สารบัญ - Mahidol University · 2 50 -80 ( Barkin & Rosen, Whiting, 1989) นอกจากน้ีการกล้ันอุจจาระไม่ได้ทาให้เกิดแผลกดทับได้

สารบญ

หนา

สารบญรปภาพ ก สารบญตาราง ข สารบญแผนภม ค ความส าคญของปญหา 1 กายวภาคของผวหนง 2 ภาวะกลนปสสาวะและ/หรออจจาระไมได 4 ผวหนงอกเสบในผปวยทกลนปสสาวะและ/หรออจจาระไมได 5 กลไกการเกดผวหนงอกเสบในผปวยทกลนปสสาวะและ/หรออจจาระไมได 7 การบ าบดทางการพยาบาลเพอดแลผวหนงบรเวณกนกบ กนยอยและรอบๆทวารหนก

ในผปวยทกลนปสสาวะและ/หรออจจาระไมได 14

กรณศกษา 17 เอกสารอางอง 36

1

คมอการบ าบดทางการพยาบาลเพอดแลผวหนงบรเวณกนกบ กนยอย และ รอบๆทวารหนก ในผปวยทกลนปสสาวะและ/หรออจาระไมได

ความส าคญของปญหา ภาวะกลนปสสาวะและ/หรออจจาระไมได เปนภาวะทพบไดบอยในผสงอาย ผปวยทอยในภาวะวกฤต มปญหาทางระบบประสาท มภาวะขอตดแขง และมความผดปกตทางดานสตปญญา จากการศกษาพบวาภาวะกลนปสสาวะไมไดในวยผใหญพบอยในชวงรอยละ 4 (Broklehurst,1993 อางถงใน Roe, et al.,2000) ถงรอยละ 23 (Roe & Doll,1999 อางถงใน Roe, et al.,2000) โดยเฉพาะ ผปวยหญงทผานการคลอดบตรมาแลวจะมภาวะกลนปสสาวะไมไดมากกวาผหญงทไมไดผานการคลอดบตร เพญศร สนตโยภาส(2542) พบวาผหญงสงอายทปวยทเปนโรคปวดขอซงเคลอนไหวไมสะดวกและมความเจบปวดขณะเคลอนไหวจะมปญหากลนปสสาวะไมไดมากถงรอยละ 75.1 สาเหตของการกลนปสสาวะไมไดนนเกดจากการท างานระบบทางเดนปสสาวะสวนลางผดปกต เชน กลามเนอกระเพาะปสสาวะเสยหนาท หรออาจเกดจากการท าหนาทของรางกายบกพรอง เชน การเปนอมพาต หรอไดรบยากลอมประสาทบางชนด เปนตน ส าหรบภาวะกลนอจจาระไมไดนน คเปอรและเกรย (Cooper & Gray,2001) กลาววาพบไดมากถงรอยละ 30 ของผทอยในสถานพยาบาล(nursing home) และจะเพมขนเปนรอยละ 60 ในผปวยทอยโรงพยาบาลในระยะยาว และในท านองเดยวกนกบการศกษาของบลสสและคณะ(Bliss,et.al.,2000) ทพบวาภาวะกลนอจจาระไมไดของ ผปวยทอยในโรงพยาบาลพบไดมากถงรอยละ33 นอกจากนยงพบวาผปวยทมภาวะกลนอจจาระ ไมไดจะมอายมากกวาผปวยทสามารถกลนอจจาระไดอยางมนยส าคญทางสถต ผปวยทอยในหอ ผปวยวกฤตมภาวะกลนอจจาระไมไดรอยละ 58 ซงมากกวาผปวยทไมไดอยในหอผปวยวกฤตทพบไดเพยงรอยละ 24 ทงนเนองจากผปวยเหลานไมสามารถสอสารไดเหมอนคนปกตเพราะหตถการและการรกษาตางๆทไดรบ เชน การใสทอชวยหายใจ ไดรบยากลอมประสาทหรอยานอนหลบ นอกจากนภาวะทองเสยกเปนสาเหตใหญสาเหตหนงทท าใหเกดการกลนอจจาระไมได ผปวยเหลานถาไดรบการดแลทไมถกตองจะท าใหเกดการอกเสบของผวหนงได

การอกเสบของผวหนงอาจเกดไดบรเวณกนกบ กนยอย รอบๆทวารหนกและฝเยบ โดยเฉพาะในผปวยทมภาวะกลนปสสาวะและอจจาระไมไดรวมกนอยางนอยวนละ 4 ครง อาจเกดการอกเสบของผวหนงไดภายใน 48 ชวโมง (Lyder, et.al., 1992, Gray, 2004) ซงภาวะดงกลาวถาเกดนานกวา 72- 96 ชวโมง พบวาอาจเกดการตดเชอ Candida albicanns ไดมากถงรอยละ

2

50 -80 ( Barkin & Rosen, Whiting, 1989) นอกจากนการกลนอจจาระไมไดท าใหเกดแผลกดทบไดมากกวาผปวยทสามารถกลนไดถง 22 เทา เนองจากผวหนงทมความเปยกชนจะมแรงเสยดสมากขน ท าใหผวหนงถลอกไดงาย รวมถงท าใหสารระคายเคองและเชอโรคเขาสผวหนงไดงายกวาปกต (Maklebust, 1997) ภาวะแทรกซอนดงกลาวท าใหผปวยเกดความทกขทรมาน ท าใหตองอย โรงพยาบาลนานขนและตองเสยคาใชจายในการรกษาเพมมากขน กายวภาคของผวหนง ผวหนงของคนแบงออกเปน 3 ชน คอ ชนหนงก าพรา(epidermis หรอ epithelium) ชนหนงแท (dermis)และชนไขมนใตผวหนง(subcutaneous fat) ชนหนงก าพราเปนสวนทอยนอกสด มความหนาประมาณ 0.04 ถง 1.5 มลลเมตร และไมมหลอดเลอดผานแบงออกเปนชนยอยๆอก 5 ชน คอ 1) Stratum basal (basal cell layer) อยชนในสดตดกบ basement membrane 2) Stratum spinosum (prickle cell layer) ม glycoprotein เปนตวเชอมโยงใหเซลลยดตดกนแนน 3) Stratum granulosum(granular cell layer) 4) Stratum Icidum 5) Keratin หรอ horny layer (stratum corneum) เซลลในชนนมขนาดใหญทสด และเรยงตวกนแบบอดแนนมรปรางแบน ไมมนวเคลยส ภายในเซลลประกอบดวย keratin (เปน fibrus protien) ประมาณ 85 % เซลลในชนนยดเกาะกนอยดวย desmosomal ซงเปน glycoprotein และ lipoprotien ชนstratum corneum นมหนาทปองกน รางกายจากสงแวดลอม และปองกนการสญเสยน าในชองวางระหวางเซลล และจะท าหนาทไดนอยลงถาผวหนงมภาวะ excessive hydration , dehydration , skin temperature ทสงขน จะท าใหการซมผานของสารทผวหนงมมากขน(Hunter,et al., 1995, Paker, In Orkin, et al., Eds.,1991) ชนหนงแท หนาประมาณ 0.5 มลลเมตรประกอบดวยเสนเลอด ตอมน าเหลอง เนอเยอเกยวพน และเสนประสาท นอกจากนยงมตอมเหงอ ตอมไขมนและตอมขน ผวหนงชนนมหนาทท าใหผวหนงมความแขงแรง ท าใหผวหนงมความยดหยนและเปนแหลงอาหารของชนผวหนงก าพรา ซงตอมเหงอและตอมไขมนในผวหนงชนนมความส าคญตอกลไกการปองกนของผวหนง โดยตอม ไขมนจะสรางไขมนซงประกอบดวย triglyceride, fatty acid, wax และ squalene แลวขบออกทาง รขมขนและเคลอบทผวหนงเปนฟลมบางๆเรยกวา sebum ท าหนาทหลอลนผวหนง กนน าซมเขาและระเหยออกทางผวหนงมากเกนไปและชวยยบย งการเจรญเตบโตของแบคทเรยและเชอราท ผวหนง สวนตอมเหงอจะขบเหงอทมสวนประกอบของโปรตน โซเดยม โปรตสเซยมคลอไรด กรดแลคตค ยเรยและแอมโมเนยท าใหผวหนงมpH เปนกรดออนๆ(pH 4..2-5.6 เฉลยประมาณ 5.5) ซงสามารถฆาแบคทเรยและยบย งการเจรญเตบโตของเชอราทผวหนง ทงตอมเหงอและตอมไขมนจะท า งานลดลง เ มออายม าก ขนท า ใหไขมน ท เค ลอบผวหนงลดนอยลง ถ ง รอยละ 60

3

(Christiansen,1993, Gilchrest,1992) ท าใหความสามารถในการปองกนสารระคายเคองทผวหนงของผสงอายนอยกวาผทมอายนอยถง 7 เทา(Keller,1990)

รปท 1 กายวภาคของผวหนง

4

ภาวะกลนปสสาวะและ/หรออจจาระไมได ความหมายของการกลนปสสาวะและ/หรออจจาระไมได ภาวะกลนไมไดเปนภาวะทจตใจไมสามารถควบคมการขบถายของกระเพาะปสสาวะและ/หรอล าไสไดซงสามารถเกดไดท งในผหญงและผชายต งแตวยเดกทถายรดทนอนจนถง วยผใหญทมภาวะกลนไมไดเรอรงหรอในผปวยทชวยเหลอตวเองไมได (Cooper,2000 ) สมาคมการกลนปสสาวะไดระหวางประเทศ ใหความหมายภาวะกลนปสสาวะไมไดวา หมายถงการไหลออกของปสสาวะโดยไมไดตงใจ ท าใหเกดปญหาทางสขภาพอนามย ซงภาวะนสามารถตรวจใหเหนประจกษได (International continence soiety,1990อางถงใน เพญศร สนตโยภาส,2542) และการไหลออกของปสสาวะอาจผานทางชองทางอนทนอกเหนอจากหลอดปสสาวะ ส าหรบหนวยงาน สาธารณสขของประเทศสหรฐอเมรกาไดใหความหมายภาวะกลนปสสาวะไมได หมายถงการทมปสสาวะรวไหลโดยไมไดตงใจ ซงมากเพยงพอทจะท าใหเกดปญหาได แบงออกตามสาเหตได 4 ประเภท (AHPCR , 1922 อางถงใน เพญศร สนตโยภาส,2542) คอ 1) ปสสาวะเลดขณะไอหรอจาม(stress incontinence) คอมอาการปสสาวะเลดออกมาแบบควบคมไมไดเมอความดนในชองทองสงอยางกระทนหน เชน เวลาไอ จามหรอหวเราะ 2) ปสสาวะราดกลนไมทน(urge incontinence) พวกนจะมความรสกปวดปสสาวะมากแตไปไมทน พบมากในผสงอายและเชอวามสาเหตมาจากกลามเนอของกระเพาะปสสาวะมการหดตวอยางแรงแบบนอกอ านาจจตใจ 3) การกลนปสสาวะไมไดเนองจากปสสาวะลน(overflow incontinence) คอการทมปสสาวะเลดออกมารวมกบมการยดขยายตวของกระเพาะปสสาวะมากผดปกต พวกนเปนพวกทมปสสาวะคงอยในกระเพาะปสสาวะแบบเรอรง และเปนความผดปกตของการท างานของกระเพาะปสสาวะในระยะการถายปสสาวะ พวกนจะมปสสาวะเลดออกมาเกอบทงวนทงคน หรอมอาการปสสาวะบอยแตจ านวนนอยหรอปสสาวะเปนหยดๆเวลาเปลยนทา 4) การกลนปสสาวะไมไดเนองจากสาเหตอนๆ (functional incontinence) เปนภาวะกลนปสสาวะไมได ชนดทเกดจากสาเหตภายนอกทางเดนปสสาวะสวนลาง ไดแก การท า หนาทของรางกายบกพรองและ/หรอมความผดปกตทางดานสตปญญา(improvement of physical and/or cognitive function) เชน พวกทเปนอมพาต ขอตดแขงหรอการไดรบยาบางชนดเขาไป เปนตน นอกจากนสงแวดลอมทางกายภาพ ทศนคตของผดแล การปฏบตทไมใหความ สนใจตอกจวตรประจ าวนของผปวยรวมถงการไมใหความสนใจในผปวยทไมสามารถเคลอนไหวไดหรอใชมอไมถนดกอาจท าใหผปวยเกดภาวะกลนปสสาวะไมไดได(Connor & Kooker, 1996)

5

ส าหรบภาวะกลนอจจาระไมไดหมายถง การถายอจจาระโดยไมรสกตวหรอ ไมสามารถควบคมการขบถายได ซงมผลท าใหมการเปรอะเปอนเสอผาหรอผาปทนอน(Bliss, et al., 2000) Gray และ Burns (1996) แบงภาวะกลนอจจาระออกเปน 2 ชนด คอ

1) ภาวะกลนอจจาระไมไดแบบชวคราว(transient fecal incontinence) พบมากใน ผปวยทอยในภาวะวกฤต หรอผสงอาย สาเหตทพบไดมากทสดคอเกดจากทองเสย ไมวาจะเกดจากการตดเชอการไดรบยาระบาย รองมาคอการมอจจาระแขงอดตนท าใหมการรว-เลดของอจจาระทเปนน า นอกจากนนภาวะบางอยางของผปวยในภาวะวกฤตกอาจท าใหเกดการกลนอจจาระไมไดได เชน การไดรบยานอนหลบ(sedation) อาการสบสน(confusion) การไมไดเคลอนไหว(immobility) หรอภาวะทผปวยไมสามารถสอสารไดตามปกตท าใหไมสามารถบอกไดถงความตองการในการถายอจจาระ ไดแก การใสทอชวยหายใจ เปนตน

2) ภาวะกลนอจจาระไมไดแบบเรอรง(chronic fecal incontinence) เกดจากการท าหนาทของหรดเสย ความยดหยนของทวารหนกไมด มพยาธสภาพทกลามเนอในชองเชงกราน ระบบประสาทหรอโครงกระดกทเกยวของกบการขบถาย และการมพฤตกรรมทผดปกต (Hanauer & Sable, In Doughty, Ed., 1991) ในบางการศกษากลาววาสาเหตของการกลนอจจาระไมไดทพบไดมากทสด เกดจากการทกลามเนอหรดทวารหนกถกท าลายจากการคลอดโดยเฉพาะการคลอดทตองใชเครองมอชวยคลอด เชน การใชคม (forceps) เปนตน (Carapeti,et al.,2000) นอกจากน โรคทางระบบประสาทบางชนดยงมผลตอความรสกอยากขบถายอจจาระนอยลง ท าใหไมสามารถควบคมการขบถายได เชน CVA, brain tumors, dementia และ spinal cord injury เปนตน (Gray & Burn, 1996) ผวหนงอกเสบในผปวยทกลนปสสาวะและ/หรออจจาระไมได

อบตการณของการเกดผวหนงอกเสบในผปวยทกลนปสสาวะและ/หรออจจาระไมได ภาวะกลนปสสาวะและ/หรออจจาระไมไดเปนปจจยเสยงทส าคญของการเกดผวหนงอกเสบในบรเวณฝเยบ (perineal dermatitis) ซงเปนการอกเสบของผวหนงบรเวณอวยวะสบพนธ (genital) กนยอย (buttock) และบรเวณตนขา การเปลยนแปลงของผวหนงทพบคอ ผวหนงแดง ผนแดงบางครงอาจมอาการปวดและคน (Bliss,2000) โดยเฉพาะผสงอายทมภาวะกลนปสสาวะไมไดและใชผาออมอนามยมโอกาสทจะเกดผวหนงอกเสบบรเวณขาหนบ และกนยอยเรยกวา nappy rash หรอ diaper dermatitis (Anthony, et.al.,1987) หมายถงการอกเสบของผวหนงในบรเวณทใสผาออม ผปวยทมปญหากลนไมไดรอยละ 94 เกดรอยแดงของผวหนง(blanchable erythema) ในบรเวณใกลๆ ทวารหนกและชองปสสาวะ(Schnelle ,et.al.,1997) การเกดรอยแดงมความสมพนธกบจ านวนความถของการกลนปสสาวะและอจจาระไมได นอกจากนในผปวยทมภาวะกลนไมได

6

ผวหนงในบรเวณperineum จะมความชนมากกวาผทสามารถกลนได และผวหนงบรเวณทมความเปยกชนสงจะมผลตอการเกดความผดปกตของผวหนงมาก ผสงอายทเคลอนไหวตวเองไดนอย เมอมภาวะกลนปสสาวะไมไดถาไมสามารถยกตวเองไดจะมโอกาสเกดการถลอกของผวหนงบรเวณกนกบ โดยเฉพาะอยางยงถาผสงอายถกทงไวบนผาออม(underpads)ทเปยกชนเปนเวลานานอาจท าใหเกดการอกเสบของผวหนงบรเวณกนกบได(Kemp,1994) ผปวยทมภาวะกลนปสสาวะและกลนอจจาระไมไดรวมกนอยางนอยวนละ 4 ครง และใส disposable briefs ทมอจจาระและปสสาวะอย 16 ชวโมงตดตอกนจะเกดการอกเสบของผวหนงบรเวณฝเยบ(perineal dermatitis) (Lyder,1997)

รปท 2. แสดงผวหนงทอกเสบจากภาวะกลนไมได

7

กลไกการเกดผวหนงอกเสบในผปวยทกลนปสสาวะและ/หรออจจาระไมได ในภาวะกลนปสสาวะและ/หรออจจาระไมได ซงเปนปญหาทไมสามารถหลกเลยงไดใน ผปวยสงอายและผปวยทอยในภาวะวกฤต มกพบวาเกดการอกเสบของผวหนง(incontinence dermatitis)ในบรเวณฝเยบ รอบทวารหนก กนกบและกนยอย ซงอาจน าไปสการเปนแผล การตดเชอ และการตดเชอในกระแสโลหตในทสดโดยเฉพาะในผปวยสงอายทมภมตานทานต าหรอในผทมความบกพรองของผวหนง ซงกลไกการเกดอาจแบงไดดงน 1. จากความเปยกชน(moisture) ความเปยกชนทมากเกนไปจะท าใหความแขงแรงของผวหนงลดลงเกดการแตก หรอถลอกไดงาย(Le Lievvre,1996อางถงในCooper& Gray,2001) เนองจากผวหนงทมความเปยกชนนานๆจะมความเปอยยย(Champion,et.al.,1992;Engberg,et.al., 1995,Lund,1999) นอกจากนผวหนงทเปยกชนยงเปนสภาพทเหมาะสมกบการเจรญเตบโตของแบคทเรยและเชอรา(Shannon,1996) โดยเฉพาะผวหนงในบรเวณฝเยบ และอณฑะ จากการศกษาของSchnelle และคณะ(1997) ทศกษาในกลมผทมปญหากลนปสสาวะและ/หรออจจาระไมไดพบวาปญหาทพบมากคอการเกดรอยแดงและผน(blanchable erythema)ในบรเวณทมความอบและเปยกชนเชน บรเวณกนกบซงจากการวจยพบวามความเปยกชนมากกวาคนปกตถง 2 เทา ในผปวยทกลนปสสาวะไมไดพบวาผวหนงทเปยกชนมากทสดคอบรเวณทอยหางจากทวารหนก(rectum)ไปทางดานหลง เชน กนยอย(buttock) สวนในผปวยทกลนอจจาระไมไดผวหนงบรเวณทไดรบผลมากทสดคอรอบๆทวารหนกและตนขาดานใน ในภาวะปกตผวหนงชนหนงก าพราจะเปนดานทชวยปกปองไมใหน าหรอสงระคายเคองผานเขาออกทางผวหนงไดมากเกนไป โดยเซลลในชนนอกสดนเรยกวาชน stratum corneum ซงเซลลในชนนจะเรยงตวเปนแผนและอดแนน เคลอบดวยไขมน(sebum)ซงเปนกรดออนๆ สามารถฆาและยบย งการเจรญเตบโตของแบคทเรยทผวหนงได ในผปวยทกลนปสสาวะและอจจาระไมไดจะมการสะสมของน าจากปสสาวะและอจจาระบนผวหนงในบรเวณทสมผสจะท าใหเซลลในชน stratum corneum เปอยยย ประกอบกบผปวยไดรบการลางท าความสะอาดบอยครงไขมนในบรเวณดงกลาวกจะถกช าระลางออกไปท าใหความสามารถในการปองกนของผวหนงเสยไป แบคทเรยและสารระคายเคองตางๆสามารถเขาสชนของผวหนงได

2. ความเปนดางของผวหนงเพมขน ผวหนงทสมผสกบปสสาวะและ/หรออจจาระเปนเวลานาน(prolonged contact)(Barkin & Rosen,1994) ท าใหมการเปลยนแปลงของความเปนกรดดางทผวหนง ในภาวะปกตผวหนงจะมpH ประมาณ 4.2-5.6 ซงเปนกรดออนๆ เมอมการรวมกนของปสสาวะและอจจาระ แบคทเรย Helicobacter pyloriในอจจาระซงสามารถสราง urease ได (Chang, et al.,1996)จะเปลยนยเรยในปสสาวะใหเปนแอมโมเนยจะท าให pHของผวหนงกลายเปนดางมากขน(Shannon,1996) นอกจากแอมโมเนยทมผลตอpH ของผวหนงแลว pHของอจจาระเองกมผลดวย

8

เชนกนโดยเฉพาะในภาวะทองเสย ในภาวะปกตอจจาระของคนเราจะมความเปนกรด-ดาง(pH) ประมาณ 5-6 (Guyton,2000) แตในภาวะทองเสย pHของอจจาระจะเพมขน เนองจากมเอนไซมและเกลอน าดจากล าไสเลกสวนปลายซงเปนดางออนๆ(pH7-8 ) ออกมากบอจจาระมาก pHทเปนดางจะชวยเรงการท างานของเอนไซม protease และ lipase ทออกมากบอจจาระในการยอยโปรตนและ ไขมนทหนงก าพราชนนอกสด(desmosomal and sebum ) (Shannon,1996, Lund,1999) เมอรวมกบทไขมนทเคลอบผวหนง(sebum) ถกท าลายจากน าดในอจจาระซงมคณสมบตเปนตวละลายไขมน(detergent) (Davenport, 1982). หนาทในการปองกนของผวหนงจงเสยไปท าใหน า แบคทเรยและสารระคายเคองตางๆในอจจาระและปสสาวะเขาสชนผวหนง ท าใหผวหนงอกเสบ จากการทเอนไซมเปนโปรตนและมความเขมขนสงเมอเขาไปสชนหนงก าพราจะท าใหมการดงน าจากใน ชนหนงแทเขามาในชนหนงก าพราท าใหเกดการบวมน าระหวางเซลลในชนของหนงก าพรา ท าใหเกดการบวมแดง(spongiosis)(Weedon,1999) ปจจยทกระตนการท างานของเอนไซมนอกจากpH ทเพมขนแลว อณหภมทเพมขนกเปนตวเรงใหการท าปฏกรยาของเอนไซมเรวขน โดยอตราความเรวจะเพมขนประมาณ 10%ตออณหภมทเพมขน 1 C (สดารตน มโนเชยวพนจ,2530) ดงนนจะเหนไดวาในผปวยทมไขจะเกดผนแดงไดเรวและรนแรงกวาผปวยทไมมไข

3. การระคายเคองจากสารเคม(chemical irritation) ผวหนงปกตจะมความเปนกรดออนๆ(pH 5.5) ผวหนงชนนอกสดเรยกวา acid mantle ประกอบดวยเซลลไขมนและเซลลผวหนงทตายแลว หนาทเหมอนฟลมบางๆปกคลมใหผวหนงชมชนและปองกนการแทรกแซงของจลชพ การใชน าและสบในการท าความสะอาดบอยๆอาจท าใหผวแหงแตก และสบทมฤทธเปนดาง(สบปกตมpHประมาณ9.5-10.5) จะท าให acid mantle ของผวหนงเสยไปท าใหเกราะปองกนตามธรรมชาตถกก าจดออกไป อาจกลาวไดวาสบโดยเฉพาะสบกอนท าใหเกดอนตรายตอผวหนงโดยการท าใหpH ของผวหนงเปลยนเปนดางมากขนและท าใหความสามารถในการปองกนการซมผานของสารระคายเคองของผวหนงลดนอยลง(Shannon ,1996)

4. การเชดถ (chafing) ผวหนงทมความเปยกชนจะมแรงเสยดทานสงซงท าใหเกดการถลอกหรอฉกขาดของผวหนงไดงายกวาผวหนงทแหง(Keller,1990) ในผทสวมใสผาออมอนามย(diaper) จากการทผวหนงตองสมผสกบผวหนาของผาออมตลอดเวลาอาจท าใหเกดเสยดสท าใหเกดการถลอกของผวหนงโดยเฉพาะผาออมทเปยกจะมแรงสยดทานมากกวาผาแหง เพราะวสดทเปยกจะมแรงตานทานหรอแรงเสยดทานมากกวาวสดทแหงถง 2 เทา (Edlich ,2001) นอกจากนการเชดท าความสะอาดดวยวสดทแขงหรอหยาบกสามารถท าใหผวหนงชนนอกสวนของstratum corneum เกดการถลอกไดเชนกน

9

5. ผวหนงไมไดระบายอากาศ(occlusion ,poor skin/air contact) ในผปวยทมภาวะกลนไมไดพบวาบรเวณทมความเปยกชนมกเปนบรเวณทอบชน เชน บรเวณรอบทวารหนก บรเวณฝเยบ บรเวณกนกบ และกนยอยเปนตน(Schnelle ,et.al.,1997) ผปวยทกลนปสสาวะและอจจาระไมไดและใสผาออมอนามยมกเกดการอกเสบของผวหนงในบรเวณฝเยบ(Lyder,1992อางในLyder,1997) ทงนเนองจากผาออมอนามยประกอบดวย 3 สวนคอ แผนใยทใหน าซมผานมความหนาแนนนอย ออนนมบางเบา สามารถใหน าผานเขาไดแตไมใหไหลยอนกลบ สวนทสองเปนแผนใยทบรรจสาร(Nadium polyacrylate) ทชวยอมน าไวไดระดบหนงและท าใหกลายเปนเจล สวนทสามเปนสวนทปองกนน าไหลออกจากผาออมสวนใหญท าดวยพลาสตกหรอใยสงเคราะหทมคณสมบตไมใหน าซมผาน (Edlich,2001). ซงจากคณสมบตดงกลาวท าใหน าไมสามารถระเหยผานออกไปได(Whiting ,1989) และผาออมอนามยไมสามารถซมซบอจจาระได แตกลบจ ากดบรเวณใหอจจาระสมผสกบผวหนงไดเฉพาะเจาะจงมากขนโดยเฉพาะในผปวยทขยบตวหรอพลกตะแคงตวเองไมได ผวหนงทมการระบายอากาศไมดนอกจากจะท าใหผวหนงอบชนแลวยงพบวาในบรเวณดงกลาวจะมอณหภมสงกวาผวหนงทมการระบายอากาศด

การประเมนระดบความรนแรงผวหนงอกเสบ การประเมนระดบความรนแรงของผวหนงอกเสบบรเวณกนกบ กนยอย อวยวะสบพนธและรอบๆทวารหนก Cooper และGray (2001) ไดดดแปลงมาจาก Stiring Pressure Sore Severity Scale โดยแบงระดบความรนแรงออกเปน 3 ระดบ คอ Stage 0 หมายถง ผวหนงปกต

Stage 1 หมายถง ผวหนงเปลยนส แดงหรอเปนผน Stage 2 หมายถง ผวหนงชน dermis หรอ epidermis ถลอก

ถาผวหนงเปนตมน า ตมหนองหรอเปนขยขาวๆ อาจเปนเชอรา ควรรายงานแพทยเพอการรกษาตอไป

10

รปท 3 แสดงผวหนงอกเสบจากการกลนไมได stage 1


11


รปท 6 แสดงผวหนงทเปนเชอรา(Candidiasis)

12

ความเปยกชนของผวหนง

เปลยนผาหรอผาออมชา

ผวหนงชนนอกเปอยยย

Perineal dermatitis

ความสามารถในการปองกนของผวหนง

การเสยดส

อปกรณ,วธการเชด

ท าลายผวหนงชนนอก

ผลตภณฑท าความสะอาด

pH>5.5

ปสสาวะ+ อจจาระ

pH ของผวหนง

การระบายอากาศ

ใส pampers

อณหภมทผวหนง

เอนไซมในอจจาระ

ท าลายไขมนทผวหนงชนนอก

แบคทเรยในอจจาระเปลยนยเรยในปสสาวะใหเปนแอมโมเนย

แผนภมท 1 กลไกการเกด Perineal dermatitis ในผปวยทกลนปสสาวะและ/หรออจจาระไมได

13

ผปวยรบใหม

ประเมนภาวะกลนไมได

สงเกตการเปลยนแปลง ประเมนลกษณะการกลนไมได

1. ประเมนผวหนงและบนทก ทกวน 2. ประเมนการขบถายทก 2 ชวโมง 3. ท าความสะอาดเมอพบการขบถายดวยส าลชบ น าสะอาด / ผลตภณฑ pH 5.5 ซบใหแหง 4. ถายอจจาระปกต ไมพบผนแดง ทาผวหนงดวยปโตรเลยมเจลล/ผลตภณฑปองกนผวหนง กรณท

พบผนแดง/ทองรวง ใชผลตภณฑปองกนผวหนง 5. กรณทคาสายสวนปสสาวะ/สวมถงยางอนามย และไมถายอจจาระ ท าความสะอาดเชา-เยน

ทาผวหนงดวยปโตรเลยมเจลล/ผลตภณฑปองกนผวหนง

อจจาระเหลวจ านวนมาก มากกวา 4 ครง/วน

อจจาระกะปรดกะปรอย/

ทองเสย

ปรมาณปสสาวะ/อจจาระปกต

ไมใช ใช

ใส Foley catheter/ rectal tube

รองดวยแผนรองซบถาจ าเปน

ใสผาออมอนามยถาจ าเปน

ประเมน perineal dermatitis

หาสาเหตการกลนไมได พจารณาสงรองรบ

แกไขสาเหตการกลนไมได *

Skin care Algorithm

* อาจตองพจารณารวมกบแพทยในบางกรณ

แผนภมท 2 Skin Care Algorithm

14

การบ าบดทางการพยาบาลเพอดแลผวหนงบรเวณกนกบ กนยอย และรอบๆทวารหนกในผปวยทกลนปสสาวะและ/หรออจจาระไมได

หลกการ

การดแลผวหนงบรเวณกนกบ กนยอยและรอบๆทวารหนก มหลกดงน 1. การท าใหผวหนงบรเวณกนกบ กนยอย และรอบๆทวารหนก สมผสกบปสสาวะและ

อจจาระนอยทสด 2. ไมใหผวหนงเปยกชนนานเกนไป 3. ใหผวหนงมการระบายอากาศ 4. ลดการเสยดสจากการท าความสะอาดและสงทหอหม 5. ท าใหผวหนงมสภาพใกลเคยงกบธรรมชาตมากทสด

ขนตอนการบ าบดทางการพยาบาล

1. ประเมนภาวะกลนไมไดของผปวย 1.1 ประเมนลกษณะของการกลนไมไดเพอจดวสดรองรบหรอสงหอหมให

เหมาะสมถาจ าเปนตองใชนอกเหนอจากผานง กางเกงและผาขวางเตยง

1.1.1 กลนปสสาวะและอจจาระไมได โดยทลกษณะอจจาระปกต สวมใสผาออมอนามย

1.1.2 อจจาระและปสสาวะกระปรบกระปรอย ใชแผนรองซบวางรองโดยไมตองหอใหตดรางกาย

1.1.3 ทองรวง อจจาระเปนน ามากกวา 4 ครง/วน พจารณารวมกบแพทยเพอใส Foley Catheter หรอ Rectal tube 1.2 ประเมนภาวะกลนไมไดเพอหาสาเหตของการกลนไมไดและใหการดแลทเหมาะสม 1.2.1 สาเหตเกดจากการระดบความรสกตวลดนอยลง จากพยาธสภาพของอวยวะควบคมการขบถาย ควรไดรบการดแลเรองการขบถายอยางนอยทก 2 ชวโมง

1.2.2 สาเหตเกดจากการสอสารบกพรอง การเคลอนไหวไมสะดวก จดเครองมอสอสารเพอใชขอความชวยเหลอหรอบอกความตองการเมอตองการขบถาย

15

1.2.3 สาเหตเกดจากภาวะทองรวง หาสาเหต แกไขสาเหตและพจารณารวมกบแพทยเพอรกษาอาการ 1.2.4 สาเหตจากทองผก ก าจด feces impact หาสาเหต แกไขสาเหตและพจารณารวมกบแพทยเพอรกษาอาการ

2. ขนตอนการดแลผวหนง

2.1 ประเมนสภาพผวหนงบรเวณขาหนบ ตนขาดานใน 2 ขาง กนกบ กนยอย รอบๆทวารหนก อวยวะเพศและบรเวณฝเยบ ตงแตแรกรบและทกวนในตอนเชาเวลา 8.00 น. บนทกลกษณะของผวหนง และสงผดปกตทพบทงขนาดของผน ต าแหนง ลงในแบบบนทก ถาพบผวหนงคนมตมน าใส หรอมตมหนองอาจมการตดเชอรา ควรรายงานแพทยเพอด าเนนการรกษาตอไป

2.2 ประเมนการขบถายอยางนอยทก 2 ชวโมง

2.3 การท าความสะอาด เมอพบการถายท าความสะอาดผวหนงบรเวณขาหนบ ตนขาดานใน 2 ขาง กนกบ กนยอย รอบๆทวารหนก อวยวะเพศและบรเวณฝเยบ ดวยส าลชบน าสะอาดทอณหภมหอง หรอสบ/ผลตภณฑท าความสะอาดทม pH 5.5 และน าสะอาด หลกเลยงการขดถผวหนง ซบดวยส าลหมาดหรอผาขนนมใหแหง

2.4 ในรายทจ านวนปสสาวะและอจจาระปกตและยงไมเกดผนแดง ใหทาผวหนงบรเวณขาหนบ ตนขาดานใน 2 ขาง กนกบ กนยอย รอบๆทวารหนก อวยวะเพศและบรเวณฝเยบดวยปโตรเลยมเจลล (วาสลน) หรอ ผลตภณฑปองกนผวหนง (skin barrier cream, moisture barrier ointment) ทก 12 ชวโมงหรอทกครงทมการขบถาย ในรายททองรวงและ/หรอมผนแดงใหใชผลตภณฑปองกนผวหนง ไมควรใชปโตรเลยมเจลล เพราะปโตรเลยมเจลลกนน าไดดแตไมสามารถกนสารระคายเคองจากอจจาระได

2.5 การสวมใสผาออมอนามยไมควรใสแนนจนเกนไป ควรใหมทวางระหวางผวหนงบรเวณรอบๆทวารหนก เพอปองกนการบบอดระหวางผาออมและผวหนง การรองแผนรองซบควรดแลไมใหยบยนเพอปองกนการเสยดสของผวหนง

2.6 ถาไมพบการถายอจจาระในผปวยทสวมถงยางอนามยหรอผปวยทคาสายสวนปสสาวะ ใหท าความสะอาดผวหนงบรเวณขาหนบ ตนขาดานใน 2 ขาง กนกบ กนยอย รอบๆทวารหนก อวยวะเพศและบรเวณฝเยบทก 12 ชวโมง หรอเชา-เยน และทาดวยปโตรเลยมเจลล (วาสลน) หรอ ผลตภณฑปองกนผวหนง (skin barrier cream, moisture barrier ointment)

16

ตารางประเมนสภาพผวหนงในผปวยทกลนปสสาวะและ/หรออจจาระไมได ชอ – สกล………………………………. หอผปวย………………………

วน/เดอน/ป ต าแหนง

กนกบ กนยอย ขาหนบ

รอบทวารหนก อนๆ ซาย ขวา ซาย ขวา

0 : ลกษณะผวหนงปกต 1 : ผวหนงเปลยนส แดงหรอเปนผน 2 : ผวหนงชน dermis หรอ epidermisถลอกเปนแผล

17

กรณศกษาท 1 ขอมลสวนบคคล

หญงไทย หมาย อาย 88 ป วนทรบไวในโรงพยาบาล 21 กนยายน 2551 การวนจฉยโรค Pneumonia

ประวตการเจบปวย

อาการส าคญ แนนหนาอก หายใจไมสะดวก 1 ชวโมง กอนมาโรงพยาบาล ประวตปจจบน 2 วนกอน มไข ปวดศรษะ ไอ มเสมหะสเหลองปนเขยว จ านวนมาก หอบ

เหนอย พนยาแลวหายใจดขน 2 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล เจบหนาอก เหงอออก ใจสน เจบหนาอก บรเวณลนป ไมราว

ไปทใด อมยาใตลน อาการดขนเลกนอย ญาตพามาโรงพยาบาล ท OPD O2 sat 92% ให O2 cannular 3 LPM พน Berodual Fort 1 neb. x 3 dose วนจฉย Pneumonia เจาะ H/C 3 specimen แลวเรมใหยา Ceftriaxone 2 gm IV Clindamycin 600 mg IV ท า EKG พบ sinus tachycardia , ST depress

ประวตการเจบปวย DM, HT, Asthma , TVD s/p PCI ,CHF, Old CVA ป 48 ,CA breast s/p MRM and CMT 25 ป การตรวจรางกายแรกรบ อณหภมรางกาย 38๐ C อตราการหายใจ 24 ครง/นาท ความดนเลอด 105 / 67 มม.ปรอท หายใจเรว ฟงเสยงหายใจพบ generalized expiratory wheezing both lung crepitation both lung แขน ขา ซายออนแรง Letharlgic(sleepy but easily aroused) gag reflex negative การรกษาทไดรบ

- Cap Miracid (20 mg) sig 1 cap ac เชา - Tab Metformin (500 mg) sig 2 tab ๏ bid pc - Tab CPM (4 mg) sig 1tab ๏ tid pc - Tab Loratadine sig 1tab ๏ hs - Tab Plavix (75 mg) sig 1tab ๏ pc - Tab ASA (81 mg) sig 1tab ๏ pc

18

- Ceftriaxone sig 2 gm IV OD - Clindamycin sig 600 mg IV q 8 hr.

อาการแรกรบไวในความดแล ( 1 ตลาคม 2551) ซม เรยกลมตา แขน ขาซายออนแรง หายใจทาง endotracheal tube on Respirator เหนอย อตราการหายใจ 26 ครง/นาท มไข อณหภม 39๐ C ปสสาวะ อจจาระรด ใส pampers รอบทวารหนกแดง (ดบความรนแรง = 1) จากการเกบขอมลยอนหลงเกยวกบปจจยการเกดผวหนงอกเสบรอบทวารหนกไดแก อณหภมกาย จ านวนครงปสสาวะและอจจาระกอนรบไวในความดแลไดขอมลดงน ตารางท 1 อณหภมกาย จ านวนครงการถายปสสาวะ อจจาระและระดบความรนแรงของผวหนง

อกเสบ กรณศกษาท 1 กอนรบไวในความดแล วนท เวลา (น.) F/U

(ครง) score

2 6 10 14 18 22 27 กย 38.7๐C 39 ๐C 38.5 ๐C 37๐C 38.8 ๐C 38.3๐C 3/9 1 28 กย 39.2๐C 39 ๐C 39๐C 37.4๐C 38.3 ๐C 38.3๐C 2/5 1 29 กย 38.8 ๐C 38.8 ๐C 38.2๐C 38.5๐C 38๐C 38๐C 0/4 1 30 กย 37๐C 39๐C 39๐C 38.8๐C 38.2๐C 38๐C 0/8 1 วเคราะหสาเหตและกลไกการเกดผวหนงอกเสบรอบทวารหนก จากการวเคราะหพบวาสาเหตการเกดผวหนงอกเสบรอบทวารหนกในผปวยรายน มดงน 1. ความเปยกชน(moisture)ทมากเกนไป ในผปวยรายนพบวาปสสาวะรด 4-9 ครง/วน อจจาระ 2 -3 ครง/วน และไดรบการท าความสะอาดทกครงทถายอจจาระและปสสาวะรด ท าใหผวหนงบรเวณรอบทวารหนกมความเปยกชนมากเกนไป ความแขงแรงของผวหนงลดลงเกดการแตก หรอถลอกไดงาย(Le Lievvre,1996อางถงในCooper& Gray,2001) และจากการทมการสะสมของน าจากปสสาวะและอจจาระบนผวหนงในบรเวณทสมผสจงท าใหเซลลในชน stratum corneum เปอยยย ประกอบกบผปวยไดรบการลางท าความสะอาดบอยครงไขมนในบรเวณดงกลาวกจะถกช าระลางออกไปท าใหความสามารถในการปองกนของผวหนงเสยไป แบคทเรยและสารระคายเคองตางๆสามารถเขาสชนของผวหนงได นอกจากนผวหนงทเปยกชนยงเปนสภาพทเหมาะสมกบการ

19

เจรญเตบโตของแบคทเรยและเชอรา(Shannon,1996) จากการศกษาของSchnelle และคณะ(1997) ทศกษาในกลมผทมปญหากลนปสสาวะและ/หรออจจาระไมไดพบวาปญหาทพบมากคอการเกดรอยแดงและผน(blanchable erythema)ในบรเวณทมความอบและเปยกชน ซงจากการวจยพบวามความเปยกชนมากกวาคนปกตถง 2 เทา ในผปวยทกลนปสสาวะไมไดพบวาผวหนงทเปยกชนมากทสดคอบรเวณทอยหางจากทวารหนก(rectum)ไปทางดานหลง เชน กนยอย(buttock) สวนในผปวยทกลนอจจาระไมไดผวหนงบรเวณทไดรบผลมากทสดคอรอบๆทวารหนกและตนขาดานใน

2. ความเปนดางของผวหนงเพมขน ในผปวยรายนชวยหลอตวเองไมไดตองถายปสสาวะและอจจาระใส pamperse ท าใหผวหนงบรเวณรอบทวารหนกสมผสกบปสสาวะและ/หรออจจาระอยางนอยประมาณ 2 ชวโมงกอนไดรบการท าความสะอาด ท าใหมการเปลยนแปลงของความเปนกรดดางทผวหนง ซงในภาวะปกตผวหนงจะมpH ประมาณ 4.2-5.6 ซงเปนกรดออนๆ เมอมการรวมกนของปสสาวะและอจจาระ แบคทเรย Helicobacter pyloriในอจจาระซงสามารถสราง urease ได (Chang, et al.,1996)จะเปลยนยเรยในปสสาวะใหเปนแอมโมเนยจะท าให pHของผวหนงกลายเปนดางมากขน(Shannon,1996) นอกจากแอมโมเนยทมผลตอpH ของผวหนงแลว pHของอจจาระเองกมผลดวยเชนกนโดยเฉพาะในภาวะทองเสย ในภาวะปกตอจจาระของคนเราจะมความเปนกรด-ดาง(pH) ประมาณ 5-6 (Guyton,2000) แตในภาวะทองเสย pHของอจจาระจะเพมขน เนองจากมเอนไซมและเกลอน าดจากล าไสเลกสวนปลายซงเปนดางออนๆ(pH7-8 ) ออกมากบอจจาระมาก pHทเปนดางจะชวยเรงการท างานของเอนไซม protease และ lipase ทออกมากบอจจาระในการยอยโปรตนและไขมนทหนงก าพราชนนอกสด(desmosomal and sebum ) (Shannon,1996, Lund,1999) เมอรวมกบทไขมนทเคลอบผวหนง(sebum) ถกท าลายจากน าดในอจจาระซงมคณสมบตเปนตวละลายไขมน(detergent) (Davenport, 1982) หนาทในการปองกนของผวหนงจงเสยไปท าใหน า แบคทเรยและสารระคายเคองตางๆในอจจาระและปสสาวะเขาสชนผวหนง ท าใหผวหนงอกเสบ จากการทเอนไซมเปนโปรตนและมความเขมขนสงเมอเขาไปสชนหนงก าพราจะท าใหมการดงน าจากชนหนงแทเขามาในชนหนงก าพราท าใหเกดการบวมน าระหวางเซลลในชนของหนงก าพรา ท าใหเกดการบวมแดง(spongiosis)(Weedon,1999) นอกจากนยงพบวาในผปวยรายนมไขเปนตวเรงใหการท าปฏกรยาของเอนไซมเรวขน โดยอตราความเรวจะเพมขนประมาณ 10%ตออณหภมทเพมขน 1 C (สดารตน มโนเชยวพนจ,2530) จากขอมลของผปวยรายนจะพบวา มไขสง 38.5- 39 C ทกวน

3 ผวหนงไมไดระบายอากาศ(occlusion ,poor skin/air contact) ในผปวยรายนพบวาใส pamperse ตลอดเวลา จากการศกษาพบวาผาออมอนามยประกอบดวย 3 สวนคอ แผนใยทใหน าซมผานมความหนาแนนนอย ออนนมบางเบา สามารถใหน าผานเขาไดแตไมใหไหลยอนกลบ สวนท

20

สองเปนแผนใยทบรรจสาร(Nadium polyacrylate) ทชวยอมน าไวไดระดบหนงและท าใหกลายเปนเจล สวนทสามเปนสวนทปองกนน าไหลออกจากผาออมสวนใหญท าดวยพลาสตกหรอใยสงเคราะหทมคณสมบตไมใหน าซมผาน (Edlich,2001). ซงจากคณสมบตดงกลาวท าใหน าไมสามารถระเหยผานออกไปได(Whiting ,1989) และผาออมอนามยไมสามารถซมซบอจจาระได แตกลบจ ากดบรเวณใหอจจาระสมผสกบผวหนงไดเฉพาะเจาะจงมากขนโดยเฉพาะในผปวยทขยบตวหรอพลกตะแคงตวเองไมได ดงนนจากการทผปวยสวม pamperse ไวตลอดเวลาจงท าใหผวหนงทถกหอหมมการระบายอากาศไมด ประกอบกบในบางวนผปวยอจจาระรดรวมดวยท าใหอจจาระสมผสกบผวหนงบรเวณรอบทวารหนกอยางเฉพาะเจาะจงมากขน นอกจากจะท าใหผวหนงอบชนแลวยงพบวาในบรเวณดงกลาวจะมอณหภมสงกวาผวหนงทมการระบายอากาศด

ความเปยกชนของผวหนง

ปสสาวะ/อจจาระรด

ผวหนงชนนอกเปอยยย

Perineal dermatitis

ความสามารถในการปองกนของผวหนง

ปสสาวะ+ อจจาระ

pH ของผวหนง

การระบายอากาศ

ใส pampers

อณหภมทผวหนง

เอนไซมในอจจาระ

ท าลายไขมนทผวหนงชนนอก

แบคทเรยในอจจาระเปลยนยเรยในปสสาวะใหเปนแอมโมเนย

ไข

แผนภมท 3 สาเหตและกลไกการเกดผวหนงอกเสบรอบทวารหนก กรณศกษาท 1

21

การบ าบดทางการพยาบาล ผลลพธของการบ าบดทางการพยาบาลทคาดหวง

1. ผปวยมความสขสบายเนองจากผวหนงบรเวณฝเยบ ขาหนบ กนกบ กนยอยและรอบทวารหนกไมเปยกชน

2. ผวหนงบรเวณรอบทวารหนกหายอกเสบ การบ าบดทางการพยาบาลทผปวยไดรบ

1. ประเมนภาวะกลนไมไดของผปวยเพอจดวสดรองรบหรอสงหอหมใหเหมาะสมถาจ าเปนตองใชนอกเหนอจากผานง กางเกงและผาขวางเตยง ผปวยรายนปสสาวะบอย 4-9 ครง/วนและบางวนถายอจจาระรวมดวย จงพจารณาใชแผนรองซบวางรองโดยไมตองหอใหตดรางกายเพอใหผวหนงในบรเวณทสมผสกบปสสาวะและอจจาระมการระบายอากาศทด ไมเปยกชนมากเกนไป

2. ประเมนภาวะกลนไมไดเพอหาสาเหตของการกลนไมไดและใหการดแลทเหมาะสม ในผปวยรายนกลนปสสาวะและอจจาระไมไดเนองจากระดบความรสกตวทลดลง จากการประเมนระดบความรสกตวพบวาผปวยซม เรยกลมตา (Letharlgic ) นอกจากนผปวยยงพรองเรองการสอสารเพราะใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจ ดงนนในผปวยรายนจงไดรบการดแลเรองการขบถายทก 2 ชวโมง

3. การดแลผวหนงบรเวณทสมผสกบปสสาวะและอจจาระ 3.1 ประเมนสภาพผวหนงบรเวณขาหนบ ตนขาดานใน 2 ขาง กนกบ กนยอย

รอบๆทวารหนก อวยวะเพศและบรเวณฝเยบ ตงแตแรกรบและทกวนในตอนเชาเวลา 8.00 น. บนทกลกษณะของผวหนง และสงผดปกตทพบทงขนาดของผน ต าแหนง ลงในแบบบนทก

3.2 ประเมนการขบถายทก 2 ชวโมง 3.3 ท าความสะอาดผวหนงบรเวณขาหนบ ตนขาดานใน 2 ขาง กนกบ กนยอย

รอบๆทวารหนก อวยวะเพศและบรเวณฝเยบ ดวยส าลชบน าสะอาดทอณหภมหอง โดยหลกเลยงการขดถผวหนง ซบดวยส าลหมาดใหแหง

3.4 ทาผวหนงบรเวณขาหนบ ตนขาดานใน 2 ขาง อวยวะเพศ บรเวณฝเยบ กนกบ กนยอยดวย Vasaline Petroleum jelly สวนรอบๆทวารหนกทาดวย Comfeel Paste ทก 12 ชวโมงหรอทกครงทมการขบถาย เพอปองกนผวหนงไมใหสมผสกบอจจาระและปสสาวะ

3.5 รองแผนรองซบโดยไมหอใหตดกบรางกายและดแลไมใหยบยนเพอปองกนการเสยดสของผวหนง

22

สรปอาการผปวยกอนพนการดแล จากการใหการบ าบดทางการพยาบาลพบวาระดบความรนแรงของผวหนงอกเสบรอบทวารหนกลดลงจนหายเปนปกตแมวาจะปสสาวะ/อจจาระรดในจ านวนครงทไมแตกตางจากกอนรบไวในความดแล ดงแสดงรายละเอยดในตารางขางลาง ตารางท 2 อณหภมกาย จ านวนครงการถายปสสาวะ อจจาระและระดบความรนแรงของผวหนง

อกเสบ กรณศกษาท 1 ขณะอยในความดแล วนท เวลา (น.) F/U

(ครง) score

2 6 10 14 18 22 1 ตค 37๐C 39๐C 39๐C 38.2๐C 37.5๐C 38๐C 2/6 1 2 ตค 39.2๐C 39 ๐C 38๐C 37.5๐C 38.3๐C 38.3๐C 2/5 1 3 ตค 38.5๐C 38.8๐C 38๐C 38.5๐C 38๐C 38๐C 0/4 1 4 ตค 38.3๐C 38.4๐C 38.2๐C 37.5๐C 38.8๐C 37.9๐C 0/7 0 5 ตค 38.2๐C 38.3๐C 38.2๐C 38.2๐C 38.5๐C 38.1๐C 0/7 0 6 ตค 39.2๐C 38.8๐C 28.3๐C 38๐C 38๐C 37.5๐C 3/8 0 7 ตค 38.2๐C 38.1๐C 38.1๐C 37.9๐C 37.5๐C 37.9๐C 2/9 0 8 ตค 38.2๐C 38.1๐C 37.9๐C 38๐C 37๐C 37.7๐C 0/7 0 9 ตค 37.8๐C 37.5๐C 37.8๐C 37๐C 37๐C 36.7๐C 2/8 0

ตารางท 3 สภาพผวหนงบรเวณกนกบ กนยอย ขาหนบและรอบๆทวารหนกกรณศกษาท 1 ขณะอยในความดแล




1 ตค 51 0 0 0 0 0 1

2 ตค 51 0 0 0 0 0 1

3 ตค 51 0 0 0 0 0 1

4 ตค 51 0 0 0 0 0 0

5 ตค 51 0 0 0 0 0 0

6 ตค 51 0 0 0 0 0 0

7 ตค 51 0 0 0 0 0 0

8 ตค 51 0 0 0 0 0 0

9 ตค 51 0 0 0 0 0 0

23


หญงไทย หมาย อาย 80 ป วนทรบไวในโรงพยาบาล 11 กรกฎาคม การวนจฉยโรค Acute Cholangitis with Septic shock


อาการส าคญ ไขสง หนาวสน ปวดชายโครงขวามาก 1 วน กอนมาโรงพยาบาล ประวตปจจบน 2 วนกอน มไข หนาวสน ปวดชายโครงสองขาง รบประทานยาเมดสขาว

อาการไขไมดขน 1 วนกอนมาโรงพยาบาล ไขสงหนาวสนมากขน ปวดชายโครงขวามาก ไมมตาตวเหลอง จง

มาโรงพยาบาล ประวตการเจบปวย Severe MR ตงแต ป 2549 ปฏเสธการผาตด HT poor control with

Dyslipidemia มาตามนดสม าเสมอ ท ER อณหภมรางกาย 38๐ C อตราการหายใจ 24 ครง/นาท O2 sat 95% ให O2

cannular 5 LPM ความดนเลอด 66/35 มม.ปรอท Insert central line Load NSS ให antibiotic แลวรบเขาหอผปวย การรกษาทไดรบขณะอยในความดแล

- Augmentin 1.2 gm iv ทก 8 hr. - Tab Warfarin (3 mg) sig ½ tab ๏ hs - Tab Prednisolone (5 mg) sig 2 tab ๏ pc OD - Theophylline elixir (50 mg/5 ml) sig 6 ml ๏ ทก 6 hr. - Mixtard sig 24-0-8 SC - Tab Lansoprasole FDT (30 mg) sig 1tab ๏ ac เชา - Cap CaCO3 (1 gm) sig 1 cap ๏ bid with meal - Berodual 1 NB via neubulizer prn for dyspnea - Tab Senokot sig 2 tab ๏ hs prn for constipation - Retained Foley catheter

24

อาการแรกรบไวในความดแล รสกตว ท าตามบอกไดบางครง ชวยเหลอตวเองไมได หายใจเหนอย อตราการหายใจ 26 ครง/นาท ให O2 cannular 5 LPM ไมมไขอณหภม 37๐ C on Foley catheter ผวหนงบรเวณกนกบ กนยอย ขาหนบและรอบๆทวารหนกไมมรอยแดง(ระดบความรนแรง = 0) อาการโดยสรปขณะอยในการดแล

รสกตว ท าตามบอกไดบางครง ชวยเหลอตวเองไมได รบอาหารทางสายยาง ระหวางการดแลผปวยเหนอยมากขน แพทยใส Endotracheal tube และon Ventilator ไว ตอมาผปวยไดรบการผาตด on tracheostomy tube มไขต าเปนชวงๆอณหภม 37.5- 38 ๐ C ปสสาวะทาง Foley catheter ถายอจจาระรด และ off Foley catheter วนท 19 กรกฎาคม ตารางท 4 อณหภมกาย จ านวนครงปสสาวะ อจจาระ (F/U) กรณศกษาท 2 ขณะอยในความดแล

วนท เวลา (น.)

F/U(ครง) 2 6 10 14 18 22

11 กค _ _ _ 37.5 C 37.5 C 37.4 C 1/F 12 กค 38 C 37.2 C 37.3 C 37.8 C 38 C 37.6 C 4/F 13 กค 37.8 C 36.4 C 37.1 C 37.2 C 37.8 C 37.7 C 1/F 14 กค 36.4 C 36.3 C 36.8 C 37.9 C 38 C 37.4 C 2/F 15 กค. 37.8 C 37.4 C 36.8 C 37.4 C 38 C 37.2 C 3/F 16 กค. 37.2 C 37.1 C 36.8 C 36.2 C 37 C 37.1 C 1/F 17 กค. 37.2 C 37.2 C 36.8 C 37.1 C 37.2 C 37.4 C 0/F 18 กค. 37 C 37.3 C 37.1 C 37.4 C 37.2 C 37.3 C 2/F 19 กค. 36.9 C 37.3 C 36.6 C 37.2 C 37 C 37.4 C 1/3 20 กค. 37.3 C 36.8 C 37.4 C 37.4 C 37.4 C 37.4 C 1/8 21 กค. 37.4 C 37.2 C 37 C 37.3 C 36.6 C 37.2 C 1/3

25

วเคราะหปจจยเสยงการอกเสบของผวหนงบรเวณกนกบ กนยอย ขาหนบและรอบๆทวารหนก จากการวเคราะหพบวาปจจยเสยงของการเกดการอกเสบของผวหนงบรเวณกนกบ กนยอย ขาหนบและรอบๆทวารหนกในผปวยรายน มดงน 1. ความเปยกชน(moisture)ทมากเกนไป ในผปวยรายน 8 วนแรก (11 – 18 กค)ปสสาวะทาง Foley catheter แต อจจาระรด วนละ 1-4 ครง สวนชวงวนท 19-21 กรกฎาคม ปสสาวะรด 3-8ครง/วน จากการศกษาพบวา การสะสมของน าจากปสสาวะและอจจาระบนผวหนงในบรเวณทสมผสจะท าใหเซลลในชน stratum corneum เปอยยย ประกอบกบผปวยไดรบการลางท าความสะอาดบอยครงจะท าใหไขมนในบรเวณดงกลาวถกช าระลางออกไปท าใหความสามารถในการปองกนของผวหนงเสยไป แบคทเรยและสารระคายเคองตางๆสามารถเขาสชนของผวหนงได

2. ความเปนดางของผวหนงเพมขน ในผปวยรายนชวยหลอตวเองไมได ถายปสสาวะและอจจาระรด โดยเฉพาะในชวงวนท 19 -21 กรกฎาคม ทถอนสายสวนปสสาวะแลว โอกาสทผวหนงบรเวณกนกบ กนยอย ขาหนบและรอบทวารหนก จะสมผสกบปสสาวะและ/หรออจจาระอยางนอยประมาณ 2 ชวโมงกอนไดรบการท าความสะอาด ซงจะท าใหมการเปลยนแปลงของความเปนกรดดางทผวหนง ในภาวะปกตผวหนงจะมpH ประมาณ 4.2-5.6 ซงเปนกรดออนๆ เมอมการรวมกนของปสสาวะและอจจาระ แบคทเรย Helicobacter pyloriในอจจาระซงสามารถสราง urease ได (Chang, et al.,1996)จะเปลยนยเรยในปสสาวะใหเปนแอมโมเนยจะท าให pHของผวหนงกลายเปนดางมากขน(Shannon,1996) นอกจากนในชวงวนท 12 และ 15 กรกฎาคม ผปวยมภาวะทองรวง ถายอจจาระเหลววนละ 4 และ 3 ครง ซงในภาวะทองเสย pHของอจจาระจะเพมขน เนองจากมเอนไซมและเกลอน าดจากล าไสเลกสวนปลายซงเปนดางออนๆ (pH7-8 ) ออกมากบอจจาระมาก pHทเปนดางจะชวยเรงการท างานของเอนไซม protease และ lipase ทออกมากบอจจาระในการยอยโปรตนและไขมนทหนงก าพราชนนอกสด(desmosomal and sebum ) (Shannon,1996, Lund,1999) เมอรวมกบทไขมนทเคลอบผวหนง(sebum) ถกท าลายจากน าดในอจจาระซงมคณสมบตเปนตวละลายไขมน(detergent) (Davenport, 1982) หนาทในการปองกนของผวหนงจงเสยไป อาจท าใหน า แบคทเรยและสารระคายเคองตางๆในอจจาระและปสสาวะเขาสชนผวหนง และอาจท าใหผวหนงอกเสบได

26

แผนภมท 4 ปจจยเสยงการเกดการอกเสบของผวหนง กรณศกษาท 2 การบ าบดทางการพยาบาล ผลลพธของการบ าบดทางการพยาบาลทคาดหวง


2. ผวหนงบรเวณฝเยบ ขาหนบ กนกบ กนยอยและรอบทวารหนกไมเกดการอกเสบ การบ าบดทางการพยาบาลทผปวยไดรบ

1. ประเมนภาวะกลนไมไดของผปวยเพอจดวสดรองรบหรอสงหอหมใหเหมาะสม ผปวยรายนปสสาวะบอย 3-8 ครง/วนและบางวนถายอจจาระรวมดวย จงพจารณาใชแผนรองซบวางรองโดยไมตองหอใหตดรางกายเพอใหผวหนงในบรเวณทสมผสกบปสสาวะและอจจาระมการระบาย อากาศทด ไมเปยกชนมากเกนไป

27

2. ประเมนภาวะกลนไมไดเพอหาสาเหตของการกลนไมไดและใหการดแลทเหมาะสม ในผปวยรายนกลนปสสาวะและอจจาระไมไดเนองจากเหนอย ออนเพลยมากชวยเหลอตวเองไมได และการสอสารบกพรองจากการใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจ ดงนนในผปวยรายนจงไดรบการดแลเรองการขบถายทก 2 ชวโมง



3.2 ประเมนการขบถายทก 2 ชวโมง 3.3 ท าความสะอาดผวหนงบรเวณขาหนบ ตนขาดานใน 2 ขาง กนกบ กนยอย

รอบๆทวารหนก อวยวะเพศและบรเวณฝเยบ ดวยส าลชบน าสะอาดทอณหภมหอง โดยหลกเลยงการขดถผวหนง ซบดวยส าลหมาดใหแหง

3.4 ทาผวหนงบรเวณขาหนบ ตนขาดานใน 2 ขาง อวยวะเพศ บรเวณฝเยบ กนกบ กนยอยดวย Vasaline Petroleum jelly ทก 12 ชวโมงหรอทกครงทมการขบถาย เพอปองกนผวหนงไมใหสมผสกบอจจาระและปสสาวะ

3.5 รองแผนรองซบโดยไมหอใหตดกบรางกายและดแลไมใหยบยนเพอปองกนการเสยดสของผวหนง สรปอาการผปวยกอนพนการดแล ผปวยไมมภาวะการอกเสบของผวหนงบรเวณฝเยบ ขาหนบ กนกบ กนยอยและรอบทวารหนก รายละเอยดดงแสดงในตาราง ตารางท 5 สภาพผวหนงบรเวณกนกบ กนยอย ขาหนบและรอบๆทวารหนก กรณศกษาท 2 ขณะอยในความดแล




11 กค. 0 0 0 0 0 0

12 กค. 0 0 0 0 0 0

13 กค. 0 0 0 0 0 0

14 กค. 0 0 0 0 0 0

28




15 กค. 0 0 0 0 0 0

16 กค. 0 0 0 0 0 0

17 กค. 0 0 0 0 0 0

18 กค. 0 0 0 0 0 0

19 กค. 0 0 0 0 0 0

20 กค. 0 0 0 0 0 0

21 กค. 0 0 0 0 0 0

0 : ลกษณะผวหนงปกต 1 : ผวหนงเปลยนส แดงหรอเปนผน 2 : ผวหนงชน dermis หรอ epidermisถลอกเปนแผล

29


เดกหญงไทย อาย 15 ป วนทรบไวในโรงพยาบาล 26 มถนายน การวนจฉยโรค Progressive proximal muscle weakness


เหนอย หายใจล าบาก แขนขาออนแรงมากขน คอตกไมสามารถพยงคอใหตงตรงได 2 สปดาห กอนมาโรงพยาบาล

ประวตปจจบน - 7 เดอนกอน ปวดไหลซายมาก ยกแขนซายไมขน หวผมล าบาก เปนๆหายๆ - 6 เดอนกอน เรมปวดตนขาขวา ขาออนแรง แตยงพอเดนได ไปพบแพทยทโรงพยาบาล

วชระ วนจฉยวาเปน ปลายประสาทอกเสบ ท ากายภาพอย 3 เดอน อาการไมดขน จงสงตวไปสถาบนประสาท

- 4 เดอนกอนไปตรวจท สถาบนประสาท ให IVIG 5 วน หลงจากกลบบานได Prednisolone 60 mg/day อาการยงไมดขน

- 2 เดอนกอน ขา 2 ขางไมมแรง แขนขวาออนแรงมากขน จนไมสามารถชวยเหลอตวเองได - 2 สปดาหกอน เรมมอาการเหนอย หายใจล าบาก แขนขาออนแรงมากขน คอตกไม

สามารถพยงคอใหตงตรงได ไปพบแพทยทสถาบนประสาท แลวขอ refer มาศรราช

อาการแรกรบไวในความดแล อณหภมรางกาย 37.8๐ C อตราการหายใจ 20 ครง/นาท ความดนเลอด 153 / 96 มม.

ปรอท O2 sat 100% แขนและขา 2ขางออนแรง กลาเนอแขน 2ขางลบเลกนอย คอตกไมสามารถพยงคอใหตงตรงได การรกษาทไดรบ

- Meropenam sig 1 gm IV q 8 hr. - Tab Paracetamol (500 mg) sig 2 tab ๏ prn q 6 hr - N-acethylcysteine (200 mg) 1ซอง๏ tid pc

30

อาการโดยสรปขณะอยในการดแล รสกตวด แขนและขา 2ขางออนแรง กลาเนอแขน 2 ขางลบเลกนอย พดโตตอบได คอตกไมสามารถพยงคอใหตงตรงได ขยบปลายมอและนวได ชวยเหลอตวเองไมได หายใจเหนอยเปนชวงๆ ตองใชเครองชวยหายใจ BiPaP ชนดNoninvasive positive-pressure ventilation O2 sat 99 - 100% มไขสงเปนระยะ อณหภมรางกาย 37.8-40.1๐ C ปสสาวะ อจจาระใส pampers ผวหนงบรเวณกนกบ กนยอย ขาหนบและรอบๆทวารหนกไมมรอยแดง(ระดบความรนแรง = 0) ตารางท 6 อณหภมกาย จ านวนครงปสสาวะ อจจาระ (F/U) กรณศกษาท 3 ขณะอยในความดแล

วนท เวลา (น.)

F/U(ครง) 2 6 10 14 18 22

26 มย 37.3 C 37.2 C 36.8 C 36.8 C 37.8 C 38.9 C 0/4 27 มย 37 C 37.1 C 36.8 C 36.8 C 37.8 C 37.8 C 1/3 28 มย 37.8 C 37.3 C 36.9 C 37.6 C 40.1 C 37.3 C 0/3 29 มย 38.1 C 37 C 37.2 C 37.5 C 39.7 C 38.2 C 0/2 30 มย 37.2 C 36.9 C 38.1 C 38.6 C 38.1 C 37.4 C 0/1 1 กค 36 C 37 C 36.5 C 38 C 37.5 C 37.9 C 0/2 2 กค 37.3 C 37 C 36 C 37.3 C 37.5 C 36.5 C 1/3 3 กค 37 C 37.3 C 36.7 C 37.1 C 37 C 37 C 0/3 4 กค 36 C 36 C 37.1 C 36.5 C 36.5 C 37.4 C 0/4

วเคราะหปจจยเสยงการอกเสบของผวหนงบรเวณกนกบ กนยอย ขาหนบและรอบๆทวารหนก จากการวเคราะหพบวาปจจยเสยงของการเกดการอกเสบของผวหนงบรเวณกนกบ กนยอย ขาหนบและรอบๆทวารหนกในผปวยรายน มดงน 1. ความเปยกชน(moisture)ทมากเกนไป ในผปวยรายนพบวาปสสาวะรด 1-4 ครง/วน อจจาระ 2 -3 วน/ ครง และไดรบการท าความสะอาดทกครงทถายอจจาระและปสสาวะรด ซงจากการศกษาพบวาอาจท าใหผวหนงบรเวณทสมผสปสสาวะและอจจาระมความเปยกชนมากเกนไป ความแขงแรงของผวหนงลดลงเกดการแตก หรอถลอกไดงาย(Le Lievvre,1996อางถงในCooper& Gray,2001) และท าใหเซลลในชน stratum corneum เปอยยย ประกอบกบผปวยไดรบการลางท าความสะอาดบอยครงไขมนในบรเวณดงกลาวกจะถกช าระลางออกไปท าใหความสามารถในการ

31

ปองกนของผวหนงเสยไป แบคทเรยและสารระคายเคองตางๆสามารถเขาสชนของผวหนงได จงอาจท าใหเกดการอกเสบของผวหนงบรเวณทสมผสกบอจาระและอจจาระได

2. ความเปนดางของผวหนงเพมขน ในผปวยรายนชวยเหลอตวเองไมไดตองถายปสสาวะและอจจาระใส pamperse ท าใหผวหนงทสมผสกบปสสาวะและ/หรออจจาระมการเปลยนแปลงของความเปนกรดดาง ซงในภาวะปกตผวหนงจะมpH ประมาณ 4.2-5.6 ซงเปนกรดออนๆ เมอมการรวมกนของปสสาวะและอจจาระ แบคทเรย Helicobacter pyloriในอจจาระซงสามารถสราง urease ได (Chang, et al.,1996)จะเปลยนยเรยในปสสาวะใหเปนแอมโมเนย และท าให pHของผวหนงกลายเปนดางมากขน(Shannon,1996) โดย pHทเปนดางจะชวยเรงการท างานของเอนไซม protease และ lipase ทออกมากบอจจาระในการยอยโปรตนและไขมนทหนงก าพราชนนอกสด(desmosomal and sebum ) (Shannon,1996, Lund,1999) ประกอบกบทไขมนทเคลอบผวหนง(sebum) ถกท าลายจากน าดในอจจาระซงมคณสมบตเปนตวละลายไขมน(detergent) (Davenport, 1982) ท าใหหนาทในการปองกนของผวหนงเสยไป น า แบคทเรยและสารระคายเคองตางๆในอจจาระและปสสาวะสามารถเขาสชนผวหนงไดงายขน นอกจากนยงพบวาในผปวยรายนมไขเปนตวเรงใหการท าปฏกรยาของเอนไซมเรวขน โดยอตราความเรวจะเพมขนประมาณ 10%ตออณหภมทเพมขน 1 C (สดารตน มโนเชยวพนจ,2530) จากขอมลของผปวยรายนจะพบวา มไขเปนระยะ 37.8- 40.1 C

3 ผวหนงไมไดระบายอากาศ(occlusion ,poor skin/air contact) ในผปวยรายนพบวาใส pamperse ตลอดเวลา จากการศกษาพบวาผาออมอนามยประกอบดวย 3 สวนคอ แผนใยทใหน าซมผานมความหนาแนนนอย ออนนมบางเบา สามารถใหน าผานเขาไดแตไมใหไหลยอนกลบ สวนทสองเปนแผนใยทบรรจสาร(Nadium polyacrylate) ทชวยอมน าไวไดระดบหนงและท าใหกลายเปนเจล สวนทสามเปนสวนทปองกนน าไหลออกจากผาออมสวนใหญท าดวยพลาสตกหรอใยสงเคราะหทมคณสมบตไมใหน าซมผาน (Edlich,2001). ซงจากคณสมบตดงกลาวท าใหน าไมสามารถระเหยผานออกไปได(Whiting ,1989) และผาออมอนามยไมสามารถซมซบอจจาระได แตกลบจ ากดบรเวณใหอจจาระสมผสกบผวหนงไดเฉพาะเจาะจงมากขนโดยเฉพาะในผปวยทขยบตวหรอพลกตะแคงตวเองไมได ดงนนจากการทผปวยสวม pamperse ไวตลอดเวลาจงท าใหผวหนงทถกหอหมมการระบายอากาศไมด ประกอบกบในบางวนผปวยอจจาระรดรวมดวยท าใหอจจาระสมผสกบผวหนงอยางเฉพาะเจาะจงมากขน นอกจากจะท าใหผวหนงอบชนแลวยงพบวาในบรเวณดงกลาวจะมอณหภมสงกวาผวหนงทมการระบายอากาศด

32

แผนภมท 5 ปจจยเสยงการเกดการอกเสบของผวหนง กรณศกษาท 3 การบ าบดทางการพยาบาล ผลลพธของการบ าบดทางการพยาบาลทคาดหวง


2. ไมเกดการอกเสบของผวหนงบรเวณฝเยบ ขาหนบ กนกบ กนยอยและรอบทวารหนก การบ าบดทางการพยาบาลทผปวยไดรบ

1. ประเมนภาวะกลนไมไดของผปวยเพอจดวสดรองรบหรอสงหอหมใหเหมาะสม ผปวยรายนปสสาวะบอย 1-4 ครง/วน แตถายอจจาระ2-3 วน/ครง และผปวยตองการใส pampers เนองจากไมตองการใหปสสาวะและอจจาระเปอนผาขวางเตยง จงพจารณาใชpampers ทขนาดพอดกบตวผปวยโดยไมใสใหแนนเกนไป

33

2. ประเมนภาวะกลนไมไดเพอหาสาเหตของการกลนไมไดและใหการดแลทเหมาะสม ในผปวยรายนกลนปสสาวะและอจจาระไมไดเนองจากสภาวะของโรคและผปวยไมสามารถขยบตว แขนและขาได นอกจากนผปวยยงพรองเรองการสอสารเพราะใชเครองชวยหายใจแตสามารถขยบมอและแขนไดบาง จงจดกรงวางไวในต าแหนงทผปวยสามารถใชได และใหการดแลเรองการขบถายทก 2 ชวโมง



3.2 ประเมนการขบถายทก 2 ชวโมงและทกครงทไดรบการรองขอจากผปวย(จากการกดกรง)

3.3 ท าความสะอาดผวหนงบรเวณขาหนบ ตนขาดานใน 2 ขาง กนกบ กนยอย รอบๆทวารหนก อวยวะเพศและบรเวณฝเยบ ดวยส าลชบน าสะอาดทอณหภมหอง โดยหลกเลยงการขดถผวหนง ซบดวยส าลหมาดใหแหง

3.4 ทาผวหนงบรเวณขาหนบ ตนขาดานใน 2 ขาง อวยวะเพศ บรเวณฝเยบ กนกบ กนยอยดวย Vasaline Petroleum jelly ทก 12 ชวโมงหรอทกครงทมการขบถาย เพอปองกนผวหนงไมใหสมผสกบอจจาระและปสสาวะ

สรปอาการผปวยกอนพนการดแล ผปวยไมมภาวะการอกเสบของผวหนงบรเวณฝเยบ ขาหนบ กนกบ กนยอยและรอบทวารหนกเนองจากผปวยรายนถายอจจาระนอยครง 2-3 วน/ครง และสามารถบอกไดเมอถายอจจาระแลวท าใหผวหนงบรเวณดงกลาวไมสมผสกบอจจาระและปสสาวะนานถงแมวาจะใส pamperse รายละเอยดดงแสดงในตาราง ตารางท 7 สภาพผวหนงบรเวณกนกบ กนยอย ขาหนบและรอบๆทวารหนก กรณศกษาท 3 ขณะอยในความดแล




26 มย 0 0 0 0 0 0

27 มย 0 0 0 0 0 0

34




28 มย 0 0 0 0 0 0

29 มย 0 0 0 0 0 0

30 มย 0 0 0 0 0 0

1 กค 0 0 0 0 0 0

2 กค 0 0 0 0 0 0

3 กค 0 0 0 0 0 0

4 กค 0 0 0 0 0 0

สรปแนวทางการดแลผวหนงในผปวยทกลนปสสาวะและ/หรออจจาระไมได การดแลผวหนงบรเวณฝเยบ ขาหนบ กนกบ กนยอยและรอบทวารหนกของผปวยทกลนปสสาวะและ/หรออจจาระไมได เปนการดแลทตองการความเฉพาะเจาะจงเฉพาะราย เพราะผปวยแตละคนมปจจยเสยงทท าใหเกดการอกเสบของผวหนงทแตกตางกน ซงอาจสรปไดดงน

1. ประเมนสภาพผวหนงบรเวณขาหนบ ตนขาดานใน 2 ขาง กนกบ กนยอย รอบๆทวารหนก อวยวะเพศและบรเวณฝเยบ ตงแตแรกรบและทกวนในตอนเชาเวลา 8.00 น. บนทกลกษณะของผวหนง และสงผดปกตทพบทงขนาดของผน ต าแหนง ลงในแบบบนทก ถาพบผวหนงคนมตมน าใส หรอมตมหนองอาจมการตดเชอรา ควรรายงานแพทยเพอด าเนนการรกษาตอไป

2. ประเมนการขบถายอยางนอยทก 2 ชวโมง และทกครงทผปวยรองขอ

3. การท าความสะอาด เมอพบการถายท าความสะอาดผวหนงบรเวณขาหนบ ตนขาดานใน 2 ขาง กนกบ กนยอย รอบๆทวารหนก อวยวะเพศและบรเวณฝเยบ ดวยส าลชบน าสะอาดทอณหภมหอง หรอสบ/ผลตภณฑท าความสะอาดทม pH 5.5 และน าสะอาด หลกเลยงการขดถผวหนง ซบดวยส าลหมาดหรอผาขนนมใหแหง

4. ในรายทจ านวนปสสาวะและอจจาระปกตและยงไมเกดผนแดง ใหทาผวหนงบรเวณขาหนบ ตนขาดานใน 2 ขาง กนกบ กนยอย รอบๆทวารหนก อวยวะเพศและบรเวณฝเยบดวยปโตรเลยมเจลล (วาสลน) หรอ ผลตภณฑปองกนผวหนง (skin barrier cream, moisture barrier ointment) ทก 12 ชวโมงหรอทกครงทมการขบถาย ในรายททองรวงและ/หรอมผนแดงใหใชผลตภณฑปองกนผวหนง ไมควรใชปโตรเลยมเจลล เพราะปโตรเลยมเจลลกนน าไดดแตไมสามารถกนสารระคายเคองจากอจจาระได

35

5. การใชผาออมอนามยควรใชในผปวยทอจจาระปกต ไมทภาวะทองรวง หรอในผปวยทสามารถแจงไดเมอถายอจจาระเสรจแลว การสวมใสนนไมควรใสแนนจนเกนไป ควรใหมทวางระหวางผวหนงบรเวณรอบๆทวารหนก เพอปองกนการบบอดระหวางผาออมและผวหนง การรองแผนรองซบควรดแลไมใหยบยนเพอปองกนการเสยดสของผวหนง

6. ถาไมพบการถายอจจาระในผปวยทสวมถงยางอนามยหรอผปวยทคาสายสวนปสสาวะ ใหท าความสะอาดผวหนงบรเวณขาหนบ ตนขาดานใน 2 ขาง กนกบ กนยอย รอบๆทวารหนก อวยวะเพศและบรเวณฝเยบทก 12 ชวโมง หรอเชา-เยน และทาดวยปโตรเลยมเจลล (วาสลน) หรอ ผลตภณฑปองกนผวหนง (skin barrier cream, moisture barrier ointment)

ขอเสนอแนะ ภาวะการอกเสบของผวหนงบรเวณฝเยบ ขาหนบ กนกบ กนยอยและรอบทวารหนกเปนปญหาของผปวยทผดแลมกใหความสนใจเปนล าดบทายๆ เนองจากในระยะตนของการเกดอาการมกไมรนแรง แตถาไมไดรบการดแลเปนระยะเวลาทยาวนานอาจท าใหเกดการตดเชอของผวหนง เกดแผล และอาจท าใหเกดการตดเชอในกระแสโลหตตามมา ซงท าใหผปวย ญาต และโรงพยาบาลตองเสยคาใชจายในการรกษามากขน ระยะเวลาทนอนโรงพยาบาลนานขน ทส าคญคอท าใหผปวยเกดไมสขสบาย และความทกขทรมานจากอาการเจบแสบบรเวณทมการอกเสบเปนผนแดงหรอรนแรงจนกลายเปนแผล ดงนนพยาบาลผดแลผปวยทมภาวะกลนไมไดจงควรสนใจปญหาดงกลาวเสยแตเรมตนเพอปองกนไมใหเกดภาวะแทรกซอนตางๆขน และนอกจากนยงแสดงใหเหนถงการพยาบาลทมคณภาพไดอกดวย

36

เอกสารอางอง เพญสร สนตโยภาส. (2542) ปจจยทเกยวของและวธการจดการกบตนเองตอภาวะกลนปสสาวะไม

อยของผ สงอายสตรไทยในชมชน. วทยานพนธพยาบาลศาสตรดษฎบณฑต บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล.

สดารตน มโนเชยวพนจ. (2530). เอนไซมคลนก เลม 1. กรงเทพ: โครงการต าราวทยาศาสตร อตสาหกรรม.

Anthony, D., Barnes, E., Malone-Lee, J. & Pluck, R. (1987). A clinical study of Sudocrem in the management of dermatitis due to the physical stress of incontinence in a geriatric population. Journal of Advanced Nursing , 12, 599-603.

Barkin, R.M. & Rosen, P. (1994). Emergency Pediatrics : A Guide to Ambulatory Care. (4th ed.). St. Louis: Mosby.

Bliss, D.Z., Johnson, S., Savik, K., Clabots, C.R. & Gerrding, D.N. (2000). Fecal incontinence in hospitalized patients who are acutely ill. Nursing Research, 49(2), 101-108.

Bliss, D.Z. (2000). "Perineal dermatitis in nursing home elders with incontinence: a pilot study"[Online]. Available: http://www.nursing.uiowa.edu/gnirc/pilotprojects/2000-2001.htm- 13k.

Carapeti,E.A., Kamm ,M.A. & Phillips,R.K.S. (2000). Randomized controlled trial of topical phenylephrine in the treatment of faecal incontinence. British Journal of Surgery, 87,38-42.

Champion, R. H., Burton, J. L. & Ebling,F. J. G. (1992). Textbook of Dermatology. (5th ed.). London: Blackwell scientific.

Chang, E. B., Sitrin, M.D. & Black, D. D. (1996). Grastrointestinal, Hepatobiliarry, and Nutritional Physiology. New York: Lippincortt- Raven.

Christainsen, J. L., & Grzybowski, J. M. (1993). Biology of Aging. St. Louis: Mosby. Cooper,P. (2000) The impact of urine and feces on skin integrity. British Journal of Nursing,

9(7), 445-448. Cooper,P. & Gray,D. (2001). Comparison of two skin care regimes for incontinence. British

Journal of Nursing, 10(6), s6-s20. Dershewitz, R. A. (1993). Ambulatory Pediatric Care. (2nd ed.). Philadelphia: J.B. Lippincott.

http://www.liveabled.com/manual/padsintro.cfm-5k

37

Edlich, R. F. (2001). "The scientific basis for the selection of absorbent underpads "[Online]. Available: http://www.liveabled.com/manual/padsintro.cfm-5k.

Engberg ,I. B., Lindell, M. & Nyren-Nolberger,U. (1995). Prevalence of skin and genital mucous membrane irritations in patients confined to bed. International Journal Nursing Study, 32(3), 315-324.

Gilchrest, B. A. (1992). Skin diseases in the elderly. In E. Calkins, A. B. Ford & P. R. Katz(Eds.). Practice of Geriatrics. (2nd ed., pp. 513-515). London: W.B. Saunders

Gray, M. & Burns, S.M. (1996). Continence management. Critical Care Nursing Clinics of North America,8(1), 29-38.

Gray, M. (2004). Prevent and managing perineal dermatitis [ Electronic version ]. Journal of Wound, Ostomy and Continence nursing,31(1), S2- S12. Retrieved March,2005, from http://www. Nursing Center/ Library/ Journal Issue- Article

Guyton, A. C. & Hall, D. E. (2000). Textbook of Medical Physiology. (10th ed.). Philadelphia: W.B. Saunders.

Hanauer, S B. &. Sable, K.S. (1991). Pathophysiology of fecal incontinence. In D. B. Doughty (Ed.), Urinary and Fecal Incontinence: Nursing Management (pp. 189-202). St. Louis: Mosby.

Hunter, J. A. A., Savin, J. A. & Dahl, M. V. (1995). Clinical Dermatology. (2nd ed.), London: Blackwell Science.

Keller, P.A.,Sinkoviv,S.P. & Miles, S.J. (1990). Skin dryness: a major factor in reducing incontinence dermatitis. Ostomy/Wound Maanagement,30,

Kemp, M. G. (1994). Protecting the skin from moisture and associated irritants. Journal of Gerontology Nursing, 20(9), 8-14.

Lund, C. (1999). Prevention and management of infant skin breakdown. Nursing Clinics of North America,34(4), 907-220.

Lyder, C. H. (1997). Perineal dermatitis in the elderly: a critical review of the literature. Journal of Gerontology Nursing, 23(12), 5-10.

Lyder, C.H.,Clemes-Lawrance, C.,Davis, A.,Sallivan, L. & Zucker, A. (1992) Structured skin care regiment to prevent perineal dermatitis in the elderly. Journal of Enterostomal Therapy Nursing,19(1), 12-16.

http://www.liveabled.com/manual/padsintro.cfm-5k

http://www/

38

Maklebust, J. (1997). Pressure ulcers: decreasing the risk for older adults. Geriatric Nursing, 18(6), 251-254.

Parker, F. (1991). Structure & function of the skin. In M. Orkin, H.I. Maibach & M.V. Dahl (Eds.). Dermatology. (pp. 1-17). London: Printice Hall International (UK).

Roe, B., Wilson, K. & Doll,H. (2000). Health interventions and satisfaction with services: a comparative study of urinary incontinence sufferers living in two health authorities in England. Journal of Clinical Nursing, 9, 792- 800.

Schelle, J.F.,et al. (1997). Skin disorders and moisture in incontinent nursing home residents:intervention implications. Journal of the American Geriatrics Society, 45(10), 1182-1188.

Shannon, M. L. (1996). Protecting the skin of the elderly patient in the intensive care unit. Critical care nursing clinics of North America, 8(1), 24-28.

Weedon, D. (1999). Skin Pathology. (2nd ed.). London: Harcourt. Whiting,D.A. (1989). Textbook of Pediatric Dermatology . Phyladelphia: Grune&Stratton.

39

รายนามผทรงคณวฒ

1 ผศ. น.พ. ยงค รงครงเรอง อาจารยสาขาวชาโรคตดเชอและเวชศาสตรเขตรอน ภาควชาอายรศาสตร

2 นางสาวมาล งามประเสรฐ พยาบาลระดบ 8 หอผ ปวย 100 ป สมเดจพระศรนครนทร ชน 12 งานการพยาบาลสตศาสตร- นรเวชวทยา

ข

สารบญตาราง

หนา ตารางท 1 อณหภมกาย จ านวนครงการถายปสสาวะ อจจาระและระดบความ

รนแรงของผวหนงอกเสบ กรณศกษาท 1 กอนรบไวในความดแล 18

ตารางท 2 อณหภมกาย จ านวนครงการถายปสสาวะ อจจาระและระดบความรนแรงของผวหนงอกเสบ กรณศกษาท 1 ขณะอยในความดแล

22

ตารางท 3 สภาพผวหนงบรเวณกนกบ กนยอย ขาหนบและรอบๆทวารหนก กรณศกษาท 1 ขณะอยในความดแล

22

ตารางท 4 อณหภมกาย จ านวนครงปสสาวะ อจจาระ (F/U) กรณศกษาท 2 ขณะอยในความดแล

24


27

ตารางท 6 อณหภมกาย จ านวนครงปสสาวะ อจจาระ (F/U) กรณศกษาท 3 ขณะอยในความดแล

30


33

ค

สารบญแผนภม

หนา แผนภม 1 กลไกการเกด Peritoneal dermatitis ในผปวยทกลนปสสาวะและ/หรอ

อจจาระไมได 12

แผนภม 2 Skin Care Algorithm 13 แผนภม 3 สาเหตและกลไกการเกดผวหนงอกเสบรอบทวารหนก กรณศกษาท 1 20 แผนภม 4 ปจจยเสยงการเกดการอกเสบของผวหนง กรณศกษาท 2 26 แผนภม 5 ปจจยเสยงการเกดการอกเสบของผวหนง กรณศกษาท 3 32

Documents

สารบัญ - Mahidol University · 2 50 -80 ( Barkin & Rosen, Whiting, 1989) นอกจากน้ีการกล้ันอุจจาระไม่ได้ทาให้เกิดแผลกดทับได้