คู่มือการพยาบาล ผู้ป่วยโรคไตวายที่มารับการผ่าตัดใส่สายสวน ... · คู่มือการพยาบาล

คมอการพยาบาล

ผปวยโรคไตวายทมารบการผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

ในระยะเตรยมกอนผาตดและระยะตรวจตดตามผลหลงผาตด

นางโสมพนธ เจอแกว

นางสาวศราณ เครอสวสด

งานการพยาบาลผาตด ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล พ.ศ. 2557

คมอการพยาบาลผปวยโรคไตวายทมารบการผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด ในระยะเตรยมกอนผาตดและระยะตรวจตดตามผลหลงผาตด

ค ำน ำ

คมอการพยาบาลผปวยโรคไตวายทมารบการผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

ในระยะเตรยมกอนผาตดและระยะตรวจตดตามผลหลงผาตด จดท าขนเพอเปนแนวทางส าหรบ

พยาบาลทปฏบตงานในหนวยตรวจดวยเครองมอพเศษ และตดตามผล สยามนทร 1 ทหมนเวยนมา

ปฏบตงาน ในคลนกตรวจรกษาดวยเครองมอพเศษฯโรคหลอดเลอด รวมถงนกศกษาพยาบาล และ

ทมสขภาพทเกยวของ ในการใหการดแลผปวยโรคไตวายทมารบการผาตดใสสายสวนระยะยาว

เพอฟอกเลอด เพอใหการพยาบาลมประสทธภาพ มมาตรฐาน ปลอดภย เปนไปในแนวทางเดยวกน

ผปวยไดรบบรการทดมคณภาพ และเกดประโยชนสงสด เนอหาของคมอพยาบาลประกอบดวย

ความรเรองโรค สาเหตการเกดโรค อาการแสดง แนวทางการรกษา การเตรยมผปวยกอนผาตด

ใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนภายหลงการท าผาตด และแนวทาง

ในการดแลผปวยภายหลงผาตด โดยผจดท าไดรวบรวมรายละเอยด วธการปฏบตการพยาบาล

จากแหลงขอมลตางๆ และจากประสบการณในการดแลผปวยมาสรางเปนคมอการพยาบาล ผจดท า

หวงเปนอยางยงวา คมอการพยาบาลฉบบนจะเปนประโยชนแกบคลากร เพอน าไปใชในเปนแนว

ทางการปฏบต ในการดแล และใหค าแนะน าผปวยโรคไตวายทมารบการผาตดใสสายสวนระยะยาว

เพอฟอกเลอดได

คมอฉบบนส าเรจไดดวยความกรณาจาก ศ.นพ.ประมข มทรางกร หวหนาสาขาศลยศาสตร

หลอดเลอด ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ผศ.นพ.คามน ชนศกดชย

อาจารยประจ าสาขาศลยศาสตรหลอดเลอด ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

ผศ.ดร.วนเพญ ภญโญภาสกล อาจารยประจ าภาควชาการพยาบาลอายรศาสตรคณะพยาบาลศาสตร

มหาวทยาลยมหดล คณดารณ พพฒนกลชย หวหนางานการพยาบาลผาตด ทไดกรณาตรวจสอบ

เนอหา และเสนอแนะ สงทเปนประโยชน ในการจดท าคมอปฎบตการพยาบาลเลมนใหสมบรณยงขน

รวมทงคณราตร ฉมฉลอง หนวยงานวจยและสารสนเทศ ทไดกรณาตรวจสอบเนอหาและใหความ

ชวยเหลออยางดยงตลอดการจดท าคมอ จงขอขอบพระคณเปนอยางสงไว ณ โอกาสน

โสมพนธ เจอแกว ศราณ เครอสวสด

ผจดท า

ธนวาคม 2557

ก

ข


สำรบญ

หนำ ค ำน ำ ก สำรบญ ข สำรบญภำพ ง สำรบญตำรำง ฉ บทท 1 บทน ำ ความเปนมาและความส าคญ 1 วตถประสงค 2 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 3 ขอบเขต 3 นยามศพท 3

บทท 2 ควำมรทวไปเกยวกบโรคไต กายวภาคและสรรวทยาของไต 5 การวดประสทธภาพการท างานของไต 9 ภาวะไตวาย 10 ภาวะไตวายเฉยบพลน 11

พยาธสรรวทยา 11 สาเหตและปจจยเสยง 11 อาการแสดง 13 แนวทางการดแลรกษาผปวยภาวะไตวายเฉยบพลน 14

โรคไตเรอรง 14 พยาธสรรวทยา 14 สาเหตและปจจยเสยง 15 ระยะของโรคและอาการแสดง 15 ผลกระทบจากภาวะไตวายและการเปลยนแปลงทางพยาธสภาพ 16 แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคไตวายเรอรง 20 การรกษาดวยการบ าบดทดแทนไต 24

การเตรยมชองทางส าหรบฟอกเลอด 26

ข


สำรบญ

หนำ ความรทวไปเกยวกบการใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด 29

ขอบงชในการใสสายสวนระยะยาว 30 วสดทนยมน ามาท าสายสวนเพอฟอกเลอด 31 ต าแหนงการใสสายสวนระยะยาว 33 กายวภาคของหลอดเลอดด าทใชใสสายสวนระยะยาว 34 การระงบความรสกส าหรบการผาตดใสสายสวนระยะยาว 37 การผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอการฟอกเลอด 38 ภาวะแทรกซอนในระยะตรวจตดตามผลหลงผาตดใสสายสวนระยะยาว 40 แนวทางการดแลสายสวนระยะยาวภายหลงการท าผาตด 44

บทท 3 กำรพยำบำลผปวยโรคไตวำยทมำรบกำรท ำผำตดใสสำยสวนระยะยำวเพอฟอกเลอด ในระยะเตรยมกอนผำตด และ ระยะตรวจตดตำมผลหลงผำตด การพยาบาลผปวยระยะเตรยมกอนผาตด 47

การประเมนผปวยระยะเตรยมกอนผาตด 47 การเตรยมผปวยกอนผาตด 49 การวนจฉยและวางแผนการพยาบาลระยะเตรยมกอนผาตด 50 การประเมนผลการพยาบาล 54

การพยาบาลผปวยระยะตรวจตดตามผลหลงผาตด 54 การประเมนผปวยระยะตรวจตดตามผลหลงผาตด 54 การประเมนบาดแผลหลงผาตด 55 การวนจฉยและวางแผนการพยาบาลระยะตรวจตดตามผลหลงผาตด 59 การประเมนผลการพยาบาล 69

บทท 4 กรณศกษำ 71 บทท 5 ปญหำ อปสรรค และ แนวทำงกำรแกไขปญหำ 90 บรรณำนกรม 97 ภำคผนวก เอกสาร ก) เรอง การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม 106 เอกสาร ข) เรอง การควบคมอาหารในผปวยไตวายเรอรง 116 หนงสอเรยนเชญผทรงคณวฒตรวจสอบเนอหำคมอ 124

ค


สำรบญภำพ

หนำ

ภาพท 1 กายวภาคของไต 4

ภาพท 2 การท างานของหนวยกรองในไต 6

ภาพท 3 กระบวนการสรางน าปสสาวะ 7

ภาพท 4 แถบตรวจโปรตนในปสสาวะ 9

ภาพท 5 Kidney Transplant 23

ภาพท 6 Peritoneal dialysis (PD) 24

ภาพท 7 วงจรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม 24

ภาพท 8 สายสวนฟอกเลอดชนดชวคราว 25

ภาพท 9 สายสวนฟอกเลอดชนดระยะยาว 26

ภาพท 10 brachio-cephalic AV fistula 27

ภาพท 11 brachio-cephalic AV graft 27

ภาพท 12 ตวอยางสายสวนระยะยาวชนดตางๆส าหรบผปวย 28

ภาพท 13 สายสวน Mahurkar dual lumen catheter 30

ภาพท 14 สายสวน Hemo flow catheter 30

ภาพท 15 สายสวน Bioflex Tesio 31

ภาพท 16 สายสวน ASH-Split cath III 31

ภาพท 17 ต าแหนงการใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด 32

ภาพท 18 กายวภาคหลอดเลอดด าทคอ 34

ภาพท 19 กายวภาคหลอดเลอดด าบรเวณขาหนบ 35

ภาพท 20 cervical cutdown incision 37

ภาพท 21 เทคนคการใสสายสวนระยะยาวโดยใชลวดน าทาง 39

ภาพท 22 set ท าแผล 55

ภาพท 23 บาดแผลภายหลงผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด 56

ภาพท 24 เทคนคการแกะพลาสเตอรปดแผล 56

ภาพท 25 เทคนคการกดรดเพอประเมนแผลผาตด 57

ง

ข


สำรบญภำพ

หนำ

ภาพท 26 การเชดท าความสะอาดแผลผาตด 57

ภาพท 27 การรอง gauze กอนปดแผล 58

ภาพท 28 การปด gauze บรเวณแผลผาตด 58

ภาพท 29 เทคนคการปดพลาสเตอรเพอเกบสาย 59

จ

ข


สำรบญตำรำง

หนำ

ตารางท 1 ตารางแสดงระดบความรนแรงของโรคไตวายเรอรงระยะตางๆ 15

ฉ

ข

บทท1 บทน ำ

1

คมอกำรพยำบำลผปวยโรคไตวำยทมำรบกำรผำตดใสสำยสวนระยะยำวเพอฟอกเลอด ในระยะเตรยมกอนผำตดและระยะตรวจตดตำมผลหลงผำตด


ควำมเปนมำและควำมส ำคญ

โรคไตวำยเปนปญหำทำงสำธำรณสขทส ำคญทวโลก จำกขอมลส ำนกงำนคณะกรรมกำร

พฒนำกำรเศรษฐกจและสงคมแหงชำตป 2555 ในประเทศไทยพบสถตผปวยโรคไตมอตรำ

กำรเสยชวตคดเปนอตรำสวน 24.4 ตอประชำกร 100,000 คน1 โดยพบวำมคนไทยปวยเปนโรคไต

เรอรงรอยละ 17.5 ของประชำกรหรอประมำณ 8 ลำนคน2 เปนผปวยโรคไตวำย 2 แสนคน และ

มอตรำเพมขนปละกวำ 7,800 คน รฐตองสญเสยทรพยำกรจ ำนวนมำกในกำรดแลรกษำผปวยกลมน

ประมำณคำใชจำยในกำรรกษำเฉลยรำยละ 250,000 บำทตอป 3 ผปวยทไมไดรบกำรรกษำพยำบำล

ทถกตองมกเกดโรคแทรกซอนจนถงเสยชวตได แนวทำงกำรรกษำคอกำรบ ำบดทดแทนไต ไดแก

กำรผำตดปลกถำยไต กำรลำงไตผำนชองทอง หรอกำรฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ซงขอมลจำก

สมำคมโรคไตแหงประเทศไทย ประจ ำป 2553 - 2555 พบวำผปวยโรคไตระยะสดทำยทตองรกษำดวย

กำรบ ำบดทดแทนไตมจ ำนวน เพมสงขนรวม 40,845, 47,987 และ 58,385 รำยตำมล ำดบ และเปน

กลมผปวยทไดรบกำรฟอกเลอดผำนเครองไตเทยมจ ำนวน 30,449 , 34,895 และ 40,505 รำย2,4 ใน

ปจจบนกำรบ ำบดทดแทนไต วธทไดรบควำมนยมมำกทสดคอ กำรฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

เนองจำกสำมำรถขจดของเสยออกจำกรำงกำยไดอยำงรวดเรว ไมรบกวนกำรด ำเนนชวตในสงคม

ของผปวยมำกนก และท ำใหผปวยมคณภำพชวตทดขน5,6

หนวยตรวจดวยเครองมอพเศษและตดตำมผลกำรรกษำ สยำมนทรชน 1 งำนกำรพยำบำล

ผำตด ฝำยกำรพยำบำล โรงพยำบำลศรรำช ไดใหบรกำรตรวจวนจฉยและรกษำโรคเฉพำะทำง

แกผปวย ประกอบดวยคลนกเฉพำะโรค คอ คลนกตรวจโรคหวใจ คลนกตรวจศลยกรรมตกแตง

คลนกตรวจรกษำดวยเครองมอพเศษฯโรค ห คอ จมก คลนกตรวจรกษำโรคตำดวยเครองเลเซอร

และ คลนกตรวจรกษำดวยเครองมอพเศษฯโรคหลอดเลอด โดยมพยำบำลหมนเวยนกนมำปฏบต

หนำทในหนวยดงกลำว ส ำหรบคลนกตรวจรกษำดวยเครองมอพเศษฯ โรคหลอดเลอด ใหบรกำร

ตรวจรกษำทงในระยะเตรยมผปวย กอนผำตดเพอกำรบ ำบดทดแทนไตโดยกำรฟอกเลอด รวมถงกำร

ตรวจและตดตำมผลภำยหลงกำรผำตด จำกสถตป 2554 - 2556 มผปวยโรคไตวำยมำรบบรกำรตรวจ

รกษำทงสน 2,001, 2,105 และ 2,506 รำยตำมล ำดบ7 เปนผปวยทมำเขำรบกำรผำตดเพอเตรยมฟอก

เลอด 734, 564 และ 503 รำยตำมล ำดบ8 พบวำผปวยทไดรบกำรวำงแผนผำตดมกเกดควำมกลว

วตกกงวลเกยวกบกำรผำตด และกำรสญเสยภำพลกษณหลงผำตด4 พบภำวะแทรกซอนทอำจเกดขน


2


ทงจำกภำวะโรคของผปวย และจำกกำรปฏบตตวของผปวยภำยหลงกำรผำตด รวมถงพบปญหำดำน

เศรษฐสถำนะตำมมำในผปวยทมกำรผำตดซ ำ ผปวยกลมนถำไดรบกำรประเมน และวำงแผนดแล

ตงแตแรกรบ จะสำมำรถลดภำวะแทรกซอน อตรำกำรตำย และ คำใชจำยในกำรรกษำพยำบำลได9

พยำบำลประจ ำคลนกตรวจรกษำดวยเครองมอพเศษฯ โรคหลอดเลอด จงมบทบำทส ำคญใน

กำรใหกำรพยำบำล ใหกำรดแล ใหควำมร ใหค ำแนะน ำ เพอสงเสรมกำรดแลสขภำพของผปวย

เรมตงแตประเมนสภำวะรำงกำย จตใจ จตวญญำณ และ สงคม รวมวำงแผนกำรดแลตนเองทงกอน

และหลงผำตด รวมทงประเมนภำวะแทรกซอน และควำมเรงดวน ในกำรใหกำรดแลรกษำกรณ

ผปวยฉกเฉนเพอปองกนผลกระทบทจะเกดตอผปวยโดยตรง น ำมำซงกำรผำตดซ ำ หรอกำรตดเชอ

ทอำจเปนอนตรำยถงชวต กำรจดท ำแนวทำงปฏบตพยำบำลในกำรดแลผปวยจงเปนสงจ ำเปน

เพอเพมคณภำพ และประสทธภำพในกำรดแลผปวย

ผจดท ำจงไดจดท ำคมอกำรพยำบำลผปวยโรคไตวำยทมำรบกำรผำตดใสสำยสวนระยะยำว

เพอฟอกเลอดในระยะเตรยมกอนผำตดและระยะตรวจตดตำมผลหลงผำตด เพอใชเปนแนวทำงในกำร

ปฎบตกำรพยำบำลใหกบพยำบำลในหนวยตรวจดวยเครองมอพเศษและตดตำมผล สยำมนทรชน 1

ทหมนเวยนกนเขำมำปฏบตงำนในคลนกดงกลำว สำมำรถใหกำรดแลผปวยโรคไตวำยทมำรบบรกำร

ทคลนกตรวจรกษำดวยเครองมอพเศษฯ โรคหลอดเลอด ไดตำมมำตรฐำนกำรพยำบำล เปนไปใน

แนวทำงเดยวกนอยำงมประสทธภำพ ผปวยไดรบบรกำรทดมคณภำพ ปลอดภย และเกดประโยชน

สงสดกบผปวย

วตถประสงค

1. เพอใหพยำบำลทรำบถงโรค และแนวทำงในกำรดแลรกษำผปวยโรคไตวำย ทมำรบ

กำรผำตดใสสำยสวนระยะยำวเพอกำรฟอกเลอด

2. เพอใหพยำบำลสำมำรถวำงแผนกำรดแลผปวยโรคไตวำยทมำรบกำรผำตดใสสำยสวนระยะยำว

เพอกำรฟอกเลอด ทงในระยะเตรยมกอนผำตด และระยะตรวจตดตำมผลหลงผำตดไดอยำงเหมำะสม

3. เพอเปนแนวทำงในกำรปฎบตกำรพยำบำลในกำรดแลผปวยโรคไตวำยทมำรบกำรผำตด

ใสสำยสวนระยะยำวเพอกำรฟอกเลอด


3


ประโยชนทคำดวำจะไดรบ

1. พยำบำลมควำมรควำมเขำใจเกยวกบกำรดแลผปวยโรคไตวำยทมำรบกำรผำตดใส

สำยสวนระยะยำวเพอฟอกเลอด ทงในระยะเตรยมกอนผำตด และระยะตรวจตดตำมผลหลงผำตด

2. พยำบำลมแนวปฏบตทเปนมำตรฐำนในกำรดแลผปวยโรคไตวำยทมำรบกำรเตรยมผำตด

ใสสำยสวนระยะยำวเพอกำรฟอกเลอดเปนไปในแนวทำงเดยวกน

3. ผปวยโรคไตวำยทมำรบบรกำรไดรบกำรดแลทมประสทธภำพ ปลอดภยจำกภำวะแทรกซอน

และมคณภำพชวตทด

ขอบเขต

คมอฉบบน จดท ำขนส ำหรบพยำบำลในหนวยตรวจดวยเครองมอพเศษและตดตำม

ผลกำรรกษำ สยำมนทรชน 1 รวมทงนกศกษำพยำบำล และทมสขภำพทเกยวของ เพอเปนแนวทำง

ในกำรดแลผปวยโรคไตวำยทมกำรเตรยมท ำผำตดใสสำยสวนระยะยำวเพอกำรฟอกเลอด ทมำรบ

บรกำรตรวจรกษำแบบผปวยนอก ตงแตกำรมำตรวจครงแรกเพอวำงแผนผำตด กำรนดผำตด และ

กำรดแลตรวจตดตำมผลภำยหลงผำตด

นยำมศพท

ภำวะไตวำย 10 หมำยถง ภำวะทผปวยมกำรสญเสยหนำทของไตท ำใหรำงกำยไมสำมำรถขบน ำ

ของเสยออกจำกเลอด และไมสำมำรถรกษำควำมสมดล น ำ กรด ดำง อเลกโทรไลตของน ำทอย

นอกเซลล กำรสญเสยหนำทในกำรขบของเสยออกท ำใหเกดกำรคงของของเสย ไดแก ยเรย ครตนน

ฮอรโมนพำรำธยรอยด โซเดยม โปตสเซยม น ำ และกรดจำกกำรเผำผลำญ รวมทงกำรท ำหนำทในกำร

ผลตฮอรโมนลดลง

กำรบ ำบดทดแทนไต 11 หมำยถง กระบวนกำรกำรรกษำเพอทดแทนไต ทไมสำมำรถท ำงำน

ไดเองอยำงเพยงพอ เพอชวยใหมกำรขจดของเสยทคงอยในรำงกำย ขจดน ำสวนเกนจำกรำงกำย

รกษำสมดลน ำและเกลอแรตำงๆ รกษำภำวะแทรกซอน และผลขำงเคยงทเกดจำกภำวะไตวำยเรอรง

เพอชวยใหผปวยสำมำรถมชวตอยรอดได และมคณภำพชวตทด

http://haamor.com/th/%E0%B8%A3%E0%B8%81/

http://haamor.com/th/%E0%B9%84%E0%B8%95

http://haamor.com/th/%E0%B8%82%E0%B8%AD%E0%B8%87%E0%B9%80%E0%B8%AB%E0%B8%A5%E0%B8%A7/

http://haamor.com/th/%E0%B8%82%E0%B8%AD%E0%B8%87%E0%B9%80%E0%B8%AB%E0%B8%A5%E0%B8%A7/

http://haamor.com/th/%E0%B9%81%E0%B8%A3%E0%B9%88%E0%B8%98%E0%B8%B2%E0%B8%95%E0%B8%B8/

http://haamor.com/th/%E0%B8%9C%E0%B8%A5%E0%B8%82%E0%B9%89%E0%B8%B2%E0%B8%87%E0%B9%80%E0%B8%84%E0%B8%B5%E0%B8%A2%E0%B8%87

http://haamor.com/th/%E0%B8%9C%E0%B8%A5%E0%B8%82%E0%B9%89%E0%B8%B2%E0%B8%87%E0%B9%80%E0%B8%84%E0%B8%B5%E0%B8%A2%E0%B8%87

http://haamor.com/th/%E0%B9%82%E0%B8%A3%E0%B8%84-%E0%B8%AD%E0%B8%B2%E0%B8%81%E0%B8%B2%E0%B8%A3-%E0%B8%A0%E0%B8%B2%E0%B8%A7%E0%B8%B0


http://haamor.com/th/%E0%B9%82%E0%B8%A3%E0%B8%84%E0%B9%80%E0%B8%89%E0%B8%B5%E0%B8%A2%E0%B8%9A%E0%B8%9E%E0%B8%A5%E0%B8%B1%E0%B8%99-%E0%B9%82%E0%B8%A3%E0%B8%84%E0%B9%80%E0%B8%A3%E0%B8%B7%E0%B9%89%E0%B8%AD%E0%B8%A3%E0%B8%B1%E0%B8%87

http://haamor.com/th/%E0%B8%84%E0%B8%B8%E0%B8%93%E0%B8%A0%E0%B8%B2%E0%B8%9E%E0%B8%8A%E0%B8%B5%E0%B8%A7%E0%B8%B4%E0%B8%95/


4


กำรฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม 10,12 หมำยถง ขบวนกำรน ำเลอดของผปวยทประกอบดวย

น ำ และ สำรตำงๆทละลำยอย เชน ยเรย ครตนน เปนตน ผำนเขำเครองไตเทยม โดยผำนตวกรอง

(hemodialyzer) เพอแลกเปลยนน ำ และสำรอนๆทอยในเลอดกบน ำยำ โดยวธกำรแพรกระจำย

เลอดทผำนกำรกรองจะถกก ำจดของเสยกอนกลบเขำสเครองไตเทยม และเขำสรำงกำย ชวยให

รำงกำยมสมดลน ำ อเลกโทรไลต และระดบควำมดนโลหตเปนปกต

กำรใสสำยสวนชนดระยะยำวเพอฟอกเลอด 13 หมำยถง กำรใสสำยสวนชนดระยะยำวเขำไป

ในหลอดเลอดด ำใหญเพอใชเปนชองทำงในกำรฟอกเลอด

บทท 2 ความรทวไปเกยวกบโรคไตวาย

5


ภาพท 1 กายวภาคของไต


กายวภาคและสรรวทยาของไต10,14,15

ระบบขบถายปสสาวะประกอบดวยไตจ านวน 1 ค หลอดไต กระเพาะปสสาวะ และทอปสสาวะ

ไตเปนอวยวะหลกของระบบ อยนอกชองทองดานหลงตดกบกระดกสนหลง รปรางคลายเมลดถว

มน าหนกทงสองขางรวมกนประมาณ 300 กรมหรอประมาณรอยละ 0.4 ของน าหนกตว ในผชาย

มน าหนกประมาณขางละ 125 - 170 กรม ในผหญงมน าหนกประมาณขางละ 115 - 155 กรม

ไตดานขวาตงอยระดบกระดกซโครงท 12 ดานซายอยระหวางกระดกซโครงท 11 และ 12

หนาทของไตทส าคญคอ การรกษาสมดลของน าและสารตางๆ ในรางกายใหคงทตลอดเวลา

(homeostasis) โดยอาศยกระบวนการท างานของหนวยไต 3 กระบวนการ คอ กระบวนการการกรอง

ของโกลเมอรลส (glomerular filtration) กระบวนการดดกลบสาร และน า (tubular reabsorption)

กระบวนการหลงสาร (tubular secretion) ผลสดทายจะขบถายสาร (renal excretion) ทรางกาย

ไมตองการ


6


เปลอกนอกของไตเรยกวา แคปซลของไต (renal capsule) ประกอบดวยเสนใย (collagen fiber)

ซงยดหดไดนอย สวนนอกของไตเรยกวาคอรเทกซ (cortex) มสน าตาลปนแดง ประกอบดวยสวนทขดไปมา

ของหลอดไต (renal tubules) ประกอบดวยหลอดไตสวนตนและสวนปลาย (proximal และ distal

tubules) ปะปนอยกบโกลเมอรลส (glomerulus) สวนในของไตเรยกวาเมดลลา (medulla)

มองเหนเปนกลมคลายรปพด แตละกลมเรยกวา พรามด (pyramid) แตละพรามด ประกอบดวย

หลอดไตสวนโคงกลบ (Henle’s loop)

หนวยไต

หนวยไต (nephron) เปนสวนทท าหนาท (function unit) ของไต ไตแตละขางประกอบดวย

หนวยไตประมาณ 1-1.5 ลานหนวย หนวยไตประกอบดวย

1. แคปซลของไต renal corpuscle เปนสวนตนของหนวยไต เหนเปนกระเปาะพองประกอบดวย

1.1. แคปซลของโบวแมน (bowman’s capsule) เปนสวนตนของหลอดไต ภายในประกอบดวย

แขนงหลอดเลอดฝอยมากมาย

1.2. โกลเมอรลส (glomerulus) เปนกลมของหลอดเลอดฝอยในแคปซลของโบวแมน ซงแยก

แขนงมาจากหลอดเลอดแดงเลกขาเขา (afferent arteriole) แลวกลบมารวมกนเปนหลอดเลอดแดง

เลกขาออก (efferent arteriole) โกลเมอรลสประกอบดวยชนของเซลล 3 ชน ชนแรกเปนเซลลบผว

หลอดเลอดฝอย ชนกลางเปนเนอเยอฐานของโกลเมอรลส และเนอเยอฐานของโบวแมน ชนนอกสด

เปนเซลลบผวแคปซลของโบวแมน

2. หลอดไตสวนตน (proximal tubule) เปนสวนทตอมาจากแคปซลของโบวแมน มลกษณะคดเคยว

ท าหนาทดดกลบ สารตางๆ เชน กรดอะมโน กลโคส โปแตสเซยม น า โซเดยม คลอไรด ฟอสเฟส

ไบคารบอเนต และสารอนทรยอนๆจะถกดดกลบเขาหลอดเลอดในบรเวณนเกอบหมด และขบ

ไฮโดรเจน

3. หลอดไตสวนโคงกลบ (Henle’s loop) เปนทอเลก ๆ ทตอจากหลอดไตสวนตนทอดโคงเปนหวง

แบงเปน 2 สวนคอ สวนททอดลง (descending loop) และสวนทวกขน (ascending loop) สวนนจะ

ดดกลบสารตางๆ ไดแก น า โซเดยม คลอไรด และยเรย การดดกลบน าขนอยกบแรงดนออสโมลาลต

ระหวางภายใน และภายนอกหลอดไต สวนทวกขนจะไมใหน าผานออก จะดดกลบน าจนกวาจะม

ออสโมลาลตเทากบใน interstitial fluid หลอดไตสวนนจะดดกลบสารตางๆไดแก น า โซเดยม คลอไรด

และยเรย


7


ภาพท 2 การท างานของหนวยกรองในไต16

4. หลอดไตสวนปลาย (distal tubule) จะมเซลลทมลกษณะเบยดแนน สมผสกบหลอดเลอดแดงเลก

ขาเขา ท าหนาทในการหลงเรนน หลอดไตสวนนมการดดกลบน าไดด เนองจากมการตอบสนองตอฤทธ

ของฮอรโมนแอนตไดยรตค (antidiuretic hormone: ADH) หลอดไตสวนนสามารถดดกลบ และหลง

โปแตสเซยมไดมาก

5. หลอดไตรวม (collecting tubule) เปนสวนปลายของหลอดไต สามารถดดกลบสารหลายชนด

เชน โซเดยมโปแตสเซยม คลอไรด ยเรย รวมทงน า เพอชวยควบคมปรมาตรสารน าและสามารถ

หลงสารทชวยในการรกษาสมดลกรดดางของรางกาย

การท างานของไตอาศยกระบวนการพนฐานทส าคญ 3 ขนตอน คอ10,14,15

1. การกรองชนดอลตราผานโกลเมอรลส (glomerular ultrafiltration)

เปนขนตอนแรกของการผลตปสสาวะ มการกรองสารน าออกจากพลาสมาบรเวณโกลเมอรลส

ลงไปสแคปซลของโบวแมน สารน าทกรองไดมกมความเขมขนของตวละลายตางๆ และออสโมลาลต

เทากบพลาสมา แตมความแตกตางกนทตวละลายประจลบ เนองจากโปรตนทมประจลบจะผานออก

ไดนอย หรอไมไดเลย ท าใหอเลกโทรไลตทมประจลบถกกรองออกมาไดมากกวา เพอปรบสมดลของ

ประจสารน าและพลาสมาทกรองได สวนหลอดเลอดแดงเลกขาออกจะมความเขมขนของโปรตน

มากขน ปกตในปสสาวะจะมโปรตนออกมาประมาณ 40-80 มก.และมอลบมนประมาณ 10 มก.


8


ภาพท 3 กระบวนการสรางน าปสสาวะ17

อตราการกรองของโกลเมอรลส (glomerular filtration rate: GFR ) สามารถวดไดจากปรมาตร

ของสารน า ทผานกระบวนการกรองออกมาจากไตทงสองขางในหนงหนวยเวลา อตราการกรองของ

แตละบคคลแตกตางกน แตมกคงทในบคคลนนๆ ผชายมคาเฉลยประมาณ 110 - 140 มล/นาท/พนทผว

1.73 เมตร2 ผหญงประมาณ 95 - 125 มล/นาท/พนทผว 1.73 เมตร2 โดยทรอยละ 99 ของสารน า

ทกรองออกมาจะถกดดกลบเขาไปในระบบไหลเวยนไดใหม อตราการกรองจะเปลยนแปลงตามอาย

และพนทผวของรางกาย

2. การดดกลบของสารโดยหลอดไตฝอย (tubular reabsorption)

เปนกระบวนการดดกลบสารบางตวทเปนประโยชนตอรางกายไดแก กลโคส โซเดยม น า

ซงสวนใหญจะเกดขนทหลอดไตสวนตนมากทสด

3. การคดหลงสารโดยหลอดไตฝอย (tubular secretion)

เปนกระบวนการขนถายสารจากเลอด เขาไปยงหลอดไต ขบวนการนเปนการเลอกขบสาร

เฉพาะบางตวเทานน โดยขบสารทไมมประโยชนตอรางกาย หรอถามมากจะเปนโทษ ไดแก

ไฮโดรเจนอออน ยเรต ครตนน


9


การวดประสทธภาพการท างานของไต10,15 สามารถวดไดหลายวธดงน

1. การวดคาซรมครตนน (serum creatinine )

นยมใชบอยทสดทางคลนกเนองจากสามารถท าไดงาย แตมความไวคอนขางต ากวาวธวดอตรา

การกรองของไต (glomerular filtration rate: GFR) ครตนนเปนผลจากเมตาบอลสมของครเอตน

(creatine) ในกลามเนอ ถกขบออกทางไตเปนสวนใหญ เมอไตท างานบกพรอง อตราการกรองของไต

จะลดลง ท าใหอตราการขบครตนนออกทางปสสาวะลดลง มผลใหปรมาณครตนนในเลอดสงขน

คาปกตในผชายจะเทากบ 0.8 - 1.3 มก./ดล. ในผหญงจะเทากบ 0.6 - 1.0 มก./ดล. ถาคาครตนนใน

เลอดเพมเปน 2 มก./ดล. คาอตราการกรองของไตมกเหลอเพยงรอยละ 40 - 50 ของคาปกต และเมอ

คาครตนนในเลอดเพมเปน 3 และ 4 มก./ดล. อตราการกรองของไตจะเหลอเพยงรอยละ 20 - 30

และรอยละ 15 - 20 ตามล าดบ เมอคาครตนนในเลอดเพมขนเปน 10 มก./ดล. อตราการกรองของไต

มกเหลอเพยงประมาณรอยละ 1 - 2 ของคาปกตเทานน

2. การวดคาอตราการกรองของไต (glomerular filtration rate: GFR)

อตราการกรองของไตเปนดรรชนแสดงสมรรถภาพการท างานของไตทงระบบ คาอตราการกรอง

ของไตสงแสดงวาไตท างานด วธทนยมใชวดม 2 วธคอ การวดโดยกมมนตภาพรงส และ วธหา

คาเคลยแรนซ ค านวนไดจาก การเกบปสสาวะ 24 ชวโมง วดปรมาณปสสาวะ รวมกบตรวจหาคาซรม

ครตนน

คาเคลยแรนซครตนน (clearance creatinine: CCr) คอ ปรมาตรของพลาสมา ทตองใชเพอ

ก าจดเอาครตนนออกใหหมดอยางสมบรณภายในหนงหนวยเวลา มหนวยเปน มล./นาท สตรการหาคา

เคลยแรนซครตนน มดงน

หรออาจค านวณโดยใชสตรของ Cockroft และ Gault equation โดยปรบมาตรฐานดวย

คาตอพนทผวกาย 1.73 เมตร2 (adjusted CCr) ดงน

CCr= คาครตนนในปสสาวะ (มก./ดล.) x ปรมาณปสสาวะ (มล/นาท) คาครตนนในเลอด (มก./ดล.)

CCr = (140-อาย(ป) ) xน าหนกตว (กโลกรม) x 0.85 ในผหญง คาครตนนในเลอด (มก./ดล.) x 72

Adjusted CCr = CCr x 1.73


10


ภาพท 4 แถบตรวจโปรตนในปสสาวะ18

3. การตรวจโปรตนในปสสาวะ

เปนการตรวจโปรตนในปสสาวะอยางงายโดยการจมแถบตรวจในปสสาวะ ผลการตรวจ

จะขนอยกบความเขมขนของปสสาวะทน ามาตรวจ ถาเจอจางมากจะใหผลลบ วดโดยการเกบปสสาวะ

24 ชวโมง จะไดคาผลตรวจทแนนอนยงขน

ภาวะไตวาย (renal failure)10,12,15

ภาวะไตวายเปนภาวะทผปวยมการสญเสยหนาทของไต ไมสามารถรกษาความสมดลของ น า

กรด ดาง อเลกโทรไลตของน าทอยนอกเซลล (extracellular fluid) รวมทงการท าหนาทในการผลต

ฮอรโมนลดลง สญเสยหนาทในการขบของเสยออกท าใหเกดการคงของของเสย ไดแก ยเรย ครตนน

ฮอรโมนพาราธยรอยด โซเดยม โปตสเซยม น า และกรดจากการเผาผลาญ เปนตน ในทางปฏบตนยมวด

จากคาการคงของของเสยจากการตรวจหาปรมาณครตนน (serum creatinine: Cr) และยเรยไนโตรเจน

(blood urea nitrogen: BUN) ในเลอด

ในภาวะทไตสญเสยการท างานอยางทนททนใด เรยกวา ภาวะไตวายเฉยบพลน สวนภาวะทม

การเสอมของไตตดตอกนนานกวา 3 เดอน เรยกวา ภาวะไตวายเรอรง

ในป 2002 national kidney foundation ก าหนดใหใชค าวา โรคไตเรอรงแทนค าวา ภาวะ

ไตวายเรอรง โดยก าหนดแนวปฏบตทางคลนคในการแบงระยะของโรคไตใหชดเจนยงขน ท าใหมการ

จดการในการดแลผปวยทกระยะอยางเหมาะสม ชะลอความเสอมสภาพของไต และเพมผลลพธในการ

ดแลผปวยไดดยงขน19


11


ภาวะไตวายเฉยบพลน (acute renal failure: ARF)10,12,19,20

ภาวะไตวายเฉยบพลน หมายถง ภาวะทการท างานของไตเสอมลงอยางรวดเรว สญเสยหนาท

การท างานของไตอยางทนททนใด ในระยะเวลาสนและมความรนแรง มการลดลงของอตราการกรอง

ของไต ท าใหมการคงของของเสย เกดความไมสมดลของอเลกโทรไลต และกรดดาง สงผลกระทบ

ตออวยวะส าคญ และอาจท าใหผปวยเสยชวตได หากไมไดรบการวนจฉยโรค และการรกษาพยาบาล

อยางรวดเรวและถกตอง

พยาธสรรวทยา (pathophysiology) 10,12,19,20

สาเหตของการเกดโรคไตวายเฉยบพลนนนยงไมทราบแนชด แตมการสนนษฐานวาเกดจาก

การททอไตไมสามารถเกบกกโซเดยมไดอยางปกต เนองจากโซเดยมเปนตวกระตนการเกดระบบ

เรนนน-แองจโอเทนซน-อลโดสเตอโรน มผลท าใหมการลดการไหลเวยนกลบของเลอดบรเวณไต

รางกายจงเพมการหลงวาโซเพรสซน ท าใหเซลลบวม ยบยงการสงเคราะหโพรสทาแกลนดน และ

กระตนระบบ เรนนน-แองจโอเทนซนใหหลงมากขน ท าใหการไหลเวยนของเลอดลดลง ซงมผลลด

การไหลเวยนของเลอดบรเวณไตดวย อตราการกรองททอไตจงลดลง และท าใหมปสสาวะนอยกวา

ปกต การลดอตราการไหลเวยนเลอดทไต น าไปสการลดการสงออกซเจนไปยงทอไตสวนตน ดงนนจง

มผลท าใหเกดการตายของเนอเยอและกลมเซลล เกดการเปลยนแปลงทเมมเบรนของหลอดเลอด

ททอไต การหดเกรงของหลอดเลอดบรเวณไตท าใหลดอตราการกรองของไต หรออาจเกดการอดตน

ในทอไตจากเซลลและเศษเซลล ท าใหความดนในทอไตเพมขน เปนผลใหไตถกท าลาย

สาเหตและปจจยเสยง (etiology and risk factors) 10,12,19,20

ภาวะไตวายเฉยบพลนสามารถจ าแนกสาเหต แบงเปน 3 กลมดงน

1. สาเหตทเกดกอนไต (pre-renal failure) พบรอยละ 40-80

2. สาเหตทเกดภายในไต (intrinsic renal failure) พบรอยละ 10-50

3. สาเหตทเกดหลงไต (post-renal failure) พบรอยละ 10


12


สาเหตทเกดกอนไต (pre-renal failure)

คอ กลมอาการทมการลดลงของเลอดทไปเลยงไต ท าใหมการเปลยนแปลงหนาทของไต

แตไมไดเกดจากพยาธสภาพทไต ไดแก การเสยเลอด แผลไฟไหม ภาวะชอค การตดเชอ หวใจลมเหลว

กลามเนอหวใจตาย หลอดเลอดทไตอดตน ภาวะขาดน าจากทองรวง อาเจยน หรอปสสาวะมน าตาลมาก

ผดปกต โดยปกตไตไดรบเลอดรอยละ 20 - 25 ของปรมาณเลอดทออกจากหวใจหนงนาท (cardiac

output) ท าใหมปรมาณอตราการกรองของไตมจ านวนมาก เพอชวยในการขบถายของเสยจากการ

เผาผลาญของรางกาย ควบคมสมดลของน า และอเลกโทรไลตในรางกาย ในภาวะทไตไดรบเลอดไปเลยง

นอยกวารอยละ 20 ของปรมาณเลอดทออกจากหวใจในหนงนาท จะท าให เนอไตขาดเลอด (renal

ischemia)

สาเหตทเกดภายในไต (intrinsic renal failure)

คอ กลมอาการทมพยาธสภาพเรมตนท เนอไต โกลเมอรลส หลอดไต หรอเสนเลอดมการ

เปลยนแปลงของเนอเยอ สาเหตทพบบอยทสดคอการเนาตายของหลอดไตอยางเฉยบพลน

(acute tubular necrosis) พบไดถงรอยละ 70 เกดจากไตขาดเลอดไปเลยง สาเหตจากโรค เชน

การอกเสบของไตหรอกรวยไตจากเชอแบคทเรย หรอไวรส นวกดเบยดเนอไต มาลาเรย เบาหวาน

ความดนโลหตสง หรอ ไดรบยาหรอสารทมพษตอเนอไต ไดแก ยาปฏชวนะ เชน ampicillin,

sulfonamides ยาตานการอกเสบทไมใชสเตยรอยด เชน aspirin, indomethacin สารทบรงสทใช

ในการใสสายสวนเพอตรวจการท างานของหวใจ สารตะกวหรอปรอท เปนตน

สาเหตหลงไต (post-renal failure)

คอ กลมอาการทมการอดตนของทางเดนปสสาวะตงแตกรวยไตถงทอปสสาวะ โดยไมมพยาธ

สภาพเรมตนทเนอไต อาจเกดไดจากหลายสาเหต ไดแก เนองอกตอมลกหมากโต นวในไต นวในทอไต

นวในกระเพาะปสสาวะ เกดลมเลอด หรอการตดเชอ มะเรงปากมดลก เปนตน


13


อาการแสดง(clinical manifestation) 10,12,19,20

อาการแสดงของภาวะไตวายเฉยบพลนมระยะการด าเนนของพยาธสภาพ 4 ระยะดงน

1. ระยะเรมแรก (initial phase) รางกายยงสามารถปรบตวโดยหลงสารทท าใหหลอดเลอด

หดตว เพอใหเลอดไปเลยงอวยวะทส าคญ เชน สมอง หวใจ ท าใหเลอดทไปเลยงไตลดลง

2. ระยะทมปสสาวะออกนอย (oliguric phase) หรอไมมน าปสสาวะออกจากรางกาย เนองจากไต

เรมมการท างานทบกพรอง ระยะนเรมตงแต 1 วน ถง 2 สปดาห อาการปสสาวะออกนอยยาวนานเทาไร

อาการของโรคกยงแยลงเทานน ในระยะนไตไมสามารถขบของเสยออกได ท าใหระดบของครตนน

และยเรยไนโตรเจนเพมสงขน มการคงของ น า และเกลอแรในกระแสเลอด เชน โปตสเซยม ฟอสเฟส

แมกนเซยม กรดยรก และไฮโดรเจนอออน ระยะนตองระมดระวงการไดรบสารเหลานเพมในรางกาย

เชน การใหสารน า ซงอาจจะท าใหเกดการบวม น าทวมปอด หวใจลมเหลว จงควรควบคมการใหน า

จ ากดอาหารทมโปรตนสงเนองจากจะท าใหกรดเพมขนในกระแสเลอด เกดภาวะเลอดเปนกรด เกด

ภาวะโปตสเซยมในเลอดสง (hyperkalemia) ท าใหเกดอาการเปนพษของโปตสเซยมซงมผลตอ

กลามเนอหวใจ สงผลใหหวใจเตนผดปกตหรอหยดเตนได การเปลยนแปลงมอาการและอาการแสดง

ดงน

ระดบโปตสเซยมสงเกน 6.5 มลลโมล/ลตร คลนไฟฟาหวใจจะม T-wave สง

ระดบโปตสเซยม 6.5 - 7.5 มลลโมล/ลตร หวใจเตนชาลง QRS complex กวางขน

P-R interval จะยาวขน P-wave ต าลงจนในทสดหายไป กลายเปน complete heart

block

ระดบโปตสเซยมสงกวา 7.5 - 8 มลลโมล/ลตร ท าให R-wave ลดลงจนในทสดเกด

QRS และ T-wave เปลยนเปนฟนเลอยจนเกด ventricular fibrillation และเกดภาวะ

หวใจหยดเตน

อาการแสดงของภาวะยรเมยจะเรมชดเจนในสปดาหทสอง ท าใหมอาการแสดงในระบบตางๆ

ของรางกาย ไดแก ภาวะทมโปตสเซยมในเลอดสง อาการคลนไส อาเจยน บวม (pulmonary

edema) อาการซม จนถงอาการชก และหมดสต

3. ระยะปสสาวะออกมาก (diuretic phase)ปสสาวะอาจจะออกถงวนละ 1,000 - 2,000 มล.

ซงอาจน าไปสภาวะขาดน า รอยละ 25 จะตายจากภาวะไตวายเฉยบพลนในระยะน

4. ระยะฟนสภาพ (recovery phase) เปนระยะทหนาทของไตคอยๆฟนสภาพอยางชาๆ อาจใช

เวลาฟนสภาพรอยละ 70 - 80 ภายในเวลาระยะ 1 ป ในบางรายอาจมการเสยหนาทบางสวนอยางถาวร


14


แนวทางการดแลรกษาผปวยภาวะไตวายเฉยบพลน19,20

การรกษาในผปวยกลมน คอการปองกน และจดการผลกระทบทเกดขนตามพยาธสภาพ และสาเหตของการเกด ปองกนกระบวนการตางๆทกอใหเกดภาวะน เปาหมายคอการรกษาปรมาณ น า และอเลคโทรไลตใหสมดล เพอคงปรมาณเลอดใหไปเลยงไตไดอยางพอเพยง ปองกนภาวะวกฤต ทอาจเกดในผปวยไตวายเฉยบพลน การรกษาทรวดเรวและถกตองสามารถท าใหไตกลบสสภาพปกตได แตถาผปวยมปรมาณน าในระบบไหลเวยนมากเกนไป หรอมภาวะของเสยคงในกระแสเลอด (uremia) มภาวะโปตสเซยมในเลอดสง ภาวะเลอดเปนกรดอยางรนแรง มการเปลยนแปลงการท างานของ ระบบประสาทสวนกลาง หรอมเยอหมหวใจอกเสบ จะรกษาภาวะดงกลาวโดยการรกษาดวยการบ าบดทดแทนไต

โรคไตเรอรง (chronic kidney disease : CKD)10,12,15,19-21

โรคไตเรอรง หมายถง ภาวะทมความผดปกตทางโครงสรางหรอการท าหนาทของไตอยางใดอยางหนงตดตอกนนานกวา 3 เดอน เชน การมนว หรอถงน าทไต การมโปรตน หรอเมดเลอดแดง ในปสสาวะ โดยทอตราการกรองของไตอาจปกตหรอผดปกตกได รวมถงการตรวจพบอตราการกรองของไตต ากวา 60 มล./นาท/พนทผวกาย 1.73 เมตร2 ตดตอกนนานกวา 3 เดอน ไมวาจะมความผดปกตทางโครงสรางหรอการท าหนาทของไตกตาม12,20

โรคไตเรอรงเปนภาวะทไตมการเสอมหนาทลงเรอยๆ ซงการเสอมนไมสามารถแกไขใหกลบฟนคนสสภาวะปกต จนถงจดทระบบสมดลของรางกายไมสามารถปรบได อาการจะคอยเปนคอยไป โดยยงไมปรากฎอาการในระยะแรก และจะเรมแสดงอาการเมอเขาสระยะไตวาย

พยาธสรรวทยา (pathophysiology) 10,12,15,19-21

เกดจากการเสอมของไต และการถกท าลายของหนวยไต มผลใหอตราการกรองทงหมดลดลง และการขบถายของเสยลดลง ปรมาณครตนน และ ยเรยไนโตรเจน ในเลอดสงขน หนวยไตทเหลออยจะเจรญมากผดปกตเพอกรองของเสยทมมากขน ผลทเกดท าใหไตเสยความสามารถในการปรบ ความเขมขนปสสาวะ ปสสาวะถกขบออกไปอยางตอเนอง หนวยไตไมสามารถดดกลบเกลอแรตางๆ ได ท าใหสญเสยเกลอแรออกจากรางกาย จากการทไตถกท าลายมากขน และการเสอมหนาทของหนวยไต ท าใหอตราการกรองของไตลดลง รางกายจงไมสามารถขจดน า เกลอ ของเสยตางๆ ผานไตได เมออตราการกรองของไตนอยกวา 10-20 มล./นาท สงผลใหเกดการคงของยเรยในรางกายเปนสาเหตใหผปวยเสยชวตในทสด ดงนน เมอเขาสระยะดงกลาวผปวยจงควรไดรบการรกษาดวยการบ าบดทดแทนไต


15


สาเหตและปจจยเสยง (etiology and risk factors) 10,12,15,19-21

โรคไตเรอรงเกดไดจากความผดปกตใดกตาม ทมการท าลายเนอไต ท าใหมการสญเสยหนาท

ของไตอยางถาวร ซงมกคอยเปนคอยไป สาเหตทพบบอยทสดคอ โรคเบาหวาน รองลงมาคอโรค

ความดนโลหตสง สวนสาเหตอนไดแก โรคหลอดเลอดฝอยในไตอกเสบเรอรง (glomerrulonephritis)

ความผดปกตของไต และ ระบบทางเดนปสสาวะตงแตก าเนด โรคพนธกรรมตางๆ เชน โรคลปส ภาวะอดกน

ในทางเดนปสสาวะ รวมทงไตอกเสบเรอรงจากการตดเชอ

ระยะของโรคและอาการแสดง (clinical manifestation)12,19

ระยะของไตเรอรงแบงออกเปน 5 ระยะตามระดบการท างานของไต โดยใชคาอตราการกรอง

ของไตเปนตวก าหนดดงน

ระยะท 1 ผปวยมอตราการกรองของไตมากกวา 90 มล./นาท/พนทผวกาย 1.73 เมตร2 หมายถง

การมความผดปกตของไต แตคาอตราการกรองของไตยงอยในเกณฑปกต หรออาจต าลงเลกนอย ในระยะน

ยงไมพบอาการแสดงทผดปกต แตบางรายอาจตรวจพบโปรตนในปสสาวะได

ระยะท 2 ผปวยมอตราการกรองของไตมากกวา 60 - 89 มล./นาท/พนทผวกาย 1.73 เมตร2

หมายถง การมความผดปกตของไต เมอคาอตราการกรองของไตลดลงเลกนอยโดยทวไปผปวยจะยงคง

มอาการปกต ความดนโลหตอาจเรมสงขนในระยะน จะเรมพบความผดปกตในผลการตรวจ

ทางหองปฏบตการตางๆ


หมายถง การมความผดปกตของไต คาอตราการกรองของไตลดลงปานกลาง มกยงไมแสดงอาการผดปกต

โดยสวนใหญพบภาวะความดนโลหตสง และอาจตรวจพบภาวะซด แคลเซยมในเลอดต า และฟอสเฟต

ในเลอดสงไดในระยะน ซงตองมการเฝาระวงและใหการรกษาภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน


หมายถง การมความผดปกตของไต และคาอตราการกรองของไตลดลงอยางมาก ผปวยมกมอาการ

ออนเพลย ไมมแรง เบออาหาร บวม ความจ าแยลง ผลการตรวจทางหองปฏบตการตางๆผดปกต พบภาวะ

กรดจากการเผาผลาญ (metabolic acidosis) และไขมนในเลอดผดปกต (dislipidemia) ควรมการ

เตรยมพรอมเพอใหการบ าบดรกษาทดแทนไตตอไป


16


ระยะท 5 ผปวยมอตราการกรองของไตนอยกวา 15 มล./นาท/พนทผวกาย 1.73 เมตร2

ซงถอวาเปนระยะไตวาย ท าใหมความผดปกตเกอบทกระบบของรางกาย รางกายเสยสมดล น า และ

อเลกโตรไลต ผปวยมอาการยรเมย เชน ออนเพลย เบออาหาร ผวแหง คน คลนไส อาเจยน สะอก

เปนตะครว นอนไมหลบ อาจเกดภาวะหวใจวายเนองจากน าเกน และภาวะความดนโลหตสงได ผปวย

จ าเปนตองไดรบการบ าบดทดแทนไต โดยเฉพาะในรายทมอาการยรเมย

ตารางท 1 แสดงระดบความรนแรงของโรคไตวายเรอรงระยะตางๆ22

ระยะของโรคไตวายเรอรง

ระยะ ขอบงช อตราการกรองของไต (GFR)

มล./นาท/พนทผวกาย 1.73 ตร.ม.

ระยะท1 มการท าลายไตเกดขนแตอตราการกรองยงอยในเกณฑ

ปกต มากกวาหรอเทากบ 90

ระยะท2 มการท าลายไตรวมกบอตราการกรองลดลงเลกนอย อยในชวง 60-89

ระยะท3 มการลดลงของอตราการกรองของไตปานกลาง อยในชวง30-59

ระยะท4 มการลดลงของอตราการกรองของไตรนแรง อยในชวง 15-29

ระยะท5 มภาวะไตวายเรอรงระยะสดทาย นอยกวา 15 หรอตองฟอกเลอด

ผลกระทบจากภาวะไตวายและการเปลยนแปลงทางพยาธสภาพ12,13,20,21,23

1. การเปลยนแปลงทางเมตาบอลค (metabolic alteration) ไดแก

1.1 ยเรยและครตนน ผปวยจะมระดบของยเรยไนโตรเจน และครตนน ในกระแสเลอดสง

เมออตราการกรองของไตเหลอนอยกวารอยละ 40 การคงคางของยเรย จะท าใหเกดอาการคลนไส

อาเจยน ทองเดน ซด เลอดออกในล าไส ยเรยทคงคางมากจะซมออกมาตามผวหนงเมอแหงแลวจะเปน

ขเกลอ (uremic frost) ยเรยทดดซมในล าไสจะถกเปลยนเปนแอมโมเนย และถกดดกลบเขาส

กระแสเลอด ท าใหลมหายใจมกลนเหมอนปสสาวะ (uremic odor) การรบรสของลนเสย เกดแผลใน

ล าไส และกระพงแกม ถาหนวยไตถกท าลายไปรอยละ 75 ระดบของครตนนในเลอดจะเพมขนเปน

4 เทา ผปวยจะมอาการของโรคไตปรากฏ






http://haamor.com/th/%E0%B9%82%E0%B8%A3%E0%B8%84%E0%B9%80%E0%B8%89%E0%B8%B5%E0%B8%A2%E0%B8%9A%E0%B8%9E%E0%B8%A5%E0%B8%B1%E0%B8%99-%E0%B9%82%E0%B8%A3%E0%B8%84%E0%B9%80%E0%B8%A3%E0%B8%B7%E0%B9%89%E0%B8%AD%E0%B8%A3%E0%B8%B1%E0%B8%87


17


1.2 โซเดยม ในระยะแรกๆผปวยมกมโซเดยมในเลอดต า เนองจากมภาวะปสสาวะออกมาก

อาเจยนหรอทองเสย ภาวะโซเดยมในเลอดต าท าใหเกดอาการ เชน ความดนโลหตต า ซม ออนแรง

กระตก และหมดสต การขาดโซเดยมท าใหการไหลเวยนเลอดทไปเลยงไตลดลง ไตจะเสอมมากยงขน

ในระยะทายๆ ความสามารถในการขบโซเดยมออกจากรางกายลดลง เกดการคงของโซเดยม ท าให

เพมจ านวนน าและเลอด ความดนโลหตสง อาจท าใหหวใจวาย และน าทวมปอด เมอหวใจวายเลอดจะ

ไปเลยงไตลดลงอกท าใหไตเสอมมากยงขน

1.3 โปตสเซยม ระดบโปตสเซยมจะสงไดในผปวยทมอตราการกรองของไตลดลงต ากวา

10-15 มล./นาท หรอมปสสาวะนอยกวาวนละ 500 มล. สงผลใหการขบโปตสเซยมออกทางปสสาวะ

ลดลง อาการแสดงของระดบโปตสเซยมในเลอดสง ไดแก หวใจเตนผดจงหวะ ชพจรชา กลามเนอ

ออนแรงโดยเฉพาะกลามเนอมดใหญ ถารนแรงอาจมอนตรายถงชวต

1.4 แคลเซยมและฟอสเฟต เมออตราการกรองของไตลดต าลงกวา 30-50 มล./นาท จะท า

ใหมการกรองฟอสเฟตออกจากไตลดลง เกดการคงของฟอสเฟตในเลอดสงผลใหระดบแคลเซยมลดลง

อาการแสดงทส าคญของระดบแคลเซยมในเลอดต า คอ อาการทางระบบประสาทและกลามเนอ ไดแก

อาการชา ชก ความดนโลหตต า หวใจเตนผดปกต

1.5 แมกนเซยม ผปวยอาจมภาวะแมกนเซยมต าจากการไมไดรบสารอาหารเพยงพอ ทองเสย

หรอ ไดรบยาขบปสสาวะ ถาอตราการกรองของไตลดลงต ากวา 30 มล./นาทแมกนเซยมในเลอดจะ

สงขน เมอสงกวา 4 มลลโมล/ลตร ผปวยจะมอาการ ซม ออนเพลย ตวแดง ความดนโลหตต า

แมกนเซยมสงมากกวา 15 มลลโมล/ลตร ผปวยจะมอาการไมรสกตว หยดหายใจ หวใจหยดเตน

อาการแสดงทมระดบแมกนเซยมในเลอดสงจะมอาการเดนชดมากขนเมอเกดระดบของแคลเซยม

ในเลอดต ารวมดวย

2. การเปลยนแปลงภาวะสมดลกรด-ดาง จากขบวนการเผาผลาญอาหารในรางกาย ท าใหเกด

ไฮโดรเจนอออน ไตท าหนาทในการขบไฮโดรเจนอออนออกจากรางกายทางปสสาวะในรปของ

แอมโมเนยประมาณรอยละ 60 การขบออกจะลดลงเมออตราการกรองลดลงเหลอ 20 มล. /นาท

เกดการสรางแอมโมเนยโดยหลอดไตสวนตนลดลง เนองจากจ านวนหนวยไตนอยลง การกรองฟอสเฟต

ผานไดนอยลงในระยะหลงของโรค มการรวของไบคารบอเนตทหลอดไตสวนตน การขบไฮโดรเจน

อออนลดลง ท าใหเกด ภาวะกระดกกรอน ภาวะเลอดเปนกรด มอาการปวดศรษะ คลนไสอาเจยน

เบออาหาร ออนเพลย เหนอยลา ในรายทมอาการมากจะมอาการ หายใจหอบลก หายใจเรวล ก

(kussmaul respiration) ซม และหมดสตในทสด


18


3. การเปลยนแปลงของปรมาณน าในรางกาย ผปวยทมภาวะไตวายจะพบวามอาการของ

การขาดน า หรอภาวะน าเกน ทงนขนอยกบการเสอมหนาทของไตและระยะเวลาทเปน ในระยะ

เรมแรกทไตสญเสยหนาทในการท าใหปสสาวะเขมขน ผปวยจะมปสสาวะมาก แตเมอผปวยมอตรา

การกรองของไตลดเหลอ 4-5 มล./นาท จะมภาวะน าเกนซงเปนปญหาทพบไดบอย

4. การเปลยนแปลงของระบบหวใจและหลอดเลอด ผปวยทมภาวะไตวายเรอรงระยะสดทาย

มความเสยงตอการเสยชวตจากโรคหวใจมากกวาคนปกต 10 - 30 เทา ความผดปกตทางระบบหวใจและ

หลอดเลอด ไดแก ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง หวใจลมเหลว เยอหมหวใจอกเสบ

5. การเปลยนแปลงของระบบทางเดนหายใจ ปญหาในระบบทางเดนหายใจในผปวยไตวาย

เรอรงไดแก ภาวะน าทวมปอด การตดเชอในปอด เยอหมปอดอกเสบ และ น าในชองเยอหมปอด

มอาการหายใจหอบลกจากภาวะเลอดเปนกรด ลมหายใจมกลนยเรย ผปวยจะมเสมหะเหนยวขน

กลไกการไอลดลง รวมกบระบบภมคมกนลดลง ท าใหผปวยมโอกาสเกดการตดเชอในปอด และ

เสยชวตไดเรวขน

6. การเปลยนแปลงของระบบเลอด เกดการเปลยนแปลงทางโลหตวทยาหลายประการ ไดแก

ภาวะซดหรอโลหตจาง เลอดออกงายกลไกการเกดลมเลอดผดปกตการท างานของเมดเลอดขาว

ผดปกต

6.1 ภาวะโลหตจาง ในผปวยโรคไตเรอรง สาเหตเกดจาก

6.1.1 มการสรางอรโธปอยอตน (erythropoietin) ลดลง ท าใหการผลตเมดเลอดแดงนอยลง

6.1.2 ภาวะตอมพาราไทรอยดสรางฮอรโมนมากไป (secondary hyperparathyroidism)หรอมการขาดสารอาหารบางชนดไดแก เหลก โฟเลต และวตามนบ 12 ทเกดจากภาวะทพโภชนาการ

6.1.3 เมดเลอดแดงมอายสนกวาปกต เนองจากภาวะยรเมย การขาดเหลกและโฟลค หรอ มการสญเสยเลอด เชน เลอดออกจากระบบทางเดนอาหาร มแผลในกระเพาะอาหาร การรกษาดวยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

6.2 ภาวะเลอดออกงาย เนองจากเกลดเลอดมประสทธภาพในการท างานลดลง ปรมาณ เกลดเลอดนอยลงจากภาวะยรเมย ท าใหเลอดแขงตวชา สงผลใหเลอดออกงาย

6.3 ภาวะตานทานโรคต า พบมเมดเลอดขาวลดลง คาลมโฟซยททงชนด ท บ เซลล ลดลง โมโนซยทท างานลดลง สงเหลานท าใหผปวยมภมตานทานลดลง


19


7. การเปลยนแปลงระบบทางเดนอาหาร เกดการเปลยนแปลงตงแตปากจนถงทวารหนก

เรมแรก จะมอาการ เบออาหาร คลนไส อาเจยน ลนมรสเฝอน ทองผก มการหลงกรดในกระเพาะ

อาหารเพมขน ท าใหเกดการอกเสบของกระเพาะอาหาร และมแผลในล าไส

8. การเปลยนแปลงของระบบประสาท พบความผดปกตในระบบประสาทสวนกลาง สวนปลาย

และระบบประสาทอตโนมต ความผดปกตในระบบประสาทสวนกลางไดแก สมองสวนตางๆท างาน

ผดปกต เชน ไมมสมาธ เฉอยชา พดชา หลงลมงาย ระดบความรสกตวผดปกต หงดหงดงาย ซมลง ชก

และหมดสต ความผดปกตในระบบประสาทสวนปลาย และระบบประสาทอตโนมต ไดแก

ความผดปกตของประสาทสวนปลายมอาการชา กลามเนอออนแรง ตะครว ตอมเหงอท างานลดลง

ปวดแสบปวดรอนตามปลายประสาท มอาการขยบเทาตลอดเวลา มการเดนเทาหางท าใหการทรงตวไมด

9. การเปลยนแปลงของระบบผวหนง จะมลกษณะของผวหนงคอ ผวสเหลองปนเทา ซด

เกดจากภาวะโลหตจาง และมสารยโรโครม (urochrome) และมเกลอยเรย (uremic frost) เกาะทผวหนง

มการลดลงของตอมเหงอ และตอมน ามนท าใหไมมการขบเหงอ ผวหนงแหง มแคลเซยมฟอสเฟตท

ผวหนง ท าใหมอาการคน รวมกบมความผดปกตเกยวกบการแขงตวของเลอด ท าใหผปวยเกดจ าเลอด

ไดงาย มอาการบวม และน าไปสการตดเชอไดงาย นอกจากนผปวยยงม เลบ และเสนผมเปราะบาง

และฉกขาดงาย บนเลบจะมแถบสแดงปรากฏขน (Muehrcke’s line) หรอมลกษณะเลบสองส

โดยบรเวณโคนเลบเปนสขาวปลายเลบเปนสน าตาล (half-and-half nail)

10. การเปลยนแปลงของระบบกระดกและกลามเนอ พบอาการกลามเนอออนแรงจาก

การมฟอสฟอรสสง และ แคลเซยมต า มการเปลยนแปลงของกระดก (renal osteodystrophy) ท าให

มการสลายแคลเซยมจากกระดกเกดภาวะกระดกผหรอกระดกพรน แคลเซยมทสลายเกดการรวมตวเปน

แคลเซยมฟอสเฟต มกไปเกาะตามอวยวะตางๆ ไดแก ผวหนง ตา หลอดเลอด หวใจ ปอด ขอตอ

กระดก ท าใหเกดเกดอาการเจบปวดตามขอ

11. การเปลยนแปลงของระบบตอมไรทอ มอาการและอาการแสดงของตอมไรทอท างานผดปกต

ในตอมไทรอยด มผลท าใหเดกมการเจรญเตบโตชา คอพอก อวยวะเพศเจรญไดไมเตมท มการหลง

ฮอรโมนพาราไทรอยดมากขน ท าใหระดบแคลเซยมในเลอดต า สงผลใหเกดกระดกผ หรอกระดกพรน


20


12. การเปลยนแปลงของระบบสบพนธ ในเพศชายพบการเสอมสมรรถภาพทางเพศ ใน

เพศหญงมการเปลยนแปลงของประจ าเดอน และน าหลอลนในชองคลอดลดลง มาจากหลายสาเหต

จากระดบของยเรยทสงขน ภาวะความผดปกตของระบบประสาท สรรวทยา รวมทงความผดปกต

ดานฮอรโมน ปญหาทางดานจตใจ ภาวะซด ความดนโลหตสง ยาทไดรบ และภาวะทพโภชนาการ

13. การเปลยนแปลงของดวงตา ผปวยมกมตาแดง ตามว เกดเนองจากมแคลเซยมไปเกาะ

ทเยอบตา หรอทกระจกตา เกดการระคายเคอง อาจพบการเปลยนแปลงของเรตนาจากโรค

ความดนโลหตสงหรอเบาหวาน การท างานของกลามเนอตาผดปกตจากการเปลยนแปลงของระบบ

ประสาท อาจพบความพการของตารวมดวย

14. การเปลยนแปลงทางจตสงคม มกเปนผลจากการเปลยนแปลงทางสรรภาพ หรอภาวะ

เครยด พบในผปวยโรคเรอรงทตองไดรบการรกษาตลอดชวต รสกไรอ านาจจากการควบคมโรคไมได

ผปวยตองทนทกขกบการเปลยนแปลงทางบทบาทหนาท สญเสยภาพลกษณ อาชพการงาน วถชวต

ทเปลยนไป และการเปลยนแปลงทางเศรษฐกจจากคาใชจายทเพมขนจากภาวะสขภาพ ซงอาจน าไปส

ปญหาทางการงานและความสมพนธในสงคมได 20,24

แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคไตเรอรง10,12,20,25

การรกษาโรคไตเรอรง ประกอบดวยหลกการใหญๆ 3 ประการ คอ

1. รกษาตนเหตทท าใหเกดโรคไต

2. รกษาภาวะทท าใหหนาทของไตเสยเพมขนอยางเฉยบพลน เชน ความดนโลหตสงทเกด

ภายหลงภาวะไตวาย ความไมสมดลของสารน าและอเลกโทรไลต หรอภาวะแทรกซอน เชน เกดจาก

การตดเชอ หรอภาวะแทรกซอนจากการใชยาชนดตางๆ

3. ชะลอการเสอมอยางรวดเรวของไต (progressive)

ในผปวยโรคไตเรอรง การชะลอความเสอมของไตเปนสงส าคญ เพอชะลอความกาวหนาของโรค

ไมใหเขาสระยะไตวาย ปองกนและรกษาภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน โดยจ าเปนตองการรกษาสาเหต

ทท าใหเกดโรคไตเรอรง คนหาสาเหตและแกไขสาเหตนนเทาทท าได เชน การควบคมระดบน าตาล

ในผปวยเบาหวาน ควบคมความดนโลหต ใหยารกษาภาวะตดเชอ หยดยาทสงเสรมใหภาวะของโรค

เปนมากยงขน หรอ ผาตดรกษาอาการอดตนของทางเดนปสสาวะ เปนตน


21


แนวทางในการดแลรกษาผปวยกลมน ไดแก

การควบคมความดนโลหต

ภาวะความดนโลหตสงเปนปจจยส าคญ ทท าใหไตเสอมสมรรถภาพลงอยางรวดเรว ดงนนการ

ควบคมความดนโลหตจงนบเปนสงส าคญทสดในการชวยชะลอการเสอมของไต โดยทวไปผปวยโรคไต

เรอรงควรไดรบการควบคมความดนโลหตใหอยในเกณฑ คอ ถาผปวยทมโปรตนในปสสาวะนอยกวา

+1 ควรใหความดนโลหตสงไมเกน 130/85 มม.ปรอท ถามโปรตนในปสสาวะตงแต +1ขนไป ควรให

ความดนโลหตสงไมเกน 125/75 มม.ปรอท โดยผปวยมกไดรบยาลดความดนโลหต ในกลมตอตาน

เอนไซมกระตนการสลายแองจโอเทนซน (angiotensin converting enzyme inhibitor : ACEI)

เชน enalapril และยาขบปสสาวะ เพอควบคมความดนโลหต และชะลอการเสอมของไต ทงนผปวย

ควรไดรบการประเมนความดนโลหต วดคาระดบครตนน และคาระดบโปแตสเซยมในเลอดเปนระยะ

และควบคมอาหารเคม เพอชวยใหยากลม ACEI ออกฤทธไดดขน

การควบคมสมดลน า

ผปวยมกมภาวะน าเกน และมกตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยภาวะหวใจลมเหลว

น าทวมปอด การดแลจ าเปนตองประเมน ใหความร และตดตามภาวะสมดลน าของผปวย ผปวย

บางรายอาจมภาวะขาดน าไดเชนกน โดยเฉพาะในผสงอาย การใหน าทดแทนตองท าอยางระมดระวง

และคอยประเมนภาวะหวใจลมเหลวดวย

การควบคมอเลกโทรไลต

ทส าคญคอภาวะโปแตสเซยมในเลอดสง ซงเกดขนไดบอย เปนอนตรายตอผปวย ตองระมดระวง

เปนพเศษ โดยเฉพาะในผปวยทมปสสาวะออกนอย ในรายทมระดบโปแตสเซยมในเลอดสงมากจะท าให

หวใจท างานผดปกต รกษาโดยให kayexalate, NaHCO3, กลโคส และ อนซลน หรอพจารณาท าการ

ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม เพอขจดโปแตสเซยมออกจากรางกาย ในรายทมภาวะแคลเซยมในเลอด

ต า และฟอสเฟตในเลอดสงอาจรกษาโดยใหแคลเซยมคารบอเนต แคลเซยมอะซเตต เพอใหยาจบกบ

ฟอสฟอรสในล าไส ท าใหเพมระดบแคลเซยม และลดระดบฟอสฟอรสใหเปนปกต


22


การควบคมสมดลกรด - ดาง

เนองจากภาวะเลอดเปนกรด จะชวยเรงใหไตเสอมสภาพเรวขน ผปวยควรไดรบยาโซดามนท

(sodium bicarbonate) ในรปรบประทาน หรอทางหลอดเลอดด าเพอรกษาระดบไบคารบอเนตใน

กระแสเลอดไมใหต ากวา 23 มลลอคววาเลนท/ลตร

การควบคมอาหาร

ผปวยควรไดรบอาหารทเพยงพอเหมาะสมกบระยะของโรค ปรมาณอาหารทไดรบควรให

พลงงานประมาณ 30-45 กโลแคลอร/กก./วน โดยรอยละ 60 ของพลงงาน ควรมาจากอาหาร

ประเภทแปงและน าตาล อกรอยละ 30 มาจากไขมน ถาผปวยไดรบอาหารทใหพลงงานนอยเกนไป

จะท าใหมการสลายกลามเนอเพอน าพลงงานมาใช เกดการคงของของเสยเพมมากขน อาหารท

เหมาะสมกบผปวยควรเปนอาหารทมโปรตน โปแตสเซยม โซเดยม และฟอสเฟตต า หลกเลยงการ

รบประทาน ไขแดง เนอสตว นม เมลดพชตางๆ เนองจากมปรมาณฟอสเฟตสง การรบประทาน

อาหารทมฟอสเฟตต า หรอรบประทานสารจบฟอสเฟต เชน Calcium carbonate, Calcium acetate

จะชวยลดการดดซมฟอสเฟตในล าไส ลดอตราการเสอมของไต ลดความรนแรงของโปรตนทรวทาง

ปสสาวะ

ภาวะไขมนในเลอดสง หลกเลยงอาหารทมไขมนสตว หรอกะทมาก ควบคมปรมาณ

คลอเรสเตอรอลไมควรให เกน 300 มก./วน ควบคมอาหารกลมโปรตน โดยการรบประทานอาหารทม

โปรตนต า เนองจากอาหารทมโปรตนต าจะชวยลดการท างานของไต ลดการกรอง ในโกลเมอรลส

ลดปรมาณการรวของโปรตนในปสสาวะ และลดระดบฮอรโมนพาราธยรอยด ในเลอด ซงมผลท าให

ไตเสอมชาลง การรบประทานอาหารโปรตนต าตงแตระยะเรมตนของ โรคไตเรอรง สามารถชะลอการ

เสอมของไตและชวยลดการสะสมของเสยในรางกาย โดยเฉพาะอยางยงในผปวยโรคไตเรอรงทม

โรคเบาหวานรวมดวย12

การปองกนและรกษาตามอาการตางๆ

ผปวยควรไดรบการรกษาตามอาการ เชน ในภาวะซด ผปวยควรไดรบสารอาหารทชวยในการ

สรางเสรมเมดเลอดแดง เชน ธาตเหลก กรดโฟลคและยาฉดกระตนไขกระดกเพมการสรางเมดเลอดแดง

(epoetinalfa) ไดรบวตามนเสรมตางๆ เชน วตามน B1, B2, B6 และ B12 ไดรบยาลดการหลงกรด

เพอปองกนภาวะเลอดออกในทางเดนอาหาร เปนตน


23


การปรบเปลยนพฤตกรรม

ผปวยทกรายควรไดรบความร และค าแนะน า ใหความชวยเหลอเพอปรบเปลยนพฤตกรรม

โดยมวตถประสงคเพอชะลอความเสอมของไต ปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน สามารถด ารงชวตได

อยางมคณภาพชวตทด และมอายยนยาวขน เชน งดการสบบหร งดการดมสรา และเครองดมแอลกอฮอล

ลดน าหนก ออกก าลงกาย รวมทงปรบพฤตกรรมการรบประทานอาหาร ดงทกลาวไปแลวขางตน

การระมดระวงปญหาจากเมตาบอลซมของยา (drug metabolism)

ผปวยโรคไตเรอรงมกไดรบยาหลายชนดรวมกนเพอรกษาโรค และประคบประคองอาการตางๆ

ควรหลกเลยงการใชยาทมผลตอการท างานของไต การมพยาธสภาพทไตท าใหมผลตอการดดซม

การเผาผลาญ การแพรกระจาย และการขบยาออกจากรางกาย ท าใหมโอกาสไดรบพษจากยามากขน

การประเมนคาระดบครตนนในเลอด และคาเคลยแรนซครตนนเปนสงส าคญ เพอน ามาปรบขนาดของ

ยาทเหมาะสม ผปวยเบาหวานและไดรบอนซลนเมอ เขาสระยะท 3 และ 4 ของโรคไตเรอรง

จ าเปนตองพจารณาปรบปรมาณอนซลนลดลงตามความเหมาะสม เนองจากรอยละ 30 ของอนซลน

ทไดรบจะถกขบออกทางไต เมอไตเสอมหนาท ความสามารถในการขบอนซลนกลดลงดวย จงมระดบ

อนซลนคงคางในกระแสเลอด ดงนนการตระหนกถงความส าคญของการบรหารยา และคอยตดตาม

ประเมนผลของยา พรอมทงใหความรแกผปวยอยางเหมาะสม จะชวยเพมประสทธภาพการดแลรกษา

ผปวยในกลมนใหดยงขน

เมอผปวยเขาสระยะท 5 ซงเปนระยะไตวาย (kidney failure) ผปวยจะมความผดปกตเกอบ

ทกระบบของรางกาย รางกายจะเสยสมดลน าและอเลกโตรไลต โดยเฉพาะผปวยทมภาวะของเสยคง

ในกระแสเลอด จงจ าเปนตองไดรบการรกษาดวยการบ าบดทดแทนไตเพอทดแทนการท างานของไต

ทสญเสยไป


24


การรกษาดวยการบ าบดทดแทนไต (renal replacement therapy)10,12,21,26-28

ปจจบนการรกษาบ าบดทดแทนไตสามารถแบงไดเปน 3 ประเภทดงน

1. การปลกถายไต (kidney transplantation: KT)

คอการน าไตใหมมาปลกถายไวทผนงหนาทองของผปวย เพอท าหนาทแทนไตเกาทเสอมสภาพ

อาจไดรบการบรจาคจากญาตสายตรง คสมรส หรอจากผเสยชวต ปจจบนการปลกถายไตเปนการรกษา

บ าบดทดแทนไตทดทสด26-28 มอตราการรอดชวตสงสดเมอเทยบกบวธการอน10

2. การลางไตทางชองทอง (peritoneal dialysis : PD)

คอการขจดของเสยออกจากรางกายโดยการใสน ายาเขาไปในชองทองทงไว 4 -6 ชวโมง

ตอรอบ น ายาจะท าการกรองของเสยออกจากเลอดผานเยอบชองทองกอนปลอยน ายาจากชองทอง

เพอน าไปทง โดยมรอบการลางไตทางชองทอง 4 รอบตอวน เปนวธการบ าบดทดแทนไตทใชอยาง

แพรหลาย เทคนคการท าคอนขางงาย สามารถดงน าออกจากรางกายไดมาก

ภาพท 5 Kidney Transplant29


25


ภาพท 6 Peritoneal dialysis (PD)30

3. การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (hemodialysis)

คอ ขบวนการน าเลอดของผปวยเขาสเครองไตเทยม โดยเลอดทออกจากผปวยจะผานตวกรอง

(hemodialyzer) เพอแลกเปลยนน าสารตางๆทละลายอยในเลอดและน ายาดวยกระบวนการออสโมสส

และอลตราฟลเตรชน ใชเวลา 4-5 ชวโมงตอรอบ กอนน าเลอดทไดรบการฟอกแลวกลบเขาสรางกาย

โดยไปรบบรการทสถานรกษาพยาบาล 2-3 ครงตอสปดาห เปนการรกษาทมประสทธภาพสง สามารถ

ขจดของเสยออกจากรางกายไดในระยะเวลาอนสน และแกไขภาวะความเปนกรดของเลอดไดอยาง

รวดเรว

ภาพท 7 วงจรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม31


26


ปจจบนการรกษาไตวายทงชนดเฉยบพลนและเรอรงทนยมมากทสด คอ การฟอกเลอดดวย

เครองไตเทยม (hemodialysis)32 การผาตดชองทางส าหรบการฟอกเลอดถอวาเปนขนตอนส าคญใน

การรกษาชวตผปวย33 ซงสามารถเตรยมชองทางไดหลายชองทางตามความเหมาะสมดงน

การเตรยมชองทางส าหรบการฟอกเลอด (vascular access)13,32-38

การผาตดเตรยมชองทางส าหรบการฟอกเลอด หมายถง การผาตดท าชองทางในการ

น าเลอดออกจากตวผปวยเขาสเครองไตเทยม สามารถแบงตามการใชงานได 2 ชนด คอ ชนดชวคราว

(temporary vascular access) และชนดระยะยาว (long term or permanent vascular access)

1. ชนดชวคราว (temporary vascular access)

เปนการใสสายสวนเพอฟอกเลอดเขาไปในหลอดเลอดด าใหญเพอใชเปนชองทางในการ

น าเลอดออกจากตวผปวยเขาสเครองไตเทยม ไมมผลตอระบบหวใจ (ไมเกด high-output heart

failure) ส าหรบใชงานชวคราวในกรณทตองการท าการฟอกเลอดเรงดวน เชน ภาวะไตวายเฉยบพลน

หรอภาวะไตวายเรอรงทก าลงรอใหเสนฟอกเลอดชนดถาวรสามารถใชงานได ป จจ บ นท ใช ใน

โรงพยาบาลศรราช คอ สายสวนชวคราวเพอฟอกเลอด (non- cuffed venous catheter) และสาย

สวนระยะยาวเพอฟอกเลอด (tunneled cuffed venous catheter)

สายสวนชวคราวเพอฟอกเลอด (non-cuffed venous catheter)

ใชในกรณฉกเฉน หรอในผปวยไตวายเฉยบพลน ระยะเวลาในการใชไมควรเกน

3 สปดาห19 เนองจากมโอกาสตดเชอจากรเปดขางสาย (exitsite infection) สง13,33,38 กรณจ าเปน

สามารถคาสายสวนฟอกเลอดไดถาไมมการตดเชอหรอเกดการอดตนแตไมควรใสสายสวนฟอกเลอด

ชนดชวคราวเกน 2 เดอน32 ถาใชนานกวานนจ าเปนตองเปลยนเปนสายสวนฟอกเลอดชนดระยะยาว

ภาพท 8 สายสวนฟอกเลอดชนดชวคราว


27


สายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด (tunneled cuffed venous catheter)

ใชในผปวยไตวายซงจ าเปนตองไดรบการฟอกเลอดในระยะยาว สายชนดนสวนทอยใน

รางกายผปวยจะมปลอกหมสายสวน (dacron cuff) ใชยดสายสวนกบเนอเยอชนใตผวหนงรอบๆ

สายสวน เพอลดการตดเชอจากรเปดขางสาย (exit site infection) สามารถคาสายสวนไดนานกวา

24 เดอน ถาไมมการตดเชอ หรอ เกดการอดตน28,34,35 และใชฟอกเลอดไดทนทภายหลงการใสสายสวน

ภาพท 9 สายสวนฟอกเลอดชนดระยะยาว

2. ชนดถาวร (long term or permanent vascular access) 28,32,34,37,38

เปนการผาตดเชอมระหวางหลอดเลอดแดง และหลอดเลอดด าเปนชองทางส าหรบแทงเขม

เพอน าเลอดออกจากตวผปวยเขาสเครองไตเทยมใชในการฟอกเลอดระยะยาว ควรเลอกผาตดแขน

ขางทไมถนด (nondominant arm) เพอใหผปวยสามารถท างาน หรอชวยเหลอตนเองได ในขณะ

ฟอกเลอด ต าแหนงควรอยสวนปลาย (distal) ทสดเทาทจะท าได เพอเกบสวนตนของหลอดเลอด

(proximal site) ไวใชภายหลง แบงไดเปน 2 ชนด คอการผาตดเชอมหลอดเลอดด ากบหลอดเลอดแดง

บรเวณใกลเคยงกนใตผวหนง (arteriovenous fistula : AVF) และการผาตดเชอมหลอดเลอดด ากบ

หลอดเลอดแดงโดยใชหลอดเลอดเทยมเปนตวเชอม (arteriovenous graft : AV - GRAFT)


28


การผาตดเชอมหลอดเลอดด ากบหลอดเลอดแดงบรเวณใกลเคยงกนใตผวหนง (arteriovenous fistula : AVF) 28,32,34,37,38

เปนการผาตดเชอมหลอดเลอดด ากบหลอดเลอดแดงบรเวณใกลเคยงกนใตผวหนง ภายหลงผาตด 2-3 เดอน หลอดเลอดด าจะมขนาดโต และผนงหนาขน ใชเปนชองทางในการแทงเขมเพอฟอกเลอด เปนทางเลอกอนดบแรก และเปนวธทนยมทสดในการท าผาตดชองทางส าหรบ การฟอกเลอด มอายการใชงานทนาน มปญหาและภาวะแทรกซอนนอยทสด และมอตราการตดเชอต า

ภาพท 10 brachio-cephalic AV fistula

การผาตดเชอมหลอดเลอดด ากบหลอดเลอดแดงโดยใชหลอดเลอดเทยมเปนตวเชอม (arteriovenous graft : AV - GRAFT)

เปนการผาตดเชอมหลอดเลอดด ากบหลอดเลอดแดงโดยใชหลอดเลอดเทยมเปนตวเชอมตอ (conduit) ใชในกรณทไมมหลอดเลอดเหมาะสมทจะท าการผาตด นยมผาตดทแขนกอนเนองจากทขามอตราการตดเชอทสง28 หลงผาตดตองรอประมาณ 2 สปดาห จงสามารถแทงเขมผานหลอดเลอดเทยมเพอฟอกเลอดได 28,32,38 แตการผาตดชนดนมอายการใชงานทจ ากด เนองจากมขอจ ากดในความเสอมสภาพของหลอดเลอดเทยม

ภาพท 11 brachio-cephalic AV graft


29


ส าหรบคมอฉบบน ผจดท าจะกลาวถงเนอหาเฉพาะการใสสายสวนหลอดเลอดด าชนดระยะยาว

เพอฟอกเลอด เนองจากเปนหตถการทผปวยไตวายมารบบรการเตรยมกอนผาตด และตรวจตดตามผล

หลงผาตดเปนสวนใหญ ในคลนกตรวจรกษาดวยเครองมอพเศษฯ โรคหลอดเลอด

ความรทวไปเกยวกบการใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด ในระยะเตรยมกอนผาตด และ ระยะตรวจตดตามผลหลงผาตด

ปจจบนการรกษาโรคไตวายทงชนดเฉยบพลน และ ชนดเรอรงทนยมมากทสดคอการฟอกเลอด

ในผปวยไตวายเฉยบพลน นยมผาตดโดยใชเปนชองทางชนดชวคราว (temporary vascular access)

เนองจากเปนหตถการทไมยงยาก ใชเวลานอย สามารถใชงานไดเลยหลงผาตด ไมมผลตอระบบหวใจ

(ไมเกด high - output heart failure) แตถาผปวยมความจ าเปนตองใชในการฟอกเลอดระยะยาว

มากกวา 3 สปดาหและมขอจ ากดในการผาตดท าชองทางเพอฟอกเลอดชนดถาวร จะเลอกใชเปนสายสวน

ฟอกเลอดระยะยาว (tunneled cuffed venous catheter)19 หรอเรยกอกอยางวา perm cath

(permanent catherter)

หลกการพจารณาเลอกต าแหนงในการผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด ควรจะอย

ตรงขามกบดานทจะวางแผนท าผาตดชองทางเพอฟอกเลอดชนดถาวร เพราะมโอกาสเกดการอดตน

หรอตบแคบของหลอดเลอดด า ในดานทใสสายสวนระยะยาวได ซงจะเปนอนตรายตอการผาตดของ

แขนขางนน การผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด สามารถผาตดใสสายสวนไดหลายต าแหนง

ตามความเหมาะสมและความเรงดวนของผปวย13,32,34,36-38

ภาพท 12 ตวอยางสายสวนระยะยาวชนดตางๆส าหรบผปวย


30


ขอบงชในการใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด13,33,35-38

1. ใชในผปวยทเปนไตวายเฉยบพลนทจ าเปนตองไดรบการฟอกเลอด เชน ผปวยทไดรบ

อบตเหตท าใหเกดภาวะไตวายเฉยบพลน และ รอเวลาทไตอาจกลบมาท างานไดตามปกต

2. ใชในผปวยทเปนไตวายเรอรงระยะสดทาย ทมอาการของภาวะยรเมยทจ าเปนตองไดรบ

การฟอกเลอดแบบเรงดวน

3. ใชในผปวยทรอใชงานหลอดเลอดจากการผาตดเชอมหลอดเลอดด ากบหลอดเลอดแดง

บรเวณใกลเคยงกนใตผวหนง หรอท าผาตดเชอมหลอดเลอดด ากบหลอดเลอดแดงโดยใชหลอดเลอด

เทยม เนองจากหลอดเลอดยงไมพรอมใชงานแตจ าเปนตองไดรบการฟอกเลอด

4. ใชในผปวยทมขอหามในการลางไตทางชองทองเชนเคยผาตดชองทองมาหลายครง หรอ

มการตดเชอในชองทอง

5. ใชในผปวยทมปญหาหลอดเลอดแดงแขงอยางรนแรง (severe arteriosclerosis) หรอมปญหา

แขนขาขาดเลอดอยางรนแรง (severe limb ischemia) จงไมสามารถท าผาตดเชอมหลอดเลอดด ากบ

หลอดเลอดแดงเพอใชในการฟอกเลอด

6. ใชในผปวยทตองการฟอกใชฟอกเลอดชวคราว เพอพกต าแหนงชองทางถาวรทใชฟอกเลอด

เนองจากมภาวะแทรกซอน เชน มการตดเชอทหลอดเลอดเทยม หรอมอาการ บวม ช า เปนจ ารอบๆ

หลอดเลอด

7. ใชในผปวยทกลวเขม (needle phobia) เพราะการฟอกเลอดภายหลงการผาตดเชอม

หลอดเลอด ตองมการแทงเขม 2 เขม ขณะฟอกเลอด เพอเปนชองทางในการฟอกเลอดตอครง

8. ใชในผปวยทไมมต าแหนงเหมาะสมในการผาตดท าเสนฟอกเลอด เชน ผานการผาตด

หลอดเลอดหลายครงจนไมมต าแหนงเหมาะสม

9. ใชในผปวยทมโรคหวใจรวม ทเสยงตอภาวะหวใจวาย (congestive heart failure) ไมสามารถ

ทนตอการเพมของอตราการไหลกลบของเลอดเขาสหวใจ (venous return) ทเพมขน จากการผาตด

ผาตดเชอมหลอดเลอดด ากบหลอดเลอดแดงได


31


วสดทนยมน ามาท าสายสวนเพอฟอกเลอด37

1. ซลโคน (silicone) คณสมบตเขากบเนอเยอของมนษยไดด มความออนตวสงโอกาสเกด

ลมเลอดในสายสวนนอย สามารถคาสายสวนไวในหลอดเลอดด าไดนานหลายเดอน หรออาจเปนป

เชน สายสวน Hickman ขอเสยคอ มราคาแพง กรอบแขง และหกงายเมอถกน ายาฆาเชอทมสวนผสม

ของสารไอโอดนเชน povidine หรอ betadine

2. โพลยเรเทน (polyurethane) เปนวสดทมคณสมบตทสามารถเขากบเนอเยอของมนษยไดดม

ความออนตว และยดหยนไดมากเมออยในอณหภมรางกาย (thermoplastic properties) ราคา

ปานกลาง โอกาสฉกขาดนอย ใชท าสายสวนส าหรบการฟอกเลอด ทงชนด สายสวนชวคราวและสายสวน

ระยะยาว เชน Mahurkar dual lumen catheter, Hemo Flow catheter

ภาพท 13 สายสวน Mahurkar dual lumen catheter

ภาพท 14 สายสวน Hemo flow catheter


32


ในระยะหลงเรมมการพฒนาวสดทใชท าสายสวนเพอใหมคณสมบตทดกวาเดม โดยการผสมของ

โพลยเรเทนทมน าหนกโมเลกลทแตกตางกนเขาดวยกนเชน tecothane ท าใหมคณสมบตทดมากขน

สามารถคาไวในสายเลอดด าไดนานหลายเดอน หรออาจเปนปเหมอนสายสวนทท าจากซลโคน ในขณะ

ทจะมคณสมบตทแขงท าใหใสไดคอนขางงายแตเมอเขาไปอยในรางกายในสายเลอดแลวจะมความออน

ตวมาก ไดแก สายสวน Bioflex Tesio

ภาพท 15 สายสวน Bioflex Tesio

3. โพลเอทลน (polyethylene) คอนขางแขงเหมาะใชส าหรบท าสายสวนชนดใชชวคราวสามารถ

หลอท าใหปลายเรยวเลกใสผานลวดน าไดงาย แตมขอเสยคอ เชอมตอกบวสดชนดอนยาก ผนงทอหนา

และยงหกงอไดงาย เชน สายสวน Shaldon

4. คารโบเทน (carbothane) เปนโพลเมอรทผสมกนระหวางโพลยเรเทนกบโพลคารบอเนตซงม

คณสมบตครบถวนของโพลยเรเทน แตมความทนทานและยดหยนดขน สามารถท าใหบางไดมากขน

และยงทนตอน ายาฆาเชอทมสวนผสมของไอโอดน แอลกอฮอลและเปอรออกไซดไดด สายสวนทท า

จากคารโบเทนไดแก ASH-Split cath และ Hemosplit

ภาพท 16 สายสวน ASH-Split cath


33


ต าแหนงการใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด26,35,37

หลอดเลอดด าทใชในการใสสายสวนเพอการฟอกเลอดทใชอยประจ าม 2 ต าแหนงคอ

1. หลอดเลอดด าบรเวณคอและกระดกไหปลารา

หลอดเลอดด าทคอใชในการใสสายสวนเพอฟอกเลอดไดแก

1.1. หลอดเลอดด า internal jugular

1.2. หลอดเลอดด า external jugular

1.3. หลอดเลอดด า subclavian

2. หลอดเลอดด าบรเวณขาหนบ

หลอดเลอดด าทขาหนบทใชในการใสสายสวนเพอฟอกเลอดไดแก

2.1. หลอดเลอดด า femoral

2.2. หลอดเลอดด า saphenous

ภาพท 17 ต าแหนงการใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

Subclavian vein

Femoral vein

internal jugular

vein


34


กายวภาคของหลอดเลอดด าทใชใสสายสวนเพอฟอกเลอด26,35,37

หลอดเลอดด า internal jugular

เรมตนจากดานหลงของ jugular foramen ทฐานกะโหลก รบเลอดจากสมอง ใบหนา และคอ

โดยวงลงมาคขนานกบหลอดเลอดแดงcarotid และเสนประสาท vagus อยขางกระดก atlas

ความสมพนธของหลอดเลอดด า internal jagular เมอเทยบกบหลอดเลอดแดง carotid ทระดบของ

jagular foramen จะอยหลงและขางตอหลอดเลอดแดง internal carotid แตเมอวงลงมาขางลาง จะ

วงวนรอบหลอดเลอดแดง carotid แลวจะมาอยดานหนา และคอนไปทางดานขางของหลอดเลอดแดง

common carotid หลอดเลอดด าinternal jugular วงอยในรองแยกระหวาง sternal head และ

clavicular head และ วงเอยงมาอยดานหลง clavicular head ถาเปนขางขวาแลวจะพาดผาน

หลอดเลอดแดง subclavian สวนแรกกอนทมารวมกบหลอดเลอดด า subclavian กลายเปนหลอด

เลอดด า brachiocephalic

หลอดเลอดด า internal jugular ดานซายจะมลกษณะพเศษ คอ ม thoracic duct ทอดตว

ดานหลงทระดบกระดกคอท 7 และเทเขาบรเวณรอยตอระหวางหลอดเลอดด า internal jugular และ

subclavian

หลอดเลอดด า external jugular

เปนหลอดเลอดทอยตนมาก และอยดานขางของคอโดยเรมจาก angle ของกระดกกรามลาง

(mandible) ทอดขามกลามเนอ sternocleidomastoid ลงมาทบรเวณกงกลางของกระดกไหปลารา

ในขณะทวงมาถง subclavian triangle จะทะลผาน investing layer ของ deep cervical fascia

ซงสงกวาจดกงกลางของกระดกไหปลาราประมาณ 1 นวมอ (finger breadth) เทเขาหลอดเลอดด า

subclavian เมอผปวยนอนราบมกจะเหนหลอดเลอดด านโปงพองขนซงพบวาหลอดเลอดด าเมอ

มาถงบรเวณนอาจมลกษณะคดเคยวซงบางครงท ามมตงฉากกบหลอดเลอดด า subclavian ท าใหยาก

ตอการใสสายสวนระยะยาว


35


หลอดเลอดด า subclavian

หลอดเลอดด า subclavian จะอยใตสวนของ sternal end ของกระดกไหปลารา และอยบนกระดกซโครงท 1 โดยเรมตนจากขอบนอกของกระดกซโครงซท 1 ตอมาจากหลอดเลอดด า axillary จะรวมกบหลอดเลอดด า internal jugular ทบรเวณขอบในของกลามเนอ scaleneus anterior และเทเขาหลอดเลอดด า brachiocephalic หรอ innominate ดานหนาของหลอดเลอดด า subclavianจะเปนกระดกไหปลาราและกลามเนอ subclavius ดานหลงจะเปนกลามเนอ scaleneus anterior หลอดเลอดแดง subclavian และเสนประสาท phrenic

บรเวณรอยตอของหลอดเลอดด า subclavian ดานซายและหลอดเลอดด า internal jugular ดานซายจะม thoracic duct มาเทเขาท าใหการแทงหลอดเลอดด า subclavian ดานซายมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนโดยแทงถก thoracic duct ได

ภาพท 18 กายวภาคหลอดเลอดด าทคอ39

หลอดเลอดด า femoral

หลอดเลอดด า femoral เปนหลอดเลอดด าทตอมาจากหลอดเลอดด า popliteal ทขอพบเขาโดยมจดเรมตนจาก adductor canal รบเลอดมาจากหลอดเลอดด า great saphenous และ หลอดเลอดด า deep femoral โดย หลอดเลอดด า deep femoral จะวงมารวมกบหลอดเลอดด า superficial femoral เปนหลอดเลอดด า common femoral เมอวงมาถง inguinal ligament จะวงลอดไปดานใตเทเขาหลอดเลอดด า external iliac โดยหลอดเลอดด า femoral จะอยคอนขางตนและอยดานในตอหลอดเลอดแดง femoral ซงสามารถคล าชพจรไดบรเวณกงกลางของขาหนบ (mid inguinal ligament)


36


หลอดเลอดด า saphenous

หลอดเลอดด า Saphenous ทบรเวณตนขาจะอยดานในโคงไปดานหลงของตนขาและโคงกลบมาบรเวณตนขาใกลกบขาหนบ เทเขาหลอดเลอดด า femoral

ภาพท 19 กายวภาคหลอดเลอดด าบรเวณขาหนบ40

หลอดเลอดด า internal jugular เปนต าแหนงแรกทเลอกใสสายสวนเพอฟอกเลอด เนองจาก

หลอดเลอดอยตน และมขนาดใหญ โอกาสทจะเกดภาวะแทรกซอนในการเกดลมรวในชองเยอหมปอด

นอยกวา การแทงหลอดเลอดด า subclavian41 มกเลอกใสสายสวนทดานขวากอนเพราะหลอดเลอด

ตรงเขาสหวใจหองบนขวา สวนหลอดเลอดด า internal jugular ดานซายจะใสยากกวา และมโอกาส

เกดภาวะแทรกซอนจากการแทงถก thoracic duct การใสสายสวนในหลอดเลอดด า subclavian

ในระยะยาวอาจเกดภาวะหลอดเลอดด าตบ สวนการใสสายสวนในหลอดเลอดด า femeral

เสยงตอการตดเชอไดงาย26,32,34,41-46 และมโอกาสเกดลมเลอดอดตดในหลอดเลอดด าชนลก (deep

vein thrombosis) สงถง รอยละ 2141,46


37


การระงบความรสกส าหรบการผาตดใสสายสวนระยะยาว

(Anesthetic management)19,23,45

การระงบความรสกส าหรบการผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอดเปนสงส าคญ

ซงศลยแพทยจะประเมนจากสภาวะของผปวย เพอใชวางแผนและเตรยมผปวยตงแตระยะกอนผาตด

ส าหรบผปวยทงดน า และ อาหารมาอยางด จะสามารถเลอกวธระงบความรสกไดหลายแบบ ขนอยกบ

สถานการณ และความพรอมในขณะนน การเลอกวธระงบความรสกในผปวยผาตดฉกเฉนมกจะ

หลกเลยงการดมยาสลบ และการใสทอหายใจ เพอลดปญหาของการส าลกอาหารลงปอดขณะได

ยาสลบ การตองชวยหายใจและการใสเครองชวยหายใจหลงผาตด ศลยแพทยจงนยมใชการ

ฉดยาชาเฉพาะท โดยมทมวสญญชวยเฝาระวงผปวยขณะผาตด

การระงบความรสกส าหรบการผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด มดงน

1. general anesthesia (GA)

การระงบความรสกทวตว สามารถท าไดหลายวธ ตงแต การบรหารยาระงบความรสก

ผานหลอดเลอดด า (total intravenous anesthesia : TIVA) การระงบความรสกทวตวผานหนากาก

(GA -mask) ซงทกวธผปวยตองไดรบการประเมนรางกายกอนผาตด งดอาหาร และน านานอยางนอย

6-8 ชว โมง แตมขอเสยคอ ภายหลงไดรบการระงบความรสกวธน ผปวยมกไมตนด และ

กระสบกระสาย ไมรวมมอ รวมถงอาจมอาการคลนไส อาเจยนมากกวาวธอน นยมเลอกใชกบผปวยท

คอนขางแขงแรง โดยใหวสญญแพทยหรอ วสญญพยาบาล เฝาระวงสญญาณชพขณะผาตด ไดแก

ความดนโลหต ชพจร ระดบออกซเจนในกระแสเลอด และคลนไฟฟาหวใจ

2. monitored anesthesia care (MAC)

เปนการดแลผปวยแบบ “local standby” อาจมการใชยากลมทท าใหงวง และระงบปวดทาง

หลอดเลอดด า โดยใชยาตามสภาวะผปวย รวมกบดการตอบสนองของผปวยตอยาอยางใกลชดเพอ

ชวยใหผปวยสงบ ศลยแพทยจะบรหารยาชาเฉพาะทเปนหลกฉด หรอฉดยากลมทท าใหงวงรวมกบการ

ใชยาชาเฉพาะท โดยมอปกรณเฝาระวงสญญาณชพ ไดแก ความดนโลหต ชพจร ระดบออกซเจนใน

กระแสเลอด คลนไฟฟาหวใจ วสญญแพทยจะประเมนระดบการรสต การหายใจ เตรยมพรอมทจะ

ชวยชวตผปวย (CPR) เตรยมอปกรณการใสทอหายใจและพรอมชวยการหายใจ เหมาะกบผปวยท

คอนขางวกฤต ทงดอาหารและน าดพอควร และไมมเวลาจะแกไขภาวะผดปกตตางๆไดเตมทกอนการผาตด


38


ภาพท 20 cervical cutdown incision48

3. Local anesthesis

เปนการผาตดโดยการฉดยาชาเฉพาะท ผปวยไมตองงดน าและอาหารกอนผาตด เหมาะส าหรบ

ผปวยทรสกตวดและใหความรวมมอในการรกษา เกดภาวะแทรกซอนนอย47 ผปวยควรไดรบการประเมน

สภาพรางกาย พดคยท าความเขาใจและเตรยมความพรอมกอนผาตด

วธการใสสายสวนระยะยาวเพอการฟอกเลอด37

สามารถจ าแนกได 2 วธ ดงน

1. การใสสายสวนระยะยาวเขาหลอดเลอดดวยวธผาตด (open cannulation or cutdown

method)

2. การแทงเขมผานผวหนงเขาสหลอดเลอดด าโดยตรง (percutaneous cannulation)

การใสสายสวนระยะยาวเขาหลอดเลอดดวยวธผาตด

(open cannulation หรอ cutdown method)

หมายถงการผาตดเปดแผลเขาไปหาหลอดเลอดด า ต าแหนงทนยมในการใสสายสวนดวยวธ

cutdown ไดแก หลอดเลอดด า External jugular เนองจากหลอดเลอดจะอยตน สามารถมองเหนได

ชดเจน แผลผาตดจะอยเหนอกระดกไหปลาราประมาณ 2 - 3 เซนตเมตร


39


3. ใสสายสวนเพอฟอกเลอดผานลวดน าทาง เขาสหลอดเลอดด า

ผานขดลวดน า

2. ถอดเขมออก คางลวดน าไวในหลอดเลอดด า

1.ใสลวดน าทางผานเขม ทแทงเขาในหลอดเลอดด า

ภาพท 21 เทคนคการใสสายสวนระยะยาวโดยใชลวดน าทาง

การแทงเขมผานผวหนงเขาสหลอดเลอดด าโดยตรง (percutaneous cannulation)

สามารถแบงออกได 2เทคนค ดงน คอ

1.1. ultrasound guided technique คอ อาศย ultrasound เปนเครองมอในการคนหา

หลอดเลอดกอนแทงเขม

1.2. blind technique หรอ percutaneous cannulation เปนการแทงเขมผานผวหนงโดย

อาศยการสงเกตต าแหนงทางกายวภาค อาศยความรความแมนย าดานกายวภาค และ ประสบการณ

ของผแทงเปนส าคญ ปจจบนในโรงพยาบาลศรราช นยมใสสายสวนโดยเทคนคใชลวดน าทาง

(catheter-over-guidewire) หรอเรยกวา Seldinger’ technique เปนการใสสายสวนระยะยาวโดย

การแทงเขมผานผวหนงและใสขดลวดเปนตวน ากอนใสสายสวนเขาสหลอดเลอดด า ซงคดคนโดย

Dr. Seldinger นกรงสแพทยในป ค.ศ. 195249 เปนวธทชวยหลกเลยงการเกดความชอกช าตอหลอดเลอด

อวยวะขางเคยง และลดการเกดภาวะเลอดออกมากขณะใสสายสวนเพอฟอกเลอดได35

4.ถอดลวดน าทางออก โดยคางสายสวนเพอฟอกเลอด ไวในหลอดเลอดด า


40


ภาวะแทรกซอนในระยะตรวจตดตามผลหลงใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

(late complications) 34-38,50,51,52

ภาวะแทรกซอนสามารถพบไดในจากการใสสายสวนชนดชวคราว รอยละ 30-50 และสายสวน

ชนดระยะยาวรอยละ 20-3037

ภาวะตดเชอผานทางสายสวน (catheter-related infection)35,50

เปนปญหาส าคญทท าใหเกดภาวะแทรกซอนและอตราการตายสง53,54,55 เพมคาใชจายในระบบ

สขภาพในการดแลผปวย56-59 กลมเสยงตอการตดเชอ ไดแก ใสสายสวนไวเปนระยะเวลานาน

ผปวยสงอาย เปนโรคเบาหวาน มภาวะทพโภชนาการ มภาวะหลอดเลอดแดงสวนปลายแขงตว

(peripheral atherosclerosis) ไดรบธาตเหลกเกนระดบทรางกายตองการ (iron overload) 60,61

เชอทพบไดบอยคอกลม grampositive ไดแก staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis

และ enterococci61 กลม gram negative ไดแก pseudomonas species, klebsiellapneumonia,

E-coli และ Enterobacter species และกลม fungal infection ไดแก candida species59

อตราการเสยชวตจากการตดเชอ staphylococcus aureus ในกระแสเลอดทสมพนธกบการใส

สายสวนส าหรบฟอกเลอด เฉลยสงถงรอยละ 20 และอยางนอยรอยละ 8 เปนผลจากเชอกอโรคน

โดยตรง62

ภาวะตดเชอผานทางสายสวน สามารถแบงได 3 ชนด ดงน38

ตดเชอในกระแสเลอด (catheter - related blood stream infection)

สามารถวนจฉย โดยการเพาะเชอ จากเลอดคนละทของรางกายในเวลาทตางกน

ตดเชอบรเวณรเปดของสาย (exit site infection)

สามารถวนจฉย โดยพบวามอาการ บวม แดง เจบ และมหนอง บรเวณทสายแทง

ผานเขาผวหนง

ตดเชอบรเวณทฝงสายสวนใตผวหนง (tunnel infection)

สามารถวนจฉย โดยพบวามอาการ ปวด บวม ตามแนวยาวของสายสวนทอยใตผวหนง

การรกษา ใหยาปฏชวนะแบบ broad spectrum เพอคลมเชอโรคทง gram positive และ

gram negative รอจนไดผลการเพาะเชอแลวใหปรบยาตามเชอโรค รวมกบน าเอาสายสวนนนออก

จากรางกายโดยเรว


41


ในกรณทมการตดเชอในกระแสเลอด และผปวยมความจ าเปนตองเกบสายสวน ควรท าการ

ประเมนผปวยกอนวาผปวยรางกายแขงแรงและไมมอาการตดเชอรนแรง จงสามารถใหการรกษาโดย

การใหยาฆาเชอผานทางสายสวนแตถาอาการหรออาการแสดงของการตดเชอไมดขนภายใน 24 - 48

ชวโมง ควรพจารณาเอาสายสวนนนออก

ภาวะสายสวนอดตนบางสวน (partial catheter occlusion)

มกเกดจากการม ไฟบรน หรอลมเลอด อดอยทปลายสายสวน ท าใหไล เลอดกลบได

แตไมสามารถดดเลอดออกมาได ซงสามารถท าการแกไขโดย

สวนลางสายสวนดวย heparinized saline เพอลดการอดตนของสายสวน

ฉดยาละลายลมเลอด (thrombolytic agent) เชน urokinase เขาไปหลอในสายประมาณ

2-3 ชวโมง เพอสลายไฟบรนทหอหมหรออดอยรอบสาย หลงจากนนดดออกแลวสวนลางดวย

heparinized saline37

เปลยนสายสวนเสนใหม โดยผาตดใชขดลวดน าทางรอยผานสายสวนเดม น าสายเดม

ออก จากนนใชบอลลนถางขยาย (balloon angioplasty) มาท าการถางขยายหลอดเลอดใหเปดกวาง

ขน แลวใสสายใหมทดแทน63-64

หลกการฟอกเลอดทมประสทธภาพตาม KDOQI guidelines แนะน าวา ควรมอตราการไหล

ของเลอดจากสายสวนเขาสเครองฟอกเลอด (blood flow rate : BFR) มากกวา 300 ml/min กรณ

อตราการไหลของเลอดเขาสเครองฟอกเลอดนอยกวา 300 ml/min อาจมสาเหตทท าใหการท างาน

ของสายสวนระยะยาวเสยหนาทไป ควรประเมนหาสาเหตและแนวทางแกไข65

ภาวะหลอดเลอดด าสวนกลางอดตน (central venous thrombosis)

เมอผปวยเกดการอดตนของหลอดเลอดด าสวนกลาง จะแสดงอาการผดปกต ไดแก มอาการ

แขน คอ และหนาบวมตง รสกหนกๆ หนวงๆ ทแขน หลอดเลอดขนาดเลกใตชนผวหนงโปงขยาย

ปจจยเสยงของการเกดหลอดเลอดด าใหญอดตน ไดแก ชนดของสารน าทใหผานทางสาย

ระยะเวลาการใสสาย การตดเชอ การแขงตวของเลอดไวกวาปกต ขนาดและชนดของสายสวนระยะ

ยาวทใส และต าแหนงของปลายสายทอยในหลอดเลอด


42


การวนจฉย ถาผปวยมอาการของภาวะอดตนของหลอดเลอดด าสวนกลาง สามารถวนจฉยได

โดยการตรวจ duplex ultrasonography แตในหลอดเลอดด าบางต าแหนงอาจมขอจ ากดไมสามารถ

ตรวจได เชน ในหลอดเลอดด า subclavian, innominate และ superior vena cava ซงจะท าการ

วนจฉยดวยการท า venography

การรกษา แนะน าใหยกแขน หรออวยวะทมอาการสงกวาระดบหวใจจะชวยลดอาการบวมได

การใหยาตานการแขงตวของเลอด (anticoagulant agent) อาจชวยไดบาง แตการรกษาทดทสดคอ

น าสายสวนออก ยกเวนในผปวยบางรายทยงมความจ าเปนทตองเกบสายสวนไวจะใหการรกษา

เพมเตมโดยใหยาละลายลมเลอด (thrombolytic agent)

ภาวะหลอดเลอดด าอดตนในชนลก (deep vein thrombosis)

มโอกาสเกดสงในผปวยทไดรบการใสสายสวนระยะยาวบรเวณขาหนบ (femeral vein) 46,66

จงควรเฝาระวง และสงเกตขาดานทใสสายสวน พบอาการแสดงคอ ขาบวม ปวด คล าดรอน หรอคล า

ไดหลอดเลอดเปนล าแขง เนองจากมการแขงตวของเลอดในหลอดเลอดด า และเหนการเปลยนสท

ผวหนง เรมจากสแดง และเปลยนเปนสคล าควรรบมาพบแพทยทนท เพราะการเกดภาวะหลอดเลอด

ด าอดตนในชนลก เสยงตอการเกดภาวะเกดลมเลอดลอยไปอดตนทปอด (pulmonary embolism)

การรกษา โดยการใหยาตานการแขงตวของเลอด มทงชนดฉด และชนดรบประทาน ปจจบน

นยมใหยาฉดเฮพารนโมเลกลต า (low molecular weight heparin-LMWH) ซงใหผลการรกษาและ

มความปลอดภยเทยบเทากบการใหยาเฮพารนในสารละลายทางหลอดเลอด67 สวนชนดรบประทานท

ใชแพรหลาย คอ ยาวารฟารน โดยแพทยจะนดตรวจตดตามผลโดยการเจาะเลอดตรวจหาระดบ INR

(international normalized ratio) เพอใชปรบขนาดยา ในระหวางใหการรกษาผปวย

ภาวะเกดลมเลอดอดตนทปอด (pulmonary embolism)

เปนภาวะทเกดขนจากการมลมเลอดลอยตามกระแสเลอด ไปอดในต าแหนงหลอดเลอดทปอด

(venous thromboembolism : VTE) ผปวยจะแสดงอาการเจบแนนหนาอก หายใจหอบเหนอย

การวนจฉยภาวะน ท าไดโดยการสงตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรหลอดเลอด (computed tomogram

angiography) หรอการถายภาพรงสหลอดเลอดพลโมนารย (pulmonary arteriography)

การรกษา โดยน าสายสวนนนออกไป และอาจพจารณาใหการรกษาดวยยาละลายลมเลอด

http://haamor.com/th/%E0%B8%9B%E0%B8%A7%E0%B8%94

http://haamor.com/th/%E0%B8%AB%E0%B8%A5%E0%B8%AD%E0%B8%94%E0%B9%80%E0%B8%A5%E0%B8%B7%E0%B8%AD%E0%B8%94/

http://haamor.com/th/%E0%B8%AB%E0%B8%A5%E0%B8%AD%E0%B8%94%E0%B9%80%E0%B8%A5%E0%B8%B7%E0%B8%AD%E0%B8%94%E0%B8%94%E0%B8%B3/

http://haamor.com/th/%E0%B8%A3%E0%B8%B0%E0%B8%9A%E0%B8%9A%E0%B8%9C%E0%B8%B4%E0%B8%A7%E0%B8%AB%E0%B8%99%E0%B8%B1%E0%B8%87/


43


ภาวะสายสวนเลอนหลด (catheter migration)

เปนภาวะทปลายสายสวนสามารถเลอนไปอยในต าแหนงอนทไมใชรอยตอระหวางหลอดเลอด

ด า superior vena cava และหวใจหองบนขวา มอาการแสดงไดแก มอาการปวดบรเวณ หวไหล คอ

ศรษะ หรอตามแนวหลอดเลอดด าในบรเวณดงกลาว เนองจากเกดการระคายเคองของหลอดเลอดด า

บรเวณ คอ หวไหล และศรษะ จากปลายสายสวน ซงจะท าใหเกดการอดตนของหลอดเลอดบรเวณ

ดงกลาวตามมา

การรกษา ท าไดโดยการขยบและปรบต าแหนงปลายสายสวนใหม โดยใชลวดน าทาง และ

เครองเอกซเรย fluoroscopy ชวยในการขยบปลายสาย ใหอยระหวางหลอดเลอดด า superior vena

cava และหวใจหองบนขวา

ภาวะตบแคบของหลอดเลอดด าสวนกลาง (central venous stenosis)

ภาวะตบแคบของหลอดเลอดด าสวนกลาง สาเหตเกดจากเซลลบผนงหลอดเลอด (veneous

endothelium) ไดรบบาดเจบจากปลายสายสวนไปครดท าใหเกดเปนแผล เกดเปนพงผดของผนง

หลอดเลอด (fibrosis) รวมกบการฟอกเลอดจะท าใหเกดกระแสเลอดไหลวน (turbulence flow) ใน

หลอดเลอดด า กระตนใหเกดการหนาตวของผนงหลอดเลอดท าใหหลอดเลอดตบแคบลง พบในผปวย

ทไดรบการผาตดใสสายสวนผานทางหลอดเลอดด า subclavian กวารอยละ 5037 ดวยเหตนหากผปวย

มความจ าเปนตองผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด ควรพจารณาใชหลอดเลอดด า internal

jugular โดยหลกเลยงการใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอดทางหลอดเลอดด า subclavian ยกเวน

ในกรณทจ าเปน

การรกษา โดยการท าผาตดใชบอลลนถางขยาย (balloon angioplasty) อาจรวมกบ

การใสขดลวดถางขยาย (stent) หรอการผาตดท าทางเบยงหลอดเลอดด า (bypass)68


44


แนวทางการดแลสายสวนระยะยาวภายหลงการท าผาตด

การดแลภายหลงการผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอดถอเปนสงส าคญ ควรแนะน า

ผปวยใหสงเกต ตดตาม ประเมนบรเวณทใสสายสวน ดแลรกษาความสะอาดบรเวณทท าผาตด

รวมถงการดแลสขลกษณะสวนบคคล จะชวยลดภาวะแทรกซอนหลงผาตด อตราการตดเชอ และ

คาใชจายโดยรวมในการรกษาพยาบาล69

การใหค าแนะน าผปวยภายหลงการใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด66,70,71,74-77

1. ดแลความสะอาดบรเวณทใสสายสวนใหแหงและสะอาดอยเสมอ เปลยนผาปดแผลเมอเปยกชน

หรอสกปรก72-74 ทคลนกหรอโรงพยาบาลใกลบาน

2. ดแลรกษาความสะอาดของรางกาย ลางมอดวยสบทกครงทจะมการสมผสกบสาย หรอ

เปลยนผาปดแผล เพอลดอตราเสยงตอการตดเชอ60,65,66,75

3. ระมดระวงบรเวณทใสสายสวนไมใหเปยกชนในขณะอาบน า งดลงแชน า หรอเขาเซาวนา

เพราะความเปยกซนบรเวณทใสสายเปนสาเหตของการตดเชอ

4. ใช 2% chlorhexidine in alcohol 70%, chorhexidine aqueous 71,75-77 หรอ 10% povido

iodine ท าความสะอาดรอบๆบรเวณทใสสาย กอนปดผาปดแผลปดแผลดวย transparent dressing

หรอ ผากอซและเทป74 เพอลดอตราเสยงตอการตดเชอ70

5. ดแลสายสวนไมให ดงรง หก พบ งอเพราะอาจท าใหประสทธภาพของการท างานเสยไป

6. งดแกะเกาบรเวณรอบนอกแผล เพราะอาจเปนสาเหตของการตดเชอได

7. ผปวยทใสสายสวนบรเวณคอ

หลกเลยงการใสเสอชนดสวมศรษะ แนะน าสวมเสอผาเปดดานหนา และตดกระดมหนา

เพอปองกนการเกยว และดงรงสาย

8. ในผปวยทใสสายสวนบรเวณขาหนบ

ระมดระวงเรองความสะอาดเปนพเศษในชวงทมการขบถายปสสาวะ และ อจจาระ

เพอปองกนการตดเชอจากการสมผสสงสกปรก

ควรสวมกางเกงขาหลวมใสสบาย หลกเลยงการนงงอขาหรอพบขา เพอลดความเสยง

จากภาวะสายสวนอดตน และภาวะหลอดเลอดด าอดตนในชนลก70


45


แนะน าผปวยกระดกขอเทาเพอเพมประสทธภาพในการไหลเวยนเลอดจากสวนปลาย

เนองจากมโอกาสเกดลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด าสง ควรเฝาระวงและสงเกตอาการ

ขาดานทใสสายสวน ถาพบอาการขาบวม ปวด คล าดรอน หรอคล าไดหลอดเลอดเปน

ล าแขง เนองจากมการแขงตวของเลอดในหลอดเลอดด า ควรรบมาพบแพทยทนท

9. หากพบการหลดของสายสวนในต าแหนงเยบตรง ใหใชพลาสเตอรยดสาย และรบไปพบแพทย

ทนทเพอการเยบตรงสายใหม

10. มาตรวจตดตามผลตามแพทยนดทกครง โดยแพทยจะนดตดไหมภายหลงผาตดประมาณ

2 สปดาห

อาการผดปกตทควรมาพบแพทยกอนนด37,38

1. มน าเหลอง หนอง เลอดหรอสงผดปกต ไหลซมออกจากแผลผาตด หรอ จดทเปนทางออก

ของสายสวน

2. สายสวนแตก หก หรอ มเลอดไหลออกมาจากบรเวณสาย

3. เหนปลอกหมสายสวน (dacron cuff) เลอนออกมาจากจดทเปนทางออกของสายสวน

4. แขนหรอใบหนาขางเดยวกบคอทมการผาตดใสสายสวนเกดการบวม

5. ขาขางเดยวกบทมการผาตดใสสายสวนฯเกดอาการขาบวม ปวด คล าดรอน หรอคล าได

หลอดเลอดเปนล าแขง

6. มไข หนาวสน โดยไมทราบสาเหต

7. มอาการบวม แดง ทผวหนงบรเวณตงแตทางออกของสายสวนถงบรเวณคอ

8. สายสวนดานใดดานหนง หรอทงสองดานใชฟอกเลอดไมได โดยดดเลอดไมออกหรอออกยาก

การผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด เปนอกทางเลอกหนงทชวยรกษาผปวยจากสภาวะ

ไตวาย โดยศลยแพทยผผาตดจะท าการประเมนและวางแผนการท าผาตดใหกบผปวยตามพยาธสภาพ

และความเหมาะสม ปจจบนพบวารอยละ 15-20 ของอตราการนอนโรงพยาบาลในผปวยทไดรบ

การฟอกเลอด เกดจากภาวะแทรกซอนของ vascular access65 สงผลใหเพมอตราการเสยชวต และ

คาใชจายในการดแลรกษาผปวย การสงเสรมใหผปวยดแลสขลกษณะสวนบคคลจะชวยลด

ภาวะแทรกซอนในการตดเชอได74 บทบาทของพยาบาลทใหการดแลผปวยกลมน ควรครอบคลม


46


ตงแตการใหค าแนะน าในการเตรยมตวกอนผาตด การใหการพยาบาล การประเมนภาวะเรงดวน หรอ

ภาวะแทรกซอนของผปวย รวมถงการใหค าแนะน าในการดแลตนเองภายหลงผาตด โดยม

วตถประสงคเพอให สายสวนเพอฟอกเลอดระยะยาวสามารถใชงานไดอยางมประสทธภาพยาวนานทสด

การสงเสรมผปวยในการดแลตนเอง และรกษาสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอดหลงผาตด จะชวยลด

ภาวะแทรกซอนและอตราการเสยชวต ลดโอกาสในการผาตดซ า ชวยลดคาใชจายในระบบสขภาพ ท

ใชในการรกษาดแลผปวย ซงการพยาบาลดงกลาว จะสงผลใหผปวยมคณภาพชวตทดยงขน

บทท 3 การพยาบาลผปวยโรคไตวายทมารบการผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

ในระยะเตรยมกอนผาตด และ ระยะตรวจตดตามผลหลงผาตด

47




ปจจบนการรกษาผปวยไตวาย ทตองการการบ าบดทดแทนไตโดยการฟอกเลอดดวยเครอง

ไตเทยมเปนทนยมกนอยางแพรหลาย สามารถเตรยมชองทางเพอใชในการฟอกเลอด (vascular

access) ไดหลายชองทางตามความเรงดวน และความเหมาะสมของผปวย การใสสายสวนระยะยาว

เพอใชในการฟอกเลอดจงเปนอกทางเลอกหนง การวางแผนเพอท าผาตดใสสายสวนระยะยาว

เพอฟอกเลอดเปนสงจ าเปน จงตองมการประเมนผปวยตงแตแรกรบเพอเตรยมความพรอมส าหรบ

การท าผาตด

การพยาบาลผปวยโรคไตวายทมารบการผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด ประกอบดวย

แนวทางการพยาบาล 5 ขน คอ การประเมนผปวย การวนจฉยการพยาบาล วางแผนการพยาบาล

ใหการพยาบาล และประเมนผล ซงในการดแลผปวยกลมน คลนกตรวจรกษาดวยเครองมอพเศษฯ

โรคหลอดเลอด หนวยตรวจรกษาดวยเครองมอพเศษและตดตามผล สยามนทรชน 1 สามารถแบง

แผนการพยาบาล เปน 2 ระยะ คอ

1. การพยาบาลผปวยระยะเตรยมกอนผาตด

2. การพยาบาลผปวยระยะตรวจตดตามผลหลงผาตด

การพยาบาลผปวยระยะเตรยมกอนผาตด

การประเมนผปวยระยะเตรยมกอนผาตด 13,19,32,35,45,78

การประเมนสภาพผปวยแรกรบจากการซกประวต ตรวจรางกาย และ การตรวจทางหองปฎบตการ

ตางๆ เพอใชในการวนจฉย และวางแผนการพยาบาล โดยประเมนผปวยดงน

1. ซกประวตผปวย ดงน

ประวตโรคลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด าของแขนขา เพอวางแผนการรกษา และ

การเลอกต าแหนงผาตด เพอปองกนความเสยงในการเกดภาวะโรคลมเลอดอดตน

ภายหลงการผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด



48


ประวตการใสสายสวนเพอฟอกเลอด หรอสายสวนชนดอน รวมถงต าแหนง

ทเคยผาตดใสสายสวนเพอฟอกเลอด

ประวตการเกดภาวะแทรกซอนขณะใสสายสวนเพอฟอกเลอด เชน หวใจเตน

ผดจงหวะ เกดลมเลอดในหลอดเลอดด าสวนกลาง หรอการตดเชอขณะใสสายสวน

เพอฟอกเลอด เพอใชในการวางแผนใหค าแนะน าผปวย

ประวตการผาตดสอดใสเครองกระตนหวใจดวยไฟฟา (pacemaker) ถาผปวยม

ประวตการใชเครองกระตนหวใจดวยไฟฟา ตองสงปรกษาแพทยโรคหวใจหรอ

เจาหนาทเทคนคเพอท าการปรบการท างานของเครองใหเหมาะสมกอนเขารบการ

ผาตด

ประวตเลอดออกแลวหยดยาก หรอภาวะผดปกตของการแขงตวของเลอด เพอให

ค าแนะน าในการเตรยมตวกอนผาตด

ประวตอบตเหตของแขน ไหล คอ เพอวางแผนการท าผาตดโดยหลกเลยงบรเวณ

ทเคยไดรบอบตเหต

ประวตการใชยาโรคประจ าตว และยาทอาจเพมความเสยงตอการผาตด ยาตาน

เกลดเลอด (antiplatelet) เชน aspirin, clopidogrel, (plavix®), ticlopidine (ticlid®),

ibuprofen และยาปองกนการแขงตวของเลอด (anticoagulant) เชน warfarin

(orfarin®), dibigatan (Pradaxasa®), rivaroxaban (xareto®) ในผปวยทไมมขอหาม

ในการหยดยาแนะน าการงดยา antiplatelet 7 วนกอนผาตด และงดยา anticoagulant

3 วนกอนผาตด

ประวตการแพยา อาหาร หรอสารเคมตางๆ รายงานใหแพทยทราบเพอความ

ปลอดภยในการวางแผนการรกษาหรอการใชยาขณะผาตด

ประวตโรคประจ าตว อนๆ เชน หอบหด ภมแพ เบาหวาน โรคหวใจ เพอวางแผน

ในการรกษาและการดแลผปวยขณะผาตด

2. ตรวจรางกายบรเวณทวางแผนเตรยมท าผาตด ไดแก แขน คอ ขา หรอหนาอกวามอาการ

ผดปกตหรอไม เชน อาการแขนบวม มกอนทบรเวณคอหรอหนาอก ความผดปกตของทรวงอก มภาวะ

น าในชองเยอหมปอด หรอ อาการตดเชอตางๆ หรอไม



49


3. การตรวจทางหองปฎบตการ เพอตรวจความพรอมของผปวยกอนผาตดและวางแผนในการดแลรกษา

ตรวจสภาพความสมบรณของเมดเลอด (Complete Blood Count : CBC) สามารถคดกรอง

ความผดปกตไดหลายอยาง เชน คาฮโมโกลบน หรอฮมาโตครตต า แสดงถงภาวะโลหตจาง ตรวจนบ

เมดเลอดขาว (white blood cell count) ถาเมดเลอดขาวชนด neutrophils สง จะแสดงถงการตดเชอ

ตรวจนบเกลดเลอด (platelets count) ถาเกลดเลอดต าจะเสยงตอภาวะเลอดออกงายและหยดยาก

ตรวจการแขงตวของเลอด (bleeding time, PT และ PTT) เพอตรวจสอบภาวะเลอดหยด

ยาก และวางแผนปองกนภาวะเลอดหยดยาก หรอการเกดลมเลอดในระบบหลอดเลอดขณะผาตด

ตรวจสมดลเกลอแร และกรด ดาง ในเลอด (common electrolytes) ดสมดลการท างาน

ของรางกาย เพอเตรยมความพรอมผปวยกอนการผาตด

ตรวจคาการท างานของไต (BUN, Cr) เพอดประสทธภาพการท างานของไตและวางแผนการ

ดแลรกษาและเตรยมความพรอมกอนผาตดในผปวยทมคาการท างานของไตผดปกต เชน แนะน าการ

ฟอกเลอดกอนผาตดในผปวยไตวาย

ตรวจประเมนการตดเชอไวรสกอโรคภมคมกนบกพรอง (Anti-HIV) ไวรสตบอกเสบบ

(antigen HBs) และไวรสตบอกเสบซ (anti-HCV antibody)

ตรวจภาพถายรงสทรวงอก (chest x-ray) คดกรองความผดปกตของทางเดนหายใจ เชน

วณโรคปอด

ตรวจคลนไฟฟาหวใจ (EKG) คดกรองความผดปกตในระบบหวใจและทรวงอก เมอพบ

อาการผดปกต สงปรกษาแพทยเฉพาะทางโรคหวใจเพอวางแผนการรกษากอนการผาตด

การเตรยมผปวยกอนผาตด

เนองจากผปวยโรคไตมกจะมการเปลยนแปลงทางพยาธสภาพจากโรค แพทยผรกษาจะมการ

วางแผนการรกษา รวมถงการสงปรกษาวสญญแพทย และแพทยเฉพาะทางดานตางๆเพอรวม

วางแผนดแลผปวย เพอความปลอดภยของผปวยในการท าผาตด พยาบาลมบทบาทส าคญในการ

เตรยมผปวย เพอใหผปวยมความพรอมมากทสดกอนผาตด โดยมรายละเอยดดงน



50


1. เจาะเลอด เอกซเรยปอด และ ตรวจคลนไฟฟาหวใจ เพอประเมนความพรอมของผปวย

กอนผาตด เนองจากผปวยไตวายเรอรงมกมความผดปกตของรางกายจากภาวะของโรค อาจมภาวะ

โลหตจางเรอรง การแขงตวของเลอด และการท างานของเกลดเลอดผดปกต79 อาจมความไมสมดล

เกลอแร และ กรด ดางในเลอด (common electrolytes) โดยเฉพาะคาโปตสเซยมทสงมากกวา

7 มลลอคววาเลนท/ลตร อาจท าใหเกดภาวะสบฉดโลหตของหวใจหองลาง และบน ไมประสานกน

(heart block) หรอ เกดภาวะหวใจหยดเตน (cardiac arrest) ไดขณะผาตด

2. วางแผนการฟอกเลอดกอนเขานอนโรงพยาบาล โดยแนะน าผปวยใหฟอกเลอดกอนผาตด

1 วน เพอลดภาวะแทรกซอนตางๆ จากภาวะไมสมดลของกรดดาง รวมถงภาวะน าเกน ในรางกาย

3. ซกประวต และใหค าแนะน าการงดยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด

ตามค าสงการรกษาของแพทย เพอปองกนการเกดภาวะเลอดออกมากภายหลงผาตด รวมถงแนะน า

การงดรบประทานอาหารเสรมอยางนอย 1 สปดาหกอนผาตด เนองจากอาหารเสรมบางประเภทม

ฤทธตานการแขงตวของเลอด อาจมผลท าใหเกดภาวะเลอดออกมากภายหลงผาตดได เชน กระเทยม

โสม น ามนตบปลา ใบแปะกวย และ วตามนอ80 เปนตน

4. ควบคมภาวะโรคประจ าตว เชน เบาหวาน ความดนโลหตสง โรคหวใจ โดยการรบประทานยา

ใหสม าเสมอในระหวางรอจนถงวนผาตด เพอปองกนภาวะแทรกซอนจากโรคประจ าตว ซงอาจสงผล

ใหเกดการ งด เลอนผาตด

5. ผปวยทนดผาตดแบบผปวยนอก แนะน า งดน าและอาหารอยางนอย 6-8 ชวโมงกอนผาตด

เพอปองกนการส าลกอาหารหรอน ายอยลงปอดขณะผาตด13,78,81 แตควรรบประทานยาควบคม

โรคประจ าตวเชาวนผาตด (ยกเวนยาโรคเบาหวาน เนองจากผปวยงดน า และอาหาร) รบประทานยา

รวมกบน าไมเกน 30 มล. โดยเฉพาะยาควบคมความดนโลหต เพอชวยควบคมระดบความดนโลหต

ไมใหสง หรอต าเกนไป ขณะทใหยาระงบความรสก ความดนโลหตทสงขน หรอตกลงอยางรนแรงอาจ

สงผลใหเกดภาวะแทรกซอนตอหวใจ หรอ ตอโรคหลอดเลอดสมอง (stroke) ตามมา13

6. การเตรยมภาวะดานจตใจเปนสงหนงทควรค านงถง20,24 เนองจากผปวยมกมความวตกกงวล

สงจากหลายสาเหต เชน จากความเจบปวยเรอรงทเปนอย ความกลว และกงวลในการท าผาตด

ภาพลกษณทเปลยนไปภายหลงผาตด การปรบเปลยนพฤตกรรมใหเหมาะกบภาวะสขภาพ รวมถง

ปญหาคาใชจายในการรกษาพยาบาล พยาบาลผดแลผปวยควรประเมนสภาพจตใจ สรางสมพนธภาพ

เมอพบผปวยในครงแรกเพอใหผปวยคลายความวตกกงวล ใหขอมลในเรองตางๆไดแก เรองโรค และ



51


การปฏบตตว การวางแผนการรกษา การดแลตนเองหลงผาตด ภาวะแทรกซอนภายหลงผาตดทควร

รบมาพบแพทย รวมถงประเมนเศรษฐสถานะ เปดโอกาสใหผปวยซกถามขอสงสย และใหก าลงใจ

ผปวยในการปรบตวอยกบสภาวะโรค

การวนจฉยและวางแผนการพยาบาลระยะเตรยมกอนผาตด รวบรวมขอมลทงหมดทได

จากการประเมนผปวย โดยการซกประวต ตรวจรางกาย ผลตรวจทางหองปฎบตการ รวมถงการ

พดคยกบผปวย เพอประเมนหาความตองการทางการพยาบาล ในระยะกอนผาตด จากการประเมน

ความร และ สงเกตพฤตกรรมของผปวยขณะใหการพยาบาล พบขอวนจฉย 1 ขอดงน

ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผปวยมความวตกกงวลเกยวกบการผาตด เนองจาก

ขาดความรความเขาใจเกยวกบโรคและการปฎบตตน กอน และหลงผาตด

มการเปลยนแปลงทางดานภาวะสขภาพ บทบาทหนาท ฐานะเศรษฐกจ และ สงคม

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยมสหนาแสดงความวตกกงวล พรอมบอกวา “กลวการผาตด” สอบถามถงอาการของ

โรค การผาตด และคาใชจายในการรกษา

2. ผปวยสอบถามเกยวกบวธการผาตด และการดแลตนเองหลงผาตด วาตองปฏบตตนอยางไร

เปาหมายการพยาบาล

1. ผปวยคลายความวตกกงวลลง

2. ผปวยมความรความเขาใจเกยวกบโรคและการปฎบตตน กอนและหลงผาตด

เกณฑการประเมน

1. ผปวยมสหนาสดชนขน บอกกงวลลดลง

2. ผปวยเขาใจถงแผนการรกษาของแพทย สามารถอธบายถงโรคและการปฎบตตนกอนและหลง

ผาตดไดอยางถกตอง ยอมรบการผาตดและใหความรวมมอในแผนการรกษา

3. ผปวยเขาใจและสามารถอธบายไดถงสทธพนฐานของตนเองในการรกษา

กจกรรมการพยาบาล

1. สรางสมพนธภาพทดกบผปวย โดยการใชค าพดสภาพ ออนโยน เรมตนจากการแนะน าตนเอง

เพอใหผปวยเกดความไววางใจ รวมทงเปดโอกาสใหระบายความรสกในสงทกลว และวตกกงวล

2. ประเมนระดบความวตกกงวลในผปวย และญาตโดยการสอบถามดวยค าถามปลายเปด และ

สงเกตพฤตกรรมผปวยขณะตอบค าถาม เชน รสกอยางไรกบการผาตด สงเกตอาการแสดงของ



52


การปฏเสธ อาการซมเศราหรอรบฟงดวยความเขาใจ พรอมทงพดคย ปลอบโยน ใหก าลงใจ เพอให

ผปวยคลายความกงวลใจ และยอมรบ พรอมใหความรวมมอในการวางแผนการรกษา ประเมน

ความสามารถในการตดสนใจ เชนการแนะน าใหผปวยเลอกชนดของสายสวนระยะยาวทใชในการ

ท าผาตด ประเมนการเปลยนแปลงแบบแผนชวตเชน สอบถามถงกจวตรประจ าวนเปรยบเทยบกบ

กอนปวย การท างาน การปรบอารมณ กจกรรมทตองเปลยนแปลง การรบรของผปวยและครอบครว

ในเรองการเปลยนแปลง และความตองการการชวยเหลอ

3. ประเมนความร ความเขาใจของผปวย เกยวกบโรคและสาเหตการเจบปวย รวมถงความร

ความเขาใจเกยวกบการผาตด การปฎบตตนกอนและหลงผาตด

4. ใหขอมลเกยวกบแผนการรกษาของแพทย เปดโอกาสใหผปวยและญาตมสวนรวมในการ

วางแผนการรกษา โดยเปนสอกลางระหวางทมแพทย วสญญแพทย และผปวย ในการประสานงาน

เพอเตรยมความพรอมกอนการผาตด

5. อธบายใหทราบถงขนตอนตางๆในการเตรยมผปวย รวมถงการใหค าแนะน าในการเตรยมตว

กอนผาตด เพอผปวยเขาใจ รบทราบและพรอมใหความรวมมอ ดงน

โรค แผนการผาตด การใหค าแนะน า ในการเลอกสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

ภาวะแทรกซอน และการมาตรวจตามนด

การตรวจทางหองปฏบตการตางๆ ในการประเมนรางกายกอนวางแผนผาตด และในวน

เขานอนโรงพยาบาล

การสงตรวจตอกบแพทยเฉพาะทาง หรอวสญญแพทยกอนผาตด เตรยมความพรอมเพอ

ปองกนการเกดภาวะแทรกซอนจากโรคประจ าตวของผปวย

การตดตอหนวยจองเตยง อตราคาบรการผาตด อตราหองพก และ แนวทางการตดตอ

เพอเขาพกในโรงพยาบาล

สทธการรกษาพยาบาล ขนตอนการตดตอสทธตนสงกดประเภทตางๆ และแนวทาง

ในการรบบรการตามสทธ

การหยดยาตานเกลดเลอด และยาตานการแขงตวของเลอด ตามค าสงแพทย งดอาหาร

เสรมเพอปองกนการเกดภาวะเลอดออกมากภายหลงผาตด

ฟอกเลอดลวงหนา 1 วน กอนผาตด เพอลดภาวะแทรกซอนจากภาวะไมสมดลของกรด

ดางในรางกาย รวมถงภาวะน าเกน



53


แนะน าการควบคมโรคประจ าตวขณะรอผาตด โดยรบประทานยาทใชรกษาโรคประจ าตว

อยางสม าเสมอ เชน ยาเบาหวาน ยาควบคมความดนโลหต เปนตน เพอลดภาวะแทรกซอนทเปน

ผลกระทบจากโรคประจ าตวของผปวย

ในผปวยทมารบการผาตดแบบผปวยนอก ควรงดน าและอาหารอยางนอย 6 -8 ชวโมง

กอนผาตด เพอปองกนการส าลกอาหารหรอน ายอยลงปอดขณะผาตด แตยงคงรบประทานยาโรค

ประจ าตวเชาวนผาตดรวมกบน าไมเกน 30 มล. (ยกเวนยาโรคเบาหวาน)

พกผอนใหเพยงพอ รบประทานอาหารใหครบ 5 หม โดยควบคมปรมาณโปรตนใน

อาหารและไมรบประทานเคม เพอหลกเลยงไมใหไตท างานหนกยงขน

6. ประเมนความรความเขาใจ จากค าแนะน าทกลาวมา โดยการซกถามผปวย เปดโอกาสให

ผปวยและญาตซกถามขอสงสยเพมเตม เพอใหผปวยเกดความเขาใจและมนใจยงขน

7. ประเมนความสญเสยบทบาทในสงคมของผปวยดวยค าถามปลายเปด ถงการยอมรบ

ความเจบปวยและปรบตวตามแผนการรกษา ผลกระทบตอผปวย การพงพาบคลอน และสงทท าให

ผปวยรสกวาตนเองมคณคา เพอประเมนความสญเสยบทบาททางสงคมของผปวย

8. สงเสรมความสมพนธระหวางผปวยและญาต ปรบเปลยนทศนคตทไมถกตองตอความเจบปวย

และการรกษาพยาบาล ใหก าลงใจ และรบฟงผปวยเสมอ สงเสรมใหครอบครว มสวนรวมในการดแล

ผปวย กระตนและใหก าลงใจผปวยในการดแลตนเอง

9. ประเมนปจจยทมตอการปฏบตตามแผนการรกษา เชน ความรความเขาใจในแผนการรกษา

ความสามารถในการปฏบตตามแผนการรกษา ปญหาดานเศรษฐสถานะ และอปสรรคในการปฏบต

ตามแผนการรกษา เพอหาแนวทางในการใหการชวยเหลอผปวยตามความเหมาะสม

10. แนะน าแนวทางในการแกปญหาเพอใหผปวยสามารถ ปฏบตตนตามแผนการรกษา เชน

ความรเกยวกบโรค แนวทางการรกษา การเตรยมตวกอนและหลงผาตด การปองกนและสงเกต

ภาวะแทรกซอนภายหลงผาตด ภาพลกษณทเปลยนไปหลงผาตด การเบกคาใชจายตามสทธพนฐาน

ของผปวย รวมถงแนวทางในการสงตอผปวยไปยงเครอขายทสนบสนนคารกษาพยาบาล

11. แนะน าผปวยใหรจกกบผปวยกลมเดยวกน ทสามารถปรบตวไดด มพฤตกรรมสขภาพด เพอ

ผปวยจะไดเรยนรวธการปฏบตตน การรวมเผชญปญหา หาวธการแกปญหา การสนบสนนทางอารมณ

เพอทจะท าใหผปวยมก าลงใจในการปฏบตตามแผนการรกษา



54


12. ชใหผปวยเหนถงผลดของการปฏบตตนตามแผนการรกษา ไดแก คาผลการตรวจทาง

หองปฏบตการทดขน ระดบของเสยลดลง ไมมอาการบวม อาการเหนอยลาลดลง เพอใหผปวยม

ก าลงใจในการปฏบตตามแผนการรกษา

การประเมนผลการพยาบาล

ประเมนความร ความกลว และความวตกกงวลจากการสงเกตพฤตกรรมของผปวย โดยการ

สอบถามผปวยดวยค าถามปลายเปด และ ทบทวนแนวทางการปฎบตตวเมอผปวยกลบบาน

ในระยะเตรยมกอนผาตด การซกประวต ตรวจรางกาย ตรวจทางหองปฎบตการ จะสามารถ

ประเมนความพรอมของผปวย และวางแผนการพยาบาลเพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน

การใหค าปรกษา การประเมนดานจตใจ เศรษฐสถานะ การใหค าแนะน าในการเตรยมตวกอนผาตด

ภาพลกษณทเปลยนแปลงหลงผาตด การดแลตนเองรวมถงการปองกนภาวะแทรกซอนหลงผาตดท าให

ผปวยมความรความเขาใจ ตระหนกตอปญหา และมพฤตกรรมในการดแลตนเองทเหมาะสมยงขน2,5

การใหการพยาบาลในการดแลผปวยดงกลาวขนตน จะสามารถลดความเครยด ความวตกกงวลชอง

ผปวยเกยวกบการผาตด รวมถงลดอตราการงดเลอนผาตดจากการเตรยมตวไมพรอมได

การพยาบาลผปวยระยะตรวจตดตามผลหลงผาตด

การประเมนผปวยระยะตรวจตดตามผลหลงผาตด

ประเมนสภาพผปวยในวนมาตรวจตดตามผลภายหลงผาตด จากการซกประวต ตรวจรางกาย

โดยการสงเกตพฤตกรรมของผปวย ประเมนการปฎบตตวหลงผาตด แผลผาตด และการเกด

ภาวะแทรกซอนภายหลงผาตด โดยสอบถามผปวยดวยค าถามปลายเปด เปดโอกาสใหผปวยซกถาม

ขอสงสย และรวมประเมนปญหา แนะน าเพมเตมในสงทผปวยพรอง รวมทงสนบสนนใหญาต

มสวนรวมในการดแลผปวย

ในกรณผปวยมาฉกเฉน เชนมภาวะแทรกซอนหลงผาตด เชน ไมสามารถฟอกเลอดได มหนอง

หรอ สงผดปกตบรเวณแผลผาตด มการเลอนหลดของสายสวนระยะยาว เปนตน พยาบาลควรประเมน

ผปวยอยางทนทวงท โดยการประเมนสญญาณชพและระดบความรนแรงของอาการผดปกต ใหการ

ดแลผปวยในเบองตนอยางเหมาะสมตามอาการนนๆ (ดงกลาวในบทท 2 หวขอ ภาวะแทรกซอนจาก

การผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด) และรายงานแพทยเจาของไข หรอแพทยประจ าวนท

ออกตรวจรบทราบ



55


การประเมนบาดแผลหลงผาตด

ภายหลงการผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด การดแลภายหลงผาตดถอเปนสงส าคญ

ควรแนะน าผปวยใหสงเกต ตดตาม ประเมนบรเวณทผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอดทกครง

ทมโอกาสเปดผาปดแผล เชน ขณะฟอกเลอด การดแลรกษาความสะอาดรอบๆบรเวณทท าผาตด

รวมถงการดแลสขลกษณะสวนบคคล จะชวยลดภาวะแทรกซอน และอตราการตดเชอหลงผาตดได74

แพทยจะนดตรวจตดตามผล และตดไหมภายหลงผาตด ประมาณ 2-3 สปดาห ในการมาตรวจตามนด

มขนตอนในการประเมนบาดแผลหลงผาตดดงน

1. เตรยมอปกรณทใชในการตรวจประเมนบาดแผลหลงผาตดใสสายสวนระยะยาวฯ ดงน

1.1. Set ท าแผล

1.2. 10% povido iodine solution

1.3. gauze ขนาด 4”X4” 1 หอ

1.4. Y gauze ขนาด 4”X4” 1 หอ

1.5. ถงมอ sterilize 1 ค

1.6. พลาสเตอร fixomull

ภาพท 22 set ท าแผล



56


2. สงเกตอาการผดปกต เชน อาการ บวม แดง รอน สงคดหลงผดปกตบรเวณแผลผาตด รวมถง

ผาปดแผล กอนเปดผาปดแผลเพอท าการตรวจบาดแผล

ภาพท 23 บาดแผลภายหลงผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

3. แกะวสดปดแผลอยางนมนวล โดยใชนวโปงกดบรเวณผวหนงขางพลาสเตอรปดแผล พรอม

กบใชมอขางทถนดคอยๆแกะพลาสเตอรออก โดยขยบมอขางทกดบรเวณผวหนงไปตามแนวทเปด

พลาสเตอรเพอปองกนการเลอนหลดของสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด และลดการดงรงขณะ

แกะพลาสเตอร

ภาพท 24 เทคนคการแกะพลาสเตอรปดแผล



57


4. สงเกตบรเวณแผลผาตด และรอบๆบรเวณสาย ตรวจสอบดบรเวณไหมทใชเยบตรงสาย และต าแหนงทเยบตรงสายวายงมการเยบตรงเหมาะสมหรอไม ใชนวมอกดรดขางสายบรเวณรทางออกของสาย เพอตรวจความผดปกต เชน สงคดหลงผดปกต คล าไดกอนผดปกต ใตผวหนง หรออาการผดปกตอนๆเชน มอาการอกเสบ บวมแดง บรเวณผาตด กรณตรวจพบอาการผดปกตแจงแพทยเจาของไขรบทราบ

5. เชดท าความสะอาดโดยรอบ บรเวณแผลผาตดและบรเวณทสายสวนระยะยาวโผลพนผวหนง

โดยใช 10% povido iodine solution ตดไหมทแผลผาตดบรเวณคอ 2-3 สปดาหหลงผาตด

ภาพท 25 เทคนคการกดรดเพอประเมนแผลผาตด

ภาพท 26 การเชดท าความสะอาดแผลผาตด



58


6. ปดแผลโดยสอด Y gauze ลอดใตสายจากดานลางขนดานบนเพอรองบรเวณสายสวนระยะ

ยาวไมใหกดทบกบผวหนงผปวย และ ใช Y gauze อกชนปดจากดานบนลงดานลาง

7. หมบรเวณสวนทจะใชตอเขาเครองไตเทยมเพอฟอกเลอด โดยใช gauze ขนาด 4”X 4” คลเปนถง

สวมบรเวณสวนทจะใชตอเขาเครอง และปดพลาสเตอรบรเวณรอบ gauze รอง gauze บรเวณใตแนว

ของสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด เพอลดการกดทบระหวางสายกบผวหนง และบรเวณหวนมของผปวย

ภาพท 27 การรอง gauze กอนปดแผล

ภาพท 28 การปด gauze บรเวณแผลผาตด



59


8. คล gauze ขนาด 4”X4” และพบครงตามแนวยาวขนาดเทาความยาวของสาย วางปดทบไป

ตามแนวสาย ใหผปวยหนศรษะไปดานตรงขามกบบรเวณทใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด กอน

ปดทบดวย พลาสเตอรปดแผล (fixomull) หรอ พลาสเตอรใสกนน า (transparent dressing) เพอ

ปองกนภาวะไมสขสบายของผปวยจากการดงรงของพลาสเตอร ปดพลาสเตอรยาวไปตามแนวสาย

เพอความสะดวกในการดแลเมอผปวยกลบบาน และลดความเสยงตอการเลอนหลดของสายจากการ

เกยวรง

การวนจฉยและวางแผนการพยาบาลระยะตรวจตดตามผลหลงผาตดพบขอวนจฉย 6 ขอดงน

ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผปวยมโอกาสขาดความรในการปฎบตตนภายหลงผาตด เมอกลบไปอย

บาน


1. ผปวยซกถามขอมลเกยวกบการปฏบตตนหลงผาตดเมอกลบไปอยบาน

2. ผปวยถามซ าบอยๆในเรองการดแลตนเองเมอกลบไปอยบาน


1. ผปวยมความรในการปฎบตตนภายหลงผาตด เมอกลบไปอยบาน

ภาพท 29 เทคนคการปดพลาสเตอรเพอเกบสาย



60



1. ผปวยมความรความเขาใจในการปฎบตตนภายหลงผาตด เมอกลบไปอยบาน สามารถอธบาย

ถงการปฎบตตน และอาการผดปกตทตองมาพบแพทยกอนนดภายหลงผาตดเมอกลบไปอยบานได

อยางถกตอง


1. ประเมนความรความเขาใจ เรองการปฎบตตน และอาการผดปกตทตองมาพบแพทยกอนนด

ภายหลงผาตดเมอกลบไปอยบาน

2. แนะน าและเปดโอกาสใหญาตมสวนรวมในการดแลผปวย และวางแผนการดแลสขภาพ

รวมกน

3. สอน และ ใหค าแนะน าผปวย และญาต เกยวกบการปฎบตตนภายหลงผาตด เมอกลบไป

อยบานในเรองดงตอไปน

3.1. การดแลแผลผาตดและบรเวณใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด (ดงกลาวในบทท 2

หวขอการใหค าแนะน าผปวยภายหลงการใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด)

1) ดแลความสะอาดบรเวณทใสสายสวนใหแหงและสะอาดอยเสมอ เปลยนผาปดแผล

เมอเปยกชน หรอสกปรกทคลนกหรอโรงพยาบาลใกลบาน

2) ดแลรกษาความสะอาดของรางกาย ลางมอดวยสบทกครงทจะมการสมผสกบสาย

หรอเปลยนผาปดแผล เพอลดอตราเสยงตอการตดเชอ

3) ระมดระวงบรเวณทใสสายสวนไมใหเปยกชนในขณะอาบน า งดลงแชน า หรอ

เขาเซาวนา เพราะความเปยกซนบรเวณทใสสายเปนสาเหตของการตดเชอ

4) ใช 2% chlorhexidine in alcohol 70%, chorhexidine aqueous หรอ 10%

povido iodine ท าความสะอาดรอบๆบรเวณทใสสาย กอนปดผาปดแผลปดแผลดวย transparent

dressing หรอ ผากอซและเทป เพอลดอตราเสยงตอการตดเชอ

5) ดแลสายสวนไมให ดงรง หก พบ งอเพราะอาจท าใหประสทธภาพของการท างาน

เสยไป

6) งดแกะเกาบรเวณรอบนอกแผลเพราะอาจเปนสาเหตของการตดเชอได



61


7) ผปวยทใสสายสวนบรเวณคอ

หลกเลยงการใสเสอชนดสวมศรษะ แนะน าสวมเสอผาเปดดานหนาและตดกระดม

หนา เพอปองกนการเกยวและดงรงสาย

8) ในผปวยทใสสายสวนบรเวณขาหนบ

ระมดระวงเรองความสะอาดเปนพเศษในชวงทมการขบถายปสสาวะ และ อจจาระ

เพอปองกนการตดเชอจากการสมผสสงสกปรก

ควรสวมกางเกงขาหลวมใสสบาย หลกเลยงการนงงอขาหรอพบขา เพอลดความ

เสยงจากภาวะสายสวนอดตน และภาวะหลอดเลอดด าอดตนในชนลก

แนะน าผปวยกระดกขอเทาเพอเพมประสทธภาพในการไหลเวยนเลอดจาก

สวนปลาย เนองจากมโอกาสเกดลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด าสง ควรเาระวงและสงเกตอาการของ

ขาดานทใสสายสวน ถาพบอาการขาบวม ปวด คล าดรอน หรอคล าไดหลอดเลอดเปนล าแขง เนองจาก

มการแขงตวของเลอดในหลอดเลอดด า ควรรบมาพบแพทยทนท

9) หากพบการหลดของสายสวนในต าแหนงเยบตรง ใหใชพลาสเตอรยดสาย และรบไป

พบแพทยทนทเพอท าการเยบตรงสายใหม

10) แพทยจะนดตดไหมบรเวณแผลผาตด ภายหลงผาตดประมาณ 2 สปดาห

3.2. แนะน าใหมาพบแพทยตามวนนดเพอตดตามผลการรกษา และมาพบแพทยกอนนดเมอ

มอาการผดปกต

4. ใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตกจวตรประจ าวน ผปวยสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนได

ตามปกต แตควรหลกเลยงกจกรรมทออกแรงมากในระยะหลงผาตดใหมๆ เพอปองกนการเลอนหลด

ของสาย และการฉกขาดของบาดแผลบรเวณทท าผาตด

5. ประเมนความรความเขาใจ จากค าแนะน าทกลาวมา โดยการซกถามผปวย เปดโอกาส

ใหผปวย และญาตซกถามขอสงสยเพมเตมกอนจ าหนายผปวยกลบบาน



62


ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 ผปวยเสยงตอการตดเชอบรเวณทใสสายสวนระยะยาวหลงผาตดเมอ

กลบไปอยบาน


1. เปนผปวยไตวายระบบภมคมกนของรางกายผปวยบกพรองจากสภาวะของโรค

2. ผปวยซกถามขอมลเกยวกบการปฏบตตนเมออยบานเนองจากขาดความรในการดแลสายสวน


1. ผปวยไมเกดการตดเชอบรเวณทใสสายสวนระยะยาว


1. บรเวณสายสวนระยะยาวไมมอาการแสดงของการตดเชอไดแกอาการปวด บวมแดง รอน

มหนองไหลจากบรเวณ รเปดของสายสวนระยะยาวฯ (exit site)

2. อณหภมรางกายไมสงกวา 37.5 องศาเซลเซยส


1. ประเมนอณหภมรางกาย หากมอณหภมสงกวา 37.5 oC ควรซกประวต ประเมนรางกาย และ

รายงานแพทยเจาของไขทราบ

2. ประเมนความผดปกตทแสดงถงอาการตดเชอบรเวณรเปดของสายสวนระยะยาวเพอฟอก

เลอด ไดแก อาการปวด บวมแดง รอน มหนองไหลจากบรเวณรเปดของสายสวนระยะยาว

เพอฟอกเลอด

3. ใหค าแนะน า ทบทวนการดแลแผลผาตดและบรเวณใสสายสวนเพอปองกนการตดเชอ

1) ดแลความสะอาดบรเวณทใสสายสวนใหแหงและสะอาดอยเสมอ เปลยนผาปดแผลเมอ

เปยกชนหรอสกปรก

2) ดแลรกษาความสะอาดของรางกาย ลางมอดวยสบทกครงทจะมการสมผสกบสายหรอ

เปลยนผาปดแผล เพอลดอตราเสยงตอการตดเชอ

3) ระมดระวงบรเวณทใสสายสวนไมใหเปยกชนในขณะอาบน า งดลงแชน าหรอเขาเซาวนา

เพราะความเปยกซนบรเวณทใสสายเปนสาเหตของการตดเชอ



63


4) ใช 2% chlorhexidine in alcohol 70%, chorhexidine aqueous หรอ 10%

povido iodine ท าความสะอาดรอบๆบรเวณทใสสายกอนปดผาปดแผลปดแผลดวย

transparent dressing หรอ ผากอซและเทป เพอลดอตราเสยงตอการตดเชอ

5) งดแกะเกาบรเวณรอบนอกแผลเพราะอาจเปนสาเหตของการตดเชอได

6) ในผปวยทใสสายสวนบรเวณขาหนบ ระมดระวงเรองความสะอาดเปนพเศษในชวงทม

การขบถายปสสาวะ และ อจจาระ เพอปองกนการตดเชอจากการสมผสสงสกปรก

4. แนะน าใหผปวยสงเกตอาการผดปกตบรเวณทใสสายสวนระยะยาวฯ และบรเวณแผลผาตด

อยางสม าเสมอ ควรรบมาพบแพทยทนท เมอมอาการแสดงของอาการตดเชอ ไดแก มไขสง หนาวสน

หรอมอาการ บวม แดง รอน บรเวณผาตด

5. อธบายใหผปวยและญาตเขาใจและเหนความส าคญของการใชหลกวธการปฏบตเพอลด

ความเสยงตอการตดเชอ (aseptic technique) ในการดแลสายสวนระยะยาวเพอลดอตราเสยงในการ

ตดเชอภายหลงการใสสายสวน

6. ใหค าแนะน าสงเสรมความรดานโภชนาการ แนะน าผปวยในการรบประทานอาหารท

เหมาะสมตามสภาวะของโรค และเพยงพอตอความตองการของรางกาย เพอสงเสรมใหภาวะสขภาพ

แขงแรง ปองกนการตดเชอ

7. ประเมนความรความเขาใจ ของผปวยและญาตจากค าแนะน าทกลาวมา โดยการซกถามผปวย

เปดโอกาสใหผปวย และญาตซกถามขอสงสยเพมเตม

8. แจกคมอในการปฏบตตวแกผปวยและญาตกอนจ าหนายผปวยกลบบาน เนองจากผปวย

บางสวนทเปนผสงอายอาจลมค าแนะน าตางๆได การมคมอจะชวยใหผปวยและญาตมความเขาใจ

ตรงกนและสามารถชวยเหลอผปวยไดถกตอง

9. แนะน าการมาตรวจฉกเฉน กรณผปวยมอาการผดปกตสามารถตดตอไดท หองตรวจฉกเฉน

ตกผปวยนอกชน 1



64


ขอวนจฉยการพยาบาลท 3 ผปวยอาจมความรสกไรพลงอ านาจ สญเสยภาพลกษณ และคณคา

ในตนเอง


1. ผปวยวางแผนผาตดเปลยนจากการใสสายสวนชวคราวเปนสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

2. ผปวยสหนาไมสดชน บนวารสกทอแทเปนภาระของคนอน ไมอยากผาตดซ าๆ

3. ใชผาพนคอปกปดบรเวณทใสสายสวนชวคราว และขยบผาพนคอบอยครง


1. ผปวยสามารถตดสนใจในการวางแผนการดแลตนเองได ปองกนการสญเสยภาพลกษณ และ

คณคาในตนเอง


1. ผปวยเขาใจถงพยาธสภาพของโรค ยอมรบการเปลยนแปลงของรางกายและใหความรวมมอ

ในการรกษา

2. สามารถบอกถงการดแลตนเองภายหลงการผาตดใสสายสวนระยะยาว มสวนรวมในการ

วางแผนการดแลตนเอง


1. ใหค าปรกษาเพอใหมความเขาใจอยางถกตองเกยวกบโรค พยาธสภาพ การรกษา การผาตด

ใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด และการดแลตนเองภายหลงผาตด รบฟงผปวยอยางตงใจ

พรอมกบกระตน และสนบสนนผปวยใหแสดงออกถงความรสกเกยวกบตนเอง และความเจบปวย โดย

ใหผปวยไดระบายความรสก ความไมสบายใจ ขอของใจ

2. สงเกตพฤตกรรมทแสดงถงความรสกไรพลงอ านาจ การสญเสยภาพลกษณ ตนเองไรคา เชน

การแยกตว การไมรวมมอในการรกษา และประเมนวาผปวยเผชญปญหาเหมาะสมหรอไม

3. อธบายใหผปวยทราบถงการรกษาและขนตอนการปฏบตในการรกษา ใหขอมลทผปวย

ตองการ และเปนประโยขนตอผปวย

4. กระตนใหผปวยบอกถงการวางแผนในการดแลตนเอง และวธการดแล ใหผปวยมสวนรวม

ในการแสดงความคดเหน เมอมการเปลยนแปลงการรกษา



65


5. แนะน าใหญาตมสวนรวมในการดแล คนหาบทบาท ความคาดหวงของผปวยตอการรกษา

และความเจบปวย อธบายใหญาตและผดแลเขาใจกระบวนการของการเปลยนแปลงทางจตใจของ

ผปวย เพอใหเกดความเขาใจและสามารถชวยเหลอใหก าลงใจผปวย

6. แนะน าใหผปวยไดรจกกบผปวยกลมเดยวกน ทสามารถปรบตวไดดมพฤตกรรมสขภาพด

มาเปนแบบอยาง เพอใหผปวยยอมรบภาวะเจบปวยเรอรงและการรกษา และมก าลงใจ ยอมปฏบตตว

ตามแผนการรกษา

7. เปดโอกาสใหผปวยมสวนรวมในการตงจดมงหมายในการรกษา เพอใหผปวยมความพงพอใจ

ทจะปฏบตตามแผนการรกษา เมอปฏบตไดส าเรจ บคลากรและญาตควรใหก าลงใจ และสนบสนน

เพอใหผปวยสามารถปรบตวไดตอไป

8. ชใหเหนผลดของการรกษาโดยการใหทราบผลการวดความดนโลหต ผลการตรวจทาง

หองปฏบตการ อาการตางๆทดขน เพอเปนก าลงใจใหผปวยเหนถงผลดของการดแลตนเอง

ขอวนจฉยการพยาบาลท 4 ผปวยมโอกาสพลดตกหกลม ขณะรอตรวจตดตามผลหลงผาตด

เนองจากภาวะความดนโลหตต าภายหลงฟอกเลอด


1. ผปวยเปนโรคไตวายมการเปลยนแปลงทางระบบประสาทตามพยาธสภาพของโรค และ

ไดรบการฟอกเลอด

2. ผปวยรสกออนเพลยภายหลงฟอกเลอด

3. ผปวยสงอาย

4. ผปวยความดนโลหตต า (systolic blood pressure) นอยกวา 100 มลลเมตรปรอท


1. ผปวยปลอดภยจากการพลดตกหกลม


1. ผปวยไมเกดอบตเหตจากการพลดตกหกลม



66



1. ตรวจประเมนสญญาณชพแรกรบ รวมกบประเมนลกษณะทางกายภาพภายนอก เชน

ลกษณะการทรงตว ลกษณะการเดน กรณผปวยมความเสยงตอการพลดตกหกลม ควรเปลยนเปนรถ

นงขณะผปวยรอตรวจ กรณผปวยมคาความดนโลหตต า (systolic blood pressure) นอยกวา 100

มลลเมตรปรอท ควรปฏบตดงน

1) จดใหผปวยนอนเปลนอน ยกปลายเทาสงกวาระดบหวใจ

2) ขณะรอตรวจ เาตดตามการเปลยนแปลงของสญญาณชพ รวมกบประเมนอาการผปวย

ทก 15-30 นาท ตามความเหมาะสม

3) รายงานแพทยเจาของไขรบทราบ

2. ซกประวตการรบประทานยาลดความดนโลหต กอนฟอกเลอด และรายงานแพทยทราบ

3. ใหค าแนะน าผปวยและญาตใหสงเกตอาการผดปกตขณะรอพบแพทย ถามอาการหนามด

ใจสน คลนไส อาเจยน ใหแจงพยาบาลผดแลทนท

4. ดแลใหความชวยเหลอผปวยในขณะตรวจอยางใกลชด

5. ประเมนสญญาณชพและอาการผปวยอกครง กอนจ าหนายผปวยกลบบาน กรณผปวยมการ

สงตรวจตอทหนวยงานอน ประสานงาน เปล หรอ รถนงเพอสงตอผปวย ตามความเหมาะสม

ขอวนจฉยการพยาบาลท 5 ผปวยมโอกาสเสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดด าอดตนในชนลก

(deep vein thrombosis) จากการใสสายสวนระยะยาวบรเวณขาหนบ


1. ผปวยใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอดบรเวณขาหนบ

2. ผปวยบอกวาไมทราบถง การปฏบตตวเพอปองกนภาวะหลอดเลอดด าอดตนชนลก ภายหลง

ผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอดบรเวณขาหนบ



67



1. ผปวยไมเกดภาวะหลอดเลอดด าอดตนในชนลก ในขาขางทใสสายสวนระยะยาวเพอ

ฟอกเลอด


1. ผปวยไมเกดภาวะหลอดเลอดด าอดตนในชนลกในขาขางทใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

2. ผปวยสามารถอธบายถงการปฏบตตว เพอปองกนภาวะลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด า

ไดอยางถกตอง

3. ผปวยไมมอาการแสดงของภาวะหลอดเลอดด าอดตนในชนลก ไดแก อาการขาบวม ปวด

คล าไดหลอดเลอดเปนล าแขง


1. แนะน าผปวยเกยวกบการปฏบตตว เพอปองกนภาวะหลอดเลอดด าอดตนในชนลกดงน

1) แนะน าผปวยกระดกขอเทา เพอเพมประสทธภาพในการไหลเวยนเลอดจากสวนปลาย

2) เาระวง และ สงเกตขาดานทใสสายสวน ถาพบอาการขาบวมปวดคล าดรอน หรอคล า

ไดหลอดเลอดเปนล าแขงเนองจากมการแขงตวของเลอดในหลอดเลอดด า และ มการเปลยนสท

ผวหนง เรมแรกจากสแดงเปนสคล า หากมอาการดงกลาว ควรรบมาพบแพทยทนท

2. แนะน าผปวยสวมกางเกงขาหลวมใสสบาย หลกเลยงการนงงอขาหรอพบขา เพอลดความ

เสยงจากภาวะสายสวนอดตน และภาวะหลอดเลอดด าอดตนในชนลก

3. หลกเลยงการนอนตะแคงทบขาขางทใสสายสวนระยะยาว เพอปองกนการกดเบยด ซงอาจ

ท าใหสายอดตนได

4. ทบทวนและใหผปวยอธบายใหทราบถงขนตอนการดแลตนเอง เปดโอกาสใหผปวยสอบถาม

ขอของใจกอนจ าหนายผปวยกลบบาน

5. แนะน าการมาตรวจฉกเฉน กรณผปวยมอาการผดปกต (ดงทกลาวในบทท 2 หวขอ อาการ

ผดปกตทควรมาพบแพทยกอนนด) สามารถตดตอไดทตอไดทหองตรวจฉกเฉน ตกผปวยนอกชน 1




http://haamor.com/th/%E0%B8%A3%E0%B8%B0%E0%B8%9A%E0%B8%9A%E0%B8%9C%E0%B8%B4%E0%B8%A7%E0%B8%AB%E0%B8%99%E0%B8%B1%E0%B8%87/



68


ขอวนจฉยการพยาบาลท 6 ผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนเนองจากขาดความรในการดแลตนเอง

เมอเปนโรคไตเรอรง


1. ผปวยไมสามารถบอกไดถง การดแลตนเองทถกตองเพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอน

เมอเปนโรคไตได


1. ผปวยไมเกดภาวะแทรกซอน มความรและสามารถปฏบตไดอยางถกตอง


1. ผปวยสามารถอธบายถงแนวทางการดแลตนเองไดอยางถกตอง


1. ประเมนความรความเขาใจ ของผปวยเกยวกบโรค แผนการรกษา การปฏบตตว จากการ

สอบถาม และสงเกตพฤตกรรม เพอใหการชวยเหลอและใหค าแนะน าทเหมาะสมกบผปวย

2. อธบายใหผปวยเขาใจเกยวกบโรคและการรกษาทไดรบ ภาวะแทรกซอนตางๆทอาจเกดขน

วธการปฏบตตวเพอลดหรอปองกนภาวะแทรกซอน รวมทงอาการแสดงทควรสงเกต และรายงาน

ใหทราบ

3. แนะน าการบรโภคอาหารและน า โดยชแจงใหผปวยเขาใจถงความจ าเปนของการจ ากดอาหาร

และน าตามแผนการรกษา ตามค าแนะน าดงน24 (ภาคผนวก-เอกสาร ข)

1) ในรายทจ ากดน า สอนการตวงและบนทกปรมาณน าทไดรบและขบออกอยางละเอยด

และถกตองโดยใชภา=นะทมปรมาตรก าหนดปรมาณน า เชนกระบอกน าทมระดบในการแสดงปรมาณ

น า เพอใหไดคาทแนนอนในการตวงวด

2) ในรายทจ ากดโปรตน แนะน าการรบประทานโปรตนชนดทใหคณคาทางโภชนาการสง

ไดแก เนอสตว ไข ซงประกอบดวยกรดอะมโนจ าเปน โดยใหรบประทานเนอปลาเปนหลก

งดรบประทานไขแดง เนองจากมฟอสฟอรส และคอเรสเตอรอลมาก งดนม และ ผลตภณฑจากนม

เนองจากมฟอสฟอรสสง งดโปรตนจากพช เชนถวเมลดแหง และผลตภณฑจากถว เนองจากโปรตนสง

แตคณภาพต า และมโปแตสเซยมสง



69


3) จ ากดเกลอ โดยจ ากดเกลอโซเดยมในอาหาร 1-2 กรมตอวน หรอเทากบน าปลา 2.5-5

ชอนชาตอวน หรอเกลอแกง 1-2 ชอนชาตอวน การรบประทานเคมจะเกดภาวะแทรกซอนของความ

ดนโลหตสง นอกจากนนยงท าใหกระหายน าจงตองดมน าบอย เสยงตอการเกดน าทวมปอดเฉยบพลน

งดเตมเกลอหรอน าปลาเพมในอาหาร และรบประทานอาหารสดแทนอาหารทผานกระบวนการถนอม

อาหาร

4) งดผกและผลไมทมโปแตสเซยมสง

ผกทควรหลกเลยง ไดแก มะเขอเทศ บรอคโคล แครอท ฟกทอง มนเทศ มนรง ถว

ตางๆ

ผลไมทควรหลกเลยง ไดแก กลวย สม รง ลกพรน ทเรยน มะขาม

4. แนะน าใหดแลสขภาพรางกายใหแขงแรง โดยดแลความสะอาดรางกาย ออกก าลงกาย

สม าเสมอ พกผอนใหเพยงพอ ท าใจใหสบาย หลกเลยงความเครยด

5. แนะน าการรบประทานยาตามแผนการรกษาอยางตอเนอง รวมทงอธบายถงความส าคญของ

การ มาตรวจตามนด เพอตดตามผลการรกษา

6. ประเมนผลความรและการปฏบตตว กระตนใหก าลงใจเพอใหสามารถจดการดแลตนเอง

เพอใหผปวยดแลตนเองไดอยางเหมาะสม

การประเมนผลการพยาบาล

ประเมนความรความเขาใจของผปวย ในการดแลตนเองภายหลงการผาตดใสสายสวนระยะ

ยาวเพอฟอกเลอด โดยการสอบถามผปวยดวยค าถามปลายเปด ใหผปวยทบทวนแนวทางการปฎบต

ตวเมอกลบไปบาน ประเมนความกลว และความวตกกงวลจากการสงเกตพฤตกรรมของผปวย

สอบถามถงอาการผดปกตทควรมาพบแพทยกอนนด

ในระยะตรวจตดตามผลหลงผาตด (follow up – post operative care) การประเมนความ

เสยงตอภาวะแทรกซอนหลงผาตด รวมถงการปฎบตพยาบาลในการดแลสายสวนระยะยาวเพอ

ฟอกเลอดมความจ าเปนยง เนองจากปจจบนพบวาอตราการนอนโรงพยาบาลของผปวยทฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยมมปญหาเนองจากภาวะแทรกซอนของ vascular access ถงรอยละ 15-2065

พยาบาลตองตระหนกถงความส าคญในการปฎบตพยาบาลในบรเวณทผปวยใสสายสวนระยะยาวเพอ

ฟอกเลอด ประเมนความผดปกตจากการสงเกต ตรวจรางกาย และประสานงานกบทมแพทย



70


อยางเรงดวนเมอเรมพบปญหา เชน มอาการบวมแดงหรอมสงคดหลงผดปกตออกจากบรเวณท

ใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด ประเมนการเกดภาวะตบตนจากการสอบถามขอมล และประเมน

การใชงานหลงผาตดกอนทจะเกดการอดตนของสายสวน

โดยสรปการใชกระบวนการพยาบาลในการดแลผปวย มความส าคญทจะท าใหการดแล

ผปวยมประสทธภาพ และประสบความส าเรจยงขน การสนบสนนใหผปวยและญาตดแลสายสวน

ระยะยาวเพอฟอกเลอดอยางถกวธ จะชวยยดอายการใชงานของสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

ลดอตราการนอนโรงพยาบาล จากการเกดภาวะแทรกซอนขณะใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

และ สามารถลดคาใชจายโดยรวมในระบบสขภาพ

บทท 4 กรณศกษา

71



1. ขอมลทวไป

ผปวยชายไทย อาย 55 ป สถานภาพ สมรส เชอชาตไทย สญชาตไทย ศาสนา พทธ ภมล าเนา

กรงเทพมหานคร

การศกษา จบระดบปรญญาตร ปจจบนไมไดประกอบอาชพ รายไดครอบครว 20,000 - 30,000 บาท

ตอเดอน

วนนผปวยมนดท ากายภาพบ าบด ลกชายจงมาปรกษาพยาบาลทใหค าแนะน ากอนผาตดเรอง

การฟอกเลอด เนองจากผปวยมนดฟอกเลอด วนท 9 สงหาคม 2557 แตไมสามารถฟอกเลอดผาน

สายสวนระยะยาวได พยาบาลจงแนะน าใหญาตพาผปวยมาพบแพทยเพอตรวจรกษา

2. ประวตการเจบปวยปจจบน

8 ป+ ไดรบการวนจฉยวาเปน CKD รกษาทโรงพยาบาลศรราช ผปวยมารบการตรวจตดตามผล

ไมสม าเสมอ

3 ปกอน ไดรบการวนจฉย เปน CKD state IV

2 ปกอน มไข จงไปรกษาทคลนกใกลบาน ไดรบการรกษาโดยการฉดยา ภายหลงฉดยาผปวย

ไมมแรง ลกเดนไมได ภรรยาจงน าสงโรงพยาบาลบานแพว แพทยวนจฉยวาเปนโรคไตวายเฉยบพลน

แพทยพจารณาผาตดใสสาย Tenckhoff catherter เพอลางไตทางชองทองเพอท าการบ าบดทดแทนไต

ภายหลงการรกษา ผปวยไปพบแพทยสม าเสมอ และยงคงตองลางไตทางชองทองเรอยมาเนองจาก

ผลเลอดในการตรวจรางกายไมดขน

15 เดอนกอน เกดการตดเชอบรเวณหนาทองทใสสายลางไต แพทยจงพจารณาน าสาย Tenckhoff

catherter ออก และผาตดใสสายสวนชวคราวเพอฟอกเลอด ทต าแหนงขาหนบดานซายเพอใชฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยมแทน (โดยในการผาตดครงนนเรมตนผาตดใสสายชวคราวเพอฟอกเลอดจากต าแหนงคอ

ดานขวา คอดานซาย และขาหนบดานซาย ตามล าดบ) หลงการผาตด 2 วนผปวยมอาการออนแรงซกขวา

แพทยวนจฉยเปน cardio embolic stroke จงรกษาดวยยามาตลอด รวมกบการท ากายภาพบ าบด

ผปวยไดรบการฟอกเลอด 2 ครงตอสปดาห ทกวนองคาร และ วนเสารทโรงพยาบาลบานแพว


72


20 กมภาพนธ 2557 ผาตดเปลยนจากสายสวนชวคราวเปนสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

และ วางแผนผาตดท าเชอมหลอดเลอดแดง และหลอดเลอดด าใตผวหนงเพอฟอกเลอดในวนท

20 สงหาคม 2557

1 เดอนกอนขณะฟอกเลอด ตองมการสลบสายเนองจากไมสามารถฟอกเลอดไดคลอง

4 วนกอนผปวยมนดฟอกเลอดแตไมสามารถฟอกได

วนนผปวยมาตรวจตามนดเพอท ากายภาพบ าบด ญาตมาปรกษาพยาบาลเรองไมสามารถฟอกเลอดได

จงแนะน าใหน าผปวยมาพบแพทยทนท

3. ประวตการเจบปวยในอดตและโรคประจ าตว

10 ป+ มประวตโรคความดนโลหตสง รกษาทโรงพยาบาลบานแพว และโรงพยาบาลศรราช

มประวต poor controlled HT ขาดยาบอยครง มาตรวจตดตามผลไมสม าเสมอ

8 ป+ มประวตโรคเกาท (gout) รกษาดวยยา

8 ป+ มประวต severe OSA on CPAP ตงแต ธนวาคม 2554 - 2556

3 ป+ ตรวจพบ paraxysmal AF รกษาดวยยา warfarin

15 เดอนกอน ภายหลงการท าผาตดใสสายสวนชวคราวเพอฟอกเลอด 2 วนแลวมอาการออน

แรงซกขวา ตวรจพบ cardio embolic stroke ปจจบนรกษาดวยยา warfarin และท า

กายภาพบ าบดทโรงพยาบาลศรราช สปดาหละ 1 ครง

ปฎเสธการสบบหร และเครองดมทมแอลกอฮอล มประวตแพเครองดมทมแอลกอฮอล หลง

ดมเกดอาการผนแดงคนทวตว

ปฏเสธการแพยาและอาหาร

ปฏเสธการเกดโรคลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด าของแขนขา


73


4. ผลการตรวจรางกาย

ความดนโลหต 140/87 มลลเมตรปรอท ชพจร 62 ครง/นาท หายใจ 20 ครง/นาท อณหภม

36.7 oc

สวนสง 173 เซนตเมตร น าหนก 60 กโลกรม

ตรวจรางกายทวไป ผปวยมอาการซม พดคอนขางชา ตอบค าถามเปนบางครง รางกายซกขวา

ออนแรง ใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอดทตนขาดานซาย บรเวณแผลผาตดและรอบๆสายสวนเปนปกต

ไมพบอาการปวด บวม แดง รอน หรอ อาการแสดงของการตดเชอ

5. ผลตรวจทางหองปฏบตการ

clinical chemistry

BUN 78.2 mg/dl H

creatinine 9.64 md/dl H

**eGFR (CKD-EPI equation) 5.45 ml/min/1.73m2 L

sodium (Na+) 140 mmol/L

potassium (K+) 5.3 mmol/L H

chloride (Cl-) 102 mmol/L

bicarbonate (HCO3-) 19 mmol/L L

**anion gap 19.0 mmol/L H

Hematology

CBC

hemoglobin 12.5 g/dl

hematocrit 39.2 %

RBC count 4.05 x 10*6/ul L

MCV 96.8 fl

MCH 30.9 pg

MCHC 31.9 g/ld

red cell distribution RDW 14.0 %


74


WBC count 6.58 x 10*3/ul

NRC/100 wbc 0.0

platelet count 251 x 10*3/ul

absolute neutrophils 4.35 x 10*3/ul

WBC differential count

% neutrophils 66.1 %

% lymphocytes 20.7 %

% monocytes 10.0 % H

% eosinophils 2.1 %

% basophils 1.1 %

coagulation

PT 45.2 sec H

INR 3.66 H

APTT > 180 sec

6. ผลตรวจคลนไฟฟาหวใจ

A-V block I first degree

cardiac hyperthrophy

pay attention as myocardial ischemia

7. ผลเอกซเรยปอด

significant no detectable abnormality


75


8. ประวตยาทไดรบในปจจบน

a. folic acid 5 mg รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 1 ครง หลงอาหารเชา

b. furrous sulfate 200 mg รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 3 ครง หลงอาหารเชา กลางวน เยน

c. amlopine 10 mg รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 2 ครง หลงอาหารเชา เยน

d. caltab 1,000 mg รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 1 ครง หลงอาหารเชา

e. orfarin 3 mg รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 1 ครง กอนนอนวนจนทร - วนเสาร ,

รบประทานครงละ 1 1/2 เมด (หนงเมดครง) วนละ 1 ครง กอนนอนเฉพาะวนอาทตย

f. paracap 500 mg รบประทานครงละ 2 เมด ทก 6 ชวโมง เวลาปวด หรอมไข

9. ปญหาทพบในขณะน

ESRD on HD ไมสามารถฟอกเลอดไดทางสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด มภาวะของเสยคง

Rt hemiparesis

10. แผนการพยาบาลผปวยณ.จดตรวจหองอลตราเซานด

ใหการพยาบาลเพอปองกนการพลดตกหกลมขณะรอตรวจ

ประเมนภาวะแทรกซอนอยางรวดเรว และใหการพยาบาลตามแผนการรกษาของแพทย โดยสง

ตอผปวยไป OR เลก เพอสวนลางสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

ใหค าแนะน า และขอมลตามแนวทางการรกษาเพอลดความวตกกงวลขณะรอตรวจ

ใหค าแนะน าในการปฏบตตนเมอกลบไปอยบานเรองการดแลตนเองภายหลงการผาตด

ใสสายสวนระยะยาวบรเวณตนขาเพอฟอกเลอด เพอปองกนภาวะแทรกซอนภายหลงผาตด

ใหการพยาบาลเพอปองกนการเกดอนตรายจากภาวะเลอดออก และภาวะแทรกซอนจาก

ความผดปกตของสมดลของกรดดางในรางกายขณะรอตรวจ

สงเสรมและใหก าลงใจผปวยและญาต ในการดแลตนเอง ยอมรบความเปลยนแปลงและให

ความรวมมอในการรกษาพยาบาล รวมถงการมาตรวจตามนดอยางสม าเสมอ

ใหค าแนะน าในการเตรยมตวกอนและหลงผาตดเชอมหลอดเลอดแดงและหลอดเลอดด าเพอ


การวางแผนการพยาบาลกรณศกษา


76


วนท 13 สงหาคม 2557

ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผปวยขาดความรในการปฎบตตวภายหลงผาตด เมอกลบไปอยบาน


1. ผปวยไมรบมาพบแพทยเมอสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอดอดตน และไมสามารถ ฟอกเลอดได

2. ผปวยไมสามารถตอบขอซกถามของพยาบาล เกยวกบการปฏบตตวภายหลงผาตดเมออยบานได


1. ผปวยมความรในการปฎบตตนภายหลงผาตด เมอกลบไปอยบาน


1. ผปวยมความรความเขาใจในการปฎบตตนภายหลงผาตด สามารถอธบายถงการปฎบตตน และอาการผดปกตภายหลงผาตดทตองมาพบแพทยกอนนด เมอกลบไปอยบานไดอยางถกตอง


1. ประเมนความรความเขาใจ เรองการปฎบตตน และอาการผดปกตทตองมาพบแพทยกอนนดภายหลงผาตดเมอกลบไปอยบาน

2. แนะน าและเปดโอกาสใหญาตมสวนรวมในการดแลผปวย และวางแผนการดแลสขภาพรวมกน

3. ใหค าแนะน าผปวย และญาต เกยวกบการปฎบตตนภายหลงผาตด เมอกลบไปอยบานในเรองดงตอไปน

3.1. การดแลแผลผาตดและบรเวณใสสายสวน 1) การดแลแผลผาตดและบรเวณใสสายสวนระยะยาวฯ (ดงกลาวในบทท 2 หวขอการ

ใหค าแนะน าผปวยภายหลงการใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด) 2) ดแลความสะอาดบรเวณทใสสายสวนใหแหงและสะอาดอยเสมอ เปลยนผาปดแผล

เมอเปยกชนหรอสกปรกทคลนกหรอโรงพยาบาลใกลบาน 3) ดแลรกษาความสะอาดของรางกาย ลางมอดวยสบทกครงทจะมการสมผสกบสาย

หรอเปลยนผาปดแผล เพอลดอตราเสยงตอการตดเชอ 4) ระมดระวงบรเวณทใสสายสวนไมใหเปยกชนในขณะอาบน า งดลงแชน าหรอเขา

เซาวนา เพราะความเปยกซนบรเวณทใสสายเปนสาเหตของการตดเชอ


77


5) ดแลสายสวนไมให ดงรง หก พบ งอเพราะอาจท าใหประสทธภาพของการท างาน เสยไป

6) งดแกะเกาบรเวณรอบนอกแผลเพราะอาจเปนสาเหตของการตดเชอได 7) ระมดระวงเรองความสะอาดเปนพเศษ ในชวงทมการขบถายปสสาวะ และ อจจาระ

เพอปองกนการตดเชอจากการสมผสสงสกปรก 8) ควรสวมกางเกงขาหลวมใสสบาย หลกเลยงการนงงอขาหรอพบขา เพอลดความเสยง

จากภาวะสายสวนอดตน และภาวะหลอดเลอดด าอดตนในชนลก 9) แนะน าผปวยกระดกขอเทาเพอเพมประสทธภาพในการไหลเวยนเลอดจากสวนปลาย

เนองจากมโอกาสเกดลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด าสง ควรเฝาระวงและสงเกตอาการ ขาดานทใสสายสวน ถาพบอาการขาบวม ปวด คล าดรอน หรอคล าไดหลอดเลอดเปนล าแขง เนองจากมการแขงตวของเลอดในหลอดเลอดด า ควรรบมาพบแพทยทนท

10) หากพบการหลดของสายสวนในต าแหนงเยบตรง ใหใชพลาสเตอรยดสาย และรบไปพบแพทยทนทเพอท าการเยบตรงสายใหม

3.2. สงเกตอาการผดปกตภายหลงผาตด ควรมาพบแพทยกอนนดเมอเกดอาการผดปกต เชน เจบแนนหนาอก หายใจหอบเหนอย ปวด กดเจบบรเวณทใสสายสวนระยะยาวฯ แผลอกเสบ มสงผดปกตไหลออกจากแผล มไข สายเลอนหลด กรณไมสามารถฟอกเลอดไดควรรบมาโรงพยาบาลทนท เนองจากอาจเกดการอดตนภายในสายสวนและเปนสาเหตใหตองสญเสยสายสวนระยะยาว เพอฟอกเลอด หรอเสยงตอการผาตดซ าเพอแกไขพยาธสภาพ

3.3. แนะน าใหมาพบแพทยตามวนนดเพอตดตามผลการรกษา

3.4. แนะน าการมาตรวจฉกเฉนเมอพบอาการผดปกต

3.5. สอนใหผปวยรจกวธในการดแลเมอมขอตอตางๆเลอนหลด

4. ประเมนความรความเขาใจ โดยการซกถาม ผปวยสามารถอธบายถงการปฏบตตวเมอกลบบานไดอยางถกตอง เปดโอกาสใหผปวยและญาตซกถามขอสงสยเพมเตมกอนจ าหนายผปวยออกจากหนวยตรวจ

การประเมนผล

ผปวยมความรในการปฏบตตวภายหลงผาตดเมอกลบไปอยบาน โดยสามารถอธบายถงการ

ปฏบตตวเมอกลบไปอยบาน รวมถงอธบายอาการผดปกตภายหลงผาตดทตองมาพบแพทยกอนนด


78


ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 ผปวยมโอกาสพลดตกหกลม ขณะรอตรวจ


1. ผปวยมประวต ischemic stroke รางกายซกขวาออนแรง และมอาการออนเพลย

2. ผปวยเปนโรคไตวายมการเปลยนแปลงทางระบบประสาทตามพยาธสภาพของโรค และไมได

รบการฟอกเลอดตามแผนการรกษา

3. ผลการตรวจเลอดทางหองปฏบตการพบคา potassium (K+) 5.3 mmol/L มความเสยงตอ

อาการกลามเนอออนแรง


1. ผปวยปลอดภยจากการพลดตกหกลม


1. ผปวยไมเกดอบตเหตจากการพลดตกหกลม


1. ตรวจประเมนสญญาณชพแรกรบ

2. ดแลเปลยนจากรถนงเปนเปลนอนขณะผปวยรอตรวจ เนองจากผปวยรางกายซกขวาออนแรง

และมอาการออนเพลย

3. ประเมนอาการผปวยทก 15 - 30 นาท เพอประเมนอาการผดปกต

4. ใหค าแนะน าผปวยและญาตในการสงเกตอาการผดปกตขณะรอพบแพทย ไดแก อาการ

หนามด ใจสน คลนไส อาเจยน เมอพบอาการผดปกตใหแจงพยาบาลผดแลทนท

5. รายงานผลการซกประวต ตรวจรางกาย ประเมนอาการและอาการแสดงของผปวยใหแพทย

เจาของไขรบทราบดงน ผปวยมากอนนด เนองจากสายสวนระยะยาวไมสามารถใชฟอกเลอดได

สญญาณชพปกต ผปวยมอาการซมเลกนอย พดคยโตตอบรเรอง บรเวณแผลผาตด และรอบๆสายสวน

ไมพบอาการผดปกต

6. จดล าดบใหผปวยไดรบการตรวจอยางรวดเรว และดแลใหความชวยเหลอผปวยในขณะตรวจ

อยางใกลชด

7. ตรวจประเมนสญญาณชพกอนจ าหนายผปวยออกจากหนวยตรวจ ประสานงานหนวย

เคลอนยาย ตามเจาหนาทสงตอผปวยไปหองผาตดเลก


79



ผปวยไมเกดการพลดตก หกลม ขณะรอตรวจ สญญาณชพแรกรบ ความดนโลหต 140/87

มลลเมตรปรอท ชพจร 62 ครง/นาท หายใจ 20 ครง/นาท จดใหผปวยเปนเปลนอนขณะรอตรวจ

เนองจากผปวยรางกายซกขวาออนแรงและมอาการออนเพลย ไมพบอาการผดปกตขณะรอตรวจ

ประเมนสญญาณชพกอนจ าหนาย พบความดนโลหต 130/80 มลลเมตรปรอท ชพจร 60 ครง/นาท

หายใจ 20 ครง/นาท และโทรประสานงานหองผาตดเลกเพอสงตอผปวยเพอ irrigate perm cath

ขอวนจฉยการพยาบาลท 3 ผปวยเกดความวตกกงวล เรองคาใชจายจากการผาตดซ า เนองจากมการ

เปลยนแปลงทางดานฐานะเศรษฐกจ สงคม ภาวะสขภาพ บทบาท และหนาท


1. ผปวยแสดงสหนาวตกกงวล สอบถามถงอาการของโรค การผาตด คาใชจายในการรกษา

2. ผปวยมประวตปรกษานกสงคมสงเคราะหเรองคาใชจายในการท าผาตดใสสายสวนระยะยาว

เพอฟอกเลอดและปจจบนยงผอนช าระคาใชจายคางเดม

3. ผปวยมนดท าผาตด AVF วนท 20 สงหาคม 2557

4. ผปวยมความกงวลเร องค าใชจ ายในการวางแผนผ าตด เชอมหลอดเลอดด า และ

หลอดเลอดแดงใตผวหนงเพอฟอกเลอด เนองจากยงมคาใชจายคางช าระ ปจจบนภรรยาเปนผหา

รายไดหลกในครอบครวเพยงผเดยว และมบตรทก าลงศกษาอย 2 คน


1. ผปวยคลายความวตกกงวลลง



ในการรกษา เขาใจและสามารถอธบายไดถงสทธพนฐานของตนเองในการรกษา

2. ผปวยมสหนาสดชนขน


80



1. สรางสมพนธภาพทดกบผปวย โดยการใชค าพดทสภาพ ออนโยน โดยแนะน าตนเอง และ

บคลากรในทมดแลผปวย เพอใหผปวยเกดความไววางใจ เปดโอกาสใหผปวยระบายความรสกและ

ซกถามขอสงสย รบฟงดวยความเขาใจ

2. ประเมนระดบความวตกกงวลในผปวย และครอบครวประเมนความรความเขาใจ ในแผน

การรกษา ความสามารถในการปฏบตตามแผนการรกษา ปญหาและอปสรรคในการปฏบต

ตามแผนการรกษา โดยการสอบถามดวยค าถามปลายเปด และสงเกตพฤตกรรมผปวยขณะตอบ

3. ปรกษาแพทยเจาของไข ถงปญหาดานเศรษฐสถานะของผปวยเพอรวมวางแผนแกไขปญหา

ดานเศรษฐสถานะของผปวย โดยสงพจารณาเรองการรบผปวยเขาเปนผปวยในโครงการ 80 พรรษา

เพอการผาตดเชอมหลอดเลอดด าและหลอดเลอดแดงถวายเปนพระราชกศล โดยไมเสยคาใชจาย

ในการผาตดครงหนา แจงใหผปวยรบทราบเพอลดความวตกกงวลเรองคาใชจายในการท าผาตด

4. ประสานงานนกสงคมสงเคราะหเพอพจาราณาชวยเหลอในเรองคารกษาพยาบาล

5. กระตนใหผปวยมการวางแผนในการดแลตนเองรวมกนกบครอบครว มการตงเปาหมาย

รวมกน แนะน าแนวทางการดแลสขภาพ เรองการงดอาหารเคมและไขมนสง เนองจากผปวย

ชอบรบประทานอาหารรสเคม การท ากายภาพบ าบดอยางสม าเสมอ และการออกก าลงกายดวยตนเอง

ทบาน การฏบตตวใหถกตอง และการสงเกตอาการผดปกตภายหลงการผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอ

ฟอกเลอด เพอลดคาใชจายโดยรวมในการรกษาพยาบาล

6. สงเสรมความสมพนธระหวางผปวย และครอบครว แนะน าและใหขอมลกบญาตในเรองการ

ปฏบตตนทถกตอง ตอความเจบปวย และแนวทางการรกษาพยาบาล ใหก าลงใจผปวย และญาต

7. สงเสรมใหครอบครวมสวนรวมในการดแลผปวย กระตนและใหก าลงใจผปวยในการดแล

ตนเอง


ผปวยคลายความวตกกงวลลง สหนา สดชนขน ผปวยมความเขาใจเกยวกบโรค แผนการรกษา

และการดแลตนเองรวมกบทมสขภาพ


81


ขอวนจฉยการพยาบาลท 4 ผปวยรสกไรพลงอ านาจ การสญเสยภาพลกษณ และคณคาในตนเอง


1. ผปวยสหนาไมสดชน บนวารสกทอแทเปนภาระของคนอน ไมอยากผาตดซ าๆ

2. ผปวยเปนโรคไตเรอรงตองรบการฟอกเลอดสปดาหละ 2 ครง

3. ผปวยรสกเปนภาระของครอบครว ภรรยาเปนผหารายไดหลก บตรสองคนยงเรยนหนงสอ

ตนเองเจบปวยไมมรายได ภาพลกษณเปลยนไปหลงเจบปวย รางกายไมปกตเหมอนเดมบนรสกทอเปน

บางครง


1. ผปวยสามารถตดสนใจในการวางแผนการดแลตนเองได ปองกนการสญเสยภาพลกษณ

รสกมพลงอ านาจ และคณคาในตนเอง



ในการรกษา

2. สามารถบอกถงการดแลตนเองภายหลงการผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด มสวน

รวมในการวางแผนการดแลตนเองไดอยางถกตองเหมาะสม

3. ผปวยมสหนาสดชนขน บอกวารสกมคณคาในตนเองเพมขน


1. ใหค าปรกษาเพอใหมความเขาใจอยางถกตองเกยวกบโรค พยาธสภาพ การรกษา การผาตด

ใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด และการดแลตนเอง ภายหลงผาตดรบฟงผปวยอยางตงใจพรอม

กบกระตนและสนบสนนผปวยใหแสดงออกถงความรสกเกยวกบตนเอง และความเจบปวยใหผปวย

ไดระบายความรสก ความไมสบายใจ ขอของใจ

2. ประเมนผปวยโดยสงเกตพฤตกรรมและซกถาม สงเสรมและใหก าลงใจผปวยในการพยายาม

ปฏบตตามแผนการรกษาเพอชลอภาวะของโรคอยางเหมาะสม

3. อธบายใหผปวยทราบถงการรกษาและขนตอนการปฏบตในการรกษา ใหข อมลทผปวย

ตองการและเปนประโยชนตอผปวย

4. กระตนใหผปวยบอกถงการวางแผนในการดแลตนเองและวธการดแล ใหผปวยมสวนรวมใน

การแสดงความคดเกยวกบการวางแผนเพอท าผาตดเชอมหลอดเลอดเพอฟอกเลอด


82


5. สรางบรรยากาศในการสงเสรมความรสกมคณคา เสรมสรางพลงอ านาจของผปวย พดชนชม

ในสงทผปวยปฏบตตวในการดแลตนเองไดอยางถกตอง ชนชมญาตทใสใจและชวยเหลอดแลผปวย

6. แนะน าใหญาตมสวนรวมในการดแล อธบายใหญาตและผดแลเขาใจกระบวนการของการ

เปลยนแปลงทางจตใจของผปวย เพอใหเกดความเขาใจและสามารถชวยเหลอใหก าลงใจผปวย

7. แนะน าผปวยและญาตใหรจกกบผปวยกลมเดยวกนทสามารถปรบตวไดด มพฤตกรรมสขภาพ

ด เพอสรางแรงจงใจ และเสรมอ านาจใหผปวยยอมรบภาวะเจบปวยเรอรงและการรกษา และ

มก าลงใจยอมปฏบตตนตามแผนการรกษา

8. ใหผปวยมสวนรวมในการตงจดมงหมายในการรกษา ชใหเหนผลดของการปฏบตตว

ตามแผนการรกษา เพอใหผปวยและญาตรวมมอและปฏบตตามแผนการรกษา ใหก าลงใจผปวย และ

ญาต สนบสนนเพอใหผปวยสามารถปรบตวไดตอไป


ผปวยมสหนาสดชนขน เขาใจถงพยาธสภาพของโรค ยอมรบการเปลยนแปลงของรางกาย

สามารถบอกถงการดแลตวเองภายหลงการผาตดใสสายสวนระยะยาวไดอยางถกตอง เขาใจใน

แผนการรกษาและการดแลตนเองภายหลงการเจบปวยเรอรง สอบถามพยาบาลถงการรบประทาน

อาหารใหเหมาะกบโรค การปฏบตตวภายหลงเปนโรคไต และการดแลตนเองเพอรกษาภาวะสขภาพ

ใหดยงขน

ขอวนจฉยการพยาบาลท 5 ผปวยเสยงตอการตดเชอบรเวณทใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

หลงผาตดเมอกลบไปอยบาน


1. ผปวยใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอดบรเวณขาหนบดานซาย

2. เปนผปวยไตวายระบบภมคมกนของรางกายผปวยบกพรองจากสภาวะของโรค

3. ผปวยซกถามขอมลเกยวกบการปฏบตตนเมออยบาน


1. ผปวยไมเกดการตดเชอบรเวณทใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด


83



1. บรเวณสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอดไมมอาการแสดงของการตดเชอ ไดแก อาการปวด บวม

แดง รอน มหนองไหลจากบรเวณ exit site

2. อณหภมรางกายไมสงกวา 37.5 0c


1. ประเมนสญญาณชพแรกรบ

2. เปดแผลประเมนความผดปกตทแสดงถงอาการตดเชอบรเวณ exit site ไดแก อาการปวด บวม

แดง รอน มหนองไหลจากบรเวณ exit site

3. ใหค าแนะน า ทบทวนการดแลแผลผาตดและบรเวณใสสายสวนเพอปองกนการตดเชอ

1) ดแลความสะอาดบรเวณทใสสายสวนใหแหงและสะอาดอยเสมอ เปลยนผาปดแผลเมอ

เปยกชนหรอสกปรก

2) ดแลรกษาความสะอาดของรางกาย ลางมอดวยสบทกครงทจะมการสมผสกบสายหรอ

เปลยนผาปดแผล เพอลดอตราเสยงตอการตดเชอ

3) ระมดระวงบรเวณทใสสายสวนไมใหเปยกชนในขณะอาบน า งดลงแชน าหรอเขาเซาวนา

เพราะความเปยกชนบรเวณทใสสายเปนสาเหตของการตดเชอ

4) ใช 2%chlorhexidine in alcohol 70, chorhexidine aqueous หรอ 10%povido

iodine ท าความสะอาดรอบๆบรเวณทใสสาย กอนปดผาปดแผลปดแผลดวย transparent dressing

หรอ ผากอซและเทป เพอลดอตราเสยงตอการตดเชอ

5) งดแกะเกาบรเวณรอบนอกบรเวณทใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด เพราะอาจเปน

สาเหตของการตดเชอได

4. แนะน าใหผปวยสงเกตอาการผดปกตบรเวณสายสวน และบรเวณแผลผาตดอยางสม าเสมอ

5. แนะน าใหผปวยรบมาพบแพทยทนท เมอมอาการแสดงของอาการตดเชอไดแก มไขสง

หนาวสน หรอมอาการ บวม แดง รอน บรเวณผาตด

6. อธบายใหผปวยและญาตเขาใจและเหนความส าคญของการใชหลก aseptic technique เพอ

ลดอตราเสยงในการตดเชอ ในการดแลสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

7. ผปวยสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดตามปกต แตควรหลกเลยงกจกรรมทออกแรงมาก

เพอปองกนการเลอนหลดของสาย และการฉกขาดของบาดแผลบรเวณทท าผาตด


84


8. สงเสรมภาวะโภชนาการ แนะน าผปวยดแลใหไดรบอาหารทเหมาะสมตามสภาวะของโรค

และเพยงพอตอความตองการของรางกาย โดยงดอาหารรสเคม ไขมนสง เพอสงเสรมใหภาวะสขภาพ

แขงแรง ปองกนการตดเชอ

9. ประเมนความรความเขาใจ ของผปวยและญาตจากค าแนะน าทกลาวมา โดยการซกถามผปวย

เปดโอกาสใหผปวยและญาตซกถามขอสงสยเพมเตม

10. ใหคมอในการปฏบตตวแกผปวย และญาตกอนจ าหนายผปวยกลบบาน เพอน าความรไป

ทบทวนตอเมออยทบาน และญาตสามารถชวยเหลอดแลผปวยไดอยางถกตอง

11. แนะน าการมาตรวจฉกเฉนกรณผปวยมอาการผดปกต สามารถตดตอไดทหองตรวจฉกเฉน

ตกผปวยนอกชน 1


ผปวยไมเกดการตดเชอบรเวณทใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด ไมมอาการผดปกตบรเวณ

exit site สญญาณชพแรกรบปกต อณหภม 36.7 0c

ขอวนจฉยการพยาบาลท 6 ผปวยมโอกาสเสยงตอการเกดภาวะลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด า

(deep vein thrombosis) จากการใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอดบรเวณขาหนบ


1. ผปวยใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอดบรเวณขาหนบดานซาย

2. ผปวยบอกวาไมทราบถงการปฏบตตวภายหลงผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอดเพอ

ปองกนภาวะลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด า


1. ผปวยไมเกดภาวะลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด า ในขาขางซาย ทใสสายสวนระยะยาวเพอ



1. ผปวยสามารถอธบายไดถงการปฏบตตนเพอปองกนภาวะลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด า

2. ผปวยไมเกดอาการแสดงของภาวะลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด าของขา ไดแก ขาบวม ปวด

คล าไดหลอดเลอดเปนล าแขง


85



1. ประเมนอาการและอาการแสดงของภาวะลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด าไดแก อาการ ขา

บวม ปวด คล าดรอน คล าไดหลอดเลอดเปนเสนแขง ภายหลงประเมน ไมพบอาการผดปกต

2. สอน และแนะน าผปวยเกยวกบการปฏบตตว เพอปองกนภาวะลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด าดงน

1) แนะน าผปวยกระดกขอเทา เพอเพมประสทธภาพในการไหลเวยนเลอดจากสวนปลาย

2) เฝาระวงและสงเกตขาดานทใสสายสวน ถาพบอาการขาบวม ปวด คล าดรอนหรอคล าได

หลอดเลอดเปนเสนแขงเนองจากมการแขงตวของเลอดในหลอดเลอดด า หากมอาการดงกลาว ควรรบ

มาพบแพทยทนท

3) หลกเลยงการนงพบขา หรองอขา ปองกนไมใหสายหก พบ งอ หลกเลยงการนอนตะแคง

ทบขาขางทใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด เพอปองกนการกดทบสายซงอาจท าใหสายอดตนและ

มโอกาสเกดลมเลอดลอยไปอดในหลอดเลอดด าได

3. ทบทวนและใหผปวยอธบายใหทราบถงขนตอนการดแลตนเอง เปดโอกาสใหผปวย สอบถาม

ขอของใจกอนจ าหนายผปวยกลบบาน

4. แนะน าการมาตรวจฉกเฉนกรณผปวยมอาการผดปกต สามารถตดตอไดทหองตรวจฉกเฉน

ตกผปวยนอกชน1


ผปวยไมเกดภาวะลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด า ในขาขางซายทใสสายสวนระยะยาวเพอ

ฟอกเลอด ไมพบอาการผดปกตทแสดงถงภาวะลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด า





86


ขอวนจฉยการพยาบาลท 7 ผปวยเสยงตอการเกดภาวะเลอดออกงาย และอนตรายจาก

ความไมสมดลของกรดดางในรางกาย


1. ผปวยรบประทานยา orfarin 3 mg

2. ผลตรวจทางหองปฏบตการ

BUN 78.2 mg/dl

creatinine 9.64 md/dl

**eGFR (CKD-EPI equation) 5.45 ml/min/1.73m2

potassium (K+) 5.3 mmol/L

bicarbonate (HCO3-) 19 mmol/L

**anion gap 19.0 mmol/L

RBC count 4.05 x 10*6/ul

% monocytes 10.0 %

PT 45.2 sec

INR 3.66


1. ผปวยปลอดภยจากภาวะเลอดออก และภาวะแทรกซอนจากความผดปตของสมดลของกรด

ดางในรางกาย


1. ผปวยไมเกดอนตรายและภาวะแทรกซอน จากภาวะเลอดออก ไมพบจดเลอดออกตาม

รางกาย

2. ผปวยไมเกดอนตรายและภาวะแทรกซอน จากความไมสมดลของกรดดางในรางกาย ไมพบ

อาการ กลามเนอออนแรง หนามด ใจสน แนนหนาอก หายใจไมออก


87



1. ตรวจประเมนสญญาณชพแรกรบ

2. รายงานผลการประเมนผปวยใหแพทยเจาของไขหรอแพทยทออกตรวจประจ าวนรบทราบ

3. เคลอนยายผปวยตามหลก work instruction เพอปองกนอนตรายทอาจเกดกบผปวยขณะ

เคลอนยาย

4. ประเมน สงเกตอาการและอาการแสดงของผปวย อยางใกลชด ดแลความปลอดภยและ

สภาพแวดลอม ขณะรอตรวจ

5. แนะน าใหผปวย และญาตสงเกตอาการผดปกต เชน มเลอดออก กลามเนอออนแรง หนามด

ใจสน เจบแนนหนาอก หายใจไมออก หากพบอาการดงกลาวใหรบแจงพยาบาลทนท

6. แนะน าใหผปวยและญาตระมดระวงการกระทบกระแทก หรอการเกดอบตเหตเนองจากผปวย

มความเสยงตอการเกดเลอดออกไดงาย

7. ประสานงานสงตอขอมลไปยงหองผาตดเลกในการรบดแลผปวย เพอความตอเนองในการดแล

ผปวย และเฝาระวงอาการผดปกตทอาจเกดขน


ผปวยปลอดภยจากอนตราย และภาวะแทรกซอน จากภาวะเลอดออกงายและความไมสมดล

ของกรดดางในรางกาย ไมมอาการแสดงของอาการผดปกตทงในขณะรอตรวจ และขณะสงตอไปยง

หองผาตดเลก


88


สรปกรณศกษา

ชายไทยอาย 55 ป ตรวจพบประวต CKD, HT, gout , severe OSA ป2549 มประวต

ชอบรบประทานอาหารรสเคม ขาดการตรวจและตดตามผลการรกษาโรคความดนโลหตสงบอยครง

ผปวยมอาการไตวายเฉยบพลน เมอป 2555 แพทยรกษาโดยการใสสายลางไตทางหนาทอง ตอมาเดอน

พฤษภาคม 2556 มการตดเชอบรเวณสายทางหนาทอง แพทยจงผาตดน าสาย Tenckhoff catherter

ออก และใสเปนสวนชวคราวเพอฟอกเลอด ภายหลงผาตดผปวยเกดภาวะแทรกซอนจาก cardio

embolic stroke ท าใหรางกายซกขวาออนแรง หลงผาตดผปวยเขารบการรกษาและตดตาม

ผลการรกษาตามนดอยางสม าเสมอทโรงพยาบาลศรราช โดยท ากายภาพบ าบดสปดาหละ 1 ครง

ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมสปดาหละ 2 ครง

ผปวยเขารบการผาตดเปลยนจากสายสวนชวคราวเปนสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

ตงแตวนท 20 กมภาพนธ 2557 และ มการวางแผนเพอท าผาตดเชอมหลอดเลอดแดงและหลอดเลอดด า

โดยไมเสยคาใชจาย ในวนท 20 สงหาคม 2557 ผปวยมาตรวจกอนนดเนองจากเกดปญหาสายฟอกเลอด

อดตน ไมสามารถฟอกเลอดไดรวมระยะเวลา 8 วนจากครงสดทายทฟอกเลอด ภายหลงแพทยตรวจ

ประเมนรางกายแลว จงวางแผนรบเปนผปวยในเพอสวนลางสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

จากการประเมนผปวย ณ หองตรวจอลตราเซานด หนวยตรวจรกษาดวยเครองมอพเศษและ

ตดตามผล สยามนทรชน 1 พบวาผปวยมปญหาทางการพยาบาลดงน

ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผปวยขาดความรในการปฎบตตนภายหลงผาตด เมอกลบไปอยบาน

ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 ผปวยมโอกาสพลดตกหกลม ขณะรอตรวจ

ขอวนจฉยการพยาบาลท 3 ผปวยเกดความวตกกงวล เรองคาใชจายจากการผาตดซ า เนองจาก

มการเปลยนแปลงทางดานฐานะเศรษฐกจ สงคม ภาวะสขภาพ บทบาทและหนาท

ขอวนจฉยการพยาบาลท 4 ผปวยรสกไรพลงอ านาจ การสญเสยภาพลกษณ และคณคาในตนเอง

ขอวนจฉยการพยาบาลท 5 ผปวยเสยงตอการตดเชอบรเวณทใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

หลงผาตดเมอกลบไปอยบาน

ขอวนจฉยการพยาบาลท 6 ผปวยมโอกาสเสยงตอการเกดภาวะลมเลอดอดตนในหลอดเลอด

(deep vein thrombosis) จากการใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอดบรเวณขาหนบ

ขอวนจฉยการพยาบาลท 7 ผปวยเสยงตอการเกดภาวะเลอดออกงาย และอนตรายจากความ

ไมสมดลของกรดดางในรางกาย


89


จากกรณศกษาพบวาผปวยขาดการใสใจ ในการดแลสขภาพตนเอง ท าใหเกดความกาวหนา

ของโรคไตอยางตอเนองจนเขาสระยะไตวาย ขาดความร ในการดแลตนเองหลงผาตด เกด

ภาวะแทรกซอนหลงผาตด น ามาซงการผาตดซ าๆ ในการเตรยมชองทางส าหรบฟอกเลอด ภายหลง

ผาตดใสสายสวนชวคราวเพอฟอกเลอด ผปวยเกดภาวะ stroke มอาการออนแรงซกขวาของรางกาย

มโอกาสเสยงตอการพลดตกหกลมเมอเคลอนไหว ปจจบนใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอดทขาหนบ

ดานซายมความเสยงตอการตดเชอ และการเกดลมเลอดอดตนบรเวณทใสสายสวนเพอฟอกเลอด มความ

ทอแทและรสกสญเสยคณคาในตนเอง วตกกงวลเกยวกบการผาตดและคาใชจายในการรกษาพยาบาล

ในอนาคต

พยาบาล มบทบาทในการคดกรอง ประเมนผปวยตงแตแรกรบ และปองกนความเสยงตางๆท

อาจเปนอนตรายตอผปวยในขณะรอตรวจ ใหค าแนะน าสงเสรมและสนบสนนใหผปวยและครอบครว

ใหมความรความเขาใจ สามารถปฏบตตนไดอยางถกตอง ในกรณศกษานการวางแผนดแลรกษาผปวย

เมอกลบบาน การแนะน า ใหความรผปวยและญาตในการดแลตนเองและการดแลสายสวนระยะยาว

เพอฟอกเลอดหลงผาตด รวมทงสงเสรมใหผปวยและครอบครวเหนความส าคญในการดแลสขภาพ

หลงผาตดถอเปนสงส าคญยง เนองจากผปวยยงไมมชองทางฟอกเลอดถาวร ประกอบกบเคยผาตดใส

สายสวนหลายต าแหนง และต าแหนงทมการผาตดใสสายสวนชวคราวเพอฟอกเลอดจะไมสามารถ

กลบมาใชงานซ าได ปจจบนผปวยใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอดบรเวณขาหนบดานซายซงเสยง

ตอการตดเชอและการเกดลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด าสง การดแลสขลกษณะสวนบคคลเวลา

ขบถายจะชวยลดความเสยงตอการตดเชอ การปฏบตตวทถกตองหลงผาตดจะชวยลดความเสยงตอ

การเกดภาวะหลอดเลอดด าอดตนในชนลก การสอนผปวยใหสงเกตอาการผดปกตทควรมาพบแพทย

กอนนด เชน สายสวนระยะยาวไมสามารถใชงานไดตามปกต จะชวยปองกนภาวะแทรกซอนทอาจท า

ใหสญเสยสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอดได การจดสถานทสงแวดลอมบรเวณทอยอาศยใหปลอดภย

ตอผปวยจะชวยปองกนการพลดตกหกลม ความเจบปวยเรอรงมผลตอจตใจของทงตวผปวยและ

ครอบครว เกดความเปลยนแปลงบทบาทของผน าครอบครว กอใหเกดปญหาดานเศรษฐสถานะ ท าให

ผปวยมความรสกทอแท ในการรกษาพยาบาล และกงวลกบคาใชจายในการรกษาทจะเกดขนใน

อนาคต การประเมนเศรษฐสถานะ และใหการชวยเหลอ ประสานงานในการสงตอผปวยตามสทธการ

รกษา และวางแผนการชวยเหลอดานคาใชจายในการรกษาพยาบาลในอนาคต รวมกบการใหก าลงใจ

ผปวยและครอบครวในการปรบตวกบการเปลยนแปลงทเกดขน จะชวยลดความวตกกงวลและลด

อปสรรคในการดแลภาวะสขภาพของผปวยไดดยงขน

บทท5 ปญหา อปสรรค และ แนวทางการแกไขปญหา

90


บทท 5

ปญหา อปสรรค และ แนวทางการแกไขปญหา

ผปวยทไดรบการผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด ตองเผชญปญหาการเปลยนแปลง

ทงทางดานรางกายและจตใจ กระบวนการการดแลผปวยจงควรเรมตงแตการใหบรการตรวจรกษา

ตงแตครงแรก เพอใหผปวยไดรบการบรการทครอบคลม ในหนวยตรวจดวยเครองมอพเศษ และ

ตดตามผลการรกษาใหการดแลผปวยตงแตการวางแผนผาตดจนถงการตรวจตดตามผลในระยะหลง

ผาตด สามารถแบงการพยาบาลผปวยไดเปน 2 ระยะคอ การพยาบาลในระยะเตรยมกอนเขารบการ

ผาตดและการพยาบาลระยะตรวจตดตามผลหลงผาตด พบปญหาจากการประเมนผปวย และม

แนวทางในการปฏบตเพอแกปญหาดงน

ระยะเตรยมกอนเขารบการผาตด

ปญหาและอปสรรค แนวทางการแกไขปญหา

1. ผปวยมความวตกกงวลกบภาพลกษณ

ทเปลยนแปลงภายหลงผาตด โดย

เฉพาะอยางยงในผปวยทมารบการ

เตรยมผาตดเปนครงแรก

2. ผป วยทมารบการผ าตดแก ไขซ าๆ

จะรสกทอแท หมดกาลงใจไมใหความ

รวมมอหรอปฏเสธการรกษา

การเปดโอกาสใหผปวยระบายความรสกและตอบขอซกถาม

ในส งท กงวล ใหค าแนะนาประกอบรปภาพ รวมถง

คาแนะนาในแตงกายเพอพรางสายสวนระยะยาวเพอฟอก

เลอด การใหขอมลในการดแลตนเอง และใหกาลงใจผปวย

รวมถงการใชกลมเพอนชวยเพอน โดยเปดโอกาสใหผปวยได

รจก กบผปวยในโรคเดยวกน ไดพดคยแลกเปลยนขอมล

และใหคาแนะนา โดยมพยาบาลเปนผใหขอมลในกลม

เพมเตมเมอเกดขอสงสย จะชวยเพมความมนใจ และคลาย

ความวตกกงวลได

การใหขอมลในการเขารบการผาตดครงแรกควรแจงให

ผปวยรบทราบถงโอกาสทอาจเกดการผาตดซาเนองจาก

ผปวยแตละรายมความแตกตางกนดานกายภาพ ภายหลง

ผาตดจงควรมาตรวจตดตามผลอยางสมาเสมอ และปฏบต

ตนตามคาแนะนาในการดแลตนเองอยางเครงครด


91



2. ผปวยทมาผาตดแกไขซาๆ จะรสก

ทอแท หมดกาลงใจไมใหความรวมมอ

หรอปฏเสธการรกษา (ตอ)

เพอลดภาวะแทรกซอนซงอาจสงผลใหเกดการผาตดซา

และในผปวยทตองมารบการผาตดซาๆ ควรชแจงใหทราบ

ถงวตถประสงคในแผนการรกษา เหตผลในการผาตดซา

ขอดในการทาผาตด รวมถงขอเสยหรอผลกระทบทผปวย

จะไดรบหากไมผาตดตามแผนการรกษา ใหกาลงใจและให

ความมนใจกบผปวย เนนยาถงวธการปฏบตตวทถกตอง

เพอปองกนการกลบมาผาตดแกไขซา นอกจากนบคลากร

ในทมสขภาพ ควรใหกาลงใจและสนบสนนญาตใหมสวน

รวมในการดแลผปวยและรบทราบแผนการรกษาทผปวยจะ

ไดรบ สงเสรมความรสกมคณคา และมความเชอดาน

สขภาพทด จะทาใหผปวยยอมรบกบสภาวะของโรคและให

ความรวมมอในการรกษาและการดแลตนเองดยงขน

ในการทาผาตดใสสายสวนเพอฟอกเลอดมกทาในกรณ

เรงดวนเมอผปวยมความจาเปนตองฟอกเลอดฉกเฉน แตใน

ระยะยาวผปวยกลมนสวนใหญจะตองมการผาตดซาเพอทา

ชองทางฟอกเลอดถาวร ในผปวยทสงปรกษาเพอวางแผน

ผาตดทาชองทางเพอใชฟอกเลอดในอนาคต แพทยจะ

พจารณาผาตดชองทางฟอกเลอดชนดถาวรเปนอนดบแรก

ดงนนควรจดชองทาง fast tract ในการวางแผนการผาตด

โดยจดลาดบผปวยเปนควรอผาตดลาดบตนๆ เนองจากการ

ทาชองทางฟอกเลอดถาวร จะใชเวลา 2-4 เดอนเปนอยาง

นอยในการเตรยมหลอดเลอดของผปวยใหพรอมสาหรบการ

ใชงาน การประสานงานแพทยเจาของไขในการเตรยม

ตรวจ และนดผาตดใหกบผปวยอยางรวดเรวสามารถลด

จานวนครงของการทาผาตดในการใสสายสวนสาหรบฟอก

เลอด เมอเกดภาวะทตองฟอกเลอดฉกเฉน ลดความเสยง

จากการผาตด และลดคาใชจายในการรกษาพยาบาล และ

คาสายสวนเพอฟอกเลอดซงมขอจากดในการเบกคารกษา


92



3. อาจเกดอบตการณการงด-เลอนผาตดจากการทผปวยเตรยมตวไมพรอม จากสาเหตดงน

ผปวยไมไดงดยา antiplatelet และ anticoagulant ตามคาสงการรกษา

การใหคาแนะนาในการเตรยมตวกอนผาตด ควรประเมนความสามารถในการรบขอมลของผปวย อธบายอยางงายในสงสาคญทผปวยควรปฏบต สนบสนนใหญาตมสวนรวมในการดแลผปวย และประเมนการรบรขอมลของผปวยกอนจาหนาย โดยใชคาถามปลายเปด ใหขอมลการงดยา บอกถงความจาเปนและความสาคญของการงดยาเพอปองกนภาวะเลอดออกมากขณะผาตด และหลงผาตด รวมถงผลเสยคอเกดการงด เลอนผาตดเมอผปวยไมไดงดยาตามคาสงการรกษา และเขยนวนทตองงดยาลงบนหนาซองยาเพอชวยเตอนความจา กรณไมไดนายามา ใหผปวยและญาตดภาพยาประกอบ ถายรปพรอมมเอกสารคาแนะนาเพอนาไปเปรยบเทยบยาทบาน และใหเบอรโทรศพทตดตอกลบกรณมขอสงสย

ผปวยไมไดรบการฟอกเลอดกอนผาตด

แนะนาผปวยวางแผนเพอฟอกเลอดกอนผาตด เพอลดความเสยงตอการผาตดจากความไมสมดลของกรด ดาง นา และเกลอแร รวมทงวางแผนเพอฟอกเลอดหลงจาหนายจากโรงพยาบาล โดยแนะนาผปวยดงน ควรฟอกเลอดกอนผาตด 1 วน ถาวนฟอกเลอดตรงวนผาตดตองมการวางแผนเพอรกษาควฟอกเลอดกอนผาตด และหลงจากจาหนายจากโรงพยาบาล เชนกรณผปวย ฟอกเลอดทกวนจนทรและพฤหสบด มนดผาตดวนจนทร ควรขยบวนฟอกเลอดเปนวนอาทตยชวงเชากอนเขานอนโรงพยาบาลและเกบค ววนพฤหสบดไวเพอไปฟอกหลงจาหนายออกจากโรงพยาบาล

ผปวยมความดนโลหตสงจากการลมรบประทานยาลดความดนโลหตเชาวนผาตด ในผปวยทนดผาตดแบบผปวยนอก โดยมคาสงแพทยใหงดนาและอาหารมาจากบาน

แนะนาใหควบคมความดนโลหตโดยรบประทานยาใหสมาเสมอ รวมกบงดบรโภคอาหารทมรสเคมและไขมนสง ในระหวางรอกอนถงวนผาตด และรบประทานยาลดความดนโลหตเชาวนผาตดรวมกบนาไมเกน 30 มล. กอนออกจากบาน พรอมบนทกรายละเอยดการปฏบตตวลงในใบนดผปวยเพอชวยเตอนความจา พรอมทาเครองหมายเนนยาใหเหนชดเจน กรณผสงอายเนนยาใหญาตเขามามสวนรวมในการดแลผปวย


93



4. ปญหาเศรษฐสถานะของผปวย ในการผาตดและการดแลตนเองระยะยาวภายหลงการผาตด

การฟอกเลอดแมเปนการรกษาทนยมมากทสดในกลมผปวยไตวาย แตการเตรยมชองทางสาหรบฟอกเลอด อาจมการวางแผนเพอทาผาตดเปนลาดบขนตามความเหมาะสม และความเรงดวนของผปวย นามาซงการผาตดซา และคาใชจายในการรกษาพยาบาล การใหขอมลอตราคาใชจายในการผาตดและการดแลตนเองระยะยาวภายหลงการผาตด เปนสงสาคญมาก เนองจากมความแตกตางกนในการเบกจายของแตละสทธ ตงแตการทาผาตดจนถงคาบรการในการดแลรกษาสขภาพในอนาคต เชน คาใชจายในการรบบรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม เปนตน ควรแนะนาขอมลการเบกจายตามสทธพนฐานของผปวยรวมถงราคาคาผาตด และราคาอปกรณสวนตางทผปวยตองชาระเองตามสทธ ดงน

สทธขาราชการ เบกไดตามขอกาหนดของกรมบญชกลาง สวนตางชาระเอง

สทธประกนสงคม ผปวยตองสารองจาย สามารถเบกสานกงานประกนสงคมไดตามขอกาหนด ภายหลงการขนทะเบยนเปนผปวยทไดรบการรกษาดวยการฟอกเลอด

สทธประกนสขภาพแหงชาต ยงมขอจากดในการรกษาโรคไต จะเบกคาใชจายไดบางสวน ในกรณทผป วย เขารบบรการในโรงพยาบาล เครอขายทสนบสนนคารกษาพยาบาล โดยสามารถตดตอสอบถามผานสายดวนสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต โทร 1330

การใหขอมลในเรองของการเบกจายคารกษาพยาบาลตามแผนการรกษา ทงในระยะสน และระยะยาว จะชวยใหผปวยสามารถตดสนใจ มสวนรวมในการวางแผนการรกษากบทมสขภาพ และเลอกวธการบาบดทดแทนไตทเหมาะสมกบตนเองในระยะยาว


94


ในระยะเตรยมกอนผาตดผปวยจะมความวตกกงวลสง การสรางสมพนธภาพทดกบผปวย เปดโอกาสใหผปวยระบายความรสกและซกถามขอสงสย การใหขอมลทครอบคลมทกดานทผปวยตองการทราบ จะทาใหผปวยคลายความวตกกงวล ใหความรวมมอในการรกษา การใหเอกสารคาแนะนาในการเตรยมตวและสนบสนนใหญาตมสวนรวมในการดแลผปวยสามารถสงเสรมใหผปวยปฏบตตามแผนการรกษาไดดยงขน

ระยะตรวจตดตามผลหลงผาตด


1. ผปวยมโอกาสพลดตกหกลม ขณะรอ

ตรวจตดตามผลหลงผาตด เนองจาก

ผปวยโรคไตวายจะมการเปลยนแปลง

ทางดานรางกายตามพยาธสภาพของ

โรค ไดแก ความดนโลหตสง มอาการ

ตามว กลามเนอออนแรง ชา หรอเปน

ตะครว ในรายทมาตรวจตามนดหลง

กลบจากการฟอกเลอดอาจมภาวะ

ความดนโลหตตา

ผปวยไตวายมกมอาการผดปกตรวมกนหลายระบบ การ

ประเมนความดนโลหต และอาการแสดงของผปวยเมอแรกรบ

ถอเปนการคดกรองเบองตนเพอปองกนการพลดตก หกลม

ขณะรอตรวจ โดยประเมนดงน ถาความดนโลหตคาบน

(systolic)≤ 100 mmHg หรอ ความดนโลหตคาลาง (diastolic)

≤ 50 mmHg ประเมนอาการพบวาผปวยบนปวดศรษะหรอ

เวยนศรษะ เดนเซไมมนคง หากพบอาการดงกลาวควรจดให

ผปวยนง รถนง หรอเปลนอน ตามความเหมาะสม โดยใหญาต

ดแลผปวยอยางใกลชด รวมทงประเมนผปวยเปนระยะขณะรอ

ตรวจ และรายงานแพทยเจาของไขรบทราบเมอพบอาการ

ผดปกต

2. ผปวยมโอกาสเกดความไมสขสบาย

และเสยงตอภาวะสายเลอนหลดจาก

การแกะพลาสเตอรขณะเปดแผลหลง

ผาตด

การประเมนบาดแผลหลงผาตด ควรเรมจากการประเมนความ

ผดปกตบรเวณแผลผาตดดวยการสงเกตและสอบถามผปวยถง

การใชงานขณะฟอกเลอด และตาแหนงการคงอยของไหมเยบ

กอนเปดผาปดแผล การแกะพลาสเตอรปดแผลควรกระทาอยาง

นมนวล ระมดระวง โดยใชเทคนคดงน ใชนวโปงขางท ไมถนด

กดบรเวณผวหนงผปวย พรอมใชมอขางทถนดแกะพลาสเตอร

ไปพรอมกน คอยๆ แกะ ขยบตาแหนงไปตามแนวทปดพลาสเตอร

จนเปดแผลทงหมด เพอปองกนการเกดภาวะสายเลอนหลด

จากการเกยวรง สายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอดเนองจากการ

สรางเนอเยอหมปลอกสายสวน (dacron cuff) ยงไมสมบรณ


95



2. ผปวยมโอกาสเกดความไมสขสบาย

และเสยงตอภาวะสายเลอนหลดจาก

การแกะพลาสเตอรขณะเปดแผลหลง

ผาตด(ตอ)

หรออาจเกดบาดแผลถลอกบรเวณผวหนงขณะแกะพลาสเตอร

ปดแผล ภายหลงการประเมนบาดแผลแนะนาผปวยหนศรษะ

ไปดานตรงขามกบบรเวณทใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

กอนปดพลาสเตอรยาวไปตามแนวสายโดยระมดระวงเรองการ

ดงรงทจะทาใหผปวยไมสขสบาย

3. ผปวยมโอกาสสญเสยสายสวนระยะ

ยาวเพอฟอกเลอดจากสาเหตดงน

การตดเชอบรเวณทผาตดใสสาย

สวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

แนะนาแนวทางในการดแลรกษาความสะอาดและการประเมน

อาการตดเชอบรเวณทผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

โดยสงเกตอาการผดปกตบรเวณทใสสายสวน ไดแกอาการ ปวด

บวม แดง รอนหรอมสงผดปกตไหลออกจากบรเวณขางสาย

และรบมาพบแพทยทนทเมอพบอาการดงกลาว

ภาวะสายสวนอดตนบางสวน

แนะนาแนวทางการสงเกตการทางานของสายสวนระยะยาว

ในขณะใชงานผานเครองฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ควรมอตราการไหลของเลอดเขาสเครองฟอกเลอด (blood

flow rate : BFR) มากกวา 300 ml/min ตามคาแนะนาของ

KDOQI guidelines และจดบนทกความเปลยนแปลงอยาง

ต อ เน อ งท กคร ง ท ไ ป รบบร ก า รฟอก เล อด เม อพบว า

ประสทธภาพการทางานของสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด

ลดลง เชน ไมสามารถใชงานไดทงสองสาย หรอมอตราการไหล

ของเลอดเขาสเครองฟอกเลอดลดลงอยางตอเนอง ควรรบมา

พบศลยแพทย เพอหาสาเหตและหาแนวทางแกไขใหสายสวน

ถาวรมประสทธภาพและสามารถใชงานไดอยางเตมท


96


ระยะตรวจตดตามผลหลงผาตด การชวนผปวยพดคยโดยการสอบถามการปฎบตตนภายหลง

ผาตดการใชงานสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด และอาการผดปกตขณะอยบาน รวมกบการสงเกต

พฤตกรรมขณะพดคย ทาใหสามารถประเมนทกษะในการดแลตนเองของผปวยไดในระดบหนง และให

คาแนะนาเพมเตมในสวนทผปวยยงปฎบตไดไมครบถวน โดยเนนยาการดแลรกษาสายสวนระยะยาว

เพอฟอกเลอด แนะนาการสงเกตอาการผดปกต และประเมนประสทธภาพการทางานของสายสวน

ระยะยาวขณะฟอกเลอดผานเครองไตเทยม เพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจทาใหผปวยเสยงตอการ

ผาตดซา หรอสญเสยสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด กอนเวลาอนควร การใหการพยาบาลขณะทา

การประเมนบาดแผลผาตดควรใหการพยาบาลดวยความนมนวล และระมดระวงเพอลดความเสยงตอ

ภาวะสายเลอนหลดจากตาแหนงทเหมาะสม

พยาบาลมบทบาทสาคญในการเพมความสามารถในการปรบตว สงเสรม และสนบสนนการดแล

สขภาพของผปวย โดยใหคาแนะนาการปฎบตตว สนบสนนใหผปวยและญาตตระหนกถงการดแล

สขภาพทด ปองกนภาวะแทรกซอนทเกดจากการปฏบตตนไมถกตองทงกอนผาตดและหลงผาตด ให

การพยาบาลเพอปองกนภาวะแทรกซอนขณะผปวยมารบบรการ ประเมนภาวะแทรกซอน และ ให

การดแลรกษากรณผปวยฉกเฉน ไดอยางรวดเรว แมนยา ปองกนผลกระทบตอผปวยโดยตรง นามาซง

การผาตดซา การสญเสยสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอดกอนเวลาอนควร หรอการตดเชอทอาจเปน

อนตรายถงชวต โดยมการสงตอขอมล และประสานงานกบทมสขภาพ ในการดแลผปวยไดอยาง

ครอบคลมปลอดภยและมประสทธภาพ

แนวทางการดแลผปวยโรคไตวายทมารบการผาตดใสสายสวนระยะยาวเพอฟอกเลอด จะชวย

ใหพยาบาลสามารถใหการพยาบาลไดอยางครอบคลมและมประสทธภาพ สงเสรมความปลอดภยใน

การดแลผปวย และดารงไวซงสขภาวะทดตอผปวยทมารบบรการ

บรรณานกรม 97


บรรณานกรม

1. ส านกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข. สถตอตตราการตายดวยโรคส าคญ ตอ

ประชากรแสนคน จ าแนกรายภาคป พ.ศ.2541-2556 [อนเทอรเนต]. 2556 [เขาถงเมอ 2

พ.ค. 2557]. เขาถงไดจาก:

http://social.nesdb.go.th/SocialStat/StatReport_Final.aspx?reportid=441&

template=2R1C&yeartype=M&subcatid=15

2. Intgsathit A, Prevalence and risk factors of chronic kidney disease in the Thai

adult population: Thai SEEK study. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(5):1567-

75.

3. โรงพยาบาลสถาบนโรคไตภมราชนครนทร. โครงการปองโรคไตเรอรงของสถาบนโรคไตภม

ราชนครนทร [อนเทอรเนต]. 2553 [เขาถงเมอ 1 เม.ย. 2557]. เขาถงไดจาก:

http://www.brkidney.org

4. Chuasuwan A, Praditpornsilpa K, editors. Thailand Renal Replacement Report

2012. Nephrology Society of Thailand [Internet]. 2012 (cited 2014 Aug 27).

Available from:

http://www.nephrothai.org/nephrothai_boffice/images_upload/news/418/files/

thailand_renalreplacement_therapy_2012.pdf

5. จราภรณ ชวงศ, เจยมจต โสภณสขสถตย. ผลของการใหความรทางดานสขภาพตอพฤตกรรม

การดแลตนเองของผปวยไตวายเรอรงทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม. วารสารวจย

ทางวทยาศาสตรสขภาพ 2554;5(2):41-50.

6. ธนต จรนนทธวช, สรภา ชางศรกลชย, ธนนดา ตระการวนช,วสนต สเมธกล, บรรณาธการ.

Quality Dialysis in the year 2010. กรงเทพฯ: เทกซแอนดเจอรนลพบลเคชน; 2553.

7. หนวยตรวจรกษาดวยเครองมอพเศษและตดตามผล สยามนทรชน 1. รายงานสถตผปวยโรค

ไตวายทมารบการตรวจ ณ.หนวยตรวจดวยเครองมอพเศษและตดตามผล โรงพยาบาลศร

ราช; 2556.

8. สถตผลงานดานบรการการรกษาผปวย สาขาศลยศาสตรหลอดเลอด ภาควชาศลยศาสตร

โรงพยาบาลศรราช; 2556.



9. รววรรณ พงศพฒพชร, อรวมน ศรยกตศทธ, จงจต เสนหา, นพพร วองศรมาศ. การศกษา

เรองปจจยทมอทธพลตอคณภาพชวตของผปวยโรคไตเรอรงกอนการบ าบดทดแทนไต.

วารสารสมาคมพยาบาลฯ สาขาภาคตะวนออกเฉยงเหนอ 2013;31(1):52-61.

10. ศศธร ชดนาย. การพยาบาลผปวยไตวายเรอรงทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม.พมพ

ครงท2. นนทบร: โครงการสวสดการวชาการ สถาบนพระบรมชนก; 2550.

11. ปยรตน ไพรชเวทย. การลางไต การบ าบดทดแทนไต [อนเทอรเนต]. 2555 [เขาถงเมอ 18

เม.ย 2557]. เขาถงไดจาก:

http://haamor.com/th/%E0%B8%81%E0%B8%B2%E0%B8%A3%

E0%B8%A5%E0%B9%89%E0%B8%B2%E0%B8%87%E0%B9%84%E0%B8%95/#

article102 12. อรวมน ศรยกตศทธ. การพยาบาลผปวยโรคไตเรอรง. ใน :ปราณ ทไพเราะ และคณะ

บรรณาธการ.ต าราการพยาบาลอายรศาสตร2. กรงเทพฯ: เอนพเพรสการพมพ; 2554:199-2

13. พงศ จนทรประทน. การใสสายสวนส าหรบฟอกเลอด.ใน: โสภณ จรสรธรรม, ศรวรรณ จรสร

ธรรม, สรศกด กนตชเวชศร,วสนต สเมธกล, บรรณาธการ. ศลยศาสตรววฒน. กรงเทพฯ:

กรงเทพเวชการพมพ; 2554.

14. บงอร ชมเดช. สรรวทยาของระบบขบถายปสสาวะ. พมพครงท 3. กรงเทพฯ: โรงพมพแหง

จฬาลงกรณมหาวทยาลย; 2543.

15. ดสต จรกลสมโชค, สญญา รอยสมมต, ปณคพร วรรณนนท,เทดไทย ทองอน, วยดา ปญจรก.

สรรวทยาของไต ความผดปกตของอเลกโทรไลต และของกรดดาง .พมพครงท 4. ขอนแกน:

โรงพมพคลงนานาวทยา; 2554.

16. บรษท เอนเวย. การท างานของหนวยกรองไต ในหนวยไตอกเสบเรอรง [อนเทอรเนต]. 2551

[เขาถงเมอ 20 เม.ย 2557]. เขาถงไดจาก:

http://www.enwei.co.th/problems_detail.php?did=4&dd=137

17. กระบวนการสรางน าปสสาวะ[อนเทอรเนต]. 2554 [เขาถงเมอ 20 เม.ย 2557]. เขาถงไดจาก:

http://www.scimath.org/socialnetwork/groups/viewbulletin/421-

%E0%B8%A3%E0%B8%B0%E0%B8%9A%E0%B8%9A%E0%B8%82%E0%B8%B1

%E0%B8%9A%E0%B8%96%E0%B9%88%E0%B8%B2%E0%B8%A2%E0%B8%82

%E0%B8%AD%E0%B8%87%E0%B8%84%E0%B8%99+(Human+excretory+syste

m)?groupid=151

http://www.enwei.co.th/problems_detail.php?did=4&dd=137



18. Thai lab online. Urinary chemistry test strip [Internet]. 2552 [cited 2014 Apr 20].

Available from: http://www.thailabonline.com/urine.htm

19. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic

kidney disease: evaluation, classification, and stratification. American Journal of

kidney diseases. 2002;39(Suppl1):s1-266.

20. ยวด ชาตไทยม, ผแปล. การจดการพยาบาลผปวยไตวาย.ใน: ผองศร ศร มรกต, บรรณาธการ.

การพยาบาลผใหญและผสงอายทมปญหาสขภาพ เลม 2. กรงเทพฯ:ไอ กรปเพรส; 2553.

หนา 455-79.

21. บรรชา สถระพจน, ประเจษฎ เรองกาญจนเศรษฐ, อนทรย กาญจนกล, อ านาจ ชยประเสรฐ,

อปถมภ ศภสนธ, พรรณบปผา ชวเชยร.Essential nephrology.พมพครงท2.กรงเทพฯ:น า

อกษรการพมพ;2555: 345-56

22. Kidney.org. Stages of Kidney Disease in NKF KDOQI Guidelines; 2002 [Internet].

2006 [cited 2014 Apr 20]. Available from:

http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/p4_class_g1.htm

23. ศรวรรณ จรสรธรรม. การระงบความรสกส าหรบการผาตดหลอดเลอดเพอใชในการฟอก

เลอด. ใน: โสภณ จรสรธรรม, บรรณาธการ. ต าราการผาตดหลอดเลอดเพอการฟอกเลอด.

พมพครงท2. กรงเทพฯ: ส านกพมพกรงเทพเวชสาร; 2548. หนา 69-85.

24. สภาพร องคสรยานนท. การพฒนาพฤตกรรมการดแลตนเองของผปวยโรคไตเรอรง

โรงพยาบาลเจาพระยายมราชจงหวดสพรรณบร. วารสารสาธารณสขและการพฒนา

2008;6(1):35-41.

25. ทว ศรวงศ, บรรณาธการ. Update on CKD prevention: Stategies and Practical

points.พมพครงท3. ขอนแกน: โรงพมพมหาวทยาลยขอนแน; 2555.

26. ไวกณฐ สถาปนาวตร. Surgical Anatomy for Vascular Access.ใน: โสภณ จรสรธรรม,

บรรณาธการ. ต าราการผาตดหลอดเลอดเพอการฟอกเลอด. พมพครงท2. กรงเทพฯ:

ส านกพมพกรงเทพเวชสาร; 2548. หนา 27-60.

27. วสวฏฏกล, บรรณาธการ. คมอแนวทางการดแลผปวยโรคไต. กรงเทพฯ: ยเนยน ครเอชนการ

พมพ; 2553.สมเกยรต

28. กลวชย ตรองตระกล, ไพฑรย ขจรวชรา. การปองกนภาวะแทรกซอนและเตรยมการบ าบด

ทดแทนไต.ใน: คมอการจดการดแลผปวยโรคไตระยะเรมตน สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย.

กรงเทพฯ: ยเนยนอล ตราไวโอเลตการพมพ; 2555. หนา 94-9.



29. Thompson EG, Vachharajani TJ. Kidney transplant [Internet]. 2013 [cited 2014

Apr 20]. Available from: http://www.webmd.com/a-to-z-guides/kidney-

transplant

30. Baxter healthcare. Dialysis Options [Internet]. 2014 [cited 2014 Apr 20].

Available from:http://www.baxterhealthcare.com.au/patients_and_caregivers/

areas_of_expertise/renal/treatment_options.html

31. Wikipedia. Hemodialysis [Internet]. 2014 [cited 2014 Apr 20]. Available from:

http://en.wikipedia.org/wiki/Hemodialysis

32. กมล เรองทอง, นพดล วรอไร. Vascular access: surgical aspect.ใน: ประเสรฐ ธนกจจาร,

สพฒน วาณชยการ, บรรณาธการ. ต าราการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมและการพยาบาล.

พมพครงท2. กรงเทพฯ: ส านกพมพกรงเทพเวชสาร; 2554. หนา 131-53.

33. ก าพล เลาหเพญแสง. ศลยศาสตรหลอดเลอด. กรงเทพฯ: โรงพมพเรอนแกว; 2546.

34. สรศกด กนตชเวชศร. แนวทางการปฏบตส าหรบการเตรยมหลอดเลอดส าหรบฟอกเลอด.ใน:

โสภณ จรสรธรรม, ศรวรรณ จรสรธรรม, สรศกด กนตชเวชศร, วสนต สเมธกล, บรรณาธการ.

ศลยศาสตรววฒน. กรงเทพฯ: ส านกพมพกรงเทพเวชสาร; 2554. หนา 1-10.

35. ธ ารงโรจน เตมอดม. หลอดสวนส าหรบการฟอกเลอด. ใน: โสภณ จรสรธรรม, บรรณาธการ.

ต าราการผาตดหลอดเลอดเพอการฟอกเลอด. พมพครงท2. กรงเทพฯ: ส านกพมพกรงเทพ

เวชสาร; 2548.หนา 86-95.

36. ก าพล เลาหเพญแสง. Vascular access for hemodialysis. เชยงใหม: ภาควชาศลยศาสตร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม; 2537.

37. วฑรย องกจไพบลย. การใสหลอดสวนเพอฟอกเลอด. นครนายก: ภาควชาศลยศาสตร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ; 2550.

38. NKF KDOQI GUIDELINES. Clinical practice guidelines for vascular access

[Internet]. 2006 [cited 2014 May 14]. Available from:

http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/va_guide2.

htm

39. Elena Righi. CCSVI diagnosi eco-color-dopple [Internet]. 2010 [cited 2014

Aug13]. Available from:

http://www.emiliaromagnavene.it/home&width=1345&height=963



40. Grimm LJ. Bedside ultrasonographu in deep vein thrombosis [Internet]. 2009

[cited 2014 Aug 13]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1362989-overview

41. Taylor RW, Paragiri AV. Central venous catheterization. Crit Care med.

2007;35(5):1390-6.

42. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron

Clin Pract. 2012;120(4):179–84.

43. Kukavica N, Resic H, Sahovic V. Comparison of complications and dialysis

adequacy between temporary and permanent tunnelled catheter for

hemodialysis.Bosn J Basic Med Sci. 2009;9(4):265-70.

44. Parienti JJ, Thirion M, Megarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al.

Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in

adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled

trial. JAMA. 2008;299(20): 2413–22.

45. สมชาย เวยงธรวฒน. การระงบความรสกส าหรบการผาตดหลอดเลอดเพอใชในการฟอกไต.

ใน: โสภณ จรสรธรรม, ศรวรรณ จรสรธรรม, สรศกด กนตชเวชศร, วสนต สเมธกล,

บรรณาธการ.ศลยศาสตรววฒน. กรงเทพฯ: ส านกพมพกรงเทพเวชสาร; 2554. หนา 55-69.

46. Maya ID, Allon M. Outcomes of tunneled femoral hemodialysis catheters:

comparison with internal jugular vein catheters. Kidney Int. 2005;68(6):2886-9.

47. Royo P, García-Testal A, Soldevila A, Panadero J, Cruz JM. Tunneled catheters.

Complications during insertion. Nefrologia. 2008;28(5):543-8.

48. Godoy JL, Otta EK, Miyazaki RA, Bitencourt MA, Pasquini R. Central venous

access through the external jugular vein in children submitted to bone marrow

transplantation. Braz Arch Biol Technol. 2005;48(1):41-4.

49. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous

arteriography; anew technique. Acta radiol. 1953:39(5):368-76.

50. Vats HS. Complications of catheters: tunneled and nontunneled. Adv Chronic

Kidney Dis. 2012;19(3):188-94.

51. Betjes MG. Prevention of catheter-related bloodstream infection in patients on

hemodialysis. Nat Rev Nephrol. 2011;7(5):257-65.



52. โสภณ จรสรธรรม. ภาวะแทรกซอนจากการท าหลอดเลอดเพอการฟอกเลอด. ใน: โสภณ จรส

รธรรม, บรรณาธการ. ต าราการผาตดหลอดเลอดเพอการฟอกเลอด. พมพครงท2. กรงเทพฯ:

ส านกพมพกรงเทพเวชสาร; 2548. หนา 146-51.

53. Bhutta ST, Culp WC. Evaluation and management of central venous access

complications. Tech Vasc Interv Radiol. 2011;14(4):217-24.

54. Maecken T, Grau T. Ultrasound imaging in vascular access. Crit Care Med.

2007;35

(5 Suppl):178-85.

55. Asif A. Reducing the Morbidity of Tunneled Hemodialysis Catheters. Semin Dial.

2008;21(6):503.

56. Wilcox TA. Catheter-Related Bloodstream Infections. Semin Intervent Radiol.

2009;26(2):139-43.

57. Engemann JJ, Friedman JY, Reed SD, Griffiths RI, Szczech LA, Kaye KS, et al.

Clinical outcomes and costs due to Staphylococcus aureus bacteremia among

patients receiving long-term hemodialysis. Infect Control Hosp Epidemiol.

2005;26(6):534-9.

58. Moist LM, Trpeski L, Na Y, Lok CE. Increased hemodialysis catheter use in

Canada and associated mortality risk. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(6):1726-

32.

59. Nissenson AR, Dylan ML, Griffiths RI, Yu HT, Dean BB, Danese MD, et al. Clinical

and economic outcomes of Staphylococcus aureus septicemia in ESRD

patients receiving hemodialysis. Am J Kidney Dis. 2005;46(2):301-8.

60. Garnacho-Montero J, Aldabo-Pallas T, Palomar-Martınez M, Valles J, Almirante

B,

Garces R, et al. Risk factors and prognosis of catheter-related bloodstream

infection in critically ill patients: a multicenter study. Intensive Care Med.

2008;34:2185-93.

61. Katneni R, Hedayati SS. Central venous catheter-related bacteremia in chronic

hemodialysis patients: epidemiology and evidence-based management Nat

Clin Pract Nephrol. 2007;3(5):256-66.



62. Vandecasteele SJ, Boelaert JR, De Vriese AS. Staphylococcus aureus infections

in hemodialysis: what a nephrologist should know. Clin J Am Soc Nephrol.

2009;4(8):1388-400.

63. Janne d’Othee B, Tham JC, Sheiman RG. Restoration of patency in failing

tunneled hemodialysis catheters: a comparison of catheter exchange,

exchange and balloon disruption of the fibrin sheath, and femoral stripping. J

Vas Interv Radiol. 2006;17(6):1011-5.

64. Oliver MJ, Mendelssohn DC, Quinn RR, Richardson EP, Rajan Dk, Pugash RA, et

al. Catheter patency and function after catheter sheath disruption: a pilot

study.

Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(6):1201-6.

65. KDOQI, National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and

clinical practice recommendations for 2006 Up-date:hemodialysis adequacy

and vascular access. Am J Kidney Dis 2006;48:188-284.

66. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al.

Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.

Clin Infect Dis. 2011;52(9):e162-93.

67. Rymes NL, Lester W, Connor C, Chakrabarti S, Fegan CD. Outpatient

management of DVT using low molecular weight heparin and a hospital

outreach service. Clin Lab Haematol. 2002;24(3):165-70.

68. Kim YC, Won JY, Choi SY, Ko HK, Lee KH, Lee do Y, et al. Percutaneous

treatment of central venous stenosis in hemodialysis patients: long-term

outcomes. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009;32(2):271-8.

69. นาตยา แสงวชยภทร. การพยาบาลผปวยทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม. ใน:

ปราณ ทไพเราะ และคณะ, บรรณาธการ. ต าราการพยาบาลอายรศาสตร2. กรงเทพฯ: เอนพ

เพรสการพมพ; 2554. หนา 227-30.

70. ปนแกว กลายประยงค. การพยาบาล Vascular Access ในผปวยท า Hemodialysis. ใน:

ประเสรฐ ธนกจจาร, สพฒน วาณชยการ, บรรณาธการ. ต าราการฟอกเลอดดวยเครองไต

เทยมและการพยาบาล. พมพครงท2. กรงเทพฯ: ส านกพมพกรงเทพเวชสาร; 2554. หนา

375-89.



71. Polkinghorne KR, Chin GK, MacGinley RJ, Owen AR, Russell C, Talaulikar GS, et

al.

KHA-CARI Guideline: vascular access - central venous catheters, arteriovenous

fistulae and arteriovenous grafts. Nephrology. 2013:18(11):701-5.

72. Allon M. Dialysis catheter–related bacteremia: treatment and prophylaxis.

Am J Kidney Dis. 2004;44(5):779-91.

73. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P. O’Grady NP, et al. Clinical

practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular

catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of

America. Clin Infect Dis. 2009;49(1):1-45.

74. Taylor G, Gravel D, Johnston L, Embill J, Holton D, Raton S, et al. Incidence of

bloodstream infection in multicenter inception cohorts of hemodialysis

patients.

Am J Infect Control. 2004;32(3):155-60.

75. Camp-Sorrell D. State of the science of oncology vascular access devices.

Semin Oncol Nurs. 2010;26(2):80-7.

76. McGee DC, Gould MK. Preventing Complications of Central Venous

Catheterization.N Endl J Med. 2003;348(12):1123-33.

77. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine compared

with povidone–iodine solution for vascular catheter-site care: a meta-analysis.

Ann Intern Med. 2002;136(11):792-801.

78. รตตมา ศรโหราชย, พกลทพย หงษเหร. การพยาบาลผปวยทมารบการผาตด. ใน: อษาวด อศ

ดรวเศษ, บรรณาธการ. สาระหลกทางการพยาบาล เลม2. พมพครงท2. กรงเทพฯ: โรงพมพ

วฒนาการพมพ; 2554. หนา 159-68.

79. KDOQI, National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and

clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease. Am J

Kidney Dis. 2006;47(5 Suppl 3):S11–145.

80. หนวยรบผปวยในและคณะดแลความตอเนองในการรกษาทางยา. ค าแนะน าเรองยาส าหรบ

ผปวยทจะเขารบการรกษาในโรงพยาบาลศรราช.หนวยพมพโรงพยาบาลศรราช; 2556.



81. Dotson R, Wiener-Kronish JP, Ajayi T. Preoperative evaluation and medication.

In: Stoelting RK, Miller RD, editors. Basics of Anesthesia, 5th ed. Philadelphia:

Churchill Livingstone; 2007. p. 157-77.

ภาคผนวก เอกสาร ก) เรอง การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

106


การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Hemodialysis)69

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Hemodialysis) คอ การน าเลอดของผปวยทมสวนประกอบ

ของน า ของเสย และสารตางๆ ออกจากรางกายมาแลกเปลยนน าและสารตางๆทมอยในน ายา

(Dialysate) โดยผานตวกรอง(Dialyzer) ซงมคณสมบตเปน Semipermeable membrane

ใชความเรวอยางสม าเสมอ 350 - 400 มลลลตรตอนาท เลอดจะไหลเวยนผานตวกรอง (Dialyzer)

และไหลกลบสรางกายอยางเปนวงจร ซงใชเวลาประมาณ 3-4 ชวโมง จงสามารถขจดของเสย และ

น าสวนเกนออกจากรางกายได ซงผปวยควรไดรบการฟอกเลอด สปดาหละ 2-3 คร ง

ขอบงชในการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

กรณภาวะไตวายเฉยบพลน

1. ภาวะ Uremia เชน คลนไสอาเจยน เบออาหาร ความรสกตวลดลง ซม สบสน สน กระตก ชก

เยอหมหวใจอกเสบ เลอดออกผดปกต เนองจากเกลดเลอดไมท างาน (Platelet dysfunction)

2. ภาวะน าเกน (Volume overload) โดยเฉพาะเมอมภาวะหวใจลมเหลว และน าทวมปอด รวม

ดวย และรกษาดวยยาขบปสสาวะไมไดผล

3. ภาวะเกลอแรในเลอดผดปกต ทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา โดยเฉพาะอยางยงในภาวะ

โปแตสเซยมสง (Hyperkalemia) ระดบมากกวา 6.5 mEq/L หรอระดบพสย 5.5-6.5 mEq/L

รวมกบมคลนไฟฟาหวใจผดปกต

4. ภาวะ Uremic pericarditis เปนภาวะแทรกซอนทอาจเปนสาเหตเสยชวตได เนองจากอาจเกด

เลอดออก (Hemorrhagic pericarditis) และท าใหเกดภาวะน าคงในชองเยอหมหวใจ Cardiac

temponade

5. ภาวะเลอดเปนกรด ทไมสามารถแกไขไดดวยโซเดยมไบคารบอเนต

6. ระดบของ BUN และ Cr ในเลอด ในผปวยทไมมภาวะ Hypercatabolism รางกายมการสลาย

โปรตนมากกวาการเสรมสราง ควรฟอกเลอดเมอระดบ BUN มากกวา 100 mg/dl หรอ Cr ในเลอด

มากกวา 10 mg/dl หากผปวยอยในภาวะ Hypercatabolism ควรฟอกเลอดเมอ BUN มากกวา 70

mg/dl หรอ Cr ในเลอดมากกวา 7 mg/dl


107


กรณภาวะไตวายเร อรง

1. ระดบ Cr ในซรมสงกวา 12 มก./ดล. หรอระดบ BUN สงกวา 100 มก./ดล.

2. เยอหมหวใจอกเสบ (Pericarditis)

3. ภาวะน าเกน ทไมตอบสนองตอยาขบปสสาวะขนาดสง

4. ภาวะสมองหรอระบบประสาทผดปกตจากยรเมย อาท อาการสบสน สน กลามเน อกระตก

ขอมอขอเทาตก (Wrist or foot drop)

5. ภาวะเลอดออกผดปกต

6. ภาวะคลนไสอาเจยนอยางตอเนอง จนเกดภาวะทพโภชนาการ

สวนประกอบของการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

มสวนประกอบส าคญ 3 สวน ไดแก เครองไตเทยม ตวกรองเลอด และการเตรยมเสนเลอดของผปวย

เครองไตเทยม มระบบการท างานส าคญ 2 สวน คอ

1. สวนทท าหนาทควบคมการไหลของเลอด (Blood Circuit) ประกอบดวย ตวปมเลอด (Blood

Pump) เครองวดแรงดนเลอด (Pressure Monitor) ตวปมยาตานการแขงตวของเลอด (Heparin

Pump) และเครองตรวจจบฟองอากาศ (Air trap and air detector)

2. สวนทท าหนาทควบคมการไหลของน ายาฟอกเลอด(Dialysis Solution Circuit) ประกอบดวย

อปกรณทผสมน ายาฟอกเลอด เครองวดการสอน ากระแสไฟฟา ระบบควบคมแรงดนในน ายาฟอก

เลอด และระบบสญญาณเตอนเมอเกดความผดปกต

ตวกรองเลอด ประกอบดวยเยอก นทมคณสมบตเปน Semipermeable membrane มหลาย

ชนดทนยมใชมากทสด ไดแก ตวกรองเลอดทเปนทอกลวง (Hollow fiber dialyzer) มลกษณะเปน

ทอกลวงเลกๆ เสนผาศนยกลางประมาณ 225 ไมครอน จ านวน10,000-20,000 เสน มขนาดพ นทผว

ประมาณ 1 ตารางเมตร อยรวมกนในกระบอกพลาสตก มท งแบบ Reuse และ Disposible ซงใชสวน

บคคล ไมปะปนกบผปวยอน

การเตรยมเสนเลอดของผปวย (Vascular access) ในการฟอกเลอดตองน าเลอดมาฟอก

ดวยความเรว 250 - 350 มลลลตร/นาท ซงเสนเลอดด าตามปกตไมมแรงดนมากพอ และไหล

ไมสม าเสมอ จงตองเตรยมเสนเลอดใหพรอมตอการฟอกเลอด


108


แบงได 2 กรณ คอ

กรณท 1 การเตรยมเสนเลอดเพอใชฟอกเลอดอยางเรงดวน เปนการเตรยมเสนเลอดแบบ

ชวคราว (Temporary access) ใชในผปวยไตวายเฉยบพลน หรอในผปวยไตวายเร อรงทไมไดเตรยม

เสนชนดถาวรไวกอนฟอกเลอด โดยการใสสายสวนหลอดเลอด(Double lumen vascular

catheter) ในหลอดเลอดด าใหญ

กรณท 2 การเตรยมฟอกเลอดแบบไมเรงดวนในกรณทสามารถรอได เชน ผปวยภาวะไตเร อรง

และก าลงเขาสภาวะสดทายของโรค (End stage renal disease:ESRD) แพทยจะท าการขยายเสน

เลอดใหมขนาดโตข น และไหลไดแรงข นม 2 วธ คอ Arteriovenous fistula (AV Fistula) และ

Arteriovenous graft ( AV graft)

ขอจ ากดของการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

1. ไมเหมาะส าหรบผสงอาย ผปวยเดก ผปวยทมปญหาเสนเลอดอดตนอยางรนแรง ผปวย

โรคหวใจและผปวยทมปญหาการแขงตวของเลอด

2. ตองจ ากดผลไม น าดมและอาหารอยางเครงครด กวาการลางไตทางหนาทอง และตองมารบการ

รกษาทโรงพยาบาล

อาการแทรกซอนทอาจเกดขนระหวางการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ในขณะทผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม อาจเกดอาการแทรกซอนตางๆไดดงน

1. ภาวะความดนโลหตต าเกดจากการเปลยนแปลงปรมาตรของของเหลวในเสนเลอด (Vascular

volume) และปรมาตรน านอกเซลลลดลง จากการท า Ultrafiltration ซงถาเกดข นในเวลารวดเรว

เกนไปจะท าใหน าเคลอนทจากชองวางระหวางเซลลเขาสเสนเลอดไมทน ผปวยจะเกดภาวะความดน

โลหตต า หรอ ชอก

2. อาการคลนไส อาเจยน หอ อ ตาลาย คลายจะเปนลมจากภาวะความดนโลหตต าอยางรวดเรว

หรอ จากภาวะไมสมดลของปรมาณของเสยในรางกาย

3. อาการแนนหนาอก เกดจากการลดลงอยางรวดเรวของความดนโลหต ผปวยอาจมอาการเจบ

แนนหนาอกรวมกบอาการเตนผดปกตของหวใจได

4. ตะครว หนาวสน ภาวะหวใจเตนผดจงหวะหรอเกดกลมอาการไมสมดลในสมอง เกดไดจาก

ผปวยไดรบการดงน าในปรมาณมากๆ ท าใหเกดความไมสมดลของเกลอแร


109


5. เลอดออกในอวยวะตางๆเนองจากการไดรบยาตานการแขงตวของเลอด

6. กลมอาการไมสมดลในสมอง (Dialysis disequilibrium syndrome, DDS) หมายถง ความ

ผดปกตทางระบบประสาทสวนกลางในผปวยลางไตเนองจากสมองบวม มกเกดขณะหรอภายหลงท า

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมคร งแรก และใชตวกรองเลอดทมพ นทผวมากๆ หรอไดรบ

ประสทธภาพจากการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ท าใหของเสยทอยในเลอดถกขจดออกเรวเกนไป

รวมท งภาวะกรดในเลอดไดรบการแกไขอยางรวดเรว ขณะทระดบของเสยในสมองและน าไขสนหล ง

ยงคงสงอย เนองจากมท านบในสมอง (Blood brain barrier) ก นไว ระดบความเปนกรดในน าไขสน

หลงยงอยในภาวะเดม เซลลสมองซง ออสโมลาลตสงกวาในเลอด จงดงน าเขาเซลล เกดภาวะสมอง

บวม ความดนในน าไขสนหลงสงข น ผปวยจะมอาการซม ปวดศรษะ มองเหนภาพไมชด อาเจยน

ความดนโลหตสง สบสน บางรายอาจชกไมรสกตวและเปนอนตรายถงตายได มกเกดหลงจากการฟอก

เลอดดวยเครองไตเทยมภายใน 24 ชวโมงแรก นอกจากน ยงมปจจยเสยงตอการเกด DDS ไดในกรณท

ผปวยมระดบ BUN สงมากๆ ผปวยเดกหรอผสงอาย ผปวยทมโรคทางสมองอยเดม เชน โรคลมชก

และผปวยทภาวะเลอดเปนกรดอยางรนแรง

ผลกระทบจากการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในระยะยาว

ภาวะซด เปนภาวะทพบไดในผปวยไตเร อรงเกอบทกราย สาเหตของภาวะซด มดงน

1. การสราง Erythropoietin ไมเพยงพอ

2. เมดเลอดแดงมชวตส นลง ประมาณ 70-80 วน เนองจากมการสญเสยของ Na+- K + pump ใน

ผนงเซลล ท าใหเมดเลอดแดงแขงและเสยรปราง ซงเสยงตอการเกดเมดเลอดแดงแตก

3. การสญเสยเลอดคงคางอยในสายน าเลอดในการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

4. ภาวะ Platelet dysfunction และ Prolonged bleeding time ซงท าใหผปวยเสยงตอภาวะ

bleeding ไดงายอกดวย

5. ภาวะทพโภชนาการ ทจะเกดการเบออาหาร รบประทานอาหารไดนอย ไมวาจะเปนจากโรคอน

ทเกดรวมกน หรอจากการถกจ ากดอาหาร นอกจากน ยงสญเสยวตามนทละลายน าตางๆ เชน Folate

จากการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม


110


ภาวะทพโภชนาการ การฟอกเลอด ท าใหเกดภาวะทพโภชนาการไดถงรอยละ 60 สาเหต

เนองจากภาวะไตเร อรงท าใหมของเสย ซงเปนของเหลอของโปรตน(BUN) คงมาก ท าใหมอาการเบอ

อาหาร คลนไส อาเจยน การฟอกเลอดท าใหสญเสยกรดอะมโน คร งละประมาณ 10 กรม และสญเสย

วตามนหลายชนด โดยเฉพาะวตามนทละลายน า เชน กรดโฟลก วตามนบ และซ จงจ าเปนตองไดรบ

อาหารทเพยงพอเหมาะสม

โรคหวใจและหลอดเลอด ไตมหนาทสรางฮอรโมนเรนน ซงชวยควบคมความดนโลหตใหอยใน

เกณฑปกต ในภาวะไตเร อรงมผลท าใหความดนโลหตสง หวใจท างานหนก เกดความผดปกตทางหวใจ

และหลอดเลอด เปนสาเหตการตายของผปวยทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมถงประมาณรอยละ 50

คน เกดจากปจจยหลายประการ ไดแก

1. ผวแหงจากภาวะยรเมย ซงพบบอยในผปวยไตเร อรง

2. ระดบแคลเซยมและฟอสเฟตทเพมข น เชอวาการเกาะกนของแคลเซยมและแมกนเซยมกบ

ฟอสเฟตในผวหนงกอใหเกดอาการคน

3. มความผดปกตของเสนประสาทผวหนง ปลายประสาทอกเสบ (Peripheral neuropathy)

อาการขาไมอยสข (Restless Legs Syndrome: RLS) เปนกลมอาการทเกดไดท งทขาและ

แขนแตมกพบทขามากกวา พบในผปวยทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเปนระยะเวลานานๆ รวมกบ

ภาวะซด จะมความรสกปวดขา เปนเหนบ หรอมอะไรไตทขา เมอขยบแลวดข น

ประกอบดวยอาการ 4 อยางคอ

1. ความรสกอยากเคลอนไหวขา มกสมพนธกบอาการชาหรอรสกผดปกตทขา

2. ขาขยบอยไมสข เมอเคลอนไหวรสกดข น

3. อาการเปนมากข นขณะพก เชน นงหรอนอน และดข นบางเมอเดน

4. อาการเปนมากข นตอนเยนและกลางคน

โภชนาการในผปวยโรคไตเรอรงทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

หลกการจดอาหารใหผปวยทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม มดงน

พลงงาน : ควรไดพลงงานเพยงพอหรอเกนพอเลกนอย เพอปองกนภาวะทพโภชนาการ และ

รกษาน าหนกตวใหอยในเกณฑมาตรฐาน หากผปวยไดรบพลงงานไมเพยงพอจะเกดการสลายโปรตน

เปนพลงงาน (Protein catabolism) มากข น ท าใหคา BUN สงข น Body mass ลดลง และสมดล


111


ไนโตรเจน เปนลบ พลงงานทเหมาะกบผปวยคอ 35 - 40 กโลแคลอรตอน าหนกมาตรฐาน 1 กโลกรม

ตอวน แหลงอาหารทใหพลงงานทดแกรางกาย ไดแก ไขมนและคารโบไฮเดรต และเน องจากผปวยม

อาการคลนไส อาเจยน เบออาหาร ควรแบงพลงงานออกเปนอาหารระหวางม อ 2 - 3 ม อ และ

พลงงานส าหรบอาหารวางควรใหพลงงานประมาณรอยละ 10 ของพลงงานท งหมด

โปรตน: เปนสารอาหารทส าคญเพราะเปนสวนประกอบของกลามเน อ และเน อเยอทวรางกาย

ขณะเดยวกนเมอโปรตนถกเผาผลาญในรางกายตามปกตจะเกดของเสยคอ Urea หากผปวยไดรบ

โปรตนมากไปหรอนอยไปจะเกดผลเสยตอรางกาย ดงน นควรไดรบสารอาหารโปรตน 1.1 - 1.2 กรม

ตอน าหนกมาตรฐาน 1 กโลกรมตอวน แหลงของโปรตนรอยละ 70 ควรมาจากเน อสตว เพราะเปน

โปรตนทมกรดอะมโนจ าเปนครบถวน ชวยใหใชโปรตนคมคา เกดของเสยนอย ไขขาวและเน อปลา

เปนแหลงโปรตนทดทสด ควรเลอกสวนทไมมหนงและไมตดมน เชน ปลานล ปลาชอน ปลาดก

รวมท งปลาทะเล เชน ปลาแดง ปลาทรายแดง ปลาท ปลารง ปลาโอ เปนตน ซงมโอเมกา 3 ชวยลด

ระดบไตรกลเซอไรด ชวยลดปจจยเสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดหวใจอดตน ผปวยทมกรดยรก

ในเลอดสงควรงดอาหารทมพวรนมาก เชน เครองในสตว ไขปลา ยอดผกชนดตางๆ ในกรณทผปวย

มการสญเสยโปรตนในการยอยสลายมากข น จากกระบวนการ Catabolism ควรเพมโปรตนเปน

1.2 - 1.5 กรมตอน าหนกมาตรฐาน 1 กโลกรมตอวน (ไขขาว 1 ฟองมโปรตน (อลบมน) ประมาณ 2.7

กรม พลงงาน 10.8 กโลแคลอร)

ไขมน: เปนสารอาหารทใหพลงงานสงสด(สารอาหารไขมน 1 กรมใหพลงงานถง 9 Kcal)

ปรมาณไขมนทเหมาะสมคอ รอยละ 30-35 ของพลงงานทไดรบจากอาหารท งหมด ควรหลกเลยง

ไขมนจากสตว ไขมนจากมะพราว น ามนปาลม ควรงดไขมนในนม เนย ครม แกงกะท ขนมใสกะทขน

ไอศกรม งดใชเนยเทยม เนยขาว ครมเทยม หรออาหารทใชไขมนดงกลาว เชน คกก พฟ และพาย

คารโบไฮเดรต : เปนแหลงพลงงานส าคญทสด คอรอยละ 55 - 60 ของพลงงานท งหมดตอวน

แหลงอาหารคารโบไฮเดรตทส าคญคอ ขาว และผลตภณฑจากขาว แปง ผลไม และผก (โดยเฉพาะผก

หว) ควรเลอกอาหารทใหคารโบไฮเดรตเชงซอน เชน ขาวมากกวาในรปน าตาลเพราะอาจท าให

ไตรกลเซอไรดในเลอดสงข นได

เกลอแร: เกลอแรทตองใหความส าคญมดงน

โซเดยม: จ าเปนตองจ ากดโซเดยมในระดบท <2,000 มลลกรมตอวน เพอควบคมความดน

โลหตสง ควรหลกเลยงอาหารรสเคม เชน อาหารทใสเกลอ น าปลาหรอซอว อาหารดองเคม อาหาร


112


แปรรปตางๆ รวมท งอาหารทใสผงชรส และผงฟ ไมควรเตมเครองปรงรส (น าปลา) ในขณะ

รบประทานอาหารอก

โปแตสเซยม: ผปวยทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมมกจะมระดบโปแตสเซยมในเลอดสง จงตอง

จ ากดโปแตสเซยมไดแก ผก ผลไมตางๆ ผทแพทยสงงดผลไม ถาตองการรบประทานผลไมแนะน าให

รบประทานในตอนเชาวนฟอกเลอด ผปวยทมระดบโปแตสเซยมสง ควรงดท งผลไม และน าผก น า

ผลไมทกชนด รวมท งน าสมนไพร เชน น าลกยอ หากจ าเปนตองรบประทานผกเพอชวยในการขบถาย

อจจาระ การหนผกเปนช นบางๆตมกบน าใหเดอดสกระยะหนงแลวเทน าท ง จะชวยลดปรมาณโปแตสเซยม

ในผกใหต าลงได โดยทวไปแพทยมกสงยา “จบ” โปแตสเซยมใหผปวยรบประทานพรอมอาหาร

เพอใหยาออกฤทธจบโปแตสเซยมไวไมใหดดซมเขาสรางกาย

ฟอสเฟต: ผปวยทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมมกมฟอสเฟตสง หากปลอยท งไวจะท าใหระดบ

Parathyroid hormone สงข น ระดบวตามนดลดลง ผปวยจะกลามเน อออนแรง กระดกพรนเรวข น

ควรหลกเลยงอาหารทมฟอสเฟตสง เชน นมและผลตภณฑจากนมทกรปแบบ ไขแดง ถวแหงและ

อาหารทท าจากถว พวกเมลดแหง เชน เมลดแตงโม เมลดฟกทอง เมลดดอกทานตะวน ลกนท งด

อาหารทท าจากยสต และควรระมดระวงการใชยาชนดยาสวนทวารหนก เพราะมสารประกอบ

ฟอสเฟต โดยทวไปแพทยมกสงยา “จบ” ฟอสเฟต ใหผปวยรบประทานพรอมอาหาร

แคลเซยม: ผปวยไตเร อรงมระดบแคลเซยมในเลอดต าอยแลว ประกอบกบการถกจ ากดอาหาร

ใหมฟอสเฟตต า ดวยการงดนมและผลตภณฑจากนม ท าใหผปวยอาจไดรบแคลเซยมจากอาหารนอย

ผปวยจงควรไดรบยาแคลเซยมเสรม และตองใหในปรมาณสง เพราะถกดดซมจากล าไสไมไดด แพทย

อาจใหสารประกอบแคลเซยม คอ แคลเซยมคารบอเนตหรอแคลเซยมอะซเตท เปนสารจบฟอสเฟตใน

อาหาร(Phosphate binder)และเปนยา Calcium supplement ดวย ในกรณเชนน ตองก าหนดเวลา

รบประทานใหชดเจน

เหลกและ Trace element: ผปวยมกมภาวะโลหตจางหรออาจอยในภาวะทขาดท งเหลกและ

Trace element จงควรไดรบเสรมตามแพทยส ง โดยรวมหรอไมรวมกบการไดรบฮอรโมน

Erythropoietin

วตามน: ควรรบประทานวตามนบรวม วตามนซ กรดโฟลก และวตามนดชนด 1 Alpha

hydrocylated form ตามแพทยสง ไมควรซ อเกลอแรหรอวตามนเสรมมารบประทานเอง

น าดม: โดยทวไปแนะน าใหดมน าไดเทากบปรมาณปสสาวะตอวน บวกกบอกวนละ 500 ใน

ปรมาณน ตองรวมเครองดมชนดอน อาหารทกอยางทเปนของเหลวดวย


113


แนวทางปฏบตตนเพอชะลอความเสอมของไตส าหรบผปวยทไดรบการฟอกเลอดดวย

เครองไตเทยม กจวตรประจ าวนและอาหารทเหมาะสม คอ กญแจส าคญของการถนอมไต การปรบวถ

ชวตใหสอดคลองกบการท างานของไต จะสามารถชวยใหไตท างานเบาลงได โดย

1. พกผอนใหเพยงพอ ไมควรนอนดก อยาท างานหกโหมเกนไป ควรพกผอนอยางนอย 6 -8

ชวโมงตอวน หลกเลยงภาวะเครยด เพราะจะท าใหไตเสอมเรวยงข น

2. รบประทานอาหารครบ 3 ม อ ดมน าใหเพยงพอตามทนกโภชนาการก าหนด ควบคมอาหาร

อยางเครงครดควรมคา BMI อยในเกณฑปกต

3. ออกก าลงกายอยางสม าเสมอ จะชวยควบคมน าหนก ชวยใหรสกมพลง สงเสรมการนอนหลบ

และปองกนภาวะทองผกได ไมควรออกก าลงกายหนกเปนเวลานาน การออกก าลงกาย ส าหรบผปวย

โรคไตมหลกเหมอนกบการออกก าลงกายทวไป แตชนดของการออกก าลงกายทเหมาะสมเปนพเศษ

คอ การออกก าลงกายชนดตอเนอง เชน การเดน วายน า ปนจกรยาน เตนแอโรบค หรอการออกก าลง

กายอนๆทใชกลามเน อมดใหญอยางตอเนอง นอกจากน การยกน าหนก กสามารถท าไดแตควรเลอก

น าหนกทไมมากเกนไป ควรออกก าลงกายวนละ 30 นาท จะชวยควบคมน าหนกไดด หรอออกก าลง

กายอยางนอย 3 วนตอสปดาห อาจสลบวนเวนวน หากเปนการออกก าลงกายแบบยดเหยยด

กลามเน อควรท าทกวน สวนการออกก าลงกายแบบแอโรบคควรท าอย างนอยสปดาหละ 3-4 วน ไม

ควรออกก าลงกาย ในขณะทมไข หลงฟอกเลอดใหมๆ หรอเพงเปลยนยาทรบประทาน ไมควรออก

ก าลงกายกลางแดดหรอททอากาศรอนอบอาว

4. หลกเลยงการรบประทานยาทมผลตอไตเชน ยาแกปวดแอสไพรน พาราเซตามอล และไมควร

ซ อยารบประทานเองเปนประจ า เนองจาก ยาทซ อเองไมวาจะเปนยารบประทานหรอยาปายทา หาก

ใชเปนระยะเวลานาน อาจท าใหไตอกเสบ หดเหยวลง เปนไตเร อรงได

5. งดการดมแอลกอฮอล ยาเสพตด การสบบหร เพราะท าใหเกดความดนโลหตสง และหวใจ

ท างานหนก

6. หลกเลยงการกล นปสสาวะเปนเวลานานๆ เพราะเปนสาเหตใหเช อโรคแทรกเขาสกระเพาะ

ปสสาวะและเกดการอกเสบของทางเดนปสสาวะได


114


บทบาทของพยาบาลในการดแลผปวยไตเรอรงทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ภาวะไตวายเร อรงเปนภาวะทสรางความทกขทรมานใหแกผปวยและครอบครวเปนอยางมาก

เนองจากเปนภาวะความเจบปวยทมคารกษาพยาบาลสง การรกษาดวยการฟอกเลอดดวยเครองไต

เทยมเปนการรกษาอยางตอเนองทยาวนาน และมภาวะแทรกซอนมาก ท าใหผปวยและญาตเกด

ความรสกจ าเจ เบอหนาย ทอแท เครยดเกยวกบภาวะทางเศรษฐกจ และหมดก าลงใจ ดงน นการท าให

ผปวยไตเร อรงมคณภาพชวตทด มแรงจงใจทจะมชวตอยกบโรคไตเร อรงอยางมสข จงเปนบทบาทท

ส าคญของพยาบาล ดงน

1. ประเมนและตดตามภาวะสขภาพของผปวยอยางตอเนองเพอใหผปวยไดรบการฟอกเลอดอยาง

พอเพยงและมคณภาพชวตทด

2. ใหก าลงใจ สนบสนน เก อหนน ชวยเหลอแนะน า เพอใหผปวยมแรงจงใจภายใน ทอยากจะ

เรยนรและรสกถงคณคาของการรกษาดวยวธทจะใหตนเองมชวตอยตอไป รสกถงความหมายตอชวต

ยนยอมทจะปฏบต และยอมรบวา การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเปนสวนหนงของชวต

3. สงเสรมใหผปวยมความเชอดานสขภาพทด เพราะการมความเชอดานสขภาพทดเปนปจจย

หลกทส าคญ ทมอทธพลอยางมากในการทจะชวยผปวยใหสามารถจดการกบปญหา อปสรรค และ

ความยากล าบากในการดแลทเกดข นดวย การใหผปวยไดรบขอมลทเปนดานบวกตอโรคทเปนอย การ

สนบสนนความรและทกษะทจ าเปนส าหรบการด ารงชวตกบโรคทเปนจะสงผลใหผปวยมการมอง

เหตการณทเกดข นในแงด มความเชอในความสามารถของตนเองวาสามารถดแลตนเองได และเกด

พลงในการทจะพยายามแสวงหาวธการตางๆ เพอใหไดรบการดแลทด และปองกนไมใหเกด

ภาวะแทรกซอน

4. สงเสรมใหผปวยมสขภาพจตด ดวยการเสรมอตมโนทศนเชงบวกใหผปวย ชวยใหผปวยรบร

เกยวกบตนเองวา ความสามารถหรอศกยภาพในการจดการสขภาพน นอยในตนเองและเกดความ

พยายามทจะก าจดอทธพลของความเจบปวยทมตอตน พรอมกบสงเสรมใหผปวยใชวธการเผชญ

ปญหากบความเครยดไดอยางถกตอง เชน การออกก าลงกาย การท างานอดเรก การเขากลมหรอ

ชมรมตางๆ

5. เสรมใหผปวยไดรบแรงสนบสนนจากครอบครว เพอนทใกลชดและทมสขภาพ เปนการใหความ

เอาใจใสชวยเหลอเก อกล

6. สงเสรมชวยเหลอใหผปวยไดมการปรบตวดานรางกาย ใหผปวยสามารถเผชญกบความเจบปวย

ไดอยางเหมาะสม เชน การออกก าลงกายดวยวธตางๆ สงเสรมใหผปวยมความเขมแขงทางดานจตใจ


115


ชวยใหผปวยด ารงความคดทางดานบวก ปองกนความวตกกงวล ภาวะซมเศราและความรสกหมดหวง

สงเสรมใหผปวยไดรบการสนบสนนทางสงคม ชวยใหไดรบการดแลในภาวะทผปวยตองการพงพาหรอ

ชวยเหลอซงรวมถงท งทางดานรางกายและจตใจ และการพงพาระหวางกนอยางเหมาะสม

7. พยาบาลควรเปนผประสานใหเกดความรวมมอ ความเขาใจตรงกน ระหวางผปวย ญาต และ

ทมสขภาพในการรวมกนปรกษาหารอและวางแผนการรกษาดวยสมพนธภาพทด

ภาคผนวก เอกสาร ข) เรอง การควบคมอาหารในผปวยไตวายเรอรง

116


การควบคมอาหารในผปวยไตวายเรอรง24

การควบคมอาหารอยางถกตองจะชวยใหไตท างานลดลง สามารถชะลอการเสอมของไตได

ในระยะทการท างานของไตเสยไปเกอบหมดจนเกดการคงของของเสยในเลอด ผปวยอาจจะมอาการ

บวมน า จากการทมปรมาณปสสาวะนอยลงได หรอ มอาการเบออาหาร คลนไส อาเจยน การควบคม

อาหารจะชวยลดการคงของของเสย ชวยใหผปวยรสกสบายขน และรบประทานอาหารไดมากขน

ท าไมตองควบคมการรบประทานอาหารในผปวยไตวายเรอรง

การควบคมอาหาร จะไดประโยชน 5 ขอ คอ

1. ลดการท างานของไตลง ท าใหชะลอการเสอมของไตได

2. ลดการคงของของเสยทเกดขน

3. ปองกนการขาดสารอาหาร

4. ยดเวลาทตองฟอกเลอดออกไป

5. ชวยใหมสขภาพด และมคณภาพชวตทด

หวใจของการรบประทานอาหารในโรคไต

1. ลดโปรตนจากอาหาร หรอลดการรบประทานเนอสตวลง

2. ไมรบประทานเคม

3. เลยงไขมนจากสตวและกะท

4. ควบคมน าหนกตว

5. รบประทานอาหารใหครบ 5 หม

อาหารหลก 5 หม ประกอบดวย

1. หมเนอสตว

2. หมขาว แปง

3. หมไขมน

4. หมผก

5. หมผลไม

หมเนอสตว

เปนอาหารทมโปรตนเปนสวนประกอบหลก โปรตนเปนสารอาหารทชวยในการเสรมสราง

ซอมแซมเนอเยอและกลามเนอ ชวยใหรางกายมภมตานทานโรค ซงมทงในเนอสตวและในพชทกชนด

แตโปรตนในพชมคณคาต ากวาเนอสตว


117


ไตจะท าหนาทขบทงของเสยทเกดขนจากโปรตนทมาจากเนอสตว และจากพช ดงนนเพอ

ไมใหไตตองท างานหนกเกนไป และเพอเปนการชะลอการเสอมของไต จงจ าเปนตองจ ากดจ านวน

โปรตนทไดรบจากทงพชและสตวในแตละวน

การควบคมปรมาณโปรตนในอาหาร ควรเรมตงแตมไตวายเรอรงระยะแรกๆ (ระดบ serum

creatinine 1.5-2 มก./ดล.) ซงจะสามารถชะลอความเสอมในไตไดดกวา โดยจ ากดใหไดรบโปรตน

จากเนอสตวประมาณ 1½ ชอนกนขาวตอน าหนกตว 10 กโลกรม/วน อาทถาน าหนกตว 50 กโลกรม

จะรบประทานเนอสตวไดเพยง 7-8 ชอนกนขาวตลอดทงวน

อาหารจากเนอสตวทรบประทานได เชน

ไกยาง ไกทอด ไกอบ

หมทอด หมปง หมอบ

เนอสนในยาง อบ

ปลาตางๆทอด ปลายาง ปลานง ปลาเผา

ลกชนทอด ลกชนปง

กงนง กงเผา กงทอด กงชบแปงทอด

ไขขาวตม ไขขาวทอด ไขขาวเจยว ไขขาวตน

อาหารจากเนอสตวทควรหลกเลยง

เนอสตวทมไขมนมาก ไดแก ไขแดง เครองในสตว หนงหม หนงไก เนอตดมน ซโครงหมตดมน

คอหมยาง หมหน เปดปกกง หมสามชน หมกรอบ เปดยาง หานพะโล ไขปลา

เนอสตวบางประเภททมคณคาทางอาหารต า ท าใหไตตองท างานหนกโดยเปลาประโยชน

เพอขบถายเอาของเสยออก ไดแก เอนหม เอนวว ขอไก คาก หฉลาม ตนเปด ตนไก กระดกออน

เนอสตวทรบประทานทงเปลอกหรอกระดก เชน ตกแตน จงหรด กบ หรอเข ยดยางพรอม

กระดก ปลาเลกปลานอย กงแหง

นม ในน านม 1 กลอง (240 มล.) มโปรตนคณภาพดประมาณ 8 กรม เทากบเนอหม หรอ

เนอไกหน 2 ชอนกนขาว แตในผปวยโรคไตเรอรงบางราย การดมนมอาจจะไมเหมาะ เพราะในน านม

ยงมโปแตสเซยมและฟอสฟอรส จงรบประทานไดแตนอย ผปวยทตองจ ากดโปรตน เมอดมน านมกตอง

ลดปรมาณเนอสตวทไดรบในวนนนลงดวย อาหารประเภทนมและผลตภณฑนม ไดแก นมทกประเภท

นมผง นมแพะ โยเกรต นมเปรยว เนยแขง และไอศกรม


118


โปแตสเซยมและฟอสฟอรส

โปแตสเซยม เปนเกลอแรชนดหนงทมอยในธรรมชาตทวไป รวมทงในเลอดและในกลามเนอ

ท าหนาทเกยวกบการหดและการคลายตวของกลามเนอ ปกตไตจะขบโปแตสเซยมสวนเกนทงไปใน

ปสสาวะ แตเมอไตวาย โปแตสเซยมจะคงและท าใหหวใจเตนผดจงหวะจนถงหยดเตนได ดงนนผป วย

ทมไตวายและมโปแตสเซยมในเลอดสง ตองควบคมอาหารทมโปแตสเซยมเปนสวนประกอบ เชน

ผลไม

ฟอสฟอรส เปนเกลอแรอกชนดหนงทเกยวของกบกระดก โดยท างานรวมกบแคลเซยม หากม

ไตวายและระดบฟอสฟอรสสง กระดกจะปลอยแคลเซยมออกมาในเลอดเพอควบคมระดบของ

ฟอสฟอรส ถาเกดฟอสฟอรสสงนานๆกระดกจะบาง เปราะและหกงายในทสด

หมขาว แปง

อาหารจ าพวกขาวและแปง เปนอาหารทใหพลงงานแกรางกาย เพอใชในการท างานของ

อวยวะภายใน และการท ากจกรรมภายนอกรางกาย หรอ การท างานในกจวตรประจ าวน ผปวยโรคไต

เรอรงซงไดรบการจ ากดเนอสตวจ าเปนตองไดรบพลงงานจากอาหารใหเพยงพอ เพอปองกนไมให

รางกายน าโปรตนทไดรบเขาไปอยางจ ากดถกเปลยนไปเปนพลงงานแทน ซงจะเปนผลท าใหรางกาย

ขาดโปรตนได

แปงทมโปรตน ไดแก ขาว กวยเตยว ขนมปง ขนมจน บะหม ขาวโพด มน เปนตน โปรตนจาก

แปง เปนโปรตนคณภาพไมด ผทถกจ ากดโปรตนจงไมควรรบประทานขาวหรอแปงมากเกนไป ควร

ไดรบมอละ 2-3 ทพพเลก หรอขาวเหนยวนง ½ ทพพ ถาชอบขนมปงใหใชขนมปงขาว 2-3 แผน ถาไมอม

ใหใชแปงไมมโปรตนทดแทน

แปงทไมมโปรตนหรอมโปรตนต า ไดแก วนเสนถวเขยว กวยเตยวเซยงไฮ แปงมน แปง

ขาวโพด และสาค ผปวยไตเรอรงควรเลอกแปงเหลานในการประกอบอาหาร และรบประทานแทนขาว

หรอกวยเตยวในบางมอ จะท าใหไดพลงงานเพมขนโดยไมไปเพมของเสยจากโปรตน

อาหารจานเดยวจากแปงทมโปรตน

ขาวผดกระเพรา ขาวราดหนาไก ขาวผดป หม ไก กง

เสนจนทผดไทไมใสถว

ผดมกกะโรนไก สปาเกตตหมสบ

ขาวเหนยวหมปง

แซนดวชไกฉก หรอทนาไมใสมายองเนส แซนดวชไสแยมรสผลไมตางๆ


119


อาหารจากแปงทไมมโปรตน รบประทานไดเปนประจ า

วนเสนตมย า แกงจดวนเสน ผดวนเสน วนเสนผดไท ย าวนเสน

กวยเตยวเซยงไฮน าหรอแหง ย ากวยเตยวเซยงไฮ ขนมกยชายทอดจากแปงมนไมใสซอว

อาหารจากแปงทควรหลกเลยง คออาหารแปงบางประเภท มความเคมมากและมไขมนสง เชน

ขาวคลกกะป ขาวผดน าพรก ขาวผดแหนม ขาวราดแกงกะท

กวยเตยวผดซอว

บะหมส าเรจรป

ขนมจนน ายากะท ขนมจนน าพรก ขนมจนแกงกะท

มนทอด มนฝรง ขาวโพดคว

ขาวเหนยวด า/แดง หรอขาวเหนยวปง

อาหารจ าพวกน าตาล เปนอาหารทใหพลงงานทส าคญแกรางกาย เนองจาก ผปวยตองจ ากด

เนอสตวแลว ยงตองจ ากดขาวและแปง ทมโปรตนเปนสวนประกอบ ผปวยทรบประทานอาหารไมถกตอง

อาจจะไดรบพลงงานไมเพยงพอ ท าใหน าหนกตวลดได ดงนนผปวยทไมเปนเบาหวานควรรบประทาน

น าตาลในรปขนมหวาน น าหวานทไมใชน าอดลม จะชวยใหผปวยไดรบพลงงานเพมขน ควรเลอกขนม

ทไมมสวนผสมของไขแดง ถวเมลดแหง และเลยงขนมทมสวนผสมจากเนยหรอกะท

ขนมทควรเลอกรบประทาน

ขนมจากแปงทไมมโปรตน รบประทานไดบอยๆ

วนน าหวาน สาคน าเชอม ลกชดน าแขง วนลอยแกว

ขนมรวมมตร ลอดชองสงคโปร สาคเปยก สาคแคนตาลป ซาหรม (เลยงน ากะท)

ขนมมน ขนมลมกลน ขนมชน ขนมตะโกจากแปงถว วนกรอบ

ลกชดเชอม ลกตาลเชอม

ไอศกรมน าผลไม หวานเยน ซอรเบท

ขนมจากแปงทมโปรตน รบประทานอยางจ ากด

ขนมปงทาเนยเทยมโรยน าตาล ขนมปงหวาน ขนมไสแยม ขนมปงกรอบไสสบปะรดกวน

ขนมดอกไม ขนมเปยกปน

ขาวตมน าวน ขาวเหนยวเปยกขาวโพด

ขาวโพดคลก ขนมเหนยว ขนมฝรงกฎจน

โดนท เคกไขขาว

ขนมทควรเลยง (มฟอสฟอรสสง)


120


ทองหยบ ทองหยอด ฝอยทอง เมดขนน ถวกวน

ขนมไสถว สงขยา ขนมหมอแกง ขนมทองเอก ถวด าแกงบวด

เตาสวน เตาทง

ขาวเหนยวตด ขาวเหนยวมน ถวแปบ ถวตด

สาค/ขาวเหนยวแดง/ด าเปยก

คกกใสถว

ไอศกรมทมนม

หมไขมน

เปนสารอาหารทใหพลงงานเปนหลก ไขมนมทงในพชและสตว ผปวยไตเรอรงควรไดรบไขมน

ในปรมาณทพอเหมาะ โดยเฉพาะจากน ามนพช ควรเลอกชนดของน ามนพชใหเหมาะสม เพอปองกน

ภาวะไขมนในเลอดสง สามารถแบงไดเปน 2 ชนด คอ

ไขมน อมตว เปนไขมนทไมดตอรางกาย มมากในไขมนสตว เนองจากท าใหเพมระดบ

ไขมนในเลอด เชน โคเลสเตอรอล เพมความเสยงตอโรคหลอดเลอดแดงแขง ชนดของอาหารทมไขมน

ประเภทน ไดแก เนย ครม ครมชส น ามนหม หมกรอบ หมหน หมสามชน ไขมนสตวตดหนง น ามน

มะพราว และกะท

ไขมน ไม อมตว เปนไขมนท ใหพลงงานและมคณคาทางสารอาหาร รวมทง

ไมกอใหเกดระดบไขมนในเลอดสง พบใน น ามนมะกอก น ามนร าขาว น ามนถวลสง น ามนถวเหลอง

น ามนขาวโพด น ามนเมลดทานตะวน และน ามนดอกค าฝอย

น ามนและไขมนทควรหลกเลยง

น ามนหม น ามนมะพราว เนย ครม

หมตดมน เนอววตดมน หนงเปด หนงไก

ไขแดง ไขปลา ปลาหมก หอยนางรม มนกง มนป

เนย ครม เนยแขง

ขนมอบตางๆ ครวซอง เคก พฟ พาย เพสตร

อาหารฟาสตฟด เชน แฮมเบอรเกอร พซซา ฯ


121


หมผก

เปนอาหารทมวตามนและเกลอแรหลายชนด เชน วตามนซ วตามนอ กรดโฟลค เหลก

แคลเซยม โปแตสเซยม และมใยอาหารมาก ผปวยทเปนโรคไตเรอรงระยะเรมแรกและปานกลาง และ

มระดบโปแตสเซยมในเลอดไมสง ยงคงรบประทานผกไดทกชนดไมตองจ ากด

ส าหรบผปวยไตเรอรงทมระดบโปแตสเซยมในเลอดสงกวา 5.0 มลลกรม/เดซลตร ควร

ควบคมปรมาณโปแตสเซยมในอาหาร โดยเลอกรบประทานผกทมโปแตสเซยมต าไดวนละ 2 ครง

ผปวยไมควรงดผก เพราะเปนแหลงของวตามนและใยอาหาร ซงชวยปองกนทองผก ผกทมโปแตสเซยม

ต าถงปานกลาง รบประทานได วนละ1-2 ครง ถาเปนผกดบมอละ 1 ถวยตวง หรอผกสกมอละ1/2

ถวยตวง ไดแก

แตงกวา แตงราน ฟกเขยว ฟกแมว บวบ มะระ

มะเขอยาว มะละกอดบ ถวแขก หอมใหญ

กะหล าปล ผกกาดแกว ผกกาดหอม

พรกหวาน พรกหยวก

ผกทมโปแตสเซยมสงควรหลกเลยง

เหด หนอไมฝรง

บรอคโคล ดอกกะหล า แครอท แขนงกะหล า

ผกโขม ผกบง ผกกาดขาว ผกคะนา ผกกวางตง

ยอดฟกแมว ใบแค ใบคนชาย

ขาวโพด มนเทศ มนฝรง ฟกทอง อโวคาโด

น าแครอท น ามะเขอเทศ กระเจยบ น าผก

ผกแวน ผกหวาน สะเดา หวปล

หมผลไม

ผลไมเปนแหลงพลงงานส าคญเนองจากม น าตาลมาก และอดมไปดวยวตามน เกลอแร และ

ใยอาหารแตผลไมสวนใหญจะมโปแตสเซยมสง ผปวยไตเรอรงระยะสดทายซงมระดบโปแตสเซยมสง

กวา 5.5 มลลกรมตอเดซลตร ควรงดผลไมทกชนด

ส าหรบผปวยไตเรอรงทระดบโปแตสเซยมในเลอดไมสงมาก ควรเลอกรบประทานผลไม ทม

โปแตสเซยมต าในปรมาณทพอเหมาะ อยางไรกตามผปวยทกรายควรปรกษาแพทยกอน


122


ผลไมทมโปแตสเซยมต าถงปานกลาง รบประทานได (ตอวน)

องน 10 ผล สบปะรด 8 ชนค า

สมเขยวหวาน 1 ผล ชมพ 2 ผล

แตงโม 10 ชนค า พทรา 2 ผลใหญ

ลองกอง 6 ผล สมโอ 3 กลบ

มงคด 3 ผล เงาะ 4 ผล

ผลไมทควรงดหรอหลกเลยง เนองจากมโปแตสเซยมสง

กลวย กลวยหอม กลวยตาก

ฝรง ขนน ทเรยน นอยหนา กระทอน

ลกพลบ ลกพรน ล าไย

มะมวง มะเฟอง มะปราง มะขามหวาน

แคนตาลป ฮนนดว

น าสนคน น ามะพราว น าผลไมรวม น าแครอท

อาหารทมรสเคมมผลตอไต

เนองจากเกลอเปนสวนประกอบของโซเดยมคลอไรด อาหารทเคมจะมโซเดยมมาก ท าใหเกด

อาการกระหายน า และดมน ามาก เกดความดนโลหตสงตามมา โดยเฉพาะในผปวยทมปญหาทางไต

โรคหวใจ หรอความดนโลหตสงอยเดม อาจท าใหเกดหวใจวาย บวมน าได ผปวยไตเรอรงจ าเปนตอง

จ ากดโซเดยมหรอเกลอในอาหาร โดยรบประทานอาหารรสออนเคม และหลกเลยงน าปลา ซอสชรส

ผงชรส อาหารหมกดอง

อาหารทมโซเดยมมาก

ประเภทซอส ไดแก เกลอ น าปลา ซอวขาว ซอสปรงรส ซอสถวเหลอง ซอสแมกก

ซอสหอยนางรม เตาเจยว ซอสรสเคม ซปกอน ซปผง ผงปรงรส ซอสพรก ซอสเปรยว ซอสมะเขอเทศ

ซอวหวาน

อาหารหมกดอง ไดแก เนยแขง ไขเคม กะป เตาหย เตาเจยว แหนม แฮม เบคอน ผก

ดองเปรยว หอยดอง ไสกรอกอสาน ปลารา ปลาเจา ปลาจอม ผลไมดอง

อาหารเตมเกลอ ไดแก ซปซอง ขาวตม/โจกซอง มนทอดเตมเกลอ ถวทอดใสเกลอ

ขาวเกรยบ บะหม/เสนหมกงส าเรจรป เนย เนยเทยม ขาวโพดคว ขาวโพดตม

เนอสตวปรงรสหรอแปรรป ไดแก ไสกรอก กนเชยง หมหยอง หมแผน หมยอ

เนอปลาปรงรส เนอสตวแปรรปตางๆ เนอแดดเดยว ฯ


123


สรป

ผปวยไตวายเรอรง ทงทเปนโรคเบาหวานและไมเปนโรคเบาหวาน มหลกส าคญในการรบประทาน คอ

1. ไมเคม

2. โปรตนจากเนอสตว ประมาณวนละ 1 ½ ชอนกนขาว ตอน าหนกตว 10 กโลกรมตอวน

3. พลงงานจากอาหารตองเพยงพอ โดยควรไดจากน ามนพช และน าตาล

4. รบประทานอาหารใหครบ 5 หม

Documents

คู่มือการพยาบาล ผู้ป่วยโรคไตวายที่มารับการผ่าตัดใส่สายสวน ... · คู่มือการพยาบาล