน กำรปฏสมพนธระหวำง สตวแพทยและเจำของสตว อำจจะเกด

กำรกระทบสทธและเกดกรณพพำทกนได บำงกรณ ถงขนฟองรองขนศำลกน กจะท�ำใหเสยอำรมณ เสยคำ

ใชจำยเสยเวลำทงสตวแพทยเองและเจำของสตวจงมควำมจ�ำเปนทสตวแพทยควรมควำมรควำมเขำใจ

ในกฎหมำยทเกยวของรวมทงสอสำรสรำงควำมเขำใจทดกบเจำของสตว กจะสำมำรถชวยปองกนปญหำ

เหลำนไดและปฏบตงำนไดอยำงมประสทธภำพ

บทควำมเรองนทงหมด 8 ตอน มงใหควำมรเกยวกบกฎหมำยทเกยวของกบผประกอบ วชำชพ

กำรสตวแพทย ทปฏบตงำนในคลนกหรอโรงพยำบำลสตว โดยใชภำษำทงำยตอกำรท�ำควำมเขำใจ เพอ

เปนแนวทำงใหสตวแพทยมควำมร ควำมเขำใจในกฎหมำยทเกยวกบกำรประกอบวชำชพอนอำจจะเปน

ประโยชนในกำรปฏบตงำนตอไป

กฎหมำยเกยวของเรมตงแตเมอสตวแพทยจบกำรศกษำ จำกคณะสตวแพทยศำสตร สตวแพทย

ทจะประกอบวชำชพ จะตองยนขอรบใบอนญำต ประกอบวชำชพกำรสตวแพทย จำกสตวแพทยสภำ เพอ

ทจะสำมำรถประกอบวชำชพกำรสตวแพทย ในคลนกหรอโรงพยำบำลสตวได ตำมพระรำชบญญตวชำชพ

กำรสตวแพทยพ.ศ.2545

กฎหมำยฉบบนยงเปนกฎหมำยฉบบแรกทสตวแพทยทกคนควรศกษำท�ำควำมเขำใจ เพรำะเปน

กฎหมายทเกยวของกบผประกอบวชาชพการสตวแพทยความส�าคญของกฎหมายกบผประกอบวชาชพการ

สตวแพทย

บทน�า

พระราชบญญตวชาชพการสตวแพทย พ.ศ.2545

สชำดำหทยำนำนนท1),*

106

Vpat article


กฎหมำยทเขำมำควบคมกำรประกอบวชำชพกำร

สตวแพทยใหมควำมเปนระเบยบเรยบรอย

กฎหมำยแพง เปนกฎหมำยเอกชนวำดวย

เรองสทธ หนำท และควำมสมพนธระหวำงเอกชน

ตอเอกชน ตงแตเกดจนกระทงตำย กฎหมำยแพง

ของไทยบญญตในรปของประมวลกฎหมำย รวม

กบกฎหมำยพำณชย รวมเรยกวำ กฎหมำยแพง

และพำณชย

ผประกอบวชำชพกำรสตวแพทย มควำม

เกยวของกบกฎหมำยแพงและพำณชย อยหลำย

เรอง อำทเชน เรองนตกรรมสญญำ เมอสตวแพทย

ท�ำกำรรกษำสตวนนในแงกฎหมำยนนสตวเลยงถอ

เปน “ทรพย” อยำงหนงของเจำของสตว ทน�ำมำ

ใหสตวแพทยรกษำ จงมกฎหมำยแพงและพำณชย

เขำมำเกยวของคอ กฎหมำยวำดวยเรองนตกรรม

สญญำ ในสวนสญญำวำจำงท�ำของ กำรจะกระท�ำ

อะไรตอตวสตวตองไดรบควำมยนยอมจำกเจำของ

สตว อยำงเชนกำรตรวจรำงกำยสตว กำรวนจฉย

และกำรรกษำ สตวแพทยตองแจงใหเจำของสตว

ทรำบถงแนวทำงเหลำนนเสยกอน เพอใหเจำของ

สตวไดเขำใจ และเมอเจำของสตวยนยอม จง

ท�ำกำรรกษำ สวนกรณอนเชน กำรวำงยำสลบ กำร

ผำตดหรอกำรท�ำหตถกำรตำงๆทม ควำมเสยงตอ

ชวตควรท�ำหนงสอใหเจำของสตวรบทรำบและลง

ลำยมอชออนญำตใหท�ำกำรรกษำ

กฎหมำยแพงและพำณชยว ำด วยเรอง

ละเมด กมควำมส�ำคญเชนเดยวกน เปนประเดนท

สตวแพทยถกฟองรองมำกทสดเนองจำกสตวเลยง

เปนทรพย ดงนนหำกสตวเลยง มอำกำรผดปกต

หรอตำยไป โดยทเจำของไมเขำใจ จงอำจมกำร

เรยกรองคำเสยหำยจำกกรณนได หำกสตวแพทย

ไมไดท�ำกำรโดยประมำท กำรรกษำสตวตงอยบน

มำตรฐำนวชำชพและเจำของเขำใจในกระบวนกำร

กฎหมายอาญา คอ กฎหมายทรวมเอา

ลกษณะความผดตาง ๆ และก�าหนดบทลงโทษ

มาบญญตขน ดวยมจดประสงคจะรกษาความ

สงบเรยบรอยภายในสงคม การกระท�าทมผล

กระทบกระเทอนตอสงคม ประเดนส�าคญใน

ควำมรบผดในทำงกฎหมำยอำญำนน ตองมเจตนำ

ในกำรกระท�ำเปนสงส�ำคญ กฎหมำยอำญำทผ

ประกอบวชำชพกำรสตวแพทยควรรเชน ควำมผด

ฐำนท�ำใหเสยทรพยฐำนหมนประมำทฐำนกระท�ำ

ทำรณตอสตวฐำนไมควบคมสตวดรำยและฐำน

ท�ำค�ำรบรองในเอกสำรอนเปนเทจเปนตน

กฎหมำยแรงงำน คอ กฎหมำยทบญญตถง

สทธและหนำทของนำยจำงลกจำงรวมทงมำตรกำร

ทก�ำหนดใหนำยจำงลกจำงปฏบตตอกนเพอใหกำร

จำงงำน และควำมสมพนธ ระหวำงนำยจำงและ

ลกจำง เปนไปโดยเหมำะสม ดงนนเมอผประกอบ

วชำชพกำรสตวแพทยเปนนำยจำง หรอเขำท�ำงำน

เปนลกจำง ในคลนกหรอโรงพยำบำลสตว ยอมม

กฎหมำย แรงงำน และกฎหมำยประกนสงคม เขำ

มำเกยวของบำงกรณทสตวแพทยไมไดเปนลกจำง

แตรบจำงท�ำงำนอสระในบำงเวลำ ไมไดอยภำย

ใตกฎหมำยแรงงำน เพรำะไมไดอยภำยใต อ�ำนำจ

บงคบบญชำในสำยงำนทท�ำ

กฎหมำยลขสทธเปนกฎหมำยทคมครองผ

สรำงสรรคงำนจำกควำมวรยะอตสำหะ โดยใชแรง

กฎหมายแพงและพาณชยกฎหมายอาญา

กฎหมายแรงงาน

กฎหมายลขสทธ

รกษำกไมเขำขำยกรณละเมดน



ประชำชนคนไทยทกคนทมรำยได มหนำท

เสยภำษเงนไดบคคลธรรมดำ โดยยนรำยกำรเกยว

กบเงนไดพงประเมนทตนไดรบในระหวำงปภำษ

ทลวงมำแลว ตอกรมสรรพำกร และท�ำกำรเสย

ภำษ ผประกอบวชำชพกำรสตวแพทยกตองเสย

ภำษเชนเดยวกน ประเดนทตองพจำรณำคอ เงน

ไดทสตวแพทยไดรบนนจดเปนเงนไดพงประเมน

ประเภทใด และตองเสยภำษอยำงไร เปนสงท

สตวแพทยควรร

1.รฐธรรมนญแหงรำชอำณำจกรไทย(ฉบบชวครำว)

พ.ศ.2557

2.พระรำชบญญตปองกนกำรทำรณกรรมและกำร

จดกำรสวสดภำพสตวพ.ศ.2557

3.พระรำชบญญตสถำนพยำบำลสตวพ.ศ.2533

และ(ฉบบท2)พ.ศ.2557

4.พระรำชบญญตยำ(ฉบบท5)พ.ศ.2530

5.พระรำชบญญตยำเสพตดใหโทษ(ฉบบท5)พ.ศ.

2545

6.พระรำชบญญตคมครองผบรโภค(ฉบบท3)

กฎหมายภาษอากร

กฎหมายอนๆ ทเกยวของ

กำย ใชทกษะ ใชวจำรณญำณ ในกำรคดคนขนมำ

เชน งำนเขยนหนงสอ หรอบทควำมทกชนด ภำพ

พมพ ภำพถำย คลปวดโอ เปนตน หำมผใดน�ำไป

ใชท�ำซ�ำหรอเผยแพรโดยไมไดรบอนญำตผนนจะ

มควำมผด กำรละเมดลขสทธมำกขน โดยเฉพำะ

กำรเผยแพร ภำพ คลปวดโอ หรอบทควำมตำงๆ

ในเครอขำยสงคมออนไลน และสตวแพทย เองกม

กำรใชเครอขำยสงคมออนไลนเปนจ�ำนวนมำกขน

ดงนนสตวแพทยควรมควำมร ควำมเขำใจในเรอง

ลขสทธเพอทจะคมครองลขสทธของสตวแพทยเอง

และไมไปละเมดลขสทธของผอน

พ.ศ.2556

7.พระรำชบญญตวำดวยกำรกระท�ำควำมผดเกยว

กบคอมพวเตอรพ.ศ.2550

8.พระรำชบญญตเชอโรคและพษจำกสตวพ.ศ.2558

9.พระรำชบญญตสงวนและคมครองสตวปำ(ฉบบ

ท3)พ.ศ.2557

10.พระรำชบญญตโรคระบำดสตวพ.ศ.2558

11.พระรำชบญญตควบคมอำหำรสตวพ.ศ.2558

12.พระรำชบญญตสตวเพองำนทำงวทยำศำสตร

พ.ศ.2558

13.พระรำชบญญตพลงงำนนวเคลยรเพอสนตพ.ศ.

2559

จะเหนไดวำกฎหมำยมควำมส�ำคญส�ำหรบผ

ประกอบวชำชพกำรสตวแพทยและมกฎหมำยหลำย

ฉบบทเขำมำเกยวของ สตวแพทยควรมควำมรควำม

เขำใจในกฎหมำยทเกยวของเพอทจะสำมำรถปฏบต

งำนไดอยำงมประสทธภำพ สงส�ำคญอกประกำร

หนงคอ กำรสรำงควำม สมพนธอนดและกำรสอสำร

ทดกบเจำของสตว เพอลดขอขดแยงและกรณพพำท

ทจะเกดขนระหวำงสตวแพทยและเจำของสตวได

เอกสารอางอง

ประมวลกฎหมำยแพงและพำณชยบรรพ1-6

ประมวลกฎหมำยอำญำ

รำชกจจำนเบกษำ

111

VPAT article



TAHSA ยอมาจาก Thailand Animal Hospital Standards and Accreditation (TAHSA) เปนคณะกรรมการ

ในการก�าหนดมาตรฐานและรบรองโรงพยาบาลสตวของประเทศไทย

โครงการนเปนโครงการสบเนองมาจากนโยบายของทางสมาคมสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตว

ทตองการพฒนามาตรฐานของโรงพยาบาลสตวในประเทศไทย เนองจากสถานพยาบาลสตวในประเทศไทยม

ความหลากหลายในดานของบรการ ขนาดของสถานประกอบการ เครองมออปกรณ รวมไปถงรปแบบในการ

รกษาและการจดการสถานพยาบาลสตว โดยความแตกตางเหลานเปนผลจากประสบการณ งบประมาณใน

การจดการและแนวคดหรอทศนคตของผประกอบการทมความแตกตางกน ความหลากหลาย ความแตกตาง

และความไมเหมาะสม เปนผลใหสตวปวยไดรบการดแลทแตกตางกน ไมเหมาะสม ซงน�าไปสการฟองรองจาก

เจาของสตว ภาพลกษณทไมดตอวงการสตวแพทยโดยรวม ผประกอบการสวนใหญตางอยากใหสถานพยาบาล

ของตนมมาตรฐานและไดรบการยอมรบแตเมอไมมตนแบบหรอแนวทางในการปฏบต ยอมเปนเรองยากทจะสราง

มาตรฐานใหเกดขนในสถานประกอบการ

สมาคมสตวแพทยผประกอบการบ�าบดโรคสตวไดเลงเหนถงความส�าคญของการมมาตรฐานของสถาน

พยาบาลอนจะสงผลทดไปถงสวสดภาพสตวรวมทงสงเสรมบทบาทและภาพลกษณของวชาชพสตวแพทยตอ

สงคมจงไดแตงตงคณะท�างานเพอท�าหนาทในการศกษาหาขอมลเกยวกบมาตรฐานสถานพยาบาลสตวเพอน�า

มารวบรวมและรางมาตรฐานสถานพยาบาลสตวทมความเหมาะสมกบประเทศไทย โดยไดสงคณะท�างานเพอไป

ศกษาดงานการก�าหนดมาตรฐานและใหการรบรองโรงพยาบาลสตวโดย American Animal Hospital Accredita-

tion (AAHA) ณ เมอง Denver, Colorado ประเทศสหรฐอเมรกา ซงองคกรนท�าหนาทในการใหค�าปรกษาในการ

สรางมาตรฐานโรงพยาบาลสตวและใหการรบรองโรงพยาบาลสตวในประเทศสหรฐอเมรกามาเปนระยะเวลานาน

และไดรบการยอมรบอยางกวางขวาง โดยมวตถประสงคเพอพฒนาความร ความเขาใจ ในการพฒนาและสราง

มาตรฐานส�าหรบสถานพยาบาลสตวทเหมาะสมส�าหรบประเทศไทย รวมทงเพอศกษาขนตอนและกระบวนการใน

การใหการรบรองมาตรฐานของสถานพยาบาลสตว

คณะกรรมการมาตรฐานโรงพยาบาลสตวแหงประเทศไทยThailand Animal Hospital Standards and Accreditation

(TAHSA)

TAHSA คออะไร

ความเปนมาของโครงการ

112

VPAT article


จากขอมลทไดจาก AAHA ทางคณะท�างานฯ

จงไดประชมหารอรวมกบทางเจาหนาของ AAHA

ซงมประสบการณในการท�างานดานมาตรฐานโรง

พยาบาลสตวถงปญหาทอาจพบและแนวทางในการ

จดตงมาตรฐานโรงพยาบาลสตวส�าหรบประเทศไทย

ซงทางคณะท�างานเหนวาการจดตงมาตรฐานโรง

พยาบาลสตวในประเทศไทยนนมความเปนไปได ใน

บางมาตรฐานสามารถท�าไดโดยเพยงแคอาศยการ

ท�างานอยางเปนระบบและไมจ�าเปนตองลงทนมาก

และจะน�ามาซงมาตรฐานและการพฒนาวชาชพสตว

ของประเทศไทยและยงกอใหเกดประโยชนกบสตว

ปวยทจะเขารบการรกษา จงเหนสมควรใหมการจด

ตงคณะกรรมการจดตงมาตรฐานและใหการรบรอง

คณภาพโรงพยาบาลสตวขนโดยใชชอวา Thailand

Animal Hospital Standards and Accreditation

(TAHSA)

ทางคณะกรรมการรางมาตรฐานไดน�าขอมล

มาตรฐานของ AAHA มาเปนแนวทางในการราง

มาตรฐานส�าหรบประเทศไทย โดยไดมการตงคณะ

กรรมการผทรงคณวฒในสาขาวชาตางๆรวมพจารณา

ในการรางและปรบรปแบบของรางมาตรฐานตางๆให

เหมาะสมกบรปแบบการด�าเนนงานและพนฐานทาง

ดานวชาชพทางดานสตวแพทยของประเทศไทย โดย

มาตรฐานสถานพยาบาลสตวฉบบนไดแบงมาตรฐาน

ออกเปน 13 บทดงน

1.มาตรฐานการดแลสตวปวยดานวสญญ

(Quality of care: Anesthesia)

2.มาตรฐานการดแลสตวปวยดานโรคตดเชอ

(Quality of Care: Contagious Disease)

3.มาตรฐานการดแลสตวปวยดานการดแล

สตวปวยฉกเฉนและวกฤต (Quality of Care: Emer-

gency and Critical Care)

4.มาตรฐานการดแลสตวปวยดานการจดการ

แนวทางในการน�ามาประยกตใชกบโรงพยาบาลสตวในประเทศไทย

มาตรฐานประกอบดวยอะไรบาง



ความเจบปวด (Quality of Care: Pain Management)

5.มาตรฐานการดแลสตวปวยดานการดแลสตวปวยทวไป (Quality of Care: Patient Care)

6.มาตรฐานการดแลสตวปวยดานศลยกรรม (Quality of Care: Surgery)

7.มาตรฐานระบบเวชระเบยน (Medical Record)

8.มาตรฐานหองตรวจรกษา (Facility:ExaminationFacilities)

9.มาตรฐานการดแลรกษาและซอมบ�ารง (Facility: Housekeeping and Maintenance)

10.มาตรฐานการวนจฉยดวยภาพ (Diagnostic Imaging)

11.มาตรฐานหองปฏบตการ (Laboratory)

12.มาตรฐานดานเภสชกรรม (Pharmacy)

13.มาตรฐานดานการบรการเจาของไข (Management: Client Service)

โดยในแตละบทจะมการแบงมาตรฐานออกเปน 2 ประเภท

1) มาตรฐานบงคบ (Mandatory standards) หมายถงมาตรฐานทมความส�าคญและสถานพยาบาล

สตวตองผานมาตรฐานบงคบทกขอจงจะไดรบการประเมนมาตรฐานทวไปในขนตอนตอไป

2) มาตรฐานทวไป (General standards) หมายถงมาตรฐานทสถานพยาบาลสตวควรมเนองจากจะ

เปนสวนทชวยสงเสรมมาตรฐานในภาพรวมของสถานพยาบาล โดยมาตรฐานเหลานเปนสวนทจะประเมนโดย

การใหคะแนน และสถานพยาบาลตองไดคะแนนรวมสงกวาเกณฑการใหคะแนนขนต�าของแตละมาตรฐานจง

จะถงวา “ผาน”

แผนภาพแสดงสดสวนของมาตรฐานตางๆ แยกตามหมวดหม

114

VPAT article


แผนภาพแสดงสดสวนของมาตรฐานการดแลสตวปวยในดานตางๆ

TAHSA จะมการประชาสมพนธใหกบผทสนใจอยางตอเนอง โดยสามารถตดตามขาวสารไดทาง VPAT

news Facebook ของ VPAT และในเรวๆนเราจะมการจดท�าเวบไซตเพอเผยแพรขาวสารและขอมลทเปนประโยชน

กบการพฒนาและยกระดบมาตรฐานของโรงพยาบาลสตวในประเทศไทยตอไป

หากสนใจเขารวมกบโครงการมาตรฐานโรงพยาบาลสตวจะสามารถตดตอไดทางใด

ปดแสตมป

ท............./.............

ใบสมครสมาชก สมาคมสตวแพทย ผประกอบการบ าบดโรคสตว แหงประเทศไทย

วนท ....... เดอน ....................... พ.ศ.............

เรยนเลขานการฯ ขาพเจา(นาย/นาง/นางสาว)......................................................................นามสกล............................................................ ชอภาษาองกฤษ ………………………………………………………………………………... ....………............................................................. E-mail …………………………………………………………………………………… เบอร โทรศพท มอถอ…………….........………………….. เลขทใบอนญาตประกอบวชาชพ 01-................./25..............เลขประจ าตวประชาชน.............................................

ชองทางทสะดวกทสดในการรบขาวสาร □ โทรศพท มอถอ □ อเมล □ ทอยทบาน/ ทท างาน ทานตองการรบเอกสารสงตพมพโดย (กรณาเลอก 1 ชองทาง) VPAT NEWs และ VPAT Journal □ ทางไปรษณย □ อเมล □ ไมตองการรบเอกสาร

อยบานเลขท......................หมท….......... ตรอก/ซอย.……........................................... ถนน.…........................................... ต าบล/แขวง.............................................……. อ าเภอ/เขต……................................................. จงหวด................................................ รหสไปรษณย ...........……................................ โทรศพท ....……............................................. โทรสาร.….................................................

สถานทท างาน...............................................................…......................................... ต าแหนง.……........................................... เลขท.............................................. หมท...…......... ตรอก/ซอย.........….................................... ถนน.……............................................ ต าบล/แขวง..................................……........... อ าเภอ/เขต...……............................................. จงหวด.….............................................. รหสไปรษณย ........................................…….. โทรศพท …................................................... โทรสาร…................................................... ส าเรจการศกษาจากคณะสตวแพทยศาสตร มหาวทยาลย .....................................….............. ปการศกษา ....................... สถานทจดสงเอกสารค อ ท ( ) บาน ( ) ท างาน มความประสงคขอสมครเปนสมาชกสมาคมสตวแพทยผประกอบการบ าบดโรคสตวประเภทสมาชกตลอดชพ 1,000.00 บาท พรอมคาลงทะเบยนแรกเขา 100.00 บาท ช าระรวมเปนเงนทงสน 1,100 บาท (หนงพนหนงรอยบาทถวน) โดย ( ) เงนสด ( ) โอนเงนผานธนาคารกรงศรอยธยา สาขาสยามสแควร

ชอบญช : สมาคมสตวแพทย ผประกอบการบ าบดโรคสตว แหงประเทศไทย เลขท 123-1-05392-4 ขาพเจาขอรบรองวาจะปฏบตตามระเบยบขอบงค บของสมาคมฯทกประการ

ลงชอ ............................................................ ผสมคร (......................................................) ตวบรรจง

ส าหรบเจาหนาท 1.รบรองในการประชมกรรมการครงท ............................... 2.ใบเสรจเลขท ..................... ลงวนท ......../......../........ หมายเลขสมาชก ...........................

วธการช าระเงนค าสมครสมาชก

โอนเงนคาสมครสมาชก 1,100 บาทเขาบญชธนาคารกรงศรอยธยา สาขาสยามสแควร ชอบญช สมาคมสตวแพทยผประกอบการบ าบดโรคสตวแหงประเทศไทย เลขทบญช 123-1-05392-4 หลงจากด าเนนการเรยบรอยกรอกรายละเอยดในใบสมครสมาชกให ครบแลวแฟกซ หรอสงเอกสารกลบมาย งสมาคมฯ (เพ อสทธประโยชน ของทานกร ณาโทรย นย นหลงจากสงเอกสาร) สมาคมสตวแพทยผประกอบการบ าบดโรคสตวแหงประเทศไทย 559/2 ถนนประดษฐมนธรรม แขวงวงทองหลาง เขตวงทองหลาง กรงเทพฯ 10310 โทร. 0-2514-1315-6 โทรสาร. 0-2514-1370

โทรศพทมอถอ. 086-345-6836 เอกสารทใชในการสมครสมาชก 1. ใบสมครสมาชก 2. ส าเนาการโอนเงน 3. เอกสารรบรองว ฒจบการศ กษาจากมหาวทยาลยหรอส าเนาบตรประจ าต วสมาชกสตวแพทยสภา

สมาคมสตวแพทยผประกอบการบ าบดโรคสตว แห งประเทศไทย THE VETERINARY PRACTITIONER ASSOCIATION OF THAILAND (VPAT) 559/2 ถนนประดษฐมนธรรม แขวงสะพานสอง เขตวงทองหลาง กรงเทพฯ 10310 559/2 Praditmanuthum Road, Sapansong, Wangthongluang, Bangkok 10310 Tel: +662 5141 315 - 6, +666 3456 836 Fax: +662 5141 370 http://www.vpathai.org e-mail: [email protected]

ไมถงผรบโปรดสงคน

สง ผศ.สพ.ญ.ดร.สรลกษณสรเชษฐพงษ ภาควชาอายรศาสตรคณะสตวแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย 39ถนนองรดนงตแขวงวงใหมเขตปทมวน กรงเทพฯ10330

ปดแสตมป

วารสารสตวแพทยผประกอบการบำบดโรคสตว

ฉบบท 3-4 ประจำเดอน กรกฎาคม - ธนวาคม 2557

เฉลยคำถามทายเรอง

1. ง

2. จ

3. จ

4. จ

5. ง

1. จ

2. จ

3. ง

4. ค

5. จ

การวนจฉยและการรกษาเนองอก ของเนอเยอหมเสนประสาทในสนข

ทางเลอกทางรงสวทยาในการวนจฉยความผดปกตของ

ทอไตในสนขและแมว

Documents

วารสารสัตวแพทย์ผู้ประกอบการบำาบัดโรคสัตว์แห่งประเทศไทย Journal 1-2:58-Low.pdf ·