าคํานํา ไปหน้าสารบัญ · 1.1 เอกสารจากวารสารวิชาการ. 1. วิทยา สวัสดิวุฒิพงศ์,

ไปหนาสารบญไปหนาคานา

เช ยงรายเวชสารเช ยงรายเวชสารChiangrai Medical JournalÇÒÃÊÒÃÇÔªÒ¡ÒÃ âÃ§¾ÂÒºÒÅàªÕÂ§ÃÒÂ»ÃÐªÒ¹Øà¤ÃÒÐË�

ปท 6 ฉบบท 1/2557

วตถประสงคการจดท�าวารสาร1 เพอสงเสรมผลงานวชาการ วชาชพและนวตกรรมทางดานงานโรงพยาบาล รวมทงเปนสอกลางใน

การแลกเปลยน และน�าเสนอบทความวชาการ2 เพอเผยแพรประสบการณ ผลงานวจย และคนควาทางดานวชาการ3 เปนสอกลาง ประสานระหวางบคลากรทางการแพทย และสาธารณสข4 สงเสรมความเปนน�าหนงใจเดยวกน ของบคลากรของโรงพยาบาลฯ ทกระดบ และทกสาขาวชาชพ5 เปนศนยรวมบทความทางวชาการทางการแพทยและสหสาขาวชาชพ เพอใหน�าไปใชประโยชนของ

องคความรอยางถกตองก�าหนดการตพมพ ราย 6 เดอน ปละ 2 ฉบบก�าหนดออก เดอน มถนายน และ ธนวาคมทปรกษา

นายแพทยสทศน ศรวไล ผอ�านวยการ โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหแพทยหญงอจฉรา ละอองนวลพานช รองผอ�านวยการฝายการแพทยแพทยหญงเยาวลกษณ จรยพงศไพบลย รองผอ�านวยการฝายผลตบคลากรทางการแพทย นายแพทยศภเลศ เนตรสวรรณ รองผอ�านวยการฝายปฐมภมนางสาวประกายแกว กาค�า รองผอ�านวยการฝายการพยาบาลนางสาวจารวรรณ รศมทต รองผอ�านวยการฝายบรหารหวหนากลมงาน / หวหนาฝายของโรงพยาบาล

บรรณาธการนายแพทยวฒนา วงศเทพเตยนเภสชกรหญง สภารตน วฒนสมบต

กองบรรณาธการแพทยหญงรววรรณ หาญสทธเวชกลแพทยหญงนลวนท เชอเมองพานแพทยหญงมารยาท พรหมวชรานนทแพทยหญงศรญยา ปารมธงแพทยหญงกรรณการ ไซสวสดแพทยหญงดารณ อนทรลาวลย นายแพทยเอกพงศ ธราวจตรกลทนตแพทยช�านาญ พลอยประดษฐคณปยภทร นรกตศานต

คณปนดดา อนทรลาวณยคณวรางคณา มหาพรหมคณศรชย สทธประเสรฐคณเนาวรตน กนยานนทคณเพญจนทร กลสทธคณวสนนทน ขวญยนคณสรเพญ ขนทะคณโสภตา ขนแกวคณชชชญา สขเกษม

ฝายศลป คณภาณวฒน สงวนศกด, คณรงสรรค สารกาเจยงเหนอ อารตดไซน

เลขานการ คณลกตณา ยะนา คณปารชาต ฝาระมเวบไซต http://www.crhospital.org/crhospitalพมพท เจยงเหนอ อารตดไซน

ค�ำชแจงกำรสงบทควำมเชยงรายเวชสาร (Chiangrai Medical Journal) จดท�าขนเพอเผยแพรผลงานทางวชาการ

และเปนเวทเสนอผลงานทางวชาการและงานวจยแกผทอยในวงการสาธารณสข มความยนดรบลงพมพบทความวชาการดานการวจยจากงานประจ�า ตลอดจนบทความดานอนๆ ทเปนประโยชนตอการพฒนางานดานการใหบรการของโรงพยาบาล ดงน

1. บทความเปนภาษาไทย และมบทคดยอเปนภาษาองกฤษ2. เปนบทความทไมเคยพมพเผยแพรมากอน ยกเวนกองบรรณาธการเหนวาเปนประโยชนตอ

การพฒนางาน หรอตอผอานสวนใหญ3. บทความวชาการดานการวจย ตองผานการรบรองโครงการวจย ดานจรยธรรมในการศกษา

วจยทางชวเวชศาสตร (Certificate of Approval)

1. ประเภทของบทความ

นพนธตนฉบบ (Original articles) เปนรายงานผลการศกษา คนควา วจยทเกยวกบระบบสขภาพและ/หรอการพฒนาระบบสาธารณสข ควรประกอบดวยล�าดบเนอเรองดงตอไปน ชอเรอง ชอผนพนธ บทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ ค�าส�าคญ บทน�า วธการศกษา ผลการศกษา วจารณ ขอสรป กตตกรรมประกาศและบรรณานกรม ความยาวของเรองไมควรเกน 12 หนาพมพ

รายงานผปวย (Case report) เปนรายงานของผปวยทนาสนใจหรอภาวะทไมธรรมดา หรอทเปนโรคหรอกลมอาการใหมทไมเคยรายงานมากอนหรอพบไมบอย ไมควรกลาวถงผปวยในภาวะนนๆ เกน 3 ราย โดยแสดงถงความส�าคญของภาวะทผดปกต การวนจฉยและการรกษา รายงานผปวยมล�าดบ ดงน บทคดยอ บทน�า รายงานผปวย วจารณอาการทางคลนก ผลการตรวจทางหองปฏบตการ เสนอความคดเหนอยางมขอบเขต สรป กตตกรรมประกาศและบรรณานกรม

(ถาจะแสดงรปภาพตองแสดงเฉพาะทจ�าเปนจรงๆ และไดรบความยนยอมจากผปวยหรอผรบผดชอบ)

บทความฟนฟวชาการ (Review articles) เปนบทความททบทวนหรอรวบรวมความรเรองใดเรองหนงจากวารสารหรอหนงสอตาง ๆ ทงในและตางประเทศ ประกอบดวย บทน�า วธการสบคนขอมล เนอหาททบทวน บทวจารณ และบรรณานกรม อาจมความเหนของผรวบรวมเพมเตมดวยกได ความยาวของเรองไมควรเกน 12 หนาพมพ

บทความพเศษ (Special article) เปนบทความประเภท กงปฎทศนกบบทความฟนวชาทไมสมบรณพอทจะบรรจเขาเปนบทความชนดใดชนดหนง หรอเปนบทความแสดงขอคดเหนเกยวโยงกบเหตการณปจจบนทอยในความสนใจของมวลชนเปนพเศษ ประกอบดวยบทน�าเรอง บทสรปและบรรณานกรม

บทปกณกะ (Miscellany) เปนบทความทไมสามารถจดเขาในประเภทใด ๆ ขางตน

เวชศาสตรรวมสมย (Modern medicine) เปนบทความภาษาไทยซงอาจเปนนพนธตนฉบบส�าหรบผเรมตนเขยนบทความหรอบทความอภปรายวชาการเกยวกบโรคหรอปญหาทพบบอยและ/หรอ มความส�าคญ นาสนใจ และชวยเพมพนความร ประสบการณและทกษะแกผอานในแงของการศกษา ตอเนอง (Continuing medical education) เพอใหผอานมความรและรบถายทอดประสบการณให ทนสมยในการด�ารงความเปนแพทยทมมาตรฐานในการประกอบวชาชพเวชกรรม

เชยงรายเวชสาร :: Chiangrai Medical Journal

จดหมายถงบรรณาธการ (Letter to Editor) หรอ จดหมายโตตอบ (Correspondence) เปนเวทใชตดตอโตตอบระหวางนกวชาการผอานกบเจาของบทความทตพมพในวารสารในกรณผอานมขอคดเหนแตกตาง ตองการชใหเหนความไมสมบรณหรอขอผดพลาดของรายงาน และบางครงบรรณาธการอาจวพากษ สนบสนนหรอโตแยง

2. สวนประกอบของบทความชอเรอง สน แตไดใจความ ครอบคลมเกยวของกบบทความทงภาษาไทยและ ภาษาองกฤษชอผเขยน เ ขยนตวเตม ทงชอ ตวและนามสกลท งภาษาไทยและภาษาองกฤษ พร อมท ง วฒการศกษา และสถานทท�างาน รวมทงบอกถงหนาทของผรวมนพนธในบทความเนอหา เขยนใหตรงกบวตถประสงค เนอเรองสน กระทดรดแตชดเจน ใชภาษางาย ถาเปน ภาษาไทยควรใชภาษาไทยมากทสด ยกเวน ศพทภาษาองกฤษทแปลไมไดใจความ หากจ�าเปนตองใชค�ายอ ตองเขยนค�าเตมเมอกลาวถงครงแรก บทความควรประกอบดวย

บทน�าอยางสมบรณ ตามหวขอโดยละเอยดทปรากฏในค�าแนะน�า และไมควรระบชอของผปวยไวในบทความ

บทคดยอ ยอเฉพาะเนอหาส�าคญเทานน ใหมบทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ อนญาตให ใชค�ายอทเปนสากล สตร สญลกษณทางวทยาศาสตร สถต ใชภาษารดกม ความยาว ไมควรเกน 150 ค�า หรอ 15 บรรทด ระบสวนประกอบส�าคญทปรากฏในบทความ อยางยอตามค�าแนะน�าค�าส�าคญ ไดแก ศพท หรอวลทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ ประมาณ 3-5 ค�า เพอน�าไปใชใน การบรรจดชนเรองส�าหรบการคนควา

3. เอกสารอางอง (references)การอางองเอกสารใชระบบแวนคเวอร (Vancouver style) โดยใสตวเลขหลงขอความ

หรอหลงชอบคคลเจาของขอความทอางถง โดยใชหมายเลข 1 ส�าหรบเอกสารอางองอนดบแรก และเรยงตอไปตามล�าดบ ถาตองการอางองซ�า ใหใชหมายเลขเดม หามใชค�ายอในเอกสารอางอง บทความทบรรณาธการรบตพมพแลวแตยงไมไดเผยแพรใหระบ “ก�าลงพมพ” บทความทไมไดตพมพใหแจง “ไมไดตพมพ” หลกเลยง “ตดตอสวนตว” มาใชอางอง นอกจากมขอมลส�าคญมากทหาไมไดทวๆ ไป ใหระบชอและวนทตดตอในวงเลบทายชอเรองทอางอง

การเขยนเอกสารอางองในวารสารวชาการ มรปแบบดงน ชอวารสารในการอางอง ใหใชชอยอตามรปแบบของ U.S. National Library of Medicine ทตพมพใน Index Medicus ทกป หรอในเวปไซด http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/liji.html

1. วารสารวชาการ ล�าดบท. ชอผนพนธ. ชอเรอง. ชอวารสาร ปทพมพ; ปท : หนาแรก –หนาสดทาย.วารสารภาษาไทย ชอผนพนธใหใชชอเตมทงชอและชอสกล ชอวารสารเปนชอเตม ป

ทพมพเปนปพทธศกราช วารสารภาษาองกฤษใชชอสกลกอน ตามดวยตวอกษรยอตวหนาตวเดยวของชอตว และชอรอง ถามผนพนธมากกวา 6 คน ใหใสชอเพยง 6 คน และตามดวย et al. (วารสารภาษาองกฤษ) หรอและคณะ (วารสารภาษาไทย) ชอวารสารใชชอยอตามแบบของ Index Medicus หรอตามแบบทใชในวารสารนนๆ เลขหนาสดทายใสเฉพาะเลขทาย ตามตวอยางดงน

1.1 เอกสารจากวารสารวชาการ1. วทยา สวสดวฒพงศ, พชร เงนตรา, ปราณ มหาศกดพนธ, ฉววรรณ เชาวกระตพงศ,

ยวด ตาทพย. การส�ารวจความครอบคลม และการใชบรการตรวจหามะเรงปากมดลกในสตรอ�าเภอแมสอด จงหวดตาก ป 2540. วารสารวชาการสาธารณสข 2541;7:20-6.

2. Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friendi HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl : 5-year follow up. Be J Cancer 1996;73:1006-12.

1.2 องคกรเปนผนพนธ 1. คณะผเชยวชาญจากสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย. เกณฑการวนจฉย

และแนวทางการประเมนการสญเสยสมรรถภาพทางกายของโรคระบบการหายใจ เนองจากการประกอบอาชพ. แพทยสภาสาร 2538;24;190-204.

1.3 ไมมชอผนพนธ 1. Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J 1994;84:15.1.4 บทความในฉบบแทรก 1. วชย ตนไพร. สงแวดลอมโภชนาการกบสขภาพ. ใน : สมชาย บวรกตต,

จอหน พ ลอฟทส, บรรณาธการ. เวชศาสตรสงแวดลอม. สารศรราช 2539;48 [ฉบบผนวก]:153-61.

2. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994;102 Suppl 1:275-82.

1.5 ระบประเภทของบทความ 1. บญเรอง นยมพร, ด�ารง เพชรพลาย, นนทวน พรหมผลน, ทว บญโชต,

สมชย บวรกตต, ประหยด ทศนาภรณ. แอลกฮอลกบอบตเหตบนทองถนน [บทบรรณาธการ]. สารศรราช 2539;48:16-20.

2. Enzensberger W, Fischer PA, Metronome in Parkinson’s disease [letter]. Lancet 1996;347:1337.

2. หนงสอ ต�ารา หรอรายงาน2.1หนงสอหรอต�าราผนพนธเขยนทงเลมล�าดบท. ชอผนพนธ. ชอหนงสอ. ครงทพมพ. เมองทพมพ : ส�านกพมพ ; ปท

พมพ-หนงสอแตงโดยผนพนธ1. ธงชย สนตวงษ. องคการและการบรหาร ฉบบแกไขปรบปรง. พมพครงท 7.

กรงเทพมหานคร : ไทยวฒนาพาณชย; 2535.2. Rinhsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skill for nurse.

2nd ed. Albany (NY) : Delmar Publishers ; 1996.-หนงสอมบรรณาธการ1. วชาญ วทยาศย, ประคอง วทยาศย, บรรณาธการ. เวชปฏบตในผปวยตดเชอ

เอดส. กรงเทพมหานคร : มลนธเดก ; 2535.2. Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people.

New York : Churchill Livingston ; 1996.


2.2บทหนงในหนงสอต�าราล�าดบท. ชอผนพนธ. ชอเรองใน. ใน : ชอบรรณาธการ, บรรณาธการ. ชอหนงสอ.

ครงทพมพ. เมองทพมพ : ส�านกพมพ ; ปทพมพ. หนาแรก-หนาสดทาย.1. เกรยงศกด จระแพทย. การใหสารน�าและเกลอแร. ใน : มนตร ตจนดา,วนย สวตถ,

อรณ วงษจราษฎร, ประอร ชวลตธ�ารง, พภพ จรภญโญ, บรรณาธการ. กมารเวชศาสตร. พมพครงท 2. กรงเทพมหานคร : เรอนแกวการพมพ ; 2540. หนา 424-7.

2. Phillips SJ, Whisnant JP, Hypertension and stroke. IN : Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension : Pathophysiology, diagnosis, and management, 2nd ed. New York : Raven Press; 1995. P. 465-78

3.รายงานการประชมสมมนาล�าดบท. ชอบรรณาธการ, บรรณาธการ. ชอเรอง, ชอการประชม; วน เดอน ป

ประชม; สถานทจดประชม. เมองทพมพ : ส�านกพมพ ; ปทพมพ. 1. อนวฒน ศภชตกล, งามจตต จนทรสาธต, บรรณาธการ. นโยบายสาธารณสข

เพอสขภาพ. เอกสารประกอบการประชมวชาการสถาบนวจยระบบสาธารณสข ครงท 2 เรองสงเสรม สขภาพ : บทบาทใหมแหงยคของทกคน; 6-8 พฤษภาคม 2541 ; ณ โรงแรมโบเบทาวเวอรร. กรงเทพมหานคร : 2541.

2. Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advance in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology : 1995 Oct 15-19 ; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996

3. Bengtsso S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical Rienhoff O, editors, MEDINFO 92. Proceedings of the 7th

World Congress on Medical Infomations; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam : North-Holland; 1992.p.1561-5

4.รายงานการวจย พมพโดยผใหทนล�าดบท. ชอผนพนธ. ชอเรอง. เมองทพมพ : หนวยงานทพมพ, แหลงทน ; ปท

พมพ. เลขทรายงาน.1. ศภชย คณารตนพฤกษ, ศภสทธ พรรณนารโณทย. การพฒนากลไกการจายเงนท

มประสทธภาพในระบบสาธารณสขดวยกลมวนจฉยโรครวม. กรงเทพมหานคร : กองโรงพยาบาลภมภาค, สถาบนวจยสาธารณสขไทย องคการอนามยโลก ; ,u.8. 2540.

2. Smith P, Golladay K. Patment for durable medical equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas (TX):Dept.of Health and Human service (US). Office of Evaluation and Inspection ; 1994 Oct. Report No : HHSIGOEI 69200860.

5.วทยานพนธล�าดบท. ชอผนพนธ. ชอเรอง [ประเภท/ระดบปรญญา]. เมองทพมพ : มหาวทยาลย ;

ปทไดรบปรญญา. 1. องคาร ศรชยรตนกล. การศกษาเปรยบเทยบคณภาพชวตของผปวยโรคซม

เศราชนดเฉยบพลนและชนเรอรง [วทยานพนธปรญญาวทยาศาสตรมหาบณทต]. กรงเทพมหานคร : จฬาลงกรณมหาวทยาลย ; 2543.

2. Kaplan SJ. Post-hospital home health care : the elderly’s access and utilization[dissertation]. St.Lousi MO : Washington Univ; 1995.

6. เอกสารจากเวบไซดและวสดอเลกทรอนกสล�าดบท. ชอผนพนธ. ชอบทความ. ชอวารสาร [ประเภทของสอ/วสด]. ปพมพ[เขา

ถงเมอ/cited ป เดอน วนท] ; [หนา/screen]. เขาถงไดจาก/ Available from: URL://http://...........6.1การอางองบทคดยอจากวารสาร 1. Rushton JL, Forcier M, Schactman RM. Epidemiology of depressive

symptoms in the National Longitudinal Study of Adolescent Health [abstract]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry[online] 2002 Feb [cited 2003 Jan 21]; 41(2): 199-205. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

6.2การอางองบทความฉบบเตมจากวารสาร 1. Morse SS. Factors in the emergence of infiection diseases.

Emerg Infect Dis [online]1995[cited 1996 Jun 5];1: [24screens]. Available from: URL:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm

2. Pridmore S. Preventing suicide. Br J Psychiatry[online]2003 Apr[cited 2003 Apr 18]; 182:364-5. Available from: URL:http://bjp.rcpsych.org/cgi/reprint/182/4/364-a.pdf

6.3การอางองหนงสอหรอเอกสารวชาการอน 1. Qureshi S. Prostate cancer : metastatic and advanced

diseases[online]2002[cited 2002 Dec 9]. Available from: URL:http://www.emedicine.com/med/toppic3197.htm.

2. คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร. การเขยนเอกสารอางอง. ใน : คมอการจดท�าปรญญานพนธ[ออนไลน] 2545[เขาถงเมอวนท 18 เมษายน 2546] : 1-14เขาถงไดจาก : URL: http://www.pha.nu.ac.th/Doc_research/8_Vancouver%20Ref%20Style.pdf


การพมพและสงบทความ1. พมพโดยใชกระดาษ A4 หนาเดยว ตวอกษร Angsana New ขนาด 16 ใสเลข

หนาก�ากบทกหนาโดยใชโปรแกรม และบนทก file ใน MICROSOFT WORD 2. กรณทมแผนภม – กราฟ ใหท�าเปนสขาว – ด�า และวางในต�าแหนงทตองการ 3. ถาในเรองมรปภาพให COPY รปภาพแยกออกมา โดยใชไฟลนามสกล JPEG ความ

ละเอยด 350 PIXEL

การสงบทความเพอสมครตพมพใน “เชยงรายเวชสาร” 3 ชองทาง ดงน

1. สงตนฉบบจ�านวน 1 ชด พรอม CD file ขอมล มาทกองบรรณาธการเชยงรายเวชสารส�านกงานวจยเพอการพฒนาและการจดการความรโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห1039 ถนนสถานพยาบาล ต�าบลเวยง อ�าเภอเมองจงหวดเชยงราย 57000

2. สงfile ตนฉบบ มายง E-mail : [email protected]โทรศพท 053-711300 ตอ 2145

3. สมครตพมพผาน เวบไซต http://www.crhospital.org/crhospital “สมครลงตพมพ เชยงรายเวชสาร”

บทความทไดรบตพมพแลว กองบรรณาธการจะสงวารสารใหผเขยน 3 ฉบบหรอสามารถดาวนโหลดจากเวบไซต http://www.crhospital.org/crhospital

สำรจำกบรรณำธกำร

นบตงแตป 2552 ทเชยงรายเวชสารถอก�าเนดขนมา และไดพฒนารปแบบการเผยแพรทง

ในรปแบบทพมพเปนรปเลม และ Electronic book ปนนบเปนกาวยางของปท 6 ซงการพฒนา

งานทมการด�าเนนงานขนคอ การเพมชองทางการสงบทความ โดยตรงผานทางระบบ Internet

เนอหาในเชยงรายเวชสารฉบบน ประกอบไปดวย นพนธตนฉบบทนาสนใจ ถง 14 เรอง และรายงาน

ผปวย เรอง ใบมดคางในทรวงอกหลงใสทอระบาย ผลแทรกซอนทนาจะปองกนได ซงเปนเรองทม

การรายงานนอยมากๆ แตรายงานนกถอเปนรายงานทด ซงสามารถเปนกรณศกษา และชใหเหนถง

จดดอยของการดแลผปวย รวมถงชถงตวอยางแนวทางทควรปฏบตใหแกผอาน

ทายสดน ขอขอบคณผอานทกทานทคอยตดตามเชยงรายเวชสาร และทมบรรณาธการทก

ทาน ซงตงใจไววา จะชวยกนพฒนา เชยงรายเวชสารใหเปนวารสารวชาการ ทเปนศนยรวมบทความ

ทางวชาการทางการแพทย และเปนสอกลางในการเผยแพรประสบการณ ผลงานวจย และคนควา

ทางวชาการ ใหกาวหนา และเปนประโยชนตอไป

เภสชกรหญง สภารตน วฒนสมบต

24 มถนายน 2557



ปท 6 ฉบบท 1/2557

สำรบญนพนธตนฉบบ (ORIGINAL ARTICLE)EARLY RESULTS OF POST-INFARCTION VENTRICULAR SEPTAL 1

RUPTURE REPAIR USING MODIFIED INFARCTED EXCLUSION

TECHNIQUE VIA RIGHT VENTRICULOTOMY APPROACH

Nuttapon Arayawudhikul, Boonsap Sakboon, Jareon Cheewinmethasiri,

Angsu Chartirungsun, Benjamaporn Sripisuttrakul.

ผลการวนจฉยรอยโรคในทรวงอก และภาวะแทรกซอน จากการเจาะตรวจชนเนอ 7

ภายใตเอกซเรยคอมพวเตอร โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห เชยงรายปยาภรณ ศรจนทรชน, วรรตน อมสงวน

สขภาพจตและคณภาพชวตของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส 17

โรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร จงหวดเชยงรายราเมศ คนสมศกด

ลกษณะทางคลนกของผปวยเดก SLE ในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห 29ปรวณ บญมา

การบรหารจดการยาของพยาบาลสาขาการพยาบาลศลยกรรม 37

โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหจตรา อนตะพรม, เจยมจตต ชวตไทย,

พกล สนทรประดษฐ,วไล สมประสงค

การหยดหายใจ และการใสทอชวยหายใจซำา ในทารกแรกเกดนำาหนกนอย 47

ทหยาเครองชวยหายใจโดยให NP-CPAP เปรยบเทยบกบใหออกซเจนโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหวรางคณา มหาพรหม, รตนา วฒนศร

วรชญา ฟงเจรญทรพย, สพชญนนทน ไพบลย

ลกษณะทางคลนกของผปวยทารกแรกเกดทมภาวะความดนโลหตในปอดสง 57

ในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหอกฤษฎ จระปต, วรางคณา มหาพรหม

ความชกของการเกดภาวะแทรกซอนทางไต 67

ในผปวยเบาหวานชนดท 2 ในหนวยบรการปฐมภม ศรรตน มากมาย, ศรลกษณ เชยวชาญ, อรญญา กาศเกษม


ปท 6 ฉบบท 1/2557

สำรบญการใชแบบประเมนการพยาบาลผบาดเจบ เพอเพมความครอบคลมและลดอบตการณความเสยง 75

โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหสายสม รจพรรณ, โสพศ เวยงโอสถ

การใชแนวปฏบตปองกนการตดเชอปอดอกเสบในผปวยใชเครองชวยหายใจ 83

หอผปวยหนกศลยกรรมระบบประสาท โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหพกล สนทรประดษฐ,เจยมจตต ชวตไทย,

จตรา อนตะพรม,วไล สมประสงค

การหายของแผลถลอกททำาแผลทก 3 วน 95เปรยบเทยบกบการทำาแผลทกวนดวงนภา รกษธรรม, เยาวลกษณ ภเกด

ลกษณะทเพมความเสยงตอการเกดภาวะอณหภมกายตำาในทารกแรกเกด 103ทสงตอจากแผนกอบตเหตและฉกเฉนไปยงหอผปวยทารกแรกเกดทศนย ภาคภมวนจฉย

ความรวมมอระหวางภาครฐและภาคเอกชนในการพฒนาอาคารจอดรถ : 111

กรณศกษา โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหครรชต สวรรณหตาทร

ศกษาผลของแบบทดสอบสตปญญา WISC III 119

ในเดกทไดรบการวนจฉยวาเปนภาวะการเรยนบกพรอง (Learning Disorder) และเดกปกตอปษรศร ธนไพศาล, วมลรตน ชยปราการ, พรพชร ศรอนทราทร

รายงานผปวย (CASE REPORT)

ใบมดคางในทรวงอกหลงใสทอระบาย ผลแทรกซอนทนาจะปองกนได 127ศภโชค มาศปกรณ



ปท 6 ฉบบท 1/2557

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 1

นพนธตนฉบบEARLY RESULTS OF POST-INFARCTION VENTRICULAR SEPTAL RUPTURE REPAIR USING MODIFIED

INFARCTED EXCLUSION TECHNIQUE VIA RIGHT VENTRICULOTOMY APPROACH

EARLY RESULTS OF POST-INFARCTION VENTRICULAR SEPTAL

RUPTURE REPAIR USING MODIFIED INFARCTED EXCLUSION

TECHNIQUE VIA RIGHT VENTRICULOTOMY APPROACH

Nuttapon Arayawudhikul, MD*, Boonsap Sakboon, MD*, Jareon Cheewinmethasiri, MD*

Angsu Chartirungsun, MD*, Benjamaporn Sripisuttrakul, RN*

ABSTRACTOBJECTIVE

The aim of this study was to evaluate the early results of post-infarction ventricular septal rupture (VSR)repair at Lampang hospital.METHODS

Between October 2012 and February 2013, 4 consecutives patients presenting with postinfarction VSR underwent surgical repair using this technique in our division. The VSR was anterior in 3 patients and posterior in 1 patient. We sutured a bovine pericardial patch to the healthy myocardium around the infarcted area using interrupted mattress sutures as described in infarcted exclusion technique through right ventriculotomy.RESULTS

Thirty-day mortality was 0%(0patient). No early complications related to the VSR repair were found, such as shunt recurrence, severe septal dyskinesia or pseudoaneurysmal change , no mitral regurgitation.CONCLUSION

The method of VSR repair using modified infarcted exclusion technique via right ventriculotomy approach is regarded effective in early results in our hands.KEYWORDS

post-infarction ventricular septal rupture, infarcted exclusion technique

* Division of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Department of Surgery, Lampang Hospital, Lampang, Thailand

>>เชยงรายเวชสาร :: Chiangrai Medical Journal2

นพนธตนฉบบNuttapon Arayawudhikul, Boonsap Sakboon, Jareon Cheewinmethasiri,

Angsu Chartirungsun, Benjamaporn Sripisuttrakul

INTRODUCTIONOne of the most dreadful and

life-threatening complications of acute myocardial infarction (MI) is the development of a ventricular septal rupture (VSR). Septal rupture occurs in 1% to 2% of patients after acute MI. A sharp increase in the mortality rate of patients with VSR treated medically was observed in the first 3 weeks after VSR and was due to complications such as heart failure or cardiogenic shock or both.1

David and colleagues2,3 introduced a new operative procedure in 1987, whereby both the left to right shunts can be eliminated and the ventricular remodeling and aneurysm formation can be prevented.Hosoba and colleagues4, lately, presented a novel technique of VSR closure through the right ventricular (RV) incision also had a promising short- and mid-term outcomes. This report demonstrated our early results after 4 consecutive surgical VSR repairs by applying infarcted exclusion via right ventriculotomy using single patch technique at Lampang hospital.PATIENTS AND METHODS

From October 2012 through February 2013, 4 consecutive patients were referred to cardiothoracic unit for surgical treatment. They were 3 female age 64, 74 and 84 years old and 1 male patient age 54 years old (The VSR was diagnosed at the first day after acute myocardial infarction was detected). The operation was performed in day 1,1,4 to 2 days after the diagnosis of infarcted VSR. Anterior VSR was found in 3 patients while posterior

VSR was detected in one. All patients were managed with ventilator, Dobutamine, Nitroglycerine, aggressive diuretic and intra-aortic balloon pump (IABP) to support and maintain hemodynamic preoperatively. No patient underwent preoperative coronary angiogram due to they were not stable enough to transfer, however, we did preoperative transthoracic echo cardiogram (TTE) which showed the left ventricular ejection fraction of 40, 44, 60 and 38% consecutively. Right ventricular systolic pressure was measured as 45, 48, 56 and 52 mmHg. In all patients, the left to right shunt was identified with the diameter of 0.6, 0.6, 1 and 0.5 cm from TTE.They were all operated on urgently.SURGICAL TECHNIQUES

All patients were performed by one surgeon and the VSR was repaired in the same technique.Total cardiopulmonary bypass (CPB) was established with ascending aortic and b icaval -cannulat ion under mi ld hypothermia (32 degree celsius) and the left ventricle was vented via right superior pulmonary vein. Heart was arrested using antegrade cold blood cardioplegia. In one posterior VSR, the apex was lifted over and longitudinal incision 0.5 cm away and parallel to posterior descending artery on right ventricular side was performed, VSR wasclosed using multiple monofilament interrupted mattress sutures with large pledgets of Teflon felt which were placed on the left ventricular side of the septum as far away from the rim of infarcted area as possible. The other end was managed in the same fashion to good

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 3



Fig.1 Repair of acute anterior infarcted VSR.On the left, incision was made on RV side 0.5 cm away and parallel to LAD without any debridement. On the right, showed modified infarcted exclusion technique using single patch technique.

Fig.2 Repair of acute posterior infarcted VSR.On the left, incision was made on RV side 0.5 cm away and parallel to posterior descending artery(PDA) without any debridement. On the right, showed modified infarcted exclusion technique using single patch technique.

tissue of the free wall of left ventricle. A single patch (Dacron patch) was used to cover the VSR. The ventriculotomy was closed with interrupted Teflon felt – reinforced mattress sutures.The details of technique are shown in Figure 1. In the second and third case were anterior VSR, we used the same technique as in posterior repair except for we opened ventriculotomy about 0.5 cm away from left anterior descending artery on right ventricular aspect and we used Bovine pericardium patch

instead of Dacron as shown in Figure 2. Myocardial revascularizaion was performed only in the anterior infarcted VSR cases using saphenous vein graft to proximal left anterior descending artery (SVG to LAD). The aortic cross-clamp time and bypass time was shown in table1. Intensive care unit (ICU) stay and hospital stay were also demonstrated in table 2.




RESULTSOperative mortality and morbidityAll patients demonstrated an

improved hemodynamic performance after completion of VSR repair and they were weaned from CPB without difficulty and no serious complications. Four of them could be weaned from IABP within 24 hours postoperatively. Only one patient who had underlying chronic renal failure preoperatively needed to do hemodialysis in a long term. No patients died within 30 days of operation.All patients were followed up according to thoracic surgeon’s protocol (2 weeks, 1 month and every 3 months). None of them had any cardiac events including new myocardial infarction, congestive heart failure

Table 1. Demonstrated cardiopulmonary bypass time and aortic cross-clamp time Type of VSR repair Pump time (minutes) Clamp time (minutes)

Posterior VSR repair 98 74

Anterior VSR repair+CABG 138 99



Table 2. Demonstrated ICU and hospital stayType of VSR repair ICU Stay (days) Hospital stay (days)

Posterior VSR repair 7 21Anterior VSR repair+CABG 8 17



Table 3. Demonstrated Pre and Postoperative NYHA classType of VSR repair Preoperative NYHA Postoperative NYHA (6 month)

Posterior VSR repair 4 1


Anterior VSR repair+CABG 4 2-3Anterior VSR repair+CABG 4 1

needed hospitalization. 3 out of 4 patients are functionally classified as New York Heart Association (NYHA) class 1-2 at the time of this report (Table 3) and their follow up TTE at 6 months after the operation showed good repair. One of the patients who needed dialysis develop small VSR repair patch leakage at 4 months after the operation and had class 2 to 3 and we planned with our cardiologists and patient,s relatives to manage her with medications. Regarding postoperative complications, the first 3 patients needed prolonged intubation more than 3 days, hence, we performedearly tracheostomy and moved them out of intensive care unit as quick as possible except for the last case that was extubated on day 2 after the procedure

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 5



with uneventful recovery. DISCUSSION

Post- infarcted VSR is a lethal complication of acute myocardial infarction. It occurs in about 2% of patients hospitalized with an acute infarction. Congestive heart failure and cardiogenic shock develop due to extensive infarction of the LV and left to right shunt.5 Post-infarction VSR has essentially a 100% mortality rate within 1 year, unless surgically treated.6Especially in a public hospital in which most of the cases could not survived because these patients usually were too frail and their relatives did not want to do anything aggressively such as refer to the h i ghe r l eve l ca rd i ac cen te r . When cardiovascular and thoracic unit (CVT) at Lampang hospital was established in January 2010, our cardiologists eventually consulted these 4 cases as described above.

After the first reported surgical repair of post-infarcted VSR in 1957 by Cooley and colleagues.7Skillington et al.performed a minimal debridement of ventricular septum and reported good operative results with an operative mortality of 20.8%.8Da Silva et al.use a new repair technique which stressed that no part of the infarcted ventricular septum be resected, and they also reported that this technique was used for seven consecutive patients with an operative mortality of 14.3%.9 Massettiet al. repaired VSD through the right atrial approach without either a right or left ventriculotomy in selected patients and their operative mortality was 25%10. The infarct exclusion technique

can also leave the right ventricular undisturbed, and according to the recent report11, the operative mortality was only 13.4%. However, in this technique, there is the weak point along the base of ventricular septum where a running suture used for suturing a patch may tear. To overcome this drawbacks, they used mult iple interrupted mattress sutures,and utilized the anterior papillary muscle for suturing the patch firmly enough to the fragile septum.12 Another novel approach is repair infarcted VSR via right ventricular incision which was concluded to be safe and s imple and reduce the postoperative recurrence of VSR.4 After reviewed many of these literature, we applied using modified infarct exclusion throughright ventriculotomyapproach and used only one patch (Dacron or Bovine pericardium)technique which in our early experience was demonstrated to besimple, safe, effective and reproducible operation.

REFERENCES1. Fox AC, Glassman E, Isom OW. Surgically

remediable complications of myocardial infarction. Prog Cardiovasc Dis 1979; 21:1461-84.

2. Dav id TE . Su r g i c a l t r ea tment o f postinfarction ventricular septal rupture. Aust J Thorac Cardiovasc Surg 1992;1:7-10.

3. Komeda M, Fremes SE, David TE. Surgical repair of postinfarction ventricular septal defect. Circulation 1990;82:243-7.

4. Hosoba S, Asai T, Suzuki T, Nota H, Kuroyanagi S, Kinoshita T, et al. Mid-term




results for the use of the extended sandwich patch technique through right vent r i cu lotomy for post in fa rc t ion vent r i cu la r septa l de fec t s . Eu r J Cardiothorac Surg 2013;43:116-120.

5. Bouchart F, Bessou JP, Tabley A, Redonnet M, Mouton-SchleiferD, Hass-Hubscher C, et al. Urgent surgical repair of postinfarction ventricular septal rupture: early and late outcome. J Card Surg 1998;13:104-12.

6. Labrousse L, Choukroun E, Chevalier JM,Madonna F, Robertie F, Merlico F, et al. Surgery for post infarction ventricular septal defect (VSD): risk factors for hospital death and long term results. Eur J Cardiothorac Surg 1999;7:656-8.

7. Cooley DA, Belmonte BA, Zeis LB, Schnur S. Surgical repair of ruptured interventricular septum following acute myocardial infarction . Surgery 1957;41:930-7.

8. Skillington PD, Davies RH, Luff AJ, Williams JD, Dawkins KD, Conway N, et al. Surgical treatment of infarct-related ventricular septal defects. Improved early results combined with analysis of late functional status. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99:798-808.

9. da Silva JP, Cascudo MM, Baumgratz JF, Vila JH, Macruz R. Postinfarction ventricular septal defect. An efficacious technique for early surgical repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:86-9

10. Massetti M, Babatasi G, Page OL, Bhoyroo S, Saloux E, Khayat A. Postinfarction ventricular septal rupture: early repair

through the right atrial approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:784-9.

11. David TE, Dale L, Sun Z. Postinfarction ventricular septal rupture: repair by endocardial patch with infarct exclusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:1315-22.

12. Hirotani T, Nakamichi T. A modified infarct exclusion technique for a post-infarction ventricular septal defect. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2002;8:281-5.

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 7

นพนธตนฉบบผลการวนจฉยรอยโรคในทรวงอก และภาวะแทรกซอน จากการเจาะตรวจชนเนอ

ภายใตเอกซเรยคอมพวเตอร โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห เชยงราย

* กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จ.เชยงราย

ผลการวนจฉยรอยโรคในทรวงอก และภาวะแทรกซอน จากการเจาะตรวจชนเนอภายใตเอกซเรยคอมพวเตอร โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห เชยงราย

ปยาภรณ ศรจนทรชน, พบ.*, วรรตน อมสงวน, พบ.*บทคดยอความเปนมา

ในปจจบน โรคมะเรงปอดเปนโรคทมอตราการเสยชวตสงเปนอนดบตนของประเทศ ดงนนจงม ความจ�าเปนทจะไดใหการวนจฉยอยางถกตอง เพอจะไดใหการรกษาทเหมาะสม ในการใหการวนจฉย รอยโรคในทรวงอกจ�าเปนจะตองไดรบการตรวจวนจฉยโดยการตรวจชนเนอทางพยาธ ซงในปจจบนการตรวจโดยการใชเขมเจาะตรวจชนเนอภายในทรวงอกภายใตเอกซเรยคอมพวเตอรเปนวธการหนงในการใหการวนจฉยทด และมภาวะแทรกซอนนอย จงเปนทมาของการศกษาถงประสทธภาพของการเจาะตรวจชนเนอภายในทรวงอก ภายใตเอกซเรยคอมพวเตอร, อตราการเกดภาวะแทรกซอน รวมถงปจจยทมผลตอการตรวจพบชนเนอมะเรง และภาวะแทรกซอนจาการท�าหตถการวธการศกษา

การศกษานเปนการศกษายอนหลงโดยจะศกษาในเวชระเบยนผปวยทไดรบการท�าการตรวจวนจฉย รอยโรคในทรวงอก จากการเจาะตรวจชนเนอ ภายใตเอกซเรยคอมพวเตอรทรวงอกทโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหในชวงระหวาง กรกฏาคม พ.ศ. 2556 ถง มนาคม พ.ศ. 2557 โดยผปวยจ�านวน 88 ราย ทมรอยโรคในทรวงอกไดรบการเจาะตรวจชนเนอเพอการวนจฉยและตดตามภาวะแทรกซอนทเกดขน รวมถงศกษาปจจยทมผลตอการพบชนเนอทเปนมะเรงและภาวะแทรกซอนทเกดขนจากการท�าหตถการผลการศกษา

ผปวยจ�านวน 88 ราย ประกอบดวยเพศชาย 61 ราย คดเปนรอยละ 69.32 โดยมอายเฉลย อยระหวาง 62.89+10.67 ป ขนาดของรอยโรคในทรวงอกมขนาดเฉลย 6.98+3.29 ซม. ระยะทางเฉลย ของรอยโรคหางจากทรวงอกเฉลย 0.21+0.51 ซม. ผ ป วยจ�านวน 75 ราย คดเปนรอยละ 85.23 ไดผลการวนจฉยของรอยโรคจากการเจาะตรวจชนเนอ โดยมผปวยจ�านวน 64 ราย คดเปนรอยละ 72.73 ไดผลการวนจฉยรอยโรคเปนมะเรง ภาวะแทรกซอนโดยรวมทเกดขนคดเปนรอยละ 2.28% โดยมผปวย จ�านวน 2 ใน 88 ราย เกดภาวะแทรกซอน โดยเกดลมรวในชองปอด มผปวยเพยง 1 รายทเกดภาวะแทรกซอนรนแรง โดยมลมรวในปอดจ�านวนมากและไดรบการรกษาโดยการใสสายระบายลมในชองปอด สวนผปวย อก 1 ราย มลมรวในชองปอดเพยงเลกนอย จากการศกษานพบวาอายเปนปจจยทมผลตอการตรวจพบชนเนอมะเรงอยางมนยส�าคญทางสถต (P<0.05) และพบวาขนาดของรอยโรคในทรวงอกเปนปจจยทมผลตอการเกด ภาวะแทรกซอนอยางมนยส�าคญทางสถต (P=0.05)สรปและขอเสนอแนะ

การเจาะตรวจชนเนอภายในทรวงอกภายใตเอกซเรยคอมพวเตอรไดประสทธภาพทด และภาวะแทรกซอนต�า โดยพบวาอายเปนปจจยทมความสมพนธตอการตรวจพบชนเนอมะเรง และ ขนาดของรอยโรคในทรวงอกเปนปจจยทมความสมพนธตอการเกดภาวะแทรกซอน โดยเฉพาะลมรวในชองปอดอยางมนยส�าคญทางสถต ดงนนการการเจาะตรวจชนเนอทรวงอกภายใตเอกซเรยคอมพวเตอรจงเปนหตถการทมประสทธภาพ ไดรบผลทด และ ปลอดภยในการวนจฉยรอยโรคในทรวงอก


นพนธตนฉบบปยาภรณ ศรจนทรชน, วรรตน อมสงวน

INTRODUCTION At present lung cancer is one of the major cause of death and d isab i l i ty worldwide.1-2 There illness had high morbidity and mortality. The most common problem is to definite diagnosed and staging of lung cancer from tissue pathology. Nowadays with the development of computed tomography (CT), an increasing number of pulmonary lesions are detected.1 The diagnostic of pulmonary lesion needed for definite diagnosis for proper management. One of the techniques for obtained tissue from pulmonary lesion is CT guided thoracic biopsy.3-5 Percutaneous transthoracic biopsies under CT guided have been performed for diagnosis of pulmonary lesion. The technique of percutaneous transthoracic biopsies is simple and safe,4,5,10,13 these can be performed as a technique for obtaining pathological confirmation by using core biopsy needle providing a specimen for histology examination. This technique is good accuracy especially malignancy pathology. T h e c o m m o n c o m p l i c a t i o n s a r e pneumothroax and hemothorax but serious complication is rarely occurred.6,9,10-13 The pneumothrax has been reported occur in 22-50.4%6-10,13 but mainly are small pneumothroax and hemodynamic stable. Bleeding including hemothroax has been report occur in 3.2-32.9%9,13 but less fatal. Risk factor related complications were reported varies studies. 6-13 The major risk factor related to complication especially pneumothrorax are lesion size and depth of

the pulmonary lesion and smoking history.6,9,13

The objective of this study was to determine diagnostic yield of CT guided thoracic biopsies of pulmonary lesion. Correlation factors to malignancy and complication of procedure by performing retrospective review at Chiangrai Prachanukoh hospital.STUDY POPULATION Between July 2013 and March 2014, 88 patients were performed CT guided thoracic biopsy from total 88 pulmonary lesions. Retrospective reviewed from medical records of demographic data, imaging studies, complication occurrence and pathologic diagnosis. The study was approved by the ethics committee of Chiangrai Prachanukoh hospital. (Chiang rai, Thailand)PROCEDURE All the patients were informed consent prior the procedure. Each patient was explained the risks and benefits of the procedure of CT guided thoracic biopsies. Two pulmonary physicians were performed the procedures with experienced consultant radiologist. For imaging guidance we performed by using GE light speed 16 slice CT. Automated biopsy gun with 18-gauge needle was used for guided biopsy procedure. After the patient lay on the CT table, CT scan was performed to access the puncture point, direction position and depth of the pulmonary lesion approach. Then the local anesthesia was used by 1% lidocain through the skin and advanced to lesion. The automated biopsy gun was used for core

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 9



biopsy through the lesion under CT guided to confirm the position of the pulmonary lesion. After confirm the proper position of the lesion, the physician trapping the specimens. Then the tissue core biopsy specimens were placed in buffered formalin and sent to the pathology department of our hospital. After the procedure, we performed chest CT scan to evaluated procedure complication included pneumothorax and hemothorax. All the patients were observed symptoms and hemodynamic after the procedure and carefully observe the life threatening condition included abnormal bleeding and airways obstruction.DATA COLLECTION Data collection elicited information about patient demographics data, medical history, smoking status, imaging information, complication of the procedure and tissue pathologic diagnosis. Imaging information consisted of size, lobe location and distance puncture from pleura of the pulmonary lesion. The complication procedures were record due to minor and major complication. Major complication referenced life threatening condition included large pneumothorax (>50% pneumothorax defied as lung surface ret ract ion of > 2 cm) , hemothorax , hemodynamic instab i l i ty and a i rway compromised. Pathologic tissue diagnosed was classified for benign, malignancy and undetermined. The malignancy lesion also classified cell type of malignancy.

STATISTICAL ANALYSISThe categorical data were presented

as frequency and percentage and the continuous data were presented as mean+SD. Comparison of categorical data between groups and continuous data using pair t-test and Fisher’s exact test. The probability level for statistical significance was established at p < 0.050. All statistics were performed by using STATA version 11.RESULTS From July 2013 to March 2014, data collections of patients who have pulmonary lesion performed percutaneous transthoracic CT guided biopsy at Chiangrai Prachanukroh hospital were collected. Demographic data was summarized in table 1. The enrolled populations of this study consisted with total 88 patients with 61 males (69.32%) and 27 females (30.68%). The patients ranged from 26 to 88 years old in means aged of 62.89+10.67 years old. 71 patients (80.86%) lived in Chiang rai and 52 patients (59.09%) had history of smoking. The characteristic of pulmonary lesion was summarized in table 2. The lesion mean diameter was 6.98+3.29 cm. (range from 1.8 to 18.5 cm.). The mean distance puncture from pleura to lesion was 0.21+0 .51 cm. (range from 0 to 2.8 cm.). Location of pulmonary lesion was generally found in the right lung more than left lung and found in the upper part more than lower part.



Table 1. Dermographic data of the 88 patients who performed percutaneous transthoracic CT guided biopsy.

Dermographic datas Study group

Gender, Male n (%) 61 (69.32)

Age (years) (mean+SD) 62.89+10.67

Address n (%)

Central Chiangrai 24 (27.27)

Urban Chiangrai 27 (30.68)

Rural Chiangrai 20 (22.73)

Other province 17 (19.32)

Underlying disease n (%)

COPD 11 (12.5)

DM 2 (2.27)

HT, DLD 14 (15.91)

Stroke 2 (2.27)

Other malignancy 2 (2.27)

Other 5 (5.69)

No underlying disease 52 (59.09)

Smoking history n (%)

Current smoker 20 ( 22.73)

Ex- smoker 32 (36.36)

Never 36 (40.91)

Table 2. The characteristic of pulmonary lesion

Pulmonary lesion Study group

Mean diameter (cm.) (mean+SD) 6.98+3.29

Mean distance puncture from pleura to lesion (cm.) (mean+SD)

0.21+0 .51

Lobe location n (%)

Right upper 28 (31.82)

Right middle 1 (1.14)

Right lower 20 (22.73)

Left upper 24 (27.27)

Left lower 11 (12.50)

Total lung 4 (4.82)

Table 3. Result of tissue diagnosis

Tissue diagnosis Study group

All positive yield n (%) 75 (85.23)

Positive for malignancy n (%) 64 (72.73)

Classified cell type n (%)Malignancy • Adenocarcinoma cell type • Squmaous cell type • Small cell type • Positive for malignancy unclassifiedBenign • TB • Other benign lesions • Undetermined

36 (40.91)22 (25)4 (4.55)2 (2.27)

5 (5.68)6 (6.82)13 (14.77)

The tissue diagnosis result was summarized in table 3.The final diagnosis in 88 patients, 75 patients (85.23%) had positive yield with 64 patients (72.73%) had a malignancy disease. The positive yield was classified cell type and adenocarcinoma cell type is the most frequent result found in 36 patients (40.91%), 13 patients (14.77%) were undetermined result.

Table 4. Complication of the procedure.

Complication n (%) Study group

No complication 86 (97.73)

Minor complication 1 (1.14)

Major complication 1 (1.14)The complication of procedure was

summarized in table 4. In the present study, the overall complication rate was 2.28%. From 2 out of 88 patients were complicated

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 11



with pneumothorax (2.28%). There was 1 patient (1.14%) complicated with Large pneumothorax which required intercostals drainage. Minor complication was found in 1 patient (1.14%) with small pneumothorax, was admitted for observation with good recovery without intervention.

Table 5: Correlation factor and positive for malignancy.

Positive malignancy Negative malignancy P value

Gender

Male 47 14

Female 17 10

0.200

Age (years) (mean+SD) 64.81+1.15 57.79+2.57 0.005*

Smoking history (n) 0.456

Active smoker 17 3

Ex smoker 22 10

Never smoke 25 11

Mean diameter (cm.) (mean+SD) 6.70+0.31 7.72+0.99 0.196

Mean distance puncture from pleura to lesion (cm.) (mean+SD)

0.24+0 .07 0.12+0 .05 0.283

Lobe location (n) 0.154

RUL 20 8

RML 0 1

RLL 14 6

LUL 21 3

LLL 7 4

Total lung 2 2

From this present study, older aged related to malignancy more than younger age significantly (P<0.05) as shown in table 5. The factor related to complication is the pulmonary lesion which the complicated group smaller mean diameter significantly (P<0.05) as shown in table 6.



Table 6 : Correlation between factors and complication : pneumothorax

Non complication Complication P. value

Gender 0.522

Male 60 1

Female 26 1

Age (years) (mean+SD) 62.75+1.15 69.0+4.0 0.416

Smoking history (n) 1.000

Active smoker 20 0

Ex smoker 31 1

Never smoke 35 1

Mean diameter (cm.) (mean+SD) 7.08+0.35 2.65+0.35 0.050*

Mean distance puncture from pleura to lesion (cm.) (mean+SD) 0.21+0.05 0.35+0.35 0.702

Lobe location (n) 0.232

RUL 10 1

RML 1 1

RLL 14 0

LUL 4 0

LLL 52 0

Total lung 3 0

Classified cell type n (%) 1.000

Malignancy 35 1

Adenocarcinoma cell type 21 1

Squmaous cell type 4 0

Small cell type 2 0

Positive for malignancy unclassified 0

Benign 5 0

TB 5 0

Other benign lesions 13 0

Undetermined

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 13



DISCUSSION In this present study, the diagnostic yield of CT guided thoracic biopsy from pulmonary lesion is 85.23% and positive yield for malignancy to 72.73%. From our study is within the range reported in the previous study.6,8,913 Huanqi Li, et al 6 reported the diagnostic yield with 96% in large pulmonary lesion more than 3 cm. and 74% in small pulmonary lesion. Stanley, et al 13 reported the diagnostic yield to 96.8% with 95.7% and 100% sensitivity and specificity. From this study the complication of the procedure is low to 2.28% with major complication 1.14%. The possibility of low complication due to our study populations mainly had large pulmonary lesion (mean diameter 6.98+3.29 cm.) and most of the cases the lesion was contact to chest wall (mean distance puncture from pleura to lesion 0.21+0.51cm.). The major complication was large pneumothroax but hemodynamic stable which required only chest drainage. Compare to previous studies, our study was lower ranged in complication but the severe complication was within the range report.6-10,13

Pneumothorax were found in 22-50.4% in previous study.6-10,13 From study of Ying Wang, et al9 reported the complication high to 50.4%, with 17.5% pneumothorax but only 1.5% required chest drainage which similar to our study. The correlation factor related to malignancy is age, the older age was the higher risk factor related to positive for malignancy with statistically significant

(p<0.05). The correlation factor to complication defined as pneumothorax is sized of the pulmonary lesion, the smaller sized had greater risk of pneumothorax with statistically significant (p=0.05). Previous studies have reported many risk factory influence the complication of the CT guided biopsies.10,12-14

Huanqi Li, et al6 reported factor related to pneumothorax was pulmonary lesion sized which similar to our study. Ying Wang, et al9 reported factors related to complication is smoking history and needle sized but our study not showed associated between smoking history related to complication. The limitations of our study, first this study was retrospective study. Second there was patients limitation and different of physicians undergo biopsies which could affect the yield and complication. Limitation record of the procedure attempts as the study was retrospective. CONCLUSION Percutaneous transthoracic CT guided biopsy of the pulmonary lesion had a great diagnostic yield with rare severe complication. Aged was the risk factor related to malignancy. Sized of pulmonary lesion was risk factor for pneumothorax. CT guided thoracic biopsy is effective, simple and safe technique for diagnosis of pulmonary lesion.



REFERENCES 1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer

statistics, 2013. CA Cancer J Clinic 2013; 63:11-30. Meyer CA. Transthoracic needle aspiration biopsy of benign and malignant lung lesions: A Commentary. AJR Am J Roentgenol 2007; 188:891-3.

2. Moore EH. Technical aspects of needle aspirat ion lung biopsy: a personal perspective. Radiology 1998; 208:303-18.

3. Van Sonnenberg E, Goodacre BW, Wittich GR, Logrono R, Kennedy PT, Zwischenberger JB. Image-guided 25-gauge needle biopsy for thoracic lesions: diagnostic feasibility and safety. Radiology 2003; 227:414-8.

4. Li H, Boiselle PM, Shepard JO, Trotman-Dickenson B, McLoud TC. Diagnostic accuracy and safety of CT-gu ided percutaneous needle aspiration biopsy of the lung: comparison ofsmall and large pulmonary nodules. AJR Am J Roentgenol 1996; 167:105-9.

5. Westcott JL, Rao N, Colley DP. Transthoracic needle biopsy of small pulmonary nodules. Radiology 1997; 202:97-103.

6. Singh JP., Garg L, Setia V. Computed tomography guided transthoracic needle aspiration cytology in difficult thoracic mass lesions–not approachable by USG. Ind J Radiol Imag 2004; 14:395-400.

7. Wang Y, Li W, He X, Li G, Xu L. Computed tomography-guided core needle biopsy of lung les ions: D iagnost ic y ield and co r re la t ion between fac to r s and complications. Oncol Lett 2014; 7:288-294.

8. Cox JE, Chiles C, McManus CM, Aquino SL, Choplin RH. Transthoracic needle aspiration biopsy: variables that affect risk of pneumothorax. Radiology 1999; 212:165-8.

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 15



DIAGNOSTIC YIELD OF CT GUIDED THORACIC BIOPSIES AND COMPLICATIONS AT CHIANGRAI PRACHANUKOH HOSPITALPiyaporn Sirijanchune, M.D.*, Worarat Imsanguan, M.D.*

BACKGROUNDNowadays with the development of computed tomography (CT), an increasing number

of pulmonary lesions are detected. The diagnostic of pulmonary lesion needed for definite diagnosis for proper management. One of the techniques for obtained tissue from pulmonary lesion is CT guided thoracic biopsy. The objective of this study was to determine diagnostic yield of CT guided thoracic biopsies of pulmonary lesion. Correlation factors to malignancy and complication of procedures. MATERIALS AND METHODS

Retrospective study of diagnostic yield of thoracic CT guided thoracic biopsies and complications at Chiangrai Prachanukoh Hospital during July 2013 and March 2014. 88 patients were performed CT guided thoracic biopsies by pulmonary physicians for evaluated diagnostic yield and complications. Correlation between factors of demographics data, imaging studies information, pathologic diagnosis and complications were summarized for evaluated. Result: A total of 88 patients had 61 male (69.32%) with mean age 62.89+10.67 years. The lesion mean diameter was 6.98+3.29 cm. The mean distance puncture from pleura to lesion was 0.21+0 .51 cm. 75 patients (85.23%) had positive yield with 64 patients (72.73%) had malignancy disease. The overall complication rates were 2.28%. From 2 out of 88 patients were complicated with pneumothorax (2.28%). There was 1 patient (1.14%) complicated with large pneumothorax which required intercostals drainage. Minor complication was found in 1 patient (1.14%) with small pneumothorax. Aged was factor related to malignancy significantly (P<0.05) and sized of pulmonary lesion related to complication significantly (P=0.05). CONCLUSION

CT guided thoracic biopsy of the pulmonary lesions had great diagnostic yield with rare severe complications. Aged was risk factor related to malignancy. Sized of pulmonary lesion was risk factor related to pneumothorax. CT guided thoracic biopsy is effective, simple and safe technique for diagnosis of pulmonary lesion.KEYWORDS

diagnostic yield, CT guided thoracic biopsy, pulmonary lesion, complication

* Internal Medicine Department, Chiangrai Prachanukroh Hospital, Chiang Rai, Thailand.


ปท 6 ฉบบท 1/2557

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 17

นพนธตนฉบบสขภาพจตและคณภาพชวตของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส

โรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร จงหวดเชยงราย

สขภาพจตและคณภาพชวตของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส โรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร จงหวดเชยงราย

ราเมศ คนสมศกด, พ.บ.*

บทคดยอความเปนมา

ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ควรไดรบการดแลทงทางดานคณภาพชวตและดานสขภาพจตเพอให การดแลมประสทธภาพครอบคลมทงดานรางกาย จตใจ และสงคม แตจากการประเมนดวยแบบคดกรอง ภาวะโรคซมเศราเบองตน ยงพบวา ผปวยกลมนสวนใหญยงมปญหาดานสขภาพจต วตถประสงค

เพอศกษาระดบสขภาพจต คณภาพชวต จ�าแนกตามปจจยสวนบคคล และศกษาความสมพนธระหวางสขภาพจตและคณภาพชวตของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส วธการศกษา

การวจยครงนเปนการวจยเชงส�ารวจแบบภาคตดขวาง เกบขอมลระหวางเดอนตลาคม-ธนวาคม 2555 จากผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส โรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร จงหวดเชยงราย โดยใชแบบสอบถามดชนชวดสขภาพจตคนไทยฉบบสมบรณ และแบบสอบถามเครองชวดคณภาพชวตขององคการอนามยโลกชดยอ ฉบบภาษาไทย ผลการศกษา

พบวา ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส รอยละ 78.4 มสขภาพจตโดยรวมต�ากวาคนทวไป รอยละ 19.3 มสขภาพจตโดยรวมเทากบคนทวไป และรอยละ 2.3 มสขภาพจตดกวาคนทวไป สวนใหญมคณภาพชวต กลางๆ รอยละ 73.45 รองลงมามคณภาพชวตทด รอยละ 25.26 และมคณภาพชวตทไมดรอยละ 1.29

ความสมพนธระหวางสขภาพจตและคณภาพชวตของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส พบวา สขภาพจตมความสมพนธกบคณภาพชวตในทางบวกอยางมนยส�าคญทางสถต (r = 0.52, p < 0.01)สรปผลและขอเสนอแนะ

จากผลการวจยครงนชแนะวาบคลากรสาธารณสขควรมการจดกจกรรมเพอใหความรและสงเสรม สขภาพจตแกผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสอยางตอเนอง เพอเพมคณภาพชวตและสขภาพจตแกผ ตดเชอ เอชไอว/ผปวยเอดสค�าส�าคญ

สขภาพจต คณภาพชวต ผตดเชอเอชไอว/เอดส แบบสอบถามดชนชวดสขภาพจตคนไทยฉบบสมบรณ แบบสอบถามเครองชวดคณภาพชวตขององคการอนามยโลกชดยอ ฉบบภาษาไทย* โรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร จงหวดเชยงราย


นพนธตนฉบบราเมศ คนสมศกด

ความส�าคญและทมาของปญหา โรคเอดสยงเปนปญหาส�าคญ จากจ�านวน

ผ ตดเชอเอชไอว ทเพมจ�านวนขนในประเทศไทย ในชวงเวลาทผ านมาแสดงใหเหนวามผลกระทบ ทกดาน ทงตอบคคล ครอบครวและชมชน นอกจากน จ�านวนผ ตดเชอเอชไอวมจ�านวนเพมมากขนทกป และขยายพนทออกไปเ รอยๆ ส งผลกระทบตอ ผตดเชอเอชไอว ผปวยเอดส และผไดรบผลกระทบ เปนอยางมาก

ปจจบนโลกมการเปลยนแปลงอยางรวดเรวทงทางด านเศรษฐกจ สงคม วทยาศาสตร และเทคโนโลย ซงมการพฒนาไปอยางไมหยดยง สงคมป จจบนเป นสงคมทมการ ดนรน แข งขนกนสง การด�าเนนชวตภายใตการเปลยนแปลงนย อมสง ผลกระทบตอสขภาพจตและคณภาพชวตของบคคลไปด วย สขภาพจตเป นสภาวะจตใจของบคคล ซ ง โ ด ย ธ ร รมช าต ภ า ว ะ จ ต ใ จม ก า รป ร บ และเปลยนแปลงตามส งแวดล อมทอย รอบตวผ นน สขภาพจตของคนเราจ งต องมการเปล ยนตาม นบเปนความยากล�าบากพอควรของมนษย ทจะตองปรบตวปรบใจกบการเปลยนแปลงท เกดขน สง เหลานก อใหเกดปญหาสขภาพจตดานจตใจของประชากรได ท�าใหเกดความเครยดทางจตใจ เกดการเสยสมดล ในเบองตนรางกายของมนษยจะปรบตว ท งทางด านร างกายและด านจตใจเพอพยายาม กลบส สมดลใหม คนทมสขภาพจตดจะสามารถ ปรบตวและจตใจไดอยางเหมาะสมกบสภาพแวดลอมทเปนจรง หากการปรบตวไมสมดลจะท�าใหเกดปญหาสขภาพจตได คณภาพชวต มความส�าคญอยางยงในปจจบน โดยจะเหนไดจากแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคมแหงชาต ทใหความส�าคญกบคณภาพชวตเพราะคนเปนทรพยากรทส�าคญเปนตนทนทางสงคมทมคณคา ในปจจบนคนสวนใหญตองเขาส ระบบการ ท�างาน ตองท�างานเพอใหชวตด�ารงอย ไดและตอบสนองความตองการพนฐาน เพอความเปนอย ทด มคณภาพชวตทดซงขนอยกบความพงพอใจ แตกตางไปแตละบคคล

โรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร จงหวดเชยงราย ไดจดตงคลนกยาตานไวรสเอดสเพอใหบรการแกผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ด�าเนนงานคลนกยาต านไวรสเอดสโดยทมสหสาขาวชาชพ เพอใหผ ตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสมสขภาพจต คณภาพชวตทดทงทางร างกายและจตใจ มชวต ยนยาวทสดเทาทจะเปนไปได เปาหมายสงสดทางคลนกส�าหรบผทสามารถใชยาตานไวรสเอดสไดคอ ใหมปรมาณไวรสเอชไอวนอยทสด จนตรวจไมพบ(undetectable viral load) และ CD4 สงทสด นานทสดเทาทจะเปนไปได นอกจากผลส�าเรจในการรกษาทางคลนกแลวเปาหมายในการรกษาทส�าคญ คอคณภาพชวตและสขภาพจตของผตดเชอเอชไอว/ผ ป วยเอดส ซงควรจะไดรบการดแลทงทางดานคณภาพชวตและด านสขภาพจตด วย เพ อ ให ก า รด แลผ ต ด เ ช อ เ อช ไอว และผ ป ว ย เอดส มประสทธภาพครอบคลมทงดานรางกาย จตใจ และสงคม ผลการประเมนผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ดวยแบบคดกรองภาวะโรคซมเศราเบองตน พบวา ผปวยสวนใหญมปญหาดานสขภาพจต ผวจยจงสนใจทจะศกษาระดบสขภาพจตรวมถงระดบคณภาพชวตของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส และปจจยทมความสมพนธกบคณภาพชวตและสขภาพจตของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส เชน ระดบการศกษา เพศ อาชพ รายได เปนตน เพอน�ามาพฒนารปแบบการดแล ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสตอไปวตถประสงค

เพอศกษาภาวะสขภาพจตและคณภาพชวตของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส โรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร จงหวดเชยงราย

เพอศกษาปจจยทสมพนธกบคะแนนคณภาพชวตและคะแนนสขภาพจตของผตดเชอเอชไอว/

ผ ปวยเอดส โรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร จงหวดเชยงราย

เพอศกษาความสมพนธระหวางภาวะสขภาพจตกบคณภาพชวตของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 19



โรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร จงหวดเชยงรายวธด�าเนนการวจย

การวจยครงนเปนการวจยเชงส�ารวจแบบภาคตดขวาง (cross-sectional survey research) ประชากรเปนผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมารบยาตานไวรสเอดสทโรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร จงหวดเชยงราย ในชวงเดอนตลาคมถงเดอนธนวาคม 2555 จ�านวนผปวยทงหมด 388 คน เลอกกลมตวอยางตามคณสมบตทก�าหนดคอผปวยทรบยาตานไวรสทมอายตงแต 18 ป ขนไป

เ ค ร อ ง ม อท ใ ช ใ น ก า ร ว จ ย ค ร ง น เ ป นแบบสอบถามดชนชวดสขภาพจตคนไทยฉบบสมบรณและแบบสอบถามเครองชวดคณภาพชวตขององคการอนามยโลกชดยอ ฉบบภาษาไทย

แบบสอบถามดชนชวดสขภาพจตคนไทยฉบบสมบรณ ประกอบดวย 2 สวน ดงน

สวนท 1 ขอมลทวไปของผตดเชอเอชไอว/ ผ ปวยเอดส ประกอบดวยขอมลเกยวกบเพศ อาย อาชพ รายได การศกษา สถานะภาพสมรส

สวนท 2 ค�าถามเกยวกบดชนชวดสขภาพจตคนไทย (Thai Mental Health Indicators ;TMHI) ฉบบสมบรณ การศกษาคาความเชอมนของเครองมอโดยมค าความเ ชอม น C ronbach’s a lpha coefficient เทากบ 0.7913 ประกอบดวย 4 องคประกอบ 1) สภาพจตใจ (Mental state) 2) สมรรถภาพของจตใจ (Mental capacity) 3) คณภาพของจตใจ (Mental quality) 4) ปจจยสนบสนน (supporting factors) รวมทงสนจ�านวน 55 ขอ แบงออกเปนขอค�าถามทางบวก จ�านวน 42 ขอ ไดแก ขอท 1-4,14-24 และ 29-55 และขอค�าถามทางลบ จ�านวน 13 ขอ ไดแก ขอท 5-13 และ 25-28 มลกษณะค�าตอบเปนแบบมาตรประมาณคา 4 ระดบ จากคะแนน 1-4 โดยขอค�าถามทางบวกใหคะแนนคอ 1= ไมเลย , 2=เลกนอย , 3=มาก และ 4=มากทสด สวนขอค�าถามทางลบใหคะแนนในลกษณะตรงกนขาม

เกณฑในการแปลผลคะแนนสขภาพจตโดยรวมมดงน- คะแนน 179-220 หมายถง สขภาพจตโดยรวมด

กวาคนทวไป (Good)- คะแนน 158-178 หมายถง สขภาพจตโดยรวม

เทากบคนทวไป (Fair)- คะแนนนอยกวาหรอเท ากบ 157 หมายถง

สขภาพจตโดยรวมต�ากวาคนทวไป (Poor)แบบสอบถามเครองชวดคณภาพชวตของ

องคการอนามยโลกชดยอ ฉบบภาษาไทย ประกอบดวย 2 สวน ดงน

สวนท 1 ขอมลทวไปของผตดเชอเอชไอว/ผ ปวยเอดส ประกอบดวยขอมลเกยวกบเพศ อาย อาชพ รายได การศกษา สถานะภาพสมรส

ส วนท 2 ค�าถามชวดคณภาพชวตขององคการอนามยโลกชดยอ ฉบบภาษาไทย การศกษาคาความเชอมนของเครองมอโดยมคาความเชอมน Cronbach’s alpha coefficient เทากบ 0.8925 ประกอบดวยขอค�าถาม 2 ชนด คอ แบบภาวะวสย (Perceived objective) และอตวสย (self-report subjective) จะประกอบดวยองคประกอบของคณภาพชวต 4 ดาน ดงน a. ดานสขภาพกาย (physical domain) b.ดานจตใจ (psychological domain) c.ดานความสมพนธทางสงคม (social r e l a t i o n s h i p s ) d . ด า น ส ง แ ว ด ล อ ม (environment) รวมทงสน 26 ขอ แบงออกเปนขอค�าถามทางบวก จ�านวน 23 ขอ ไดแก ขอท 1,3-8,10 และ 12-26 และขอค�าถามทางลบ จ�านวน 3 ขอ ไดแก ขอท 2,9 และ 11 มลกษณะค�าตอบเปนแบบมาตรประมาณคา 5 ระดบ จากคะแนน 1-5 ใหผตอบเลอกตอบ โดยขอค�าถามทางบวกใหคะแนนคอ 1=ไมเลย 2=เลกนอย 3=ปานกลาง 4=มาก 5=มากทสด สวนขอค�าถามทางลบใหคะแนนในลกษณะตรงกนขาม



เกณฑในการแปลผลคะแนนสขภาพคณภาพชวตโดยรวมมดงน- คะแนน 26-60แสดงถง การมคณภาพชวตทไมด - คะแนน 61-95 แสดงถง การมคณภาพชวตกลางๆ- คะแนน 96-130 แสดงถง การมคณภาพชวตทด

แบงระดบคะแนนคณภาพชวต แยกออกเปนองคประกอบตางๆ ไดดงนองคประกอบ การมคณภาพชวตทไมด คณภาพชวตกลางๆ คณภาพชวตทด

1.ดานสขภาพกาย 7-16 17-26 27-35

2.ดานจตใจ 6-14 15-22 23-30

3.ดานสมพนธภาพทางสงคม 3-7 8-11 12-15

4.ดานสงแวดลอม 8-18 19-29 30-40

คณภาพชวตโดยรวม 26-60 61-95 96-130

วธเกบรวบรวมขอมล เกบรวบรวมขอมลกบกลมตวอยางในวนทกลมตวอยางมาตรวจรบยาตามนด โดยใหกลมตวอยางท�าแบบสอบถามดชนชวดสขภาพจตคนไทย และแบบสอบถามชวดคณภาพชวตขององคการอนามยโลกชดยอ ฉบบภาษาไทย จากนนตรวจสอบความถกตองครบถวนของขอมลและน�าไปวเคราะหทางสถต โดยใช t-test , F-test และ สมประสทธสหสมพนธเพยรสน ก�าหนดระดบนยส�าคญท 0.05ผลการวจย

ผปวยทศกษา จ�านวน 388 คน ผวจยไดด�าเนนการวเคราะหขอมลตามขนตอนตาง ๆ โดยน�าเสนอผลการวจยออกเปน 4 สวน ดงน

สวนท 1 ขอมลทวไปตารางท 1 แสดงจ�านวนและรอยละ ขอมลทวไปของกลมตวอยางทศกษา

ขอมลทวไป จ�านวน (n=388 คน)

รอยละ

เพศเพศชาย 186 47.94เพศหญง 202 52.06

อายต�ากวา 40 ป 167 43.0440-45 ป 126 32.4746 ปขนไป 95 24.48

อายเฉลย 41 ป สวนเบยงเบนมาตรฐาน 8 ป ต�าสด 18 ป สงสด 72 ป

สถานภาพสมรสโสด 88 22.68ค 230 59.28แยกกนอย 24 6.19หมาย 46 11.86

อาชพปจจบนเกษตรกรรม 118 30.41คาขาย 33 8.51ลกจาง 12 3.09แมบาน,ไมมอาชพ 33 8.51

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 21



รบจางทวไป 189 48.71เจาของกจการ 3 0.77

รายไดตนเองตอเดอนต�ากวา 3,000 บาท 130 33.513,000 - 4,999 บาท 140 36.085,000 บาทขนไป 118 30.41

รายไดเฉลย 3,863 บาท สวนเบยงเบนมาตรฐาน 3,192 บาท ต�าสด 0 บาท สงสด 30,000 บาท

สวนท 2 ผลการศกษาภาวะสขภาพจตของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมารบยาตานไวรสเอดสทโรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร จงหวดเชยงราย

ผลคะแนนภาวะสขภาพจตของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมารบยาตานไวรสเอดสทโรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร จงหวดเชยงรายโดยใช ดชนชวดสขภาพจตคนไทยฉบบ 55 ขอ ป 2550 ในภาพรวม แสดงดงตารางท 2 ตารางท 2 จ�ำนวน และรอยละ สขภำพจตของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมำรบยำตำนไวรสเอดสทโรงพยำบำลสมเดจพระญำณสงวร จงหวดเชยงรำย โดยใชเครองมอดชนชวดสขภำพจตคนไทยฉบบสมบรณ (Thai Mental Health Indicator Version 2007: TMHI-55)

ระดบสขภาพจต จ�านวน(n=388 คน) รอยละ

มสขภาพจตต�ากวาคนทวไป (Poor) 304 78.4มสขภาพจตเทากบคนทวไป (Fair) 75 19.3มสขภาพจตมากกวาคนทวไป (Good) 9 2.3

รวม 388 100.0

การเปรยบเทยบคาเฉลยของคะแนนสขภาพจต (X) เมอจ�าแนกตาม เพศ สถานภาพสมรส ระดบการศกษา อาชพ รายได และอาย โดยสถต t-test และ F-test พบวา ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมารบยาตานไวรสเอดสทโรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร จงหวดเชยงราย ทมสถานภาพสมรส ระดบการศกษาและรายไดตางกน มคาเฉลยของสขภาพจตแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถตโดยพบวาผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ทมสถานภาพสมรส โสด/แยกกนอย/หมาย มคาเฉลยสขภาพจตสงกวาผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ทมสถานภาพสมรส ค และผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ทมระดบการศกษาต�ากวา จะมคาเฉลยสขภาพจตสงกวาผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ทมระดบการศกษาสงกวา ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ทมรายไดสงกวามคาเฉลยสขภาพจตสงกวาผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมรายไดต�ากวา สวนผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมเพศ อาชพ และอายตางกนมคาเฉลยของคะแนนสขภาพจตไมแตกตางกน อยางมนยส�าคญทางสถตทระดบ 0.05 (ตารางท 3)

ขอมลทวไป จ�านวน (n=388 คน)

รอยละ

ตำรำงท 1 (ตอ)



ตำรำงท 3 กำรเปรยบเทยบคำเฉลยของสขภำพจตของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมำรบยำตำนไวรสเอดส ทโรงพยำบำลสมเดจพระญำณสงวร จงหวดเชยงรำย จ�ำแนกตำมปจจยสวนบคคล

ปจจยสวนบคคล N x S. D. p-value

เพศ

เพศชาย 186 145.34 16.24 0.363 เพศหญง 202 146.78 14.99สถานภาพสมรส

โสด/แยกกนอย/หมาย 230 147.99 16.16 0.004** ค 158 143.33 14.36ระดบการศกษา ต�ากวามธยมศกษา 230 147.99 16.16 0.021* มธยมศกษาขนไป 158 143.33 14.36อาชพ เกษตรกรรม 118 147.36 16.44 0.572 รบจางทวไป 189 145.59 15.24 อน ๆ 81 145.42 15.25รายได ต�ากวา 3,000 บาท 130 142.78 15.12 .002*

3,000 - 4,999 บาท 140 146.05 15.02 5,000 บาทขนไป 118 149.78 16.10อาย ต�ากวา 40 ป 167 146.71 15.61 0.634

40-45 ป 126 145.01 15.62 46 ปขนไป 95 146.44 15.65

* มนยส�ำคญทำงสถตทระดบ 0.05

สวนท 3 ผลการศกษาคณภาพชวตของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมารบยาตานไวรสเอดสทโรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร จงหวดเชยงราย

คณภาพชวตโดยรวม และรายดานของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมารบยาตานไวรสเอดสทโรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร จงหวดเชยงราย แสดงดงตารางท 4 และ 5ตำรำงท 4 คณภำพชวตโดยรวมของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมำรบยำตำนไวรสเอดส ทโรงพยำบำลสมเดจพระญำณสงวร จงหวดเชยงรำย

ระดบคณภาพชวต จ�านวน(n=388คน) รอยละ

มคณภาพชวตทไมด 5 1.29มคณภาพชวตกลาง ๆ 285 73.45

มคณภาพชวตทด 98 25.26

รวม 388 100.00

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 23



ตำรำงท 5 คณภำพชวตของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมำรบยำตำนไวรสเอดส

ทโรงพยำบำลสมเดจพระญำณสงวร จงหวดเชยงรำย จ�ำแนกรำยได

คณภาพชวตมคณภาพชวตทไมด มคณภาพชวตกลางๆ มคณภาพชวตทด

จ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละดานสขภาพกาย 5 1.29 295 76.03 88 22.68ดานจตใจ 13 3.35 280 72.16 95 24.48ดานสงคม 33 8.51 281 72.42 74 19.07ดานสงแวดลอม 12 3.09 258 66.49 118 30.41

รวม 5 1.29 285 73.45 98 25.26

การเปรยบเทยบคาเฉลยคะแนนคณภาพชวต เมอจ�าแนกตาม เพศ สถานภาพสมรส ระดบการศกษา อาชพ รายได และอายโดยใชสถต t-test และ F-test พบวา ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมระดบการศกษา รายได และอายตางกน มคาเฉลยของคณภาพชวตแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถตทระดบ 0.05โดยพบวา ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมการศกษาสงกวามคาเฉลยคณภาพชวตสงกวาผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมการศกษาต�ากวา ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมรายไดสงกวามคาเฉลยคณภาพชวตสงกวาผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมรายไดต�ากวา และ ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมอายนอยกวามคาเฉลยคณภาพชวตสงกวาผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมอายมากกวา สวนผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทม เพศ สถานภาพสมรสและอาชพตางกนมคาเฉลยคณภาพชวตไมแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถตทระดบ 0.05 (ตารางท 6)ตำรำงท 6 กำรเปรยบเทยบคำเฉลยคณภำพชวตของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมำรบยำตำนไวรสเอดส

ทโรงพยำบำลสมเดจพระญำณสงวร จงหวดเชยงรำย จ�ำแนกตำมปจจยสวนบคคล

ปจจยสวนบคคล N x S. D. p-value

เพศ เพศชาย 186 87.78 11.41 0.604 เพศหญง 202 88.39 11.38สถานภาพสมรส

โสด/แยกกนอย/หมาย 230 88.68 11.72 0.223 ค 158 87.25 10.84ระดบการศกษา

ต�ากวามธยมศกษา 273 87.15 11.33 0.011*มธยมศกษาขนไป 115 90.36 11.24

อาชพ เกษตรกรรม 118 88.59 12.46 0.852 รบจางทวไป 189 87.89 10.96 อน ๆ 81 87.85 10.81รายได ต�ากวา 3,000 บาท 130 85.92 10.90 0.006* 3,000 - 4,999 บาท 140 88.09 10.53 5,000 บาทขนไป 118 90.51 12.43อาย ต�ากวา 40 ป 167 90.26 11.52 0.004* 40-45 ป 126 86.94 11.41

46 ปขนไป 95 85.83 10.50

* มนยส�ำคญทำงสถตทระดบ 0.05



สวนท 4 ศกษาความสมพนธระหวางสขภาพจตและคณภาพชวตตำรำงท 7 แสดงควำมสมพนธระหวำงสขภำพจตและคณภำพชวต ของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ทมำรบยำตำนไวรสเอดสทโรงพยำบำลสมเดจพระญำณสงวร จงหวดเชยงรำย โดยใชกำรหำคำสมประสทธสหสมพนธตำมวธของเพยรสน

สขภาพจต คณภาพชวตสขภาพจต 1.00 0.520 **

คณภาพชวต 1.00

** มนยส�ำคญทำงสถตทระดบ 0.01

ผลการศกษาความสมพนธระหวางสขภาพจตและคณภาพชวต พบวา ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสนน ภาวะสขภาพจตมความสมพนธทางบวกในระดบปานกลางกบคณภาพชวต อยางมนยส�าคญทางสถตทระดบ 0.01 ดงนน ถามสขภาพจตทดกวา จะมคณภาพชวตทดกวาสรปและอภปรายผล

1. ผลการวจยพบวาผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ทมารบยาต านไวรสท โรงพยาบาลสมเดจ พระญาณสงวรอ�าเภอเวยงชย จงหวดเชยงราย มสขภาพจตโดยรวมต�ากวาคนทวไปคดเปนรอยละ 78.4 มสขภาพจตโดยรวมต�ากวาคนทวไป รอยละ 19.3 มสขภาพจตโดยรวมเทากบคนทวไป และ รอยละ 2.3 มสขภาพจตดกวาคนทวไป ซงสอดคลองกบการศกษาของสทธพงษ ป นแกว1 และใจภส วดอดม2 แตไมสอดคลองกบการศกษาของ กรวรา ลอสกลทอง3 ทพบวาผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส มสขภาพจตต�ากวาคนทวไปซงอาจเปนเพราะความวตกกงวลทตองด�ารงชวตอย ในสงคม ตองปรบตว ปรบใจไปกบการเปลยนแปลงในหลายๆดาน ท�าใหเกดปญหาตางๆมากมาย สงผลกระทบท�าใหเกดปญหาทางสขภาพจต

2. การวเคราะหเปรยบเทยบคาเฉลยคะแนนสขภาพจตเมอจ�าแนกตามปจจยสวนบคคล ไดแก เพศ สถานภาพสมรส และระดบการศกษาสรปไดดงน

2.1. ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมสถานภาพ สมรสและระดบการศกษาตางกน มคาเฉลยสขภาพจตแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถตทระดบ 0.01 และ 0.05 ตามล�าดบ

- ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมสถานภาพสมรส โสด/แยกกนอย/หมาย มคาเฉลยสขภาพจต สงกวาผ ตดเชอเอชไอว/ผ ปวยเอดสทมสถานภาพสมรสค ซ งสอดคล องกบการศกษาของ ใจภส วดอดม2อธบายไดวาผ ตดเชอเอชไอว/ผ ปวยเอดส ทมสถานภาพสมรสโสด/แยกกนอย/หมาย อาจจะมบทบาทในครอบครวน อยกว า รบผดชอบเรอง คาใชจายไมมากนก ไมมปญหาครอบครวทย งยาก ภาวะสขภาพจตจงดกวา

- ผ ตดเชอเอชไอว/ผ ป วยเอดสทมระดบ การศกษาต�ากวามธยมศกษาจะมคาเฉลยสขภาพจตสงกว าผ ตด เช อ เอชไอว /ผ ป วยเอดส ทม ระดบ การศกษามธยมศกษาขนไป อธบายไดวาผตดเชอเอชไอว/ผ ป วยเอดสทมระดบการศกษาต�ากวามธยม ศกษาอาจมความคาดหวง ความตองการประสบความส�าเรจในชวตนอยกวา จงมภาวะสขภาพจตดกวา

2.2 ผ ตดเชอเอชไอว/ผ ปวยเอดสทมเพศ ตางกนมคาเฉลยของสขภาพจตไมแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถตทระดบ 0.05 ซงไมสอดคลองกบการศกษาของใจภส วดอดม2อธบายไดวา ผตดเชอ เอชไอว/ผ ป วยเอดสของโรงพยาบาลสมเดจพระ ญาณสงวรมบทบาทหนาทรบผดชอบเทาเทยมกน ทนภาวะกดดนไดดเหมอนกนทงเพศชายและหญง

3. การวเคราะหเปรยบเทยบคาเฉลยคะแนนสขภาพจต เมอจ�าแนกตามอาชพ รายได และอาย สรปไดดงน

3.1 ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ทมรายไดตางกนมคาเฉลยของสขภาพจตแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถตทระดบ 0.01

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 25



3.2 ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมอาชพและอายตางกน มคาเฉลยของสขภาพจตไมแตกตางกน

4. ผลการศกษาคณภาพชวตของผ ตดเชอ เอชไอว/ผ ป วยเอดส ในภาพรวมพบวาผ ตดเชอ เอชไอว/ผปวยเอดส สวนใหญมคณภาพชวตกลางๆ รอยละ 73.45 ซงสอดคลองกบการศกษาของ วนเพญ แกวปาน และสรนทร สบซง4, พทยา จารพนผล และคณะ5, ยงยศ ธรรมวฒ6 และบษรา กระแสบตร7 เมอพจารณารายดาน พบวา คณภาพชวตดานสงคมนอยทสด อาจเนองจากผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสมกมกจกรรมทางสงคมลดลง แยกตวจากสงคม เพราะโรคตดเชอเอชไอวรกษาไมหาย เปนโรคทสงคมรงเกยจ ท�าใหผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสมความรสกวาแตกตาง

5. การวเคราะหเปรยบเทยบคาเฉลยคะแนนคณภาพชวตเมอจ�าแนกตามปจจยสวนบคคล ไดแก เพศ สถานภาพสมรส และระดบการศกษาสรปไดดงน

5 .1 ผ ตดเชอเอชไอว/ผ ป วยเอดส ทม ระดบการศกษาตางกน มคาเฉลยของคณภาพชวตแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถตทระดบ 0.05 โดยพบวา ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมการศกษาระดบมธยมศกษาขนไป มคาเฉลยคณภาพชวตสงกวา ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทไดรบการศกษาระดบสงจะมระดบความสามารถทางสตปญญาทมผลตอความสามารถในการคดวเคราะห มความสามารถในการจดการดแลสขภาพตนเองได ด คณภาพชวตจะดกวาผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมารบยาตานไวรสเอดสทมการศกษาต�ากวา

5.2 ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมเพศตางกนและสถานภาพสมรถทต างกน มค าเฉลยของคณภาพชวตไมแตกตางกน

6. การวเคราะหเปรยบเทยบคาเฉลยคะแนนคณภาพชวต เมอจ�าแนกตาม อาชพ รายได และอาย สรปไดดงน

6.1 ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ทมรายได

ตางกน มคาเฉลยของคณภาพชวตแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถตทระดบ 0.05 อาจเนองจากผทมฐานะทางเศรษฐกจดจะแสวงหาแหลงประโยชนและสามารถดแลตนเองไดด

6.2 ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ทมอาย ตางกน มคาเฉลยของคณภาพชวตแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถตทระดบ 0.05 โดยผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมอายต�ากวา 40 ปมคาเฉลยคณภาพชวตสงกวาผ ตดเชอเอชไอว/ผ ปวยเอดสทมอาย 40 ป ขนไป อายเปนปจจยหนงทบงบอกถงวฒภาวะและประสบการณของบคคล บคคลท มอายมากจะม วฒภาวะทางอารมณและประสบการณสงขน สามารถปรบตวใหสอดคลองกบสถานการณตางๆ ไดดกวาบคคลทมอายนอย

6.3 ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทมอาชพตางกน มคาเฉลยของคณภาพชวตไมแตกตางกน

7. การศกษาความสมพนธระหวางสขภาพจตและคณภาพชวต โดยใช สมประสทธสหสมพนธ เพยรสน (Pearson correlation) พบวา สขภาพจตมความสมพนธทางบวกในระดบปานกลางกบคณภาพชวต อยางมนยส�าคญทางสถตทระดบ 0.01 ดงนน ถามสขภาพจตทดกวา จะมคณภาพชวตทดกวา ขอเสนอแนะ

ควรมการประชาสมพนธและสงเสรมใหใชด ชน ช ว ดส ขภาพจ ตของคนไทยฉบบสมบรณ (Thai Mental Health Indicator Version 2007: TMHI-55) และเครองชวดคณภาพชวตขององคการอนามยโลกชดยอ ฉบบภาษาไทย อยางนอยปละ 1 ครง

จากผลการวจยพบวากลมตวอยางมคณภาพชวตโดยรวมอย ในระดบปานกลางและสขภาพจต โดยรวมอยในระดบต�ากวาคนทวไป ควรพฒนาระบบการใหบรการใหครอบคลมและครบถวนโดยตอบสนองความตองการของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทเหมาะสมกบสภาพปญหา



ควรมการศกษาปจจยดานสงคมทสงผลตอคณภาพชวตผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส

การจดกจกรรมเสรมศกยภาพดานสงคม/อาชพ ใหความรแกผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส เพอสงเสรมใหผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส มคณภาพชวตทดขน

การจดกจกรรมกลมจตสงคมบ�าบดเพอสงเสรมภาวะสขภาพจตของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส และดแลเรองภาวะสขภาพจตเปนพเศษในรายทมแนวโนมวาจะมสขภาพจตต�ากวาคนทวไป ควรไดรบการใหค�าปรกษาเพอหาสาเหตทสงผลกระทบตอสขภาพจตและสงตอเพอรบการวนจฉยและรกษา

บคลากรสาธารณสขควรมการแลกเปลยนความรในการดแลผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสอยางตอเนองโดยเนนคณภาพในการใหบรการเพอเพมคณภาพชวตและสขภาพจต

องคการปกครองสวนทองถน เชน องคการบรหารสวนจงหวด (อบจ.) เทศบาล และองคการบรหารสวนต�าบล (อบต.) ควรเขามามสวนรวมในการก�าหนดแนวทางสงเสรมการพฒนาคณภาพชวตของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสในชมชนอยางจรงจง โดยเฉพาะในดานสงคม

เอกสารอางอง1. สทธพงษ ป นแกว. สขภาพจตของผ ตดเชอ

เอช ไอ ว /ผปวยเอดส โรงพยาบาลโนนสะอาด อ.โนนสะอาด จ.อดรธาน. วารสารวจยระบบสาธารณสข 2551;2:1408-1417.

2. ใจภส วดอดม. ผลการรกษาทางคลนกและภาวะสขภาพจตของผ ป วยทรบยาตานไวรสเอชไอว โรงพยาบาลพระจอมเกล า จงหวดเพชรบร . วารสารเภสชกรรมคลนก 2552;16: 157-163.

3. กรวรา ลอสกลทอง. สขภาพจตของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส โรงพยาบาลหนองมวงไข จงหวดแพร. วารสารวทยาลยพยาบาลพระปกเกลาจนทบร 2555;23: 1-7.

4. วนเพญ แกวปาน, สรนทร สบซง. คณภาพชวตของผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสทรบบรการในคลนกเอดส จงหวดปราจนบร. วารสารวชาการเขต12 2549;17:27-38.

5. พทยา จารพนผล, พมพสรางค เตชะบญเสรมศกด, สรทย จารพนผล, โชคชย หมนแสวงทรพย. คณภาพชวตของผตดเชอ HIV และผปวยเอดสในกรงเทพมหานคร. วารสารจกษสาธารณสข2552: 91-103.

6. ยงยศ ธรรมวฒ. คณภาพชวตผปวยเอดสทรบยาตานไวรส โรงพยาบาลหลงสวน จงหวดชมพร. เอกสารน�าเสนอในทประชมวชาการกระทรวงสาธารณสขประจ�าป 2550[อนเทอรเนต]. 2550[เขาถงเมอ25 สงหาคม 2556]. เขาถงไดจาก http://www.dmh.go.th/abstract/detail.asp?id=3655

7. บษรา กระแสบตร. การศกษาความสมพนธ คณภาพชวตของผตดเชอเอชไอว/เอดสทไดรบการรกษาดวยยาตานไวรสแบบสามชนดพรอมกน[อนเทอรเนต]. 2011[เขาถงเมอ 25 สงหาคม2556]. เขาถงไดจากhttp://www.sci.rmuti.ac.th/g r a d 2 3 r d / p r o c e e d i n g / P o s t e r % 2 0Paper/4233%20pp%201230-1236.pdf.

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 27



MENTAL HEALTH AND QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH HIV/AIDS IN SOMDEJPRAYANNASANGWORN HOSPITAL, CHIANGRAI PROVINCERAMAZE KHONSOMSAK, M.D.*

ABSTRACTBACKGROUND

HIV / AIDS patients should have taken care of both quality of life and mental health care to effectively cover both the physical, psychological and social. Screening for depression found the majority of these patients also have mental health problems.OBJECTIVE

To study the mental health, quality of life compare with personal factors and the relationship between mental health and quality of life of patients with HIV/AIDS in Somdejprayannasangworn Hospital, Chiangrai ProvinceMETHODS

This study was cross-sectional survey. Data were collected from HIV/ AIDS patients that followed up at Somdejprayannasangworn Hospital, Chiangrai Province during October-December 2012 by using 3 parts of questionnaire include demographic data, mental health information and quality of life. Mental health data were collected by Thai Mental Health indicator version 2007. Quality of life were collected by WHOQOL-BREF-THAIRESULTS

The results revealed that for the patients with HIV/AIDS,about 78.40 percent of them had the mental health level lower than the normal individuals, while about 19.30 percent of them showed the mental health in the level of normal individuals, and about 2.30 percent of them had the mental health level better than the normal individuals.73.45 percent of subjects had a medium level of quality of life, 25.26 percent of subjects had a high level of quality of life, and 1.29 percent of subjects had a low level of quality of life. The mental health had statistic significant positive correlation with quality of life (r=0.52, p<0.01)CONCLUSION AND DISCUSSION

This research suggest that healthcare team should have continuous activity to promote knowledge and mental health of HIV/AIDs to increase mental health and quality of life.KEYWORDS

mental health, quality of life, HIV / AIDS patients, Thai Mental Health indicator version 2007, WHOQOL-BREF-THAI*Somdejprayannasangworn Hospital, Chiangrai Province




ปท 6 ฉบบท 1/2557

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 29

นพนธตนฉบบลกษณะทางคลนกของผปวยเดก SLE ในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ลกษณะทางคลนกของผปวยเดก SLE ในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ปรวณ บญมา พ.บ.*

ความเปนมาSystemic Lupus erythematosus (SLE) เปนโรคทางระบบภมค มกนทสงผลตออวยวะตางๆ

ในรางกายไดหลายระบบ พบวาการเกดโรค SLE ในเดกเอเชยมกเจอในเดกอายระหวาง 8.6 ป ถง 13.5 ป เปนเพศหญงมากกวาเพศชาย โดยผปวยตองไดรบการวนจฉยตามเกณฑการวนจฉยของ The American College of Rheumatology classification criteria for SLE ซงสวนใหญครบเกณฑการวนจฉย 4 ใน 11 ขอวตถประสงค

เพอศกษาถงระบาดวทยา ลกษณะของการเกดอาการ และ อาการแสดง ตลอดจนผลทางหองปฏบตการในผปวยเดก ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค SLE ในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหวธการศกษา

เปนการศกษาขอมลยอนหลงในผปวยเดกทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค SLE ในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห ตงแตเดอนตลาคม พ.ศ. 2546 ถง เดอนกนยายน พ.ศ. 2555 น�ามารวบรวมวเคราะหทางสถตคดเปนรอยละผลการศกษา

พบผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค SLE จ�านวน 54 ราย อายเฉลยคอ 11± 2 ป (อยระหวาง 4 ถง 15 ป) มสดสวนเพศหญงตอเพศชาย 9.8 : 1 อาการแสดงและผลการตรวจทางหองปฏบตการทพบบอย 3 อนดบแรก ไดแก renal disorder (66.7%), malar rash and antinuclear antibody (57.4%), hematologic disorder (53.7% ) ส�าหรบอาการแสดงและผลการตรวจทางหองปฏบตการทพบเปนอนดบแรก ไดแก malar rash (46.3% ) immunologic disorder and antinuclear antibody (33.3%) persistent proteinuria (27.8%)สรปผลการศกษา อายเฉลยจากการศกษานอย ในอายเฉลยของเดกในแถบเอเชย โดยเป นเพศหญงมากกวา เพศชายสอดคลองกบการศกษาทผานมา ส�าหรบอาการแสดง และผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวา renal disorders เปนกลมอาการทพบไดบอยทสด ซงพบ persistent proteinuria มากกวา cellular cast อาการ malar rash เปนอาการแสดงแรกทพบในผปวยมากทสด

โดยสรปแลวการศกษานมความคลายคลงกบการศกษาทผานมาทงในประเทศไทย และ ตางประเทศค�าส�าคญ

Children, SLE, อาการแสดง, ระบาดวทยา

*กลมงานกมารเวชกรรม โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห


นพนธตนฉบบปรวณ บญมา

ความเปนมาSystemic Lupus Erythematosus (SLE)

เป นโรค autoimmune disease ชนดเรอ รง ในตางประเทศพบอบตการณ 0.3 ถง 0.9 ตอแสนประชากรเดกตอป และความชกของโรคเปน 3.3 ถง 8.8 ตอแสนประชากรเดก1 โดยในแถบเอเชยนน ความชกของโรคเปน 6.3 ถง 19.3 ตอแสนประชากร2 ส�าหรบอายทเกดโดยเฉลยอยระหวาง 11 ถง 12 ป ในแถบเอเชยนนอยระหวาง 8.6 ถง 13.5 ป1, 2 ส�าหรบในประเทศไทยนนมการศกษาของมหาวทยาลยธรรมศาสตร และ ศรราชพยาบาล พบวาอายเฉลย ของผปวยอยท 12.9+/-1.6 ป และ 4 ถง 14 ป ตามล�าดบ3, 4 พบในเพศหญงมากกวาเพศชาย

SLE เปนโรคทมลกษณะอาการแสดงหลายระบบดงนนจงมหลกเกณฑในการวนจฉยตามขอก�าหนดของ American College of Rheumatology classification criteria for SLE โดยผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนSLE ตองมลกษณะอาการแสดงมากกวาหรอเทากบ 4 ขอดงตอไปน1. Malar rash2. Discoid rash3. Photosensitivity4. Oral ulcer โดยเปน แผลในปากหรอบรเวณ

nasopharynx มกจะไมเจบ5. Arthritis เปน nonerosive arthritis มากกวา

หรอเทากบ 2 ขอ รวมกบมอาการปวด บวม หรอมน�าในขอ

6. Serositis เปนการอกเสบของเยอหมปอด หรอ เยอหมหวใจ

7. Renal disorder มโปรตนในปสสาวะมากกวา 0.5 g/d หรอ cellular casts

8. Neurological disorder มอาการชกโดยทไมไดเกดจากการไดยาหรอ metabolic derangement หรอมอาการทางจตโดยทไมไดเกดจากการไดยาหรอ metabolic derangement

9. Hematological disorder คอมอาการเมดเลอด

แดงแตกโดยทม reticulocytosis หรอ เมดเลอดขาวต�ากวา 4000/mm3 มากกวาหรอเทากบ 2 ครง หรอ เมดเลอดขาว lymphocyte ต�ากวา 1500/mm3 มากกวาหรอเทากบ 2 ครง หรอ เกรดเลอดต�ากวา 100,000/mm3

10. Immunological disorder คอ มแอนตบอด ตอ native DNA หรอ มแอนตบอดตอโปรตน Sm หรอมแอนตบอดตอ antiphospholipid

11. Antinuclear antibody คอ ม antinuclear antibody

จากการศกษาของ Linda T. Hiraki และคณะ พบวาลกษณะอาการแสดงของเดกทพบบอยทสด ไดแก arthritis รองลงมาไดแก malar rash, nephritis และ neurological disorder ตามล�าดบ5

สวนการศกษาของ Wasiu O. และคณะ พบวาลกษณะทพบบอยทสดคอ lupus nephritis รองลงมาไดแก arthritis และ serositis ตามล�าดบ6 ส�าหรบการศกษาในเอเชยของ Huang JL. และคณะพบวา ลกษณะอาการแสดงทพบบอย ไดแก cutaneous rashes, arthritis, hematological disorder และ nephritis2

การศกษาของประเทศไทยโดย แพทยหญงทสมา พ ทรงชย และคณะ ทมหาวทยาลบธรรมศาสตร พบว าล กษณะอาการแสดงท พบบ อย ท ส ดค อ hematologic disorder รองลงมาไดแก ลกษณะอาการแสดงทางผวหนง และ ทางไตตามล�าดบ4

ซ ง ต า ง จ ากการศ กษา ท ศ ร ร า ชพยาบาลของ รองศาสตราจารยนายแพทยสโรจน ศภเวคน และคณะ พบวาลกษณะอาการแสดงทพบบอยคอ renal disorder รองลงมาไดแก อาการแสดงทางผวหนง และ hematological disorders ตามล�าดบ3

วตถประสงค

เพอศกษาอาการแสดงแรกของผปวยเดกทไดรบการวนจฉยวาเปน SLE

เพอศกษา criteria ทพบบอยของผปวยเดกทไดรบการวนจฉยวาเปน SLE

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 31


วธการศกษาการศกษานจะท�าการศกษาแบบยอนหลง

โดยสบคนขอมลจากเวชระเบยนผปวยนอกทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค SLE ในผปวยเดกตงแตเดอนตลาคม พ.ศ. 2546 ถงเดอนกนยายน พ.ศ. 2555 โดยรวบรวมขอมลไดแก เพศ อายทไดรบการวนจฉยโรค วนทไดรบการวนจฉยโรค อาการแสดงของโรคตาม criteria ทระบไวในการวนจฉย วนทอาการแสดงของโรคปรากฏ การเกดซ�า โดยน�าขอมลตาง ๆ มารวบรวมและน�ามาวเคราะหทางสถตผลการศกษา

จากการรวบรวมขอมลผปวยเดกทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค SLE ตงแตเดอนตลาคม พ.ศ.2546 ถงเดอนกนยายน พ.ศ.2555 พบวา มผปวยไดรบการวนจฉยทงสน 54 ราย เปนเพศหญง 49 ราย เปนเพศชาย 5 ราย คดเปน รอยละ 90.7 และรอยละ 9.3 ตามล�าดบ เมอเปรยบเทยบเปนสดสวนพบวาเพศหญง ตอ เพศชายคดเปนอตราสวน 9.8 : 1 มอายเฉลยอยท 11.6 ±2 ป โดยอายนอยทสดคอ 4 ป มากทสดคอ 15 ปมการกลบเปนซ�าคดเปนจ�านวน 16 ราย คดเปนรอยละ 29 โดยอายเฉลยอยท 12 ป

จากเกณฑการวนจฉยวาเปนโรค SLE พบวา เกณฑการวนจฉยทพบ 3 อนดบแรกในผปวย SLE ไดแก renal disorder พบในผปวย 36 รายคดเปนรอยละ 66.7 รองลงมาไดแก malar rash และ antinuclear antibody พบในผปวย 31 ราย คดเปนรอยละ57.4 อนดบ 3 ไดแก hematologic disorders พบในผปวย 29 ราย คดเปนรอยละ 53.7 เกณฑการวนจฉยทพบนอยทสดไดแก serositis พบในผปวย 3 รายคดเปนรอยละ 5.6 ดงแสดงตามตารางท 1 จากการวเคราะหขอมลเพมเตมพบวา อาการแสดงแรกทตรวจพบใน ผปวย SLE 3 อนดบแรก คอ malar rashพบในผปวย 25 ราย คดเปน รอยละ 46.3 รองลงมาเปนผลการตรวจทางหองปฎบตการ ไดแก immunologic disorder และ antinuclear antibodyโดยพบในผปวย 18 รายคดเปนรอยละ

33.3 ล�าดบท 3 ไดแก persistent proteinuria โดยมจ�านวนผปวย15 ราย คดเปน รอยละ 27.8 ดงแสดงตามตารางท 2

ส�าหรบกลมอาการ renal disorder นน พบวาผ ป วยมอาการแสดงแรกสวนใหญมภาวะ persistent proteinuria จ�านวน 15 ราย คดเปน รอยละ 27.8 มากกวาภาวะ cellular cast ทพบจ�านวนผปวย 6 รายคดเปนรอยละ 11.1 ในกลมของ hematologic disorder นน พบผปวยทมภาวะซดมากทสดจ�านวน 14 ราย คดเปนรอยละ 25.9 รองลงมาไดแก thrombocytopenia พบในผปวย 5 ราย คดเปนรอยละ 9.3 ล�าดบสดทายคอ leukopenia และ lymphopenia ซงพบผ ปวยจ�านวน 3 ราย คดเปนรอยละ 5.6 ส�าหรบกลมอาการ serositis พบวามผปวยจ�านวน 3 ราย คดเปนรอยละ 5.6 ทมภาวะของ pleuritis

ตารางท 1 แสดง รอยละของเกณฑการวนจฉยโรค SLE

เกณฑการวนจฉย จ�านวนผปวย (คน) รอยละ

Malar rash 31 57.4

Discoid rash 19 35.2

Photosensitivity 10 18.5

Oral ulcer 10 18.5

Arthritis 20 37Serositis 3 5.6

Renal disorder 36 66.7

Neurologic disorder 6 11.1

Hematologic disorder 29 53.7

Immunologic disorder 26 48.2

Antinuclear antibody 31 57.4



ตารางท 2 แสดงเกณฑการวนจฉยทพบเปนล�าดบแรกในการวนจฉยโรค SLE

เกณฑการวนจฉย จ�านวน (คน) รอยละ

Malar rash 25 46.3Discoid rash 14 25.9Photosensitivity 8 14.8Oral ulcer 7 13Arthritis 11 20.4Serositis 0 0Pleuritis 3 5.6Pericarditis 0 0

Renal disorderPersistent proteinuria* 15 27.8Cellular cast 6 11.1

Neurologic disorderSeizure 3 5.6Psychosis 0 0

Hematologic disorderHemolytic anemia† 14 25.9Leukopenia ‡ 3 5.6Lymphopenia¶ 3 5.6Thrombocytopenia£ 5 9.3

Immunologic disorder 18 33.3Antinuclear antibody 18 33.3

* Persistent proteinuria ≥ 0.5 gm/dl† Hemolytic anemia with reticulocytosis‡ Leukopenia less than 4,000 cu.mm on two or more

occasions¶ Lymphopenia less than 1,500 cu.mm two or more

than occasions£ Thrombocytopenia less than 100,000 cu.mm

อภปราย จากการรวบรวมผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค SLE ในเดก ตงแตเดอนตลาคมพ.ศ. 2546 ถงเดอนกนยายน พ.ศ. 2556 มจ�านวนทงสน 54 ราย เปนเพศหญงรอยละ 90 ซงใกลเคยงกบการศกษาของมหาวทยาลยธรรมศาสตรทพบวาผ ปวยโรค SLE เปนเพศหญงรอยละ 89.54 เมอเทยบเปนสดสวน เพศหญงตอเพศชายนนคอนขางแตกตางจากการศกษาของศรราชพยาบาลทพบวาสดสวนของเพศหญงตอเพศชายนนคดเปน 6.2 : 1 โดยการศกษานพบ เปนสดสวน 9.8 : 13 แตอยางไรกตามขอมลจาก

การศกษานสอดคลองกบความแตกตางของเพศทพบวาเพศหญงมกจะมโอกาสเปนโรคมากกวาเพศชายโดยบางสวนเชอวาเกยวกบเรองของฮอรโมนเพศ พนธกรรม หรอ การตอบสนองของระบบภมคมกน แตอย างไรกตามคงตองมการศกษากนตอไป1,7 ในสวนอายเฉลยเมอแรกวนจฉยนน ในการศกษานคอ 11.6± 2.7 ป (4-15 ป) แสดงใหเหนถงลกษณะ การเกดโรคมกพบในกล มอายย างเข าส วยร น ซงสอดคลองกบการศกษาของธรรมศาสตรทพบวาอายเฉลยเมอแรกวนจฉยคอ12.9± 1.6ป4 ในขณะทการศกษาของ Wasiu Olowu และคณะท�าการศกษาการเกดโรค SLE ในผปวยเดกทประเทศไนจเรยพบวาอายเฉลยของการเกดโรคอยท 11.2± 2.5 ป6

ส�าหรบอาการแสดงและการตรวจทาง หองปฏบตการทใชในการวนจฉยโรค SLE นนพบวามผปวยทม renal disorder มากทสดคอ 36 ราย คดเปนรอยละ 66.7 ซงในจ�านวนนพบผปวย 21 รายทมอาการแสดงตงแตวนจฉยครงแรก โดยมลกษณะของ persistent proteinuria > 0.5 gm/dl จ�านวน 15 ราย cellular cast จ�านวน 6 ราย โดยในผปวย SLE ทพบในเดกมกจะม renal involvement ประมาณรอยละ 50-70 ของจ�านวนผปวยทงหมด ซงสอดคลองกบการศกษาของศรราชพยาบาลทพบ ผ ปวย SLE ม renal disorder มากทสดคดเปน ร อยละ 86.23 ซงต างจากการศกษาในผ ใหญ ของ Moez Jallouli และคณะทศกษาอาการแสดง และการตรวจทางหองปฏบตการทใชในการวนจฉยโรค SLE พบผ ป วยมขออกเสบมากทสดคดเปน รอยละ 84.2 ซงในผปวยเดกสามารถพบอาการแสดงของขออกเสบไดประมาณรอยละ 801, 8 โดยการศกษานพบรอยละ 37

อาการแสดงทพบเปนอนดบสองในการศกษานคอ malar rash พบในผ ป วย 31 ราย คดเปนรอยละ 57.4 ซงอาการแสดงดงกลาวเปนหนงในอาการแสดงของกล ม mucocutaneous โดย malar rash เปนลกษณะทบงบอกถงโรค SLE

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 33


โดยพบประมาณรอยละ 60-80 ของผ ป วยเดกม sensitivity รอยละ 57 specificity รอยละ 961, 9

ส�าหรบลกษณะอาการแสดงอนดบสาม ในการศกษานคอ hematologic disorder พบผปวยจ�านวน 29 รายคดเปนรอยละ 53.7 โดยพบวา ผปวยสวนใหญตรวจพบภาวะซดขณะท�าการวนจฉยในครงแรกจ�านวน 14 รายคดเปนรอยละ 25.9 ในการศกษาของมหาวทยาลยธรรมศาสตรพบผปวยมอาการแสดงทาง hematological disorder มากทสด คอรอยละ 89.5 ใกลเคยงกบการศกษาของ Wasiu Olowu และคณะทพบผปวยมภาวะซดรอยละ 824,6 ในขณะเดยวกนมการศกษาของ P.K Sasidharan และคณะท�าการศกษาผปวย SLE ในประเทศอนเดยพบว าผ ป วยมจ�านวนผ ป วยมอาการแสดงของ hematologic disorder คดเปนรอยละ 82 เมอเปรยบเทยบกบการศกษาขางตนแลวพบวารอยละการพบอาการแสดงทาง hematologic disorder นอยกวามาก10

การตรวจทางหองปฏบตการนนพบวา การตรวจ Antinuclear antibody เปนการตรวจ ทใช ในการวนจฉยมากทสดคดเปนรอยละ 57.4 โดยทวไปพบไดประมาณรอยละ 95 ของผปวย SLE ในเดก ซงถอวาเปน The commonest autoantibody1

ในสวนของอาการแสดงทพบเปนอนดบแรกนนพบวา Malar rash เปนอาการแสดงทพบบอยคดเป นร อยละ 46 เ มอน�ามาพจารณาถงกล ม Mucocutaneusไดแก malar rash , discoid rash, photosensitivity และ oral ulcer จะพบวา เปนอาการแสดงทพบเปนอนดบแรกรวมกนเปน รอยละ100 แสดงใหเหนวาผ ปวยทมาดวยอาการแสดงดงกลาวตองมการตดตามอยางใกลชดเปนระยะ เพอเฝาระวงโรค SLE ทผ ปวยมความเสยงในการ เกดได

การพบ persistent proteinuria ≥ 0.5 gm/dl เปนอาการแสดงอนดบแรกในผปวย SLE นนแสดงใหเหนวาในผปวยเดกวยรนทไดรบการวนจฉย

วาม nephrotic range proteinuria คอม urine protein ≥ 40 mg/m²/hour หรอ ≥50 mg/kg/day โ ด ย ไ ม ไ ด ม h y p o a l b u m i n e m i a ห ร อ hypercholesterolemia ตองเฝาตดตามอาการอนทอาจแสดงถงโรค SLEสรปการศกษา

จากผลการวจยพบวา ผ ปวยเดกทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค SLE สวนใหญเปนเพศหญง อายเฉลยประมาณ 11.6± 2 ป โดยผปวยมอาการแสดง renal disorder มากทสดคดเปนรอยละ 66.7 ส�าหรบอาการแสดงแรกทพบมากทสดคอ malar rash คดเปนรอยละ 46 ขอเสนอแนะ

ในผ ป วยเดก ทมาพบแพทย ด วยเรอง mucocutaneouslesion, hematologic disorder หรอ proteinuria ควรไดรบการตดตามอยางใกลชดเพราะความผดปกตทเกดอาจเปนสญญาณแรกของการเกดโรค SLE ได

กตตกรรมประกาศขอขอบพระคณนายแพทยสทศน ศรวไล

ผ อ�านวยการโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห การศกษาในครงนส�าเรจลลวงไดดดวยความชวยเหลออยางดยงจากเจาหนาทฝายเวชระเบยน และศนยขอมล ทไดเออเฟอรวบรวมขอมลผปวย เพอน�ามาท�าการศกษา ขอขอบพระคณ คณรตนา กสใจ พยาบาลวชาชพ ระดบช�านาญการ โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห ทชวยเหลอในการวเคราะหขอมล และใหค�าแนะน�าทางสถต

เอกสารอางอง1. Levy DM., Kamphuis S. Systemic lupus

erythematosus in children and adolescents. Pediatr Clin Norh Am. 2012;59:345-64.

2. Huang JL. , Yeh KW, Yao TC.,Huong YL , Chung HT, Ou LS , et al. Pediatric lupus in Asia. Lupus. 2010;19:1414-8.

3. Supavekin S , Chatchomchuan W , Pattaragarn



A, Suntornpoch V, Sumboonnanonda A. Pediatric systemic lupus erythematosus in Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai 2005;88(Suppl 8):s115-23.

4. Pusongchai T, Jungthirapanich J, Khositseth S. Pediatric systemic lupus erythematosus in Thammasat University Hospital. J Med Assoc Thai. 2010;93(Suppl7):s283-93.

5. Hiraki LT, Benseler SM, Tyrrell PN, Hebert D, Harvey E, Silverman ED. Clinical and laboratory characteristics and long-term outcome of pediatric systemic lupus erythematosus: a longitudinal study. J Pediatr 2008;152:550-6.

6. Olowu W. Childhood-onset systemic lupus erythematosus. J Natt Med Assoc 2007;99:777-84.

7. Schwartzman-Morris J, Putterman C. Gender differences in the pathogenesis and outcome of lupus and of lupus nephritis. Clin Dev Immunol 2012;2012:1-9.

8. Jallouli M, Frigui M, Hmida MB, Marzouk S, Kaddour N, Bahloul Z. Clinical and immunological manifestatins of systemic lupus erythematosus: A study on 146 South Tunisian patients. Saudi J Kidney Dis Transplant 2008;19:1001-8.

9. Uva L, Miguel D, Pinheiro C, Freitas JP, Gomes MM, Filipe P. Cutaneous manifestations of systemic lupus erythematosus . Autoimmune Dis 2012;2012:1-15.

10. Sasidharan PK, Bindya M, Sajeeth Kumar KG. Hematological manifestations of SLE at initial presentatin: Is it underestimated? ISRN Hematol 2012;2012:1-5.

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 35


CLINICAL MANIFESTATIONS OF CHILDHOOD – ONSET SLE IN CHIANGRAI PRACHANUKROH HOSPITALPoraween Boonma M.D*

BACKGROUNDSystemic Lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease that can involve

any organ system. Median age of onset of childhood-onset SLE between 8.6 to 13.5 years in Asian children, girls more than boys. The patients were diagnosed under the standard of the American College of Rheumatology classification criteria for SLE for at least 4 criterian.OBJECTIVE

To identifyepidermiologicaldata , presenting signs and symptoms, laboratory and immunological finding of childhood-onset SLE in Chiangrai Prachanukroh hospitalMETHODS

This study was a retrospective descriptive study of 54 children who were diagnosed childhood-onset SLE between October 2003 to September 2012. Data analysis was performed by descriptive statistics.RESULTS

There were 54 cases in this study. The mean ages of onset were 11± 2 years (range 4 to 15 years). The female to male ratio was 9.8 : 1. The three most common clinical presentations were renal disorder ( 66.7%), malar rash and antinuclear antibody ( 57.4%), hematologic disorder ( 53.7% )The first three symptoms of SLE that presenting first were malar rash ( 46.3% ) , immunologic disorder and antinuclear antibody ( 33.3% ), persistent proteinuria ( 27.8% )CONCLUSION AND DISCUSSION The mean age of onset of Childhood-onset SLE in Chiangrai Prachanukroh Hospital was in the median age of onset in Asia and the gender were female more than male. About clinical presentation , due to criteria diagnosis , the most common is renal disorder which more presenting in persistent proteinuria than cellular cast . Malar rash was the first presentation in patients who were diagnosed childhood-onset SLE. In conclusion, the age at onset, clinical manifestations and laboratory investigation results are comparable to other studies.KEYWORDS SLE, Childhood, Manifestations, Epidemiology*Pediatrics Department Chiangrai Prachanukroh Hospital


ปท 6 ฉบบท 1/2557

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 37

นพนธตนฉบบการบรหารจดการยาของพยาบาลสาขาการพยาบาลศลยกรรม

โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

การบรหารจดการยาของพยาบาลสาขาการพยาบาลศลยกรรม โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

จตรา อนตะพรม พย.ม.*, เจยมจตต ชวตไทย พย.ม.*,

พกล สนทรประดษฐ พย.ม.*,วไล สมประสงค พย.บ.*


การบรหารยาเปนหนาทรบผดชอบของพยาบาลในการจดการใหแกผปวยในหอผปวย จงเปนสงส�าคญทพยาบาลผใหยาตองมการบรหารจดการทถกตองเพอใหผปวยไดรบความปลอดภย และพงพอใจตอการบรการพยาบาลวตถประสงค

เพอศกษาการปฏบตของพยาบาลในการบรหารจดการยา และปจจยทมผลตอการบรหารจดการยาของพยาบาลในสาขาศลยกรรม โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหวธการศกษา

เปนการศกษาเชงพรรณนาแบบส�ารวจ ในพยาบาลทปฏบตงานในหอผปวยสาขาศลยกรรม โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห โดยใชแบบประเมนการบรหารจดการยาของพยาบาลตามหลก 6R ทผวจยสรางขน ขอมลวเคราะหทางสถตเชงพรรณนาและวเคราะหหาความแตกตางของจ�านวนการบรหารจดการยาดวยสถต Exact Probability ผลการศกษา

ขนตอนในการบรหารจดการยาของพยาบาลตามหลก 6R ทปฏบตถกตองนอยกวารอยละ 80 ไดแก ถกขนาดรอยละ 71.7 ถกชนด รอยละ 68.1 ถกคนรอยละ 65.9 การปฏบตงานในเวรเชา เวรบายและเวรดก ไมมผลตอการบรหารจดการยาของพยาบาล และจ�านวนผปวยในแตละเวรถามากกวา 31 คนขนไปมผลท�าใหความถกตอง ครบถวนในการบรหารจดการยาของพยาบาลลดลงอยางมนยส�าคญทางสถต (p<0.001) สรปและขอเสนอแนะ

ควรมการน�าขอมลทไดมาปรบเปลยนระบบ หรอลดขนตอนในการบรหารยา เพอลดอบตการณความคลาดเคลอนในการใหยา และจดท�าแนวทางปฏบตการจดอตราก�าลงทเหมาะสม ในแตละเวร เพอใหบรการผปวยทมประสทธภาพและปลอดภย ค�าส�าคญ

การบรหารจดการยา 6R ความคลาดเคลอนในการบรหารยา ปจจยทมผลตอการบรหารยา

* กลมงานการพยาบาลผปวยศลยกรรม โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห


นพนธตนฉบบจตรา อนตะพรม, เจยมจตต ชวตไทย,

พกล สนทรประดษฐ, วไล สมประสงค

ระบบบรหารยาในหอผปวยมความส�าคญเปนต วบ งช ประสทธภาพและความปลอดภย ทงของผปวยและผใหบรการภายในโรงพยาบาล กระบวนการใชยาเปนระบบหนงทมความซบซอนมาก เปนกระบวนการทบคลากรจากหลายวชาชพมสวนเกยวของ สาเหตพบไดทงทผดพลาดจากตวบคคล และกระบวนการบรหารยาทมการท�างานหลายขนตอนกวาผปวยจะไดรบยา พยาบาลเปนผทอยปลายสดของกระบวนการใชยาซงดแลใหยาถงตว ผปวยโดยตรง จงมบทบาททส�าคญในการ ดกจบปญหาทมาจากจดอนในกระบวนการใชยาและปองกนความคลาดเคลอนในการใหยาแกผปวย1 ดงนนจงเปนสงส�าคญทพยาบาลจะตองเขาใจวาความคลาดเคลอนเกดขนและจะปองกนในเบองตน ไดอยางไร2

ความคลาดเคลอนในการใหยา (administration error) หมายถงการใหยาทแตกตางไปจากค�าสงใชยาของผสงใชยาทเขยนไวในบนทกประวตการรกษาผปวย หรอหมายถง ความคลาดเคลอนทท�าใหผปวยไดรบยาทผดไปจากความตงใจในการสงใชยาของผสงใชยา1 สาเหตของการบรหารยาทคลาดเคลอน อาจมองได 2 ประเดน คอการวางระบบบรหารยา และจากตวบคคล1 พยาบาลผใหยาจงตองมความร ความเขาใจในดานการบรหารจดการยา ให เปนไปตามสทธทางกฎหมายของพยาบาลเกยวกบการใหยา เพอใหผปวยไดรบยาตามแผนการรกษาของแพทยอยางถกตอง ครบถวน และปลอดภย เพอปองกนความเสยงทอาจเกดขนไดจากการใหยา ซงการใหยาแกผปวยนนพยาบาลตองรบผดชอบในการจดเตรยมยา จดเกบยาและการ น�ายาไปใหผปวย จงน�าหลกการบรหารยา 6R มาเปนแนวทางในการปฏบต ไดแกการประกนความถกตองดานผปวย (Right patient) การประกนวาผปวยจะไดรบยาทมคณภาพถกตองตามทแพทยตองการ (Right drug) การประกนวาผปวยจะไดรบยาทมความเขมขน ขนาดยาตามความเหมาะสม และเปน

ไปตามทแพทยตองการ (Right dose) การประกนวาผปวยจะไดรบยาถกตองตามเวลาทเหมาะสม (Right time) การประกนวาผปวยจะไดรบยาถกชองทาง หรอวธบรหารยาทเหมาะสม (Right route) และ การประกนวาผปวยจะไดรบการบรหารยาดวยเทคนคทเหมาะสม (Right technique)3

ปจจบนโรงพยาบาลแตละแหงไดเหนความส�าคญของการบรหารจดการยาทมคณภาพ เพอให ผปวยปลอดภย มการเกบขอมล การจดระดบความรนแรง วเคราะหและรายงาน จากการศกษาของพยาบาลจ�านวน 1,384 คนในโรงพยาบาลทดแลผปวยฉกเฉน 24 แห งในไอโอวา พบว า สาเหตของความคลาดเคลอนทางยามากทสดคอการขดจงหวะในขณะทพยาบาลก�าลงปฏบตงานใหยาผปวย รอง ลงมาเปนการเขยนค�าสงในการรกษาของแพทย ไมชดเจน2 สวนผลจากการศกษาความปลอดภยของผปวยในดานสาเหตของการบรหารยาคลาดเคลอน ของพยาบาลจ�านวน 983 คน พบวาสาเหตมากทสดคอลายมอแพทยอานยาก ท�าใหอานผด พยาบาลสบสน ไมมสมาธ และเหนอยลา ออนเพลยในขณะปฏบตงาน และจากความยงยาก ซบซอนของระบบและอกหลายประการ4 สวนผลการส�ารวจการปฏบตงานของพยาบาลจ�านวน 98 คนในโรงพยาบาล 2 แหงในเมองซดนยพบวา การถกขดจงหวะในขณะทท�างานท�าใหเกดความคลาดเคลอนทางยามากขนรอยละ 53.15 นอกจากน โรงพยาบาลเชยงค�าไดวเคราะหความคลาดเคลอนในการใหยาในหอผปวยศลยกรรม สงทพบมากทสดคอ ไมใหยาทควรไดรบรอยละ 31.8 รองลงมาคอ ใหยาผดเวลาและใหยาผดขนาดเทากน รอยละ 18.7 สวนสาเหตทพบมากทสด คอ การ คดลอกรายการยาผดรอยละ 22.4 รองลงมาคอ ระบบบตรใหยาและขาดการตรวจสอบซ�าเทากน รอยละ 20.66 การศกษาความคลาดเคลอนทางยา ของโรงพยาบาลแตละแหง สวนใหญพบวาสาเหต มาจากการไม ได ปฏบตตามแนวทางท ก� าหนด สวนปจจยดานอน พบวา ภาระงานของพยาบาล

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 39



ร อยละ 5.4 เป นสาเหตหลกของการเกดความ คลาดเคลอนทางยา1,10 และความเหนอยลา ออนเพลย ความงวงในขณะปฏบตงาน กเปนสงทท�าใหเกดความคลาดเคลอนทางยาได 3,8

จากผลการรายงานอบ ต ก ารณ ความ คลาดเคลอน ในการใหยาของโรงพยาบาลเชยงรายประชาน เคราะห ป 2553-2555 เ กดความ คลาดเคลอนจากการใหยาของพยาบาล ในภาพรวมทกสาขาการพยาบาล จ�านวน 649 ครง 157 ครง และ 499 ครง ตามล�าดบ7 จากรายงานจะเหนไดวา มอบตการณความคลาดเคลอนในการใหยาสงขน แมวาจะมการน�ารายงานมาทบทวน วเคราะห คนหาแนวทางแกไขเพอปองกนมใหเกดซ�า ผวจยในฐานะทปฏบตงานในสาขาศลยกรรม จงตองการทจะศกษา เพอวเคราะหการบรหารจดการยาของพยาบาล ในสาขาศลยกรรม ถงปจจยทมผลตอการบรหารจดการยา เพอน�าขอมลมาวเคราะหและหาแนวทางในการพฒนาและปรบปรงแกไขใหมการบรหารจดการยาทมคณภาพ ตลอดจนเปนขอมลใหผบรหารทางการพยาบาล ใชวางแผนพฒนาระบบการบรหารจดการยาของพยาบาล และพฒนาศกยภาพบคลากรทางการพยาบาลในภาพรวมของกล มการพยาบาล ไดอยางมประสทธภาพตอไปวธการศกษา

เปนการศกษาเชงพรรณนาแบบส�ารวจ ศกษาในพยาบาลทปฏบตงานในหอผปวยสาขาศลยกรรม โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหจ�านวน 6 หอผปวย ไดแก หอผปวยศลยกรรมระบบประสาท หอผปวยศลยกรรมหญง หอผปวยศลยกรรมระบบทางเดนปสสาวะ หอผปวยศลยกรรมชาย 1 หอผปวยศลยกรรมชาย 2 และหอผปวยสมเดจยาศลยกรรม พยาบาลทศกษาจ�านวน 91 คน จากจ�านวนทงหมด 131 คน (ยกเวนหวหนาหอผปวย ผชวยหวหนาหอผปวย พยาบาลทไมไดปฏบตงานครบทงเวรเชา เวรบาย เวรดก และแมบานหอผปวย)

เกบขอมลตงแตเดอนพฤศจกายน 2555 ถง

เดอนเมษายน 2556 โดยใชแบบประเมนการบรหารจดการยาของพยาบาลตามหลก 6 R (Check list) ทผ วจยสรางขน จากแนวทางปฏบตในการปองกนความคลาดเคลอนในการใหยาของกลมการพยาบาล โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห เกบขอมลคนละ 15 ครง (เวรเชา 5ครง เวรบาย 5 ครง เวรดก 5 ครง) จ�านวนทงหมด 1,365 ครง ไดรวบรวมขอมลของพยาบาลในเรองเพศ อาย อายราชการ ต�าแหนง ระยะเวลาทปฏบตงานในหอผปวยสาขาศลยกรรม เวรทปฏบตงาน การบรหารจดการยาของพยาบาลตามหลก 6R ขอมลวเคราะหทางสถตเชงพรรณนา หาคาเฉลย รอยละและวเคราะหหาความแตกตางของจ�านวนการบรหารจดการยาตามหลก 6R ในทก ขนตอนดวยสถต Exact Probability




ผลการศกษาขอมลทวไป พยาบาลทศกษาเปนพยาบาลวชาชพทงหมด จ�านวน 91 คน เกอบทงหมดเปนเพศหญง รอยละ 90.1 สวนใหญอาย 20-30 ป รอยละ 60.8 อายเฉลย 28.5(SD=6.3) อายราชการ 1-2 ป รอยละ 44.0 และพบวา รอยละ 41.8 ทปฏบตงานในหอผปวยสาขาศลยกรรม 3-5 ป สวนจ�านวนผปวยทงหมดในเวร รอยละ 39.9 มจ�านวน 21-30 คน (ตารางท 1) การประเมนการบรหารจดการยาของพยาบาลตามหลก 6R นนมขนตอนทตองปฏบต ใหถกตองตามมาตรฐาน พบวาปฏบตถกตองนอยกวารอยละ 80 ไดแกการใหยาถกคน (Right Patient) พบวา มเพยงรอยละ 65.9 ทมการตรวจสอบชอ-สกลผ ปวย จากปายขอมอผ ปวย สวนขนตอนถกชนด (Right drug)ปฏบตตามระบบ Double Check โดยพยาบาลบคคลท 2 รอยละ 68.1 การปฏบตใน ขนตอนถกขนาด (Right dose) พบวาการตรวจสอบยาซ�ารวมกบพยาบาลบคคลท 2 และการใหผ ปวย รบประทานยาตอหนาพยาบาลทกครง ปฏบตเพยงรอยละ 71.7 และ 79.1 ตามล�าดบ สวนในขนตอนของถกเวลา (Right time) ถกทาง (Right route) และเทคนคทถกตอง (Right technique) สามารถปฏบตไดมากกวารอยละ 80 ขนไป จากการประเมนทกขนตอนของการบรหารจดการยาตามหลก 6 R พบวา พยาบาลปฏบตถกตอง ครบถวนจ�านวน 373 ครง คดเปนรอยละ 27.3 (ตารางท 2)

ตารางท 1. ลกษณะทวไปของประชากรลกษณะทศกษา จ�านวน รอยละเพศ ชาย หญงอาย (ป) 20-30 31-40 41-50 เฉลย(SD)ต�าแหนง พยาบาลวชาชพ ระยะเวลาทปฏบตงานในหอผปวยสาขาศลยกรรม (ป) 1 -2 3 -5 6-10 11-15หอผปวยทปฏบตงาน - ศลยกรรมระบบประสาท - ศลยกรรมหญง - ศลยกรรมระบบทางเดนปสสาวะ - ศลยกรรมชาย1 - ศลยกรรมชาย2 - สมเดจยาศลยกรรมเวรทปฏบตงาน(เวร) เวรเชา เวรบาย เวรดกจ�านวนผปวยทงหมดในเวร 10-20 21-30 31-40 41 หรอมากกวา

982

59284

28.5

91

2738 917

151712

201512

455455455

282544285254

9.990.1

60.830.84.4(6.3)

100.0

29.641.89.918.7

16.518.613.2

22.016.513.2

33.333.333.3

20.639.920.918.6

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 41



ตารางท 2 การบรหารจดการยาของพยาบาล ตามหลก 6Rลกษณะทศกษา ปฏบต ไมปฏบต

จ�านวน(ครง)

รอยละ จ�านวน(ครง)

รอยละ

ถกคน(Right Patient) ถามชอ-สกลจากผปวย/ญาต ตรวจสอบชอ-สกลผปวยจากปายขอมอผปวย ตรวจสอบชอ-สกลผปวยจากแฟมประวตผปวย ตรวจสอบชอ-สกลผปวยจากใบ Med sheet (MAR)

ถกชนดของยา(Right drug) ตรวจสอบยาผปวยจากหองยาตรงกบชอ-สกลผปวย ตรวจสอบยาผปวยใหตรงกบแผนการรกษาของแพทย เกบยาผปวยไวใน locker ใหถกตองตรงกบชอผปวย อานฉลากยา 3 ครงคอกอนหยบยา กอนจดยาและเกบยา มระบบ Double Check โดยพยาบาลบคคลท 2

ถกขนาด(Right dose) ตรวจสอบขนาดยาใหตรงกบแผนการรกษาของแพทย และใบ Med sheet กอนใหยาผปวยทกครง ตรวจสอบยาซ�ารวมกบพยาบาลบคคลท 2 ค�านวณปรมาณยา ผสมยาฉดทผปวยควรไดรบถกตอง ใหผปวยรบประทานยาตอหนาพยาบาลทกครง

ถกเวลา(Right time) ตรวจสอบเวลาใหยาใหตรงกบใบMed sheet บนทกเวลาทใหยาจรงในใบ Med sheet หลงการใหยาทกครง ลงชอและต�าแหนงทชดเจนของผใหยาหลงการใหยาทกครง ใหยาตรงเวลาตามแผนการรกษาของแพทย หรอ ใกลเวลา มากทสด คอกอนหรอหลงเวลาทก�าหนด 30 นาท

ถกเทคนค(Right technique) การผสมยาเขาดวยกนอยางเหมาะสม ไมใหยาทเขากนไมไดทาง Y-site หรอรวมสายเดยวกน

ถกชองทางหรอวธบรหารยาทเหมาะสม(Right route) ตรวจสอบรายละเอยดวถทางการใหยาใหตรงกบแผนการ รกษาของแพทยและใบMed sheet

บนทกชอ-สกลและต�าแหนงผใหยาทนทหลงการใหยาการบรหารจดการยาตามหลก 6 R ทกขนตอนถกตอง

1303 90012381350

1301134112971094930

1311

97813481080

1336128312161294

13631360

1355

1207373

95.565.990.798.9

95.398.295.080.268.1

96.0

71.798.879.1

97.994.089.194.1

99.999.6

99.3

88.527.3

6246512715

642468271435

54

38717285

298214971

25

10

157992

4.534.19.31.1

4.71.85.019.831.9

4.0

28.31.220.9

2.16.010.95.9

0.10.4

0.7

11.572.7

เมอเทยบผลการขนปฏบตงานเวรเชา เวรบาย และเวรดกของพยาบาล พบวาไมมผลตอการปฏบตตามมาตรฐานการบรหารจดการยาตามหลก 6R (p=0.649) จ�านวนผปวยในเวร จ�านวน 21-30 คน พบวาพยาบาลไมปฏบตตามมาตรฐานการบรหารจดการยาตามหลก 6R 349 ครง คดเปนรอยละ 35.2 และจ�านวนผปวยในเวรมากกวา 31 คนขนไป มผลท�าใหความถกตอง ครบถวนในการบรหารจดการยาทกขนตอน ของพยาบาลลดลงอยางมนยส�าคญทางสถต (p<0.001) (ตารางท 3)




ตารางท 3 ปจจยทมผลตอการบรหารจดการยาของพยาบาลปฏบต ไมปฏบต p-value

จ�านวน(n=373)

รอยละ จ�านวน(n=992)

รอยละ

เวรทปฏบตงาน เวรเชา เวรบาย เวรดก

จ�านวนผปวยทงหมดในเวร 10-20 21-30 31-40 41 หรอมากกวา

118132123

941956024

31.635.433.0

25.252.316.16.4

334326332

188349225230

36.632.933.5

19.035.222.723.1

0.649

<0.001

อภปรายโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ใหความส�าคญมากในการพฒนาคณภาพในเรอง ความเสยงและความปลอดภยของผปวย ไดก�าหนดใหความคลาดเคลอนในการใหยา เปนหนงตวชวด ทตองมการเกบขอมล จากรายงานป 2553 -2555 พบวา มความคลาดเคลอนจากการใหยาของพยาบาลในภาพรวมทกสาขาการพยาบาล จ�านวน 649 ครง 157 ครง และ 499ครง ตามล�าดบ7 จากขอมลจะ เหนวาอบตการณยงไมไดลดนอยลงไป อาจเปน ผลจากการพฒนาระบบมาตรฐานความปลอดภย ดานยา ท�าใหเกดการดกจบความคลาดเคลอนทางยาไดมากขน สามารถกระตนใหบคลากรสงรายงานอบตการณความคลาดเคลอนทางยาไดมากขน8 การกระตน ใหผทเกยวของไดเขาใจและตระหนกถงความส�าคญของปญหาความคลาดเคลอนในการใหยา เกดความไววางใจวารายงานแลวไมเกดผลกระทบกบตนเอง ท�าใหมการรายงานเพมมากขน 9 และอาจเนองจากมสาเหตเกยวของกบการปฏบตทไมปลอดภยของบคคล หรอจากระบบการท�างานรวมไปถงนโยบายตางๆ ทสงผลใหเกดความคลาดเคลอนจากการใหยาเพมมากขน1 การศกษาในครงนจะท�าใหทราบถง ปจจยทมผลตอการบรหารจดการยาของพยาบาลในสาขาศลยกรรม โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห เพอจะไดน�าผลการศกษามาใชปรบปรงการบรหาร

จดการยา เพอประโยชนของผปวยตอไปผลการศกษาการบรหารจดการยาของ

พยาบาลสาขาศลยกรรม โรงพยาบาลเชยงราย ประชานเคราะห ในการบรหารจดการยาตามหลก 6R พบวา ปฏบตได ครบถวนถกต องตามมาตรฐาน เพยง 373 ครง คดเปนรอยละ 27.3 ขนตอนทปฏบตไดถกตองนอยกวารอยละ 80 คอ ในขนตอนของ การตรวจสอบชอ-สกลผ ปวยจากปายขอมอผ ปวย การปฏบตตามระบบ Double Check โดยพยาบาลบคคลท 2 และการตรวจสอบยาซ�ารวมกบพยาบาลบคคลท 2 และการใหผปวยรบประทานยาตอหนาพยาบาลทกครง ปฏบตเพยงรอยละ 65.9, 68.1, 71.7 และ 79.1 ตามล�าดบ จะเหนไดวา ขนตอนทไมไดปฏบต เปนขนตอนทตองมพยาบาลบคคลท 2 มาตรวจสอบความถกตองกอนใหยาผปวย เปนการวางระบบทสามารถตรวจสอบและแกไขความคลาดเคลอนไดกอนทจะเปนอนตรายแกผปวย การตรวจทานหรอการตรวจสอบ 2 ครง(inspection or double check) เปนวธการปองกนทส�าคญทสด โดยการทพยาบาลตรวจสอบการค�านวณขนาดยาของพยาบาลอกคน หรอตรวจสอบการจดเตรยมยาเพอใหแกผปวยโดยเฉพาะยากลมส�าคญ1 และกลยทธทส�าคญในการสงเสรมใหเกดความปลอดภยของผปวย คอ เพมความแมนย�าในการระบตวผปวย โดยใชอยางนอย 2 วธกอนใหยา1 โดยเปาหมายของระบบ คอ

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 43



ท�าใหความคลาดเคลอนทจะเปนอนตรายตอผปวยเปนศนยแตในทางปฏบตนนเปนไปไดยาก1 ซงสาเหตของความคลาดเคลอนทางยาของพยาบาล มาจากความยงยากซบซอนของระบบและอกหลายประการ4

ปจจยทมผลอย างชดเจนในการบรหารจดการยาถกตอง คอ ภาระงานทมากเกนอตราก�าลงทมอย ในประเทศไทย ภาระงานของพยาบาลเปนสาเหตหลกของการเกดความคลาดเคลอนในการ ใหยา1 ภาระงานมากเกนคน รอยละ 5.37 เปนสาเหตหนงของความคลาดเคลอน10 ในการศกษาครงน พบวาจ�านวนผปวยทงหมดในเวร 21-30 คน พยาบาล ปฏบตครบทกขนตอนตามหลก 6 R จ�านวน 195 ครง คดเปนรอยละ 52.3 แตถาจ�านวนผ ปวยทงหมด ในเวร 31-40 คน พยาบาลปฏบตครบทกขนตอนตามหลก 6 R จ�านวน 60 ครง คดเปนรอยละ 16.1 ดงนนจะเหนไดวา ถาจ�านวนผปวยมากกวา 31 คนขนไป มผลกระทบตอการบรหารจดการยา ท�าใหความ ถกตอง ครบถวนในการบรหารจดการยาของพยาบาลลดลง ส งผลเกดความคลาดเคลอนเพมอย างม นยส�าคญทางสถต (p<0.001) สวนสภาพแวดลอม และสถานการณทท�างาน เปนปจจยทท�าใหเกดความคลาดเคลอนในการใหยาของพยาบาล คอภาระงานทเพมขนอยางกะทนหนโดยไมมบคลากรเสรม8 จงควรเสนอผบรหารใหมการจดอตราก�าลงในแตละเวร ทเออตอการปฏบตงานมากขน

นอกจากปจจยดานภาระงานแลว ชวงเวลาทขนปฏบตงานเวรเชา เวรบาย และเวรเชาวนหยดราชการ เปนชวงทมภาระงานมากจะพบความคลาดเคลอนสวนใหญ 4 ส วนเวรดก ความผดพลาด เกดจากการไมปฏบตตามหลก 6R และปจจยดานบคลากร ความเครยด ความงวง และเหนอยลา ออนเพลยในขณะปฏบตงาน เปนสาเหตทท�าใหเกดความคลาดเคลอนไดมากทสด3,8 แตผลการศกษา ครงน กลบพบวาชวงเวลาทขนปฏบตงานเวรเชา เวรบาย และเวรดก ไมมผลตอการปฏบตตามหลก 6R

ในสวนของขอมลท วไปศกษาพยาบาลวชาชพ จ�านวน 91 คน รอยละ 60.8 อายเฉลย 28.5 (SD=6.3) และอายราชการ 1-2 ป รอยละ 44.0 ซ ง ส วน ใหญ เป นบ คลากร เพ ง เ ข าท� า ง าน ใหม ความคลาดเคลอนตางๆ มกเกดจาก บคลากรขาดความรหรอมความรไมเพยงพอ ขาดการฝกอบรมโดยเฉพาะกบบคลากรใหม หรอขาดการใหการศกษาตอเนอง1 อยางไรกตามการไมปฏบตตามระบบหรอแนวทางการปฏบตงานเปนปจจยส�าคญของสาเหตการเกดความคลาดเคลอนทางยา ดงนนระบบ การนเทศ หรอการเยยมตรวจ เปนเรองทหวหนางานพงกระท�า รวมทงควรตดขนตอนทไมจ�าเปนออก 1

สรปและขอเสนอแนะการบรหารจดการยาทถกตอง มมาตรฐาน

การบรหารยาทชดเจน การเฝาระวง การรายงานความคลาดเคลอนทางยาทด สามารถชวยปองกนการเกดความคลาดเคลอนทางยาทอาจสงผลรายแรง ตอผ ปวยได ภาระงานทมากเกนอตราก�าลงทมอย ในขณะปฏบ ต ง าน เป นป จจ ยท ท� า เก ดความ คลาดเคลอนในการบรหารยา ดงนนควรจดท�าแนวทางการจดอตราก�าลงทเหมาะสมกบภาระงาน ในแตละเวร เพอใหการปฏบตงานมคณภาพ และ ผปวยปลอดภย การค�านวณอตราก�าลงในแตละเวรตามสดสวนของพยาบาลตอจ�านวนผปวยตามเกณฑมาตรฐาน มการก�าหนดเกณฑในการจดอตราก�าลงเสรมกรณขาดอตราก�าลงฉกเฉน หรอตามภาระงาน ทเพมขน การพจารณาใชอตราก�าลงรวมกนระหวางหอผ ปวยเปนรายกรณ การปรบเปลยนระบบการบรหารจดการยาโดยปรบลดขนตอนการบรหารจดการยาทซ�าซอนและใชเวลานาน ทไมสงผลตอ การเกดความคลาดเคลอนทางยาเพอลดภาระงานของพยาบาล

กตตกรรมประกาศคณะผวจยขอขอบคณ นายแพทยสทศน

ศ ร ว ไ ล ผ อ� า น วยการ โ ร งพยาบาล เช ย ง ร าย ประชานเคราะห นางสาวประกายแก ว ก าค�า รองผอ�านวยการฝายการพยาบาล ทใหการสนบสนน การท�าวจย ขอขอบคณ ศ.ดร.นพ. ชยนตร ธร ปทมานนท และ รศ.ชไมพร ทวชศร คณะกรรมการวจยโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห และเจาหนาทผเกยวของทกทานทใหความรวมมอในการท�าวจยครงน

เอกสารอางอง1. ธดา นงสานนท, สวฒนา จฬาวฒนทล และปรชา

มนทกานตกล. การปองกนความคลาดเคลอนทางยาเพอความปลอดภยของผปวย. พมพครงท 2. กรงเทพฯ: บรษทประชน; 2548.

2. Wakefield BJ, Wakefield DS, Uden-Holman T, Blegen MA. Nurse’s perceptions of why medication administration errors occur. MedSurg Nurs 1998;7:39-44.

3. กชพร วานชสรรพ. หลกการบรหารยา 6R. [Internet]. 2556 [cited 2014 Jan 15]. Available from: www.urnurse.net.

4. Mayo AM, Duncan D. Nurse Perceptions of Medication Errors: What We Need to Know for Patient Safety. J Nurs Care Qual. 2004; 19:209-17.

5. Pallarito K. Interrupting Nurse Makes Medication Errors More Likely. Bloomberg Business Week. 2010 April 26.

6. เจนจรา ญาณสมเดจ. การวเคราะหความคลาดเคลอนในการใหยาในหอผปวยในดานศลยกรรมโรงพยาบาลเชยงค�า. วารสารโรงพยาบาลแพร 2551; 16

7. กล มงานการพยาบาล โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห. รายงานความคลาดเคลอนจากการใหยา โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

2553 - 2555 . เชยงราย:โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห; 2555.

8. คณตตา พนธเลศ. การเปรยบเทยบความคลาดเคลอนทางยากอนและหลงการพฒนาระบบมาตรฐานความปลอดภยดานยา โรงพยาบาลสมเดจพระยพราชเลงนกทา จงหวดยโสธร. วารสารโรงพยาบาลยโสธร 2551; 10:517-24.

9. สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพการพยาบาล. Patient Safety: concept and practice. นนทบร:ดไซร; 2546.

10. ชมพนท พฒนจกร. ความคลาดเคลอนการจายยาใหแกผปวยในโรงพยาบาลมหาสารคาม.สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล(ประเทศไทย).2549

11. วณา จระแพทย , เกรยงศกด จ ระแพทย , บรรณาธการ. การบรหารความปลอดภยของผปวย แนวคด กระบวนการและแนวปฏบตความปลอดภยทางคลนก. พมพครงท 2, กรงเทพฯ: ดานสธาการพมพ; 2550.

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 45



MEDICATION ADMINISTRATION OF SURGICAL NURSES AT CHIANGRAI PRACHANUKROH HOSPITALJitra Intaprom M.N.S.* , Jeamjitt Shevitthai M.N.S. * ,Pikul Suntornpradit M.N.S.*, Wilai Somprasong B.N.S.*

ABSTRACTBACKGROUND

Drug administration is the responsibility of the nurse in the management of patients in the wards. Nursing administration must be managed properly to ensure the patient’s safety and satisfaction with nursing care.OBJECTIVE

The present study aimed to study the practice of nurses in the medication administration and factors affecting in medication administration of surgical nurses at Chiangrai Prachanukroh Hospital.METHODS The present study was a descriptive survey. The present study were collected data from 91 nurses working at six surgical wards at Chiangrai Prachanukroh Hospital. The 6R medication administration checklist developed by the researcher was used to collect data. The data were analyzed by means of descriptive statistics, and the differences in the numbers of medication administration based on the 6R principle were determined using the exact probability test.RESULTS

The medication administration based on the 6R principle was applied with adherence to Right Dose (71.7%), Right Drug (68.1%), and Right Patient (65.9%). The factors of working on day shift, evening shift and night shift doesn't affecting in medication administration of nurses. Also, if the total number of patients in each shift was higher than 31, the correctness and completeness of nurses' medication administration would be reduced with sstatistical significance (p<0.001)CONCLUSION AND DISCUSSION

The findings of the present study should be utilized to adjust or reduce steps involved in medication administration so as to reduce errors in administration. The practice guideline should also be developed to ensure appropriate manpower during each shift to ensure efficiency in nursing care provision and safety of patient.KEYWORDS

6R medication administration, administration errors, factors affecting medication administration *Surgical Nursing unit, Chiangrai Prachanukroh Hospital


ปท 6 ฉบบท 1/2557

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 47

นพนธตนฉบบการหยดหายใจ และการใสทอชวยหายใจซ�า ในทารกแรกเกดน�าหนกนอยทหยาเครองชวยหายใจ

โดยให NP-CPAP เปรยบเทยบกบใหออกซเจน โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

การหยดหายใจ และการใสทอชวยหายใจซ�า ในทารกแรกเกดน�าหนกนอยทหยาเครองชวยหายใจโดยให NP-CPAP เปรยบเทยบกบใหออกซเจน โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

วรางคณา มหาพรหม พย.ม.*,, รตนา วฒนศร พย.บ.*,

วรชญา ฟงเจรญทรพย พย.บ.*, สพชญนนทน ไพบลย พย.บ.*


ทารกแรกเกดน�าหนกตวนอยมกมปญหาดานระบบทางเดนหายใจ และไดรบการชวยเหลอดวยการใชเครองชวยหายใจ เมออาการทางระบบหายใจของทารกดขน แพทยจะเรมหยาเครองชวยหายใจโดยปรบเครองชวยหายใจเปน Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) mode หลงหยาเครองชวยหายใจจะใหออกซเจน หรอให nasopharyngeal continuous positive airway pressure (NP-CPAP) การหยาเครองชวยหายใจ 2 วธดงกลาวในทารกแรกเกดน�าหนกนอยกวา 2,500 กรมในปจจบนยงไมมขอสรปวาควรท�าวธไหนวตถประสงค

เพอเปรยบเทยบการหยดหายใจ และการใสทอชวยหายใจซ�าภายใน 72 ชวโมง ในทารกแรกเกดน�าหนกนอยทหยาเครองชวยหายใจโดยให NP-CPAP เปรยบเทยบกบใหออกซเจนวธการศกษา

เปนการศกษาแบบยอนหลง ถงขอมลทารกแรกเกดน�าหนกนอยกวา 2,500 กรม ทใสเครองชวยหายใจ ในหอผปวยไอซยทารกแรกเกด โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห รวบรวมขอมลทวไปของผปวย ไดแก เพศ อายครรภ น�าหนกแรกเกด APGAR’S Score วนทใสเครองชวยหายใจ โดยใชการวนจฉยโรค จากเวชระเบยนตงแตวนท 1 ตลาคม 2553 ถง 30 กนยายน 2555 วเคราะหขอมล ใชสถตเชงพรรณนา ความถ รอยละ t-test และ Exact probability test เปรยบเทยบผลของการหยาเครองชวยหายใจโดยให NP-CPAP กบใหออกซเจนตอการหยดหายใจ (apnea) การใสทอชวยหายใจซ�าภายใน 72 ชวโมง (reintubation) ดวย regression ส�าหรบตวแปรตามทมสองลกษณะ (binary regression) และวเคราะหวนนอนโรงพยาบาล คาใชจายดวย regression ลกษณะตวแปรตอเนองทมการกระจายไมปกตผลการศกษา

ทารกแรกเกดน�าหนกนอยกวา 2,500 กรม จ�านวน 226 ราย หยาเครองชวยหายใจโดยให NP-CPAP 38 ราย ใหออกซเจน 188 ราย อายครรภ น�าหนกแรกเกด และการวนจฉยโรค แตกตางกน กลมทให NP-CPAP มอายครรภ (30.7:32.2) น�าหนกแรกเกด (1374.3:1606.9) นอยกวากลมทใหออกซเจน และเปน Respiratory Distress Syndrome มากกวา (รอยละ 81.6:56.4) กลมทใหออกซเจนเปน Sepsis มากกวา (24.5:7.9) เมอปรบความแตกตางของเพศ อายครรภ น�าหนกแรกเกด APGAR’S Score วนใสเครองชวยหายใจ และการวนจฉยโรคแลว พบกลมทให NP-CPAP เกด apnea มากกวากลมทใหออกซเจน 0.88 เทา [95% CI; 0.47-1.63, p=0.675] และใสทอชวยหายใจซ�ามากกวา 1.14 เทา [95% CI; 0.40-3.26,p=0.803] สวนวนนอนโรงพยาบาลกลมทให NP-CPAP มากกวากลมทใหออกซเจน 2.73 วน [95% CI; 0.17-5.30, p=0.037] และคาใชจายมากกวา 55,923.44 บาท [95% CI; 55,763.65-56,083.65, p=<0.001]


นพนธตนฉบบวรางคณา มหาพรหม, รตนา วฒนศร


สรปผล การหยาเครองชวยหายใจทารกแรกเกดน�าหนกนอยกวา 2,500 กรมสามารถใชไดทงใหออกซเจน

และ NP-CPAP เพราะการเกด apnea และใสทอชวยหายใจซ�าไมตางกน แตการใหออกซเจน เสยคาใชจาย และนอนโรงพยาบาลนอยกวาค�าส�าคญ

nasopharyngeal continuous positive airway pressure (NP-CPAP), apnea, reintubation, low Birth weight* ไอซยทารกแรกเกด กลมการพยาบาล โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ความเปนมา ทารกแรกเกดน�าหนกนอย (Low Birth

weight) หมายถงทารกทมน�าหนกแรกเกดนอยกวา 2,500 กรม ซงอาจจะเปนทารกเกดกอนก�าหนด ครบก�าหนด หรอหลงครบก�าหนดกได ทารกน�าหนกนอยเปนกลมทารกทมอตราการเจบปวย และอตราตายสงกวาทารกแรกเกดน�าหนกปกต มกมปญหาดานระบบทางเดนหายใจ ท�าใหเกดภาวะหายใจล�าบาก สงผลใหทารกเหลานตองไดรบการชวยเหลอดวยการใชเครองชวยหายใจ1

ภาวะการหายใจล มเหลวเป นข อบ งชท พบบอยของการเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤต ผปวยสวนใหญจ�าเปนตองไดรบการใสทอชวยหายใจ และใชเครองชวยหายใจ เมอผ ป วยมอาการดขน แพทยผดแลจะเรมลดการใชเครองชวยหายใจ เพอใหผปวยฝกหายใจดวยตนเอง และสามารถหยดการใชเค รองช วยหายใจได ในทสด (weaning from mechanical ventilation)2

เมอเรมตนใชเครองชวยหายใจ และอาการทางระบบหายใจของทารกอย ในระยะ acute สวนใหญแพทยผรกษามกจะเลอกใช mode ททารกเปนผ ก�าหนดอตราการหายใจ และเวลาของการหายใจเขาททารกตองการเชน Assist/Control (A/C) mode หรอ Patient-triggered ventilation (PTV) mode เปนตน เมอพยาธสภาพของปอดดขน ทารกเรมหายใจเองได จะมการปรบ setting และ mode

ของเครองชวยหายใจเปน Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) mode ซงเครองชวยหายใจจะก�าหนดรอบการชวยหายใจตามคาทตงไว พรอมกบการททารกเรมกระตนเครองใหหายใจเขา เครองจะชวยเทากบอตราหายใจทตงไว จนสามารถหยาเครองชวยหายใจได3

หลงหยาเครองชวยหายใจแลว จ�าเปนตองใหออกซเจนตอซงสามารถใหไดหลายวธโดยใหทาง Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), O2 hood, O2 tent, O2 face mask หรอ O2 nasal canular โดยมจดประสงคเพอใหเนอเยอไดรบออกซ เจนเพยงพอ มผลให เนอเยอท�างานปกต ทงนการใส CPAP ภายหลงการถอดทอชวยหายใจ (extubation) มกใชเพอลดการหยดหายใจในทารก หรอภาวะหวใจเตนชา และไมตองใสทอชวยหายใจใหม (reintubation) ซงพบบอยภายใน 3 วนแรก ของการถอดทอชวยหายใจ จาก Cochrane review ป 2001 พบวาการใช Nasopharyngeal Continuous Positive pressure (NP-CPAP) หลงการถอดเครองชวยหายใจในทารกเกดกอนก�าหนดน�าหนกนอยกวา 1,500 กรม สามารถลดอบตการณการเกดภาวะหายใจลมเหลวจนตองใสทอชวยหายใจใหมลงได อยางมนยส�าคญทางสถต4,5,6,7

หอผปวยไอซยทารกแรกเกด โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหใหการดแลรกษาทารก แรกเกดปวยตงแตแรกเกดถงอาย 7 วนซงสวนใหญ

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 49



ตองรกษาดวยการใสเครองชวยหายใจ เมอทารก เรมหายใจไดเองแพทยจะเรมหยาเครองชวยหายใจ ซงยงมรปแบบทแตกตางกนโดยมทงใหออกซเจน หลงถอดทอชวยหายใจ หรอให NP-CPAP หลงถอดทอชวยหายใจกอนแลวจงเปลยนเปนใหออกซเจน ผวจยจงสนใจศกษาเปรยบเทยบการหยดหายใจ และการใสทอชวยหายใจซ�าภายใน 72 ชวโมง ในทารกแรกเกดน�าหนกนอยทหยาเครองชวยหายใจโดยให NP-CPAP เปรยบเทยบกบใหออกซเจนเพอใชเปนแนวทางในการรกษา และใหการพยาบาลเพอปองกนภาวะหยดหายใจ และการใส ท อช วยหายใจซ�า

ภายหลงการหยาเครองชวยหายใจตอไปวธการศกษา

ศกษาขอมลทารกแรกเกดน�าหนกนอยกวา 2,500 กรม ทใสเครองชวยหายใจทกรายในหอผปวยไอซยทารกแรกเกด จ�านวน 248 ราย เพอเปรยบเทยบการหยดหายใจ (apnea) และการใสทอชวยหายใจซ�าภายใน 72 ชวโมง ในทารกทหยาเครองชวยหายใจโดยให NP-CPAP เปรยบเทยบกบใหออกซเจน รวบรวมขอมลจากเวชระเบยนตงแตวนท 1 ตลาคม 2553 ถง 30 กนยายน 2555 โดยคดแยกทารกทเกดโรคปอดเรอรง (bronchopulmonary dysplasia)

ตารางท 1 ลกษณะทวไปของทารกในการศกษา

ลกษณะให NP-CPAP

(n=38)ใหออกซเจน

(n=188) P-valueจ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละ

เพศ 1.000 ชาย 22 57.9 107 56.9 หญง 16 42.1 81 43.1อายครรภ (สปดาห) 0.002

≤ 28 12 31.6 32 17.0 29-32 18 47.4 78 41.5 ≥33 8 21.0 78 41.5 mean (SD) 30.7 (2.7) 32.2 (3.0)

น�าหนกแรกเกด (กรม) <0.001

≤1,000 5 13.2 10 5.3

1,001-1,499 21 55.2 61 32.5

1,500 – 1,999 9 23.7 91 48.4

≥2,000 3 7.9 26 13.8

mean (SD) 1374.3 (389.5) 1,606.9 (378.2)

APGAR Score (Mean + SD)

1 นาท 6.5 (2.6) 6.4 (2.2) 0.578

5 นาท 7.7 (1.7) 7.5 (1.7) 0.644

10 นาท 7.7 (1.5) 7.8 (1.6) 0.530

วนทใส ventilator (Mean + SD) 9.6 (9.1) 7.6 (7.7) 0.076

การวนจฉยโรค 0.013

Respiratory Distress Syndrome 31 81.6 106 56.4

Birth Asphyxia 3 7.9 13 6.9 Sepsis 3 7.9 46 24.5

Other* 1 2.6 23 12.2

* Meconium aspiration syndrome, Pneumonia, Respiratory distress




โรคหวใจพการแตก�าเนด (congenital heart) ทารกทไมไดเตรยมตวหยาเครองชวยหายใจ (unplan extubation) และทารกทเสยชวตออกจากการศกษา เหลอกลมตวอยางจ�านวน 226 ราย ขอมลทวไปของผปวยไดแก เพศ อายครรภ น�าหนกแรกเกด APGAR’S Score วนทใสเครองชวยหายใจ และการวนจฉยโรค วเคราะหขอมลใชสถตเชงพรรณนา ความถ รอยละ t-test และ Exact probability test เปรยบเทยบผลของการหยาเครองชวยหายใจโดยให NP-CPAP กบใหออกซเจนตอการหยดหายใจ การใสทอชวยหายใจซ�า ดวย regression ส�าหรบตวแปรตามทมสองลกษณะ (binary regression) และว เคราะห วนนอนโรงพยาบาล คาใชจ ายดวย regression ลกษณะตวแปรตอเนองทมการกระจายไมปกตผลการศกษา

ทารกทให NP-CPAP และใหออกซเจน มลกษณะทแตกตางกนคออายครรภ (30.7 และ 32.2 สปดาห) น�าหนกแรกเกด (1,374.3 และ 1,606.9 กรม) และการ ว นจฉ ย โรคโดยกล มท ให NP-CPAP

ตารางท 2 ผลลพธของการหยาเครองชวยหายใจ

ลกษณะให NP-CPAP

(n=38) ใหออกซเจน

(n=188)P-value

จ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละ

การเกด apnea 17 44.7 60 31.9 0.137

ใสทอชวยหายใจซ�า* 5 13.2 21 11.7 0.780

วนนอนโรงพยาบาล (Mean + SD) 55.5 (27.8) 42.1 (25.8) 0.002

คาใชจาย (Mean + SD) 187,959.4 (275,413.0) 96,609.5 (84,182.9) <0.001

*ภายใน72 ชวโมงตารางท 3 ผลของการให NP-CPAP เปรยบเทยบกบใหออกซเจน หลงปรบความแตกตางดานเพศ อายครรภ น�าหนกแรกเกด APGAR’S Score วนใสเครองชวยหายใจ และการวนจฉยโรค

ตวแปร Effect 95%CI P-value

การเกด apnea 0.88* 0.47-1.63 0.675

ใสทอชวยหายใจซ�า*** 1.14* 0.40-3.26 0.803

วนนอนโรงพยาบาล (วน) 2.73** 0.17-5.30 0.037

คาใชจาย (บาท) 55,923.44** 55,763.65-56,083.65 <0.001

* Risk ratio, RR ** Mean different ***ภายใน 72 ชวโมง

ม Respiratory Distress Syndrome มากกวา (รอยละ 81.6 และ 56.4) สวนกลมทใหออกซเจนเกดภาวะ Sepsis มากกวา (รอยละ 24.5 และ 7.9) (ตารางท 1)

ผลลพธ ของการหย าเครองช วยหายใจ ทงสองกลมไมแตกตางกนในเรอง การเกด apnea และการใส ท อช วยหายใจซ�า แต พบว าวนนอน โรงพยาบาล (55.5 และ 42.1 วน) และคาใชจาย (187,959.4 และ 96,609.5 บาท) แตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต (ตารางท 2)

กลมทให NP-CPAP เกด apnea มากกวากลมทใหออกซเจน 0.88 เทา [95%CI;0.47-1.63] และใสทอชวยหายใจซ�า 1.14 เทา [95%CI;0.40-3.26] แตไม มนยส�าคญทางสถต ส วนกล มทให NP-CPAP มวนนอนโรงพยาบาลมากกว ากล ม ทใหออกซเจน 2.73 วน [95%CI; 0.17-5.30] และคาใช จ ายมากกวา 55,923.44 บาท [95%CI; 55,763.65-56,083.65] อยางมนยส�าคญทางสถต (ตารางท 3)

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 51



อภปราย ภาวะหายใจล�าบาก (respiratory distress syndrome) เปนโรคระบบทางเดนหายใจทพบ เฉพาะในทารกแรกเกด มกพบในทารกเกดกอนก�าหนด เดกอายครรภยงนอยจะยงมโอกาสปวย เปน RDS มากขน และพบประมาณรอยละ 10-15 ของทารกน�าหนกแรกเกดต�ากวา 2,500 กรม (low birth weight infants) ยงอายครรภนอยยงมโอกาสเ ก ด โ ร ค น ม า ก จ า ก ก า ร ศ ก ษ า ท า ง ค ล น ก ทรพ.จฬาลงกรณ พบอบตการณในทารกอายครรภ 28-29 สปดาหสงถงรอยละ 76 และรอยละ 44 ในทารกอายครรภ 30-31 สปดาห8 สอดคลองกบ การศกษานททารกสวนใหญมอายครรภเฉลย 31-32 สปดาห และเปน respiratory distress syndrome (ตารางท 1) ในระยะ acute phase จะใชเครองชวยหายใจท�างานแทนกล ามเนอท ใช ในการหายใจ โดยชวยพดพากาซใหถงสวนปลายของทางเดนอากาศหายใจ ให ออกซเจนแก เลอด (oxygenation) และชวยขจดคารบอนไดออกไซด เมอผปวยเรมดขน เขาสระยะ recovery ซงสงเกตไดจากความตองการออกซเจนลดลง และ setting ของเครองลดลง ตามภาวะของพยาธสภาพปอดทดขน แพทยผ ดแล จะน�าทารกออกจากเครองช วยหายใจ แล วให ออกซเจนผานทาง hood หรออนๆ โดยเพมความ เขมขนของออกซเจนขนประมาณ 10% ส�าหรบทารกเกดกอนก�าหนด ทน�าหนกตว <1,500 กรม อาจ ใส nasal CPAP หลงออกจากเครองชวยหายใจประมาณ 1-2 วน หรอจนกวาอาการคงท 9,10 ภายหลงการน�าท อช วยหายใจออกตองตดตามอตราการหายใจ ความสะดวกในการหายใจ stridor ความดงของเสยงหายใจ และสญญาณชพอยางใกลชด เนองจากทารกบางรายอาจหายใจสะดวกในชวโมงแรกๆตอมามอาการหายใจล�าบาก และม stridor จากการบวมของชองสายเสยงได

(glottic edema) จนท�าใหทารกหยดหายใจ (apnea) และตองใสทอชวยหายใจใหม (reintubation)9 ในการศกษานพบทารกทงสองกล มเกด apnea ถงรอยละ 32-45 และใสทอหายใจซ�าภายใน 72 ชวโมงหลงถอดทอชวยหายใจถงเกอบรอยละ 12-13 (ตารางท 2) มการศกษาการใช nasal CPAP ในทารก ทเพงถอดเครองชวยหายใจออกจะสามารถลดอบตการณของการทจะตองใสเครองชวยหายใจใหม11

โดย CPAP จะชวย stabilize ถงลม และทางเดนหายใจสวนบนท�าให เกด atelectasis น อยลง และ ยงชวยกระตน Hering Breuer reflex ท�าให ลดภาวะหยดหายใจในทารกเกดกอนก�าหนด12 แต ในการศกษานพบวาทารกกลมทให nasopharyngeal CPAP และใหออกซเจนเกดภาวะหยดหายใจ และ ใสทอชวยหายใจซ�าไมแตกตางกน (ตารางท 2) และกลมทให nasopharyngeal CPAP เกด apnea มากกวากลมทใหออกซเจน 0.88 เทา และใสทอชวยหายใจซ�า 1.14 เทา แตไมมนยส�าคญทางสถต (ตารางท 3) ทงนอาจเนองมาจากการให nasopharyngeal CPAP มการเพมของ airway resistance มากกวาการใหออกซเจนทางจมก ท�าให เพม work of breathing จงท�าใหทารกใชแรงในการหายใจเพมขนจนหยดหายใจได13,14

การททารกตองให CPAP ตอเนองหลง ถอดทอชวยหายใจจนแนใจวาทารกสามารถหายใจเองไดดจงจะเปลยนเปนใหออกซเจนนน ท�าใหทารกใชเวลานอนโรงพยาบาลนานขน และเสยคาใชจายเพมมากขนตามจ�านวนวนนอนเช นกนซ งทารก กลมทให nasopharyngeal CPAP นอนโรงพยาบาลนานกวากล มทใหออกซเจนเปน 2.73 วน และ เสยคาใชจายมากกวา 55,923.44 บาท (ตารางท 3)

สรปและขอเสนอแนะการหยาเครองชวยหายใจทารกแรกเกด

น� าหนกน อยกว า 2 ,500 กรมสามารถใช ได




ทงใหออกซเจน และ NP-CPAP เพราะการเกด apnea และใสทอชวยหายใจซ�าไมตางกน แตการใหออกซเจน เสยคาใชจาย และนอนโรงพยาบาลนอยกวา

กตตกรรมประกาศคณะผ วจยขอขอบคณ นายแพทยสทศน

ศรวไล ผ อ�านวยการโรงพยาบาลเชยงรายประชา นเคราะห ทใหการสนบสนนการท�าวจย และขอขอบคณ ศ.ดร.นพ.ชยนตรธร ปทมานนท ร.ศ.ชไมพร ทวชศร ทใหค�าแนะน�าในการท�าวจยฉบบน

เอกสารอางอง1. คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยมหดล. หลกการ

การดแลทารกแรกเกดขนพนฐาน. ส�านกส งเสรมสขภาพ กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข. 2554

2. ส ชาดา ศ รทพยวรรณ. Wean ing f rom Mechanical Ventilat ion in Pediatr ic Intensive Care ใน ดสต สถาวร, จตลดดา ดโรจนวงศ, นวลจนทร ปราบพาล, บรรณาธการ. New Horizons in the Management of Critically ill Children (พมพครงท 1). กรงเทพฯ: บยอรน เอนเทอรไพรซ จ�ากด; 2511. หนา 147-53.

3. เกรยงศกด จระแพทย. การชวยหายใจชนด Synchronized Ventilation ใน สรายทธ สภาพรรณชาต, บรรณาธการ. Best Practice in Neonatal Care. กรงเทพฯ: ธนาเพรส; 2548. หนา 1-45.

4. ประชา นนทนฤมต. Continuous positive airway pressure (CPAP) ใน สนทร ฮอเผาพนธ, พมลรตน ไทยธรรมยานนท, เกรยงศกด จระแพทย, บรรณาธการ. Neonatology 2008. กรงเทพฯ: ธนาเพรส แอนด กราฟฟค; 2551: หนา 107-114.

5. Davis PG, Lemyre B, de Paoli AG. Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for preterm

neonates after extubation. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD003212.

6. ดสต สถาวร และคณะ. Manual of pediatric mechanical ventilation. ชมรมโรคระบบหายใจและเวชบ�าบดวกฤตในเดกแหงประเทศไทย. 2554

7. ถวล ษ�าคม, กนกรตน วาสนา, รตนา เสถยร, อรจรา นชนารถ. ผลการใหออกซเจนความดนบวกแบบ nasal CPAP ในทารกเกดกอนก�าหนดทมอาการหายใจล�าบาก โรงพยาบาลพระจอมเกลา จ . เพชรบร . งานหอผ ป วย กมาร เวชกรรม โรงพยาบาลพระจอมเกลา จ.เพชรบร. 2553

8. พมลรตน ไทยธรรมยานนท . Id iopathic Respiratory Distress Syndrome (IRDS) ใน สรายทธ สภาพรรณชาต. Advanced Neonatal Mechanical Ventilation and Neonatal Respiratory Intensive Care. กรงเทพฯ: ธนาเพรส แอนด กราฟฟค; 2543: หนา 44-56.

9. เกรยงศกด จระแพทย. การดแลระบบการหายใจในทารกแรกเกด. กรงเทพฯ: เรอนแกวการพมพ. 2536.

10. พฤหส พงษม, ประชา นนทนฤมต. Neonatal Vent i lator . ใน อรณวรรณ พฤทธพนธ , อนนต โฆษต เศรษฐ, สามารถ ภคกษมา, หฤทย กมลาภรณ, บรรณาธการ. เวชบ�าบดวกฤตในเดก: Pediatric Critical Care (3rd). กรงเทพฯ: หนงสอดวน. 2552. หนา 93-103.

11. Higgins RD, Richter SE, Davis JM. Nasal continuous positive airway pressure facilitates extubation of very low birth weight neonates. Pediatrics 1991; 88:999-1003.

12. ส ก ญ ญ า ท ก ษ พ น ธ . P r e v e n t i o n o f Bronchopulmonary Dysplasia ใน สรายทธ สภาพรรณชาต, บรรณาธการ. Best Practice in Neonatal Care. กรงเทพฯ: ธนาเพรส; 2548. หนา 91-116.

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 53



13. ปราโมทย ไพรสวรรณา. การชวยหายใจในทารกปวยดวย RDS ใน ใน สรายทธ สภาพรรณชาต. Advanced Neonatal Mechanical Ventilation and Neonatal Respiratory Intensive Care. กรงเทพฯ: ธนาเพรส แอนด กราฟฟค; 2543: หนา 57-68.

14. ปราโมทย ไพรสวรรณา. Continuous Positive Airway Pressure ใน สรายทธ สภาพรรณชาต, บรรณาธการ. Best Practice in Neonatal Care. กรงเทพฯ: ธนาเพรส; 2548. หนา 56-71.

APNEA AND REINTUBATION IN EXTUBATED LOW BIRTH WEIGHT INFANTS BY NASOPHARYNGEAL CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE VS OXYGEN IN CHIANGRAI PRACHANUKROH HOSPITALWarangkana Mahaprom*, Rattana Wattanasri*, Warutchaya Fungcharoensub*, Suphechchayanun Paibool*

ABSTRACTBACKGROUND

Most low birth weight infants had a problem in their respiratory tract and were assisted by a ventilator. When signs of the respiratory tract problem improved, a doctor should wean the infants off the ventilator by adjusted the setting to Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) mode and extubation. After extubation by supplying oxygen or applying nasopharyngeal continuous positive airway pressure (NP-CPAP), we do not a conclusion as to which method of weaning off a ventilator is better in low birth weight infants.OBJECTIVE

To compare apnea and reintubation within 72 hours in extubated low birth weight infants below 2,500 grams by applying NP-CPAP versus supplying oxygen.METHODS

The study was retrospective cohort study. The 226 low birth weight infants were assisted by a ventilator in the neonatal intensive care unit from 1 October 2010 to 30 September 2012. Collected the characteristics data such as sex, gestational age, birth weight, APGAR’S Score, ventilator’s day, and diagnosis. Identified data by descriptive statistics, frequency, percentage, t-test and Exact probability test. Compared outcomes of weaning off ventilator by applying NP-CPAP and supplying oxygen groups such as apnea and reintubation with binary regression and calculated the length of the hospital stay & medical care costs with polynomial regression.RESULTS

The 226 low birth weight infants were weaned off ventilator. After extubation, NP-CPAP was applied to 38 infants and oxygen was supplied to 188 infants. Two groups were difference in gestational age, birth weight and diagnosis. In NP-CPAP group were less gestational age (30.7:32.2 weeks) and birth weight (1374.3:1606.9 grams) but more respiratory distress (81.6:56.4%) than oxygen group. In the other hand oxygen group were sepsis higher than (24.5:7.9%) NP-CPAP group. After adjusted the difference of sex, gestational age, birth weight, APGAR’S Score, ventilator’s day and diagnosis found that NP-CPAP group were more

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 55



apnea 0.88 times [95% CI; 0.47-1.63, p=0.675] and reintubation 1.14 times [95% CI; 0.40-3.26,p=0.803] than oxygen group. In addition, they were higher of the length of the hospital stay 2.73 days [95% CI; 0.17-5.30, p=0.037] and medical care costs 55,923.44 baht [95% CI; 55,763.65-56,083.65, p=<0.001] than oxygen group.CONCLUSION

Weaning off ventilator in low birth weight infants can use both supplying oxygen and applying NP-CPAP because apnea and reintubation in the two groups were not different, but in the group of infants to which oxygen was supplied, medical care costs were less and the hospital stay was shorter than for the infants to whom NP-CPAP was applied.KEYWORDS

nasopharyngeal continuous positive airway pressure (NP-CPAP), Apnea, Reintubation, Low Birth weight* Neonatal Intensive Care Unit, Chiangrai Prachanukroh Hospital


ปท 6 ฉบบท 1/2557

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 57

นพนธตนฉบบลกษณะทางคลนกของผปวยทารกแรกเกดทมภาวะความดนโลหตในปอดสง

ในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ลกษณะทางคลนกของผปวยทารกแรกเกดทมภาวะความดนโลหตในปอดสงในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

อกฤษฎ จระปต พ.บ.* วรางคณา มหาพรหม พย.ม.**


ภาวะความดนโลหตในปอดสงเปนกลมอาการของโรคในทารกแรกเกดทเปนภาวะเรงดวนส�าคญ ซงมอาการรนแรงถงเสยชวตไดหากไดรบการรกษาอยางไมเหมาะสม ถงแมวทยาการปจจบนจะมวธการ และยาตางๆเพอใชในการรกษาภาวะนมากขน แตกยงพบวามการเกดภาวะดงกลาวสงอย ผศกษาจงตองการศกษาถงลกษณะทางคลนกของทารกทมภาวะความดนโลหตในปอดสง เพอใชในการปองกน และรกษาไดอยาง เหมาะสมตอไปวตถประสงค

เพอศกษาลกษณะทางคลนกของทารกทมภาวะความดนโลหตในปอดสงวธการศกษา

เปนการศกษาแบบ retrospective descriptive study ในผปวยทารกแรกเกดทไดรบการวนจฉยวาเปนภาวะความดนโลหตในปอดสงในชวงวนท 1 ตลาคม พ.ศ. 2550 ถงวนท 30 เมษายน พ.ศ. 2556 โดยศกษาจากเวชระเบยนยอนหลง วเคราะหขอมลดวยสถตเชงพรรณนา เปรยบเทยบความแตกตางของขอมลโดยใชสถต chi-square และ student t-test วเคราะหหาความสมพนธระหวางปจจยทมผลตอการเสยชวตในทารกทมภาวะความดนโลหตในปอดสงใชความเสยงสมพทธ (risk ratio : RR) ชวงความเชอมน 95% ผลการศกษา

ทารกจ�านวน 52 ราย มอตราการเสยชวตรอยละ 55.8 โดยกลมทเสยชวตพบมขเทาปนในน�าคร�าระดบรนแรงสงกวากลมทรอดชวต และม APGAR Score เฉลยท 10 นาทนอยกวากลมทรอดชวต แตไมมนยส�าคญ โดยกลมเสยชวตสวนใหญเปน Meconium aspiration syndrome และไดรบการใชเครองชวยหายใจแตเรมแรก ทารกทง 2 กลมไดรบยาทใชในการรกษาไมแตกตางกนในกลมของ vasodilator, sedation และ inotropic ยกเวน Adrenaline ทใหในกลมเสยชวตมากกวา เมอหาความเสยงสมพทธตอการเสยชวตพบวา APGAR score ท 10 นาท < 6 คะแนน (RR 1.42, 95% CI 1.02-1.97,p=0.035) และการไดรบยา Adrenaline (RR 0.46, 95% CI 0.27-0.77, p=0.003) เปนปจจยเสยงส�าคญทอาจท�าใหทารกเสยชวตไดสรปผลการศกษา

ทารกทมคะแนน APGAR ต�าท 10 นาท แสดงถงพยาธสภาพของปอดทไมสมบรณเพยงพอตอการด�ารงชวต จ�าเปนตองไดรบการชวยหายใจ และมโอกาสทจะเกดภาวะความดนโลหตในปอดสงขนได จงควรไดรบการดแลรกษาอยางใกลชด เหมาะสม และหากระดบความรนแรงของโรคมากขนจ�าเปนตองใหการรกษาดวยยา Adrenaline แลว ทารกจะมโอกาสเสยงตอการเสยชวตมากขน ค�าส�าคญ

ทารกแรกเกด ความดนโลหตสงในปอด* แผนกกมารเวชกรรม โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

** หอผปวยไอซยทารกแรกเกด โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห


นพนธตนฉบบอกฤษฎ จระปต, วรางคณา มหาพรหม

ความเปนมาภาวะความดนโลหตในปอดสง (Persistent

Pulmonary Hypertension of the Newborn: PPHN) เปนกลมอาการของโรคในทารกแรกเกดทเปนภาวะเรงดวนส�าคญ ซงมอาการรนแรงถงเสยชวตได หากไมไดรบการรกษาอยางเหมาะสม แมจนกระทงในปจจบนยงไมทราบสาเหตของการเกดโรคอยางชดเจน จงท�าใหยากตอการปองกนการเกด แตเนองด วยในวทยาการปจจบนมวธการ และยาตางๆ เพอใชในการรกษาภาวะนมากขน โดยการรกษาประกอบดวยมาตรการทวไป เพอใหมการลดลงของความดนเลอดในปอด1 แตกยงพบวามการเกดภาวะ PPHN สงอย ผศกษาจงไดตองการศกษาถงลกษณะทางคลนก เพอทจะใชในการปองกน และรกษา ไดอยางเหมาะสม

ลกษณะทางคล นกโดยท วไปของภาวะ ความดนโลหตสงในปอด พบได 1:500 - 1:1,000 ของทารกเกดมชพ ซงพบวามอตราการเสยชวตถงรอยละ 10-50 และ รอยละ 7-20 ของทารกทรอดชวตอาจจะพบภาวะแทรกซอนเชน ภาวะเลอดออกในกะโหลกศรษะ การไดยนผดปกต (hearing loss) โรคปอดเรอรง (chronic lung disease) ชก (seizure) เปนตน2,3,4

สาเหตของการเกดภาวะความดนโลหตสง ในปอด แบงไดเปน 3 กลม ไดแก 1.) กลมทมการ หดตวของเสนเลอดทปอดมากผดปกต (abnormally constricted pulmonary vasculature) 2.) กลมทมการเจ รญของเส นเลอดทปอดน อยกว าปกต (hypoplastic pulmonary vasculature) และ 3 . ) กล มท ม เ ส น เล อดท ปอดปก ต แต ม ก าร remodeling ไป (normal parenchyma with remodeled pulmonary vasculature) ซงสาเหตใน 3 กลมดงกลาว รวมกนสงผลใหเกด pulmonary vascular resistance (PVR) สงผดปกตหลงคลอด ท�าใหเกดภาวะ right to left shunt ผานทาง foramen ovale และ/หรอ ductus arteriosus

เหมอนขณะททารกอยในครรภมารดา สงผลใหเกดภาวะเนอเยอขาดออกซเจน (tissue hypoxia) อยางรนแรง ซงไมตอบสนองตอการใชออกซเจนหรอการชวยหายใจธรรมดาทวไป5

แนวทางรกษาในปจจบนประกอบดวยการ 1.) ใหออกซเจนและการใชเครองชวยหายใจ 2.) การรกษาระดบความดนโลหตใหเหมาะสมดวยการใช inotropic drugs ตางๆ 3.) การท�าใหเกดภาวะ metabolic alkalosis ด วยการใช sodium bicarbonate 4.) การใช ยา sedation ตางๆ 5.) Pulmonary vasodilator เชน inhale nitric oxide, magnesium sulfate, s i ldenafil , prostacyclin เปนตน 6.) การใช Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) ซงการรกษาดวย inhale nitric oxide และ ECMO ยงคงจ�ากดอยเฉพาะในโรงพยาบาลขนาดใหญ และ โรงเรยนแพทย ท�าให การรกษาในโรงพยาบาลเหลานน ใหผลเปนทนาพอใจ และ สามารถลดอตราการ เสยชวตลงได 1,2,3,4,5,6

วธการศกษารปแบบการศกษาเปน retrospective

descriptive study ในผปวยทารกแรกเกดทไดรบการวนจฉยวาเปนภาวะความดนโลหตในปอดสงทมอายครรภมากกวาหรอเทากบ 36 สปดาหขนไป ยกเวนทารกแรกเกดทมภาวะโรคหวใจพการแตก�าเนดชนดเขยว (congenital cyanotic heart disease) ทเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตกมารเวชกรรม และหอผปวยวกฤตทารกแรกเกดตงแตวนท 1 ตลาคม พ.ศ. 2550 ถงวนท 30 เมษายน พ.ศ. 2556 โดยศกษาเวชระเบยนทบนทกการวนจฉยดวย ICD-10 รหส P293 persistent fetal circulation และน�ามาทบทวนตามเกณฑการวนจฉย ดงน

1. มภาวะขาดออกซเจน (hypoxia) หอบ หายใจเรวมากกวา 70 ครงตอนาทขนไป และตองไดรบการรกษาดวยเครองชวยหายใจ

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 59



2. มคาความอมตวของออกซเจนในเลอด ไมคงท และพบมความตางกนของ preductal – postductal oxygen saturation มากกวา 10% ขนไป

3. ไดรบการวนจฉยเบองตนวาเปนกล มอาการส�าลกข เทา (meconium aspirat ion syndrome) ลมรวในชองปอด (pneumothorax) ปอดอกเสบแตก�าเนด (congenital pneumonia) การตดเชอ (sepsis) การขาดออกซเจนระหวางคลอด (birth asphyxia) ภาวะตวเยน (hypothermia)

4. ไมมโรคหวใจพการแตก�าเนดชนดเขยว (congenital cyanotic heart disease)

เมอคนหาเวชระเบยนผปวยในชวงเวลาดงกลาวดวยรหส ICD-10 รหส P293 ดงทไดกลาวขางตน พบวามเวชระเบยนทงสน 92 ราย และภายหลงทบทวนแลวพบวามเวชระเบยนทเขาไดตามเกณฑการวนจฉยจ�านวนทงสน 52 ราย

ขอมลลกษณะทวไปใชสถตเชงพรรณนา (descriptive analytic study) ไดแก จ�านวน คาความถ คารอยละ คาเฉลย (mean) สวนเบยงเบนมาตรฐาน (standard deviation) และพสย (range) วเคราะหความแตกตางโดยใชสถต chi-square และ

student t-test วเคราะหหาความสมพนธระหวางปจจยทมผลตอการเสยชวตในทารกทมภาวะความดนโลหตในปอดสง ใชความเสยงสมพทธ (risk ratio : RR) ชวงความเชอมน 95% ผลการศกษา มารดาสวนใหญไมมประวต antenatal bleeding, ไมม pregnancy induce hypertension ไมไดรบยาปฏชวนะกอนคลอด ทารกสวนใหญเปนเพศชาย สญชาตไทย ถกสงตวมาจากโรงพยาบาลในเครอขาย น�าหนกแรกเกดเฉลยอย ในชวง 2,969-3,129 กรม appropriate for gestational age (AGA), APGAR score ท 10 นาทอยในชวง 6-8 คะแนน ไมมประวต fetal distress กอนคลอด พบวาครงหนงของกลมเสยชวตคลอดดวยวธ normal del ivery โดยมลกษณะน� าคร� า เป น severe meconium stained ทารกทกรายไดรบการใสสาย umbilical venous catheter (UVC) แตเกนครงของกลมทเสยชวตไมไดรบการใสสาย umbilical arterial catheter (UAC) ซงตางกบกลมทรอดชวตทเกนครงไดรบการใสสาย UAC แตไมมนยส�าคญทางสถต และทารกสวนมากไดรบการวนจฉยเปน Meconium Aspiration Syndrome (ตารางท 1)

ตารางท 1 ลกษณะทวไปของทารกทมภาวะ PPHN

ลกษณะ กลมเสยชวต (n=29) กลมรอดชวต (n=23)

P - valueจ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละ

ประวตมารดากอนคลอด Antenatal bleeding 0.209 ม 1 3.5 0 0 ไมม 21 72.4 21 91.3 ไมทราบ 7 24.1 2 8.7 Pregnancy induce hypertension 0.209 ม 1 3.5 0 0 ไมม 21 72.4 21 91.3 ไมทราบ 7 24.1 2 8.7 มารดาไดรบยาปฏชวนะกอนคลอด 0.125 ไดรบ 2 9.1 0 0 ไมไดรบ 20 90.9 21 91.3 ไมทราบ 7 24.1 2 8.7 ประวต Fetal distress กอนคลอด 0.294 ม 2 6.9 1 4.3 ไมม 20 69.0 20 87.0 ไมทราบ 7 24.1 2 8.7





วธการคลอด 0.664 Normal delivery 15 51.8 9 39.1 Cesarean section 9 31.0 9 39.1 Vacuum extraction 5 17.2 5 21.8ลกษณะน�าคร�า 0.327 ใส 7 24.1 3 13.0 Mild meconium stained 7 24.1 11 47.9 Moderate meconium stained 4 13.8 3 13.0 Severe meconium stained 11 37.9 6 26.1เพศ 0.463 ชาย 16 55.2 15 65.2 หญง 13 44.8 8 34.8น�าหนกแรกเกด (กรม) (mean, SD) 3,129.8 (82.1) 2,969.6 (82.1) 0.210ลกษณะทารก 0.520 Appropiate for Gestational Age (AGA) 26 89.7 20 87.0 Large for Gestational Age (LGA) 0 0 1 4.3 Small for Gestational Age (SGA) 3 10.3 2 8.7APGAR score (mean, SD) 1 นาท 5.5 (0.6) 6.8 (0.4) 0.109 5 นาท 6.8 (0.6) 7.9 (0.4) 0.145 10 นาท 6.7 (0.6) 8.3 (0.4) 0.036ทารกไดรบการสงตวตอมาจาก รพ. อน 0.232 ใช 21 72.4 13 56.5 ไมใช 8 27.6 10 43.5ชาตพนธ 0.507 ไทย 22 88.0 16 94.1 ตางชาต 3 12.0 1 5.9ไดรบการสงตอจากเครอขายทารกแรกเกด 0.187 ในเครอขาย 15 93.7 18 78.3 นอกเครอขาย 1 6.3 5 21.7การใสสาย UAC 0.278 ไดรบการใส 12 41.4 13 56.5 ไมไดรบการใส 17 58.6 10 43.5การใสสาย UVC ไดรบการใส 29 100 23 100 ** ไมไดรบการใส 0 0 0 0การวนจฉยโรคแรกรบ 0.516

Meconium Aspiration Syndrome 11 37.9 9 39.1 Sepsis 2 7.0 5 21.8 Birth Asphyxia 7 24.1 3 13.0 Congenital pneumonia 2 6.9 2 8.7 Other 7 24.1 4 17.4จ�านวนวนนอนรพ.เฉลย (วน) (mean, SD) 4.0 (1.0) 22.6 (1.8) < 0.001คาใชจายเฉลย (บาท) (mean, SD) 30,365.0 (5,786.7) 87,514.8 (7,581.2) < 0.001

** ไมสามารถหาคา p-value ได

ทารกทงสองกลมมภาวะแทรกซอนไดแก Bronchopulmonary dysplasia (BPD), Seizure, Kidney Failure, ไมแตกตางกน สวนภาวะแทรกซอนดาน Sepsis และ Ventilator associated Pneumonia (VAP) แตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต (ตารางท 2)

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 61



ตารางท 2 ภาวะแทรกซอนจากการรกษา PPHN



Bronchopulmonary dysplasia (BPD) 0.191 ม 0 0 2 8.7 ไมม 29 100 21 91.3 Seizure 1.000 ม 15 51.7 12 52.2 ไมม 14 48.3 11 47.8 Kidney Failure 0.341 ม 9 31 4 17.4 ไมม 20 69 19 82.6 Sepsis 0.011 ม 8 27.6 15 65.2 ไมม 21 72.4 8 34.8 Ventilator associated Pneumonia (VAP) 0.007 ม 1 3.4 8 34.8 ไมม 28 96.6 15 65.2

ทารกสวนใหญไดรบการใสเครองชวยหายใจขณะแรกรบ โดยกลมทเสยชวตจะไดรบการปรบตงคา Peak Inspiratory Pressure (PIP) และ Rate เฉลยสงกวากลมทรอดชวต สวนการปรบตงคา Positive End Expiratory Pressure (PEEP), Inspiratory Time (Ti) และ FiO

2 เฉลยเทากนทงสองกลม (ตารางท 3)

ตารางท 3 การตงคา และระยะเวลาการใสเครองชวยหายใจ

ลกษณะกลมเสยชวต (n=29) กลมรอดชวต (n=23)


Initial Oxygen ในขณะแรกรบ 0.424 Canula/Box 3 10.3 4 17.3 NPCPAP* 0 0 1 4.4 Ventilator 26 89.7 18 78.3Initial setting Ventilator แรกรบ (mean, SD) Peak Inspiratory Pressure (PIP) 19.0 5.6 16.9 3.2 0.131 Positive End Expiratory Pressure (PEEP) 3.8 1.1 3.8 0.7 0.925 Rate 66.1 18.1 58.7 13.9 0.118 Inspiratory Time (Ti) 0.3 0 0.3 0 0.518 FiO

2 1.0 0.1 1.0 0 0.471

Duration of total ventilator (hr) (mean, SD) 82.0 (91.6) 200.3 (107.4) <0.001

*NPCPAP = Nasopharyngeal Continuous Positive Airway Pressure

ทารกทงสองกลมไดรบยาในกลม vasodilators, sedations, inotropics และ Nor-adrenaline ไมแตกตางกน แตไดรบ Adrenaline แตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต โดยมการใหในกลมทเสยชวตมากกวากลมทรอดชวต (ตารางท 4)



ตารางท 4 การใชยาในทารกทมภาวะ PPHN

ลกษณะ กลมเสยชวต(n=29) กลมรอดชวต (n=23)


Vasodilators Magnesium Sulphate 1.000 ไดรบ 11 31.9 8 34.8 ไมไดรบ 18 62.1 15 65.2 Sildenafil 0.369 ไดรบ 19 65.5 18 78.3 ไมไดรบ 10 34.5 5 21.7 Prostacyclin 0.524 ไดรบ 6 20.7 7 30.4 ไมไดรบ 23 79.3 16 69.6Sedations Midazolam 0.155 ไดรบ 21 72.4 21 91.3 ไมไดรบ 8 27.6 2 8.7 Fentanyl 1.000 ไดรบ 6 20.7 5 21.7 ไมไดรบ 23 79.3 18 78.3Inotropics Dopamine 1.000 ไดรบ 28 96.5 23 100 ไมไดรบ 1 3.5 0 0 Dobutamine *** ไดรบ 29 100 23 100 ไมไดรบ 0 0 0 0 Nor-adrenaline 0.152 ไดรบ 14 48.3 6 26.1 ไมไดรบ 15 51.7 17 73.9

Adrenaline 0.005 ไดรบ 22 75.9 8 34.8 ไมไดรบ 7 24.1 15 65.2

*** ไมสามารถหาคา p-value ได

เมอน�าปจจยทเกยวของมาหาความเสยงสมพทธของการเสยชวตพบวา APGAR score ท 10 นาท < 6 คะแนน (RR 1.42, 95% CI 1.02-1.97, p=0.035) และการไดรบยา Adrenaline (RR 0.46, 95% CI 0.27-0.77, p=0.003) เปนปจจยเสยงส�าคญทอาจท�าใหทารกเสยชวตได (ตารางท 5)

ตารางท 5 ความเสยงสมพทธ (risk ratio: RR) ของการเสยชวตในทารกทมภาวะ PPHNสาเหต RR 95% CI of RR p-value

น�าคร�าไมใส 0.76 0.41-1.39 0.366Meconium aspiration syndrome 0.98 0.63-1.52 0.930APGAR score ท 10 นาท < 6 คะแนน 1.42 1.02-1.97 0.035Initial Ventilator 0.87 0.69-1.11 0.258ไดรบยา Sildenafil 1.19 0.84-1.69 0.314ไดรบยา Prostacyclin 1.47 0.57-3.79 0.420ไดรบยา Nor-Adrenaline 0.54 0.26-1.14 0.102ไดรบยา Adrenaline 0.46 0.27-0.77 0.003

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 63



อภปรายทารกทมภาวะ Meconium Aspiration

Syndrome จะท�าใหชนกลามเนอเรยบ (smooth muscle layer) ทผนงหลอดเลอดแดง (arteriole) หนาตวผดปกต (smooth muscle hyperplasia) และมการเจรญของชนกลามเนอลงไปทหลอดเลอดขนาดเลก ท�าใหเกด pulmonary vasoconstriction หลงคลอด นอกจากนทารกทมภาวะ asphyxia จะท�าให เ กดการยบย งกระบวนการเกด normal transition ท�าใหความดนเลอดในปอดไมลดลงหลง คลอดตามทควรจะเปน7,8 ในการศกษานพบวาทารกกลมทเสยชวตสวนใหญมลกษณะน�าคร�าเปน severe meconium stained และมคะแนน APGAR ท 10 นาท เฉลย 6.7 คะแนน ไดรบการวนจฉยวาเปน Meconium aspiration syndrome (ตารางท 1) โดยท า ร ก ท ง ส อ ง ก ล ม ม ภ า ว ะ แ ท ร ก ซ อ น ไ ด แ ก Bronchopulmonary dysplasia (BPD), Seizure, Kidney Failure ไมแตกตางกน แตภาวะแทรกซอนด าน Sepsis และ Venti lator associated Pneumonia (VAP) แตกตางกนอยางมนยส�าคญ (ตารางท 2) เนองจากทารกทมภาวะ PPHN และรอดชวตมกไดรบการใสทอชวยหายใจเปนเวลานาน มจ�านวนวนนอนในโรงพยาบาลนาน จงสงผลใหเกดการตดเชอในรางกายไดงาย9 สอดคลองกบการศกษานททารกกลมรอดชวตมจ�านวนวนนอนเฉลย 22.6 วน สวนกลมเสยชวตมจ�านวนวนนอนเฉลยเพยง 4 วน ซงแตกตางกนอยางมนยส�าคญ (ตารางท 1)

หลงคลอดทารกทมภาวะ PPHN มกมอาการหายใจเรว (tachypnea) หอบเหนอย (dyspnea) หรอเขยว (cyanosis) รวมกบมลกษณะของ labile oxygenation คอมอาการเขยวคล�าง ายเมอขาดออกซเจน และตองการออกซเจนความเขมขนสงในการรกษาระดบ oxygen saturation (SpO

2) ดงนน

ในทารกทมภาวะหายใจลมเหลวจนตองใสทอชวยหายใจ โดยอาจเรมตงเครองชวยหายใจให PIP 15-25 mmHg, RR 50-70/min, PEEP 3-4 mmHg, Ti 03-

0.4 sec, FiO2 80-100% และปรบใหเหมาะสมตาม

คากาซในเลอด10 ในการศกษาครงนทารกสวนใหญไดรบการใสเครองชวยหายใจขณะแรกรบ โดยมการปรบตง PIP 16-19 mmHg, RR 59-66/min, PEEP 3.8 mmHg , Ti 0.3 และ FiO

2 100% (ตารางท 3)

นอกจากนภาวะ PPHN ท�าให R ight ventricular (RV) afterload เพมขน เลอดไหลไปปอดนอยลง Left ventricular (LV) load จงลดลง สงผลให left ventricular output ลดลง นอกจากนภาวะ hypoxia อาจท�าใหเกด myocardium dysfunction ดงนนจงพบภาวะความดนโลหตต�าไดบอย การรกษาภาวะความดนโลหตต�าจงควรพจารณาถงกลไกทเกดขนในผปวยแตละราย และเลอกการรกษาใหเหมาะสม เชน ใหสารน�า ใหยากระตนหวใจ เพอชวยลดการเกด right to left shunting ท PDA11

ในการศกษานทารกไดรบยาในกลม vasodilators ไดแก Sildenafil (ตารางท 4) โดย Sildenafil เปน PDE5 inhibitor ท�าให cGMP ไมถกสลาย จากการศกษาแบบ meta-analysis ในป 2011 ของ Shah PS และ Ohlsson A พบวาการใชยา Sildenafil กบทารก PPHN ในโรงพยาบาลทไมม NiO และ HFOV ท�าใหทารกม OI และ PaO

2 สงขน และชวยลดอตรา

ตายลงได (RR 0.20, 95% 0.07-0.57, NNT 3, 95% CI 2-6)12

ยาในกลม inotropics ไดแกยา Dopamine และยา Adrenaline มการใหในกล มท เสยชวตมากกวากลมทรอดชวต (ตารางท 4) ทงนเนองจากในภาวะ PPHN ปกตจะพบวาการบบตวของหวใจผดปกต (myocardial dysfunction) แมในขณะนนความดนโลหตจะอยในเกณฑปกตกตาม เปาหมายในการรกษาคอ เพมความดนโลหตใหสงขนมากพอทท�าใหเลอดสามารถไปทปอดได โดยมกเรมตนดวยยา dopamine, dobutamine , ในกรณทอาการรนแรงอาจตองใหยา adrenaline, noradrenaline เพอกระตนการท�างานของหวใจดวย13,14 ในทารกกลมทเสยชวตนนมอาการของโรคทรนแรงกวา จ�าเปนตอง

ไดรบยาเพอกระตนความดนโลหตและยาเพอชวยในการบบตวของหวใจมากขน

ยาในกลม sedation เนองจากผปวยในกลมน มอาการไมคงทและเปลยนแปลงไดงายเมอไดรบการกระตนจากภายนอกจงควรทจะท�าใหทารกสงบเพ อความภาวะเครยด อนจะน�ามาส การหล ง cathecolamines ทเพมขน ท�าใหหลอดเลอดในปอดเกดการหดตวมากขน14,15 สวนใหญทารกไดรบยา midazolam มากกวา fentanyl ซงในการรกษาสามารถใชไดทงคขนกบประสบการณ และการตอบสนองของผปวยตอยา

ในการศกษานพบวา APGAR score ท 10 นาท < 6 คะแนน (RR 1.42, 95% CI 1.02-1.97, p=0.035) เปนปจจยเสยงส�าคญทอาจท�าใหทารกเสยชวตได (ตารางท 5) ซงสอดคลองกบการศกษาในอดต คะแนน APGAR ทต�าจะสมพนธกบอตราการเสยชวตของผปวย PPHN16 และการไดรบยา Adrenaline (RR 0.46, 95% CI 0.27-0.77, p=0.003) กเปนอกปจจยหนงซงพบวาสมพนธกบการเสยชวตของทารกได ดงทไดกลาวแลวขางตน มการน�ายา inotropics มาใช โดยมกเรมตนดวย dopamine และ/หรอ dobutamine กอน เมอไมไดผลของการท�างานของหวใจไมดขน จงน�า adrenaline มาใช ซงอาจจะอธบายไดวา ทารกกลมทตองไดรบยา adrenaline นนมพยาธสภาพทรนแรงกวา ซงท�าใหมโอกาสทจะเส ยช ว ต ได ม ากกว าทารกกล มท ไ ม ไ ด ร บยา adrenaline

สรปผลการศกษา ทารกทมภาวะความดนเลอดในปอดสงม APGAR score ท 10 นาทต�ากวา 6 คะแนน และไดรบยา Adrenaline จะมโอกาสเสยชวตไดมากกวา

ขอเสนอแนะการชวยเหลอทารกแรกเกดทมประวตน�า

คร�าไมใสโดยเฉพาะมประวต thick meconium stained ควรเฝาระวงอาการหลงคลอดอยางใกลชด

เพอปองกนไมใหทารกมอาการหายใจล�าบากรนแรงจนท�าใหการด�าเนนโรคมากขน

กตตกรรมประกาศ ผเขยนขอขอบพระคณ นายแพทย สทศน ศรวไล ผ อ�านวยการโรงพยาบาลเชยงรายประชา นเคราะห และ นายแพทย จลพงศ จนทร ต ะ ทไดอนญาตใหท�าการศกษาวจยในครงน และขอขอบคณ เจาหนาทเวชระเบยนและสถตทชวยคนหาเวชระเบยน และ ผรวมงานทกทาน ทชวยใหการศกษาวจยในครงน ประสบความส�าเรจไดดวยด

เอกสารอางอง1. Cabral Joaquim EB, Belik J. Persistent

pulmonary hypertension of the newborn: recent advances in pathophysiology and treatment. J Pediatr (Rio J). 2013; 89: 226-242.

2. Walsh-Sukys MC, Tyson JE, Wright LL, Bauer CR, Korones SB, Stevenson DK, et al. Persistent pulmonary hypertension of the newborn in the era before nitric oxide: practice variation and outcomes. Pediatrics 2000; 105: 14-20.

3. Boden G, Bennett C. The management of persistent pulmonary hypertension of the newborn. Curr Ped 2004; 14 : 290–7.

4. วรนาฏ จนทรขจร. ภาวะความดนเลอดปอดสงในทารกแรกเกดในโรงพยาบาลขอนแก น. ขอนแกนเวชสาร. 2549; 30: 150-8.

5. Teng RJ, Wu TJ. Persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Formos Med Assoc 2013; 112: 177-84.

6. ปราโมทย ไพรสวรรณา. Persistent pulmonary hypertension of the newborn. การอบรมระยะสนกมารเวชศาสตร 2553; 50-54.

7. Hernández-Diaz S, Van Marter LJ, Werler

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 65



MM, Louik C, Mitchell AA. Risk factors for persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatrics 2007; 120: e272–82.

8. วรางคทพย ควฒยากร. Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn. ใน: ชยสทธ แสงทวสน, กญญลกษณ วเทศสนธ, บรรณาธการ. Comprehensive Care for Newborn with Heart Problems. พมพครงท 1. กรงเทพฯ: ธนาเพลส จ�ากด; 2557. หนา 17-29.

9. Konduri GG, Solimano A, Sokol GM, Singer J, Ehrenkranz RA, Singhal N, et al. A randomized trial of early versus standard inhaled nitric oxide therapy in term and near-term newborn infants with hypoxic respiratory failure. Pediatrics 2004; 113: 559–564.

10. Roofthooft MT, Elema A, Bergman KA, Berger RM. Patient characteristics in persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pulm Med [Internet]. 2011 [cited 2014 Feb 20]. Available from: http://www.n c b i . n l m . n i h . g o v / p m c / a r t i c l e s /PMC3109632/

11. Abu-Osba YK, Galal O, Manasra K, Rejjal A. Treatment of severe persistent pulmonary hypertension of the newborn with magnesium sulphate. Arch Dis Child 1992; 67:31-5.

12. Ho JJ, Rasa G. Magesium sulfate for persistent pulmonary hypertension of the newborn. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2007 [cited 2014 Feb 20]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17636807

13. Clinical Practice committee. Newborn service clinical guideline: Persistent

pulmonary hypertension of the newborn (PPHN) [Internet]. 2013 [cited 2014 Feb 20]. Available from: http://www.adhb.govt.nz/newborn/guidelines/Cardiac/PPHNManagement.htm

14. Joaquim EB, Cabral A, Jaques Belik. Persistent pulmonary hypertension of the n e w b o r n : r e c e n t a d v a n c e s i n pathophysiology and treatment. J Pediatr (Rio J). 2013; 89:226-42.

15. Sharma BM, Mohan KR, Narayan SCS, Chauhan L. Pers istent pulmonary hypertension of the newborn: a review. MJAFI. 2011; 67: 348-353.

16. Davis JM, Spiter AR, Cox C, Fox WW. Predict ing survival in infants with persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatr Pulmonol. 1988; 5:6-9.



CLINICAL CHARACTERISTICS OF THE PERSISTENT OF PULMONARY HYPERTENSION OF THE NEWBORN IN CHIANGRAI PRACHANUKROH HOSPITALUhkrit Jirapiti M.D*, Warangkana Mahaprom M.S.**

ABSTRACTBACKGROUND

Persistent Pulmonary Hypertension of the newborn (PPHN) is a serious medical emergency with a very high mortality if no appropriate treatment. Even though, there are high technology and medicine to treatment, we found high incidence of PPHN. The results of this study will prevent and treat PPHN appropriately.OBJECTIVE

To determine the clinical characteristics of persistent pulmonary hypertension of the newbornMETHODS

This study was a retrospective descriptive study in newborn patients with persistent pulmonary hypertension who admitted between 1 December 2007 to 30 April 2013. Data analysis was performed by descriptive statistics, chi-square and student t-test. Risk ratio was utilized to identify the factors associated with mortality of persistent pulmonary hypertension of the newborn by 95% confidence interval. RESULTS

There were 52 cases in this study. Overall mortality rate was 55.8% by died group had severe meconium stained higher than survival group and had average APGAR Score at 10 minutes less than survival group but no statistically significant. Most deaths have been diagnosed with meconium aspiration syndrome and is on a ventilator in the first step. Both groups received the medicine such as vasodilators, sedations and inotropics excepted adrenaline which use more in died group. When calculated with relative risk found 2 factors related to the mortality rate; APGAR score at 10 minutes less than 6 scores (RR 1.42, 95% CI 1.02-1.97, p=0.035) and use Adrenaline (RR 0.46, 95% CI 0.27-0.77, p=0.003). CONCLUSION AND DISCUSSION

The infants with low APGAR score at 10 minute shows severe lung pathology and need ventilator support. In this group of infants are likely to be changed to persistent pulmonary hypertension of the newborn. Those infants should be taken care closely, appropriate and if the level of severity increase and need to treat with adrenaline. The infants will has an opportunity to higher dying.KEYWORDS

Characteristics, Newborn infants, Persistent Pulmonary Hypertension of the newborn * Pediatric Department, Chiangrai Prachanukroh Hospital

** Neonatal Intensive Care Unit, Chiangrai Prachanukroh Hospital

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 67

นพนธตนฉบบความชกของการเกดภาวะแทรกซอนทางไต

ในผปวยเบาหวานชนดท 2 ในหนวยบรการปฐมภม

ความชกของการเกดภาวะแทรกซอนทางไต

ในผปวยเบาหวานชนดท 2 ในหนวยบรการปฐมภม ศรรตน มากมาย, พบ.*, ศรลกษณ เชยวชาญ, พย.บ*, อรญญา กาศเกษม, พย.บ.*

บทคดยอความเปนมา สาเหตสวนใหญของโรคไตวายเรอรงทพบในประเทศไทยคอโรคเบาหวานการคนหาและแกไขปจจยเสยงของภาวะแทรกซอนทางไตในระยะเรมแรกหรอในหนวยบรการปฐมภมจงมความส�าคญในผปวยกลมนวตถประสงค

เพอศกษาความชกการเกดภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยเบาหวานชนดท2ในหนวยบรการปฐมภมวธการศกษา

คดเลอกกลมตวอยางแบบเฉพาะเจาะจงโดยเปนผปวยเบาหวาน158รายทเขารบการรกษาตอเนองเปนเวลานานไมนอยกวา 6 เดอน และไดรบการตรวจภาวะแทรกซอนประจ�าป ระหวางเดอนตลาคมพ.ศ. 2555 ถง เดอนกนยายน พ.ศ. 2556 วเคราะหขอมลโดยใชสถตเชงพรรณนา และสถตเชงวเคราะหหาความสมพนธของปจจยตางๆกบการเกดภาวะแทรกซอนทางไตโดยใชChi-squareและStudentTtestและสถตการถดถอยโลจสตคผลการศกษา

พบอตราการเกดภาวะแทรกซอนทางไตรอยละ59.49โดยกลมทมและไมมภาวะแทรกซอนทางไตมระยะการปวยเปนเบาหวานระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหารระดบน�าตาลในเลอดสะสมภาวะแทรกซอนทางตาและประสาทรบความรสกสวนปลายแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต กลมตวอยางเพยงรอยละ50ทมการรบรเกยวกบภาวะแทรกซอนทไตในผปวยเบาหวานสรปผลและขอเสนอแนะ

การเกดภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยเบาหวานชนดท2ในหนวยบรการปฐมภมพบมากกวารอยละ50การคนหาภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยเบาหวานในหนวยบรการดานหนาเปนสงส�าคญท�าใหตรวจคดกรองและวนจฉยโรคไดตงแตระยะเรมแรกในหนวยบรการปฐมภม และมความจ�าเปนในการสรางความตระหนกรในการเกดภาวะแทรกซอนใหแกผปวยรวมดวย เพอใหชวยปองกนหรอชะลอการเกดโรคไตวายเรอรงในระยะยาวไดมประสทธภาพยงขนค�าส�าคญ

เบาหวานภาวะแทรกซอนทางไตปจจยเสยง* กลมงานเวชกรรมสงคม โรงพยาบาลแพร

เชยงรายเวชสาร :: Chiangrai Medical Journal68

นพนธตนฉบบศรรตน มากมาย, ศรลกษณ เชยวชาญ, อรญญา กาศเกษม

ความเปนมา โรคเบาหวานเป นสาเหตอนดบต นของ การเกดไตวายเรอรงในประชากรโลก และรอยละ 10-20 ของผปวยเบาหวานเสยชวตจากโรคไตวายเรอรง ผ ปวยทเพงไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวานชนดท 2 จะตรวจพบโรคไตเรอรงรวมดวย รอยละ 101 และในประชากรไทยพบรอยละ 30.1ของผ ปวยไตวายเรอรงทไดรบการรกษาทดแทนไต(renalreplacementtherapy)มสาเหตอนดบหนงมาจากโรคเบาหวาน ผ ป วยกล มดงกลาวมความ ซบซอนในการรกษาและมคาใชจายในการรกษาสงมากมผปวยเพยงรอยละ1.9 ททราบวาตนเองปวยเปนโรคไตวายเรอรง นอกจากนผ ปวยโรคไตจาก เบาหวานทกระยะมความเสยงตอการเสยชวตจาก โรคหวใจและหลอดเลอดสงขนตามความรนแรงของโรคไต มการศกษาพบวาอตราการการเสยชวตจากโรคหวใจและหลอดเลอดในผปวยเบาหวานชนดท 2ในผปวยทไมมโรคไตเทากบรอยละ 1.4 ตอป และ รอยละ 3.0 ตอปในผปวยทม microalbuminuriaและรอยละ 19.2 ตอปในผปวยทมโรคไตเรอรงหรอไตวายเรอรงระยะสดทายแลว2

ภาวะแทรกซอนทางไตในผ ปวยเบาหวานเกดขนจากภาวะน�าตาลในเลอดสง หลอดเลอด ถกท�าลาย ทงในหลอดเลอดแดงขนาดใหญและ ขนาดเลก เกดพยาธสภาพท ไต ท�าให ไตเสอม ซงมอาการทางคลนกทตรวจพบระยะแรกคอเกดการร ว ข อ ง อ ล ล บ ม น ป ร ม าณ น อ ย ใ น ป ส ส า ว ะ(microalbuminuria) ในภาวะไตปกตจะไมพบปรากฏการณ น ดงนน American DiabetesAssociation (ADA) จงแนะน�าใหตรวจหาอลลบมนปรมาณนอยในปสสาวะ (microalbuminuria) เพอชวยในการวเคราะหสภาวะของไตทเสอมสภาพ3 ซงบอกถงความเสยงตอการเกดโรคไตแทรกซอนไดและมความจ�าเพาะตอการตรวจหาภาวะแทรกซอนทางไตไดสง Salah R และคณะพบวา ผ ปวยโรค เบาหวานทตรวจพบโปรตนในปสสาวะสมพนธกบ

อตราตายทมากกวากล มทตรวจไมพบโปรตนในปสสาวะถง 40 เทา4 นอกจากนมรายงานพบวา ระดบ HbA1C ความดนโลหตสง BMI เปนปจจยส�าคญ ทสงผลใหเกดการตรวจพบอลบมนปรมาณนอยในปสสาวะ (microalbuminuria)5 จากการศกษาทผานมาพบวาผปวยเบาหวานในประเทศไทยพบภาวะแทรกซอนทางไตรอยละ42.9 ขอมลเกยวกบความชกของภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยเบาหวานของหนวยบรการปฐมภม ยงมไมมากนก ระบบการดแลผปวยเบาหวานของหนวยบรการปฐมภมยงด�าเนนการในลกษณะตงรบ มการจดการกบพฤตกรรมเสยงนอย ขาดความตอเนองในการตดตามภาวะแทรกซอนและการประเมนผลการรกษาท�าไดไมครบถวน6 ดงนนทางผวจย จงไดท�าการศกษานเพอเปนขอมลพนฐานและท�าใหทราบถงความชกและปจจยเสยงทมความสมพนธตอการเกดภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยเบาหวานในหนวยบรการปฐมภม ซงจะเปนประโยชนตอ การวางแผนการดแลผปวยในการชะลอการเกด โรคไตในผปวยเบาหวานชนดท 2 ชวยใหผปวยเบาหวานมคณภาพชวตทดขน ลดภาระทางดานเศรษฐกจไดวธการศกษา เปนการวจยเชงพรรณนา ณ จดเวลาใดเวลาหนง (cross-sectional descriptive study)ศกษาในผปวยเบาหวานชนดท2ทเขารบการรกษาในคลนกเบาหวานของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบลปาแมต อยางตอเนองไมนอยกวา 6 เดอน และไดรบการตรวจภาวะแทรกซอนประจ�าป ตงแตเดอนตลาคม พ.ศ. 2555 ถง เดอนกนยายน พ.ศ.2556 คดเลอกกลมตวอยางแบบเฉพาะเจาะจงทงหมดจ�านวน 158 คน รวบรวมขอมลจากแบบบนทกการตรวจหาภาวะแทรกซอนประจ�าปของผปวยเบาหวาน วเคราะหขอมลโดยใชโปรแกรมคอมพวเตอรส�าเรจรป โดยใชสถตเชงพรรณนาหาความถรอยละคาเฉลยสวนเบยงเบนมาตรฐาน

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 69



วเคราะหขอมลสวนบคคล และขอมลทางคลนก ใชสถตเชงวเคราะหแสดงการเปรยบเทยบปจจยทสมพนธกบการตรวจพบอลบมนปรมาณนอยในปสสาวะ(microalbuminuria)โดยใชChi-squareและStudentTtestและสถตการถดถอยโลจสตคผลการศกษา กลมตวอยางสวนใหญเปนเพศหญง รอยละ63.92 อายตงแต 60 ปขนไป สวนใหญมสถานภาพ

สมรสรอยละ74.17ประมาณ1ใน4ประกอบอาชพคาขาย สวนใหญเรยนจบระดบประถมการศกษา รอยละ 74.80 ใชสทธหลกประกนสขภาพถวนหนารอยละ85.89พบโรคความดนโลหตสงรวมดวยมากทสดรอยละ86.70ไดรบการตรวจสขภาพประจ�าป(ตาไตเทา)รอยละ89.24,87.34และ98.73ตามล�าดบ

ตารางท 1 แสดงขอมลทวไปของกลมตวอยางลกษณะทวไป จ�านวน (รอยละ)

เพศ(n=158)ชาย 57 (36.07)หญง 101 (63.92)

อาย(n=158)นอยกวา35ป 2 (1.26)35-39.9ป 1 (0.63)40.49.9ป 20 (12.65)50-59.9ป 49 (31.01)ตงแต60ปขนไป 50 (54.43)Mean61.03(10.30)

สถานภาพ(n=151)สมรส 112 (74.17)โสด 12 (7.94)มาย 25 (16.55)หยาราง 2 (1.32)

อาชพ(n=136)เกษตรกรรม 34 (25.00)รบจาง 30 (22.05)ราชการ/รฐวสาหกจ 2 (1.47)คาขาย 38 (27.94)ไมไดประกอบอาชพ 32 (23.52)

การศกษา(n=131)ไมไดเรยน 8 (6.10)ประถมศกษา 98 (74.80)มธยมศกษา 18 (13.74)อนปรญญาหรอเทยบเทา 7 (5.34)

สทธการรกษา(n=156)หลกประกนสขภาพถวนหนา 134 (85.89)ประกนสงคม 4 (2.56)เบกได/จายตรง 18 (11.53)

ภาวะเกยวของทพบรวม(n=158)โรคความดนโลหตสง 137 (86.70)โรคไขมนในเลอดสง 101 (63.92)โรคอวนลงพง 94 (59.49)

การตรวจภาวะแทรกซอนประจ�าปรวม(n=158)ไดรบการตรวจตา 141 (89.24)ไดรบการตรวจเทา 138 (87.34)ไดรบการตรวจไต 156 (98.73)

สบบหร(n=158) 29 (18.35)เคยรบรเรองภาวะแทรกซอนทไตในเบาหวาน(n=151) 88 (58.27)



สบบหร รอยละ18.35สวนใหญเคยรบรเรองภาวะแทรกซอนทไตในเบาหวานรอยละ58.27(ตารางท1) กลมตวอยางมอายเฉลย61.03±10.30ประยะเวลาทปวยเปนโรคเบาหวานเฉลย5.21±4.65ป มคาดชนมวลกายเฉลย 24.42 ± 4.26 kg/m2

ส วน ใหญ ม ค า ค ว ามด น โ ลห ตซ ส โ ตล ก เ ฉล ย126.01±13.85 mmHg และมคาความดนโลหต ไดแอสโตลกเฉลย 73.14 ±9.91mmHg สามารถควบคมความดนโลหตได<130/80มลลเมตรปรอทรอยละ 54.71 คาเฉลย HbA1c เทากบ7.25 % ±1.34สามารถควบคมระดบHbA1c<7%รอยละ49.05สวนLDLcholesterolเฉลย91.73±23.41mg/dlสามารถควบคมระดบLDLcholesterol<100 มลลกรมตอเดซลตร รอยละ 62.76 มคา TGcholesterolเฉลย182.06±111.60mg/dlสามารถควบคมระดบTGcholesterol<150มลลกรมตอเดซลตร รอยละ 44.34 คา FBS เฉลย 140.35 ±44.32mg/dlสามารถควบคมระดบFBS≤130mg/dl รอยละ 47.09 ภาวะแทรกซอนทางไตจากการต ร ว จ พบ อ ล บ ม น ป ร ม าณน อ ย ใ น ป ส ส า ว ะ

ลกษณะประชากร รวม พบMicroalbuminuria

ไมพบMicroalbuminuria

p-value

N=158 N=94(59.49) N=64(40.51)

Age(yr.) 61.03(10.30) 60.61(9.52) 61.29(10.86) 0.38Sex(%female) 10163.90 6038.50 4126.60 0.40Duration(yr.) 5.21(4.65) 5.91(4.74) 4.11(4.07) 0.00*BMI(kg/m²) 24.42(4.26) 24.84(4.64) 23.79(3.54) 0.06Meansystolicbloodpressure(mmHg) 126.01(13.85) 126.30(14.27) 124.98(12.83) 0.27Meandiastolicbloodpressure(mmHg) 73.14(9.91) 72.83(9.51) 72.98(10.07) 0.46HbA1C(%) 7.25(1.34) 7.45(1.31) 6.82(1.14) 0.00*Triglyceride(mg/dl) 182.06(111.60) 190.08(127.34) 173.29(83.88) 0.17LDLcholesterol(mg/dl) 91.73(23.41) 90.40(23.66) 93.21(23.23) 0.23Fastingbloodsugar(mg%) 140.35(44.32) 148.25(49.99) 128.23(31.27) 0.00*Diabeticretinopathy(%) 19.00 15.60 3.54 0.02*Diabeticneuropathy(%) 5.73 5.03 0.72 0.04*ACEIsorARBused(%) 99.70 60.58 37.22 0.11Tobaccouse(%) 5.09 1.91 3.18 0.17ControlledBP(<130/80mmHg)** 54.71 31.84 22.92 .386ControlledFBS(≤130mg%)** 47.09 22.58 24.51 .004*ControlledHbA1C(<7%)** 49.05 28.67 20.27 .062ControlledTriglyceride(<150mg/dl)** 44.34 27.84 15.82 .219ControlledLDL(<100mg/dl)** 62.76 38.60 23.41 .241

Data shown as mean (SD), (** ) = Data shown as % of subject , * p < 0.05

(microalbuminuria) รอยละ 59.49 พบภาวะแทรกซอนทางตาและระบบรบความรสกสวนปลายรอยละ 19 และ รอยละ 5.73 ตามล�าดบ มการใชangiotensin-converting enzyme (ACEI) หรอAngiotensin Receptor Blockers (ARB) รอยละ99.70มการสบบหรรอยละ5.09(ตารางท2)

เมอพจารณาตามการตรวจโปรตนในปสสาวะพบวากลมทตรวจพบพบอลบมนปรมาณนอยในป สสาวะ (microalbuminuria) มระยะ การปวยเปนเบาหวาน ระดบน�าตาลสะสม ระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหารและภาวะแทรกซอนทางตาและระบบรบความรสกสวนปลาย และความสามารถในการควบคมระดบน�าตาลในเลอดขณะอดอาหารตามเกณฑ (≤ 130 mg%) มากกวากลมท ตรวจไม พบอ ลบ ม นปร มาณน อย ในป สสาวะ(microalbuminuria) อยางมนยส�าคญทางสถต(ตารางท2)

เม อว เคราะห ป จ จยของการเกดภาวะแทรกซอน ทางไตดวยสถตการถดถอยโลจสตก ไมพบความสมพนธระหวางการตรวจพบโปรตน

ตารางท 2 ปจจยทสมพนธกบการพบอลบมนปรมาณนอยในปสสาวะ (microalbuminuria)ของกลมตวอยาง

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 71



ปรมาณนอยในปสสาวะและ อาย เพศ ระยะเวลาทเป นเบาหวาน ระดบความดนโลหต ระดบไขมน ในเลอด การสบบหร ภาวะแทรกซอนทางตาและระบบประสาทรบความรสกสวนปลาย(ตารางท3)วจารณ

กล มตวอย างส วนใหญ เป นเพศหญงท ไมสบบหร สวนใหญควบคมระดบน�าตาลในเลอดไดไมด เมอพจารณาจากคาระดบน�าตาลสะสมในเลอด(HbA1C) ทมคา > 7% พบภาวะแทรกซอนทางไตมากถ งร อยละ 59 .49 แต ในขณะเดยวกนม กลมตวอยางเพยงครงหนงเทานนทเคยรบรเรองภาวะแทรกซอนทไต กลมตวอยางทมอลบมนปรมาณนอยในปสสาวะ(microalbuminuria)มจ�านวนมากกวาทพบในการศกษาของโรงพยาบาลแพรและเครอขายสขภาพอ�าเภอเมองแพร7 มระยะเวลาทปวยเปน โรคเบาหวานเฉลยนอยกวาระยะเวลาทเคยมการศกษาในหนวยบรการปฐมภม6 โดยกล มตวอยาง ทมอลบมนปรมาณนอยในปสสาวะมระยะเวลาทปวยเปนเบาหวานมากกวากล มตวอยางทตรวจไมพบม อลบมนปรมาณนอยในปสสาวะอยางมนยส�าคญทางสถต

พบโรคความดนโลหตสงและไขมนในเลอดสงในผปวยเบาหวานทมและไมมอลบมนปรมาณนอยในปสสาวะ (microalbuminuria) ไมแตกตางกน ซงตางจากการศกษาในญปนทพบโรคความดนโลหต

ลกษณะ Oddratio 95%C.I.forEXP(B) p-value

Lower Upper

Age>60yrs. 1.240 .559 2.751 .596Sex(female) 1.228 .500 3.016 .655Duration≥5yrs. 1.655 .732 3.743 .226Uncontrolledbloodpressure(BP>130/80mmHg)

.951 .424 2.137 .904

Uncontrolledfastingblood(FBS>130mg%) 1.690 .868 3.291 .123UncontrolledHbA1C(>7%) .765 .329 1.777 .533UncontrolledTriglyceride(>150mg/dl) .892 .408 1.950 .775UncontrolledLDLCholesterol(>100mg/dl) .688 .306 1.548 .366Tobaccouse .899 .406 1.994 .794Diabeticretinopathy .430 .126 1.465 .177Diabeticneuropathy .556 .177 1.744 .314

ตารางท 3 คาความสมพนธปจจยตางๆกบการพบอลบมนปรมาณนอยในปสสาวะ (microalbuminuria)

สงในผปวยเบาหวานทมอลบมนในปสสาวะมากกวา8 นอกจากนพบวากล มตวอยางจ�านวนเกนกวาครง มโรคอวนลงพง และพบอลบมนปรมาณนอยในปสสาวะ (microalbuminuria) ในกลมทมและไมมโรคอวนลงพงไมแตกตางกนซงตางจากการศกษาในจนทพบวาผปวยเบาหวานทมโรคอวนลงพงรวมดวยจะพบภาวะแทรกซอนทไตมากกกวาผปวยเบาหวานทไมมโรคอวนลงพง9

กลมตวอยางไดรบการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนประจ�าปตามเปาหมายและตวชวดของยทธศาสตรสขภาพดวถชวตไทยป2555โดยกลมทพบและไม พบอลบมนปรมาณน อยในป สสาวะ(microalbuminuria) มภาวะแทรกซอนทางตา แตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต สอดคลองกบการศกษาในหนวยบรการปฐมภมจงหวดอดรธาน ทพบวาการมภาวะแทรกซอนทางตามความสมพนธกบการท�างานของไตทลดลง10และกลมตวอยางทพบ อลบมนปรมาณนอยในปสสาวะ(microalbuminuria)ตรวจพบภาวะแทรกซ อนทางระบบประสาท สวนปลายมากกวา สอดคลองกบการศกษาในผปวยทมและไม มภาวะแทรกซอนทางระบบประสาท รบความรสกสวนปลายทพบการเกดภาวะแทรกซอนทางไตแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต 11

เมอพจารณาในภาพรวมจะพบว ากล มตวอยางทตรวจพบอลบมนปรมาณนอยในปสสาวะ



(microalbuminuria) มระยะเวลาทป วยเป น เบาหวาน มระดบน�าตาลสะสม (HbA1C) ระดบน�าตาลขณะอดอาหาร ไมสามารถควบคมระดบน�าตาลใหไดตามเกณฑมาตรฐาน (≤130 มก/ดล.) มภาวะแทรกซ อนทางตาและระบบประสาทรบ ความร สกส วนปลายแตกตางจากกล มตวอย าง ทตรวจไม พบอลบมนปรมาณน อยในป สสาวะ(microalbuminuria) อยางมนยส�าคญทางสถตสอดคลองกบผลการศกษาปจจยความสมพนธกบภาวะแทรกซอนทางไตไดแก อาย ระยะเวลาของ โรคเบาหวาน เพศชาย การสบบหร ความดนโลหตระดบ HbA1c ความผดปกตของไขมนในเลอดและการมภาวะแทรกซอนทางตา12 เมอวเคราะหความสมพนธโดยใชสถตการถดถอยโลจสตคกลบไมพบวาปจจยดงกลาว เปนปจจยเสยงทท�าใหเกดโปรตนปรมาณนอยในปสสาวะ ซงแตกตางจากรายงานการศกษาทผานมาอธบายวากลมตวอยางในการศกษานอาจมจ�านวนนอยเกนไป

ในการศกษานมประเดนคนพบทนาสนใจคอกล มตวอยางเกอบทงหมดไดรบการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนทางไต และพบภาวะแทรกซอนทางไตมากเกนกวาครงหนงในขณะทมกลมตวอยางเพยงครงหนงเทานนทมการรบรเกยวกบภาวะแทรกซอนทไตในผปวยเบาหวานการศกษานแสดงใหเหนวาการคดกรองภาวะแทรกซอนทางไตในปจจบนท�าได ครอบคลมมากขนแตยงขาดในสวนการสรางความตระหนกรในอนตรายของการเกดภาวะแทรกซอน ดงกลาว ดงนนขอมลจากการศกษานจงมประโยชน ใช ประกอบการใหสขศกษาเพอเพมความร และ เฝาระวงในการเกดภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยเบาหวานในอนาคตขอสรป การคนหาภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยเ บ าหว าน ในหน ว ย ในหน ว ยบร ก า รปฐมภ มเปนสงส�าคญ การตรวจคดกรองทครอบคลมท�าใหวนจฉยโรคตงแตระยะเรมแรกและการใหความส�าคญ

กบการสร างความตระหนกร ในการเกดภาวะแทรกซอนใหแกผปวยจะชวยปองกนหรอชะลอการเกดโรคไตวายเรอรงในระยะยาวได

กตตกรรมประกาศ การศกษานส�าเรจไดดวยความกรณาจากนพ.วนชยลอกาญจนรตนผอ�านวยการโรงพยาบาลแพร และ นายส�าราญ เวยงค�า ผ อ�านวยการ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบลปาแมต อาจารย สรางค รตน พร องพาน กล มงานอาชวอนามย โรงพยาบาลแพร ส�าหรบค�าปรกษาในการวจยน จนส�าเรจลลวงดวยด

เอกสารอางอง1.WorldHealthOrganizationresourcepage.

Prevalence of diabetes worldwide.[Internet]. [cited2013Oct12].Availablefrom:http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/index/html.

2.สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย.แนวทางเวชปฏบตการปองกนดแลรกษาภาวะแทรก ซอนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เทา).กร ง เทพมหานคร : กระทรวงสาธารณสข ;2553.19-31.

3.KontaT.,HaoZ.,PrevalenceandriskfactoranalysisofmicroalbuminuriainJapanesegeneralpopulation:TheTakahatastudy.Journalkidneyinternational;70:2006.

4. Salah R, Pajica P and Zljko M. (2004).MicroalbuminuriaandDiabetesmellitus.DiabetologiaCroat.33:209-20.

5. Cederholma J, Eliassonb B, Nilssonc P,W e i s s d L , G u d b j o r n s d o t t i r S .Microalbuminuriaandriskfactorsintype1andtype2diabeticpatients.DiabetesResearch andClinical Practice 2005; 67:258–66.

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 73



6. NitiyananW, Chetthaku T, Sang-A-ka P,TherakiatkumjornC,KunsuikmengraiK,JingPing Yeo. A Survey Study on DiabetesManagementandComplicationStatusinPrimary Care Setting in Thailand. J MedAssocThai2007;90(1):65-71.

7.ปารชาตค�าลอ,กลธดาอนตา,เนตรทรายเหมองจา.ภาวะแทรกซอนเรอรงจากเบาหวานในเครอขายสขภาพอ�าเภอเมองแพร.วารสารโรงพยาบาลแพร2550;15(2):1-15.

8.WatanabeYuko,FujiHitomi,AokiKanemi,KanazawaYasuhiko,MiyakawaTakaichi.ACross-sectionalSurveyofChronicKidneyDisease and Diabetic Kidney Disease inJapaneseType2DiabeticPatientsatFourUrbanDiabetesClinics.InterMed2009;48:411-14.

9.CaoC,WanX,ChenY,WuW.Metabolicfactors and microinflammatory statepromotekidneyinjuryintype2diabetesmellituspatients.RenFail.2009;31(6):470-4.

10. สรพงษ นเรนทรพทกษ,อ�าภาพรรณ นเรนทรพทกษ.ความชกของโรคไตเรอรงในผ ป วยเบาหวานชนดท 2 ในหนวยบรการปฐมภมจงหวดอดรธาน.จดหมายเหตทางการแพทย แพทยสมาคมแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ2551;91(10):1505-13.

11. สาธต ปทมมง.ความชกและความสมพนธของภาวะแทรกซอนทางตาและความไวของประสาทรบความรสกสวนปลายในผปวยเบาหวานชนดท2ในโรงพยาบาลเถน.วารสารวชาการ รพศ./รพท.เขต42554;13(1)15-25.

12.NgarmukosC,BunnaP,KosachunhanuN,KrittiyawonS,LeelawataR.PrathipanawatT,etal.ThailandDiabetesRegistryProject:

Prevalence,CharacteristicsandTreatmentofPatientswithDiabeticNephropathy.JMedAssocThai2006;89(Suppl.1):S37-S42.



PREVALENCE OF DIABETIC NEPHROPATHY IN TYPE 2 DIABETES AT PRIMARY HEALTH CARE UNITSrirat Makmai, MD.*, Siriluck Chialcharn, B.N.S*, Aranya Kadkasem, B.N.S*

ABSTRACTBACKGROUND Diabetes was themost common cause of chronic kidney disease in Thailand.Surveillanceandmodifyriskfactorsforkidneycomplicationindiabetespatientsespeciallyinprimarycareunitisimportant.OBJECTIVE Todeterminetheprevalenceofdiabetesnephropathyintype2diabetespatients.METHODS

PurposiveSelectionfor158type2diabetespatientswhoreceivedyearlyscreeningforcomplicationandcontinuedtreatmentatleast6monthsattheprimarycareunit,PamathealthpromotinghospitalduringOctober2012toSeptember2013.Datawereanalyzedbydescriptivestatisticsandchi-square,StudentTtestandlogisticregression.RESULTS

59.5%of 158 diabetic patients had co-existing diabetes nephropathy. This studyshowedsignificantlydifferenceindurationofdiabetes,fastingbloodglucoselevel,HbA1Clevel, diabetic retinopathy anddiabetic neuropathy betweendiabeteswith andwithoutnephropathy.Only50%ofpatientsknownabouttheharmfulofdiabeticnephropathy.CONCLUSION AND DISCUSSION

Thestudyshowedthattheprevalenceofdiabeticnephropathywascommonindiabeticpatientsatprimarycareunit.Itwasimportantforprimaryhealthcareunitasagatekeepertoidentifyriskfactorsofdiabeticnephropathy.Furthermore,self-awarenessinrenalcomplicationwasuseful inpreventionandmanagement the complication in long termeffectively.KEYWORDS

Diabetes,Diabeticnephropathy,riskfactor* Department of social medicine, Phrae Hospital

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 75

นพนธตนฉบบการใชแบบประเมนการพยาบาลผบาดเจบ

เพอเพมความครอบคลมและลดอบตการณความเสยง โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

การใชแบบประเมนการพยาบาลผบาดเจบ เพอเพมความครอบคลมและลดอบตการณความเสยง โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

สายสม รจพรรณ พย.ม.*, โสพศ เวยงโอสถ พย.ม.*


ผบาดเจบทอยในภาวะวกฤต เปนกลมทมปญหาซบซอน ตองการการดแลทรวดเรวและถกตอง จากการรายงานอบตการณความเสยง ยงพบอบตการณทเกดจากการพยาบาลผบาดเจบในหนวยงานอบตเหตและฉกเฉน ดงนนจงควรมเครองมอในการประเมนและตรวจสอบการดแลผบาดเจบ เพอเพมความครอบคลมและลดอบตการณความเสยงจากการดแลผบาดเจบไดวตถประสงค

เพอเปรยบเทยบความครอบคลม และการรายงานอบตการณความเสยง กอนและหลงใชแบบประเมนการพยาบาลผบาดเจบ โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหวธการศกษา

ศกษาพยาบาลวชาชพในหนวยงานอบตเหตและฉกเฉนในการดแลผบาดเจบทไดรบการคดกรอง ในประเภทฉกเฉนมาก (Resuscitation) และฉกเฉน (Emergency) โดยศกษาความครอบคลมและครบถวนของการพยาบาลและเปรยบเทยบจ�านวนครงของการรายงานอบตการณ (HOIR) ความผดพลาดของพยาบาล กอนและหลงการใชแบบประเมนการพยาบาลผบาดเจบ (Trauma nursing check list) และวเคราะหทวไปดวยสถตเชงพรรณนา และวเคราะหเปรยบเทยบความแตกตางของการใชแบบประเมน ดวยการทดสอบ t-test, ranksum test และ exact probability testผลการศกษา

พยาบาลวชาชพในหนวยงานอบตเหตและฉกเฉน รอยละ 83.3 เปนเพศหญง อายนอยกวา 40 ป รอยละ 79.2 และมประสบการณการท�างานในหนวยงานอบตเหตและฉกเฉน มากกวา 10 ป รอยละ 58.3 สวนผบาดเจบทง 2 กลม สวนใหญเปนเพศชาย อาย การมาโรงพยาบาล การวนจฉย ระยะเวลาเฉลยทใชในหนวยงานอบตเหตและฉกเฉน และการจ�าหนายจาก ER ไมมความแตกตางกนทางสถต สวนคะแนน การประเมนการดแล กอนและหลงการใชแบบประเมนการพยาบาลผบาดเจบ มความแตกตางกนอยางม นยส�าคญทางสถต คอ คะแนน 10.7±0.7 และ 14.2± 0.8 (p<0.001) และการรายงานอบตการณ ความ ผดพลาดของพยาบาล (HOIR) ในการดแลกอนและหลงใชแบบประเมนการพยาบาลผบาดเจบลดลงจาก 9 ครง เหลอ 2 ครง ในชวงระยะเวลา 2 เดอนเทากนมความแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต (p=0.037)สรปผลและขอเสนอแนะ

การใชแบบประเมนการพยาบาลผบาดเจบ (Trauma nursing check list) ท�าใหผบาดเจบไดรบการดแลทครอบคลม และครบถวน สามารถลดอบตการณความเสยงจากการพยาบาลได จงควรมการใชแบบประเมนการพยาบาล ในผบาดเจบทกรายในหนวยงานอบตเหตและฉกเฉน ตงแตระยะกอนถงโรงพยาบาล (pre-hospital care) รวมทงการดแลในระบบสงตอไปรกษาโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา (referral system)


นพนธตนฉบบสายสม รจพรรณ, โสพศ เวยงโอสถ

เพอท�าใหผบาดเจบไดรบการดแลครอบคลม และลดอบตการณการเกดความผดพลาดจากการดแลได ค�าส�าคญ

แบบประเมนการพยาบาลผบาดเจบ หนวยงานอบตเหตและฉกเฉน Trauma nursing check list*งานอบตเหตและฉกเฉน กลมงานการพยาบาล โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ความเปนมาการบาดเจบเป นภาวะท ร างกายได รบ

อนตราย ซงสวนใหญเกดจากอบตเหตทไดรบแรงกระแทกภายนอก และพบวา อตราตายจากอบตเหตสงขน1 จากรายงานความปลอดภยทางถนนของโลก ป 2556 อตราสวนผเสยชวตจากอบตเหตทางถนนตอประชากรแสนคน พบวา ประเทศไทยอยในอนดบ 3 ของโลก และเปนอนดบ 1 ของภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใต จากสถตผ มารบบรการในหนวยงานอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลเชยงรายประชา นเคราะห ทผานมาป พศ. 2553, 2554 และป พศ. 2555 มดงน 70,698 คน 72,594 คน และ 74,760 คนตอปตามล�าดบ สวนผบาดเจบจากอบตเหตมจ�านวน 21,526 คน 22,164 คน และ 22,042 คน ตามล�าดบ ซงผบาดเจบจากอบตเหตทอยในภาวะวกฤต จะไดรบการคดกรองวาเปนผบาดเจบในระดบฉกเฉนมาก (resuscitation) และระดบฉกเฉน (emergency) เปนกลมทมปญหาซบซอน ตองการการไดรบการดแลทถกตองและรวดเรว ถาไมไดรบการดแลทครอบคลมตามปญหาของผบาดเจบ ท�าใหเกดขอผดพลาด และมความเสยงตอการเกดอนตรายถงชวตได จากการศกษา ความผดพลาดในการประเมนและดแลผ บาดเจบในระยะแรก จะท�าใหเกดผล เสยหายมากมายตามมา หากไมไดรบการประเมนและการรกษาทนทวงท อาจจะท�าใหมภาวะความพการเกดขน อกทงจะสงผลใหการก�าหนดขอวนจฉยทางการพยาบาลไมถกตองและไมครอบคลมกบปญหาของผปวย สงผลใหการพยาบาลผ ปวยขาดประสทธภาพ2 อาจเนองจากเปนภาวะทเร งดวน มภาระงานมาก ความไมเอาใจใสดแล ขาดความร ประสบการณในการดแลผปวย หรอความตระหนก

ของแตละบคคล3 ซงพยาบาลมบทบาทส�าคญในจดการดแล ผบาดเจบตงแตระยะกอนถงโรงพยาบาล ระยะรกษาในโรงพยาบาล และระยะฟ นฟ เพอการพฒนาคณภาพการดแล และสรางรปแบบการพยาบาล ในการจดการแกไขและลดปญหาทงทางกายและจตสงคมของผบาดเจบอยางตอเนองและเปน องครวม ถอวามความจ�าเปนยง ทตองมเครองมอทเหมาะสมในการประเมน และพฒนาระบบการสอสารส�าหรบการสงตอ และในการดแลทครอบคลมทกระยะ จนถงการสงเสรมความปลอดภยและการปองกนอนตรายหรอภาวะแทรกซอน ดวยวธการ ทเหมาะสมและมประสทธภาพ 4 ซงเครองมอทตรวจสอบไดอกอยางคอ การบนทกอบตการณ HOIR : Hospital Occurrence Incident Report คอเหตการณทไมพงประสงคทเกดขนนอกเหนอความคาดหมายจากการท�างานปกต อยางไรกตาม การ สงเสรมใหมการปฎบตใหครบถวนในสงทจ�าเปนส�าหรบผบาดเจบ โดยการมเครองมอในการประเมนและตรวจสอบการดแลผ บาดเจบจากอ บ ต เหต จะชวยใหมความตระหนกถงสงทควรกระท�า และความครอบคลมของการพยาบาล สามารถลดความผดพลาดได การศกษาครงน ไดจดท�าแบบประเมนการพยาบาลผบาดเจบจากอบตเหต (Trauma nursing check list) เพอเพมความความครอบคลมและลดความผดพลาดการดแลผบาดเจบจากอบตเหต โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห ชวยแกไขปญหาการปฏบตทางคลนก และท�าใหเกดการพฒนาคณภาพการพยาบาล

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 77



วธการศกษา ศกษาการพยาบาลผ บาด เจบท ไ ด ร บ

การคดกรองในประเภทฉกเฉนมาก (resuscitation) และฉกเฉน (Emergency) โดยศกษาความครอบคลมและครบถวนของการพยาบาลและเปรยบเทยบจ�านวนครงของการรายงานอบตการณ (HOIR) ความผดพลาดของพยาบาล กอนการใชแบบประเมนการพยาบาลผ บาดเจบ (เดอนมนาคม ถง เดอนเมษายน 2556) และหลงการใชแบบประเมนการพยาบาลผ บาดเจบ (เดอนพฤษภาคม ถง เดอนมถนายน 2556)

เครองมอทใชคอ แบบประเมนการพยาบาลผ บาดเจบ (Trauma nursing check list) โดยดดแปลงจาก WHO Trauma Care Checklist and Patient Safety Survey Khon Kaen Hospital

การก�าหนดขนาดกล มตวอย างจากการค�านวณกล มตวอยางโดยวธเปดตารางอ�านาจการทดสอบ (power analysis) ไดขนาดกลมตวอยางจ�านวน 68 ราย แบงเปนกอนการใชแบบประเมน จ�านวน 34 ราย และหลงการใชแบบประเมน จ�านวน 34 ราย เกบขอมลโดยผวจย โดยกอนการใชแบบประเมน มการวดความครอบคลมตามแบบประเมน และทบทวนอบตการณความเสยงทเกดจากการดแลผ บาดเจบชวงกอนการใชแบบประเมน หลงจากนน มการจดประชมชแจงเรองการใชแบบประเมนเพอชวยในการดแลผ บาดเจบทกรายทไดรบการ คดกรองในประเภทฉกเฉนมาก (resuscitation) และฉกเฉน (Emergency)โดยใชเครองมอเดยวกน ในการเปรยบเทยบกอนหลง และวเคราะหทวไปดวยสถตเชงพรรณนา และวเคราะหเปรยบเทยบความแตกตางของการใชแบบประเมน ดวยการทดสอบ t-test, ranksum test และ exact probability testผลการศกษา

พยาบาลวชาชพในหนวยงานอบตเหตและฉกเฉน รอยละ 83.3 เปนเพศหญง อายนอยกวา 40 ป คดเปนรอยละ 79.2 และสวนใหญมประสบการณ

ตารางท 1 ลกษณะทวไปของพยาบาลวชาชพในหนวย

งานอบตเหตและฉกเฉนลกษณะ จ�านวน รอยละ

เพศชายหญง

อาย (ป) 20-29 30-39 40-49 50-60

ประสบการณการท�างานใน ER (ป) < 1 1-5 6-10 11-15 >15

420

91023

34368

16.783.3

37.541.78.312.5

12.516.712.525.033.3

การท�างานในหนวยงานอบตเหตและฉกเฉน มากกวา 10 ป รอยละ 58.3 (ตารางท 1)

ผ บาดเจบทง 2 กล มไดรบการคดกรอง ในประเภทฉกเฉนมาก (Resuscitation) และฉกเฉน (Emergency) สวนใหญเปนเพศชาย และ มาโรงพยาบาลดวยระบบการสงตอ (refer) มากทสด การวนจฉยสวนใหญ เปนการบาดเจบหลายระบบ (multiple injury) รองลงมาคอ บาดเจบทศรษะ (Head injury) ระยะเวลาเฉลยทใชในหนวยงานอบต เหตและฉกเฉน และการจ�าหนายจาก ER ซงทงสองกลมผปวยมากกวารอยละ 90 เขารบการรกษาในโรงพยาบาล (admit) ซงไมมความแตกตางกน ทางสถต (ตารางท 2)

คะแนนการประเมนการดแล กอนและหลงการใชแบบประเมนการพยาบาลผบาดเจบ มความแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต คอ คะแนน 10.7±0.7 และ 14.2± 0.8 (p<0.001) และมความแตกตางกนของการรายงานอบตการณ (HOIR) ความผดพลาดของพยาบาลในการดแลก อนใช แบบประเมนการพยาบาลผบาดเจบ มการรายงาน อบตการณ จ�านวน 9 ครง สวนใหญเปนขอผดพลาดจากการดแลและการประเมนผบาดเจบไมครอบคลม ท�าใหเกดความลาชาของการวนจฉยและการให



การรกษา ขอผดพลาดในเรองการระบตวผบาดเจบผดพลาดหรอเขยนหนวยงานไมชดเจน และการ ไมประสานกบหนวยงานทจะรบผ บาดเจบไวรกษา หรอการใหขอมลแกหนวยงานอนไมครบถวน ท�าใหไมไดเตรยมอปกรณ เครองมอใหพรอมรบผบาดเจบ และอกขอผดพลาดหนงคอ การบนทกทไมครบถวน ไม ครอบคลมในแบบบนทกทางการพยาบาล ไมสามารถตรวจสอบวา ไดดแลผบาดเจบครบถวนหรอไม สวนหลงการใชแบบประเมนการพยาบาล

ตารางท 2 เปรยบเทยบลกษณะของผบาดเจบจากอบตเหตทไดรบการประเมน คะแนนการประเมนของพยาบาล และ HOIR ระยะกอนม Trauma nursing check list และหลงม Trauma nursing check list

ลกษณะกอนม

Trauma nursing check listหลงม

Trauma nursing check listP-value

จ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละ

ลกษณะผบาดเจบเพศ

ชายหญง

อาย (ป) (Mean, SD)การมา รพ.

Refer มาเอง EMS กภย

การวนจฉย Head injury c-spine injury blunt chest blunt abdomen multiple injury fracture limbระยะเวลาเฉลยทใชใน ER (นาท)การจ�าหนาย Admit Dead กลบบาน Referคะแนนการประเมนพยาบาล คะแนนHOIR*จ�านวนครงจ�านวนผบาดเจบทงหมด (คน)

277

42.2

23542

10163131

80.9

31111

10.7

9303

79.420.6(15.3)

67.714.711.85.9

29.42.917.68.838.22.9

(62.2)

91.32.92.92.9

(0.7)

2.9

27744

23326

11430160

66.6

33010

14.2

2296

79.420.6(17.9)

67.78.85.917.7

32.411.88.80

47.10

(34.4)

97.10

2.90

(0.8)

0.7

1.000

0.816

0.435

0.231

0.868

0.724

<0.001

0.037

*HOIR (Hospital Occurrence Incident Report) คอเหตการณทไมพงประสงคทเกดขนนอกเหนอความคาดหมายจากการท�างานปกต

ผบาดเจบ (Trauma nursing check list) ไดรบการรายงานอบตการณความผดพลาดของพยาบาลใน การดแลผบาดเจบ ลดลง เหลอ 2 ครง คอ เอกสารกอนสงผบาดเจบไปหนวยงานทรบ ไมครบถวน ท�าใหไมไดสงเอกซเรยกอน และ การไมบนทกต�าแหนงของสาย ICD ในแบบบนทกทางการ พยาบาล (ตารางท 2)

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 79



อภปรายผล ในการปฏบตการดแลและการให การพยาบาลผบาดเจบระยะวกฤต เปนกล มทตองไดรบการดแลอยางใกลชด ตองการความรวดเรวและ ถกตอง ประสบการณของพยาบาลกมสวนเกยวของกบการพฒนาคณภาพการพยาบาล พยาบาลทมอายการท�างานมาก มกจะใชความร ความรสก และความเชอจากประสบการณทไดใหการดแล นอกจากนนจะใชบทบาทในการบรหารมาใชในการดแลใหไดความครอบคลมและครบถวนมากกวาพยาบาลทมประสบการณนอย3,4 จากการศกษาครงน พยาบาลสวนใหญ คดเปนรอยละ 58.3 เปนพยาบาลทมประสบการณในหนวยงานอบต เหตและฉกเฉนมากกวา 10 ป และมการจดระบบการดแลโดยใหพยาบาลทมความเชยวชาญสง มประสบการณมาก เชน พยาบาลผปฏบตการขนสง (APN) พยาบาลเฉพาะทางดานอบตเหต (EN) หรอพยาบาลทมประสบการณมาก ใหท�าหนาทเปน Manager ชวยดแลและตรวจสอบการดแลผ ป วยทอย ในภาวะวกฤตทกราย แตการรายงานขอผดพลาดกยงมอย แตลดลง หลงจากมการใชแบบประเมนการพยาบาล ผ บาดเจบรนแรงมกเกดการเปลยนแปลงทางพยาธสภาพในระบบตางๆ ของรางกาย เชน ความดนโลหต อตราการหายใจ และระดบความร สกตว ผ ปวยกล มนตองไดรบการชวยเหลอตามมาตรฐานสากล ระยะเวลาทอย ในหน วยงานอบต เหตและฉกเฉนในผ บาดเจบวกฤตท งสองกล ม นานมากกวา 1 ชวโมง ซงมหตถการทตองท�าหลายอยาง เมอมการบาดเจบหลายระบบตอง consult แพทยทเกยวของ และมขนตอนในการ มาใหการรกษาตงแต Extern Intern และ staff ท�าใหระยะเวลาทใชใน ER นาน อาจเนองมาจากอาการ ผ บาดเจบทไม คงท การท�าหตถการหลายอยาง การรอแพทย รอเวรเปล เปนตน คะแนนการประเมนการดแล กอนและหลงการใชแบบประเมนการพยาบาลผบาดเจบ มความ

แตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต คอ คะแนน 10.7±0.7 และ 14.2± 0.8 (p<0.001) พบวา เมอไมมเครองมอในการตรวจสอบการใหการดแลหรอ การใหการพยาบาลผ บาดเจบทอย ในภาวะวกฤต ถงแม จะมพยาบาลทมความเช ยวชาญ หรอมประสบการณการท�างานสง กท�าใหการดแลเปนไปอยางไมมความครอบคลมได อาจเกดจากการมภาระงานมาก ไมมเครองมอในการตรวจสอบความครอบคลม ซงการใชแบบประเมนการพยาบาลแบบ Checklist เปนเครองมอทท�ามาจากมาตรฐาน หรอการปฏบตทด เทยบกบสงทหนวยงานมอย การใช Checklist จะท�าใหมการด�าเนนการหรอการปฏบตทดขน ขอดของการใช Checklist คอ มมาตรฐานการท�างานทชดเจน งายและสะดวกตอการประเมน ดความครบถวนไดอยางรวดเรว

คณภาพการดแลและความปลอดภยของผ ปวยมความส�าคญตอระบบบรการสขภาพความปลอดภยของผปวย (Patient safety) คอ การทผ ป วยปลอดภยจากการไดรบอนตรายจากการใชบรการสขภาพ7,8 การรายงานอบตการณความเสยง (Hospital Occurrence Incident Report) คอเหตการณทไมพงประสงคทเกดขนนอกเหนอความคาดหมายจากการท�างานปกต การศกษาพบวา ความผดพลาดในการใหการพยาบาลในหนวยงานอบตเหตและฉกเฉน อาจเกดไดจาก อาย ประสบการณ ภาระงานมาก ความเรงดวนของการใหการดแล ความรนแรงของการบาดเจบ10 การศกษาครงน พบวา การรายงานกอนใชแบบประเมนการพยาบาล ผบาดเจบ มการรายงานอบตการณ จ�านวน 9 ครง ส วนใหญเป นข อผดพลาดจากการดแลและการประเมนผบาดเจบไมครอบคลม ท�าใหเกดความลาชาของการวนจฉยและการใหการรกษา ขอผดพลาดในเรองการระบตวผบาดเจบผดพลาดหรอเขยนหนวยงานไมชดเจน หรอไมไดใหขอมลแกผปวยและญาต และการไมประสานกบหนวยงานทจะรบผ บาดเจบไวรกษา หรอการใหขอมลแกหนวยงานอนไมครบ



ถวน ท�าใหไมไดเตรยมอปกรณ เครองมอใหพรอมรบผบาดเจบ ซงผบาดเจบในระยะคกคามชวต พยาบาลไมสามารถปฏบตไดครบถวน แตตองสงเสรมใหมการพฒนา เพราะถอวามประโยชนชวยแกไขปญหา ดานคลนก ท�าใหเกดการพฒนาอยางตอเนอง9 และอกขอผดพลาดหนงคอ การไมบนทกทไมครบถวน ไม ครอบคลม ในแบบบนทกทางการพยาบาล ไมสามารถตรวจสอบวา ไดดแลผบาดเจบครบถวนหรอไม สวนหลงการใชแบบประเมนการพยาบาล ผบาดเจบ (Trauma nursing check list) ไดรบการรายงานอบตการณความผดพลาดของพยาบาล ในการดแลผบาดเจบ ลดลง เหลอ 2 ครง คอ เอกสารกอนสงผ บาดเจบไปหนวยงานทรบ ไมครบถวน ท�าใหไม ได ส งเอกซเรยก อน และ การไมบนทกต�าแหนงของสาย ICD ในแบบบนทกทางการพยาบาล แสดงใหเหนวา การใชแบบประเมนการพยาบาล ผบาดเจบ ชวยท�าใหการดแลครอบคลมมากขนและลดขอผดพลาดไดขอเสนอแนะ

ควรมการใชแบบประเมนการพยาบาล ในผบาดเจบทกรายในหนวยงานอบตเหตและฉกเฉน และ ควรปรบแบบประเมนเพอใชในการพยาบาลตงแตระยะกอนถงโรงพยาบาล (pre-hospital care) รวมทงการดแลในระบบสงตอไปรกษาโรงพยาบาล ทมศกยภาพสงกวา (referral system)

กตตกรรมประกาศ คณะผ วจย ขอกราบขอบพระคณ ศ.ดร.นพ.ชยนตรธร ปทมานนท และ รศ.ชไมพร ทวชศร และคณะกรรมการงานวจยของโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห ทไดใหขอคด และค�าชแนะในการท�าวจย และขอขอบคณเจาหนาทในหนวยงานอบตเหตและฉกเฉนทกทานทไดใหความรวมมอในการท�าการวจยฉบบน

เอกสารอางอง1. สมหมาย โพคณารกษ. การพยาบาลผปวยทได

รบบาดเจบหลายระบบ [รายงานผปวย]. วารสาร

วชาการ รพศ/รพท เขต 4 2554; 13: 86-88.2. Budahan G, McRitchie D I. Missed injuries

in patients with multiple trauma. J Trauma 2000; 49:600-5.

3. Penoter DA. Nurse staffing and patient outcomes in critical care: a concise review. Crit Care Med 2010; 38: 1521-8.

4. ประณต สงวฒนา. กระบวนการดแลผบาดเจบอยางตอเนอง: Continuing process in trauma care. Princess Naradhiwas University J. 2012; 4:102-14.

5. Hegazy SM, El-Sayed LA, Ahmed TY, Randy M. Avoiding pitfall in trauma triage: Effect of nursing staff development. Life Sci J 2012; 9: 1006-14.

6. ACS. Advanced trauma life support course. 7th ed. Chicago: American College of Surgeons 2004.

7. Paul Bowel, Building a safety and improvement culture in primary care. Practice Nurses 2010;5:156.

8. สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล,HA Update 2009. เอกสารประกอบการประชมวชาการประจ�าป การพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาลครงท 10 “ Lean and Seamless Healthcare”; 10-13 มนาคม พ.ศ. 2552.

9. ปราณ ธรโสภณ, โสมภทร ศรไชย. รปแบบการพฒนาสมรรถนะการพยาบาลในการพฒนาคณภาพและการบรการ. วารสารพยาบาลศาสตรและสขภาพ 2552;33: 44-54.

10 . Trzec iak S , R ivers EP .Emergency department overcrowding in the United State: an emerging threat to patient safety and public health. Emerg Med J 2003;20:402-5.

USE OF THE TRAUMA NURSING CHECKLIST TO INCREASE COMPREHENSIVENESS AND REDUCE RISK INCIDENCES AT CHIANGRAI PRACHANUKROH HOSPITALSaisom Rujiphan*, Sophit Wiangosot*

ABSTRACTBACKGROUND

Critical patients with injuries are those who have complicated problems that require timely and correct care. However, reports on risk incidences have shown that there are incidences that are caused by nursing care of injured patients at the accident and emergency unit. Therefore, there should be an instrument that can be used to assess and examine care of injured patients to increase comprehensiveness and reduce risk incidences caused by care of injured patients.OBJECTIVES

The present study aimed at comparing comprehensiveness and reports of risk incidences before and after the use of the trauma nursing checklist at Chiangrai Prachanukroh Hospital.METHODOLOGY

The study was conducted with professional nurses at the accident and emergency unit, Chiangrai Prachanukroh Hospital who provided care to patients who were classified as resuscitation patients and emergency patients. The comprehensiveness and completeness of the nursing care was investigated, and the numbers of nursing error incident reports (HOIR) before and after the use of the trauma nursing checklist were compared. Data analysis was conducted using descriptive statistics and the comparison of the use of the trauma nursing checklist was carried out using t-test, ranksum test, and exact probability test.RESULTS

Most of the professional nurses working at the Emergency and Accident Unit, or 83.3%, were female. 79.2% of them were younger than 40 years old and 58.3% had working experience in the accident and emergency unit for more than ten years. As for both groups of trauma patients, most of them were male. Their age, arrival at the hospital, diagnosis, mean duration of stay at the accident and emergency unit, and discharge from the ER were not Significantly different. However, the mean scores of care assessment obtained before



* The accident and emergency unit, Chiangrai Prachanukroh Hospital

and after using the trauma nursing checklist were Significantly different (10.7 ± 0.7 and 14.2 ± 0.8 ; p < 0.001). Furthermore, the numbers of nursing error incident reports before and after the use of the trauma nursing checklist reduced from nine to two within the period of two months, which was statistically significant (p = 0.037).

CONCLUSION AND DISCUSSIONThe trauma nursing checklist enabled trauma patients to receive comprehensive

and complete care and to reduce risk incidences related to nursing care. The trauma nursing checklist should be used with all trauma patients admitted into the accident and emergency unit. The checklist should also be revised and adjusted to assess trauma patients from the pre-hospital care period to the referral of patients to a hospital with more potential so as to ensure comprehensiveness of care provided to trauma patients and to reduce risk incidences caused by nursing errors.KEYWORDS

Trauma nursing checklist, accident and emergency unit

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 83

นพนธตนฉบบการใชแนวปฏบตปองกนการตดเชอปอดอกเสบในผปวยใชเครองชวยหายใจ หอผปวยหนก

ศลยกรรมระบบประสาท โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

การใชแนวปฏบตปองกนการตดเชอปอดอกเสบในผปวย ใชเครองชวยหายใจ หอผปวยหนกศลยกรรมระบบประสาท โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

พกล สนทรประดษฐ พย.ม.*,เจยมจตต ชวตไทย พย.ม.*,

จตรา อนตะพรม พย.ม.*,วไล สมประสงค พย.บ.*


หอผปวยหนกศลยกรรมระบบประสาท เปนหอผปวยทใหบรการผปวยทไดรบอบตเหตทางสมอง-ไขสนหลง โรคหลอดเลอดสมอง ผปวยศลยกรรมอบตเหตหลายระบบ ซงสวนใหญเปนผปวยวกฤตมพยาธสภาพทางสมอง ไมสามารถหายใจไดเอง ตองใชเครองชวยหายใจ ซงการใสทอชวยหายใจเปนอปสรรคตอ การกลนสารคดหลงจากทางเดนหายใจสวนบน ตลอดจนการไอซงเปนกลไกตามธรรมชาตในการขบสงส�าลก ท�าใหการกลนล�าบาก เปนปจจยเสยงทส�าคญในการท�าใหเกดปอดอกเสบ วตถประสงค

เพอศกษาการใชแนวปฏบตและปญหาอปสรรคการปองกนการตดเชอปอดอกเสบในผปวยใชเครองชวยหายใจ หอผปวยหนกศลยกรรมระบบประสาท โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหวธการศกษา

เปนการศกษาเชงพรรณนาในการใชแนวปฏบตปองกนการตดเชอปอดอกเสบในผปวยใชเครองชวยหายใจของพยาบาลประจ�าการและผชวยเหลอคนไข หอผปวยหนกศลยกรรมระบบประสาท โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห ในชวงวนท 1 มกราคม 2555 ถง มนาคม 2555 ก�าหนดกลมตวอยางโดยไดจากการสงเกตการปฏบตการพยาบาลตามแนวปฏบตปองกนการตดเชอปอดอกเสบในผปวยใชเครองชวยหายใจตามเหตการณทเกดขน โดยการสมสงเกตการปฏบตของพยาบาลประจ�าการและผชวยเหลอคนไขเปนเวลา 3 เดอน สงเกตเหตการณตงแตเรมตนจนสนสดของเวรในแตละวนผลการศกษา กลมตวอยางในการศกษาครงนประกอบดวยพยาบาลประจ�าการจ�านวน 9 คนและผชวยเหลอคนไข 4 คน พบวาพยาบาลประจ�าการและผชวยเหลอคนไขมการปฏบตตามแนวปฏบตปองกนการตดเชอปอดอกเสบในผปวยใชเครองชวยหายใจ โดยการปฏบตกจกรรมในการดแลอปกรณในระบบทางเดนหายใจ เมอพจารณาในรายกจกรรมพบวากลมตวอยางมการปฏบตกจกรรมในการเปลยน mouth piece ระหวางการใชในผปวยแตละรายคดเปนรอยละ 47.5-100 รองลงมามการเปลยนอปกรณเครองชวยหายใจ เชนสายตอเครองชวยหายใจคดเปนรอยละ 33.3-40.0 สวนกจกรรมทกลมตวอยางปฏบตนอยทสด คอ การใช sterile water ในการเตมเครองท�าความชนซงตองเทน�าในกระบอกความชนทงกอนเตมคดเปนรอยละ 20 ในเรองของการปองกนการแพรกระจายเชอมการปฏบตกจกรรมของการดดเสมหะคดเปนรอยละ 44-75 นอกจากนนในการปองกนการสดส�าลกทปฏบตกจกรรมมากทสดเกยวกบกจกรรมการหลกเลยงการใสทอหายใจซ�า คดเปนรอยละ 100 และกจกรรมการกระตน สงเสรมผปวยหลงผาตดทกรายใหหายใจลก รอยละ 22.0


นพนธตนฉบบพกล สนทรประดษฐ , เจยมจตต ชวตไทย,

จตรา อนตะพรม, วไล สมประสงค

สรปผลและขอเสนอแนะควรเนนพยาบาลประจ�าการและผชวยเหลอคนไขเหนความส�าคญในการใชแนวปฏบตการปองกน

การตดเชอปอดอกเสบในผปวยใชเครองชวยหายใจ ค�าส�าคญ

การตดเชอปอดอกเสบ เครองชวยหายใจ แนวปฏบตปองกนการตดเชอปอดอกเสบในผปวยใช เครองชวยหายใจ

*กลมงานการพยาบาลผปวยศลยกรรม โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ความเปนมาการตดเชอในโรงพยาบาลหรอการตดเชอ

ทเกยวของกบการรกษาพยาบาล (health-care associated infection) เปนปญหาทางการแพทยและสาธารณสขทกประเทศ1 ในสหรฐอเมรกาพบวา การตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ (Ventilator association pneumonia :VAP) เปนภาวะแทรกซอนในผปวยทรบการรกษาในหอผปวยหนก ตองเสย คาใชจายในการดแลผปวยมากกวา 40,000 U$ ตอ ผปวย 1คน2.3 และเปนปญหา 3 อนดบแรกของ การตดเชอในโรงพยาบาลในประเทศไทย มความรนแรงน�าไปสการเสยชวตและมผลกระทบทางดานเศรษฐกจสงโดยเฉพาะคายาปฏชวนะทใชในการรกษา3 ซงผลกระทบดงกลาวขางตนเกดทงตวผปวยโดยตรง บคลากรทางการพยาบาล โรงพยาบาลและประเทศชาต ผปวยตองนอนรบการรกษาใน โรงพยาบาลนานขนเฉลย 4.3-15.2 วน4 การดแล ผปวยทมประสทธภาพคอการปองกนการตดเชอ การปองกนและควบคมการตด เช อ ใน โรงพยาบาลเปนนโยบายระดบชาตด านความปลอดภยของผป วย ซ งม เปาหมายเพอพฒนากระบวนการดแลผปวยทไดรบการใสเครองชวยหายใจใหไดมาตรฐาน บคลากรทางการพยาบาลมความร และปฏบต ตามแนวทางปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ5 มาตรฐานหรอแนวปฏบตทส�าคญดงกลาว เชน การปรบลดและหยดการใชเครองชวยหายใจ (weaning) การลางมอ (Hand hygiene) การปองกนการส�าลก

(Aspirat ion Precaut ions) การเปลยนและ ก า รท� า ค ว ามสะอาด เคร อ งม อท ใ ช ก บผ ป ว ย การดดเสมหะ และการท�าความสะอาดปากและฟน (Prevent Contamination)6,7,8,9 รวมทงการแยก ผปวยทตดเชอดอยาโดยมการจดโชนผปวยตดเชอและเวนระยะหางของเตยงทเหมาะสม10

จากการรายงานสถตการเฝาระวงการตดเชอในหอผปวยหนกศลยกรรมระบบประสาทโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห โดยการรายงานของงาน เฝาระวงและปองกนการตดเชอในโรงพยาบาล ตงแตป พ.ศ 2552 ถง 2554 พบการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยป 2552 พบอบตการณ 12.37 ครงตอ 1,000 วนทผปวยใชเครองชวยหายใจ ป 2553 ถง 2554 เทากบ 9.24 และ 8.49 ครง ตอ 1,000 วนทผปวยใชเครองชวยหายใจ แมวา โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหมแนวปฏบตป อ งก นปอดอ ก เ สบส ม พนธ ก บก า ร ร กษา ใน โรงพยาบาลแลวกตาม

หอผ ป วยหนกศลยกรรมระบบประสาท มการเฝ าระว งการตดเช อ ในหน วยงานโดยใช แนวปฏบตปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจดงกลาวขางตน แตยงพบวาอตราการเกดปอดอกเสบจากการใช เครองช วยหายใจเป นป ญหา ของการตดเชอในหนวยงานเปนอนดบตนๆและ ไมมแนวโนมจะลดลงซงการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองช วยหายใจเปนตวชวดในหอผ ป วย ทบงบอกถงคณภาพบรการของหนวยงาน

ผ วจยจงมความสนใจทจะศกษาการใช

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 85



แนวปฏบตปองกนการตดเชอปอดอกเสบในผ ปวย ใชเครองชวยหายใจของพยาบาลประจ�าการและ ผชวยเหลอคนไขของหอผปวยหนกศลยกรรมระบบประสาท โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห ในชวงวนท 1 มกราคม 2555 ถง มนาคม 2555 เพอน�าขอมลทไดมาวเคราะหหาแนวทางในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยและเปนการพฒนาคณภาพบรการในหนวยงานวธการศกษา

กลมตวอยางทใชในการศกษาคอ พยาบาลประจ�าการและผชวยเหลอคนไขทปฏบตการพยาบาลผปวยโดยตรงในหอผปวยหนกศลยกรรมระบบประสาท โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห ประกอบดวยพยาบาลประจ�าการ จ�านวน 9 คน ผชวยเหลอคนไข จ�านวน 4 คน โดยสมสงเกตการปฏบตการพยาบาลตามแนวปฏบตปองกนการตดเชอปอดอกเสบสมพนธกบการรกษาในโรงพยาบาลของงานปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหในผปวยใชเครองชวยหายใจตามกจกรรมการพยาบาลทเกดขน เปนเวลา 3 เดอนเครองมอทใชในการรวบรวมขอมล มทงหมด 3 สวน

สวนท 1 ขอมลทวไป ไดแกเพศ อาย ระดบการศกษา ต�าแหนง ประสบการณการปฏบตงานภายในหอผปวยหนกศลยกรรมระบบประสาท และการไดรบความรเรองการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

สวนท 2 แบบบนทกการสงเกตการปฏบตในการปองกนการตดเชอปอดอกเสบในผปวยใชเครองชวยหายใจในโรงพยาบาล ทหนวยงานเฝาระวงและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาลสรางขน มลกษณะเปนแบบตรวจสอบรายการ (check list )

สวนท 3 ค�าถามส�าหรบการสนทนาปญหาและอปสรรคตามหวขอแบบสงเกตการณการปองกนปอดอกเสบในผปวยใชเครองชวยหายใจในโรงพยาบาล ทหน วยงานเฝ าระวงและควบคมการตดเชอใน โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห สร างขน (content analysis) ลกษณะของขอค�าถามเปน

ปลายเปดส�าหรบพยาบาลประจ�าการและผชวยเหลอคนไข ผลการศกษาขอมลทวไป

กลมตวอยางทงหมด จ�านวน 13 คน อายระหวาง 22-36 ป มอายเฉลย 28.46 ป สวนใหญ มระดบการศกษาปรญญาตร ต�าแหนงพยาบาลวชาชพ 9 คนและผชวยเหลอคนไข 4 คน มอายการท�างานมากทสดอย ในชวง 1-5 ป คดเปนรอยละ 46.15 รองลงมาอยในชวง 6-10 ปและ11-15 ป คดเปน รอยละ 23.08 อายการท�างานมากกวา 15 ป นอยทสด ค ด เป นร อยละ7 .69 กล มต วอย า ง ท งหมดม ประสบการณทปฏบตงานในหอผปวยหนกศลยกรรมระบบประสาทเปนเวลา 1 ป เคยไดรบความรในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 3 คนคดเปนรอยละ 23.08และไมเคยไดรบความร 10 คนคดเปนรอยละ 76.92 (ตารางท1)ตารางท1 แสดง ลกษณะทวไปของประชากร

ลกษณะทศกษา จ�านวน รอยละ ( n= 13 )เพศ ชาย 1 7.6 หญง 12 92.4อาย(ป ) 20-25 4 30.77 26-30 4 30.77 31-35 4 30.77 36-40 1 7.69 เฉลย 28.46 ป SD 4.79ระดบการศกษา ปวส 1 7.69 ประกาศนยบตรผชวยเหลอคนไข 2 15.38 ปรญญาตรหรอเทยบเทา 10 76.92ต�าแหนง พยาบาลวชาชพ 9 69.23 ผชวยเหลอคนไข 4 30.77 ระยะเวลาในการท�างาน <1-5 ป 6 46.15 6-10 ป 3 23.08 11-15 ป 3 23.08 >15 ป 1 7.69ประสบการณทปฏบตงานในหอผปวยหนกศลยกรรมระบบประสาท 1 ป พยาบาลวชาชพ 9 69.23 ผชวยเหลอคนไข 4 30.77การไดรบความร ไมเคย 10 76.92 เคย 3 23.08




กจกรรมRN จ�านวนครง (รอยละ) Aide จ�านวนครง (รอยละ)

ช บ ด ช บ ด1.การดแลอปกรณในระบบทางเดนหายใจ

1.1Breathing circuits with humidifiers-เปลยนอปกรณเครองชวยหายใจ

เชน สายตอเครองชวยหายใจ3/8

(37.5)3/9

(33.33)2/5(40)

3/8(37.5)

3/9(33.33)

2/5(40)

-สวมถงมอเมอเทน�าทคางในทอชวยหายใจทง 5/13(38.5)

8/19(42.1)

9/11(81.88)

12/34(35.29)

7/12(58.33)

6/9(66.66)

-สวมถงมอเมอสมผสน�าทมอยในทอชวยหายใจ 6/19(31.6)

7/18(38.9)

10/13(76.9)

3/28(10.71)

6/11(54.54)

6/9(66.66)

-เทน�าทคางอยในทอทงเปนระยะๆ ระวงไมให น�าไหลยอน สผปวย

13/27(48.1)

8/18(44.4)

9/12(75)

7/23(30.43)

6/11(54.54)

6/9(66.66)

-ลางมอดวยน�าและสบ (หากมอเปรอะเปอน) 20/59(33.9)

11/23(47.8)

12/15(20)

11/25(44)

7/12(58.33)

6/9(66.66)

-ถมอดวยแอลกอฮอล หลงจากเสรจกจกรรม 25/65(38.5)

13/24(54.2)

7/10(70)

8/27(29.2)

7/12(58.33)

6/9(66.66)

-ใช sterile water ในการเตมเครองท�า ความชน

2/8(25)

2/10(20)

5/6 (83.33)

16/33(48.48)

6/11(54.54)

6/10(60)

1.2 O2 humidifiers-เปลยนสายตอทอออกซเจน

(humidifier tubing)4/19(21)

4/10(40)

4/5 (80)(80)

1/4(25)

2/7(28.57)

2/3(66.66)

1.3 Small-volume medication nebulizers:-สงท�าลายเชอภายหลงใชแตละครง 12/36

(33.33)6/16(37.5)

9/11 (81.8)

2/9(22.22)

2/7(28.57)

2/7(28.57)

-ใชน�าปราศจากเชอ (sterile water) เตมลงในNebulizer

3/6(50)

1/11(9.1)

9/11 (81.8)

2/13(15.38)

3/8(37.5)

4/5(80)

1.4 อปกรณอน ๆ ทใชในระบบทางเดนหายใจ-ใชAmbu bag ทท�าใหปราศจากเชอหรอ

ท�าลายเชอ14/56(25)

7/18(38..9)

8/13 (61.5)

6/20(30)

4/9(44.44)

2/2(100)

1.5 เครองมอทดสอบการท�าหนาทของปอด-เปลยน mouthpiece ระหวางการใชใน

ผปวยแตละราย19/40(47.5)

10/17(58.8)

9/9 (100)

4/8(50)

1/6(16.66)

1/1(100)

ตารางท 2 จำานวนครงและรอยละของการปฏบตตามแนวปฏบตการปองกนการตดเชอปอดอกเสบในผปวยใชเครองชวยหายใจ และ การดแลอปกรณในระบบทางเดนหายใจ,การปองกนการแพรกระจายเชอ การปฏบตเพอปองกนการสดสำาลก

การปฏ บต ตามแนวปฏบตป อง กนการตด เช อ ปอดอกเสบในรายดานของ เรองการดแลอปกรณในระบบทางเดนหายใจของพยาบาลและผ ชวยเหลอคนไขปฏบตกจกรรมการพยาบาลในเวรดกมากทสดคดเปนรอยละ 76.9 รองลงมาคอเวรบายคดเปน รอยละ 41.5 และนอยทสดในเวรเชาคดเปนรอยละ 35.4 พยาบาล มการเปลยนอปกรณเครองชวยหายใจ

เมอเหนวาสกปรกคอนขางนอยคดเปนรอยละ 33.3-37.5 การปฏบตกจกรรมการพยาบาลของพยาบาลและผชวยเหลอคนไขเรองสวมถงมอเมอเทน�าทคาง ในทอชวยหายใจทง สวมถงมอเมอสมผสน�าทมอย ในทอชวยหายใจ เปลยนสายตอทอออกซเจนและ ในรายขออนๆพบวาสวนใหญมการท�าตามแนวปฏบตในเวรดกมากทสด และในเวรเชา-บายคดเปนรอยละ

รวม 126/356 80/193 93/121 74/203 48/86 42/71(35.4) (41.5) (76.9) (36.5) (55.8) (59.2)

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 87



ตารางท 3 จำานวนครงและรอยละของการปฏบตตามแนวปฏบตปองกนการตดเชอปอดอกเสบในผปวยใชเครองชวยหายใจ ในเรองการดแลอปกรณในระบบทางเดนหายใจ

ใกลเคยงกนในบางกจกรรม (ตารางท2)ตารางท 2 จ�านวนครงและรอยละของการ

ปฏบตตามแนวปฏบตการปองกนการตดเชอปอดอกเสบในผปวยใชเครองชวยหายใจ และ การดแลอปกรณในระบบทางเดนหายใจ การปองกนการแพรกระจายเชอ การปฏบตเพอปองกนการสดส�าลก การปฏบตตามแนวปฏบตปองกนการตดเชอปอดอกเสบในรายดานของ เรองการปองกนการแพรกระจายเชอของพยาบาลปฏบตกจกรรมการพยาบาลในเวรดกมากทสดคดเปนรอยละ 67.7 รองลงมา คอเวรบายคดเปนรอยละ 55 และนอยทสดในเวรเชาคดเปนรอยละ 46.5 สวนของผชวยเหลอคนไขปฏบตกจกรรมการพยาบาลในเวรเช ามากทสดคดเปน รอยละ 56.5 รองลงมาคอเวรบายคดเปนรอยละ 43.8 และนอยทสดในเวรดกคดเปนรอยละ 19.8 พยาบาล

ปฏบตกจกรรมการพยาบาลมากทสดคดเปนรอยละ 100 คอการถอดท�าความสะอาดทอชวยหายใจทก 8 ชวโมงและเมอสกปรก การท�าความสะอาดมอกอนการสมผสผ ปวยทคาทอชวยหายใจ และการเชด ขอตอของ Ambu bag สายเครองชวยหายใจพยาบาลมการปฏบตในกจกรรมดงกลาวปานกลางคดเปน รอยละ 49.5-66.7 ตางจากผชวยเหลอคนไขทมการปฏบตกจกรรมการพยาบาลในเรองการท�าความสะอาดมอหลงการสมผสผ ปวยทคาทอชวยหายใจ สวม-เปลยนเสอคลมเมอพบวาจะมการปนเป อน สารคดหลงและกอนใหการพยาบาลผ ปวยรายอน สงทสดคดเปนร อยละ 71.4 และนอยทสดของ การปฏบตตามกจกรรมการพยาบาลคดเปนรอยละ 25 ทผชวยเหลอคนไขปฏบตคอการสวมผาปดปาก-จมกและถงมอ (ตารางท 3)

-เปลยนเสอคลม/ผายางกนเปอน เมอพบวาเปรอะเปอน

35/80(43.8)

13/23(56.5)

11/16 (68.8)

28/48(58.3)

4/10(40)

5/7(71.4)

1.2 ทอชวยหายใจทางหลอดลมคอ -ถอดท�าความสะอาดทก 8 ชวโมงและเมอสกปรก 8/8

(100)5/5

(100)2/2

(100)- - -

1.3 การดดเสมหะ -ประเมนอาการและอาการแสดงทบงบอกวา ผปวย ตองการดดเสมหะ

39/85 (45.9)

19/30 (63.3)

13/18 (72.2)

- - -

-บคลากรผดดเสมหะสวมผาปดปาก–จมก และถงมอ

36/78 (46.2)

17/29 (98.6)

11/16 (68.8)

5/7 (71.4)

1/4 (25.0)

4/5 (80)

-เชดขอตอตาง ๆ เชน Ambu bag สาย เครองชวยหายใจ

46/74 (62.2)

18/29 (62.1)

10/15 (66.7)

23/26 (88.4)

4/8 (50.0)

3/4 (75.0)

-ใชสายดดเสมหะทปราศจากเชอใหมทกครง ในการดดเสมหะ

37/84 (44.0)

19/30 (63.3)

12/16 (75.0)

- - -

รวม 303/658 (46.5)

131/222 (55.0)

65/95 (67.7)

130/230 (56.5)

21/48 (43.8)

26/131 (19.8)


ช บ ด ช บ ด

1.การปองกนการแพรกระจายเชอ1.1.Standard Precaution

-ท�าความสะอาดมอกอนการสมผสผปวยทคาทอ ชวยหายใจ

-ท�าความสะอาดมอหลงการสมผสผปวยทคา ทอชวยหายใจ -สวมเสอคลม/ผายางกน

41/83 (49.4)

15/30 (50)

8/14 (57.1)

23/49 (46.9)

4/9 (44.4)

4/6 (66.7)

26/80 (32.5)

17/29 (58.6)

2/17 (70.6)

21/47 (44.7)

4/9

(44.4)

5/7

(71.4)38/86 (44.2)

13/22 (59.1)

11/17 (64.7)

31/54 (57.4)

4/10 (40)

5/7 (71.4)




ตารางท 4 จำานวนครงและรอยละของการปฏบตตามแนวปฏบตการปองกนการตดเชอปอดอกเสบในผปวยใชเครองชวยหายใจในเรองการปองกนการแพรกระจายเชอ


ช บ ด ช บ ด1. การปฏบตเพอปองกนการสดส�าลก 1.1การปองกนการสดส�าลกทสมพนธกบการ ใสทอชวยหายใจ -หลกเลยงการใสทอชวยหายใจซ�า

51/51 (100.0)

5/5 (100.0)

5/5 (100.0)

- - -

-ใสทอชวยหายใจทางปาก 43/43 (100.0)

5/5 (100.0)

5/6 (83.3)

- - -

-ดดเสมหะเหนอ tube cuff กอนปลอยลม ออกจากกระเปาะลม

26/26 (100.0)

7/7 (100.0)

6/6 (100.0)

- - -

1.2 การปองกนการสดส�าลกทสมพนธกบ การใหอาหาร - สดส�าลก เชน ผปวยทใชเครองชวยหายใจ 68/84

(81.0)22/27 (81.5)

13/18 (72.2)

17/39 (43.59)

4/6 (66.66)

2/3 (66.66)

- สดส�าลก เชน ในผปวยทใสสายใหอาหาร 70/84 (83.3)

22/28 (78.6)

12/15 (80.0)

19/33 (57.57)

4/6 (66.66)

4/6 (66.66)

- ตรวจสอบสายใหอาหารอยในต�าแหนง ทเหมาะสม

80/88 (90.9)

23/27 (85.2)

0/14 (0)

- - -

1.3 การปองกนการสะสมเชอโรค (colonized) -ท�าความสะอาดชองปากและคอ และ ลดการสะสมเชอโรค

74/74 (41.9)

10/18 (55.6)

11/16 (68.8)

- - -

1.4 การปองกนปอดอกเสบภายหลงการผาตด - สอนผปวยกอนการผาตด เกยวกบ การหายใจลก

2/6 (33.3)

1/4 (25.0)

4/4 (100.0)

- - -

-กระตน / สงเสรมผปวยหลงผาตดทกราย ใหหายใจลก

2/9 (22.2)

1/4 (25.0)

4/4 (100.0)

- - -

รวม 416/465 (89.5)

90/125 (76.8)

77/88 (87.5)

36/72 (50)

8/12 (66.7)

6/9 (66.7)

การปฏบตตามแนวปฏบตปองกนการตดเชอปอดอกเสบในรายดานของ เรองการปฏบตเพอปองกนการสดส�าลก พยาบาลปฏบตกจกรรมการพยาบาลในเวรเชา บาย ดกใกลเคยงกนในทกกจกรรม คดเปนรอยละ 87.5-89.5 ยกเวนกจกรรมการสอน ผ ป วยก อนผ า ตด เก ย วกบการหายใจล กและ การกระต น-ส งเสรมผ ป วยหลงผ าตดทกรายให หายใจลกทท�าคอนขางนอยคดเปนรอยละ 22.2-25 สวนของผชวยเหลอคนไขปฏบตกจกรรมการพยาบาลปานกลางในเรองการปองกนการสดส�าลกในผปวยใชเครองชวยหายใจและผปวยทใสสายใหอาหารคดเปนรอยละ 43.6-66.7 (ตารางท4)

อภปรายผลโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหเปน

โรงพยาบาลตตยภม มวสยทศนในดานคณภาพการบรการเปนเลศ องคกรพยาบาลจงมพนธะกจทสอดคลองกบวสยทศนของโรงพยาบาลในการจดระบบบรการพยาบาลและพฒนาระบบบรการพยาบาลใหมคณภาพและไดมาตรฐานของวชาชพ โดยมการประกนคณภาพทางการพยาบาล ม การบรหารจดการความเสยงซงไดรบนโยบายระดบชาตดานความปลอดภยของผปวย 2550-2551 เรองการป องกนการตดเชอจากการรกษาพยาบาล (Health Care-Associated Infection) ซงประกอบดวย การลางมอ การบรการสะอาด ( Clean Care)

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 89



เครองมอสะอาด (Clean Equipment)5 หนวยงานเฝาระวงและควบคมการตดเชอของโรงพยาบาล น�ามาตรฐานส�าหรบวธการปฏบตการปองกนการ ตดเชอปอดอกเสบสมพนธกบการรกษาในโรงพยาบาลมาเปนแนวทางในการปฏบตการพยาบาลในหนวยงานทมผปวยใสเครองชวยหายใจ6,7,8,9 หอผปวยหนกศลยกรรมระบบประสาทไดน�าแนวปฏบตดงกลาวมาใชในหนวยงานมขนตอนการปฏบตทส�าคญอย 3 ดาน คอ การดแลอปกรณ ในระบบทางเดนหายใจ การปองกนการแพรกระจายเชอและการปฏบตเพอปองกนการสดส�าลก แตยงพบวาอตราการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหนวยงาน ยงเปนอนดบตนๆ และไมมแนวโนมจะลดลง ผวจย จงได ศกษาการใช แนวปฏบตป องกนการตดเชอ ปอดอกเสบในผปวยใชเครองชวยหายใจของพยาบาลประจ�าการและผชวยเหลอคนไขของหอผปวยหนกศลยกรรมระบบประสาทโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ผลการศกษาของรายงานฉบบน เมอพจารณา การปฏบตตามแนวปฏบตปองกนการตดเชอปอดอกเสบในรายดานของ เรองการดแลอปกรณในระบบทางเดนหายใจของพยาบาลและผ ชวยเหลอคนไข พยาบาลมการเปลยนอปกรณเครองชวยหายใจเมอเห นว าสกปรกค อนข า งน อย คด เป นร อยละ 33.3-37.5 ซงเปนปจจยเสยงตอการเกดตดเชอ ปอดอกเสบจากการปฏบตการพยาบาลท ไม ได มาตรฐาน การปฏบตทถกตองอปกรณในระบบทางเดนหายใจควรเปลยนเมอเหนวาสกปรกทกครงหรอการท�างานไมปกต รวมทงควรเทน�าทคางอยในทอชวยหายใจทงเปนระยะ ระวงไมใหน�าไหลยอนสผปวยและการใช Small –volume medication nebulizer ใหมการท�าลายเชอภายหลงใชอปกรณแตละครง6,8

จากขอมลทวไปพบวากลมตวอยางสวนใหญ มอายระหว าง 22-36 มอาย เฉลย 28.46 ป ส วนใหญมระดบการศกษาปรญญตร ต�าแหน งพยาบาลวชาชพ 9 คนและผชวยเหลอคนไข 4 คน

มอายการท�างานมากทสดอยในชวง 1-5 ปคดเปน รอยละ 46.15 กลมตวอยางทงหมดมประสบการณทปฏบตงานในหอผปวยหนกศลยกรรมระบบประสาท เปนเวลา 1 ป คดเปนรอยละ 100 ซงประสบการณทน อยมผลตอ competency ในการปฏบตงาน พยาบาลและผชวยเหลอคนไขสวนใหญไมเคยไดรบความร ในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 3 คนคดเปนรอยละ 23.08 และไมเคย ไดรบความร 10 คนคดเปนรอยละ 76.92 จากสาเหตดงกล าวท�าให การปฏบ ตกจกรรมการพยาบาล ตามแนวปฏบตการปองกนการตดเชอปอดอกเสบ ไมไดตามมาตรฐาน

การปฏบตกจกรรมการพยาบาลอกดานท นาสนใจในการปองกนการตดเชอปอดอกเสบในผปวยใชเครองชวยหายใจคอดานการปองกนการแพรกระจายเชอพยาบาลปฏบตกจกรรมการพยาบาล ในเวรดกมากทสดคดเปนรอยละ 67.7 รองลงมา คอเวรบายคดเปนรอยละ 55 และนอยทสดในเวรเชา คดเปนรอยละ 46.5 สวนของผชวยเหลอคนไขปฏบตกจกรรมการพยาบาลในเวรเช ามากทสดคดเปน รอยละ 56.5 รองลงมาคอเวรบายคดเปนรอยละ 43.8 และนอยทสดในเวรดกคดเปนรอยละ 19.8 ซงอาจสมพนธกบจ�านวนทลดลงของพยาบาลทลาออกในเดอนกมภาพนธจ�านวน 1 คน เดอนมนาคม 1 คน ท�าใหตองลดพยาบาลในเวร เชาบายดกในบางเวรทจดหาอตราก�าลงปฏบตงานไมได

สวนการปฏบตตามแนวปฏบตปองกนการตดเชอปอดอกเสบในรายดานใน เรองการปฏบตเพอปองกนการสดส�าลกในผปวยใชเครองชวยหายใจและผปวยทใสสายใหอาหาร พยาบาลปฏบตกจกรรมการพยาบาลในเวรเชา บาย ดกใกลเคยงกนในทกกจกรรม คดเปนรอยละ 72.2-83.3 สวนผ ชวยเหลอคนไขปฏบตกจกรรมการพยาบาลปานกลางในเรองการปองกนการสดส�าลกในผปวยใชเครองชวยหายใจและผปวยทใสสายใหอาหารคดเปนรอยละ 43.6-66.7 ซงเป นกจกรรมทพยาบาลและผ ช วยเหลอคนไข




ควรจะท�าไดครบรอยละ 100 เนองจากการส�าลก มกพบวาเกดขนในผปวยทระดบความรสกตวลดลง ผปวยทการกลนล�าบากหรอกลนไมได ผปวยใสทอชวยหายใจ ซงการปองกนไมใหเกดการสดส�าลก ท�าไดโดยการจดใหผปวยนอนศรษะสงท�ามม 30-45 องศา 6,7,8,9,10 อกทงกจกรรมการสอนผปวยกอนผาตดเกยวกบการหายใจลกและการกระต น-ส งเสรม ผปวยหลงผาตดทกรายใหหายใจลกท�าคอนขางนอยคดเปน รอยละ 22.2-25 ซงในรายทผปวยทไดรบ การผาตดมการกลนล�าบากการลดความเสยงตอ การเกดปอดอกเสบในผ ปวยท�าไดโดยการสอนให ผปวยหายใจลกๆ (deep breathing exercise) หรอ การหายใจเขาลกๆ ในชวงหลงผาตดใหมๆ6

จากเหตผลดงกลาวขางตนท�าใหพยาบาลและผ ช วยเหลอคนไขท�าตามแนวปฏบตป องกน การตดเชอปอดอกเสบในผปวยใสเครองชวยใจไมครบในทกดานอาจมผลท�าใหผ ปวยเกดภาวะแทรกซอน ตดเชอปอดอกเสบในขณะใส เครองช วยหายใจ ซงปจจยสงเสรมทส�าคญไดแกพยาบาลและผ ชวยเหลอคนไขมอายการท�างานนอยมากทสดอยในชวง 1-5 ป คดเปนรอยละ 46.15 ทงพยาบาลและ ผ ช วยเหลอคนไขทงหมดคดเปนรอยละ 100 มประสบการณทปฏบตงานในหอผปวยหนกศลยกรรมระบบประสาทเพยง 1 ป ขอเสนอแนะ

1.ควรมการทบทวนแนวปฏบตปองกนการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทก 6 เดอนและเนนใหเจาหนาทตระหนกถงความส�าคญในการปฏบตตามแนวปฏบตดงกลาว มการเฝาระวงและตดตามการปฏบตตามแนวปฏบตปองกนการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจอยางใกลชดโดยเจาหนาทเฝาระวงและควบคมการตดเชอในหนวยงานและในโรงพยาบาล

2.ควรมการอบรมใหความร เกยวกบการปองกนการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจแกเจาหนาทในหนวยงาน โดยเฉพาะพยาบาล

และผ ช วยเหลอคนไขทปฏบตงานใหมทกคนและจดหาอปกรณเครองใชในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจใหเพยงพอ

กตตกรรมประกาศคณะผ วจยขอขอบคณ นายแพทยสทศน

ศรวไล ผ อ�านวยการโรงพยาบาลเชยงรายประชา น เคราะห ศ .ดร .นพ. ชยนตร ธร ปทมานนท รศ.ชไมพร ทวชศร งานปองกนและควบคมการตดเชอ หวหนาหอผปวยหนกศลยกรรมระบบประสาท คณะกรรมการวจยโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหและเจาหนาทผเกยวของทกทาน ทใหความรวมมอในการเกบรวบรวมขอมลและจดท�ารายงานวจยฉบบน

เอกสารอางอง1. จฑารตน ไกรศรวรรธนะ,ปารชาต ตนสวรรณ.การ

พฒนาคณภาพการดแลผปวยปอดอกเสบจาก การใชเครองชวยหายใจในโรงพยาบาลอดรธาน.

วารสารการแพทยโรงพยาบาลอดรธาน 2552; 16:259.2. Lisboa T,Kollef MH,Rello J.Prevention of

VAP : the whole is more than the sum of its parts.Intensive Care Med 2008;34:985-7.

3. พรเพชร ปญจปยกล,อะเคอ อณหเลขกะ, สกญญา เตชะโชคววฒน.การปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ. กรงเทพฯ: โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย: 2552.

4. เพญศร ปกกงวะยง, อมพรพรรณ ธราบตร. การพฒนารปแบบการปฏบตพยาบาลเพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ. วารสารโรงพยาบาลรอยเอด,กาฬสนธ, มหาสารคาม 2551; 15:57.

5. สมาคมเวชบ�าบดวกฤตแหงประเทศไทย. Patient Safety in the ICU.กรงเทพฯ: บยอนดเอนเทอรไพรซ; 2554;15-17.

6. กล มวจยและพฒนาดานสขภาพ ส�านกพฒนาระบบบรการสขภาพ.นโยบายดานความปลอดภยของผปวยระดบชาต 2550-2551.ส�าเนาเอกสาร

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 91



เพอการเผยแพรใชในหนวยงาน โรงพยาบาล เชยงรายประชานเคราะห:2-4.

7. อะเคอ อณหเลขกะ. แนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ.กรงเทพฯ: เจ เอส วชน.

8. Center for Disease Control and Prevention. Guideline for preventing health care associated pneumonia, MMWR 2003;53:3-9.

9. APIC. Guide to eliminati on of ventilator-associated pneumonia.Washington, DC:APIC;2009.

10. Rahbar M, Haj ia M. Detect ion and quantitation of the etiology agents of ventilator-associated pneumonia in endotracheal tube aspirates from patients in Iran. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:884-5.




PRACTICE OF STANDARD OPERATING PROCEDURE TO PREVENT OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA IN THE NEURO SURGICAL INTENSIVE CARE UNIT, CHIANGRAI PRACHANUKROH HOSPITALPikul Suntornpradit M.N.S.*, Jeamjitt Shevitthai M.N.S.*, Jitra Intaprom M.N.S.*, Wilai Somprasong B.N.S.*

ABSTRACTBACKGROUND

The Neurosurgical intensive care unit (ICU), Chiangrai Prachanukroh Hospital, provides comprehensive around-the-clock care for the treatment of patients with accident-related brain or spinal cord injuries, cerebrovascular disease or stroke, and accident-related multi-system injuries, most of them are critical patients with brain pathology that cause breathing problems.

The patients who require intubation when they are unable to breath for themselves that lead to secretions obstruction, aspiraton pneumonia and Ventilator-Associated Pneumonia (VAP).OBJECTIVE To study the Standard Operating Procedure (SOP) for prevent VAP in the Neurosurgical intensive care unit at Chiangrai Prachanukroh Hospital.METHOD

The descriptive study was conducted at the Neurosurgical ICU, Chiangrai Prachanukroh Hospital. The Standard Operating Procedure for prevent VAP used by nurses and nurse aides was evaluated and followed from January to March 2012. The nurses and nurse aides were direct observed, assessed and scored by the chief nurses using the checklists in a three-month period.RESULTS

There were nine nurses and four nurse aides. They followed the SOP for prevent VAP as followed; mouthpieces-changing for each patient 47.5% to 100%, equipment (mechanical ventilator/connecting tube) changing 33.3% to 40.0% and using sterile water to fill up the humidifier after empty the water out of the reservoir 20%. Infection control by suction secretion 44% to 75%. Reduction of reintubation by prevention of aspiration 100% and postoperative breathing exercises 22%.CONCLUSION AND DISCUSSION

To prevent of VAP in the Neurosurgical ICU, The nurses and nurse aides need to use the Standard Operating Procedure .

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 93



KEYWORDSpneumonia , ventilator, Standard Operating Procedure to prevent of Ventilator-

Associated Pneumonia * The Neuro Surgical intensive care unit, Chiangrai Prachanukroh Hospital


ปท 6 ฉบบท 1/2557

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 95

นพนธตนฉบบการหายของแผลถลอกทท�าแผลทก 3 วนเปรยบเทยบกบการท�าแผลทกวน

* หนวยงานหองสงเกตอาการและฉดยา - ทำาแผล โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

การหายของแผลถลอกทท�าแผลทก 3 วนเปรยบเทยบกบการท�าแผลทกวน

ดวงนภา รกษธรรม*, เยาวลกษณ ภเกด*


การท�าแผลเปนวธสมานแผลทดทสด การท�าแผลเปนบทบาทหนาทหลกของพยาบาลและเปน ตวบงชประสทธภาพตอการหายของแผล จากการสงเกตผปวยมาท�าแผลหองฉดยา - ท�าแผลโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห พบวาผปวยแผลถลอกขณะทมการเปลยนผาปดแผลโดยดงผาปดแผลออกจะท�าใหเกดความเจบปวดและเนอเยอทเรมงอกถกรบกวนฉกขาดท�าใหกระบวนการหายของแผลชาลง ใชเวลาท�าแผลนานขน บคคลากรภาระงานมากขน ผปวยเสยเวลามาท�าแผล เสยคาใชจายในการเดนทางวตถประสงค

เพอศกษาการหายของแผลถลอกทท�าแผลทก 3 วนเปรยบเทยบกบการท�าแผลทกวนวธการศกษา

เปนการศกษาเชงทดลองแบบ Interrupted time design ในผปวยทมารบบรการท�าแผลจาก หองสงเกตอาการและฉดยา - ท�าแผล โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห โดยกล มศกษาคอผ ปวย แผลถลอกถกแบงเปน 2 กลม 2 ชวงเวลา ทง 2 กลมปดแผลดวย Bactigras การเกบขอมลแบงเปน 2 ระยะ กลมควบคมคอ กลมทมาท�าแผลทกวน เกบขอมลระหวางเดอนธนวาคม 2555 - เดอนกมภาพนธ 2556 กลมศกษา คอ กลมทมาท�าแผลทก 3 วนเกบขอมลระหวางเดอนมนาคม – เดอนพฤษภาคม 2556 รวบรวมขอมลทวไปของผปวย และเปรยบเทยบโดยใชสถตเชงพรรณนา ความถ รอยละ สวนเบยงเบนมาตรฐาน เปรยบเทยบระยะเวลาทแผลหายและจ�านวนครงดวย Cluster regession ส�าหรบขอมลทมการกระจาย ไมปกต (Poisson´s distribution) ก�าหนดระดบนยส�าคญทางสถตท 0.001ผลการศกษา

ผปวยแผลถลอกจ�านวน 31 คน กลมละ 30 แผล ขอมลทวไปของผปวยทงสองกลมไมแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต ยกเวนอายเฉลยของผปวยกลมท�าแผลทก 3 วนมากกวา (40.7+22.0 : 22.6+14.9) (p<0.001) ลกษณะของบาดแผล (ต�าแหนงและขนาด) ของผปวยทง 2 กลมไมแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต ส�าหรบการหายของบาดแผลพบวา ผปวยทท�าแผลทก 3 วนมจ�านวนครงของการท�าแผลนอยกวาอยางมนยส�าคญทางสถต (5.3±1.7:12.1±6.5, p<0.001) แตจ�านวนวนทแผลหายชากวาแตไมแตกตางอยางมนยส�าคญ (13.4±4.7:12.1±6.8, p=0.068) เมอปรบความแตกตางของเพศ อาย อาชพ ต�าแหนงแผล ขนาดแผล ผปวยกลมทท�าแผลทก 3 วนแผลหายชากวา 1.66 วน แตไมมนยส�าคญทางสถต (95 %CI-1.03, 4.03, p=0.227) ในขณะทจ�านวนครงทท�าแผลนอยกวา 6.23 วนอยางมนยส�าคญ (95%CI-8.44,-4.03, p<0.001)สรปผลและขอเสนอแนะ

กลมทท�าแผลทก 3 วนแผลหายชากวาเลกนอย แตจ�านวนวนในการท�าแผลลดลงชดเจน ดงนนเพอลดคาใชจายและภาระงานของพยาบาลจงควรท�าแผลถลอกทก 3 วนโดยเลอกพจารณาในกลมผปวยทไมมความเสยง และเพมค�าแนะน�าเรองการประเมนแผลตดเชอค�าส�าคญ

การท�าแผล, แผลถลอก, Bactigras


นพนธตนฉบบดวงนภา รกษธรรม, เยาวลกษณ ภเกด

ความเปนมาเมอเกดบาดแผลหรอมการบาดเจบรางกาย

มกระบวนการซอมสราง Healing Process 1 ให หายเองโดยธรรมชาต การเกดแผลถลอก หมายถง แผลทมการท�าลายเฉพาะชนผวหนงหรอเนอเยอทอยใตผวหนง2,3 โดยทวไปแลวแผลสามารถหายไดเองตามธรรมชาต แต มป จจยหลายประการทง4 ป จจยภายนอกและปจจยภายในทมผลใหการหายของแผลไมด�าเนนไปตามขนตอนของ Healing Process ดงนนวธสมานแผลทดทสดคอการท�าแผล1 การท�าแผลเปนบทบาทหนาทหลกของพยาบาลและเปนตวบงชประสทธภาพต อการหายของแผล การเข า ใจกระบวนการหายของแผลและการดแลบาดแผลทถกตองเหมาะสมกบบาดแผลแตละชนดจงเปนรากฐานทส�าคญอย างย งส�าหรบบคลากรทางการแพทย 2 การท�าแผลประกอบดวย 6 องคประกอบไดแก การจดการกบความเจบปวดในการท�าแผล การเปดผาปดแผลเพอประเมนสภาพบาดแผล เทคนคการท�าแผล การตกแตงบาดแผล การก�าจดเนอตาย และการปดผาพนแผล5 วตถประสงคของการท�าแผลเพอคงสภาพความชมชนของแผลใหพอเหมาะตอการสรางเนอเยอใหม ใหแผลสะอาด ลดการตดเชอซงเปนปจจยการกดขวางการหายของแผล ป องกนการกระทบกระเทอนบาด แผล การปนเป อนจลนทรยจากสงแวดลอมภายนอก ชวยใหผปวยสขสบายทงรางกายและ จตใจ6 จากการสงเกต ผปวยมาท�าแผลทหองฉดยา - ท�าแผลโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห พบวาผปวยแผลถลอกขณะทมการเปลยนผาปดแผลโดยดงผาปดแผลออกจะท�าใหเกดความเจบปวด7 และเนอเ ยอท เรมงอกถกรบกวนมการฉกขาดท�าให กระบวนการหายของแผลชาลง8 ใชเวลาในการท�าแผลมากขนมผลใหบคคลากรมภาระงานมากขน ผปวย เสยเวลาในการมาท�าแผล มคาใชจายในการเดนทางและปญหาญาตมาสง

ดงนนผ วจยจงสนใจศกษาวธการท�าแผลถลอกทรบกวนกระบวนการหายของแผล9 ใหนอย

ทสด คอ จากการท�าแผลทกวนเปนการท�าแผลทก 3 วน โดยทง 2 กลมปดแผลดวยวสดผวมความมนผสมดวย Antiseptic คอ Bactigras10 เวลาปดแผลแลวลอกออกจะท�าใหไมตดแผล และน�าขอมลมาวเคราะหปรบใชในการท�าแผลถลอก เพอลดภาระงานของบคลากร ลดระยะเวลาในการท�าแผล ลดคาใชจาย ในการเดนทางมาท�าแผลของผปวยวธการศกษา

ประชากรทใชในการศกษาคอผ ปวยแผลถลอก ทมาท�าแผลทหองสงเกตอาการและ ฉดยา - ท�าแผล โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห แบงเปน 2 กลมคอ กลมทมาท�าแผลทก 3 วน และกล มทมาท�าแผลทกวน โดยแบงเปน 2 ชวงเวลา กลมควบคมคอ กลมทมาท�าแผลทกวน เกบขอมลระหวางเดอนธนวาคม 2555 - เดอนกมภาพนธ 2556 กลมศกษา คอ กลมทมาท�าแผลทก 3 วน เกบขอมลระหวางเดอนมนาคม - เดอนพฤษภาคม 2556 ทง 2 กลมหลงจากลางแผลเสรจ ปดแผลดวยวสดผวมความมน ผสม Antiseptic คอ Bactigras เวลา ปดแผลแลวลอกออกจะท�าใหไมตดแผล ลดความเจบปวดของผปวย รวบรวมขอมลทวไปของผปวย อาย เพศ อาชพ ต�าแหนงแผล ขนาดบาดแผล จ�านวนครงทท�าแผล และระยะเวลาทแผลหาย

เครองมอทใชในการรวบรวมขอมลประกอบดวย แบบบนทกขอมล (Case record form) โดยบนทกขอมล อาย เพศ อาชพ ต�าแหนงแผล ขนาดบาดแผล จ�านวนครงทท�าแผล และระยะเวลาท แผลหาย Wound Measuring Guide ส�าหรบ วดขนาดบาดแผล

ขอมลทวไปของผปวย และเปรยบเทยบใชสถตเชงพรรณนา ความถ รอยละ สวนเบยงเบนมาตรฐาน เปรยบเทยบระยะเวลาทแผลหายและ จ�านวนครงดวย Cluster regession ส�าหรบขอมลทมการกระจายไมปกต (Poisson´s distribution) การศกษาครงนก�าหนดระดบนยส�าคญทางสถตท 0.001

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 97


ผลการศกษาผปวยแผลถลอกจ�านวน 31 คน 60 แผล แบง

เปน 2 กลม กลมละ 30 แผล รวบรวมขอมลทวไปของผปวย อาย เพศ อาชพ ต�าแหนงบาดแผล ขนาดบาดแผล จ�านวนครงทท�าแผลและระยะเวลาทแผลหาย กลมท�าแผลทก 3 วนเปนเพศหญงมากกวา เพศชาย (รอยละ 60:40) ผปวยกลมท�าแผลทกวนเพศชายมากกวาเพศหญง (รอยละ 73.3:26.7) (p=0.018) อายเฉลยกลมทท�าแผลทก 3 วนมากกวา (40.7+22.0 : 22.6+14.9, p<0.001) อาชพเกษตรกรและรบจางจ�านวนมากทสด (รอยละ 53.3) ผปวยทง 2 กลม

มต�าแหนงบาดแผลไมแตกตางกน (p=0.589) ผปวยท�าแผลทกวนขนาดบาดแผลกวางกวาผปวยท�าแผลทก 3 วน 3.3±2.9 (p=0.413:3.1 ±2.9) จ�านวนครงของผปวยท�าแผลทก 3 วนนอยกวา (5.3±1.7:12.1 ±6.5, p<0.001) ผปวยท�าแผลทก 3 วนแผลหาย ชากวา (13.4±4.7:12.1±6.8, p=0.068) เมอปรบความแตกตางของเพศ อาย อาชพ ต�าแหนงแผล ขนาดแผล ผ ป วยกล ม ทท� าแผล ทก 3 ว น แผลหายชากวา 1.66 วน แตไมมนยส�าคญทางสถต (95 %CI-1.03, 4.03, p=0.227) จ�านวนวนทท�าแผลนอยกวา 6.23 วน (95%CI-8.44,-4.03, p<0.001)

ตารางท 1 ลกษณะทวไปของผปวย

ลกษณะทศกษาท�าแผลทก 3 วน ท�าแผลทกวน p-value

จ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละเพศ ชาย 12 40.0 22 73.3 0.018 หญง 18 60.0 8 26.7อาย <15 ป 3 10.0 10 33.3 16-40 ป 15 50.0 15 50.0 41-60 ป 6 20.0 4 13.3 >60 ป 6 20.0 1 3.4Mean ( SD ) 40.7 (22.0 ) 22.6 (14.9) <0.001ทอย อ�าเภอเมอง 21 70.0 22 73.3 1.000 ตางอ�าเภอ 9 30.0 8 26.7อาชพ ไมไดท�างาน 4 13.3 1 3.3 0.026 นกเรยน/แมบาน 4 13.3 14 46.7 เกษตรกร/รบจาง 16 53.3 12 40.0

รบราชการ/รฐวสาหกจ 6 20.0 3 10.0



อภปรายผล การท�าแผลเปนวธสมานแผลทดทสด ขอดของการท�าแผลทกวนคอผ ป วยได รบการประเมน การเปลยนแปลงของบาดแผลอยางใกลชด ซงเปน พนฐานในการตดตาม วางแผนดแลอยางตอเนอง ถ าขาดการประเมนทครอบคลมอาจท�าใหผ ป วย ไดรบการดแลไมเหมาะสม ขอเสยคอการท�าแผล ทกวนรบกวนกระบวนการสร าง เซลล ผ ว ใหม (Epithilialization) และกระบวนการหดรงของแผล (Wound contraction) ท�าใหกระบวนการหาย ของแผลชาลง และผปวยไดรบความเจบปวดจาก

ตารางท 2 ลกษณะบาดแผล

ลกษณะทศกษาท�าแผลทก 3 วน ท�าแผลทกวน

p-valueจ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละ

ต�าแหนง แขน/ขา/ใบหนา/ไหล/ล�าตว 12 40.0 9 30.0 0.589 ขอพบ/ขอศอก/มอ/เทา 18 60.0 21 70.0ขนาด < 2 cms. 16 53.3 9 30.0 2-5 cms. 7 23.3 18 60.0 >5 cms 7 23.3 3 10.0Mean (SD) 3.1 (2.9) 3.3 ( 2.9) 0.413

ตารางท 3 ระยะเวลาการหายของแผล

ลกษณะทศกษาท�าแผลทก 3 วน ท�าแผลทกวน

p- valueจ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละ

จ�านวนครง 1-5 ครง 19 63.3 1 3.3 6-10 ครง 11 36.7 17 56.7 >10 ครง 0 0.0 12 40.0Mean( SD) 5.3 (1.7) 12.1 ( 6.5 ) <0.001จ�านวนวนทแผลหาย 5-10 วน 10 33.3 18 60.00 11- 20 วน 17 56.7 9 30.00 >20 วน 3 10.0 3 10.00Mean(SD) 13.4 ( 4.7) 12.1 (6.8 ) 0.068

ตารางท 4 ผลลพธการท�าแผลเมอปรบความแตกตางของเพศ อาย อาชพ ต�าแหนงและขนาดแผลลกษณะ ผลลพธ 95%CI p-value

จ�านวนวนทแผลหาย 1.66 -1.03,4.34 0.227จ�านวน ครงทท�าแผล -6.23 -8.44,-4.03 <001

การเปดแผล การท�าแผลทก 3 วน ขอดคอ ลดโอกาสสมผสเชอโรคจากภายนอก ลดการกระทบกระเทอน ไมรบกวนกระบวนการหายของแผลและลดความเจบปวดจากการเปดแผล ข อเสย อาจเกดภาวะแทรกซอน เชนแผลตดเชอ ท�าใหใชเวลาท�าแผลนานขน มผลกระทบทงดานรางกายและจตใจ ดงนนการประเมนบาดแผล เทคนคการท�าแผล การเปดแผลและระยะเวลาในการท�าแผลทเหมาะสม จะท�าใหการสมานแผลเรวขน ลดคาใชจาย ลดภาระงาน ผปวยและบคลากรมความพงพอใจ

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 99


ขอยตกล มทท�าแผลทก 3 วนแผลหายชากวา

เลกนอย แตจ�านวนวนในการท�าแผลลดลงชดเจน ดงนนเพอลดคาใชจายและภาระงานของพยาบาล จงควรท�าแผลถลอกทก 3 วนโดยเลอกพจารณา ในกลมผปวยทไมมความเสยง และเพมค�าแนะน�าเรองการประเมนแผลตดเชอ

กตตกรรมประกาศคณะผวจยขอขอบคณ ศ.ดร.นพ. ชยนตรธร

ปทมานนท รศ . ช ไมพร ทว ชศร และคณะ คณะกรรมการงานวจยของโรงพยาบาลเชยงรายประชาน เคราะห เจ าหน าทห องสงเกตอาการ ฉดยา - ท�าแผล เจาหนาทผ เ กยวของทใหความ รวมมอในการท�าวจยครงน

เอกสารอางอง1. ชมรมสมานแผลแหงประเทศไทย. Update on

wound care 2008. กรงเทพฯ: กรงเทพเวชสาร; 2551.

2. สปาณ เสนาดสย, วรรณภา ประไพพานช. การพยาบาลพนฐานแนวคดและการปฎบต. กรงเทพฯ : โรงเรยนพยาบาลรามาธบด; 2551.

3. สนทราพร วนสพงศ.trauma wound care [อนเทอรเนต].2555 [เขาถงเมอ 14 พฤษภาคม 2556] เข าถ งจาก:http://www.bknurse.com/attachments/article/23/2_trauma%20wound%20care_29.5.55.3. pdf

4. รตนา อยเปลา.การพยาบาลผปวยทมบาดแผลเรอรง [อนเทอรเนต].2550 [เขาถงเมอ 2 มถนายน 2556 ]เขาถงจาก:www.ccne.or.th/file_attach 05Jul200720-AttachFile1183610300.doc

5. วจตรา กสมภ.การพยาบาลผปวยทมบาดแผล. กรงเทพฯ: จฬาลงกรณมหาวทยาลย; 2546.

6. สปราณ เสนาดสย, มณ อาภานนทกล. คมอปฏบตการพยาบาล. กรงเทพฯ : จดทอง จ�ากด; 2552.

7. อ�านวย ถฐาพนธ. ความปวด Pain : concept &

mechanism [อนเทอรเนต].2553 [เขาถงเมอ 5 มถนายน 2556] เขาถงจาก :http:// ramacme.ra.mahidol.ac.th/th/?q=node/15 - 3 ก.ย. 2010.

8. wound care [อนเทอรเนต].2554 [เขาถงเมอ 5 มถนายน 2556] เขาถงจาก: www.gotoknow.org/posts/45031821 ก.ค. 2011

9. อทย สขววฒนศรกล. คมอรกษาแผล ตอนท 1 บาดแผลเกดไดอยางไร ขบวนการสมานแผล[Iอนเทอรเนต] 2554 [เขาถงเมอ 12 มถนายน 2556] เขาถงจาก: http://www.oknation.net เมษายน 2554

10. พรพรหม เมองแมน, อรรถ นตพน.Advanced Surgical wound Care Technology Dressing [อนเทอรเนต].กรงเทพฯ 2010 [เขาถงเมอ 1 ม น า ค ม 2 5 5 6 ] เ ข า ถ ง จ า ก : w w w .bangkokhospital.com/images/downloads/advanced.pdf



ABRASION WOUNDS HEALING, BY DRESSING WOUNDS EVERY 3 DAYS VERSUS DRESSING WOUNDS EVERYDAY Doungnapha Raksatham*, Yaowalux Phukerd*

ABSTRACTBACKGROUND

Dressing wound is the best for healing. It is one of the main duty of nurse and good wound healing is good indicator. Observing the patients who went to Dressing Room of Chiangrai Prachanukoh Hospital found that taking off gauze dressing while dressing to abrasion wound patients, the patients felt painful, regenerating tissues was disturbed and torn, which slow down the process of wound healing, so increase the nurse’s workload , the patients waste time and costs for dressing in hospital.OBJECTIVE

To study abrasion wounds healing that dressing wounds every 3 days compare with dressing wounds everyday.METHODOLOGY

This study was an experimental study interrupted time design in the abrasion wound patients who went to dressing at Dressing wound Room, Chiangrai Prachanukoh Hospital. The abrasion wound patients was devided into 2 groups, 2 periods. Both groups dressing wound by oily material surface mix antiseptic (bactigras). We collected the data for the control group (the group who came to dressing wound everyday) during in December 2012- February 2013. And we collected the data for the study group (The group who came to dressing wound every 3 days) during in March - May 2013. Descriptive statistics such as frequency, percentage, standard deviation was identified the characteristics of both group. We compared the time of wound dressing and wound healing period by Cluster regression for unusual data distributed (Poisson’s distribution). P<0.001 was considered to be statistically significant.RESULTS

There was 31 cases of abrasion wounds patients. We devided into 2 groups with 30 wounds per group. The chalacteristics of the patients in each group were not statistically different in sex, address, and occupation. But, an average age of the study group was more than the control group (40.7± 22.0, 22.6±14.9, P<0.001). Wound characteristics (position, size) of both group were not statistically different. Wound healing period, the study group used

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 101


less number of times for dressing until healing than the control group (5.3±1.7, 12.1±6.5, P<0.001), but mean healing date slightly more than the control (13.4±4.7, 12.1±6.8, P=0.068). Adjust different between gender, age, occupation, location and size of wound showed that, the day for wound healing in the study group had 1.66 day delay, but no statistical significant (95%CI-1.03,4.03,P=0.227), but the number of times for dressing wound was significantly less than the control group (-6.23, 95%CI-8.44,-4.03,p<0.001).CONCLUSION AND DISCUSSION

The patients that dressing wound every 3 days had slightly delay wound healing but number of times for wound healing reduce obviously. Therefore, to reduce the cost and workload of nurses should do abrasion wound dressing every 3 days, but should consider for patients without risk and should advice the assessment of wound infection KEYWORDS

dressing wound, abrasion wound, bactigras * Observation room, injections room and dressing-wound room, Chiangrai Prachanukoh Hospital


ปท 6 ฉบบท 1/2557

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 103

นพนธตนฉบบลกษณะทเพมความเสยงตอการเกดภาวะอณหภมกายต�าในทารกแรกเกดทสงตอจากแผนก

อบตเหตและฉกเฉนไปยงหอผปวยทารกแรกเกด

ลกษณะทเพมความเสยงตอการเกดภาวะอณหภมกายต�าในทารกแรกเกดทสงตอจากแผนกอบตเหตและฉกเฉนไปยงหอผปวยทารกแรกเกด

ทศนย ภาคภมวนจฉย พย.บ.*


ทารกแรกเกดมความสามารถจ�ากดในการปรบตวเพอใหอณหภมกายคงทสงผลใหอณหภมแกนกลางของรางกายมการเปลยนแปลงไปตามอณหภมสงแวดลอมทเปลยนแปลง หากไมควบคมอณหภมกายของทารกใหอยในเกณฑปกต จะท�าใหอตราการเกดโรค และอตราตายในทารกเพมขน วตถประสงค

เพอศกษาลกษณะทเพมความเสยงตอการเกดภาวะอณหภมกายต�าในทารกแรกเกดทสงตอจากแผนกอบตเหตและฉกเฉนไปยงหอผปวยทารกแรกเกดวธการศกษา

ศกษาผปวยทารกแรกเกด ถงอาย 7 วนทกรายทมารบการรกษาทแผนกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห ตงแตเดอนมกราคม ถง เดอนพฤษภาคม 2556 เกบรวบรวมขอมลทวไปไดแก เพศ น�าหนกแรกเกด อายครรภมารดาขณะคลอด อณหภมกายแรกรบทแผนกผปวยอบตเหตและฉกเฉน วธการน�าสงโรงพยาบาล เวลาทมาตรวจทแผนกผปวยอบตเหตและฉกเฉน เวลาการรอตรวจ วธการวดอณหภมกาย การดแลใหความอบอนแกผปวย การเปดเครองปรบอากาศ การเปดเสอผาผปวยขณะตรวจรางกาย ระยะเวลาทอยในแผนกผปวยอบตเหตและฉกเฉน เวลาทใชในการเดนทางไปหอผปวยทารกแรกเกด วเคราะหขอมลทวไปดวยสถตเชงพรรณนา ขอมลปจจยทมผลตอการเกดภาวะอณหภมกายต�าดวยการวเคราะหถดถอยส�าหรบขอมลทมล�าดบผลการศกษา

ผปวยทงสน 80 รายสวนใหญเปนเพศชาย น�าหนกตวนอยกวา 2,500 กรม พบอายครรภมารดาขณะคลอดนอยกวา 37 สปดาหรอยละ 50 ของผปวยทงหมด ปจจยดงตอไปนเพมความเสยงตอการเกดภาวะอณหภมกายต�า ไดแก ทารกทมน�าหนกแรกคลอดนอยกวา 1,500 กรม (OR=2.17, [95%CI: 1.54 - 3.06], p<0.001) อณหภมกายแรกรบทแผนกผปวยอบตเหตและฉกเฉน มากกวา 37.5 ºC (OR=1.63,[ 95%CI: 1.12 - 2.33], p=0.008) การน�าสงโดยระบบ EMS (OR=21.95, [95%CI: 12.92 - 37.30], p<0.001), ผปวยทารกแรกเกดทมารบการรกษาทแผนกอบตเหตฉกเฉนในชวงเวรบาย (OR=1.52, [95%CI: 1.37 1.68], p<0.001)สรปผลและขอเสนอแนะ เจาหนาทผเกยวของกบการดแลสงตอผปวยทารกแรกเกด ควรเพมการเฝาระวงผปวยทมลกษณะทเพมความเสยงตอการเกดภาวะอณหภมกายต�าค�าส�าคญ

ภาวะอณหภมกายต�าทารกแรกเกด แผนกอบตเหตและฉกเฉน

*แผนกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห


นพนธตนฉบบทศนย ภาคภมวนจฉย

ความเปนมาภาวะอณหภมกายต�า หมายถงอณหภม

ทวดทางทวารหนกหรอรกแรต�ากวา36.5ºC หรอท วดจากผวหนงของล�าตวต�ากวา 36ºC ทารกแรกเกด มความสามารถจ�ากดในการปรบตว เพอใหอณหภมกายคงท (homeothermia) ส งผลใหอณหภม แกนกลางของรางกาย (core body temperature) มการเปลยนแปลง ไปตามอณหภมสงแวดลอมทเปลยนแปลง หากไมควบคมอณหภมกายของทารกใหอยในเกณฑปกตจะท�าให อตราการเกดโรค (morbidity) และอตราตาย (mortality) ในทารกเพมขน1 ภาวะอณหภมกายต�าสงผลใหรางกายทารกปรบตวเพอเพมความรอนภายในรางกายโดยการเพมอตราการเผาผลาญไขมนสน�าตาลซงเปนปฏกรยาทางเคมทตองใชออกซเจนและกลโคสจ�านวนมากขณะททารกแรกเกดมขอจ�ากดในการเพมปรมาณออกซเจนและกลโคสใหกบรางกายออกซเจนและกลโคสทสะสมในรางกายถกน�าไปใชในปฏกรยาดงกลาวอยางมากท�าใหทารกเกดภาวะน�าตาลในกระแสเลอดต�า (hypoglycemia) และภาวะขาดออกซเจนในกระแสโลหต (hypoxemia) สงผลใหทารกเสยชวตไดหากไดรบการชวยเหลอไมทนและแมวาการสญเสยความรอนของทารกจะ ไม รนแรงถงขนเสยชวตแตกอาจมผลกระทบตอสขภาพทารกในดานตางๆ เชนน�าหนกตวลดลงตดเชอไดงายหรอเกดความผดปกตของการแขงตวของเลอด จะเหนไดวาภาวะอณหภมกายต�าท�าใหเกดการเจบปวยเกดภาวะแทรกซอน2 ทมความสมพนธกบภาวะอณหภมกายต�าในทารกแรกเกดทส�าคญไดแก metabolic acidosis, jaundice, respiratory distress3 ซงสงผลใหทารกเสยชวตได

โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห เปนโรงพยาบาลระดบตตยภม จงเปนศนยรบการสงตอ ผ ป วยทารกแรกเกดจากโรงพยาบาลต างๆ ใน เครอขาย สถตการเกดภาวะอณหภมกายต�า ในผปวยทารกแรกเกด ทสงตอจากแผนกอบตเหตและฉกเฉน ไปยงหอผปวยทารกแรกเกด ป 2556 พบในอตรา

การเกดภาวะดงกลาวสงถง รอยละ 164 จากสถต ดงกลาวผ วจยจงสนใจศกษาเพอหาลกษณะทเพมความเสยงตอการเกดภาวะอณหภมกายต�าทสงตอจากแผนกอบตเหตและฉกเฉนไปยงหอผปวยทารกแรกเกด เพอน�ามาสรางแนวทางปฏบตส�าหรบเจาหนาท ผเกยวของในการดแลเดกทารกตอไปวธการศกษา

ศกษาเดกทารกแรกเกด ถง อาย 7 วน ทมารบการรกษาในแผนกอบตเหตและฉกเฉนทกราย ตงแตเดอน มกราคม ถงเดอน พฤษภาคม 2556 จ�านวน 80 ราย เกบรวบรวมขอมลทวไป ไดแก เพศ น�าหนกแรกเกด อายครรภมารดาขณะคลอด อณหภมกายแรกรบท แผนกผ ป วยอบต เหตและฉกเฉน วธการน�าสงโรงพยาบาล เวลาทมาตรวจแผนกผปวยอบตเหตและฉกเฉน เวลาการรอตรวจ วธวดอณหภมกาย การดแลใหความอบอนแกผปวย การเปดเครองปรบอากาศ การเปดเสอผาของผ ป วยขณะตรวจรางกาย ระยะเวลาทอยในแผนกผปวยอบตเหตและฉกเฉน และเวลาทใชในการเดนทางไปหอผปวยทารกแรกเกด วเคราะหขอมลทวไป ดวย สถตเชงพรรณนาขอมลปจจยทมผลตอการเกดภาวะอณหภมกายต�าดวยการวเคราะหถดถอยส�าหรบขอมลทมล�าดบผลการศกษาขอมลทวไป กลมตวอยางทง 3 กลมคอ กลมทมภาวะอณหภมกายต�าลง กลมทไมเปลยนแปลง และกลมทดขน มากกวารอยละ 50 เปนเพศชาย โดยน�าหนก แรกคลอด เวลามาถงแผนกผปวยอบตเหตและฉกเฉน ไม แตกตางกน กล มทมภาวะอณหภมกายต�าลง สวนใหญมอณหภมกายแรกรบเฉลยทแผนกผ ปวยอบตเหตและฉกเฉน สงกวากลมอน คออณหภมเฉลย 37.4ºC และมอณหภมกายแรกรบเฉลยทหอผปวยทารกแรกเกดต�ากวากลมอน (p=0.007) วธการวดอณหภมกาย วธการใหความอบอน สดสวนการใช radiant warmer การเปดเครองปรบอากาศทแผนกผปวยอบตเหตและฉกเฉน ขณะทผปวยอยในหอง การ

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 105



เปดเสอผาผปวยเพอตรวจรางกาย เวลาทผปวยมาถงแผนกผ ปวยอบตเหตและฉกเฉน ระยะเวลารวมท ผปวยอยทแผนกผปวยอบตเหตและฉกเฉน เวลาทใชในการสงตอผ ป วยจากแผนกผ ป วยอบตเหตและฉกเฉน ไปยงหอผ ปวยทารกแรกเกดของผ ปวยทง 3 กลมไมมความแตกตางกนทางสถต

ตารางท 1.แสดงลกษณะทวไปของผปวย

ลกษณะ

ภาวะอณหภมกาย

P-value ต�าลง ไมเปลยนแปลง ดขน

จ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละ

เพศชาย 3 60 35 53.8 8 80 0.305หญง 2 40 30 46.2 2 20

น�าหนก (กรม)< 1,500 3 60.0 12 18.5 4 40.0 0.3681,500 – 2,499 0 0 23 35.4 1 10.0≥ 2,500 2 40.0 30 46.2 5 50.0mean (SD) 1,758.4 (1118.0) 2,362.7 (869.6) 2,181.0 (1,064.5)

อายครรภขณะคลอด(สปดาห)<37 4 80 31 47.7 5 50 0.055≥ 37 1 20 34 52.3 5 50mean (SD) 27.8 (8.3) 35.4 (4.6) 32.1 (7.8)

อณหภมกายแรกรบท ER (oC)

<36.5 1 20.0 16 24.6 9 90.0 0.00636.5 – 37.5 2 40.0 30 46.2 1 10.0≥ 37.6 2 40.0 19 29.2 0 0

mean (SD) 37.4 (1.0) 37.1 (1.1) 36.1 (0.6)อณหภมกายแรกรบทหอทารกแรกเกด (oC)

< 36.5 5 100 12 18.5 1 10 0.007≥ 36.5 0 0 53 81.5 9 90

mean (SD) 36 (0.5) 37 (1.3) 36.8 (0.5)

ลกษณะการน�าสงRefer 4 80.0 60 92.3 8 80.0 0.138EMS และเปนBBA 1 20.0 2 3.1 0 0

มาเองและเปน BBA 0 0 3 4.6 2 20.0

เวลาทมาถงหองฉกเฉนเวรเชา 3 60.0 21 32.3 5 50.0 0.346เวรบาย 2 40.0 23 35.4 4 40.0เวรดก 0 0 21 32.3 1 10.0



ตารางท 2.แสดงวธการวดอณหภม วธการ keep warm และปจจยแวดลอม ทมผลตออณหภมกายจ�าแนก

รายกลมผลลพธ

ลกษณะ

ภาวะอณหภมกายP-value

ต�าลง ไมเปลยนแปลง ดขน

จ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละวธการวดอณหภมท ER

ปรอทแกว สอดทางทวาร 5 100 28 43.8 4 40.0 0.159 หนบทางรกแร 0 0 5 7.69 0 0

ปรอทดจตอลสอดทางทวาร - - - - - -หนบทางรกแร 0 0 32 49.2 6 60.0

วธการวดอณหภมท wardปรอทแกว

สอดทางทวาร 0 0 2 3.08 1 10.0 0.656หนบทางรกแร - - - - - -

ปรอทดจตอลสอดทางทวาร 2 40 24 36.9 4 40.0หนบทางรกแร 3 60 39 60 5 50.0

วธการ keepwarmหอผาและหมดวยพลาสตก 1 20 34 52.3 8 80.0 0.337หอผาธรรมดา 3 60 19 29.2 1 10.0หอดวยถงถวเขยว 1 20 8 12.31 1 10.0ใสใน incubator 0 0 4 6.1 0 0

การใช radian warmerไมใช 5 100 59 90.8 7 70.0 0.170ใช 0 0 6 9.2 3 30.0

การเปดเครองปรบอากาศภายในหองไมเปด 5 100 63 96.9 10 100.0 1.000เปด 0 0 2 3.8 0 0

การเปดผาขณะวดอณหภมหรอขณะฟงปอดไมเปด 4 80 49 75.4 6 60 0.618เปด 1 20 16 24.6 4 40 < 15 3 60 47 72.3 6 60 0.915 > 15 2 40 18 27.7 4 40mean (SD) (13.8) (8.1) 14 (6.9) 12.8 (6.3)

ระยะเวลาจาก ER ไป WARD (นาท) < 5 5 100 65 100 9 90 0.544 > 5 0 0 0 0 1 10mean (SD) (4.8) (0.4) 4.9 (0.3) 5.1 (0.7)

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 107



ตารางท 3 เปรยบเทยบปจจยทมผลตอการเกดภาวะอณหภมกายต�าในทารกแรกเกด

ลกษณะโอกาสเสยงตอภาวะอณหภมกายต�า

OR 95%CI p-value

Birth weight (g)< 1,500 2.17 1.54 – 3.06 <0.001

1,500-2,499 2.43 0.83 – 7.08 0.105

≥≥2,500

อณหภมกายแรกรบทหองฉกเฉน (oC) reference group

< 36.5 0.06 0.04 - 0.12 <0.001

36.5 – 37.5 reference group

≥ 37.6 1.63 1.12 - 2.33 0.008ลกษณะการน�าสง รพ.

สงตอจากโรงพยาบาลชมชน reference group

EMS 21.95 12.92 – 37.30 <0.001มาเอง 0.47 0.18 – 1.24 0.128

ชวงเวลาทมาถงหองฉกเฉน

เวรเชา reference group

เวรบาย 1.52 1.37 - 1.68 <0.001

เวรดก 3.11 0.55 – 17.77 0.201

ลกษณะทางคลนก ปจจยทมผลเพมโอกาสเสยงใหเกดภาวะอณหภมกายต�าในเดกทารกแรกเกด ไดแกทารกทม น�าหนกแรกคลอดนอย โดยกลมทมน�าหนกแรกคลอดนอยกวา 1,500 กรมมโอกาสเสยงเปน 2.17 เทาของกล มท มน�าหนกแรกคลอดปกต ซงโอกาสเสยงน อยระหวาง 1.54 ถง 3.06 เทาทระดบความเชอมน 95% (p<0.001) ทารกทมน�าหนกแรกคลอดระหวาง 1,500 - 2,499 กรมมโอกาสเสยงตอภาวะอณหภมกายต�า 2.43 เทา อณหภมกายแรกรบทแผนกผปวยอบตเหตและฉกเฉน มากกวา 37.5 ºC เพมความเสยงตอภาวะอณหภมกายต�า 1.63 เทาโดยความเสยงน อยระหวาง 1.12 ถง 2.33 เทาทระดบความเชอมน 95% การน�าสงโดยระบบ EMS เพมความเสยง 21.95 เทา โดยความเสยงนอยระหวาง 12.29 ถง 37.30 เทา ทระดบความเชอมน 95% (p<0.001) ผ ปวยทารกแรกเกดมารบการรกษาทแผนกผ ปวยอบตเหตและฉกเฉน ในชวงเวรบายและเวรดกเพมโอกาสเสยงดงกลาวโดยเวรบายเพมโอกาสเสยง 1.52

เทา (p<0.001) เวรดกเพมความเสยง 3.11 เทา แตไมมนยส�าคญทางสถต (p=0.201)อภปราย

ภาวะอณหภมกายต�าในทารกแรกเกดยงคงเปนปญหาทพบไดบอยโดยเฉพาะทารกเกดกอนก�าหนดและมน�าหนกตวนอย5ปจจยทเพมความเสยงตอการเกดภาวะอณหภมกายต�าในทารกแรกเกดในการศกษาครงน ไดแก ทารกทมน�าหนกแรกเกดนอยกวา 2,500 กรม การน�าสงโดย EMS และชวงเวลาทผปวยมาทแผนกผปวยอบตเหตและฉกเฉน ในเวรบาย ซงทารกกลมนมแนวโนมสญเสยความรอนงายกวาเดกเกดครบก�าหนดเนองจากอตราสวนระหวางพนทผวกายตอน�าหนกตวมมากกวา1 มไขมนชนใตผวหนงชนดสน�าตาลนอยกวา6กระบวนการสรางความรอนยงไมสมบรณและหากไดรบการชวยเหลอดแลขณะคลอดและหลงคลอดไมดพออาจไมไดรบการปองกนการสญเสยความรอนโดยเฉพาะอยางยงจากการระเหย (evaporation) ถาไมไดรบการเชดตวใหแหง



การสญเสยความรอนโดยการพา (convection) หากในบรเวณทเดกอย มการเปดพดลมหรอเครองปรบอากาศ การสญเสยความรอนโดยวธการน�า (conduction) หากบรเวณทสมผสผวกายผปวยมอณหภมต�ากวาผปวย และการสญเสยความรอนโดยการแผรงส (radiation) หากบรเวณสงแวดลอมของ ผ ปวยมอณหภมต�ากวา1,7,8 โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหตงอย ในเขตภาคเหนอตอนบน อณหภมอากาศและส งแวดล อมส วนใหญจะต�า โดยเฉพาะเวลากลางคน หรอในฤดฝน-ฤดหนาว

งานวจยนพบวาผ ปวยทารกทเสยงตอการเกดภาวะอณหภมกายต�าลงเปนกลมทน�าหนกตวนอยกวา 1,500 กรม กลมทอณหภมแรกรบทแผนกผปวยอบตเหตและฉกเฉนไมต�า กลมทมารบการรกษาในช วง เวรบ าย และกล มทมาโดยรถฉกเฉนของ โรงพยาบาล ทงนการทอณหภมกายแรกรบปกตแตตอมาเมอสงผปวยถงหอทารกแรกเกดแลวมภาวะอณหภมกายต�าลงเกดจากการขาดความระมดระวงในการใหความอบอนแกทารกแรกเกดถาการใหความอบอนไมดพอกจะสงผลใหเกดภาวะอณหภมกายต�าลงมากขนในขณะทท�าการเคลอนยายจากแผนกอบตเหตและฉกเฉนไปยงหอผปวยทารกแรกเกดได ในชวงเวรบายจากสถตการรบบรการของผปวยแผนกอบตเหตและฉกเฉนพบวามผรบบรการมากกวาเวรอนมผลท�าใหประสทธภาพการดแลผปวยทารกแรกเกดไมดพอ จงอาจแกไขโดยมมาตรการใหความอนและปองกนการสญเสยความรอนเพมเตมในกลมผ ปวยเดกดงกลาวเชน การใชเครองอบอนแผรงส (radiant warmer) การหมผาอน การสงโดยใชตอบแบบเคลอนยาย (transport incubator)9,10 นอกจากนผ ปวย ทเสยงตอเกดภาวะอณหภมกายต�าในกลมทรถฉกเฉนของโรงพยาบาลไปรบ ตองปรบปรงระบบระบบการดแลทารกแรกเกดขณะอยบนรถเพราะใชเครองปรบอากาศ จ�าเปนตองเพมอปกรณในการปองกนการเกดภาวะอณหภมกายต�า

จากการศกษาน ผวจยเสนอแนะแนวทางใน

การปองกนการเกดภาวะอณหภมกายต�าในทารก แรกเกด โดยเจาหนาทผ เกยวของในการดแลเดกทารกแรกเกดในแผนกผปวยอบตเหตและฉกเฉน ควรมการทบทวนการดแลผ ป วยร วมกน และจดท�าแนวทางการดแลผปวยทารกแรกเกดทเขามารบการรกษาในแผนกผ ป วยอบต เหตและฉกเฉน และแนวทางการดแลผปวยทารกแรกเกดในระบบ EMS เพอปองกนภาวะอณหภมกายต�าตอไป

กตตกรรมประกาศ ผ ว จยขอขอบคณ ศ.ดร.นพ.ชยนตร ธร ปทมานนท รศ . ช ไมพร ทวชศร และคณะ คณะกรรมการงานวจยของโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห บคลากรแผนกอบตเหตและฉกเฉน และบคลากรหอผปวยทารกแรกเกด

เอกสารอางอง1. เกรยงศกด จระแพทย. การควบคมอณหภมกาย

ของทารกแรกเกด . ใน: เกรยงศกด จระแพทย,บรรณาธการ. การดแลระบบการหายใจในทารกแรกเกด. กรงเทพ ฯ: เรอนแกวการพมพ; หนา 51-67.

2. จนทร เพญ มหาสนตป ยะ. การว เคราะห สถานการณการดแลทารกแรกเกดระยะแรกเพอปองกนภาวะอณหภมกายต�าโรงพยาบาลบานบง จงหวดชลบร [วทยานพนธ ปรญญาวทยาศาสตรมหาบณฑต]. เชยงใหม: มหาวทยาลยเชยงใหม; 2553.

3. F Nayeri, F Nili. Hypothermia at birth and its associated complications in newborn : a Follow up study. Iranian J Publ Health 2006; 35: 48-52.

4. โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห. ขอมลสถตการเกดโรคโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห, เชยงราย: กล มงานเวชระเบยน โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห; 2555.

5. Lyon, A. Temperature control in neonate. Pediatric and child health 2007; 18:155-60.

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 109



6. Nedergaard J, Cannon B. Brown adipose tissue: development and function. In: Polin RA, Fox WW, Abman SH, editors. Fetal and neonatal physiology. 4 ed. Philadelphia: Saunders; 2011. p. 470-82.

7. Sedin G. Physics and physiology of neonatal incubation. In: Polin RA, Fox WW, Abman SH, editors. Fetal and neonatal physiology. 4 ed. Philadelphia: Saunders; 2011. p. 648-62.

8. Sedin G. The thermal environment. In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC, editors. Fanaroff and Martin’s neonatal-perinatal medicine : diseases of the fetus and infant. 9 ed. St. Louis: Mosby; 2011 . p. 555-70.

9. โสภาพรรณ เงนฉ�า. แนวทางการดแลทารกน�าหนก นอยกวา 1500 กรม. ใน: จารพมพ สงสวาง, (กววรรณ ลมประยร), โสภาพรรณ เงนฉ�า, กลบสไบ สรรพกจ, ธราธป โคละทต, บรรณาธการ.กมารเวชศาสตรทนยค. กรงเทพฯ: เฮาแคนด; 2551.

10. วณา จระแพทย. การปองกนการเจบปวยของทารกแรกเกดจากการดแลอณหภมกาย. ใน: วทยา ถฐาพนธ, พจนย ผดงเกยรตวฒนา, กตกา นวพนธ, ณฐฐณ ศรสนตโรจน, บรรณาธการ. เวชศาตร ปรก� า เนด คดกรอง &ป องกน & สงเสรมสขภาพ. กรงเทพฯ: สมาคมเวชศาสตร ปรก�าเนดแหงประเทศไทย; 2554.



FACTORS INCREASING RISKS OF HYPOTHERMIA IN NEWBORN INFANTS BEING TRANSFERRED FROM THE ACCIDENT-EMERGENCY UNIT TO THE NEONATAL UNITTassanee Parkpoomwinitchay*

ABSTRACTBACKGROUND

Newborn infants have limited capability to maintain their body temperature, or homeothermia, so their core body temperature can change in accordance with the temperature of the environment. If their body temperature is not controlled at a normal level, the rates of infant morbidity and mortality will increase. Thus, prevention is deemed vital. Existing statistics have shown that hypothermia can occur in approximately 16% of newborn infants being transferred from the accident-emergency unit to the neonatal unit.OBJECTIVE

To investigate factors increasing risks of hypothermia in newborn infantsMETHODOLOGY

All newborn infants, from 0 to 7 days old, who were treated at the accident-emergency unit were recruited, totaling 80 subjects. Personal data collected in this study included gender, birth weight, gestational age, body temperature at first admission in the accident-emergency unit, type of transfer to the hospital, time of arrival at the accident-emergency unit, duration of time waiting for examinations, body temperature measurement method, keep warm the infants, open air-conditioning system, undress during examination, duration in the accident-emergency unit, and duration the infants to neonatal unit. Data were analyzed using descriptive statistics, and regression analysis was also employed to analyze factors associated with hypothermia.RESULTS

Most of the subjects were male newborn infants whose body weight was lower than 2,500 grams. Half of them had gestational age younger than 37 weeks. The factors that were found to be associated with risks of hypothermia included birth weight less than 1,500 grams (OR=2.17, [95%CI: 1.54 - 3.06], p<0.001), body temperature at first admission in the emergency unit higher than 37.5ºC (OR=1.63,[ 95%CI: 1.12 - 2.33], p=0.008), arrival at the hospital with the EMS system (OR=21.95, [95%CI: 12.92 - 37.30], p<0.001), and arrival at the emergency unit during the evening shift (OR=1.52, [95%CI: 1.37 - 1.68], p<0.001).CONCLUSION AND DISCUSSION

Healthcare staff members who involve with newborn patients who are transfer from the accident-emergency unit to the neonatal unit have to monitor such risk factors. KEYWORDS

homeothermia, hypothermia, newborn infants, accident-emergency unit* The accident-Emergency unit of Chiangrai Prachanukroh Hospital.

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 111

นพนธตนฉบบความรวมมอระหวางภาครฐและภาคเอกชนในการพฒนาอาคารจอดรถ :

กรณศกษา โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ความรวมมอระหวางภาครฐและภาคเอกชนในการพฒนาอาคารจอดรถ : กรณศกษา โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ครรชต สวรรณหตาทร *

บทคดยอความเปนมา โรงพยาบาลมแนวคดในการหาผลงทนของภาคเอกชนเขามาด�าเนนการกอสรางอาคารทจอดรถ โดยใชพนทราชพสดทไดรบมอบ ซงเปนการรวมทนระหวางภาครฐกบภาคเอกชน เพอแกปญหาโรงพยาบาลไมมทจอดรถเพยงพอ และเปนตนแบบแกโรงพยาบาลภาครฐแหงอนๆของประเทศไทยตอไปวตถประสงค

เพอประเมนสภาพปญหาความตองการทจอดรถของผรบบรการและเจาหนาทโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหวธการศกษา เกบตวอยางแบบสอบถามจากผรบบรการผปวยนอกและเจาหนาทในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จ�านวน 2,000 คนผลการศกษา กลมตวอยางเปนเพศหญงรอยละ 60.1 อายระหวาง 31 – 40 ป คดเปนรอยละ 31.5 เหตผลทมาโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห มากทสด เพราะ เปนเจาหนาทของโรงพยาบาล รอยละ 32.2 รองลงมาเปนผมาเยยมผปวย/เฝาไข รอยละ 31.9 ผมาใชบรการรกษาพยาบาล รอยละ 27.9 ผทมาตดตอราชการ รอยละ 6.9 เดนทางมาโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห โดยการใชรถเกง รอยละ 32.1 มากทสด รองลงมาเดนทางโดยใชรถกระบะ รอยละ 27.8 เดนทางโดยรถจกรยานหรอรถจกยานยนต รอยละ 21.7 โดยมการจอดดานนอกโรงพยาบาล รอยละ 42.1 รองลงมาจอดบรเวณพนทวางภายในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห รอยละ 20.1 โดยผตอบแบบสอบถามเหนดวยมากทสดในเรองของหากมการจดเกบคาบรการ รอยละ 82.5 รองลงมาไมเหนดวย รอยละ 15.8 สรปและขอเสนอแนะ ผลการศกษาพบวาประชากรกลมตวอยาง มความตองการทจอดรถเนองจากปญหาพนทคบแคบไมเพยงพอตอการจอดรถมากทสด สวนเรองคาบรการตองการใหเจาหนาทของโรงพยาบาลไมเสยคาธรรมเนยมในการจอดรถ ถอเปนสวสดการใหกบเจาหนาทของโรงพยาบาล สวนเรองอตราการเกบคาธรรมเนยมการจอดรถส�าหรบประชาชนทวไปทมาใชบรการโรงพยาบาล ตองการใหเกบเปนรายชวโมงและจดเกบคาธรรมเนยมใหนอยทสด การสรางความรวมมอระหวางภาครฐและภาคเอกชนในการพฒนาอาคารจอดรถ กรณศกษาโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห ท�าใหโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหสามารถสรางอาคารจอดรถได โดยการรวมทนระหวางภาครฐและภาคเอกชน และโรงพยาบาลรฐหรอหนวยงานรฐอนๆ สามารถน�าวธการ


นพนธตนฉบบครรชต สวรรณหตาทร

รวมทนทไดจากการวจยไปประยกตใชไดการสอสารขาวสารสรางความเขาใจกบทกภาคสวน โดยยดประชาชนเปนเปาหมายรวมกน คอเพอใหผปวยและญาตใหไดรบความสะดวกสบายในการมารบบรการจากโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ค�าส�าคญ การรวมทนระหวางรฐและเอกชน ทดนของรฐ ความรวมมอ อาคารจอดรถ *กลมงานพสด โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ความเปนมาโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห เปน

โรงพยาบาลศนยขนาด 780 เตยง ตงอย ในเขตเทศบาลเมอง จงหวดเชยงราย พนทบรเวณโดยรอบเป น เขตพาณชยการและท อย อาศยหนาแน น มเจาหนาทจ�านวน 2,426 คนผรบบรการผปวยนอก 2,743 รายตอวน มอาคารรกษาพยาบาลและอาคารสนบสนน 30 อาคาร ภายในโรงพยาบาลมความแออดมากทงผรบบรการ ญาต และเจาหนาท ประกอบกบไมมรถบรการสาธารณะทเพยงพอท�าใหผ รบบรการสวนใหญตองใชพาหนะสวนตวมาโรงพยาบาล

ในปพ.ศ.2554 โรงพยาบาลไดรบมอบพนทจากราชพสด (แขวงการทางเดม) ท�าใหมพนทสวนขยายเพมขนจ�านวน 4,230 ตารางเมตร สามารถ จอดรถยนตได 250 คน ซงโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จงมแนวคดทจะสรางอาคารจอดรถเปนอาคาร 9 ชน พนทใชสอย 32,000 ตารางเมตร จอดรถยนตได 800 คน มพนทใชงานเพมเตมอนๆ อก ลดตนทนทดนจาก 11,375.00 บาทตอตารางเมตร เปน 1,503.60 บาทตอตารางเมตร เกดประโยชนตอผรบบรการและเจาหนาทของโรงพยาบาลอยางมาก จากปญหาเรองการขาดแคลนทจอดรถภายในโรงพยาบาลเ ชยงรายประชาน เคราะห สบเนองจากขอจ�ากดเรองไมมพนทเพยงพอ จงไมสามารถตอบสนองความตองการทจอดรถของผ รบบรการและเจาหนาทได ผบรหารโรงพยาบาลใหความส�าคญและพยายามหาทางแกไขปญหา จงด�าเนนการจดหาอาคารจอดรถส�าหรบผมาใชบรการ ผมาตดตอราชการและบคลากรใหมความสะดวก รวดเรวในการเขาถงบรการสขภาพ การตดตอประสานงานใหเกด

ความประทบใจ มความมนใจในความปลอดภยทางทรพยสน ซงจะตองใชงบประมาณในการกอสราง ไมต�ากวา 250 ลานบาท จงจะเพยงพอในการกอสรางอาคารทจอดรถไม ต� ากว า 700 คน เนองจาก งบประมาณของกระทรวงสาธารณสขมไมเพยงพอ ตอการสนบสนน โรงพยาบาลจงมแนวคดในการหา ผลงทนของภาคเอกชน เขามาด�าเนนการกอสรางอาคารทจอดรถ โดยใชพนทราชพสดในสวนของ แขวงการทางเชยงรายมอบให เนอทประมาณ 4 ไร ซงเปนการรวมทนระหวางภาครฐกบภาคเอกชน เพอแกป ญหาโรงพยาบาลไมมทจอดรถเพยงพอ และเปนตนแบบแกโรงพยาบาลภาครฐแหงอนๆ ของประเทศไทยตอไปวตถประสงค

เพอประเมนสภาพปญหาความตองการทจอดรถของผ รบบรการและเจาหนาทโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหวธการศกษา

1. ประชากรทใชในการวจยครงน ไดแก ผรบบรการผปวยนอกและเจาหนาทของโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห ไดจากการเลอกกล มตวอยางโดยวธเจาะจง (Purposive sampling) มเกณฑในการเลอก ดงน

- เจาหนาทโรงพยาบาลเชยงรายประชา นเคราะห

- ผ รบบรการผ ปวยนอกกบโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห ทงเพศชายและหญง มสตสมปชญญะด พดไทยได เกบขอมลระหวางวนท 4 - 8 กมภาพนธ 2557 ตงแตเวลา 08.00-16.00 น.

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 113



การวเคราะหขอมลผ ว จยน�าข อมลท ได มาว เคราะห โดยใช

คอมพวเตอรโปรแกรมส�าเรจรป SPSS/PC (statistical package for the social science/personal computer) เพอวเคราะหขอมลตอไปน 1. ขอมลทวไปของผตอบแบบสอบถาม ไดแก เพศ อาย การศกษา อาชพ รายได น�ามาแจกแจงในรปของความถค�านวณเปนคารอยละ 2. ขอมลเกยวกบการส�ารวจความตองการของอาคารทจอดรถ โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห น�ามาแจกแจงความถและค�านวณเปนคารอยละผลการศกษา

เปนเพศหญงรอยละ 60.1 อายระหวาง 31 – 40 ป คดเปนรอยละ 31.5 มาโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหดวยเหตผลเพราะเปนเจาหนาทของโรงพยาบาล จ�านวน 644 คน คดเปนรอยละ 32.2 มากทสด รองลงมาเปนผ มาเยยมผ ป วย/เฝาไข

จ�านวน 637 คน คดเปนรอยละ 31.9 ล�าดบท 3 ผตอบแบบสอบถามเปนผมาใชบรการรกษาพยาบาล จ�านวน 557 คน คดเปนรอยละ 27.9 ล�าดบท 4 เปนผทมาตดตอราชการ จ�านวน 138 คน คดเปน รอยละ 6.9 เดนทางมาโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห โดยการใชรถเกง จ�านวน 641 คน คดเปนรอยละ 32.1 มากทสด รองลงมาเดนทางโดยใช รถกระบะ จ�านวน 556 คน คดเปนรอยละ 27.8 และล�าดบท 3 เดนทางโดยรถจกรยานหรอรถจกยานยนต จ�านวน 433 คน คดเปนรอยละ 21.7 โดยมการ จอดดานนอกโรงพยาบาล จ�านวน 842 คน คดเปนรอยละ 42.1 รองลงมาจอดบรเวณพนทวางภายในโรงพยาบาลเชยงรายฯ จ�านวน 419 คน คดเปน รอยละ 20.1 โดยผตอบแบบสอบถามเหนดวยมากท ส ด ใน เ ร อ งของหากม การจ ด เ กบค าบร ก าร จ�านวน 1,650 คน คดเปนรอยละ 82.5 รองลงมา ไมเหนดวย 315 คน คดเปนรอยละ 15.8

ตารางท 1 สถานภาพของผใหขอมล (n=2,000 คน) จ�านวน (คน) รอยละ

เพศ

ชาย 741 37.1หญง 1,201 60.1

ไมระบ 58 2.9

รวม 2,000 100.00

ตารางท 2 อายของผใหขอมล (n=2,000 คน) จ�านวน (คน) รอยละ

อาย

ต�ากวา 20 ป 61 3.120 – 30 ป 516 25.831 – 40 ป 630 31.5

41 – 50 ป 466 23.351 – 60 ป 239 12.0มากกวา 60 ป 30 1.5ไมระบ 58 2.9

รวม 2,000 100.00



ตารางท 3 ผใหขอมล (n=2,000 คน) จ�านวน (คน) รอยละ1. ทานมาโรงพยาบาลเชยงรายฯ ดวยสาเหตใด 1. ตดตอราชการ 138 6.9

2. ใชบรการรกษาพยาบาล 557 27.9

3. มาเยยมผปวย/เฝาไข 637 31.94. เปนเจาหนาทของโรงพยาบาลฯ 644 32.2

5. ไมระบ 24 1.1รวม 2,000 100.00

ตารางท 4 ผใหขอมล (n=2,000 คน) จ�านวน (คน) รอยละ

2. ทานเดนทางมาโรงพยาบาลเชยงรายฯ ดวยวธใด

1. รถต 170 8.5

2. รถกระบะ 556 27.83. รถเกง 641 32.1

4. รถจกรยานหรอรถจกยานยนต 433 21.7

5. รถโดยสาร 107 5.46. ญาตมาสงแลวนดเวลารบ 60 3.0

7.ไมระบ 33 1.7

รวม 2,000 100.00

ตารางท 5 ผใหขอมล (n=2,000 คน) จ�านวน (คน) รอยละ3. ทานจอดรถบรเวณใด 1. ดานนอกโรงพยาบาล 842 42.1

2. พนทวางดานในโรงพยาบาล 419 21.03. บรเวณทโรงพยาบาลจดให โดยเฉพาะ

401 20.1

4. บรเวณบานพกหลงโรงพยาบาล 270 13.5

5. รถโดยสาร 68 3.4

รวม 2,000 100.00


4. หากโรงพยาบาลจะสรางอาคารจอดรถ โดยใหเอกชนลงทน และจดเกบคาบรการ ทานเหนดวยหรอไม

1. เหนดวย 1,650 82.5

2. ไมเหนดวย 315 15.83. ไมระบ 35 1.8

รวม 2,000 100.00

ตารางท 7 ผใหขอมล (n=2,000 คน) จ�านวน (คน) รอยละ5. ทานคดวาการใหบรการจอดรถ ควรคดเปนระยะเวลาในการ จอดอยางไร

1. สามารถจอดไดโดยไมจ�ากดเวลา 1,506 75.3

2. คดเปนชวงระยะเวลาการจอด 407 20.4

3. ไมระบ 87 4.4

รวม 2,000 100.00

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 115




6. ทานคดวาการจดเกบ คาธรรมเนยมจอดรถใน อาคารทสรางใหมควรม อตราคาธรรมเนยมเทาไหร

1. จอด 24 ชวโมง/จนกวาจะน�ารถออกจาก ทจอด คดคาบรการ 100 บาท

164 8.2

2. จอด 12 ชวโมง คดคาบรการ 50 บาท 104 5.2



5. จอดกอน 2 ชวโมง คดคาบรการ 10 บาท 444 22.2

6. อนๆ 856 42.87. ไมระบ 175 8.8

รวม 2,000 100.00

ขอสรปและขอเสนอแนะ ผลการศกษาพบวาประชากรกลมตวอยาง มความตองการทจอดรถเนองจากปญหาพนทคบแคบไมเพยงพอตอการจอดรถมากทสด สวนเรองคาบรการตองการใหเจาหนาทของโรงพยาบาลไมเสยคาธรรมเนยมในการจอดรถ ถอเปนสวสดการใหกบเจาหนาทของโรงพยาบาล สวนเรองอตราการเกบคาธรรมเนยมการจอดรถส�าหรบประชาชนทวไปทมาใชบรการโรงพยาบาล ตองการใหเกบเปนรายชวโมงและจดเกบคาธรรมเนยมใหนอยทสด ส�าหรบผทสนใจในการวจยเรองความรวมมอระหวางภาครฐและภาคเอกชนในการพฒนาอาคารจอดรถ กรณศกษาโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห มขอเสนอแนะ ดงน ควรมการสบคนจ�านวนประชากรในการวจยทงหมด เพอทจะไดก�าหนดขนาดของกลมตวอยางทอาจจะมจ�านวนมากกวาการวจยครงน เพอทผลสรปของกลมตวอยางการวจยจะสามารถเปนตวแทนของกลมประชากรทงหมดไดอยางสมบรณ การคนควาอสระเรองความรวมมอระหวางภาครฐและภาคเอกชนในการพฒนาอาคารจอดรถ กรณศกษาโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห ผวจยไดด�าเนนการตามระเบยบวธวจย และส�าเรจลลวงตามวตถประสงคทก�าหนดไว จนกระทงงานวจยครงนสามารถสรปผลทไดจากการวเคราะหพรอมทงเสนอแนวทางการศกษาทเปนประโยชน ซงผลอนจะพงได

รบจากการกอสรางอาคารทจอดรถนน เปนการแกไขปญหาเรองทจอดรถระยะยาว สงผลดทงในปจจบนและอนาคต ซงผวจยไดท�าการพนจพเคราะหถงผลประโยชนอนพงจะไดรบจากโครงการน ทงนเพอประโยชนสงสดแกประชาชนผมาใชบรการและเจาหนาทของทางโรงพยาบาลอนพงไดรบจากโครงการน

กตตกรรมประกาศ การศกษาครงนส�าเรจลลวงไดด ดวยความ ชวยเหลอเปนอยางดจากทมงานผปวยนอกทกทาน ขอขอบพระคณนายแพทยสทศน ศรวไล ผอ�านวยการ โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห คณะกรรมการวจย และผ มส วนสนบสนนอนทไมไดกลาวนาม ผทใหก�าลงใจทกทานทกระดบทงในโรงพยาบาลและนอกโรงพยาบาล ทไดสนบสนน ใหค�าแนะน�า ความรวมมอในการท�าวจยครงน

เอกสารอางอง 1. รณชย ศรสนทรพนจ. แนวทางความรวมมอระหวาง

ภาครฐและภาคเอกชนในการพฒนาทดนแปลงใหญ กรณศ กษาบร เ วณ ทด นสะพานปลากรงเทพมหานคร. ปรญญาการวางแผนชมชนเมองและสภาพแวดลอมมหาบณฑต, สาขาการวางแผนชมชนเมอง

2. อทย ดลยเกษม. สงคมศาสตรเพอการพฒนาแนว คด เ ก ย วก บก า ร ว จ ย และการพฒนา . พระนครศรอยธยา ; 2545

3. สรอยตระกล (ตวยานนท) อรรถมานะ. พฤตกรรม



องคกร : ทฤษฎและการประยกต. กรงเทพฯ : มหาวทยาลยธรรมศาสตร; 2545

4. กองทนการเงนระหวางประเทศ. การรวมลงทนระหวางภาครฐและเอกชน การรบประกนหนของรฐบาลและความเสยงทางการคลง. [Internet] [เขาถงเมอ 1 มถนายน 2556] เขาถงจาก: www.fpo.go.th/FPO/admin/scripts/getpdf.php?id=918

5. Kemmis, S . The Action Research Planner. In J. P. Keeves (Ed.), Educational Research, Methodology, and Measurement: An International Handbook. Oxford: Pergamon Press ; 1988

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 117



PUBLIC AND PRIVATE PARTNERSHIP IN PARKING BUILDING DEVELOPMENT : A CASE STUDY OF CHIANGRAI PRACHANUKROH HOSPITALKanchit Suwanahitathorn *

ABSTRACTBACKGROUND Hospitals have concept to finding the investment of the private sector to carry out building parking on state property land. This project is a joint venture between the government and the private sector to solve parking problems in hospital and may be a model for other public hospitals in Thailand..OBJECTIVE To estimate need parking problem of the patients and the hospital staff of Chiangrai prachanukroh hospitalMETHODS The data were collected from questionnaire. The survey samples were 2,000 people consisted of of out-patients and staff of Chiangrai Prachanukroh hospital.RESULTS There was 2,000 cases. 60.1% were female, aged 31-40 years accounted for 31.5 %. The most reason to visit Chiangrai Prachanukrao Hospital was working as staff (32.2%). The other reasons were visiting patients ( 31.9%), the patients (27.9%), and the official (6.9%) Getting to Chiangrai Prachanukrao Hospital, most cases or 32.1% went by car, 27.8% by pickup, 21.7% by bicycle or motorcycle. For parking, 42.1% parked their vehicles outside the hospital, 20.1% parked at the space area within the hospital. The parking charges (fee) questionares were created for whom vehicle. Most people was agree to do parking charges by 82.5%, but 15.8% was disagree.CONCLUSION AND DISCUSSION The results showed that most people needed parking area because the parking area in Chiangrai Prachanukroh hospital does not enough for visitors. For the rate of parking charges should setting on the lowest price per hour.

The cooperative relationship between government and private sectors help to develop the car park building. However, the project financing between government, private sector and other government hospitals can support these project. Moreover this project is base on the communication between patients, their relatives and other sectors to understand the same goal, that is the comfortable service of the visitors of Chiangrai Prachanukroh hospital.KEYWORDS Public and Private Partnership . government land. Partnership. Building Development.*Facilities Section, Chiangrai Prachanukroh Hospital


ปท 6 ฉบบท 1/2557

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗119

นพนธตนฉบบศกษาผลของแบบทดสอบสตปญญา WISC III

ในเดกทไดรบการวนจฉยวาเปนภาวะการเรยนบกพรอง (Learning Disorder) และเดกปกต

ศกษาผลของแบบทดสอบสตปญญา WISC III

ในเดกทไดรบการวนจฉยวาเปนภาวะการเรยนบกพรอง

(Learning Disorder) และเดกปกต

อปษรศร ธนไพศาล วท.ม*, วมลรตน ชยปราการ วท.ม *, พรพชร ศรอนทราทร วท.ม*


ภาวะการเรยนบกพรอง (Learning Disorder) หรอ LD เปนความบกพรองของกระบวนการ ดานการอาน การสะกดค�า และการค�านวณ ท�าใหเดกเรยนรแบบปกตไมได ทง ๆ ทสตปญญาด มกน�าไปสความลมเหลวในการเรยนและปญหาทางอารมณ แบบทดสอบ WISC III เปนแบบทดสอบสตปญญา ซงวด ทงดานภาษาและดานปฏบต นาจะบอกแนวโนมของเดก LD ไดวตถประสงค

เพอเปรยบเทยบคะแนนมาตรฐานจากแบบทดสอบ WISC III และเปรยบเทยบคะแนนความสามารถดานภาษา (Verbal Scale IQ) และความสามารถดานปฏบต (Performance Scale IQ) วธการศกษา

การศกษาแบบ Retrospective Case-Control Study โดยสมกลมตวอยางเดกทไดรบการวนจฉยวาเปน LD กบเดกปกตอายระหวาง 7 -15 ป จ�านวนกลมละ 20 คน จากเดกทมารบบรการคลนกจตเวช โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห ในปพ.ศ. 2556 ใชสถตเชงพรรณาในการน�าเสนอขอมลพนฐาน ของกลมตวอยาง และใช Mann -Whitney U เปรยบเทยบคะแนนมาตรฐานจากแบบทดสอบ WISC III ในแตละแบบทดสอบยอยหลก และเปรยบเทยบผลตางของ Verbal Scale IQ และ Performance Scale ก�าหนดระดบนยส�าคญท 0.01ผลการศกษา

กลมตวอยางของการศกษาครงนจ�านวนทงหมด 40 คน โดยแบงเปนเดก LD และเดกปกตจ�านวนกลมละ 20 คน มระดบสตปญญาอยในเกณฑปกต กลมเดก LD มคาเฉลยของแบบทดสอบยอยดานภาษา ต�ากวา เดกปกต ทกดาน สวนคาเฉลยของแบบทดสอบยอยดานการกระท�าสวนใหญสงกวาเดกปกต ยกเวน Coding ทต�ากวาเดกปกต เมอเปรยบเทยบคาเฉลยของคะแนนมาตรฐานในแตละแบบทดสอบยอยหลก (Main Subtest) พบวามเพยงคาเฉลยของคะแนนมาตรฐาน Block Design ทแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถตทระดบ .01 และเมอเปรยบเทยบผลตางของ Verbal Scale IQ กบ Performance Scale IQ ในกลมเดก LD กบกลมเดกปกต พบวาความแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถตทระดบ.01สรปและขอเสนอแนะ

จากการศกษาครงนแสดงใหเหนวาเดก LD ดอยดานภาษากวาเดกปกตอยางมนยส�าคญทางสถต และความสามารถยอยทสงกวาเดกปกตอยางมนยส�าคญไดแกทกษะดานการวเคราะหมตสมพนธ (Block design) นกจตวทยาคลนกสามารถใชขอบงชดงกลาวในการบอกแนวโนมของเดก LD เปนประโยชนใหสามารถตรวจพบความผดปกตไดตงแตในระยะเรมแรก


นพนธตนฉบบอปษรศร ธนไพศาล, วมลรตน ชยปราการ,

พรพชร ศรอนทราทร

ค�าส�าคญภาวะการเรยนบกพรอง Learning Disorder Wechsler Intelligence Scale for Children

3rd (WISC - III)* กลมงานจตเวช โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ความเปนมาภาวะการเรยนบกพรอง (Learning Disorder)

หรอ LD เปนความบกพรองของกระบวนการเรยนรทแสดงออกมาด านปญหาการอ าน การสะกดค�า และการค�านวณต�ากวาความสามารถตามอาย ระดบการศกษา และสตปญญา อนสงผลรบกวนตอผลการศกษา หรอกจกรรมในชวตประจ�าวนอยางมนยส�าคญ โดยไมได เป นผลท เกดมาจากปญญาออน ความบกพรองของการมองเหน การไดยน ปญหาทางอารมณ หรอการขาดโอกาสทางการศกษา เดกบางคนอาจมปญหาเพยงดานเดยว หรอบางคนอาจมปญหาสองหรอสามดานรวมกน ความบกพรองนเกดจาก การท�างานทผดปกตของสมอง สงผลใหสมฤทธผล ดานการเรยนต�ากวาศกยภาพทแทจรง ทง ๆ ทมระดบสตปญญาปกตและมความสามารถดานอนปกตด ขอมลทางระบาดวทยาพบรอยละ 4-6 ในเดกวยเรยน พบในเพศชายมากกวาเพศหญง 3-4 เทา โดยมากกวารอยละ 80 เปนเดกทมปญหาดานการอาน10 การทเดกเรยนรแบบปกตไมได ทง ๆ ทสตปญญาด มกน�าไปสความลมเหลวในการเรยนและปญหาทางอารมณ เดกทมภาวะการเรยนบกพรองประมาณรอยละ 15 มปญหาทางพฤตกรรม เมอเดกไมสามารถเรยนรและท�าอะไรไดเหมอนเพอน จะรสกหงดหงด คบของใจ และอาจแสดงพฤตกรรมทไมเหมาะสม ไดแก หลกเลยงการเรยนไมมสมาธในการเรยน เบอหนาย อารมณขนๆ ลงๆ แสดงทาทกาวราว ท�างานชา ท�างานไมเสรจ ไมมนใจในตนเอง และขาดความภาคภมใจในตนเอง6 ยงผปกครองหรอครไมเขาใจและต�าหนเดก แรงจงใจกจะหายไป เดกจะไมอยากเรยน นานเขากลายเปนอยากตอตาน5 ท�าใหความรนแรงของปญหาพฤตกรรมยงเพมมากขน เดกทไมไดรบการชวยเหลอจะมปญหา

ในการปรบตวเขากบสงคมเนองจากเดกทประสบปญหาดานการเรยนร จะถกมองว าเป นปมดอย จากผใหญและเพอนวยเดยวกน จนขาดความเชอมน สบสน ลมเหลวในการเรยน และในบางกรณกลายเปนอนธพาลของโรงเรยน เดกทมภาวะการเรยนบกพรองมโอกาสออกจากโรงเรยนกอนจบมธยมปลายมากกวา รวมถงไมมงานท�า และมโอกาสตดคกสงกวากลมทไมมภาวะการเรยนบกพรอง7 สวนเดกทไดรบการดแลชวยเหลอตงแตระดบประถมศกษา จะมโอกาสเรยนร มากกวาเดกทไดรบการชวยเหลอเมออย ในระดบ ชนมธยมศกษา ถ าเดกได รบการดแลต งแต อย ชนประถมศกษาปท 1 และประถมศกษาปท 2 จะชวยเพมโอกาสใหเดกเรยนรไดถงรอยละ 80 แตถาเรมใหการชวยเหลอในระดบชนประถมศกษาปท 4 มโอกาส ท จะ เร ยนร ร อยละ 42 และถ า เ ร ม ในระดบ ชนมธยมศกษาปท 1 โอกาสเรยนรจะมรอยละ 5 – 106 ดงนนการใหการวนจฉยและชวยเหลอทรวดเรว จะสงผลใหเดกสามารถเรยนร ไดเตมประสทธภาพ ทงยงชวยลดปญหาดานอารมณและพฤตกรรม

ในป 2547 ประเทศไทยไดน�าแบบทดสอบ Wechsler Intelligence Scale for Children Third Edition (WISC III) มาหาเกณฑปกต (norms) ส�าหรบเดกไทย มการแปลแบบทดสอบยอย Vocabulary ใหเปนภาษาไทย และมการปรบขอทดสอบในบางแบบทดสอบยอยเพอใหเหมาะสมกบเดกไทยมากขน ซงท�าใหวดความสามารถหลายดานทเกยวของกบกระบวนการเรยนรไดดขน เชน พฒนาการทางภาษา ความจ�าระยะสน/ระยะยาว กระบวนการคดรวบยอด การวางแผนและจดระบบ การประสานงานของสายตาและกลามเนอ เปนตน4 ตวแปรดงกลาว

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗121



สามารถชวยท�านายภาวะ LD ได แตในปจจบนการศกษาตวแปรเหลานในเดกไทยยงมนอย ดงนนการศกษาตวแปรเหลานในเดกทไดรบการวนจฉยวาม LD เปรยบเทยบกบเดกปกต กจะท�าใหทราบแนวโนมของภาวะดงกลาวไดรวดเรวขน และเปนแนวทางในการพฒนาองคความรทางจตวทยาคลนกตอไปวตถประสงค

เพอเปรยบเทยบคะแนนมาตรฐานจากแบบทดสอบ Wechsler Intelligence Scale for Children Third Edition (WISC III) ในแตละแบบทดสอบยอยหลก ของเดกทไดรบการวนจฉยวามภาวะการเรยนบกพรอง (LD) กบเดกปกต

เพอเปรยบเทยบคะแนนผลตางของคะแนน IQ ดานภาษา (Verbal Scale IQ) และ คะแนน IQ ดานการลงมอปฏบต (Performance Scale IQ) ในเดกทไดรบการวนจฉยวามภาวะ LD กบเดกปกต รปแบบการศกษา

Retrospective Case-Control Study วธการศกษา

คดเลอกเดกทมารบบรการ ณ โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหใน ป 2556 และไดรบ การวนจฉยโดยจตแพทยเดกและวยรนวามภาวะ LD และเปนเดกปกต โดยสมตวอยางอยางงายจ�านวนกลมละ 20 คน โดยเลอก 20 คนแรกจากจ�านวนทงหมด ทงนเดกทงสองกลมผานการทดสอบดวยแบบทดสอบ WISC III มระดบสตปญญาอยในเกณฑฉลาดปานกลาง (Average) คอคาไอควอยระหวาง 90 – 109 และไมไดรบการวนจฉยวาเปน Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

บนทกขอมลทวไป คะแนนมาตรฐานใน 10 แบบทดสอบยอยหลก คะแนนไอควขององคประกอบ

ดานภาษา ดานการลงมอปฏบต ตลอดจน คะแนน ไอควรวมจากแบบทดสอบ WISC III น�าผลทไดไปวเคราะหเปรยบเทยบคาทางสถตการวเคราะหขอมล

น�าเสนอขอมลพนฐานของกลมตวอยางดวย ความถ รอยละ คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐาน และเปรยบเทยบคะแนนมาตรฐานจากแบบทดสอบ WISC III ในแตละแบบทดสอบยอยหลก และเปรยบเทยบผลตางของ คะแนนไอควดานภาษา กบดาน การลงมอปฏบต ดวย Mann - Whitney U ก�าหนดระดบนยส�าคญทางสถตท .01ผลการศกษา

สวนท 1 ขอมลทวไปตารางท 1 จ�านวนและรอยละของกลมเดก LD และเดกปกต จ�าแนกตามเพศ และชวงอาย (N=40)

ขอมลLD ปกต

จ�านวน(คน)

รอยละ จ�านวน(คน)

รอยละ

เพศ

ชาย 18 90.00 10 50.00 หญง 2 10.00 10 50.00อาย 7 – 12 ป 14 70.00 18 90.00 9 – 15 ป 6 30.00 2 10.00

จากตารางท 1 พบวากลมตวอยางมจ�านวนทงหมด 40 คน แบงเปนเดก LD 20 คน และเดกปกต 20 คน ในกลมเดก LD เปนชาย 18 คน (คดเปน รอยละ 90) และหญง 2 คน (คดเปนรอยละ 10) อยในชวงอาย 7 – 12 ป จ�านวน 14 คน (คดเปนรอยละ 70) และ อยในชวงอาย 12 – 15 ป จ�านวน 6 คน (คดเปนรอยละ 30) ในกลมเดกปกต เปนชาย 10 คน (คดเปนรอยละ 50) และหญง 10 คน (คดเปนรอยละ 50) อยในชวงอาย 7 – 12 ป จ�านวน 18 คน (คดเปนรอยละ 90) และ อยในชวงอาย 12 – 15 ป จ�านวน 2 คน (คดเปนรอยละ 10)




ตารางท 2 คาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐาน ของ Verbal Scale IQ , Performance Scale IQ และ Full Scale IQ ในกลมเดก LD และเดกปกต

ตวแปรLD เดกปกต

คาเฉลย S.D. คาเฉลย S.D.Verbal Scale IQ 92.80 7.25 98.00 6.47Performance Scale IQ 105.00 7.69 98.00 6.45Full Scale IQ 98.00 4.99 97.80 5.49

ตารางท 3 คาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐานในแตละแบบทดสอบยอยหลก (Main Subtest) ของกลมเดก LD และเดกปกต

ตวแปรLD เดกปกต

คาเฉลย S.D. คาเฉลย S.D.

ดชนความสามารถดานภาษา (Verbal part)Information 9.25 1.94 9.85 1.95Similarity 8.60 2.33 9.70 2.03Arithmetic 8.65 2.23 9.85 1.93Vocabulary 8.40 2.52 9.70 1.78Comprehension 8.80 2.02 9.20 2.26ดชนความสามารถดานการลงมอปฏบต (Performance Part)Picture Completion 11.35 2.39 10.65 3.08Coding 9.30 2.60 9.55 2.06Picture Arrangement 10.65 1.57 10.30 2.52Block Design 11.30 2.49 8.70 1.90Object Assembly 10.95 2.48 9.05 2.70

ตารางท 4 เปรยบเทยบคาเฉลยของคะแนนมาตรฐานในแตละแบบทดสอบยอยหลก (Main Subtest) ระหวางเดก LD กบเดกปกต

ตวแปรLD ปกต

P-valueคาเฉลย S.D. คาเฉลย S.D.

Information 9.25 1.94 9.85 1.95 0.170Similarity 8.60 2.33 9.70 2.03 0.132Arithmetic 8.65 2.23 9.85 1.93 0.087Vocabulary 8.40 2.52 9.70 1.78 0.141Comprehension 8.80 2.02 9.20 2.26 0.752Picture Completion 11.35 2.39 10.65 3.08 0.388Coding 9.30 2.60 9.55 2.06 0.426Picture Arrangement 10.65 1.57 10.30 2.52 0.575Block Design 11.30 2.49 8.70 1.90 0.001**Object Assembly 10.95 2.48 9.05 2.70 0.054

** p < .01

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗123



จากตารางท 2 พบวากล มเดก LD และ เดกปกต มค าเฉลยของความสามารถดานภาษา (Verbal Scale IQ) ความสามารถดานการลงมอปฏบต (Performance Scale IQ) และความสามารถทางสตปญญารวม (Full Scale IQ) อยในเกณฑฉลาดปานกลางทงหมด

จากตารางท 3 พบวากลมเดก LD มคาเฉลยของแบบทดสอบยอยดานภาษาต�ากวา เดกปกต ทกดานไดแก Information, Similarity, Arithmetic, Vocabulary และ Comprehension ขณะทคาเฉลยของแบบทดสอบยอยดานการลงมอปฏบต สวนใหญสงกวาเดกปกต ไดแก Picture Completion, Picture Arrangement, Block Design และ Object Assembly ยกเวน Coding ทต�ากวาเดกปกต

สวนท 2 เปรยบเทยบคะแนนของกลมเดก LD กบเดกปกต

จากตารางท 4 พบวาคาเฉลยของคะแนนมาตรฐาน Block Design ของกลมเดก LD และกลมเดกปกตแตกตางกนอย างมนยส�าคญทางสถตท ระดบ .01 ตารางท 5 เปรยบเทยบผลตางของ Verbal Scale IQ กบ Performance Scale IQ ในกลมเดก LD กบกลมเดกปกต

กลมตวอยาง N M Ranks U P-Valueกลม LD 20 26.65

77.00 0.001**กลมเดกปกต 20 14.35

** p < .01

จากตารางท 5 พบวา ผลตางของ Verbal Scale IQ กบ Performance Scale IQ ในกลมเดก LD กบกล มเดกปกตมความแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต ทระดบ .01 อภปราย

ลกษณะทวไปของเดก LD และเดกปกต เปนกลมเดกทมสตปญญาอยในระดบฉลาดปานกลาง (Average) ไมมภาวะสมาธสน (ADHD) จากการศกษาครงนพบวาแบบทดสอบยอยหลกทเดก LD ท�าไดดกวาเดกปกตอยางมนยส�าคญทางสถตไดแก Block

Design (p < .01) ซง Block Design เปนการ เรยงบลอกตามแบบทก�าหนดให เปนการวดความสามารถในการท�าตามแบบ ใชความสามารถในการ รบร การท�างานประสานกนระหวางตากบมอ รวมทงความสามารถในการว เคราะห และสง เคราะห เป นความสามารถดานการลงมอปฏบต ใช การ คดหาเหตผลโดยไมใชภาษา ท�าใหเดก LD ซงดอยดานภาษาสามารถท�าไดด และจากการศกษาครงนบงวา ในกล มแบบทดสอบยอยดานการลงมอปฏบต Block Design มความไวในการจ�าแนกเดก LD จากเดกปกต สอดคลองกบทมผ ศกษาวา Block Design เปนตวแปรทมแนวโนมในการจ�าแนก8

อกทงยงพบวาความสามารถดานภาษา (Verbal Scale IQ) กบ ความสามารถดานการลงมอปฏบต (Performance Scale IQ) ในกลมเดก LD กบกลมเดกปกตมความแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต ทระดบ .01 สอดคลองตามการสมมตฐานเกยวกบซกของสมองทพบวาคนสวนมากมสมองทเดนดานภาษาอยซกซาย พยาธสภาพทจะท�าใหเกดความผดปกตในเรองภาษามกจะเกดในสมองซกซาย พบวาเดก LD สวนใหญเปนเดกสมองซกขวา กลาวคอสมองซกซายของเดก LD มกท�างานไดไมด เปนดานท มปญหา 5 แบบทดสอบ WISC III เปนการทดสอบการท�างานของสมองทงสองดาน โดยคา Verbal Scale IQ ซงเปนสวนของดานภาษาวดการท�างานของสมองซกซายเปนสวนใหญ และ Performance Scale IQ เปนสวนของดานการลงมอปฏบต สวนมากวดการท�างานของสมองซกขวา ดงนนผลตางของความสามารถดานภาษา และดานการลงมอปฏบต จงเปนจดตดทควรพจารณาอกอนหนง ขอสรป

จากการศกษาครงนแสดงใหเหนวาเดก LD ดอยดานภาษากวาเดกปกตอยางมนยส�าคญทางสถต และความสามารถยอยทสงกวาเดกปกตอยางมนยส�าคญได แก ทกษะดานการวเคราะหมตสมพนธ (Block design) นกจตวทยาสามารถใชขอบงช




ดงกล าวในการบอกแนวโน มของเดก LD เป นประโยชนใหสามารถตรวจพบความผดปกตไดตงแตในระยะเรมแรก

กตตกรรมประกาศคณะผ วจยขอขอบคณนายแพทยสทศน

ศ ร ว ไ ล ผ อ� า น วยการ โ ร งพยาบาล เช ย ง ร าย ประชานเคราะห ขอขอบคณนายแพทยประเสรฐ ผลตผลการพมพ ทใหค�าแนะน�าในการวจย และคณะกรรมการวจย ตลอดจนเจาหนาทกลมงานจตเวชทใหความรวมมอในการท�าวจย

เอกสารอางอง1. Kaufman AS. The use of Wechsler

Intelligence Scale for children in The Diagnosis of retarded readers. J LD 1976; 9 Suppl 3: 79-89.

2. Wechsler D.Wechsler Intelligence Scale for C h i l d r e n M a n u a l . N e w Y o r k : T h e Psychological Corporation; 1949.

3. กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข และ สมาคมนกจตวทยาคลนกไทย . มาตรฐานการตรวจวนจฉยทางจตวทยาคลนก. มปท; มปป.

4. ปราณ ชาญณรงคปราณ ชาญณรงค, ชนสา เวชวรฬห, กายจนา วนชรมณย. คมอการใชแบบทดสอบวดความสามารถทางสตปญญา WISC III ฉบบภาษาไทย . นนทบร : กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข; 2547.

5. ผดง อารยะวญญ . ลกษณะของเดก LD (เดกทบกพรองทางการเรยน) . นครปฐม :ไอ.คว.บคเซนเตอร; 2554.

6. แผนงานสรางเสรมวฒนธรรมการอาน. อานสรางสขเพอเดก LD รวมเปดเวทเรยนร รวมสรางสรรคสอรวมสรางความสข. มปท ; 2556.

7. วชช เกษมทรพย และคณะ. รายงานฉบบสมบรณการศกษาการใช โปรแกรม 1 to 5 piano เพอช วยเหลอเดกนกเรยนทมความบกพรอง

ทางการเรยนร (Learning disability). นนทบร: สถาบนสรางเสรมสขภาพคนพการ , 2556.

8. สชรา ภทรายตวรรตน.การวเคราะหตวแปรจ�าแนกกลมเดกปญญาออน (MR) และเดกทมความบกพรองทางดานการเรยน (LD) จากแบบทดสอบเชาวนปญญา (WISC) และลกษณะการ กระจายของคะแนนในขอทดสอบยอย.วารสารจตวทยาคลนค 1990;21:29-41.

9. ศนสนย ฉตรคปต.ความบกพรองในการเรยนรหรอ LD : ปญหาการเรยนรทแกไขได.กรงเทพฯ :ส�านกงานคณะกรรมการการศกษาแหงชาต ,2543. หนา 62-65

10. ศรไชย หงษสงวนสร. Learning Disorder. [อนเตอรเนต]. 2548 [เขาถงเมอ 9 สงหาคม 2557]. เขาถงไดจาก http://www.rcpsycht.org/cap/detail_articledr.php?news_id=61.

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗125



THE RESULT OF WISC III TEST IN LEARNING DISABILITIES AND NORMAL CHILDRENApsornsri Thanapaisal B.Sc.*, Wimolrath Chaiprakarn B.Sc.*, Phornpachara Siriintrathorn B.Sc.*

ABSTRACTBACKGROUND

Learning disabilities (LD) involves problems with reading, writing, and math which still struggle children to acquire skills that impact their performance in school. Children with learning disabilities can have intelligence in normal. The WISC III is used children’s IQ test in both verbal and performance ability. Finding from this test may can pinpoint and diagnose this problem.OBJECTIVE

To study WISC III test and compare mean score of verbal and performance abilities which was assessed by The WISC III between children with learning disabilities and normal ones.METHODS

This study was retrospective case-control Study in the children which received psychiatric care at Chiangrai Prachanukroh Hospital during 2013. The sample subjects were divided into 2 groups, the group of LD children whose age ranged from 7 to 15 years old with a psychiatrist’s diagnosis as LD. The other 20 children were in the group of normal children whose age were same with the LD group. The results of this study presents in descriptive pattern. We compared mean score, and difference of verbal and performance abilities score by using Mann -Whitney U at the statistically significant level of 0.01.RESULTS

The number of subjects was 40 children, which 20 children in each groups had intelligence in normal. The LD children revealed that the mean score of Verbal scale IQ lower than normal children in every parts, but the most mean score of Performance Scale IQ were higher, except coding part. The comparision of mean score in main subtest showed only Block Design part was significantly different at the level of . 01. The number of mean score of Verbal Scale IQ and Performance Scale IQ between LD and normal children were significantly different at the level of .01. CONCLUSION AND DISCUSSION

These findings revealed that the mean score of Verbal scale IQ and Performance Scale IQ of LD children were significantly lower than normal children (p< .01). Mean score among main subtest which was significantly higher was Block design (p< .01).




The test outcomes can be useful to separate children with LD from normal one and might be a test instruments for efficient evaluation LD children at early in order that their disabilities be determined as they are growing up.KEYWORDS

Learning disabilities (LD), Wechsler Intelligence Scale for Children 3rd (WISC - III)* Department of Psychiatry, Chiangrai Prachanukroh Hospital

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 127

Case reportใบมดคางในทรวงอกหลงใสทอระบาย ผลแทรกซอนทนาจะปองกนได

*กลมงานศลยกรรม โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห จงหวดเชยงราย

ใบมดคางในทรวงอกหลงใสทอระบาย ผลแทรกซอนทนาจะปองกนได

ศภโชค มาศปกรณ พ.บ.*

บทคดยอการทใบมดหลดคางในชองทรวงอกภายหลงการใสทอระบายทรวงอกเปนสงทเกดขนไดยากมาก

ในโลกพบอบตการณทมรายงานไวเพยงสองรายเทานนรายงานนเปนเปนผบาดเจบจากอบตเหตมอเตอรไซดเพศชายอาย 33 ป ตรวจพบวามการบาดเจบตอหลายอวยวะรวมกบมภาวะลมคงในชองทรวงอกดานขวาจงไดรบการใสทอระบายทรวงอกและเกดเหตใบมดคาคางในชองทรวงอกหลงท�าหตถการศลยแพทยไดรบการขอค�าปรกษาส�าหรบเหตการณนและเลอกตดสนใจท�าการผาตดเปดชองทรวงอกไปน�าเอาใบมดออกมา และท�าการซอมแซมเนอปอดทเกดพยาธสภาพไปดวยจากภาวะแทรกซอนทเกดขนครงนสรปไดวาเปนเหตการณทนาจะหลกเลยงไดโดยแนะน�าวาควรจะใชมดแบบทตดมากบดามถาวรในการท�าหตถการใสทอระบายทรวงอกค�ำส�ำคญ

ทอระบายทรวงอกภาวะแทรกซอนทนาจะปองกนไดMinimalinvasivesurgeryสงแปลกปลอมในชองทรวงอกลมคงในชองทรวงอก


Case Reportศภโชค มาศปกรณ

รายงานผปวยคนไข เพศชายอาย 33ป สญชาตไทย

มประวตประสบอบตเหตรถจกรยานยนตแฉลบลมเองหมดสต ไมร สกตว จากนนก ภยน�าสงโรงพยาบาลชมชน กอนน�าตวสงโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหโดยทางโรงพยาบาลชมชนไดท�าการใสทอช วยหายใจ, สายสวนปสสาวะ และใหน�าเกลอnormalsalineท�าการใสPhiladelphiacollarปกปองกระดกสนหลงสวนคอกอนสงตวคนไขมาแรกรบทหองฉกเฉน คนไขยงคงหมดสต ไมรตว ตรวจระดบสญญาณชพพบ อณหภมกาย 37 องศาเซลเซยส,ชพจร 100 ครงตอนาท อตราการหายใจ 22 ครงความดนโลหต 100/60 ตรวจระดบความร สกตวGlasgowComaScoreไดE1VtM5แพทยทหองฉกเฉนจงไดท�าการตรวจรางกายตามหลก ATLSแลวพบวา มบาดแผลถลอกฟกช�าเลกนอยบรเวณหนาผากดานซายบาดแผลถลอกขนาดกวาง1.5ซมยาว 3 ซม. ทโหนกแกมขวา มานตาดานขวาขนาด 4 มลลเมตร ดานซาย 3 มลลเมตร ยงตอบสนองตอแสง และตรวจพบวาทรวงอกดานขวาขยบตามการหายใจลดลง ฟงเสยงหายใจลดลง คล�าไดแกส

ใตผวหนง(subcutaneousemphysema)และเคาะโปรงททรวงอกดานขวา การตรวจรางกายระบบอนเบองตนไมพบสงผดปกตชดเจน แพทยทหองฉกเฉนสงสยภาวะลมคงในชองทรวงอกดานขวา (rightpneumothorax)จงสงchestx-rayเพอยนยนการวนจฉยโรคและท�าการสงCTscanสมองเพอตรวจสอบพยาธสภาพในสมองสวนกลางและรบคนไขไวดแลในหนวยtrauma

ผลCTbrainพบมเลอดออกในเยอหมสมองชนในกบภาวะสมองบวมรวมกบมกระดกหกในสวนrightzygomatic,temporalboneในสวนchestx-rayพบวามrightsidepneumothorax(รปท1)จงท�าการใสทอระบายทรวงอก(intercostalchestdrainICD)โดยใชชดเครองมอพนฐานส�าหรบการใสICD ทมอย ในตกผ ปวยและมดามมดแยกกบใบมดไมใชชดส�าเรจรปทมกมมดทประกอบตดกบดามมดมาโดยตรง แตขณะทใสทอระบายไดเกดอบตเหตท�าใหใบมดหลดเขาไปในชองทรวงอกดานขวา ซงไดรบการตรวจยนยนดวย x-ray (รปท2) พบวามใบมดคางอยในชองทรวงอกจรง

รปกอนการใส ICD (รปท1) รปหลงการใส ICD (รปท 2)

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 129


สวนผลการใสทอระบายไดลมออกมาตลอดเวลาและมเลอดปรมาณเลกน อยประมาณ 20ลกบาศกเซนตเมตรหลงใสทอระบายคนไขวดอตราการหายใจได22-30ครงตอนาทและมคาความอมตวของออกซเจน 97-98% โดยระหวางทเตรยมจะท�าการใสICDผปวยดนรนแรงมากจนทอชวยหายใจเลอนหลด ตองท�าการใสทอชวยหายใจใหมรวมดวยหลงจากนนแพทยเวรจงแจงขอค�าปรกษาศลยแพทยท ว ไป และศลยแพทย แผนกศลยกรรมสมองโดยแพทยศลยกรรมสมองใหการดแลรกษาภาวะ การบาดเจบในสมองสวนกลางโดยวธแบบประคบประคองและปองกนการเกดการบาดเจบซ�าของสมอง(Secondary brain injury) สวนศลยแพทยทวไปใหเตรยมการผาตดเปดชองทรวงอกขวา เพอน�าเอาสงแปลกปลอมออกและตรวจสอบอวยวะในชองทรวงอกทนททพรอมกอนทคนไขจะไดรบการผาตดชองทรวงอกขวา(rightthoracotomy)

การผาตดชองทรวงอกขวาครงนเรมโดยการจดทาคนใหไขนอนตะแคง เอาล�าตวซกซายลงดานลาง(leftlateraldecubitusposition)เพอเตรยมเข าผ าตดโดยใช ว ธการเป ดช องทรวงอกแบบposterolateralincisionstyleใหทางวสญญแพทยใสทอชวยหายใจแบบ double lumen เพอเตรยมการยบปอดขางขวาในขณะผาตด เมอท�าการผาตดเปดเขาไปในชองทรวงอกดานขวาเจาะชองผานชองซโครงท5และสอดใสเครองมอถางขยายทรวงอกเพอตรวจสอบดานในเรยบรอยแลว กพบวา มเลอดคงในชองปอดขวาประมาณ 20 ลกบาศกเซนตเมตรมบาดแผลฉกขาดทปอดบรเวณsuperiorsegmentof lower lobe แนวใกล fissure ยาวประมาณ 3เซนตเมตร และมลมรวออกมาจากรแผลตลอด ตวใบมดปกตดกบสวนทเปนกลามเนอของกระบงลมคอนมาทางดานหนาแพทยผท�าการผาตดจงไดท�าการน�าเอาใบมดซงเปนสงแปลกปลอมออกกอน จากนนท�าการเยบซอมแซมเนอปอดทฉกดวยprolene3/0ซงเปนไหมไมละลาย แลวท�าการเชคลมรวจากแผล

เยบดวยแรงดนปอด20,25และ30เซนตเมตรน�า(cmH2O)ตามระดบจนมนใจวาไมมลมรวจงท�าการใสทอระบายทรวงอกเบอร32แลวจงปดผนงทรวงอกตามระดบชนตอไปเปนอนเสรจสนกระบวนการผาตดรกษา

หลงการผาตดคนไขมอตราการหายใจเปนไปตามการตงคาทเครองชวยหายใจคอ 16-18 ครงตอนาท คาการอมตวของออกซเจน 98-99% ท�าการตรวจสอบภาพถายรงสทรวงอกหลงผาตดพบปอดขยายไดดขน ต�าแหนง ICD เหมาะสม หลงผาตด ทางแพทย ศลยกรรมสมองให ยากนชกและยา ขบปสสาวะ 20% manitol เพอลดความดนในกะโหลกศรษะ และปรกษาแผนกทนตกรรมเพมเตมเรอง fracture right zygomatic arch 24 ชวโมงหลงการผาตดคนไขรสกตวดขนการตอบสนองทางระบบประสาทเปน E4VtM5 ทางแผนกศลยกรรมอบตเหตใหเตรยมการเพอการถอดเครองชวยหายใจไดโดยใหหายใจเองผานt-pieceดวยอตราไหลเวยนoxygen 10 ลตรตอนาทและเรมใหอาหารทางสายสอดทางจมก (Nasogastric tube) ทางหนวย ทนตกรรมวางแผน มาตรวจสอบหลงคนไขรสกตวดอกครง คนไขรายนได รบการถอดทอชวยหายใจ 48ชวโมงหลงผาตดและความรสกตวกลบมาเปนปกตจงใหเรมรบประทานอาหารเองได

โดยสรปการรกษาทงหมดของคนไขรายนเปนดงนการบาดเจบทสมองสวนกลางไดรบการรกษาแบบประคบประคองกบสงเกตอาการทางระบบประสาทคนไขกลบมามสตสมปชญญะสมบรณในวนท 2 หลงจากนอนในโรงพยาบาลแตตรวจเจอการท�างานผดปกตของเสนประสาทสมองท 6 (cranialnerve 6) ทมายงดวงตาดานขวาและกลบบานโดยไมมอาการผดปกตอนของประสาทสวนกลางแตยงต องรอตดตามผลการตรวจเรองกล ามเนอตาทเกยวของกบเสนประสาทสมองท 6 ตามก�าหนดนดจกษแพทย ปญหากระดกโหนกแกมดานขวาแตกทนตแพทยผ ดแลการบาดเจบวางแผนใหการรกษา



แบบไมผาตดเพราะกระดกหกไมเคลอนทมากและไมมผลตอกระบอกตา ในสวนการบาดเจบเนอปอดคนไขไดท�ากายภาพบ�าบดและตรวจตดตามการขยายตวของปอดดวยภาพx-rayผลทไดคอปอดขยายตวดและไมมลมรวซ�าสามารถเอาทอระบายทรวงอกออกไดในวนท 5 หลงการผาตดรกษาและกลบบานโดยไมมภาวะแทรกซอนอนใดรวมนอนโรงพยาบาล9วน(คนไขจ�าเปนตองรอรบการตรวจกบทนตแพทยและจกษแพทยเมอเอาทอระบายทรวงอกออกแลว)

บทวจารณ คนไข รายน ได รบผลกระทบจากความ ผดพลาดระหวางการท�าหตถการทแพทยตงใจท�าเพอชวยเหลอคนไข นนคอการใสทอระบายทรวงอก1,2

เพอระบายลมจากภาวะลมคงในชองทรวงอกขวา(right pneumothorax) แตสงทเกดขนเปนสาเหตอย างแน นอนทท� า ให คนไข ต องนอนรกษาในโรงพยาบาลยาวนานกวาทควรจะเปนและมโอกาสทจะเกดภาวะแทรกซอนตอเนองตามมาจากภาวะ การบาดเจบตอเนอเยอของปอดโดยตรง3แตรองรอยการฉกขาดทเนอเยอของปอดสวนลางกไมสามารถสรปชชดไดวาเกดขนจากอบตเหตโดยตรง หรอเกดจากใบมดเขาไปท�าใหเกดแผลขน3เพยงแตภาวะปอดฉกขาดทเกดจากอบตเหตโดยสวนใหญจะสามารถ

รป Chest X-ray ในวนกอนจำาหนายผปวยกลบบาน ปอดขยายตวดแลว มรองรอย lung parenchymal injury เลกนอย

รกษาไดเพยงแคใสทอระบายทรวงอกเพอระบายเลอดหรอลมทคงโดยไมจ�าเปนตองผาตด เมอลองดรายงานอบตการณการเกดกรณมใบมดหลดคางในชองทรวงอกระหวางการท�า ICDแลวพบวาในประเทศไทยยงไมมรายงานอบตการณดงกลาว ในขณะททวโลกมรายงานกรณคลายกน2 ราย โดยรายท 1 ท Lucknow Indiaป 20125

โดยเกดหลงใสleftICDรกษาโรคleftspontaneouspneumothorax ในกรณดงกลาว แพทยประจ�าแผนกศลยกรรมหวใจ ทรวงอก และหลอดเลอดไดท�าการรกษาโดยการสองกลองน�าออกผานรทท�าICDโดยใชกลองชนดrigidesophagoscopyซงตามปกตใชสองหลอดอาหาร ผลการรกษาประสบความส�าเรจเปนอยางด คนไขปลอดภยและไมมภาวะแทรกซอน รายท 2 ท Brighton UK ป 20006 โดยครงนใช laparoscopic graspers ดงออกผานnew skin incision แตในโรงพยาบาลเชยงรายฯไมมอปกรณ rigidesophagoscopyจงไมสามารถท�าตามวธแก ไขดงกล าวได ส วนการรกษาผ านVATs7,8 (video assisted thoracoscopy) เปน ทางเลอกทดแตยงตองการรเปดแผลใหมเพมเตมเพราะไมสามารถเอาใบมดออกทางรปฏบตการ ของกลอง ร นเกาทมขนาดเพยงแค 10 มลลเมตร แตเทคนคใหมทใชรปฏบตการเดยว (single port)อาจจะพอเปนทางเลอกการรกษาในอนาคตไดถาเกดเหตคลายกนน แตการผาตดโดยใชกลองซงเปนminimalinvasivesurgeryไมสามารถใหการบรการไดในชวงนอกเวลาราชการจงยงไมพรอมส�าหรบรพ.เชยงรายฯในขณะน โดยสวนตวเมอเกดเหตการณลกษณะนขนนยมเปด Open thoracotomy มากกวาเนองจากสามารถเข าไปตรวจสอบและแกไขพยาธสภาพ หรอ การบาดเจบตออวยวะภายในชองทรวงอกนน ไดโดยตรงไมตองคอยกงวลตอlatecomplicationทอาจจะเกดขนไดดวยและผนพนธไดรบการสอนใหใชมดท�าการใส ICD ทงในขนตอนการลงมดผวหนง

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 131


แ ล ะ ก า ร ก ร ด ผ า น ไ ป จนถ ง ใ น ช อ ง ท ร ว ง อ ก จากประสบการณพบวาผ ปวยเจบปวดระหวางท�าหตถการนอยกวาแบบแหวกดวยคม และนยมสอนนกศกษาแพทยหรอแพทยหดใหมตามน ป ญหา การเกดใบมดหลดหรอคางนาจะไมเกดขนหากใชมดทตดมากบดามโดยตรงทมกตดมาในชดส�าเรจรป แตเนองจากโรงพยาบาลรฐบาลสวนใหญ ใชชดทจดอปกรณรวมขนมาเอง อปกรณบางอยางในนนอาจ ไมเหมาะสมไดซงสดทายการเลอกใชอปกรณดามมดและใบมดทมขนาดไมเหมาะสมกนกควรจะหลกเลยงไดและนาจะเปนสงทตองพงระวงและเอาใจใสตออปกรณทกครงกอนท�าทกหตถการใดๆเพอไมใหเกดเหตการณ ทน าจะป องกนได ดงกล าวเกดซ�าอก รวมทงผลแทรกซอนอนดวย11

บทสรปการใสทอระบายทรวงอกเปน invasive

procedure ทอาจท�าใหเกดอนตรายตอคนไขไดผลแทรกซอนทเกดกบคนไขหลายน นาจะสามารถหลกเลยงไดถาใชอปกรณทเหมาะสมคอมดทตดแนนดกบดามมดหรอหลกเลยงการใชมดนอกเหนอไปจากขนตอนการท�าskinincision

เรองของequipment failure เปนเรองทเราอาจเจอไดบอยในโรงพยาบาลชมชนทมขอจ�ากดดานเครองมอและยงสามารถเจอไดแมแตในโรงเรยนแพทยขนาดใหญเนองจากขอจ�ากดดานงบประมาณสาธารณสข ดงนนกอนทจะมการท�าหตถการชวยเหลอผปวยชนดใดสงส�าคญนอกเหนอไปจากความรในกระบวนขนตอนว ธท�าและประสบการณแล วการตรวจสอบอปกรณกมความจ�าเปนเชนเดยวกนทางผเชอวาการเนนย�าในหวขอเรองความปลอดภยของผปวย (patient safety) ตางๆ สอดแทรกลงในการสอนท�าหตถการเปนหวขอทตองใหความส�าคญอยางมากในอนาคต

เอกสารอางอง1. Chan L , Re i l ly KM, Henderson C .

Complicationratesoftubethoracostomy.AmJEmergMed1997;15:368-70.

2. MillikanJS,MooreEE,SteinerE,AragonGE,Van Way CW. Complications of tubethoracostomyforacutetrauma.AmJSurg1980;140:738-41.

3. FraserRS.Lungperforationcomplicationtubethoracostomy:pathologicdescriptionofthreecases.HumPathol1988;19:518-23.

4. DilegeS,TokerA,TanjuS,KalayciG.Anunusualintrapleuralforeignbody:ignoredaspiration.Eur JCardiothoracSurg2002;21:593-4.

5. SushilKS,AmbrishK,ShailendraK,NitinR,TosharG,VedP.Surgicalbalde:Anunusualintrapleural foreignbody. Indian JournalofFundamentalandAppliedLifeScience2012;2:13-7.

6. HugoP,JohnMR.Anunusualcomplicationofchesttubethoracostomy.CJEM2002;2:121-3.

7. Marsico GA, Almeida AL, Azevedo DE,VwnturiniGC,AzevedoAE,MarsicoPolosS. Video-assisted thoracoscopic removalofforeignbodiesfromthepleuralcavity.JBrasPneumol2008;34:241-4.

8. EdilBH,TrachteAL,Knott-CraigC,AlbrechtRM.Video-assistedthoracoscopicretrievalof an intrapleural foreign body afterpenetratingchesttrauma.JTrama2007;3:E5-6.

9. Daly RC,MuchaP, Paivolero PC, FarnellMB.Theriskofpercutaneouschesttube



thoracosomy for blunt thoracic trauma.AnnEmergMed1985;14:865-70.

10.Etoch SW, Bar-Natan MF, Miller FB,RichardsonJD.Tubethoracostomy.Factorsrelatedtocomplication.ArchSurg1995;130:521-5.

11.GoltzJP,GorskiA,BohlerJ,KickuthR,HahnD,RitterCO.latrogenicperforationoftheleft heart during placement of a chestdrain.DiagnIntervRadiol2011;17:229-31.

ปท ๖ ฉบบท ๑/๒๕๕๗ 133


RETAINED SURGICAL BLADE AFTER CHEST TUBE THORACOSTOMY: A PREVENTABLE COMPLICATIONSupachok Maspakorn,M.D.*

ABSTRACT Retainedbladeafterchesttubeinsertionisveryextremelyrareintheworldthat

reportonly2casesinmanyyearsago.Wereporta33-year-oldThaimalewithbluntchesttraumawhopresentedafteramotorcycleaccident.Hecametotheemergencyroomwithmultipleinjuriesthatincluderightpneumothoraxwhichwaspresentedinrightchestwallsubcutaneousemphysema.Afterchesttubeinsertion,wewereconsultedduetoretainedbladeinrightchestwall.Therightmiddlelunglacerationwasdetectedandprimaryrepairedafter emergency thoracotomy to remove blade. We concluded that this preventablecomplicationcouldhavebeenavoidedbyusinganon-detachablescapelblade.KEYWORDS

Intercostals chest tube, intercostals chest drain (ICD), Preventable complication,Minimalinvasivesurgery,Foreignbodiesinpleuralcavity,Pneumothorax

*Department of general surgery, Chiangrai-Prachanukroh hospital, Chiangrai

ใบแจงความจ�านงเพอลงพมพ “เชยงรายเวชสาร”1.ชอผลงาน

ภาษาไทย

ภาษาองฤษ

2.ชนดของผลงาน

3.ชอ – สกล ผน�าเสนอผลงาน


ภาษาองกฤษ

4.หนวยงานผน�าเสนอผลงาน


ภาษาองกฤษ

5.ทอยทสามารถตดตอกลบได/E-MAIL

โทรศพท โทรสาร

โทรศพทมอถอ

7. สาขาวชาของผวจยหลก

แพทย ทนตแพทย เภสชกร

พยาบาล เทคนคการแพทย เวชกรรมฟนฟ

รงสเทคนค นกวชาการสาธารณสข อนๆ (ระบ).................

กรณาศกษารายละเอยด ค�าชแจงการสงบทความใหละเอยด และสงผลงานในรปอเลคทรอนคสไฟลมาท

[email protected]

หรอโทรสอบถามรายละเอยดไดท โทรศพท 053 711300 ตอ 2145

งานวจยเพอพฒนาและการจดการความร โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

8. เอกสารรบรองเชงจรยธรรมฯ แนบส�าเนา“เอกสารรบรองโครงการวจย ดานจรยธรรม ในการศกษาวจยทางชวเวชศาสตร” (CERTIFICATE OF APPROVAL)

เขยนท..........................................

วนท................เดอน.....................พ.ศ......................

เรยน บรรณาธการเชยงรายเวชสาร

ขาพเจา.............................................................................................................

ขอ สมครเปนสมาชก เชยงรายเวชสาร (ปละ 2 ฉบบ) อตราคาสมาชก 300 บาทตอป

เรมตงแตป .......................... ฉบบท................... พ.ศ......................ช�าระคาสมาชกโดย

๐เชค

๐ไปรษณยธนาณต

๐ตวแลกเงน

๐เงนสด

เปนเงน........................บาท

ในนามของบรรณาธการของเชยงรายเวชสาร โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห 1039 ถนนสถาน

พยาบาล ต�าบลเวยง อ�าเภอเมอง จงหวดเชยงราย 57000

โดยกรณาสงหนงสอไปท:บานเลขท.......................ตรอก/ซอย........................................

ถนน....................................ต�าบล/แขวง....................อ�าเภอ/เขต.........................................

จงหวด....................................รหสไปรษณย...................................โทร.............................

ลงชอ ..........................................

(........................................)

ผสมคร

โปรดสงใบแสดงจ�านงสมครสมาชก “เชยงรายเวชสาร” และคาสมาชกไปยง กองบรรณาธการเชยงรายเวชสาร

ส�านกวจยเพอการพฒนาและการจดการความร โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห 1039 ถนนสถานพยาบาล

ต�าบลเวยง อ�าเภอเมอง จงหวดเชยงราย 57000

ใบแสดงความจ�านงสมครเปนสมาชก เชยงรายเวชสาร

Documents

าคํานํา ไปหน้าสารบัญ · 1.1 เอกสารจากวารสารวิชาการ. 1. วิทยา สวัสดิวุฒิพงศ์,