26

Feature Focus |

โรคไซนสอกเสบเปนปญหาทพบมาก

ขนเรอยๆโดยมความชกประมาณรอยละ15

ในประชากรทวไป1และพบวารอยละ40ถง

75ของผปวยโรคหดมปญหาโรคไซนสอกเสบ

เรอรง2 ในขณะทรอยละ 35 ของผปวยโรค

ไซนสอกเสบเรอรงมปญหาโรคหดรวมดวย3ใน

ประเทศไทยพบวามความชกของโรคจมกอกเสบ

ภมแพประมาณรอยละ30และความชกของโรค

หดจากอาการประมาณรอยละ6.8ในประชากร

ทวไป4ความชกของโรคหดจากการตรวจความไว

เกนของหลอดลมตอสงกระตน (bronchial

hyperresponsiveness)ประมาณรอยละ2.95

และพบวารอยละ63ของผปวยโรคหดมปญหา

โรคจมกอกเสบภมแพในขณะทรอยละ15ของ

ผปวยโรคจมกอกเสบภมแพมปญหาโรคหดรวม

ดวย โดยรอยละ 45 มอาการของโรคจมก

อกเสบน�ามากอนอาการของโรคหดและรอยละ

15มอาการของโรคจมกอกเสบตามหลงอาการ

ของโรคหดรอยละ30มอาการของทง2โรค

พรอมกน6อยางไรกตามยงไมมการศกษา

ถงอบตการณของโรคไซนสอกเสบเรอรง และ

โรคหดทเกดรวมกนในประเทศไทย

ไซนสอกเสบ…….ส�าคญหรอไมในการดแลผปวยโรคหด(ตอนท1)(Rhinosinusitis:Isitimportantinasthmamanagement?)

รศ.นพ.ปารยะ อาศนะเสนสาขาโรคจมกและโรคภมแพ

ภาควชาโสตนาสกลารงซวทยาคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดล

โรคหดเปนโรคทมการอกเสบเรอรง

ของหลอดลม (chronic airway inflamma-

tion) และท�าใหหลอดลมมความไวมากกวา

ปกต (airwayhyperresponsiveness) ตอ

สงกระตนตางๆและท�าใหเกดการอดกนของ

หลอดลมโดยผปวยมอาการไอ แนนหนาอก

หายใจล�าบาก หายใจมเสยงหวด (wheeze)

โดยอาการเกดขนเปนครงคราวหรอตลอดวน

การอดกนของหลอดลมสามารถหายไดเองบาง

สวนหรอทงหมด หรอหายไดดวยการใหยา

รกษา(reversibleairwayobstruction)

ไซนสอกเสบเปนโรคทพบไดบอยใน

เวชปฏบตทวไปไซนสอกเสบมทงชนดเฉยบพลน

และชนดเรอรงโดยโรคไซนสอกเสบเฉยบพลน

มกจะเกดขนตามหลงการตดเชอทางเดนหายใจ

สวนบนจากไวรสและสามารถกระตนใหโรคหด

ก�าเรบไดแพทยทกคนควรสามารถวนจฉยและ

ใหการรกษาได แตถาใหการรกษาไมถกตอง

เพยงพอ อาจท�าใหเกดไซนสอกเสบเรอรง ซง

โรคหดเปนภาวะหนงทท�าใหผปวยมความเสยง

ทจะเกดโรคไซนสอกเสบเรอรง3 เนองจากการ

อกเสบเรอรงของทางเดนหายใจสวนบนและลาง

พบรวมกนไดบอยนอกจากนนอาจเกดภาวะ

แทรกซอนอน ๆ ของไซนสอกเสบตามมาได

ท�าใหผปวยตองเสยเวลาเสยคาใชจายในการ

รกษามากขนและท�าใหคณภาพชวตของผปวย

ลดลงดวยดงนนความรความเขาใจเกยวกบ

โรคไซนสอกเสบทงในแงพยาธสรรวทยา การ

วนจฉย ตลอดจนการรกษา จงมความส�าคญ

ส�าหรบแพทยเวชปฏบตทวไป

ค�าจ�ากดความ และเกณฑการวนจฉยไซนส

อกเสบ

ค�าจ�ากดความของไซนสอกเสบ

ไซนสอกเสบ (sinusitis) หมายถง

ภาวะทมการอกเสบ (inflammation) ของ

โพรงอากาศขางจมก หรอไซนส ซงโดย

สวนใหญแลวในคนทวไปจะมไซนส4คดวยกน

ไซนสอกเสบ…….ส�าคญหรอไมในการดแลผปวยโรคหด(ตอนท1)(Rhinosinusitis:Isitimportantinasthmamanagement?)

27

ไดแก

1.Frontalsinus:บรเวณหวคว

2.Ethmoidsinus:บรเวณหวตา

3.Maxillarysinus:บรเวณโหนกแกม

4.Sphenoidsinus:บรเวณฐานสมอง

ไซนสอกเสบอาจเกดขนในไซนสใด

ไซนสหนงหรอหลายไซนสกไดขางเดยวหรอ

สองขางกไดถาเกดขนในไซนสหลายๆไซนส

พรอมกนเรยกวา pansinusitis ไซนสอกเสบ

มกเกดรวมกบจมกอกเสบ (rhinitis) เสมอ ๆ

ดงนนปจจบนจงใชค�าวาrhinosinusitisแทน

ค�าวา sinusitis เฉย ๆ เชอทท�าใหเกดไซนส

อกเสบอาจเกดจากไวรสแบคทเรยหรอเชอรา

เกณฑการวนจฉยไซนสอกเสบ (rhinosinusitis)7

ผปวยตองมอาการ

1. คดจมก (nasal blockage/

obstruction/congestion)

2.น�ามกไหลซงอาจไหลออกมาทาง

รจมก หรอไหลลงคอ (anterior/posterior

nasaldrip)

อาจมอาการอน ๆ รวมดวยหรอไม

กไดเชน

-อาการปวดหรอรสกตอๆบรเวณ

ขางจมกหรอใบหนา

-ความสามารถในการรบกลนผดปกตไป

โดยอาการคดจมกและน�ามกไหลนนจะตองพบ

รวมกบ

- การตรวจในโพรงจมกโดยกลองท

บรเวณmiddlemeatusพบ

* มกหนอง (mucopurulent dis-

charge)และ/หรอ

*การบวมของเยอบจมกทบรเวณนน

- อาจจะมการตรวจเอกซเรย

คอมพวเตอร[computedtomography(CT)

scan]ของไซนสพบ

* การบวมของเยอบจมกทบรเวณ

ostiomeatal complex (OMC) และ/หรอ

เยอบไซนสหนาตว

การจ�าแนกชนด

การจ�าแนกชนดของไซนสอกเสบตามระยะ

เวลา7

1. ไซนสอกเสบเฉยบพลน (acute

rhinosinusitis)คอไซนสอกเสบทมอาการนอย

กวา12สปดาหและอาการตางๆหายสนท

(completeresolution)

2. ไซนสอกเสบเรอรง (chronic

rhinosinusitis:CRS)คอไซนสอกเสบทเปนมา

นานมากกวาหรอเทากบ12สปดาหและในชวง

ทเปนนน อาการตาง ๆ ไมมชวงทหายเลย

(withoutresolutionofsymptoms)

เนองจากอาการตางๆ ทใชในการวนจฉย

ไซนสอกเสบเฉยบพลนนน แทบจะเหมอนกบ

อาการของการตดเชอทางเดนหายใจสวนบน

หรอหวดทวๆ ไปจงใชระยะเวลาส�าหรบแยก

ไซนสอกเสบเฉยบพลนออกจากหวด โดยหวด

หรอไซนสอกเสบเฉยบพลนจากไวรส (acute

viral rhinosinusitis) มชวงเวลาทมอาการ

นอยกวา 10 วน และอาจกลาวไดวา ไซนส

อกเสบเฉยบพลนทไมไดเกดจากไวรส(acute

non-viralrhinosinusitis)มอาการคลายหวด

ทเปนมานานเกน10วนแลวไมหายหรอเปน

มานานเกน5วนแลวอาการตางๆ เหลานนเปน

มากขน(doublesickening)โดยทอาการ

ดงกลาวเปนมาไมนานกวา12สปดาห

ส�าหรบไซนสอกเสบเรอรงนนสามารถ

แบงยอย(sub-classification)7ไดอกเปน

1. ไซนสอกเสบเรอรงทพบรวมกบ

รดสดวงจมก (CRSwithnasal polyposis:

CRSwithpolyp)

2.ไซนสอกเสบเรอรงทไมพบรดสดวง

จมก(CRSwithoutnasalpolyposis:CRS

withoutpolyps)

อบตการณ และพยาธก�าเนด

อบตการณของไซนสอกเสบ

อบตการณของไซนสอกเสบเฉยบพลน

จากไวรส หรอหวดนนคอนขางพบบอย ไดม

การประมาณวาปกตแลวคนทวไปจะเปนหวด

2-5 ครงตอป และเดกในวยเรยนจะเปนหวด

ประมาณ7-10ครงตอปเชอไวรสทท�าใหเกด

หวดบอยๆไดแกRhinovirus(พบประมาณ

รอยละ24)และInfluenzavirus(พบประมาณ

รอยละ11)7และประมาณวารอยละ0.5ถงรอยละ

2ของไซนสอกเสบเฉยบพลนจากไวรสจะกลาย

เปนไซนสอกเสบเฉยบพลนจากเชอแบคทเรย7

จะเหนไดวาเกณฑการวนจฉยไซนส

อกเสบเฉยบพลนนน ไมไดใชเอกซเรยไซนส

แบบธรรมดา(plainfilmofparanasalsinuses)

มาเปนหนงในเกณฑการวนจฉย เนองจาก

เอกซเรย ไซนสแบบธรรมดา มความไว

(sensitivity) ประมาณรอยละ 73 และ

ความจ�าเพาะ(specificity)รอยละ807

พยาธก�าเนด

เชอวาไซนสอกเสบ เกดจากหลาย

สาเหต(multifactorialdiseases)ไดแก

1. เชอแบคทเรย (bacterial pathogen)

| Feature Focus

28

Derma Focus |Feature Focus |

การตดเชอซ�าของเชอแบคทเรยใน

ผปวยทมการอกเสบของทางเดนหายใจสวนบน

จากไวรสอย แลว เปนปจจยทพบบอยและ

ส�าคญทสดทท�าใหเกดไซนสอกเสบ เช อ

แบคทเรยทพบบอยทสด 3อนดบแรกไดแก

Streptococcuspneumoniae,Haemophilus

influenzaeและMoraxellacatarrhalis8

สวนเชออนๆ ทอาจพบไดแกstreptococcal

species,anaerobicbacteriaและStaphy-

lococcusaureusอบตการณของเชอดอยาม

แนวโนมทพบมากขนเรอยๆทวโลกซงปจจย

ส�าคญทท�าใหเกดเชอดอยาคอ การใชยาตาน

จลชพอยางไมเหมาะสมนอกจากนนความ

รนแรงของไซนสอกเสบมความสมพนธกบชนด

ของเชอดวยเชนกน

ในกรณทเปนไซนสอกเสบชนดเรอรง

เชอทพบบอยไดแกStaphylococcusaureus

(รอยละ36),coagulasenegativeStaphylococcus

(CNS) (รอยละ 20), และ Streptococcus

pneumoniae (รอยละ17)7 ซงใกลเคยงกบ

เชอแบคทเรยทท�าใหเกดไซนสอกเสบเรอรง

ในโรงพยาบาลศรราชทพบPseudomonas

aeruginosa (รอยละ16.2), gramnegative

bacteria (รอยละ 10.8) และ CNS (รอยละ

9.9)9ถาสาเหตของไซนสอกเสบชนดเรอรงนน

เกดจากฟนผ (โดยเฉพาะฟนกรามซบน) เชอ

แบคทเรยทเปนสาเหต มกจะเปนแบคทเรย

ชนดanaerobicมากกวาaerobic10

2. ความผดปกตของการพดโบกของ

ซเลย (ciliary dysfunction)

ความสามารถของซเลยในการพดโบก

เปนกลไกของรางกายทปองกนไมใหมการคง

ของน�ามกในไซนส การตดเชอไวรสของทาง

เดนหายใจ ท�าใหเกดการตายของเซลลเยอบ

ทางเดนหายใจ และสญเสยความสามารถใน

การพดโบกของซเลยซงมผลนานถง1สปดาห

หลงการตดเชอไวรส ประมาณ 3 สปดาห

หลงจากเรมเปนหวดจ�านวนของเซลลและ

ซเลยจะกลบสภาวะปกตชวงเวลา3สปดาหท

ซเลยท�างานผดปกต จะเพมโอกาสทตดเชอ

แบคทเรยได

นอกจาก เชอไวรสจะท�าใหซเลยเสย

ความสามารถในการพดโบกแลวมรายงานใน

สตวทดลองวาการตดเชอแบคทเรยเชนStrep-

tococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzaeและPseudomonasaerugi-

nosaสามารถท�าใหเกดการตายของเซลลทม

ซเลยไดดวย11

3. ภาวะภมแพ (allergy)

โรคจมกอกเสบภมแพ(allergicrhi-

nitis)จะท�าใหเยอบจมกอกเสบและบวมซง

จะท�าใหรเปดของไซนสในโพรงจมกอดตนจน

เกดการคงของน�ามกในไซนส และ/หรอ การ

ไหลเวยนของอากาศในไซนสไมดจนท�าใหเกด

ไซนสอกเสบได

4. ภาวะกรดไหลยอน (laryn-

gopharyngeal reflux)

กรดในกระเพาะอาหารทไหลยอน

กลบขนมาบรเวณnasopharynxจะท�าใหเกด

การอกเสบของเยอบจมกและไซนส (mu-

cosalinflammation)และเกดsecondary

ostial obstructionและท�าใหการท�างานของ

mucociliaryclearanceลดลงไดภาวะกรด

ไหลยอนอาจท�าใหผปวยมโอกาสทจะตดเชอ

แบคทเรยงายขนกวาเดมได12

5. ป จจยเฉพาะทในจมก หรอ

บรเวณขางเคยง (local host factor)

เนองจากน�ามกทเกดจากเยอบไซนส

จะไหลออกจากไซนส ผานทางรเปดในจมกท

เรยกวาnaturalostiumและแตละไซนสจะม

ostiumของไซนสนนๆโดยfrontalsinus,

anterior ethmoid sinus และmaxillary

sinusจะมรระบายมาเปดทบรเวณใตmiddle

turbinateทเรยกวาmiddlemeatusสวน

posterior ethmoid sinus จะมรระบายมา

เปดทบรเวณ superiormeatus sphenoid

sinus จะมรระบายมาเปดทบรเวณ sphe-

noethmoidalrecess

บรเวณทเปนทางระบายรวมของ

ไซนสทงสาม(frontalsinus,ethmoidsinus

และ maxillary sinus) บรเวณ middle

meatusถกเรยกรวมกบostiumของไซนส

ทงสามวาOMC(รปท 1)หรอostiomeatal

unit เมอมการกดขวางทางระบายของไซนส

บรเวณ OMC จะท�าใหมการคงของน�ามก

ในไซนสเกดไซนสอกเสบได

รปท 1: แสดงต�าแหนงของ ostiomeatal

complex(กรอบสเหลยมสแดง)

โครงสรางตาง ๆ ในโพรงจมกทอาจ

ท�าใหเกดการตบแคบบรเวณOMCไดแกผนง

กนชองจมกทคด(deviatednasalseptum)

29

| Feature Focus

หรอเงยงกระดกของผนงกนชองจมก (septal

spur), middle turbinate ทโปงตวออก

เนองจากมaircellเขาไปอยดานใน(concha

bullosaofmiddleturbinate),กระดกชนเลก

บรเวณรระบายของmaxillarysinusทเรยกวา

uncinate process เกดบดเบยวไป ท�าให

OMCแคบ(displaceduncinateprocess)ม

รายงานวาโครงสรางทผดปกตดงกลาวขางตน

ท�าใหเกดการทบรงสของไซนสไดซงสมพนธกบ

ไซนสอกเสบ13 แตกมบางรายงานทพบวา

โครงสรางทผดปกตในจมกดงกลาวไมไดท�าให

เกดไซนสอกเสบบอยกวาผทไมมความผดปกต

ของโครงสรางดงกลาว14นอกจากนนโรคหรอ

ภาวะใดกตาม ซงท�าใหมการอดตนบรเวณ

OMCกท�าใหเกดไซนสอกเสบไดเชนมกอน

เนองอกในโพรงจมกหรอไซนสเชนรดสดวง

จมกในเดกเลกอาจมตอมแอดนอยดโตหรอ

มสงแปลกปลอมอยในจมกเปนเวลานานผปวย

ทตองใสทอชวยหายใจทางจมก(nasotracheal

intubation)หรอnasogastrictubeส�าหรบ

ใหอาหารเปนเวลานาน

จากปจจยทงหมดดงกลาวจงสามารถ

แบงสาเหตของการเกดไซนสอกเสบไดเปน 2

กลมคอ

1.สาเหตจากความผดปกตของ

โครงสรางในจมก (structural cause) โดย

เฉพาะอยางยงบรเวณOMC

2. สาเหตจากการบวมของเยอบจมก

(mucosalobstructioncause)ซงมกจะเกดจาก

การอกเสบหรอตดเชอ(inflammation/infection)

การวนจฉยไซนสอกเสบ

1. ประวต

ประวตทด และครบถวนเปนสงท

จ�าเปน ส�าหรบการวนจฉยไซนสอกเสบ ซง

อาการคดจมกน�ามกไหลมกไหลลงคอการ

ปวดหรอรสกตอๆ บรเวณขางจมกหรอใบหนา

ความสามารถในการรบกลนทนอยลงอาจเกด

รวมกบอาการอนๆ ทนอกเหนอจากอาการทาง

จมกไดเชนอาการเจบคอกลนล�าบากไขปวดเมอย

ตามเนอตวและโดยเฉพาะอยางยงอาการไอ15

ไซนสอกเสบชนดเฉยบพลนและเรอรง

มกจะมอาการแตกตางกนไมมากนก แตความ

รนแรงของแตละอาการนนๆ จะมากนอยไมเทากน

ได ซงไซนสอกเสบชนดเฉยบพลน มกจะม

อาการทรนแรงมากกวาชนดเรอรงอาการของ

ไซนสอกเสบ (โดยเฉพาะอยางยงอาการปวด

บรเวณใบหนาหรอขางจมก)ในผปวยบางราย

อาจจะชวยในการวนจฉยวาเกดการอกเสบของ

ไซนสทต�าแหนงใดได (localized sinusitis)

โดยเฉพาะอยางยงไซนสอกเสบชนดเฉยบพลน

ทมอาการปวดโหนกแกม หรอปวดฟนขาง

เดยว8 ซงบงบอกถง maxillary sinusitis

อยางไรกตาม ส�าหรบไซนสอกเสบชนดเรอรง

อาการทปวดบรเวณใบหนาเหล านน ไม

สามารถชวยบอกไดวาเกดการอกเสบทไซนสใด16

การใชvisualanalogscale(VAS)

เพอประเมนความรนแรงของแตละอาการของ

ไซนสอกเสบ สามารถแบงความรนแรงของ

อาการนนๆ เปนชนดmild,moderateและ

severeไดโดยmildจะมVASตงแต1-3

moderateมVASตงแต4-7และsevere

หมายถงอาการทมVASตงแต7ขนไป17

นอกจากความรนแรงของอาการแลว

การวดผลกระทบของอาการไซนสอกเสบนนๆ

ตอคณภาพชวต(qualityoflife)ไดรบความ

สนใจจากผปวยและแพทยผท�าการรกษามาก

ขนในชวงทศวรรษทผานมาเนองจากผปวยบาง

ราย ถงแมวาจะมอาการทไมรนแรงมากนก

(mild severity) แตอาการทไมรนแรงนนม

ผลกระทบตอคณภาพชวตทมาก(ในความรสก

ของผปวย)ได18

2. การตรวจรางกาย

การตรวจโพรงจมกอาจเหนinferior

turbinate บวมแดงได แตการบวมแดงของ

inferiorturbinateนนบงบอกวาเกดการอกเสบ

ของเยอบโพรงจมกแตไมไดบอกวาการอกเสบ

นนเกดจากพยาธสภาพในไซนส เชนเดยวกบ

การตรวจพบมกไหลลงในคอ (postnasal

drippingtooropharynx)กบอกเพยงวาม

การอกเสบของโพรงจมกทางดานหนา(rhinitis)

และ/หรอดานหลง(nasopharyngitis)แต

ไมไดบงชวาเกดจากไซนสอกเสบเชนกน

ดงนนอาการแสดงทบอกวาเกดการ

อกเสบในไซนสคอ การตรวจพบมกหนอง

บรเวณmiddlemeatus(รปท 2)ซงเปนทาง

ระบายมกจากไซนสมาทOMCแตการตรวจใน

โพรงจมกโดยใชไฟฉายสองผานรจมกหรอการ

ใชเครองมอถางรจมก(nasalspeculum)อาจ

ไมเหนถงบรเวณmiddlemeatusเนองจาก

ม inferior turbinate (ทมกจะมการอกเสบ

รวมดวย)บงเอาไวการทจะเหนบรเวณmiddle

meatusไดชดสามารถท�าไดโดยพนหรอปาย

topicaldecongestantเชนoxymetazoline,

ephedrine เพอให inferior turbinate

ยบบวมจากนนใชเครองมอเชนendoscope

(หรอotoscopeทมเลนสขยาย)สองเขาไปด

บรเวณOMCกจะเหนไดชดเจนมากขน

30

Feature Focus |

รปท 2: แสดงมกหนอง (ลกศร)ทไหลออกจากmiddlemeatusทางดานขวา(UP=uncinateprocess,MT=middleturbinate,S=septum,C=choana)

นอกจากลกษณะของมก(discharge)

แลวลกษณะอนๆทอาจตรวจพบไดแกการ

บวม(edema)ของเนอเยอรอบๆOMCและ

รดสดวงจมก (polyp)19 และการสงมกจาก

บรเวณmiddlemeatus ไปท�าการเพาะเชอ

(microbiologic culture) สามารถบอกชนด

ของเชอแบคทเรยทท�าใหเกดไซนสอกเสบได

โดยพบวามความถกตองถงรอยละ81-8720

การเจาะmaxillary sinus เพอดด

หนองส�าหรบการเพาะเชอ(antralaspiration)

มกท�าในผปวยไซนสอกเสบทมอาการรนแรง

มาก,รกษาดวยยาแลวไมไดผล,มไซนสอกเสบ

เฉยบพลนเกดขนในขณะทไดรบยาตานจลชพ

อยแลว,มภาวะแทรกซอนเกดขนหรอผปวยม

ภมตานทานต�าหรอภมคมกนบกพรอง

(ฉบบหนา ...ไซนสอกเสบ…….ส�าคญ

หรอไมในการดแลผปวยโรคหด (2)

น�าเสนอเรองการตรวจทางรงส ซง

เปนหนงในการวนจฉยไซนสอกเสบ/กลไก

ปฏสมพนธระหวางจมกและทางเดนหายใจ

สวนลาง

-------------------- เอกสารอางอง

1.BensonV,MaranoMA.Currentesti-mates from the 1993 National HealthInterview Survey. National Center forHealth Statistics. Vital Health Stat1994;10:190.

2.SpectorSL,BernsteinIL,LiJT,BergerWE, Kaliner MA, Schuller DE, et al.Parametersforthediagnosisandmanage-mentofsinusitis.JAllergyClin Immunol1998;102:S107-44.

3.HooverG,NewmanLJ,Platts-MillsTA,PhillipsCD,GrossCW,WheatleyLM.Chronicsinusitis:riskfactorsforextensived i sease . J A l le rgy C l in Immunol1997;100:185-91.

4.BoonsawatW,CharoenphanP,Kiat-boonsriS,WongtimS,ViriyachaiyoV,Pothi-ratC,etal.Prevalenceofasthmasymp-toms in adults in 4 cities of Thailand.AbstractforJointScientificMeetingoftheThoracicSocietyofThailand,theMalaysianThoracicSociety,theSingaporeThoracicSociety.Bangkok,Thailand2002;112.

5.DejsomrirutaiW,NanaA,ChierakulN, Tscheikuna J, Sompradeekul S, Rut-tanaumpawan P, et al. Prevalence ofbronchialhyperresponsivenessandasth-maintheadultpopulationinThailand.Chest2006;129:602-9.

6. Uthaisangsook S. Prevalence ofasthma,rhinitisandeczemaintheuniver-sity populationof Phitsanulok, Thailand.AsianPacJAllergyImmunol2007;25:127-32.

7. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J,BachertC,AlobidI,BaroodyF,etal.EPOS2012:Europeanpositionpaperonrhinosi-nusitisandnasalpolyps2012.Asummaryfor otorhinolaryngologists. Rhinology2012;50(1):1-12.

8.GwaltneyJM,Jr.Acutecommunity-acquired sinusitis. Cl in Infect Dis1996;23(6):1209-23.

9.TantilipikornP,BunnagC,SrifuengfungS,DhiraputraC,TiensasitornC,JaroencharsriP,etal.Asurveillancestudyofbacteriologicprofileinrhinosinusitis.SirirajMedJ2007;

59(4):177-80.10.BrookI.Microbiologyandmanage-

ment of sinusitis. J Otolaryngol 1996;25(4):249-56.

11.HinniML,McCaffreTV,KaserbauerJL.Earlymucosalchangesinexperimen-talsinusitis.OtolaryngolHeadNeckSurg1992;107(4):537-48.

12.Wise SK,Wise JC, DelGaudio JM.Associationofnasopharyngealandlaryn-gopharyngeal refluxwith postnasal dripsymptomatology in patients with andwithout rhinosinusitis. Am J Rhinol2006;20(3):283-9.

13.CaugheyRJ,JamesonMJ,GrossCW,Han JK. Anatomic risk factors for sinusdisease: fact or fiction? Am J Rhinol2005;19(4):334-9.

14. Jones NS. CT of the paranasalsinuses: a reviewof thecorrelationwithclinical, surgical and histopathologicalfinding.ClinOtolaryngol2002;27(1):11-7.

15.O’HaraJ,JonesNS.“Post-nasaldripsyndrome”:mostpatientswithpurulentnasalsecretionsdonotcomplainofchron-iccough.Rhinology2006;44(4):270-3.

16.BonfilsP,NoresJM,HalimiP,AvanP, Le Bihan C, Landais P. Correlationbetween nasosinusal symptoms andtopographicdiagnosisinchronicrhinosinusitis.AnnalsOtoRhinoLaryngol2005;114(1PtI):74-83.

17.LimM,Lew-GorS,DarbyY,BrookesN,ScaddingG,LundV.The relationshipbetweensubjectiveassessmentinstrumentsin chronic rhinosinusitis. Rhinology2007;45(2):144-7.

18. Metson RB, Gliklich RE. Clinicaloutcomesinpatientswithchronicsinusitis.Laryngoscope2000;110(3Pt3):24-8.

19.LundVJ,KennedyDW.Quantificationforstagingsinusitis.TheStagingandTherapyGroup. AnnOtol Rhinol Laryngol Suppl1995;167:17-21.

20.JoniauS,VlaminekS,VanLanduytH,KuhweideR,DickC.Microbiologyofsinuspunctureversusmiddlemeatalaspira-tioninacutebacterialmaxillarysinusitis.AmJRhinol2005;19(2):135-40.

23

ไซนสอกเสบ........ส�าคญหรอไมในการดแลผปวยโรคหด (ตอนท 2)(Rhinosinusitis: Is it important in asthma management ?)

รศ. นพ. ปารยะ อาศนะเสนสาขาวชาโรคจมกและโรคภมแพภาควชาโสต นาสก ลารงซวทยา

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

การวนจฉยไซนสอกเสบ

3. การตรวจทางรงส

3.1) เอกซเรยไซนสแบบธรรมดา (plain

sinus x-rays) พบวามความไวและความ

จ�าเพาะต�า21 จงไมไดจดอยในเกณฑส�าหรบการ

วนจฉยไซนสอกเสบ อยางไรกตาม อาจใช

เอกซเรยไซนสแบบธรรมดาในกรณทสงสย

ไซนสอกเสบในผ ป วยทมภมต านทานต� า

(immunocompromised host) (รปท 3)

3.2) เอกซเรยคอมพวเตอร (CT scanning)

ของไซนส เปนการตรวจทางรงสทดมากส�าหรบ

ไซนสอกเสบ เนองจากสามารถบอกรายละเอยด

และขอบเขตของโรค และลกษณะทางกายวภาค

ในโพรงจมกและไซนส โดยเฉพาะอยางยง

บรเวณ OMC ซงไมสามารถเหนไดโดยเอกซเรย

ไซนสแบบธรรมดา อย างไรกตาม ไม ได

หมายความวา ควรใชเอกซเรยคอมพวเตอร

ของไซนสนส�าหรบผปวยทกราย แตควรสงตรวจ

ในกรณทรกษาไซนสอกเสบดวยยาแลวผปวย

ไมดขน (medical failure) หรอเกดภาวะ

แทรกซอนจากไซนสอกเสบ หรอในกรณท

ตองการวนจฉยแยกโรคอน เชน อาการ “คลาย”

ไซนสอกเสบ แตเปนขางเดยว (unilateral

symptoms)

กลไกปฏสมพนธระหวางจมกและทางเดนหายใจ

สวนลาง

กลไกทท�าใหการท�างานของทางเดนหายใจ

สวนลางผดปกต ในผปวยทเปนโรคไซนสอกเสบ

มดงตอไปน

1. ผทเปนโรคไซนสอกเสบ มการท�างานของ

จมก ซงท�าหนาทกรองและปรบสภาพอากาศเสยไป

ผปวยตองหายใจทางปาก (mouth breathing)

ท�าใหทางเดนหายใจสวนลางมโอกาสสมผสกบ

สารก อภมแพ และส งระคายเคองมากขน

เปนผลใหเกดกระบวนการอกเสบ และเพม

ความไวของหลอดลมตอสารกระตนในผปวยท

มความเสยงทจะเกดโรคหด22 อยางไรกตาม ไมพบ

ความสมพนธระหวางความรนแรงของการอดกน

ของโพรงจมกและความรนแรงของ bronchial

hyperresponsiveness22,23 เยอบจมกสามารถ

ชวยการท�างานของระบบภมคมกนได โดยหลง

สารทมฤทธตานแบคทเรย เชน lysozyme และ

lactoferrin นอกจากน ยงม secretory IgA และ

nitric oxide ซงหลงจากเยอบไซนส สารดงกลาวน

มความส�าคญในการปกปองทางเดนหายใจสวน

ลาง มการศกษาพบวา การหายใจทางปาก ท�าให

รปท 3: แสดงภาพถายเอกซเรยไซนส (Waters’ view)

ทมระดบหนอง (air-fluid level) (ลกศร) ใน maxillary

sinus ทงสองขาง ซงบงชวาผปวยเปนไซนสอกเสบ

Feature Focus

24

คาสมรรถภาพปอดลดลง เมอเปรยบเทยบกบ

การหายใจเขาทางจมก22,23

2. การสดสารคดหลงทเกดจากไซนสอกเสบ

ผานลงไปในทางเดนหายใจสวนลาง หรอ

postnasal drip aspiration กลไกนพบในผปวย

ทมระดบสตสมปชญญะลดลงเทานน จากการ

ศกษาในผปวยทมสตสมปชญญะด ทมโรคไซนส

อกเสบเรอรง โดยใสสาร radioactive tracer

เขาไปใน maxillary sinus ไมพบวาม pulmonary

aspiration ของสาร radioactive tracer24

3. Naso-sinobronchial reflex ประสาท

รบความรสกจากโพรงจมก สามารถสงสญญาณ

ประสาทไปตามประสาทสมองค ท 5 และ

รบสญญาณประสาทมาทางระบบประสาท

parasympathetic สวนประสาทรบความรสก

จากทางเดนหายใจสวนลางสามารถสงสญญาณ

ประสาทไปตามประสาทสมองคท 10 และ

รบสญญาณประสาทมาทาง parasympathetic

เพอควบคมการท�างานของกลามเนอเรยบ

ของหลอดลม เมอมการกระตนตวรบ (receptors)

ในจมก โดยการอกเสบของจมก และ/ หรอไซนส

หรอบรเวณอน ๆ ในทางเดนหายใจ ท�าให

มอาการจาม ไอ และมการตบแคบของหลอดลม

เพอปองกนไมใหสารกระตนลงไปในหลอดลม

การศกษาโดย Corren และคณะ25 พบวาหลงท�า

nasal provocation ประมาณ 30 นาท จะมการ

เพมขนของ bronchial hyperresponsiveness

สนบสนนวานาจะม reflex นเกดขน

4. การตอเนองของกระบวนการอกเสบจาก

ทางเดนหายใจสวนบนไปสสวนลาง โดยผานทาง

กระแสเลอด (รปท 4) หลกฐานทสนบสนนคอ

มการเพมขนของ eosinophils ในกระแสเลอด

หลงจากท�า nasal allergen challenge 24 ชวโมง

ในผปวยโรคหดทมโรคจมกอกเสบภมแพรวมดวย

และมการเพมขนของ airway resistance ตาม

มาจากการทมสารตวกลาง (mediators) เพมขน

เชน IL-5 ท�าใหม eosinophils เขามาในบรเวณ

ทมการอกเสบ โดยเฉพาะอยางยงในหลอดลม

eosinophils สามารถเปลยนแปลงโครงสราง

ของหลอดลม โดยหลงสารทท�าลายเซลล

ของ เย อบ หลอดลม และ เก ด a i rway

remodeling ตามมา โดยมสาร collagen

จบตวในชน subepithelium และมการหนาตว

ของชน basement membrane ในหลอดลม

โดยการเปลยนแปลงดงกล าวจะไม พบใน

เยอบจมก26

ความสมพนธระหวางโรคไซนสอกเสบและโรคหด

มการศกษาทแสดงวาผ ปวยทเปนโรคหด

มกจะมอาการของโรคหดแยลง เมอเปนโรค

ไซนสอกเสบรวมดวย27 และประมาณรอยละ 50

ถง 70 ของผปวยโรคหด มภาพถายรงสของไซนส

ผดปกต โดยความผดปกตดงกลาวพบในเดก

มากกวาในผใหญ22,23 นอกจากน ยงพบวาม

ความสมพนธระหวางความรนแรงของโรคหด

และความชกและความรนแรงของไซนส

อกเสบ22,23 แตบางการศกษาพบวาไมมความ

แตกตางของความรนแรงของโรคหด และภาวะ

หลอดลมตอบสนองไวเกน ระหวางผปวยทม

และไมมโรคไซนสอกเสบ28 การศกษาตาง ๆ

ดงกลาว บอกเพยงวาโรคทง 2 โรคเกดรวมกน

แสดงถงมการอกเสบเกดขนทงในทางเดนหายใจ

สวนบนและลาง แตมไดหมายความวาความ

สมพนธของทง 2 โรคดงกลาวเปนเหตและผล

ของกนและกน

การอกเสบทเกดขนทงในทางเดนหายใจ

สวนบนและลางนน เชอวามกลไกของโรคไซนส

อกเสบทท�าใหอาการของโรคหดแยลง เชน

การสดสารคดหลงจากไซนสลงไปในปอด

การกระตนผานประสาทสมองคท 10 ท�าใหเกด

reflex bronchospasm การหายใจทางปาก

ท�าใหเกดภาวะหลอดลมแหง (airway drying)

และกระตนการสรางสารทมฤทธท�าใหหลอดลมตบ

โดยตรง หรอกระตนผานทางเซลลชนดตาง ๆ ท

รปท 4: กลไกปฏสมพนธระหวางจมกและทางเดนหายใจสวนลาง โดยการแพรกระจายของกระบวนการอกเสบ

จากทางเดนหายใจสวนบนไปสสวนลาง ผานทางกระแสเลอด (systemic circulation)

Feature Focus

25

Feature Focus

เกยวกบการอกเสบ เชน eosinophils ใหเขาไป

ในเยอบของทางเดนหายใจทงในไซนสและ

หลอดลมมากขน29 Newman และคณะ30

พบความสมพนธ กนอย างชดเจนระหว าง

eosinophilia ในกระแสเลอดของผปวยโรค

ไซนสอกเสบและโรคหด ในระยะต อมา

Bardin24 แสดงใหเหนวา กลไกของโรคไซนส

อกเสบทท�าใหอาการของโรคหดแยลง ผานทาง

การสดสารคดหลงจากไซนสลงไปในปอด แลว

กระตนใหเกดหลอดลมตบไมนาจะใชกลไกส�าคญ

โดยการใช radioactive tracer กลาวคอ

ไมพบวามการสดสารคดหลงจากทางเดนหายใจ

สวนบน ในผทมระบบประสาททด ตวอยาง

ทแสดงถงความสมพนธระหวางความผดปกต

ของทางเดนหายใจสวนบนและลาง ไดแก

acetylsalicylic acid (ASA) triad ซงประกอบดวย

การแพยาแอสไพรน (aspirin intolerance)

รดสดวงจมก และโรคหด เมอผปวยถกกระตน

ดวยยาแอสไพรน จะมอาการน�ามกไหล จาม

คดจมก และหลอดลมตบ หลกฐานอน ๆ

ทแสดงใหเหนถงความสมพนธระหวางไซนสและ

หลอดลม ไดแก การทอาการทางหลอดลมดขน

เมอผ ป วยไดรบการรกษาโรคไซนสอกเสบ

ใหดขน22,23 นอกจากน ยงท�าใหภาวะหลอดลม

ตอบสนองไวเกนดขนดวย และยงสามารถลด

การใชยา corticosteroids ชนดกนได ตลอดจน

ลดจ�านวนครงของการก�าเรบของโรคหดตอเดอน

และลดการตองเขารกษาในหองฉกเฉน22,23

ภาวะแทรกซอนของไซนสอกเสบ

ในยคก อนทจะมยาต านจลชพใช พบ

ภาวะแทรกซอนจากไซนสอกเสบไดบอย และ

เป นอนตรายถ งช ว ต ได ในป จจบ นพบ

ภาวะแทรกซอนจากไซนสอกเสบไมมากนก

ภาวะแทรกซอนของไซนสอกเสบแบงเปน

ภาวะแทรกซอนทมผลตอเยอบทางเดนหายใจ

สวนบนและลาง ภาวะแทรกซอนทลามไปตา

(orbital complication) ภาวะแทรกซอนท

ลามไปสมอง (intracranial complication)

และภาวะแทรกซอนทลามไปกระดก (osseous

complication)31

1. ภาวะแทรกซอนทมผลตอเยอบทางเดน

หายใจสวนบนและลาง ไดแก

1.1) ภาวะผดปกตของหชนกลาง เชน

1.1.1) ทอยสเตเชยนท�างานผดปกต

(eustachian tube dysfunction)

1.1.2) หชนกลางอกเสบแบบมน�าขง

(otitis media with effusion)

1.1.3) หชนกลางอกเสบเฉยบพลน

(acute otitis media)

1.2) การอกเสบเรอรงของเยอบล�าคอ

(chronic pharyngitis)

1.3) กลองเสยงอกเสบเรอรง (chronic

laryngitis)

1.4) ไอเรอรง (chronic cough)

1.5) หลอดลมอกเสบเรอรง (chronic

bronchitis)

1.6 โรคหด (bronchial asthma)

2. ภาวะแทรกซอนของไซนสอกเสบทลาม

ไปตา (orbital complication)

การอกเสบของ ethmoid sinus มโอกาส

สงกวาไซนสอนทจะลามไปทตา เนองจาก

ethmoid sinus อยใกลกบตา กนโดยกระดก

lamina papyracea ซงมลกษณะบาง31 โดย

เฉพาะไซนสอกเสบในเดก มโอกาสทการอกเสบ

จะลกลามไปตาได โดยผปวยอาจจะไมมอาการ

ปวดเลยกได32

ภาวะแทรกซอนทางตาของไซนสอกเสบ

สามารถแบงไดเปน 5 ระดบตาม Chandler’s

classification33 คอ

2.1) Periorbital cellulitis (preseptal

edema) เปนระดบของภาวะแทรกซอนทางตา

ทพบไดบอยทสดเมอเปรยบเทยบกบระดบอน ๆ

periorbital cellulitis หมายถงการอกเสบท

ลกลามไปอยทบรเวณดานหนาของ orbital

septum เอกซเรยคอมพวเตอรของไซนสจะเหน

การบวมของ soft tissue ผปวยมอาการปวดตา

เปลอกตาบวม และมไขสง ควรรบใหยาตาน

จลชพชนดฉด เนองจากมโอกาสหายไดสง

แต ถ า ไม ได รบการรกษาอย างทนท วงท

การอกเสบนนอาจจะลามเปนภาวะแทรกซอน

ทางตาระดบตอไปได

2.2) Orbital cellulitis ภาวะแทรกซอน

ระดบน การอกเสบไดลามออกมานอก orbital

septum การตรวจรางกายผปวย จะเหนลกตา

โปนออก (proptosis) รวมกบการทผ ปวย

กลอกตาไดไมเตมท (limitation of ocular

motion) เอกซเรยคอมพวเตอรของไซนสจะ

ชวยแยกระหวาง orbital cellulitis และภาวะ

แทรกซอนระดบทรนแรงขนคอ subperiosteal

abscess เนองจากอาการและอาการแสดงของ

ทง 2 ระดบอาจคลายกนได เมอเกด orbital

cellulitis จะตองใหยาตานจลชพชนดฉดรกษา

นอกจากนน ตองตรวจการเคลอนไหวของ

ตา และการมองเหนบอย ๆ ถามการเคลอนไหว

ของลกตาลดลง หรอการมองเหนแยลง ควรรบ

ท�าเอกซเรยคอมพวเตอรของไซนสซ�า เพอด

วาเกด subperiosteal abscess ขนหรอไม

แตถาผปวยตอบสนองตอยาตานจลชพชนดฉด

ควรใหยาตานจลชพชนดฉดตอจนกระทงไมมไข

เปนระยะเวลา 48 ชวโมง แลวเปลยนเปนยาชนด

รบประทาน

2.3) Subperiosteal abscess ผปวย

จะมอาการและอาการแสดงทางตาทรนแรงกวา

ระดบทแลว คอมการสญเสยความสามารถ

ในการกลอกลกตา (ophthalmoplegia) และ

การมองเหนลดลง หรอเสยไป

2.4) Orbital abscess ภาวะแทรกซอน

26

Feature Focus

ระดบน มกเกดขนเนองจากผ ป วยไมไดรบ

การรกษาอยางเหมาะสม และทนทวงท หรอเกด

ในผปวยทมภมตานทานบกพรอง การรกษา

subperiosteal abscess และ orbital abscess

ประกอบดวยการผาตดระบายฝ หรอหนองใน

เบ าตาออก และให ยาต านจลชพชนดฉด

เพอครอบคลมเชอแบคทเรยชนด aerobe และ

anaerobe มเชนนนแลว ผปวยอาจสญเสย

การมองเหนจาก central retinal artery

occlusion หรอ optic neuritis หรอ corneal

ulceration หรอ pan-ophthalmitis ได

2.5) Cavernous sinus thrombosis ม

การอกเสบลามจากตาส cavernous sinus และ

ไปทตาอกขาง และมอมพาตของเสนประสาท

สมองค ท 3, 4, 5 (ophthalmic and/or

maxillary nerve), 6 การตรวจรางกายพบลกตา

ทงสองขางโปน กลอกตาไมได ม papilledema

และไขสง เมอเกดการอกเสบถงระดบนแลว

ม morbidity and mortality rate คอนขางสง

3. ภาวะแทรกซอนของไซนสอกเสบท

ลามไปสมอง (endocranial complication)

ในระยะแรก ผปวยอาจแสดงอาการไมชดเจน

มากนก เชน รสกปวดศรษะและใบหนา คลาย

ไมเกรน หรอมไข แตเมอมการอกเสบมากขน

ผ ป วยจะมไขสงขน และมอาการแสดงของ

meningeal irritation และ neurological

deficit ภาวะแทรกซอนทลามไปสมองน มกเกดจาก

frontal sinusitis หรอ ethmoid sinusitis โดย

อาจจะลามผ าน d iplo ic ve ins หรอ

การกรอน (erosion) ของกระดก จากนนจะเกด

cerebritis หรอ necrosis ของเนอสมอง

เป นฝในสมอง เชอก อโรคทพบมกจะเปน

aerobic bacteria (เชน Streptococcus และ

Staphylococcus species) รวมกบ anaero-

bic bacteria ตองรบใหการรกษาโดยฉดยาตาน

จลชพ และผาตดระบายหนอง

4. ภาวะแทรกซอนของไซนสอกเสบท

ลามไปกระดก (osseous complication)

ภาวะแทรกซอนนท�าใหเกด osteomyelitis

ได โดยเฉพาะการอกเสบของ frontal sinus

ท�าใหผปวยมการบวมบรเวณหนาผาก (Pott’s

puffy tumor) และมการกระจายของการ

อกเสบไปสสมองได เกดเยอหมสมองอกเสบ และ

ฝในสมอง ผปวยจะมอาการคลนไส อาเจยน เหน

ภาพซอน และ coma ในทสด ดงนนการรกษา

โดยการใหยาตานจลชพชนดฉด และการผาตด

เอากระดกทอกเสบออกจงเปนสงทต องท�า

โดยเรงดวน

(ฉบบหนา ...ไซนสอกเสบ…….ส�าคญหรอไม

ในการดแลผปวยโรคหด (ตอนจบ) น�าเสนอ

เรองการรกษาไซนสอกเสบ/ผลของการรกษา

ไซนสอกเสบในผปวยโรคหด

เอกสารอางอง

21. Linuma T, Hirota Y, Kase Y.

Radio-opacity of the paranasal sinuses.

Conventional views and CT. Rhinology

1994;32(3):134-6.

22. De Cleyn KM, Kersschot EA, De Clerck

LS, Ortmanns PM, De Schepper AM, Van

Bever HP, et al. Paranasal sinus pathology

in allergic and non-allergic respiratory

disease. Allergy 1986;41:313-8.

23. Rachelefsky GS, Goldberg M, Katz

RM. Sinus disease in children with respira-

tory allergy. J Allergy Clin Immunol

1978;61:310-4.

24. Bardin PG, Van Heerden BB, Joubert

JR. Absence of pulmonary aspiration of sinus

contents in patients with asthma and sinus-

itis. J Allergy Clin Immunol 1990;86:82-88.

25. Corren J, Adinoff AD, Irvin CG. Changes

in bronchial responsiveness following nasal

provocation with allergen. J Allergy Clin

Immunol 1992;89:611-8.

26. Togias A. Systemic effects of local

allergic disease. J Allergy Clin Immunol

2004;113:S8-S14.

27. Druce HM, Slavin RG. Sinusitis:

a critical need for further study. J Allergy

Clin Immunol 1991;88: 675-77.

28. Ferrante ME, Quatela MM, Corbo GM,

Pistelli R, Fuso L, Valente S. Prevalence of

sinusitis in young asthmatics and its relation

to bronchial asthma. Mil Med 1998;163:180-3.

29. Marney SR, Jr. Pathophysiology of

reactive airways disease and sinusitis. Ann

Otol Rhinol Laryngol 1996;105:98-100.

30. Newman LJ, Platts-Mills TA, Phillips

CD, Hazen KC, Gross CW. Chronic sinusitis.

Relationship of computed tomographic

findings to allergy, asthma, and eosinophilia.

JAMA 1994;271:363-7.

31. Eufinger H, Machtens E. Purulent

pans inus i t i s , orb i tal cel lul i t i s and

rhinogenic intracranial complications.

J Craniomaxillofac Surg 2001;29(2):111-7.

32. Gordts F, Herzeel R. Orbital

involvement in sinus pathology: often

without ocular pain. Bull Soc Belge

Ophtalmol 2002;285:9-14.

33. Chandler JR, Langenbrunner DJ,

Stevens ER. The pathogenesis of orbital

compl i ca t ions in acute s inus i t i s .

Laryngoscope 1970;80(9):1414-28.

23

| Feature Focus

ไซนสอกเสบ…….ส�ำคญหรอไมในกำรดแลผปวยโรคหด (ตอนจบ)

รศ.นพ.ปารยะ อาศนะเสนสาขาโรคจมกและโรคภมแพ

ภาควชาโสตนาสกลารงซวทยาคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดล

การรกษาไซนสอกเสบ

1. การรกษาดวยยา (medical management

of rhinosinusitis)

เนองจากไซนสอกเสบจากเชอแบคทเรย

เกดจากการคงของนำามกทอยในไซนสและเกดการ

อกเสบของเยอบไซนสหลกการรกษาไซนสอกเสบคอ

1.1) การก�าจดเชอแบคทเรย (eradicate

infection)โดยการเลอกใชยาตานจลชพทเหมาะสม

และนานเพยงพอสำาหรบแบคทเรยทเปนสาเหตของ

ไซนสอกเสบชนดนน ๆ ในกรณไซนสอกเสบ

เฉยบพลน เชอแบคทเรยซงเปนสาเหตมกเกดจาก

Streptococcus pneumoniae , Haemophilus

influenzaeและ Moraxella catarrhalisยาตาน

จลชพทเหมาะสมคอamoxicillinโดยพบวามโอกาส

กำาจดเชอหรอทำาใหอาการของไซนสอกเสบดขนถง

รอยละ82.3เมอเปรยบเทยบกบกลมทไมไดรบยา

ตานจลชพซงมอาการดขนเพยงรอยละ68.734และ

ควรใชยาตานจลชพรกษาไซนสอกเสบเฉยบพลนเปน

ระยะเวลานาน14วน

สำาหรบไซนสอกเสบชนดเรอรงเชอแบคทเรย

ซงเปนสาเหต มกเกดจาก Pseudomonas,CNS

และgramnegativebacteria ดงนน ยาตาน

จลชพทเหมาะสมไดแกamoxicillin/clavulanicacid

หรอsecondorthirdgenerationcephalosporin

หรอnewergenerationofmacrolide(เชน

clarithromycin)หรอquinolone(เชนlevoflox-

acin) และควรใชยาตานจลชพรกษาไซนสอกเสบ

เรอรงเปนระยะเวลานาน3-4สปดาห

1.2) การลดการอกเสบ และสงเสรมใหมการ

ระบายของอากาศ และน�ามกทคงในไซนส(reduce

inflammatoryprocessandpromoteventilation

anddrainage)ยาสำาคญทจะทำาใหเยอบโพรงจมก

ลดการอกเสบและการบวมไดคอ ยาสเตยรอยด

โดยเฉพาะอยางยงยาสเตยรอยดพนจมก(intranasal

steroids)ทใชรวมกบยาตานจลชพชนดรบประทาน

จะทำาใหอาการไซนสอกเสบของผปวยดขนเรวกวา

เมอเปรยบเทยบกบกลมทใชยาตานจลชพชนด

รบประทานโดยไมไดใชยาสเตยรอยดพนจมกรวมดวย35

สำาหรบการใชยาสเตยรอยดพนจมกในผปวย

ทเปนไซนสอกเสบเรอรง โดยเฉพาะอยางยงทม

รดสดวงจมกรวมดวยนน พบวายาสเตยรอยดพน

จมกสามารถลดอาการทางจมกและลดขนาดของ

24

Feature Focus |

รดสดวงจมกได36อาการไมพงประสงคและผล

ขางเคยงของการใชยาสเตยรอยดพนจมกนน

พบไดนอย เชน มผนงกนชองจมกทะล(nasal

septal per foration) หรอเลอดกำาเดาไหล

(epistaxis)37ซงสมพนธกบการใชยาทไมถกวธคอ

พนเขาผนงกนชองจมกซงทถกตองคอพนไปทาง

ดานขางของจมก สวนโอกาสทยาสเตยรอยดพน

จมกจะถกดดซมเขาส กระแสโลหต (systemic

bioavailability) นน มโอกาสเกดขนไดรอยละ

40-5037ในยาสเตยรอยดพนจมกรนเดมแตถาเปน

ยาสเตยรอยดพนจมกรนใหมๆ แลวมโอกาสเกด

ไดนอยกวารอยละ137

ผปวยไซนสอกเสบเรอรงรวมกบรดสดวง

จมกขนาดใหญ อาจจำาเปนตองใชยาสเตยรอยด

ชนดรบประทานรวมดวยโดยใหเปนระยะเวลาสนๆ

(มกจะไมเกน2สปดาห)พบวาสามารถลดอาการ

ไซนสอกเสบและขนาดของรดสดวงจมกไดด38

การใชยาชนดอน ๆ เพอรกษาไซนสอกเสบ

- ยาหดหลอดเลอด (decongestant)มทง

ชนดรบประทาน (ไดแกpseudoephedrine,

phenylephrine) และชนดพน หรอหยอดจมก

(ไดแกephedrine,phenylephrine,oxymetazoline)

แมวายากลมนอาจทำาใหอาการคดจมกของผปวย

ลดลงเนองจากทำาใหขนาดของinferiorturbinate

ลดลง แตไมมผลตอการบวมของเยอบไซนส39

อยางไรกตาม แพทยมกจะใหยากลมน เพอทำาให

บรเวณmiddlemeatusยบบวมในกรณทผปวย

เปนไซนสอกเสบเฉยบพลนโดยไมใหนานมากกวา

5วน(เพอหลกเลยงภาวะแทรกซอนคอจมกอกเสบ

จากยาหรอrhinitismedicamentosa)และตอง

ระมดระวงการใชยาหดหลอดเลอดชนดรบประทาน

ในผปวยทเปนโรคหวใจโรคความดนโลหตสงหรอ

ผสงอาย เนองจากอาจมผลขางเคยงทางระบบ

หลอดเลอดหรอหวใจได

- ยาตานฮสทามน จะชวยทำาใหอาการของ

ผปวยไซนสอกเสบทมโรคจมกอกเสบภมแพรวม

ดวยดขน แตถาผปวยไมมโรคจมกอกเสบภมแพ

รวมดวย การใหยาตานฮสทามนรวมดวยในการ

รกษาไซนสอกเสบจะไมมประโยชน40

- การลางจมกดวยน�าเกลอ (0.9% normal

saline solution) จะทำาใหอาการไซนสอกเสบและ

การพดโบกของซเลยดขน41และแพทยบางทานนยม

ใหผปวยใชนำาเกลอเขมขน(hypertonicsaline)เพอ

ทำาใหนำามกในโพรงจมกลดความหนดลง แตอาจ

ทำาใหผปวยรสกแสบจมกได42

- การรกษาดวยวธอน ๆ เชนsteaminhalation,

immunomodulator,furosemide,protonpump

inhibitors,antileukotrienesยงไมมหลกฐานวาจะ

ชวยในการรกษาไซนสอกเสบมากนก

1.3) ก�าจดปจจยทท�าใหเกดการบวมของเยอ

บจมก และไซนส เพอปองกนการกลบเปนซ�า

(reduce predisposing factors)เชนปองกนไมให

มการตดเชอในระบบทางเดนหายใจสวนบน ถาม

ตองรบรกษาใหหายโดยเรว ผปวยควรดแลรกษา

สขภาพของตนเองใหด เพอใหมภมค มกนของ

รางกายโดยพกผอนใหเพยงพอรบประทานอาหาร

ทมประโยชนครบถวนและออกกำาลงกายสมำาเสมอ

ผปวยทเปนโรคจมกอกเสบภมแพหรอชนดไมแพ

ควรไดรบการรกษาอยางถกตอง และควรรจกวธ

ปฏบตตวและดแลสงแวดลอมใหเหมาะสมผปวยท

มผนงกนชองจมกคด หรอมความผดปกตทาง

กายวภาคอนๆในจมกหรอมรดสดวงจมกควร

รกษาดวยยาหรอผาตดใหเหมาะสมเปนรายๆ ไป

2. การรกษาดวยการผาตด (surgical mana-

gement of rhinosinusitis)

การผาตดไซนสมขอบงชในรายทเปนไซนส

อกเสบเรอรง หรอเปนไซนสอกเสบเฉยบพลนทม

ภาวะแทรกซอนเชนเปนฝในเบาตาหรอผปวยไซนส

อกเสบทไดรบการรกษาดวยยาเตมทแลวไมดขนหรอ

มการอกเสบเปนซำาหลายๆครงการผาตดไซนสนน

จะมงไปททำาทางระบายของนำามกจากไซนสบรเวณ

ทเรยกวาOMCใหกวางขน

สามารถแบงชนดของการผาตดไซนสไดเปน

2.1) การผาตดไซนสโดยการเปดแผลดานนอก

(external approach)

เชนการผาตดmaxillarysinusทางดานหนา

โดยการเปดแผลบรเวณเหงอกบน(Caldwell-Luc

operation) การผาตดethmoid sinus และ

sphenoidsinus โดยการเปดแผลบรเวณขางจมก

(externalethmoidectomy-sphenoidectomy)

และการผาตด frontal sinus โดยการเปดแผล

บรเวณหวคว(transfacialfrontoethmoidectomy:

Lynchor Lothropoperation) ขอดคอ เหน

กายวภาคและรอยโรคในไซนสไดชดเจนสามารถ

นำาพยาธสภาพในไซนส(เชนรดสดวงขนาดใหญ)

ออกมาได แตขอเสยคอ มแผลเปนบรเวณใบหนา

25

| Feature Focus

มโอกาสทำาใหเสนประสาททรบความรสกบรเวณ

ใบหนาบาดเจบเกดอาการชาหรอเจบและ/หรอ

เกดการบวมบรเวณใบหนาได

2.2) การผาตดไซนสโดยการใชกลองสอง

ผานรจมก (endonasal approach by nasal

endoscope)

การผาตดทไดรบความนยมอยางมากใน

ปจจบนคอendoscopicsinussurgery(ESS)ซง

หมายถงการใชกลองสองผานทางรจมก และใช

เครองมอผาตดบรเวณOMCเพอระบายนำามกจาก

ไซนสเขามายงโพรงจมกในปจจบนมการใชเครองมอ

ผาตดททนสมยมากขน(เชนการใชเลเซอร,การ

ใชsharpinstruments(truecutting),การใชเครองมอ

shaver ซงเปนpoweredinstruments และ

การใชnavigator ชวยผาตด) โดยยดหลกวา

ผาตดไซนสทบรเวณOMCและหลกเลยงการตด

เยอบโพรงจมกและไซนสออก โดยไมจำาเปน

เพราะจะทำาใหสญเสยความสามารถของซเลยใน

การพดโบกและระบายนำามกออกจากไซนส

ผลของการรกษาไซนสอกเสบในผปวยโรคหด

หลกฐานอกประการหนงซงแสดงใหเหนถง

ความสมพนธระหวางโรคไซนสอกเสบและโรคหด

คอเมอใหการรกษาไซนสอกเสบแลวทำาใหอาการ

ของโรคหดดขนRachelefskyและคณะ43ศกษา

เดกโรคหดจำานวน48รายทมอาการอาการแสดง

และผลการถายภาพรงสเขาไดกบโรคไซนสอกเสบ

หลงใหการรกษาไซนสอกเสบ พบวาเกอบรอยละ

80 มภาพถายรงสกลบมาปกต และเดกทกรายม

อาการของโรคหดดขนรอยละ67ของเดกดงกลาว

มสมรรถภาพของปอดกลบมาเปนปกต เพยงรอยละ

21 ของผปวยตองใชยาขยายหลอดลมFriedman

และคณะ44 รายงานผลการรกษาโรคไซนสอกเสบ

ในเดกทเปนโรคหด พบวาทำาใหควบคมอาการ

ของโรคหดไดดขนเชนเดยวกนOliveiraและคณะ45

พบวาการรกษาไซนสอกเสบในเดกทเปนโรคหด

นอกจากจะทำาใหอาการหอบนอยลงแลว ยง

ทำาใหความไวของหลอดลมซงตรวจโดยการทำา

methacholinechallengeลดลงดวยการศกษา

ดงทกลาวมาแสดงใหเหนวาการรกษาไซนสอกเสบ

ไมเพยงแตจะทำาใหอาการทางจมกและไซนสดขน

เทานนยงทำาใหอาการของปอดดขนดวยถาใหการ

รกษาผปวยโรคหดทมไซนสอกเสบรวมดวยโดยใช

ยารกษาโรคหดเพยงอยางเดยว ไมไดรกษาไซนส

อกเสบทเปนรวมดวยอาจทำาใหอาการหอบไมดขน

ไดWeille46ศกษาผปวยโรคหดจำานวน500ราย

ซงรอยละ72ของผปวยมโรคไซนสอกเสบเรอรง

รวมดวยผปวยทเปนทงโรคหดและโรคไซนสอกเสบ

เรอรงจำานวน100คนไดรบการผาตดรกษาไซนส

อกเสบพบวาผปวย56รายมอาการของโรคหดดขน

และผปวย10รายไมมอาการของโรคหดเหลออยเลย

Davison47 พบวาการผาตดรกษาผปวยไซนส

อกเสบเรอรงทมโรคหดรวมดวยจำานวน 24 คน

ทำาใหผปวย23คนมอาการของโรคหดดขนมากกวา

รอยละ75Mings และคณะ48พบวารอยละ62

ของผปวยโรคไซนสอกเสบเรอรงและโรคหดมอาการ

ของโรคหดดขนหลงไดรบการผาตดรกษาโรคไซนส

อกเสบเรอรง รอยละ 88 ของผ ปวยดงกลาว

สามารถลดปรมาณของยาprednisoloneได

การผาตดไซนสโดยใชกลองสอง(ESS)เปนการ

รกษาโรคไซนสอกเสบเรอรงทไมตอบสนองตอการ

ใชยาEnglish49 ไดทำาการผาตดESS ในผปวย

ASAtriad ทจำาเปนตองใชยาcorticosteroids

ชนดกนจำานวน205รายหลงการผาตดพบวารอยละ

40 ของผปวยสามารถหยดการใชcorticosteroids

ชนดกนได และรอยละ44 ของผปวยสามารถลด

ขนาดยาcorticosteroidsชนดกนทตองใชเพอคม

อาการไดเหลอใชเปนวนเวนวนหรอตองใชเปน

ครงคราวเทานนManningและคณะ50ศกษาผล

การผาตดESSในเดกทเปนโรคหดชนดรนแรงรวม

กบไซนสอกเสบเรอรง14รายซงตองใชcorticos-

teroidsชนดกนเปนครงคราวหลงการผาตดพบวา

เดก11รายมจำานวนวนทตองนอนโรงพยาบาลและ

วนขาดเรยนนอยลงชดเจนเดก12รายสามารถลด

จำานวนcorticosteroidsชนดกนทใชเดก11ราย

มอาการของโรคหดดขนชดเจนเดก13รายมอาการ

ของไซนสอกเสบดขนอยางชดเจนParsons และ

Philips51 รายงานผลดของESS เชนเดยวกน คอ

ทำาใหเดกทเปนไซนสอกเสบเรอรงและโรคหด

มอาการไอลดลงรอยละ86 มอาการของโรคหด

ลดลงรอยละ96 จำานวนวนทผปวยมอาการหอบ

และตองไปหองฉกเฉนกลดลงดวยNishioka และ

คณะ52 ผาตดผปวยโรคหดทมไซนสอกเสบเรอรง20

รายอายระหวาง16-72ปรอยละ85ของผปวย

มความรนแรงของอาการหอบลดลงหลงผาตด

จำานวนวนทตองนอนโรงพยาบาลลดลงรอยละ75

26

Feature Focus |

และจำานวนครงทตองไปพบแพทยทโรงพยาบาลและ

หองฉกเฉนลดลงถงรอยละ81

จากหลกฐานดงกลาวแสดงใหเหนถงความ

สมพนธระหวางโรคไซนสอกเสบและโรคหด เมอ

ใหการรกษาไซนสอกเสบไมวาจะโดยการใหยาหรอ

ผาตดจะทำาใหอาการของโรคหดดขนมการใชยา

นอยลงและมคณภาพชวตทดขนดวย

สรป

โรคไซนสอกเสบเปนโรคทพบบอยทงในเดก

และผใหญคาใชจายในการรกษาโรคนอยในเกณฑ

คอนขางสงและทำาใหคณภาพชวตของผปวยแยลง

โรคไซนสอกเสบมตงแตหายไดเองโดยไมตองรกษา

เชนไซนสอกเสบตามหลงหวดทเกดจากเชอไวรส

และมอาการไมมากไปจนถงไซนสอกเสบทตองรบ

การรกษาอยางเรงดวนเชนไซนสอกเสบทมภาวะ

แทรกซอนทตาและสมอง

โรคไซนสอกเสบเฉยบพลน ถาไมไดรบการ

รกษาทถกตองตงแตระยะเรมแรกอาจเกดไซนส

อกเสบเฉยบพลนเปนๆ หายๆ หรอเกดไซนสอกเสบ

เรอรง หรอมภาวะแทรกซอนตามมาได ถาผปวย

ไซนสอกเสบไดรบการวนจฉยและรกษาทถกตอง

และเหมาะสมในระยะเรมแรกจะชวยลดอบตการณ

ของการกลบเปนซำาหรอการเปนเรอรง และลด

อบตการณของภาวะแทรกซอนและการดอยาของ

เชอแบคทเรยรวมทงคาใชจายในการรกษาได

โรคไซนสอกเสบและโรคหดพบรวมกนไดบอย

โรคไซนสอกเสบทำาใหผปวยโรคหดมอาการแยลง

ดงนนจงควรซกประวตและอาการของโรคไซนส

อกเสบในผปวยโรคหดเสมอและในทำานองเดยวกน

ควรซกประวตและอาการของโรคหดในผปวยทม

ไซนสอกเสบดวยเสมอผปวยโรคหดทรกษาดวยยา

แลวอาการไมดขน หรอยงมอาการอย ควรไดรบ

การประเมนวามโรคไซนสอกเสบรวมดวยหรอไม

ถาพบวามโรคไซนสอกเสบรวมดวยการรกษาโรค

ไซนสอกเสบจะทำาใหอาการของโรคหดดขน และ

สามารถหลกเลยงการใชยาควบคมโรคหดหรอใช

ยาควบคมในปรมาณทนอยลงได

เอกสารอางอง

34.WilliamsJr JW,AguilarC,CornellJ,

ChiquetteE,DolorRJ,MakelaM,etal.Antibiotics

foracutemaxillarysinusitis(CochraneReview).

CochraneDatabaseSystRev2003(4).

35.DolorRJ,WitsellDL,HellkampAS,William

JW,Jr.,CaliffRM,SimelDL.Comparisonof

cefuroximewithorwithoutintranasalfluticasone

forthetreatmentofrhinosinusitis.TheCAFFSTrial:

arandomizedcontrolledtrial.JAMA2001;286(24):3097-

105.

36.StjarneP,MosgesB,JorissenM,Passali

D,BellussiL,StaudingerH,etal.Arandomized

controlledtrailofmometasonefuroatenasalspray

forthetreatmentofnasalpolyposis.ArchOto-

laryngolHeadNeckSurg2006;132(2):179-85.

37.SalibRJ,HowarthPH.Safetyandtol-

erabilityprofilesofintranasalantihistaminesand

intranasalcorticosteroidsinthetreatmentof

allergicrhinitis.DrugSaf2003;26(12):863-93.

38.BenitezP,AlobidI,DeHaroJ,BerenguerJ,

Bernal-SprekelsenM,PujolsL,etal.Ashortcourse

oforalprednisolonefollowedbyintranasalbudes-

onideisaneffectivetreatmentofseverenasal

polyps.Laryngoscope2006;116(5):770-5.

39.StringerSP,MancusoAA,AvinoAJ.

Effectofatopicalvasoconstrictoroncomputed

tomography of paranasal sinus disease.

Laryngoscope1993;103(1Pt1):6-9.

40.BhattacharyyaN.Theeconomicburden

and symptommanifestations of chronic

rhinosinusitis.AmJRhinol2003;17(1):27-32.

41.BachmannG,HommelG,MichelOI.

Effectofirrigationofthenosewithisotonicsalt

solutiononadultpatientswithchronicparanasal

sinusdisease. EurArchOtorhinolaryngol

2000;257(10):537-41.

42.RabagoD,ZgierskaA,MundtM,Barrett

B,BobulaJ,MabrryR.Efficacyofdailyhypertonic

salinenasalirrigationamongpatientswithsinusitis:

a randomizedcontrolled trial. JFamPract

2002;51(12):1049-55.

43.RachelefskyGS,KatzRM,SiegelSC.

Chronicsinusdiseasewithassociatedreactive

airwaydiseaseinchildren.Pediatrics1984;783:526-9.

44.FriedmanR,AckemanM,WaldE.Asth-

maandbacterialsinusitisinchildren.JAllergyClin

Immunol1984;74:185-9.

45.OliveiraCA, SoleD,NaspitzCK,

RachelefskyGS. Improvementofbronchial

hyperresponsiveness inasthmaticchildren

treatedforconcomitantsinusitis.AnnAllergy

AsthmaImmunol1997;79:70-4.

46.WeilleF.Studiesinasthma:noseand

throatin500casesofasthma.NEnglJMed

1936;215:235-6.

47.DavisonF.Chronicsinusitisandinfectious

asthma.ArchOtolaryngol1969;90:292-307.

48.MingsR,FriedmanWH,LinfordP,Slavin

RG.Five-yearfollow-upoftheeffectsofbilateral

intranasalsphenoethmoidectomyinpatientswith

sinusitisandasthma.AmJRhinol1988;2:13-16.

49.EnglishGM.Nasalpolypectomyand

sinussurgeryinpatientswithasthmaandaspirin

idiosyncrasy.Laryngoscope1986;96:374-80.

50.ManningSC,WassermanRL,SilverR,

PhillipsDL.Resultsofendoscopicsinussurgeryin

pediatricpatientswithchronicsinusitisandasthma.

ArchOtolaryngolHeadNeckSurg1994;120:1142-45.

51.ParsonsDS,PhillipsSE.Functionalendo-

scopicsinussurgeryinchildren.Laryngoscope

1993;103:899-903.

52.NishiokaGJ,CookPR,DavisWE,Mckinsy

JP.Functionalendoscopicsinussurgeryinpatients

withchronicsinusitisandasthma.Otolaryngol

HeadNeckSurg1994;110:494-500.