บทท่ี 2

เอกสารและงานวิจัยท่ีเก่ียวของ

การศึกษาคร้ังนี้เปนการศึกษาเกี่ยวกับการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกสําหรับการหยาเคร่ืองชวยหายใจในผูปวยเด็กท่ีเขารับการรักษาในหอผูปวยวิกฤตเด็ก โรงพยาบาลแมสอด จังหวัดตาก ผูศึกษาไดรวบรวมเอกสาร ตํารา งานวิจัยท่ีเกี่ยวของ และไดรวบรวมเปนหัวขอตามลําดับ ดังนี้

1. การใชเคร่ืองชวยหายใจสําหรับผูปวยเด็ก 1.1 วัตถุประสงคและประเภทของการใชเคร่ืองชวยหายใจ 1.2 รูปแบบวิธีการชวยหายใจโดยใชเคร่ืองชวยหายใจ 1.3 ภาวะแทรกซอนจากการใชเคร่ืองชวยหายใจ

2. การหยาเคร่ืองชวยหายใจและผลลัพธของการหยาเคร่ืองชวยหายใจ 2.1 ความหมายของการหยาเคร่ืองชวยหายใจ 2.2 วิธีการหยาเคร่ืองชวยหายใจ 2.3 ผลลัพธของการหยาเคร่ืองชวยหายใจ

3. หลักฐานความรูเชิงประจักษท่ีเกี่ยวของกับการหยาเคร่ืองชวยหายใจ 3.1 การประเมินความพรอมของผูปวยเด็กระยะกอนหยาเคร่ืองชวยหายใจ 3.2 ระยะหยาเคร่ืองชวยหายใจและการเฝาติดตามดูแลผูปวย 3.3 ระยะถอดทอหลอดลมคอประกอบดวย การประเมินความพรอมผูปวยกอน

ถอดทอหลอดลมคอและการติดตามดูแลผูปวยหลังการถอดทอหลอดลมคอ 4. การพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก

4.1 ความหมายของแนวปฏิบัติทางคลินิก 4.2 ประโยชนของแนวปฏิบัติทางคลินิก 4.3 หลักพื้นฐานของการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก 4.4 ข้ันตอนการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก

9

การใชเคร่ืองชวยหายใจสําหรับผูปวยเด็ก

เคร่ืองชวยหายใจเปนอุปการณทางการแพทยท่ีจําเปนอยางยิ่งในผูปวยเด็กท่ีมีภาวะการหายใจลมเหลวเนื่องมาจากสาเหตุตางๆ ไดแก ศูนยควบคุมการหายใจเสียหนาท่ีจากการ มีพยาธิสภาพท่ีกานสมอง (brain stem) ประสาทสวนปลาย (peripheral nerves) การไดรับยาคลายกลามเน้ือ (neuromuscular blockers) มีภาวะหัวใจขาดเลือด หรือภาวะการทํางานของหัวใจลมเหลว (A Collective Task Force Facilitated by the American College of Chest Physicians, the American Association for Respiratory Care, and the American College of Critical Care Medicine, 2002; MacIntyre, 2001) เพื่อชวยทําใหปริมาณของกาซออกซิเจนในเลือดเพียงพอตอการไปเล้ียงสวนตางๆ ของรางกาย การชวยหายใจตองคํานึงถึงวิธีการที่ใหเกิดการระบายอากาศท่ีปอด วิธีการสรางปริมาตรอากาศท่ีไหลเขา หรือออกจากปอดแตละคร้ังของการหายใจ (สมศรี ดาวฉาย, 2549) สรีรวิทยา การหายใจของผูปวยเด็กซ่ึงมีความแตกตางจากผูใหญมาก ดังนั้นเครื่องชวยหายใจที่ใชกับผูปวยเด็กจึงมีความแตกตางจากเคร่ืองชวยหายใจของผูใหญ เนื่องจากมีความยอมตามของปอดท่ีตํ่า มีปริมาตรอากาศท่ีไหลเขา หรือออกจากปอดแตละคร้ังของการหายใจนอย มีอัตราการหายใจถ่ี และมีอัตราการไหลของอากาศนอย นอกจากนี้เด็กแตละวัยมีขนาดของรางกายแตกตางกันมาก (ตอตระกูล อภัยวงศ, 2549) จึงมีคาของการหายใจแตกตางกัน วัตถุประสงคของการใชเคร่ืองชวยหายใจ

การใชเคร่ืองชวยหายใจในผูปวยเด็กท่ีมีภาวะการหายใจลมเหลว มีวัตถุประสงคของการใชเคร่ืองชวยหายใจ ดังนี้

1. เพื่อมีใหมีปริมาตรของกาซออกซิเจนที่สงไปยังอวัยวะสําคัญของรางกายรวมกับการขับกาซคารบอนไดออกไซดออกมาในปริมาณท่ีเพียงพอสําหรับการรักษาภาวะสมดุลของรางกาย (ฉันชาย สิทธิพันธุ, 2546; อุบลรัตน ดีพรอม, 2546) เพื่อแกไขภาวะขาดออกซิเจนในเลือดใหกลับสูสภาวะปกติ (Hamed, Ibrahim, Khater, & Aziz, 2006)

2. เพื่อใหภาวะการหายใจเปนกรดในระยะเฉียบพลัน (acute respiratory acidosis) กลับเขาสูสภาวะปกติ เนื่องจากการใสเคร่ืองชวยหายใจทําใหลดการค่ังของกาซคารบอนไดออกไซดเนื่ อ งจาก มีการ ขับก าซคารบอนไดออกไซดออก ท่ี เหมาะสมส งผลใหความดันก าซคารบอนไดออกไซดในเลือดแดง (PaCO2) ลดลง (Hamed et al., 2006)

3. เพื่อลดภาวะการหายใจลําบาก (relieve respiratory distress) และลดการใชแรงของการหายใจ (relieve work of breathing) (Hamed et al., 2006) เนื่องจากรางกายพยายามปรับชดเชย

10

โดยการหายใจเร็วข้ึนจนถึงหอบทําใหเพิ่มแรงของการหายใจ (increase work of breathing) ทําใหรางกายมีการใชออกซิเจนมากข้ึน การใสเคร่ืองชวยหายใจสามารถลดการทํางานของกลามเนื้อการหายใจลงได และทําใหรางกายลดความตองการใชออกซิเจน (ฉันชาย สิทธิพันธุ, 2546)

4. เพื่อใหการกระจายของอากาศในถุงลมปอดดีข้ึน (improve distribution) สัดสวนของการระบายอากาศ และการกําซาบของอากาศ (ventilation perfusion ratio) ดีข้ึน และกลไกการลัดทางของเลือดท่ีผานปอด (shunt) ลดนอยลง (ยศวดี ณ นคร, 2549)

5. เพื่อลดความรูสึกเหนื่อย (sense of dyspnea) ของผูปวย (สมเกียรติ วงษทิม, 2547) ในผูปวยท่ีมีภาวะการหายใจลมเหลวบางคร้ังรางกายสามารถปรับชดเชยได แตจะเกิดความรูสึกเหนื่อยและทรมานมาก การใชเคร่ืองชวยหายใจชวยลดอาการเหลานี้ของผูปวย (ฉันชาย สิทธิพันธุ, 2546)

6. เพื่อประคับประคองใหผูปวยรอดชีวิตจากภาวะหายใจลมเหลว (อุบลรัตน ดีพรอม, 2546) ประเภทของเคร่ืองชวยหายใจ

เคร่ืองชวยหายใจท่ีมีใชอยูในปจจุบันมีหลายประเภท แตเคร่ืองชวยหายใจสําหรับทารก และเด็กสามารถแบงออกไดเปน 2 ประเภทใหญๆ (สนิท เรืองรองรัตน, 2547) ไดแก

1. เคร่ืองชวยหายใจท่ีควบคุมปริมาตร (volume ventilator) เปนเคร่ืองชวยหายใจ ท่ีควบคุมปริมาตรใหคงท่ี แตความดันท่ีเกิดข้ึนเปล่ียนแปลงไปตามความยอมตามของปอดและแรงตานของการหายใจ (resistance) ของผูปวยเด็ก โดยเคร่ืองชวยหายใจมีกลไกการทํางาน คือ จุดส้ินสุดการหายใจเขาถูกกําหนด โดยปริมาตรท่ีให (volume cycled) หรือเคร่ืองชวยหายใจจะควบคุมปริมาตร (volume controlled) หรือการไหลของกาซใหคงท่ีในรอบของการหายใจ (respiratory cycle) ของเคร่ือง

2. เคร่ืองชวยหายใจท่ีควบคุมความดันใหคงท่ี (pressure ventilator) สวนปริมาตรท่ีไดเปล่ียนแปลงไปตามความยอมตามของปอด และแรงตานของการหายใจของผูปวย โดยเคร่ืองชวยหายใจมีกลไกการทํางาน คือ จุดส้ินสุดการหายใจเขาถูกกําหนด (pressure cycled) โดยคาสูงสุดของความดันในทางเดินหายใจในชวงหายใจเขา (peak inspiratory pressure [PIP]) ของความดันในทางเดินหายใจในชวงหายใจเขาขณะท่ีใชเคร่ืองท่ีต้ังไว การไหลของกาซท่ีปรับต้ังในเคร่ืองชนิดนี้เปนการใหกาซเขาวงจรของเคร่ืองชวยหายใจ (ventilator circuit) ตลอดท้ังรอบของการหายใจ (constant flow) และเปนตัวกําหนดระยะเวลาท่ีใชในการสงอากาศหายใจเขาปอด หรือระยะเวลาที่ใชในการหายใจเขา (inspiratory time [Ti]) เม่ืออัตราการไหลของกาซท่ีปรับต้ังสูง ระยะเวลาท่ีใชในการ

11

หายใจเขาจะส้ัน เพราะคาสูงสุดของความดันในทางเดินหายใจในชวงหายใจเขาขณะท่ีใชเคร่ืองถึงจุดท่ีกําหนดไวเร็ว รูปแบบวิธีการชวยหายใจโดยใชเคร่ืองชวยหายใจ

การใชเคร่ืองชวยหายใจมีรูปแบบวิธีการชวยหายใจใหเลือกตางๆ กัน การใชรูปแบบวิธีการชวยหายใจท่ีเหมาะสมกับพยาธิสภาพและสรีรวิทยาของภาวะการหายใจลมเหลวมีความสําคัญ ท่ีทําใหผูปวยเด็กหายเร็วข้ึน ลดการเกิดภาวะแทรกซอนจากการใชเคร่ืองชวยหายใจและลดอัตราการเสียชีวิตของผูปวยเด็กท่ีมีภาวะการหายใจลมเหลวได (สนิท เรืองรองรัตน, 2547) วิธีการที่เคร่ืองชวยหายใจใหกับผูปวยมีลักษณะท่ีแตกตางกันไปเร่ิมต้ังแตการเร่ิมตนกระตุนใหเคร่ืองทํางาน (trigger) ชวยเติมอากาศหายใจใหกับผูปวย อาจเปนเคร่ืองกระตุนใหเกิดการทํางานของเคร่ืองชวยหายใจโดยกําหนดเวลา (time trigger) หรือผูปวยเปนผูเร่ิมตนการหายใจเขาเพื่อกระตุนใหเกิดการทํางานของเคร่ืองชวยหายใจ (patient trigger) โดยใชความดัน การไหลของอากาศ หรือปริมาตรในชวงหายใจเขาจนถึงระดับท่ีกําหนดไวหยุดการชวยหายใจ และเร่ิมการหายใจออกเม่ือส้ินสุดการหายใจเขา (end inspiration) ลักษณะการทํางานเหลานี้ทําใหเกิดรูปแบบการหายใจเขาออก (breath type) ท่ีแตกตางกันอยู 4 แบบ (สรศักดิ์ โลหจินดารัตน, 2551) ไดแก

1. การชวยหายใจที่ควบคุมโดยเคร่ืองชวยหายใจท้ังการหายใจเขาและหายใจออก (controlled mandatory ventilation) คือ เคร่ืองจะกระตุนการทํางานเอง หยุดการชวยหายใจ และปลอยอากาศหายใจออกตามที่ต้ังไว โดยท่ีผูปวยไมจําเปนตองกระตุนเคร่ือง (สรศักดิ์ โลหจินดารัตน, 2551) เหมาะสําหรับผูปวยท่ีไมมีแรงในการหายใจ ผูปวยอัมพาตของกลามเนื้อหายใจ หรือผูปวยท่ีหยุดหายใจ (Hamed et al., 2006) แบงออกไดเปน 3 แบบ คือ

1.1 วิธีการชวยหายใจท่ีเคร่ืองปลอยอากาศแรงดันเขาสูปอดจนกระท่ังได คาแรงดันบวกท่ีต้ังไว (pressure control ventilation [PCV]) โดยสามารถกําหนดระยะเวลาหายใจเขา และอัตราการหายใจของเคร่ืองชวยหายใจได (Hamed et al., 2006) แตไมสามารถกําหนดปริมาตรอากาศท่ีไหลเขา หรือออกจากปอดแตละครั้งของการหายใจที่แนนอนได โดยปริมาตรอากาศท่ีไหลเขา หรือออกจากปอดแตละครั้งของการหายใจเปล่ียนแปลงตามความยอมตามของปอด และแรงตานของทางเดินหายใจ (airway resistance) (สรศักดิ์ โลหจินดารัตน, 2551)

1.2 วิธีการชวยหายใจท่ีต้ังปริมาตรอากาศท่ีไหลเขา หรือออกจากปอดแตละคร้ังของการหายใจ (volume control ventilation [VCV]) โดยท่ัวไปจะคํานวณปริมาตรของอากาศท่ีเขาดวย 10 มิลลิลิตรตอน้ําหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมของผูปวย สามารถตั้งระยะเวลาท่ีใชในการหายใจเขา และอัตราการหายใจของเคร่ืองชวยหายใจได (สรศักดิ์ โลหจินดารัตน, 2551)

12

1.3 วิธีการชวยหายใจที่ผสมผสานขอไดเปรียบของวิธีการชวยหายใจท่ีเคร่ืองชวยหายใจปลอยอากาศแรงดันเขาสูปอด (PCV) และวิธีการชวยหายใจท่ีต้ังปริมาตรอากาศท่ีไหล (VCV) (pressure regulated volume control ventilation [PRVC]) โดยสามารถกําหนดปริมาตรอากาศท่ีไหลเขา หรือออกจากปอดแตละครั้งท่ีใหแกผูปวยได และสามารถกําหนดคาสูงสุดของความดันทางเดินหายใจในชวงหายใจเขาขณะท่ีใชเคร่ืองชวยหายใจได (Herbreg, 2008) แตอาจมีการเปล่ียนแปลงไดบางตามแรงตานของทางเดินหายใจ และความยอมตามของปอดทําใหชวยลดโอกาสของการเกิดการบาดเจ็บของปอดจากการใชเคร่ืองชวยหายใจ (ventilator associated lung injury) นอกจากนี้สามารถกําหนดระยะเวลาท่ีใชในการหายใจเขาและอัตราการหายใจของเคร่ืองชวยหายใจได (สรวุฒิ พงศโรจเผา และ ธีรชัย ฉันทโรจนศิริ, 2549)

2. การชวยหายใจแบบผูปวยเปนผูเร่ิมการกระตุนใหเคร่ืองชวยหายใจทํางานแลวเคร่ืองชวยหายใจทํางานตามท่ีต้ังไว (assisted ventilation) แบงออกเปน 2 แบบ ไดแก

2.1 วิธีการชวยหายใจท่ีเคร่ืองชวยหายใจชวยทุกคร้ังท่ีผูปวยหายใจดวยตนเอง (assist control ventilation [A/C]) ผูปวยสามารถเปนผูกําหนดการเร่ิมตนการหายใจเขาเองได โดยกระตุนใหเคร่ืองชวยหายใจทํางาน (Hamed et al., 2006) ในกรณีท่ีผูปวยไมสามารถหายใจไดดวยตนเองเครื่องชวยหายใจจะทําการชวยหายใจโดยอัตโนมัติเคร่ืองชวยหายใจจะใหการหายใจเทากับอัตราการหายใจตามท่ีต้ังไว (Herbreg, 2008) และสามารถตั้งเคร่ืองชวยหายใจในแบบเปนการจํากัดดวยปริมาตร (volume limited) หรือจํากัดดวยความดัน (pressure limited) ได สามารถกําหนดระยะเวลาท่ีใชในการหายใจเขาและอัตราการหายใจของเคร่ืองชวยหายใจขั้นตํ่าท่ีตองการใหชวยผูปวย การชวยหายใจวิธีนี้เหมาะสําหรับผูปวยท่ีหายใจดวยตนเองไดบาง (Bancalari & Claure, 2008)

2.2 วิธีการชวยหายใจท่ีเคร่ืองชวยผูปวยหายใจเปนระยะ ( intermittent mandatory ventilation [IMV]) ในขณะท่ีเคร่ืองชวยหายใจทํางานตามอัตราการหายใจท่ีต้ังไว ท้ังนี้เคร่ืองชวยหายใจเร่ิมตนการหายใจเขาท่ีตรงกับจังหวะท่ีผูปวยเริ่มหายใจเขาเอง (synchronized intermittent mandatory ventilation [SIMV]) (Herbreg, 2008) วิธีนี้ใชในการหยาเครื่องชวยหายใจแบบคอยเปนคอยไป โดยการปรับลดอัตราการชวยหายใจของเคร่ืองชวยหายใจลงเปนระยะๆ (Bancalari & Claure, 2008) เม่ือผูปวยมีอัตราการหายใจไดเองเพิ่มข้ึนเปนการทํางานสัมพันธกันระหวางการหายใจของผูปวยเองกับการชวยหายใจของเคร่ืองชวยหายใจ (Blackwood, 2000)

3. การชวยหายใจจากเครื่องชวยหายใจเปนบางสวน โดยผูปวยเปนผูกําหนดการเร่ิมตนหายใจเขาและหายใจออกเอง (supported ventilation) สวนใหญใชในการหยาเคร่ืองชวยหายใจ แบงออกเปน 2 แบบ คือ

13

3.1 รูปแบบวิธีการชวยการหายใจแบบเสริมความดันการหายใจใหผูปวย (pressure support ventilation [PSV]) คือ เคร่ืองชวยหายใจใหอากาศจนถึงระดับความดันท่ีต้ังไว เคร่ืองชวยหายใจหยุดชวยหายใจเม่ืออากาศลดลงถึงระดับหนึ่ง รูปแบบวิธีการชวยหายใจน้ีผูปวยเปนผูกําหนดการเร่ิมตนการหายใจเขาเพื่อกระตุนใหเกิดการทํางานของเคร่ืองชวยหายใจ (สรศักดิ์ โลหจินดารัตน, 2551) ไปจนถึงระดับความดันท่ีต้ังไวและส้ินสุดการชวยหายใจเม่ืออากาศลดลงถึงระดับหนึ่ง ควรตั้งระดับความดันท่ีตองการใหเหมาะสมกับผูปวย (Blackwood, 2000) รูปแบบวิธีการชวยการหายใจแบบน้ีสามารถลดภาวะปอดแตกจากความดันภายในปอดเพิ่มข้ึน (pulmonary barotrauma) และลดแรงของการหายใจ อันเนื่องมาจากการใสทอหลอดลมคอ และยังชวยลดแรงตานของวงจรเคร่ืองชวยหายใจ (Hamed et al., 2006)

3.2 รูปแบบวิธีการชวยการหายใจแบบเสริมปริมาตรการหายใจแบบหายใจดวยตนเองของผูปวย (volume support ventilation [VSV]) คือ เคร่ืองชวยหายใจใหปริมาตรอากาศจนถึงระดับปริมาตรท่ีต้ังไว และเคร่ืองชวยหายใจจะหยุดชวยหายใจเม่ือปริมาตรลดลงถึงระดับหนึ่ง รูปแบบวิธีการชวยหายใจนี้ผูปวยเปนผูเร่ิมตนการหายใจเขาเพื่อกระตุนใหเกิดการทํางานของเคร่ืองชวยหายใจ เคร่ืองชวยหายใจจะชวยหายใจไปจนถึงระดับปริมาตรท่ีต้ังไว และส้ินสุดการชวยหายใจเม่ืออากาศลดลงถึงระดับหนึ่ง แตคาสูงสุดของความดันของทางเดินหายใจในชวงหายใจเขาขณะท่ีใชเคร่ืองชวยหายใจถึงจุดกําหนด โดยคาสูงสุดไมแนนอนข้ึนอยูกับพยาธิสภาพของปอด (สรวุฒิ พงศโรจเผา และ ธีรชัย ฉันทโรจนศิริ, 2549)

4. วิธีการชวยหายใจท่ีผูปวยหายใจดวยตนเองทั้งหมด ต้ังแตการหายใจเขาจนถึงระดับท่ีตองการของผูปวยแลวหายใจออก (spontaneous ventilation) เคร่ืองชวยหายใจทําหนาท่ี เพียงจายอากาศใหแกผูปวย สามารถแบงออกเปน 2 แบบ คือ

4.1 การชวยหายใจท่ีเปนการหายใจของผูปวยเองท้ังหมด เคร่ืองชวยหายใจเพียงแตทําใหเกิดความดันบวกในทางเดินหายใจ (continuous positive airway pressure [CPAP]) คือ การเติมอากาศไหลตลอดเวลาในขณะท่ีผูปวยหายใจเขาออกตามปกติ ซ่ึงชวยเสริมใหถุงลมปอดขยาย (alveolar distending pressure) ทําใหผูปวยไมตองใชแรงในการหายใจมากทําใหแรงของการหายใจลดลง ควรปรับตั้งระดับคาความดันบวกของทางเดินหายใจเมื่อสิ้นสุดชวงหายใจออก (positive end expiratory pressure [PEEP]) ไวท่ี 5 เซนติเมตรน้ําเพื่อชดเชยคาความดันของทางเดินหายใจในชวงหายใจออกท่ีปกติท่ีสูญเสียไปจากการใสทอหลอดลมคอ (สรศักดิ์ โลหจินดารัตน, 2551)

4.2 วิธีการหายใจท่ีใหผูปวยหายใจดวยตนเองผานทางทอหลอดลมคอ โดยใหออกซิเจนผานขอตอรูปตัวที (T-piece) โดยมีอากาศไหลผานตลอดเวลาใหแกผูปวย ไมมีความดันบวก

14

ของทางเดินหายใจเมื่อส้ินสุดชวงหายใจออก วิธีนี้ไมเหมาะสําหรับเด็กเล็กอาจเกิดถุงลมแฟบ (atelectasis) ไดงาย (สรศักดิ์ โลหจินดารัตน, 2551)

สรุปไดวารูปแบบวิธีการชวยหายใจในแตละรูปแบบมีลักษณะของลมหายใจท่ีผูปวยไดรับแตกตางกันไป การชวยหายใจอาจมีลักษณะของลมหายใจท่ีเคร่ืองชวยหายใจใหอากาศ แกผูปวยในระดับท่ีแตกตางกันข้ึนกับความสามารถในการหายใจของผูปวย ภาวะแทรกซอนจากการใชเคร่ืองชวยหายใจ

การใชเคร่ืองชวยหายใจมีวัตถุประสงคในการใชรักษา เพื่อใหผูปวยไดรับออกซิเจนอยางเพียงพอทําใหสามารถชวยรักษาชีวิตผูปวยเด็ก อยางไรก็ตามการใชเคร่ืองชวยหายใจอยางตอเนื่องและเปนระยะเวลานานมีผลกระทบทําใหเกิดภาวะแทรกซอนตอผูปวยเด็กจากการใชเคร่ืองชวยหายใจ ดังนี้

1. ภาวะแทรกซอนจากการใชเคร่ืองชวยหายใจ 1.1 ภาวะแทรกซอนตอปอด

1.1.1 ภาวะปอดแตก เนื่องจากการต้ังเครื่องชวยหายใจท่ีใชความดันสูงเกินไป หรือใหปริมาตรอากาศท่ีไหลเขา หรือออกจากปอดในแตละครั้งของการหายใจมากเกินไป (volutrauma) ทําใหถุงลมตึงเกิดการฉีกขาด และลมร่ัวเขาชองปอด (pneumothorax) ได (ชูศักดิ์ เวชแพศย, 2547; สมเกียรติ วงษทิม, 2547; สุมาลี เกียรติบุญศรี, 2545; Hamed et al., 2006; Hess & Brason, 2002)

1.1.2 ถุงลมแฟบ เกิดจากการใชเคร่ืองชวยหายใจท่ีใหปริมาตรอากาศท่ีไหลเขา หรือออกจากปอดในแตละคร้ังของการหายใจนอยเกินไป หรือทางเดินหายใจมีเมือกอุดกั้น (mucous plug) (อรรถพล เอ่ียมอุดมกาล และธีรชัย ฉันทโรจนศิริ, 2549; Hess & Brason, 2002)

1.1.3 อันตรายตอผนังถุงลม (atelectrauma) เกิดจากผนังถุงลมมีการเสียดสีซํ้าๆ ในขณะท่ีมีการหดและขยายตัวของถุงลมท่ีมีพยาธิสภาพจนทําใหเปนภยันตรายตอหลอดเลือดฝอยของผนังถุงลม การใชความดันบวกของทางเดินหายใจเมื่อส้ินสุดชวงหายใจออกท่ีเหมาะสมสามารถปองกันได (Hamed et al., 2006)

1.2 ความไมสมดุลของความเปนกรด-ดาง ของรางกาย จากการต้ังอัตราการหายใจของเคร่ืองชวยหายใจเร็วเกินไป (hyperventilation) ทําใหมีการระบายอากาศมากเกินไปสงผลทําใหกาซคารบอนไดออกไซดถูกขับออกมามากจนทําใหคาความดันกาซคารบอนไดออกไซดในเลือดแดงต่ํากวาปกติ และคาความเปนกรด-ดาง (pH) เพิ่มข้ึน เกิดภาวะเลือดเปนดางจากการหายใจ (respiratory alkalosis) และการต้ังอัตราการหายใจของเคร่ืองชวยหายใจชาเกินไป (hypoventilation)

15

ทําใหการระบายอากาศลดลงสงผลทําใหกาซคารบอนไดออกไซดค่ังในเลือดแดงเพ่ิมข้ึน และคาความเปนกรด-ดาง ลดลง เกิดภาวะเลือดเปนกรดจากการหายใจ (respiratory acidosis) (ไชยรัตน เพิ่มพิกุล, 2545; ชูศักดิ์ เวชแพศย, 2547; อรรถพล เอ่ียมอุดมกาล และ ธีรชัย ฉันทโรจนศิริ, 2549)

1.3 อันตรายตอทางเดินหายใจ (airway trauma) ผูปวยท่ีไดรับการรักษาดวย เคร่ืองชวยหายใจผานทอหลอมคอนานๆ ทําใหกลองเสียง และหลอดลมบวมมีการทําลายเย่ือบุของหลอดลมทําใหเกิดเนื้อตายได (ชูศักดิ์ เวชแพศย, 2547; ไชยรัตน เพิ่มพิกุล, 2545; Hess & Brason, 2002)

1.4 พิษของออกซิเจน (oxygen toxicity) เกิดจากการใชออกซิเจนท่ีมีความเขมขน (oxygen concentration) มากเกินไป คือ คาความเขมขนของออกซิเจน (Fraction of inspired oxygen [FiO2]) มากกวา 50% ถึง 60% นานกวา 24 ช่ัวโมง อาจเกิดภาวะโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง (bronchopulmonary dysplasia [BPD]) ในทารกเกิดกอนกําหนดท่ีใชความดันสูง และใชออกซิเจนท่ีมีความเขมขนสูง (ชูศักดิ์ เวชแพศย, 2547; Hess & Brason, 2002)

1.5 ระบบหัวใจและหลอดเลือด จากการใชเคร่ืองชวยหายใจทําใหมีการเพิ่มความดันภายในชองทรวงอก (intrathoracic pressure) สงผลทําใหการไหลเวียนกลับของเลือดดํา (venous return) เขาสูหัวใจหองบนขวานอยลงทําใหปริมาตรเลือดท่ีออกจากหัวใจตอหนึ่งนาที (cardiac output) ลดลงสงผลใหความดันโลหิตลดลง (ชูศักดิ์ เวชแพทย, 2547; อรรถพล เอ่ียมอุดมกาล และ ธีรชัย ฉันทโรจนศิริ, 2549; Hess & Brason, 2002)

1.6 ระบบประสาท เกิดจากความดันภายในชองทรวงอกท่ีเพิ่มข้ึนทําใหปริมาตรเลือดดําท่ีกลับเขาสูหัวใจหองบนขวาลดลงมีผลทําใหปริมาณเลือดออกจากหัวใจตอหนึ่งนาทีลดลง สงผลใหปริมาณเลือดท่ีไปเล้ียงสมองลดลง การชวยหายใจที่ใชคาความดันบวกของทางเดินหายใจเม่ือส้ินสุดชวงหายใจออก และการใชคาเฉล่ียความดันทางเดินหายใจ (mean airway pressure) ในระดับท่ีตํ่าท่ีสุดเทาท่ีจะทําไดอาจทําใหความดันในสมองเพิ่มข้ึน (ชูศักดิ์ เวชแพศย, 2547; อรรถพล เอ่ียมอุดมกาล และ ธีรชัย ฉันทโรจนศิริ, 2549)

1.7 การติดเช้ือในระบบทางเดินหายใจ คือ ปอดอักเสบจากการใชเคร่ืองชวยหายใจ (ventilator associated pneumonia [VAP]) พบในผูปวยท่ีใสทอหลอดลมคอ และใชเคร่ืองชวยหายใจมากกวา 48 ช่ัวโมง สาเหตุของการติดเช้ือท่ีปอดจากการใชเคร่ืองชวยหายใจ คือ การสําลักเช้ือจุลชีพจากปาก ลําคอ หรือทางเดินอาหารผานหลอดลมเขาสูปอด (Elward, Warren, & Fraser, 2002) จากการศึกษายอนหลังในผูปวยเด็กท่ีไดรับการใสเคร่ืองชวยหายใจในหอผูปวยวิกฤตเด็ก (Kendirli et al., 2006) พบวาอัตราการเกิดภาวะแทรกซอนจากการใชเคร่ืองชวยหายใจ รอยละ 42.8 ภาวะแทรกซอนดังกลาว ไดแก ภาวะถุงลมแฟบ ปอดอักเสบจากการใชเคร่ืองชวยหายใจ ปอดแตก

16

ภาวะเลือดออก หลอดลมคอบวม และโรคปอดเร้ือรัง นอกจากนี้ยังพบอัตราการตายในผูปวยเด็กท่ีเกิดภาวะแทรกซอนจากการใชเคร่ืองชวยหายใจรอยละ 12.2 และการศึกษาในกลุมผูปวยเด็ก ท่ีใสเคร่ืองชวยหายใจซ่ึงเขารับการรักษาตัวในหอผูปวยวิกฤตเด็ก โรงพยาบาลเซ็นหลุยส (Elward et al., 2002) พบวา อัตราการเกิดปอดอักเสบจากการใชเคร่ืองชวยหายใจ เทากับ 11.6 คร้ัง ตอ 1,000 วันท่ีใสเคร่ืองชวยหายใจ

1.8 การทํางานของตับ เกิดจากการกําซาบของความดันหลอดเลือดแดง (arterial perfusion pressure) และปริมาตรเลือดดําท่ีกลับเขาสูหัวใจหองบนขวาลดลงผลจากแรงดันภายในชองทรวงอกเพิ่มข้ึนรวมกับ visceral vasoconstriction จากการระบายอากาศมาก อาจมีการทํางานของตับผิดปกติได (ไชยรัตน เพิ่มพิกุล, 2545)

1.9 ระบบทางเดินปสสาวะ เกิดจาก arterial perfusion pressure และปริมาตรเลือดออกจากหัวใจตอหนึ่งนาทีท่ีลดลงรวมกับความดันในหลอดเลือดดําท่ีไต (renal vein pressure) และแรงดันในชองอกท่ีเพิ่มข้ึนจะกระตุนการทํางานของระบบเรนิน- แองจิโอเทนซิน- อัลโดเสตอโรน (rennin-angiotensin-aldosterone system [RAA]) เพิ่มการหล่ังแอนต้ี-ไดยูเรติก ฮอรโมน (antidiuretic hormone [ADH]) และลดการหล่ัง atrial natriuretic peptide (ANP) มีผลทําใหไตขับปสสาวะออกนอย หรือมีน้ําค่ังในรางกาย (ไชยรัตน เพิ่มพิกุล, 2545; ชูศักดิ์ เวชแพศย, 2547; Hess & Brason, 2002)

1.10 ระบบทางเดินอาหาร พบไดบอยในผูปวยท่ีไดรับการใสเคร่ืองชวยหายใจเปนเวลานานเนื่องจากภาวะเครียดทางอารมณทําใหเกิดการกระตุนระบบซิมพาเธติกเพิ่มข้ึน อาจทําใหผูปวยเกิดแผลและเลือดออกในกระเพาะอาหารได ซ่ึงพบรอยละ 75 ของผูปวยวิกฤตท่ีใชเคร่ือง ชวยหายใจเกิดแผลในทางเดินอาหารภายใน 24 ช่ัวโมง เนื่องจากมีการหล่ังกรดในกระเพาะอาหารมากผิดปกติทําใหคุณสมบัติของเยื่อเมือกในกระเพาะอาหารเปล่ียนแปลงและการไหลเวียนเลือดท่ีมาเล้ียงในกระเพาะอาหารลดลง (Mutlu, Mutlu, & Factor, 2001)

2. ผลกระทบจากการใชเคร่ืองชวยหายใจ 2.1 ผลตอแบบแผนการนอนหลับ เนื่องจากการใชเคร่ืองชวยหายใจทําใหการ

นอนหลับเปล่ียนแปลง จากการท่ีผูปวยหายใจไมสัมพันธกับเคร่ืองชวยหายใจ มีเสียงการทํางานของเคร่ืองชวยหายใจ ดังรบกวน (อรรถพล เอ่ียมอุดมกาล และ ธีรชัย ฉันทโรจนศิริ, 2549)

2.2 ผลตอจิตใจ จากการส่ือสารไมมีประสิทธิภาพการใสทอหลอดลมคอทําใหผูปวยไมสามารถเปลงเสียงออกมาไดเพราะการใสทอหลอดลมทําใหอากาศท่ีผานเขา และออกจากปอด ไมสัมผัสกลองเสียง และจากการที่ทอหลอดลมไปกดสายเสียงจึงขัดขวางการกระทบสายเสียงของลมหายใจออกจึงเปนอุปสรรคท่ีสําคัญของการส่ือสาร (สุกัลยา อินตะบุญมา, 2549) ทําใหผูปวยเด็กเกิดความวิตกกังวล (วารี กังใจ, 2531) โมโหและยุติการสนทนา (รุงเพชร หอมสุวรรณ, 2545) จาก

17

การศึกษาของ ภัทรพร จันทรประดิษฐ (2543) เกี่ยวกับประสบการณของผูปวยท่ีไดรับการใสเคร่ืองชวยหายใจ โดยสัมภาษณผูปวย จํานวน 11 คน หลังจากเอาเคร่ืองชวยหายใจออกแลว พบวาการรับรูของผูปวยในระหวางการใชเคร่ืองชวยหายใจท่ีเกิดจากปญหาจากการคาทอหลอดลมคอ ไดแก ไมสามารถส่ือสารกับผูอ่ืน การดูแลตนเองลดลง

นอกจากนี้ยังพบวาผูปวยเด็กมีความวิตกกังวลและความกลัว เนื่องจากไมเขาใจในการรักษาพยาบาลท่ีตนไดรับ ความไมคุนเคยตออุปกรณ และเครื่องมือทางการแพทยตลอดจนสภาพแวดลอมตางๆ ท่ีอยูรอบตัวผูปวย ลักษณะการแสดงออกของผูปวยท่ีเกิดความวิตกกังวล และ กลัว ไดแก นอนไมหลับ มองสํารวจ ไมสบตา กังวลกับเหตุการณ (นิสากร พงษเดชา, 2544) จากการศึกษาของ คุก หมีด และ เพอตี (Cook, Meade, & Perty, 2001) เกี่ยวกับประสบการณของผูปวยผูใหญท่ีไดรับการหยาเคร่ืองชวยหายใจ โดยการสัมภาษณแบบเจาะลึกจากผูปวย จํานวน 43 คน หลังจากประสบความสําเร็จในการหยาเคร่ืองชวยหายใจ พบวาประสบการณท่ีสําคัญของผูปวยในระยะกอนหยาเคร่ืองชวยหายใจ คือ ผูปวยมีความคับของใจเนื่องจากไมสามารถติดตอส่ือสารได ความรูสึก ไมแนนอน ความรูสึกหมดหวัง ความรูสึกกลัวและขาดความม่ันใจ นอกจากนี้ยังมีการศึกษาของ กนกรัตน เนตรไสว (2547) เกี่ยวกับประสบการณการมีสวนรวมของญาติในการดูแลผูปวยผูใหญท่ีใชเคร่ืองชวยหายใจ โดยการสัมภาษณแบบเจาะลึก พบวาผลกระทบท่ีเกิดข้ึนกับญาติ ไดแก เกิดความทุกขทางใจ มีสุขภาพทรุดโทรม มีการเปล่ียนแปลงวิถีชีวิต สูญเสียความสุขภายในครอบครัว

การหยาเคร่ืองชวยหายใจและผลลัพธของการหยาเคร่ืองชวยหายใจ ความหมายของการหยาเคร่ืองชวยหายใจ

ความหมายของการหยาเคร่ืองชวยหายใจมีผูใหความหมายไวหลากหลาย ดังนี้ การหยาเคร่ืองชวยหายใจ หมายถึง กระบวนการลดการชวยหายใจเพื่อใหผูปวย

สามารถหายใจไดเอง (Price, 2001) การหยาเครื่องชวยหายใจ หมายถึง กระบวนการลดการใชเคร่ืองชวยหายใจ

จนกระท่ังเลิกใชเคร่ืองชวยหายใจและผูปวยสามารถหายใจไดดวยตนเอง (Martensson & Fridlund, 2002)

การหยาเครื่องชวยหายใจ หมายถึง กระบวนการที่ชวยใหผูปวยหายใจไดดวยตนเอง (Keogh et al., 2003)

18

การหยาเคร่ืองชวยหายใจ หมายถึง วิธีการที่คอยๆ ลดการชวยหายใจจากเคร่ืองชวยหายใจลงอยางคอยเปนคอยไป แลวเปล่ียนมาเปนใหผูปวยหายใจดวยตนเอง และเลิกใชเคร่ืองชวยหายใจ (Rushforth, 2005)

การหยาเคร่ืองชวยหายใจ หมายถึง วิธีการลดการชวยหายใจโดยเคร่ืองชวยหายใจมาเปนผูปวยหายใจไดดวยตนเอง (Rose & Nelson, 2006)

การหยาเคร่ืองชวยหายใจ หมายถึง กระบวนการที่ทําอยางคอยเปนคอยไปในการทําใหผูปวยพนจากการใชเคร่ืองชวยหายใจและสามารถหายใจไดดวยตนเองหลังการเลิกใชเคร่ืองชวยหายใจ (CIGNA Healthcare Coverage Position, 2007)

การหยาเคร่ืองชวยหายใจ หมายถึง วิธีการท่ีใชเพื่อคอยๆ ลดระดับของการใชเคร่ืองชวยหายใจในผูปวย เพื่อสามารถหยุดใชเคร่ืองชวยหายใจไดอยางปลอดภัย (สนิท เรืองรองรัตน, 2547)

สรุปไดวาการหยาเคร่ืองชวยหายใจ หมายถึง กระบวนการลดการชวยหายใจในผูปวยเดก็ท่ีไดรับการรักษาดวยเคร่ืองชวยหายใจอยางคอยเปนคอยไป จนทําใหผูปวยเด็กหยุดใชเคร่ืองชวยหายใจและสามารถหายใจไดดวยตนเอง เปาหมายหลักของกระบวนการหยาผูปวยเด็กจากเคร่ืองชวยหายใจ เพื่อใหผูปวยเด็กสามารถหายใจดวยตนเองไดมากข้ึนและลดการใชเคร่ืองชวยหายใจ วิธีการหยาเคร่ืองชวยหายใจ

หลักการหยาเครื่องชวยหายใจ คือ การคอยๆ ลดการชวยหายใจของผูปวยเด็กจากเคร่ืองชวยหายใจจนผูปวยสามารถหายใจไดดวยตนเอง วิธีการหยาเคร่ืองชวยหายใจในปจจุบัน มีความหลากหลาย โดยอาจใชวิธีการลดอัตราการชวยหายใจของเคร่ืองชวยหายใจ หรือลดการชวยเหลือดานปริมาตร หรือแรงดัน หรือลดท้ังสองอยางพรอมกัน (สรศักดิ์ โลหจินดารัตน, 2551) สําหรับวิธีการหยาเคร่ืองชวยหายใจในทารกและเด็กมักใชวิธีการชวยหายใจท่ีเคร่ืองชวยผูปวยหายใจเปนระยะ โดยการเร่ิมลดส่ิงท่ีเปนอันตรายตอปอดมากท่ีสุดกอน คือ คาความเขมขนของออกซิเจน และคาสูงสุดของความดันในทางเดินหายใจในชวงหายใจเขาขณะท่ีใชเคร่ืองชวยหายใจถึงจุดกําหนด (Graham & Kirby, 2006) หากคาความเขมขนของออกซิเจนและคาสูงสุดของความ ดันในทางเดินหายใจในชวงหายใจเขาขณะท่ีใชเคร่ืองชวยหายใจถึงจุดกําหนด โดยมีคาสูงสุดอยูในระดับท่ีคงท่ีสามารถลดอัตราการหายใจของเคร่ืองชวยหายใจลงไปเร่ือยๆ สําหรับผูปวยทารก และเด็กมีวิธีการหยาเคร่ืองชวยหายใจ (สนิท เรืองรองรัตน, 2547) ดังนี้

1. การหยุดใชเคร่ืองชวยหายใจทันที (abrupt discontinuation) เหมาะสําหรับผูปวยเด็กท่ีใชเคร่ืองชวยหายใจระยะเวลาไมเกิน 2 ถึง 3 วัน เชน ผูปวยหลังผาตัด

19

2. วิธีการหยาเคร่ืองชวยหายใจท่ีผูปวยตองหายใจดวยตนเองเปนรูปแบบวิธีการชวยการหายใจท่ีชวยเสริมการหายใจแบบหายใจดวยตนเองของผูปวย นิยมต้ังระดับความดันท่ีชวยในการหายใจท่ีทําใหผูปวยมีปริมาตรในการหายใจประมาณคร้ังละ 5 ถึง 7 มิลลิลิตรตอน้ําหนักตัวผูปวยหนึ่งกิโลกรัม จากนั้นจะลดระดับความดันท่ีชวยในการหายใจลงคร้ังละ 2 ถึง 3 เซนติเมตรน้ําวันละ 2 คร้ัง จนกระท่ังระดับความดันท่ีชวยในการหายใจประมาณ 5 ถึง 7 เซนติเมตรน้ํา จึงสามารถหยุดการใชเคร่ืองชวยหายใจได

3. ใชรูปแบบวิธีการชวยหายใจ โดยใหเคร่ืองชวยหายใจทํางานใหตรงกับจังหวะท่ีผูปวยเร่ิมหายใจเอง โอกาสท่ีเกิดการตานเคร่ืองชวยหายใจลดลง โดยผูปวยท่ีใช A/C mode อยูเปล่ียนมาใช SIMV mode กอน โดยต้ังอัตราการหายใจของเคร่ืองชวยหายใจคงเดิม แลวคอยๆ ลดอัตราการหายใจของเคร่ืองชวยหายใจลงคร้ังละ 2 ถึง 5 คร้ังตอนาที หากผูปวยสามารถหายใจเองมากข้ึนอาจลดทุก 30 นาที ถึง 1 ช่ัวโมง (ประวิทย เจตนชัย, 2548) โดยไมมีอาการหายใจหอบเหนื่อยเปนเวลา 1 ถึง 2 ช่ัวโมง สามารถหยุดการใชเคร่ืองชวยหายใจได (สนิท เรืองรองรัตน, 2547)

4. การใหผูปวยเด็กหายใจดวยตนเองผานทอหลอดลมคอ โดยใหออกซิเจนผานขอตอรูปตัวทีแกผูปวยเพียงอยางเดียว เม่ือผูปวยสามารถหายใจผานทอหลอดลมคอ โดยใหออกซิเจนผานขอตอรูปตัวทีนาน 30 ถึง 60 นาที หากผูปวยไมมีลักษณะอาการและอาการของกลามเน้ือหายใจออนแรง สามารถหยุดการใชเคร่ืองชวยหายใจได

ฟาเรียส เอเลีย เอสเตแบน โกลูบิกกิ และโอลาซาริ (Farias, Alia, Esteban, Golubicki, & Olazarri, 1998) ศึกษาในผูปวยทารก และเด็กในหอผูปวยวิกฤติเด็ก จํานวน 84 คน โดยวิธีการติดตามไปขางหนาดวยการทดลองใหผูปวยหายใจดวยตนเองผานทางทอหลอดลมคอ โดยใหออกซิเจนผานขอตอรูปตัวทีท่ีมีความเขมขนของออกซิเจนเทากับท่ีต้ังในเครื่องชวยหายใจกอน การปรับใหหายใจดวยตนเองนาน 2 ช่ัวโมง พบวาผูปวยทารก และเด็กทดลองหายใจดวยตนเอง ผานทางทอหลอดคอ โดยใหออกซิเจนผานขอตอรูปตัวทีสามารถหยาเคร่ืองชวยหายใจไดสําเร็จ และในป ค.ศ. 2001 ฟาเรียส และคณะ ศึกษาเปรียบเทียบกลุมผูปวยทารกและเด็ก จํานวน 257 คนในหอผูปวยวิกฤตเด็กอายุรกรรม-ศัลยกรรม โดยทดลองหายใจดวยตนเองดวยระดับความดันท่ีชวยในการหายใจ เทากับ 10 เซนติเมตรน้ํากับวิธีหายใจดวยตนเองผานทางทอหลอดลมคอ โดยใหออกซิเจนผานขอตอรูปตัวที โดยใหคาความเขมขนของออกซิเจนเทากับท่ีตั้งในเคร่ืองชวยหายใจกอนการปรับใหหายใจดวยตนเอง พบวาหลังทดลองหายใจดวยตนเองดวยระดับความดันท่ีชวยในการหายใจเทากับ 10 เซนติเมตรน้ํา กับวิธีหายใจดวยตนเองผานทางทอหลอดลมคอ โดยใหออกซิเจนผานขอตอรูป ตัวทีไมพบความแตกตางกันอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (P = 0.97) นอกจากน้ียังมีการศึกษาของ แรนดอป และคณะ (Randolph et al., 2002) ศึกษาเปรียบเทียบกลุมผูปวยเด็กท่ีอายุนอยกวา 18 ป

20

จํานวน 182 คน ในหอผูปวยวิกฤตเด็กท่ีใชวิธีการชวยการหายใจท่ีชวยเสริมการหายใจแบบหายใจดวยตนเองของผูปวย โดยเคร่ืองชวยหายใจจะใหอากาศจนถึงระดับความดันท่ีต้ังไว (PSV protocol) กลุมท่ีใชวิธีการชวยการหายใจที่ชวยเสริมการหายใจแบบหายใจดวยตนเองของผูปวย โดยเคร่ืองชวยหายใจจะใหอากาศ จนถึงระดับปริมาตรท่ีต้ังไว (VSV protocol) และกลุมท่ีไมมีการใชแนวปฏิบัติ (no protocol) ตอระยะเวลาการหยาเคร่ืองชวยหายใจและความไมสําเร็จในการถอดทอหลอดลมคอ พบวาอัตราการถอดทอหลอดลมคอไมสําเร็จ ไมมีความแตกตางกันอยางนัยสําคัญทางสถิติ (P = .44) และความสําเร็จในการหยาเคร่ืองชวยหายใจตอระเวลาการหยาการใชเคร่ืองชวยหายใจ ไมมีความแตกตางกันทางสถิติอยางมีนัยสําคัญ (P = .75) เด็กเพศชายมีความถ่ีของความลมเหลวในการถอดทอหลอดลมคอ (P < .001) การเพิ่มการใชยานอนหลับในระยะ 24 ช่ัวโมงแรกของการหยาเคร่ืองชวยหายใจเปนตัวทํานายความไมสําเร็จในการถอดทอหลอดลมคอ (P = .04) และระหวางความสําเร็จในการถอดทอหลอดลมคอ ระยะเวลาการหยาเคร่ืองชวยหายใจ (P < .001)

การเฝาติดตามดูแลผูปวยเด็กอยางใกลชิดโดยเกณฑการประเมินผูปวยเพื่อการหยาจากเคร่ืองชวยหายใจควรไดรับการประเมินขณะท่ีผูปวยเด็กทดลองหายใจดวยตนเอง การใหผูปวยเด็กหายใจดวยตนเองในระยะส้ันๆ สามารถทําได เพื่อประเมินความสามารถของผูปวยเด็ก ท่ีจะไดรับการทดลองหายใจดวยตนเองอยางตอเนื่องตอไป ผูปวยท่ีสามารถทนตอการทดลองหายใจดวยตนเองไดนาน 30 ถึง 120 นาที สามารถหยาจากเคร่ืองชวยหายใจไดถึงรอยละ 77 เกณฑ ท่ีกําหนดในการประเมินความทนของผูปวยตอการทดลองหายใจดวยตนเอง ไดแก แบบแผนการหายใจมีความเหมาะสม การทํางานของระบบหัวใจและหลอดเลือดคงท่ี และมีความสุขสบาย (CIGNA Healthcare Coverage Position, 2007) ผลลัพธของการหยาเคร่ืองชวยหายใจ

การมีแนวปฏิบัติทางคลินิกท่ีชัดเจนในการหยาเครื่องชวยหายใจสามารถทําใหเกิดผลลัพธท่ีดีตอผูปวยและทีมสุขภาพ (Palda, Cavis, & Goldman, 2007) กลาวคือ ชวยลดระยะเวลาใน การใชเคร่ืองชวยหายใจ ลดภาวะแทรกซอนจากการใชเคร่ืองชวยหายใจ ลดจํานวนวันนอนในหอผูปวยวิกฤต ลดคาใชจายในการรักษา (Keogh et al., 2003) ลดอัตราการใสทอหลอดลมคอซํ้า (Frutos-Vivar & Esteban, 2003; Keogh et al., 2003) และสนับสนุนการทํางานรวมกันระหวาง สหสาขาวิชาชีพ (Goodman, 2006) ลดความเครียดของผูปวยและครอบครัว รวมท้ังทําใหผูปวยกลับมาดํารงชีวิตตามปกติ สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจําวันไดเหมือนปกติและทําใหแบบแผนการหลับเปนปกติ (Keogh et al., 2003) รวมท้ังยังชวยเพิ่มบทบาทอิสระในการดูแลผูปวยของพยาบาลใน หอผูปวยวิกฤตเด็ก สรางความเชื่อม่ันใหกับผูปวยและผูปกครองในความเปนไปไดของการหยา

21

เคร่ืองชวยหายใจไดสําเร็จ (Wash et al., 2004) จากการศึกษาของชูลท และคณะ (Schultz et al., 2001) ศึกษาเปรียบเทียบผลลัพธของการหยาเคร่ืองชวยหายใจระหวางการตัดสินใจของแพทย โดยไมใชแนวปฏิบัติและกลุมท่ีใชแนวปฏิบัติสําหรับการหยาเครื่องชวยหายใจในหอผูปวยวิกฤตเด็กโรคหัวใจ โรงพยาบาลเด็กระดับตติยภูมิขนาด 307 เตียง รัฐฟลาเดลเฟย ประเทศสหรัฐอเมริกาพบวากลุมท่ีใชแนวปฏิบัติสามารถลดระยะเวลาการหยาเคร่ืองชวยหายใจ (P = 0.001) และการศึกษาของบํารุงกิจ และคณะ (Bumroongkit et al., 2005) ศึกษาเปรียบเทียบการหยาเคร่ืองชวยหายใจโดยใชวิธีปฏิบัติตามเกณฑ ท่ีกําหนดไว จํานวน 196 คน กับการหยาเคร่ืองชวยหายใจโดยแพทย จากรายงานผูปวยยอนหลังในชวงเดือนกรกฎาคมป พ.ศ. 2544 ถึง 2546 จํานวน 198 คน ซ่ึงเปนผูปวยท่ีรับการรักษาตัวในหอผูปวยวิกฤตอายุรกรรมในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม โรงพยาบาลระดับตติยภูมิ ภาคเหนือของประเทศไทย ไมพบความแตกตางอยางมีนัยสําคัญทางสถิติในผูปวยท้ังสองกลุมในเร่ืองของขอมูลพื้นฐาน สาเหตุ ความรุนแรงของภาวะการหายใจลมเหลว และวิธีการชวยหายใจ ระยะเวลาท่ีใชเคร่ืองชวยหายใจกอนท่ีจะหยาเครื่อง โดยในกลุมท่ีใชแนววิธีปฏิบัติเทากับ 5.89 ±3.71 วัน ซ่ึงนอยกวากลุมท่ีหยาเครื่องชวยหายใจโดยแพทย (7.41±5.54 วัน) อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ ระยะเวลาท่ีใชในการหยาเคร่ืองชวยหายใจในกลุมท่ีใชแนววิธีปฏิบัติจะส้ันกวา (14.58±16.98 ช่ัวโมง vs 47.09±38.23 ช่ัวโมง P < 0.05) ระยะเวลาท่ีนอนในหอผูปวยวิกฤตนอยกวากลุมท่ีหยาเคร่ืองชวยหายใจโดยแพทย (7.91±4.71 ช่ัวโมง vs 11.53 ±7.8 วัน P < 0.05) อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ สอดคลองกับการศึกษาของคีโอจห และคณะ (Keogh et al., 2003) ศึกษาแนวปฏิบัติทางคลินิกการหยาเครื่องชวยหายใจในผูปวยเด็กต้ังแตแรกเกิดจนถึงอายุ 16 ป จํานวน 220 คน ท่ีมีคุณสมบัติเหมาะสมท่ีไดรับการหยาเคร่ืองชวยหายใจในหอผูปวยวิกฤตศัลยกรรมเด็กโดยใชแนวปฏิบัติท่ีพัฒนาข้ึน โดยประยุกตใชตามกรอบแนวคิดของ NHMRC (1998) พบวาระยะเวลาการใชเคร่ืองชวยหายใจ (P < 0.068) จํานวนวันนอนในหอผูปวยวิกฤต (P < 0.088) ระยะเวลาท่ีใชในการหยาเคร่ืองชวยหายใจ (P < 0.427) ไมมีความแตกตางอยางมีนัยสําคัญทางสถิติแตพบอัตราการใสทอหลอดลมคอซํ้าลดลงอยางมีนัยสําคัญ ผูวิจัยใหขอเสนอแนะวาการหยาเคร่ืองชวยหายใจในผูปวยเด็กสามารถปฏิบัติไดอยางปลอดภัย และมีประสิทธิภาพดวยการมีแนวปฏิบัติทางคลินิกท่ีชัดเจนและไดรับความรวมมือจากสหสาขาวิชาชีพ

เทเลอร (Taylor, 2006) ศึกษาถึงการตัดสินใจเกี่ยวกับกระบวนการหยาเคร่ืองชวยหายใจของแพทย และพยาบาล โดยสัมภาษณการปฏิบัติของแพทย และพยาบาล พบวาบทบาทของพยาบาลสามารถตัดสินใจและสามารถเปนผูนําการหยาเคร่ืองชวยหายใจได โดยมีการวางแผนการหยาเคร่ืองชวยหายใจ การประสานความรวมมือในการทํางานระหวางแพทย และพยาบาลสามารถปรับปรุงผลลัพธทางสุขภาพของผูปวยท่ีใสเคร่ืองชวยหายใจใหดีข้ึนได พบการศึกษาของ มารีลิช

22

และคณะ (Marelich et al., 2000) โดยเปรียบเทียบการลดระยะเวลาการใชเคร่ืองชวยหายใจและอุบัติการณเกิดปอดอักเสบจากการใชเคร่ืองชวยหายใจในกลุมพยาบาลผูปฏิบัติระบบทางเดินหายใจ (respiratory care practitioner) กับพยาบาลผูปฏิบัติท่ัวไป (registered nurse) โดยใชการจัดการแนวปฏิบัติเกี่ยวกับเครื่องชวยหายใจ ผูปวย จํานวน 385 คน ท่ีใชเคร่ืองชวยหายใจท่ีเขารับการรักษา ในหอผูปวยวิกฤตอายุรกรรมและศัลยกรรม ระหวางเดือนมิถุนายน 1997 ถึงเดือนพฤษภาคม 1998 พบวาสามารถลดระยะเวลาการใชเครื่องชวยหายใจอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (P = 0.0001) และ เกรป และคณะ (Grap et al., 2003) ศึกษาเปรียบเทียบผลลัพธของการหยาเคร่ืองชวยหายใจกอนและหลังการใชแนวปฏิบัติการหยาเคร่ืองชวยหายใจ โดยพยาบาล แพทย นักบําบัดทางเดินหายใจใน หอผูปวยวิกฤตทางอายุรกรรมระบบทางเดินหายใจขนาด 12 เตียง รัฐเวอรจิเนีย ประเทศสหรัฐอเมริกาพบวาการปฏิบัติตามแนวปฏิบัติ การหยาเคร่ืองชวยหายใจสามารถลดระยะเวลาการใชเคร่ืองชวยหายใจอยางมีนัยสําคัญ จํานวนวันนอนในหอผูปวยวิกฤตไมลดลงอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (P = .29) แต มีแนวโนมลดลงจาก 8.6 วันกอนการใชแนวปฏิบัติเหลือ 7.9 วันหลังใชแนวปฏิบัติ (P = .07)

สรุปไดวาการหยาเคร่ืองชวยหายใจในผูปวยเด็กสามารถปฏิบัติไดอยางปลอดภัยและมีประสิทธิภาพดวยการมีแนวปฏิบัติทางคลินิกท่ีพัฒนาขึ้นบนหลักฐานเชิงประจักษ จากความรวมมือของสหสาขาวิชาชีพและนําแนวปฏิบัติทางคลินิกมาใชสงผลทําใหผลลัพธในการหยาเคร่ืองชวยหายใจดีข้ึน หลักฐานความรูเชิงประจักษท่ีเก่ียวของกับการหยาเคร่ืองชวยหายใจ

ผูปวยเด็กท่ีไดรับการรักษาดวยเคร่ืองชวยหายใจควรไดรับการจัดการกับเคร่ืองชวยหายใจท่ีเหมาะสม แนวทางการจัดกับเคร่ืองชวยหายใจ คือ ระยะกอนหยาเคร่ืองชวยหายใจ ระยะหยาเคร่ืองชวยหายใจและการหยุดใชเคร่ืองชวยหายใจ หรือความเหมาะสมในการหยุดใชเคร่ืองชวยหายใจ เพื่อลดภาวะแทรกซอนจากการใชเคร่ืองชวยหายใจ (Graham & Kirby, 2006) โดยมีเปาหมายในการหยาเคร่ืองชวยหายใจใหเร็วท่ีสุดทันท่ีผูปวยเด็กมีความพรอม ซ่ึงกระบวนการหยาเคร่ืองชวยหายใจ ประกอบดวย 3 ระยะ (Martensson & Fridlund, 2002; Rose & Nelson, 2006) คือ ระยะกอนหยาเคร่ืองชวยหายใจ ระยะหยาเคร่ืองชวยหายใจ และระยะถอดทอหลอดลมคอ จากการทบทวนวรรณกรรมพบหลักฐานความรูเชิงประจักษท่ีสนับสนุนการดูแลผูปวยเด็กท่ีไดรับการหยาเคร่ืองชวยหายใจใหประสบความสําเร็จ คือ ผูปวยเด็กสามารถหายใจไดดวยตนเองภายหลังการถอดทอหลอดลมคอ 48 ช่ัวโมง โดยไมกลับมาใสทอหลอดลมคอซํ้า (Farias et al., 2002; Fontela et al., 2005; Schultz et al., 2001) ดังนี้

23

ระยะกอนหยาเคร่ืองชวยหายใจ

ระยะกอนหยาเครื่องชวยหายใจ หมายถึง ระยะการประเมินความพรอมของผูปวยเด็กกอนหยาเครื่องชวยหายใจ โดยทีมผูใหการรักษาพยาบาลประเมินความพรอมของผูปวยเด็กกอนหยาเคร่ืองชวยหายใจเพื่อคัดกรองผูปวยเด็กเขาสูระยะหยาเครื่องชวยหายใจ และการดูแลเม่ือผูปวยเด็กพรอมหยาเคร่ืองชวยหายใจ การพิจารณาความพรอมของผูปวย ประกอบดวยการพิจารณาปจจัยทางคลินิก การแลกเปล่ียนกาซท่ีเพียงพอ การประเมินเกี่ยวกับการทํางานของระบบประสาทและกลามเนื้อ การทํางานระบบหัวใจ และหลอดเลือดคงท่ี ปจจัยทางดานจิตใจของผูปวย (A Collective Task Force Facilitated by the American College of Chest Physicians, the American Association for Respiratory Care, and the American College of Critical Care Medicine, 2002; MacIntyre, 2001) และความสามารถในการปองกันทางเดินหายใจ (airway protective) (Kulkarni & Agarwal, 2008; Twibell, Siela, & Mahmoodi, 2003) โดยมีขอบงช้ีวาผูปวยเด็กพรอมหายใจดวยตัวเองตอง มีการแลกเปล่ียนกาซเพียงพอและรูปแบบการหายใจดีจะชวยในการตัดสินใจของแพทยในการหยาเคร่ืองชวยหายใจในเวลาท่ีเหมาะสม (CIGNA Healthcare Coverage Position, 2007) การประเมินความพรอมของผูปวยเด็กกอนหยาเคร่ืองชวยหายใจควรพิจารณา ดังนี้

1. ปจจัยทางคลินิก (clinical factors) ปจจัยทางคลินิกของผูปวยนับเปนส่ิงแรก ท่ีพิจารณากอนทําการหยาเคร่ืองชวยหายใจ ไดแก

1.1 สาเหตุท่ีทําใหผูปวยตองใสเคร่ืองชวยหายใจไดรับการแกไข หรือผูปวย มีอาการทางคลินิกดีข้ึน (A Collective Task Force Facilitated by the American College of Chest Physicians, the American Association for Respiratory Care, and the American College of Critical Care Medicine, 2002; Graham & Kirby, 2006) โดยไมจําเปนตองรอใหแพทยแกไขสาเหตุ หรือภาวะกระตุนท่ีทําใหเกิดภาวะการหายใจลมเหลวหายอยางสมบูรณ และ หรือครบถวน (ฉันชาย สิทธิพันธ, 2546; สมเกียรติ วงษทิม, 2547; CIGNA Healthcare Coverage Position, 2007)

1.2 การทํางานของหัวใจและหลอดเลือดคงท่ี (hemodynamics stability) ไมมีภาวะหัวใจขาดเลือด หรือความดันโลหิตตํ่า หากผูปวยไดรับยาที่มีผลตอการทํางานของหัวใจ และหลอดเลือด เชน ยาโดปามีน (dopamine) หรือยาโดบูทามีน (dobutamine) ตองไดรับในขนาดท่ีตํ่า คือ นอยกวา 5 ไมโครกรัมตอน้ําหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมตอนาที (A Collective Task Force Facilitated by the American College of Chest Physicians, the American Association for Respiratory Care, and the American College of Critical Care Medicine, 2002; MacIntyre, 2001) ผูปวยท่ีมีการเตนหัวใจผิดจังหวะ (arrhythmia) ความดันโลหิตตํ่าและยังไดรับการรักษาดวยยาท่ีมีผลตอหัวใจและหลอด

24

เลือด (vasopresser) อยู (Volta, Alvisi, & Marangoni, 2006) หากไดรับการหยาจากเคร่ืองชวยหายใจ ทําใหเพิ่มแรงของการหายใจทําใหภาวะทางหัวใจแยลง ความดันโลหิตตํ่าอาจเสียชีวิตได (สุมาลี เกียรติบุญศรี, 2545)

1.3 มีความสมดุลของสารน้ําและอิเล็คโทรลัยท หรือความเปนกรด-ดางในเลือด ไดแก ความผิดปกติของระดับโซเดียม โปรตัสเซียม แมกนีเซียม ฟอสฟอรัส และภาวะเลือดเปนกรด หรือดางความผิดปกติเหลานี้ตองไดรับการแกไขกอนเพราะอาจสงผลตอการหายใจของผูปวย (Chavez, Cruz, & Zaritisky, 2006; Taylor, 2006)

2. การแลกเปลี่ยนกาซที่เพียงพอ (adequate gas exchange) (A Collective Task Force Facilitated by the American College of Chest Physicians, the American Association for Respiratory Care, and the American College of Critical Care Medicine, 2002; MacIntyre, 2001) ผูปวยท่ีสามารถหายใจดวยตนเองไมควรมีพยาธิสภาพของปอด โดยประเมินไดจากความสามารถในการแลกเปล่ียนกาซท้ังการรับออกซิเจน (oxygenation) และการขับคารบอนไดออกไซด (CO2 elimination)

เม่ือผูปวยมีการแลกเปล่ียนกาซท่ีเหมาะสมจึงจะสามารถท่ีจะเร่ิมพิจารณาหยาเคร่ืองชวยหายใจได โดยความสามารถของปอดในการรับออกซิเจน ไดแก 1) ขณะท่ีหายใจดวยคาความเขมขนของออกซิเจน นอยกวา 0.4 วัดคาความดันกาซออกซิเจนในเลือดแดงมากกวา 60 มิลลิเมตรปรอท 2) ความดันของทางเดินหายใจเม่ือส้ินสุดชวงหายใจออกมีคานอยกวา หรือเทากับ 5 ถึง 10 เซนติเมตรน้ํา 3) อัตราสวนของคาความดันกาซออกซิเจนในเลือดแดงตอคาความเขมขนของออกซิเจน (PaO2 /FiO2 ) มีค ามากกว าห รือเท ากับ 150 ถึ ง 300 และความสามารถของปอดในขับคารบอนไดออกไซด โดยผูปวยควรมีระดับของคาความดันกาซคารบอนไดออกไซดในเลือดแดง ท่ีใกล เคียงกับปกติขณะที่หายใจดวยเคร่ืองชวยหายใจ และไมมีภาวะหายใจเลือดเปนดาง (respiratory alkalosis) (สุมาลี เกียรติบุญศรี, 2545) ผูปวยท่ีปอดปกติควรมีระดับคาความดันกาซคารบอนไดออกไซดในเลือดแดงท่ี 35 ถึง 45 มิลลิเมตรปรอท (Cook, Meade, Guyatt, Butler, Aldawood, & Epstein, 2001)

3. การทํางานของระบบประสาทและกลามเน้ือดีข้ึน ไดแก ผูปวยเด็กมีระดับความรูสึกตัวดี ต่ืน (awake) หรือปลุกต่ืนงาย (easily aroused) (Lucier, 2003; Frutos-Vivar & Esteban, 2003) ผูปวยสามารถหายใจไดดวยตนเอง (Newth et al., 2009; Noizet et al., 2005) และมีแรงในการหายใจท่ีเพียงพอ (Gelsthorpe & Crocker, 2004; Graham & Kirby, 2006) มี gag reflex หรือไอขณะดูดเสมหะ (Marelich et al., 2000; Newth et al., 2009)

4. ปจจัยทางดานจิตใจของผูปวยเด็ก ผูปวยท่ีมีภาวะการหายใจลมเหลว หรืออยูในภาวะวิกฤตยอมเกิดความเครียด ความกังวลและความกลัวซ่ึงเกิดจากความผิดปกติและความเจ็บปวย

25

ตางๆ รวมทั้งผูปวยสวนใหญมีภาวะนอนไมหลับรวมดวยในขณะท่ีมีภาวะเครียดสงผลใหผูปวยเกิดความผิดปกติทางจิตและอารมณได (สุนิสา ฉัตรมงคลชาติ, 2549) จากการศึกษาของ วิภาภัทร ซังขาว (2544) ศึกษาระดับความวิตกกังวลและศึกษาผลการใหขอมูลอยางมีแบบแผนรวมกับการใชเทคนิคผอนคลายตอความวิตกกังวลในการหยาเครื่องชวยหายใจ ในกลุมตัวอยางท่ีไดรับการหยาเคร่ืองชวยหายใจดวยวิธีการใหผูปวยหายใจดวยตนเองผานทางทอหลอดลมคอโดยใหออกซิเจนผานทางขอตอรูปตัวที จํานวน 32 คน โดยแบงเปนกลุมควบคุม จํานวน 16 คน กลุมทดลอง จํานวน 16 คน พบวาผูปวยท่ีไดรับขอมูลอยางมีแบบแผนรวมกับการใชเทคนิคผอนคลายตอความวิตกกังวลในการหยาเคร่ืองชวยหายใจมีคะแนนเฉล่ียความวิตกกังวลตํ่ากวากลุมตัวอยางท่ีไดรับการพยาบาลตามปกติ (P < .001) ดังนั้นกอนเร่ิมหยาเคร่ืองชวยหายใจควรอธิบายใหขอมูลแกผูปวย และ หรือผูปกครองเขาใจถึงเหตุผลของการหยาเคร่ืองชวยหายใจ โดยใหขอมูลเกี่ยวกับความจําเปนในการถอดทอหลอดลมคอ ข้ันตอนการหยาเคร่ืองชวยหายใจ และวิธีการปฏิบัติตัวในการหยาเคร่ืองชวยหายใจเพื่อใหเกิดความรวมมือในการหยาเคร่ืองชวยหายใจ ผูปวยเด็ก และ หรือผูปกครองเกิดความสบายใจ ไมกังวล และทําใหผูปวย และหรือผูปกครองมีความม่ันใจในการหยาเคร่ืองชวยหายใจถึงสภาพความพรอมดานรางกายวาผูปวยสามารถหายใจดวยตนเองอยางปลอดภัย (ดวงเพ็ญ แวววันจิตร, 2550; พิกุล ตันติธรรม, 2547; O’Brien et al., 2006;)

จากการศึกษาของ ฟอนเทลา และคณะ (Fontela et al., 2005) ศึกษาอุบัติการณการถอดทอหลอดลมคอลมเหลวและปจจัยรวมระหวางท่ีผูปวยเด็กใสเคร่ืองชวยหายใจในผูปวยเด็กท่ีไดรับการใสเคร่ืองชวยหายใจ นานกวา 12 ช่ัวโมงและติดตามหลังการถอดทอหลอดลมคออีก 48 ช่ัวโมงในหอผูปวยวิกฤตเด็ก พบวาอัตราการถอดทอหลอดลมคอลมเหลว รอยละ 10.5 ปจจัยรวมท่ีทําใหการถอดทอหลอดลมคอลมเหลว ไดแก ผูปวยวัยทารกอายุ 1 ถึง 3 เดือน (odds ratio = 5.68, 95%, CI = 1.58-20.42) และระยะเวลาการใสเคร่ืองชวยหายใจมากกวา 15 วัน (OR = 6.36, 95%, CI = 1.32-30.61) คาเฉล่ียของ oxygenation index มากกวา 5 (OR = 4.08, 95%, CI = 1.25-13.30) คาเฉล่ียของความดันบวกของทางเดินหายใจเม่ือส้ินสุดชวงหายใจออก 24 ช่ัวโมงกอนการถอดทอหลอดลมคอ มีคานอยกวา 5 เซนติเมตรน้ํา (OR = 6.03, 95%, CI = 1.48-24.60) การใชความดันบวกตอเนื่องขณะหายใจออก (OR = 4.71, 95%, CI = 1.08-16.58) การที่ผูปวยไดรับยาโดปามีน (dopamine) ยาโดปูทามีน (dobutamine) (OR = 3.71, 95%, CI = 1.08-12.78) และยานอนหลับอยางตอเนื่องทางหลอดเลือดดํามากกวา 10 วัน (OR = 6.60, 95%, CI = 1.62-26.90)

นอกจากนี้ เอดมัน เวส และ ฮาริสัน (Edmunds, Weiss, & Harrison, 2001) ไดทําการศึกษา โดยการเก็บขอมูลยอนหลังจากทบทวนบันทึกทางการแพทยในผูปวยเด็กท่ีใสทอหลอดลมคอซํ้าภายใน 72 ช่ัวโมงหลังการถอดทอหลอดลมคอ จํานวน 632 คนท่ีไดรับการใสเคร่ืองชวยหายใจ ใน

26

ไอ ซี ยู ขนาด 20 เตียง โรงพยาบาลเด็กระหวางวันท่ี 1 กรกฎาคม 1996 ถึงวันท่ี 30 มิถุนายน 1998 พบวาผูปวยเด็ก จํานวน 548 คน ท่ีวางแผนการถอดทอหลอดลมคอ จํานวน 521 คน ท่ีประสบความสําเร็จในการถอดทอหลอดลมคอ อัตราการถอดทอหลอดลมคอลมเหลว จากการวางแผน รอยละ 4.9 ผูปวยเด็กท่ีใชเคร่ืองชวยหายใจมากกวา 24 ช่ัวโมงกอนการถอด ทอหลอดลมคอมีอัตราการถอดทอหลอดลมคอลมเหลว รอยละ 6.0 ผูปวยเด็กท่ีใสทอหลอดลมคอมากกวา 48 ช่ัวโมง มีอัตราการถอดทอหลอดลมคอลมเหลว รอยละ 7.9 ผูปวยท่ีมีอายุนอยพบอัตราการถอดทอหลอดลมคอลมเหลวอยางมีนัยสําคัญ ผูปวยเด็กท่ีใชเคร่ืองชวยหายใจมากกวา 24 ช่ัวโมง และผูปวยเด็กท่ีใชเคร่ืองชวยหายใจมากกวา 48 ช่ัวโมง ไมมีความแตกตางของอายุตอการใชเคร่ืองชวยหายใจนานอยางมีนัยสําคัญ แตระยะเวลาการใชเคร่ืองชวยหายใจกอนการถอดทอหลอดลมคอยังคงมีนัยสําคัญกับการถอดทอหลอดลมคอลมเหลว การถอดทอหลอดลมคอลมเหลวในผูปวยเด็ก รอยละ 4.9 ผูปวยท่ีมีอายุนอยและไดรับการใชเคร่ืองชวยหายใจเปนระยะเวลานานเส่ียงตอการถอดทอหลอดลมคอลมเหลวสูง ปจจัยท่ีมีอิทธิพลในความสามารถในการทนตอการถอดทอหลอดลมคอ คือ การแลกเปล่ียนของกาซท่ีเพียงพอ ศูนยควบคุมการหายใจ ความแข็งแรงของกลามเน้ือในการหายใจ ตัวบงช้ีการตัดสินใจในการถอดทอหลอดลมคอ คือ อาการทางคลินิกดีข้ึน ระดับของการใชยานอนหลับ คุณภาพและปริมาณของเสมหะ ความเขมขนของออกซิเจน อัตราการหายใจของผูปวย ระดับของการชวยหายใจของเคร่ืองชวยหายใจ ระดับของคาความดันสูงสุดขณะหายใจเขาและการวิเคราะหคากาซในเลือด (blood gas)

จากการทบทวนวรรณกรรมคุณสมบัติตางๆ ท่ีใชเปนเกณฑการประเมินผูปวยวาควรไดรับการหยาเครื่องชวยหายใจ (A Collective Task Force Facilitated by the American College of Chest Physicians, the American Association for Respiratory Care, and the American College of Critical Care Medicine, 2002; MacIntyre, 2001) ประกอบดวย

1. มีหลักฐานของการไดรับการแกไขสาเหตุท่ีทําใหเกิดภาวะหายใจลมเหลว หรือดีข้ึน

2. มีคาบงช้ีถึงการแลกเปล่ียนของกาซท่ีเพียงพอ ไดแก อัตราสวนของคาความดันกาซออกซิเจนในเลือดแดงตอคาความเขมขนของออกซิเจน (PaO2/ FiO2) มีคามากกวาหรือเทากับ 150 ถึง 200 มิลลิเมตรปรอท ความดันบวกของทางเดินหายใจเม่ือส้ินสุดชวงหายใจออก มีคานอยกวา หรือเทากับ 5 ถึง 8 เซนติเมตรน้ํา คาความเขมขนของออกซิเจน นอยกวาหรือเทากับ 0.4 ถึง 0.5 และคาความเปนกรด-ดาง ในเลือด มีคามากกวาหรือเทากับ 7.25

3. ผูปวยมีการทํางานของระบบหัวใจและหลอดเลือดคงท่ี ไมมีความดันโลหิตตํ่า และไมไดรับยาท่ีมีผลตอหัวใจและหลอดเลือด หรือหากไดรับควรไดในขนาดท่ีตํ่า เชน ยาโดปามีน

27

(dopamine) หรือยาโดบูทามีน (dobutamine) ตองไดรับในขนาดท่ีตํ่า คือนอยกวา 5 ไมโครกรัมตอน้ําหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมตอนาที

4. ผูปวยสามารถหายใจไดดวยตนเอง อยางไรก็ตามเกณฑทางคลินิกท่ีตัดสินใจหยาเคร่ืองชวยหายใจไดสําเร็จอาจมีลักษณะ

ไมครบทุกประการ (สุนิสา ฉัตรมงคลชาติ, 2549) ดังนั้นการหยาเครื่องชวยหายใจในเวลาท่ีเหมาะสมกับความพรอมของผูปวยเด็กแตละรายและการหยาเคร่ืองชวยหายใจไดเร็วชวย ลดภาวะแทรกซอน ลดคาใชจายในการรักษาพยาบาล นอกจากนี้การประเมินการหยุดใชเคร่ืองชวยหายใจ คือ ผูปวยเด็กตองมีอาการดีข้ึน คือ สาเหตุท่ีทําใหตองใสเคร่ืองชวยหายใจดีข้ึน มีการแลกเปล่ียนกาซท่ีเพียงพอ การทํางานของหัวใจและหลอดเลือดคงท่ี ผูปวยสามารถหายใจไดเอง และขับเสมหะออกมาไดเอง (Graham & Kirby, 2006) ระยะหยาเคร่ืองชวยหายใจ

ระยะหยาเคร่ืองชวยหายใจ หมายถึง การเลือกรูปแบบวิธีการชวยหายใจในการหยาเคร่ืองชวยหายใจ โดยใหผูปวยเด็กทดลองหายใจดวยตนเอง เปนการทดลองความพรอมของผูปวยกอนถอดทอหลอดลมคอและตองทําการทดลองหายใจดวยตนเองทุกวัน (Ely et al., 2001; Graham &

Kirby, 2006) เพื่อเปนการประเมินเกี่ยวกับความสําเร็จ ในการหยาเคร่ืองชวยหายใจ ซ่ึงความสําเร็จในการหยาเครื่องชวยหายใจ คือ ผูปวยเด็กสามารถหายใจไดดวยตนเองเปนระยะเวลา 30 ถึง120 นาที (A Collective Task Force Facilitated by the American College of Chest Physicians, the American Association for Respiratory Care, and the American College of Critical Care Medicine, 2002; MacIntyre, 2001) โดยไมมีอาการของภาวะหายใจลําบาก อัตราการหายใจไมมากกวาเกณฑของแตละอายุ ไมมีอาการกระสับกระสาย หรือเหง่ือออกมาก (Graham & Kirby, 2006) โดยแพทยเลือกใชรูปแบบวิธีการชวยหายใจท่ีใชในการหยาเคร่ืองชวยหายใจในผูปวยทารก และเด็ก เพื่อการลดการชวยหายใจจากเครื่องชวยหายใจข้ึนอยูกับสภาวะของผูปวยเด็กแตละราย (อรรถพล เอ่ียมอุดมกาล และ ธีรชัย ฉันทโรจนศิริ, 2549) ไดแก 1) วิธีการลดอัตราการหายใจของเคร่ืองชวยหายใจลงเปนระยะ 2) วิธีการชวยหายใจท่ีเคร่ืองชวยหายใจใหการหายใจท่ีตรงกับจังหวะท่ีผูปวยเด็กเร่ิมหายใจเอง 3) วิธีการชวยการหายใจท่ีชวยเสริมการหายใจแบบหายใจดวยตนเองของผูปวย และ 4) วิธีการหายใจท่ีใหผูปวยหายใจดวยตนเองผานทางทอหลอดลมคอ โดยใหออกซิเจนผานขอตอรูปตัวที ในระหวางการหยาเคร่ืองชวยหายใจพิจารณาถอดทอหลอดลมคอเม่ือระดับของการชวยหายใจจากเครื่องชวยหายใจมีระดับตํ่า หรือหลังการทดสอบความพรอมในการถอดทอหลอดลมคอ (Newth et al., 2009)

28

ฟาเรียส และคณะ (Farias et al., 2001) ศึกษาเปรียบเทียบผูปวยทารกและเด็กท่ีประสบความสําเร็จในการถอดทอหลอดลมคอหลังทดลองหายใจดวยตนเองนาน 2 ช่ัวโมง ระหวางวิธีการชวยการหายใจท่ีชวยเสริมการหายใจแบบหายใจดวยตนเองของผูปวย (PSV) เทากับ 10 เซนติเมตรน้ํา กับวิธีการหายใจท่ีใหผูปวยหายใจดวยตนเองผานทางทอหลอดลมคอ โดยออกซิเจนผานขอตอ รูปตัวทีในผูปวยเด็กอายุ 1 เดือนถึง 15 ป ท่ีเขารับการรักษาในหอผูปวยวิกฤตเด็กอายุรกรรม- ศัลยกรรม และใชเคร่ืองชวยหายใจตอเนื่องอยางนอย 48 ช่ัวโมง และแพทยตัดสินใจวาสามารถทดลองหายใจดวยตนเองได จํานวน 257 คน พบวาผูปวยทารก และเด็กหลังทดลองหายใจดวยตนเองดวยวิธีการชวยการหายใจท่ีชวยเสริมการหายใจแบบหายใจดวยตนเองของผูปวยเทากับ 10 เซนติเมตรน้ํา รอยละ 79.2 สามารถถอดทอหลอดลมคอได และรอยละ 15.1 ใสทอหลอดลมคอซํ้า และหลังทดลองหายใจดวยตนเองดวยวิธีการหายใจท่ีใหผูปวยหายใจดวยตนเองผานทาง ทอหลอดลมคอ โดยออกซิเจนผานขอตอรูปตัวที รอยละ 77.5 สามารถถอดทอหลอดลมคอได และรอยละ 12.7 ใสทอหลอดลมคอซํ้า ผูปวยทารกและเด็กท่ีประสบความสําเร็จในการถอดทอหลอดลมคอหลังทดลองหายใจดวยตนเอง ไมมีความแตกตางท้ังสองกลุมอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (67.2% versus 67.4%, p = 0.97) จึงแนะนําทดลองหายใจดวยตนเองมีประโยชนเพื่อการระบุผูปวยทารก และเด็กท่ีพรอมจะถอดทอหลอดลมคอ สอดคลองกับการศึกษาของ ฟาเรียส และคณะ (Farias et al., 2002) ศึกษาตัวทํานายท่ีแมนยําในระหวางทดลองหายใจดวยตนเองกอนถอดทอหลอดลมคอ โดยวัดอัตราการหายใจ ปริมาตรอากาศในการหายใจเขา หรือออกในแตละคร้ัง คาความดันสูงสุดขณะหายใจเขา (maximum inspiratory pressure) และอัตราสวนของอัตราการหายใจของเคร่ืองชวยหายใจตอปริมาตรอากาศในการหายใจเขา หรือออกในแตละคร้ัง (f/Vt) ใน 5 นาทีแรกขณะทดลองหายใจเองดวยวิธีการหายใจท่ีใหผูปวยหายใจดวยตนเองผานทางทอหลอดลมคอ โดยใหออกซิเจนผานขอตอรูปตัวทีในผูปวยทารกและเด็กอายุ 1 เดือนถึง 15 ป ท่ีใสเคร่ืองชวยหายใจ จํานวน 418 คน ในหอผูปวยวิกฤตอายุรกรรม-ศัลยกรรม โรงพยาบาลตติยภูมิ พบวาผูปวยเด็ก และทารก จํานวน 323 คน ท่ีประสบความสําเร็จในการถอดทอหลอดลมคอดวยการทดลองหายใจดวยตนเองแตมีผูปวยเด็กจํานวน 48 คนท่ีใสทอหลอดลมคอซํ้า สรุปไดวากลุมผูปวยทารกและเด็กท่ีผานการทดลองหายใจดวยตนเอง สามารถแบงแยกผูปวยทารกและเด็กท่ีหยาเคร่ืองชวยหายใจแบบเดิมระหวางความสําเร็จในการถอดทอหลอดลมคอและเด็กท่ีตองใสทอหลอดลมคอซํ้า (20% versus 2%, p < 0.001)

ชาเวส และคณะ (Chavez et al., 2006) ศึกษาผูปวยเด็กท่ีพบเกณฑการถอด ทอหลอดลมคอและทดลองหายใจดวยตนเอง โดยใช flow-inflating anesthesia bag ตอกับความดันบวกตอเนื่องขณะหายใจออก (CPAP) 5 เซนติเมตรน้ําเปนเวลา 15 นาที ในผูปวยทารกเกิดครบกําหนดถึงเด็กอายุ 18 ป ท่ีใสเคร่ืองชวยหายใจมากกวา หรือเทากับ 24 ช่ัวโมงในหอผูปวยวิกฤตเด็ก โรงพยาบาล

29

มหาวิทยาลัยฟลอริดา ประเทศสหรัฐอเมริกา พบวาผูปวยเด็ก จํานวน 64 คน (91%) ท่ีผานการทดลองหายใจดวยตนเองมีอัตราการถอดทอหลอดลมคอลมเหลวรอยละ 7.8 มีเพียง รอยละ 1.6 ท่ีใสทอหลอดลมคอซํ้า ผูปวยเด็กท่ีผานการทดลองหายใจดวยตนเองทําใหประสบความสําเร็จในการถอดทอหลอดลมคออยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (p = .017) นอกจากนี้ พาเรน โดเมนนิงเฮสติ มอลลิ เจนนินิ และ วิสซาส (Parren, Domeninghetti, Mauri, Genini, & Vizzard, 2002) ทดลองหายใจดวยตนเองดวย วิธีการชวยการหายใจท่ีชวยเสริมการหายใจแบบหายใจดวยตนเองของผูปวย (PSV) 7 เซนติเมตรน้ํา เปรียบเทียบสองกลุม โดยใชเวลาทดลองหายใจดวยตนเอง 30 นาที กับ 120 นาทีในผูปวยท่ีไดรับการใสเคร่ืองชวยหายใจอยางนอย 48 ช่ัวโมง และมีความพรอมการทดลองหายใจดวยตนเองระหวางเดือนเมษายนถึงเดือนธันวาคม 1999 พบวากลุมผูปวยท่ีทดลองหายใจดวยตนเอง 30 นาที สามารถถอดทอหลอดคอสําเร็จ รอยละ 93 ใสทอหลอดลมคอซํ้าภายใน 48 ช่ัวโมง รอยละ 9 สวนในกลุมทดลองหายใจดวยตนเอง 120 นาทีถอดทอหลอดคอสําเร็จ รอยละ 88 ใสทอหลอดลมคอซํ้าภายใน 48 ช่ัวโมง รอยละ 4 การตายของผูปวยลดลงจากรอยละ 6 เหลือ รอยละ 4 และการตายในโรงพยาบาลลดลงจาก รอยละ 20 เหลือ รอยละ 17 ความสําเร็จการทดลองหายใจดวยตนเองคลายกันท้ังสองกลุมในเร่ืองจํานวนวันนอนในหอผูปวยวิกฤต (20 vs 25 วัน) ความสําเร็จใน การถอดทอหลอดลมคอตอจํานวนวันนอนในหอผูปวยวิกฤตลดลง (17 vs 6 วัน) และการใสทอหลอดลมคอซํ้าตอการตายลดลง (3.3% vs 3.6%) และพบการศึกษาของ โรเบิรสสัน และคณะ (Robertson et al., 2008) ดวยการทดลองใหผูปวยหายใจดวยตนเองทุกวันเปนระยะเวลา 30 นาที ในหอผูปวยวิกฤตศัลยกรรมระหวางเดือนกรกฎาคม 2005 ถึงเดือนกันยายน 2006 โดยบันทึกเหตุผลท่ีใชเคร่ืองชวยหายใจหลังผานการทดลองหายใจดวยตนเอง และความแตกตางในผลลัพธทางสุขภาพของผูปวย พบวาอัตราการถอดทอหลอดลมคอไดสูง รอยละ 42 (P < 0.02)

การเฝาติดตามดูแลผูปวยเด็กในระยะหยาเคร่ืองชวยหายใจ ระหวางการหยาเคร่ืองชวยหายใจ บทบาทท่ีสําคัญมากของพยาบาล คือ การประเมินความไมประสบความสําเร็จในการหยาเคร่ืองชวยหายใจ โดยการติดตามและประเมินเกณฑในการหยุดการหยาเครื่องชวยหายใจอยางใกลชิด ดังนี้

1. อาการทางคลินิก ไดแก มีอาการแสดงของการเพิ่มแรงของการหายใจ ไดแก ใชกลามเนื้อชวยในการหายใจ การหายใจมีการดึงร้ังของผนังทรวงอก การเคล่ือนไหวของหนาอกและทองไมสัมพันธกัน กระสับกระสาย ซึม เหง่ือออกมาก (Farias et al., 2001; Jovet et al., 2007)

2. การเปล่ียนแปลงของสัญญาณชีพ ไดแก อัตราการหายใจและความดันโลหิตสูงเกินเกณฑของแตละอายุ อัตราการเตนของหัวใจเพิ่มข้ึนมากกวารอยละ 20 จากของเดิม (CIGNA Healthcare Coverage Position, 2007; Jovet et al., 2007)

30

3. คากาซในเลือดแดง (arterial blood gas [ABG]) ไดแก คาความดันกาซคารบอนไดออกไซดในเลือดแดง มีคามากกวา 50 มิลลิเมตรปรอท หรือเพิ่มข้ึนมากกวา 10 มิลลิเมตรปรอท คาความเปนกรด-ดาง ในเลือดแดงนอยกวา 7.30 (Farias et al., 2001; Wratney & Cheifetz, 2006)

4. คาความอิ่มตัวของออกซิเจนวัดดวยเคร่ืองเพาซออกซิมิเตอร (SpO2) นอยกวา 90% (Farias et al., 2001; Wratney & Cheifetz, 2006) หากคาความอ่ิมตัวของออกซิเจนวัดดวยเคร่ือง เพาซออกซิมิเตอรนอยกวา 90% ควรรีบรายงานแพทย (เพลินพิศ ฐานิวัฒนานนท และ เอมอร แซจิว, 2549)

ภายหลังการหยุดหยาเครื่องชวยหายใจแลว ควรหาสาเหตุตางๆ ท่ีทําใหการหยาเคร่ืองชวยหายใจลมเหลว จากการศึกษาทบทวนงานวิจัยอยางเปนระบบ โดยการวิเคราะหเมตาจากงานวิจัยเชิงทดลองทุกเร่ือง มีความเหมือน หรือคลายกัน จํานวน 3 ฉบับเกี่ยวกับการหยาเคร่ืองชวยหายใจ (Ely et al., 2001) ผูปวยท่ีไมประสบความสําเร็จในการทดลองหายใจดวยตนเองมีคําแนะนํา ในการติดตามประเมินผูปวย และปฏิบัติ ดังนี้

1. แกไขปจจัยท่ีทําใหผูปวยเลิกใชเคร่ืองชวยหายใจลมเหลว ไดแก ความไมสมดุลของสารน้ํา และอิเล็คโตรลัยท หลอดลมหดเกร็ง ภาวะทุพโภชนาการ ทาของผูปวย หรือปริมาณของเสมหะ

2. จัดใหผูปวยอยูในทาศีรษะสูง 30 ถึง 45 องศา และไดพัก ดูแลความปลอดภัย ใหกลับมาใชเคร่ืองชวยหายใจ โดยใชรูปแบบวิธีการชวยหายใจ (mode) ท่ีทําใหผูปวยรูสึกสุขสบาย

3. ทดลองหายใจดวยตนเองอยางนอยวันละ 1 คร้ัง เม่ือผูปวยเด็กสามารถทนตอการทดลองหายใจดวยตนเองใหพิจารณาถอดทอ

หลอดลมคอ (Ely et al., 2001; Jovet et al., 2007) และผูปวยเด็กที่ไมสามารถทนตอการทดลอง หายใจดวยตนเองใหประเมินความพรอมของผูปวยใหม และทดลองหายใจดวยตนองทุก 12 ถึง 24 ช่ัวโมง (Wratney & Cheifetz, 2006) ระยะถอดทอหลอดลมคอ

ระยะถอดทอหลอดลมคอ หมายถึง การประเมินความพรอมผูปวยเด็กกอนถอด ทอหลอดลมคอ และการติดตามดูแลผูปวยเด็กหลังการถอดทอหลอดลมคอ เม่ือผูปวยเด็กผานระยะหยาเคร่ืองชวยหายใจแลว และแพทยพิจารณาใหถอดทอหลอดลมคอได โดยพิจารณาจาก

1. ผูปวยมีระดับความรูสึกตัวดี โดยประเมินจาก Glasgow coma score สามารถหายใจไดดวยตนเอง (สนิท เรืองรองรัตน, 2547) สามารถไอ และขับเสมหะได (A Collective Task

31

Force Facilitated by the American College of Chest Physicians, the American Association for Respiratory Care, and the American College of Critical Care Medicine, 2002) จากการศึกษาของโบวชาด (Brochard, 2001) พบวาลักษณะทางคลินิกท่ีสําคัญในการพิจารณาตัดสินใจถอดทอหลอดลมคอ ไดแก การประเมินหนาท่ีของทางเดินหายใจสวนบน ระดับความรูสึกตัว และความสามารถในการขับเสมหะ สาเหตุท่ีทําใหผูปวยตองใสทอหลอดลมคอซํ้า (reintubation) ไดแก ผูปวยไมสามารถไอ และขับเสมหะออกมาไดเอง การสูดสําลัก (124 vs 68 hr, P = 0.0001)

2. ทางเดินหายใจโลง ไมตีบ หรือบวมบริเวณ subglottic mucosa โดยการทดสอบลมร่ัว (air leak test) (สนิท เรืองรองรัตน, 2547; Wratney, & Cheifetz, 2006) ปริมาณเสมหะไมมาก มี gag reflex และ cough reflex ปกติ (อรรถพล เอ่ียมอุดมกาล และ ธีรชัย ฉันทโรจนศิริ, 2549) จากการศึกษาของ มันนา ซาเมล ทิช่ี และ ซูปเปอร (Mhanna, Zamel, Tichy, & Super, 2002) เกี่ยวกับทดสอบลมร่ัว เพื่อทํานายการเกิดการตีบแคบของทางเดินหายใจสวนบนภายหลังถอดทอหลอดลมคอ (postextubation stridor) ในผูปวยเด็กท่ีใสทอหลอดลมคอระหวางเดือนกรกฎาคม 1998 ถึงเดือนธันวาคม 1999 พบวาผูปวยเด็กอายุนอยกวา 7 ปมีอุบัติการณเกิดการตีบแคบของทางเดินหายใจสวนบนภายหลังถอดทอหลอดลมคอท่ีใสความดันลมมากกวา 20 มิลลิเมตรปรอท (50% vs 67.7%, p = .05) sensitivity 65.5% (95% CI, 46.9-80.8) สวนผูปวยเด็กอายุมากกวา 7 ป มีอุบัติการณเกิด การตีบแคบของทางเดินหายใจสวนบนภายหลังถอดทอหลอดลมคอท่ีใสความดันลมมากกวา 20 มิลลิเมตรปรอท (55.5% vs 5.8%, p = .01) sensitivity 83.3% (95% CI, 36.8-99) สรุปไดวาการทดสอบลมร่ัวมีความไวตํ่าเม่ือใชทดสอบเพื่อคัดกรองการทํานายเกิดการตีบแคบของทางเดินหายใจสวนบนภายหลังถอดทอหลอดลมคอในเด็กท่ีอายุนอยกวา 7 ป แตในเด็กท่ีมีอายุมากกวา หรือเทากับ 7 ป การทดสอบลมร่ัวอาจจะทํานายภาวะทางเดินหายใจตีบแคบภายหลังถอดทอหลอดลมคอ

3. ความแข็งแรงของกลามเน้ือในการหายใจ โดยการวัดคาความดันลบสูงสุดขณะหายใจเขา (negative inspiratory force [NIF]) (Wratney, & Cheifetz, 2006) จากการศึกษาของ เฮส และ บราสัน (Hess & Branson, 2002) พบวาคาความดันลบสูงสุดขณะหายใจเขามีคามากกวา -20 เซนติเมตรน้ําแสดงถึงความแข็งของกลามเน้ือในการหายใจเพียงพอท่ีผูปวยสามารถหายใจดวยตนเอง การศึกษาโดยการสังเกตส่ิงท่ีเกิดข้ึนเองตามธรรมชาติ ท่ีไมมีกลุมควบคุมของ เทียการาจัน บราตัน มารติน โบวแกน และ เทเลอร (Thiagarajan, Bratton, Martin, Brogan, & Taylor, 1999) ในผูปวยเด็กท่ีใชเคร่ืองชวยหายใจจํานวน 227 คน ท่ีเขารับการรักษาตัวในหอผูปวยวิกฤต โรงพยาบาลเด็ก ต้ังแตเดือนกันยายน 1996 ถึงเดือน กันยายน1997 รวบรวมขอมูลเกี่ยวกับปจจัยทํานายผลลัพธของการถอดทอหลอดลมคอ พบวาความแข็งแรงของกลามเนื้อในหายใจมีคาความดันลบสูงสุดขณะ

32

หายใจเขา คือ 41.8 ± 15.4 vs 35.1 ± 12.5 cmH2O เปนตัวทํานายการถอดทอหลอดลมคอประสบความสําเร็จในผูปวยเด็ก

นอกจากนี้การดูแลผูปวยเด็กหลังถอดทอหลอดลมคอเพ่ือใหประสบความสําเร็จในการถอดทอหลอดลมคอ ท่ีไดจากการทบทวนวรรณกรรมในประเทศไทยสรุปขอควรปฏิบัติ ดังนี้ (สนิท เรืองรองรัตน, 2547; สุภารัตน ไวยชีตา, 2551; อรรถพล เอ่ียมอุดมกาล และธีรชัย ฉันทโรจนศิริ, 2549; Jansaithong, 2001)

1. สังเกตอาการในหอผูปวยวิกฤตเด็กอยางนอย 24 ช่ัวโมง เพื่อติดตามสัญญาณชีพ และลักษณะการหายใจ

2. จัดใหเด็กนอนหงายศีรษะสูง 30 องศา แหงนศีรษะข้ึน ไมใหคอพับ เพื่อใหทางเดินหายใจเปดโลง

3. ใหออกซิเจน โดยการใหอุปกรณท่ีเหมาะสมกับผูปวย ไดแก Oxygen cannula, Oxygen hood หรือ Oxygen mask และใหความชุมช้ืนเพียงพอ

4. งดน้ํา และอาหาร 4 ถึง 6 ช่ัวโมง และใหสารน้ําทางหลอดเลือดดํา เพื่อปองกันการสูดสําลัก

5. เฝาระวังสัญญาณชีพท่ีผิดปกติ 6. ประเมินภาพถายรังสีปอด และประเมินผลวิเคราะหกาซในเลือดแดง 7. ดูดเสมหะเทาท่ีจําเปน และรบกวนผูปวยใหนอยท่ีสุด 8. จัดผูปวยเด็กไดพักผอน โดยจัดส่ิงแวดลอมใหสุขสบาย ลดแสงไฟ และการใช

เสียงเบาๆ

33

การพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก ความหมายของแนวปฏิบัติทางคลินิก

แนวปฏิบัติทางคลินิก (clinical practice guidelines) หมายถึง ขอความท่ีถูกพัฒนาข้ึนอยางเปนระบบ เพื่อชวยในการตัดสินใจของผูประกอบวิชาชีพทางสุขภาพ และผูปวย เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพท่ีเหมาะสมสําหรับภาวะใดภาวะหนึ่งท่ีเฉพาะเจาะจง (NHMRC, 1999)

แนวปฏิบัติทางคลินิก หมายถึง ขอความที่ถูกพัฒนาข้ึนอยางเปนระบบ เกิดจากการทบทวนหลักฐานความรูเชิงประจักษและความคิดเห็นของผูเช่ียวชาญ เพื่อนําความรูและผลลัพธทางสุขภาพจากงานวิจัยลงสูการปฏิบัติ เพื่อเปนประโยชนแกผูเช่ียวชาญในการดูแลสุขภาพอยางเปนรูปแบบ (Montgomery & Budreau, 1996)

แนวปฏิบัติทางคลินิก หมายถึง ขอความท่ีถูกพัฒนาข้ึนอยางเปนระบบ เพื่อชวยในการตัดสินใจของผูประกอบวิชาชีพและผูปวย เกี่ยวกับการดูแลท่ีเหมาะสมสําหรับภาวะใดหนึ่งท่ีเฉพาะเจาะจง หรือ ขอความหรือนโยบายท่ีสําคัญขององคกร และตัวบงช้ีท่ีเหมาะสมขององคกรในการปฏิบัติกระบวนการรักษา หรือการจัดการท่ีเหมาะสมสําหรับปญหาทางคลินิกท่ีเฉพาะเจาะจง หรือขอบเขตท่ีชวยในการจัดการเกี่ยวกับการปฏิบัติรักษาพยาบาล เพื่อใหเกิดผลลัพธทางสุขภาพท่ีดีแกผูปวย (MacDermid, 2004)

แนวปฏิบัติทางคลินิก หมายถึง ขอความที่ถูกพัฒนาข้ึนอยางเปนระบบเพื่อชวย ผูประกอบวิชาชีพทางสุขภาพ และผูปวย ในการตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพท่ีเหมาะสมสําหรับภาวะใดภาวะหนึ่งท่ีเฉพาะเจาะจง เพื่อแนวปฏิบัติทางคลินิกท่ีไดเปนวิธีท่ีมีคุณภาพ และมีประสิทธิภาพในการรักษา (Nagy et al., 2008)

จะเห็นไดวาความหมายของแนวปฏิบัติทางคลินิกจากการทบทวนวรรณกรรมมีหลากหลาย และมีความคลายคลึงกัน จึงอาจสรุปไดวาแนวปฏิบัติทางคลินิกเปนแนวปฏิบัติท่ีจัดทําข้ึนเพื่อเปนแนวทางการดูแลรักษาพยาบาลแกผูปวยท่ีมารับบริการใหมีความชัดเจนมากข้ึน การศึกษาในคร้ังนี้แนวปฏิบัติทางคลินิก หมายถึง ขอความท่ีบงบอกแนวทางปฏิบัติท่ีจัดทําข้ึนอยางเปนระบบจากการทบทวนหลักฐานความรูเชิงประจักษ และความคิดเห็นของผูเช่ียวชาญเพื่อชวยในการติดสินใจของผูประกอบวิชาชีพ และผูปวยในจัดการเก่ียวกับการดูแลสุขภาพไดอยางเหมาะสมสําหรับปญหาทางคลินิกท่ีเฉพาะเจาะจง เพื่อใหเกิดผลลัพธทางสุขภาพท่ีดีแกผูปวย (NHMRC, 1999)

34

หลักพื้นฐานของการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก ปจจุบันแนวปฏิบัติทางคลินิกมีการพัฒนาข้ึนอยางมากมากมาย โดยมีหลายหนวยงาน

ท่ีไดพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกเพื่อเปนมาตรฐานและเปนท่ียอมรับมากข้ึน อยางไรก็ตามแนวปฏิบัติทางคลินิกท่ีพัฒนาข้ึนอาจไมเหมาะสมในการนําไปในหนวยงานอ่ืนเนื่องจากมีความแตกตางในแตละบริบทในดานหนวยงาน ผูใหบริการ รวมทั้งนโยบายการบริหารของหนวยงานจึงอาจจําเปนตองพัฒนาแนวปฏิบัติข้ึนมาเอง (NHMRC, 1999) เพื่อใหมีความเหมาะสมกับหนวยงาน โดยใชหลักพื้นฐานของการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก ประกอบดวย

1. กระบวนการพัฒนา และการประเมินผลลัพธของแนวปฏิบัติทางคลินิก ควรมีการกําหนดผลลัพธ การกําหนดผลลัพธสามารถบงช้ีถึงขอบเขตของอัตราการอยูรอดตลอดจนคุณภาพชีวิตของผูใชบริการ

2. แนวปฏิบัติท่ีพัฒนาข้ึนควรพัฒนามาจากพ้ืนฐานของหลักฐานเชิงประจักษท่ีดีท่ีสุด การวิเคราะหระดับความนาเช่ือถือของหลักฐาน หลักฐานท่ีมีคุณภาพสูงควรไดมาจากผลการทบทวนงานวิจัยอยางเปนระบบ (systematic reviews) โดยงานวิจัยท้ังหมดมีการออกแบบวิจัยท่ีมี การกลุมควบคุม และมีการสุมตัวอยางเขารับการทดลอง (randomized controlled trial [RCT]) และ มีการจัดระดับของขอเสนอแนะในการนําสูการปฏิบัติ ท่ีมีความนาเช่ือถือ

3. วิธีการวิเคราะหระดับคุณภาพของแนวปฏิบัติท่ีนํามาใชในหนวยงานข้ึนอยูกับประสบการณ และการตัดสินใจที่ดีของกลุมพัฒนาแนวปฏิบัติ อยางไรก็ตามระดับคุณภาพของหลักฐานท่ีมาจากระดับความนาเช่ือถือสูงอาจไมสามารถบงช้ีถึงผลลัพธท่ีดีในขอเสนอแนะในการนําสูการปฏิบัติ

4. กระบวนการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกควรมาจากสหสาขาวิชาชีพ ไดแก แพทยผูเช่ียวชาญเฉพาะสาขา ผูเช่ียวชาญทางสุขภาพ ผูเชี่ยวชาญทางดานการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก และผูใหบริการ หากแนวปฏิบัติทางคลินิกไดรับความรวมมือจากสหสาขาวิชาชีพและผูใหบริการ สามารถปรับปรุงผลลัพธการบริการท่ีมีคุณภาพและการดูแลท่ีตอเนื่อง สงผลใหแนวปฏิบัติทางคลินิกเปนท่ียอมรับ

5. แนวปฏิบัติท่ีพัฒนาข้ึนควรมีความยืดหยุน และเปล่ียนแปลงไปตามสถานการณในแตละท่ี เหมาะสมกับความแตกตางของกลุมประชากรเปาหมาย และลักษณะทางคลินิก (clinical setting) รวมถึงความแตกตางทางคานิยมของผูปวย

6. การพัฒนาแนวปฏิบัติควรคํานึงถึงแหลงท่ีมาของทรัพยากรและ การประเมินภาวะเศรษฐกิจ อาจเปนประโยชนสําหรับการเลือกความคิดวิธีการรักษาท่ีเหมาะสม

35

7. แนวปฏิบัติท่ีพัฒนาข้ึน ตองมีการเผยแพรและการปฏิบัติ เพื่อนําสูการเขียนรายงาน อธิบายขอสรุปท่ีไดจากแนวปฏิบัติ เผยแพรแกผูอาน เชน ผูประกอบวิชาชีพ และผูใหบริการพยาบาล เพื่อเปนขอระวังและเปนประโยชนแกกลุมผูอาน

8. แนวปฏิบัติท่ีพัฒนาข้ึนแลวนําลงสูการปฏิบัติ ควรมีการสรุปและประเมินผลของแนวปฏิบัติ

9. แนวปฏิบัติท่ีพัฒนาข้ึน ควรมีการปรับปรุงเปนระยะๆ เพื่อใหมีความทันสมัยตามองคความรู หรืองานวิจัยใหมๆ ท่ีเกิดข้ึนภายหลัง ประโยชนของแนวปฏิบัติทางคลินิก

การพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกท่ีพัฒนาข้ึนอยางเปนระบบ มีประโยชนตอผูปวย ผูใหบริการพยาบาล ผูประกอบวิชาชีพ และองคกร (ฟองคํา ติลกสกุลชัย, 2549; วิทยา ศรีมาดา, 2546; NHMRC, 1999) ดังนี้

1. ทําใหมีการพัฒนาปรับปรุงคุณภาพการดูแล ทําใหบุคลกรทางสุขภาพมีการตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษาที่ดี โดยเลือกการวินิจฉัย และการรักษาพยาบาลที่มีหลักฐานการสนับสนุนจากหลักฐานเชิงประจักษชัดเจนวาไดประโยชน สงผลทําใหการรักษาพยาบาลมีประสิทธิภาพในการรักษาพยาบาลสูง

2. ทําใหลดส่ิงท่ีไมจําเปน ความหลากหลาย ขอผิดพลาด หรืออันตรายจากการปฏิบัติการพยาบาล การรักษาพยาบาลท่ีเหมาะสมท่ีสุด โดยมีหลักฐานเชิงประจักษสนับสนุนวาไดประโยชนชัดเจน ยอมมีประโยชนสูงสุดตอท้ังบุคลากรทางสุขภาพ และผูปวย เปนการใหความม่ันใจแกผูปวยท่ีมารับริการวาไดรับการดูแลท่ีไดมาตรฐาน รวมท้ังอํานวยความสะดวก และลดปจจัยเส่ียง ท่ีอาจเปนอันตรายกับผูปวยในการใหรักษาพยาบาล เพื่อประโยชนสูงสุดตอผูปวยท่ีมารับบริการ

3. ทําใหลดคาใชจายในการรักษาพยาบาล และผูรับบริการไดรับการบริการที่มีความคุมคามากข้ึน การพิจารณาเลือกแนวทางในการรักษาพยาบาลจําเปนตองพิจารณาถึงความคุมคาของการรักษาพยาบาลตางๆ และการเลือกวิธีการรักษาพยาบาลที่มีคาใชจายปานกลาง แตไดรับผลของการรักษาพยาบาลท่ีดีเทียบเทากับการรักษาพยาบาลที่มีคาใชจายแพงกวา ยอมทําใหคาใชจายในการดูแลรักษาในโรงพยาบาลลดลงดวย โดยท่ีไมไดลดประสิทธิภาพของการดูแลรักษาพยาบาล

36

4. ทําใหเกิดการเปล่ียนแปลงการบริการ และผลลัพธทางสุขภาพดีข้ึน แนวปฏิบัติทางคลินิกเปนแนวทางแกบุคลากรทางสุขภาพเพื่อใชในการติดตามขอมูลทางการแพทยท่ีมีการเปล่ียนแปลง ใหสามารถติดตาม และปรับเปล่ียนการดูแลรักษาพยาบาล

5 . ทําให บุคลากรทางสุขภาพเห็นถึงความสํา คัญของสิทธิผูปวยในการรักษาพยาบาล

6. ทําใหแยกความรับผิดชอบของผูประกอบวิชาชีพดานการดูแลสุขภาพแตละฝายไดชัดเจนข้ึน

7. กระตุนใหมีการอภิปรายเพ่ือมองหาแนวทางใหมในการดูแลดานสุขภาพ สงเสริมความรวมมือ และการประสานงานในทีมสหสาขาของผูประกอบวิชาชีพดานการดูแลสุขภาพ

8. เพื่อใชเปนเคร่ืองมือของการประเมินจากภายนอกเพื่อเพิ่มคุณภาพการบริการ ขั้นตอนการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินกิ

แนวปฏิบัติทางคลินิกตามแนวคิดของ NHMRC (1999) เปนขอความท่ีไดถูกพัฒนาข้ึนอยางเปนระบบจากหลักฐานเชิงประจักษ และความรวมมือของผูประกอบวิชาชีพทางสุขภาพ และผูใชบริการ เพื่อการตัดสินใจในการดูแลท่ีเหมาะสม โดยมีวัตถุประสงคเพื่อสงเสริมใหมีการพัฒนาการปฏิบัติทางคลินิกใหมีประสิทธิภาพ สะดวกในการนําไปใช มีความเส่ียงนอย และเพื่อใหเกิดการเปล่ียนแปลงใหทันสมัย ปรับปรุงผลลัพธทางสุขภาพ มีข้ันตอนการปฏิบัติ ดังนี้

1. กําหนดประเด็นปญหา หรือปญหาท่ีตองการพัฒนา และขอบเขตของการดําเนินงาน (determining the need for and scope of guidelines) การกําหนดประเด็นปญหาความตองการ และขอบเขตการดําเนินงานพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก ควรเปนประเด็นสําคัญท่ีหนวยงานมีความเห็นพองตองกัน ตองการปรับปรุงคุณภาพ และเปนปญหาท่ีสามารถแกไขไดดวยการจัดทํา การใชแนวปฏิบัติท่ีเหมาะสม โดยประเด็นปญหานั้นมาจากการทบทวนผลลัพธ เชน ผลลัพธท่ีไมดี มีความเส่ียงสูง สูญเสียคาใชจายสูงในส่ิงท่ีไมจําเปน การปฏิบัติท่ีมีความหลากหลายทําใหเกิดผลกระทบตอคุณภาพการบริการ ผูรับบริการเกิดภาวะแทรกซอน

2. กําหนดทีมพัฒนาเพื่อดําเนินการพัฒนาแนวปฏิบัติ (convene a multidisciplinary panel to oversee the development of the guidelines) ทีมพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกควรมาจาก สหสาขาวิชาชีพท่ีมีสวนเกี่ยวของกับประเด็นปญหาท่ีจะพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกเพื่อความครบถวนสมบูรณของแนวปฏิบัติทางคลินิกจากความคิดท่ีหลากหลาย ทีมพัฒนาควรประกอบดวย แพทย พยาบาล นักโภชนากร เปนตน

37

3. กําหนดวัตถุประสงคของกลุมเปาหมายท่ีจะใชแนวปฏิบัติทางคลินิก (define the purpose of and target audience for the guidelines) วัตถุประสงคที่กําหนดตองใหมีความชัดเจน สอดคลองกับกลุมเปาหมายในการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก การกําหนดวัตถุประสงค และกลุมเปาหมายของแตละประเด็นจะแตกตางกันไปตามลักษณะของปญหาทางคลินิกนั้นๆ

4. กําหนดผลลัพธทางสุขภาพ (identify health outcomes) มีการกําหนดผลลัพธทางสุขภาพที่คาดวาจะเปนประโยชนจากการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใชท้ังในระยะส้ัน และระยะยาว

5. ทบทวนหลักฐานเชิงประจักษทางวิทยาศาสตร (review the scientific evidence) เปนการทบทวนวรรณกรรมเพ่ือหาหลักฐานเชิงประจักษทางวิทยาศาสตรท่ีเกี่ยวของกับปญหา ท่ีตองการแกไข และปรับปรุงคุณภาพการใหบริการ การประเมินคุณคาของหลักฐาน และการจัดระดับความนาเช่ือถือของหลักฐานท่ีสืบคนมาได ดังนี้

5.1 กําหนดคําสําคัญในการสืบคนหลักฐานท่ีเกี่ยวของกับหัวขอเร่ืองท่ีจะพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกตองกําหนดคําสําคัญท่ีถูกตอง โดยกําหนดจากกลุมเปาหมาย วิธีการจัดการปญหา ผลลัพธ ชนิดของหลักฐาน เชน งานวิจัยทุกเร่ืองท่ีมีการออกแบบใหมีกลุมควบคุม และกลุมทดลอง พรอมท้ังมีการสุมเขากลุม (RCT) งานทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (systematic review) งานวิเคราะหวิจัยแบบเมตา (meta analysis) แนวปฏิบัติทางคลินิก (practice guideline) นอกจากนี้การกําหนดคําสําคัญควรกําหนดแหลงสืบคน และวิธีการคนฐานขอมูล (databases) ท่ีสามารถสืบคนงานวิจัย งานทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ และแนวปฏิบัติทางคลินิก ไดแก CINAHL, Medline, Proquest, PubMed, Sciencedirect, Blackwell synergy, Spinger Link สําหรับเว็บไซตสืบคนผลการทบทวนวรรณกรรมงานวิจัย ไดแก www.cochrane.org www.joannabriggs.edu.au. เปนเว็บไซต สืบคนแนวปฏิบัติทางคลินิก ไดแก www.guideline.gov www.york.ac.uk www.chestjournal.org www.health.gov.au www.nice.org.uk สําหรับหนังสือ วารสารในหองสมุดจะเปนแหลงท่ีสามารถสืบคนไดดวยมือ รวมท้ังคําแนะนําจากผูเช่ียวชาญเปนอีกแหลงของการสืบคนเชนกัน

5.2 การคัดเลือก และการประเมินคุณคาของหลักฐาน การคัดเลือกหลักฐานตองเกี่ยวของประเด็นปญหาท่ีตองการแกไข รวมท้ังมี

ผลลัพธท่ีสอดคลองกับผลลัพธท่ีกําหนดไวลวงหนา และผลที่ไดจากการศึกษาสามารถนําไปสู การปฏิบัติในกลุมผูใชบริการในหนวยงานได

การประเมินคุณคาของหลักฐานท่ีสืบคนไดตองกระทําอยางเปนระบบ มีหลักการประเมินดังนี้ หลักฐานงานวิจัยจะตองไดรับการพิจารณาใหครอบคลุมถึงระเบียบวิธีวิจัย

38

ท่ีใชในการดําเนินการวิจัยสามารถเช่ือถือไดวาจะใหผลการวิจัยท่ีเปนความจริง นาเช่ือถือ และมีการประเมินทุกข้ันตอนของงานวิจัย เชน ปญหา หรือคําถามงานวิจัย การเลือก หรือสุมกลุมตัวอยาง ความตรงในการสรุปคาสถิติท่ีใชในการวิเคราะหขอมูล และการสรุปผลการวิจัย (ฟองคํา ติลกสกุลชัย, 2549)

5.3 การจัดระดับของหลักฐาน (level of evidence) ระดับความนาเช่ือถือ และคุณภาพของหลักฐานงานวิจัยตามแบบของสถาบันโจแอนนาบริกส (The Joanna Briggs Institute [JBI], 2008) ไดจัดแบงไวดังนี้

ระดับ 1 เปนหลักฐานท่ีไดมาจากการทบทวนงานวิจัยอยางเปนระบบ โดยวิเคราะหเมตา (meta-analysis) จากงานวิจัยเชิงทดลองทุกเร่ืองมีความเหมือน หรือคลายกัน (homogeneity) เชนงานวิจัยท่ีมีการออกแบบใหมีกลุมควบคุม และกลุมทดลอง มีการสุมตัวอยางเขากลุม โดยไมใหกลุมตัวอยางทราบวาอยูในกลุมทดลอง หรือกลุมควบคุม หรืองานวิจัยเดี่ยว 1 งานวิจัยท่ีเปนการทดลองขนาดใหญ และผลของงานวิจัยมีชวงความเช่ือม่ันท่ีแคบ (one or more large experimental studies with narrow confidence intervals)

ระดับ 2 เปนหลักฐานท่ีไดจากงานวิจัยอยางนอย 1 เร่ือง ท่ีเปนงานวิจัยท่ีมีการออกแบบใหมีกลุมควบคุม และกลุมทดลอง พรอมท้ังมีการสุมตัวอยางเขากลุม (randomized controlled trial [RCT]) และมีชวงความเชื่อม่ันท่ีกวาง หรือมาจากงานวิจัยกึ่งทดลองท่ีมีกลุมเปรียบเทียบมีกลุมควบคุม ไมมีการสุมเขากลุม (quasi-experimental studies)

ระดับ 3 แบงออกไดเปน 3 ระดับยอย ไดแก ระดับ 3a เปนหลักฐานท่ีไดมาจากงานวิจัยแบบศึกษาติดตามไป

ขางหนาท่ีมีกลุมควบคุม เก็บขอมูลท่ีจะศึกษาในระยะยาวเพ่ือใหไดขอสรุป (cohort studies with control group)

ระดับ 3b เปนหลักฐานท่ีไดมาจากรายงานกรณีศึกษาที่เปนการศึกษาเปรียบเทียบระหวางกลุมท่ีเกิดผลลัพธแลวกับกลุมท่ีไมไดเกิดผลลัพธในส่ิงท่ีผูวิจัยสนใจ โดยมีกลุมควบคุม (case controlled)

ระดับ 3c เปนหลักฐานท่ีไดมาจากการศึกษาโดยการสังเกตส่ิงท่ีเกิดข้ึนเองตามธรรมชาติ ท่ีไมมีกลุมควบคุม (observational studies without control group)

ระดับ 4 เปนหลักฐานท่ีไดมาจากความคิดเห็นของผู เชี่ยวชาญท่ีมีประสบการณทางคลินิก หรือ physiology bench research หรือไดจากมติเอกฉันทจากท่ีประชุม

การประเมินระดับของขอเสนอแนะในการนําสูการปฏิบัติ (grade of recommendation) ตองผานการตัดสินใจ โดยคํานึงถึงประโยชน ความเส่ียง ตนทุน คาใชจาย และ

39

หลักจริยธรรมของทีมพัฒนากอนนําไปปฏิบัติ ดังนั้นผูอยูในทีมพัฒนาตองมีความรูความเช่ียวชาญทางคลินิก ในประเด็นปญหาท่ีตองการแกไข จึงจะทําใหการพิจารณาเลือกขอเสนอแนะถูกตองเหมาะสมตามความสามารถในการนําไปประยุกตใช ในการพัฒนาแนวปฏิบัติฉบับนี้ทีมพัฒนาประเมินหลักฐานท่ีจะนําไปปฏิบัติ โดยใชแนวทางของสถาบันโจแอนนาบริกส (JBI, 2008) ไดจัดแบงเกรดขอเสนอแนะ ดังนี้

เกรด A หมายถึง ขอแนะนําท่ีมีความเปนไปได มีความเหมาะสม มีเหตุผลสนับสนุนการเปล่ียนแปลงการปฏิบัติ และมีประสิทธิผลในระดับมาก สามารถประยุกตใชไดทันที

เกรด B หมายถึง ขอแนะนําท่ีมีความเปนไปได มีความเหมาะสม มีเหตุผลสนับสนุนการเปล่ียนแปลงการปฏิบัติ และมีประสิทธิผลในระดับปานกลาง การนําไปประยุกตใชควรไดรับการพิจารณาอยางรอบคอบกอน

เกรด C หมายถึง ขอแนะนําท่ีไมสามารถนําไปปฏิบัติได ไมมีความเหมาะสม ไมมีเหตุผลสนับสนุนการเปล่ียนแปลงการปฏิบัติ และไมมีประสิทธิผลในการประยุกตใช

6. ยกรางแนวปฏิบัติทางคลินิก (formulate the guidelines) การยกรางแนวปฏิบัติทางคลินิกควรมีความชัดเจน กะทัดรัด และเปนขอมูลทางวิทยาศาสตรท่ีดีท่ีสุด ซ่ึงจะนําไปสูผลลัพธ ท่ีตองการ รางแนวปฏิบัติทางคลินิกควรประกอบดวย วัตถุประสงคของการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก ขอมูลผูท่ีเกี่ยวของในการพัฒนา กลุมประชากรเปาหมาย หลักฐานทางวิทยาศาสตร ประโยชน และผลขางเคียงท่ีเปนอันตรายของแนวปฏิบัติทางคลินิก และจัดทําแผนสําหรับการนําไปปฏิบัติ รวมท้ังการจัดทําแผนเพื่อประเมิน

7. จัดทําแผนการเผยแพร และกลยุทธการนําแนวปฏิบัติไปใช (formulate a dissemination and implementation strategy) เพื่อสงเสริมศักยภาพในการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช ควรใชวิธีการที่เหมาะสมกับกลุมเปาหมาย และลักษณะของหนวยงานท่ีจะนําแนวปฏิบัติไปใช โดยพิจารณาแรงจูงใจ ความรูสึกเปนเจาของ แผนการเผยแพรแนวปฏิบัติทางคลินิก มีวิธีการในการเผยแพรใหเกิดประสิทธิภาพ โดยการจัดทําแนวปฏิบัติทางคลินิกใหเขาใจงาย ใหขอมูลแกกลุมเปาหมายเพิ่มเติมเพื่อเพิ่มความม่ันใจในการใชแนวปฏิบัติทางคลินิก และมีกลยุทธในการประชาสัมพันธ และแผนการนําแนวปฏิบัติไปใช โดยการมีสวนรวมของกลุมผูใชแนวปฏิบัติทางคลินิกทําใหเกิดการเปล่ียนแปลงอยางตอเนื่อง อาจใชความคิดเห็น หรือการสงเสริมอบรมความรูเกี่ยวกับแนวปฏิบัติทางคลินิก และการใชเทคโนโลยีคอมพิวเตอรสงเสริมการเรียนรูในรูปแบบที่หลากหลาย เปนตน

40

8. การจัดทําแผนประเมินผล และกลยุทธการปรับปรุงแกไขแนวปฏิบัติทางคลินิก (formulate an evaluation and revision strategy) ควรกําหนดวิธีการประเมินผลการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช และวิธีการปรับปรุงแกไขแนวปฏิบัติทางคลินิก เม่ือมีหลักฐานท่ีพิสูจนไดวาควรมีการปรับปรุง โดยแผนการประเมินผลแนวปฏิบัติทางคลินิกมีวัตถุประสงคเพื่อประเมินประสิทธิภาพของการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช หลังการนําแนวปฏิบัติไปใช โดยเปรียบเทียบกับผลลัพธ ท่ีเปล่ียนแปลงในระยะกอน และหลังการใชแนวปฏิบัติทางคลินิก กลยุทธการปรับปรุงแนวปฏิบัติทางคลินิก ควรปรับปรุงแนวปฏิบัติทางคลินิกทุก 2 ถึง 3 ป ควรระบุเกี่ยวกับขอมูลตางๆ เกี่ยวกับแนวปฏิบัติทางคลินิกในปจจุบัน โดยควรระบุวัน เวลา ท่ีแนวปฏิบัติทางคลินิกไดรับการพัฒนา และแนวปฏิบัติควรไดรับการปรับปรุงแกไข

9. จัดทํารายงานรูปเลม (the guidelines themselves) รายงานรูปเลมของแนวปฏิบัติทางคลินิกควรมีความชัดเจน กะทัดรัด ไดใจความ และลักษณะเปนข้ันตอน เพื่องายตอการเขาใจในการนําไปปฏิบัติ

10. จัดทํารายงานกระบวนการพัฒนาแนวปฏิบัติ (reporting on the guideline development process) รายงานควรประกอบดวย องคกรท่ีสนับสนุนในการพัฒนาแนวปฏิบัติ ผูเสนอ ผูอนุญาต หรือรับรองแนวปฏิบัติ วัตถุประสงคของแนวปฏิบัติ ทีมพัฒนาแนวปฏิบัติ ข้ันตอนการพัฒนาแนวปฏิบัติ การประเมินหลักฐานทางวิทยาศาสตร การเลือกหลักฐาน การใหขอเสนอแนะ ระบุข้ันตอนการปรึกษาผูเช่ียวชาญ และบรรณานุกรมของหลักฐานทางวิทยาศาสตร ที่ใชพัฒนาแนวปฏิบัติ

11. ประเมินเนื้อหาของแนวปฏิบัติทางคลินิก (assessing the guideline document) แนวปฏิบัติทางคลินิกควรไดรับการตรวจสอบอยางละเอียดเกี่ยวกับความตรงของเนื้อหา ความเหมาะสม และความชัดเจนของแนวปฏิบัติ โดยกลุมบุคลท่ีเกี่ยวของประกอบดวย บุคลากร สถาบันทางสุขภาพ และองคกรท่ีมีความเช่ียวชาญเฉพาะสาขา จากนั้นทีมพัฒนานําความคิดเห็นของผูเช่ียวชาญมาปรับปรุงแกไข

12. การปรึกษาผูมีสวนเกี่ยวของ (consultation) เพื่อรวมกันพิจารณาตัดสินใจเกี่ยวกับคําแนะนําการปฏิบัติท่ีกําหนดไวในแนวปฏิบัติทางคลินิกท่ีจัดทําข้ึนโดยผูมีความรู ประสบการณท่ีไมใชทีมพัฒนา เชน ผูใหการดูแลสุขภาพ ผูรับบริการ หรือผูบริหาร เปนตน อาจจัดในรูปของประชาพิจารณ หรือการสนทนา จากนั้นทีมพัฒนาสรุปผลการแสดงความคิดเห็น และนําผลท่ีไดไปปรับปรุงแกไขตามความคิดเห็น และขอเสนอแนะของผูมีสวนเกี่ยวของกอนนําแนวปฏิบัติไปทดลองใชตอไป

41

จากกรอบแนวคิดการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกของสภาวิจัยทางการแพทย และสุขภาพแหงชาติประเทศออสเตรเลีย (NHMRC, 1999) มีท้ังหมด 12 ข้ันตอน ในการศึกษาคร้ังนี้เปนการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกจึงประยุกตใช 7 ข้ันตอน คือ 1) กําหนดประเด็น หรือปญหาท่ีตองการพัฒนา และขอบเขตการดําเนินงาน 2) กําหนดทีมพัฒนาเพื่อดําเนินการพัฒนาแนวปฏิบัติ 3) กําหนดวัตถุประสงคและผลลัพธทางสุขภาพของแนวปฏิบัติ 4) ทบทวนหลักฐานเชิงประจักษทางวิทยาศาสตร 5) ยกรางแนวปฏิบัติทางคลินิก และจัดทํารายงานรูปเลม 6) ประเมินเนื้อหาของแนวปฏิบัติโดยผูเช่ียวชาญ 7) นําไปทดลองใช ประเมินผลการทดลองใช และปรึกษาผูมีสวนเกี่ยวของเพ่ือปรับปรุงแกไขใหสมบูรณเพื่อนําไปใชตอไป กรอบแนวคิด

การศึกษาคนควาแบบอิสระคร้ังนี้เปนการศึกษาการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกสําหรับการหยาเคร่ืองชวยหายใจในผูปวยเด็กท่ีเขารับการรักษาในหอผูปวยวิกฤตเด็ก โรงพยาบาลแมสอด จังหวัดตาก โดยประยุกตใชรูปแบบการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกของสภาวิจัยดานการแพทย และสุขภาพแหงชาติ ประเทศออสเตรเลีย (NHMRC, 1999) มาเปนแนวทางเพื่อพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก โดยมี 7 ข้ันตอน ดังนี้ 1) กําหนดประเด็น หรือปญหาท่ีตองการพัฒนา และขอบเขตการดําเนินงาน 2) กําหนดทีมพัฒนาเพื่อดําเนินการพัฒนาแนวปฏิบัติ 3) กําหนดวัตถุประสงคและผลลัพธทางสุขภาพของแนวปฏิบัติ 4) ทบทวนหลักฐานเชิงประจักษทางวิทยาศาสตร 5) ยกรางแนวปฏิบัติทางคลินิก และจัดทํารายงานรูปเลม 6) ประเมินเนื้อหาของแนวปฏิบัติโดยผูเช่ียวชาญ 7) นําไปทดลองใช ประเมินผลการทดลองใช และปรึกษาผูมีสวนเกี่ยวของเพื่อปรับปรุงแกไขใหสมบูรณ เพื่อนําไปใชตอไป พรอมท้ังนําแนวปฏิบัติทางคลินิกท่ีพัฒนาข้ึนไปทดลองปฏิบัติกับกลุมเปาหมายเพื่อศึกษาความเปนไปไดในการใชแนวปฏิบัติทางคลินิก และการสอบถามความคิดเห็นของผูใชแนวปฏิบัติทางคลินิกในระยะหลังการใชแนวปฏิบัติทางคลินิก