ท เขยนท . . . . .

วนท เดอน พ.ศ. .

เรอง สมาชกสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด ขอกเงนประเภท ..............................................

เรยน ประธานกรรมการสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

สงทสงมาดวย คาขอกเงน ประเภท ............................................................................................................................. ดวย สมาชกสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด สงกด (หนวยงาน) ................... .................................................................................................................................................................... มความประสงคจะขอกเงนประเภท............................................................................................ รายชอตอไปน

1. ..................................................................................สมาชกเลขท ................................................. 2. .................................................................................. สมาชกเลขท ................................................. 3. .................................................................................. สมาชกเลขท ................................................. (ชอหนวยงาน).................................................................................................................ไดตรวจสอบแลว 1. .................................................................................. สมาชกเลขท ................................................. 2. .................................................................................. สมาชกเลขท ................................................. 3. .................................................................................. สมาชกเลขท ................................................. มเงนไดรายเดอนคงเหลอทสามารถจะหกใหกบสหกรณฯได พรอมนจงขอสงหลกฐานคาขอกเงนของ

สมาชกสหกรณฯ รายดงกลาวมาพรอมหนงสอฉบบน

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณาดาเนนการตอไป

ขอแสดงความนบถอ

( ) (ตาแหนง) .

หมายเหต ผมอานาจลงนาม คอผบงคบบญชาสงสดของหนวยงาน

รบท.................................................................

วนท................................................................

คาขอกเงนสามญ เขยนท....................................................................................

วนท.......................................................................................

เรยน คณะกรรมการดาเนนการสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

ขาพเจา (ผขอก).....................................................................เกดวนท...........เดอน...............................พ.ศ..................อาย.............ป

เลขทะเบยนสมาชก.................................... เปนขาราชการ ตาแหนง............................................................ระดบ...................................

เปนลกจางประจาตาแหนง.............................................. เปนพนกงานจางตามภารกจ ตาแหนง...........................................................

ไดรบเงนเดอน ๆ ละ............................บาท สงกด.................................................................บตรประจาตวเจาหนาทของรฐ เลขท....................

วนออกบตร........................................วนหมดอาย................................................ออกโดย.......................................จงหวด................................

บตรประจาตวประชาชน เลขท ---- วนออกบตร...............................วนหมดอาย.........................

จงหวด.................................... ทอยททางาน....................................................................................................เลขท.........................หมท...........

ถนน................................ตาบล/แขวง..................................อาเภอ/เขต.................................จงหวด..........................รหสไปรษณย...................

ทอยปจจบน บานเลขท..............หมท...............ถนน.................................ตาบล/แขวง..........................................อาเภอ/เขต............................

จงหวด.......................................รหสไปรษณย..................................โทรศพทบาน.........................................โทรศพทมอถอ..............................

คสมรส นาย/นาง/น.ส. ..............................................................อาชพ......................................สถานททางาน...................................

ตาแหนง................................................................รายไดปจจบนตอเดอน.................................บาท เบอรโทรศพทตดตอ ................................

ขาพเจาขอเสนอคาขอกเงนสามญเพอคณะกรรมการดาเนนการสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด พจารณา

ดงตอไปน

ขอ 1. ขาพเจาขอกเงนสามญ จานวน...........................................บาท (............................................................................................)

โดยขอชาระตนเงนกเปนงวดรายเดอนเทากน งวดละ..................................บาท (....................................................................................)

จานวน....................งวด/เดอน (ตวอกษร)...........................................งวด/เดอน (ไมเกน 150 งวด/เดอน) พรอมดวยดอกเบยในอตรารอยละ

............... ตอป ตามประกาศอตราดอกเบยของสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด และสงสดไมเกนรอยละ 15 ตอป

หากภายหลงวนทาสญญาเงนกสหกรณเปลยนแปลงอตราดอกเบยเงนก ขาพเจายนยอมใหสหกรณคดดอกเบยตามสญญาเงนกในอตรา

ดอกเบยทมการเปลยนแปลงไดทนท โดยสหกรณไมตองแจงการเปลยนแปลงอตราดอกเบยเงนกแกขาพเจาแตอยางใด

ขอ 2. เหตผลในการขอกเพอ................................................................................................................................................................

ขอ 3. ในเวลานขาพเจามหนอยในสหกรณ ฯ รวม .............................................. หน เปนเงน.....................................................บาท

รายไดสทธคงเหลอ รายไดปจจบนของครอบครวคงเหลอตอเดอน.........................................................บาท

ขอ 4. ขาพเจาขอแจงตอสหกรณ ฯ ดงตอไปน

4.1 หนสนตอสหกรณออมทรพย

เงนกเพอเหตฉกเฉน เลขทสญญา.................................................วนท.........................................................

วงเงนก.....................................................บาท ตนเงนคงเหลอ.........................................................บาท

เงนกเพอเหตฉกเฉนหมนเวยนกระแสรายวน(ATM) เลขทสญญา..........................วนท............................

วงเงนก.....................................................บาท ตนเงนคงเหลอ.........................................................บาท

เงนกเพอเหตฉกเฉนเพอการศกษา เลขทสญญา............................................วนท.......................................

วงเงนก.....................................................บาท ตนเงนคงเหลอ.........................................................บาท

เลขทสญญาก...........................................

วนท.......................................................

คาเตอน ผขอกตองกรอกขอความตามรายการท

กาหนดไวในแบบคาขอกน โดยถกตองและครบถวน

มฉะนนสหกรณออมทรพยไมรบพจารณา

- 2 -

เงนกเพอเหตฉกเฉนสงเคราะหงานศพ เลขทสญญา........................................วนท.....................................

วงเงนก.....................................................บาท ตนเงนคงเหลอ.........................................................บาท

เงนกสามญ เลขทสญญา..............................................................วนท..........................................................

วงเงนก.....................................................บาท ตนเงนคงเหลอ.........................................................บาท

4.2 หนสนภายนอกสหกรณออมทรพย ไมม ม โปรดระบ.....................................................................................

4.3 ในเวลานขาพเจาไมอยในระหวางถกพทกษทรพยในคดลมละลาย ไมอยระหวางถกฟองคดลมละลาย และไมอยใน

ระหวางถกสอบสวนหรอลงโทษทางวนย

ขอ 5. นอกจากคาหนซงขาพเจามอยในสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด ขาพเจาขอเสนอหลกคาประกน

ดงตอไปน

5.1 สมาชกคาประกน (วงเงนไมเกน 50,000 บาท คนคาประกน 1 คน, วงเงนเกนกวา 50,000 บาท คนคาประกน 2 คน)

1. ชอ....................................................................... อาย..........ป เลขทะเบยนสมาชก............................ตาแหนง................................................

ระดบ.............. หนวยงาน.................................................................จงหวด........................................เงนไดรายเดอน................................บาท

คสมรส นาย/นาง/น.ส. ................................................................................อาชพ............................................................................................

2. ชอ....................................................................... อาย...........ป เลขทะเบยนสมาชก...........................ตาแหนง................................................

ระดบ.............. หนวยงาน.................................................................จงหวด........................................เงนไดรายเดอน................................บาท

คสมรส นาย/นาง/น.ส. ..................................................................................อาชพ..........................................................................................

ขอ 6. ในการกเงนครงน ขาพเจาจะทาหนงสอกเงนสามญใหไวตอสหกรณ ตามแบบทสหกรณกาหนด

ขอ 7. ขาพเจาตกลงยอมปฏบตตามขอบงคบ ระเบยบ มต และประกาศ วาดวยการใหเงนกแกสมาชกของผใหก ทกประการ

ขอ 8. บรรดาหนงสอตดตอทวงถาม บอกกลาว หรอหนงสออนใดซงตามกฎหมายหรอตามสญญากาหนดใหแจงหรอบอกกลาวเปน

หนงสอ ผใหกจะสงใหแกขาพเจาโดยการสงทางไปรษณยลงทะเบยนตอบรบใหแกขาพเจาตามทอยททางานหรอทอยปจจบนทขาพเจาไดแจงไว

ในขางตนของหนงสอน หรอทอยขาพเจาไดแจงการเปลยนแปลงไวเปนหนงสอครงหลงสดแลว ใหถอวาไดสงใหแกขาพเจา และขาพเจาไดรบ

และทราบหนงสอตดตอทวงถาม บอกกลาว หรอหนงสออนใดโดยชอบแลว

ขาพเจาเขาใจขอความในหนงสอโดยตลอดแลว และขอรบรองวาขอความขางตนเปนขอมลปจจบน และเปนความจรงทกประการ

(ลงชอ)............................................................................ผขอก

(.............................................................................)

(ลงชอ).......................................................................พยาน (ลงชอ).......................................................................พยาน

(..........................................................................) (..........................................................................)

บนทกการรบรองผบงคบบญชา

ขาพเจาไดพจารณาตามความรเหน และตามทไดสอบถามแลว ดงน

(1) รบรอง ไมรบรอง วาผขอกไมถกกลาวหาวากระทาผดวนย ถกรองกลาวโทษ หรอมพฤตการณ ซงอาจจะถกออกจาก

ราชการหรองานประจา

(2) รบรอง ไมรบรอง วาหากผขอกไดรบอนมตใหก ผขอกมเงนไดรายเดอนเพยงพอสาหรบชาระหนใหสหกรณออมทรพย

ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

(3) ขอรบรองวาผขอกมสถานภาพทางครอบครว โสด สมรส หยา หมาย

(ลงชอ)............................................................................ผบงคบบญชา

(.............................................................................)

ตาแหนง....................................................................................

- 3 -

(สาหรบเจาหนาทสหกรณ) รายการ ผก ผคาประกน 1 ผคาประกน 2

1. ชอ

2. ตดการคาประกน

1. ………………………………………..

2. ………………………………………..

3. ………………………………………..

4. ………………………………………..

5. ………………………………………..

1. ……………………………………….. เคยขาดสงหน ไมเคยขาดสงหน เคยผดนดชาระหน ไมเคยผดนดชาระหน

2. ……………………………………….. เคยขาดสงหน ไมเคยขาดสงหน เคยผดนดชาระหน ไมเคยผดนดชาระหน

3. ……………………………………….. เคยขาดสงหน ไมเคยขาดสงหน เคยผดนดชาระหน ไมเคยผดนดชาระหน

4. ……………………………………….. เคยขาดสงหน ไมเคยขาดสงหน เคยผดนดชาระหน ไมเคยผดนดชาระหน

5. ……………………………………….. เคยขาดสงหน ไมเคยขาดสงหน เคยผดนดชาระหน ไมเคยผดนดชาระหน

1. ……………………………………….. เคยขาดสงหน ไมเคยขาดสงหน เคยผดนดชาระหน ไมเคยผดนดชาระหน

2. ……………………………………….. เคยขาดสงหน ไมเคยขาดสงหน เคยผดนดชาระหน ไมเคยผดนดชาระหน

3. ……………………………………….. เคยขาดสงหน ไมเคยขาดสงหน เคยผดนดชาระหน ไมเคยผดนดชาระหน

4. ……………………………………….. เคยขาดสงหน ไมเคยขาดสงหน เคยผดนดชาระหน ไมเคยผดนดชาระหน

5. ……………………………………….. เคยขาดสงหน ไมเคยขาดสงหน เคยผดนดชาระหน ไมเคยผดนดชาระหน

ประวตการสงชาระ หน - หน

เคยขาดสงหน ไมเคยขาดสงหน

เคยผดนดชาระหน

ไมเคยผดนดชาระหน

หมายเหต ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

เจาหนาทสหกรณ (ฝายสนเชอ) ผกมหน.........................................................................................บาท

จานวนเงนทอนมตก.....................................................................บาท

ซอหนเพม.....................................................................................บาท

คาธรรมเนยม...............................................................................บาท

เงนฝาก .......................................................................................บาท

หนคาง..........................................................................................บาท

หนสถาบนอนๆ............................................................................บาท

จายจรง........................................................................................บาท

ไดตรวจสอบเอกสารครบถวน

(ลงชอ).................................................................เจาหนาทสนเชอ

(................................................................)

วนท...................................................................

(ลงชอ)............................................................... หวหนาฝายสนเชอ

(...............................................................)

วนท..................................................................

(ลงชอ)............................................................... รองผจดการ

(...............................................................)

วนท................................................................

(ลงชอ)............................................................... ผจดการ

(...............................................................)

วนท................................................................

คณะกรรมการเงนกอนมตใหกเงนสามญได

จานวน......................................................บาท

มตคณะกรรมการเงนก ในคราวประชมครงท............./..................

วนท..................................................................

(ลงชอ)..........................................................

(.......................................................)

ประธานคณะกรรมการเงนก

วนท...............................................................

(ลงชอ)..........................................................

(.......................................................)

ประธานกรรมการ

วนท...............................................................

สหกรณ�ออมทรพย�ข�าราชการจงหวดนครราชสมา จากด เงนก�สามญและเงนก�พเศษ

คาชแจง 1. เพอใช�ในการกาหนดวงเงนก�และให�ความช�วยเหลอแก�สมาชกของสหกรณ!

2. กรณาตอบคาถามด�วยความเป(นจรงโดยเตม ข�อความ ตวเลข หรอกาเครองหมาย √ ลงในช�องทกาหนดไว�ในแต�ละข�อคาถาม 3. ข�อมลนจะเกบเป(นข�อมลส�วนตวของสมาชก เพอใช�ในกจการของสหกรณ!เท�านน ส$วนท 1 ข�อมลส$วนบคคลของผ�ก� 1. ชอ นามสกล (นาย/นาง/นางสาว/อนๆ) (ระบ)………………………………......นามสกล………………………................ เลขทบตรประจาตวประชาชน �-����-�����-��-� เลขทะเบยนสมาชก.........................อาย .............. ป8 วน / เดอน / ป8............................................................... สถานภาพ � โสด � สมรส � หย�า � หม�าย ชอค�สมรส.......................................................ชอสกลเดม................................................................................ อาชพ (ระบ)....................................................สถานททางาน.......................................................................... ตาแหน�ง....................................................................รายได�ป:จจบนต�อเดอน............................................บาท จานวนบตรทอย�ในความดแล.......................คน ยงไม�ได�ทางาน..................คน ทางานแล�ว........................คน ทอย$ตามทะเบยนบ�าน

บ�านเลขท…………….……หม�ท..............ชอบ�าน …………………………..…….. ตรอก/ซอย……………………………….. ถนน……………………………….ตาบล/แขวง………………………………………อาเภอ…………………………………………… จงหวด…………………………………….รหสไปรษณย! .................................... โทร................................................ โทร. (มอถอ)......................................................... โทรสาร..............................................................................

ทอย$ป,จจบนทสามารถตดต$อได� (ถ�าอย�ตามทะเบยนบ�าน ไม�ต�องกรอกข�อความน) บ�านเลขท……………….…หม�ท..............ชอบ�าน………………………………..ตรอก/ซอย…………………..……………….. ถนน………………………….…….ตาบล/แขวง……………………………………อาเภอ……………………………..………………. จงหวด…………………………………….รหสไปรษณย! .................................. โทร................................................. โทร. (มอถอ)...................................................... โทรสาร..................................................................................

- 2 – ส$วนท 2 หนสน (ตอบได�หลายข�อตามจรง) (หนสนในระบบ หมายถง หนสนกบสถาบนการเงนทเป(นทางการประเภทต�างๆ หนสนนอกระบบ หมายถง หนสนกบบคคลหรอองค!กรอนทไม�ได�เป(นสถาบนทางการเงน) 2. หนสนในระบบ ณ ป,จจบน (ระบวนท....................................) แยกเป6น ธนาคารพาณชย�ต$างๆ แยกเป6น - ธนาคารออมสน จานวน........................บาท ส�งต�อเดอน.................บาท - ธนาคารอาคารสงเคราะห! จานวน.........................บาท ส�งต�อเดอน................บาท

- ธนาคารกรงไทย จานวน.........................บาท ส�งต�อเดอน................บาท - ธนาคารอนๆ....................................... จานวน.........................บาท ส�งต�อเดอน................บาท

3. หนบตรเครดตต$างๆ จานวน.........ใบ จานวน.........................บาทส�งต�อเดอน................บาท 4. หนสหกรณ� 1. สหกรณ!ออมทรพย!ข�าราชการจงหวดนครราชสมา จากด จานวน.................บาท 2. สหกรณ!อน ระบ........................................ จานวน.......................บาท ส�งต�อเดอน................บาท 5. หนเงนก�เอกชนอน ๆ (เช$น ไฟแนนซ�, อออน, เฟ@ร�สช�อยฯลฯ) 1. บรษท..................................ยอดหนรวม จานวน.................................บาท 2. บรษท..................................ยอดหนรวม จานวน.................................บาท 3. บรษท..................................ยอดหนรวม จานวน.................................บาท

6. หนตามคาพพากษา(ระบรายละเอยดคด, เลขคด ตามเอกสาร) ยอดหนรวม...........................................บาท

รายละเอยดคด....................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................. 7. หนสวสดการหน$วยงานทมหวหน�าหน$วยงานรบรอง (ระบแนบใบรบรอง)

หน�วยงาน........................................................... ยอดหนรวม...........................................บาท รวมหนเงนก�ทงหมด..............................................บาท 8. หนนอกระบบ (เอกสารประกอบ) 1. นาง/นาย/นางสาว....................................................... จานวน...................................บาท 2. นาง/นาย/นางสาว....................................................... จานวน...................................บาท

- 3 - 9. อน ๆ (โปรดระบ) 9.1.................................................................................. จานวน............................... บาท 9.2.................................................................................. จานวน.............................. บาท วงเงนทขอก�..................................................... บาท รวมหนเงนก�ทงหมด......................................... บาท วงเงนฉกเฉนทกประเภท ................................. บาท ส$วนท 3 รายได� (ให�รวมรายได�จากอาชพหลกและอาชพเสรมด�วย) ของครวเรอนสมาชกสหกรณ�ฯ 10. รายได�ต$อเดอน/ต$อเดอน 10.1 ค�าจ�างต�อเดอน (เงนเดอน/บานาญ/ค�าจ�าง/ค�าตอบแทนอน) ................................ บาท 10.2 เงนประจาตาแหน�ง ................................. บาท 10.3 เงนได�อน ๆ ทรบพร�อมเงน (ระบ) 10.3.1 ค�า........................................................... ................................ บาท 10.3.2 ค�า........................................................... ................................. บาท 10.3.3 ค�า........................................................... ................................. บาท 10.4 รายได�อน (อาชพเสรม, ระบทมาของรายได�) 10.4.1 จาก........................................................ ................................. บาท 10.4.2 จาก.......................................................... ................................. บาท 10.4.3 จาก.......................................................... .………………………….. บาท หรอกรณมรายได�ต�อป8 จานวน........................................บาท ได�จาก ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 11. ส$วนท 4 ทรพย�สน

11.1 การครอบครองทอย�อาศย (บ�าน) ตอบ √ ได�ข�อเดยวตามจรง � เป(นเจ�าของบ�านเอง � เช�าซอ � เช�า � เป(นส�วนหนงของค�าจ�าง (ผ�จ�างจดทพกให�)

� ได�อย�ฟร (อาศยพ�อแม� พน�อง) � อน ๆ(โปรดระบ).............................. 11.2 กรณเป(นเจ�าของบ�านเองและเช�าซอ จานวน � หลง 11.3 ขนาดพนทบรเวณบ�าน �� ไร� ��� ตารางวา

- 4 - 11.4 ประเภททอย�อาศย (ตอบได�ข�อเดยวตามจรง) � บ�านเดยว � ตกแถว � เรอนไม�แถวห�องแถว � ทาวน!เฮาส! � ห�องชด (อพาร!ทเม�นท! / แฟลต) � คอนโดมเนยม � ตก � ไม� � ครงตกครงไม� � อนๆ ระบ.................................. 11.6 การครอบครองทดนปลกบ�าน (ตอบได�ข�อเดยวตามความจรง) � เป(นของตนเอง � เช�าทปลกบ�าน � ทดนของรฐ เช�น ทสาธารณะ ทปJาไม� ทราชพสด � อาศยทผ�อนอย�โดยไม�เสยค�าเช�า � อนๆ ระบ…………………………………… 12. ให�ประเมนราคาบ�านและทดนทเป(นเจ�าของ (ตามข�อ 11.2-11.6) � � � � � �� บาท 13. กรณทมทดนประเภทอนนอกจากทอย�อาศย เช�น ทาการเกษตร ทว�างเปล�า 13.1 เป(นของตนเอง ��� ไร� ��� ตารางวา มเอกสารโฉนดทดน / น.ส.3 ก. �� ไร� ��� ตารางวา เป(นท สปก. �� ไร� ��� ตารางวา เป(นทเอกสารสทธอนๆ............................... �� ไร� ��� ตารางวา 14. รถยนต! / รถจกรยานยนต! � ไม�มภาระการผ�อนชาระ � ผ�อนชาระเดอนละ..................บาทครบกาหนดผ�อนชาระป8……………………. 14.1 ประเภท.................ยห�อ....................ป8.................หมายเลขทะเบยน....................มลค�า..............................บาท 14.2 ประเภท.................ยห�อ....................ป8.................หมายเลขทะเบยน....................มลค�า..............................บาท � อนๆ ระบ..............................................................................................................................................

ข�าพเจ�าขอรบรองว�าข�อมลข�างต�นเป(นจรงทกประการ ณ วนท................เดอน................................พ.ศ. ......................... (ลงชอ)…………..…………………………………….ผ�ขอก� (.............................................................)

หนงสอยนยอมใหสวนราชการหกเงนชาระคาหน หน ใหกบสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

เขยนท………………………………………..……………………………..………………….

วนท……………………เดอน……………………………..……….พ.ศ………………….

ขาพเจา………………………………………………………………………………อาย……….….ป ปจจบนอยบานเลขท………………..………….……….หมท……………….

ตรอก/ซอย………………………………ถนน………………………………………..ตาบล/แขวง………………..……………..อาเภอ/เขต………….…………………….จงหวด…………………….………

รบราชการสงกด……………………..…………………………….ตาแหนง…………………………………………..…และเปนสมาชกสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวด

นครราชสมา จากด เลขทะเบยนสมาชก……..………มความประสงคใหสวนราชการหกเงน และสงใหสหกรณออมทรพยทขาพเจาเปนสมาชก จงม

หนงสอใหความยนยอมไวกบ(หนวยงานตนสงกด)….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………ดงน

ขอ 1. ยนยอมใหเจาหนาทผจายเงน หกเงนเดอน คาจาง หรอเงนบานาญทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการตามจานวนท

สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แจงในแตละเดอนและสงชาระหน ชาระคาหน หรอเงนอน แลวแตกรณให สหกรณออม

ทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจาทกเดอน

ขอ 2. กรณขาพเจาพนจากการเปนขาราชการ/ลกจาง และไดรบบาเหนจ ขาพเจายนยอมใหเจาหนาทผจาย เงนหกเงนจากเงน

บาเหนจทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการ ตามจานวนทสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แจงและสงเงนจานวนนนให

สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจา

ขอ 3. การหกเงนเดอน คาจาง เงนบานาญ หรอเงนบาเหนจ ไมวากรณใด เมอไดหกชาระหนแกทางราชการแลว (ถาม)

ยนยอม ใหหกเงนสงใหสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด กอนเปนอนดบแรก

ขอ 4. หนงสอยนยอมนใหมผลตงแตบดนเปนตนไป และขาพเจาสญญาวาจะไมถอนการใหคายนยอมทงหมดหรอบางสวน

เวนแตจะไดรบคายนยอมเปนหนงสอจากสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

ขอ 5. กรณขาพเจาโอนยายไปหนวยงานอน ยนดใหหนวยงานทขาพเจายายไปสงกดหกเงน ตามขอ 1. ใหสหกรณออมทรพย

ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจาทกเดอน

หนงสอยนยอมฉบบนทาขนโดยความสมครใจของขาพเจาเอง ไดตรวจสอบขอความและถอยคาในหนงสอนทงหมดแลว ตรงตาม

เจตนารมณของขาพเจาทกประการ จงลงลายมอชอไวเปนหลกฐาน

หนงสอยนยอมนไดทาเปนสามฉบบมขอความตรงกน ฉบบทหนงเกบไวทหนวยงานตนสงกด ฉบบทสองเกบไวทสหกรณออม

ทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด และฉบบทสามเกบไวกบผใหคายนยอม ไวเปนหลกฐานดวยแลว

( ฉบบนสาหรบ หนวยงานตนสงกด )

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. ผใหคายนยอม

(……………………………………..……………………….)

(ลงชอ) …………..…………………….……………………….. ผรบคายนยอม

(……………………………………..……………………….)

ผอานวยการกองคลง / หวหนาสวนการคลง

(ลงชอ) …………..…………………….……………………….. ผบงคบบญชา

(……………………………………..……………………….) ผใหคายนยอม

ตาแหนง .............................................................

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. พยาน

(……………………………………..……………………….)

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. พยาน

(……………………………………..……………………….)

เลขทรบ…............................ / 25...................

เรยน ประธานกรรมการดาเนนการสหกรณออมทรพย

ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

............................................................................................

....................................................... ไดรบหนงสอยนยอมน

แลวเมอวนท .....................................................................

จงเรยนมาเพอทราบ

(ลงชอ) ................................................................

( ............................................................ )

ผอานวยการกองคลง / หวหนาสวนการคลง

สาหรบผก

หนงสอยนยอมใหสวนราชการหกเงนชาระคาหน หน ใหกบสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

เขยนท………………………………………..……………………………..………………….

วนท……………………เดอน……………………………..……….พ.ศ………………….

ขาพเจา………………………………………………………………………………อาย……….….ป ปจจบนอยบานเลขท………………..………….……….หมท……………….

ตรอก/ซอย………………………………ถนน………………………………………..ตาบล/แขวง………………..……………..อาเภอ/เขต………….…………………….จงหวด…………………….………

รบราชการสงกด……………………..…………………………….ตาแหนง…………………………………………..…และเปนสมาชกสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวด

นครราชสมา จากด เลขทะเบยนสมาชก……..………มความประสงคใหสวนราชการหกเงน และสงใหสหกรณออมทรพยทขาพเจาเปนสมาชก จงม

หนงสอใหความยนยอมไวกบ(หนวยงานตนสงกด)….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………ดงน

ขอ 1. ยนยอมใหเจาหนาทผจายเงน หกเงนเดอน คาจาง หรอเงนบานาญทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการตามจานวนท

สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แจงในแตละเดอนและสงชาระหน ชาระคาหน หรอเงนอน แลวแตกรณให สหกรณออม

ทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจาทกเดอน

ขอ 2. กรณขาพเจาพนจากการเปนขาราชการ/ลกจาง และไดรบบาเหนจ ขาพเจายนยอมใหเจาหนาทผจาย เงนหกเงนจากเงน

บาเหนจทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการ ตามจานวนทสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แจงและสงเงนจานวนนนให

สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจา

ขอ 3. การหกเงนเดอน คาจาง เงนบานาญ หรอเงนบาเหนจ ไมวากรณใด เมอไดหกชาระหนแกทางราชการแลว (ถาม)

ยนยอม ใหหกเงนสงใหสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด กอนเปนอนดบแรก

ขอ 4. หนงสอยนยอมนใหมผลตงแตบดนเปนตนไป และขาพเจาสญญาวาจะไมถอนการใหคายนยอมทงหมดหรอบางสวน

เวนแตจะไดรบคายนยอมเปนหนงสอจากสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

ขอ 5. กรณขาพเจาโอนยายไปหนวยงานอน ยนดใหหนวยงานทขาพเจายายไปสงกดหกเงน ตามขอ 1. ใหสหกรณออมทรพย

ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจาทกเดอน

หนงสอยนยอมฉบบนทาขนโดยความสมครใจของขาพเจาเอง ไดตรวจสอบขอความและถอยคาในหนงสอนทงหมดแลว ตรงตาม

เจตนารมณของขาพเจาทกประการ จงลงลายมอชอไวเปนหลกฐาน

หนงสอยนยอมนไดทาเปนสามฉบบมขอความตรงกน ฉบบทหนงเกบไวทหนวยงานตนสงกด ฉบบทสองเกบไวทสหกรณออม

ทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด และฉบบทสามเกบไวกบผใหคายนยอม ไวเปนหลกฐานดวยแลว

( ฉบบนสาหรบ ผใหคายนยอม )

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. ผใหคายนยอม

(……………………………………..……………………….)

(ลงชอ) …………..…………………….……………………….. ผรบคายนยอม

(……………………………………..……………………….)

ผอานวยการกองคลง / หวหนาสวนการคลง

(ลงชอ) …………..…………………….……………………….. ผบงคบบญชา

(……………………………………..……………………….) ผใหคายนยอม

ตาแหนง .............................................................

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. พยาน

(……………………………………..……………………….)

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. พยาน

(……………………………………..……………………….)

เลขทรบ…............................ / 25...................

เรยน ประธานกรรมการดาเนนการสหกรณออมทรพย

ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

............................................................................................

....................................................... ไดรบหนงสอยนยอมน

แลวเมอวนท .....................................................................

จงเรยนมาเพอทราบ

(ลงชอ) ................................................................

( ............................................................ )

ผอานวยการกองคลง / หวหนาสวนการคลง

สาหรบผก

หนงสอยนยอมใหสวนราชการหกเงนชาระคาหน หน ใหกบสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

เขยนท………………………………………..……………………………..………………….

วนท……………………เดอน……………………………..……….พ.ศ………………….

ขาพเจา………………………………………………………………………………อาย……….….ป ปจจบนอยบานเลขท………………..………….……….หมท……………….

ตรอก/ซอย………………………………ถนน………………………………………..ตาบล/แขวง………………..……………..อาเภอ/เขต………….…………………….จงหวด…………………….………

รบราชการสงกด……………………..…………………………….ตาแหนง…………………………………………..…และเปนสมาชกสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวด

นครราชสมา จากด เลขทะเบยนสมาชก……..………มความประสงคใหสวนราชการหกเงน และสงใหสหกรณออมทรพยทขาพเจาเปนสมาชก จงม

หนงสอใหความยนยอมไวกบ(หนวยงานตนสงกด)….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………ดงน

ขอ 1. ยนยอมใหเจาหนาทผจายเงน หกเงนเดอน คาจาง หรอเงนบานาญทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการตามจานวนท

สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แจงในแตละเดอนและสงชาระหน ชาระคาหน หรอเงนอน แลวแตกรณให สหกรณออม

ทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจาทกเดอน

ขอ 2. กรณขาพเจาพนจากการเปนขาราชการ/ลกจาง และไดรบบาเหนจ ขาพเจายนยอมใหเจาหนาทผจาย เงนหกเงนจากเงน

บาเหนจทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการ ตามจานวนทสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แจงและสงเงนจานวนนนให

สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจา

ขอ 3. การหกเงนเดอน คาจาง เงนบานาญ หรอเงนบาเหนจ ไมวากรณใด เมอไดหกชาระหนแกทางราชการแลว (ถาม)

ยนยอม ใหหกเงนสงใหสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด กอนเปนอนดบแรก

ขอ 4. หนงสอยนยอมนใหมผลตงแตบดนเปนตนไป และขาพเจาสญญาวาจะไมถอนการใหคายนยอมทงหมดหรอบางสวน

เวนแตจะไดรบคายนยอมเปนหนงสอจากสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

ขอ 5. กรณขาพเจาโอนยายไปหนวยงานอน ยนดใหหนวยงานทขาพเจายายไปสงกดหกเงน ตามขอ 1. ใหสหกรณออมทรพย

ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจาทกเดอน

หนงสอยนยอมฉบบนทาขนโดยความสมครใจของขาพเจาเอง ไดตรวจสอบขอความและถอยคาในหนงสอนทงหมดแลว ตรงตาม

เจตนารมณของขาพเจาทกประการ จงลงลายมอชอไวเปนหลกฐาน

หนงสอยนยอมนไดทาเปนสามฉบบมขอความตรงกน ฉบบทหนงเกบไวทหนวยงานตนสงกด ฉบบทสองเกบไวทสหกรณออม

ทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด และฉบบทสามเกบไวกบผใหคายนยอม ไวเปนหลกฐานดวยแลว

( ฉบบนสาหรบ สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด )

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. ผใหคายนยอม

(……………………………………..……………………….)

(ลงชอ) …………..…………………….……………………….. ผรบคายนยอม

(……………………………………..……………………….)

ผอานวยการกองคลง / หวหนาสวนการคลง

(ลงชอ) …………..…………………….……………………….. ผบงคบบญชา

(……………………………………..……………………….) ผใหคายนยอม

ตาแหนง .............................................................

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. พยาน

(……………………………………..……………………….)

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. พยาน

(……………………………………..……………………….)

เลขทรบ…............................ / 25...................

เรยน ประธานกรรมการดาเนนการสหกรณออมทรพย

ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

............................................................................................

....................................................... ไดรบหนงสอยนยอมน

แลวเมอวนท .....................................................................

จงเรยนมาเพอทราบ

(ลงชอ) ................................................................

( ............................................................ )

ผอานวยการกองคลง / หวหนาสวนการคลง

สาหรบผก

บนทกขอตกลงตอทายสญญาเงนกสามญ / เงนกพเศษ

เขยนทสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด วนท............................................................................................

บนทกฉบบนทาขนเพอเปนขอตกลงระหวาง สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด “ผใหก” ฝายหนง กบ ..................................................................................... สมาชกเลขท.................... ซงตอไปในบนทกนเรยกวา“ผก”อกฝายหนง ทงสองฝายไดตกลงยนยอมใหจดทาบนทกเพมเตมตอทายหนงสอสญญาเงนก ททงสองฝายไดทาตอกนโดยใหถอเอาบนทกนเปนสวนหนงสญญาเงนกเลขท.........................................ลงวนท........................................โดยมขอความดงตอไปน

1. ผก ยนยอมใหสหกรณหกเงนปนผล เงนเฉลยคน ทอาจไดรบในแตละป เพอชาระคาเบยประกนภย และชาระเงนสงเคราะหลวงหนาสมาคมฌาปนกจสงเคราะห แกสหกรณ 2. ผก ยนยอมใหสหกรณถอนเงนฝากจากบญชเงนฝากทมอยในสหกรณ เพอชาระคาเบยประกนภย และชาระเงน สงเคราะหลวงหนาสมาคมฌาปนกจสงเคราะห แกสหกรณ 3. ผก ตองทาประกนชวต(ประกนภยสนเชอ) กบบรษทประกนภยทสหกรณจดหาไวให โดยสหกรณเปนผรบผลประโยชน 4. ผก ตองทาประกนภยผคาประกนกบบรษทประกนภย ทสหกรณจดหาไวให โดยสหกรณเปนผรบผลประโยชน 5. ผก ยนยอมใหสหกรณจดทา หลกประกน โดยยนยอมใหสหกรณดาเนนการใหเปนไปตามเงอนไขตามประกาศ,ระเบยบและขอบงคบทเกยวของ

บนทกขอตกลงตอทายน มขอความถกตอง ผกไดอานและเขาใจขอความในสญญานโดยตลอดแลว จงลงลายมอชอไว

เปนสาคญตอหนาพยาน

ลงชอ............................................................ผก ( )

ลงชอ............................................................ผใหก ( )

ลงชอ............................................................พยาน ( )

ลงชอ............................................................พยาน ( )

คายนยอมของค�สมรสของผก สหกรณ�ออมทรพย�ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

(ใช�เฉพาะกรณทผ�ก�มค(สมรส)

ข�าพเจ�า (นาย/นาง/นางสาว)...............................................................................................................................อาย...................ป� อย(บ�านเลขท.................หม(ท...............ซอย.......................................ถนน..................................................ตาบล............................................. อาเภอ...................................................จงหวด.....................................................ซงเกยวข�องเป#น � สาม � ภรรยา ทชอบด�วยกฎหมาย ของ(นาย/นาง/นางสาว) / (ผ�ก� ).........................................................................................เป#นสมาชกสหกรณ5เลขทะเบยนท......................... หน(วยงาน......................................................................อาเภอ........................................................จงหวด...................................................... ยนยอมให� (นาย/นาง/นางสาว) / (ผ�ก� ).........................................................................................ก�เงนกบสหกรณ5ออมทรพย5ข�าราชการจงหวดนครราชสมา จากด ประเภท � เงนก�สามญ � เงนก�พเศษ � เงนก�เพอพฒนาคณภาพชวต � เงนก�เพอเหตฉกเฉน � เงนก�เพอฉกเฉนการศกษา � เงนก�เพอฉกเฉนหมนเวยนกระแสรายวน ATM � เงนก�เพอฉกเฉนสงเคราะห5งานศพครอบครวสมาชก

ตามหนงสอเงนก�ข�างต�นน และข�าพเจ�าได�ลงลายมอชอไว�เป#นสาคญ (ลงชอ).........................................................ค(สมรสให�คายนยอม (.........................................................) (ลงชอ)..........................................................พยาน (.........................................................) (ลงชอ)..........................................................พยาน (.........................................................) (ลงชอ)..........................................................ผ�ก� (.........................................................)

เอกสารสาหรบผ�ก�และค(สมรส

หนงสอยนยอมใหสวนราชการหกเงนชาระคาหน หน ใหกบสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

เขยนท………………………………………..……………………………..………………….

วนท……………………เดอน……………………………..……….พ.ศ………………….

ขาพเจา………………………………………………………………………………อาย……….….ป ปจจบนอยบานเลขท………………..………….……….หมท……………….

ตรอก/ซอย………………………………ถนน………………………………………..ตาบล/แขวง………………..……………..อาเภอ/เขต………….…………………….จงหวด…………………….………

รบราชการสงกด……………………..…………………………….ตาแหนง…………………………………………..…และเปนสมาชกสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวด

นครราชสมา จากด เลขทะเบยนสมาชก……..………มความประสงคใหสวนราชการหกเงน และสงใหสหกรณออมทรพยทขาพเจาเปนสมาชก จงม

หนงสอใหความยนยอมไวกบ(หนวยงานตนสงกด)….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………ดงน

ขอ 1. ยนยอมใหเจาหนาทผจายเงน หกเงนเดอน คาจาง หรอเงนบานาญทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการตามจานวนท

สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แจงในแตละเดอนและสงชาระหน ชาระคาหน หรอเงนอน แลวแตกรณให สหกรณออม

ทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจาทกเดอน

ขอ 2. กรณขาพเจาพนจากการเปนขาราชการ/ลกจาง และไดรบบาเหนจ ขาพเจายนยอมใหเจาหนาทผจาย เงนหกเงนจากเงน

บาเหนจทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการ ตามจานวนทสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แจงและสงเงนจานวนนนให

สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจา

ขอ 3. การหกเงนเดอน คาจาง เงนบานาญ หรอเงนบาเหนจ ไมวากรณใด เมอไดหกชาระหนแกทางราชการแลว (ถาม)

ยนยอม ใหหกเงนสงใหสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด กอนเปนอนดบแรก

ขอ 4. หนงสอยนยอมนใหมผลตงแตบดนเปนตนไป และขาพเจาสญญาวาจะไมถอนการใหคายนยอมทงหมดหรอบางสวน

เวนแตจะไดรบคายนยอมเปนหนงสอจากสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

ขอ 5. กรณขาพเจาโอนยายไปหนวยงานอน ยนดใหหนวยงานทขาพเจายายไปสงกดหกเงน ตามขอ 1. ใหสหกรณออมทรพย

ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจาทกเดอน

หนงสอยนยอมฉบบนทาขนโดยความสมครใจของขาพเจาเอง ไดตรวจสอบขอความและถอยคาในหนงสอนทงหมดแลว ตรงตาม

เจตนารมณของขาพเจาทกประการ จงลงลายมอชอไวเปนหลกฐาน

หนงสอยนยอมนไดทาเปนสามฉบบมขอความตรงกน ฉบบทหนงเกบไวทหนวยงานตนสงกด ฉบบทสองเกบไวทสหกรณออม

ทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด และฉบบทสามเกบไวกบผใหคายนยอม ไวเปนหลกฐานดวยแลว

( ฉบบนสาหรบ หนวยงานตนสงกด )

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. ผใหคายนยอม

(……………………………………..……………………….)

(ลงชอ) …………..…………………….……………………….. ผรบคายนยอม

(……………………………………..……………………….)

ผอานวยการกองคลง / หวหนาสวนการคลง

(ลงชอ) …………..…………………….……………………….. ผบงคบบญชา

(……………………………………..……………………….) ผใหคายนยอม

ตาแหนง .............................................................

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. พยาน

(……………………………………..……………………….)

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. พยาน

(……………………………………..……………………….)

เลขทรบ…............................ / 25...................

เรยน ประธานกรรมการดาเนนการสหกรณออมทรพย

ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

............................................................................................

....................................................... ไดรบหนงสอยนยอมน

แลวเมอวนท .....................................................................

จงเรยนมาเพอทราบ

(ลงชอ) ................................................................

( ............................................................ )

ผอานวยการกองคลง / หวหนาสวนการคลง

สาหรบผคาประกน

หนงสอยนยอมใหสวนราชการหกเงนชาระคาหน หน ใหกบสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

เขยนท………………………………………..……………………………..………………….

วนท……………………เดอน……………………………..……….พ.ศ………………….

ขาพเจา………………………………………………………………………………อาย……….….ป ปจจบนอยบานเลขท………………..………….……….หมท……………….

ตรอก/ซอย………………………………ถนน………………………………………..ตาบล/แขวง………………..……………..อาเภอ/เขต………….…………………….จงหวด…………………….………

รบราชการสงกด……………………..…………………………….ตาแหนง…………………………………………..…และเปนสมาชกสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวด

นครราชสมา จากด เลขทะเบยนสมาชก……..………มความประสงคใหสวนราชการหกเงน และสงใหสหกรณออมทรพยทขาพเจาเปนสมาชก จงม

หนงสอใหความยนยอมไวกบ(หนวยงานตนสงกด)….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………ดงน

ขอ 1. ยนยอมใหเจาหนาทผจายเงน หกเงนเดอน คาจาง หรอเงนบานาญทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการตามจานวนท

สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แจงในแตละเดอนและสงชาระหน ชาระคาหน หรอเงนอน แลวแตกรณให สหกรณออม

ทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจาทกเดอน

ขอ 2. กรณขาพเจาพนจากการเปนขาราชการ/ลกจาง และไดรบบาเหนจ ขาพเจายนยอมใหเจาหนาทผจาย เงนหกเงนจากเงน

บาเหนจทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการ ตามจานวนทสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แจงและสงเงนจานวนนนให

สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจา

ขอ 3. การหกเงนเดอน คาจาง เงนบานาญ หรอเงนบาเหนจ ไมวากรณใด เมอไดหกชาระหนแกทางราชการแลว (ถาม)

ยนยอม ใหหกเงนสงใหสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด กอนเปนอนดบแรก

ขอ 4. หนงสอยนยอมนใหมผลตงแตบดนเปนตนไป และขาพเจาสญญาวาจะไมถอนการใหคายนยอมทงหมดหรอบางสวน

เวนแตจะไดรบคายนยอมเปนหนงสอจากสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

ขอ 5. กรณขาพเจาโอนยายไปหนวยงานอน ยนดใหหนวยงานทขาพเจายายไปสงกดหกเงน ตามขอ 1. ใหสหกรณออมทรพย

ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจาทกเดอน

หนงสอยนยอมฉบบนทาขนโดยความสมครใจของขาพเจาเอง ไดตรวจสอบขอความและถอยคาในหนงสอนทงหมดแลว ตรงตาม

เจตนารมณของขาพเจาทกประการ จงลงลายมอชอไวเปนหลกฐาน

หนงสอยนยอมนไดทาเปนสามฉบบมขอความตรงกน ฉบบทหนงเกบไวทหนวยงานตนสงกด ฉบบทสองเกบไวทสหกรณออม

ทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด และฉบบทสามเกบไวกบผใหคายนยอม ไวเปนหลกฐานดวยแลว

( ฉบบนสาหรบ ผใหคายนยอม )

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. ผใหคายนยอม

(……………………………………..……………………….)

(ลงชอ) …………..…………………….……………………….. ผรบคายนยอม

(……………………………………..……………………….)

ผอานวยการกองคลง / หวหนาสวนการคลง

(ลงชอ) …………..…………………….……………………….. ผบงคบบญชา

(……………………………………..……………………….) ผใหคายนยอม

ตาแหนง .............................................................

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. พยาน

(……………………………………..……………………….)

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. พยาน

(……………………………………..……………………….)

เลขทรบ…............................ / 25...................

เรยน ประธานกรรมการดาเนนการสหกรณออมทรพย

ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

............................................................................................

....................................................... ไดรบหนงสอยนยอมน

แลวเมอวนท .....................................................................

จงเรยนมาเพอทราบ

(ลงชอ) ................................................................

( ............................................................ )

ผอานวยการกองคลง / หวหนาสวนการคลง

สาหรบผคาประกน

หนงสอยนยอมใหสวนราชการหกเงนชาระคาหน หน ใหกบสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

เขยนท………………………………………..……………………………..………………….

วนท……………………เดอน……………………………..……….พ.ศ………………….

ขาพเจา………………………………………………………………………………อาย……….….ป ปจจบนอยบานเลขท………………..………….……….หมท……………….

ตรอก/ซอย………………………………ถนน………………………………………..ตาบล/แขวง………………..……………..อาเภอ/เขต………….…………………….จงหวด…………………….………

รบราชการสงกด……………………..…………………………….ตาแหนง…………………………………………..…และเปนสมาชกสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวด

นครราชสมา จากด เลขทะเบยนสมาชก……..………มความประสงคใหสวนราชการหกเงน และสงใหสหกรณออมทรพยทขาพเจาเปนสมาชก จงม

หนงสอใหความยนยอมไวกบ(หนวยงานตนสงกด)….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………ดงน

ขอ 1. ยนยอมใหเจาหนาทผจายเงน หกเงนเดอน คาจาง หรอเงนบานาญทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการตามจานวนท

สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แจงในแตละเดอนและสงชาระหน ชาระคาหน หรอเงนอน แลวแตกรณให สหกรณออม

ทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจาทกเดอน

ขอ 2. กรณขาพเจาพนจากการเปนขาราชการ/ลกจาง และไดรบบาเหนจ ขาพเจายนยอมใหเจาหนาทผจาย เงนหกเงนจากเงน

บาเหนจทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการ ตามจานวนทสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แจงและสงเงนจานวนนนให

สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจา

ขอ 3. การหกเงนเดอน คาจาง เงนบานาญ หรอเงนบาเหนจ ไมวากรณใด เมอไดหกชาระหนแกทางราชการแลว (ถาม)

ยนยอม ใหหกเงนสงใหสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด กอนเปนอนดบแรก

ขอ 4. หนงสอยนยอมนใหมผลตงแตบดนเปนตนไป และขาพเจาสญญาวาจะไมถอนการใหคายนยอมทงหมดหรอบางสวน

เวนแตจะไดรบคายนยอมเปนหนงสอจากสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

ขอ 5. กรณขาพเจาโอนยายไปหนวยงานอน ยนดใหหนวยงานทขาพเจายายไปสงกดหกเงน ตามขอ 1. ใหสหกรณออมทรพย

ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจาทกเดอน

หนงสอยนยอมฉบบนทาขนโดยความสมครใจของขาพเจาเอง ไดตรวจสอบขอความและถอยคาในหนงสอนทงหมดแลว ตรงตาม

เจตนารมณของขาพเจาทกประการ จงลงลายมอชอไวเปนหลกฐาน

หนงสอยนยอมนไดทาเปนสามฉบบมขอความตรงกน ฉบบทหนงเกบไวทหนวยงานตนสงกด ฉบบทสองเกบไวทสหกรณออม

ทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด และฉบบทสามเกบไวกบผใหคายนยอม ไวเปนหลกฐานดวยแลว

( ฉบบนสาหรบ สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด )

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. ผใหคายนยอม

(……………………………………..……………………….)

(ลงชอ) …………..…………………….……………………….. ผรบคายนยอม

(……………………………………..……………………….)

ผอานวยการกองคลง / หวหนาสวนการคลง

(ลงชอ) …………..…………………….……………………….. ผบงคบบญชา

(……………………………………..……………………….) ผใหคายนยอม

ตาแหนง .............................................................

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. พยาน

(……………………………………..……………………….)

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. พยาน

(……………………………………..……………………….)

เลขทรบ…............................ / 25...................

เรยน ประธานกรรมการดาเนนการสหกรณออมทรพย

ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

............................................................................................

....................................................... ไดรบหนงสอยนยอมน

แลวเมอวนท .....................................................................

จงเรยนมาเพอทราบ

(ลงชอ) ................................................................

( ............................................................ )

ผอานวยการกองคลง / หวหนาสวนการคลง

สาหรบผคาประกน

คายนยอมของค�สมรสของผคาประกนในการคาประกนเงนก สหกรณ�ออมทรพย�ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

(ใช�เฉพาะกรณทผ�คาประกนมค(สมรส)

ข�าพเจ�า (นาย/นาง/นางสาว)...............................................................................................................................อาย...................ป� อย(บ�านเลขท.................หม(ท...............ซอย.......................................ถนน..................................................ตาบล............................................. อาเภอ...................................................จงหวด.....................................................ซงเกยวข�องเป#น � สาม � ภรรยา ทชอบด�วยกฎหมาย ของ(นาย/นาง/นางสาว) / (ผ�คาประกน)............................................................................เป#นสมาชกสหกรณ5เลขทะเบยนท......................... หน(วยงาน......................................................................อาเภอ........................................................จงหวด...................................................... ยนยอมให�ค(สมรสของข�าพเจ�าเป#นผ�คาประกนเงนก� � เงนก�สามญ � เงนก�พเศษ � เงนก�เพอพฒนาคณภาพชวต � เงนก�เพอเหตฉกเฉน � เงนก�เพอฉกเฉนการศกษา � เงนก�เพอฉกเฉนหมนเวยนกระแสรายวน ATM � เงนก�เพอฉกเฉนสงเคราะห5งานศพครอบครวสมาชก กบสหกรณ5ออมทรพย5ข�าราชการจงหวดนครราชสมา จากด ซง(นาย/นาง/นางสาว) / (ผ�ก�)..........................................................................................เป#นสมาชกสหกรณ5เลขทะเบยนท............................ หน(วยงาน.....................................................................อาเภอ........................................................จงหวด....................................................... เป#นผ�ก�เงนจากสหกรณ5ออมทรพย5ข�าราชการจงหวดนครราชสมา จากด ตามหนงสอคาประกนเงนก�ข�างต�นน และข�าพเจ�าได�ลงลายมอชอไว�เป#นสาคญ (ลงชอ).........................................................ค(สมรสให�คายนยอม (.........................................................) (ลงชอ)..........................................................พยาน (.........................................................) (ลงชอ)..........................................................พยาน (.........................................................) (ลงชอ)..........................................................ผ�คาประกน (.........................................................)

เอกสารสาหรบผ�คาประกนและค(สมรส

หนงสอยนยอมใหสวนราชการหกเงนชาระคาหน หน ใหกบสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

เขยนท………………………………………..……………………………..………………….

วนท……………………เดอน……………………………..……….พ.ศ………………….

ขาพเจา………………………………………………………………………………อาย……….….ป ปจจบนอยบานเลขท………………..………….……….หมท……………….

ตรอก/ซอย………………………………ถนน………………………………………..ตาบล/แขวง………………..……………..อาเภอ/เขต………….…………………….จงหวด…………………….………

รบราชการสงกด……………………..…………………………….ตาแหนง…………………………………………..…และเปนสมาชกสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวด

นครราชสมา จากด เลขทะเบยนสมาชก……..………มความประสงคใหสวนราชการหกเงน และสงใหสหกรณออมทรพยทขาพเจาเปนสมาชก จงม

หนงสอใหความยนยอมไวกบ(หนวยงานตนสงกด)….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………ดงน

ขอ 1. ยนยอมใหเจาหนาทผจายเงน หกเงนเดอน คาจาง หรอเงนบานาญทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการตามจานวนท

สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แจงในแตละเดอนและสงชาระหน ชาระคาหน หรอเงนอน แลวแตกรณให สหกรณออม

ทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจาทกเดอน

ขอ 2. กรณขาพเจาพนจากการเปนขาราชการ/ลกจาง และไดรบบาเหนจ ขาพเจายนยอมใหเจาหนาทผจาย เงนหกเงนจากเงน

บาเหนจทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการ ตามจานวนทสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แจงและสงเงนจานวนนนให

สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจา

ขอ 3. การหกเงนเดอน คาจาง เงนบานาญ หรอเงนบาเหนจ ไมวากรณใด เมอไดหกชาระหนแกทางราชการแลว (ถาม)

ยนยอม ใหหกเงนสงใหสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด กอนเปนอนดบแรก

ขอ 4. หนงสอยนยอมนใหมผลตงแตบดนเปนตนไป และขาพเจาสญญาวาจะไมถอนการใหคายนยอมทงหมดหรอบางสวน

เวนแตจะไดรบคายนยอมเปนหนงสอจากสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

ขอ 5. กรณขาพเจาโอนยายไปหนวยงานอน ยนดใหหนวยงานทขาพเจายายไปสงกดหกเงน ตามขอ 1. ใหสหกรณออมทรพย

ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจาทกเดอน

หนงสอยนยอมฉบบนทาขนโดยความสมครใจของขาพเจาเอง ไดตรวจสอบขอความและถอยคาในหนงสอนทงหมดแลว ตรงตาม

เจตนารมณของขาพเจาทกประการ จงลงลายมอชอไวเปนหลกฐาน

หนงสอยนยอมนไดทาเปนสามฉบบมขอความตรงกน ฉบบทหนงเกบไวทหนวยงานตนสงกด ฉบบทสองเกบไวทสหกรณออม

ทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด และฉบบทสามเกบไวกบผใหคายนยอม ไวเปนหลกฐานดวยแลว

( ฉบบนสาหรบ หนวยงานตนสงกด )

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. ผใหคายนยอม

(……………………………………..……………………….)

(ลงชอ) …………..…………………….……………………….. ผรบคายนยอม

(……………………………………..……………………….)

ผอานวยการกองคลง / หวหนาสวนการคลง

(ลงชอ) …………..…………………….……………………….. ผบงคบบญชา

(……………………………………..……………………….) ผใหคายนยอม

ตาแหนง .............................................................

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. พยาน

(……………………………………..……………………….)

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. พยาน

(……………………………………..……………………….)

เลขทรบ…............................ / 25...................

เรยน ประธานกรรมการดาเนนการสหกรณออมทรพย

ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

............................................................................................

....................................................... ไดรบหนงสอยนยอมน

แลวเมอวนท .....................................................................

จงเรยนมาเพอทราบ

(ลงชอ) ................................................................

( ............................................................ )

ผอานวยการกองคลง / หวหนาสวนการคลง

สาหรบผคาประกน

หนงสอยนยอมใหสวนราชการหกเงนชาระคาหน หน ใหกบสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

เขยนท………………………………………..……………………………..………………….

วนท……………………เดอน……………………………..……….พ.ศ………………….

ขาพเจา………………………………………………………………………………อาย……….….ป ปจจบนอยบานเลขท………………..………….……….หมท……………….

ตรอก/ซอย………………………………ถนน………………………………………..ตาบล/แขวง………………..……………..อาเภอ/เขต………….…………………….จงหวด…………………….………

รบราชการสงกด……………………..…………………………….ตาแหนง…………………………………………..…และเปนสมาชกสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวด

นครราชสมา จากด เลขทะเบยนสมาชก……..………มความประสงคใหสวนราชการหกเงน และสงใหสหกรณออมทรพยทขาพเจาเปนสมาชก จงม

หนงสอใหความยนยอมไวกบ(หนวยงานตนสงกด)….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………ดงน

ขอ 1. ยนยอมใหเจาหนาทผจายเงน หกเงนเดอน คาจาง หรอเงนบานาญทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการตามจานวนท

สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แจงในแตละเดอนและสงชาระหน ชาระคาหน หรอเงนอน แลวแตกรณให สหกรณออม

ทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจาทกเดอน

ขอ 2. กรณขาพเจาพนจากการเปนขาราชการ/ลกจาง และไดรบบาเหนจ ขาพเจายนยอมใหเจาหนาทผจาย เงนหกเงนจากเงน

บาเหนจทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการ ตามจานวนทสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แจงและสงเงนจานวนนนให

สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจา

ขอ 3. การหกเงนเดอน คาจาง เงนบานาญ หรอเงนบาเหนจ ไมวากรณใด เมอไดหกชาระหนแกทางราชการแลว (ถาม)

ยนยอม ใหหกเงนสงใหสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด กอนเปนอนดบแรก

ขอ 4. หนงสอยนยอมนใหมผลตงแตบดนเปนตนไป และขาพเจาสญญาวาจะไมถอนการใหคายนยอมทงหมดหรอบางสวน

เวนแตจะไดรบคายนยอมเปนหนงสอจากสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

ขอ 5. กรณขาพเจาโอนยายไปหนวยงานอน ยนดใหหนวยงานทขาพเจายายไปสงกดหกเงน ตามขอ 1. ใหสหกรณออมทรพย

ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจาทกเดอน

หนงสอยนยอมฉบบนทาขนโดยความสมครใจของขาพเจาเอง ไดตรวจสอบขอความและถอยคาในหนงสอนทงหมดแลว ตรงตาม

เจตนารมณของขาพเจาทกประการ จงลงลายมอชอไวเปนหลกฐาน

หนงสอยนยอมนไดทาเปนสามฉบบมขอความตรงกน ฉบบทหนงเกบไวทหนวยงานตนสงกด ฉบบทสองเกบไวทสหกรณออม

ทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด และฉบบทสามเกบไวกบผใหคายนยอม ไวเปนหลกฐานดวยแลว

( ฉบบนสาหรบ ผใหคายนยอม )

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. ผใหคายนยอม

(……………………………………..……………………….)

(ลงชอ) …………..…………………….……………………….. ผรบคายนยอม

(……………………………………..……………………….)

ผอานวยการกองคลง / หวหนาสวนการคลง

(ลงชอ) …………..…………………….……………………….. ผบงคบบญชา

(……………………………………..……………………….) ผใหคายนยอม

ตาแหนง .............................................................

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. พยาน

(……………………………………..……………………….)

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. พยาน

(……………………………………..……………………….)

เลขทรบ…............................ / 25...................

เรยน ประธานกรรมการดาเนนการสหกรณออมทรพย

ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

............................................................................................

....................................................... ไดรบหนงสอยนยอมน

แลวเมอวนท .....................................................................

จงเรยนมาเพอทราบ

(ลงชอ) ................................................................

( ............................................................ )

ผอานวยการกองคลง / หวหนาสวนการคลง

สาหรบผคาประกน

หนงสอยนยอมใหสวนราชการหกเงนชาระคาหน หน ใหกบสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

เขยนท………………………………………..……………………………..………………….

วนท……………………เดอน……………………………..……….พ.ศ………………….

ขาพเจา………………………………………………………………………………อาย……….….ป ปจจบนอยบานเลขท………………..………….……….หมท……………….

ตรอก/ซอย………………………………ถนน………………………………………..ตาบล/แขวง………………..……………..อาเภอ/เขต………….…………………….จงหวด…………………….………

รบราชการสงกด……………………..…………………………….ตาแหนง…………………………………………..…และเปนสมาชกสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวด

นครราชสมา จากด เลขทะเบยนสมาชก……..………มความประสงคใหสวนราชการหกเงน และสงใหสหกรณออมทรพยทขาพเจาเปนสมาชก จงม

หนงสอใหความยนยอมไวกบ(หนวยงานตนสงกด)….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………ดงน

ขอ 1. ยนยอมใหเจาหนาทผจายเงน หกเงนเดอน คาจาง หรอเงนบานาญทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการตามจานวนท

สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แจงในแตละเดอนและสงชาระหน ชาระคาหน หรอเงนอน แลวแตกรณให สหกรณออม

ทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจาทกเดอน

ขอ 2. กรณขาพเจาพนจากการเปนขาราชการ/ลกจาง และไดรบบาเหนจ ขาพเจายนยอมใหเจาหนาทผจาย เงนหกเงนจากเงน

บาเหนจทขาพเจาพงไดรบจากทางราชการ ตามจานวนทสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แจงและสงเงนจานวนนนให

สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจา

ขอ 3. การหกเงนเดอน คาจาง เงนบานาญ หรอเงนบาเหนจ ไมวากรณใด เมอไดหกชาระหนแกทางราชการแลว (ถาม)

ยนยอม ใหหกเงนสงใหสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด กอนเปนอนดบแรก

ขอ 4. หนงสอยนยอมนใหมผลตงแตบดนเปนตนไป และขาพเจาสญญาวาจะไมถอนการใหคายนยอมทงหมดหรอบางสวน

เวนแตจะไดรบคายนยอมเปนหนงสอจากสหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

ขอ 5. กรณขาพเจาโอนยายไปหนวยงานอน ยนดใหหนวยงานทขาพเจายายไปสงกดหกเงน ตามขอ 1. ใหสหกรณออมทรพย

ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด แทนขาพเจาทกเดอน

หนงสอยนยอมฉบบนทาขนโดยความสมครใจของขาพเจาเอง ไดตรวจสอบขอความและถอยคาในหนงสอนทงหมดแลว ตรงตาม

เจตนารมณของขาพเจาทกประการ จงลงลายมอชอไวเปนหลกฐาน

หนงสอยนยอมนไดทาเปนสามฉบบมขอความตรงกน ฉบบทหนงเกบไวทหนวยงานตนสงกด ฉบบทสองเกบไวทสหกรณออม

ทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด และฉบบทสามเกบไวกบผใหคายนยอม ไวเปนหลกฐานดวยแลว

( ฉบบนสาหรบ สหกรณออมทรพยขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด )

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. ผใหคายนยอม

(……………………………………..……………………….)

(ลงชอ) …………..…………………….……………………….. ผรบคายนยอม

(……………………………………..……………………….)

ผอานวยการกองคลง / หวหนาสวนการคลง

(ลงชอ) …………..…………………….……………………….. ผบงคบบญชา

(……………………………………..……………………….) ผใหคายนยอม

ตาแหนง .............................................................

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. พยาน

(……………………………………..……………………….)

(ลงชอ) …………..…………………….………………………….. พยาน

(……………………………………..……………………….)

เลขทรบ…............................ / 25...................

เรยน ประธานกรรมการดาเนนการสหกรณออมทรพย

ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

............................................................................................

....................................................... ไดรบหนงสอยนยอมน

แลวเมอวนท .....................................................................

จงเรยนมาเพอทราบ

(ลงชอ) ................................................................

( ............................................................ )

ผอานวยการกองคลง / หวหนาสวนการคลง

สาหรบผคาประกน

คายนยอมของค�สมรสของผคาประกนในการคาประกนเงนก สหกรณ�ออมทรพย�ขาราชการจงหวดนครราชสมา จากด

(ใช�เฉพาะกรณทผ�คาประกนมค(สมรส)

ข�าพเจ�า (นาย/นาง/นางสาว)...............................................................................................................................อาย...................ป� อย(บ�านเลขท.................หม(ท...............ซอย.......................................ถนน..................................................ตาบล............................................. อาเภอ...................................................จงหวด.....................................................ซงเกยวข�องเป#น � สาม � ภรรยา ทชอบด�วยกฎหมาย ของ(นาย/นาง/นางสาว) / (ผ�คาประกน)............................................................................เป#นสมาชกสหกรณ5เลขทะเบยนท......................... หน(วยงาน......................................................................อาเภอ........................................................จงหวด...................................................... ยนยอมให�ค(สมรสของข�าพเจ�าเป#นผ�คาประกนเงนก� � เงนก�สามญ � เงนก�พเศษ � เงนก�เพอพฒนาคณภาพชวต � เงนก�เพอเหตฉกเฉน � เงนก�เพอฉกเฉนการศกษา � เงนก�เพอฉกเฉนหมนเวยนกระแสรายวน ATM � เงนก�เพอฉกเฉนสงเคราะห5งานศพครอบครวสมาชก กบสหกรณ5ออมทรพย5ข�าราชการจงหวดนครราชสมา จากด ซง(นาย/นาง/นางสาว) / (ผ�ก�)..........................................................................................เป#นสมาชกสหกรณ5เลขทะเบยนท............................ หน(วยงาน.....................................................................อาเภอ........................................................จงหวด....................................................... เป#นผ�ก�เงนจากสหกรณ5ออมทรพย5ข�าราชการจงหวดนครราชสมา จากด ตามหนงสอคาประกนเงนก�ข�างต�นน และข�าพเจ�าได�ลงลายมอชอไว�เป#นสาคญ (ลงชอ).........................................................ค(สมรสให�คายนยอม (.........................................................) (ลงชอ)..........................................................พยาน (.........................................................) (ลงชอ)..........................................................พยาน (.........................................................) (ลงชอ)..........................................................ผ�คาประกน (.........................................................)

เอกสารสาหรบผ�คาประกนและค(สมรส

รายการเอกสารประกอบในการขอกเงนสามญ

ชอผก...............................................................................เลขทะเบยน......................หนวยงาน.......................................

ผกตองจดเรยงเอกสารตามลาดบกอนหลง และ กาเครองหมาย ลงในชองตรวจสอบ ท เอกสารผก จานวน ชอง

ตรวจสอบ

ม ไมม

1. เอกสารสวนตว (ผก)

1.1 สาเนาบตรประจาตวประชาชนและสาเนาบตรประจาตวเจาหนาทของรฐ 1

1.2 สาเนาทะเบยนบาน 1

1.3 สาเนาใบเปลยนชอ สกล ผก / คสมรส (ถาม) 1

1.4 สาเนาบตรประจาตวประชาชน คสมรส 1

1.5 สาเนาทะเบยนบาน คสมรส 1

1.6 สาเนาทะเบยนสมรส / ใบหยา / ใบมรณะบตรของคสมรส 1

1.7 หนงสอคายนยอม คสมรส 1

2. เอกสารทางการเงน (ผก)

2.1 หนงสอยนยอมใหหนวยงานหกเงนชาระคาหน หน ใหกบสหกรณ จดทา 3 ฉบบ (ฉบบท 1 เกบไวทหนวยงาน / ฉบบท 2 เกบไวทผก / ฉบบท 3 เกบไวทสหกรณฯ )

1 ชด

2.2 หนงสอรบรองเงนเดอน 1

2.3 บญชรายรบ – รายจาย ยอนหลง 3 เดอน 1

2.4 บญชเงนฝากธนาคาร / สเตทเมนท ยอนหลง 3 เดอน 1

2.5 สาเนาสญญาจางพนกงานภารกจฉบบลาสด (กรณพนกงานภารกจ) 1

2.6 หนงสอรบรองยอดหนกบสถาบนการเงนอน (กรณผกตองการกเพอชาระหนกบสถาบนการเงนอนๆ) 1

2.7 เอกสารตรวจสอบเครดตบโร 1

3. เอกสารผคาประกน 2 คน (คนละ 1 คน)

3.1 สาเนาบตรประจาตวประชาชนและสาเนาบตรประจาตวเจาหนาทของรฐ 1

3.2 สาเนาทะเบยนบาน 1

3.3 สาเนาใบเปลยนชอ สกล ผคาประกนและคสมรส (ถาม) 1

3.4 สาเนาบตรประจาตวประชาชน คสมรส 1

3.5 สาเนาทะเบยนบาน คสมรส 1

3.6 หนงสอคายนยอม คสมรส 1

3.7 สาเนาทะเบยนสมรส / ใบหยา / ใบมรณะบตรของคสมรส 1

3.8 หนงสอรบรองเงนเดอน 1

3.9 หนงสอยนยอมใหหนวยงานหกเงนชาระหน (สอ.นม.) จดทา 3 ฉบบ (ฉบบท 1 เกบไวทหนวยงาน / ฉบบท 2 เกบไวทผคาประกน / ฉบบท 3 เกบไวทสหกรณฯ )

1 ชด

3.10 สาเนาสญญาจางพนกงานภารกจฉบบลาสด (กรณพนกงานภารกจ) 1

หมายเหต

1. สาเนาทกฉบบตองรบรองสาเนาถกตอง โดยผมชอในเอกสารเปนผลงนามรบรองดวยตนเอง

2. การลงลายมอชอในเอกสารทงหมด จะตองเปนลายมอชอทเหมอนกนทงหมด

3. บตรประจาตวประชาชนและสาเนาบตรประจาตวเจาหนาทของรฐ จะตองไมหมดอายในวนทรบเงนก

4. การแกไขขอความในเอกสารใหขดเสนทบแลวลงลายมอชอกากบการแกไขนน หามใชนายาลบคาผด