บนทกขอความ

สวนราชการ กลมนสตจตอาสามหาวทยาลยนเรศวร โทร. ................................................................ ท พเศษ วนท .................................................................... ... เรอง ขออนมตจดกจกรรมและเทยบคาประสบการณโครงการ.......................................................................

เรยน รองอธการบดฝายกจการนสต

ดวย กลมนสตจตอาสามหาวทยาลยนเรศวร ไดจดกจกรรมโครงการ....................................... .......................................ระหวางวนท .......................................... ณ ................................................................ โดยมวตถประสงคเพอ................................................................................................................................... นน ในการน กลมนสตจตอาสามหาวทยาลยนเรศวร จงใครขออนมตเทยบคาประสบการณและจ านวนชวโมงการเขารวมกจกรรมใหกบนสตผเขารวมโครงการฯ รายละเอยดดงเอกสารทแนบมาพรอมน

จงเรยนมาเพอโปรดอนมต จะขอบคณยง ................................................

(...................................................) นสตผรบผดชอบโครงการ

............................................. (...........................................) ทปรกษา ส ำหรบเจำหนำท เรยน รองอธการบดฝายกจการนสต เพอโปรดพจารณาอนมตจดกจกรรมและเทยบคาประสบการณ โครงการ........................................................................................... ........................................................................................................ ดานบ าเพญประโยชน (จตอาสา)จ านวน..............ชม.

VT 2.1

รายละเอยดโครงการ/กจกรรม

1. ชอโครงการ/กจกรรม .................................................................................................................. 2. หนวยงานทรบผดชอบ กลมนสตจตอาสามหาวทยาลยนเรศวร 3. อาจารยทปรกษา ......................................................... ......................................................... 4. นสตผรบผดชอบ ..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

.................................................................................... ..............................

..................................................................................................................

5. ประเภทกจกรรม ดานวชาการ ดานบ าเพญประโยชน ดานคณธรรมจรยธรรม

ดานศลปวฒนธรรม ดานกฬา และสงเสรมสขภาพ ดานนนทนาการ

6.หลกการและเหตผล / ทมาของการท าโครงการ/กจกรรม .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 8. วตถประสงค .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................

VT 2.2

9. เปาหมายของโครงการ 9.1. เปาหมายการด าเนนงาน 1) จ านวนผเขารวมโครงการจ านวนทงสน...........................คน นสต จ านวน ..................... คน อาจารย/บคลากร จ านวน ...................... คน อนๆ (โปรดระบ) .................... จ านวน......................... คน 2) ระยะเวลาการจดกจกรรม ……………………………………………………………………………………

3) สถานทจดกจกรรม …………………………………………………………………………………………….

9.2. ลกษณะกจกรรม/เนอหาทจะด าเนนการ .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 12. ผลทคาดวาจะไดรบ .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 13. งบประมาณด าเนนการ .............................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................

ลงชอ................................................นสตผรบผดชอบโครงการ (..................................................)

ลงชอ................................................อาจารยทปรกษา (..................................................)

ก าหนดการโครงการ/กจกรรม......................................................... วนท...............................................

สถานท................................................................ เวลา กจกรรม ………………… น. - ลงทะเบยน ………………… น. - .................................................................... ………………… น. - .................................................................... ………………… น. - .................................................................... ………………… น. - .................................................................... ………………… น. - .................................................................... ………………… น. - .................................................................... ………………… น. - .................................................................... ………………… น. - .................................................................... ………………… น. - .................................................................... ………………… น. - ....................................................................

ลงชอ................................................นสตผรบผดชอบโครงการ (..................................................)

ลงชอ................................................อาจารยทปรกษา (..................................................)

VT 2.3

รายชอผเขารวมโครงการ................................ ระหวางวนท.......................................

ณ .....................................................................

ท รหสนสต ชอ-สกล ลงลายมอชอ หมายเหต

ผรบผดชอบโครงการ

ลงชอ................................................นสตผรบผดชอบโครงการ (..................................................)

ลงชอ................................................อาจารยทปรกษา (..................................................)

VT 2.4

ภาพถายโครงการ/กจกรรม................................................. ระหวางวนท.......................................

ณ .....................................................................

VT 2.5

ใบรบรองการเขารวมกจกรรม

เขยนท........................................................

วนท...................................................

ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว ) ............................................................................................................ต าแหนง..........................................................หนวยงาน.................................................................................. ทอย..........................................................................................................เบอรโทรศพท ...................................ขอรบรองวา (ชอนสต).................................................................................และคณะ รวมจ านวน..................คนไดท ากจกรรมจตอาสาในโครงการ/กจกรรม.......................................................................................................เมอวนท.........................................- .........................................เวลา.......................-........................จรง ............................................................ ลงชอ................................................ผดแลการท ากจกรรมในพนท ตราประทบของหนวยงาน(ถาม) (..................................................)

VT 2.6

สงทนสตไดเรยนรจากการท ากจกรรมจตอาสา

…………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………..

VT 2.7

บนทกขอความ สวนราชการ นสตจตอาสามหาวทยาลยนเรศวร โทร. ................................................................ ท พเศษ วนท ....................................................................... เรอง ขออนมตเทยบคาประสบการณโครงการ.......................................................................

เรยน รองอธการบดฝายกจการนสต

ดวย ขาพเจา...................................................................นสตคณะ.......................................... .รหส.....................ชนป............ ไดท ากจกรรมจตอาสา (ระบกจกรรมทท า)........................................................... .............................................................................................................................................................................. ระหวางวนท .................-................เวลา..................-....................ณ................................................................... โดยมวตถประสงคเพอ................................................................................................................................... นน ในการน ขาพเจา จงใครขออนมตเทยบคาประสบการณชวโมงการเขารวมกจกรรมจตอาสา บ าเพญประโยชน รายละเอยดดงเอกสารทแนบมาพรอมน

จงเรยนมาเพอโปรดอนมต จะขอบคณยง ................................................

(...................................................) นสต

............................................. (...........................................) อาจารยทปรกษา ส ำหรบเจำหนำท เรยน รองอธการบดฝายกจการนสต เพอโปรดพจารณาอนมตเทยบคาประสบการณ ใหกบ....................................................................... ดานบ าเพญประโยชน (จตอาสา)จ านวน..............ชม.

VT 3.1

ภาพถายโครงการ/กจกรรม................................................. ระหวางวนท.......................................

ณ .....................................................................

VT 3.2

ใบรบรองการเขารวมกจกรรม

เขยนท........................................................

วนท...................................................

ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว ) ............................................................... .............................................ต าแหนง..........................................................หนวยงาน........................................................... ....................... ทอย..........................................................................................................เบอรโทรศพท...................................ขอรบรองวา (ชอนสต)...................................................................................................................................... ท ากจกรรมจตอาสา(ระบกจกรรม)................................................................................................................... . เมอวนท.........................................- .........................................เวลา.......................-........................จรง ............................................................ ลงชอ................................................ผดแลการท ากจกรรมในพนท ตราประทบของหนวยงาน(ถาม) (..................................................)

VT 3.3

สงทนสตไดเรยนรจากการท ากจกรรมจตอาสา

…………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………..

VT 3.4

แบบบนทกการท ากจกรรมจตอาสา

ส าหรบนสตกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา กยศ./กรอ. และนสตทนการศกษามหาวทยาลยนเรศวร ปการศกษา 2558 (ส าหรบกจกรรทท าในมหาวทยาลยนเรศวร เทานน)

ชอ-สกล.............................................................Facebook Account …………………….……………….….เบอรโทรศพท.............................. คณะ...............................................................สาขา.....................................................รหสประจ าตวนสต..................................... ภาคเรยนท................ ปการศกษา ..................... ชนปท............. ก กยศ. ก กรอ. ไมไดก ทนการศกษา

ล าดบ วนทท างาน กจกรรมจตอาสา/งานทไดรบ

มอบหมาย รายละเอยดของงาน

จ านวนชวโมง

หนวยงาน ทมอบหมาย หนวยงานทรบผดชอบ

ผรบรอง การท ากจกรรม

เบอรโทรศพท ผรบรอง/

ผรบผดชอบ

ผบนทก เขาระบบ

Activity Transcript

ขาพเจาขอยนยนวาขอมลขางตนเปนความจรงทกประการ หากขาพเจาใหขอมลทเปนเทจ ขาพเจายนดยกเลกการกยมฯและไมขอรบทนการศกษาทกประเภท

ลงชอ...................................................นสต

(..........................................................) หมายเหต

1. แบบฟอรมน ใชบนทกการท ากจกรรมจตอาสาในกรณทนสตท ากจกรรมภายในมหาวทยาลย เทานน

2. นสต กยศ. / กรอ. ท ากจกรรมจตอาสาภาคเรยนละ 18 ชวโมง เพอใชประกอบการกยมในปถดไปนสตทนการศกษา ท ากจกรรมจตอาสา ภาคเรยนละ 10 ชวโมง ตามเงอนไขของทนการศกษาและประกาศมหาวทยาลยนเรศวร

3. นสตตองสงเอกสารน พรอมหลกฐาน ทฝายกจการนสตคณะ ตามวน เวลา ทคณะก าหนด 4. นสตสามารถตรวจสอบและยนยนการเขารวมกจกรรมไดท http://acttrans.nu.ac.th

VT 4.1