Disclaimer: This presentation is the Intellectual Property of Thai Red Cross AIDS Research Centre. It is intended for the use of meetings only.No part of this presentation may be reproduced, republished, distributed, displayed, transmitted or otherwise exploited in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and retrieval system,without the prior direct permission in writing from Thai Red Cross AIDS Research Centre."

BMA-TRCS TG Training Workshop: Bangkok: June 6, 2018

ความสาคญของ PrEP ในการยตปญหาเอดส

ของประเทศไทยศาสตราจารยกตตคณนายแพทยประพนธ ภานภาค

ศนยวจยโรคเอดส สภากาชาดไทย

เราร วธทจะทาใหเอดสยตหรอไมใหระบาดได

• ตรวจใหเจอเยอะๆ (ไมใชตรวจเยอะๆ) และ เจอเรวๆ (ไมใชเจอเมอปวยแลว หรอภมตามากแลว หรอแพรเชอใหคนอนไปตงเยอะแลว) ตรวจเจอกจะไดดแลรกษา และปองกนคนอนทนท

• ตรวจเจอรกษาดวยยาตานฯทนท (ไมใชรอใหทาใจกอน หรอรอทดสอบ adherence กอนสก 1-3 เดอน)o 2 สปดาหหลงใหยาตานฯกจะหายปวย (ถาปวยอยกอน)

o 6 เดอนหลงกนยากจะไมแพรเชอใหใคร เพราะไวรสในตวนอยมาก (U=U, ไมเจอ = ไมแพร) และไมปวยหรอตายจากเอดสอกแลว

• ตรวจไมเจอแคยงเสยงอย รบปองกนทนท โดยให PrEP/PEPรวมกบถงยาง เขมฉดยาทสะอาดตามทเคยใหหรอแนะนาอยเดม

• ลดการตตราและรงเกยจ

ตรวจเรว รกษาเรว + PrEP แลวธปองกนอนๆ

การใชยาตานไวรสเพอปองกนการตดเชอเอชไอว

Modified from clinicaloptions.com/hiv

การเรมยาตานฯในวนเดยวกนกบทตรวจเจอวาตดเชอ (Same

day ART) ทคลนคนรนาม ในรปแบบของ ART Initiation Hub

ART Initiation Time Period

(TRC Anonymous Clinic, Jul 2017 – Jan 2018, Unpublished)

ART initiation hub model สามารถใชไดกบโรงพยาบาลใหญๆทวไป

รวมกบ differentiated service delivery (DSD) model

Post-Exposure Prophylaxis (PEP)การปองกนการตดเชอเอชไอว หลง การสมผสเชอ (เปพ)

• เปรยบไดกบยาคมกาเนดฉกฉน

• แตกอนแบงเปน oPEP vs. nPEP (non-occupational PEP)

• สตรยาอยางเดยวกน เปนยาตานฯ 3 ตว กน 1 เดอน

• ตองใหยาทนทภายใน 72 ชวโมงหลงสมผสเชอ

• หลกการคอใหยาไปยบยงเชอขณะทเชอยงนอยๆอย

• ควรใชเฉพาะกบผทมการสมผสเชอโดยไมไดตงใจนานๆ ครง

• ระหวางการกนยา PEP และรอทราบสถานะ ใหคาแนะนาเรองการงดบรจาคเลอด อวยวะ อสจ สวมถงยางอนามยทกครง และคอยสงเกตอาการ acute retroviral syndrome

Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)

การปองกนการตดเชอเอชไอว กอน การสมผสเชอ

PrEP – Pre-Exposure Prophylaxis

• การใชยาตานไวรส “กอน” การสมผสเชอ = เพรพ

• ปจจบนเปนรปแบบยาเมด เพอนายาเขาสกระแสเลอดและเนอเยอตางๆ ใหมระดบเพยงพอกอนสมผสเชอเอชไอว

• ประเทศไทยแนะนาใหใช TDF/FTC วนละ 1 เมด

• ยงไมครอบคลมภายใตชดสทธประโยชนใดๆ รฐมนโยบายใหทกโรงพยาบาลจดบรการเพรพใหผทตองการจะใช โดยใหผใชออกเงนเองไปพลางกอน ราคาคายาประมาณ 600 บาทตอเดอน

• มประสทธผลในการปองกนเอชไอวในทกกลมประชากร แตไมปองกน STI

• ประสทธผลจะมากหรอนอย ขนอยกบวา กนยาไดสมาเสมอเพยงใด

• หากกนสมาเสมอ จะปองกนเอชไอวไดเกอบ 100%

ประสทธผลของ PrEP ขนกบ adherence

การศกษา กลมประชากร ยา PrEP

ทใช

ประสทธผล

โดยรวม

Adherence

ในการศกษา

ประสทธผลเมอม

adherence สง

Partners

PrEP

คชายหญงผลเลอดตาง TDF/FTC

TDF

75%

67%

81% 90%

86%

TDF2 ชาย และหญง รกตาง

เพศ

TDF/FTC 63% 79% 78%

iPrEx MSM TDF/FTC 44% 51% 92%

Bangkok

TDF

ผใชยา TDF 49% 67% 70%

On-demand PrEP: Ipergay

• Randomized controlled trial 400 คน ปองกนได 86% (ลดอบตการณเอชไอวจาก 6.60% เหลอ 0.91% ตอป )

• Open-label ตดตาม 361 คน เปนเวลา 18·4 เดอน ปองกนได 97% (อบตการณ 0.19% ตอป)

• คามธยฐานจานวนยา 18 เมด (สาหรบ sex 10 ครง) ตอเดอน หรอ 4+ เมดตอสปดาห

http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanhiv/PIIS2352-3018(17)30089-9.pdf

กนอก 2 มอ (มอละเมด) หลง sex ครงสดทาย

On-demand PrEP: Ipergayในคนทม sex ไมบอย ใชจานวนเมดยานอย

o เลอกวเคราะหเฉพาะ “คนทใช PrEP <15 เมดตอเดอน”

o จากผเขารวมโครงการ 269 คน

o มการตดเชอใน 6 คน ทงหมดอยในกลม placebo ปองกนได 100%

o คามธยฐานของจานวนเมดยาทใช คอ 9.5 เมดตอเดอน ครอบคลม sex ประมาณ 5 ครงตอเดอน

• On-demand PrEP จงเปนอกทางเลอกหนงของการใช PrEP• ในปจจบน มแตขอมลในกล มชายรกชายเทานน ยงไมมการศกษาในกลม

ประชากรอน เชน สาวประเภทสอง (ปฏกรยากบฮอรโมนเพศหญง) หรอชายกบหญง

เพรพควรใหกบกล มประชากรใด

• องคการอนามยโลก (2015) แนะนาใหเพรพในกลมประชากรทมอบตการณการตดเชอใหม (incidence) เกน 3% ตอปเพราะมความคมคา อเมรกาใช 2% (MSM, IDU)

• ประเทศไทยไดแกกลมชายรกชายและสาวประเภทสอง

• กลมผใชยา หญงอาชพบรการ คทมผลเลอดตาง (แตยงไมมตวเลขชดเจน)

• คนทไมไดจดอยในกลมประชากรหลก แตมพฤตกรรมเสยง หรออยากกน ใหไหม?

• ไมใชทกคนในกลมประชากรหลกตองกนเพรพ เฉพาะคนทมพฤตกรรมเสยงเทานน......คาจากดความของพฤตกรรมเสยง?

ชายทมเพศสมพนธกบชายในประเทศไทย

คนไหนควรกน เพรพ (ไมใชทกคน)

High Risk behaviour in last 6 months Incidence per

100 py*

95% CI

Any condomless sex 5.10 3.77- 6.90

Syphilis 4.94 1.59 - 15.32

Rectal gonorrhoea 13.60 6.80 - 27.19

Rectal chlamydia 8.76 4.85 - 15.82

Amphetamine type stimulant use 10.71 4.81 - 23.83

*Incidence from the KP-Led Test and Treat cohort, 2015-2017

High risk individuals with high seroconversion rate can be identified through KPLHS model

KPLHS is the ideal model to provide PrEP to their peers.

Source: TRC Community-Led Test and Treat Study among Thai MSM and TG (Mar 2017)

Successfully engageat-risk individuals withhigh incidence of HIV

PrEP TARGETS

HIV incidence among MSM and transgender women by PrEP status

(ประสทธภาพเพรพใน MSM & TG คนไทย)

*From Key Population-Led Test and Treat/PrEP and Princess PrEP databases

4.96

3.6

4.7

00

1

2

3

4

5

6

No PrEP Declined PrEP Discontinued PrEP Continued PrEP

HIV incidence per 100 person-years*

คาถามทคนชอบถามในวงสนทนาเรองเพรพ

• ใชแลวจะมพฤตกรรมเสยงมากขนหรอไม เชน ใชถงยางนอยลง เปนกามโรคมากขน

• ใชแลวจะทาใหเชอดอยามากขนหรอไม

• ยาเพรพมผลขางเคยงมากไหม

• ยาเพรพมผลตอฮอรโมนเพศทใชอยหรอไม

• จะไปซอมากนเองไดไหม

• จะไปรบ (ซอ) ไดทใด

• เมอไรจะอยในชดสทธประโยชน (บตรทอง)

• ใครควรเปนผแนะนาเรองเพรพแกประชากรกลมเสยงดทสด

MAR2016

From demonstration projects to UHC of PrEPin Thailand in October 2018

iPrEX showed 44% prevention efficacy among MSM with daily TDF/FTC

HPTN 052, 96% prevention efficacy with immediate ART

National guidelines recommended ART regardless of CD4 count and PrEP

NOV.2010

JUL.2011

OCT.2014

DEC.2012

The 1st Test & Treat project in MSM and TGW in 4 provinces

DEC.2014

PrEP-30 atTRCARC

MAY2015

Community-Led and Facility-Based Test & Treat projects, along with PrEP substudy in MSM and TGW

JAN.2017

PrEP2StartPrEP@Piman

Princess PrEP

JAN.2016

PrEP at SCC@ TropMed

Free PrEP for high-risk MSM and TGW

OCT.2018

Key population engagement in each step of Reach-Recruit-Test-Treat-Prevent-Retain cascade

REACH

RECRUITRefer to HIV testing service, with referral letters, coupons, tickets and/or clinic registration support

REACHOnline or offline, to provide HIV education, promotional materials, condoms, lubricant, needles and syringes

REACH

RECRUIT

TESTBy health care professional team in a mobile clinic setting, along with referral to TREAT and PREVENT, may work with health care professional team to RETAIN

REACH

RECRUIT

TEST by lay providers

TREAT ART dispensing according to Differentiated Service Delivery model

PREVENT by PrEP/PEP

RETAIN in TEST, TREAT and PREVENT services

KEY POPULATION-LED HEALTH SERVICES

COMMUNITY-BASED HEALTH SERVICES

COMMUNITY OUTREACH AND RECRUITMENT

COMMUNITY OUTREACH

Key Population-Led PrEP services for TG

Updated figure of Thailand’s PrEP Programs as of December 2017

Fee-for-Service PrEP

N = 4,000

PrEPImplementation

ResearchN = 700

USAID LINKAGESand CDC KPIS funds,

Silom, Piman

Key Population-Led PrEP

(Princess PrEP)N = 1,700

USAID LINKAGES andTRCARC funds

Hospital-based PrEPby MOPH

N = 250

CDC technicalsupport

PULSE CLINIC

Estimated number of PrEP users by December 2017

Thailand’s PrEP Programs

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

Dec 2014 Jun 2015 Dec 2015 Jun 2016 Dec 2016 Jun 2017 Dec 2017

Cumulative number of PrEP usersPrEP-30 PrEP substudy Princess PrEP PrEP@Piman PrEP at SCC@TropMed Pulse Clinic MOPH PrEP2Start

KP-Led Princess PrEP

PrEP-30

Pulse Clinic*

Estimated number of PrEP users by December 2017

Attack on PrEP media targeting MSM and TGW

Attack on the credibility of KP-Led services provided by CBOs

MUCH TOO SLOW NO HERD EFFECT TOAVERT HIV INFECTIONS IN THE COMMUNITY!!!

Is PrEP program in Thailand a success?

• YES• Participation in iPrEX study

• PrEP in National Guideline in 2014

• PrEP-30 at TRC-AC

• Fee-for-service PrEP recommended by NAC

• Many PrEP demo projects including the Princess PrEP distributed by KPLHS

• Generate interest in AP Region

• TA for PrEP by TRCARC through USAID Community Partnership Program

• Possible UC of PrEP for MSM/TG in October 2018

• NO• Current rate of scale-up is too slow

to curb the epidemic

• Hospital-based PrEP dispensing is ineffective

• No clear-cut plan for rapid national scale-up including how to support KPLHS work

• No public message from the government due to uncertainty among various levels of policy makers (“grey zone”)

• Uncertain universal coverage

บทสงทาย

• คณได key message อะไรจาก session นบาง

• อบรมกลบไปแลว คณอยากทาอะไรเพมขนบาง

• ตรวจกลมเสยงใหเจอมากขน เจอเรวขน จะทาไดอยางไร ทงโดยพวกเราเอง หรอจะไปรวมมอกบพวกอนไดอยางไร

• ใหผตดเชอไดรบยาตานไดเรวขน ภายใน 1 วน แตไมเกน 7 วน

• แนะนา PrEP ทนทแกกลมเสยงทตรวจไมเจอ

• จดบรการทเปนมตรกบกลมสาวประเภทสองไดอยางไร

• จะไปชกชวนแพทย และหวหนาระดบสงขนใหเขใจ และเหนดวยทจะทาตามนรวมกบคณไดอยางไร

THANK YOU VERY MUCH